Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование регистра эндопротезирования тазобедренного сустава и изучение возможностей его влияния на лечебную тактику у профильных больных

005005921

ДРОЗДОВА ПОЛИНА ВИТАЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РЕГИСТРА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЕГО ВЛИЯНИЯ НА ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ У ПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДЕК 2011

Санкт-Петербург - 2011

005005921

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Тихилов Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук Мироненко Александр Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шильников Виктор Александрович доктор медицинских наук профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Защита состоится «27» декабря 2011 г. в ' 7 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИ-ТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ноября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор------ Кузнецов И.А.

Актуальность темы исследования

Мировая статистика свидетельствует о постоянном росте продолжительности жизни населения нашей планеты, начиная с 1840 года, ускоряющемся в последние годы (Надеев A.A., 1999; Неверов В.А., 1999; Chipchase L.S. et al., 2000; Lutz W., O'Neil B.C., 2003). Вместе с увеличением числа пожилых людей растет и заболеваемость дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., 2000; Bertin К.С., Röttinger Н., 2004). Повышение качества жизни населения развитых стран, стремительное развитие- высокотехнологичных методик хирургического лечения, большая информированность населения об их возможностях приводят к повышенному интересу как молодых, так и пожилых пациентов к хирургическим методам лечения дегенеративных заболеваний суставов, позволяющим быстро вернуть человека к преморбидному уровню двигательной и социальной активности. Поэтому в последние годы значительно расширились возрастные рамки групп населения, которым выполняется эндопро-тезирование крупных суставов конечностей (Волошенюк А.Н., Комаровский М.В., 2004; Парахин Ю.В., 2006; Шаповалов, В.М. с соавт.,-. 2008; Morray B.F., 2002).

В то же время, в связи с увеличением продолжительности жизни населения, особенно среди лиц женского пола, выявляется прямая тенденция к увеличению числа переломов шейки бедренной кости (Богданов А.Н., 2005; Webb L.X., 2002; Arking R. et al., 2004). В частности, по прогнозам зарубежных исследователей, общемировое количество переломов указанной локализации к 2050 году может возрасти до 6,26 миллионов случаев в год (Cooper С. et al., 1992; Schnaid Е. et al., 2000; Tornetta P. 3rd et al., 2003). Все перечисленные причины, а также государственная поддержка системы здравоохранения и, в частности, высокотехнологичных операций, приводят к ежегодному увеличению числа выполненных операций эндопротезирования тазобедренного сустава, как в мировом масштабе, так и в большинстве стран Европы и СНГ (Неверов В.А. и соавт., 1999; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008).

В последние годы в мире ежегодно производится около одного миллиона операций рассматриваемого типа (Silva M.J., Sandeil L.J., 2002; Soderman, 2000). При этом частота ревизионных вмешательств составляет около 14%, практически не снижается на протяжении последних лет, а по некоторым прогнозам даже имеет тенденцию к постепенному увеличению. В частности, по данным национального норвежского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, в 2005 году число ревизионных операций составило 13,8%, в 2006 году - 13,7%, а в 2007 году - 13,6% (Heise-Bergen H.F., 2006 - 2008). По данным Американской академии ортопедических хирургов, частота операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в общей структуре подобных вмешательств в 2000 году достигла 17% (Deila Valle С.J., Paprosky W.G., 2004). Специальные расчеты показали, что к 2030 году в США при сохранении имеющихся тенденций на 572000 выполненные операции в год ревизионные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава будут составлять не менее 96700 или 16,9% (lorio R. et al., 2008).

В последние годы продолжается активная разработка новых конструкций эндопротезов тазобедренного сустава, исследуются новые покрытия имплантатов и пары трения, идет поиск наилучших конструкций применительно к различным4'

формам патологии. Конечной целью поисков является увеличение срока службы эндопротезов и уменьшение числа ревизионных вмешательств. В этой связи и производителям протезов, и хирургам необходима достоверная и своевременная информация о результатах применения того или иного вида эндопротеза. Такая информация необходима также и для государственной системы здравоохранения, так как операции по замене суставов относятся к высокотехнологической медицинской помощи и являются весьма дорогостоящими (Воронцова Т.Н., 2004).

В последние годы стало очевидным, что именно национальные регистры операций эндопротезирования тазобедренного сустава являются наиболее информационно и экономически эффективными системами оценки результатов такого лечения. А объективно оценить тенденции и качество эндопротезирования в каждой конкретной стране возможно только на общенациональном уровне. Швеция и Норвегия - две первые страны, которые начали вести национальные регистры эндопротезирования, начиная с 1987 года (Havelin L.I., 1995). Главной причиной для учреждения таких регистров стало то, что после использования некоторых типов эндопротезов через несколько лет четко обозначилась их несостоятельность. Целью регистра стало функционирование в качестве «орудия надзора» для идентификации худших по качеству эндопротезов и скорейшего их выявления (Havelin L.I. et al., 2000).

В настоящее время национальные регистры успешно функционируют во многих странах Европы, а также введены в Канаде, Австралии и Новой Зеландии. Подтверждена их информационная эффективность для оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. Немаловажным фактором является также то, что благодаря регистрам система здравоохранения может отслеживать, помимо прочего, экономическую составляющую этого дорогостоящего вида медицинской помощи. Основными задачами регистров являются изучение эпидемиологии эндопротезирования, своевременное получение информации о результатах эндопротезирования, выявление факторов, неблагоприятно влияющих на результаты таких операций. Но важнейшей их задачей является распространение информации о разнообразных системах эндопротезов, об успехах и неудачах их использования для оценки результатов лечения пациентов, текущей медико-экономической ситуации и перспектив развития этой отрасли здравоохранения (Havelin L.I., 1999; Labek G., et al., 2008; Migliore A. et al., 2009; Karrholm J., 2010).

В настоящее время в Российской Федерации нет единого национального регистра эндопротезирования. Многие публикуемые материалы в отечественных журналах по результатам операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава носят неполный характер и не охватывают весь спектр данных, необходимых для оценки результатов оперативного лечения. Утвержденный в 2000 году Министерством здравоохранения Российской Федерации «Регистр эндопротезирования суставов конечностей» положил начало работе в данном направлении (Воронцова Т.Н., 2004). С 2006 года ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Мин-здравсоцразвития России является разработчиком электронной версии регистра эндопротезирования тазобедренного сустава (Тихилов P.M., Гончаров М.Ю., 2008). Данный регистр функционирует на базе программы Microsoft Office - Access 2000 и позволяет осуществлять сбор, хранение и анализ ближайших и отдаленных результатов операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. С 2007 года в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в рамках этого

регистра проводится обязательная регистрация всех случаев эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящий момент база данных таких операций насчитывает более семи тысяч случаев и является крупнейшей в нашей стране.

Следует отметить, что поэтапный анализ собранной информации выявил некоторые недостатки существующей системы действующего регистра, а также обнажил принципиальные сложности ее работы. С целью их нивелирования, а также для расширения возможностей и повышения информативности регистра эндопротезирования тазобедренного сустава была разработана его усовершенствованная Интернет-версия, использование которой началось в РНИИТО им. Р.Р.Вредена с 15 января 2011 года.

В целом, высокие информативные возможности регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, значительный объем накопленных данных в действующем регистре РНИИТО им. Р.Р.Вредена, а также выявленные сложности и недостатки его функционирования определили необходимость более глубокого анализа собранных в нем материалов и усовершенствования системы регистра для повышения качества вносимой информации, что и определило цель и задачи нашего диссертационного исследования.

Цель исследования: Повышение качества сбора информации и возможностей анализа результатов эндопротезирования тазобедренного сустава за счет совершенствования регистра, разработанного в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, определение его возможностей по оптимизации лечебной тактики у профильных больных.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, созданного в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, для оценки ближайших (до четырех лет) результатов лечения профильных больных и достаточность собранной в нем информации для проведения многофакторного корреляционного анализа.

2. На основании анализа информации, собранной в регистре за четыре года, уточнить контингент профильных больных, применяющиеся хирургические технологии и выявить тенденции развития эндопротезирования тазобедренного сустава в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с 2007 по 2010 год.

3. Провести анализ возможных причин нарушения информативных возможностей изученного регистра, наметить пути их устранения.

4. Оптимизировать структуру и функционирование разработанного регистра эндопротезирования тазобедренного сустава на основании результатов анализа его технических возможностей, особенностей работы и качества собранной в нем информации.

5. На основании анализа ближайших (до четырех лет) результатов лечения больных, перенесших эндопротезирования тазобедренного сустава, оценить возможности изученного регистра по оценке эффективности выполненных операций, выявлению причин имеющихся осложнений и разработать рекомендации по совершенствованию лечебной тактики у профильных пациентов.

