Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами

Лыков, Антон Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лыков, Антон Владимирович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами

На травах рукописи

003054865

ЛЫКОВ АНТОН ВЛАДИМИРОВИЧ-

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДГОТОВКИ К АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ

ОЖОГАМИ

14.00.27-хирургия 14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович доктор медицинских наук Миронов Петр Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Андрей Анатольевич кандидат медицинских наук Вакеев Борис Вениаминович Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательном учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Активная хирургическая тактика является главной проблемой лечения глубоких ожогов, и основной целью ее служит скорейшее пластическое восстановление утраченного кожного покрова (Алексеев A.A. Попов C.B., 1999; Герасимова Л.И., 2000). Несмотря на, казалось бы, очевидные преимущества ранних хирургических некрэктомий, широко обсуждаемые в литературе (Евтеев A.A. и соавт., 1999; Козинец Г.П. и соавт., 2000; Козулин Д.А. и соавт., 2001), менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Позднее поступление больных в специализированные ожоговые центры, дефицит здоровой кожи при обширных ожогах, трудности материального и медикаментозного обеспечения в ожоговых стационарах России и целый ряд других причин заставляют хирургов по-прежнему придерживаться "сдержанной" тактики лечения обожженных - выполняя аутодермопластические операции на гранулирующие раны (Худяков В.В., Крутиков М.Г., 2003; Hyakusoku H et al., 2006; Lau YS et al, 2006). Свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного с обширными глубокими ожогами, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями (Евтеев A.A. и соавт., 2000). Средние сроки закрытия ран при консервативной терапии составляет 40 суток (Малютина Н.Б., 2002). Время предоперационной подготовки к аутодермопластике составляет, в среднем, 29 суток с момента травмы (Виноградов В.Л., Лавров В.А., 2000).

Интенсивная терапия в остром периоде термической травмы - важный компонент предоперационной подготовки к аутодермопластике. Исходы и продолжительность госпитализации пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии первых дней. Наиболее частой причиной смерти является синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и сепсис. На основании клинико-анатомических данных СПОН выявлен у 87% умерших (Ермолов A.C., Смирнов C.B. и соавт., 1999), а

летальность при развитии СПОН - 77% (Ни S et al., 1998). Значительная часть клиницистов в качестве определяющего звена патофизиологии системной органной недостаточности при термическом поражении выделяет несостоятельность циркуляторного компонента системы транспорта кислорода (Смирнов C.B. и соавт., 1999). И, соответственно, приоритетом первых суток интенсивной терапии критических ожогов считают адекватное волемическое возмещение (Азолов В.В. и соавт., 1999). В тоже время, рядом авторов признается, что важным условием, способствующим неблагоприятному исходу лечения, является прогрессирование эндогенной интоксикации, тяжесть которой определяется объемом и степенью поражения тканей, а гиповолемия лишь усугубляет ее (Азолов В.В. и соавт., 2000). Разработка приемов прогнозирования течения и исходов ожоговой болезни и соответствующих прогностических схем позволяет объективизировать принципы и приемы лечения пострадавших, создать диагностические алгоритмы и ускорить пластическое восстановление утраченного кожного покрова. Цель исследования

Улучшить предоперационную подготовку к аутодермопластике больных с тяжелой термической травмой. Задачи исследования

1. Определить частоту развития, особенности течения системных осложнений периода острой ожоговой токсемии и их влияние на результаты аутодермопластики.

2. Выявить и оценить с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа предикторы, определяющие развитие системных осложнений и пути прогнозирования вероятности их развития у пациентов с критическими ожогами.

3. Оценить состояние транспорта кислорода, уровня эндотоксемии и генез воспалительного ответа в остром периоде у больных с тяжелой термической травмой.

4. Оптимизировать подготовку к аутодермопластике пациентов с критическими ожогами на основании учета факторов риска постшоковых системных осложнений и состояния кислородного транспорта.

Научная новизна исследования

• Оценена прогностическая значимость факторов риска развития системных постшоковых осложнений у больных с тяжелой термической травмой.

• Разработан алгоритм оценки риска развития энцефалопатии в период острой ожоговой токсемии у больных с тяжелой термической травмой.

• Выявлено отсутствие особенностей в нарушении кислородного статуса и уровне эндотоксемии у больных с развившейся энцефалопатией в сравнении с больными без нее.

• Установлено отсутствие связи синдрома системного воспалительного ответа в период острой ожоговой токсемии с инфекционным процессом при документированном наличии раневой инфекции.

• Учет факторов риска осложненного течения острого периода ожоговой болезни позволил снизить частоту системных осложнений на 14%, что отразилось на сокращении сроков подготовки больных к аутодермопластике с 29±4 суток до 28±2,5 суток, относительном улучшении приживления аутотрансплантата на 8,1%, снижении летальности с 17,7% до 14,3%, сокращении длительности стационарного лечения с 56±7 до 49±б дней.

Практическая значимость исследования

• Выявлено, что вероятность развития полиорганной недостаточности превышает 50% при возрасте больного более 55 лет и ожогах с индексом Франка более 80. Дополнительными факторами, потенцирующими развитие системных осложнений, являются поступление больных позже 4-х часов с момента травмы и наличие ожога дыхательных путей. Для больных группы риска по развитию энцефалопатии характерно злоупотребление алкоголем и/или нарушение сознания на момент поступления с оценкой по (ЗСв 12-14 баллов.

• Показана эффективность оценки риска развития системных осложнений периода острой ожоговой токсемии и своевременной коррекции интенсивной терапии в подготовке к аутодермопластике.

• Прокальцитониновый тест является эффективным методом оценки этиологии синдрома системного воспалительного ответа в период острой ожоговой токсемии.

Положения, выносимые на защиту

1. Системные осложнения в период острой ожоговой токсемии у больных с критическими ожогами увеличивают сроки подготовки к аутодермопластике. Наиболее часто встречающимся осложнением ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии является энцефалопатия.

2. Корректное прогнозирование развития системных осложнений в период острой ожоговой токсемии достигается при использовании многофакторного логистического регрессионного анализа.

3. У пациентов с энцефалопатией, в период острой ожоговой токсемии, формирование системного воспалительного ответа связано с эндотоксемией и нарушением транспорта кислорода, а не с бактериальной инфекцией.

4. Своевременная профилактика системных осложнений в период острой ожоговой токсемии сокращает длительность лечения пострадавшего, сроки подготовки к аутодермопластике и улучшает приживление аутотрансплантата.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе хирургического и реанимационного отделений Республиканского ожогового центра больницы скорой медицинской помощи №22 г. Уфы, в обучении курсантов в институте последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Н-Новгород, 2004), республиканской конференции «Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи», посвященной 15-летию кафедры (Уфа, 2004), I съезде комбустиологов России (Москва, 2005), II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, 2005), международной конференции, посвященной 80-летию ожогового центра НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 34 таблицы, 28 рисунков. Указатель литературы включает 57 отечественных и 118 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Структура исследования

Диссертационная работа основана на исследовании течения ожоговой болезни у пациентов (рис.1), проходивших лечение на базе отделения реанимации республиканского ожогового центра г. Уфы за период с января 1997 г. по декабрь 2006 г. в возрасте 18-80 лег, получивших ожоги с индексом Франка 30-180. По данным течения ожоговой болезни у 698 пациентов оценены частота развития, особенности течения системных осложнений периода острой ожоговой токсемии и их влияние на исход ожоговой болезни, длительность нахождения в отделении реанимации. Дополнительно при клиническом исследовании результатов лечения 200 пациентов оценены значимость ряда независимых факторов в прогнозировании развития системных осложнений и их влияние на сроки, и результаты аутодермопластики. У части пациентов (п=36) оценен кислородный статус, уровень средних молекул и сорбционная способность эритроцитов в

период шока и острой ожоговой токсемии. Проведено сравнение данных показателей у больных с развившимися системными осложнениями и без них. Определен уровень прокальцитонина в период острой ожоговой токсемии (п=14) у больных с развившимися системными осложнениями. Результаты исследования по прогнозированию развития системных осложнений и оптимизация интенсивной терапии с целью профилактики с успехом применены в лечении 42 пациентов.

Возраст 18-80л, ИФ*30-180, <10 суток с момента травмы

Оценка осложнений ожоговой болезни

Прогнозирование развития энцефалопатии, оценке предикторов увеличенных сроков подготовки к АДП

п=698

п=88

Развитие ССВО, <3 суток с момента травмы

Оценка уровня эндотоксемин и кислородного статуса

Оценка уровня прокальцитонина при ССВ<

п=200

> п=36

-> п=14

Оценка результатов исследования на практике

Рис 1. Этапы исследования и критерии отбора пациентов

Основные моменты в исследовании

1. Оценены системные осложнения, развившиеся не позднее 10-и суток с момента получения травмы в период острой ожоговой токсемии.

2. Для оценки глубины и площади ожога использовался индекс Франка без учета термоингаляционной травмы. У всех исследованных больных были глубокие ожоги, и им требовалось пластическое закрытие ожоговых ран.

