Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Совершенствование организации ультразвуковой диагностики больных онкологического профиля

На правах рукописи

0%) ¿¿€>*Я (У

~ .. I . . .

ОРЛОВА ЕВГЕНИЯ ИВАНОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.14—„Онкология"

, Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б. И. ДОЛГУШИН;

доктор медицинских наук А. М. НЕЧИПАЯ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. И. ГАБУНИЯ;

доктор медицинских наук, профессор - В. М. ШИПОВ А.

Ведущее учреждение — Медицинский радиологический научный центр РАМН (г. Обнинск).

Защита состоится _ 1999 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета К.001.17.01 по защите кандидатских диссертаций при Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24). ■

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь Совета доктор медицинских наук, профессор

В. С. ТУРУСОВ

р5 6 3 о

РМ Г. £ л

Обшая характеристика работы

Актуальность темы. Совершенствование любых видов деятельности является непрерывным процессом, обусловленным поступательным развитием науки и техники, накоплением практического опыта, а также влиянием других факторов, прежде всего экономических и организационных. Это относится и к деятельности подразделений ультразвуковой диагностики (УЗД). К настоящему времени ультразвуковые исследования (УЗИ) выделились в самостоятельную прикладную и научную область медицины, в связи с чем закономерно возникла необходимость в теоретических обобщениях, анализе достигнутого опыта и оценке эффективности функционирования подразделений УЗД.

Впервые вопрос- о совершенствовании организации УЗД был постав-ленв приказе МЗ СССР №581 от21.07.1988 г., в соответствии с которым и были созданы подразделения УЗД (отделения, кабинеты). Опыт их работы в онкологии показал, что организация и методы исследования злокачественных новообразований внутренних органов с использованием ультразвуковой аппаратуры (УЗА) отличаются от применяемых при УЗИ в других областях клинической меди пины. Это связано с тем, что при обнаружении опухолевого поражения требуется УЗИ практически всех органов и тканей, что влечет за собой более существенные затраты технологического времени'." ' ......

Кроме того, специфика подготовки пациентов к УЗИ во многом определяется реальной клинической ситуацией, полом, возрастом и рядом других факторов. Действующие нормативы не учитывают ни реальных условий работы подразделении УЗД, ни изменения статус;! метола диагностики, ставшего рутинным, ни существенного >«сличения потока больных, нуждающихся в УЗД, ни вновь открытых н нашедших широкое применение частных УЗ-методик (в том числе ннвазивных).

Следование устаревшим нормативам неизбежно сказывалось на качестве >'311 и пело к снижению эффективности УЗЛ. Эти обстоятельства привели к осознанию необходимости совершенствования организации УЗД больных онкологического профиля как проблеме повышения качества и эффективности функционирования подразделений УЗД. Однако методические разработки по этому вопросу отсутствуют.

Работы Л.И. Гусева [1988г.], С.А.Бальтера [1990г.], Р.К. Зотиной [1990г.], В.М. Шиповой и А.Л. Маргулиса [1990г.], AJI. Линденбратена, P.M. ЗволинскоП и В Н. Голодненко [1996г.], В.Л. Корецкого [1996г.], В.А. Толмачева [1996г.] и др., относящиеся к различным аспектам качества и эффективности медицинской помощи, нормирования труда медицинского персонала, хотя н не учитывают онкологической специфики, но способствовали новому осмыслению организационных вопросов в медицине и приблизили к пониманию необходимости внедрения современных подходов к оценке качества УЗН и эффективности функционирования подразделений УЗД.

В частности в статье Л. И. Гусева ("Медицинская газета" от 14.] 0.1988 г.) обоснована не только необходимость пересмотра действующих нормативов в хирургии, но и высказано сомнение в корректности механического перенесения из промышленности в медицину метода хронометрирования врачебного труда.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является повышение качества диагностики и эффективности функционирования подразделений УЗД в учреждениях онкологического профиля путем совершенствования организации УЗИ. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать систему "врач УЗД - пациент - УЗА" как сложную систему.

2. Разработать метод количественной оценки эффективности функционирования современны* подразделении УЗД.

3. Оценить с помошью разработанного метола влияние внешних и внутрисистемных факторов на условия функционирования подразделении УЗД в учреждениях онкологического профиля.

4. Оценить с помошью разработанного метода эффективность функционирования подразделений УЗД, соответствие современным требованиям их организационной структуры и реальную эффективность деятельности врачей УЗД.

5. Разработать методику комплексной оценки основных параметров, характеризующих УЗД как процесс.

6. Определить основные направления повышения эффективности подразделений УЗД.

Научная попито. Впгргые в рамках единого цикла рассматриваются врач УЗД, пациент и УЗА как взаимовлияющие элементы сложной системы и на этой основе впервые разработан метод количественной оценки эффективности функционирования подразделений УЗД в онкологии. Впервые разработана методика комплексной оценки основных параметров диагностического процесса.

Апробация работы. Состоялась на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики, отделения научных основ противоопухолевых программ_кафедры онкологии. РМАПО, представителей научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко.

Практическая значимость работы. Разработанный метод количественной оценки эффективности функционирования подразделений УЗД позволяет пересмотреть > старевшие нормативные ;1кты. тр.мошние развитие ультразвукового метода, рационально планировать работу су шее г-

вующих подразделений, обосновывать создание новых подразделений и способов организации диагностического процесса.

Основные положения диссертации доложены на: IV научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" в 1999г.

научной конференции отдела лучевой диагностики НИИ КО РОНЦ им Н Н Кппхиня;_ _

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных статей и один отчет о НИР.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, включающего 76 рисунков и 34 таблицы. Состоит из списка основных сокращений, введения, 5 глав с резюме, заключения, выводов и приложения. Список использованной литературы, включает 102 наименования основных источников, из них 65 отечественных и 37 зарубежных авторов.

Содержание работы

Анализ тенденцнй в решении проблем УЗД Для определения тенденций в решении проблем УЗД рассмотрена динамика научно-методических работ в области УЗИ за период 1963...1998 гг. с использованием более 6200 информационных материалов (аннотаций работ), полученных из каталогов глобальной международной информационной сети Интернет, фондов государственных публичных библиотек, а также из библиотечных фондов Медицинской академии. Московского медицинского института и РОНЦ им. H.H. Блохина.

Значительное повышение интенсивности исследований в области УЗИ наблюдается с 1985г., при этом их более 77% относятся к методикам УЗИ внутренних органов и менее 7% - к организационным вопросам. За

указанный период в арсенале медицинской науки не появилось ни одной работы по проблеме организации УЗИ в онкологии. В итоге при обосновании нормативов на УЗИ использовались шаблонные подходы, базирующиеся на традиционных хронометражах и экспертных оценках. Как правило, хронометражу подвергался .высококвалифицированный медперсонал кабинетов УЗД центральных НИИ крупных городов РФ. Такие нормативы не соответствовали региональным условиям, где существуют различия в квалификации врачей и оснащении УЗА.

Между тем системный анализ располагает более современными методами исследования организации труда, в основе которых лежит математическое моделирование, позволяющее учесть всю совокупность влияющих факторов, включая и региональные.

Анализ методических трудностей УЗИ в онкологии показал, что попытки их разрешения приводят к существенному превышению нормативного времени, отводимого на одно УЗИ. При больших потоках пациентов, которые наблюдаются в специализированных клиниках, повторяемость дифференциально-диагностических затруднений может значительно нарушить график работы. ~

Опыт врачей УЗД свидетельствует о возрастающей потребности в методических разработках, основанных на системном подходе, позволяющем выявить скрытые от непосредственного наблюдения закономерности. :Например^:располагая 1законами:раслределения_._. времени, УЗИ с учетом, влияния различных факторов (квалификационных, технических, технологических, суточных, сезонных, экономических и др.), можно для каждого региона определить вероятности загрузки врачей УЗД исследованиями тех или иных органов, обосновать потоки пациентов, установить рациональную очередность их приема (закон формирования очереди).

Это открывает возможности для развертывания аналитической работы по выявлению внутренних резервов, совершенствованию управления

к

процессом УЗД для обеспечения потребной пропускной способности подразделений УЗД. Таким образом, количественная оценка эффективности функционирования подразделений УЗД становится объективной необходимостью и важной практической задачей.

Анализ системы "врач УЗД - пациент - УЗА"

______Систему ультразвуковой диагностики (СУЗД) образуют три элемента

(врач УЗД, пациент, УЗА), находящиеся в устойчивых связяэГ(рйс" 1 )Г" На: личие в ней таких сложных элементов, как человек, УЗА, множество вхо-

Рис. 1. Схема связей в системе "врач УЗД - пациент - УЗА": (Т)-(2) - контур взаимодействия врача-клнницисга с пациентом; (3)-(4) - контур взаимодействия врача УЗД с пациентом; (5)-(6) - контур взаимодействия врача УЗД с УЗА;

(7) - связь пациента с УЗА;

(8) - возможная связь врача-клинициста с врачом УЗД;

(9) - контур внешней среды

дов и выходов, связей между элементами и их неоднородность относят эту систему к категории сложных. Зависимость состояния всех элементов от внешних воздействий квалифицирует систему как "человек - техника -среда" открытого типа, а ограничения посменной нагрузки врача УЗД определяют ее (с позиций теории массового обслуживания) как систему массового обслуживания с предельной длиной очереди (упорядоченным ограниченным ожиданием). В последнем случае в зависимости от числа функционирующих рабочих мест (каналов) система может быть однока-нальной или многоканальной. Источником и носителем информации системе является документация - внешняя и внутренняя.

Каждый элемент системы обладает присущими ему свойствами, отражающимися на качестве ее функционирования, высшей характеристикой которого является эффективность. При взаимодействии элементов одни свойства могут способствовать повышению эффективности, другие - ее снижению.

Основными свойствами врача УЗД, повышающими эффективность СУЗД, являются: высокий профессионализм, информационная обучаемость, милосердие, критичность, операторская надежность и др. Противоположные свойства снижают эффективность СУЗД. К наиболее общим

свойствам пациентов относятся: доверительность, дисциплинированность, \ ...... .... /'.

мнительность, внушаемость, скептичность и др.

\: ' V* ' *

ность, безопасность, адаптивность, габаритность, массивность, устойчивость к дезинфекции и др.); функциональные (информативность, необременительность, непротивопоказанность к применению, высокая скорость получения информации, сохранность результатов УЗИ, адекватность определения состояния больных, экономическая доступность); эксплуатационные (надежность, эксплуатационная технологичность, техническая доступность, экономичность, потребительная стоимость).

Качество документации во многом способствует предотвращению врачебных ошибок. Ошибки могут являться также следствием влияния на СУЗД трех групп факторов внешней среды: организационно-управленческих (качество материально-технического обеспечения СУЗД, соответствие помещений кабинетов УЗД требованиям СНиП, порядок и сталь общения медперсонала УЗД с руководством медучреждения в процессе работы и др.); психоэмоциональные - различные переживания врачей и пациентов,^обусловленные их взaн^!oдeйcтвиe^!_.c.внешней средой_и^довлетво-рением потребностей (материальных, общественных, культурных); психофизиологические факторы, связанные с влиянием на людей метеорологических, климатических, суточных, сезонных, экологических и других явлений.

Системе в целом присущи синергетические свойства (т.е. свойства, которыми не обладает ни один из ее элементов) - эффективность, пропускная способность, оптимальность и др. потенциальные возможности врача УЗД как оператора УЗА характеризуются его работоспособностью в зависимости от сезонных и суточных факторов (рис. 2, 3).

1.06

1.И»

(1.94

б О

к о

уэ и.8Э

<о

о.

ее

о

Ъ о.зг

с; о> н

5 (,.76 х О

(170

Зорма ивны I уров :нь

1 2345 6 789 10 11 Номер месяца

Рис. 2. Зависимость работоспособности врача УЗД от сезонных факторов

Часы

Рис. 3. Зависимость работоспособности врача УЗД от суточных факторов

Из общественного предназначения СУЗД вытекает, что ее эффективность должна рассматриваться с трех сторон: диагностической, социальной, экономической.

Показателями качества УЗ-метода, принятыми в отечественной и зарубежной практике и определяющими диагностическую эффективность, являются чувствительность, специфичность, точность, точность положительного результата, точность отрицательного результата. На эти показатели накладывается влияние множества факторов, прежде всего свойств элементов и-внешних условий. Преобладающее влияние на качество диагностического процесса, как показали исследования, оказывает человеческий фактор. При этом решающее значение имеет профессиональная квалификация врача УЗД, которая существенно зависит от его практического стажа.

Получены значения коэффициента квалификации врача УЗД (и) в зависимости от его уровня общеклинической подготовки и практического стажа (рис.4). Этот коэффициент характеризует степень приближения фактического уровня подготовки к максимально возможному, оцениваемому по 5-балльной системе. Если со=1, уровень подготовки врача УЗД соот-

5 10 • '15

- - Стаж врача, лет

Рис. 4. Зависимость коэффициента квалификации врача УЗД от его уровня общеклинической подготовки н практического стажа

ветствует понятию «идеальный специалист», а при со>1 он может обеспечивать точность диагноза с оценками в интервале 2 ...< 5 (чем больше со снижается к 1, тем выше профессионализм вра'ча УЗД). С увеличением практического стажа коэффициенты квалификации врачей сближаются и в пределе стремятся к 1.

В связи с тем, что ограничением практической деятельности врача УЗД может служить его возраст, построена зависимость его работоспособности от возраста (рис. 5), из которой следует, что наиболее высокой работоспособности соответствует возраст 35 ... 50 лет, после чего под воздействием физиологических изменений работоспособность медленно, но про-

Воэраст врача, лет Рис. 5. Зависимость работоспособности врача УЗД от его возраста

п

грессивно снижается. Однако даже в возрасте 65 лет работоспособность врача УЗД может быть такой, как и в возрасте 30 лет, но при гораздо большем опыте. Следовательно, врач УЗД пенсионного возраста, обогащенный многолетним опытом, обладает достаточной работоспособностью при высоком качестве проведения УЗИ.

