Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы

На правах рукописи

БОЧКАРЕВА МАРИНА НИКОЛАЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ

И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П ¿013

005060901

Оренбург, 2013 г.

005060901

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ГБУ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» и муниципальном медицинском бюджетном учреждении «Городская клиническая поликлиника №15» городского округа Самара.

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты: Каспрук Людмила Ильинична

доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения №2.

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией проблем кадрового менеджмента НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН.

Защита состоится «7-0 года в 12 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6, тел. (3532) 40-35-62. E-mail: http://orgma_dsl@esso.ru; С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak.ed.gov.ru/

Автореферат диссертации разослан «'¿£» 2013 г.

Ученый секретарь

Научный руководитель: Чертухина Ольга Борисовна

Шестаков Григорий Сергеевич

Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Соловых Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Актуальность современных проблем профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗН) определяется их масштабностью и социальной значимостью. Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн. больных ЗН и 7,6 млн. умерших от них /М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011/.

Сама по себе высокая частота развития опухолей молочной железы (МЖ) не вызывала бы тревоги при условии их раннего выявления и эффективного лечения. Однако, к сожалению, показатели смертности от этих форм рака остаются высокими. Ежегодно от РМЖ умирают болеет 20 тыс. россиянок /Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007/. В 2009 г. в России оставалась высокой запущенность (выявление III—IV стадий) при опухолях визуальных локализаций. Она составила 15,8% при раке губы, 28,6% при мелано-ме кожи, 37,9% при раке шейки матки, 25% при раке щитовидной железы, 36,3% при РМЖ, 52,1% при раке прямой кишки/Е.М. Аксель, 2011/.

К настоящему времени существует большое количество работ и публикаций, посвященных проблемам профилактики и ранней диагностики ЗН в целом и РМЖ в частности. Чёткой системы профилактики для большинства ЗН до сих пор не разработано, так как до конца не изученными остаются сами причины и пусковые механизмы развития заболевания. По мнению экспертов ВОЗ, наиболее перспективным подходом для сокращения смертности от РМЖ является проведение мероприятий по первичной профилактике и раннее выявление заболевания /58-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, апрель 2005 г./.

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование профилактических мероприятий направленных на раннее выявление РМЖ у женщин, представляет научный и практический интерес и определяет актуальность нашего исследования. Требуется принятие программных мер по совершенствованию профилактики и ранней диагностики, с целью дальнейшего их внедрения и эффективного использования в деятельности, особенно амбулаторно-поликлинических учреждений.

Приведенным выше определяется научная актуальность темы исследования и практическая важность изучения проблемы профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований МЖ.

Цель исследования - на основании изучения эпидемиологических особенностей РМЖ в Самарской области, разработать систему организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и ранней диагностики РМЖ.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современное состояние, динамику и тренды заболеваемости и смертности женщин РМЖ с учетом возрастных групп в Самарской области за 2001-2010 гг.

2. Определить территориальные особенности распространения РМЖ в Самарской области за 2001-2010 гг.

3. Оценить качество жизни больных РМЖ, перенесших оперативное лечение, как источник информации о возможных путях совершенствования профилактических мероприятий (по результатам социологического опроса).

4. Разработать и внедрить научно обоснованные мероприятия организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности профилактики и ранней диагностики РМЖ на амбулаторном этапе (на примере муниципального медицинского бюджетного учреждения «Городская клиническая поликлиника №15» городского округа Самара (ММБУ «ГКП №15»).

Научная новизна исследования

1. Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости и смертности, как в целом, так и среди городского и сельского населения Самарской области в зависимости от типа расселения женского населения (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты РМЖ впервые проведено ранжирование городов и муниципальных районов области, которое было использовано при разработке эффективных мер профилактики.

2. Ответы респондентов социологического опроса больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ, были сгруппированы по четырем группам вопросов: физический, функциональный, эмоциональный и социальный аспекты качества жизни, и использовались нами в качестве источника информации о возможных путях совершенствования профилактических мероприятий и воспитании онкологической настороженности у женской части населения.

3. На основании проведенного эпидемиологического исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование системы профилактики и ранней диагностики РМЖ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, что позволило увеличить раннюю выявля-емость РМЖ, снизить необоснованные затраты и повысить онкологическую настороженность у врачей первичного звена и пациенток.

