Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование подходов к изучению хирургической анатомии щитовидной железы

На правах рукописи

ооьсли^

Стеколыш ков Владимир Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ИЗУЧЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

1 С ОЕЗ 20:2

Воронеж-2012

005010209

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чередников Евгений Федорович

кандидат медицинских наук Струкова Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 12 года в «ч^Я> часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан <о%Л^^?^и2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета <П'' ’ А.А. Глухов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В течение последних лет, как в России, так и вне ее пределов отмечается значительный рост числа больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), околощитовидных желез (ОЩЖ), гортани и пищевода (В.Ф. Байтингер, 1991; В.М. Бобров, 1995; Ф.М. Букайран, 2002; П.С. Ветшев, 2005; Е.А. Валдина, 2006; А.Ф. Романчишен, 2011).

Несмотря на постоянное совершенствование методик химио- и лучевой терапии, основным методом лечения пациентов с данными заболеваниями по-прежнему остается оперативное вмешательство (А. Н. Бубнов, 2010; В.Г. Аристархов, 2011; А.Ф. Романчишен,2011; А.П. Калинин, 2011; М.П. Черенько, 2011; Henry J-F., 2010; Miccolli P., 2010). В связи с этим одной из важных проблем в современной хирургии остается совершенствование методик оперативных доступов к органам шеи и оперативных приемов на шк, основанных на знании топографической и вариантной анатомии данной области и новых подходов к ее изучению (Е.В. Липская, 2001; Л.М. Железное, 2009; Ю.В. Малеев, А.В. Черных, 2011).

При операциях на ЩЖ, трахее и пищеводе нередко повреждаются щитовидные артерии, что обусловлено не только вариабельностью топографической анатомии передней области шеи, но и недостаточным знанием топографии сосудов, кровотечение из которых является серьезным интра- и послеоперационным осложнением (Н.Е. Карасев, 1991; Э.А. Санджиев, 2007; Э.В. Савенок с соавт., 2010; Shaha А., 2006).

По-прежнему дискутабелен вопрос о необходимости пересечения так называемых подподьязычных мышц (ППМ) шеи при выполнении различных операций на органах передней области шеи (Е.А. Валдина, 2000; А.П. Калинин, 2011). Актуально и дальнейшее изучение возможности использования мышечных лоскутов при проведении различных видов пластики с целью замещения дефектов мягких тканей шеи (М А Ходорковский, 1999; Т.А. Погребникова, 2003). Подробного описания вариантной анатомии мышц данной группы не представлено ни в классической, ни современной отечественной и зарубежной литературе.

Для решения всех этих вопросов необходим строго индивидуальный подход с использованием знаний хирургической анатомии артериального русла передней области шеи и топографии ППМ, ЩЖ.

Цель исследования.

На основании совершенствования подходов к изучению хирургической анатомии щитовидной железы получигь новые данные, позволяющие повысить качество планирования и проведения оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать методику измерений анатомических образований у взрослых лиц и у плодов человека.

2. Предложить новые критерии для определения формы щитовидной железы с использованием методов статистической обработки информации.

3. Разработать новую методику исследования кровоснабжения органов шеи.

4. Изучить хирургическую анатомию артериального русла щитовидной железы в зависимости от ее формы.

5. Изучить вариантную анатомию мышц подподьязычной области.

Научная новизна исследования. Получены новые сведения о линейных параметрах и особенностях топографии ЩЖ у взрослых лиц и плодов человека с использованием методов многомерной статистической обработки информации. Предложены новые критерии для определения формы ЩЖ.

Предложено и внедрено новое устройство для одновременного определения размеров анатомических образований в трех плоскостях при проведении топографоанатомических и интраоперационных исследований (патент на полезную модель № 106354 КЦ), позволяющее производить измерения без нарушения топографии органов передней области шеи.

Предложено использование силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов (патент на изобретение №2395126 ГШ), на основании чего разработан способ изготовления муляжей полых и

трубчатых органов для изучения особенностей кровоснабжения передней области шеи (патент на изобретение № 2404581 ТШ).

Выявлены особенности топографии 1111М, добавочных мышц подподьязычной области шеи и их взаимоотношения с костно-хрящевыми ориентирами.

Практическая значимость работы. Определены топографо-анатомические особенности ЩЖ, которые могуг позволить улучшить методику проведения ее ультразвукового исследования и оптимизировать технику хирургических манипуляций на железе.

Разработан новый метод исследования кровоснабжения органов передней области шеи, отличающийся большей доступностью, информативностью и надежностью.

Выявлены особенности кровоснабжения передней области шеи, знание которых необходимо для осуществления надежного гемостаза в ходе операции на органах шеи и в трансплантологии. Полученные сведения по особенностям строения верхней (ВЩА) и нижней щитовидных артерий (ИЩА) при различной форме ЩЖ важны при выборе оперативного доступа к различным органам шеи и в ходе выполнения основных оперативных приемов.

Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развили Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: XVI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007,2008); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); заседаниях Воронежского отделения научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов России (Воронеж, 2008,2010), областном научно-практическом Обществе хирургов (Воронеж, 2010); «IV Международных Пироговских чтениях», посвященных 200-летию Н.И. Пирогова и V съезде анатомов, гасголо-

5

гов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины (Винница, 2010); II Международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и технические аспекты)» (Томск, 2010), Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск 2011), совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирург ии, детской хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (20 декабря 2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 265 источников (160 отечественных и 105 зарубежных). Текст иллюстрирован 28 рисунками, дополнен 6 таблицами, 19 таблиц вынесено в приложение.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 2 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получены 2 патента на изобретения и патент на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные особенности формы, размеров, топографии боковых долей и перешейка ЩЖ следует учитывать для оптимизации техники операций и в ходе ультразвукового исследования железы.

