Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование организации стоматологической помощи взрослому населению при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

9 15-14/616

ДЗУГАЕВА ИРИНА ИЛИКОЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

14.01.14 - Стоматология (мед.науки) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение (мед.науки)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Позднякова Тамара Ивановна доктор медицинских наук, профессор Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты: Лима Аббасовна Мамедова — д. м.н., профессор, заведующая кафедрой

стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Гринин Василий Михайлович - д.м.н., профессор, профессор кафедры

общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО. Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России) 125371 г. Москва, Волоколамское шоссе 91. opk@medprofedu.ru

Защита состоится « » 2015 г. в /О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041^03, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан__2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна

rjrc

РОССИЙСКАЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЪГОСУДАРСТВЕНН/

I БИБЛИОТЕКА

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ -----

Актуальность

Стратегическим направлением менеджмента качества является достижение соответствия требованиям стандартов, в частности ISO 9001. Выполнение требований стандарта позволяет стоматологической организации повысить удовлетворенность потребителей, оптимизировать работу и повысить результативность системы управления. Это всецело касается и такого массового вида медицинского обслуживания, каковым является стоматологическая помощь. (Вощина Е.И. и соавт, 2009)

Особое внимание уделяется проблеме организации лечебно-диагностической помощи при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Насчитывается более 300 заболеваний слизистой оболочки рта и губ (Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин Д.Ф., Рахний Ж.И., 2001). По данным авторов при диагностике заболеваний слизистой оболочки рта и губ правильный диагноз ставится только в 30-35% случаев (Анисимова И.В. и соавт., 2008). Приходится констатировать, что выявление злокачественных новообразований полости рта, языка, губ более чем у половины пациентов происходит в запущенных стадиях заболевания, несмотря на наружную локализацию опухоли. Успешность лечения заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ определяется не только выбором оптимальных лечебно-диагностических технологий, но и совершенствованием организационных форм, предполагающих системный подход и диспансерное наблюдение (Гилева О.С. и соавт., 2013; Позднякова Т.И. и соавт., 2013).

Основной концепцией совершенствования стоматологической помощи явилась связь корпоративной стратегии с финансовыми показателями, дополненными ключевыми качественными критериями (Янушевич О.О., Гринин В.М., 2009). Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи отражены во многих публикациях отечественных и зарубежных авторов (Калининская A.A., Шляфер С.И., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., 2007; Каплан М.З., 2007; Бутова В.Г. и соавт. 2005, 2011; Хальфин P.A., Таджиев И.Я., 2011). Четкое определение объемов бесплатной стоматологической помощи, условий ее предоставления, расходов на ее оказание способствует повышению эффективности использования

ресурсов здравоохранения (Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В., 2012, Дзугаева И.И., 2014). Однако недостаточный уровень организации, позволяющий связать стратегию с оперативной деятельностью, объемами потребления, видами и качеством лечебно-профилактической помощи, оказываемой населению с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ, явился побудительным мотивом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование лечебно-диагностического процесса, предоставляемого по программе обязательного медицинского страхования взрослому населению при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность заболеваний СОРиККГ среди взрослого населения в динамике за 3 года по данным обращаемости в типовую стоматологическую поликлинику за лечебно-профилактической помощью, оказываемой по программе ОМС.

2. Провести анализ структуры заболеваний СОРиККГ среди взрослого населения в динамике за 3 года .

3. Установить виды, объемы и динамику стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ в условиях типовой стоматологической поликлиники.

4. Разработать предложения по совершенствованию организации и качества стоматологической помощи взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ.

5. Разработать клинические рекомендации по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний СОРиККГ.

Научная новизна

• Установлена распространенность и структура заболеваний СОРиККГ среди взрослого населения, обращающегося в стоматологическую поликлинику.

• Разработаны показатели динамики, видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ в типовой стоматологической поликлинике.

• Разработаны предложения по совершенствованию организации и

качества стоматологической помощи, предоставляемой взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ. Разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих афт полости рта.

Практическая значимость исследования

заключается в возможности использования руководителями учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций показателей, отражающих объемы, структуру, виды лечебно-профилактической помощи, оказываемой при заболеваниях СОРиККГ взрослому населению в период экспертизы, а также при планировании объема работы и численности врачебных кадров. Разработка клинических рекомендаций по диагностике и лечению рецидивирующих афт полости рта представляется важнейшим условием, обеспечивающим возможность государственного регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования. Разработанные предложения по совершенствованию организации стоматологической помощи взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ способствуют повышению качества стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По распространенности заболеваний СОРиККГ на 1000 населения первое место занимает К12 «Стоматит и родственные поражения», составляя 1,92 случая; второе -К14 «Болезни языка» - 0,78 случая; третье - К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта» - 0,49. В общей структуре заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ больные с К12 «Стоматит и родственные поражения» составляют более половины.

2. Показатели динамики видов, объемов стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ, весьма вариабельны, так число посещений колеблется от 1 до 10,0, число услуг в одно посещение - от 0,32 до 10,4, число услуг, оказанных одному пациенту от 2 до 10,4.