4. Предложенные на основе структурно-функционального моделирования подходы к созданию системы организационных мероприятий по раннему выявлению РМЖ, позволили систематизировать основные направления деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения (на примере ММБУ ГКП №15): профилактическое, управленческое, лечебно-диагностическое, и более эффективно использовать потенциал этого учреждения на первом этапе раннего выявления рака данной локализации.

Практическая значимость и внедрение научных результатов

Результаты исследования используются органами практического здравоохранения при принятии научно обоснованных решений, связанных с диагностикой и лечением заболеваний молочной железы; издании нормативных документов по проведению этой работы, аппаратных совещаний, коллегий органов управления здравоохранением, направленных на улучшение профилактики, диагностики и лечения РМЖ в Самарской области.

Сведения, полученные по результатам эпидемиологического исследования РМЖ на территории области, были использованы для разработки и внедрения в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений алгоритмов обследования женщин с целью ранней диагностики РМЖ (на примере ММБУ ГКП №15).

Предложенные рекомендации по ранней диагностике и профилактике РМЖ, направленные на своевременное выявление РМЖ у женщин, явились научно-информационной базой для обоснования комплекса мероприятий по ранней диагностике и профилактике РМЖ, включенных в основу деятельности ММБУ ГКП №15, использовались при формировании областной целевой программы в сфере здравоохранения «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской области на 2011-2013 гг.»

Полученные региональные онкоэпидемиологические данные являются научно-информационной основой для разработки предложений по совершенствованию организации диспансерного наблюдения больных с заболеваниями МЖ и раннего выявления РМЖ на территории области.

Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ИПО и общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, по разделам «Эпидемиология основ-

3

ных неинфекционных заболеваний» и «Организация профилактической работы».

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на съездах и конференциях:

1. X международный конгресс «Здоровье и Образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». /Москва, 2009 г./

2. Региональная конференция дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». / Самара, 2009 г./

3. IV Международная научная конференция молодых ученых-медиков. /Курск, 2010 г./

4. Совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, управления качеством, общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. /Самара, декабрь 2011 г./

5. Всероссийская конференция с международным участием «Молодые ученые - медицине». /Самара, 2012 г./

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные закономерности заболеваемости, смертности и территориальные особенности распространения РМЖ в Самарской области, как основа для разработки комплекса организационных мероприятий раннего выявления РМЖ среди женского населения.

2. Данные по качеству жизни больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ, как подтверждение необходимости создания эффективной системы противораковой просветительной и воспитательной работы и источник информации о возможных путях совершенствования профилактических мероприятий.

3. Комплекс научно обоснованных мероприятий организационного характера на амбулаторном этапе, которые позволили повысить эффективность профилактики и ранней диагностики РМЖ (на примере ММБУ ГКП №15).

Публикации по теме диссертации

Автором опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журналах перечня ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием базы и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 146 отечественных, 69 зарубежных источников. Материалы научного исследования включают 27 таблиц, иллюстрированы 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» представлен аналитический обзор отечественного и зарубежного опыта в области эпидемиологии, ранней диагностики и профилактики РМЖ - одной из важнейших проблем современного здравоохранения. С этой целью переработаны литературные источники, которые сгруппированы следующим образом: официальные (нормативные) документы: законы РФ, постановления Правительства РФ, руководства, директивы, указания и др.; диссертационные работы по изучаемой проблеме; монографии, учебники, учебные пособия, справочные издания; материалы съездов, конгрессов, симпозиумов, научных и научно-практических конференций; публикации в периодической печати.

На сегодняшний день в России отсутствуют стандартизованные, официально принятые системы раннего выявления РМЖ, с привлечением здоровых женщин определенной возрастной категории, в том числе и формирования групп риска. Разработка различных аспектов этой важной проблемы имеет значение и для Самарской области.

Проведённый анализ литературы позволил выявить основные проблемные вопросы, определить цель и задачи исследования, осуществить выбор методик исследования.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены программа и этапы работы. Исследование проводилось на базе кафедры общественного здоровья НПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГБУ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» и ММБУ «Городская клиническая поликлиника № 15» Промышленного района городского округа Самара.

Для изучения подходов к совершенствованию профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы разработана комплексная методика, включающая историко-аналитический, статистический, эпидемиологический, социологический методы и метод структурно-функционального моделирования.