2. Силиконовый герметик, впервые предложенный в качестве наполнителя, позволяет изготавливать монохромные и полихромные анатомические инъекционные и коррозионные препараты высокого качества.

3. Предложенная методика исследования кровоснабжения органов шеи отличается высокой информативностью, простотой и доступностью.

4. Выявленные особенности топографии мышц подподъязычной области шеи могут позволить оптимизировать доступ к органам передней области шеи и, тем самым, способствовать улучшению косметического результата операции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н мегоды исследовании

Топографо-анатомичеекий раздел работы вьшолнен на базе Воронежского Областного бюро судебно-медицинской экспертизы и кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития РФ. Объектами исследования послужили 470 нефиксированных трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Среди них было 314 лиц мужского пола (66,8% наблюдений), умерших в возрасте 18 - 84 лет (в среднем - 48+12 лет), и 156 - женского пола (33 ,2% наблюдений), скончавшихся в возрасте 17 - 85 лет (в среднем - 52+16 лет).

На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий ППМ, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими образованиями, сосудами и нервами. Препараты фиксировались в 10%-ном нейтральном растворе формалина. Препарирование органокомплексов проводилось по стандартной общепринятой методике с выделением мышц подподьязычной области, добавочных мышц, ВЩА и НЩА.

В работе использовалась классификация форм ЩЖ по ЮЛ. Золотко (1964), распределение по форме осуществлялось по морфологическим признакам.

Линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ измерялись с помощью специально разработанного для проведения морфологических и шпраоперационных исследований образований устройства, позволяющего одновременно измерять анатомические образоваши в трех плоскостях. Устройство позволяло прошводить измерение высоты, ширины и толщины боковых долей ЩЖ, высоты и толщины перешейка без нарушения топографии образований передней области шеи. Одновременно определялось удалите друг от друга, соответственно, верхних и нижних полюсов боковых долей ЩЖ

Кроме того, измерялась длина осей боковых долей ЩЖ Осью боковой доли ЩЖ считалась линия, проведенная через 1файне удаленные (диаметрально противоположные) точки верхнего и нижнего полюсов ЩЖ, то есть центральная ось эпицентра ткани боковых долей ЩЖ. С помощью угломера проводилось определение величины угла между

осями боковых долей ЩЖ, а также углов между осями боковых допей ЩЖ и срединной линией шеи.

Доя представления о распределении ткани ЩЖ во фронтальной и сагиттальной плоскостях в работе введен показатель «толстотно-широтного индекса» (отношение толщины боковой доли железы к ее ширине). При его значении больше 1 считалось, что превалирует распределение ткани боковой доли ЩЖ в сагиттальной плоскости, а в случаях меньше 1 - во фронтальной.

На следующем этапе исследования для изучения особенностей топографии и формы ЩЖ в эмбриональном аспекте был использован 31 плод человека (16 - мужског о пола и 15 — женского) из фонда морфологического музея кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Для определения срока гестации измерялась длина плода. В среднем она составила 24,5±0,8 см, а срок гестации -20,8±ОД5 недели. Доступ к органам шеи выполнялся с помощью трех линейных разрезов (по «типу книжки»). Линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ измерялись по аналогии с методами, используемыми у взрослых лиц.

Для изучения особенностей топографии ВЩА и НЩА впервые применялся новый наполнитель для изготовления инъекционных и коррозионных препаратов (патент на изобретение № 2395126 Ш) и собственный метод исследования (патент на изобретение № 2404581 1Ш). На нефиксированном трупном материале осуществлялся доступ к органам шеи с помощью трех линейных разрезов по «типу книжки». Для осуществления доступа в грудную полость проводились двухсторонние вертикальные разрезы по парастер-нальной линии с пересечением хрящевой части И-Х ребер и удалялся реберно-грудинный сегмент.

Для исследования сосудистого русла правой и левой ВЩА и правой НЩА производилось канюлирование справа плечеголовной артерии, а слева - общей сонной артерии. Для наполнения левой НЩА канюлировали подключичную артерию. Затем производилось нетугое нагнетание используемого вещества до появления контуров наполняемых сосудов, что значительно облегчало поиск исследуемых сосудов. После этого производилось лигирование сосудов: подключичной артерии (справа и слева), внутренней сонной артерии и наружной сонной артерий - выше отхождения ВЩА, с последующим на-

8

полнением оставшегося сосудистого русла. Через 3-4 часа (необходимые для затвердевания вещества) производили послойное препарирование и извлечение органокомплекса.

По данной авторской методике было изготовлено 211 препаратов, на которых в дальнейшем изучалась топографическая и вариантная анатомия ВЩА и ИЩА.