3. Поступление больного расценивалось как позднее, если в течение 4-х часов с момента травмы ему не проводилась интенсивная терапия.

4. Оценка по шкале ком Глазго (ССБ) проводилась в момент поступления больного в специализированный ожоговый центр.

5. Алкогольный статус, как отягощенный фактор, расценивается при злоупотреблении алкоголем, по крайней мере, в течение трех дней в период

до получения ожоговой травмы или получение травмы в состоянии алкогольного опьянения.

6. Синдром энцефалопатия представляет собой делирий без неврологического дефицита при отсутствии очаговых изменений на компьютерной томографии головного мозга.

7. Все проведенные аутодермоп ластики (ДДП) представляли собой пересадку расщепленного, перфорированного лоскута. Срок проведения операции оценен с момента травмы. Эффективность АДП оценивалась на 3-е сутки с момента операции по проценту приживления трансплантата.

8. Для оценки прогноза ожоговой болезни используется площадь и глубина ожога или индекс Франка (ИФ), при сравнении дискриминационной мощности этих показателей выявлено, что они не имеют преимуществ друг перед другом и могут быть использованы с одинаковым успехом.

Характеристика больных

Средний возраст больных составил 44±15 лет: 51±17 лет у женщин, 42±14 лет у мужчин. Наибольший пик ожоговой травмы приходится на возраст 35-45 лет у мужчин и 70-80 лет у женщин (рис. 2), Мужчин было 70%, женщин 30%, их соотношение 2,3/1.

16 14

<20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ВО возраст

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу.

Средняя площадь ожога составила 32±14%: 28±12% у женщин, 33±14% у мужчин. Индекс Франка был 69±35: у мужчин 71±35; у женщин 65±34 (р<0,05).

У женщин чаще наблюдались (рис. 3) РДСВ и нозокомиальная пневмония 9% и 6% соответственно (у мужчин 3,3% и 3%). Для мужчин более характерными

оказались развитие ОПН и наличие термоингаляционной травмы 10% и 30% соответственно (у женщин 6,6% и 24%). Летальный исход наблюдался в 22,6% случаев, в том числе 26,6% у женщин и 21% у мужчин. Основной причиной летального исхода явилось развитие полиорганной недостаточности (85%) и сепсиса (15%).

Рис, 3. Частота развития осложнений (общая и е зависимости от пола).

Частота развития системных осложнений у больных с тяжелой термической травмой была 42% (294/698). В структуре изолированных системных осложнений (рис. 4а) лидирующее место занимает развитие энцефалопатии (63%), на второй месте ОПН (21%). В структуре полиорганной недостаточности несколько другая картина (рис. 46). Осложнения со стороны легких (РДСВ и нозокомиальная пневмония) занимают лидирующее место (37%), на втором месте энцефалопатия (30%) и ОПН (23%).

ЕЗ Энцефалопатия ■ РДСВ

О Нозокомкальная

пневмония □ Стрессовые язвы

ПОПН

£3 Другие

Рис, 4. Структура изолированных осложнений (А) и структура СПОИ (Б).

Оперативное лечение и интенсивная терапия

144 из 200 (72%) исследованных больных проведена операция АДП расщепленным и перфорированным лоскутом. Эффективность проведенной операции оценивали по проценту приживления аутотрансплантата на 3-й сутки с момента операции, она составила в среднем 80±12% (рис. 5). Наименьший показатель составил 30%. У 105 больных из 144 (73%) приживление трансплантата было 80% и выше.

60 - 5°-

о 40 ■

« 305 20 п

10-

о 4-

<=40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 % приживления аутотрансплантата

Рис. 5 Распределение больных по проценту приживления трансплантата.

Аутодермопластика проводилась, в среднем, на 29±4 сутки от момента получения травмы (рис. 6) при пике хирургической активности на 27-30 сутки (26% больных). Летальность среди оперированных пациентов составила 4%.

40-1 ^^

35 - ИИ

30- Н

-|||.||| _

и т^-■—-—

<=24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42 43-44 сроки подготовки к АДП (сут.)

Рис. 6. Распределение больных по срокам предоперационной подготовки к АДП.

Интенсивная терапия не отличалась и была сопоставима в обеих группах больных.

Результаты исследования

Клиническое значение системных осложнений

Все системные осложнения (рис. 7а) потенцировали развитие летального исхода. Наибольшее влияние оказывало развитие СПОН, который и являлся основной причиной смерти. Среди изолированных осложнений основное влияние на развитие летального исхода оказали РДСВ и нозокомиальная пневмония, которые в 45 и 17 раз соответственно увеличивали вероятность гибели больного.

Средняя длительность нахождения больного в отделении реанимации составила 7,5 суток при медиане 5,0. Все системные осложнения были оценены с учетом влияния их на длительность нахождения больного в реанимации. Выявлено, что достоверное влияние оказали только энцефалопатия, СПОН и ОПН (рис. 76), самым сильным фактором для длительности нахождения больного в реанимации более 5 суток (разделение по медиане) явилось развитие энцефалопатии (отношение шансов 8,0).

Энцефалопатия

РДСВ

Нозокомиальная пневмония

ОПН

Стрессовые язвы Другае осложнения

12,2

145,5

Ц7.3

Энцефалопатия

СПОН

■ 6,3

■ 8,0 14,2

опн

Рис 7. Оценка влияния осложнений (отношение шансов) на исход ожоговой болезни (А) и длительность нахождения в реанимации более 5 суток (Б).

Среди системных осложнений ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии большой интерес представляет энцефалопатия, которая является наиболее частым изолированным осложнением и вторым, по частоте, осложнением в структуре полиорганной недостаточности, что может быть объяснимо большей чувствительностью ЦНС к "нарушениям гомеостаза и патологическим процессам у больных с критическими ожогами по сравнению с другими системами. Энцефалопатия, также, важный фактор оказывающий

влияние на длительность нахождения пациента в реанимации и летальность. В связи с этим энцефалопатия выбрана как своеобразный маркер возможности развития других системных осложнений и полиорганной недостаточности.

Энцефалопатия и ряд дополнительных факторов были оценены по влиянию их на срок проведения первой операции аутодермопластики и ее эффективности. Проведено исследование типа случай-контроль по результатам лечения 200 больных, среди которых зарегистрировано 100 случаев развития энцефалопатии. Срок проведения операции аутодермопластики классифицирован по медиане 29,0, факторы оценены по влиянию на проведение первой операции аутодермопластики в срок более 29 суток (рис. 8). Индекс Франка, алкогольный статус и оценка по ОСв не оказали достоверного влияния. Среди категорированных факторов, достоверно оказывающих влияние, наибольшее значение имело позднее поступление больного (отношение шансов 13,7), развитие энцефалопатии имело меньшее влияние (отношение шансов 9,6). Определенное значение имел непараметрический фактор - возраст больного (отношение шансов 1,1). С помощью уравнения логистической регрессии факторы были оценены по способности классифицировать срок проведения аутодермопластики. Созданная модель верно оценила 88% случаев и при ЯОС-анализе модели АиС=0,94 (отличное качество модели).

Рис. 8. Влияние факторов на срок проведения аутодермопластики > 29 суток с момента травмы (отношение шансов).

Алгоритм прогнозирования системных осложнений

Основными факторами, оказавшими влияние на развитие системных осложнений (табл. 1) были индекс Франка и возраст. Закономерно влияние ожога

Возраст

Позднее поступление

Энцефалопатия

9,6

дыхательных путей на развитие осложнений со стороны легких. При построении на основании этих факторов модели прогнозирования системных осложнений с помощью уравнения логистической регрессии и оценки его дискриминационной мощности с помощью ЛОС-анализа (АиС=0,70-0,79) мы не смогли получить ни одной модели приемлемого качества.

Таблица 1

Влияние независимых факторов (отношение шансов) на развитие системных __осложнений.___

Независимые факторы

Индекс Франка Доставка санитарной авиацией одп Пол Возраст

Энцефалопатия - 2,72 - - 1,05

3 РДСВ 1,03 - 3,46 - 1,13

о _ то Ц о £ Нозокомиальная пневмония 1,01 - 5,41 - 1,03

ОПН 1,02 - - - 0,96

м Стрессовые язвы 1,03 - - - -

ш Другие 1,02 - - - -

{О СПОН 1,04 0,39 1,85 - 1,05

Сепсис 1,02 1,78 - - 0,98

В этой связи для прогнозирования развития энцефалопатии нами были учтены дополнительные данные (рис. 9). Основным фактором (не учитывая возраст), определяющим развитие энцефалопатии, было позднее поступление (отношение шансов 13,4).

Рис. 9. Влияние факторов (отношение шансов) на развитие энцефалопатии.