В работе обобщены данные медицинской статистики о заболеваемости, распространенности болезней, смертности в соответствии с МКБ-10; годовые статистические отчеты №7, №35 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер»; показатели ресурсного, кадрового обеспечения и показатели деятельности ММБУ ГКП №15; изучено и проанализировано качество жизни больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ.

При проведении эпидемиологического исследования и оценки состояния онкологической помощи в Самарской области нами были использованы методы расчета показателей заболеваемости и смертности, приведенные в книге «Злокачественные новообразования в России в 2008 году», под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского /Москва, 2009 г./, а также методики «Статистическая оценка особенностей распространения и динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями» /В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, 1990/, «Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями» /В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, 1987/, «Информативность показателей состояния онкологической помощи, расчитанных по данным статистической отчетности» /В.В. Двойрин, Н.М. Бармина, Н.М. Зайченко, 1995/.

В настоящей работе нами использовались интенсивные показатели заболеваемости, смертности от РМЖ в различных группах женской популяции. Заболеваемость РМЖ и смертность от него изучены в целом по области, 8 городским округам и 27 муниципальному району за период 20012010 гг. Изучение особенностей социально-психологической адаптации женщин с РМЖ в Самарской области проводилось по данным сплошного, динамического наблюдения за период с 2001 по 2010 годы. Статистическая обработка результатов проводились с использованием прикладных программ Statistics 6.0 for Windows, статистический анализ проводился с помощью приложения Microsoft Excel 97 на персональном компьютере Pentium ММХ (233 MHz).

Программа исследования представлена на рисунке 1.

Разработать систему организационных мероприятий, направленную на повышение эффективности профилактики и ранней диагностики РМЖ

Задачи исследования

Изучить современное состояние, динамику и тренды заболеваемости и смертности женщин РМЖ с учетом возрастных групп в Самарской области за 2001-2010 гг. Определить территориальные особенности распространения РМЖ в Самарской области за 2001-2010 гг.

Оценить качество жизни больных РМЖ, перенесших оперативное лечение, как источник информации о возможных путях совершенствования профилактических мероприятий (по результатам социологического опроса). Разработать и внедрить научно обоснованные мероприятия организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности профилактики и ранней диагностики РМЖ на амбулаторном этапе (на примере муниципального медицинского бюджетного учреждения «Городская клиническая поликлиника №15» городского округа Самара (ММБУ «ГКП №15»),

Методы исследования и обработки материала

Статистический метод Историко-аналитический метод Эпидемиологический метод Социологический метод Метод структурно-функционального моделирования

Объект исследования

- женщины, страдающие РМЖ в Самарской области;

- население, прикрепленное к ММБУ «ГКП №15»

Предмет исследования

Изучение заболеваемости и смертности РМЖ (20012010 гг.); оценка качества жизни больных РМЖ, перенесших оперативное лечение, пути совершенствования профилактических мероприятий и ранней диагностики

База исследования

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения ИПО СамГМУ;

ММБУ Городская клиническая поликлиника №15;

ГБУ Самарский областной клинический онкологический диспансер_

Объем наблюдений и материалы исследования

215 литературных источника: из них 146 отечественных и 69 зарубежных

Годовые отчетные данные областного и муниципального здравоохранения с 2001 по 2010 гг, медицинского учреждения с 2009 по 2011 гг..

Рисунок 1. Материал, объект, объем и методы исследования

В третьей главе «Основные закономерности распространения рака молочной железы в Самарской области» проанализирована динамика показателей заболеваемости и смертности в Самарской области за 2001-2010 гг., дана характеристика территориальных особенностей распространения РМЖ в Самарской области.

За исследуемый период абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы возросло (2001-2010 гг.] на 29,3%, интенсивный показатель заболеваемости - на 30,7% и достиг 87,5 на 100 000 женщин, что выше, чем средне российский (68,8) показатель /В.И. Чиссов с соавт., 2011/. Стандартизованный показатель достиг в 2010 г. - 77,6 на 100 000 женщин (повышение на 19,8% по сравнению с 2001 г.).

Прирост возрастных показателей заболеваемости за указанный временной интервал особенно выражен в возрасте 60-69 лет (31,1%) и 70 лет и старше (27,8%), наименьшим он был в возрасте 40-49 лет (4,5%).

