Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС

153

На правах рукописи

РЯБОВА ЭММА НИКОЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИМИ

И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫМИ ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

но специальности 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

2 4 МАЙ 2007

ИВАНОВО 2007

003060153

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении вы шего профессионального образования «Ивановская государственная медици екая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному ра витйю»

Научный руководитель*

доктор медицинских наук,

профессор Васильева Татьяна Павловн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Борзова Надежда Юрьевна

доктор медицинских наук,

профессор Линденбратен Александр Леонндови

Ведущая организация- ГОУ ВПО «Московская государственн; медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства г здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « _»_ 2007г в_часов г

заседании диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном государс венном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт мате ринства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по здравоохр; нению и социальному развитию» по адресу 153731, г Иваново, ул Победы,, 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ Ми, им В Н Городкова Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Панова И.А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования определяется, с одной стороны - необходимостью улучшения качества и результативности медицинской помощи населению по ранней диагностике и профилактике онкопатологии в связи с ее высокой распространенностью, а с другой — с несовершенством системы оценки и контроля обеспечения реализации своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля в современных условиях

Предупреждение рака и его ранняя диагностика определены мировым онкологическим сообществом в качестве ведущих направлений деятельности В нашей стране с 1948 года действует система профилактических осмотров (комплексных, целевых, индивидуальных), которая дает определенные результаты, однако ее эффективность, как показал анализ литературы (Мушников Д Л , 2000, Парейшвили В В , 2002 и др ) все же недостаточна Больные с 3-4 стадиями опухолевого процесса составляют 60% от общего числа пациентов впервые выявленными неоплазиями (Чиссов В И , 2007) Данная ситуация требует разработки медико-организационных мероприятий по совершенствованию системы ранней диагностики и профилактики тяжести онкопатологии в современных условиях с учетом специфики социально-экономической ситуации в регионах и профиля медицинских учреждений При этом важно иметь характеристики социальной среды (пациентов), медицинской среды (медицинских работников, материально-технической базы), экспертов системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля, а также факторов, на них влияющих (Беляев В И , 2002)

Анализ отечественных и зарубежных источников показал недостаточное внимание исследователей к медико-организационным вопросам построения и оптимизации системы контроля успешности экспертной деятельности качества ранней диагностики злокачественных новообразований в условиях первичного звена здравоохранения (многопрофильных объединенных больниц) В совокупности свойств качества оказываемых при данной патологии медицинских услуг привлекает внимание, прежде всего, такое свойство как своевременность Однако отсутствуют исследования, характеризующие роль, место и современное состояние свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, нет данных о факторном поле влияния на уровень реализации данного свойства Крайне мало работ по изучению качества экспертной деятельности успешности ранней диагностики злокачественных новообразований

Целью работы определено на основе комплексного социально-гигиенического исследования «своевременности медицинских услуг» онкологического профиля как свойства их качества научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, определяющими полноту его реализации

з

Задачами исследования определены.

1 Разработать методику социально-гигиенического исследования своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества

2 Провести анализ показателей качества и результативности онкологических услуг в условиях ОМС на основе предложенной методики количественной оценки по параметрам

3 Оценить готовность учреждений здравоохранения (материально-технической базы и кадров) и пациентов к обеспечению наиболее полной реализации своевременности при оказании и получении медицинских услуг онкологического профиля

4 Оценить эффективность внутриведомственной системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля с позиции обеспечения адекватности оценки и контроля за реализацией их «своевременности»

5 Провести анализ влияния различных факторов на успешность реализации свойства «своевременность» медицинских услуг онкологического профиля, в том числе взаимоотношения с другими свойствами

6 Научно обосновать и разработать комплекс предложений по оптимизации управления факторами, определяющими «своевременность» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества

Научная новизна заключается в том, что впервые

• научно обоснованы, разработаны и апробированы в эксперименте методика социально-гигиенического исследования и методика экспертной оценки состояния своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества,

• определена роль и значимость реализации свойства «своевременность» в обеспечении качества и результативности медицинских услуг онкологического профиля,

• определена интегральная характеристика потенциала врачебного персонала, материально-технической базы ЛПУ, пациентов и их роль в уровня реализации свойства «своевременность» при оказании медицинских услуг онкологического профиля,

• получена интегральная характеристика личностно-профессионального потенциала специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля, в зависимости от успешности данной деятельности,

• дана оценка эффективности внутриведомственной системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля с позиции обеспечения адекватности оценки и контроля реализации свойства «своевременность»,

• установлены факторы риска со стороны пациентов, материально-технической базы и медицинского персонала учреждений здравоохранения,

специалистов осуществляющих оценку качества услуг онкологического профиля на полноту реализации свойства «своевременность», • научно обоснованы и предложены направления оптимизации управления факторами, определяющими полноту реализации своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования «своевременности медицинских онкологических услуг» как свойства их качества, данные о структуре и состоянии компонентов этого свойства, о факторном поле влияния могут использоваться для разработки мер индивидуальной и групповой коррекции его дефектов, а также использоваться органами управления территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами управления системы здравоохранения, лечебно- профилактических учреждений для разработки территориальных программ управления качеством в здравоохранении и совершенствовании программ профилактики и ранней диагностики онкопатологии

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля в части экспертизы состояния «своевременности» как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Ивановской области Результаты экспертизы анализа причин нарушения полноты реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими эффективность контроля за уровнем реализации «своевременности» онкологических услуг, включены в информационное письмо Департамента здравоохранения Ивановской области «О состоянии и причинах нарушения своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля» (Иваново, 2007г) Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния «своевременности» как свойства качества медицинских услуг онкологического профиля используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Предложения по экспертизе «своевременности» как свойства качества медицинских услуг включены в пособие для специалистов ОМС и здравоохранения «Методические и методологические аспекты экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам» (Москва, 2007)

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Медико-социальные проблемы качества в здравоохранении» (Туапсе, 2003), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция,2003), Научно-практической конференции по качеству медицинской помощи (Кемерово,

2004), «Международном Форуме «Информационные технологии» (Италия,

2005) Комитете по охране здоровья Государственной Думы РФ на Круглом столе «Законодательное регулирование проблем сельского здравоохранения» (26 октября 2005г), на Круглом столе с участием руководителей онкологического центра им Н Н Блохина по Всероссийской онкологической социальной программе «Равное право на жизнь» (Иваново, 2006г , 2007г )

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК России

Основные положения, выносимые на защиту.