Научная новизна

Впервые проведен многосторонний анализ структуры и функционирования регистра эндопротёзирования тазобедренного сустава, позволивший выявить важные особенности и недостатки системы сбора информации.

Для оценки качества внесения информации в регистр эндопротёзирования тазобедренного сустава разработан алгоритм проверочных действий, позволяющий упростить и ускорить работу администратора регистра.

На основании многостороннего анализа структуры и материалов регистра предложены схемы оптимизации функционирования системы, ставшие основой для разработки усовершенствованной Интернет-версии регистра эндопротёзирования тазобедренного сустава в РНИИТО им. Р.Р.Вредена.

Впервые проведен анализ клинической базы регистра, не имеющей по своему объему и содержанию аналогов в Российской Федерации. При этом оценка ранних результатов эндопротёзирования тазобедренного сустава показала высокую эффективность таких вмешательств и позволила определить выживаемость наиболее широко используемых моделей имплантатов.

В рамках организационной составляющей работы регистра был разработан также алгоритм оценки отдаленных результатов эндопротёзирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику созданного электронного регистра эндопротёзирования тазобедренного сустава расширит возможности выбора наиболее успешных конструкций эндопротезов и наилучших методик оперативного лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава.

Использование материалов регистра позволит производителям металлоконструкций своевременно выявлять модели эндопротезов с низкой выживаемостью в ранние сроки, а организаторам здравоохранения - более точно планировать расходы бюджета на высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Проведенная работа позволила оптимизировать структуру действующего регистра РНИИТО им. Р.Р.Вредена, упростить внесение в него необходимой информации, ее сбор и обработку.

Полное и качественное заполнение регистра позволит на основании его данных проводить многочисленные научно-исследовательские работы по различным вопросам эндопротёзирования тазобедренного сустава.

Все вышеперечисленное будет в дальнейшем способствовать снижению количества послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения после эндопротёзирования тазобедренного сустава, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни пациентов, уменьшению количества ревизионных операций и к экономии бюджетных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По основным характеристикам структура и принцип функционирования регистра эндопротёзирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена соответствует международным аналогам.

2. Анализ достоверности внесенной информации, данные субъективной оценки структуры регистра и проведенный статистический анализ позволяют

подтвердить достаточность его информационных параметров для проведения многофакторного корреляционного анализа.

3. Изучение системы функционирования регистра позволило определить две группы возможных ошибок внесения информации, связанные как с регистром, так и с регистратором. Основной причиной нарушения информативных возможностей регистра является недостаточность его контрольных механизмов, допускающих некорректное введение данных.

4. Оценка клинической базы регистра, включающей сведения о 7293 операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в период с 2007 по 2010 годы, позволила оценить общую выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава, которая составила 99,98%. Основными причинами ревизий установленных в институте эндопротезов стали вывихи, инфекционные осложнения и асептическая нестабильность их компонентов.

5. Анализ ранних результатов первичного и ревизионного эндопротезирования достоверно свидетельствует об улучшении функции тазобедренного сустава после выполненных операций.

Апробация и реализация диссертационной работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на XIV Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2008), конференции «Вреденовские чтения» (СПб, 2009), конференции молодых ученых-ортопедов Северо-западного федерального округа РФ (СПб, 2011) и на 1226 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2011).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы всех отделений эндопротезирования тазобедренного сустава ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России. Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 209 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа содержит 51 рисунок и 46 таблиц. Список литературы включает 199 источников: 86 - отечественных и 113 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

Первая глава (обзор литературы) посвящена анализу современного состояния проблемы создания и совершенствования систем сбора, анализа и мониторинга результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящее время дальнейшее адекватное развитие технологий эндопротезирования тазобедренного сустава невозможно без систем постоянного учета и мониторинга его результатов, каковыми и являются регистры эндопротезирования. При этом именно национальные регистры являются такими наиболее информационно и экономически эффективными системами оценки результатов эндопротезирования суставов.

Однако анализ ситуации, сложившейся в нашей стране, обнаруживает довольно удручающее положение в рассматриваемой сфере, что связано с отсутствием единого национального регистра эндопротезирования. Это определяет полное отсутствие возможностей для проведения объективного сравнительного анализа результатов операций эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в различных лечебных учреждениях и с использованием разных конструкций. Функционирующая в РНИИТО им. Р.Р.Вредена версия регистра эндопротезирования тазобедренного сустава в настоящий момент является единственной в РФ электронной системой учета и независимой оценки результатов таких операций, соответствующей общепринятым международным стандартам.

С другой стороны все существующие на сегодняшний день регистры эндопротезирования крупных суставов не лишены ряда существенных недостатков. Основными из них являются возможность ошибочного ввода данных и отсутствие индивидуализации пациентов. При этом ведущими направлениями развития и совершенствования систем сбора, мониторинга и анализа информации об эндо-протезировании тазобедренного сустава, на наш взгляд, являются создание функциональных групп регистра, куда должны входить врачи, программисты и люди, владеющие инструментами статистического анализа. Требуется также создание четкого алгоритма проверки качества внесенных данных и совершенствование структуры регистра, что позволит снизить трудозатраты врача на его заполнение и максимально уменьшить возможность ошибочного ввода информации.

Вторая глава диссертации посвящена описанию материала и методов исследования, состоявшего из двух основных частей. Первая его часть включала изучение структуры, особенностей функционирования, заполняемости и информативности регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена. При этом были проанализированы данные о 7293 случаях эндопротезирования тазобедренного сустава, внесенные в этот регистр в период с 10 января 2007 года по 27 декабря 2010 года.

Для определения достоверности данных регистра, а также возможных взаимосвязей между лечебной тактикой и результатами операций эндопротезирования был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 217

больных. На основании полученных результатов были разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию регистра, что нашло свое отражение в Создании его усовершенствованной Интернет-версии.

Вторая, клиническая часть работы, заключалась в анализе ранних результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у 504 таких пациентов и разработке рекомендаций по совершенствованию тактики лечения больных с патологией тазобедренного сустава. В работе использовались аналитический метод с элементами организационно-функционального моделирования, логическое моделирование и апробация, компьютерные технологии информационной базы данных электронного регистра. В диссертационной работе были также использованы рентгенологические и статистические методы исследования, а также оценка кли-нико-экспертного мнения врачей.

Объективную оценку заполняемое™ и информативности регистра проводили по количественным и качественным параметрам. Количественную запол-няемость регистра оценивали путем сравнения числа операций, внесенных в регистр эндопротезирования с данными ежегодных отчетов отделений, а также данными квотного отдела и отдела медтехники института. Проверку качества внесенной в регистр информации осуществляли по нескольким направлениям. Анализ по «внутренним» источникам информации (базам данных регистра) проводили при помощи международного языка стандартизированных запросов баз данных (SQL-запросы) на поиск незаполненных полей регистра (I тип ошибок). Далее выявляли ошибки внесения информации в регистр (II тип ошибок), для чего осуществляли поиск «выражений», не соответствующих логике регистра путем формирования специфических запросов на логичность данных с использованием определенных «маркеров недостоверности». При выявлении «маркеров недостоверности» проводили ретроспективную проверку соответствующих архивных историй болезней. Следующим шагом была работа с «внешними» источниками данных (документацией клинических и технических отделений института), направленная на определение наличия и качества информации об анамнестических данных и осложнениях для каждого конкретного пациента (III тип ошибок).

Для выявления возможной роли «человеческого фактора» в снижении информативности регистра была проведена субъективная оценка его информативности и значимости для практической деятельности среди специалистов отделений эндопротезирования института путем заполнения ими специально разработанной анкеты. В опросе приняли участие 23 человека, из них 13 врачей, непосредственно вносивших данные в регистр и 10 ведущих научных сотрудников института, заведующих отделениями и профессоров, работающих, в основном, с аналитической информацией.

Анализ структуры эндопротезирования тазобедренного сустава в РНИИТО им Р.Р.Вредена на основании данных регистра проводили путем формирования SQL-запросов, направленных на поиск соответствующих взаимозависимых его полей. Оценку результатов эндопротезирования тазобедренного сустава проводили с точки зрения выживаемости эндопротезов, частоты послеоперационных осложнений и функциональных результатов. Функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава оценили у 504 человек в сроки 3 и 12 месяцев после операции. У 160 из них был проведен непосредственный осмотр в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, а у 244 изучены присланные рентгенограммы и запол-

ненные опросники Харриса. Информация о 100 пациентах была получена путем телефонного опроса.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программной системы «SPSS 17.0 for Windows» с применением стандартных статистических методик, многофакторного дисперсионного и регрессионного анализа. Критерием статистической значимости получаемых результатов считали величину р<0,05.