Для характеристики динамики заболеваемости РМЖ в зависимости от возраста женщин были проанализированы интенсивные показатели заболеваемости в Самарской области по пятилетним возрастным группам за период с 2001 по 2010 год. Заболеваемость РМЖ регистрируется с 20-24 лет и с возрастом увеличивается. На рисунке 2 наглядно иллюстрирована эта и другая характерная черта возрастной кривой линии (для города Самары) -два пика заболеваемости, один в 45-49 лет (перед менопаузой), а другой в 60-64 года (в менопаузе).

-^^ -^— // -По области в целом ----в г.Самаре

—/- ..............................................-.................— # # rf tf # # 4Г 4? # * Л

Рисунок 2. Повозрастная заболеваемость РМЖ в Самарской области (,в целом] и городе Самара

Полученные данные динамики возрастных показателей заболеваемости женщин области РМЖ согласуются с материалами по России в целом за 2001- 2010 гг. /H.H. Трапезников, Е.М. Аксель, 2011/ с той лишь разницей, что уровень заболеваемости в Самарской области значительно выше, начиная с возрастной группы 40-49 лет и особенно в возрасте 60-69 лет, 70 лет и старше.

Среднегодовой интенсивный показатель заболеваемости РМЖ по городской популяции женщин Самарской области в целом составляет 81,3°/оооо. Более высокие интенсивные показатели зарегистрированы в городах Отрадном (102,6°/Оооо), Новокуйбышевске (90,9°/Оооо), Самаре (84,3°/Оооо), а менее - в Чапаевске (77,70/Оооо), Тольятти ( 75,9°/оооо] и Октябрьске ( 75,8°/оооо), Жигулевске (71,8°/оооо) и Сызрани (71,4°/оооо).

Для поиска территорий, объединяющих несколько сельских районов не только по принципу территориальной близости, но и по одинаковому уровню заболеваемости, был проведен подбор различных сочетаний сельских районов, который в первую очередь основывался на их порядковом ранге.

В результате удалось выделить три группы женских популяций с повышенным, умеренным и низким уровнями (по сравнению с сельской популяцией области в целом) заболеваемости РМЖ.

Анализ интенсивных показателей заболеваемости РМЖ и злокачественными новообразованиями в женской популяции Самарской области за период с 2001 по 2010 годы показал общую тенденцию их роста (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика интенсивных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями и РМЖ в женской популяции Самарской области в 2001-2010 гг. (на 100 ООО женщин)

Fe « 0,8878

Заболеваемость злокачественными новообразованиями Заболеваемость раком молочной железы

В целом за весь наблюдаемый период следует отметить более выраженный темп прироста интенсивного показателя заболеваемости РМЖ по сравнению с общей группой (26,7% и 17,3% соответственно), т. е. тенденция увеличения частоты заболеваний РМЖ в областной популяции женщин усиливается.

Получение достоверных показателей смертности наряду с показателями заболеваемости позволяет расширить социально-гигиенический анализ факторов, влияющих на здоровье населения и научно обосновать рекомендации по борьбе с раковыми заболеваниями.

В 2008 г. абсолютное число умерших женщин от злокачественных новообразований молочной железы составило 575 человек. Интенсивный показатель смертности женщин от этой причины составил 33,47, стандартизованный -18,79 на 100 ООО, что выше уровня по Российской федерации в целом (30,0 и 17,05 соответственно).

Проведенный анализ показал высокую значимость проблемы рака молочной железы для региона. Выявлены субпопуляции с высоким уровнем заболеваемости. На основании территориального анализа частоты рака молочной железы выявлена общая закономерность распределения этой онкопатологии по муниципальным районам (женское население городов и сельских районов области). Установлена необходимость совершенствования проведения профилактических программ по раку молочной железы именно на отмеченных территориях.

Анализ процесса раннего выявления РМЖ на территории Самарской области (2001-2010 гг.) позволил нам получить информацию, необходимую для совершенствования планирования, управления и оценки эффективности системы противораковых мероприятий. Так, безусловно, одной из причин высокой смертности от РМЖ, несмотря на все расширяющиеся возможности его радикального лечения, является поздняя диагностика этого заболевания у значительной части больных. К сожалению, слабые места и дефекты управления выявлены нами именно на амбулаторном этапе, что позволило определить основную цель нашего исследования: разработать систему организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и ранней диагностики РМЖ.

В четвертой главе «Социологическое исследование качества жизни больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы» представлены исследования качества жизни больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ. Результаты данного исследования актуальны в связи с тем, что эта информация послужила базисом для фор-

мирования онкологической грамотности населения, изменения отношения к раку путем корректировки ценностных ориентаций.