Идентификацию мышечной ткани производили в видоизмененном растворе Зил-лера (1 часть 2,5-10,0%-ного раствора уксусной кислоты, 1 часть глицерина и 3 части 1%-ного водного раствора хлоралгидрата), а дня верификации мышечной ткани добавочных мышц подподьязычной области выполняли гистологическое исследование (окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон),

Статистическая обработка результатов с использованием компьютерной программы БШкНса 6,0 (8Ш15ой) включала определение критериев Стыодента (I), Пирсона (%*), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе, а также проведемте кластерного и дисперсионного анализов. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 95% и более (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

До настоящего времешт большинством авторов широко использовалась классификация вариантов формы ЩЖ по внешним признакам, предложенная ЮЛ. Золотко (1964). При определении формы ЩЖ с использованием данной классификации обычно субъективно оценивали лишь внешние признаки ЩЖ по собственным критериям. К тому же изучение формы ЩЖ производилось только во фронтальной плоскости, что не совсем отражает действительность.

С целью объективизации классификации вариантов формы ЩЖ в настоящем исследовании на 470 органокомплексах шеи впервые было предложено определение 7 показателей, характеризующих форму ЩЖ: длина оси боковой доли ЩЖ (справа и слева), удаление между собой (отдельно) верхних и нижних полюсов боковых дшей железы, угол между осями боковых долей ЩЖ, угол между осью боковой доли ЩЖ и срединной линией шеи (справа и слева).

В результате проведенного исследования выяснилось, что, независимо от формы ЩЖ, длина оси ее правой боковой доли составила, в среднем 42,0±0,4 мм, а левой -40,5±03 мм. Расстояние между верхними полюсами боковых долей ЩЖ составило, в

9

среднем 45,8±0,3 мм, а методу нижними полюсами - 26,4±0,3 мм. Величина угла между осями боковых долей ЩЖ составила, в среднем 26,8°±0,4°.

В ходе дальнейшего исследования 470 макропрепаратов ЩЖ были распределены на 6 групп в зависимости от формы ЩЖ по классификации ЮЛ. Золотко (1964), но изучению подверглись только 367 препаратов 4-х групп, т.к. из работы были исключены препараты ЩЖ без перешейка (59 препаратов) и асимметричной формы (44 препарата). Далее, в каждой из 4-х групп были изучены указанные выше 7 показателей ЩЖ, характеризующих ее форму. После статистической обработки полученных данных были выявлены качественно новые объективные критерии, характеризующие форму ЩЖ:

1) ЩЖ полулунной формы характеризуется максимальной длиной осей боковых долей (справа-45,0± 1,01 мм, слева - 42,31=1,1 мм) по сравнению с железами другой формы. Расстояние между верхними полюсами боковых долей ЩЖ в этом случае больше, чем у ЩЖ другой формы, и составило, в среднем 48Д±1,01 мм, а расстояние между нижними полюсами боковых долей ЩЖ - минимальное, в среднем - 24,5±1,1 мм. В результате, при данной форме ЩЖ оси боковых долей находятся под максимально большим углом друг к другу по сравнению с ЩЖ иной формы;

2) ЩЖ в форме «буквы Н», характеризуется минимальной длиной осей боковых долей (справа - 41,0±0,8 мм, слева - 38±0,8 мм) и наименьшей величиной утла между ними, в среднем - 23,0°±1,1°. ЩЖ данной формы характеризуется минимальным расстоянием между верхними полюсами боковых долей ЩЖ (в среднем - 44,(Ж),8 мм) и максимальным расстоянием между нижними полюсами боковых долей железы (в среднем - 27,(Ь0,7 мм);

3) ЩЖ в форме «бабочки» отличается большей длиной осей боковых долей ЩЖ (справа - 42,0±0,4 мм, слева - 40,5±0,4 мм) и большей величиной угла между ними (в среднем - 27,0°±0,4°), по сравнению с ЩЖ в форме «буквы Н», но, одновременно, имеет меньшие значения аналогичных показателей по сравнению с ЩЖ полулунной формы;

4) ЩЖ ладьевидной формы отличается большей длиной осей боковых долей ЩЖ (справа - 42,5±0,8, слева - 41,3±0,8) по сравнению с ЩЖ в форме «буквы Н» и «бабочки», но меньшей, по сравнению с ЩЖ полулунной формы. Величина угла между осями

ю

боковых долей у ЩЖ ладьевидной формы, в среднем - 26,4°±0,8°, что больше, чем у ЩЖ в форме «буквы Н», но меньше, чем у ЩЖ в форме «бабочки» и ладьевидной формы.

Используя полученные данные, следует по новому представить классификацию вариантов формы ЩЖ. Именно поэтому основная задача последующего этапа исследования состояла в том, чтобы классифицировать особенности строения ЩЖ на макроуровне с учетом приведенных выше 7 показателей, характеризующих не только параметры отдельно взятых боковых долей ЩЖ, но и особенности их взаиморасположения. Наилучшим образом такую задачу можно решить, используя автоматическую классификацию методом кластерного анализа.

Всего на 367 препаратах ЩЖ кластер-анализу было подвергнуто 2569 измерений. При проведении кластер-анализа все препараты сгруппировались в четыре группы по аналогии с классификацией форм ЩЖ по ЮЛ Золотко (1964), но количественное распределение препаратов входящих в каждую группу значительно отличается, что, несомненно, указывает на несовершенство классификаций, использующих внешние признаки, и доказывает необходимость учитывать в построении классификации ЩЖ конкретно определенные ее линейные размеры.

Полученные данные можно описать следующим образом: ЩЖ, образующие первый кластер (116 препаратов), характеризуются максимальным углом между осями боковых долей при относительно большой их длине; для ЩЖ второго кластера (56 препаратов) характерна максимальная длина осей боковых долей и расстояние между верхними полюсами при относительно большой величине угла; в третий кластер (85 препаратов) вошли ЩЖ с минимальным углом между осями боковых долей ЩЖ, при этом нижние полюсы боковых долей наиболее удалены друг от друга (табл. 1). Таким образом, первый кластер отличается от третьего величиной угла между осями боковых долей, а от второго

- длиной их осей.