Разработка метода количественной оценки эффективности функционирования СУЗД

Метод рассматривается как совокупность приемов и операций, позволяющих численно определять результативность деятельности СУЗД. Разработанный метод базируется на полученных статистических закономерностях, характеризующих деятельность кабинетов УЗД РОНЦ им. H.H. Блохина и определяющих их пропускную способность (масштабность УЗИ, сезонно-годовые и месячные распределения УЗИ, распределения по локализациям и их сочетаниям и др.).

Структурно метод включает: требования к нему, имитационную модель СУЗД, процедуры проверки модели на пригодность к исследованиям согласно цели и задачам работа.

' " К основным требованиям к методу отнесены: адекватность отражения исследуемых процессов функционирования СУЗД; точность оценок гфй'хорошей зыявляемости-'опп1бок^'простота модификации; способность приводить к поставленной цели исследования; минимальная стоимость разработки; адаптируемость к современному программному обеспечению; пригодность к многокритериальным оценкам эффективности СУЗД; возможность учета широкого спектра факторов, влияющих на систему, и др. Удовлетворение этих требований достигнуто на основе имитационного моделирования.

Имитационная система медицинского учреждения построена как система массового обслуживания с неупорядоченной очередью пациентов и ограничениями по ее длине, с бесконечным ожиданием в очереди и приоритетным вызовом в кабинет внеочередных пациентов. Дисциплина проведения УЗИ определяет ее как одноканальную и многоканальную.

Сообразуясь с этими особенностями, создана имитационная модель, включающая системы критериев эффективности функционирования СУЗД, алгоритмов и исходных данных.. 1 • •' • ••••..:.

Систему критериев составляют три группы частных критериев и обобщенный критерий. Частные критерии:

1 .Диагностические: среднее количество ошибок, которые может совершить врач УЗД на различных этапах диагностического процесса (при изучении истории болезни, выполнении УЗИ, оформлении протокола УЗИ) и суммарно за рабочую смену; интенсивность ошибок (их число в единицу времени); вероятность безошибочной работы; продолжительность работы врача УЗД в условиях помех (шума очереди, психической напряженности).

2.Социалъиые\ среднее время обследования (обслуживания) пациентов; загрузка врача УЗД за смену (число обследованных пациентов); интенсивность обслуживания (число обследованных пациентов в единицу времени); коэффициент загрузки врача (кабинета) УЗД, характеризующий степень использования рабочего времени; количество исследованных за смену локализаций; количество необслуженных пациентов; количество пациентов, принятых на УЗИ за время существования очереди; вероятность своевременного приема пациентов; время ухода последнего пациента. •

3.Экономические: стоимость обслуживания пациентов; норма стоимости обслуживания; экономический эффект; время ожидания освобождения УЗА (характеризует эффективность использования рабочего места).

•Для опенки 'эффективности СУЗД в целом и сравнения и\ (или организационных структур) но эффективности составлен опрошенным (интегральный) критерии, объединяющий наиболее весомые частные критерии из каждой группы: вероятность безошибочном работы врача УЗД, коэффициент загрузки, экономический эффект.

Систему алгоритмов образует множество Частных алгоритмов, входящих в базовый алгоритм модели. Основными являются следуюшие алгоритмы:

имитации воздействия эргономических факторов н.1 процесс УЗ.'!, имитации возникновения конфликта между врачом и пациентом: имитации процесса УЗИ пациента; распрелеления пациентов по очередям в кабинеты УЗД: организации ожидания пациентов в очереди; имитации процесса функционирования СУЗД. Система исходных данных, необходимая для моделирования процесса функционирования СУЗД, включает показатели, описывающие такие свойства врача УЗД. как его возраст, стаж работы, квалификацию и специализацию. Она охватывает все элементы СУЗД, учитывает их свойства и влияние внешней среды на диагностический процесс/"

Проверка достоверности модели проведена по трем ее характеристикам: адекватности, устойчивости и чувствительности к изменению исходных данных по упрощенному варианту базового алгоритма. Проверочные процедуры подтвердили достаточную надежность модели как средства проведения имитационных экспериментов.

Результаты исследования нлишшп внутрисистемных и внешних фактории на характеристики диагностический) процесса

Эг>.'ч1шми<№кис факторы. Рассмотрено влияние температурно-влажностного режима в кабинете УЗД, шума проникающего в кабинет, и

цветового оформления интерьера кабинета.

Влияние температурно-влажностного режима на характеристики диагностического процесса (ХДП) сказывается прежде всего на продолжительности УЗИ и числе ошибок, которые может совершить врач УЗД за рабочую смену. Наилучшие результаты по этим ХДП получены при сочетании температур и влажности в пределах 18...25иС и 30...60%. За этими пределами наблюдается увеличение вероятности совершения ошибки, возрастание количества ошибок и продолжительности УЗИ. При дискомфортных и экстремальных условиях (температуры 29 и 30°С, влажность 40...90%) отмечена устойчивая тенденция снижения производительности труда врача УЗД при увеличении стоимости УЗИ.