В третьей главе диссертации изложены результаты анализа по материалам регистра структуры операций эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в РНИИТО им. Р.Р.Вредена с 2007 по 2010 годы.

Всего в рассматриваемый период было проведено 7293 операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. При этом был отмечен постоянный рост количества пациентов, а женщины ежегодно преобладали в тендерной структуре таких вмешательств. Таким образом, всего за четыре года было прооперировано 2709 (37,1%) мужчин и 4584 (62,9%) женщин, а их соотношение в каждом рассматриваемом году было относительно постоянным (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрастным группам (в %)

Возрастные группы больных Год наблюдения Итого

2007 2008 2009 2010

п= 1457 п= 1680 п = 1816 п = 2340 п = 7293

м ж м ж м ж м ж м ж

до 40 лет 7,5 7,8 7,8 8,9 5,3 7,0 6,8 8,8 6,8 8,2

40-49 лет 8,3 13,2 6,9 10,9 6,8 11,2 7,6 10,3 7,4 11,3

50-59 лет 11,5 17,4 11,6 19,5 10,4 19,1 11,0 17,4 11,1 18,3

60-69 лет 7,4 11,3 7,1 12,9 8,0 14,5 8,3 14,7 7,8 13,6

70-79 лет 3,8 9,4 3,5 9,3 4,0 11,6 3,3 9,8 3,6 10,0

>=80 лет 0,6 1,7 0,2 1,4 0,6 1,3 0,4 1,5 0,5 1,5

Всего 39,2 60,8 37,1 62,9 35,2 64,8 37,4 62,6 37,2 62,8

п - количество операций

Средний возраст больных составил 60,7±11,5 лет (от 37 до 85 лет), причем этот показатель был заметно ниже, чем, например, в Австралии (69,9 лет) или Канаде (68 лет). При этом во всех возрастных группах женщины преобладали над мужчинами. Самая большая доля пришлась на возрастную группу от 50 до 59 лет, которую составляют пациенты еще трудоспособного возраста.

В общей четырехлетней структуре патологии тазобедренного сустава преобладал идиопатический коксартроз (44,5±3,9%), диспластический коксартроз был отмечен у 19,2±2,6% больных, идиопатический асептический некроз головки бедренной кости - у 9,9±1,4%, ложный сустав проксимального отдела бедренной кости - у 3,6±0,4%. Частота встречаемости других форм патологии составила около 23%. Общая доля пациентов с различными формами патологии тазобедренного сустава, являющихся показанием к выполнению ревизионных вмешательств, была равна около 9%. При этом 4,6% из них составила асептическая не-

стабильность компонентов эндопротеза, при которой вертлужный компонент расшатывался более чем в 4 раза чаще, чем бедренный компонент (1,8% и 0,4% соответственно).

Анализ распределения пациентов по группам в соответствии с классификацией Charnley (в модификации РНИИТО им. Р.Р.Вредена) показал общее преобладание и постоянное увеличение доли односторонней патологии тазобедренного сустава (группа А) - в среднем 56,4±8,2%. Двусторонняя патология (группа В), показатели которой, увеличившись вначале, затем вернулись к прежнему уровню, в целом была диагностирована у '24,9=5,6% больных. Доля больных с двусторонней локализацией процесса, но с уже имеющимся эндопротезом контралатераль-ного тазобедренного сустава (группа ВВ) постоянно уменьшалась и в среднем составила 15,2±4,3%. Количество пациентов с внесуставной патологией (группа С), в течение оцениваемого периода изменялось незначительно и составило, в среднем, 3,5± 1,2% (рис. 1).

% 100%

2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Распределение больных с патологией тазобедренного сустава в соответствии с модифицированной классификацией СЬагп1еу

За время функционирования регистра (рис. 2) доля первичных операций составила 90,8±0,3% (6623 наблюдения), а ревизионных - 9,2±0,3% (670 наблюдений). При этом соотношение первичных и ревизионных операций оставалось относительно постоянным на протяжении четырех изученных лет и составляло 10/1. При этом среди первичных операций значительно превалировало тотальное эндопротезирование (в среднем — 99,6±0,3%).

В спектре хирургических доступов, использованных при операциях эндо-протезирования, имела место тенденция по прогрессивному снижению частоты выполнения заднего доступа при первичных (с 24,6% до 0,7%) и ревизионных вмешательствах (с 23,9% до 11,5%). В обоих случаях это произошло за счет увеличения долей вмешательств, выполненных из передне-бокового доступа и доступа по Хардингу. При операциях первичного эндопротезирования было отмечено постепенное увеличение использования малоинвазивных доступов (с 0,9% до

2,3%), в то время как при ревизионном - постепенное снижение вплоть до полного отказа от них (с 2,9% до 0%).

2010 2009 2008 2007

2123

(90.7%)

1656

(91,2%)

1525

(90,8%)

__ 160

■ (8,8%)

■ 155 ' (9,2%)

217

(9,3%)

а первичное В ревизионое

1319

(90,5%)

I 138

' (9,5%)

500

1000

1500

2000

2500

Рис. 2. Общая характеристика операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Анализ выполненных операций по способам фиксации компонентов эндо-протезов показал значительное постоянное снижение количества применения бесцементной фиксации при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава (рис. 3). Параллельно с этим происходило практически пропорциональное постоянное увеличение частот использования гибридной фиксации. В структуре ревизионных операций изменения носили волнообразный характер и заключались в первоначальном снижении и последующем восстановлении доли бесцементной фиксации на фоне обратно пропорциональной динамики изменения доли цементной. В то же время доля операций гибридного эндопротезирования менялась крайне незначительно.

1 о о % 80% 60% 40% 2 0% 0%

7.1

5,9

зт§

эйКя

50 5 51,6

V

45,3

1 о о % 8 0% 6 0% 40% 20% 0%

Ш

69 ,7

8,

iffiV

Я

V:

2,(

18,:; 7.2

а7 3

2007 2008 2009 2010

$бе сце ме нтн ы й ЕЭГибридный ацементный

2007 2008 2009 2010 бесцементный нгибридный ацементный

а б

Рис. 3. Динамика изменений способов фиксации компонентов эндопротезов при первичных (а) и ревизионных (б) операциях.

В общей структуре установленных конструкций значительно преобладали эндопротезы наиболее популярных в ортопедической среде фирм «Zimmer» (55,0%) и «Johnson and Johnson, DePuy» (22,5%). Доля имплантатов фирмы «Biomet» составила 8,1%, «Mathys» - 4,4%, «Aesculap» - 3,3%. При этом с целью вы-

явления основных тенденций развития эндопротезирования тазобедренного сустава в РНИИТО им Р.Р.Вредена был проведен анализ динамики изменений спектра моделей имплантатов, используемых при первичных и ревизионных операциях на примере эндопротезов фирмы «Zimmer», как наиболее часто применяемых конструкций.

Так, в структуре первичных операций на протяжении всего исследуемого периода были отмечены постоянно высокие показатели частот использования бесцементных вертлужных компонентов со значительным преобладанием чашек Trilogy (70,7% - 81,9%). Постоянное повышение частоты использования системы Durom, представляющей из себя металл-металлическую пару трения с головкой большого диаметра, во многом можно объяснить возможностями достижения довольно высокой амплитуды движений в оперированном суставе на фоне меньшего риска возникновения вывихов головки эндопротеза. С другой стороны, интерес к использованию цементируемых вертлужных компонентов (ZCA, Muller cup) в последние годы значительно снизился (с 21,8% до 8,6%), что можно объяснить наличием литературных данных о значительно худшей их выживаемости (табл. 2)-

Таблица 2

Динамика изменений спектра моделей вертлужных компонентов фирмы «Zimmer», использованных при первичных операциях (в %) _

Модель вертлужного компонента Год наблюдения Всего (n=6590)

2007 2008 2009 • 2010

Trilogy 78,3 70,7 79,3 81,9 43,2

TM (Trabecular Metal) 11,5 4,8 4,9 5,2 3,5

ZCA 6,4 11,2 5,1 2,5 3,4

Standart (Wagner) 2,0 0,7 0 0 0,3

Muller cup 0,1 10,6 6,8 6,1 3,4

Burch-Schneider cage 0,9 0,4 0,6 0,4 0,3

Durom 0 1,4 3,2 3,7 . 1,3

TMrev 0,7 0,1 0 0,2 0,1

ИТОГО 100 100 100 100 55,6

Для бедренных компонентов эндопротезов, использованных при первичных операциях, было выявлено довольно значительное снижение частот имплантации клиновидных ножек Уегеув ЕТ и СЬБ БроЮто (суммарно - с 48,6% до 8,4%). Это можно объяснить как общим повышением доли гибридного эндопротезирования, так и выбором хирургами бесцементных бедренных компонентов, позволяющих обеспечить более безопасную их установку (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменений спектра моделей бедренных компонентов фирмы