Отдельную когоргу образует четвертый кластер (110 препаратов), в который вошли ЩЖ с минимальной длиной осей боковых долей, расположенных под небольшим углом друг к другу, при этом расстояние между верхними и нижними полюсами долей минимально.

Таблица 1

Результаты кластерного анализа измерений ЩЖ

Кластер Параметр Длина оси левой боковой доли (мм) Длина оси правой боковой доли (мм) Расстояние между верхними полюсами (мм) Расстояние между нижними полюсами (мм) Угол между осями боковых долей (°) Угол между осью правой боковой доли и срединой линией (°) Угол между осью левой боковой доли и срединой линией (°) 1 Число наблюдений

1 М±с 39,1±4,8 40,3±4,1 47,7±3,8 24,7±5,4 32,7±5,5 12,2±4,6 17,6±4,2 пб

2 М±с 49,3±6,1 52,2± 6,5 50,9±6,0 25,4±6,5 29,5±5,9 12,5±4,8 16,4±4,5 56

3 М±С 41,7±4,4 43,0±5,1 47,7±3,8 31,б±4,0 21,6±$,1 10,7±3,9 11,4±3,5 85

4 М±о 36,2±4,3 37,2±4,7 39,8±3,5 24,4±3,7 22,8±5,0 10,4±3,5 12,4±3,6 НО

Общая выборка М±о 40,4±3,4 41,8±3,6 45,8±3,1 26,3±3,0 26,7±3,8 12,3±2,5 14,4±2,5 367

Примечание: курсивом обозначены параметры ЩЖ, наиболее характерные для каждого кластера

Результаты проведенного дисперсионного анализа показывают, что все переменные вносят свой вклад в различия между ЩЖ, вошедшими в каждый кластер, но наибольшее влияние выявлено у переменных УагЗ (расстояние между верхними полюсами долей), Уаг2 (длина оси правой боковой доли), \7аг5 (угол между осями боковых долей) и Уаг1 (длина оси левой боковой доли), а переменные Уаг 6 (угол между осью правой боковой доли и срединой линией) и \7аг7 (угол между осью левой боковой доли и срединой линией) в наименьшей степени влияют на распределение ЩЖ по формам. Эго наглядно продемонстрировано на рис. 1.

Таким образом, на основании данных проведенного анализа, можно выделить четыре формы ЩЖ: ЩЖ с максимальной величиной угла между осями боковых долей (32,/’±5,5°); ЩЖ с минимальной величиной данного угла (21,6°±5,1°); ЩЖ с максимальной длиной осей боковых долей (52Д±6,5 мм) и максимальным расстоянием между их

12

верхними полюсами (50,9±6,0 мм); ЩЖ с минимальной длиной осей боковых долей (36Д+43 мм) и минимальным расстоянием между их верхшши погаосами (39,8±3,5 мм).

70 60 50 -40 30 20 10 0

Рис. 1. Графическое обозначение средних показателей ЩЖ для каждого кластера.

Предложенные объективные критерии определения формы ЩЖ могут быть использованы для оценки формы железы при диагностических ультразвуковых исследованиях и в ходе выполнения операций на ЩЖ. Так, при УЗ исследовании, для более точного определения объема железы, целесообразно измерял, длину осей боковых долей, а ин-траоперационное определение формы железы с использованием предложенных критериев позволит точнее прогнозировать топографию сосудов ЩЖ, зависящую от ее формы.

При изучении величины толстотно-широтного индекса боковых долей ЩЖ, в зависимости от формы железы, выяснилось, что данный показатель, в среднем, составил у ЩЖ в форме «бабочки» справа 1,14±0,02, слева-1,12±0,02, и, соответственно, у ЩЖ полулунной формы: справа-1,21 ±0,07, слева-1,13±0,06; уЩЖладьевидной формы: справа - 1,25±0,04, слева - 1Д6±0,05; у ЩЖ в форме «буквы Н»: справа -1,35±0,05, слева -

1,44±0,09.

Таким образом, максимальное распределение ткани боковых долей ЩЖ в сагиттальной плоскости наблюдается у ЩЖ в форме «буквы Н». Данная форма железы, на

- .... „ \ 'ч;\ *4

а~ 1

^ — тт ЯГ А V *> им

А* <

%

Уаг 1 Уаг 2 Уаг 3 Уаг 4 Уаг 5 Уаг 6 Уаг 7

•♦♦•Кластер 1 -О* Кластер 2 — !—Кластер 3 —х— Кластер 4

наш взгляд, наименее удобна для оператора, так как при подобном распределении ткани боковой доли железы затруднена её мобилизация в ходе операции.

На следующем этапе исследования на 31 плоде человека были также изучены макроскопические особенности строения, формы и линейных размеров ЩЖ. В результате были выявлены ЩЖ полулунной формы (4 наблюдения - 13%), в форме «бабочки» (12 наблюдений - 38,6%), в форме буквы «Н» (7 наблюдений - 22,6%) и ладьевидной формы (8 наблюдений-25,8%).