С помощью логистического регрессионного анализа получено следующее уравнение:

1од^)==2,15ЭМ,ОЮ5><возраст+313243«позднев гкС1уппение<0,1Н2Д78хаг»(огапыь1Й стагусф^уО/ИЭЭкСЗСЗ

Уравнение оценено с помощью ЯОС-анализа - АиС=0,89 (очень хорошее качество модели). На основе данной модели для простоты использования, но с некоторой потерей качества (АиС=0,82), создана модель прогнозирования вероятности развития энцефалопатии на основе балльной оценки факторов (табл. 2).

Таблица 2

Балльная оценка предикторов развития энцефалопатии._

Возраст Менее 30 2

30-39 7

40-49 12

50-59 14

Более 60 19

Оценка по вСБ при поступлении 15 1

14 4

13 7

12 и менее 8

Отягощенный алкогольный анамнез 3

Поступление позднее 4-х часов с момента травмы 4

Баллы, определенные для каждого случая, суммируются, и определяется вероятность развития энцефалопатии (табл.3).

Таблица 3

Сопряжение суммы балльной оценки предикторов энцефалопатии с вероятностью ее _развития._ _ _

I баллов 3 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Р 7% 12% 14% 17% 23% 27% 31% 35% 40% 44% 49% 54% 59%

I баллов 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 31 33

Р 63% 68% 72% 76% 79% 82% 85% 87% 89% 94% 95% 96%

Оценка кислородного статуса и уровня эндотоксемии

Известно, что основными факторами, инициирующими развитие органной

недостаточности у пациентов, находящихся в критическом состоянии, являются нарушение доставки и потребления кислорода, инфекция и интоксикация. Вполне возможно, что триггерным механизмом поражения центральной нервной системы

при тяжелой термической травме является один или несколько из вышеперечисленных факторов.

Для оценки нарушений кислородного статуса проведено исследование на случайной выборке больных. В исследование включено 36 пострадавших с индексом Франка 74±18 и 12 здоровых лиц в качестве контроля. При поступлении и по выходу из шока (как правило, на четвертые сутки интенсивной терапии) у пациентов рассчитывались (табл. 4) следующие интегральные показатели: доставка кислорода, потребление кислорода, экстракция кислорода. Наблюдались статистически значимые случаи отличия по сравнению с контролем - значимых межгрупповых отличий не наблюдалось.

Таблица 4

Оценка кислородного статуса у больных с тяжелой термической травмой.

Период ci (л/мин/м2) do2 (мл/мин/м2) vo2 (мл/мин/м2) ero2 (%)

Контроль п=12 4,12±0,23 576±87 145±35 27±5,0

Шок, ЭП, п=17 Нет ЭП, п=19 3,7±0,24* 3,62±0,18* 744,3±45,1* 751 ±37,5* 297,3±1,5* 284 ± 36,0* 40,2±2,3* 41,1±2,1*

Выход из шока, ЭП, п=17 НетЭП, п=19 4,6±0,2* 4,62±0,21 868,2±32,1* 880±29,0* 217,1±34,2* 224±31,2* 28,2±1,3 29,0±1,0

* Статистически значимые отличия в сравнении с контролем.

Для оценки уровня эндотоксемии определялись сорбционная способность эритроцитов; уровень средних молекул; лейкоцитарный индекс интоксикации(табл. 5). При изучении характера изменений некоторых показателей, отражающих состояние эндогенной интоксикации, можно отметить, что острый период термической травмы сопровождается не только выраженными нарушениями доставки и потребления кислорода, но и значительной эндотоксемией, что проявляется увеличением содержания в крови среднемолекулярных пептидов, возрастанием лейкоцитарного индекса интоксикации и сорбционной способности эритроцитов.

17 Оценка уровня эндотоксемии у больных с тяжелой те Таблица 5 эмической травмой.

показатели Контроль, п=12 Шок, п=36 Выход их шока, п=36

СМ, опт.ед ЭП, п=17 Нет ЭП, п=19 0,22+0,02 2,37+0,14* 2,39+0.11* 2,41+0,19* 23,8+0,8*

ССЭ,% ЭП, п=17 Нет ЭП, п=19 37,1+0,43 49,8+0,29* 48,1+0,24* 56,8+0,34* 54,4+0,3*

ЛИИ ЭП, п=17 Нет ЭП, п=19 2,10+0,02* 3,2+0,06 2,32+0,01* 2,9+0,04*

* Статистически значимые отличия в сравнении с контролем.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что острый период тяжелой термической травмы характеризуется существенными изменениями кислородгранспортной функции крови и выраженной токсемией. Сопоставление полученных данных позволяет заключить, что компенсация гиповолемических расстройств и коррекция сдвигов в доставке и потреблении кислорода не влияли на степень выраженности токсемии. Динамика изменений кислородного статуса и уровня содержания эндогенных токсинов однотипна в период шока и в постшоковом периоде как дня пациентов, перенесших энцефалопатию в постшоковом периоде, так и для избежавших ее. Прокальцитониновый тест в оценки этиологии системного воспалительного ответа

Наличие ССВО в постшоковом периоде термической травмы свидетельствует о возможности развития сепсиса у пациента, а выявление документированного инфекционного очага указывает на подтверждение данного диагноза и соответственно требует смены тактики интенсивной терапии, прежде всего антибактериальной. Особенно это актуально при наличии у пациента признаков органной недостаточности, каковой является энцефалопатия. Формально в данном случае мы должны идентифицировать наличие у больного тяжелого сепсиса. Однако в период острой ожоговой токсемии ССВО может быть связан с травмой и эндотоксемией, а не с инфекцией. Этот факт обусловливает необходимость в более доказательном подходе к выявлению системного инфицирования у данного контингента больных. По современным

представлениям доказанным маркером инфекционной природы ССВО является выявление уровня прокальцитонина (ПКТ) крови >2,0 нмоль/л. В этой связи мы попытались выявить наличие инфекционной природы ССВО у тяжелообожженных больных с документированной бактериальной контаминацией ожоговых ран и наличием органной дисфункции.

Критерием включения в исследование служило развитие органной дисфункции в остром периоде ожоговой болезни - энцефалопатия, критерием исключения - наличие документированного инфекционного очага за 48 часов до травмы. В исследование включено 14 больных: 11 мужчин и 3 женщины. Средний возраст 50,7±1,2 года, индекс Франка - 82,0±21,4. Средняя площадь ожогового поражения 42,3±10,9%, в том числе глубоких ожогов 22,6±8,3%. Погибло 4 пациента. Уровень ПКТ определяли на 4-10-е сутки травмы, в среднем на 6,5±0,8 сутки. У 7 больных с ожоговых ран выделен: St. aureus, 4 - Ps. aerugenosa, 3 - Acinetobacter spp. Уровни ПКТ<0,5нмоль/л выявлены у 10 пациентов, >0,5 нмоль/л у 4 пострадавших, >2,0 нмоль/л не отмечены ни у одного больного. Нами не отмечено зависимости концентрации прокальцитонина крови с тяжестью ожогового поражения и исхода заболевания. Таким образом, у всех 14 пациентов системный воспалительный ответ и энцефалопатия не были ассоциированы с бактериальным инфицированием. Высев патогенных микроорганизмов с раневой поверхности можно расценивать как поверхностное локальное инфицирование или колонизацию ожоговой раны. Смена приоритетов лечебной тактики данным больным не требовалась.

На основании полученных данных можно с большой долей вероятности утверждать, что развитие системного воспалительного ответа при термической травме связано с нарушениями кислородного транспорта и наличием эндогенной интоксикации.

Практическое применение результатов исследования

Мы применили модель оценки риска развития системных осложнений на примере энцефалопатии в лечении 42 пациентов, поступивших в отделение реанимации с сентября по декабрь 2006 г. На основании вероятности развития

системных осложнений создан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий (рис. 10).

Поступление больного с термической травмой(п-42)

Оценка риска развития системных осложнений

30-60% (12-18баллов)

6М0У. >80%

(19-23балла) (>23баллов)

121

интенсивная терапия ожогового шока

Мониторинг развития делирия /

Мониторинг нарушений

кислородного статуса --

Аутилсрмоплапика на

гранулирующие раны (пж311

1 Стабилизация состояния больного I

Перевод в ожоговое _отделение

Нехрэктомия с одномоментной

вутодепморластикой П

выздоровление больного

Рис. 10. Лечебно-диагностический алгоритм на основании оценки риска развития системных осложнений.

Мониторинг развития делирия осуществлялся на основании оценки по вСБ и мнения лечащего врача. При подозрении на развитие делирия проводилась седатация больного до легкой сонливости. При развитии делирия седатация осуществлялась до медикаментозного сна, и использовались экстракорпоральные методы дегоксикации (дискретный плазмаферез с возвратом отмытых эритроцитов). Всем больным (кроме больных, требующих инотропной поддержки) с риском развития системных осложнений более 60% проводился дискретный плазмаферез с возвратом отмытых эритроцитов. Поддержка гемодинамики осуществлялась коллоидными растворами на основе ГЭК в

ближайшем периоде, в дальнейшем по показаниям (уровень сывороточного альбумина менее 25г/л) проводилась трансфузия 10% альбумина. Показанием к раннему переводу на ИВЛ служили наличие риска развития системных осложнений более 80% и ожоги с индексом Франка более 80. Больным с риском развития системных осложнений более 60% респираторная поддержка осуществлялась при наличии отрицательной динамики доставки кислорода.