Для оценки качества жизни за рубежом используется разработанный в институте здоровья США опросник SF-36, однако в нашей стране он практически не используется. В отечественной литературе мы не нашли вариантов тестов, отражающих качество жизни больных с онкопатологией. Поэтому был разработан собственный опросник для оценки качества жизни больных, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака молочной железы. Основными структурными составляющими анкеты опросника были: социально демографические сведения о больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ; вопросы, направленные на изучение качества их жизни, сгруппированные в четыре коррелированные, но отличные друг от друга группы: социальный, эмоционально-психологический, физический и функциональный аспекты качества жизни.

В анкетировании принимали участие 250 человек - больные, перенесшие радикальное лечение по поводу РМЖ. В возрастном отношении они были распределены следующим образом: 20-29 лет -16 человек (6,4%); 3039 лет - 38 человек (15,2%); 40-49 лет - 47 человек (18,8%); 50-59 лет - 58 человек (23,2%); 60-69 лет - 76 человек (30,4%); 70-79 лет - 15 человека (6,0%).

Отдельные социально-психологические параметры были проанализированы нами сквозным образом по возрастным группам от 30 лет до 69 лет, которые имеют наибольшее представительство в обследованной популяции. Злокачественное новообразование, как и любое тяжелое хроническое заболевание оказывает влияние в первую очередь на психоэмоциональное состояние больного и на все стороны его жизни, его семью, работу, социальное окружение, жизненные планы. Так, например, результаты нашего исследования позволили нам сформулировать зависимость качества жизни пациенток от образовательного уровня больных и их семейного положения.

В отношении семейного положения: наши данные получили подтверждение, что значительное влияние субъективной удовлетворённости характером семейных взаимоотношений имеет внутренняя картина болезни и позиция пациента в отношении своего заболевания.

Для большинства больных перенесших радикальную операцию по поводу РМЖ характерно наличие выраженных социально-психологических проблем, снижающих качество их жизни. Так в нашем исследовании подтверждена зависимость качества жизни пациентов от уровня социальной активности, от степени интегрированное™ в социальные связи и отношения, а также от уровня имеющихся социальных достижений.

Состояние больных перенесших радикальное оперативное лечение по поводу РМЖ сопровождается тяжелым психогенным стрессом, в основе которого у большинства больных лежит утрата МЖ. Поэтому на всех этапах лечения РМЖ женщина остро нуждается в психологической и психотерапевтической помощи.

Одним из существенных факторов, определяющих качество жизни онкологических больных после радикального лечения, является восстановление трудоспособности /Демин Е.В., Чулкова В.А. 1999/.

Проведенное исследование качества жизни пациенток, перенесших радикальную операцию РМЖ, позволяет нам сделать вывод, что просветительная противораковая работа среди населения в нашей стране - один из наименее разрабатываемых и реализуемых разделов профилактики рака.

Приведенные нами данные свидетельствуют, что в настоящее время существует необходимость в создании эффективной системы противораковой просветительной и воспитательной работы, которая в дальнейшем позволит достичь более высокого уровня информированности населения, позволяющего изменить его отношение к онкологическим заболеваниям («раку»).

Таким образом, исследование качества жизни пациенток, перенесших радикальную операцию РМЖ, позволило нам добавить к названым ранее предложениям по совершенствованию профилактической деятельности, предложение: необходимость повышения онкологической грамотности населения, как составной части региональной программы по борьбе с РМЖ. Подобный подход позволяет в значительной степени унифицировать профилактическую политику, проводимую в стране, не нивелируя, а, наоборот, учитывая региональные особенности.

В пятой главе нашей работы представлен «Комплекс мероприятий по совершенствованию профилактических мероприятий и ранней диагностики рака молочной железы».

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 г. №944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» нами была проведена работа по совершенствованию комплекса организационных мероприятий первого этапа - ранней диагностики патологии молочных желез на амбулаторном этапе (на примере ММБУ ГКП №15). При создании комплекса организационных мероприятий для ранней диагностики патологии МЖ на амбулаторном этапе мы использовали метод структурно-функционального моделирования основных технологических процессов (алгоритмы).