1 «Своевременность» как свойство качества медицинских услуг может быть оценено количественно по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов и их параметров, базовых нормативов, полученных в современных условиях в системе обязательного медицинского страхования территорий на примере услуг онкологического профиля

2 Основой оптимизации управления «своевременности» медицинских услуг как свойства их качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость факторов, определяющих его состояние

3 Технологические подходы к экспертизе состояния «своевременно-сти»медицинских услуг онкологического профиля в системе обязательного медицинского страхования могут быть наиболее полно реализованы в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенного алгоритма экспертизы на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 95%) Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие-80%) Анализ, интерпретация,

изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 98%)

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 257 наименований источников Объем диссертации составляет 230 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована таблицами, рисунками Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении автор пишет об актуальности проблемы обеспечения своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля, формулирует цель и задачи исследования, обозначает научную новизну, практическую значимость работы, описывает данные о внедрении результатов исследования, приводит основные положения, выносимые на защиту

В первой главе, автор на основании изучения отечественных и зарубежных источников научной литературы делает вывод об отсутствии исследований характеризующих роль, место и современное состояния «своевременность» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества, факторном поле влияния

Во второй главе дается описание базы, программы и методики исследования Методы исследования эпидемиологический, экспертной оценки, выко-пировки данных из документации, опроса, математико-статистические, факторного анализа, организационного эксперимента

Программа исследования включала 6 этапов На первом этапе с использованием коллективных экспертных оценок разрабатывалась методика комплексного социально-гигиенического исследования своевременности медицинских услуг как свойства их качества и определение его структуры На втором этапе давалась комплексная оценка современного состояния своевременности медицинских услуг онкологического профиля с использованием разработанной методики количественной оценки, как свойства их качества с учетом мнения экспертов, медицинских работников и пациентов Программа сбора материала предусматривала проведение экспертной оценки качества медицинских услуг онкологического профиля с использованием методики дифференцированного подхода к оценке реализации его свойств (251 законченный случай лечения больных в том числе 125 запущенных случаев онкопатологии) по «Карте экспертной оценки случая оказания услуги», социологического опроса пациентов по блоку «Удовлетворенность пациентов оказанной помощью» этой карты, тестирование медицинских работников по карте «Мнение врачей о структуре и состоянии свойства «своевременность» медицинских услуг онкологического

профиля» (155 врачей), а также выкопировку данных из протоколов рассмотрения жалоб, поданных пациентами, на ненадлежащее оказание медицинских услуг (47 протоколов рассмотрения жалоб) На этом же этапе анализировалось состояние результативности онкологической помощи в Ивановской области за последние 3 года по 10 основным показателям модели конечных результатов работы по профилактике и ранней диагностике онкопатологии, разработанной экспертным путем Программа сбора материала предусматривала использование данных официальной статистики и годовых отчетов ЛПУ за 2003-2005 гг На третьем этапе проводился анализ дефектуры и результативности экспертизы качества медицинских услуг онкологического профиля (на примере работы комиссии по разбору случаев запущенных злокачественных новообразований) Программа сбора материала предусматривала использование метода экспертной оценки качества экспертизы запущенных случаев онкопатологии (125 запущенных случаев онкопатологии) с заполнением специально разработанной карты На четвертом этапе давалась характеристика современного состояния готовности ЛПУ, потребителей и экспертов к обеспечению соответственно оказания, получения и контроля качества медицинских услуг онкологического профиля с позиции полноты реализации свойства «своевременность» услуг Готовность материально-технической базы ЛПУ к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля оценивалась экспертным путем по 24 показателям Источником информации явились данные выко-пировка из годовых отчетов и материалов лицензионной оценки о состоянии материально-технической базы учреждений Готовность врачебного персонала ЛПУ к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля оценивалась методом социологического опроса медицинских работников по анкете и психологического тестирования по пакету стандартных тестов (тест Т Лири, тест Томаса, тест Т Элерс, тест Айзенка, тест M Рокича, В Ряховского) с использованием методики оценки «Потенциала медицинского персонала» по 7 его компонентам (объем выборочной совокупности - 155 врачей) Готовности пациентов к обеспечению своевременности получения медицинских услуг онкологического профиля изучалась методом социологического опроса по анкете и психологического тестирования с использованием методики оценки «Потенциал пациента» по 7 его компонентам (202 пациента, имеющий злокачественные новообразования, в том числе 102 с запущенной онкопатоло-гией) Готовность экспертов к обеспечению контроля своевременности медицинских услуг онкологического профиля изучалась методом социологического опроса экспертов по анкете и пакету психологических тестов «Потенциал экспертов качества медицинских услуг» (105 медицинских экспертов) На пятом этапе изучалось влияние медико-организационных и социальных факторов на полноту реализации «своевременности» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества с использованием факторного и корреляционного анализа на основе данных предыдущих этапов исследования, метода

расчета весовых индексов и нормированных интенсивных показателей Шестой этап исследования был посвящен разработке медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими состояние и полноту реализации « своевременности», как свойства качества медицинских услуг онкологического профиля Программа обработки материала проводилась с применением компьютерной техники и программ

В третьей главе представлена характеристика структуры свойства качества медицинских услуг онкологического профиля «своевременность», полученная по данным комплексной трехсторонней экспертной оценки, определено место данного свойства среди других свойств качества услуг, дана характеристика его современного состояния при производстве медицинских услуг онкологического профиля, а так же представлены результаты оценки эффективности контроля полноты реализации данного свойства

По результатам комплексной экспертной оценки установлено, что при оценке качества медицинских услуг с учетом дифференциации по его свойствам приоритетное место следует отдавать свойству «своевременность», так как оно вошло в категорию крайне важных , при этом в структуре этого свойства методом экспертного анализа выделены 3 компонента и 8 параметров Данные эпидемиологического анализа показали, что результативность медицинской помощи населению Ивановской области по ранней диагностике и профилактике онкопатологии не высокая Показатель заболеваемости онкопатологией в Ивановской области имеет неблагоприятную динамику - темп прироста показателя за трех летний период составил 104,6% При этом по районный анализ заболеваемости показал, что наиболее высокий темп прироста отмечен в Ивановском, Родниковском, Заволжском, Лухском, Лежневском, Юрьевецком, Приволжском районах области, г Кохма В структуре злокачественных новообразований преобладает патология желудочно-кишечного тракта (25,8%), меньшую долю занимают злокачественные новообразования женской репродуктивной сферы и рак молочной железы (24,8%), далее следует рак кожи (17,8%), рак органов дыхания (9,5%), рак предстательной железы (3,4%), на другие нозологические формы приходится на 18,7% Показатель запущенности онкопатологией в целом по Ивановской области составил 26,9%, прирост показателя отмечен в таких районах области как Кинешемский, Фурмановский, Комсомольский, Палехский, Пестяковский, Пучежский, Лежневский

Основную долю среди причин запущенности онкопатологии занимает «несвоевременное обращение больного за медицинской помощью» (78%), а также скрытое течение болезни (12%), неполное обследование больного (7%), ошибки в диагностике (3%) Анализ качества медицинских услуг онкологического профиля показал, что в современных условиях первое ранговое место по частоте нарушений занимает свойство «своевременность», полнота реализации которого влияет на результативность помощи (г=+0,93) и определяет ее снижение преимущественно за счет параметров «своевременность консультативных