Эффективность тактики интенсивной терапии в отделении реанимации на основании лечебно-диагностического алгоритма оценивалась в сравнении с тем же временным промежутком предыдущего года (сентябрь - декабрь 2005 г.). Были оценены следующие показатели: относительная частота системных осложнений - снижение на 14%; летальность - снижение с 17,7% до 14,3%; длительность стационарного лечения - сокращение с 56±7 до, 49±6 дня; сроки подготовки к первой операции аутодермопластики - сокращение с 29±4 суток до 28±2,5 суток; процент приживления трансплантата - относительное улучшение приживления аутотрансплантата на 8,1% (с 80±12 до 87±10). Кроме того, данная тактика ведения больного в остром периоде термической травмы позволила нам приступить к выполнению одномоментной ранней некрэктомии при наличии у больного глубоких ожогов до 10% поверхности тела. Эта операция выполнена у 11 больных при среднем индексе Франка 44±3 и площади глубоких ожогов от 4% до 10% поверхности тела. Оперативное вмешательство выполняли на 4-б-е сутки от момента получения травмы (в среднем на 4,6±0,42 сутки). Пациентам выполнялась тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой расщепленными кожными трансплантатами. У данных больных длительность стационарного лечения уменьшилась на 11,2 суток, отсутствовали гнойно-септические и системные осложнения.

Выводы

1. Внедрение схемы патогенетически обоснованной профилактики и оценки риска развития системных осложнений позволило снизить их относительную частоту на 14%, что отразилось на сокращении сроков подготовки больных к аутодермопластике с 29±4 суток до 28±2,5 суток, относительном улучшении приживления аутотрансплантата на 8,1%, снижении летальности с 17,7% до 14,3%, сокращении длительности стационарного лечения с 56±7 до 49±6 дней.

2. Системные осложнения встречаются у 42% тяжелообожженных. У данного контингента больных достоверно выше летальность, длительность нахождения в отделении реанимации и сроки подготовки к аутодермопластике. Наиболее частым системным осложнением является энцефалопатия. (63% всех осложнений приходится на нее).

3. Наиболее значимыми факторами риска развития системных осложнений, являются: доставка в специализированное отделение позднее 4-х часов с момента травмы; индекс Франка более 80; термоингаляционная травма; возраст более 55 лет. Можно с высокой точностью оценивать риск развития системных осложнений с помощью уравнения логистической регрессии.

4. Энцефалопатия в период острой ожоговой токсемии не ассоциирована с системным бактериальным инфицированием. Динамика изменений кислородного статуса и содержание среднемолекулярных пептидов сыворотки крови сопоставима среди пациентов с энцефалопатией и без нее.

5. Своевременная профилактика системных осложнений, основанная на знании предикторов, оптимизация параметров центральной гемодинамики, кислородного транспорта и снижение выраженности эндогенной интоксикации позволяют сократить сроки подготовки к аутодермопластике и улучшить ее результаты.

Практические рекомендации

1. Предикторы развития системных осложнений ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии (возраст, индекс Франка, термоингаляционная травма, позднее поступление, оценка по GCS при поступлении, алкогольный статус) позволяют выделять больных с высоким риском развития системных осложнений и своевременно корригировать интенсивную терапию.

2: В целях верификации диагностики раннего ожогового сепсиса целесообразно выполнение прокальцитонинового теста.

3. Раннее и адекватное восстановление кислородного статуса и снижение выраженности эндогенной интоксикации за счет экстракорпоральных методов у тяжелообожженного больного следует рассматривать как обязательный компонент предоперационной подготовки к аутодермопластике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ожоговая энцефалопатия: факторы риска и клинические особенности / П.И.

Миронов, A.B. Лыков, В.В. Смольников, С.С. Куватов // Проблемы лечения тяжелой термической травмы сб. тез. VIII науч.-практич. конф. с международным участием. - Н-Новгород, 2004..- С. 91-92.

2. Клинические особенности ожоговой энцефалопатии / A.B. Лыков, И.В. Исмагилов, П.И. Миронов // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: матер, респуб. конф. - Уфа, 2004. - С. 88-90.

3. Современные подходы к волемическому возмещению в остром периоде тяжелой термической травмы у детей / П.И. Миронов, С.С. Куватов, A.B. Лыков, С.Н. Хунафин // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №1. -С. 29-31.

4. Лыков, A.B. Клинические особенности энцефалопатии / A.B. Лыков, И.В. Исмагилов, П.И. Миронов // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 67.

5. Миронов, П.И. Факторы риска и клиническое значение ожоговой энцефалопатии при термической травме / П.И. Миронов, A.B. Лыков // Материалы И съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа. - М., 2005. - С. 96.

6. Динамика транспорта кислорода и эндотоксемии в остром периоде тяжелой термической травмы / П.И. Миронов, Л.В. Карпова, A.B. Лыков, A.B. Тихонов // Эфферентная терапия. - 2005. - №3. - С. 54-57.

7. Лыков, A.B. Факторы риска развития постшоковой энцефалопатии при тяжелой термической травме / A.B. Лыков, П.И. Миронов // Актуальные проблемы термической травмы. Международная конференция посвященная 80-летию ожогового центра НИИ С МП им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 2006. -С. 67.

8. Лыков, A.B. Прокальцитониновый тест - облигатный маркер инвазивной раневой инфекции при тяжелой термической травме в острый период ожоговой токсемии / A.B. Лыков, П.И. Миронов, И.И. Лутфарахманов // Актуальные проблемы термической травмы. Международная конференция, посвященная 80-летию ожогового центра НИИ С МП им. И.И. Джанелидзе. -СПб., 2006.-С. 71-72.

9. Диагностика и интенсивная терапия нарушений транспорта кислорода при термической травме / П.И. Миронов, С.Н. Хунафин, А.Ф. Власов, A.B. Лыков // Методические рекомендации. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Уфа, 2005.-С. 14.

10. Нейросегевой подход к прогнозированию энцефалопатии при критических ожогах / П.И. Миронов, И.Х. Ишмухаметов, A.B. Лыков, И.И. Лутфарахманов // Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. - 2007. - №2. - С. 54-55.

í>

Список сокращений

гэк - Гидроксиэтилкрахмал

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ИФ - Индекс Франка

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

ОДП - Ожог дыхательных путей

ОПН - Острая почечная недостаточность

ПКТ - Прокальцитонин

РДСВ - Респираторный дистресс-синдром взрослых

СМ - Содержание молекул средней массы

СПОН - Синдром полиорганной недостаточности

ССВО - Синдром системного воспалительного ответа

ссэ - Сорбционная способность эритроцитов

ЭП - Энцефалопатия

AUC - Area Under the Curve (площадь под кривой операционных

характеристик)

CI Сердечный индекс

do2 - Доставка кислорода

ero2 Экстракция кислорода

GCS - Glasgow Coma Scale (шкала ком Глазго)

roc - Receiver Operating Characteristics (кривая операционных

характеристик)

vo2 - Потребление кислорода

ЛЫКОВ АНТОН ВЛАДИМИРОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДГОТОВКИ К ДУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ

14.00.27-хирургия 14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 29.01.07 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл.-печ. л. 3,0. Уч.-нзд. л. 3,03 Тираж 100 экз. Заказ № 376.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3 ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

Оглавление диссертации Лыков, Антон Владимирович :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Особенности ожоговой травмы на современном этапе

1.2 Оценка тяжести термической травмы, факторы риска

1.3 Осложнения ожоговой болезни, факторы риска

1.4 Хирургическое лечение и интенсивная терапия на 18 современном этапе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2 Л Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ТЕЧЕНИЯ 3 8 ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

3.1 Течение ожоговой болезни у больных с тяжелой 3 8 термической травмой

3.2 Прогнозирование исхода у больных с тяжелой термической 41 травмой

3.3 Прогнозирование длительности лечения пациентов с 45 тяжелой термической травмой в отделении реанимации

3.4 Прогнозирование развития системных осложнений у 48 больных с тяжелой термической травмой

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

СИСТЕМНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

4.1 Выявление и анализ факторов, оказывающих влияние на 51 развитие системных осложнений у больных с тяжелой термической травмой

4.2 Оценка состояния транспорта кислорода и уровня эндотоксемии у больных с тяжелой термической травмой

4.3 Выбор тактики интенсивной терапии нарушений транспорта кислорода в зависимости от тяжести ожогового шока

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ

5.1 Общая характеристика пострадавших

5.2 Анализ исходов аутодермопластики у исследуемых больных

5.3 Оценка результатов аутодермопластики в зависимости от 76 характера предоперационной подготовки пациентов

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лыков, Антон Владимирович, автореферат

Ожоги являются одним из широко распространенных травматических поражений. На протяжении многих десятилетий проблема лечения ожогов привлекает к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. И в настоящее время повышение качества и эффективности неотложной хирургической помощи пациентам с термической травмой является одной из актуальных проблем современной хирургии. По данным ряда исследователей [4,42] за период с 1981 по 1993 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28% до 34%, а с последствиями ожоговой травмы - с 6,2% до 9,8%. Ежегодно в России от ожогов погибает более 25 ООО человек.