В ходе структурно-функционального моделирования процесса раннего выявления патологии молочной железы были проанализированы и в последующем усовершенствованы следующие этапы: формирование плана ультразвукового и маммографического обследований, формирование потока населения на диагностические обследования, проведение диагностических обследований, верификация и утверждение диагноза, аналитический этап [рис. 4).

Сформировать план ультразвукового исследования (женщины до 30 лет) и маммографического обследования (старше 40 лет) р. >

4-, -.....■■--..... .....-

Сформировать поток населения

/Г

Провести ультразвуковое исследование и маммографическое обследование

Верифицировать и утвердить диагноз

Рисунок 4. Основные этапы процесса раннего выявления РМЖ среди женского населения.

Анализ процессов на каждом из указанных этапов позволяет произвести декомпозицию соответствующих блоков. Этап формирования плана диагностических обследований включает в себя выверку базы данных прикрепленного населения, выделение контингента работающего и неработающего населения, распределение неработающего населения по участкам, составление списка работающих в районе.

Алгоритм проведения диагностических обследований включает в себя проведение исследования (ультразвуковое или маммографическое], чтение результатов исследования, создание базы данных. Для профилактики РМЖ женщинам рекомендуется проходить:

а) в возрасте 20-40 лет осмотры в смотровом кабинете 1 раз в год;

б) ультразвуковое обследование молочных желез до 40 лет 1 раз в 2 года;

в) рентгеновское профилактическое обследование молочных желез (маммографию) после 40 лет 1 раз в 2 года;

13

г) самообследование молочных желез проводится 1 раз в месяц в первую неделю после менструации.

Алгоритм верификации и утверждения диагноза включает в себя передачу на участок сведений о лицах, нуждающихся в дообследовании, вызов пациентов на дообследование, обеспечение пациентам консультации онколога, представление результатов обследования в Самарский областной клинический онкологический диспансер. Мероприятия осуществляются силами сотрудников терапевтического и диагностического отделений.

Этап проводится в соответствии со стандартами обследования больных с подозрением на РМЖ. В ходе анализа данного этапа установлено, что наиболее уязвимым звеном процесса является вызов пациентов на дообследование в связи с дефицитом кадров участковой службы.

Аналитический этап включает в себя расчет и анализ таких показателей, как охват женского населения УЗИ и маммографией, раннее выявление больных РМЖ (1-Н ст.); выявление причин запущенности, сравнение показателей выявления РМЖ в районе обслуживания с городскими показателями, оценку динамики показателей охвата женского населения УЗИ и маммографией по участкам, оценку эффективности работы по раннему выявлению РМЖ с использованием профиля индикаторов качества. По результатам анализа формируются конкретные предложения, направленные на оптимизацию процесса раннего выявления РМЖ.

Некоторые практические меры, реализация которых в 2009-2011 гг., позволила оптимизировать процесс раннего выявления РМЖ:

- создан механизм выявления организационных дефектов и отработан алгоритм их устранения;

- разработаны инструкции и определен порядок действия персонала, участвующего в организации и проведении УЗИ и маммографического обследования, обеспечивающие четкую работу системы при возможной смене кадрового состава;

- организована работа смотрового кабинета в 2 смены;

- совместно с органами Роспотребнадзора и администрацией района проведены совещания с работодателями о необходимости предоставления списков сотрудников, подлежащих обследованию;

- модернизирована МИС, обеспечивающая взаимодействие структурных подразделений (регистратуры, смотрового и диагностического кабинетов) по выявлению лиц, не прошедших УЗИ и маммографическое обследование, и направлению их на данные виды обследований.

Внедрение данной системы позволило выявить лиц, не прошедших УЗИ и маммографическое обследование, направить их на дополнительные

виды обследований, и тем самым повысить охват женского населения он-коосмотрами.

Динамика показателя активного выявления рака молочной железы по годам представлена на рисунке 5.

40 30 20 10 о

Рисунок 5. Показатель активной выявляемости рака молочной железы (%)

в ММБУ «ГКП №15».

Анализ показателей запущенности случаев рака молочной железы по годам представлен на рисунке 6. Можно отметить устойчивую тенденцию к снижению показателя запущенности случаев рака молочной железы в динамике по годам и в сравнении с общегородскими показателями.

ММУ «ГКП №15» по г.о.Самара

Рисунок 6. Показатель запущенности случаев рака молочной железы (%).