3. Из всего спектра услуг, включенных в реестр ОМС, пациентам, обратившимся по поводу лечения заболеваний СОРиККГ, оказывается менее трети - 27,27%, ни разу не проводились 65,90%, крайне редко (менее чем 1 на 1000 пациентов) - 6,83%. Реализация программы ОМС населению с данными заболеваниями крайне затруднена. Незначительное число услуг, используемых в

системе ОМС при диагностике заболеваний СОРиККГ, не обеспечивают достоверность распознавания основного заболевания и как следствие адекватного лечения.

4. Внедрение разработанных предложений по совершенствованию организации стоматологической помощи взрослому населению с заболеваниями слизистой СОРиККГ и клинических рекомендаций по диагностике и лечению рецидивирующих афт полости рта способствуют повышению качества стоматологической помощи, предоставляемой населению при заболеваниях СОРиККГ.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в: Государственном автономном учреждении здравоохранения г. Москвы «Стоматологическая поликлиника №23 Департамента здравоохранения города Москвы»; ООО «Глобал 96»; ОАО «Страховая акционерная компания «Энергогарант», филиал «Столичный»; учебном процессе кафедры гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в цикле лекций и семинарских занятий. Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автор принимал непосредственное участие в анализе данных литературы, в разработке методики исследования, в сборе и анализе материала исследования. Лично автором проведена выкопировка информации из учетно-отчетной документации лечебно-профилактического учреждения в динамике за 3 года, проведен анализ динамики, объемов, видов и структуры услуг, оказываемых по программе ОМС пациентам с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Лично автором проведена оценка качества ведения 1971 медицинской карты стоматологических больных. Апробация результатов исследования Результаты исследования доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции городской стоматологической поликлиники № 51. Диагностика и лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита (Москва, 19 октября 2010 г.);

-на Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Стоматология и социально значимые заболевания». Проблемы скрининговой диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки рта (Москва, 12 февраля 2013г.);

- на международной научно-практической конференции "Интеграция науки и практики как механизм эффективного развития современного общества". Проблемы организации стоматологической помощи при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ. (Российская академия естествознания. 27 январь 2014 г.)

- на международной научной конференции «Innovativemedicaltechnologies». Организация построения стоматологической службы. (France Paris, Academy of Natural History, 15 March 2014).

- совместном заседании кафедр гериатрической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения (Москва, 5 февраля 2015 г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в изданиях по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 3 глав с анализом и обсуждением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография содержит 152 источника литературы, в том числе 41 иностранных. Диссертация проиллюстрирована 22 рисунками, 22 таблицами, 3 схемами.

Материал и методы исследования.

Базой исследования послужила типовая стоматологическая поликлиника города Москвы, оказывающая медицинскую помощь по программе ОМС (180 тыс. прикрепленного населения). Объектом исследования явились предикторы лечебно-диагностической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования взрослому населению при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ (СОРиККГ). За единицу наблюдения принят

застрахованный пациент, обратившийся по поводу данных заболеваний в стоматологическую поликлинику города Москвы. План и программа исследования составлены на основе современных представлений и подходов к изучению лечебно-диагностического процесса при СОРиККГ . Дизайн этапов исследования представлен на схеме 1.

Цель исследования: Совершенствование лечебно-диагностического процесса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ у взрослого населения

Задачи

1. Изучить распространенность заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ среди взрослого населения в динамике за 3 года (2010-2012). .

2. Провести анализ структуры заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ среди взрослого населения в динамике за 3 года (2010-2012).

3. Провести анализ динамики видов, объемов стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования взрослому населению с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ в условиях типовой стоматологической поликлиники.

4. Провести анализ системы организации медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

5. Разработать клинические рекомендации по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Этапы исследования Первый

Число наблюдений сплошное наблюдение за 3 года. 180 тыс. прикрепл. населения. 2010 г. -34979; 2011г.-35568; 2012г.- 36001 застрахованных пациента. Методьквыкопировки,статистический анализ. Источники: «Талоны амбулаторного пациента» ф. № 025-12/у-04 за три года.

Второй

Число наблюдений 2010 г. -647; 2011г.-658; 2012г. - 666 больных СОРиККГ. Методы:выкопировки. мета-анализ,статистический анализ, метод экспертных оценок. Источники: «Талоны амбулаторного пациента» ф. № 025-12/у-04 за три года. «Медицинская карта стоматологического больного» ф. № 043/у. Счета-фактуры за три года. Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС.

Третий

Число наблюдений:

Метод: контент-анализ, экспертная оценка, поэтапное ассимилирование, структурирование, алгоритмизация, систематизация и сравнение полученной информации Источники:

Нормативная правовая документация. «Медицинская карта стоматологического больного» ф. № 043/у информация, полученная на предыдущих этапах.

Схема 1. Дизайн этапов исследования

Исследование осуществлялось в несколько этапов.

Первый этап включал изучение распространенности и структуры заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Исследование осуществлялось сплошным ретроспективным методом выкопировки информации из первичной медицинской документации в динамике за три года: 2010 г. -34979; 2011г.-35568; 2012г. - 36001 наблюдений. Источником информации послужили талоны амбулаторных пациентов (учетная форма № 025-12/у-04), счета-фактуры (форма 2), предъявляемые лечебно-профилактическими учреждениями страховым медицинским организациям (СМО).

На втором этапе изучены показатели видов и объема стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению г. Москвы с заболеваниями СОРиККГ. В типовую стоматологическую поликлинику города Москвы за лечебно-профилактической помощью обратились 1971 человек с заболеваниями СОРиККГ: 647 - в 2010 г., 658 - в 2011 г., 666 - в 2012 г. Источником информации послужили медицинские карты стоматологических больных (форма № 043/у) и талоны амбулаторных пациентов (учетная форма № 025-12/у-04. На данном этапе использовался мета-анализ реструктурированного лечебно-диагностического процесса на услуги. Мета-анализ определён как количественный систематический синтез первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей. Объем необходимой лечебно-диагностической помощи и профилактических мероприятий складывается из перечня стоматологических услуг, кратности их проведения, связанных с их выполнением.

Третий этап исследования включал разработку предложений по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, оказываемого взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ. На данном этапе проведен контент-анализ нормативной правовой базы, регламентирующей организацию стоматологической помощи населению с заболеваниями СОРиККГ. Обобщены порядок оказания медицинскими организациями различных форм собственности и организационно-правовой формы медицинской помощи. Проанализировано ведение диспансерного наблюдения пациентов с данными заболеваниями. Отражены методические подходы к разработке клинических рекомендаций «Рецидивирующие афты полости рта».

Данный этап базировался на информации, собранной в ходе предыдущих этапов, а также полученной в результате их компьютеризированного текущего анализа.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что пациенты с заболеваниями СОРиККГ стабильно составляют 3,65 случая на 1000 взрослого населения, прикрепленного на обслуживание по программе ОМС в стоматологическую поликлинику (Дзугаева И.И., 2013, 2014). Средний возраст пациентов с заболеваниями СОРиККГ соответствует 63,82±0,32года.

Распространенность данных заболеваний превалирует среди женщин пожилого возраста и соответствуют 2,28 случая на 1000. Среди всех заболеваний СОРиККГ превалируют К12 «Стоматит и родственные поражения», распространенность которых соответствует 1,91 (2010г.), 1,92 (2011г.), 1,93 (2012г.), случая на 1000 населения (табл.1). Второе место занимают К14 «Болезни языка», распространенность которых в анализируемом периоде составляет 0,76 (2010г.), 0,77 (2011 г.), 0,79 (2012г.) случая на 1000 населения. Третье место принадлежит К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта». Распространенность данных заболеваний имеет тенденцию к незначительному росту, соответствуя в 2010 г. 0,47 случая на 1000 населения, в 2011г. - 0,49, в 2012г. -0,51 случая.Далее по распространенности - 0,43 случая на 1000 населения в анализируемом периоде следует D10 «Доброкачественное новообразование», в том числе губы, языка, дна полости рта. Информация о распространенности заболеваний СОРиККГ необходима для: оперативного планирования необходимых лечебно-диагностических мероприятий; оценки их эффективности; оценки здоровья населения; текущего и перспективного планирования ресурсопотребления.

Анализ данного показателя в динамике дает представление о частоте возникновения, структуре и прогнозе заболеваемости. Структура заболеваемости - это процентное отношение того или иного заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ к общему числу данных диагностированных заболеваний.

Таблица 1.

Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ, регистрируемых в типовой стоматологической поликлинике среди взрослого населения, в динамике за 3 года

Код по МКБ Нозологическая единица заболевания Число первичных больных Распространенность на 1000 населения

2010г. 2011г. 2012г. 2010г. 2011г. 2012г.

СОб Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта 0 1 2 0 0,01 0,01

СОб.9 Рта неуточненное 0 1 2 0 0,01 0,01

010 Доброкачественное новообразование, в том числе 76 77 78 0,42 0,43 0,43

ою.о губы 70 71 71 0,39 0,39 0,39

Ш0.1 языка 4 4 5 0,02 0,02 0,03

010.2 дна полости рта 2 2 2 0,01 0,01 0,01

К12 Стоматит и родственные поражения, в том числе 344 346 347 1,91 1,92 1,93

К12.0 Рецидивирующие афты полости рта 228 229 228 1,27 1,27 1,27

К12.1 Другие формы стоматита 116 117 119 0,64 0,65 0,66

К13 Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта, в том числе 84 88 91 0,47 0,49 0,51

К13.0 Болезни губ 53 55 57 0,29 0,31 0,32

К13.1 Прикусывание щеки губ 6 7 7 0,03 0,04 0,04

К13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык 9 11 11 0,05 0,06 0,06

К13.4 Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта 3 4 4 0,02 0,02 0,02

К13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения 7 6 7 0,04 0,03 0,04

К13.7 Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта 6 5 5 0,03 0,03 0,03

К14 Болезни языка, в том числе 136 139 142 0,76 0,77 0,79

К14.0 Глоссит 30 32 34 0,17 0,18 0,19

КИЛ «Географический» язык 4 4 5 0,02 0,02 0,03

К14.2 Срединный ромбовидный глоссит 1 2 о 0,01 0,01 0,01

К14.3 Гипертрофия сосочков языка 2 3 3 0,01 0,02 0,02

К 14.4 Атрофия сосочков языка 1 2 3 0,01 0,01 0,02

К14.5 Складчатый язык 1 2 2 0,01 0,01 0,01

К14.6 Глоссодиния 25 26 27 0,14 0,14 0,15

К14.8 Другие болезни языка 54 52 50 0,3 0,29 0,28

К14.9 Болезнь языка неуточненная 18 16 16 0,1 0,09 0,09

Ь43 Лишай красный плоский 7 7 6 0,04 0,04 0,03

Ь43.3 Лишай красный плоский подострый (активный) 1 2 1 0,01 0,01 0,01

Ь43.8 Другой красный плоский лишай 6 5 5 0,03 0,03 0,03

ИТОГО 647 658 666 3,59 3,67 3,70

В общей структуре заболеваний СОРиККГ К12 Стоматит и родственные поражения составляют более половины - 53,17±1,96% в 2010 г., 52,58±1,95% в 2011г. и 52,10±1,94% в 2012г. (рис.1).

■ Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта

В Доброкачественное новообразование, в том числе

■ Стоматит и родственные поражения,

В Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта, в том числе

И Болезни языка, в том числе

Рисунок 1

Структура заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ в рамках трехзначной рубрификации МКБ-10 в 2012 г.

Второе место занимают К14 «Болезни языка», распространенность которых в анализируемом периоде составляет 0,76 (2010г.), 0,77 (2011 г.), 0,79 (2012г.) случая на 1000 населения. Третье место принадлежит К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта». Распространенность данных заболеваний имеет тенденцию к незначительному росту, соответствуя в 2010 г. 0,47 случая на 1000 населения, в 2011г. - 0,49, в 2012г. -0,51 случая. Далее по распространенности -0,43 случая на 1000 населения в анализируемом периоде следует D10 «Доброкачественное новообразование», в том числе губы, языка, дна полости рта. Особую настороженность врачей-стоматологов должны вызывать злокачественные новообразования (ЗНО)рта.

С целью установления видов и объемов стоматологической помощи был проведен анализ услуг, предусмотренных программой ОМС и оказываемых

пациентам при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ в условиях стоматологической поликлиники. Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении взрослого населения с заболеваниями К12 «Стоматит и родственные поражения», включающие К12.0 «Рецидивирующие афты полости рта» и К12.1«Другие формы стоматита» врачи-стоматологи используют 10 наименований услуг, включая посещения (табл.2). В общей структуре услуг первичные посещения к врачу-стоматологу-терапевту составляют половину всех услуг и соответствовали в 2010 г.42,5%, в 2011 г. - 41,94% и в 2012 г. - 41,63%. Каждому пациенту с К12 «Стоматит и родственные поражения» оказано по 2,35 услуги (включая посещение), в 2010 г. - по 2,33, в 2011г. - по 2,36, в 2012г. - по 2,38. Каждый больной, страдающий данным заболеванием, посещает врачей-стоматологов 1,23 раза в течение года, в одно посещение ему оказывается 0,92 услуги, в 2010г., 0,86 услуги, в 2011 г.,-0,92, в 2012 г. -0,97. Из всего реестра услуг ОМС используется всего 10 наименований. Среди методов диагностики у пациентов с заболеваниями К12 «Стоматит и родственные поражения» использована только одна услуга - «Определение гигиенического индекса»1. Частота ее оказания в среднем составила 0,28 услуги на 1 больного. Данная услуга оказывается в среднем каждому пациенту 0,26 раза в 2010 г., 0,28 раза - в 2011г. и 0,30 - в 2012г. В структуре услуг, предоставляемых по программе ОМС взрослому населению с К 12.0 «Рецидивирующие афты полости рта», превалирует услуга «лечение стоматитов первичное посещение», которая составляет пятую часть всего объема услуг. Данная услуга включает антисептическую, противовирусную и противовоспалительную, противогрибковую обработку пораженных участков. В среднем она проводилась каждому второму пациенту (в 2010г. 0,47 раза каждому, в 2011 г.- 0,46 и в 2012 г. - 0,43). Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении пациентов с К 12.1 «Другие формы стоматита» врачи-стоматологи используют 5 наименований услуг, включая посещения. В среднем данная услуга проводилась каждому второму пациенту (в 2010г. 0,47 раза каждому, в 2011 г.- 0,46 и в 2012 г. - 0,43). Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении пациентов с К12.1 «Другие формы стоматита» врачи-стоматологи используют 5 наименований услуг,

1 В последующих реестрах, данная услуга включена в посещение.

включая посещения.

Таблица 2

Динамика, виды и объемы услуг, оказываемых по программе ОМС пациентам с заболеваниями К12 «Стоматит и родственные поражения»

Код услуги Название услуги 2010г. (344 больных) 2011г. (346 больных) 2012г. (347 больных) Число услуг на 1 б-ного по данным 3 лет

Абс. знач. Число услуг на 1 б-ного Абс. знач. Число услуг на 1 б-ного Абс. знач. Число услуг на 1 б-ного

1211 Прием врача-стоматолога первичный, амб. 340 0,99 341 0,99 343 0,99 0,99

1212 Прием врача-стоматолога, повторный, амб. 85 0,25 78 0,23 71 0,2 0,23

1221 Прием врача-стоматолога-хирурга первичный, амб. 4 0,01 5 0,01 4 0,01 0,01

Всего посещений 429 1,25 424 1,23 418 1,2 1,23

9041 Определение гигиенического индекса 88 0,26 96 0,28 103 0,3 0,28

9061 Лечение стоматитов первичное посещение 206 0,6 200 0,58 199 0,57 0,58

9062 Лечение гингиво-стоматита Венсана 1 0 2 0,01 0 0 0,00

9151 Избирательнаяпришли фовка 2-4 зубов 3 0,01 5 0,01 6 0,02 0,01

9152 Анестезия аппликационная 58 0,17 70 0,2 79 0,23 0,20

9154 Инъекции лекарственных веществ 12 0,03 14 0,04 17 0,05 0,04

50320 ОКУФ-терапия (1 поле) в стоматологии 3 0,01 2 0,01 2 0,01 0,01

Число услуг без учета посещения 371 1,08 389 1,13 406 1,18 1,12

Итого (услуги + посещения) 800 2,33 813,00 2,36 824,00 2,38 2,35

Число услуг в одно посещение 0,86 0,86 0,92 0,92 0,97 0,97 0,92

В общей структуре услуг, оказываемых при данной патологии, превалирует «прием врача-стоматолога, повторный, амбулаторный». Каждому пациенту с К12.1 оказано по 2,33 услуги в 2010 г., по 2,36 - в 2011г., по 2,38 - в 2012г.

Выкопировка из медицинских карт свидетельствует, что в целом лечение стоматитов включает:

- общее: антигистаминная терапия, противовоспалительная, седативная, противовирусная терапия (по показаниям); углубленное клинико-

иммунологическое обследование больных для подборки патогенетической терапии (по показаниям); противогрибковая (по показаниям); витаминотерапия.

Местное: санация полости рта; рациональная гигиена; обезболивание (по показаниям); использование протеолитических ферментов (по показаниям); антисептическая обработка; эпителизирующая терапия (по показаниям); противовирусная обработка (по показаниям); устранение травмирующего фактора (по показаниям); противогрибковая обработка (по показаниям); щадящая диета.

Второе место по обращаемости в стоматологическую поликлинику занимают больные с К14 «Болезни языка», данная рубрика включает в себя следующие подрубрики: К14.0 «Глоссит», К14.1«Географический» язык, К14.2 «Срединный ромбовидный глоссит», К14.3 «Гипертрофия сосочков языка», К14.4 «Атрофия сосочков языка», К14.5 «Складчатый язык», К14.6 «Глоссодиния», К14.8 «Другие болезни языка», К14.9 «Болезнь языка неуточненная». Каждый больной, получающий стоматологическую помощь по программе ОМС, страдающий К14 «Болезни языка», посещает врачей-стоматологов не менее 1,74 раза, получает в одно посещение 0,36 услуги, из реестра услуг используется всего 7 наименований. Динамика услуг в анализируемом периоде представлена на рисунке 1. Из методов диагностики 0,37 раза применятся только один -«определение гигиенического индекса». Данная услуга составила 15,75% в общей структуре услуг. В структуре лечебно-диагностических услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 5,79% всего объема услуг. Выкопировка из медицинских карт пациентов с заболеваниями языка позволила установить, что алгоритм лечения данной патологии в стоматологической поликлинике сводится к: коррекции основных общесоматических заболеваний; назначению иммуномодуляторов и общеукрепляющих средств (витаминотерапия); назначению щадящей диеты (питание в полужидком и пюреобразном виде, противопоказана острая, соленая, горячая, холодная пища, алкоголь); назначению полосканий полости рта; удалению фибринного и некротического налета; обработке рта антисептическими растворами; проведению аппликаций с антисептиками, витаминами и др.

2010г. 2011г. 2012г.

Рисунок 1.

Динамика общего числа услуг, приходящихся на одного больного с заболеваниями языка

Таким образом, проведенное исследование показало, что пациентам с заболеваниями языка в условиях типовой стоматологической поликлиники практически не проводят никакой особой специфической диагностики и лечения.

Третье место по обращаемости в стоматологическую поликлинику занимают больные с К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта», данная рубрика включает в себя следующие подрубрики: К13.0 «Болезни губ», КИЛ «Прикусывание щеки губ», К13.2 «Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык», К13.4 «Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта», К13.6 «Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения», К13.7 «Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта». Каждый пациент с К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта» посещает врачей-стоматологов 5,12 раза, получает в одно посещение 0,95 услуги, из реестра услуг используется всего 10 наименований. Динамика услуг в анализируемом периоде представлена на рисунке 2.

Рисунок 2

Динамика общего числа услуг, приходящихся на одного больного с К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта»

Среди методов диагностики каждому больному в течение года 1,51 раза применяется только один - «определение гигиенического индекса». В структуре услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 14,5% всего объема услуг. Выкопировка из медицинских карт пациентов с К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта» позволила установить, что алгоритм лечения данной патологии в стоматологической поликлинике сводится к рекомендациям: по соблюдению гигиены полости рта; устранению иных хронических раздражителей; санации полости рта; рациональному протезированию. Кроме того, больным назначалась медикаментозная терапия, направленная на устранение тревоги, эмоциональных расстройств; витаминотерапия, антибактериальная терапия; антивирусная терапия;

назначались общие анальгетики, глюкокортикостероидные препараты. Больные направлялись на консультацию к эндокринологу - 15,98%, к акушеру-гинекологу - 9,66%, к дерматологу - 8,17%, к невропатологу - 7,73%. Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями губ осуществляется, как правило, врачами-стоматологами-терапевтами на основании топографии и клиники патологических процессов.

Несколько меньшая группа по обращаемости в стоматологические поликлиники представлена пациентами с DIO «Доброкачественное

новообразование рта и глотки», в том числе DIO.О губы, D10.1 языка, D10.2 дна полости рта. К доброкачественным новообразованиям полости рта относятся ретенционные кисты, фибромы, миксомы, папилломы, фиброматозы десен, миомы, лимфангиомы и гемангиомы. Нами проанализированы виды и объемы стоматологической помощи, оказанные в рамках программы ОМС, пациентам при данных заболеваниях. Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении взрослого населения с DIO «Доброкачественное новообразование» врачи-стоматологи используют 15 наименований услуг, включая посещения. Каждый пациент посещает врачей-стоматологов 1,72 раза, в одно посещение оказывается 2,74 услуги. Динамика числа услуг, приходящихся на одного больного с DIO «Доброкачественное новообразование» представлена на рисунке 3.

ж! Ú 6,58 6,59

■и

2010 г. 2010 г. 2012 г.

Рисунок 3.

Динамика числа услуг, приходящихся на одного больного с D10 «Доброкачественное новообразование»

Среди методов диагностики применяется каждому пациенту 0,08 раза «определение гигиенического индекса» и «чтение рентгенограммы -0,09 раза. В структуре услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 15,15% всего объема услуг. Следует заметить, что основным методом лечения больных с D10 «Доброкачественное новообразование» является хирургический метод, проводимый под обезболиванием. Услуга удаление доброкачественных новообразований (коды 9082 + 9356 + 9357) включает иссечение образования с захватом до 2-3 мм здоровых тканей, с последующим

кюретажем подлежащих размягченных тканей кости альвеолярного отростка или неба. Данная услуга оказывалась в 2010г. 48,68% больным (37 чел.), в 2011 г. -36,36% (28 чел.), в 2012г. -51,28% (40 чел.).

Услуга перевязка после сложного хирургического вмешательства включает антисептическую обработку послеоперационной раны, смену или удаление дренажа, йодоформной турунды, снятие швов. Данная услуга оказывалась в 2010г. 25,0% больным (19 чел.), в 2011 г. - 33,77% (26 чел.), в 2012г. - 23,08% (18 чел.). Механическая и медикаментозная остановка кровотечения проводилась в 2010г. 18,4% больным (14 чел.), в 2011 г. - 19,5% (15 чел.), в 2012г. - 20,5% (16 чел.). Выкопировка из медицинских карт позволила установить, что оперативное лечение доброкачественных новообразований полости рта проводят: при неэффективности консервативной терапии, частых рецидивах, с косметической целью, при подготовке к протезированию. Из альтернативных методов лечения пациентов с D10 «Доброкачественное новообразование» используют криодеструкцию, электрокоагуляцию, склерозирование сосудов.

В стоматологической поликлинике с подозрением на С06.9 «Злокачественное новообразование рта неуточненное в 2011 г. зарегистрирован один больной, в 2012 г. - два больных, которые были направлены в МГСМУ.

Последней группой по обращаемости в стоматологическую поликлинику являются больные с L43 «Лишай красный плоский», каждый пациент посещает врачей-стоматологов 2,35 раза, получает в одно посещение 2,72 услуги, из реестра услуг используется 9 наименований. Среди методов диагностики 1,35 раза применяется «определение гигиенического индекса». Дополнительно проводились анализы на гормоны. В ряде случаев, больные направлялись на консультации врачей эндокринологов и терапевтов. Эти специалисты позволяют уточнить диагноз конкретно по своим областям. В структуре лечебных услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 18,29% всего объема услуг. Медикаментозное лечение включало: седативную терапию, антиаллергические препараты, витаминотерапию, При тяжелых формах назначались кортикостероиды, антималярийные препараты, иммунномодуляторы.

Заболевания СОРиККГ представляют одну из наиболее сложных проблем в повседневной практике врача-стоматолога. Разнообразие клинических форм,

различная этиология, особенности течения, взаимосвязь с системными заболеваниями организма, требуют специальных знаний и особого подхода при их диагностике. Однако лечение многих заболеваний СОРиККГ носит скорее характер симптоматической терапии. В основном, 70,5% пациентов с заболеваниями СОРиККГ направляются на лечение в ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава Российской Федерации или ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях утвержден одноименным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 7 декабря 2011 г. № 1496н.

Стоматологическая помощь населению оказывается в соответствие с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Стоматологическая помощь населению предоставляется медицинскими организациями различных форм собственности и организационно-правовой формы. Нами проанализировано 262 сайта клиник, позиционирующих себя на стоматологическом рынке в качестве профессионалов по лечению заболеваний СОРиККГ. Стоматологическая помощь пациентам с данными заболеваниями оказывается: врачами-стоматологами всех специальностей, челюстно-лицевыми хирургами, зубными врачами, гигиенистами стоматологическими, зубными техниками, фельдшерами и врачами других специальностей. Пациенты с заболеваниями слизистой оболочки рта подлежат диспансерному наблюдению. Основным учетным документом является «Карта учета диспансеризации» (форма № 131/у—86), схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-стоматолога, изложена в приложении N 9 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770. В Москве в 2012г. была введена новая редакция Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС и версий тарифов на услуги, оказываемые по территориальной программе ОМС г. Москвы (Приказ Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2012 г. № 54). Данный реестр насчитывает 44 наименования, которые можно при необходимости использовать при лечении заболеваний СОРИККГ . Из всего спектра услуг, предоставляемых стоматологическими поликлиниками г.

Москвы по программе ОМС пациентам, обратившимся по поводу лечения заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ, в основном оказывались 27,27% (12 услуг), ни разу не проводились 65,90% (29 услуг). Остальные услуги оказывались крайне редко и в общей структуре услуг они заняли 6,83%. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о недостатках реализации программы госгарантий при оказании лечебно-профилактической помощи пациентам с заболеваниями СОРиККГ обусловленных ограниченным числом услуг, включенных в реестр обязательного медицинского страхования. Назрела необходимость совершенствования организации лечебно-профилактической и диагностической помощи, оказываемой по программе ОМС врачами-стоматологами, взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ (Дзугаева 2014, 2015). В качестве мероприятий, направленных на реализацию данной задачи и повышение качества стоматологической помощи целесообразно рекомендовать (схема 2).

Введение в реестр услуг обязательного медицинского страхования лечебно-диагностические и профилактические услуги, включенные в клинические рекомендации.

Организация периодического повышения квалификации врачами-стоматологами на сертификационных циклах по диагностике и лечению заболеваний СОРиККГ

Разработка алгоритмов проведения экспертной оценки качества стоматологической помощи, оказанной больным с заболеваниями СОРиККГ.

Внедрение в практику клинических рекомендаций ведения больных с заболеваниями СОРиККГ .

Разработка анкеты для выявления этиологии и рисков возникновения СОРиККГ; прогнозирования их течения и ^ _исходов СОРиККГ._В г'

Схема 2 Совершенствование организации и качества лечебно-профилактической и диагностической помощи, оказываемой по программе ОМС врачами-стоматологами, взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ

Основой управления качеством медицинской помощи является стандартизация. Неотъемлемой частью системы стандартизации в здравоохранении России являются клинические рекомендации. Клинические рекомендации содержат сведения обо всех вмешательствах, эффективность и безопасность которых доказана в клинических испытаниях и проверена на практике.

Учитывая, что самым распространенным заболеванием слизистой оболочки рта и красной каймы губ являются - рецидивирующие афт полости рта нами подготовлен проект одноименных клинических рекомендаций.

Международная практика показала, что переход на использование всеми врачами лечебно-профилактического учреждения современных клинических рекомендаций позволяет в кратчайшие сроки и с минимумом затрат повысить

качество медицинской помощи, довести квалификацию врачей до международного уровня, оптимизировать использование ресурсов учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность заболеваний СОРиККГ среди взрослого населения соответствует 3,6 случая на 1000 застрахованных, средний возраст больных соответствует 63,82± 0,32года; данные заболевания превалируют среди женщин пожилого возраста. В динамике распространенности СОРиККГ наблюдается тенденция незначительного увеличения на 3,51%.

2. В общей структуре заболеваний СОРиККГ больные с К12 «Стоматит и родственные поражения» составляют более половины - 53,17±1,96%. Больные с К14 «Болезни языка», занимают пятую часть в общей структуре всех заболеваний СОР и ККГ. Больные с К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта» в общей структуре СОР и ККГ 13,3±2,11%.

3. Каждый больной, в течение года, страдающий:

- К12 «Стоматит и родственные поражения» посещает врачей-стоматологов 1,23 раза, в одно посещение ему оказывается 0,92 услуги, из всего реестра услуг ОМС используется всего 10 наименований. Из методов диагностики 0,28 раза применяется - «определение гигиенического индекса». В структуре услуг превалирует услуга «лечение стоматитов первичное посещение», которая составляет четвертую часть всего объема услуг.

К14 «Болезни языка» посещает врачей-стоматологов не менее 1,74 раза, получает в одно посещение 0,36 услуги, из реестра услуг используется всего 7 наименований. Из методов диагностики 0,37 раза применятся только один -«определение гигиенического индекса». В структуре услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 5,79% всего объема услуг.