Активная хирургическая тактика является главной проблемой лечения глубоких ожогов, и основной целью ее служит скорейшее пластическое восстановление утраченного кожного покрова [10,21] Несмотря на, казалось бы, очевидные преимущества ранних хирургических некрэктомий, широко обсуждаемые в литературе [25,33], менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Позднее поступление больных в специализированные ожоговые центры, дефицит здоровой кожи при обширных ожогах, трудности материального и медикаментозного обеспечения в ожоговых стационарах России и целый ряд других причин, заставляют

II V/ М хирургов по-прежнему придерживаться сдержанной тактики лечения обожженных, выполняя аутодермопластические операции на гранулирующие раны [56,114]. Свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного с обширными глубокими ожогами, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями [25]. Средние сроки закрытия ран при консервативной терапии по данным Малютиной Н.Б. (2002) составляет 40 суток. Время предоперационной подготовки к аутодермопластике составляет, в среднем, 29 суток с момента травмы [17].

Интенсивная терапия в остром периоде термической травмы важный компонент предоперационной подготовки к аутодермопластике. Исходы и продолжительность госпитализации пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии первых дней. Большинство исследователей (Фурман В., 1993; Балох Д., Бензер А., 1997; Насонова Н.П., 2002) считают, что характер лечения в первые 24 часа являются определяющими в прогнозе ожоговой болезни. Наиболее частой причиной смерти является полиорганная недостаточность (СПОН) и сепсис, на основании клинико-анатомических данных СПОН выявлен у 87% умерших [26], а летальность при развитии СПОН 77% [100]. Значительная часть клиницистов в качестве определяющего звена патофизиологии системной органной недостаточности при термическом поражении выделяет несостоятельность циркуляторного компонента системы транспорта кислорода. И, соответственно, приоритетом первых суток интенсивной терапии критических ожогов считают адекватное волемическое возмещение [2]. В тоже время, рядом авторов признается, что важным условием, способствующим неблагоприятному исходу лечения, является прогрессирование эндогенной интоксикации, тяжесть которой определяется объемом и степенью поражения тканей, а гиповолемия только лишь усугубляет ее [5].

Из вышесказанного следует, что совершенствование и разработка новых методов предупреждения и лечения ранних осложнений ожоговой травмы имеет важное научное и практическое значение. Для дальнейшего улучшения результатов лечения пострадавших с термической травмой наиболее перспективным направлением, на наш взгляд, является ограничение интенсивности развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) путем оптимизации перфузии тканей и их энергообеспечения [11,12,]. Разработка приемов прогнозирования течения и исходов ожоговой болезни и соответствующих прогностических схем позволяет объективизировать принципы и приемы лечения пострадавших, создать диагностические алгоритмы и ускорить пластическое восстановление утраченного кожного покрова.

В свете вышеизложенного весьма неоднозначной выглядит проблема обоснования приемлемой тактики интенсивной терапии острого периода термической травмы, хотя бы по той причине, что до настоящего времени нет убедительных данных об однозначной взаимосвязи изменений потребления и доставки кислорода со степенью эндогенной интоксикации у данного контингента больных. Успешное решение проблемы, поставленной в этой работе, обеспечит дальнейшее улучшение результатов лечения пациентов с термической травмой и повышение качества их жизни. Цель исследования

Улучшить предоперационную подготовку и результаты аутодермопластики у больных с тяжелой термической травмой.

Задачи исследования

4. Оценить значимость для хирургического лечения больных с критическими ожогами факторов риска развития постшоковых системных осложнений и состояние транспорта кислорода.

Научная новизна

Практическая значимость работы

• Выявлено, что вероятность развития полиорганной недостаточности превышает 50% при возрасте больного более 55 лет и ожогах с индексом Франка более 80 ед. Дополнительными факторами, потенцирующими развитие системных осложнений, являются поступление больных позже 4-х часов с момента травмы и наличие ожога дыхательных путей. Для больных группы риска по развитию энцефалопатии характерно злоупотребление алкоголем и/или нарушение сознания на момент поступления с оценкой по GCS 12-14 баллов.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов исследования в практику

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Н-Новгород, 2004), республиканской конференции «Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи» (Уфа, 2004), I съезде комбустиологов России (Москва, 2005), II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, 2005), международной конференции, посвященной 80-летию ожогового центра НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами"

Выводы

1. Внедрение схемы патогенетически обоснованной профилактики и оценки риска развития системных осложнений позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с критическими ожогами (сократились сроки подготовки больных к аутодермопластике с 29±4 суток до 28±2,5 суток, улучшилось приживление аутотрансплантата на 8,1%, снизилась летальность с 17,7% до 14,3%, сократилась длительность стационарного лечения с 56±7 до 49±6 дней).

2. Системные осложнения встречаются у 42% тяжелообожженных, у данного контингента больных достоверно выше летальность, длительность нахождения в отделении реанимации и сроки подготовки к аутодермопластике, наиболее частым системным осложнением является энцефалопатия. (63% всех осложнений приходится на нее).

3. Наиболее значимыми факторами риска развития системных осложнений, являются: доставка в специализированное отделение позднее 4-х часов с момента травмы; индекс Франка более 80; термоингаляционная травма; возраст более 55 лет, таким образом, с помощью уравнения логистической регрессии можно с высокой точностью оценивать риск развития системных осложнений.

4. Энцефалопатия в период острой ожоговой токсемии не ассоциирована с системным бактериальным инфицированием, динамика изменений кислородного статуса и содержание среднемолекулярных пептидов сыворотки крови сопоставима среди пациентов с энцефалопатией и без нее.

Практические рекомендации

2. В целях верификации диагностики раннего ожогового сепсиса целесообразно выполнение прокальцитонинового теста.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Лыков, Антон Владимирович

1. Абдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С.Н. Абдеев., А.Г. Чучалин // Пульмонология.- 2001.-Т. 11, № 1.- стр.77-91.

2. Азолов В.В. Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни / Азолов В.В., Понаморева Н.А., Беляков В.А. и др. // 1990.-Горький.- С.3-81.

3. Азолов В.В. Термические поражения и их последствия, прошлое, настоящее и будущее. /Азолов В.В. , Жегалов В.А., Дмитриев Г.И. // Тез. Докл. 7 съезда травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород.- 1997.- С.57.

4. Азолов В.В. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России. /Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. //Тез. докл междунар. конф. «Комбустиология на рубеже веков», М.- 2000.- С.30-31

5. Алексеев А.А. Госпитальные инфекции в ожоговом стационаре. / Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Еропкина А.Г. и др. '// Клин. фарм. и терапия,- 1998.-т.7,№2.- С.57-60.

6. Алексеев А.А. Сепсис в комбустиологии / Алексеев А.А., Крутиков М.Г. // Журнал комбустиология.-2004.-№20-21.

7. Алексеев А.А. Сепсис у обожженных: вопросы диагностики, профилактики и лечения / Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. // Инфекция и антимикробная терапия 2001.- Т.3,№3,- С.74-76.

8. Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни / Алексеев А.А. // Журнал комбустиология.-1999.-№ 1.

9. Ю.Алексеев А.А. Современные методы трансплантации культивированных клеток кожи и её эквивалентов при лечении ожогов / Алексеев А.А. Попов С.В.//Журнал комбустиология.-1999.-№1

10. Альес В.Ф. Транспорт кислорода и газовый состав крови в норме и у больных, находящихся в критических состояниях. / Альес В.Ф., Андреев

11. A.Г., Астамиров М.К. // Реаниматология и интенсивная терапия.- 1998.- №2.-С.7-16.

12. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. / Атясов Н.И. //Горький.- 1972.-256с.

13. Богомолов С.Д. Применение искусственных нейронных сетей для прогнозирования в хирургии / С.Д. Богомолов, С.В. Киселев, А.П. Медведев //Нижегородский медицинский журнал-2003г.-№ 1-е. 13-16.

14. Викторов, В.В. Оптимизация методов диагностики, лечения и прогнозирования гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис. д-ра мед. наук. Уфа, 2002. - 47 с.

15. Виноградов В Л. Ожоговый шок: инвазивный мониторинг / Виноградов

16. B.Л., Лавров В.А. // Журнал комбустиология.-2000.-№3.

17. Виноградов В.Л. Особенности проведения пульсоксиметрии у больных с термическими поражениями. / Виноградов В.Л., Лаврентьев И.Ю., Друб В.Г. // Альманах МНОАР.- 1999.- вып.1.- М. 2000.- С.25-26

18. Герасимова Л.И. Проблема ожогов на пороге XXI века / Герасимова Л.И. // Журнал комбустиология.-2000.-№2.