Модель бедренного компонента Год наблюдения Всего (n = 6623)

2007 2008 2009 2010

Versys ET 37,3 9,7 8,5 8,0 8,0

Versys Fiber Metal 2,4 0 0 0,1 0,3

CPT 16,8 47,8 36,0 33,6 18,9

Wagner cone 4,6 4,9 6,1 9,4 3,5

Wagner revision 0,4 0,5 0,3 0,4 0,2

CLS Spotorno 9,6 3,3 0,9 0,4 1,8

Alloclassic 26,7 15,8 21,1 17,7 11,0

Metabloc ' 1,7 1,6 0,7 0,1 0,5

Muller 0,5 16,3 13,8 22,8 7,7

Avenir 0 0,1 7,5 2,5 1,5

Fitmore 0 0 5,1 4,9 1,4

ИТОГО 100 100 100 100 54,9

В структуре ревизионных операций с заменой вертлужного компонента эн-допротеза было отмечено значительное превалирование доли бесцементных им-плантатов. При этом показатели применения системы Trilogy оставались относительно стабильными (около 50%), в то время как частота использования антипро-трузионной системы Burch-Schneider сократилась в два раза (с 25,3% до 12,5%), что вероятно было обусловлено более частым применением компонентов из тра-бекулярного металла, позволяющих выполнять надежную реконструкцию верт-лужной впадины (табл. 4).

Таблица 4

Динамика изменений спектра моделей вертлужных компонентов фирмы

«Zimmer», использованных при ревизионных операциях (в %)

Модель вертлужного компонента Год наблюдения Всего (n = 598)

2007 2008 2009 2010

Trilogy 54,4 51,9 42,7 52,5 31,6

TM (Trabecular Metal) 13,9 11,1 16,7 25,8 11,2

ZCA 2,5 2,5 2,1 0 1,0

Muller cup 2,5 9,9 13,5 0 3,8

Burch-Schneider cage 25,3 16,0 21,9 12,5 11,5

Durom 0 0 1,0 0 0,2

TMrev 1,3 8,6 2,1 9,2 3,5

ИТОГО 100 100 100 100 62,9

Применение при ревизионном эндопротезировании стандартных бесцементных бедренных компонентов прямоугольного сечения, малая травма-тичность и хорошие краткосрочные результаты таких операций привели к увеличению частоты применения бедренного компонента Alloclassic (с 37,2% до 38,2%). В то же время динамика использования бедренного компонента Wagner revision носила волнообразный характер, что можно объяснить обоснованными

показаниями к использованию такой ножки лишь при наличии значительных дефектов проксимального отдела бедренной кости (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменений спектра моделей бедренных компонентов фирмы

«Zimmer», использованных при ревизионных операциях (в %)

Модель бедренного компонента Год наблюдения Всего (п = 476)

2007 2008 2009 2010

Versys ET 27,9 13,5 9,9 10,9 8,6

СРТ 18,6 8,1 5,6 5,5 5,0

Wagner cone 0 2,7 4,2 2,7 1,7

Wagner revision 11,6 35,1 21,1 20,0 14,3

CLS spotorno 2,3 1,4 1,4 0 0,6

Alloclassic 37,2 32,4 50,7 58,2 29,4

Müller 2,3 6,8 7,0 2,7 2,9

ИТОГО 100 100 100 100 62,6

Четвертая глава диссертационной работы посвящена оценке информативности регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, действующего в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, анализу причин нарушения его информативных возможностей, а также разработке рекомендаций по оптимизации его структуры и функционирования.

За период с 2007 по 2010 годы в регистр в целом было внесено 86,1% операций эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в РНИИТО им Р.Р.Вредена. При этом в течение анализируемого периода ежегодные значения данного показателя постоянно возрастали и составили в 2010 году 90,1%. Однако уровень заполняемое™ различных разделов и полей регистра варьировал довольно значительно. Так общие показатели информативное™ основных пунктов регистра, необходимых для оценки ближайших результатов лечения профильных больных, были следующими: индекс массы тела больного - 21,1%; род деятельности больного - 57,3%; зависимость от посторонней помощи - 75,5%; качество жизни - 95,5%; стабильность эндопротеза - 97,0%; данные осмотра по шкале Харриса - 100%. При оценке информативности основных пунктов регистра, необходимых для проведения многофакторного корреляционного анализа, были получены следующие показатели: возраст больного - 98,0%; индекс массы тела больного - 98,8%; длительность операции - 83,4%; величина интраоперационной кровопотери - 56,4%; наличие костной пластики и ее вид - 57,3%; осложнения в интра- и послеоперационном периоде - 23,4%.

Среди незаполненных полей регистра (ошибки I типа) мы выделили те, которые следует заполнять в обязательном порядке и те, которые теоретически могут оставаться пустыми, так как они могут быть неизвестны регистратору. К первым из них были отнесены: дата рождения, адрес (без кода региона), даты поступления и выписки, диагноз, фамилия хирурга, длительность оперативного вмешательства, интраоперационная кровопотеря, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Общая частота данных ошибок, являющаяся интегральным индикатором ошибок I тапа, за время функционирования регистра составила 7,2%. Больше всего незаполненных полей было в первом разделе регистра «Общие сведения о пациенте»: код места жительства (25,2% - 89,3%),

страховой номер индивидуального лицевого счета (60,3% - 99,3%) и номер телефона пациента (39,9% - 81,5%).

Общая частота ошибок II типа, касающихся ввода данных, не соответствующих логике регистра, что напрямую влияет на достоверность результатов статистического анализа выживаемости моделей эндопротезов, за рассматриваемый период составила 12,1%. При этом, несмотря на 100% запол-няемость для некоторых пунктов регистра, необходимых для проведения многофакторного корреляционного анализа, были выявлены следующие показатели несоответствия истинных и внесенных в регистр данных: вариант патологии по классификации СЬагпку - 1,6%, несоответствие произвольно вводимого и «этиологического» диагнозов - 0,9%, вид операции - 0,4%, тип фиксации компонентов эндопротеза - 0,8%, вид пары трения - 0,3%. Однако наибольшая частота нелогично введенных данных (344 записей или 4,7%) была выявлена в отношении несоответствия моделей эндопротезов и фирм, их выпускающих. При этом было найдено 75 (1,0%) некорректных записей по вертлужным компонентам, 88 (1,2%) - по бедренным компонентам, 106 (1,5%) - по вкладышам и 75 (1,0%) - по головкам эндопротезов. Доля таких ошибочных записей была наибольшей для ревизионных операций (5,3%); для первичного эндопротезирования этот показатель составил 3,4%. И если для первичных операций преобладал некорректный ввод данных по моделям вкладышей (1,4%), то при ревизионных вмешательствах наибольшее количество нелогичных данных относилось к вертлужным компонентам (5,4%).

Общая доля ошибок III типа, касающихся невнесения в регистр данных, специфичных для каждого пациента, составила 24,4%. При этом для интраопера-ционных осложнений значение данного показателя составило 59,1%, а для послеоперационных (вывих головки эндопротеза) - 34,2%.

При анализе субъективных оценок информативности и значимости регистра для научных исследований и клинической практики было установлено, что среди врачей имела место общая тенденция снижения оценки значимости всех разделов и подразделов регистра. С другой стороны, для обеих категорий опрошенных наиболее важными представлялись разделы, касающиеся оценки функционального состояния тазобедренного сустава и выполненного оперативного вмешательства (табл. 6).

Таблица 6

Результаты субъективной оценки значимости и информативности разделов регистра (в баллах по 5-бальной системе)

Разделы регистра Категории опрошенных

Научные сотрудники Врачи отделений

Общие сведения 4,20 3,95

Осмотр + шкала Харриса 4,90 4,69

Диагноз 4,28 4,09

Операция 4,76 4,62

Послеоперационный период 4,30 4,15

В целом, проведенный анализ информативности регистра эндопроте-зирования тазобедренного сустава, действующего в РНИИТО им. Р.Р.Вредена, позволил определить схему возникновения нарушений его информативных возможностей. При этом было установлено, что в основе таких нарушений лежат три различные группы факторов, связанных с самой системой регистра, с регистратором и с администратором регистра (рис. 4). Кроме того, было показано, что выделенные группы факторов определяют также и типы ошибок заполнения регистра.