Эффективность просветительной противораковой работы довольно сложно оценить. Мы оценивали уровень информированности населения по вопросам профилактики рака по количественным показателям, позволяющим оценить участие населения, количество проведенных мероприятий, которые позволяют изменить отношение к онкологическим заболеваниям («раку»].

Были проанализированы данные пациентов, взятых на диспансерный учетспредраковымизаболеваниями.Число пациентов,взятыхнадиспансер-ный учет с предраковыми заболеваниями, повысилось на 24,3% (в 2009 г. -4 507, 2011 - 5 951 человек).

..........25.9 . 31,2

18,2

2009 год 2010 год 2011 год

Количество госпитализаций 1-И стадий в Самарский областной клинический онкологический диспансер также увеличилось за счет активного выявления ЗН именно в ранних стадиях (в 2009 г. - 29 госпитализаций, в 2011 г. - 62), что связано с увеличением охвата женского населения онкологическим скринингом, своевременным дообследованием пациентов, диспансеризацией граждан с предраковыми заболеваниями.

Разработанный нами комплекс организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и ранней диагностики РМЖ позволил повысить: информированность жителей в вопросах онкологии и, прежде всего, первичной профилактики рака: прочитано лекций для населения по вопросам профилактики рака - 29 в 2011 г. (2009 г. - 7); обучено в онкош-колах - 943 человека в 2011 г. (256 - 2009 г.); проведено онкошкол - 12 в 2011 г. (2 - 2009 г.}; распространено буклетов 4 946 в 2011 г. (2 268 - 2009 г.); выявление начальных стадий заболевания (с 1-Н стадиями 62 пациента в 2011 г.; 29 - 2009 г.), что способствовало сохранению работоспособности, а также сокращению расходов и сроков лечения. Уменьшилось количество больных со злокачественными заболеваниями РМЖ, отказывающихся от лечения; уменьшилось количество запущенных случаев онкологических заболеваний (с Ш-1У стадиями 34 пациента в 2011 г., 47 - 2009 г.] и снижение онкологической заболеваемости в целом. Раннее выявление позволит уменьшить в дальнейшем большие экономические потери на инвалидность и повысить качество жизни пациентов с запущенными стадиями заболевания, увеличение продолжительность жизни больных РМЖ.

Представленный комплекс организационных мероприятий по совершенствованию системы раннего выявления РМЖ на амбулаторном этапе -это часть современной системы оказания онкологической помощи населению области, ориентированной на раннее выявление онкологических заболеваний.

В Самарской области, как и в целом в Российской Федерации, с 2011 года реализуется областная целевая программа «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской области на 20112013 гг.» и программа «Модернизация здравоохранения в Самарской области» на 2011-2015 годы» (далее - Программы), которые позволят совершенствовать доступность и качество оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной, включая и помощь онкологическим больным.

Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностики и профилактике РМЖ в Программах предусмотрена координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую

очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), Центром медицинской профилактики, медицинскими ВУЗами, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, средствами массовой информации.

Несомненно, деятельность по ранней диагностике РМЖ в нашем регионе получила свое развитие в 2012 году в связи с выходом приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Ключевым моментом такой работы является мотивирование врачей «первичного звена» (терапевтов, хирургов и др.) на раннее выявление у пациентов злокачественных новообразований, а также формирование групп лиц повышенного онкологического риска, подлежащих адекватному лечению и динамическому контролю специалистами первичного звена и, при необходимости, врача-онколога.

ВЫВОДЫ

1. Рак молочной железы занимает первое место (24,7%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения Самарской области. Стандартизованный показатель увеличился на 19,8% с 64,8 в 2001 г. до 77,6 на 100 000 женщин в 2010 г., интенсивный на 30,7% - с 66,9 до 87,5 на 100 000 женщин соответственно. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,0005) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское женское население. Рост заболеваемости и смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и недостаточностью эффективных путей первичной профилактики.

2. Рост заболеваемости раком молочной железы произошел за счет всех возрастных групп женщин старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 60-69 лет - (190,3 на 100 000 женщин) и 70 лет и старше - 185,9. Наиболее высокий темп роста заболеваемости раком молочной железы выявлен в возрастной группе 40-49 лет по отношению к возрасту 30-39 лет. Следовательно, к первой группе риска развития рака молочной железы следует отнести группу женщин в возрасте 60-69 лет, ко второй - 70 лет и старше, тре-

тьей - группу женщин старше 50-59 лет, четвертой - в возрасте 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости; второй - стабильно высокий ее уровень; третьей - самый высокий темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городского населения, так и сельского.