19. Герасимова Л.И. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению. / Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н.// М.-Медицина.- 1996.- 248с.

20. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения: методические рекомендации / под ред. B.C. Савельева. Москва, 2005. - 10 с.

21. Евтеев А.А. К вопросу об оценке эффективности аутодермопластики. регрессивные метаморфозы кожных трансплантатов / Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., Шерстнёв Р.А., Астафьев И.В // Журнал комбустиология.-2000.-№5.

22. Ермолов А.С. Синдром полиорганной недостаточности у обожженных: проблемы диагностики, профилактики и лечения. / Ермолов А.С., Смирнов С.В., Герасимова Л.И., Спиридонова Т.Г., Логинов Л.П., Титова Г.П., Волков С.В., // Журнал комбустиология.-1999.-№1.

23. Жегалов В.А. Оценка результатов операций аутодермопластики у больных с глубокими ожогами / Жегалов В. А., Вилков С. А. // Журнал комбустиология.-2001 .-№6.

24. Жегалов В.А. Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации / Жегалов В.А., Перетягин С.П., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А. // Журнал комбустиология.-2001.-№7.

25. Жегалов В.А. Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации. / Жегалов В.А., Перетягин С.П., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А. // тез докл. Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков» М,- 9-12.10.2000г.- С.72-73.

26. Ким В.Л. Количественные клинические системы оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) / В.Л. Ким, М.Ш. Хакимов // Вестник врача общей практики 2005. -№2. - с. 1-9.

27. Крутиков М.Г. Проблемы инфекции у обожженных (Обзор литературы) / Крутиков М.Г. // Журнал комбустиология.-2002.-№10.

28. Лавров В.А. Ожоговый шок: патогенез клиника, лечение /Лавров В.А., Виноградов В.Л. // Журнал комбустиология.-2000.-№2.

29. Jle Галл Д.Ж. Прогностические шкалы: нужны ли они в клинической практике? / Д.Ж. Ле Галл // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (особая папка) Архангельск - 2006. — с. 189-194.

30. Легеза В.И. Основные направления совершенствования медицинской помощи обожженным в чрезвычайных ситуациях. / Легеза В.И., Сидельников В.О., Парамонов Б.А., Зиновьев Е.В. // Медицина катастроф.-2004.-№2.-С.51-56.

31. Лузганов Ю.В. Дифференциальная диагностика и принципы терапии различных форм панкреатита и панкреонекроза / Ю.В. Лузганов, Н.Е. Островская, В.А. Ягубова, К.С. Шкиря // Рус. мед. журнал. 2005. — Т. 13, № 27.-С. 1842-1846.

32. Малахова М.Я. Биохимические тесты регистрации поражения легких у обожженных / Малахова М.Я., Козулин Д.А., Шлык И.В. // Журнал комбустиология.-2001 .-№8-9.

33. Нейронные сети. STATISTICA Neural Networks: Пер. с англ. М.: Горячая линия-Телеком., 2001.-182 с.

34. Нуриева Э.Г. Прогностические аспекты совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с поверхностными ожогами, их лечение и реабилитация в чрезвычайных ситуациях. / Нуриева Э.Г., Каратай Ш.Г.//Медицина катастроф.-2003.-№2,-С.20-22.

35. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. / Пахомов С.П. // Нижний Новгород.- 1997, Институт травматологии и ортопедии 207с.

36. Потапов В.JI. Регрессионный анализ лабораторных показателей у больных с обширными термическими поражениями / Потапов В.Л. // Журнал комбустиология.-2002.-№11.

37. Рекомендации Заседания секции "Термические поражения" II Конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова // Журнал комбустиология.-1999.-№1.

38. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия.-2002.- №9.- С.57-61.

39. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия.-2002.- №10.- С.60-69.

40. Тимербулатов В.М. Хирургия абдоминальных повреждений / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, А.Г. Хасанов, М.В. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин//М. : МЕДпресс-информ.-2005.-255с.

41. Ушакова Т.А. К вопросу о биохимических тестах регистрации поражения легких у обожженных / Ушакова Т.А., Виноградов В.Л. // Журнал комбустиология.-2001.-№8-9.

42. Файнзильберг, Л.С. Условия полезности диагностических тестов с позиции теории статистических решений / Л.С. Файнзильберг // Проблемы управления и информатики. — 2003. № 2. - С. 100-111.

43. Федоров В.Д. История, проблемы и современные методы хирургического лечения обожженных // Федоров В.Д., Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Кудзоев О.А. //Журнал комбустиология.-1999.-№1.

44. Филимонов А.А. О классификации термоингаляционной травмы / Филимонов А.А., Братийчук А.Н., Рыжков С.В. // Журнал комбустиология,-2001.-№6.

45. Фисталь Э.Я. Клиника, диагностика и лечение алкогольного делирия при ожоговой травме/ Фисталь Э.Я., Зборовский A.M., Седнев В.В., Сперанский И.И., Оприщенко Е.В., Писаренко Е.А. // Журнал комбустиология.-2006,-№27.

46. Фисталь Э.Я. Осложнения ожоговых ран: классификация, клиника, профилактика, лечение / Фисталь Э.Я. // Журнал комбустиология.-2003.-№14.

47. Худяков В.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике / Худяков В.В., Крутиков М.Г. // Журнал комбустиология.-2003 .-№ 16-17.

48. Чаленко, В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности / В.В. Чаленко // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 2. - С. 25-30.

49. Abraham Е. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation / E. Abraham, M.A. Matthay, C.A. Dinarello et al. // Crit. Care Med. 2000. - № 28. -P. 232-235.

50. Abston S.Treatment of burns. Inhalatory injry. / Abston S., Rutan T.C., Barrow R.E. // Curr. Probl. Surg.- 1987.- Vol.24.- P.370-384.

51. Alexakis N. Algorithm for the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis / N. Alexakis, J.P. Neoptolemos // Scand. J. Surg. 2005. - Vol. 94, № 2. - P. 124-129.

52. Alonso L Stem cells of the skin epithelium. / Alonso L, Fuchs E // Proc Natl Acad Sci U S A.-2003 Sep.-30;100 Suppl 1:11830-5.

53. Ammori B.J. Calcitonin precursors in the prediction of severity of acute pancreatitis on the day of admission / B.J. Ammori, K.L. Becker, P. Kite et al. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90, № 2. - P. 197-204.

54. Ampelas JF Psychiatric disorders in intensive care units / Ampelas JF, Pochard F, Consoli SM. //Encephale.-2002 May.-Jun.-28(3 Pt 1): 191-9

55. Anlatici R A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious bums / Anlatici R, Ozerdem OR, Dalay C, Kesiktas E, Acarturk S, Seydaoglu G // Bums.-2002 May.-28(3):231-7.

56. Ansari-Lari M Epidemiology of bums presenting to an emergency department in Shiraz, South Iran / Ansari-Lari M, Askarian M. // Burns.-2003 Sep.-29(6):579-81.

57. Bayat A Implications for Burns Unit design following outbreak of multi-resistant Acinetobacter infection in ICU and Burns Unit. /Bayat A, Shaaban H, Dodgson A, Dunn KW. // Bums.-2003 Jun.-29(4):303-6.

58. V. Violi, L. Roncoroni et al. // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27, № 10. - P. 2272-2283.

59. Bernstein NR Patterns of burn adjustment / Bernstein NR, OYConnell K, Chedekel D // J Bum Care Rehabil.-1992 Jan-Feb.-13(l):4-12.

60. Bijur PE The epidemiology and causes of injuries resulting in hospitalization in New York City 1990-1992 / Bijur PE, Wilt S, Kurzon M, Hayes R, Goodman A // Bull NY Acad Med.-1997 Summer.-74(1):31-50.

61. Bird PE Elder abuse: a call to action / Bird PE, Harrington DT, Barillo DJ, McSweeney A, Shirani KZ, Goodwin CW // J Burn Care Rehabil.-1998 Nov-Dec.-19(6):522-7.

62. Central axis flap methods. / Hyakusoku H, Iwakiri I, Murakami M, Ogawa // Burns. 2006. - 32(7). - 891-6.

63. Chatzicostas C. Comparison of Ranson, APACHE II and APACHE III scoring systems in acute pancreatitis / C. Chatzicostas, M. Roussomoustakaki, I.G. Vlachonikolis et al. // Pancreas. 2002. - Vol. 25, № 4. - P. 331-335.

64. Clermont G. Does Acute Organ Dysfunction Predict Patient-Centered Outcomes? / G. Clermont, D.C. Angus, W.T. Linde-Zwirble et al. // Chest. 2002. - Vol. 121.-P. 1963-1971.

65. De Backer D. Effects of dopamine, norepinephrine and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best. / De Backer D., Creteur J., Silva E., Vincent J.L. // Crit. Care Med.- 2003.- Vol.31,N.6.- P. 1659-1667.

66. De Sanctis J.T. Prognostic indicators in acute pancreatitis: CT vs APACHE II / J.T. De Sanctis, M.J. Lee, G.S. Gazelle et al. // Clin. Radiol. 1997. - Vol. 52, № 11.-P. 842-848.