Кроме того, независимо от пола, было выявлено преобладание длины оси правой боковой доли ЩЖ над аналогичным размером левой боковой доли, что отмечено и у взрослых лиц. Так, длина оси правой боковой доли ЩЖ плода человека составила, в среднем 12,0±0,4 мм, а левой - 11,0±0,4 мм. При этом высота боковой доли ЩЖ не имела статистически значимых половых различий и не зависела от стороны тела. Ширина боковых долей ЩЖ оказалась одинаковой как справа, так и слева, причем она всегда превосходила их толщину. Все основные параметры боковых долей ЩЖ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Линейные размеры боковых долей ЩЖ у плода человека (мм)

Пол Сторона тела Длина оси Высота доли Ширина доли Толщина доли

Мужской Справа 12,0±0,7* 10,0±0,7 3,2±0,2" 1,7±0,1

Слева 11,2±0,8 10,0±0,8 3,0±0,3*’ 1,5±0,2

Женский Справа 12,1±0,5* 10,4±0,5 3,2±0,3" 1,8±0,2

Слева 10,5±0,5 9,1 ±0,5 3,2±0,4** 1,5±0,2

В среднем Справа 12,0±0,4’ 10,2±0,4 3,2±0,2" 1,7±0,1

Слева 11,0±0,5 9,6±0,5 3,2±0,2** 1,5±0,1

Примечание: - различия показателя длины оси правой боковой доли ЩЖ от левой значимы при р<0,05; - различия показателен ширины и толщины боко-

вых долей ЩЖ значимы при р<0,05

По аналогии с исследованием, выполненным на взрослых лицах, для определения закономерности распределения ткани ЩЖ плода человека в сагиттальной и фронтальной плоскостях, произведено определение толстотно-широтного индекса боковых долей

ШЖ Для правой боковой доли он составил, в среднем 0,60±0,03, для левой - 0,50±0,02. Таким образом, в отличие от взрослых лиц, у плода человека максимальное распределение ткани боковых долей ЩЖ наблюдается во фронтальной плоскости.

Полученные данные по особенностям строения ЩЖ у взрослых лиц и плодов человека, в сравнительном контексте, свидетельствуют о том, что на всех этапах онтогенеза человека форма ЩЖ идентично структурирована, а преобладание линейных размеров правой боковой доли ЩЖ над левой, по-видимому, объясняется тем, что последняя развивается на две недели позже.

Для изготовления коррозионных и инъекционных препаратов впервые в качестве наполнителя был предложен герметик «БШсоп асеМ 101е» фирмы Кип Тес» (патент на изобретите № 2395126 1Ш). Эго однокомпонентный, готовый к употреблению герметик, выпускаемый в специальных шприц-тубах и не требующий дополнительных манипуляций перед применением. Данный герметик имеет все необходимые свойства для достижения требуемого технического результата, а именно: однокомпонентность, вязкость (способность беспрепятственного и максимально полного наполнения сосудов), легкодоступность, готовность к применению, возможность использования без добавления растворителей и красителей, без применения сложных или множества простых инструментов.

Используя данный герметик в качестве наполнителя, была разработана и успешно апробирована новая методика наполнения сосудистого русла (патент на изобретение №2404581 БШ), позволяющая исследовать кровоснабжение органов шеи в едином комплексе. По указанной методике, с целью изучения топографии и вариантной анатомии сосудов ЩЖ, на 211 препаратах были наполнены герметиком ВЩА и ИЩА.

Количество ветвей ВЩА, выявленных как у мужчин, так и у женщин, варьировало от 2 до 5 (рис. 2,3). В 57,5% всех наблюдший ВЩА делилась на 3 ветви, в 11,0% наблюдений — на 2 вегви, и лишь в 6,3% наблюдений — на 4 ветви. Отмечены также крайние варианты строения ВЩА, когда она вступала в ткань железы одним стволом (19,0%) или делилась на 5 ветвей (5,4%).

Далее была проведена оценка особенностей топографии ВЩА в зависимости от предложенных четырех кластерных вариантов формы ЩЖ. Для этого статистическому

анализу подверглись результаты изучения 211 органокомплексов шеи.

Рис. 2 Органокомплекс шеи. Вид справа (фотографическое и схематическое изображение). ВЩА делится на 2 ветви. Обозначения: 1 - общая сонная артерия, 2 - возвратный гортанный нерв, 3 — боковая доля ЩЖ, 4 - ВЩА, 5 - внутренняя сонная артерия, 6 - наружная сонная артерия.

Рис. 3 Органокомплекс шеи. Вид слева (фотографическое и схематическое изображение). ВЩА делится на 5 ветвей. Обозначения: 1 - общая сонная артерия, 2 - боковая доля ЩЖ, 3 - ВЩА, 4 - внутренняя сонная артерия, 5 - наружная сонная артерия.

Выяснилось, что диаметр основного ствола ВЩА, независимо от формы ЩЖ и стороны тела, составил, в среднем 3,0±0,1 мм. Расстояние от места деления ВЩА на ветви 1го порядка до срединной линии тоже не зависело от формы ЩЖ и составило справа, в среднем 25,0±0,5 мм, а слева - 23,0±0,5 мм. Напротив, расстояние от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса ЩЖ достоверно зависело от формы железы. Данный показатель был максимальным у ЩЖ с минимальными значениями длины осей боковых долей и расстояния между их верхними полюсами: справа, в среднем - 13,5±0,4 мм, слева - 12,5±0,4 мм. Немногим меньше этот показатель был у ЩЖ с минимальной

величиной угла между осями боковых долей ЩЖ: справа и слева, в среднем - 12±0,5 мм.

