Научное обоснование сетевого канцер-регистра и результативности его функционирования

Бунин, Вячеслав Михайлович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование сетевого канцер-регистра и результативности его функционирования

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бунин, Вячеслав Михайлович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование сетевого канцер-регистра и результативности его функционирования

На правах рукописи

БУНИН ВЯЧЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕТЕВОГО КАНЦЕР-РЕГИСТРА И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ЕГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -

2005

Работа выполнена в Поликлинике Медицинского Центра Управления

делами Президента РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор

Доктор медицинских наук

Официальные

Член-корреспондент РАМН, профессор

Доктор медицинских наук

Владимир Захарович КУЧЕРЕНКО Сергей Владимирович ОДИНЦОВ

оппоненты:

Владимир Олегович Щепин Алла Константиновна Хетагурова

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится << 2. ^ >> . . 2005 г. на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.04 при ММА им. И.М. Сеченова по адресу: (119992, Москва, ул. Малая Трубецкая, дом 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 49).

Автореферат разослан «4$» .

2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Виктор Григорьевич Петухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современных условиях в России и за рубежом проблемы, связанные с онкологической патологией, сохраняют особую актуальность. В значительной степени неблагоприятное воздействие факторов внешней среды, политической и социальной нестабильности в России оказывают влияние на здоровье населения, в том числе на негативные тенденции заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. В структуре смертности населения России эта патология занимают третье место после болезней системы кровообращения, травм и отравлений. Среди всех умерших удельный вес злокачественных новообразований составляет 14,1% (М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2004).

Неблагоприятный прогноз при многих нозологических формах опухолей, высокая стоимость лечения больных со злокачественными новообразованиями в сочетании с затратами на их социальное обеспечение, а также преждевременные потери трудового потенциала обуславливают актуальность научного поиска новых медико-организационных технологий. В связи с этим необходимо получение полной и качественной информации об организации онкологической помощи в соответствии с современными информационными возможностями. Создание канцер-регистров, основанных на длительном мониторинге больных, позволяет изучить эффективность ранней диагностики, методов лечения и профилактики, а также различных показателей, характеризующих современные возможности оказания медицинской помощи этой категории больных (Старинский В.В., Грецова О.П., Петрова Г.В, Харченко Н.В.,2001; Грецова О.П., 2003; Двойрин В.В., 1995).

Формирование единой системы автоматизированных регистров на основе корпоративной сети онкологических учреждений является одной из приоритетных медико-организационных задач, поскольку онкологический регистр позволяет накапливать информацию о всех случаях злокачественных новообразований в массиве определенных групп населения с учетом персонифицированных параметров пациентов, а также клинических и морфологических характеристик

новообразований (Видманов В.И., Виноградова Н.Н., Одинцов СВ. с соавт.,2003).

Современные раковые регистры - это оперативное получение необходимой информации для принятия решений и контроля за их выполнением, а следовательно, и решение задач по оптимизации лечебного процесса и диспансерного наблюдения онкологических больных. Однако до последнего времени исследований по научному обоснованию сетевого канцер-регистра и оценки результативности его функционирования не проводилось, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Исследование выполнялось по плану научно-исследовательских работ Медицинского Центра Управления делами Президента РФ.

Целью исследования является оптимизация организации медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе сетевой версии «канцер-регистра» Медицинского Центра с внедрением комплексного подхода к анализу информации о заболеваемости, выживаемости, одногодичной летальности и смертности онкобольных.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать учетные формы, обеспечивающие полноту и надежность медицинской информации о диагностике, динамическом наблюдении, результатах лечения больных со злокачественными новообразованиями из числа наблюдаемого контингента Поликлиникой МЦ.

2. Адаптировать к задачам новой сетевой версии имеющуюся информацию, включающую классификацию злокачественных новообразований согласно МКБ-10, их морфологическую классификацию, кодирование методов хирургических вмешательств, видов лучевой и лекарственной терапии, классификацию осложнений и другие кодификаторы.

3. Обеспечить взаимодействие сетевого «канцер-регистра» в учреждениях Медицинского Центра, ориентированное на раннее активное выявление злокачественных новообразований, лечение и пожизненное наблюдение пациентов, а также на существенное снижение запущенных случаев опухолей.

4. Использовать для раннего активного выявления злокачественных новообразований единый методологический подход на основе применения скрининговых программ как на поликлиническом этапе, так и, при необходимости, углубленного обследования в стационаре.

5. Дать комплексную оценку результативности работы сетевого модуля канцер-регистра «поликлиника — стационар» на основе анализа показателей заболеваемости, выживаемости, одногодичной летальности и смертности наблюдаемого контингента онкологических больных поликлиники МЦ.

Научная новизна

Впервые разработана методологическая основа для создания единой информационной базы сетевого регистра рака. Формирование единого информационного пространства позволило оптимизировать - изучение онкоэпидемиологических процессов на уровне поликлиника-стационар, проводить анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, получать достоверные данные о состоянии специализированной помощи онкологическим больным, изучать показатели их выживаемости.

Впервые подробно проанализированы данные заболеваемости и смертности среди диспансерно наблюдающегося контингента поликлиники МЦ за длительный (десятилетний) период времени. При этом выявлена наметившаяся тенденция к увеличению «разрыва» в динамике показателей заболеваемости (к росту) и смертности (к снижению), свидетельствующая о высокой целесообразности раннего активного выявления больных злокачественными новообразованиями.

Углубленно изучены в динамике тенденции показателей состояния онкологической помощи при использовании традиционных и оригинальных методических разработок. Впервые показаны современные возможности комплексной оценки медицинской помощи при использовании интегральных показателей (заболеваемости, выживаемости, летальности, смертности), получаемых на основе базы данных сетевого канцер-регистра.

Научно-практическая значимость исследования

1. Разработан методологический подход к созданию единой сети канцер - регистра МЦ. Созданная компьютерная программа позволила на основе вводимой информации о больных со злокачественными новообразованиями решать проблемы научно обоснованной противораковой программы на ведомственном уровне.

2. Создана система усовершенствованного учета онкологических больных среди постоянно наблюдаемой группы населения. Единая информационная база сетевого канцер-регистра МЦ позволяет проводить автоматизированный персонифицированный сбор информации о больных.

3. Широкие возможности сетевого канцер-регистра МЦ позволяют осуществлять комплексную оценку и анализ информации по совершенствованию онкологической помощи, т.е.оценивать тенденции как традиционных показателей (заболеваемости, смертности, летальности), так и принятых в международной практике (выживаемости больных).

4. Ценность разработанной в исследовании методики комплексной оценки эффективности онкологической помощи состоит в возможности получения как оперативной информации в режиме реального времени, так и ретроспективно за длительный период времени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Канцер-регистр МЦ, основанный на полной регистрации всех злокачественных новообразований, является прогрессивной, наиболее качественной и эффективной формой учета больных, что позволяет планировать конкретные мероприятия по совершенствованию онкологической помощи и оценивать их результаты.

больном в поликлинику МЦ для их пожизненного наблюдения. Оценивается частота и эффективность каждого вида лечения, в том числе, лекарственного, применение которого в последние годы возрастает. В связи с этим канцер-регистр является также основой для испытания новых лекарственных препаратов.

3. Методологической основой выявления онкологических больных с целью включения их в контингент канцер-регистра МЦ является скрининг, осуществляемый в процессе диспансерного наблюдения в поликлинике, а также обследования больных в условиях стационара, где устанавливается диагноз у каждого четвертого пациента. Раннее активное выявление онкологических заболеваний составляет основу снижения смертности и увеличения продолжительности жизни данного контингента больных.

4. Биологические и клинические особенности опухолевого процесса, чувствительность и специфичность скрининга, выбор критериев оценки эффективности определяют успех программ, результативность которых определяется охватом значительной части населения.

5. Практическая цель создания сетевого ракового регистра МЦ - это существенная корректировка снижения числа «запущенных» случаев рака, сбор данных для индивидуального, пожизненного наблюдения больных, получение достоверных статистических показателей и точной оценки изменений заболеваемости злокачественными заболеваниями наблюдаемого контингента поликлиники МЦ.

6. Формирование единой системы автоматизированных раковых регистров МЦ на основе корпоративной сети онкологических учреждений — одна из первоочередных задач в области совершенствования медицинской помощи путем адекватной оценки ее состояния, выраженной в количественных критериях заболеваемости, выживаемости, летальности и смертности.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования на основе создания сетевого канцер-регистра внедрены в практическую деятельность учреждений Медицинского Центра: поликлинику МЦ, поликлинику N 1, Центральную клиническую больницу.

Особенности функционирования регистра внедрены в программу преподавания врачам последипломного обучения Учебно-Научного Центра МЦ УД Президента РФ, а также студентам факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы Диссертация апробирована на совместной научной конференции Медицинского совета поликлиники МЦ и Центральной клинической больницы 10.11. 2004 г. и на кафедре "Общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики» ММА им. И.М. Сеченова 29.12.2004 г.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» 9-13 июня 2003 г., г. Казань. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 189 отечественных и 83 зарубежных источников, а также приложений.

Работа изложена на /^^страницах машинописного текста, иллюстрирована ¿¿таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснованы актуальность исследования, его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации (аналитический обзор литературы) изложены вопросы, касающиеся истории развития канцер-регистров за рубежом и в СССР, а в последующем - в России и странах СНГ.

Анализируется состояние в России, странах СНГ и за рубежом проблем, связанных с оказанием специализированной онкологической помощи населению и

развитием автоматизированных систем по созданию и совершенствованию баз данных канцер-регистров на различных уровнях оказания лечебно-диагностической помощи населению: поликлиники, стационары, диспансеры.

Дальнейшее совершенствование оценки качества онкологической помощи обоснованно связывается с внедрением в практику надежных, доступных и достаточных по информативности систем централизованного учета больных со злокачественными новообразованиями. Это же касается и анализа накопленной информации, в том числе по выживаемости больных как важнейшего прогностического показателя течения заболевания. Использование современных сетевых компьютерных технологий, связывающих различные отделения лечебно-профилактических учреждений в единое информационное пространство облегчает решение всех поставленных задач. Однако исследований в этой области не проводилось.

Вторая глава диссертации «Материал и методы» посвящена изложению методики и организации исследования.

В новой сетевой версии модуля «Поликлиника»-«Стационар» работают только поликлиника МЦ и Центральная клиническая больница, являющиеся самыми крупными лечебно-диагностическими учреждениями Медицинского Центра (в структуру модулей пока не включились еще 3 поликлиники и 2 стационара Медицинского Управления Делами Президента РФ).

Собственное исследование проводилось в три этапа (табл.1).

На каждом этапе решались конкретные задачи с определением адекватных методов сбора и анализа материала, источников информации, единиц наблюдения и объемов исследования.

Методические подходы формирования двух модулей сетевого канцер -регистра потребовали адаптировать всю имеющуюся информацию о больном со злокачественным новообразованием (или умершем) к созданию новой информационной версии. Эта работа закончилась введением 11 новых кодификаторов и ретроспективной перекодировкой информации о 1554 случаях заболеваний злокачественными новообразованиями.

МАТЕРИ АЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1

Этапы работы ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования Источники информации

П Е Р В Ы Й 1. Усовершенствовать учетные формы, обеспечивающие полноту и надежность медицинской информации о диагностике, динамическом наблюдении, результатах лечения наблюдаемого контингента больных поликлиники МЦ. Аналитический с элементами организационно-функционального Моделирования. Логическое моделирование и апробации. Каждый впервые выявленный случай заболевания злокачественным новообразованием. Каждый умерший за десятилетний период наблюдения - с 1994 по 2003 годы. - Карта выбывшего из стационара; - Извещение о впервые в жизни установленном диагнозе рака; - Протокол запущенности; - Талон дополнений; - Карга амбулаторного больного;

Э Т А П 2. Адаптировать к задачам новой сетевой версии имеющуюся информацию, включающую морфологическую классификацию новообразований, кодирование типов хирургических вмешательств, видов терапии (лучевой и лекарственной), классификацию осложнений, согласно МКБ-10. Составление новых кодификаторов. Перекодировка ретроспективных данных. Каждый новый кодификатор Объем - 11 новых кодификаторов. Каждый впервые выявленный случай заболевания (всего 1554 случая). - История болезни; - Эпикризы; - Протоколы вскрытий; - Протоколы цитологических, морфологических, лабораторных и инструментально-диагностических исследований.

Второй этап 3. Обеспечить взаимодействие сетевого «канцер-регистра» в учреждениях МЦ ориентированное на ранее активное выявление злокачественных новообразований, лечение и пожизненное наблюдение, а также на существенную корректировку снижения числа запущенных случаев. Компьютерные технологии информационной базы данных сетевого канцер-регистра (техническое задание). Модули - «Поликлиника «Стационар», объединенные единым информационным пространством. Учетно-отчетная медицинская документация как основа для формирования программно-информационной базы данных.

Т Р Е Т И Й Э Т А П 4. Использовать скрининговые программы для раннего, активного выявления злокачественных новообразований, а также диагностические возможности стационара (для контингента, наблюдающегося в поликлинике МЦ) Скриниговые программы, разработанные на основе методических рекомендаций Медицинского Центра. Каждый активно-выявленный пациент со злокачественным новообразованием за 10-летний период, пожизненно находящийся под диспансерным наблюдением поликлиники МЦ Объем наблюдений -1998 больных. Заключения скрининговых программ; Биопсии; Карта диспансерного наблюдения за больным злокачественным новообразованием; Карта амбулаторного больного; История болезни.

5. Дать комплексную оценку результативности работы сетевого модуля канцер-регистров <гполиклиника - стационар» на основе анализа показателей заболеваемости, выживаемости, одногодичной летальности и смертности наблюдаемого контингента онкологических больных поликлиники МЦ. - Клиническое наблюдение -Статистический с использованием статистического пакета «Статистика» фирмы «31а180Й» - Аналитический - Графологический Пациент поликлиники МЦ с выявленным злокачественным новообразованием за десятилетний период (1994-2003 г г.) пожизненно находящийся под диспансерным наблюдением поликлиники МЦ. Объем наблюдений - 3330 пациентов. Умерший пациент за тот же период. Объем наблюдений -1051 пациент (как из числа впервые выявленных за последнее десятилетие, так и выявленных ранее) Информационные базы данных: поликлиники и стационара: -диагностических служб, -клинических отделений, -патолого-анатомического отделения.

Начало функционирования канцер-регистра относится к 1980 году. Данные обрабатывались по единой методологии. Однако значительные массивы информации о больных раком обрабатывались вручную вплоть до 1987 года.

В 1987 году была создана первая версия компьютерной системы -автоматизированная информационно-статистическая система (АИСС) "Канцер-регистр". Она была разработана при консультативной помощи Главного научно-исследовательского вычислительного центра (ГлавНИВЦ).

В 2000-м году началась разработка и поэтапное введение в опытную, а затем и постоянную эксплуатацию новой сетевой версии системы «Канцер-регистр», которая, с одной стороны, заимствовала все оправдавшие себя функции предшествующей версии, а с другой, -расширила и углубила их.

В результате проведенной работы отличительными особенностями обновленной системы канцер-регистра явились:

• Создание оптиковолоконной корпоративной сети Медицинского центра технически позволяет осуществлять оперативный обмен информацией об онкологических больных между Поликлиникой МЦ и ЦКБ.

• Новая сетевая версия канцер-регистра с двумя модулями «Поликлиника» и «Стационар» включает в качестве пользователей врачей практически любых специальностей: лечебно-диагностических отделений, лабораторных, морфологических и других служб и, естественно, руководителей лечебными учреждениями как поликлиники, так и стационара.

• Новая система предоставляет дополнительные возможности по вводу и получению информации, связанной с проведением множественных повторных курсов и видов лечения, анализу первично-множественных форм

. рака. Все отчетные формы стандартизованы, что позволило расширить их номенклатуру и углубить анализ.

Новая система удовлетворяет требованиям совместимости данных с создаваемым Российским государственным канцер-регистром, а также с международными регистрами.

• Особенностью новой системы являются возросшие возможности проведения

статистического анализа. С этой целью используется специальный

статистический пакет фирмы «81ай50Й».

В третьей главе «Лечебно-диагностическая помощь больным злокачественными новообразованиями в поликлинике МЦ на базе поликлинического модуля канцер-регистра» представлена медико-социальная характеристика обслуживаемого контингента и результаты функционирования системы.

Исследование проводилось в поликлинике Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ. Численность обслуживаемого населения составляла в разные годы от 24 до 26 тысяч человек, в том числе мужчины составили 46%, женщины - 54%, средний возраст, как мужчин, так и женщин -около 52 лет.

Выявление больных и медицинская помощь контингенту поликлиники МЦ базируется на диспансерном принципе обслуживания. Диспансеризацией охвачено около 85-90% лиц, прикрепленных к поликлинике МЦ.

Диспансерный принцип используется в полном объеме и реализуется следующим образом:

1. Первичное диспансерное обследование - обследование лиц, впервые прикрепляемых к поликлинике.

2. Повторные диспансерные обследования - периодическое обследование лиц уже состоящих на диспансерном учете, осуществляемое с определенной частотой, с учетом пола и возраста и особенностей анамнеза.

В структуре поликлиники эту работу организует и проводит терапевтическое отделение, специально предназначенное для этих целей.

Используя интеграцию информационных систем канцер-регистра Поликлиники МЦ и ЦКБ, реализовано автоматизированное заполнение лечащими врачами в поликлинике и стационаре всех учетных документов, разработанных для онкологических больных в виде определенных экранных форм.

Рис.1. Пример автоматизированного заполнения результатов лабораторных исследований

Так, из системы «Биопсия» в базу данных регистра заносятся результаты гистологических исследований пациентов, а из системы патологоанатомического отделения поступают протоколы вскрытий. Также вносятся любые данные лабораторной диагностики, вводимые из системы «ЛАБОРАТОРИЯ».

Такая же работа проводится по взаимодействию сетевого канцер-регистра с другими подразделениями, такими как отделение лучевой диагностики, использующего ультразвуковые методики исследования, компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографии (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ).

Следует подчеркнуть, что только для наиболее часто встречающихся видов рака с целью ранней активной диагностики их в поликлинике МЦ используются все собственные научные разработки авторского коллектива Медицинского Центра по применению скрининговых программ. Особенность этого подхода к выявлению больных, объясняется тем, что диагностика злокачественных новообразований эффективна только тогда, когда у больных отсутствуют

характерные жалобы, так как только в этот период (доклинический) возможно эффективное радикальное лечение.

Благодаря высоким диагностическим возможностям скрининговых программ, онкологические заболевания распознаются у 78% больных уже в поликлинике МЦ, у 22% пациентов диагноз был установлен при углубленном обследовании в стационаре.

Таблица 2

Активная выявляемость злокачественных новообразований в Поликлинике

МЦ за период 1994-1998 и 1999-2003 г.г. (на 100 обследованных больных)

Локализация Период 1994-1998 Период 1999-2003 Российская Федерация 2002

Желудок 55,2 59,8 4,0

Ободочная кишка 52,9 57,6 1,8

Прямая кишка 39,4 54,8 7,2

Печень, желчный пузырь 29,6 41,5 -

Поджелудочная железа 19,7 29,5 -

Легкое 51,7 58,5 17,7

Кожа Меланома Рак 49.8 73.9 55,9 79,7 9,3 173

Молочная железа 65,8 74,9 17,8

Шейка матки 87,6 95,5 24,9

Тело матки 70,8 69,8 10,6

Яичники 37,8 47,9 8,1

Предстательная железа 77,8 89,7 4,8

Мочевой пузырь 65,8 69,9 2.2

Почка 65,9 88,5 -

Щитовидная железа 77,0 95,8 12,3

Лимфомы 42,7 43,9 2,9

Лейкемии 64,8 78,6 2,8

Все злокачественные новообразования 60,8 67,4 9,9

Среди диагностированных злокачественных новообразований в поликлинике МЦ к периоду 1999-2003 годов активная диагностика возросла и составила для рака молочной железы, шейки матки, щитовидной и предстательной железы - 80100%; рака мочевого пузыря, почки, тела матки - 70-80%; а ободочной кишки, желудка и легкого - 50-60% (табл.2). Это связано с широким применением при

скрининге ультразвуковых и других современных диагностических методов обследования на поликлиническом этапе.

При использовании скриниговых программ активность выявления больных существенно выше в поликлинике МЦ, чем в среднем по Российской Федерации в целом (р<0,05). За десятилетний (1999-2003 г.г.) период в Поликлинике

МЦ всего было выявлено 3330 заболеваний злокачественными опухолями, из которых 52,5% у мужчин и 47,5% у женщин.

Таблица 3

Структура злокачественных новообразований, выявленных у контингента Поликлиники МЦ в 1994-2003 годы (в % к итогу)

Ранг МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ОБА ПОЛА

1 Кожа Кожа Кожа

28,6 22,8 25,8

2 Предстательная железа Молочная железа Молочная железа

14,3 22*4 10,6

3 Легкое Лимфопролнферативные Лимфопролнферативные

9,5 заболевания — 7,9 заболевания - 8,1

4 Лимфопролнферативные Колоректум Предстательная железа

заболевания - 8*2 6,7 7,5

5 Желудок Желудок Легкое

8,1 6S

6 Колоректум Легкое Желудок

6,6 4,0 ад

7 Почка Почка Колоректум

5,6 4,0 6,7

8 Биллннанкреатодуоденаль Биллнпанкреатодуоденальная Почка —

ная зона —4,6 зона —3,9 4,9

9 Мочевой пузырь Яичник Биллнпанкреатодуоденальн. зона —

4,4 3,7 4¿

10 Меланома Тело матки Мочевой пузырь

1,7 3,5 2,8

11. Прочие — 8,4 Прочие - 15,8 Прочие -15,6

Всег о 100% 100% 100%

Первые три ранговых места заболеваемости занимают у мужчин злокачественные новообразования кожи (28,6%), предстательной железы (14,3%) и рак легкого (9,5%). Надо отметить значительное увеличение в последние годы у наблюдаемого контингента поликлиники МЦ доли рака предстательной железы, и

выход этой локализации на второе ранговое место. У женщин первые три места занимают соответственно рак кожи (22,8%), молочной железы (22,4%) и лимфопролиферативные заболевания (7,9%) — табл.3.

Вместе с тем, более ценными показателями по сравнению со структурными являются интенсивные повозрастные показатели по всем нозологическим формам злокачественных новообразований у мужчин и женщин (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Ранговые места заболеваемости злокачественными новообразованиями в различных возрастных группах мужского контингента Поликлиники МЦ,

1994-2003 г.г (на 100 тыс.мужского населения)

Ранг до 30 лет 30-3» лет 40-4» лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше

1 ЛГМЗ* 22,4 Щитовидная железа 31,» Почка 42,2 Кожа »ДО Кожа 355,5 Кожа 1238,5

2 Почка 21,3 Кожа 424 Желудок «4,5 Предстательная железа 227,1 Предстательная железа 625,8

3 Желудок 21,3 Щитовидная железа 18,7 Ободочная кишка 54,8 Легкое 171,3 Легкое 358,9

4 Ободочная кишка 10,7 Желудок 14,5 Легкое 45,2 Желудок 145,6 Желудок 273,4

5 Легкое 10,7 Ободочная кишка »А Почка 454 Ободочная Кишка 119,9 Мочевой пузырь 174,6

6 Кости 10,7 Легкое м Мочевой пузырь 35£ Почка Ч* Почка 167,9

7 Кожа 1»,7 Лимфосаркома Под же л уд. железа 2М Лейкозы 64,9 Ободочная кншка 151,5

8 Лейкозы 9,4 Меланома 22,6 Мочевой пузырь 55,7 Поджелуд железа 953

9 Мочевой пузырь М Предстательная железа 1»,4 Лимфосаркома 55,7 Лейкозы »S3

10 Предстательная железа 4,7 Лимфосаркома 1»,4 Поджелуджелеза 51,4 Миеломная болезнь 56,2

Прочие - - 22,9 144,9 269,6 51ДО

Всего 22,4 117,2 192,2 574,1 1610,6 3754,6

""лимфогранулематоз

Из данных таблиц 4, 5 следует, что в каждой возрастной группе имеются особенности, связанные с той или иной патологией злокачественных новообразований. Вместе с тем, отмечается четкая зависимость нарастания частоты заболеваний в зависимости от возраста. Однако при некоторых локализациях рака,

таких как щитовидная железа, шейка матки, меланома кожи, мягкие ткани, ободочная кишка наметилась тенденция к омоложению как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 5

Ранговые места заболеваемости злокачественными новообразованиями

в различных возрастных группах женского контингента Поликлиники М Ц, 1994-2003 г.г. (на 100 тысяч женского населения)

Ранг до 30 лет 30-39 лет 4049 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше

1 Лейкоз 33,2 Шейка матки 47,1 Молочная железа 211,7 Молочная железа 267,4 Кожа 307,2 Кожа 618^

2 Кости 16,6 Молочная Железа 23,5 Шейка матки 48,3 Кожа 1083 Молочная железа 303,2 Молочная железа 342,4

3 Меланома 16,6 Яичники 15,7 Щитовидная железа 40,9 Янчникн 60,5 Тело матки 67,4 Ободочная кишка 149,7

4 Шейка матки 16,6 Прямая кишка 15,7 Кожа 30,0 Щитовидная железа 60,5 Ободочная кишка 60,2 Желудок 147,5

5 лгмз* 16,6 Желудок 7,8 Тело матки 30,0 Тело матки 48,4 Почка 60,2 Легкое 118,4

6 - Кожа 7,8 Янчник 26,0 Почка 41,1 Яичники 55,7 Почка 85,2

7 Мягкие ткани 7,8 Желудок 18,6 Шейка матки 38,2 Легкое 47,3 Поджелуд железа 73,0

8 Щитовидная железа 7,8 Ободочная кишка 15.0 Ободочная кишка 32,0 Желудок 47,3 Лимфосаркома 60,1

9 Меланома 15,0 Желудок 27,9 Поджелуд железа 353 Миеломная болезнь 46,7

10 - - Почка 11,5 Меланома 19,1 Тело матки 32,2 Тело маткн 41,7

Прочие 6¿ 16,6 65,5 159,4 236,1 474,8

Всего 99,6 165,5 512,5 843,7 1252^ 2157,7

В четвертой главе «Лечебно-диагностическая помощь на базе стационарного модуля канцер-регистра больным поликлиники МЦ» представлены возможности использования базы данных стационарного модуля сетевого канцер-регистра во взаимодействии с больничной системой «Пациент».

Система «Пациент» являлась справочно-информационной, нацеленной на учет случаев госпитализаций, их длительности и других статистических показателей стационара, при этом не имела никакого отношения к персонифицированной оценке онкологической помощи, равно как и к оценке показателей ее качества.

Единое информационное пространство системы «Пациент» и

«Госпитального регистра» позволило осуществить взаимодействие их с целью непрерывного мониторинга состояния больных. Это взаимодействие позволяет осуществлять идентификацию каждого больного, осуществлять «привязку» и «перекачку» всех сведений о больном, касающихся как диагностики, так и лечения, числа госпитализаций, характера и курсов лечения и оценки их результатов. При этом следует отметить, что все диагностические службы, проводящие углубленное обследование больных, работают на базе ЦКБ.

В стационар также госпитализируются больные, которым не был выполнен необходимый объем исследований в поликлинике ввиду либо тяжести состояния, либо возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Каждый госпитализированный больной, не зависимо от профиля отделения, должен пройти исследования, предусмотренные скрининговыми программами, принятыми в МЦ.

Все вышеизложенное позволяет не только повысить качество самой диагностики (уточнение локализации, степени распространения процесса, т.е стадии, морфологических характеристик опухоли), но и разработать индивидуальный план ведения больного с выбором адекватных схем и методов лечения, что естественно повышает эффективность этого этапа.

Таким образом, госпитальный раковый регистр Центральной клинической больницы является основным информационным ресурсом для оценки деятельности самого учреждения по оказанию специализированной онкологической помощи больным как диагностической, так и лечебной: хирургической, лекарственной и лучевой.

В исследовании также представлен материал о достоверности установленных диагнозов у вновь выявленных больных, оцененных наиболее надежным методом -

морфологической верификацией, осуществляемой соответствующей лабораторией стационара. В целом этот показатель составил 90,6 на 100 больных, а при раке визуальных локализаций он в разные годы был достоверным в 98-100% случаев.

В исследовании представлены важнейшие результаты по установлению и/или уточнению стадии процесса. По нашим данным своевременная диагностика (в I и II стадиях опухолевого процесса) осуществляется практически в более чем в 80% случаев, что в значительной мере определяет прогноз течения опухолевого процесса. Естественно, наибольший интерес представлял анализ ранней (I стадия) и своевременной (I и II стадии) диагностики рака основных локализаций, при применении скрининговых программ (табл.6).

Таблица 6

Частота впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями по степени распространения процесса за 1994-2003 г.г. (на 100 обследованных )

Локализация СТАДИИ

I II III IV

Желудок 363 19,7 25,4 18,6

Ободочная кишка 19,8 39,5 24,8 15,9

Прямая кишка 15,8 47,4 23,7 13,1

Легкое 283 20,0 23,5 28,2

Молочная железа 48,5 39,8 8,8 2,9

Опухоли кожи 99,6 0,4 -

Меланома кожи 46,2 36,9 123 4,6

Почка 37,7 36,9 18,5 6,9

Мочевой пузырь 523 22,7 18,2 6,8

Шейка матки 81,4 11,6 4,7 23

Тело матки 82,4 11,8 5,8

Яичники 25,4 15,7 49,1 9,8

Предстательная железа 60.0 26,0 4,7 93

Щитовидная железа 46,6 393 12,5 1,6

Всего: 61,5 20,3 11,1 7,1

Ранняя (или своевременная) диагностика наиболее характерна для визуальных локализаций рака или для тех, где диагностика не связана с инвазивными методами обследования (табл.6). Худшие показатели при выявлении рака легкого, желудка, ободочной кишки связаны в большинстве случаев с

нарушением сроков и объемов скрининговых исследований, нередко в связи с отказами от обследований самих пациентов.

Хирургическое лечение по-прежнему является ведущим методом лечения онкологических больных. Самостоятельно оно проводится в 42% случаев, а при вычленении его из комбинированного и комплексного методов лечения частота повышается практически до 75%.

Лучевое лечение получили 26,8% больных, причем как самостоятельный метод лечения только 3,8% больных. В последние годы в лечении активно используется лекарственный метод, причем как самостоятельный в 6,5% случаев, так и в комбинированной и комплексной терапии - у 27,8% больных.

Оперативный анализ информации по индивидуальной химиотерапии и гормонотерапии, позволяет оценивать эффективность проводимого лечения, а также прогнозировать и учитывать расходы на проводимую лекарственную терапию и осуществлять фармакоэкономический анализ.

В пятой главе «Комплексная оценка результативности онкологической помощи в условиях взаимодействия двух модулей Поликлиника - Стационар канцер-регистра при длительном наблюдении больных» показано, что в системе сетевого канцер-регистра полноценно функционируют два модуля: «Поликлиника» и «Стационар», неразрывно связанные между собой. Это позволяет полно и своевременно прослеживать и оценивать амбулаторный и стационарный этапы ведения больных, вычислять соответствующие показатели, обосновывающие целесообразность создания системы этого взаимодействия.

Оценка этого взаимодействия представлена различными статистическими методиками и показателями, такими как: показатели заболеваемости и смертности (стандартизованные, выравненные динамические ряды), показатели летальности и выживаемости (наблюдаемой и скорректированной).

В работе представлены стандартизованные показатели заболеваемости мужчин и женщин за два пятилетия: 1994 -1998 г.г. и 1999 -2003 г.г.

Полученные данные позволяют отметить у мужчин значительный прирост случаев рака предстательной железы и кожи. Некоторый рост отмечен при раке желудка, ободочной и прямой кишки, щитовидной железы; снижение показателей отмечалось при раке легкого и поджелудочной железы. У женщин ко второму пятилетию практически не было роста онкозаболеваний, а наоборот, выявлено снижение стандартизованных показателей заболеваемости для рака молочной железы, шейки матки, легкого.

Таким образом, различия в динамике стандартизованных показателей определенных локализаций рака, встречающихся как у мужчин, так и у женщин (рак желудка, легкого, ободочной и прямой кишки, кожи) были обусловлены возрастными различиями мужчин и женщин. Вместе с тем, снижение стандартизованных показателей заболеваемости может также косвенно свидетельствовать о роли профилактики предраковых состояний, осуществляемой в поликлинике МЦ.

Далее на рисунке 2 представлены интенсивные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в Поликлинике МЦ за 10 летний период как мужчин (верхняя кривая), так и женщин (нижняя кривая) и для обоих полов (средняя кривая) с использованием метода аппроксимации для выявления основных тенденций.

Следует отметить, что благодаря ранней активной диагностике как у мужчин, так и у женщин отмечается закономерный рост заболеваемости, что обуславливает, в конечном итоге, увеличение разрыва между показателями заболеваемости и смертности и как следствие этого - увеличение выживаемости больных.

Рис. 2 Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Поликлинике МЦ (1994-2003 г.г.)

Рис. 3 Одногодичная летальность от злокачественных новообразований, по данным Поликлиники МЦ и Российской Федерации (2003 год, на 100 больных)

В главе представлен также весьма важный в прогностическом плане показатель одногодичной летальности пациентов (рис.3) в целом по всем локализациям злокачественных новообразований за десятилетний период наблюдения в сравнении с данными по Российской Федерации. Показатель одногодичной летальности по РФ в 3 раза превышает аналогичный показатель среди контингента поликлиники МЦ. Одногодичная летальность является отражением поздней диагностики (IV стадия). Практически показатели частоты выявления больных в IV стадии и одногодичной летальности совпадают.

Особенностями смертности мужского контингента Поликлиники МЦ являются - высокая частота рака легкого и рака предстательной железы; для женского контингента - значительная частота рака молочной железы (табл.7).

Таблица 7

Ранговые места смертности от злокачественных новообразований

контингента Поликлиники МЦ в 1994-2003 годы _(на 100 тысяч населения)_

Ранг

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ОБАПОЛА

1 Легкое Молочная железа Легкое

101,8 55,5 61,5

2 Предстательная железа Желудок Желудок

63,3 35,6 45,2

3 Желудок Легкое Молочная железа

65,6 27,4 30,8

4 Лямфомы Ободочная кишка Предстательная железа

32,7 26,1 28,9

5 Лейкемия Лейкемии Ободочная кишка

283 24,9 27,4

б Ободочная кишка Поджелудочная железа Лейкемии

28,3 24,0 26.8

7 Поджелудочная железа Яичники Лямфомы

283 24,0 25,7

8 Мозг, нервная система Лнмфомы Поджелудочная железа

143 21,9 25,7

9 Меланома Мозг, нервная система Яичники

13,7 11,6 13,0

10 Мочевой пузырь Печень Мозг, нервная система

13,7 7,5 13,0

Всего 472,0 319,9 389,5

Наибольшая результативность деятельности поликлиники МЦ и ЦКБ отразилась в показателях скорректированной выживаемости больных. На рис. 4

представлены показатели пятилетней и десятилетней выживаемости больных злокачественными новообразованиями в зависимости от степени распространения процесса. Самая высокая скорректированная выживаемость при I стадии процесса — 95%. Диагностика опухолей во II стадии процесса несколько снижает 5-летнюю выживаемость. Она составляет 79%. Диагностика опухолей в III стадии процесса дает 55% вероятность 5-летней выживаемости. Диагноз IV стадия - это вероятность прожить 5 лет у 14,6% больных.

Таким образом, на современном этапе приоритетным направлением в оказании онкологической помощи является интеграция работы систем «поликлиники» и «стационара». Деятельность поликлиники по организации выявления и дальнейшего осуществления лечебно-диагностических мероприятий происходит в едином информационном пространстве двух модулей «Поликлиника» и ««Стационар», которые неразрывно связаны между собой. При этом используется общая база данных, корпоративно заполняемая как в поликлинике, так и в стационаре.

За счет интеграции систем «Поликлиники» и «Стационара» в настоящее время реализуются важнейшие аналитические возможности канцер-регистра с целью наиболее полной оценки показателей онкологической помощи:

• расчет интенсивных показателей заболеваемости, смертности, а также оценка их динамики;

• • анализ других показателей качества онкологической помощи (морфологическая верификация диагноза, распределение по стадиям, месту и обстоятельствам выявления и др.);

• анализ методов первичного и повторного лечения;

• выживаемости;

• формирование форм для государственной отчетности.

Такое взаимодействие позволяет полнее индивидуализировать процессы оценки организации онкологической помощи в многопрофильном учреждении, фактически создает за длительный период времени информационную базу данных

на конкретного пациента, на любую локализацию злокачественного новообразования.

100 г 9&2%

90 80 70 60 1 V ч . _ 78,6% 1 \ "* • „------ \ X. 5М% Общая II стадия III стадия

90 --

20 15,74 № стадия

11 2 3 4 5 6 7 Время жизни, гады 8 9 10 11

Рис. 4 Общая скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями, наблюдаемых Поликлиникой МЦ, в зависимости от стадии (на 100 больных)

ВЫВОДЫ

1. На единой методологической основе создана компьютерная база данных, объединившая работу двух модулей «Поликлиника» и «Стационар» (новая сетевая версия Канцер-регистра). С этой целью адаптирован и внедрен в работу каждого модуля и прежде всего поликлинического единый комплекс кодификаторов, отражающих всю полноту информации об онкологических больных (морфологию злокачественных новообразований, кодирование типов лечения и др.) согласно МКБ-10.

автоматизированного учета больных со злокачественными новообразованиями. Эти учетные формы позволяют проводить не только мониторинг течения опухолевого процесса и эффективность лечения опухоли у каждого больного (в том числе увеличивающихся первично-множественных форм рака), но и углубленный анализ данных в целом по контингентам онкологических больных в поликлинике.

3. Разработан оригинальный алгоритм функционирования сетевой версии модулей «Поликлиника» и «Стационар», позволяющий в режиме реального времени проводить обмен информацией о каждом онкологическом больном между различными клиническими учреждениями, что позволяет максимально оптимизировать лечебно-диагностический процесс на уровне любого учреждения, работающего в в едином информационном пространстве.

4. Информационная база данных сетевого канцер-регистра МЦ служит основой для подготовки и углубленного анализа данных для последующей обработки с использованием стандартных статистических пакетов и специальных программ, а также позволяет осуществлять интеграцию с информационными системами других медицинских учреждений.

5. За десятилетний (1994-2003 г.г.) период в поликлинике МЦ отмечаются стабильно высокие показатели онкологической заболеваемости как у мужчин, так и у женщин, составляя в 2003 году 1115 и 990 случаев на 100 тысяч мужчин и женщин и относительно низкие показатели смертности, соответственно составляющие 361 и 236 случаев на 100 тысяч соответствующего контингента.

6. Сопоставимость результатов анализа онкологической информации с международными данными обеспечивается применением единой методологии расчета и оценки показателей, рекомендованных Международным Агенством по Изучению Рака (МАИР) и Международным Агенством Регистров Рака (МАРР), используемых в мировой практике.

7. Поликлинический модуль канцер-регистра основан на функционировании скрининговых программ, позволяющих своевременно (в I и П стадиях) выявлять и учитывать злокачественные новообразования у 78,3% пациентов. Остальные -

21,7% больных выявляются только при углубленном обследовании в стационаре.

8. Раннее активное выявление больных злокачественными новообразованиями на основе скрининговых программ обуславливает постоянный рост показателей заболеваемости. Вместе с тем именно активное раннее выявление злокачественных новообразований - определяющий критерий увеличения продолжительности жизни (выживаемости) пациентов и снижения показателей смертности населения от рака.

9. Сетевая версия канцер-регистра позволяет проводить комплексную оценку онкологической помощи (в том числе и ретроспективно) по показателям заболеваемости, летальности, смертности, частоте выявления больных в определенной стадии и показателям, принятым в мировой статистике -выживаемости (наблюдаемой, скорректированной, безрецидивной). Методика расчета этих показателей предусмотрена (встроена) в статистических пакетах.

10. Реализация скрининговых программ в условиях функционирования сетевой версии канцер-регистра обеспечила самые высокие показатели пятилетней выживаемости при I и П стадиях процесса. Пятилетняя скорректированная выживаемость при I стадии составила 94,4±1,7% и, соответственно, наблюдаемая

при П стадии эти показатели составили ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для оптимальной работы канцер-регистра рекомендуется создание специализированного отделения с высококвалифицированным персоналом в области компьютерных технологий, а также специальная подготовка врачей всех специальностей как в поликлинике, так и в стационаре.

2. Медицинская помощь, включающая профилактику, раннюю диагностику, лечение и реабилитацию больных со злокачественными новообразованиями, дает основание рассматривать созданную систему взаимодействия модулей «Поликлиника МЦ»-«Стационар» как эффективную организационную модель, основанную на интегральной информационно-аналитической базе данных. В связи с этим целесообразно включение других поликлиник Центра в систему

сетевого канцер-регистра, что позволит рассматривать все информационное пространство МЦ как единое целое.

3. Сетевая версия канцер-регистра помимо медицинской результативности может явиться основой для оценки экономической эффективности всей системы лечебно-диагностической помощи, оказываемой больным злокачественными новообразованиями, а также для проведения исследований в области фармакоэкономического анализа.

4. Специфика функционирования может быть использована в создании информационных баз данных при других социально-значимых заболеваниях в любых лечебно-диагностических и профилактических медицинских учреждениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Одинцов СВ., Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н., Николаев АЛ., Бунин В.М., Марченко С.Г.«Итоги, перспективы и возможности ракового регистра Медицинского центра с расширенной информационной базой данных» //Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию кремлевской медицины.-М.,2000.-С.217-219.

2. Виноградова Н.Н., Денисов Л.Е., Одинцов СВ., Бунин В.М., Николаев А.П. «Цель создания и возможности госпитального ракового регистра»//Гезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 10-14 апреля 2000 г., М., 2000.-С.445-446.

3. Денисов Л.Е., Одинцов СВ., Николаев АЛ., Виноградова Н.Н., Бунин В.М., Марченко СГ.«Оценка эффективности лечения онкологических больных на базе госпитального регистра рака» // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 1014 апреля 2000 г.- М., 2000 г., С.261.

4. Виноградова Н.Н., Денисов Л.Е., Одинцов СВ., Бунин В.М., Никочаев АЛ., Марченко СГ.«Перспективы создания и возможности госпитального ракового регистра с расширенной информационной базой данных» // Тезисы П съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2326 мая 2000 г.- Киев, 2000 - С.12.

5. Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н., Бунин В.М., Никочаев А.П., Ушакова Т.Н. «Динамика показателей заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний диспансеризируемого контингента населения»//В сборнике «Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году. РАМН,ОНЦим.Н.Н.Блохина.-М.,2000.-С.215-228.

6. Одинцов СВ., Виноградова Н.Н., Денисов Л.Е., Николаев А.П., Бунин В.М., Марченко СГ. Внедрение приказа МЗ РФ № 135 и возможности госпитального ракового регистра с расширенной информационной базой данных» // Сборник тезисов конференции.- Казань, 2000.-С.116-119.

7. Виноградова Н.Н., Николаев А.П., Одинцов СВ., Бунин В.М., Титов И.Г. «Проект создания и реализации сетевого варианта канцер-регистра Медицинского центра на базе Центральной

клинической больницы» //В сб. «Новые информационные технологии в онкологической статистике» Всероссийский симпозиум - С-П., 2001,-C.l 12-114.

8. Титов И.Г., Виноградова Н.Н., Николаев А.П., Одинцов СВ., Бунин В.М. «Новые программные средства в практике создания раковых регистров на примере канцер-регистра МЦ УДП РФ» В сб. «Новые информационные технологии в онкологической статистике» Всероссийский симпозиум-Санкт-Петербург, 2001-С. 105- 107.

9. Виноградова Н.Н., Одинцов СВ., Тарасов, Бунин В.М., Титов И.Г. «Возможности и перспективы новой версии автоматизированной системы «Канцер-регистр» - ж. Кремлевская медицина, 2001.-№3.-С.81-86.

10. Видманов В.И., Виноградова Н.Н., Одинцов СВ., Тарасов В.В., Бунин В.М., Зыско А.В., Юдин А.В. Возможности и перспективы развития сетевой версии автоматизированной системы «Канцер-регистр» Медицинского центра. - ж. Вопросы онкологии, 2ООЗ.-Т.49,№4.-С.427-433.

11. Виноградова Н.Н., Одинцов СВ., Бунин В.М. Оптимизация функций и возможности канцер-регистра медицинского центра. // Мат. Ш съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004.- Минск, 2004.-С.216-217.

12. Кучеренко В.З., Бунин В.М., Одинцов СВ., Виноградова Н.Н., Краева Г.К. Научное обоснование сетевого канцер-регистра и результативность его функционирования.- ж. Проблемы управления здравоохранением, 2005.- № 3, С.5-9.

Подписано в печать 06.05.2005 г. Формат 60x84 1/16, Усл. Печ. Лист1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1075 Отпечатано «АллА Принт» Тел.: (095) 921-86-07 Факс: (095) 921-70-09 www.allaprint.ru

0;¡ 2C05

г .¡»Afs'.síbifA» "J

luís.** r«& ; i - - » V«/

1740

Оглавление диссертации Бунин, Вячеслав Михайлович :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I Аналитический обзор литературы

1.1 Организация автоматизированного учета больных со злокачественными новообразованиями в СССР, России и 14 странах СНГ (становление и развитие канцер-регистров)

1.2 Опыт учета онкологических больных на основе регистров рака в зарубежных странах

1.3 Методологические особенности показателей выживаемости и их практическое значение для оценки онкологической помощи

ГЛАВА Н Материал и методы исследования

2.1 Методологические основы создания сетевого канцеррегистра

2.2 Основные характеристики сетевого канцер-регистра

2.3 Особенности функционирования канцер-регистра

ГЛАВА Ш Лечебно-диагностическая помощь больным злокачественными новообразованиями в Поликлинике МЦ на базе поликлинического модуля канцер-регистра МЦ

3.1 Характеристика контингента Поликлиники МЦи особенности организации медицинской помощи

3.2 Функционирование поликлинического модуля канцер-регистра МЦ

3.3 Заболеваемость злокачественными новообразованиями контингента Поликлиники МЦ

ГЛАВА IV Лечебно-диагностическая помощь на базе стационарного модуля системы канцер-регистра больным Поликлиники МЦ

4.1 Госпитальный регистр как важнейший информационный ресурс сетевого канцер-регистра

4.2 Взаимодействие госпитального модуля канцер-регистра с системой ЦКБ «Пациент»

4.3 Некоторые показатели, характеризующие онкологическую помощь и основные методы лечения больных, по данным госпитального регистра

ГЛАВА V Комплексная оценка результативности онкологической помощи в условиях взаимодействия двух модулей поликлиника-стационар канцер-регистра при длительном наблюдении больных

5.1 Стандартизованные и аппроксимированные показатели заболеваемости

5.2 Основные показатели, характеризующие состояние онкологической помощи, по данным поликлинического модуля сетевого канцер-регистра

5.2.1 Летальность больных на 1-ом году

5.2.2 Смертность контингента Поликлиники МЦ

5.2.3 Общие интенсивные и половозрастные показатели смертности

5.3 Выживаемость больных со злокачественными новообразованиями - важнейший прогностический показатель онкологической помощи

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Бунин, Вячеслав Михайлович, автореферат

Актуальность темы

В связи с внедрением современных информационных технологий во все области медицины, с повсеместным использованием и доступностью компьютеров, многие вопросы противораковой борьбы, связанные с планированием и оценкой проводимых мероприятий в настоящее время пересматриваются. С учетом возможностей формирования локальных компьютерных сетей сегодня становится более реальным процесс формирования гипотез о канцерогенезе, определения факторов риска, влияния методов диагностики и лечения на заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в рамках отдельного медицинского центра, региона и страны в целом [21,23, 25, 33, 35,41, 56, 68, 87, 88,163].

По данным М.И.Давыдова и Е.М. Аксель, в 2002 г. диагноз злокачественного новообразования в Российской Федерации был установлен у 451 299 больных, в том числе женщины составили 52,0%, мужчины - 48,0%. Число выявленных больных за десятилетие (с 1992 по 2002 г.г.) увеличилось на 12%. По данным этих же авторов, рост числа заболевших с учетом специфики демографической ситуации в России свидетельствует об истинном росте онкологической заболеваемости, так как он наблюдается на фоне убыли численности населения [6] .

В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают третье место после болезней системы кровообращения, травм и отравлений. Среди всех умерших в трудоспособном возрасте доля умерших от злокачественных новообразований составила 14,1%. Потери от злокачественных новообразований в репродуктивном возрасте в женской популяции составили 15,6% [6,73, 74,159,162].

В настоящее время уровень современных представлений о канцерогенезе, факторах риска и методах диагностики предполагает создание региональных противораковых программ нового типа, разработанных на основе динамического анализа сложившейся ситуации с учетом региональных особенностей условий жизни и медицинского обслуживания [32,52,61,67,68].

Базой для разработки противораковых программ как региональных, так и общегосударственных являются статистические и эпидемиологические данные [53,66,68,71].

В нашей стране происходит ухудшение большинства показателей состояния онкологической помощи, в том числе увеличивается доля больных с запущенным процессом практически при всех локализациях опухолей и, как следствие этого, уменьшается разрыв между заболеваемостью и смертностью от злокачественных новообразований. В связи с этим создание системы мониторинга злокачественных новообразований является актуальнейшей задачей, имеющей практическое значение, которое трудно переоценить. Поэтому повышение эффективности работы онкологической службы неразрывно связывается с внедрением новых информационно-аналитических технологий в работу отдельных учреждений, их подразделений и онкологической службы в целом для осуществления качественной и адекватной онкологической помощи населению.

Осуществление комплекса противораковых мероприятий находится также в прямой зависимости от социальных условий и политики государства в отношении охраны здоровья населения. Первичная профилактика, во многом определяемая условиями и образом жизни, и специфический скрининг, являющийся, сугубо медицинским подходом к раннему выявлению больных, -на сегодня составляют основные направления противораковых программ. Скрининг является одним из основных путей снижения смертности от злокачественных новообразований и увеличения продолжительности жизни [102,104,118,143,145150].

Известно, что скрининг рака не приводит к снижению заболеваемости, а способствует "перераспределению" злокачественных опухолей в сторону увеличения ранних форм рака и относительному увеличению выявляемости в течение некоторого времени в тех возрастных группах, которые подлежали более тщательному диспансерному обследованию. Вместе с тем, в процессе скрининга выявляются многие хронические и предопухолевые заболевания, лечение которых снижает риск возникновения злокачественных новообразований. Наиболее результативным путем решения задач борьбы с раковыми заболеваниями, является активная ранняя диагностика злокачественных опухолей в условиях использования оптимальных форм диспансеризации населения.

Успех программ диспансеризации, направленных на раннее выявление рака и предопухолевых заболеваний, зависит от многих факторов. К ним относятся биологические и клинические особенности опухолевого процесса, методики скрининга, их чувствительность и специфичность, выбор критериев оценки эффективности скрининга. Мероприятия по ранней диагностике рака могут быть эффективны только в том случае, если они носят массовый характер, охватывают значительную или большую часть населения, основываются на доступных для массового применения методах, обладающих достаточной разрешающей способностью [90].

На модели диспансеризации населения, которое находится под наблюдением в Поликлинике Медицинского Центра (МЦ) в течение многих лет, разрабатываются и внедряются оптимальные формы ее проведения. Разработанные схемы обследования и лечения, внедренные в повседневную практику, представляют не только практический, но и значительный научный интерес [31,32, 119,121].

Основой для разработки противораковых программ является создание, в частности, раковых регистров. Формирование единой системы автоматизированных раковых регистров на основе корпоративной сети онкологических учреждений является одной из приоритетных медико-организационных задач, поскольку онкологический регистр позволяет не только накапливать информацию о всех случаях злокачественных новообразований в массиве определенных групп населения с учетом персонифицированных параметров пациентов, клинических и морфологических характеристик новообразований, но и оценивать качество онкологической помощи. Длительное прослеживание пациентов в системе канцер-регистра единственный и надежный метод изучения выживаемости онкологических больных [30,33, 46, 90, 100].

Современные раковые регистры — это оперативное получение необходимой информации для принятия решений и контроля за их выполнением, а следовательно, и решения задач по оптимизации лечебного процесса и диспансерного наблюдения онкологических больных, а также формирования информационной базы для проведения научных исследований в области изучения злокачественных новообразований [135,161].

Однако до последнего времени исследований по научному обоснованию сетевого канцер-регистра и оценки результативности его функционирования не проводилось, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Медицинского Центра Управления делами Президента РФ.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Адаптировать к задачам новой сетевой версии имеющуюся информацию, включающую топографическую и морфологическую классификации (согласно МКБ-10), а также кодирование методов хирургических вмешательств, видов лучевой и лекарственной терапии, классификацию осложнений и другие кодификаторы.

5. Дать комплексную оценку результативности работы сетевого модуля канцер-регистра «поликлиника - стационар» на основе анализа показателей заболеваемости, выживаемости, одногодичной летальности и смертности наблюдаемого контингента онкологических больных поликлиники МЦ.

Научная новизна

1. Впервые разработана методологическая основа для создания единой информационной базы сетевого регистра рака. Формирование единого информационного пространства позволило оптимизировать изучение онкоэпидемиологических процессов на уровне поликлиника-стационар, проводить анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, получать достоверные данные о состоянии специализированной помощи онкологическим больным, изучать показатели их выживаемости.

2. Впервые подробно проанализированы данные заболеваемости и смертности среди диспансерно наблюдающегося контингента поликлиники МЦ за длительный (десятилетний) период времени. При этом выявлена наметившаяся тенденция к увеличению «разрыва» в динамике показателей заболеваемости (к росту) и смертности (к снижению), свидетельствующая о высокой целесообразности раннего активного выявления больных злокачественными новообразованиями.

3. Углубленно изучены в динамике тенденции показателей состояния онкологической помощи при использовании традиционных и оригинальных методических разработок. Впервые показаны современные возможности комплексной оценки медицинской помощи при использовании интегральных показателей (заболеваемости, выживаемости, летальности, смертности), получаемых на основе базы данных сетевого канцер-регистра.

Научно-практическая значимость исследования

3. Широкие возможности сетевого канцер-регистра МЦ позволяют осуществлять комплексную оценку и анализ информации по совершенствованию онкологической помощи, т. е. оценивать тенденции как традиционных показателей (заболеваемости, смертности, летальности), так и принятых в международной практике (выживаемости больных).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Канцер-регистр МЦ, основанный на полной регистрации всех злокачественных новообразований, является прогрессивной, наиболее качественной и эффективной формой учета больных, что позволяет планировать конкретные мероприятия по совершенствованию онкологической помощи и оценивать их результаты.

2. Научно-методической особенностью новой сетевой версии канцер-регистра МЦ, основанной на двух модулях «поликлиника» и «стационар» и введенной в эксплуатацию в 2000 году, является возможность использования предложенной версии для «привязки» и «перекачки» всех данных о каждом больном в поликлинику МЦ для их пожизненного наблюдения. Оценивается частота и эффективность каждого вида лечения, в том числе, лекарственного, применение которого в последние годы возрастает. В связи с этим канцер-регистр является также основой для испытания новых, более эффективных лекарственных препаратов.

6. Формирование единой системы автоматизированных раковых регистров МЦ на основе корпоративной сети онкологических учреждений — одна из первоочередных задач в области совершенствования медицинской помощи путем адекватной оценки ее состояния, выраженной в количественных критериях: заболеваемости, выживаемости, летальности и смертности.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования на основе создания сетевого канцер-регистра внедрены в практическую деятельность учреждений Медицинского Центра: поликлинику МЦ, поликлинику № 1, Центральную клиническую больницу.

Особенности функционирования регистра включены в программы последипломного обучения врачей Учебно-Научного Центра МЦ УД Президента РФ, а также преподавания студентам факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научной конференции Медицинского совета поликлиники МЦ и Центральной клинической больницы 10.11.2004 г. и на кафедре "Общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики» ММА им. И.М. Сеченова 29.12.2004 г.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование сетевого канцер-регистра и результативности его функционирования"

выводы

2. В работу поликлиники Медицинского Центра с 2000 года внедрены усовершенствованные унифицированные учетные формы, включающие формализованный набор данных, полностью отвечающий решению задач автоматизированного учета больных со злокачественными новообразованиями. Эти учетные формы позволяют проводить не только мониторинг течения опухолевого процесса и эффективность лечения опухоли у каждого больного (в том числе увеличивающихся первично-множественных форм рака), но и углубленный анализ данных в целом по контингентам онкологических больных в поликлинике.

7. Поликлинический модуль канцер-регистра основан на функционировании скрининговых программ, позволяющих своевременно (в I и II стадиях) выявлять и учитывать злокачественные новообразования у 78,3% пациентов. Остальные - 21,7% больных выявляются только при углубленном обследовании в стационаре.

8. Раннее активное выявление больных злокачественными новообразованиями на основе скрининговых программ обуславливает постоянный рост показателей заболеваемости. Вместе с тем именно активное раннее выявление злокачественных новообразований -определяющий критерий увеличения продолжительности жизни (выживаемости) пациентов и снижения показателей смертности населения от рака.

9. Сетевая версия канцер-регистра позволяет проводить комплексную оценку онкологической помощи (в том числе и ретроспективно) по показателям заболеваемости, летальности, смертности, частоте выявления больных в определенной стадии и показателям, принятым в мировой статистике - выживаемости (наблюдаемой, скорректированной, безрецидивной). Методика расчета этих показателей предусмотрена (встроена) в статистических пакетах.

10. Реализация скрининговых программ в условиях функционирования сетевой версии канцер-регистра обеспечила самые высокие показатели пятилетней выживаемости при I и II стадиях процесса. Пятилетняя скорректированная выживаемость при I стадии составила 94,4±1,7% и, соответственно, наблюдаемая - 85,3±1,3%, при II стадии эти показатели составили 76,1 ±1,9% и 72,0±2,2%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методическая основа формирования двух модулей сетевого канцер-регистра потребовала адаптации всей имеющейся информации о больном со злокачественным новообразованием (или умершем). Эта работа закончилась введением 11 новых кодификаторов и ретроспективной перекодировкой информации о 1554 случаях заболеваний злокачественными новообразованиями.

Начало функционирования канцер-регистра относится к 1980 году. В 1987 году была создана первая версия компьютерной системы -автоматизированная информационно-статистическая система (АИСС) "Канцер-регистр".

Собственное исследование проводилось в три этапа. На каждом этапе решались конкретные задачи с определением адекватных методов сбора и анализа материала, источников информации, единиц наблюдения и объемов исследования.

В результате проведенной работы отличительными особенностями обновленной системы канцер-регистра явились:

• создание оптиковолоконной корпоративной сети МЦ технически позволяет осуществлять оперативный обмен информацией об онкологических больных между Поликлиникой МЦ и ЦКБ;

• сетевая версия канцер-регистра с двумя модулями «Поликлиника» и «Стационар» включает в качестве пользователей врачей практически

130 любых специальностей: лечебно-диагностических отделений, лабораторных, морфологических и других служб и, естественно, руководителей лечебными учреждениями, как поликлиники, так и стационара;

• система дает возможность по вводу и получению дополнительной информации, связанной с проведением множественных повторных курсов и видов лечения, анализу первично-множественных форм рака;

• система удовлетворяет требованиям совместимости данных с создаваемым Российским государственным канцер-регистром, а также с международными регистрами;

• особенностью сетевого канцер-регистра являются возросшие возможности проведения статистического анализа. Все отчетные формы стандартизованы, что позволило расширить их номенклатуру и углубить анализ. С этой целью используется специальный статистический пакет фирмы <^а1зой».

Лечебно-диагностическая помощь больным злокачественными новообразованиями на базе поликлинического модуля канцер-регистра» представлена медико-социальной характеристикой обслуживаемого контингента и результатами функционирования системы.

Численность обслуживаемого населения в разные годы составляла от 24 до 26 тысяч человек, в том числе мужчин - 46%, женщин - 54%. Средний возраст, как мужчин, так и женщин - около 52 лет.

Выявление больных и медицинская помощь контингенту Поликлиники МЦ базируется на диспансерном принципе обслуживания. Диспансеризацией охвачено около 85-90% лиц, прикрепленных к поликлинике МЦ.

Для наиболее часто встречающихся видов рака с целью ранней активной диагностики применяются скрининговые ' программы, базирующиеся на собственных научных разработках авторского коллектива МЦ. Особенность этого подхода к выявлению больных, объясняется тем, что диагностика злокачественных новообразований эффективна только тогда, когда у больных отсутствуют характерные жалобы, так как только в этот период (доклинический) возможно эффективное радикальное лечение.

Благодаря высоким диагностическим возможностям скрининговых программ, онкологические заболевания распознаются у 78% больных уже в поликлинике МЦ, у 22% пациентов диагноз устанавливается при углубленном обследовании в стационаре.

Среди диагностированных злокачественных новообразований к периоду 1999-2003 годов активная диагностика возросла и составила для рака молочной железы, шейки матки, щитовидной и предстательной железы -80-100%; рака мочевого пузыря, почки, тела матки - 70-80%; а ободочной кишки, желудка и легкого - 50-60%. Это связано с широким применением при скрининге ультразвуковых и других современных диагностических методов обследования как на поликлиническом, так и стационарном этапах.

При использовании скриниговых программ активность выявления больных существенно выше в поликлинике МЦ, чем в среднем по Российской Федерации в целом (р<0,05).

За десятилетний (1999-2003 г.г.) период всего было выявлено 3330 заболеваний злокачественными опухолями, из которых 52,5% - у мужчин и 47,5% - у женщин.

Первые три ранговых места у мужчин занимают заболевания злокачественными новообразованиями кожи (28,6%), предстательной железы (14,3%) и рак легкого (9,5%). В последние годы значительно увеличилась доля рака предстательной железы, что и обусловило выход этой локализации на второе ранговое место. У женщин первые три места занимают соответственно рак кожи (22,8%), молочной железы (22,4%) и лимфопролиферативные заболевания (7,9%).

Вместе с тем более ценными показателями являются интенсивные возрастные показатели по всем нозологическим формам злокачественных новообразований у мужчин и женщин.

В каждой возрастной группе имеются особенности, связанные с той или иной патологией злокачественных новообразований. Отмечается четкая зависимость нарастания частоты заболеваний с возрастом. Однако при некоторых локализациях рака, таких как щитовидная железа, меланома кожи, мягкие ткани, ободочная кишка наметилась тенденция к омоложению, как у мужчин, так и у женщин.

Специфика организации лечебно-диагностической помощи на базе стационарного модуля канцер-регистра больным Поликлиники МЦ заключается в необходимости ее взаимодействия с уже существовавшей больничной системой «Пациент». В то время как система «Пациент» ЦКБ являлась справочно-информационной и основывалась на учете случаев госпитализаций, то госпитальный модуль сетевого канцер-регистра, по сути своей ориентирован на «привязку» и «перекачку» данных на каждого больного.

Поскольку система «Пациент» не является и по настоящее время специализированной в области онкологии, то следует отметить, что с помощью ее врачи ЦКБ получают только справку о пациенте, определяют движение пациентов по отделениям внутри стационара, заказывают медикаменты, учитывают хирургическую активность стационара и другие параметры, связанные с отчетностью многопрофильного стационара.

Единое информационное пространство двух баз данных (системы «Пациент» и «Госпитального регистра») позволило осуществить их взаимодействие, начиная с идентификации каждого пациента онкологического профиля, с целью последующего непрерывного мониторинга состояния больного. Это позволяет разрабатывать и корректировать индивидуальный план ведения больного с выбором адекватных схем и методов лечения, что повышает эффективность оказания онкологической помощи больным на стационарном этапе.

В исследовании, основанных на данных госпитального модуля, также представлен материал о достоверности установленных диагнозов у вновь выявленных больных. Оценка проводилась наиболее надежным методом -морфологической верификацией, осуществляемой соответствующей лабораторией стационара. В целом этот показатель составил 90,6 на 100 больных, а при раке визуальных локализаций, показатель диагностики был еще более достоверен ( в 98-100% случаев).

Госпитальный модуль регистра дает возможность проанализировать распространенность опухолевого процесса. Это важно в связи с тем, что именно стадия заболевания является важнейшим прогностическим признаком дальнейшего течения заболевания, при этом именно она определяет характер и объем необходимой лечебной помощи. По нашим данным, своевременная диагностика (в I и II стадиях) осуществляется практически в более чем в 80% случаев.

Прогноз заболевания зависит не только от результатов диагностики, но от выбора программ лечения пациентов. Основными методами лечения первичных онкологических больных были хирургическое, комбинированное и комплексное лечение, составляющие 42,4%, 18,2% и 9,2% , соответственно. Приведенные данные подтверждают, что хирургическое лечение по-прежнему является ведущим методом лечения онкологических больных. Самостоятельно оно проводится в 42% случаев, а при дополнении этого показателя из комбинированного и комплексного методов лечения, частота его повышается практически до 75%.

Итак, комплексная оценка взаимодействия двух модулей канцер-регистра «Поликлиника» и «Стационар» позволяет полно и своевременно прослеживать и оценивать амбулаторный и стационарный этапы ведения больных, вычислять соответствующие показатели, обосновывающие целесообразность создания системы этого взаимодействия.

Следует отметить, что благодаря ранней активной диагностике, как у мужчин, так и у женщин отмечается закономерный рост заболеваемости, что обуславливает, в конечном итоге, увеличение разрыва между показателями заболеваемости и смертности и как следствие этого - увеличение выживаемости больных.

В работе представлен также весьма важный в прогностическом плане показатель одногодичной летальности пациентов в целом по всем локализациям злокачественных новообразований за десятилетний период наблюдения в сравнении с данными по Российской Федерации. Показатель одногодичной летальности по РФ в 3 раза превышает аналогичный показатель среди контингента Поликлиники МЦ. Одногодичная летальность является отражением поздней диагностики (IV стадия), практически показатели частоты выявления больных в IV стадии и одногодичной летальности совпадают.

Особенностями смертности мужского контингента Поликлиники МЦ являются высокая частота рака легкого и рака предстательной железы; для женского контингента значительная частота рака молочной железы.

Наибольшая результативность деятельности поликлиники МЦ и ЦКБ отразилась в показателях скорректированной выживаемости больных. Самая высокая скорректированная выживаемость при I стадии процесса — 95%. Диагностика опухолей во II стадии процесса несколько снижает 5-летнюю выживаемость, она составляет 79%. Диагностика опухолей в III стадии процесса дает 55% вероятность 5-летней выживаемости. Диагноз IV стадии - это вероятность прожить 5 лет, касающаяся только 14,6% больных.

Таким образом, на современном этапе приоритетным направлением в оказании онкологической помощи является интеграция работы систем «поликлиники» и «стационара». Деятельность поликлиники по организации выявления и дальнейшего осуществления лечебно-диагностических мероприятий происходит в едином информационном пространстве двух модулей «Поликлиника» и «»Стационар», которые неразрывно связаны между собой. При этом используется общая база данных, корпоративно заполняемая как в поликлинике, так и в стационаре.

• расчет интенсивных показателей заболеваемости, смертности, а также оценка их динамики;

• анализ других показателей качества онкологической помощи (морфологическая верификация диагноза, распределение по стадиям, месту и обстоятельствам выявления и др.);

• анализ методов первичного и повторного лечения;

• выживаемости;

• формирование форм для государственной отчетности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бунин, Вячеслав Михайлович

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: // Руководство. -М.-1994

2. Айламазян А.К., Гулиев Я.И. Данные, документы и архитектура медицинских информационных систем // Международный форум "Информатизация процессов охраны здоровья населения" (Турция, Кемер, 30 сентября 2001): тез.докл. -М. -2001. -С.141-143

3. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономических ущерб, продолжительность жизни) / Под ред. акад. H.H. Трапезникова. М. -1992

4. Ануфриев А. А. Статистика рака в России // Труды первого Всероссийского Съезда по борьбе с раковыми заболеваниями. -Петроград. -1915. -С.410-413

5. Архангельский Б.А. Данные из статистики смертности от рака в России и других государствах // Труды первого Всероссийского съезда по борьбе с раковыми заболеваниями. Петроград. -1915. - С.416-430

6. Атлас онкологических операций // Под. ред Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. -М: Медицина, -1987. -536с.

7. Березкин Д.П. Изучение выживаемости и индивидуальный прогноз при злокачественных опухолях. // Общая онкология, руководство для врачей, под ред. Н.П. Напалкова. JL, 1989, -С.608-632

8. Березкин Д.П. Методы изучения выживаемости онкологических больных. Методические рекомендации. -JI. -1982. -24с.

9. Березкин Д.П. Расчет показателя относительной выживаемости и медианы наблюдаемой выживаемости онкологических больных // Вопросы онкологии. -1985. -№2. -С. 13-16

10. Березкин Д.П., Филатов В.Н. Оценка статистической достоверности показателей выживаемости онкологических больных // Вопросы онкологии. -1985. -№2. -С. 1215

11. Березкин Д.П., Филатов В.Н. Стандартизация оценки результатов лечения онкологических больных// Всесоюзный симпозиум по вопросам учета больных злокачественными новообразованиями (Ворошиловград, 24-25 ноября 1983). Тез. докл. -М. -1983. -С.80-83

12. Билетов Б.В., Мерабишвили В.М., Мишура В.И., Шабашова Н.Я. Перспективы развития онкологической помощи в СССР // Онкологический компонент вдиспансеризации населения. JI. - 1985. -С.9-18

13. Бокерия Л. А., Лищук В. А. Формирование концепции здравоохранения с использованием современных информационных и интеллектуальных средств //Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва, 2829 мая 2003) -М. -2003. -С.25-29

14. Брытков А.Л., Хорозов СВ. О создании единого информационного пространства здравоохранения // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва 28-29 мая 2003) -М. -2003. -С.57-61

15. Бульбулян М.А. Статистическая классификация видов занятий онкологических больных //Всесоюзный симпозиум по вопросам учета больных злокачественными новообразованиями (Ворошиловград, 24-25 ноября 1983). Тез. докл. М. -1983. -С.70-73

16. Вайнберг М. Ш. Лучевая терапия. Ретроанализ, обращенный в будущее (взгляд физика)// Медицинская радиология и радиационная безопасность.-1994.-№3.-С.68-71

17. Вайнберг М. Ш. Систематика, терминология, документирование лечебного процесса в лучевой терапии онкологических больных. ВМТ № 4. АМФпресс. -М. -1995.-С.12-18

18. Вебер Ф.К. Деятельность и задачи Всероссийского общества борьбы с раковыми заболеваниями // Труды первого Всероссийского съезда по борьбе с раковыми заболеваниями. Петроград. -1915. -С.386-388

19. Виноградова H. H. Возможности популяционно-больничного канцер-регистра в совершенствовании онкологической помощи. Автореф. дисс. докт. мед. наук М. -1995.

20. Виноградова H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями по данным "Канцер-регистра" Медицинского Центра при управлении делами Президента //Клинический вестник, №1.-М., 1993.-С.5-9

21. Вихарева Е.В. Популяционный раковый регистр новая организационно-методическая форма деятельности онкологической службы. //Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". - С-Пб. -2001. -С. 15-17

22. Войкшнарас Е.Б., Демченко В.И. Анализ онкоэпидемиологической ситуации в Орловской области //Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". -С-Пб. -2001.-С.17-21

23. Гаврилина H.A., Попова A.A., Ковалев Б.Н., Старинский В.В. Информационные аспекты автоматизированного мониторинга деятельности онкологического стационара // Проблемы современной онкологии. IV Всеросс. Съезд онкологов, Ростов-на-Дону, 1995 -С.20-22

24. Гаген-Торн И.Э. К вопросу о статистике рака и призрения раковых больных. М.: Русский врач, -1908. -Т. 7. -№ 50

25. Гадомска X., Герольд Г.И., и др. Развитие эпидемиологии злокачественных опухолей в странах СЭВ // Эпидемиология рака в странах СЭВ. Под ред. Чаклина A.B. М.: Медицина, -1979, -С.24-37

26. Галкин В.И. Системные проблемы информатизации здравоохранения // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва,28-29 мая 2003) -М. -2003.-С. 17-21

27. Гаспарян С.А. Классификация медицинских информационных систем в свете разработки и внедрения АСУ специализированными медицинскими службами // Материалы Республиканской научно-практической конференции. ТОМ С IIIL, вып. 6. -М. -1980. -С. 3-12

28. Гаспарян С.А. Комплексная система мониторинга общественного здоровья на основе метода потенциальной демографии // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва,28-29 мая 2003)-М.-2003. -С.12-17

29. Гаспарян С.А. Проблемы информатизации здравоохранения России на современном этапе // Международный форум "Информатизация процессов охраны здоровья населения" (Турция, Кемер, 30 сентября 2001): тез. докл.-М.-2001.-С.9-16

30. Герольд Г.И. Роль регистра злокачественных опухоль ГДР в развитии эпидемиологических исследований // Эпидемиология рака в странах СЭВ. Под ред. Чаклина A.B. М.: Медицина, -1979, -С.49-55

31. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. -М. -2001.

32. Грецова В.И. К вопросу о методике расчета отдаленных результатов лечения. // Всесоюзный симпозиум "Сравнительная оценка выживаемости больных раком молочной железы при различных методах лечения": тез.докл. -Л. -1983. -С.30-31

33. Грецова О.П. Разработка и внедрение системы государственного ракового регистра на территориальном уровне. Канд. диссерт., Москва 2003.

34. Громыко Г.Л. Статистика. -М., Изд-во Моск. ун-та, -1981. 408с.

35. Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья // Здравоохранение РФ.- 1995. -№ 4. -М. -С.21-26

36. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. -М.: Медицина,-1993. 255с.

37. Двойрин В.В. Интегральная оценка состояния онкологической помощи в России // Проблемы современной онкологии. IV Всероссийский съезд онкологов. Ростов-на-Дону. -1995. -С.30-31

38. Двойрин В.В. Оценка достоверности статистических показателей. Показатели частоты // Вопросы онкологии, 1975. № 8. -С.46-50

39. Двойрин В.В. Старинский В.В., Трапезников H.H. Информационное обеспечение планирования и оценки Российской Противораковой Программы. // РАМН. М: ОНЦРАМН. -1992. -154с.

40. Двойрин В.В., Бармина Н.М., Зайченко Н.М. Информативность показателей состояния онкологической помощи, рассчитанных по данным статистической отчетности. М. -1995

41. Двойрин В.В., Кошевой В.А. Статистические методы оценки показателей частоты при изучении злокачественных опухолей. -М. -1978.-С.20-24

42. Двойрин В.В., Статистическая оценка эффекта лечения онкологических больных // Вопросы онкологии. -1982. -№12. -С.29-37

43. Демидов В.П. Основные тенденции развития онкологической помощи населению СССР и укрепление ее материально-технической базы. В кн.: Тезисы докладов 3-го Всесоюзного съезда онкологов. Ташкент, -1979. -С.5-7.

44. Денисенко О.Н., Козлов В.А. Гарантии качества лучевой терапии. // Медицинская Радиология. -1988. -№ 9.-С.78-86

45. Денисов JI.E., Виноградова H.H., Ушакова Т.И. Автоматизированная система данных (канцер-регистр) по онкологии на базе персональной ЭВМ.

46. Денисов JI.E., Николаев А.П., Виноградова H.H., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. М.,1997, 135 С.

47. Заблудовский П.Е. О становлении советского государственного здравоохранения. // Советское здравоохранение. -1978. -№ 1. -С.70-73

48. Зарубина Т.В., Белоносов С.С. Оценка качества медицинской помощи на основе персонифицированной базы данных застрахованных // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва, 28-29 мая 2003) -М. -2003. -С.38-42

49. Захаров В.Н., Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Новые информационные технологии -методологическая основа исследования здоровья населения // Вестник Российской Академии Наук, -1995. -т.65, -№ 1-С.17-23

50. Здравоохранение в России, 2001 // Статистика России. М.: МЗ РФ, -2002

51. Здравоохранение мира в 1996 году, издание ВОЗ. Женева. -1997. -142с.

52. Зинькевич В.К., Потапова Н.Е., Геско Е.В. Новые информационные технологии в работе стационара Мурманского областного онкологического центра// Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистики". С-Пб. -2001.-С.71-75

53. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. (заболеваемость и смертность) // Сборник статистических материалов. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М. - 2003. -149с.

54. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге в 1996 году (заболеваемость, смертность, летальность, выживаемость). // Статистический ежегодник ПРР. Под ред. проф. В.М. Мерабишвили. С-Пб.-1999.-219с.

55. Злокачественные опухоли // Клиническое руководство. Под ред. H.H. Петрова, С.А. Холдина. -Л.: Медгиз. -1952. -2 т.

56. Зыков В.М. Исторические заметки о возникновении и развитии Института имени Морозовых для лечения страдающих опухолями при Московском Университете. // Труды Института им. Морозовых для лечения страдающих опухолями М. - вып. 1. -388с.

57. Иванов O.A., Добренький М.Н., Борисов А.И. Изучение влияния некоторых факторов на выживаемость онкологических больных // Проблемы современной онкологии. IV Всероссийский Съезд онкологов, Ростов-на-Дону, С.47-49.

58. Иванова Л.Я., Павлов Ю.М. Опыт эксплуатации ракового регистра в Чувашской республике //Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". -С.-Пб. -2001.-С.25-26

59. Канцерогенез. Под. Ред. чл-корр. РАМН, проф. Д.Г. Заридзе. М. Научный мир.2000

60. Карта для изучения выживаемости больных злокачественными лимфомами// Методические рекомендации. Л.: 1982,

61. Кисельникова И.В., Ковалева Н.С. Контроль качества учета злокачественных новообразований // Всесоюзный симпозиум по вопросам учета больных злокачественными новообразованиями (Ворошиловград, 24-25 ноября 1983). Тез. докл. М. -1983. -С.11-12

62. Классификатор хирургических вмешательств // НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. -М.-1997.-148с.

63. Козлова Е.В. Опыт изучения организации онкологической помощи населению в городах Москве, Ленинграде, Иванове и Калинине: Дисс. . канд. мед. наук М. -1955. -С.33-50

64. Козлова Е.В., Троицкая И.Б. Заболеваемость злокачественными опухоляминаселения РСФСР за 12 лет (1966-1977). М.: Сов. медицина, 1978. -№ 1. -С.90-91

65. Концепция создания государственной системы мониторинга здоровья населения России. М. - 1996. -С.6-9

66. Красильников И.А. Современные информационные технологии (хранилища данных, ГИС, OLAP) в практике медико-статистического анализа // Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". -С-Пб. -2001. -С.78-81

67. Кудимова Е.Г. Статистика и учет злокачественных новообразований в России // в кн.: "Материалы региональной конференции по проблемам онкологической службы". -Смоленск. -1963, -С.92-95.

68. Кучеренко В.З., Бунин В.М., Одинцов C.B., Виноградова H.H., Краева Г.К. Научное обоснование сетевого канцер-регистра и результативность его функционирования.- ж. Экономика здравоохранения, 2005.- № 5-6 . С.12-18.

69. Международная классификация болезней. Пересмотр 1975. В 2-х томах. // Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. -ВОЗ. -Женева. -1980

70. Международная классификация онкологических болезней. Второе издание. -ВОЗ. Женева. -1995. -112с.

71. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. В 3-х томах. // Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. -ВОЗ. -Женева. -1995

72. Мерабишвили В.М Заболеваемость населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями за 25 лет. // В сборнике "Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге". Под ред. д.м.н., проф. В.М. Мерабишвили, -С-Пб. -1996. -С.7-95.

73. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования и организация онкологической помощи населению Северо-Западного федерального округа России. С-Пб. - 2002.

74. Мерабишвили В.М. О некоторых дефектах критериев оценки противораковой борьбы //Всероссийский симпозиум "Новыеинформационные технологии в онкологической статистике". -С-Пб. -2001.-С. 123127

75. Мерабишвили В.М. Распространенность злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге. // Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. -С-Пб. -1996. -С.26-32.

76. Мерабишвили В.М., Напалков Н.П., Церковный Г.Ф. Состояние и перспективы развития онкологической.статистики в СССР // Вопросы онкологии. -С-Пб. -1978. № 6. -С.38-44

77. Мерабишвили В.М., Океанов А.Е. Развитие в СССР автоматизированных информационных систем онкологической службы. // Автоматизированные информационные системы в онкологии. Материалы всесоюзного симпозиума. Бишкек. -Л.-1991.-С. 12-13

78. Мерабишвили В.М., Старинский В.В. Информационное обеспечение онкологической службы России //Новые организационные формы противораковой борьбы. Материалы международного симпозиума. Челябинск. -С-Пб. -1994. -С.3-5.

79. Мерков А.М. Длительность жизни больных злокачественными новообразованиями //Вопросы онкологии. 1937. —т.11. -№2.-С.206-216

80. Мерков A.M. Методика статистического исследования эффективности лечениябольных злокачественными новообразованиями //Вопр. Онкологии.,4(4):488-9Э, -1958.

81. Мерков А.М. Общая теория и методика санитарно-статистического исследования. -M. -1969.

82. Мерков A.M. Очерк развития статистики и эпидемиологии злокачественных новообразований в СССР (К 50-летию советской онкологии). Вопр. Онкологии. -1967. -№10, -С.22-38

83. Мерков A.M., Поляков JI.E. Санитарная статистика // JI.-1974.-384c.

84. Мерков A.M., Чаклин A.B. Статистическое изучение злокачественных новообразований. -М.,-1962.

85. Метод обработки базы данных онкологических больных (выживаемость) //Методические рекомендации. -М. -1997. -23с.

86. Методические указания по учету и изучению отдаленных результатов лечения больных злокачественными опухолями //-Л. -1961. -22с.

87. Милонов Б.В. Смертность от злокачественных опухолей в Москве в 1930 г. // Сов. Хирургия, 1934. -.Т. 7 № 5. - С. 781-796

88. Мишура В.И., Шабанова Н.Я., Бармина Н.М. Онкологический диспансер //Библиотека практического врача. -М.: Медицина, 1982.

89. Никитина Л.Ф. Организация онкологической помощи населению РСФСР.// Материалы 2-го Всесоюзного съезда онкологов. -М. -1972. -С. 20-23

90. Океанов А.Е. Комплекс автоматизированных систем обработки информации онкологической службы.//Вопросы онкологии. -№6. -1988. -С.730-735.

91. Одинцов C.B. Влияние диспансеризации и активного наблюдения группы риска на своевременность выявления рака легкого// Клин.вестн.-1993, № 1.-С. 19-21.

92. Одинцов C.B., Виноградова H.H., Денисов Л.Е., Николаев А.П., Бунин В.М., Марченко

93. С.Г. Внедрение приказа МЗ РФ № 135 и возможности госпитального ракового регистра срасширенной информационной базой данных» // Сборник тезисов конференции.- Казань,2000,-С.116-119.

94. Одинцов C.B. Результаты диагностики и лечения рака легкого в условияхдиспансеризации населения: Автореф. дисс. д-ра мед.наук, М., 1995.

95. Одинцов C.B., Денисов Л.Е., Виноградова H.H., Николаев А.П., Бунин В.М., Марченко

96. С.Г.«Итоги, перспективы и возможности ракового регистра Медицинского центра срасширенной информационной базой данных» //Материалы научно-практическойконференции, посвященной 400-летию кремлевской медицины.-М.,2000.-С.217-219

97. Океанов А.Е., Якимович Г.В., Лонгина М.Я., Ванагель С.А., Гальбурт Г.Н. Злокачественные новообразования в Беларуси 1984-1993 // -Минск: -1994. -83с.

98. Онкологическая помощь населению. Под ред. проф. В.М. Мерабишвили. -С-Пб. -2001.-200 с.

99. Организация здравоохранения в СССР. / Под ред. проф. H.A. Виноградова. -М: Медгиз, -1962.

100. Организация и эксплуатация популяционного ракового регистра // Методические рекомендации. М. - 2001.

101. Организация онкологической службы в СССР и некоторых зарубежных странах // Под ред. Чаклина A.B. М. - 1975. - 92 с.

102. Организация регионального онкогенетического регистра (Служба онкогенетической помощи населению) // Пособие для врачей. -М. -2002.

103. Павлов Ю.М. Методические аспекты внедрения АСОИ "Онкология". // Автоматизированные информационные системы в онкологии. Материалы всесоюзного симпозиума Бишкек. -Л. -1991. -С.14-15.

104. Павлов Ю.М. Совершенствование организации онкологической помощи на базе автоматизированной информационной системы. // Автореферат дисс. . канд. мед. наук.-Л.-1991.-13с.

105. Первично-множественные злокачественные опухоли // Руководство для врачей. Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга -М.: Медицина, -2000

106. Петерсон Б.Е. Онкология // -М.: Медицина,. -1980. -С.5-18

107. Петров H.H. Курс онкологии // -Л. -1960.

108. Петрова Г.В. Разработка информационно-аналитического обеспечения базы данных по онкологии на основе государственной статистической отчетности. Автореф. кандидат, диссерт., М., 2003.

109. Постановление Правительства РФ от 13 ноября 2001 г. N 790 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с заболеваниями социальногохарактера (2002-2006 годы)".

110. Приказ МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. О совершенствовании системы государственного ракового регистра. М.: -МЗ РФ. 1999.

111. Приказ МЗ РФ № 420 от 23.12.1996 г. О создании государственного ракового регистра. М.: МЗ РФ. 1996.

112. Простое Ю.И. Эксплуатация информационной системы "Канцер-регистр" // Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году. Под ред. акад. В.И. Чиссова, проф. В.В. Старинского. -М. -2001. -С. 173-177

113. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под ред. Н.И. Переводчиковой. -М. -1996.

114. Противораковая борьба в странах членах СЭВ // Сб. научных трудов, -Л.-1986.-170с.

115. Разработка противораковых мероприятий на основании медико-географических карт территориального распределения различных уровней заболеваемости раком // Методические рекомендации. -Ростов-на Дону.-1990.

116. Райхман Я.Г. Комплексная автоматизация деятельности онкологической службы. // Автоматизированные информационные системы в онкологии. Материалы всесоюзного симпозиума. Бишкек. Л. -1991. -С. 15-16

117. Райхман Я.Г., Зайцев А.Г. Справочник по автоматизированной системе управления онкологической службой на основе персональных ЭВМ (АСУ-онкология). Ростов-на Дону.-1991.-40с.

118. Реброва О.Ю, Статистический анализ медицинских данных. Принципы применения пакета прикладных программ STATISTICA. -М. -Медиа Сфера. -2002.

119. Регистрация рака: принципы и методы / Под ред. О.М. Jensen, D.M. Parkin, R. MacLennan, C.S. Muir, R.G. Skeet. МАИР, 1998. - С 130-157

120. Рекомендации Всесоюзного совещания по вопросам централизованной обработки данных об онкологических больных. (Минск 22-23 июня 1982 г.).-Минск.-32с.

121. Ременник JI.B., Старинский В.В., Рубцова М.М. и др. Информатизация в онкологии: создание регистра больных злокачественными новообразованиями в России // Медицинская информатика накануне 21 века.-С-Пб.-1997.-С. 17-19

122. РСФСР административно-территориальное деление //- М.:Известия.-1981

123. Руководство ВОЗ по стандартизации больничных регистров рака. -М.: Медицина, -1980. -74с.

124. Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний. -Медгиз. -М.:-1956

125. Сборник официальных указаний по организации онкологической помощи. -JL: -Медицина, -1984

126. Семенович М.В. с соавт. Опыт применения информационной системы "Медицинский архив" ВОНЦ АМН СССР // Всесоюзный симпозиум по вопросам учета больных злокачественными новообразованиями (Ворошиловград, 24-25 ноября 1983). Тез. докл. -М. -1983. -С.47-48

127. Сопоставимость и контроль качества при регистрации рака // Под ред. D.M. Parkin, V.W. Chen, J. Ferlay, J. Galceran, H.H. Storm, S.L. Whelan -МАИР,-1998.-170с.

128. Состояние онкологической помощи населению России в 2001 г. // Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. -М. -2002

129. Софрони Д., Чернат В., Габуния М. Популяционный раковый регистр Республики Молдова //Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". -С-Пб. -2001.-С. 102-104

130. Старинский В.В., Грецова О.П., Петрова Г.В., Харченко Н.В. Развитие системы автоматизированного мониторинга злокачественных новообразований в

131. России // Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". -С-Пб. -2001.-С. 104-105

132. Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Харламова H.H., Попова A.A. Этапы становления и организации онкологической службы России в кн.: Пятьдесят лет онкологической службе России, под ред.: проф.'В.В. Старинского и акад. РАМН проф.1. B.И. Чиссова. -М. -1998.

133. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Киселев A.C. Основы политики информатизации здравоохранения в современных условиях // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва, 28-29 мая 2003)-М.-2003.1. C.4-8

134. Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти. Основана на Международной классификации болезней восьмого пересмотра 1965 г. // -М.: Медицина, -1969

135. Статистическая оценка эффективности лечения онкологических больных методом построения таблиц дожития при клинических испытаниях // Методические рекомендации. —М. -1985.

136. TNM классификация злокачественных опухолей. Пятое издание. Перевод с англ. и редакция проф. Блинова H.H. // -"Эскулап". С-Пб. -1998.

137. Тихонов В.П., Тахауов P.M., Коломиец С.А., Осипова JI.A., Пуджа Т.Ю. Автоматизированная система обработки информации в НИИ онкологии // Всесоюзный симпозиум "Автоматизированные информационные системы в онкологии" Тез. докл. -Л. -1991, -С. 19-20

138. Труды Всесоюзной онкологической конференции // Вопросы онкологии, -1950. -536с.

139. Труды первого Всесоюзного съезда онкологов (Киев, 8-12 июля 1931). -Киев.-1936.

140. Усеинов Э.Р. Обеспечение сохранности конфиденциальных сведений в раковом регистре //Всероссийский симпозиум "Новые информационные технологии в онкологической статистике". -С-Пб. -2001. -С. 166-169

141. Хейс Д. Причинный анализ в статистических исследованиях -М. -1981.

142. Хесин В.Р. Борьба со злокачественными новообразованиями в связи с диспансеризацией медобслуживания населения // Труды совещания по борьбе с раковыми заболеваниями при НКЗ (Москва июнь 1925 г.) -М. -1926. -С.63-79

143. Хесин В.Р. Проблемы организации противораковой борьбы в Москве // Труды первой Московской областной конференции' врачей по борьбе против раковой болезни. -М. -1930. -С.16-20

144. Цыбульский В.Б., Владимирский М.С. Правовое обеспечение информатизации здравоохранения // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва 28-29 мая 2003) -М. -2003. -С.96-100

145. Чайковский Г.Н., Кадушников P.M., Яковлев Ю.Р., Ефремов С.А, Сомина СВ. Основные направления развития информационных технологий в онкологии. -"Уральское медицинское обозрение", № 1 (24) 1999.

146. Чаклин A.B. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей // -Л. -1963.-184с.

147. Чаклин A.B., Глебова М.И., Бармина Н.М. Организация онкологической службы в СССР. М.: Медицина, -1976. -111с.

148. Чачанидзе Н.И., Киладзе P.A. Применение ЭВМ для прогнозирования основных показателей по онкослужбе // Всесоюзный симпозиум по вопросам учета больных злокачественными новообразованиями (Ворошиловград, 24-25 ноября 1983). Тез. докл. -М. -1983. -С.39-40

149. Четвертаков С. А. Возможности автоматизированной, системы обработки информации онкологической службы страны в решении проблемы диспансеризации онкологических больных. // Онкологический компонент в диспансеризации населения. -Л. -1985.

150. Чеченин Г.И. Некоторые подходы к информатизации системы охраны здоровья населения на уровне федерального округа // Научные труды Российской научно-практической конференции (Москва,28-29 мая 2003) -М. -2003. -С.86-90

151. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В., Мерабишвили В.М., Ковалев Б.Н.,

152. Бондаренко В.Г., Ременник JIB., Шелякина Т.В. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе // Вопр. Онкол.- 1995. -№2. С.11-18

153. Юдин A.B., Одинцов С.В., Виноградова H.H., Каллистов В.Е. Современные аспекты лечения рака желудка. Методические рекомендации, тесты., МГУ, М.2003.