67. Di Luca M. Artificial neural networks allow the use of simultaneous measurements of Alzheimer Disease markers for early detection of the disease / M. Di Luca, E. Grossi, B. Borroni et al. // J. Transl. Med. 2005. - № 3. - P. 30.

68. Dreyfuss UY Burn injuries to military personnel during the Six Day War. Drey fuss UY / refuah.-2000 May l.-138(9):737-41, 807. Hebrew.

69. Duh M.S. Prediction and cross-validation of neural networks versus logistic regression: using hepatic disorders as an example / M.S. Duh, A.M. Walker, M. Pagano, K. Kronlund// Am. J. Epidemiol. 1998.-Vol. 147.-P. 407-413.

70. Duncanson M Domestic fire injuries treated in New Zealand hospitals 1988-1995 / Duncanson M, Woodward A, Langley J, Clements M, Hams R, Reid P // N Z Med J.-2000 Jun 23.-113(1112):245-7.

71. Flaatten H. Outcome after acute respiratory failure is more dependent on dysfunction in other vital organs than on the severity of the respiratory failure / H. Flaatten, S. Gjerde, A.B. Guttormsen et al. // Crit. Care. 2003. - Vol. 7, № 4. -P. 72-77.

72. Frye K.E. Simulated biologic intelligence used to predict length of stay and survival of burns / K.E. Frye, S.D. Izenberg, M.D. Williams et al. // J. Burn Care Rehabil.- 1996.- Vol. 17.-№ 6 (Pt 1).- P. 540-546.

73. Gardner, M.J. Confidence interval rather that P values estimation rather that hypothesis testing / M.J. Gardner, D. Altman // Br. Med. J. 1986. - Vol. 292. -P. 746-750.

74. Gaudart J. Comparison of the performance of multi-layer perceptron and linear regression for epidemiological data / J. Gaudart, B. Giusiano, L. Huiart // Computational Statistics and Data Analysis. 2004. - Vol. 44, № 4. - P. 547-570.

75. Gilboa D Personality traits and psychosocial adjustment of patients with burns / Gilboa D, Bisk L, Montag I, Tsur H // J Burn Care Rehabil-1999 Jul-Aug.-20(4):340-6; discussion 338-9.

76. Goodwin C.W. Randomized trial of efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on hemodinamic response and lang water following thermal injry. / Goodwin C.W., Dorethy J., Lam V. et al. // Ann. Surg.- 1983.- Vol.197. P.520-531.

77. Gullo L. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality / L. Gullo, M. Migliori, A. Olah et al. // Pancreas. 2002. - Vol. 24, № 3. - P. 223227.

78. Gupta R. Performance evaluation of APACHE II score for an Indian patient with respiratory problems / R. Gupta, V.K. Arora // Indian J. Med. Res. 2004. - Vol. 119.-P. 273-282.

79. Han TH A retrospective analysis of 19,157 burns patients: 18-year experience from Hallym Burn Center in Seoul, Korea / Han TH, Kim JH, Yang MS, Han KW, Han SH, Jung JA, Lee JW, Jang YC, Burd A, Oh SJ. // Burns.-2005 Jun.-31(4):465-70.

80. Hanley J.A. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve / J.A. Hanley, B.J. McNeil // Radiology. 1982. - Vol. 143.-P. 29-36.

81. Hemeda M Epidemiology of bums admitted to Ain Shams University Burns Unit, Cairo. Egypt. / Hemeda M, Maher A, Mabrouk A.// Burns.-2003 Jun.-29(4):353-8.

82. Hu S Study on delay two-phase multiple organ dysfunction syndrome / Hu S, Sheng Z, Zhou B, Guo Z, Lu J, Xue L, Jin H, Sun X, Sun S, Li J, Lu Y // Chin Med J (Engl).-1998 Feb.-l 11(2): 101-8.

83. Huang Y Multiple organ failure in burn patients combined with inhalation injury / Huang Y, Yang Z, Li A // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi.-1996 Jul.-12(4):275-7.

84. Ilechukwu ST Psychiatry of the medically ill in the bum unit / Ilechukwu ST // Psychiatr Clin North Am.-2002 Mar.-25(1): 129-47.

85. J.S. Chiu What is the better model in bum patients? / J.S. Chiu, C.S. Lin, F.C. Yu, Y.C. Li //Bums. 2005.- Vol. 31, № 7.-P.941.

86. Jaimes F. Comparison between logistic regression and neural networks to predict death in patients with suspected sepsis in the emergency room / F. Jaimes, J. Farbiarz, D. Alvarez, C. Martinez // Crit. Care. 2005. - Vol. 9, № 2. - P. 150156.

87. Johnson C.D. Combination of APACHE-II Score and an Obesity Score (APACHE-O) for the Prediction of Severe Acute Pancreatitis / C.D. Johnson, S.K.C. Toh, M.J. Campbell // Pancreatology. 2004. - Vol. 4, № 1. - P. 1-6.

88. Jordan BS Management of the bum wound / Jordan BS, Harrington DT // Nurs Clin North Am.-1997 Jun.-32(2):251-73.

89. Kiecolt-Glaser JK Self-blame, compliance, and distress among burn patients / Kiecolt-Glaser JK, Williams DA // J Pers Soc Psychol.-1987 Jul.-53(l):187-93.

90. Knaus W.A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit. Care Med. 1985. -Vol. 13.-P. 818-829.

91. Knaus W.A. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults / W.A. Knaus, D.P. Wagner, E.A. Draper et al.// Chest. 1991.-Vol. 100, №6.-P. 1619-1636.

92. Koupil J Special features of burn injuries in elderly patients / Koupil J, Brychta P, Rihova H, Kincova S // Acta Chir Plast.-2001.-43(2):57-60.

93. Lankisch P.G. The APACHE II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital / P.G. Lankisch, B. Warnecke, D. Bruns et al. // Pancreas. 2002. - Vol. 24, № 3. - P. 217-222.

94. Latarjet J. Pain in burn patients / Latarjet J, Choinere M // Burns.-1995 Aug.-21(5):344-8.

95. Lau YS. An insight into burns in a developing country: a Sri Lankan experience. / Lau YS. // Public Health. 2006. - 120(10) - 958-65.

96. Le Gall J.R. The grading of infection in critical care / J.R. Le Gall // HOST.-1992. Vol.70.-P. 29-31.

97. Le Gall J.R. The logistic organ dysfunction system: a new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. The ICU Scoring Group / J.R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow et al. // JAMA. 1996. - Vol. 276, № 10. - P. 802-810.

98. Lemeshow S. A review of goodness of fit statistics for use in the development of logistic regression models/ S. Lemeshow, D.W. Hosmer// Am. J. Epidemiol. -1982.-Vol. 115.-P. 92-106.

99. Lesseva MI Staphylococcal infections in the Sofia Burn Centre, Bulgaria / Lesseva MI, Hadjiiski OG // Bums.-1996 Jun.-22(4):279-82.

100. Levy M.M. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference / M.M. Levy, M.P. Fink, J.C. Marshall et al. // Crit. Care Med. -2003.-Vol. 31, №4.-P. 1250-1256.

101. Li YL Long-term in vitro culture of the fibroblasts from the deep partial thickness bum wound in bum patients / Li YL, Chen B, Tang CW, Xu MD // Zhonghua Shao Shang Za Zhi.-2003 Feb.-9(l):35-7.

102. Lukan JK Risk factors for delirium tremens in trauma patients. / Lukan JK, Reed DN Jr, Looney SW, Spain DA, Blondell RD // J Trauma.-2002 Nov.-53(5):901-6

103. Lund T Pathogenesis of edema formation in bum injuries / Lund T, Onarheim H, Reed RK // World J Surg.-1992 Jan-Feb.-16(l):2-9.

104. Madhok B.M. Penetrating arrow injuries in Western India / B.M. Madhok, D.D. Roy, S.Yeluri // Injury- 2005.-Vol. 36, № 9.- P. 1045-1450.

105. Marshal W.G. Natural hystory of major bums multiple subsystem failure. / Marshal W.G., Dimick A.R. //J. Trauma.- 1983.- Vol.23.- P. 103-105.

106. Marshall J.C. Multiple Organ Dysfunction Score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou et al. // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 1638-1652.

107. Marshall J.C. Descriptors of organ system dysfunction for the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) / J.C. Marshall // Clinical Trials for the Treatment of Sepsis / ed. by J.L. Vincent, W.J. Sibbald. Berlin: Springer Verlag; 1995. - P. 122-138.

108. Marshall J.C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit: why and how? / J.C. Marshall // Can. J. Anesth. 2005. - Vol. 52. - P. 224-230.

109. Martin G.S. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 / G.S. Martin, D.M. Mannino, S. Eaton, M. Moss // N. Engl. J. Med. -2003.-Vol. 348, № 16.-P. 1546-1554.