Рис. 4. Схема возникновения нарушений информативных возможностей регистра эндопротезирования тазобедренного сустава

Среди группы «факторов регистра» следует выделить особенности функционирования системы и особенности программной части регистра. К первым относится локальный характер баз данных, что выражается в их распределении по различным отделениям института и препятствует проведению обработки информации в режиме реального времени, а также внесению информации в регистр после объединения локальных баз данных. Особенности программной части регистра допускают возможность пропуска пустых полей и ввода явно ошибочных количественных данных, наличие полей по умолчанию с определенными установленными значениями либо с возможностью произвольного ввода данных, а также отсутствие возможности ввода двух операций под одним идентификационным номером и недостаточную защищенность информации регистра от несанкционированного вмешательства.

Среди «факторов регистратора» необходимо выделить неодинаковую квалификацию и различный уровень профессиональной подготовки сотрудников, недостаточный уровень их мотивации по заполнению регистра, а также высокую профессиональную загруженность.

«Факторы администратора» регистра выражаются, с одной стороны, в незнании соответствующими лицами, не имеющими специализации по травматологии и ортопедии, (например, программистами) особенностей клинических и технических составляющих операций эндопротезирования тазобедренного сус-

тава, а также медицинской терминологии, что прежде всего приводит к появлению сложностей при поиске и устранении неизбежно возникающих ошибок II типа. К данной группе факторов также следует отнести сложности сбора информации, содержащейся в локальных базах данных отделений вследствие наличия местных особенностей их расположения и возможность потери информации при объединении локальных баз.

Результаты проведенного анализа были положены в основу разработки усовершенствованной Интернет-версии регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, которая была введена в эксплуатацию в институте с января 2011 года (Интернет - адрес: http://resl.rniito.org). Основными преимуществами данной версии регистра являются наличие единой базы данных с возможностью одновременной работы с ней многих пользователей; введение системы подсказок для регистратора; двукратное сокращение количества полей с возможностью произвольного заполнения; невозможность ввода явно ошибочных числовых параметров; введение в поля, ранее заполняемые по умолчанию, критерия «не выбрано», играющего роль идентификатора ошибок; защита персональных данных как пациента, так и хирурга; полное исключение ошибок, связанных с указанием фирм-производителей и моделей эндопротезов; а также возможность статистической обработки всего материала в режиме реального времени. При оценке информативности усовершенствованной Интернет-версии регистра за первые 6 месяцев ее работы, по сравнению с действовавшей ранее версией регистра, выявлено статистически значимое снижение частоты ошибок I типа с 7,2% до 1,2% (р = 0,029), а также ошибок II типа с 12,1% до 4,7% (р = 0,042).

В пятой главе диссертационного исследования изложены результаты изучения возможностей регистра по оценке эффективности операций эндопротезирования тазобедренного сустава и разработаны рекомендации по совершенствованию лечебной тактики у профильных пациентов. С этой целью было изучено влияние различных факторов на возникновение вывихов головки эндопротезов и выживаемость имплантатов по причине развития их асептической нестабильности.

Вывихи головки эндопротеза, потребовавшие проведения ревизионных операций открытого их вправления, отмечены у 36 пациентов. При этом у 33 больных вывихи были однократными и у 3 - двукратными. Таким образом, общее количество вывихов составило 39: 30 из них возникли после первичных, а 9 - после ревизионных операций (р = 0,008). Все эти вмешательства были проведены с использованием головок малого диаметра (28 мм). В исследуемой группе больных только 5 человек имели нормальную массу тела (ИМТ = 18 - 25), у 15 пациентов ИМТ варьировал от 25 до 30 (предожирение), у 2 - от 30 до 35 (ожирение 1 степени), у 13 - от 35 до 40 (ожирение 2 степени) и у 1 пациента величина ИМТ составляла 42 (ожирение 3 степени).

При ожирении 2 степени статистически значимые различия в частоте возникновения вывихов головки эндопротеза были выявлены по сравнению с нормальной массой тела (р = 0,017), с предожирением (р = 0,03) и даже с ожирением 1 степени (р = 0,046). Аналогичные различия также имели место при сравнении больных с предожирением и с нормальной массой тела (р = 0,012). Более частое возникновение вывихов у пациентов с избыточной массой тела, на наш взгляд,

можно объяснить повышенной сложностью выполнения у них хирургического вмешательства, а также сниженным интраоперационным обзором зоны хирургического действия у тучных больных. Кроме этого, у пациентов с повышенной массой тела затруднено проведение реабилитации и возможность контроля положения оперированной конечности в послеоперационном периоде.

Проведенный анализ позволил также определить закономерности возникновения вывихов головки эндопротеза в зависимости от вида хирургического доступа к тазобедренному суставу. Так, в рассматриваемой группе пациентов, 15 человек были прооперированы с использованием передне-бокового доступа, 10 -заднего доступа, 7 - доступа по Хардингу и 4 человека - прямого бокового доступа. Таким образом, частота вывихов при вышеуказанных доступах составила, соответственно: 38,5%, 25,6%, 17,9% и 10,3%. С другой стороны, анализ всего массива данных регистра показал, что за прошедшие 4 года задний доступ использовали довольно редко (в 11,3% случаев). Статистически значимые различия по частоте возникновения вывихов были получены для операции из заднего доступа по сравнению с вмешательствами из передне-бокового (р = 0,02) и доступа по Хардингу (р = 0,01). Аналогичное сравнение заднего доступа с передним не выявило статистически значимых различий (р = 0,06). При этом полученные данные о влиянии вида хирургического доступа на риск возникновения вывихов головки эндопротеза находят подтверждение и в работах иностранных авторов.

При оценке зависимости частоты возникновения вывихов от вида первичного этиологического диагноза у больных, которым выполнили первичное эндо-протезирование тазобедренного сустава, статистически значимые различия были выявлены в отношении пациентов с идиопатическим и постгравматическим кок-сартрозом (р = 0,017).

Ранняя асептическая нестабильность компонентов эндопротезов тазобедренного сустава после первичных вмешательств развилась у 6 пациентов (4 женщин и 2 мужчин). При этом было ревизовано 4 вертлужных и 3 бедренных компонентов. Ревизованные вертлужные компоненты у этих пациентов были представлены моделями «Trilogy» (Zimmer), «Concentrique» (DePuy) и «Bicon-Plus» (Plus). Из 2848 случаев использования бесцементных чашек «Trilogy» за четырехлетний период у 2 больных возникла ранняя асептическая нестабильность. При этом значение показателя RR (частота ревизии) составило 0,07%, а показателя SR (частота выживаемости) - 99,93%. Таким образом, анализ по методу Ка-плана-Майера показал отличную выживаемость данного вертлужного компонента. Свидетельством этого может служить то обстоятельство, что он является одним из наиболее популярных не только среди хирургов института, но и специалистов многих зарубежных стран. Для вертлужного компонента Bicon-Plus, с использованием которых за анализируемый период было выполнено 85 операций, был отмечен 1 случай асептического расшатывания (RR = 1,1%, SR = 98,9%). Цементный вертлужный компонент «Concentrique» показал наихудшие характеристики четырехлетней выживаемости (RR = 4%, SR = 96%). Из 25 установленных чашек данного типа, в 1 случае возникла ранняя асептическая нестабильность. Поскольку показатель SR в 96% для четырехлетнего периода наблюдения является очень низким, представляется целесообразным в дальнейшем обратить пристальное внимание на результаты использования этих имплантатов.

Ревизованные нестабильные бедренные компоненты после первичного эн-

допротезирования тазобедренного сустава были представлены моделями «Mullen> (Zimmer) и «Corail» (DePuy). Общее количество имплантированных ножек «Mullen> составило 512, при этом в двух таких случаях развилось их асептическое расшатывание (RR = 0,4%, SR = 99,6%). Для 739 бедренных компонентов «Corail» за четырехлетний период наблюдения был отмечен один случай асептической нестабильности (RR = 0,13%, SR = 99,87%).

После ревизионных вмешательств, выполненных в течение анализируемого периода, у одного больного повторно развилась асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротеза. При этом нестабильный бедренный компонент был представлен моделью «СРТ» (Zimmer), которая была установлена в 24 аналогичных случаях (RR = 4,2%, SR = 95,8%). Замененным вертлужным компонентом был «Duraloc Secton) (DePuy), общее количество имплантаций которого составило 91 (RR = 1,1%, SR = 98,9%).