16

Еще меньшее значение данный показатель имел у ЩЖ с максимальной величиной угла между осями боковых долей ЩЖ: справа - 9,2±0,5 мм, слева - 8,0±0,5 мм. И минимальным расстояние от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли было у ЩЖ с максимальными значениями длины осей боковых долей и расстояния между их верхними полюсами: справа - 7,5±0,3 мм, слева - 6,0±0,3 мм.

Из этого следует, что расстояние от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли ЩЖ находится в зависимости от предложенных выше геометрических параметров ЩЖ. Эго расстояние уменьшается с увеличением длины осей боковых долей и угла между ними. В свою очередь, поскольку угол между осью левой боковой доли ЩЖ и срединной линией больше, чем аналогичный угол с противоположной стороны, данное расстояние слева меньше, чем справа

В ходе эксгракапсулярных операций на ЩЖ перевязку ветвей ВЩА производят непосредственно у ткани железы. При этом следует учитывать, что, по мере уменьшения расстояния от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли ЩЖ, увеличивается риск перевязки ветвей ВЩА, непосредственно кровоснабжающих ОЩЖ и ППМ.

Следующим этапом работы явилось исследование вариантной анатомии как хорошо известных годподьязычных мышц (ППМ) шеи, так и обнаруженных добавочных мышц этой области. Бьиш определены варианты их количества, формы, размеров, мест начала и прикрепления, расположения относительно срединной линии шеи.

На всех органокомплексах шеи были детально изучены следующие традиционные ППМ:

1. Грудино-подьязычная мышца В месте прикрепления (на уровне тела подъязычной кости) ее ширина у мужчин составила, в среднем 13,1±0,3 мм; на уровне верхнего полюса боковой доли ЩЖ - 17,0±0,3 мм; на уровне средней трети боковой доли ЩЖ -18,5±0,3 мм; на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ - 19,6±0,3 мм. Таким образом, ширина мышцы увеличивалась «сверху - вниз». Аналогичная особенность отмечена и у женщин: на уровне тела подъязычной кости ширина мышцы составила, в среднем

11,0±0,3 мм; на уровне верхнего полюса боковой доли ЩЖ - 15,0±0,3 мм; на уровне средней трети боковой доли ЩЖ - 17,(Ш),4 мм; на уровне нижнего полюса боковой доли

17

ЩЖ -18,СШ),4 мм. Толщина грудино-подьязычной мьшщы, независимо от стороны тела, составила у мужчин, в среднем 4,1 ±0,1 мм, у женщин - 3,4±0,2 мм.

Таким образом, и у мужчин, и у женщин ширина грудино-подьязычной мышцы превосходила ее толщину (р < 0,05).

2. Щитоподьязычная мышца Независимо от стороны тела ширина этой мышцы у мужчин составила, в среднем 17±0,3 мм, а толщина - 3,5±0,1 мм. Аналогичные показатели данной мышцы у женщин оказались меньше (р < 0,05): ширина -14,5±0,4 мм, толщина-2,5±0,1 мм.

3. Г’рудимо-нштовидная мышца У мужчин ширина данной мьшщы составила, в среднем 22±(),5 мм. У женщин она имела достоверно меньшее значение, чем у мужчин -10±0,3 мм. Толщина данной мышцы, независимо от пола и стороны тела, составила, в среднем 3,(Ж),1 мм.

4. Лопаточно-подъязычная мышца (верхнее брюшко). У мужчин ширина этой мышцы, как справа, так и слева составила, в среднем 12±0,2 мм, а толщина - 4,0±0,1 мм. У женщин аналогичные показатели этой мышцы также не зависели от стороны тела и были немного меньше, чем у мужчин: ширина -10±0,3 мм, толщина -3,0Ш, 1 мм.

Приведенные результаты линейных размеров указанных ППМ свидетельствуют о том, что максимальную толщину из них имела грудино-подьязычная мышца (в среднем 4,1±0,1 мм у мужчин и 3,4±0,02 мм - у женщин). И у мужчин, и у женщин линейные размеры мышц не завесили от стороны тела Ширина мышц всегда превосходила их толщину, что необходимо учитывать при выполнении различных этапов оперативных вмешательств в передней области шеи. Так, при осуществлении оперативного доступа к ЩЖ, трахее и гортани ППМ (грудино-подьязычная, щитоподьязычная, грудино-щитовидные мышцы) предпочтительнее пересекать, нежели раздвигать, поскольку последнее приводит к их истончению и разволокнению. Во время выполнения заключительного этапа операций на ЩЖ (ушивание мялок тканей) для улучшения косметического эффекта вмешательства необходимо ослабить натяжение ППМ шеи.