- К13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта» посещает врачей-стоматологов 5,12 раза, получает в одно посещение 0,95 услуги, из реестра услуг используется всего 10 наименований. Среди методов диагностики 1,51 раза применяется только один - «определение гигиенического индекса». В структуре услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 14,5% всего объема услуг.

- D10 «Доброкачественное новообразование» посещает врачей-стоматологов 1,72 раза, в одно посещение оказывается 2,74 услуги, из реестра услуг

используется всего 15 наименований. Среди методов диагностики применяется 0,08 раза «определение гигиенического индекса» и «чтение рентгенограммы» -0,09 раза. В структуре услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 15,15% всего объема услуг.

- Ь43 «Лишай красный плоский» посещает врачей-стоматологов 2,35 раза, получает в одно посещение 2,72 услуги, из реестра услуг используется 9 наименований. Среди методов диагностики 1,35 раза применяется «определение гигиенического индекса». В структуре услуг превалирует услуга «анестезия аппликационная», которая составляет 18,29% всего объема услуг.

4. В медицинских картах стоматологических больных, обратившихся в типовую стоматологическую поликлинику с заболеваниями СОРиККГ, не отражена нозологическая единица заболевания. Формулирование диагноза ограничивается трехзначной рубрификацией болезней по МКБ - 10, что свидетельствует о недостаточной подготовке врачей-стоматологов по диагностике и лечению данных заболеваний.

5. Переход на использование всеми врачами-стоматологами современных клинических рекомендаций позволяет в кратчайшие сроки и с минимумом затрат повысить качество медицинской помощи, довести квалификацию врачей до международного уровня, оптимизировать использование ресурсов учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Руководителями медицинских организаций целесообразно использовать информацию о распространенности заболеваний СОРиККГ для оценки здоровья населения; текущего и перспективного планирования ресурсопотребления. Учет динамики данных показателей дает возможность прогнозировать обращаемость взрослого населения с данными заболеваниями в типовые стоматологические поликлиники.

2. Руководителями медицинских организаций и страховых медицинских организаций целесообразно учитывать установленный нами факт ограниченного использования числа диагностических услуг и предоставления незначительного объема и видов лечебно-профилактической помощи (числа услуг) по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями СОРиККГ.

3. Руководителям медицинских организаций необходимо учитывать слабую подготовку врачей-стоматологов по диагностике и лечению заболеваний

СОРиККГ и обеспечить возможность периодического повышения квалификации данными специалистами на сертификационных циклах.

4. Врачам-стоматологам, врачам-экспертам страховых организаций целесообразно использовать в практической деятельности, разработанные клинические рекомендации по лечению рецидивирующих афт полости рта. Данные рекомендации способствуют совершенствованию качества лечебно-диагностического процесса и являются важнейшим условием, обеспечивающим возможность государственного регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования.

5. Тарифной комиссии ТФОМС ввести в реестр услуг обязательного медицинского страхования лечебно-диагностические и профилактические услуги, включенные в клинические рекомендации, что позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК

1. Дзугаева И.И. Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта и губ среди взрослого населения // Институт Стоматологии 2013.- №1 (62). -

С.32-33.

2. Дзугаева И. И. Анализ структуры заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, регистрируемых у взрослого населения на приеме в типовой стоматологической поликлинике / И.И. Дзугаева, К.В. Умарова // Российский стоматологический журнал. - 2014. - т. 18. - № 5. - С. 50-52.

3. Волков Е.А. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Хронический рецидивирующий афтозный стоматит» / Е.А. Волков, В.Г. Бутова, Т.И. Позднякова, И.И. Дзугаева // Российский стоматологический журнал. -2014,- т. 18.-№5.-С. 35-49.

4. Дзугаева И. И. Анализ структуры, видов и объемов стоматологической помощи предоставляемой взрослому населению с заболеваниями языка по программе обязательного медицинского страхования / И.И. Дзугаева, К.В. Умарова // Стоматология. - 2014,-Выпуск 1. - № в.- С. 78-80.

5. Бутова В.Г. Качество медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС пациентам с К 13 «Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта В.Г.Бутова, И.И.Дзугаева // Стоматология. - 2014. - Выпуск 2-№ 6,- С. 59.

6. Дзугаева И. И., Умарова К.В. Анализ объемов и видов стоматологической помощи, оказываемой пациентам с рецидивирующими афтами полости рта по программе обязательного медицинского страхования / И.И. Дзугаева, К.В. Умарова // Российский стоматологический журнал. - 2015. - №1 -С. 58-61.

Список работ, опубликованных в других изданиях

7. Дзугаева И.И. Проблемы организации стоматологической помощи при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ // International journal of applied and fundamental research. -2014. - №1. - С. 121-122.

8. Бутова В.Г., Дзугаева И.И. Организация построения стоматологической службы//International journal of applied and fundamental research.-2014.-№2.-P 91-92.

9. Дзугаева И.И. Совершенствование лечебнопрофилактической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования взрослому населению с заболеваниями слизистой оболочки рта // "МАЭСТРО стоматологии" 2015.- №1 (57).- С 56-59.

15--9943

Подписано в печать: 22.06.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 944 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

2015673536

2015673536