Возникновение случаев асептической нестабильности и, соответственно, уменьшение показателей выживаемости эндопротезов фирм «Zimmer» и «DePuy» ниже уровня 100%, на наш взгляд обусловлено тем, что доля имплантатов данных фирм в общем спектре моделей эндопротезов, используемых в институте, существенно превалирует над другими. При сравнительном анализе общей выживаемости этих имплантатов методом Каплана-Майера было выявлено наличие статистически значимых различий между данными показателями (лог-ранг критерий, р=0,04) (рис.5).

<0 m

л m

S

i

о

Фарш ♦ Zimmer — DePuy

I I-1-1-1-"т-1—

I 10 15 20 Я 30 35 40 длительность химии *ндопроте*а, мвс

Рис. 5. Результаты анализа выживаемости эндопротезов по методу Каплана-Майера

Несмотря на то, что информационная структура регистра позволяет проводить оценки выживаемости эндопротезов тазобедренного сустава методом многофакторного регрессионного анализа Кокса, результаты таких исследований на данном этапе функционирования регистра, на наш взгляд не будут являться полностью адекватными. Так, при оценке выживаемости эндопротезов вышеуказанным методом, проведенной с учетом наличия влияния на результаты эндопроте-зирования различных факторов, характеризующих общий и местный статус больного, особенности операции, модели и способы фиксации компонентов эндопро-

тезов, были выявлены статистически значимые различия в отношении отсутствия влияния на исследуемый параметр таких факторов как ИМТ (р = 0,045), длительность операции (р = 0,047) и интраоперационная кровопотеря при первичной операции (р = 0,043). Таким образом, на данном этапе исследования не удалось достоверно доказать предположение о том, что травматичность первичной операции влияет на скорость возникновения необходимости выполнения последующих ревизий. Причиной этого следует считать малый общий объем выборки таких пациентов (68 человек) и недостаточность необходимых для анализа данных при разделении больных на группы.

ВЫВОДЫ

1. Объем и спектр информации, внесенной в изученный регистр эндо-протезирования тазобедренного сустава, обеспечивает возможности стандартизованной оценки ближайших (до четырех лет) результатов лечения, выявление их зависимости от характера и тяжести патологии, индивидуальных особенностей прооперированных больных, использованных моделей эндопротезов, хирургических доступов и некоторых других особенностей выполненных операций, а также позволяет оценить общую клинико-органи-зационную картину эндопротезирования тазобедренного сустава в лечебном учреждении.

2. Информационная структура регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им Р.Р.Вредена позволяет успешно проводить многофакторный корреляционный анализ по многим переменным, характеризующим зависимость результатов выполненных операций от целого ряда значимых клинических и организационных факторов и, в частности, является достаточной для оценки в динамике выживаемости эндопротезов тазобедренного сустава в различные сроки после проведенного оперативного лечения по методикам Каплан-Майера и регрессионному анализу Кокса.

3. Анализ информационного массива изученного регистра за 2007 - 2010 годы позволил охарактеризовать контингент нуждающихся в эндопро-тезировании тазобедренного сустава, использующиеся хирургические технологии, а также оценить в динамике происходящие изменения. Среди выяв-ленных тенденций следует отметить ежегодный рост количества операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава (от 18,1% до 29,1%), увеличение при их выполнении доли гибридной фиксации компонентов эндопротезов на 38,4% (с 6,8% до 45,2%) и сокращение доли бесцементной фиксации на 40,5% (с 85,8% до 45,3%), а также практически неизменную на протяжении четырех лет долю ревизионных вмешательств (от 8,4% до 9,1%) и постепенное увеличение при их производстве доли бесцементной фиксации компонентов эндопротезов (от 51% в 2008 году до 67,3% в 2010 году). В спектре применяемых хирургических доступов при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, имела место тенденция по прогрессивному снижению частоты выполнения заднего доступа при первичных (с 24,6% до 0,7%) и ревизионных вмешательствах (с 23,9% до 11,5%).

4. В основе причин нарушения информативных возможностей регистра лежат два взаимозависимых фактора - «фактор регистра» и «фактор регистратора». В этой связи важнейшим направлением совершенствования регистра

является улучшение его контрольных механизмов с целью устранения возможностей некорректного введения данных.

5. Предложенные схемы оптимизации структуры и функционирования изученного регистра успешно использованы в его усовершенствованной Интернет-версии, что позволило снизить в первом полугодии 2011 года долю ошибок первого типа (незаполнение полей регистра) с 7,2% до 1,2% и второго типа (ввод ошибочных данных) - с 12,1% до 4,7%. Кроме того, усовершенствованная Интернет-версия позволила проводить проверку вносимых в регистр данных и их дополнение в режиме реального времени одновременно с работой других пользователей. Разработанный и внедренный алгоритм проверочных действий сократил время работы администратора регистра и позволил улучшить контроль качества вносимой в него информации.

6. Оценка ближайших результатов 7293 операций эндопротезирования тазобедренного сустава через 3 и 12 месяцев после их выполнения показала существенное улучшение функции оперированного конечности как после первичных операций (с 41,6 до 93,6 по шкале Харриса), так и после ревизионных вмешательств (с 44,2 до 87 баллов по шкале Харриса). При этом общая выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава в 2007 - 2010 годах составила 98,93%, а основными причинами ранних ревизионных операций стали повторные вывихи бедренного компонента (0,54%), глубокая параэндопротезная инфекция (0,43%) и асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротезов (0,1%). Выявленная достоверная зависимость частоты вывихов эндопротеза от индекса массы тела пациентов, типа этиологического диагноза и использованного хирургического доступа позволила дать конкретные рекомендации по совершенствованию лечебной тактики у таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае обнаружения ошибочно внесенных данных лицам, заполняющим регистр и анализирующим его информацию, следует информировать об этом администраторов регистра для исправления выявленных ошибок в режиме реального времени.

2. При проведении проверок качества вносимой в регистр информации, его администраторам следует придерживаться предложенного в работе алгоритма проверочных действий. Для повышения эффективности проверочных мероприятий необходимо взаимодействие с отделом медтехники, отделом по работе с пациентами, отделением реанимации и интенсивной терапии, а также приемным отделением.

3. Для повышения полноты и качества информации, вносимой в изученный регистр операций эндопротезирования тазобедренного сустава, целесообразно сочетать строгий контроль за вводимыми в него данными с поощрением медицинского персонала, обеспечивающего полноценную регистрацию таких операций.

4. При проведении операций эндопротезирования тазобедренного сустава пациентам с индексом массы тела больше 29 с целью предупреждения вывихов бедренного компонента целесообразно использовать, прежде всего, передне-боковые доступы (по Ватсон-Джонсу или Мюллеру) или прямой боковой доступ (по Хардингу).

5. При выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием заднего операционного доступа для предупреждения вывихов могут быть рекомендованы к использованию бедренные компоненты с головками больших диаметров (32 мм и более).

6. У пациентов с посттравматическим коксартрозом, у которых по данным регистра чаще наблюдались вывихи бедренного компонента эндопротезов, целесообразно выполнять фиксацию вертлужного компонента с углом антерверзии более 15°, применять полиэтиленовые вкладыши с «козырьком» и использовать головки диаметром более 28 мм.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дроздова П.В. Количественная заполняемость регистра эндопротезирования, функционирующего в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», с 2007 по 2009 год / П.В.Дроздова //«Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»: Матер, конф. - СПб., 2010 - С. 38-39.

2. Дроздова П.В. Анализ функционирования регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена / П.В.Дроздова, М.Ю.Гончаров // Профилактическая и клиническая медицина (Матер, конф. молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова). -201l.-№ 1 (38). -С. 309-310.

3. Тихилов P.M. Заполняемость регистра эндопротезирования тазобедренного сустава ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» / Р.М.Тихилов, М.Ю.Гончаров, П.В.Дроздова и др. // Травматология и ортопедия России. -2011.- №2. -С. 153-159.

4. Дроздова П.В. Особенности работы регистра эндопроте-зирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена / П.В.Дро-здова, Р.М.Тихилов, М.Ю.Гончаров, Ю.В.Муравьева // Травматология и ортопедия России. - 2011. -№3. - С. 109-114.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б ИНН 7825442972 / КПП 781301001

усл. печ. л. 1.0 Подписано в печать 25.11.2011 г. заказ №2511/1 от 25.11.2011 г., тир. 100 экз.