В более ранних работах кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко были обнаружены и названы 9 вариантов добавочных мышц подподьязычной области

18

(Ю.В. Малеев, 2010). В рамках же данного исследования на еще большем материале (470 органокомшексов) были детально изучены 190 добавочных ППМ (39,57% наблюдений) и выявлены 3 наиболее часго встречающиеся мышцы:

1. Подьязычно-щитовидножелезистая мышца, m. hyothyreoglandularis (111/58,5% всех наблюдений). Мышца начиналась от тела подъязычной кости, проходила через верхний край ЩХ и прикреплялась к различным отделам ЩЖ: ПД (57/51,4% случаев), перешейку (24/21,6%), левой (18/16,2%) или правой (12/10,8%) боковым долям. На уровне вырезки ЩХ мышца была самой тонкой. Максимальную длину она имела в тех случаях, когда прикреплялась к левой боковой доле ЩЖ. При фиксации ее к ПД или перешейку ЩЖ она была короче, а при фиксации к правой боковой доле ЩЖ - самой короткой. Самостоятельной мышца являлась в 97 случаях, производной щитоподъязычной мышцы

- в 12 случаях и производной грудшю-подьязычной мышцы - в 2 случаях. По отношению к срединной линии шеи мышца чаще всего располагалась полностью справа (31 случай) или слева (27 случае), в 10 случаях мышца шла по срединной линии. Кроме того, нередко мышиа располагалась в направлении «от срединной лиши - налево» (21 случай) и «от срединной линии - направо» (18 случаев). В 2 случаях мышца располагалась «справа - к срединной линии» и по одному случаю встретились варианты расположения мышцы «справа - налево» и «слева - к срединной линии».

2. Фасциально-щитовидножелезистая мышца, m.fasciothyreoglandularis (40/21%), начиналась от фасциального узла на уровне белой линии шеи и прикреплялась к различным отделам ЩЖ - ПД (27/14,2%), перешейку (8/4,2%), левой (3/1,6%) и правой (2/1,0%) боковым долям ЩЖ.

В 39 случаях мышца была самостоятельной и лишь в 1 наблюдении (при прикреплении к ПД) - производной грудш io-uu повидг гой мышцы, имея с ней общие мышечные волокна. В одном случае, прикрепляясь к перешейку ЩЖ, мышца была двуглавой. По отношению к срединной линии шеи мышца чаще всего располагалась в направлении «от срединной линии - налево» (17 случаев) и «от срединной линии - направо» (16 случаев). В 7 случаях мышца шла по срединной линии шеи.

3. Щито-щитовидножелезистая мышца, m. thyrothyreoglandularis (39/20,5%), начиналась от щитовидного хряща и прикреплялась к перешейку ЩЖ (14/7,4%), правой

19

(9/4,7%) и левой (9/4,7%) боковым долям ЩЖ, ПД (7/3,7%). В 23 случаях мышца была самостоятельной, в 13 - производной перстнещитовидной мышцы и в 3 - щитоподья-зычной мышцы. В 20 случаях мышца располагалась справа и в 14 - слева от срединной линии шеи. В 4-х случаях мышца шла по срединной линии шеи и лишь в 1 случае - в направлении «от срединной линии - направо».

Линейные размеры и характер мест начала и прикрепления исследуемых добавочных мышц представлены в табл. 3.

' Таблица 3

Характеристика добавочных мышц подподъязычной области

Изучаемые параметры Подъязычно- щитовидножеле- зистая Фасциально- щитовидножелези- стая Щито- щитовидножеле- зистая

Линейные размеры длина (мм) 40,0±1,0 37,2±1,5 23,8±1,5

ширина (мм) 5,8±0,2 5,7±0,2 5,1±0,31

толщина (мм) 1,6±0,05 1,7±0,9 1,4±0,1

Характер начала и прикрепления сухожильно- сухожильный 2 - -

сухожильно- мясистый 101 40 11

мясисто- мясистый 8 - 28

В большинстве случаев удалось визуализировать артерию, кровоснабжающую вышеописанные добавочные мышцы. Она являлась дополнительной ветвью, отходящей от правой или левой ВЩА, в зависимости от расположения добавочных мышц по отношению к срединной линии шеи. ,

Выявленные особенности топографии и строения добавочных мышц подподъязычной области следует учитывать при выполнении оперативных доступов в передней области шеи. Так, сухожильное прикрепление мышц более прочное, чем мясистое. Соответственно, в момент раздвигания различных мышечных слоев отрыв мышцы происходит чаще всего именно на уровне мясистого прикрепления, а сокращение травмируемой мышцы происходит в сторону ее сухожильной части.

20

выводы

1. Усовершенствована методика измерений анатомических образований у взрослых лиц и плодов человека, разработано и внедрено новое устройство для одновременного определения размеров анатомических образований в трех плоскостях при проведении топографо-анатомических и интраоперационных исследований, позволяющее производить измерения без нарушения топографии органов передней области шеи.

2. Методами многомерной статистической обработки информации (кластерного анализа) изучены особенности формы и размеров щитовидной железы. Предложены наиболее значимые объективные критерии, которые определяют 4 варианта формы железы и которые могут позволить повысить качество дооперационного диагностического ультразвукового исследования и интраоперационного прогнозирования вариантов хирургической анатомии щитовидной железы.

3. Разработана новая методика исследования кровоснабжения органов шеи с использованием при изготовлении анатомических инъекционных и коррозионных препаратов силиконового герметика в качестве наполнителя. Методика отличается высокой эффективностью, надежностью и доступностью.

4. Изучена хирургическая анатомия артериального русла щитовидной железы в зависимости от ее формы. Статистически достоверно установлено, что верхняя щитовидная артерия (ВШ А) делится на ветви 1-го порядка внеорганно на различном расстоянии от верхнего полюса боковой доли щитовидной железы, в зависимости от ее формы. По мере уменьшения расстояния от места деления ВЩА на ветви 1-го порядка до верхнего полюса боковой доли щитовидной железы, при необходимости ишраопе-рациошюй перевязки ВЩА, увеличивается риск перевязки ветвей 2-го порядка, кровоснабжающих околощитовидные железы и подподъязычные мышцы.