услуг», «своевременность информирования пациента» и «своевременность лабораторной диагностики», что определяет приоритетность экспертного контроля состояния данного свойства и этих параметров Проведена экспертная оценка качества экспертного контроля состояния свойства «своевременности» качества медицинских услуг онкологического профиля на примере работы комиссий по разбору случаев запущенных злокачественных новообразований Проведенный анализ качества экспертизы оказанных случаев онкологических услуг, проводимой областной комиссией по окопатологии, показал, что в структуре дефектов работы комиссии преобладали следующие (в процентах от общего числа случаев ненадлежащего уровня экспертизы) 22% - организационные дефекты, 71% - технологические дефекты, 7% - технические В структуре организационных дефектов преобладали такие как нарушение сроков проведения заседаний комиссии (8%), низкая представительность (2%), отсутствие организационных выводов и их контроля по всем выявленным дефектам (90%) Основной удельный вес в структуре технических дефектов экспертной деятельности занимали следующие дефекты использование форм экспертной документации не отражающей состояние свойств качества медицинских услуг, тип ошибок (25%), некачественное ее заполнении (не полное соответствие документального оформления решений требованиям нормативных и методических документов) (75%) В структуре технологических дефектов преобладали такие как не полный охват оценкой свойств качества медицинских услуг, отсутствие анализа динамики изменения дефектуры, отсутствие обоснованных предложений по устранению недостатков с учетом типа дефектов, отсутствие этапного клинического разбора обращений пациента за помощью, нарушение обоснования причин запущенности Установлено, что наиболее высокая частота дефектов экспертной деятельности по контролю качества медицинских услуг онкологического профиля отмечена в следующих районах Ивановской области В -Ландеховский, Ильинский, Кинешемский, Комсомольский, Лухский, Пестяков-ский, Приволжский, Пучежский, Тейковский, Южский Наиболее высоким было качество экспертной деятельности в областном центре, Шуйском районе, Вичугском, Лежневском, что следует связать с наличием в этих районах специалистов-онкологов, курирующих данный вопрос на постоянной основе Отмечено, что в экспертных заключениях отсутствовала информация о контроле экспертами ведомственного звена контроля качества медицинских услуг онкологического профиля за состоянием большинства (78,5%) важных свойств качества

В четвертой главе представлен анализ современного состояния готовности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения Ивановской области, потребителей медицинских услуг, экспертов их качества к обеспечению соответственно своевременности реализации диагностики онко-патологии, обращения за медицинской помощью и контролю ее качества

Установлено, что в настоящее время имеет место снижение готовности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения Ивановской области, потребителей медицинских услуг, экспертов их качества к обеспечению соответственно своевременности реализации диагностики онко-патологии, обращения за медицинской помощью и контролю ее качества, о чем свидетельствует снижение коэффициента соответствия эталону материально технической базы , личностно-профессионального потенциала врачебного персонала, потенциала потребителей медицинских услуг онкологического профиля, потенциала специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля При этом снижение всех показателей было достоверно больше при низком уровне реализации свойства , чем при высоком уровне материально технической базы - до 0,95 при высоком, до 0,73 при низком (1=2,4), личностно-профессионального потенциала врачебного персонала -0,86 против 0,78 (1=2,1), потенциала потребителей медицинских услуг онкологического профиля - 0,85 против 0,77 (1=2,2), специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля 0,8 против 0,7 (1=2,0)

В главе 5 представлен анализ влияния организационных, профессионально-личностных и потребительских факторов на успешность реализации свойства качества медицинских услуг онкологического профиля «своевременность»

По результатам анализа были выделены ведущие факторы, которые влияют на уровень реализации свойства «своевременности» при оказании медицинских услуг онкологического профиля, как свойства их качества При этом к категории управляемых факторов отнесено 85% Наибольший вес в снижении уровня свойства качества «своевременность» имеют со стороны пациента такие факторы как медицинская активность, место жительства, наличие личных ограничений, уровень профилактической информированности, профессиональный статус, со стороны медицинского персонала уровень знаний по вопросам организации медицинской помощи, уровень мотивации к успеху, информационная культура, посещение научно-практических конференций, экономическое положение, со стороны материально-технической базы медицинского учреждения обеспеченность расходными материалами для маммографов, флюрографов и проведения лабораторной диагностики, обеспеченность УЗИ-аппаратурой, обеспеченность оборудованием для определения онкомаркеров, обеспеченность кольпоскопами, обеспеченность флюрографами, со стороны обеспечения контроля качества медицинских услуг онкологического профиля наличие у эксперта сертификата по онкологии, время, прошедшее после прохождения повышения квалификации, уровень знаний по вопросам организации медицинской и экспертной деятельности, широта использования источников получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики, стаж

В шестой главе представлен комплекс предложений по оптимизации управления факторами, определяющими реализацию свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля

Выявленные закономерности позволили разработать комплекс предложений по повышению уровня реализации свойства «своевременности» при оказании медицинских услуг онкологического профиля по направлениям 1 Оптимизация управления факторами, определяющими готовность материально-технического обеспечения ЛПУ к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, 2 Оптимизация управления факторами, определяющими готовность врачебного персонала ЛПУ к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, 3 Оптимизация управления факторами, определяющими готовность пациентов к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, 4 Оптимизация управления факторами, определяющими готовность специалистов, осуществляющих контроль качества медицинских услуг к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, 5 Совершенствование системы оценки качества медицинских услуг онкологического профиля, в том числе свойства «своевременность»

Тактика реализации первого направления включает следующее*

1 Диагностику уровня готовности материально-технической базы учреждения к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля по специально разработанной карте 2 Расчет коэффициента соответствия фактической оценки готовности материально-технической базы оптимальному уровню 3 Выделение учреждений с высоким уровнем отклонений показателей готовности от нормативных значений

Тактика реализация второго направления включает следующее-1 Создание в ЛПУ системы оценки и мониторинга состояния готовности врачебного персонала к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля 2 Осуществление комплекса мероприятий по повышению готовности медицинского персонала к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля Для этого предлагается 1 Ввести в ЛПУ систему приема зачетов у врачей первичного звена здравоохранения (поликлиник, женских консультаций, детских поликлиник) на знание вопросов организации проведения мероприятий по ранней диагностике онкопа-тологии,2 Обеспечение врачей информацией о современных подходах к диагностике и профилактики онкопатологии путем проведения ежеквартальных монотематических конференций по вопросам ранней диагностики и профилактики онкопатологии на базе ЦРБ и городских многопрофильных больниц и роддомов силами специалистов областного онкодиспансера с исходным и итоговым тематическим тестированием 3 Целевая коррекция отклонений психологических и

культурных качеств врачей, оказывающих медицинские услуги онкологическим больным, путем проведения выездных тренингов специалистами в области социальной и медицинской психологии и педагогики, 4 Целевая коррекция отклонений медико-биологических, социальных, трудовых характеристик врачей путем формирования и реализации социальных программ поддержки персонала медицинских учреждений 5 Включение в программы последипломного обучения врачебного персонала в условиях медицинской организации и на базе ВУЗа вопросов связанных с организацией своевременной диагностики онкопа-тологии и ее профилактики в первичном звене здравоохранения

Технология реализация третьего направления оптимизации характеристик личного потенциала пациентов с целью повышения готовности к участию в обеспечении своевременности медицинских услуг онкологического профиля включает следующее 1 Создание в ЛПУ системы оценки и мониторинга состояния готовности пациентов к участию в обеспечении своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля 2 Осуществление комплекса мероприятий по повышению готовности пациентов к участию в обеспечении своевременности медицинских услуг онкологического профиля Для этого предлагается внедрить 1 Распространение среди населения методами печатной и электронной пропаганды информации о принципах самообследования на онкопатологию, профилактики рака и необходимости своевременной явки на обследование к врачу, возможности самооценки информированности, 2 Внедрить систему социального наставничества пациентов с высоким уровнем риска нарушения своевременности получения медицинских услуг онкологического профиля путем сотрудничества с органами социального обеспечения, местными администрациями, предприятиями ЖКХ (печать на обратной стороне бланков оплаты услуг социальной рекламы и напоминания о необходимости своевременного посещения врача) 3 Формирование в муниципальных образованиях и сельских поселениях группы общественной поддержки медицинских мероприятий по онкопрофилактике из числа наиболее активных и приверженных ЛПУ пациентов с целью доведения до населения информации о методах профилактики рака и необходимости обследования на онкопатологию