В отношении шума моделирование показало, что его воздействие на ХДП начинает проявляться при интенсивностях 60...70 дБ. При дальнейшем ее увеличении до 100 дБ значения ХДП заметно ухудшаются: увеличиваются на 13% продолжительность, стоимость УЗИ и коэффициент загрузки врача УЗД в сравнении с нормативными значениями. Число ошибок за смену при постоянной очереди пациентов (12 чел.) может возрасти более чем в 2 раза.

При оценке влияния на ХДП цвета стен интерьера кабинета УЗД рассматривались желтый, зеленый, синий, оранжево-красный тона и сочетания оттенков. Наилучшие результаты получены в случае желтых, зеленых тонов и светлых оттенков, наименее благоприятны оранжево-красные тона. Промежуточное место занимают синие цвета. При переходе от светлых тонов к темным и оранжево-красным продолжительность процесса УЗИ каждого пациента может увеличиться более чем на 2 мин. а число ошибок на этапе iicc.'u-;u)i:.iüi::i - i; I ¡ujü i !;i V.'u к.> i;ji(|iiiuii.iw p_\ ¡¡.n

врача УЗД с выходом за пределы допустимого значения (0,75).

Психическая напряженность прача УЗД. Моделировались ситуации применительно к следующей шкале психической напряженности (н баллах):

0 - естественное, ненапряженное состояние;

1 - замедленное протекание психических процессов восприятия;

2 — замедление мыслительных операций в принятии решений по результатам УЗЙ;

3 - сужение объема внимания, затруднения в его распределении и переключении; ______

4 — заторможенность реакций, забывание очередности действий и порядка их выполнения;'

5 - скованность движений, неспособность оценивать ситуацию.

Рассмотрены два варианта очереди пациентов:

очередь постоянной численности 12 чел. при вероятностях возникновения психической напряженности врача УЗД в интервале 0,01 ...0,6;

очередь переменной численности в пределах 6...20 чел. при постоянной вероятности возникновения психической напряженности 0,1.

В обоих вариантах анализировались изменения продолжительности и стоимости УЗИ, а также суммарного возможного числа ошибок врача УЗД за смену и их интенсивности. В первом варианте при увеличении напряженности наиболее интенсивно возрастают продолжительность УЗИ и число ошибок, во втором варианте - стоимость УЗИ, а число ошибок в сравнении с первым вариантом может быть в 1,5 раза больше. Из полученных результатов следует, что при психической напряженности выше трех баллов врач УЗД не может качественно выполнять свои функции. С увеличением психической напряженности, вероятности ее возникновения, увеличения численности очерелн возрастает и интенсппносп. числа счииГкч: Наиболее заметен этот рост при напряженности, соответствующей 4 баллам и числе пациентов в очереди более 12 чел

Нищает ккапчЬиктцгл и практический стаж проча У 3, /. При опенке влияния этих факторов на продолжительность, стоимость УЗН и поток ошибок рассмотрен интервал возрастов врача от 25 (для начата отсчета) до 60 лет и более с фиксацией результатов моделирования через 5 лет. По степени влияния этот интервал представлен в 3-х группах: 25...30, 30...50, 50...60 лет и старше. Из анализа изменений значений ХДП следует, что врач УЗД приобретает врачебную зрелость в среднем после 30-летнего возраста и, накапливая опыт, к 40 годам становится профессионалом, обеспечивая надлежащий уровень качества УЗИ и за пределами пенсионного возраста (65 ... 70 лет).

Исследование влияния уровня квалификации и практического стажа врача УЗД с учетом различных факторов проведено комплексно с анализом следующих ХДП: продолжительности, стоимости и рентабельности УЗИ: количества ошибок по этапам диагностического процесса и суммарно, которые может совершить врач УЗД за рабочую сМену; коэффициентов загрузки врача УЗД и обеспечения рентабельности работы подразделения УЗД; вероятности безошибочной работы врача УЗД; интенсивности потока ошибок.

Установлена тенденция улучшения перечисленных ХДП при повышении квалификации и стажг врача УЗД в благоприятных условиях среды трудовой деятельности (температурно-ВЛазкНостного режима, цветового оформления интерьера кабинета УЗД) при 6...8 г часовой рабочей смене, начинающейся с 8ч, и очереди в пределах 2...20 чел.

Полученные результаты открывают возможности для оптимизации загрузки врача УЗД в зависимости от продолжительности рабочей смены, уровня его квалификации и стажа трудовой деятельности. Оптимизационные значения загрузки врача УЗД в зависимости от указанных факторов представлены в табл. I, а прием решения оптимизационной задачи показан на рис.6.