110. Matsumura H Melting graft-wound syndrome / Matsumura H, Meyer NA, Mann R, Heimbach DM // J Burn Care Rehabil.-1998 Jul-Aug.-19(4):292-5.

111. Meisner M. Procalcitonin (PCT). A new innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects / M. Meisner. Stuttgard; N.Y.: Georg Thieme Verlag, 2000.-P. 176-183.

112. Metz C.E. Basic Principles of ROC analysis / C.E. Metz // Semin. Nucl. Med. 1978. - Vol. 8. - P. 283-298.

113. Mofidi R. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis / R. Mofidi, M.D. Duff, Wigmore S.J., K.K. et al. // Br. J. Surg. 2006. - Vol. 93, № 6. - P. 738-744.

114. Moreno R Evaluation of the uniformity of fit of general outcome prediction models / Moreno R, Apolone G, Miranda DR // Intensive Care Med.-1998 Jan.-24(1 ):40-7.

115. Napoli B. The influence of a variety of parameters on the outcome of the burn disease in elderly patients. / Napoli B. //Ann. of Burns and Fire Disasters.- 1993.-Vol.6,N.l.- P.15-19.

116. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Assessment of the clinical accuracy of laboratory tests using receiver operating characteristic (ROC)plots. Approved guideline. NCCLS document GP10-A. Wayne, Pa, 1995. -257 p.

117. Neuwalder JM A review of computer-aided body surface area determination: SAGE H and EPRIVs 3D Burn Vision / Neuwalder JM, Sampson C, Breuing KH, Orgill DP // J Burn Care Rehabil.-2002 Jan-Feb.-23(l):55-9; discussion 54.

118. Novotny A. Indicators for early prediction of outcome in sepsis / A. Novotny, K. Emmanuel, H. В artels et al. // Chirurg. 2005. - Vol. 76, № 9. - P. 837-844.

119. Okascharoen C. A bedside prediction-scoring model for late-onset neonatal sepsis / C. Okascharoen, S. Sirinavin, A. Thakkinstian et al. // J. Perinatol. -2005. Vol. 25, № 12. - P. 778-783.

120. Olah A. Value of procalcitonin quick test in the differentiation between sterile and infected forms of acute pancreatitis / A. Olah, T. Belagyi, A. Issekutz et al. // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52, № 61. - P. 243-245.

121. Opal S. M. Insights into the immune dysfunction associated with termal injury. / Opal S. M. // Crit. Care Med.- 2002.- Vol.30,N.7.- P.1651-1653.

122. Pan X. The "proper" binormal model: parametric ROC curve estimation with degenerate data / X. Pan, C.E. Metz // Acad. Radiol. 1997. - № 4. - P. 380-389.

123. Pilon S. Neural network and linear regression models in residency selection / S. Pilon, D. Tandberg// Am. J. Emerg. Med. 1997. - Vol. 15. - P. 361-364.

124. Pindak D. The clinical value of the procalcitonin in prediction of severity and outcome in acute pancreatitis / D. Pindak, V. Parrak, J. Pechan et al. // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50, Suppl. 2. - P. 8-9.

125. Raff T Factors influencing the early prediction of outcome from burns // Raff T, Germann G, Barthold U // Acta Chir Plast.-1996.-38(4): 122-7.

126. Ronco J.J. Oxygen consumption is independ of changes in oxygen delivery in severy adult respiratory distress syndrome. / Ronco J.J., Phang P.T., Walley K.R. et al. // Am. Rev.Respir. Dis.- 1991.- Vol.143.- 1267-1273.

127. Rossignol AM Enhancing the quality and usefulness of epidemiological studies of burn injuries / Rossignol AM // Burns.-1996 Sep.-22(6):429-32.

128. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference / M.M. Levy, M.P. Fink, J.C. Marshall et al. // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, №4.-P. 1250-1256.

129. Seta T. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors: a metaanalysis / T. Seta, Y. Noguchi, T. Shimada et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2004.-Vol. 16, № 12.-P. 1287-1293.

130. Sharma PN Predicting factors influencing the fatal outcome of burns in Kuwait. / Sharma PN, Bang RL, Ghoneim IE, Bang S, Sharma P, Ebrahim MK. // Bums.-2005 Mar.-31(2): 188-92.

131. Sheridan R.L.Control of methicillin-resistant Sthaphylococcus aureus in a pediatric burn unit. / Sheridan R.L., Weber J., Benjamin J. et al. //Am. J. Infect. Control-1994.-Vol.22.-P.340-345.

132. Sorensen В Clinical features and pathology of bums / Sorensen B, Thomsen M //Antibiot Chemother.-1989.-42:97-102.

133. Stem R Histologic study of artificial skin used in the treatment of full-thickness thermal injury / Stem R, McPherson M, Longaker MT // J Burn Care Rehabil.-1990 Jan-Feb.-l 1(1 ):7-13.

134. Swenson JR Dmg and alcohol abuse in patients with acute bum injuries. / Swenson JR, Dimsdale JE, Rockwell E, Carroll W, Hansbrough J // Psychosomatics.-1991 Summer.-32(3):287-93.

135. Tan WC The role of fibreoptic bronchoscopy in the management of respiratory bums / Tan WC, Lee ST, Lee CN, Wong S // Ann Acad Med Singapore.-1985 Jul.-14(3):430-4.

136. Tarrier N The influence of pre-existing psychiatric illness on recovery in burn injury patients: the impact of psychosis and depression. / Tarrier N, Gregg L, Edwards J, Dunn К //Burns.-2005 Feb.-3 l(l):45-9.

137. Tempereau CE Volitional collapse (loss of the will to live) in patients with bum injuries. Treatment strategy. / Tempereau CE, Grossman AR, Brones MF //J Bum Care Rehabil.-1989 Sep-Oct.-10(5):464-8.

138. Thomason J.W.W. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients / J.W.W. Thomason, A. Shintani, J.F. Peterson et al. // Crit. Care. 2005. - Vol. 9, №4.-P. 375-381.

139. Torregrossa MV Dispersal of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a burn intensive care unit /Torregrossa MV, Cannova L, Sucameli M, Cucchiara P, Masellis M, Mammina C. // Ann lg.-2003 Mar-Apr.-15(2):107-10.

140. Tu J. Advantages and disadvantages of using artificial neural networks versus logistic regression for predicting medical outcomes / J. Tu // J. Clin. Epidemiol. -1996.-Vol. 49.-P. 1225-1231.

141. Vazina IR Characteristics of sepsis in burn patients today / Vazina IR, Bushuev Iul, Sosin Eiu // Vestn Khir Im 11 Grek.-1985 Dec.-135(12):66-9.

142. Vidal-Trecan G Differences between bums in rural and in urban areas: implications for prevention / Vidal-Trecan G, Tcherny-Lessenot S, Grossin C, Devaux S, Pages M, Laguerre J, Wassermann D // Bums.-2000 Jun.-26(4):351-8.

143. Warda L House fire injury prevention update. Part I. A review of risk factors for fatal and non-fatal house fire injury / Warda L, Tenenbein M, Moffatt ME // Inj Prev.-1999 Jun.-5(2): 145-50.

144. Xiao H Analysis on the causes of burn among 17,339 patients / Xiao H, Xie T, Lin L, Liu S, Wu J, Fang J // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi.-2000 Oct.-21(5):333-4.

145. Yonetci N. Is procalcitonin a reliable marker for the diagnosis of infected pancreatic necrosis? / N. Yonetci, U. Sungurtekin, N. Oruc et al. // ANZ J. Surg. 2004.- Vol. 74, № 7. - P. 591-595.

146. Yu M. Oxigen Transport Optimisation. / Yu M. // New Horiz. Sci. and Pract.-1999.-Vol.7.-P.46-53.

147. Zhang H Clinical analysis of 333 cases of inhalation injury in burned children / Zhang H, Yang X, Wang F // Zhonghua Shao Shang Za Zhi.-2002 Jun.-l8(3): 149

148. Zhou LN Comparison of data population-based and from hospital-based injuries / Zhou LN, Ma JM, Li ZJ, Chen SY, Yang GH // Zhonghua Liu Xing

149. Zhu B.P. Factors affecting the performance of the models in the Mortality Probability Model II system and strategies of customization: A simulation study / B.P. Zhu, S. Lemeshow, D.W. Hosmer et al. // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24.-P. 57-63.

150. Zweig M.H. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine / M.H. Zweig, G. Campbell // Clin. Chem. -1993.-Vol. 39.-P. 561-577.

151. Zygun D.A. Limited ability of SOFA and MOD scores to discriminate outcome: a prospective evaluation in 1,436 patients / D.A. Zygun, K.B. Laupland, G.H. Fick et al..// Can. J. Anesth. 2005. - Vol. 52. - P. 302-308.51.

152. Bing Xue Za Zhi.-2004 Nov.-25(l l):967-9. Chinese.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами

Оглавление диссертации Лыков, Антон Владимирович :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лыков, Антон Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование подготовки к аутодермопластике больных с критическими ожогами"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Лыков, Антон Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций