Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Основные результаты и перспективы диспансеризации населения в свете национального проекта "Здоровье" (на примере крупной городской поликлиники Санкт-Петербурга)

На правах рукописи

ЧЕСТИКОВА Елена Владимировна

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ В СВЕТЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» (НА ПРИМЕРЕ КРУПНОЙ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ САНКТ- ПЕТЕРБУРГА)

14. 00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □3173 1 Ю

Санкт-Петербург

2008

003173110

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им

акад И П Павлова»

Научный руководитель заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична - доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация ГОУВПО «Военно-медицинская академия им

С М Кирова МО РФ»

Защита состоится « »_2008 г в__ час на заседании

Диссертационного совета Д 208 090 04 при Санкт-Петербургском

государственном медицинском университете им акад И П Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние здоровья населения в настоящее время характеризуется низким уровнем рождаемости (10,4%о), высоким уровнем смертности (15,2%о), особенно настораживают опережающие темпы роста смертности лиц трудоспособного возраста по сравнению с населением в целом Более 30% от числа умерших в 2006 году россиян - люди трудоспособного возраста и этот показатель в 4,5 раза выше, чем в странах Евросоюза (Современное здравоохранение Приоритетный национальный проект «Здоровье», 2006 )

В условиях социально-экономического кризиса 90-х годов состояние здоровья населения стало фактором профотбора и профпригодности, вследствие чего экономически активное население резко ограничило обращаемость за медицинской помощью В результате оставшаяся вне поля зрения медицинских работников патология развивается по своим законам, что в итоге приводит к хронизации, множественности, сочетанности патологии, к стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смертности среди населения Приходится констатировать наличие поступательного процесса отягощенности населения страны патологией практически по всему диапазону нозологических форм, и прежде всего хроническими заболеваниями (Щепин О П, Тишук Е А, 2001)

Цель осуществляемого в настоящее время приоритетного Национального проекта «Здоровье» - усиление профилактической направленности здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи населению, укрепление материально-технической базы первичного звена здравоохранения и улучшение его кадрового обеспечения

В процессе реализации Национальной программы совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации особое внимание должно быть уделено восстановлению и расширению практической диспансеризации населения на базе поликлиник Одним из основных направлений проекта является дополнительная диспансеризация работающего населения

При условии успешной реализации проекта можно ожидать наступления таких долгосрочных последствий, как снижение показателей смертности и инвалидности населения Российской Федерации, снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала и других.

Вследствие активной диспансеризации могут быть значительно снижены потери, экономически связанные с заболеваемостью (Лебедева И В , 2005), так как затраты на лечение в 14 раз превышают затраты на диспансерную работу

Развитие современных информационных технологий позволяет осуществить новый подход к организации диспансерных осмотров Этот подход требует высокой стандартизации медицинской информации и алгоритмов принятия решений, зато позволяет обеспечить высокую медицинскую эффективность осмотров (в 6-8 раз выше бригадных), низкую

стоимость (более чем в 2 раза дешевле бригадных) и высокую пропускную способность - конфигурация комплексов легко настраивается на требуемое число осмотров (Воронцов И М., Шаповалов В , 2004)

Создание и внедрение таких комплексов перспективно, но требует значительного периода времени, а уже сейчас необходимо решить целый ряд организационно-методических вопросов диспансеризации населения в современных условиях, используя многолетний опыт применения диспансерного метода в отечественном здравоохранении

Целью данного исследования является определение путей и форм реализации программы диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье» на современном этапе развития здравоохранения

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить медико-социальную характеристику работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет, подлежащих дополнительной диспансеризации

2 Проанализировать результаты профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье», в условиях территориальной поликлиники

3. Оценить состояние диспансерной работы в территориальной поликлинике в современных условиях

4 Определить возможные варианты интеграции мероприятий по дополнительной диспансеризации населения с традиционными формами ее проведения в территориальной поликлинике

5 Предложить пути дальнейшего развития и совершенствования диспансерного метода в современных условиях

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последние двадцать лет.

> проанализированы результаты профилактических медицинских осмотров работающего населения, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье» в условиях территориальной поликлиники крупного города,

> изучен медико-социальный состав лиц, подлежащих осмотрам по программе дополнительной диспансеризации населения,

> исследованы возможности территориальной поликлиники для реализации Национального проекта «Здоровье» внедрения в практику дальнейших этапов этого широкомасштабного мероприятия( динамического наблюдения за состоянием здоровья населения),

> выработан и реализован алгоритм проведения дополнительной диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники на современном этапе развития здравоохранения,

> предложены четкие направления дальнейшего совершенствования диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых в плане развития Национального проекта «Здоровье»

Научно-практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены определенные пути совершенствования диспансеризации населения в современных условиях Предложены различные конкретные формы участия

врачей разных специальностей в диспансеризации. Выработанный и реализованный в практической деятельности алгоритм проведения дополнительной диспансеризации работающего населения позволяет, не нарушая обычного режима работы амбулаторно-поликлинического учреждения, сохранять высокое качество медицинской помощи населению, проживающему на территории обслуживания поликлиникой.

Все это позволяет в определенной мере регламентировать дальнейшую реализацию государственной программы дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье».

Результаты исследования использовались в деятельности крупных амбулаторно-поликлинических учреждений, реализующих программу дополнительной диспансеризации населения Данные исследования использовались в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова и в AHO «Институт реформ здравоохранения»

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на

- Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2007

г),

- на совещаниях главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга

ГУЗ « Городская поликлиника № 19» по теме «Организационные аспекты проведения диспансеризации больных, страдающих ишемической болезнью сердца» (Санкт-Петербург, 25 октября 2007 г),

ГУЗ « Городская поликлиника № 43» по теме. «Проблемы и их решение при проведении дополнительной диспансеризации среди работающего населения» (Санкт-Петербург, 14 ноября 2007 г),

ГУЗ « Городская поликлиника № 95» по теме «Результаты и эффективность проводимой дополнительной диспансеризации работающего населения» (Санкт-Петербург, 12 февраля 2008 г),

- на заседаниях «Круглого стола» :

Ассоциации главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга по теме «Профилактика и диспансеризация - основные задачи амбулаторно-поликлинических учреждений»(Санкт-Петербург,18 декабря 2007 г),

AHO «Школа поддержки здоровья» по теме «Диспансеризация - одна из наиболее важных задач при реализации Национального проекта «Здоровье» (Санкт-Петербург, 18 января 2008 г)

-на врачебных конференциях ГУЗ «Городская поликлиника № 51» (Санкт-Петербург, 2007,2008)

-на заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2006,2008 гг)

Личный вклад автора в получении научных результатов заключается в том, что автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учетных документов (статистические карты), набор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка, составление таблиц), обобщение и анализ результатов исследования Расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им акад ИП Павлова Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - до 100%

Основные положения, выносимые на защиту:

• крайне низкий уровень здоровья населения, связанный с экономическим кризисом 90-х годов прошлого века, требует энергичного внедрения профилактических мер, предусмотренных программой дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье»,

• использование многолетнего опыта проведения диспансеризации населения в крупных многопрофильных территориальных поликлиниках - необходимое условие для успешной реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» сегодня и в перспективе,

• алгоритм проведения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы в условиях территориальной поликлиники, как форма ее регламентированной деятельности

• конкретные пути дальнейшего развития и совершенствования диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники крупного города

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 170 источников, в том числе 18 - иностранных источников Работа иллюстрирована 2 рисунками и 44 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна и научно-практическая значимость исследования, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проведен анализ исторического опыта диспансеризации населения в России, изучены цели и задачи дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье»

Во второй главе представлены методы и методика исследования, дана характеристика базы исследования

Научное исследование проводилось на базе Городской поликлиники № 51 С Петербурга, которая является крупным многопрофильным амбулаторно-поликлиническим учреждением в составе ТМО, куда входят поликлиника для взрослых с численностью обслуживаемого населения 63630 человек и числом посещений в смену - 750, детская поликлиника № 39 с прикрепленным населением детского возраста - 9566 человек и числом посещений в смену -330, женская консультация № 17 с численностью обслуживаемых женщин -104070 и числом посещений в смену - 200, травматологическое отделение, отделение скорой ( неотложной) помощи, межрайонный реабилитационный центр, обслуживающий 5 районов города, отделение по оказанию помощи воинам-интернационалистам

Городская поликлиника № 51 С Петербурга на протяжении многих лет являлась одной из лучших «школ передового опыта» по диспансеризации населения

Общая численность диспансеризуемых на терапевтическом участке составляет в среднем 330 человек, а в целом по поликлинике на диспансерном учете состоит 12593 больных по состоянию на 01 01 2007 года

Для изучения состава лиц, подлежащих дополнительной диспансеризации и результатов профилактических осмотров составлена и использована в исследовании «Карта изучения дополнительной диспансеризации работающих граждан»

Сплошным методом были изучены формы 131/у-ДД (2000 единиц учета) и амбулаторные карты диспансеризуемых больных (12593 единиц учета) В ходе исследования динамики посещаемости и обращаемости населения за медицинской помощью в базовую поликлинику проанализированы официальные статистические отчеты за 5 лет (2002-2006 гг), для чего широко использовались показатели динамического ряда

Анализ результатов проведенных осмотров и эффективности диспансерного наблюдения потребовали использования метода экспертных оценок и корреляционного анализа

В работе широко использовался историко-аналитический метод и целый комплекс статистических методов обработки материала. Общее число наблюдений составило 14598 статистических единиц учета

В третьей главе представлены алгоритм и формы проведения дополнительной диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники, дана характеристика состава лиц из числа населения, работающего в бюджетной сфере и подлежащего дополнительной диспансеризации в рамках Национального проекта « Здоровье», которые в соответствии с планом Комитета по здравоохранению обследовались в Городской поликлинике № 51 Санкт-Петербурга Состав обследуемых во многом определяет объем предстоящей консультативно-диагностической и лечебно-профилактической помощи населению.

Для проведения осмотров «диспансеризуемых» по месту работы в поликлинике были организованы 4 выездных комплексных бригады, в состав

которых входили специалисты, необходимые для реализации программы дополнительной диспансеризации (терапевт, невролог, эндокринолог, хирург, офтальмолог, уролог), а также лаборант для забора крови на анализ и две медицинских сестры

За неделю до выезда в учреждение или бюджетную организацию, на объект выходили медицинские сестры с направлениями на флюорографию, осмотр врачом-гинекологом, с талонами на ультразвуковое исследование молочных желез женщин старше 40 лет ( поликлиника заключила договор с женской консультацией, в соответствии с которым 2 акушера-гинеколога работают в ней на контрактной основе), а накануне выезда медицинские сестры бригад по заранее подготовленным спискам заполняли паспортную часть амбулаторной карты и формы № 131/у - ДД, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 03 2006 г № 188 на лиц, подлежащих дополнительной диспансеризации.

На дообследование диспансеризуемые направлялись в поликлинику в часы, свободные от приема остального населения, для чего выделялось дополнительное время

Результаты осмотров на лиц, работающих в организациях и учреждениях на территории обслуживания поликлиники, но не проживающих там, передавались в территориальные поликлиники по месту регистрации диспансеризуемых Из других амбулаторно-поликлинических учреждений, занимающихся проведением дополнительной диспансеризации , в поликлинику № 51 поступала информация на осмотренных работников бюджетной сферы, проживающих в зоне ее деятельности, треть из которых подлежали диспансерному наблюдению

Списки лиц, подлежащих повторному осмотру через 6 месяцев, были представлены в поликлинику № 51 Территориальным Фондом ОМС

К сожалению, сведения ТФОМС и поликлиники об этих лицах в 30% случаев не совпадали Из числа расхождений оказалось, что более 40% лиц прописаны по данному адресу, но не проживают там, 25% - не прописаны и не проживают на территории обслуживания поликлиники, 20% сменили место работы за истекший период, 15 % - указаны в списках дважды Имели место отдельные случаи, когда лица, указанные в списках, проживали в другой стране, имея двойное гражданство

Полное отсутствие разъяснительной работы среди населения в средствах массовой информации, привело к тому, что четверть (25%) приглашенных отказались от участия в осмотрах, а возложение ответственности за проведение дополнительной диспансеризации лишь на руководителей медицинских учреждений, которое никак не касалось администрации бюджетных организаций, осложняло работу медицинского персонала.

По данным нашего исследования, в составе осмотренных из числа лиц подлежащих дополнительной диспансеризации, почти половину (48%) составляют работники сферы образования, 27,4% - здравоохранения, 15,2% осмотренных работают в научно-исследовательских учреждениях, 4,4% -

являются сотрудниками учреждений культуры, 3,1% - социальной защиты населения, а 1,9% диспансеризуемых представляют организации физической культуры и спорта

Не удивляет тот факт, что во всех сферах , кроме физической культуры и спорта, где доля женщин составляет лишь 34,2%, в составе работников бюджетных организаций преобладают женщины (85,6%) В распределении осмотренных по возрасту лица старше 40 лет составляют 84,3%, в том числе 26,2% - это сотрудники предпенсионного возраста (50-55 лет) Причем такое соотношение возрастных групп среди осмотренных характерно как для женского, так и мужского состава населения

Большая часть диспансеризуемых (63,7%) осматривались и обследовались в базовом учреждении (территориальное по месту жительства и работы)

По результатам нашего исследования доля здоровых (без диагноза) составила в целом 17,8%, а среди сотрудников организаций физической культуры и спорта - 34,3% В целом на 100 осмотренных приходится 280,8 выявленных заболеваний

Наибольшая выявляемость заболеваний регистрируется врачом-терапевтом - 79,9 на 100 осмотренных, что в 1,5 - 2,5 раза превышает число заболеваний, выявленных врачами других специальностей

Состояние здоровья диспансеризуемых характеризуется группой диспансерного учета Первую группу представляют лица без выявленной патологии (практически здоровые) В целом 1 группу диспансерного учета, определенную по результатам осмотров всеми специалистами, составляют 28,6% осмотренных, ко II группе отнесены более половины (53%) «диспансеризуемых» (с риском развития заболевания), а 18,4% представляют отнесенных к III - IV группам (больные, требующие амбулаторного или стационарного лечения)

К сожалению группировка осмотренных по состоянию здоровья, предложенная программой дополнительной диспансеризации работающего населения, отличается от классической (I группа - практически здоровые, II группа - с риском развития заболевания, III - нуждающиеся в амбулаторном лечении; IV - нуждающиеся в стационарном лечении, V - в том числе нуждающиеся в (ДВМП) дорогостоящих видах медицинской помощи и не отражает истинную картину состояния здоровья осмотренных, так как нуждающиеся в амбулаторном или стационарном лечении обслуживаются лечебно-профилактическими учреждениями «по обращаемости», а не выявляются на профилактических медицинских осмотрах Вследствие этого III и IV группы оказались столь малочисленными, а в группу «с риском развития заболевания» попали преимущественно лица, уже имеющие хроническую патологию в стадии ремиссии, нуждающихся в ДВМП выявить не удалось

Четвертая глава посвящена анализу результатов профилактических осмотров населения, проведенных в объеме государственной программы

дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы, в условиях Городской территориальной поликлиники № 51 Санкт-Петербурга

Проведение дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье» по замыслам авторов является мероприятием, направленным на улучшение показателей здоровья населения.

Профилактические осмотры, являясь первым и обязательным этапом диспансеризации, в основе своей предусматривают концентрацию внимания на здоровом человеке с целью раннего выявления изменений в состоянии его здоровья

Государственная система здравоохранения Российской Федерации за десятилетний период (1990-2000 гг) претерпела определенные структурно-функциональные преобразования, в которых не нашлось места для профилактики заболеваний и диспансеризации как метода ее реализации

Решение поставленных перед здравоохранением задач в современных условиях возможно при наиболее оптимальном использовании результатов фундаментальных исследований и богатейшего многолетнего опыта работы учреждений практического здравоохранения по диспансеризации населения в прошлые 80-е годы XX века - период «расцвета» диспансерного метода работы в лечебно-профилактических учреждениях

По мнению большинства авторов того времени, требуется качественно новый уровень проведения профилактических осмотров, ориентированных на выявление преморбидных и пограничных состояний, болезней на самых ранних стадиях развития, что связано с совершенствованием методики обследования и учета (Демченкова Г 3 ,1984, Новгородцев Г А, 1984, Тюльпин ИН,1981), тогда как применяемый в настоящее время метод комплексного обследования по поводу неинфекционных заболеваний ориентирован в основном на выявление уже имеющихся заболеваний, а не на предупреждение их

Такой путь, как полагают исследователи, не может привести к существенному повышению эффективности диспансеризации и улучшению показателей здоровья населения (Буренков С П, Глазунов И С ,1981) При этом многие авторы считают обязательным доврачебное скрининг-обследование, которое позволяет ограничить число лиц, подлежащих детальному обследованию с участием врачей-специалистов

По данным нашего исследования оказалось, что доля здоровых (без диагноза) среди осмотренных мужчин в 2 раза больше, чем среди женщин (33,1% против 15,3%) Если в среднем на одного мужчину приходится 2 заболевания (1,98±0,12), то среди женщин эта величина существенно выше (2,93±0,05) Сравнивая показатели пораженности лиц разного пола по результатам осмотров врачей разных специальностей, мы видим, что потенциальными пациентами врачей всех специальностей в большей мере можно ожидать женщин

Закономерно, что удельный вес лиц без выявленной патологии существенно больше (46,5%) среди осмотренных из самой молодой в нашей

выборке возрастной группы 35-39 лет, зато в возрасте 50-55 лет лишь 5% осмотренных не имели заболеваний

С возрастом нарастает доля лиц с бульшим числом заболеваний Так, четверть (25,6%) осмотренных в возрасте 50-55 лет имеют 6 и более заболеваний, выявленных врачами разных специальностей Если в «молодой» возрастной группе на одного осмотренного приходится в среднем 1,3+-0,1 заболеваний, то в «старшей» возрастной группе выявляется в среднем 4,1±0,1 заболеваний (t >2) на одного осмотренного Между уровнем выявленной патологии и возрастом осматриваемых имеется сильная прямая связь (р= +0,945)

По результатам осмотров врачом-терапевтом лишь 40% осмотренных не страдают той или иной патологией терапевтического профиля Однако эта доля «здоровых» более чем в 2 раза сокращается после осмотров другими специалистами

Одной из важнейших задач нашего исследования стало определение потребности в дополнительных консультациях и исследованиях при проведении дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы и возможностей динамического наблюдения за ними - следующего за осмотрами этапа диспансеризации Проведенная нами экспертная оценка и расчеты, показали, что объем необходимых дополнительных консультаций и дополнительных исследований среди осмотренных равны между собой, то есть все те, кому необходимы дополнительные консультации специалистов -нуждаются и в дополнительных исследованиях (99,4%).

В целом потребность в дополнительных исследованиях и консультациях специалистов, по данным нашего исследования, составляет 117,8 на 100 осмотренных, причем среди женщин она выше (121,6 против 97,6 среди мужчин)

С возрастом нуждаемость в дополнительном участии врачей-специалистов, в проведении дополнительных исследований, естественно, увеличивается с 66 в возрастной группе 35-39 лет до 156 на 100 осмотренных в возрасте 50-55 лет, то есть более чем в 2 раза

Лица, подлежащие диспансерному наблюдению требуют к себе большего внимания - 88,6% из них получили направления на дополнительные консультации и исследования Совершенно очевидно, что как среди нуждающихся в дополнительных диагностических мероприятиях, так и среди взятых под диспансерное наблюдение, наибольший объем работы предстоит среди лиц, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья

Интересно, что среди лиц, которым были назначены дополнительные исследования и консультации, отмечается и большая частота «выявленных» заболеваний Так, на 100 осмотренных признанных «здоровыми» потребовалось лишь 4,4 дополнительных консультаций и исследований, а при наличии у «диспансеризуемых» 4-х и более заболеваний -178,8

Возможность реализации потребности в дополнительных консультациях и исследованиях, бесспорно, связана с материально-техническими и кадровыми

и

ресурсами лечебно-профилактических учреждений, которые до настоящего времени не рассчитывались с учетом проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, как проживающего, так и не проживающего на территории обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений

По данным нашего исследования потребность в дополнительных диагностических мероприятиях среди лиц, не проживающих в зоне деятельности территориальной поликлиники (работающих в бюджетных организациях на этой территории) мало отличается от потребности в дополнительных консультациях и исследованиях приписанных к поликлинике жителей (61,8% против 57,2%), а также не очень разнится среди работников из разных сфер деятельности за исключением работников физической культуры и спорта, у которых этот показатель существенно ниже (45,9%)

Обращает на себя внимание, что большая доля осмотренных врачом-терапевтом с уже выявленной патологией относятся ко II группе состояния здоровья с двусмысленным определением «с риском развития заболевания», что наводит на мысль об отсутствии четких стандартов принадлежности осмотренных к той или иной группе учета Иначе нельзя объяснить значительную долю лиц (74,8%) с двумя или даже с большим числом выявленных заболеваний, отнесенных ко II группе диспансерного учета

Проведенная нами экспертная оценка отдельных результатов дополнительной диспансеризации показала, что наличие некоторых заболеваний не мешает признать пациента молодого возраста практически здоровым (расстройства вегетативной нервной системы, отдельные болезни органов дыхания, пищеварения и другие) Так, у врача-терапевта пациенты с расстройством вегетативной нервной системы в 30% случаев относятся к группе здоровых Лица с диагностированной гипертонической болезнью (эссенциальной) в большинстве своем (69,7%) отнесены врачом-терапевтом ко II группе учета (после коллегиального осмотра эта группа несколько сократилась, увеличивая численность III группы) Даже при наличии выраженной сердечно-сосудистой патологии некоторая часть осмотренных (2,6-2,8%) определяется в I группу диспансерного учета (практически здоровые).

Участие столь представительной бригады врачей семи специальностей на первичном осмотре без предварительного скрининг-обследования, позволяющего сократить число лиц, нуждающихся в осмотре врачами-специалистами, мы считаем не обоснованным, расточительным фактом всей программы дополнительной диспансеризации.

Наибольший уровень пораженности, выявленный врачами-

специалистами, отмечается у врача-офтальмолога (49,5% осмотренных), но если учесть, что 85% всей офтальмологической патологии составляют нарушения рефракции и аккомодации (их определение доступно среднему медицинскому персоналу), целесообразность обязательного участия врача-офтальмолога в осмотрах может быть поставлена под сомнение

В структуре патологии, «выявленной» врачом-неврологом существенно преобладает остеохондроз позвоночника (83,6%) - диагноз, который вуалирует многие недуги, требующие более сложных методик, нежели используемые при дополнительной диспансеризации населения

В пятой главе анализируется состояние диспансеризации отдельных категорий больных в территориальной поликлинике, ее эффективность, предлагаются пути интеграции деятельности по дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье» и традиционных форм проведения динамического наблюдения за состоянием здоровья населения

Забвение основных принципов отечественного здравоохранения, важнейший из которых - его профилактическая направленность, привело к существенному сокращению, а иногда и полному прекращению деятельности лечебно-профилактических учреждений по диспансеризации населения В Городской поликлинике №51, несмотря на полное отсутствие государственной финансовой поддержки, на протяжении неблагоприятных 90-х годов и до настоящего времени проводится динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных контингентов населения Поскольку деятельность по диспансеризации в условиях поликлиники в настоящее время ничем не регламентирована (отсутствуют приказы, определяющие перечень нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению, нет нормативных документов, устанавливающих кратность посещений врача диспансеризуемыми больными, стандарты их обследования и т д), регламентированный охват диспансеризацией сводится к динамическому наблюдению за состоянием здоровья «декретированных» контингентов

инвалиды и участники Великой Отечественной войны, блокадники и жители блокадного Ленинграда, репрессированные и малолетние узники концлагерей, труженики тыла

Диспансеризации у врачей разных специальностей подлежат в обязательном порядке больные с наиболее тяжелой патологией (инфаркт миокарда, глаукома, сахарный диабет, черепно-мозговая травма и тд) Необязательность соблюдения основных принципов диспансеризации в настоящее время приводит к тому, что даже больные, подлежащие ранее обязательной диспансеризации, не охватываются ею в полном объеме Так, в 2006 году охват больных тиреотоксикозом составил 86,1%, сахарным диабетом 74,4%, глаукомой 66,1%, язвенной болезнью желудка и 12-персной кишки -81,1%

Отбор больных на диспансерный учет осуществляется двумя путями, по обращаемости (на приеме в поликлинике или при посещении на дому) и на профилактических осмотрах Для проведения диспансерных осмотров и обследований в поликлинике выделяются специальные диспансерные дни (2 раза в месяц в вечернее время с 16 до 20 часов), когда врачи не ведут прием больных в поликлинике по расписанию Обычно в терапевтическом отделении работают 9-10 врачей В диспансерный день один из врачей отделения (по

очереди) работает как дежурный врач, осуществляя прием первичных больных с острыми заболеваниями (повторные больные в этот день не направляются) Врачи-специалисты (офтальмолог, невролог, хирург, оториноларинголог) в этот день проводят консультации диспансеризуемых контингентов по направлениям от врачей-терапевтов При необходимости, больные консультируются врачом-кардиологом, по показаниям снимается электрокардиограмма. В эти же часы работает фельдшер-лаборант для забора крови и мочи на их анализ

Численности групп диспансеризуемых у каждого врача существенно разнятся Так, врач-терапевт при хорошей организации работы отделения и всех вспомогательных и диагностических служб может охватить диспансерным наблюдением в среднем 190-200 больных ( с учетом острых пневмоний, после которых реконвалесценты наблюдаются терапевтом в течение года)

Врач-хирург может наблюдать в динамике в среднем 180 больных, врач-невролог - 210, уролог - 180 Наибольшая численность диспансерной группы оказалась у врача-эндокринолога 2045 больных с сахарным диабетом и 146 - с заболеваниями щитовидной железы

Анализ показателей динамики объемов диспансеризации в поликлинике за 2003-2007 годы позволяет говорить о четкой тенденции сокращения этой работы на протяжении трех лет (2003-2005 гг) и увеличении охвата диспансеризацией населения, начиная с 2006 года

Активность проведения лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий во многом определяет эффективность диспансеризации Как показали результаты нашего исследования, наиболее доступны врачам для контроля и реализации - противорецидивное лечение и диетическое питание, где объем выполнения близок к 100% Все остальные мероприятия (трудоустройство, санаторно-курортное лечение и т.д) социально обусловлены и у медицинских работников нет реальных рычагов их реализации, при том, что именно эти мероприятия придают диспансерному наблюдению наибольшую эффективность

Лишь четверть (25,3%) назначенных профилактических госпитализаций реализованы в 2006 году, что связано, как нам представляется, с многолетней практикой госпитализации лишь по неотложным показаниям как по мнению медицинского персонала, так и пациентов Кроме того, коммерциализация здравоохранения ограничивает возможности проведения этого дорогостоящего лечебно-диагностического мероприятия.

Проведенная нами экспертная оценка ведения динамического наблюдения за каждым из диспансеризуемых и анализ его эффективности, которая определяется структурой исходов диспансерного наблюдения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть) и показателями заболеваемости с временной утратой трудоспособности (для работающих), позволяет говорить, что на протяжении 2002-2006 г г эти показатели не подвергались существенным изменениям 21-23% диспансеризуемых имеют

улучшение своего здоровья, у 68-72% - не отмечают перемен, для 5,5%, к сожалению, диспансеризация уже не эффективна

Летальность среди диспансеризуемых составляет 0,2-0,3% Динамика показателей временной нетрудоспособности среди диспансеризуемых за 2002-2006 г г имеет четкую тенденцию к снижению Так, если в 2002 году на 100 работающих приходилось 22 случая временной нетрудоспособности, то в 2006 году это показатель составил 16,9, число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих сократилось за этот период с 497 до 346, а средняя продолжительность 1 случая уменьшилась на 2 дня

Одним из самых неблагоприятных исходов ухудшения в состоянии здоровья больных трудоспособного возраста является стойкая утрата трудоспособности В течение 5 лет (2002-2006 гг) среди работающих диспансеризуемых частота первично признанных инвалидами снизилась с 9%о до 6%о Особенно ярко этот показатель демонстрирует эффективность диспансеризации при тех видах патологии, которые традиционно подлежат диспансеризации по строго отработанным схемам (инфаркт миокарда) Процент первично признанных инвалидами после перенесенного острого инфаркта миокарда с 2002 г по 2006 г снизился более, чем в 2,3 раза

В пятой главе изложены результаты проведенного нами анализа общей заболеваемости и болезненности населения, обслуживаемого Городской поликлиникой № 51, в динамике за 5 лет (2002-2006 г г), дана характеристика посещаемости врачей разных специальностей за этот же период, предложены алгоритм проведения диспансеризации больных и примерные схемы динамического наблюдения за диспансеризуемыми больными для врачей разных специальностей, показаны главные направления работы АКДО (автоматизированных комплексов для диспансерных обследований), успешно действующих в детской поликлинике № 39, предназначенных для диспансерных обследований детей в возрасте от 3 до 18 лет (Воронцов ИМ, Шаповалов В, 2004)

ВЫВОДЫ

1 Дополнительная диспансеризация работающего населения, проводимая в рамках Национального проекта «Здоровье», как показало наше исследование, является одной из наиболее реальных форм реализации профилактического направления отечественного здравоохранения Показатели объемов, активности и эффективности диспансеризации, резко снизившиеся за последнее десятилетие в переходный период развития экономики РФ, приобрели в последние 2-3 года тенденции роста Так в 2006 году объем диспансеризации увеличился на 7,2% по сравнению с предыдущим годом, а в 2007 - уже на 12,2%

2 Проведение мероприятий по диспансеризации населения на постоянной основе вызывает необходимость изучения исторического опыта работы лечебно- профилактических учреждений и фундаментальных исследований по диспансеризации населения в Российской Федерации; нового осмысления ее

сущности, алгоритмов проведения и форм организации в современных условиях.

3 Руководители бюджетных организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации, в настоящее время не несут никакой ответственности за ее проведение и не имеют никакой заинтересованности в ее результатах, что значительно осложняет работу медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, проводящего дополнительную диспансеризацию работающих в рамках Национального проекта «Здоровье»

4 Алгоритм проведения профилактических осмотров по программе дополнительной диспансеризации работающих, разработанный нами и используемый в Городской поликлинике № 51 Санкт-Петербурга, не нарушает режим ее работы и не снижает качество медицинской помощи населению по обращаемости (специально выделенные часы вне приема больных, «диспансерные дни», выездные бригады врачей и среднего медицинского персонала, использование «Книжек диспансерного больного» и т д)

5 Отсутствие единой базы данных о контингентах населения, подлежащих дополнительной диспансеризации, приводит к разночтениям в сведениях заинтересованных организаций - Территориального Фонда ОМС и лечебно-профилактического учреждения, что затрудняет работу этих субъектов в проведении дополнительной диспансеризации

6 Не налажен документооборот между «базовым» учреждением, на территории которого проживают и работают «диспансеризуемые», и другими лечебно-профилактическими учреждениями, где осматриваются лишь работающие на их территории, и сведения о них по результатам осмотров направляются по месту жительства

7 Предложенная в программе дополнительной диспансеризации (в соответствии с Приказом) дифференциация осмотренных по «группам состояния здоровья» значительно отличается от традиционного деления на группы диспансерного наблюдения (учета) Так, в III группу входят лица, нуждающиеся в амбулаторном лечении, а в IV - в стационарном лечении, тогда как эти категории пациентов «выявляются», главным образом, при их обращении в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью В силу этого подавляющее большинство (81,6%) осмотренных по результатам осмотров (даже при наличии хронических заболеваний) отнесены к I - II группам состояния здоровья (практически здоровые и с риском развития заболевания)

8 Работа выездных бригад специалистов и среднего медицинского персонала, организованных для проведения осмотров диспансеризуемых по месту работы, осложняется значительной потерей времени медицинским персоналом на переезды и отсутствием специального портативного оборудования, а диспансеризация населения по текущей обращаемости, проводимая в поликлинике традиционно, напротив, экономит время и позволяет использовать в полной мере материально-технический и кадровый потенциал учреждения, то есть сохраняет свою актуальность

9 В составе осмотренных работников бюджетной сферы значительно преобладают женщины (85,6%) и лица старше 40 лет (84,3%), в том числе 26,2% - лица предпенсионного возраста (50-55 лет), доля здоровых (без диагноза) не превышает 17,8%

10. Уровень выявленной заболеваемости (болезненности) в целом составляет 280,8 заболеваний на 100 осмотренных, причем с возрастом он существенно возрастает, от 130 среди лиц в возрасте 35-39 лет до 410 на 100 осмотренных в старшей возрастной группе (50-55 лет) В структуре выявленных заболеваний наибольшую долю (56,2%) составили болезни системы кровообращения, высока доля расстройств вегетативной нервной системы (27,7%)

11 При проведении осмотров потребность в дополнительных исследованиях и консультациях в целом составляет 117,8 на 100 осмотренных, причем среди женщин она заметно выше (121,6 против 97,6 среди мужчин), с возрастом нуждаемость в них увеличивается более чем в 2 раза (66 на 100 осмотренных в возрасте 35-39 лет, 156- в возрастной группе 50-55 лет)

12 Эффективность проводимой в поликлинике диспансеризации населения подтверждается динамикой показателей временной нетрудоспособности среди диспансеризуемых, а также показателями первичного выхода на инвалидность Так, в 2002 году число случаев временной нетрудоспособности среди них составляло 22 дня на 100 работающих, а в 2006 году -16,9, средняя продолжительность случая за этот период сократилась на 2 дня Среди диспансеризуемых процент первичного выхода на инвалидность после перенесенного острого инфаркта миокарда с 2002 г по 2006 г снизился более, чем в 2,3 раза, наибольшие темпы снижения этого показателя отмечаются в 2005 -2007 г г

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1 В работе амбулаторно-поликлинических учреждений в плане использования многолетнего положительного опыта проведения диспансеризации населения необходимо

1 1 Выделение диспансерных дней (1-2 раза в месяц) для диспансерных осмотров и обследований диспансеризуемых больных с учетом заболеваний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение В эти дни все службы поликлиники должны быть ориентированы на диспансерную работу,

1 2 Широкое распространение, а, возможно, и присвоение официального статуса отдельным документам, специально разработанным в лечебно-профилактических учреждениях для совершенствования диспансерной работы, как-то «Книжка диспансеризации больного», содержащая предписанные врачом лечебно-оздоровительные мероприятия и памятку о предстоящих явках к врачу или среднему медицинскому персоналу

1.3 Вызов диспансеризуемых на прием к врачу по телефону, открыткой или по текущей обращаемости с учетом временных возможностей приглашенных.

2. Дополнительную диспансеризацию населения, реализуемую в рамках Национального проекта «Здоровье», целесообразнее проводить только по территориальному принципу, то есть среди населения, проживающего на территории обслуживания поликлиникой Это освободит медицинское учреждение от целого ряда сложностей-

2 1 нежелание сотрудников организаций, подлежащих диспансеризации, проходить профилактические осмотры в строго отведенное время и в отдаленных от места жительства ЛИ У,

2 2 отсутствие или неточность информации о сотрудниках бюджетных организаций, поступающей из Территориальных фондов ОМС,

2 3. нерациональное использование рабочего времени как медицинских работников, так и сотрудников бюджетных организаций,

2 4 устранение неполного, неточного документооборота между ЛПУ, проводящим дополнительную диспансеризацию по месту жительства и по месту работы

3 Учитывая не только медицинскую, социальную, но и экономическую эффективность диспансеризации, следует считать оправданным возобновление диспансерного наблюдения по территориальному принципу не только работающих, но и других групп населения, и прежде всего, диспансеризацию больных по нозологическим формам. Для здоровых лиц формой диспансерного наблюдения могут служить профилактические медицинские осмотры (1 раз в год, 1 раз в 2 года)

4 Проведение осмотров значительных контингентов взрослого населения на высоком уровне требует внедрения новых технологий автоматизированных систем, унифицированных форм анализа и оценки полученных результатов, разработки стандартов диспансерного наблюдения по нозологическим формам (для взрослого населения)

5 В программу осмотров населения, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье», необходимо ввести скрининг-обследования, что значительно сузит круг лиц, нуждающихся в осмотрах всеми специалистами, предусмотренными программой дополнительной диспансеризации населения

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Вишняков НИ., Алексеева Л А., Честикова Е.В Перспективы возрождения диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения// Проблемы городского здравоохранения-Сб научных трудов -СПб, 2007 -вып 12.-С 26-28

2. Миняев В А, Алексеева Л А, Честикова Е В, Куликов П В Изучение исторического опыта диспансеризации населения - важнейшее условие успешной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»// Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова - 2007 - Приложение 1.- С 1617

3 Честикова Е В , Куликов ПВО некоторых результатах дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы// Ученые записки - 2007 -Приложение 1 - С 47-48

4 Честикова Е В Опыт проведения диспансеризации работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье» // Ученые записки -2007 - Приложение 1 - С 54-56

5 Вишняков Н И , Алексеева JI А , Честикова Е В Задачи и перспективы возобновления диспансеризации населения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением 2007 -№ 6 - С 70-73

Отпечатано в ООО "АРКУШ",

Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45

ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 19 06 2008 г

уел печ л 1 О заказ № 1906/1 от 19 06 2008 г, тир 100 экз

Актуальность проблемы. Состояние здоровья населения в настоящее время характеризуется низким уровнем рождаемости (10,4%о), высоким уровнем смертности (15,2%о); особенно настораживают опережающие темпы роста смертности лиц трудоспособного возраста по сравнению с населением в целом. Более 30% от 'числа умерших в 2006 году россиян - люди трудоспособного возраста и этот показатель в 4,5 раза выше, чем в странах Евросоюза (Современное здравоохранение. Приоритетный национальный проект «Здоровье», 2006 ).

В условиях социально-экономического кризиса 90-х годов состояние здоровья населения стало фактором профотбора и профпригодности, вследствие чего экономически активное население резко ограничило обращаемость за медицинской помощью. В результате оставшаяся вне поля зрения медицинских работников патология развивается по своим законам, что в итоге приводит к хронизации, множественности, сочетанности патологии, к стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смертности среди населения. Приходится констатировать наличие поступательного процесса отягощенности населения страны патологией практически по всему диапазону нозологических форм, и прежде всего хроническими заболеваниями (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001).

Цель осуществляемого в настоящее время приоритетного Национального проекта «Здоровье» - усиление профилактической направленности здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи населению, укрепление материально-технической базы первичного звена здравоохранения и улучшение его кадрового обеспечения.

В процессе реализации Национальной программы совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации особое внимание должно быть уделено восстановлению и расширению практической диспансеризации населения на базе поликлиник. Одним из основных направлений проекта является дополнительная диспансеризация работающего населения.

При условии успешной реализации проекта можно ожидать наступления таких долгосрочных последствий, как снижение показателей смертности и инвалидности населения Российской Федерации, снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала и других.

Вследствие активной диспансеризации могут быть значительно снижены потери, экономически связанные с заболеваемостью (Лебедева И.В., 2005), так как затраты на лечение в 14 раз превышают затраты на диспансерную работу.

Развитие современных информационных технологий позволяет осуществить новый подход к организации диспансерных осмотров. Этот подход требует высокой стандартизации медицинской информации и алгоритмов принятия решений, зато позволяет обеспечить высокую медицинскую эффективность осмотров (в 6-8 раз выше бригадных), низкую стоимость (более чем в 2 раза дешевле бригадных) и высокую пропускную способность - конфигурация комплексов легко настраивается на требуемое число осмотров (Воронцов И.М., Шаповалов В., 2004).

Создание и внедрение таких комплексов перспективно, но требует значительного периода времени, а уже сейчас необходимо решить целый ряд организационно-методических вопросов диспансеризации населения в современных условиях, используя многолетний опыт применения диспансерного метода в отечественном здравоохранении.

Целью данного исследования является определение путей и форм реализации программы диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье» на современном этапе развития здравоохранения.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить медико-социальную характеристику работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет, подлежащих дополнительной диспансеризации.

2. Проанализировать результаты профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье», в условиях территориальной поликлиники.

3. Оценить состояние диспансерной работы в территориальной поликлинике в современных условиях.

4. Определить возможные варианты интеграции мероприятий по дополнительной диспансеризации населения с традиционными формами ее проведения в территориальной поликлинике.

5. Предложить пути дальнейшего развития и совершенствования диспансерного метода в современных условиях.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последние двадцать лет: проанализированы результаты профилактических медицинских осмотров работающего населения, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье» в условиях территориальной поликлиники крупного города; изучен медико-социальный состав лиц, подлежащих осмотрам по программе дополнительной диспансеризации населения; исследованы возможности территориальной поликлиники для реализации Национального проекта «Здоровье» : внедрения в практику дальнейших этапов этого широкомасштабного мероприятия( динамического наблюдения за состоянием здоровья населения); выработан и реализован алгоритм проведения дополнительной диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники на современном этапе развития здравоохранения; предложены четкие направления дальнейшего совершенствования диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых в плане развития Национального проекта «Здоровье».

Научно-практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены определенные пути совершенствования диспансеризации населения в современных условиях. Предложены различные конкретные формы участия врачей разных ~ специальностей в диспансеризации. Выработанный и реализованный в практической деятельности алгоритм проведения дополнительной диспансеризации работающего населения позволяет, не нарушая обычного режима работы амбулаторно-поликлинического учреждения, сохранять высокое качество медицинской помощи населению, проживающему на территории обслуживания поликлиникой.

Все это позволяет в определенной мере регламентировать дальнейшую реализацию государственной программы дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье».

Результаты исследования использовались в деятельности крупных амбулаторно-поликлинических учреждений, реализующих программу дополнительной диспансеризации населения. Данные исследования использовались в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова и в AHO «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.);

- на совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга ГУЗ « Городская поликлиника № 19» по теме: «Организационные аспекты проведения диспансеризации больных, страдающих ишемической болезнью сердца» (Санкт-Петербург, 25 октября

2007 г.);

- на совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга ГУЗ « Городская поликлиника № 43» по теме: «Проблемы и их решение при проведении дополнительной диспансеризации среди работающего населения» (Санкт-Петербург, 14 ноября 2007 г.);

- на совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга ГУЗ « Городская поликлиника № 95» по теме: «Результаты и эффективность проводимой дополнительной диспансеризации работающего населения» (Санкт-Петербург, 12 февраля

2008 г.); на заседании «Круглого стола» Ассоциации главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга по теме: «Профилактика и диспансеризация - основные задачи амбулаторно-поликлинических учреждений»(Санкт-Петербург,18 декабря 2007 г.); на заседании «Круглого стола» AHO «Школа поддержки здоровья» по теме : «Диспансеризация - одна из наиболее важных задач при реализации Национального проекта «Здоровье» (Санкт-Петербург, 18 января 2008 г.).

-на врачебных конференциях ГУЗ «Городская поликлиника № 51» (Санкт-Петербург, 2007, 2008).

-на заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006,2008 гг.)

Личный вклад автора в получении научных результатов заключается в том, что автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учетных документов (статистические карты), набор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка, составление таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту: крайне низкий уровень здоровья населения, связанный с экономическим кризисом 90-х годов прошлого века, требует энергичного внедрения профилактических мер, предусмотренных программой дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье»; использование многолетнего опыта проведения диспансеризации населения в крупных многопрофильных территориальных поликлиниках - необходимое условие для успешной реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» сегодня и в перспективе; алгоритм проведения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы в условиях территориальной поликлиники, как форма ее регламентированной деятельности конкретные пути дальнейшего развития и совершенствования диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники крупного города.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительная диспансеризация работающего населения, проводимая в рамках Национального проекта «Здоровье», как показало наше исследование, является одной из наиболее реальных форм реализации профилактического направления отечественного здравоохранения. Показатели объемов, активности и эффективности диспансеризации, резко снизившиеся за последнее десятилетие в переходный период развития экономики РФ, приобрели в последние 2-3 года тенденции роста. Так в 2006 году объем диспансеризации увеличился на 7,2% по сравнению с предыдущим годом, а в 2007 - уже на 12,2%.

2. Проведение мероприятий по диспансеризации населения на постоянной основе вызывает необходимость изучения исторического опыта работы лечебно- профилактических учреждений и фундаментальных исследований по диспансеризации населения в Российской Федерации; нового осмысления ее сущности, алгоритмов проведения и форм организации в современных условиях.

3. Руководители бюджетных организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации, в настоящее время не несут никакой ответственности за ее проведение и не имеют никакой заинтересованности в ее результатах, что значительно осложняет работу медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, проводящего дополнительную диспансеризацию работающих в рамках Национального проекта «Здоровье».

4. Алгоритм проведения профилактических осмотров по программе дополнительной диспансеризации работающих, разработанный нами и используемый в Городской поликлинике № 51 Санкт-Петербурга, не нарушает режим ее работы и не снижает качество медицинской помощи населению по обращаемости (специально выделенные часы вне приема больных; «диспансерные дни»; выездные бригады врачей и среднего медицинского персонала; использование «Книжек диспансерного больного» и т.д.).

5. Отсутствие единой базы данных о контингентах населения, подлежащих дополнительной диспансеризации, приводит к разночтениям в сведениях заинтересованных организаций - Территориального Фонда ОМС и лечебно-профилактического учреждения, что затрудняет работу этих субъектов в проведении дополнительной диспансеризации

6. Не налажен документооборот между «базовым» учреждением, на территории которого проживают и работают «диспансеризуемые», и другими лечебно-профилактическими учреждениями, где осматриваются лишь работающие на их территории, и сведения о них по результатам осмотров направляются по месту жительства.

7. Предложенная в программе дополнительной диспансеризации (в соответствии с Приказом) дифференциация осмотренных по «группам состояния здоровья» значительно отличается от традиционного деления на группы диспансерного наблюдения (учета). Так, в III группу входят лица, нуждающиеся в амбулаторном лечении, а в IV - в стационарном лечении, тогда как эти категории- пациентов «выявляются», главным образом, при их обращении в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью. В силу этого подавляющее большинство (81,6%) осмотренных по результатам осмотров (даже при наличии хронических заболеваний) отнесены к I - II группам состояния здоровья (практически здоровые и с риском развития заболевания).