3. Изучение и анализ имеющихся данных по качеству жизни больных (250 человек), перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ, показало необходимость создания эффективной системы противораковой просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности населения, позволяющего изменить его отношение к онкологическим заболеваниям («раку») и последовательно прививать навыки здорового образа жизни, тем самым повышая грамотность населения в вопросах профилактики РМЖ. Раннее выявление позволит в дальнейшем уменьшить большие экономические потери на инвалидность и повысить качество жизни пациентов.

4. Разработка и внедрение комплекса организационных мероприятий для ранней диагностики патологии МЖ на амбулаторном этапе (на примере ММБУ «ГКП №15») позволила создать четкий алгоритм основных технологических процессов и повысить эффективность работы по раннему выявлению этой патологии, а именно: увеличить охват профилактическими обследованиями женского населения трудоспособного возраста на 9,5%: (с 40 903 обследований в 2009 г. до 45 215 в 2011 г.), повысить показатель активно выявленного рака молочной железы с 18,2% в 2009 г. до 31,2% в 2011 г., снизить показатель запущенности с 17,7% в 2009 г. до 8,2% в 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный комплекс мероприятий профилактической деятельности по раннему выявлению рака молочной железы среди населения (на примере ММБУ «ГКП №15») рекомендуется к внедрению на первом этапе трехэтапной онкологической программы, реализуемой в РФ.

2. Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностики и профилактике рака молочной железы необходима координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), медицинскими ВУЗами, колледжами, училищами, а также Комитетом по вопросам семьи, материнства и детства, Центром медицинской профилактики, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, средствами массовой информации.

3. Решение вопросов профилактики злокачественных новообразований при создании системы профилактических мероприятий возможно с применением метода программного целевого планирования, путем создания и реализации целевых программ различного уровня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бочкарева М.Н. Эпидемиология злокачественных новообразований в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Ю.А. Гурская // Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти профессора В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения». - Красноярск, 2008 г. - С. 57-60.

2. Бочкарева М.Н. Заболеваемость раком молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2009 г.-С.356-358.

3. Бочкарева М.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Самарской области, причины роста патологии и меры профилактики / М.Н. Бочкарева // Сборник Российского университета дружбы народов, посвященный IX международному конгрессу «Здоровье и Образование в XXI веке» «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л. Чижевского». 27-30 ноября 2008 года. - Москва, 2008 г. -С. 137-138.

4. Бочкарева М.Н. Психологические и социальные аспекты онкологических заболеваний / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Сборник Российского университета дружбы народов, посвященный X международному конгрессу «Здоровье и Образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». 9-12 декабря 2009 года. - Москва, 2009 г. - С. 461-463.

5. Бочкарева М.Н. Заболеваемость рака шейки матки в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Сборник Российского университета дружбы народов, посвященный X международному конгрессу «Здоровье и Образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». 9-12 декабря 2009 года. - Москва, 2009 г. - С. 642.

6. Бочкарева М.Н. Эпидемиология рака яичников в Самарской области /М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Вестник Российского государственного медицинского университета. - Москва, 2010 г.. Специальный выпуск №2. -С. 421.

7. Бочкарева М.Н. Анализ показателей онкологической помощи больным раком молочной железы в Самарской области /М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. Том I. - Курск, 2010г. - С.168-170.

8. Бочкарева М.Н. Особенности распространенности рака тела матки в Самарской области /М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. Том III. - Курск, 2010г. - С. 237-239.

9. Бочкарева М.Н. Эпидемиология рака молочной железы в Самарской области /М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов// Вестник Российского государственного медицинского университета. - Москва, 2010 г., Специальный выпуск №2. -С. 388.

10. Бочкарева М.Н. Качество жизни больных раком молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые — медицине». - Самара, 2012 г.-С. 118-121.

11. Чертухина О.Б. Разработка и реализация организационных мероприятий по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы на амбулаторном этапе / О.Б. Чертухина, М.Н. Бочкарева // Ж. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», №11-12. - Москва, 2012г.-С 52-56.

БОЧКАРЕВА Марина Николаевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Office Word 2003. Подписано в печать « 16 » мая 2013 г. Гарнитура Cambria. Печать офсетная. Формат 64x84.1/16 Объём 1,0 п.л. 23 с. Тираж 100 экз.