Мировая статистика свидетельствует о постоянном росте продолжительности жизни населения нашей планеты, начиная с 1840 года (Надеев A.A., 1999; Неверов В.А., 1999; Chipchase L.S. et al., 2000; Lutz W., O'Neil B.C., 2003). Вместе с увеличением числа пожилых людей растет и заболеваемость дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., 2000; Bertin К.С., Röttinger Н., 2004). Повышение качества жизни населения развитых стран, стремительное развитие высокотехнологичных методик хирургического лечения, повышение информированности населения об их возможностях приводят к повышенному интересу как молодых, так и пожилых пациентов к хирургическим методам лечения дегенеративных заболеваний суставов, позволяющим быстро вернуть человека к преморбидному уровню двигательной и социальной активности. Поэтому в последние годы значительно расширились возрастные рамки групп населения, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов конечностей (Волошенюк А.Н., Комаровский М.В., 2004; Парахин Ю.В., 2006; Шаповалов, В.М. с соавт., 2008; Morray B.F., 2002).

В то же время, в связи с увеличением продолжительности жизни населения, особенно среди лиц женского пола, выявляется прямая тенденция к увеличению переломов шейки бедренной кости (Богданов А.Н., 2005; Webb L.X., 2002; Arking R. et al., 2004). В частности, по прогнозам зарубежных исследователей, общемировое количество переломов указанной локализации к 2050 году может возрасти до 6,26 миллионов случаев в год (Cooper С. et al., 1992; Schnaid Е. et al., 2000; Tornetta P. 3rd et al., 2003). Все перечисленные причины, а также государственная поддержка системы здравоохранения и, в частности, высокотехнологичных операций, приводят к ежегодному увеличению числа выполненных операций эндопротезирования тазобедренного сустава, как в мировом масштабе, так и в большинстве стран

Европы и СНГ (Неверов В.А. и соавт., 1999; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008).

В последние годы в мире ежегодно производится около одного миллиона операций рассматриваемого типа (Silva M.J., Sandell L.J., 2002; Söderman, 2000). При этом частота ревизионных вмешательств составляет около 14%, практически не снижается на протяжении последних лет, а, согласно некоторым прогнозам, напротив, имеет тенденцию к постепенному увеличению. В частности, по данным национального норвежского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава в 2005 году число ревизионных операций составило 13,8%, в 2006 году - 13,7%, а в 2007 году - 13,6% (HeiseBergen H.F., 2006 - 2008). По данным Американской Академии ортопедических хирургов частота операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в общей структуре подобных вмешательств в 2000 году достигла 17% (Deila Valle C.J., Paprosky W.G., 2004). Специальные расчеты показали, что к 2030 году в США при сохранении имеющихся тенденций на 572000 выполненные операции в год ревизионные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава будут составлять не менее 96700 или 16,9% (Lorio R. et al., 2008).

Можно выделить три основные группы факторов, влияющих на судьбу эндопротеза, установленного пациенту: Эндопротез, Хирургическая техника, Пациент. Продолжается разработка новых конструкций эндопротезов, исследуются новые покрытия имплантатов и пары трения, идет поиск наилучшего протеза. Конечной целью поисков является увеличение срока службы протеза, уменьшение числа ревизионных вмешательств. И производителям протезов, и хирургам необходима информация о результатах применения того или иного вида эндопротеза, причем информация достоверная и своевременная. Такая информация необходима также и для государственной системы здравоохранения, так как операции по замене сустава относятся к высокотехнологической медицинской помощи и являются весьма дорогостоящими (Воронцова Т.Н., 2004).

В последние годы стало очевидным, что именно национальные регистры операций эндопротезирования тазобедренного сустава являются наиболее информационно и экономически эффективными системами оценки результатов такого лечения. А объективно оценить тенденции и качество эндопротезирования в конкретной стране возможно только на общенациональном уровне.

Швеция и Норвегия - две первые страны, которые начали вести национальные регистры эндопротезирования, начиная с 1987 года (Havelin L.I., 1995). Главной причиной для учреждения таких регистров стало то, что после использования некоторых типов эндопротезов, через несколько лет четко обозначилась их несостоятельность. Целью регистра стало функционирование в качестве «орудия надзора» для идентификации худших по качеству эндопротезов и скорейшего их выявления (Havelin L.I., Fumes О.М. et al., 2000).

В настоящее время национальные регистры успешно функционируют во многих странах Европы, а также введены в Канаде, Австралии и Новой Зеландии. Подтверждена их информационная эффективность для оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. Немаловажным фактором является также то, что благодаря регистру, система здравоохранения может отслеживать, помимо прочего, экономическую составляющую этого дорогостоящего вида медицинской помощи. Основными задачами регистров являются изучение эпидемиологии эндопротезирования, своевременное получение информации о результатах эндопротезирования, выявление факторов, неблагоприятно влияющих на результаты таких операций. Но важнейшей задачей регистров является распространение информации о разнообразных системах эндопротезов, об успехах и неудачах их использования для оценки результатов лечения пациентов, текущей медико-экономической ситуации и перспектив развития этой отрасли здравоохранения (Havelin L.I., 1999; Labek G., et al., 2008; Migliore A. et al., 2009; Kárrholm J., 2010).

В настоящее время в Российской Федерации нет единого национального регистра эндопротезирования. Многие публикуемые материалы в отечественных журналах по результатам операций тотального эндопротезирования носят не полный характер и не охватывают весь спектр •данных, необходимых для оценки результатов оперативного лечения. Утвержденный в 2000 году Министерством здравоохранения Российской Федерации «Регистр эндопротезирования суставов конечностей» положил начало работе в данном направлении (Воронцова Т.Н., 2004). С 2006 года ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» является разработчиком электронной версии регистра эндопротезирования тазобедренного сустава (Тихилов P.M., Гончаров М.Ю., 2008). Данный регистр функционирует на базе программы Microsoft Office - Access 2000 и позволяет осуществлять сбор, хранение и анализ в отдаленные сроки операций тотального и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. С 2007 года в РНИИТО им. Р.Р.Вредена проводится обязательная сплошная регистрация случаев эндопротезирования тазобедренного сустава.

В настоящий момент функционирующая в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» версия регистра является единственной в РФ электронной системой независимой оценки результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Эта программа по техническим и организационно-клиническим параметрам соответствует ведущим мировым аналогам - национальным регистрам эндопротезирования развитых стран дальнего зарубежья. В настоящий момент документальная база данных операций эндопротезирования тазобедренного сустава насчитывает более 7 тысяч случаев и является крупнейшей, не имеющей аналогов в РФ. Это позволяет врачам и научным сотрудникам ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена в постоянном режиме контролировать результаты эндопротезирования и в зависимости от них улучшать или и модифицировать используемые методики. Поэтапно проводился анализ накопленного материала, который выявил и некоторые недостатки существующей системы, а также обнажил принципиальные сложности ее работы.

Таким образом, значительный объем накопленных данных, проявившиеся особенности и недостатки регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р.Вредена определили насущную необходимость более глубокого анализа клинического и организационного материала, усовершенствования системы регистра и поиска путей повышения качества внесенной информации.

Проведенный в этой работе анализ функционирования регистра за 4 года позволил определить серию особенностей и недостатков существовавшей системы. Эти данные легли в основу создания Интернет-версии регистра эндопротезирования суставов, использование которой начато в РНИИТО им. Р.Р.Вредена с 15 января 2011 года.

Цель исследования: Повышение качества сбора информации и возможностей анализа результатов эндопротезирования тазобедренного сустава за счет совершенствования регистра, разработанного в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», определение его возможностей по оптимизации лечебной тактики у профильных больных.

Задачи исследования

1. Оценить информативность регистра эндопротезирования тазобедренного сустава, созданного в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», для оценки ближайших (до четырех лет) результатов лечения профильных больных и достаточность собранной в нем информации для проведения многофакторного корреляционного анализа.

2. На основании анализа информации, собранной в регистре за четыре года, уточнить контингент профильных больных, применяющиеся хирургические технологии и выявить тенденции развития эндопротезирования тазобедренного сустава в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» в период с 2007 по 2010 год.

3. Провести анализ возможных причин нарушения информативных возможностей изученного регистра, наметить пути их устранения.

4. Оптимизировать структуру и функционирование разработанного регистра эндопротезирования тазобедренного сустава на основании результатов анализа его технических возможностей, особенностей работы и качества собранной в нем информации.

5. На основании анализа ближайших (до четырех лет) результатов лечения больных, перенесших эндопротезирования тазобедренного сустава, оценить возможности изученного регистра по оценке эффективности выполненных операций, выявлению причин имеющихся осложнений и разработать рекомендации по совершенствованию лечебной тактики у профильных пациентов.