8. Работа выездных бригад специалистов и среднего медицинского персонала, организованных для проведения осмотров диспансеризуемых по месту работы, осложняется значительной потерей времени медицинским персоналом на переезды и отсутствием специального портативного оборудования, а диспансеризация населения по текущей обращаемости, проводимая в поликлинике традиционно, напротив, экономит время и позволяет использовать в полной мере материально-технический и кадровый потенциал учреждения, то есть сохраняет свою актуальность.

5. Отсутствие единой базы данных о контингентах населения, подлежащих дополнительной диспансеризации, приводит к разночтениям в сведениях заинтересованных организаций - Территориального Фонда ОМС и лечебно-профилактического учреждения, что затрудняет работу этих субъектов в проведении дополнительной диспансеризации

6. Не налажен документооборот между «базовым» учреждением, на территории которого проживают и работают «диспансеризуемые», и другими лечебно-профилактическими учреждениями, где осматриваются лишь работающие на их территории, и сведения о них по результатам осмотров направляются по месту жительства.

7. Предложенная в программе дополнительной диспансеризации (в соответствии с Приказом) дифференциация осмотренных по «группам состояния здоровья» значительно отличается от традиционного деления на группы диспансерного наблюдения (учета). Так, в III группу входят лица, нуждающиеся в амбулаторном лечении, а в IV - в стационарном лечении, тогда как эти категории- пациентов «выявляются», главным образом, при их обращении в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью. В силу этого подавляющее большинство (81,6%) осмотренных по результатам осмотров (даже при наличии хронических заболеваний) отнесены к I - II группам состояния здоровья (практически здоровые и с риском развития заболевания).

8. Работа выездных бригад специалистов и среднего медицинского персонала, организованных для проведения осмотров диспансеризуемых по месту работы, осложняется значительной потерей времени медицинским персоналом на переезды и отсутствием специального портативного оборудования, а диспансеризация населения по текущей обращаемости, проводимая в поликлинике традиционно, напротив, экономит время и позволяет использовать в полной мере материально-технический и кадровый потенциал учреждения, то есть сохраняет свою актуальность.

9. В составе осмотренных работников бюджетной сферы значительно преобладают женщины (85,6%) и лица старше 40 лет (84,3%), в том числе 26,2% - лица предпенсионного возраста (50-55 лет); доля здоровых (без диагноза) не превышает 17,8%.

10. Уровень выявленной заболеваемости (болезненности) в целом составляет 280,8 заболеваний на 100 осмотренных, причем с возрастом он существенно возрастает: от 130 среди лиц в возрасте 35-39 лет до 410 на 100 осмотренных в старшей возрастной группе (50-55 лет). В структуре выявленных заболеваний наибольшую долю (56,2%) составили болезни системы кровообращения; высока доля расстройств вегетативной нервной системы (27,7%).

11. При проведении осмотров потребность в дополнительных исследованиях и консультациях в целом составляет 117,8 на 100 осмотренных, причем среди женщин она заметно выше (121,6 против 97,6 среди мужчин); с возрастом нуждаемость в них увеличивается более чем в 2 раза (66 на 100 осмотренных в возрасте 35-39 лет, 156- в возрастной группе 50-55 лет)

12. Эффективность проводимой в поликлинике диспансеризации населения подтверждается динамикой показателей временной нетрудоспособности среди диспансеризуемых, а также показателями первичного выхода на инвалидность .

Так, в 2002 году число случаев временной нетрудоспособности среди них составляло 22 дня на 100 работающих, а в 2006 году - 16,9; средняя продолжительность случая за этот период сократилась на 2 дня. Среди диспансеризуемых процент первичного выхода на инвалидность после перенесенного острого инфаркта миокарда с 2002 г. по 2006 г. снизился более, чем в 2,3 раза; наибольшие темпы снижения этого показателя отмечаются в 2005 -2007 г.г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В работе амбулаторно-поликлинических учреждений в плане использования многолетнего положительного опыта проведения диспансеризации населения необходимо:

1.1 Выделение диспансерных дней (1-2 раза в месяц) для диспансерных осмотров и обследований диспансеризуемых больных с учетом заболеваний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение. В эти дни все службы поликлиники должны быть ориентированы на диспансерную работу;

1.2. Широкое распространение, а, возможно, и присвоение официального статуса отдельным документам, специально разработанным в лечебно-профилактических учреждениях для совершенствования диспансерной работы, как-то «Книжка диспансеризации больного», содержащая предписанные врачом лечебно-оздоровительные мероприятия и памятку о предстоящих явках к врачу или среднему медицинскому персоналу. ;

1.3. Вызов диспансеризуемых на прием к врачу по телефону, открыткой или по текущей обращаемости с учетом временны'х возможностей приглашенных.

2. Дополнительную диспансеризацию населения, реализуемую в рамках Национального проекта «Здоровье», целесообразнее проводить только по территориальному принципу, то есть среди населения, проживающего на территории обслуживания поликлиникой. Это освободит медицинское учреждение от целого ряда сложностей:

2.1. нежелание сотрудников организаций, подлежащих диспансеризации, проходить профилактические осмотры в строго отведенное время и в отдаленных от места жительства ЛИ У;

2.2. отсутствие или неточность информации о сотрудниках бюджетных организаций, поступающей из Территориальных фондов ОМС;

2.3. нерациональное использование рабочего времени как медицинских работников, так и сотрудников бюджетных организаций;

2.4. устранение неполного, неточного документооборота между ЛПУ, проводящим дополнительную диспансеризацию по месту жительства и по месту работы.

3. Учитывая не только медицинскую, социальную, но и экономическую эффективность диспансеризации, следует считать оправданным возобновление диспансерного наблюдения по территориальному принципу не только работающих, но и других групп населения, и прежде всего, диспансеризацию больных по нозологическим формам. Для здоровых лиц формой диспансерного наблюдения могут служить профилактические медицинские осмотры (1 раз в год; 1 раз в 2 года).

4. Проведение осмотров значительных контингентов взрослого населения на высоком уровне требует внедрения новых технологий: автоматизированных систем, унифицированных форм анализа и оценки полученных результатов, разработки стандартов диспансерного наблюдения по нозологическим формам (для взрослого населения).

5. В программу осмотров населения, проводимых в рамках Национального проекта «Здоровье», необходимо ввести скрининг-обследования, что значительно сузит круг лиц, нуждающихся в осмотрах всеми специалистами, предусмотренными программой дополнительной диспансеризации населения.