Таблица 1

Оптимизированные значения загрузки врача УЗД в зависимости от уровня его общеклинической подготовки, практического стажа и продолжительности рабочего дня (количество пациентов)

Способ оптимизации загрузки Продолжительность рабочего дня для врача без стажа, ч Продолжительность рабочего дня для врача со стажем 10 лет, ч

6 и V 1-8 6 | 7 | 8

1. Уровень 3 (неудовлетворительный)

По коэффициенту загрузки 5-6 6 6 8 9 9-10

По коэффициенту обеспечения рен- -табельности *:■--:•_-■ •-'-*!• .• .... ^ . 7 Т» ■"То Л11 И-12"

''!-'. :: ;2. Уровень 2 (удовлетворительный) '

По коэффициенту загрузки ' ■ 7 8 8 8 9 9-10

По коэффициенту обеспечения рентабельности • • 8-9 9 9-10 10 11 11-12

3. Уровень ] (хороший)

По коэффициенту загрузки 8-9 9 9-10 8-9 9 10

По коэффициенту обеспечения рентабельности 9-10 10-11 11 10 11 12

4. Уровень 0 (отличный)

По коэффициенту загрузки 9 10 10-11 9 9-10 10

По коэффициенту обеспечения рентабельности 10-11 11 12 10-11 11 12

Результаты исследования эффективности функционирования системы ультразвуковой диагностики

Исследованию эффективности функционирования СУЗД предшествовала серия контрольных проверок разработанного метода для оценки систем, которые по своим организационным параметрам максимально соответствуют реальным системам (кабинетам УЗД РОЩ им. H.H. Блохина). Для этих проверок использовались частные и обобщенный критерий. Получено, что метод:

чувствителен не только к изменению параметров самой СУЗД, но и к характеристикам ее элементов с учетом влияния факторов внешней среды. Технический элемент (УЗА), ввиду его специфичности, не рассматривался,

Неудовлетворительная подготовка врача УЗД

Пркэдогркитврънорть рабочего дня [ -сто« работы 1|о ле-*: [ вчасов,^«^ 7масов;*'»^ 6 часов;:

Длительность рабочего дня:

(стаж врача 10 лет); 8 чГ ^ 7 б ч (врач без стажа)

Оптимизированные зваченкл

Количество пациентов, прибывших на УЗИ

2 4 &■ ^ 1П; 12 14 16 18 20

Оипшкэнроышше значения Количество пациентов, прибывших на УЗИ

Отличная подготовка врача УЗД

Продолжипльность - - ' рабочего дня:

стаж врача 10 лет:

врач без стажа работы:

20

1.6

.1.2

- в ■ ■

н 0.8

■I 8 8 0.4

Отимязироввяиые значения Количество пациентов, прибывших на У*ЗИ

продолжительность

рабочего дня: , _______.стажработы 10лет:.-.

■ • врач без стажа работы: 8ч;Х7чХ6ч

'-• I' 1 !

' I -

('Л-' !

■■ -/у у и

щг\ ,

4 6 8 10 12 14 16 1

ОптммтиронЯнные значена* Количество пациентов, прибывших на УЗИ

Рис. 6. Изменения коэффициентов загрузки врача УЗД н обеспечения рентабельности функционирования кабинета УЗД в зависимости от количества пациентов, продолжительности рабочего дня и стажа врача при его неудовлетворительной и отличной общеклинической подготовке

хотя в методе заложена возможность проведения исследований с учетом

уровня безотказности аппаратуры и ее восстанавливаемости;

позволяет решать задачу оценки эффективности различных организационных структур СУЗД, обладает универсальностью, что позволяет его использовать при исследовании эффективности функционирования подразделений, практикующих другие диагностические методы.

Исследование эффективности организационньус''структур СУЗД. Под'органтоэдщоннЬй' струетурой'СУЗД онкологического'учрёэвдения понимается упорядоченное построение ее элементов для обеспечения их согласованного'взаимодействия при решешш 'задач УЗИ/ Исследование'эффективности организационных структур СУЗД проведено при постоянных значениях факторов, от которых не зависит их организационное построение (характеристики врача УЗД, эргономические характеристики, технические характеристики УЗА, характеристики очереди пациентов). Переменными величинами в этой задаче являются количество каналов обслуживания и сезон функционирования системы. • ~

Ввиду значительной колеблемости динамики показателей эффективности, обусловленной сезонными факторами, анализ результатов моделирования проведен по среднемесячным значениям определяющих частных критериев, представленным в табл. 2.

Таблица 2

Среднемесячные оценки частных критериев при исследовании эффективности организационных структур СУЗД

Организационная структура СУЗД Значения частных критериев

Вероятность безошибочной работы Коэффициент загрузки Экономический эффект, руб-10"6

Одноканальная с одним врачом 0,860 0,568 -3,034

Одноканальная с двумя врачами 0,826 0,613 -3,333

Двухканальная 0,862 0,513 -3,750

Трехканальная 0,863 0,504 -5,860

Видно, что, ориентируясь на частные критерии, нельзя однозначно заключить, какая из организационных структур предпочтительнее. По ве-

роятности безошибочной работы выглядят привлекательными двухканаль-ная и трехканальная СУЗД. Однако, по коэффициенту загрузки они уступают одноканальным СУЗД (чем и обусловлена их более высокая вероятность безошибочной работы: меньше пациентов - меньше и ошибок). Кроме того, эти СУЗД и более затратны.

Для однозначной оценки организационных структур СУЗД необходимо их сравнить по обобщенному критерию, учитывающему суммарно все приведенные в табл. 2 частные критерии через их весомости. Исследованию по этому критерию подвергнуты пять разновидностей СУЗД:

А - одноканальная с одним врачом;

Б - одноканальная с двумя врачами и одним УЗА при двухсменной работе;

.. В - двухканальная с параллельной работой двух врачей;

Г — двухканальная с поэтапной работой двух врачей на одном УЗА;

Д - трехканальная с тремя параллельно работающими врачами.

- В этом случае учет влияния сезонных факторов на изменение обобщенного критерия можно учесть наиболее' простой статистической характеристикой рассеивания значений - размахом (разность между наибольшим и наименьшим значениями). Результаты исследования приведены втабл. З.7

-.Таблица 3

. Оценки организационных структур СУЗД по обобщенному критерию

—Характеристика ■ обобщенногокритерия,.,,!. .:. Обозначение СУЗД г:,.-:

А. В . ' -Гг.-• • ■ д

Среднемесячнбе значение 0,618" ''0,474' 0,689" 0,450 0,374

Размах-—.........—- -........... 0,146--- -0,150 — - 0,358- -0,127'— . 0,183

----.- Наибольшее и наименьшее значения оценок, характеризующие повышение

эффективности. .....

Размах значений обобщенного критерия по месяцам характеризует размеренность и ритмичность функционирования СУЗД. Из табл. 3 следу-

ет, что, ориентируясь на среднемесячное значение критерия, предпочтение можно было бы отдать системе В, где оно наивысшее, однако у этой системы наблюдается наибольший размах критерия на интервале условного года, связанный с низкими и даже нулевыми значениями коэффициента загрузки.

Наиболее низкие значения характеристик обобщенного критерия имеет система Д. Предпочтительнее других выглядит система А'. Хотя у

----------нее-средгтелгесяшгоезггачегте-Ъбобщешгого- критершгна -10%~ттже~чем:у~

системы В, а размах на 15% выше, чем у системы Г (где "он:самый низкий),' зато он на 59% ниже,1 чем у системы В (которая по среднемесячному значению критерия воспринимается как наиболее эффективная).

Поскольку в структуру обобщенного критерия заложены два рода частных критериев - повышающие и снижающие эффективность СУЗД, то, очевидно, что для его увеличения необходимо повышать значения первых и снижать значения вторых частных критериев. В итоге'будет увеличен "вклад" каждой составляющей обобщенного критерия, поднят его среднемесячный уровень и снижен размах.

Приведенные выкладки показывают, что основными направлениями повышения эффективности функционирования СУЗД должны быть такие, которые приводят к рационализации загрузки врача УЗД, снижению потока ошибок при УЗИ, стоимости УЗИ и других расходов, связанных с диагностикой. Следовательно, возникает проблема управления диагностическим процессом в зависимости от конкретных условий и конкретной совокупности влияющих факторов.

Комплексная сценка ХДП. Применение ПЭВМ при анализе эффективности функционирования СУЗД показало неограниченные возможности получения массивов модельной информации, которую можно представить в виде функциональных зависимостей ХДП. Эти характеристики связаны между собой, что позволяет их объединить в номограммы как рас-

»

четный инструмент, обеспечивающий оперативность оценок с приемлемой для практики точностью. На рис. 6 приведена одна из таких номограмм, которая связывает пять зависимостей, построенных по данным моделирования работы кабинетов УЗД РОНЦ:

времени УЗИ от стажа работы врача УЗД и его уровня общеклинической подготовки;

вероятности безошибочной работы врача УЗД от времени УЗИ; количество возможных ошибок врача УЗД за смену от его рациональной (оптимизированной) загрузки;

рациональной загрузки врача УЗД от коэффициента фактической загрузки;

коэффициента загрузки врача УЗД от вероятности безошибочной работы и продолжительности рабочей смены.

Для расширения возможностей оценки ХДП. построены вспомогательные графики зависимости среднего времени.УЗИ от среднего количества локализаций-и стажа работы ".врача УЗД, а также среднего, времени УЗИ от среднего количества локализаций и уровня , общеюшнической.подготовки врача УЗД. .......... . .:..;•, ...