Тактика четвертого направления предполагает оптимизацию системы оценки риска нарушения успешности осуществления оценки качества медицинских услуг онкологического профиля Для этого предлагается использовать шкалу индикации признаков возможного снижения готовности специалистов, осуществляющих контроль качества медицинских услуг онкологического профиля

По пятому направлению предложено использование предложенной методики экспертизы данного свойства, модификации карты экспертной оценки по случаю оказанной медицинской услуги онкологического профиля в части свойства «своевременность»

Результаты исследования, а также разработанный на их основе комплекс предложений, включающий оптимизацию обеспечения готовности базы и кадров ЛПУ, пациентов и специалистов, осуществляющих контроль качества медицинских услуг онкологического профиля, обеспечили получение медицинского и социального эффекта, характеризующегося повышением значений коэффициента готовности врачебного персонала в 1,4 раза, коэффициента готовности пациентов в 1,5 раза за счет таких компонентов их потенциала как «инновационный», «принцип саморазвития», «культура «, «психологический», снижением и стабилизацией показателя запущенности онкопатологии в 75% районах области за 2006 год и в целом по области на 3,4%, снижением числа случаев нарушения своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля на 9% в части диагностики и выбора тактики лечения, а в сочетании с другими медико-организационными и управленческими мерами — коэффициента достижения результата работы по ранней диагностике онкопатологии на 15% за счет снижения показателя одногодичной летальности, показателя запущенности

ВЫВОДЫ

1 В современных условиях первое ранговое место по частоте нарушений качества медицинских услуг онкологического профиля занимает свойство «своевременность», полнота реализации которого влияет на результативность помощи (р=+0,93) и определяет ее снижение преимущественно за счет параметров «своевременность консультативных услуг», «своевременность информирования пациента» и «своевременность лабораторной диагностики», что определяет приоритетность экспертного контроля состояния данного свойства

2 Экспертиза качества оказанных медицинских услуг онкологического профиля, в частности контроль за состоянием свойства «своевременность» в настоящее время характеризуется высокой частотой дефектов экспертной деятельности, о чем свидетельствуют результаты метаэкспер-тизы случаев запущенных новообразований При этом ведущими дефектами экспертизы являются пропуск дефектов оказания услуги, дефекты ее заполнения экспертной документации, несоответствие экспертной документации требованиям экспертизы качества оказанных случаев медицинских услуг по его свойствам, отсутствие этапного экспертного разбора обращений пациента за помощью, нарушение обоснования экспертами причин поздней диагностики с разделением на потребительские, медицинские, социальные факторы, нарушение сроков проведения клинико-анатомической конференции по разбору случаев, отсутствие организационных выводов с учетом выявленных нарушений компонентов и параметров «своевременности оказанной медицинской услуги онкологического профиля» как свойства их качества

3 Установлено, что в настоящее время имеет место снижение готовности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения Ивановской области, потребителей медицинских услуг, экспертов их качества к обеспечению своевременности оказания этих услуг, о чем свидетельствует снижение коэффициентов соответствия относительно соответствующих эталонов, при чем в большей степени по готовности потенциала специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля, потенциала потребителей медицинских услуг онкологического профиля, личностно-профессионального потенциала врачебного персонала против материально технической базы (отклонение от эталона соответственно на 25,0%, 19,0%, 18,0% и 16,0%)

4 По результатам анализа были выделены ведущие факторы, которые влияют на уровень качества медицинских услуг онкологического профиля Наибольший вес в повышении своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества имеют следующие факторы со стороны пациента - медицинская активность, место жительства, наличие личных ограничений, со стороны медицинского персонала -уровень знаний по вопросам организации медицинской помощи, уровень мотивации к успеху, информационная культура, со стороны материально-технической базы медицинского учреждения обеспеченность расходными материалами, обеспеченность УЗИ-аппаратурой, обеспеченность оборудованием для определения онкомаркеров, со стороны обеспечения контроля качества медицинских услуг онкологического профиля — наличие сертификата по онкологии, время прошедшее после прохождения повышения квалификации, уровень знаний по вопросам организации медицинской деятельности

5 Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по оптимизации управления факторами, определяющими своевременность медицинских услуг онкологического профиля, что обеспечило по результатам медико-организационного эксперимента достижение медико-социальной и экономической эффективности за счет повышения значений коэффициента готовности врачебного персонала в 1,4 раза, коэффициента готовности пациентов к участию в онкопрофилактике в 1,5 раза, снижения числа случаев нарушения своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля на 9%, а в сочетании с другими медико-организационными и управленческими мерами - коэффициента достижения результата работы по ранней диагностике онкопатологии на 15%, снижение одногодичной летальности на 1,5%

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Органам управления здравоохранением при разработке и коррекции реализации территориальных программ управления качеством в здравоохранении и совершенствовании программ профилактики и ранней диагностики онкопатологии необходимо учитывать представленные в работе данные базовых нормативов оценки состояния свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, данные о структуре и состоянии компонентов этого свойства, факторном поле влияния

2 Руководителям учреждений здравоохранения при разработке мероприятий по обеспечению своевременности диагностики и профилактики онкопатологии рекомендуется использовать

методические подходы, предложенные в работе, по оптимизации готовности материально-технического обеспечения ЛПУ к наиболее полной реализации «своевременности» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества

методические подходы, предложенные в работе, по оптимизации готовности врачебного персонала ЛПУ к наиболее полной реализации «своевременности» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества методические подходы, предложенные в работе, по оптимизации готовности пациентов к наиболее полной реализации «своевременности» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества

3 Органам ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи рекомендуется использовать методические подходы, предложенные в работе по оптимизации готовности специалистов, осуществляющих контроль качества медицинских услуг, к наиболее полной реализации контроля за состоянием «своевременности» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества

4 Врачам специалистам и врачам общелечебной сети для обеспечения высокого уровня своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества целесообразно

• внедрить шкалы прогноза нарушения этого свойства, разработанные в ходе исследования,

• проводить оценку готовности потребителей медицинских услуг онкологического профиля с использованием методики оценки их потенциала, базового уровня оценки , рассчитанного в ходе исследования

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Рябова Э.Н , Аминодова И П , Павлычева А А Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения В Н Городкова Иваново, 2002 — С 41-43

2 Рябова Э.Н. Своевременная диагностика и лечение- путь к улучшению качества жизни онкологических больных // Больница- за здоровый образ жизни 10-я международная конференция НРП, Братислава, 2002 - С 138142

3 Рябова Э.Н О результатах проведения эксперимента по совершенствованию ранней диагностики ЗН репродуктивной системы у женщин в Ивановской области// Больница- за здоровый образ жизни 10-я международная конференция НРП, Братислава, 2002 -С 156-158