154. Юдин A.B., Одинцов С.В., Виноградова H.H., Каллистов В.Е. Современные аспекты лечения рака молочной железы. Методические рекомендации, тесты., МГУ, М.2003.

155. Aarelend, Т., Rahu, М. Cancer survival in Estonia from 1978-1987. Cancer, 1991, N68, P.2088-2092.

156. Bashford, E.F. & Murray, J. A. The Statistical Investigation of Cancer // Scientific Report of the Imperial Cancer Research Fund, London, Imperial Cancer Research Fund. 1905. - P. 1-55

157. Bierich, R. Die Krebsbekämpfung in Hamburg. In: Gruneisen F., eds. Jahrbuch des Reichsausschusses fur Krebsbekämpfung, Leipzig, JA. Barth. 1931.-P. 47-48

158. Canadian Cancer Statistics 1996, Toronto, Canada. 1996. - 85 p.

159. Cancer facts and figuries. ACS. -New York, 1990

160. Cancer Incidence and Mortality in the European Union for 1990 By R.J. Black, F. Bray, J. Ferlay and D.M. Parkin // European Journal of Cancer. -Year of Publication: -1997

161. Cancer Incidence in Five Continents Vol. VII. / Edited by D.M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay, L. Raymond and J. Young // IARC Scientific Publications No. 143.- Lyon: IARC, 2002

162. Cancer Incidence in Five Continents. Age-standardized incidence rates, four-digit rubrics, and age-standardized and cumulative incidence rates, three-digit rubrics // IARC Scient.Publ. -1992(120).-P.871-1011

163. Cancer incidence in Latvia (1993-1994) Riga, 1996, 34 p.

164. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in the European Union // Edited by J. Ferlay, F. Bray, R. Sankila and D.M. Parkin. -Lyon: IARC, 1999

165. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide /Edited by J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin.- Lyon: IARC, 2001

166. Cancer Mortality Statistics in the World 1950-1985 // Publisher: University of Nagoya Press, Japan; 1989 Editor: M. Kurihara, K. Aoki. 93 p.

167. Cancer registration and survival in California. 1963. - 237 p.

168. Cancer Registration: Principles and Methods / Edited by O.M. Jensen, D.M. Parkin, R. MacLennan, C.S. Muir and R.G. Skeet // IARC Scientific Publications No. 95. -Lyon: IARC, 1991.-296 p.

169. Cancer statistics review 1973 1989 / Eds. B. A. Miller at all // NIH publ. N 92 - 2789/ -Bethesda/ - 1992. - 452 p.

170. CBTRUS Central Brain Tumor Registry of the United States, Chicago, Illinois, USA. Annual report. -1996

171. Clemmesen, J. Statistical studies in the etiology of malignant neoplasms // Acta Pathol. Microbiol Scand., 4, Suppl. 247. 1974

172. Clemmesen, J. Symposium on the Geographical Pathology and Demography of Cancers, Council for the Coordination of International Congresses of Medical Sciences. Paris. - 1951

173. Comparability and Quality Control in Cancer Registration / Edited by D.M. Parkin, V.W. Chen, J. Ferlay, J. Galceran, H.H. Storm and S.L. Whelan // IARC Technical Report No. 19 -Lyon. 1994. - reprinted. - 1998. - 110 p.

174. Connelly, R.R., Campbell, P.C., Eisenberg, H. Central Registry of Cancer Cases in Connecticut // Publ. Health Rep. 83/ Washington DC, US Public Health Service, 1968. - P. 386-390

175. Directory of on-Going Research in Cancer Epidemiology 1996 // IARC Scientific Publications. No. 137. Lyon: IARC, 1996. - 823 p.

176. Doll, R., Payne, P. & Waterhouse J.A.H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I. Geneva, UICC; Berlin, Springer. -1966

177. Doll, R., Smith, P.G. Comparison between registries: Age-standardized rates // Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IV // IARC Scientific Publication No. 88. Lyon: IARC, 1982.-P. 671-674

178. European Cancer Incidence and Mortality Database (EUROCIM) User Manual. 2nd edition-1995

179. Garfmkel, L. Evaluating Cancer statistics // CA, 1994, Vol. 44, N 1. -P.5-6

180. Greenwood, M. Medical statistics from Graunt to Fair. -Cambridge. -1948. -P.28

181. Gnswold, M.H., Wilder, C.S., Cutler, S.J., Pollack, E.S. Cancer in Connecticut 1935-51 // Hartford, CT., Connecticut State Department of Health.- 1955

182. W. The United States network of cancer registries. In: Grundmann, E., Pedersen, E., eds. // Cancer Registry. Berlin, Springer. - 1975

183. Hakulinen, T., Pukkala, E., Hakama, M., Lehtonen, M. Survival of cancer patients in Finland in 1953-1974//Ann.Clin.Res.-1981, N 13.-P.1-101 J210.

184. Hamdi-Cherif, M. at al. Survival from cancer in developing countries // 30 th annual meeting IARC. Edinburg.- 1996. - 42 p.

185. Hankey, B.F., Percy, C.L. Age-specific and standardized incidence rates: USA, the "SEER" program // Cancer Incidence in Five Continents .Vol. VI. -Lyon. 1993. -P. 301431.

186. Hecht, M. Neue Wege der Krebsstatistik in Baden // Allg. Stat. Arch., 23.-1933.-P. 35-50

187. Hoffman, F.L. Discussion to the paper of F.C. Wood // Am. J. Public Health, 20.- 1930. P.- 19-20

188. International Classification of Childhood Cancer. Edited by E. Kramarova, CA. Stiller, J. Ferlay, D.M. Parkin, G.J. Draper, J. Michaelis, J. Neglia, S. Qureshi // IARC Tech.Report N 29. -Lyon: IARC, 1996

189. International Classification of Diseases for Oncology, first edition, Geneva, -WHO.-1976

190. International Classification of Diseases for Oncology. Third Edition. -WHO. -Geneva. -2000

191. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision, Geneva, -WHO. -1992

192. Katz, A. Die Notwendigkeit einer Sammelstatistik über Krebserkrankungen // Dtsch. Med. Wochenschr., 25. 1899. - P. 260-261, 277

193. Keding, G. Annotation zur Krebsepidemiologie, Hamburg, Anfeblatt, 2 7.-1973.-8 p.

194. Kennaway, E.L. The data relating to cancer in the publications of the General Register Office. Br. J. Cancer, 4. 1950. - P. 158-172

195. Komitee fur Krebsforschung Verhandlungen // Dtsch. Med. Wochenschr., suppl. 1901

196. Lasch, C.H. Krebskrankenstatistik. Beginn und Aussicht. Z. Krebsforsch., 50. -1940.-P. 245-298

197. MacLennan, R., Muir, C.S., et. al. Cancer registration and its Techniques // IARC Scient.Pub. N21, -Lyon: IARC, 1978,235 p.

198. Manual for Cancer Registry Personnel / Edited by D. Esteban, S. Whelan, A. Laudico and D.M. Parkin // IARC Technical Report No. 10. Lyon. - 1995. -400 p.

199. Menck, H.R. Overview: cancer registry computer systems // Directory of Computer

200. Systems used in Cancer Registries, IARC, Lyon, 1986. -P.8-22

201. Menck, H.R., Parkin, D.M., et al. Directory of Computer Systems used in Cancer Registries , -Lyon: IARC, 1986. 312p.

202. Muir, C.S., Demaret, E., Boyle P. The cancer registry in cancer control: an overview // The Role of Registry in Cancer Control, IARC Scient.Pub. N66 -Lyon: IARC, 1985.-P. 1326

203. Muir, C.S., Percy, C Classification and coding of neoplasms // Cancer Registration: Principles and Methods, -Lyon: IARC, France, 1991. -P64-81

204. Muir, C.S., Waterhouse, J.A.H., Mack, T.M., Powell, J. & Whelan, S., eds. Cancer Incidence in Five Continents. Vol V. // IARC Scientific Publications No. 88. Lyon: IARC, 1987

205. Nair, K.M., Sankaranarayanan, R. Cancer in India: Epidemiology, end results and control strategies. In: Menon, G.N. eds. -1993

206. Olweny, C.L.M. The Role of cancer registration in developing countries //The Role of Registry in Cancer Control, IARC Scient.Pub. N66 -Lyon:VRC, 1985.-P.143-152

207. Osteen, R.T., Karnell, L.H. The national Cancer Data Base report on breast cancer // Cancer, 1994, Vol.73, N 7. -P. 1994-2000

208. Parkin, D.M., Sankaranarayanan, R. Overview on Small Cell Lung Cancer in jie World: Industrialized Countries, Third World, Eastern Europe. //Anticancer Research, 14. -1994. P. 277-282

209. Parkin, D.M. Studies of cancer in migrant populations: methods and nterpretation //Rev. Epidemiol. Santu Publ., 40. -1992. P. 410-424

210. Parkin, D.M., Hakulinen T. Cancer registration: principles and methods. Analysis of survival // IARC Scient.Publ. -1991(95). -P. 159-176

211. Parkin, D.M., Laara, E., Muir, C.S. Estimates of the worldwide frequency of six-teen major cancers in 1980 // Int. J. Cancer, 41. 1988, - P. 184-197

212. Parkin, D.M., Muir, C.S. Cancer Incidence in Five Continents. Comparability and quality of data//IARC Scient.Publ. 1992(120). -P.45-173

213. Parkin, D.M., Wagner, G., Muir, C.S. The role of registry in cancer control // -Lyon: IARC, 1985.-P.155.

214. Parkin, D.M., Shanmugaratnam, K., Sobin, L.H., Ferlay J., Whelan S.L. Histological Groups for comparative studies // IARC Tech.Report N 31. -Lyon: IARC, 1998

215. Percy, C, van Holten, V., Muir, C.S., et al. International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O), Second Edition, Geneva, WHO, 1990 .

216. Perspective epidemiology Statistical methods in cancer research. Vol. 4. / Eds. J. Esteve,

217. E. Benhamon, L. Raymond.// IARC Scientific Publication No. 1. -Lyon: IARC, 1994. 302 P

218. Pottier, D. Cancer Incidence in Five Continents. Population-at-risk // IARC Scient. Publ. -1992,VoU20. -P. 174-177

219. Schinz, H.R. Kleine Internationale Krebskonferenz vom 2-6 Sept 1946 in Kopenhagen // Schweiz. Med. Wochenschr. 76. 1946. - 1194 p.

220. Sieveking G.H. Das Krebsproblem in der öffentlichen Gesundheitsfürsorge. Z. Gesamtverwalt. Gesamtfursorge, 1. 1930. - P. 23-30

221. Sieveking, G.H. Die Hamburger Krebskrankenfursorge 1927-1932. Z. Gesamtverwalt. Gesamtfursorge, 4. 1933. - P. 241-247

222. Sieveking, G.H. Die Hamburger Krebskrankenfursorge im Vergleich mit gleichartigen in- und auslandischen Einrichtungen // Bull. Schweiz, Ver. Krebsbekampf., 2. 1935. - P. 115-123

223. Sieveking, G.H. Hamburgs Krebskrankenfursorge 1927-1939 // Mschr. Krebsbekampf., 8.- 1940.-P. 49-52

224. Skeet, R.G. Cancer registration: principles and methods. Quality and quality control // IARC Scient.Publ. 1991(95)-P. 101-107

225. Smart, C.R. The role tumor registries in cancer etiology and management // Cancer Prevention and Management. -New York, 1983. -P.33-48

226. Smith, P. Comparison between registries: age-standardized rates. In: Muir et al. 1987.-P. 790-795

227. Sobin, L.H., Thomas, L.B., Percy, C, Henson, D.E. A Coded Compendium of the International Histological Classification of Tumours. Geneva, -WHO. -1978

228. Statistical methods in Cancer research. Ed. № 13 reslow, Day // IARC Scientific Publication No. 32. Lyon: IARC, 1980. - 338 p.

229. Stocks, P. Cancer registration and studies of incidence by surveys // Bull. World Health Org., 20.-1959.-P. 697-715

230. Storm, H.H. The Danish Cancer registry, aself-reporting national Cancer registration system with elements of active data collection // Cancer registration: principles and methods. -Lyon: IARC, France, 1991. -P220-236

231. Swerdlow, A. Age-specific and standardized incidence rates: UK // Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VI. Lyon, 1992. - P. 770-829

232. The world health report. Fighting disease. Fostering development // WHO, Geneva. -1996.- 137 p.

233. TNM classification of Malignant Tumors. Fifth Edition. // New York. -1997

234. Tribukait B.// Recent Results in Cancer research. -1993.-Vol. 133/P. 25-31.

235. Wagner. G. Cancer registration: Historical aspects. In: Parkin, D.M., Wagner, G., Muir, C.S., eds, The Role of the Registry in Cancer Control // IARC Scientific Publications No. 66. -Lyon: I ARC, 1985. P. 3-12

236. Waterhouse. J.A.H., Doll, R., Muir, C.S., eds Cancer Incidence in Five Continents, Vol. n. Berlin. Springer. -1970

237. Waterhouse. J.A.H., Muir, C.S., Correa P. eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. in. // IARC Scientific Publications No. 15. -Lyon: IARC,1976

238. Waterhouse. J.A.H., Muir C.S., Shanmugaratnam, K., Powell, J., eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IV. // IARC Scientific Publications No. 42. -Lyon: IARC, 1982

239. Wood. F.C. Need for cancer morbidity statistics // Am. J. Publ. Health, 20. 1930.-P. 11