5. Изучена вариантная анатомия мышц подподьязычной области. Установлено, что ширина подподьязычных мышц шеи всегда превосходит их толщину, что и обуславливает плоскоскосгное строение мышц. При осуществлении «широкого» оперативного доступа к органам шеи грудино-подъязычную, щитоподьязьтчную и грудинощитовидную мышцы предпочтительнее пересекать, нежели раздвигать, поскольку по-

следнее может привести к их истончению и разволокнению. При изучении хирургической анатомии добавочных мышц подподьязычной области шеи выявлены 3 наиболее часто встречающиеся мышцы, которые начинались от подъязычной кости, фасциального узла белой линии шеи и щитовидного хряща, а прикреплялись к различным отделам ЩЖ (пирамидальной доле, перешейку, правой и левой боковым долям). В

11,0% добавочные мышцы располагались по срединной линии, в 20,0% - в направлении «от срединной линии — налево» и в 18,4% — в направлении «от срединной линии — направо». Их пересечение в ходе выполнения оперативного доступа к органам шеи может привести к дополнительному кровотечению, формированию гематомы, а в последующем - к образованию грубого послеоперационного рубца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке размеров, формы и объема щитовидной железы, как при ультразвуковом исследовании, так и в ходе операции необходимо использовать следующие показатели щитовидной железы: длина осей боковых долей ЩЖ, величина угла между ними и расстояние между их верхними полюсами.

2. Во время выполнении заключительного этапа операции на ЩЖ (ушивание мягких тканей) для улучшения косметического эффекта вмешательства необходимо ослабить натяжение мышц подподьязычной области шеи.

3. При операциях на органах шеи рекомендуется избегать травматазации добавочных мышц подподьязычной области. При необходимости пересечения их следует предварительно лигировать, предупреждая возникновение различных осложнений.

4. В условиях дефицита биологического материала предложенная методика изготовления муляжей полых и трубчатых органов, изучения особенностей кровоснабжения органов, может использоваться в изучении хирургической анатомии и сосудистого русла различных анатомических образований, а также в ходе научных исследований.

5. Выявленные особенности распределения ткани ЩЖ во фронтальной и сагиттальной плоскости у плода человека и взрослых лиц в сравнительном аспекте можно использовать при изучении закономерностей эмбриогенеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вариашная анатомия и патовые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / IO.B. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников и др. // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всерос. конф. - СПБ., 2007. -С. 75-78.

2. К вопросу о форме щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стеколышков и др. // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 16 Всерос. конф.. - СПб., 2008. - С. 40-43.

3. Хирургическая анатомия щитовидной железы / Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников, Т.В. Мозжакова и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета.-2008.-№2(61).-С. 145.

4. К вопросу о вариантной анатомии, линейных размеров и формы щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников и др. // Материалы 3 Всерос. конф. молодых ученых. - Воронеж, 2009. -Т.2. - С. 61-65.

5. Малеев Ю.В. К вопросу о топографии добавочных мышц подподьязычной области / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стеколышков // Материалы 3 Всерос. конф. молодых ученых.-Воронеж, 2009.-Т.2.-С. 65-67.

6. Черных А.В. Новые данные по хирургической анатомии подподьязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стексшышков // Морфологические ведомости. - М., 2009. -№3. —Вып. 9. - С. 149-150.

7. Черных А.В. Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителей при изготовлении анатомических коррозионных препаратов полых и трубчатых органов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стеколышков // Вестник морфологии, 2010. -Т.16 - С. 207-210.

8. Новые данные о строении мышц поподьязычной области / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников и др. // Материалы 4 международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - С. 239-243.

9. Черных А.В. Хирургическая анатомия подподьязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Актуальные вопросы хирургии: материалы научной конференции с международным участием. - Курск, 2011. - С. 91-92.

23

Патенты на изобретения.

1. Пат. № 2395126 R.U. Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов / АВ. Черных, Ю.В. Малеев, А.В. Петров, В.В. Стекольников, МА. Черенков; Воронежская государственная медицинская академия им. Н Л. Бурденко. -2009114654; заявл. 17.04.09; опубл. 20.07.2010.

2. Пат. № 2404581 RU. Способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и трубчатых органов / АВ. Черных, Ю.В. Малеев, АВ. Петров, В.В. Стекольников, МА. Черенков; Воронежская государственная медицинская академій им. Н.Н. Бурденко. -2009114652; заявл. 17.04.09; опубл. 27.11.2010.

3. Полезная модель № 106354 U1 G01B3/20 RU. Устройство для одновременного определения размеров анатомических образований в трех плоскостях при проведении морфологического и шпраоперационных исследований / АВ. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.-2010135572/28; заявл. 25.08.2010; опубл. 10.07.2011.

Список сокращений

ВЩА - верхняя щитовидная артерия ИЩА - нижняя щитовидная артерия 01ДЖ - околошитовидная железа ПД - пирамидальная доля ППМ - подподьязычные мышцы ЩЖ - щитовидная железа ЩХ - щитовидный хрящ

Подписано в печать 17.01.2012. Формат 60 х 84 1/16. Уел. печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 008.

Отпечатано в ООО ИПЦ «Научная книга». 394030, г. Воронеж, ул. Кольцовская, д. 23/1.

тел. (473) 261-04-75, 261-04-85, 229-79-69 http://www.n-kniga.ru. E-mail: zakaz@n-kniga.ru