.. Располагая номограммами и графиками, можно решать разнообразные задачи,организационного.содержания,например:¿.¡-г, .^.¿.цу.; ^ Л1йа^омш1ексно,,рп5едйг1ять среднее;значение ХДЦ по.заданным харак-теристикам^врачатУЗД~(уровня~общеюханической подготовки-практич ейского стажа); .:. ± ¡^ .ш^; ; V . . сравнивать эффективность работы врачей, при. различных, данных общеклинической подготовки, практического стажа, продолжительности рабочей смены; .

определять требования к врачу УЗД по вероятности безошибочной работы и другим показателям при заданном числе локализаций и практическом стаже.

На номограмме рис.7 показано решение первой из перечисленных задач при стаже врача УЗД 10 лет и хорошей общеклинической подготовке.

Выводы

1. Разработанный на основе системного анализа метод количественной оценки эффективности функционирования подразделений УЗД в уч-рсждениях-онкологич^^ корректных теоретических и практических результатов. Для достижения заданных профессиональных и экономических показателей работы метод позволяет нормировать загрузку врачей УЗД с учетом реальных условий функционирования диагностических подразделений.

2. Точность как основной показатель эффективности метода ультразвуковой диагностики в 75% обеспечивается профессиональной квалификацией врача и в 25% эксплуатационно-техническими характеристиками специального оборудования. Повышение диагностической точности ультразвукового метода достигается ростом профессиональной квалификации врача, для которой весомость фундаментальных дисциплин в его базовой подготовке составляет 65%, клинических и парамедицинских дисциплин -35%.

3. Наибольшая работоспособность врачей УЗД отмечается в возрасте от 35 до 50 лет. Однако и в возрасте 65 лет она соизмерима с работоспособностью в возрасте 30-35 лет, но при более высоком профессиональном опыте, что способствует повышению диагностической эффективности работы подразделений УЗД.

4. Влияние сезонных и суточных факторов на работу врача УЗД онкологического учреждения приводит к снижению его работоспособности от нормативных значений в пределах:

-20...25% в летний сезон;

- 20...25% в период суток с 14 до 15 ч;

- 34% в период суток 21 ...3 ч.

Суточные интервалы снижения работоспособности врача УЗД соответствуют увеличению количества ошибок на всех этапах диагностического процесса.

5. Качество диагностики зависит от условий работы врача УЗД, которые могут приводить к увеличению числа диагностических ошибок:

в 2.6 раза при повышении температуры воздуха в кабинете УЗД до 30°С и влажности до 80 % (в сравнении с числом ошибок при комфортном режиме);

в 2 раза при увеличении интенсивности шума, проникающего в кабинет УЗД свыше 70 дБ;

в 1.3 раза в случае преобладания в кабинете УЗД оранжево-красных колеров цветового оформления интерьера (в сравнении с желто-белыми колерами);

на 18 % при увеличении психической напряженности врача УЗД (в сравнении с состоянием психического комфорта).

6. Оптимальный уровень загрузки врача УЗД коррелирует с уровнем его общеклинической подготовки и стажем профессиональной работы:

.....повышение уровня общеклиничёскон подготовки до отличного позволяет увеличить загрузку врача в 2 раза при 8-ми часовой рабочей смене;

наличие у врача стажа 10 и более лет позволяет увеличить" его за-грузку-на-20^.7221% в "сравнециа-айптИмальным уровцелаагрузки_для вра-_~:. чей с меньшим стажем работы. " ' ......

^ 7. Показатели уровнёй эффективности различных практикуемых в базовом учреждении форм организации работы врачей УЗД не превышают значений 0,5. Наиболее высокая эффективность организации работы возможна в диагностических кабинетах с двумя врачами, работающими на отдельных ультразвуковых аппаратах и обслуживающих общую очередь. Другие формы организации работы врачей наименее результативны.

8. Логическим завершением исследования явилась разработка графоаналитической методики, позволяющей руководителям оперативно и с достаточной точностью получать комплексные оценки значений характеристик диагностического процесса и оценивать требования к врачам по обеспечению качества УЗИ.

9. Разработанный метод по точности, гибкости и обоснованности результатов превосходит устаревшие и исчерпавшие себя хрономегражный и чусперттшй метоли нормирования загрузки врача УЗД. Придя им на смену, он должен занять центральное место в системе решения управленческих задач совершенствования организации ультразвуковой диагностики больных онкологического профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пути решения проблемы оценки эффективности функционирования подразделений УЗД в онкологии./Сб. Тезисы докладов IV научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения"- М: Изд. НИИ им. H.A. Семашко, 1999, с.164... 166.

2. Применение системного подхода к разработке метода количественной оценки эффективности функционирования подразделений УЗД в онкологии./Сб. Тезисы докладов IV научно-практической конферен-ции"Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения"- М.: Изд. НИИ им. H.A. Семашко, 1999, с.68.,.69 (соавт. Горшков В.А.).

Piic.7. Ноиофнииа дл» комплексной опенки характеристик днашоончссюю процесса »РОНЦ им. H.H. Блохинл