4 Аминодов С А , Рябова Э Н Изменение качества жизни у больных НМК раком легкого I и II стадии//Больница за здоровый образ жизни 11-я Международная конференция НРН, Италия, Флоренция, 2003 -С 59-61

5 Аминодов С А , Рябова Э.Н Анализ лечения пациентов по качеству оказания медицинской помощи в условиях областного онкологического диспансера // Больница за здоровый образ жизни 11-я Международная конференция НРН, Италия, Флоренция, 2003 -С 130-132

6 Рябова Э Н , Аминодова И П , Павлычев А А Использование эндоскопической техники в работе гинекологического отделения онкологического диспансера как метод повышения качества медицинской помощи // Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2003 -С 110-118

7 Васильева Т П , Наумов А В , Рябова Э Н., Чумаков А С , Трофимов В В Автоматизированные системы мониторинга здоровья населения в региональной системе здравооохранения // Информационные технологии и общество Международный симпозиум-16-23 мая 2005, Италия, Сицилия М,2005 - С 19-22

8 Васильева Т П , Наумов А В , Рябова Э Н., Чумаков А С , Куксенко В М , Зайцева Е В Дистанционное консультирование как один из путей повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению //Информационные технологии и общество Международный симпозиум -16-23 мая 2005, Италия, Сицилия М , 2005 - С 57-60

9 Васильева Т П , Наумов А В , Кулигин О В , Рябова Э Н , Чумаков А С Опыт внедрения дистанционного консультирования пациентов в Ивановской области // Медицинские компьютерные технологии Мате-

риалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологи медицины XXI века» М , 2005 -С 310-313

10 Васильева Т П , Ковальский В Л , Куксенко В М , Чумаков А С , Рябов Э.Н., Мушников Д Л , Андреев В А , Калашников Н М , Васильев М Д Оптимизация медико-организационных аспектов деятельност! стоматологических центров как структурной части территориально!" системы здравоохранения /Информационное письмо для специалистов системы ОМС и здравоохранения Иваново, 2005 - 22 с

11 Шиляев Р Р , Рябова Э.Н , Вацуро Г В , Васильева Т П , Мушников Д Л , Тюрина О В , Кашманова Г Н , Двойнишникова М А О сохранении истории и традиций лечебных учреждений в свете решения задач повышения эффективности работы ЛПУ и улучшения качества медицинской помощи /Информационно-методическое письмо для руководителей учр здравоохранения, лидеров профсоюзных комитетов ЛПУ, медицинских работников, ординаторов Иваново-2006 - 15 с

12 Васильева Т П , Рябова Э Н , Тюриков Ю М Приоритетные направления реализации Национального проекта «Здоровье» в Ивановской области // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья Выпуск 4 -Москва, 2006 - С 148-149

13 Рябова Э Н. Поддерживающая терапия и параонкологические проблемы //X Российский онкологический конгресс Москва, 2006 - С 63

РЯБОВА ЭММА НИКОЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИМИ

И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫМИ ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24 04 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

Актуальность исследования определяется, с одной стороны - необходимостью улучшения качества и результативности медицинской помощи населению по ранней диагностике и профилактике онкопатологии, в связи с ее высокой распространенностью, а с другой - с несовершенством системы оценки и контроля обеспечения реализации своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля в современных условиях.

Предупреждение рака и его ранняя диагностика определены мировым онкологическим сообществом в качестве ведущих направлений деятельности. В нашей стране с 1948 года действует система профилактических осмотров (комплексных, целевых, индивидуальных), которая дает определенные результаты, однако ее эффективность, как показал анализ литературы (Мутников Д.Л., 2000; Парейшвили В.В., 2002) все же недостаточна. Больные с 34 стадиями опухолевого процесса составляют 60% от общего числа пациентов впервые выявленными неоплазиями (Чиссов В.И., 2007). Данная ситуация требует разработки медико-организационных мероприятий по совершенствованию системы ранней диагностики и профилактики тяжести онкопатологии в современных условиях с учетом специфики социально-экономической ситуации в регионах и профиля медицинских учреждений. При этом важно иметь характеристики социальной среды (пациентов), медицинской среды (медицинских работников, материально-технической базы), экспертов системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля, а также факторов на них влияющих (Беляев В.И., 2002).

Анализ отечественных и зарубежных источников показал недостаточное внимание исследователей к медико-организационным вопросам построения и оптимизации системы контроля успешности экспертной деятельности качества ранней диагностики злокачественных новообразований в условиях первичного звена здравоохранения (многопрофильных объединенных больниц).

В совокупности свойств качества оказываемых при данной патологии медицинских услуг привлекает внимание прежде всего такое свойство как своевременность. Однако отсутствуют исследования характеризующие роль, место и современное состояния свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, нет данных о факторном поле влияния уровень реализации данного свойства. Крайне мало работ по изучению качества экспертной деятельности успешности ранней диагностики злокачественных новообразований.

Целыо работы определено: на основе комплексного социльно-гигиенического исследования «своевременности медицинских услуг» онкологического профиля как свойства их качества научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, определяющими полноту его реализации.

Задачами исследования определены:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества.

2. Провести анализ показателей качества и результативности онкологических услуг в условиях ОМС на основе предложенной методики количественной оценки по параметрам.

3. Оценить готовность учреждений здравоохранения (материально-технической базы и кадров) и пациентов к обеспечению наиболее полной реализации своевременности при оказании медицинских услуг онкологического профиля.

4. Оценить эффективность внутриведомственной системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля с позиции обеспечения адекватности оценки и контроля за реализацией их «своевременности».

5. Провести анализ влияния различных факторов на успешность реализации свойства «своевременность» медицинских услуг онкологического профиля, в том числе взаимоотношения с другими свойствами.

6. Научно обосновать и разработать комплекс предложений по оптимизации управления факторами, определяющими «своевременность» медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

• научно обоснованы, разработаны и апробированы в эксперименте методика социально-гигиенического исследования и методика экспертной оценки состояния своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества;

• определена роль и значимость реализации свойства «своевременность» в обеспечении качества и результативности медицинских услуг онкологического профиля;

• определена интегральная характеристика потенциала врачебного персонала, материально-технической базы ЛПУ, пациентов при оказании медицинских услуг онкологического профиля;

• получена интегральная характеристика личностно-профессионального потенциала специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля, в зависимости от успешности данной деятельности;

• дана оценка эффективности внутриведомственной системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля с позиции обеспечения адекватности оценки и контроля реализации свойства «своевременность»;

• установлены факторы риска со стороны пациентов, материально-технической базы и медицинского персонала учреждений здравоохранения, специалистов осуществляющих оценку качества услуг онкологического профиля на полноту реализации свойства «своевременность»;

• научно обоснованы и предложены направления оптимизации управления факторами, определяющими полноту реализации своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования «своевременности медицинских онкологических услуг» как свойства их качества, данные о структуре и состоянии компонентов этого свойства, о факторном поле влияния могут использоваться для разработки мер индивидуальной и групповой коррекции его дефектов, а также использоваться органами управления территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами управления системы здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений для разработки территориальных программ управления качеством в здравоохранении и совершенствовании программ профилактики и ранней диагностики онкопатологии.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы контроля качества медицинских услуг онкологического профиля в части экспертизы состояния «своевременности» как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Ивановской области. Результаты экспертизы анализа причин нарушения полноты реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля, предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими эффективность контроля за уровнем реализации «своевременности» онкологических услуг включены в информационное письмо Департамента здравоохранения Ивановской области «О состоянии и причинах нарушения своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля» (2007г). Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния «своевременность» как свойства качества медицинских услуг онкологического профиля используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росзд-рава». Предложения по экспертизе «своевременности» как свойства качества медицинских услуг включены в пособие для специалистов ОМС и здравоохранения «Методические и методологические аспекты экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированные на фрагментации по свойствам» (Москва, 2004).

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), Комитете по охране здоровья Государственной Думы РФ на Круглом столе «Законодательное регулирование проблем сельского здравоохранения» (26 октября 2005г.), на Круглом столе с участием руководителей онкологического центра им. Н.Н. Блохина по Всероссийской онкологической социальной программе «Равное право на жизнь» (Иваново, 2006, 2007 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе в рецензируемом журнале, рекомендованным ВАК России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. «Своевременность» как свойство качества медицинских услуг может быть оценено количественно по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов и их параметров, базовых нормативов, полученных в современных условиях в системе обязательного медицинского страхования на примере услуг онкологического профиля.

2. Основой оптимизации управления «своевременности» медицинских услуг как свойства их качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость факторов, определяющих его состояние.

3. Технологические подходы к экспертизе состояния «своевременности» медицинских услуг онкологического профиля в системе обязательного медицинского страхования могут быть наиболее полно реализованы в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенного алгоритма экспертизы на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 95%). Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие-80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 98%).Разработана и апробирована методика количественной оценки своевременности оказания медицинских услуг.

выводы

1. В современных условиях первое ранговое место по частоте нарушений качества медицинских услуг онкологического профиля занимает свойство «своевременность», полнота реализации которого влияет на результативность помощи (р=+0,93) и определяет ее снижение преимущественно за счет параметров «своевременность консультативных услуг», «своевременность информирования пациента» и «своевременность лабораторной диагностики», что определяет приоритетность экспертного контроля состояния данного свойства.

2. Качество экспертного контроля за состоянием и коррекцией свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля в настоящее время не удовлетворяет современным требованиям, о чем свидетельствует высокая частота дефектов экспертной деятельности по разбору случаев запущенных новообразований, ведущими из которых являются: использование устаревших форм экспертной документации и дефекты ее заполнения, отсутствие этапного клинического разбора обращений пациента за помощью, нарушение обоснования причин запущенности, нарушение сроков проведения конференции по разбору случаев, отсутствие организационных выводов и их контроля по результатам разбора случаев запущенных новообразований.

3. Установлено, что в настоящее время имеет место снижение готовности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения Ивановской области, потребителей медицинских услуг, экспертов их качества к обеспечению соответственно своевременности реализации диагностики онкопатологии, обращения за медицинской помощью и контролю ее качества, о чем свидетельствует снижение коэффициента соответствия мате-. риально технической базы при высоком уровне реализации свойства - 0,95, против 0,73, личностно-профессионального потенциала врачебного персонала - 0,86, против 0,78, потенциала потребителей медицинских услуг онкологического профиля - 0,85, против 0,77, специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля 0,8, против 0,7.

4. По результатам анализа были выделены ведущие факторы, которые влияют на уровень качества медицинских услуг онкологического профиля. Наибольший вес в повышении своевременности медицинских услуг онкологического профиля как свойства их качества имеют следующие факторы: со стороны пациента - медицинская активность, место жительства, наличие личных ограничений; со стороны медицинского персонала - уровень знаний по вопросам организации медицинской помощи, уровень мотивации к успеху, информационная культура; со стороны материально-технической базы медицинского учреждения: обеспеченность расходными материалами, обеспеченность УЗИ-аппаратурой, обеспеченность оборудованием для определения онкомаркеров; со стороны обеспечения контроля качества медицинских услуг онкологического профиля - наличие сертификата по онкологии, время, прошедшее после прохождения повышения квалификации, уровень знаний по вопросам организации медицинской деятельности.

5. Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по оптимизации управления факторами, определяющими своевременность медицинских услуг онкологического профиля, что обеспечило по результатам медико-организационного эксперимента достижение медико-социальной и экономической эффективности за счет повышения значений коэффициента готовности врачебного персонала в 1,4 раза, коэффициента готовности пациентов к участию в онкопрофилактике в 1,5 раза, снижения числа случаев нарушения своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля на 9%, а в сочетании с другими медико-организационными и управление- скими мерами - коэффициента достижения результата работы по ранней диагностике онкопатологии на 15%, снижение одногодичной летальности на 1,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных литературных источников показал, с одной стороны -необходимость улучшения качества и результативности медицинской помощи населению по ранней диагностике и профилактике онкопатологии, в связи ее высокой распространенностью, а с другой - несовершенство системы оценки и контроля обеспечения реализации своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля в современных условиях. Это определило актуальность исследования.

Базой исследования явились: лечебно-профилактические учреждения г. Иваново и Ивановской области, оказывающие медицинские услуги по ранней диагностике и профилактике онкопатологии, Ивановский областной онко-диспансер.

Программа исследования была направлена на получение 4 групп информации 1. Информации о структуре, месте и современном состоянии свойства качества медицинских услуг онкологического профиля «своевременность»; 2. Информации о готовности субъектов обеспечения качества медицинских услуг онкологического профиля (пациентов, медицинского персонала, материально-технической базы ЛПУ, экспертов качества медицинской помощи) соответственно к обеспечению условий, оказанию, получению и контролю их качества; 3. Информации о качестве экспертной деятельности по разбору случаев запущенных новообразований и принятию организационных мер коррекции; 4. Информации о факторах, определяющих полноту реализации свойства «своевременность» при производстве медицинских услуг онкологического профиля.

Методы исследования: эпидемиологический, экспертной оценки, выко-пировки данных из документации, опроса, математико-статистические, факторного анализа, организационного эксперимента.

Программа исследования включала 6 этапов.

На первом этапе с использованием коллективных экспертных оценок разрабатывалась методика комплексного социально-гигиенического исследования «своевременности, как свойства качества медицинских услуг онкологического профиля и определение его структуры. На втором этане давалась комплексная оценка современного состояния своевременности медицинских услуг онкологического профиля, как свойства их качества с учетом мнения экспертов, медицинских работников и пациентов. Программа сбора материала предусматривала проведение экспертной оценки качества медицинских услуг с использованием методики дифференцированного подхода к оценке реализации его свойств (251 законченный случай лечения больных в том числе 125 запущенных случаев онкопатологии), социологический опрос пациентов по блоку анкеты «Удовлетворенность пациентов оказанной помощью» (401 пациент, в том числе 102 с запущенной онкопатологией ), имеющий злокачественные новообразования, тестирование медицинских работников по карте «Мнение врачей о структуре и состоянии свойства «своевременность» медицинских услуг онкологического профиля» (155 врачей), а так же выкопировку данных из протоколов рассмотрения жалоб, поданных пациентами, на ненадлежащее оказание медицинских услуг (47 протоколов рассмотрения жалоб). На этом же этане анализировалось состояние результативности онкологической помощи в Ивановской области за последние 3 года по 10 основным показателям модели конечных результатов работы по профилактике и ранней диагностике онкопатологии, разработанной экспертным путем. Программа сбора материала предусматривала использование данных официальной статистики и годовых отчетов ЛПУ за 2004-2006 гг. На третьем этане проводился анализ дефектуры и результативности экспертизы качества медицинских услуг онкологического профиля (на примере работы комиссии по разбору случаев запущенных злокачественных новообразований). Программа сбора материала предусматривала использование метода экспертной оценки качества экспертизы запущенных случаев онкопатологии (125 запущенных случаев онкопатологии) с заполнением специально разработанной карты. На четвертом этапе давалась характеристика современного состояния готовности ЛПУ, потребителей и экспертов к обеспечению соответственно оказания, получения и контроля качества медицинских услуг онкологического профиля, с позиции полноты реализации свойства «своевременность». Особенностью исследования явилось то, что давалась интегральная оценка каждого из указанных объектов с расчетом коэффициента соответствия. Готовность материально-технической базы ЛПУ к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля оценивалась экспертным путем по 24 показателям. Источником информации явились данные выкопировка из годовых отчетов и материалов лицензионной оценки о состоянии материально-технической базы учреждений. Готовность врачебного персонала ЛПУ к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля оценивалась методом социологического опроса врачей по анкете и психологического тестирования по пакету стандартных тестов (тест Т. Лири, тест Томаса, тест Т. Элерс, тест Айзенка, тест М.Рокича, В. Ряховского) с использованием методики оценки «Потенциала медицинского персонала» по 7 его компонентам (объем выборочной совокупности - 155 врачей). Готовности пациентов к обеспечению своевременности получения медицинских услуг онкологического профиля изучалась методом социологического опроса по анкете и психологического тестирования (тест Т. Лири, тест Томаса, тест Т. Элерс, тест Айзенка, тест М.Рокича, В. Ряховского) с использованием методики оценки «Потенциал пациента» по 7 его компонентам (401 пациент, имеющий злокачественные новообразования, в том числе 102 с запущенной онкопатологией). Готовность экспертов к обеспечению контроля своевременности медицинских услуг онкологического профиля изучалась методом социологического опроса экспертов по анкете и пакету психологических тестов (тест Т. Лири, тест Томаса, тест Т. Элерс, тест Айзенка, тест М.Рокича, В. Ряховского) «Потенциал экспертов качества медицинских услуг» (105 медицинских экспертов).

На питом этане изучалось влияние медико-организационных и социальных факторов на полноту реализации свойства качества медицинских услуг онкологического профиля «своевременность» с использованием факторного и корреляционного анализа на основе данных предыдущих этапов исследования, метода расчета нормированных интенсивных показателей. Шестой этан исследования был посвящен разработке медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими состояние и полноту реализации « своевременности», как свойства качества медицинских услуг онкологического профиля.

По результатам комплексной экспертной оценки установлено, что при оценки качества медицинских услуг с учетом дифференциации по свойствам приоритетное место следует отдавать свойству «своевременность», в структуре которого выделены 3 компонента и 8 параметров.

Данные эпидемиологического анализа показали, что результативность медицинской помощи населению Ивановской области по ранней диагностике и профилактике онкопатологии не высокая. Показатель заболеваемости он-копатологией в Ивановской области имеет неблагоприятную динамику -темп прироста показателя за трех летний период составил 104,6%. При этом по районный анализ заболеваемости показал, что наиболее высокий темп прироста отмечен в Ивановском (114,5%), Родпиковском (107%), Заволжском (131%), Лухском (116,8%), Лежневском (108,9%), Юрьевецком (116,3), Приволжском (114,8%) районах области, г. Кохма (134%). В структуре злокачественных новообразований преобладает патология желудочно-кишечного тракта (25,8%), меньшую долю занимают злокачественные новообразования женской репродуктивной сферы и рак молочной железы (24,8%), далее следует рак кожи (17,8%), рак органов дыхания (9,5%), рак предстательной железы (3,4%), на другие нозологические формы приходится на 18,7%. Показатель запущенности онкопатологией в целом по Ивановской области вырос на 13,5%. Наиболее высокий прирост отмечен в таких районах области Ки-нешемский (132,6%), Фурмановский (150,5%), Комсомольский (134,3%), Палехский (132,2%), Пестяковский (203,3%), Пучежский (169,2%), Лежневский (180,7%).

Основную долю среди причин запущенности онкопатологии занимает «несвоевременное обращение больного за медицинской помощью» (78%), а так же срытое течение болезни (12%), неполное обследование больного (7%), ошибки в диагностике (3%).

Анализ качества медицинских услуг онкологического профиля показал, что в современных условиях первое ранговое место по частоте нарушений занимает свойство «своевременность», полнота реализации которого влияет на результативность помощи (р=Ю,93) и определяет ее снижение преимущественно за счет параметров «своевременность консультативных услуг», «своевременность информирования пациента» и «своевременность лабораторной диагностики», что определяет приоритетность экспертного контроля состояния данного свойства.

Проведена экспертная оценка качества экспертного контроля состояния свойства «своевременности» качества медицинских услуг онкологического профиля на примере работы комиссий по разбору случаев запущенных злокачественных новообразований.

Проведенный анализ качества экспертизы, проводимой комиссии по окопатологии, показал, что в структуре дефектов работы комиссии преобладали следующие (в процентах от общего числа случаев ненадлежащего уровня экспертизы): 22% - организационные дефекты; 71% - технологические дефекты; 7% - технические.

Структура организационных дефектов выглядит следующим образом: нарушение сроков проведения заседаний комиссии (8%), низкая представительность (2%), отсутствие организационных выводов и их контроля по результатам разбора случаев запущенных новообразований (90%).

В структуре технологических дефектов преобладали следующие: не полный охват оценкой свойств качества медицинских услуг, отсутствие анализа динамики изменения дефектуры, отсутствие обоснованных предложений по устранению недостатков, отсутствие этапного клинического разбора обращений пациента за помощью, нарушение обоснования причин запущенности,

Основной удельный вес в структуре технических дефектов экспертной деятельности занимали следующие дефекты: использование устаревших форм экспертной документации (25%), дефекты ее заполнении (не полное соответствие документального оформления решений требованиям нормативных и методических документов) (75%);

Установлено, что наиболее высокая частота дефектов экспертной деятельности по контролю качества медицинских услуг онкологического профиля отмечена в следующих районах Ивановской области: В.-Ландеховский (95,7 дефектов на 100 экспертиз), Ильинский (83,2 дефектов на 100 экспертиз), Кинешемский (98,5 дефектов на 100 экспертиз), Комсомольский (84,7 дефектов на 100 экспертиз), Лухский (98,9 дефектов на 100 экспертиз), Пес-тяковский (98,7 дефектов на 100 экспертиз), Приволжский (92,1 дефектов на 100 экспертиз), Пучежский (94,2 дефектов на 100 экспертиз), Тейковский (92,5 дефектов на 100 экспертиз), Южский (93,7 дефектов на 100 экспертиз). Наиболее высоким было качество экспертной деятельности в областном центре, Шуйском районе, Вичугском, Лежневском, что следует связать с наличием в этих районах специалистов-онкологов, курирующих данный вопрос на постоянной основе.