Научная новизна

Впервые проведен многосторонний анализ структуры и функционирования регистра эндопротезирования, позволивший выявить серию принципиальных особенностей и недостатков системы сбора результатов.

Для оценки качества внесения информации в регистр эндопротезирования разработан алгоритм . проверочных действий, позволяющий упростить и ускорить работу администратора регистра.

На основании многостороннего анализа структуры и материалов регистра предложены схемы оптимизации функционирования системы, ставшие основой для разработки усовершенствованной Интернет-версии регистра эндопротезирования суставов в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена».

Впервые проведен анализ клинической базы регистра, не имеющей по своему объему и содержанию аналогов в Российской Федерации. Проведенный анализ ранних результатов эндопротезирования тазобедренного сустава позволил достоверно определить высокую эффективность данного типа операций, определить выживаемость наиболее широко используемых моделей имплантатов.

В рамках организационной составляющей работы регистра предложен алгоритм оценки отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику созданного электронного регистра эндопротезирования тазобедренного сустава расширит возможности врачей в определении наиболее успешных конструкций эндопротезов и наилучших методик оперативного лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава.

Использование материалов регистра позволит производителям металлоконструкций своевременно выявлять модели эндопротезов с низкой выживаемостью в ранние сроки, а организаторам здравоохранения - более точно планировать расходы бюджета на высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Проведенная работа позволила оптимизировать структуру действующего регистра РНИИТО им. Р.Р.Вредена, упростить внесение информации, ее сбор и обработку.

Планомерное полное и качественное заполнение регистра позволит на основании его данных проводить многочисленные научно-исследовательские работы по различным вопросам эндопротезирования тазобедренного сустава.

Все вышеперечисленное будет в дальнейшем способствовать снижению количества неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни пациентов, уменьшению количества ревизионных операций и к экономии бюджетных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По основным характеристикам структура и принцип функционирования регистра эндопротезирования тазобедренного сустава ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» соответствует международным аналогам.

2. Анализ достоверности внесенных данных, данные субъективной оценки структуры регистра, статистический анализ позволяют подтвердить достаточность информационных параметров для проведения многофакторного корреляционного анализа.

3. Изучение системы функционирования регистра позволило определить две группы возможных ошибок внесения информации, связанные как с регистром, так и с регистратором. Основной причиной нарушения информативных возможностей является недостаточность контрольных механизмов регистра, допускающих некорректное введение данных.

4. Оценка клинической базы регистра, включающей сведения о 7293 операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в период с 2007 по 2010 годы, позволила оценить общую выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава, которая составила 99,98%. Основными причинами ревизий установленных в институте эндопротезов стали вывихи, инфекционные осложнения и асептическая нестабильность их компонентов.

5. Анализ ранних результатов первичного и ревизионного эндопротезирования достоверно свидетельствуют об улучшении функции тазобедренного сустава.

Апробация и реализация диссертационной работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на XIV Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2008), конференции «Вреденовские чтения» (СПб, 2009), конференции молодых ученых-ортопедов Северо-западного федерального округа РФ (СПб, 2011) и на 1226 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2011).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы всех отделений эндопротезирования тазобедренного сустава ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Минздравсоцразвития РФ». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 209 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа содержит 51 рисунок и 46 таблиц. Список литературы включает 199 источников: 86 - отечественных и 113 - иностранных авторов.

178 ВЫВОДЫ

1. Объем и спектр информации, внесенной в изученный регистр эндо-протезирования тазобедренного сустава, обеспечивает возможности стандартизованной оценки ближайших (до четырех лет) результатов лечения, выявление их зависимости от характера и тяжести патологии, индивидуальных особенностей прооперированных больных, использованных моделей эндопротезов, хирургических доступов и некоторых других особенностей выполненных операций, а также позволяет оценить общую клинико-организационную картину эндопротезирования тазобедренного сустава в лечебном учреждении.

2. Информационная структура регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им Р.Р.Вредена позволяет успешно проводить многофакторный корреляционный анализ по многим переменным, характеризующим зависимость результатов выполненных операций от целого ряда значимых клинических и организационных факторов и, в частности, является достаточной для оценки в динамике выживаемости эндопротезов тазобедренного сустава в различные сроки после проведенного оперативного лечения по методикам Каплан-Майера и регрессионному анализу Кокса.

3. Анализ информационного массива изученного регистра за 2007 -2010 годы позволил охарактеризовать контингент нуждающихся в эндопро-тезировании тазобедренного сустава, использующиеся хирургические технологии, а также оценить в динамике происходящие изменения. Среди выявленных тенденций следует отметить ежегодный рост количества операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава (от 18,1% до 29,1%), увеличение при их выполнении доли гибридной фиксации компонентов эндопротезов на 38,4% (с 6,8% до 45,2%) и сокращение доли бесцементной фиксации на 40,5% (с 85,8% до 45,3%), а также практически неизменную на протяжении четырех лет долю ревизионных вмешательств (от 8,4% до 9,1%) и постепенное увеличение при их производстве доли бесцементной фиксации компонентов эндопротезов (от 51% в 2008 году до

67,3% в 2010 году). В спектре применяемых хирургических доступов при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, имела место тенденция по прогрессивному снижению частоты выполнения заднего доступа при первичных (с 24,6% до 0,7%) и ревизионных вмешательствах (с 23,9% до 11,5%).

4. В основе причин нарушения информативных возможностей регистра лежат два взаимозависимых фактора - «фактор регистра» и «фактор регистратора». В этой связи важнейшим направлением совершенствования регистра является улучшение его контрольных механизмов с целью устранения возможностей некорректного введения данных.

5. Предложенные схемы оптимизации структуры и функционирования изученного регистра успешно использованы в его усовершенствованной Интернет-версии, что позволило снизить в первом полугодии 2011 года долю ошибок первого типа (незаполнение полей регистра) с 7,2% до 1,2% и второго типа (ввод ошибочных данных) - с 12,1% до 4,7%. Кроме того, усовершенствованная Интернет-версия позволила проводить проверку вносимых в регистр данных и их дополнение в режиме реального времени одновременно с работой других пользователей. Разработанный и внедренный алгоритм проверочных действий сократил время работы администратора регистра и позволил улучшить контроль качества вносимой в него информации.

6. Оценка ближайших результатов 7293 операций эндопротезирования тазобедренного сустава через 3 и 12 месяцев после их выполнения показала существенное улучшение функции оперированного конечности как после первичных операций (с 41,6 до 93,6 по шкале Харриса), так и после ревизионных вмешательств (с 44,2 до 87 баллов по шкале Харриса). При этом общая выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава в 2007 - 2010 годах составила 98,93%, а основными причинами ранних ревизионных операций стали повторные вывихи бедренного компонента (0,54%), глубокая параэндопротезная инфекция (0,43%) и асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротезов (0,1%). Выявленная достоверная зависимость частоты вывихов эндопротеза от индекса массы тела пациентов, типа этиологического диагноза и использованного хирургического доступа позволила дать конкретные рекомендации по совершенствованию лечебной тактики у таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае обнаружения ошибочно внесенных данных лицам, заполняющим регистр и анализирующим его информацию, следует информировать об этом администраторов регистра для исправления выявленных ошибок в режиме реального времени.

2. При проведении проверок качества вносимой в регистр информации, его администраторам следует придерживаться предложенного в работе алгоритма проверочных действий. Для повышения эффективности проверочных мероприятий необходимо взаимодействие с отделом медтехники, отделом по работе с пациентами, отделением реанимации и интенсивной терапии, а также приемным отделением.

3. Для повышения полноты и качества информации, вносимой в изученный регистр операций эндопротезирования тазобедренного сустава, целесообразно сочетать строгий контроль за вводимыми в него данными с поощрением медицинского персонала, обеспечивающего полноценную регистрацию таких операций.

4. При проведении операций эндопротезирования тазобедренного сустава пациентам с индексом массы тела больше 29 с целью предупреждения вывихов бедренного компонента целесообразно использовать, прежде всего, передне-боковые доступы (по Ватсон-Джонсу или Мюллеру) или прямой боковой доступ (по Хардингу).

5. При выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием заднего операционного доступа для предупреждения вывихов могут быть рекомендованы к использованию бедренные компоненты с головками больших диаметров (32 мм и более).

6. У пациентов с посттравматическим коксартрозом, у которых по данным регистра чаще наблюдались вывихи бедренного компонента эндопротезов, целесообразно выполнять фиксацию вертлужного компонента с углом антерверзии более 15°, применять полиэтиленовые вкладыши с «козырьком» и использовать головки диаметром более 28 мм.