Отмечено, что в экспертных заключениях отсутствовала информация о контроле экспертами ведомственного звена контроля качества медицинских услуг онкологического профиля за состоянием большинства (78,5%) важных свойств качества, в том числе таких как: «межличностное взаимодействие», «удобство», «уникальность», достаточность, результативность, эффективность, экономичность, безопасность, оптимальность, действенность, уникальность, научно-технический уровень.

Установлено, что в настоящее время имеет место снижение готовности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения Ивановской области, потребителей медицинских услуг, экспертов их качества к обеспечению соответственно своевременности реализации диагностики онкопатологии, обращения за медицинской помощью и контролю ее качества, о чем свидетельствует снижение коэффициента соответствия материально технической базы при высоком уровне реализации свойства - 0,95, против 0,73 (t=2,4), личностно-профессионального потенциала врачебного персонала - 0,86, против 0,78 (t=2,l), потенциала потребителей медицинских услуг онкологического профиля - 0,85, против 0,77 (t=2,2), специалистов, осуществляющих оценку качества медицинских услуг онкологического профиля 0,8, против 0,7 (t=2,0).

По результатам анализа были выделены ведущие факторы, которые влияют на уровень реализации свойства «своевременности» при оказании медицинских услуг онкологического профиля, как свойства их качества. При этом к категории управляемых факторов отнесено 85%. Наибольший вес в снижении уровня свойства качества «своевременность» имеют со стороны пациента такие факторы как: первое ранговое место - медицинская активность (ВИ=9,9), второе ранговое место - место жительства (ВИ=9,3), третье -наличие личных ограничений (ВИ=9,0), четвертое - уровень профилактической информированности (ВИ=8,8), пятое - профессиональный статус (ВИ=7,7); со стороны медицинского персонала: первое ранговое место - уровень знаний по вопросам организации медицинской помощи (ВИ=14,4), второе ранговое место - уровень мотивации к успеху (ВИИ 1,9), третье - информационная культура (ВИ=11,6), четвертое - посещение научно-практических конференций (ВИ=10,5), пятое - экономическое положение (ВИ=7,5); со стороны материально-технической базы медицинского учреждения: первое ранговое место - обеспеченность расходными материалами для маммографов, флюрографов и проведения лабораторной диагностики (ВИ=20,0), второе ранговое место - обеспеченность УЗИ-аппаратурой (ВИ=17,8), третье ранговое место - обеспеченность оборудованием для определения онкомаркеров (ВИ=16,7), четвертое ранговое место - обеспеченность кольпоскопами (ВИ=15,4), пятое ранговое место - обеспеченность флюрографами (ВИ=12,3). ; со стороны обеспечения контроля качества медицинских услуг онкологического профиля: наличие сертификата по онкологии (первое ранговое место - ВИ=20,1), время, прошедшее после прохождения повышения квалификации (второе ранговое место - ВИ=18,5), уровень знаний по вопросам организации медицинской деятельности (третье -ВИ=18,0), широта использования источников получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики (четвертое - ВИ=17,8), стаж (пятое - ВИ=15,5).

Выявленные закономерности позволили разработать комплекс предложений по повышению уровня реализации свойства «своевременности» при оказании медицинских услуг онкологического профиля по направлениям:

6. Оптимизация готовности материально-технического обеспечения ЛПУ к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля

7. Оптимизация готовности врачебного персонала ЛПУ к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля

8. Оптимизация готовности пациентов к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля

9. Оптимизация готовности специалистов, осуществляющих контроль качества медицинских услуг к наиболее полной реализации свойства «своевременность» качества медицинских услуг онкологического профиля

10. Совершенствование системы оценки качества медицинских услуг онкологического профиля по свойству «своевременность».

Тактика реализации первого направления включает следующее:

4. Диагностику уровня готовности материально-технической базы учреждения к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля по специально разработанной карте.

5. Расчет сравнение фактической оценки готовности материально-технической базы с оптимальным уровнем.

6. Выделение учреждений с высоким уровнем отклонений показателей готовности от нормативных значений.

Тактика реализации второго направления включает следующее:

1. Создание в ЛПУ системы оценки и мониторинга состояния готовности врачебного персонала к обеспечению своевременности оказания медицинских услуг онкологического профиля.

Алгоритм действий включает следующее:

5. Диагностика уровня готовности врачебного персонала к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля по специально разработанной карте.

6. Расчет индекса готовности врачебного персонала с оптимальным уровнем.

7. Выделение врачей с высоким уровнем отклонений показателей готовности к от нормативных значений.

8. Выделение ЛПУ с низким и высоким уровнем индекса готовности персонала к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля.

2.Осуществление комплекса мероприятий по повышению готовности медицинского персонала к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля.

Для этого предлагается:

6. Ввести в ЛПУ систему приема зачетов у врачей первичного звена здравоохранения (поликлиник, женских консультаций) на знание вопросов организации проведения мероприятий но ранней диагностике онкопатологии.

7. Обеспечение врачей информацией о современных подходах к диагностике и профилактики онкопатологии путем проведения ежеквартальных монотематических конференций по вопросам ранней диагностики и профилактики онкопатологии на базе ЦРБ и городских многопрофильных больниц и роддомов силами специалистов областного онкодиспансера.

8. Целевая коррекция отклонений психологических и культурных качеств врачей путем проведения выездных тренингов специалистами в области социальной и медицинской психологии и педагогики.

9. Целевая коррекция отклонений медико-биологических, социальных, трудовых характеристик врачей путем формирования и реализации социальных программ поддержки персонала медицинских учреждений

10. Включение в программы последипломного обучения врачебного персонала в условиях медицинской организации и на базе ВУЗа вопросов связанных с организацией своевременной диагностики онкопатологии и ее профилактики в первичном звене здравоохранения.

Технологии реализации третьего направлении оптимизации характеристик личного потенциала пациентов с целыо повышения готовности к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля, включает следующее:

1. Создание в ЛПУ системы оценки и мониторинга состояния готовности пациентов к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля.

2.Осуществление комплекса мероприятий по повышению готовности пациентов к обеспечению своевременности медицинских услуг онкологического профиля.

Для этого предлагается внедрить:

4. Распространение среди населения методами печатной и электронной пропаганды информации о принципах самообследования на онкопатологию, профилактики рака и необходимости своевременной явки на обследование к врачу.

5.Внедрить систему социального наставничества пациентов с высоким уровнем риска нарушения своевременности получения медицинских услуг путем сотрудничества с органами социального обеспечения, местными администрациями, предприятиями ЖКХ (печать на обратной стороне бланков оплаты услуг социальной рекламы и напоминания о необходимости своевременного посещения врача).

6. Формирование в муниципальных образованиях и сельских поселениях группы общественной поддержки медицинских мероприятий из числа наиболее активных и приверженных ЛПУ пациентов с целью доведения до населения информации о методах профилактики рака и необходимости обследования на онкопатологию.

Тактика четвертого направления предполагает оптимизацию системы оценки риска нарушения успешности осуществления оценки качества медицинских услуг онкологического профиля. Для этого предлагается использовать шкалу индикации признаков возможного снижения готовности специалистов, осуществляющих контроль качества медицинских услуг онкологического профиля.

По пятому направлению предложено: использование предложенной методики экспертизы данного свойства; модификации карты экспертной оценки по случаю оказанной медицинской услуги онкологического профиля в части свойства «своевременность».