Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи методом внеочагового остеосинтеза при травмах конечностей в условиях крупного города

005008787

ТЮЛЯЕВ

Николай Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕТОДОМ ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ТРАВМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 0ЕЗ шг

Санкт-Петербург

2012г.

005008787

Работа выполнена в седьмом клиническом травматолого-ортопедическом отделении Федерального Государственного бюджетного учреждения «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Воронцова Татьяна Николаевна Соломин Леонид Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Кочорова Лариса Валериановна Воронкевич Игорь Алексеевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" (Санкт-Петербург) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» февраля 2012 года в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, г. Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан "______"____________________2012г.

Ученый секретарь Совета Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ретроспективный анализ статистических данных травматологоортопедической службы СПб за 30 лет (1976-2007гг.) характеризует основные тенденции изменения показателей травматизма и его последствий у взрослого населения, как волнообразно снижающиеся, и всегда значительно превышающие среднероссийские (Андреева Т.М. с соавт. 2007; Тихилов P.M. с соавт. 2008).

В СПб последствия травм занимают четвертое место среди причин первичной инвалидности, составляя 5,1 - 5,8 на 10 000 жителей. Анализ отдаленных исходов лечения показывает, что выход па первичную инвалидность в большинстве случаев обусловлен не столько тяжестью повреждений, сколько ошибками диагностики, неправильным выбором метода лечения, осложнениями, погрешностями при реабилитации (Викторова H.JI. 1995; Мусейчук Ю.И. с соавт., 2005; Андреева Т.М. с соавт. 2007; Тихилов P.M. с соавт. 2009).

Внеочаговый (чрескостный) остеосинтез обладает рядом преимуществ; минимальной травматичностью, возможностью точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков, сберегательным отношением во время операции к остеогенным тканям, возможностью повторного использования деталей чрес-костных аппаратов и раннего амбулаторного лечения, способствует быстрой стабилизации показателей гомеостаза и функций жизненно-важных органов и систем, снижая потребность в интенсивной терапии посттравматического периода (Шевцов В.И., Попова JI.A. 1997; Швед С.И. с соавт. 2000).

По некоторым данным литературы этот метод применим в 35-65% при лечении стационарных больных с закрытыми переломами костей конечностей и 75-100% - при открытых переломах. (Шевцов В.И., Попова JI.A. 1997). По другим - он практически не применяется из-за трудоемкости и сложности использования устройств, опасности воспалительных осложнений в области чрескостных элементов, возникновения контрактур в смежных к перелому суставах и неудобств для пациента (Мальгинов М.Г. 2005)

В настоящее время малоинвазивный остеосинтез аппаратами внешней фиксации абсолютно показан при открытых переломах на этапе лечения повреждений мягких тканей. Однако для лечения самих переломов этот метод не всегда является оптимальным, а имплантаты нового поколения (LCP, LISS, новые системы Locking Nail) уже реально приблизились к показателям, которые еще недавно обеспечивал только ЧО. После стабилизации общего состояния больного и мягких тканей осуществляется одномоментный или поэтапный переход к внутренней фиксации, варьируют лишь сроки конверсии остеосинтеза, которые влияют на частоту осложнений (Bhandari М. [et al.] 2005; Della Rocca G.J., Crist B.D. 2006; Makino Y. [et al.] 2008).

Работ, специально посвященных изучению используемости метода, в литературе практически нет. Все вышеперечисленное явилось основой для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать рекомендации по оптимизации организационных основ применения внеочагового (чрескостного) остеосинтеза в лечебных учреждениях крупного города для повышения эффективности лечения взрослых пациентов с повреждениями длинных костей скелета и их последствиями.

Задачи исследования:

1. На основании данных государственной статистической отчетности, произведенного среднесрочного прогнозирования динамики основных показателей травматизма и заболеваемости ОДС, а также показателей работы стационарного звена по оказанию помощи пациентам с переломами костей скелета и их последствиями рассчитать используемость внеочагового остеосинтеза в условиях крупного города.

2. Провести мультицентровое многофакторное эпидемиологическое исследование и дать социально-гигиеническую и клинико-диагностическую характеристики контингентов пациентов, поступивших в стационары города с травмами длинных костей скелета и их последствиями, пролеченных методом внеочагового остеосинтеза.

3. В соответствии с выявленной структурой контингента разработать комплексные организационные рекомендации, включающие показания для применения метода, медико-экономический стандарт и клинический алгоритм ведения госпитального этапа лечения с использованием метода внеочаговой фиксации.

4. На основании данных, полученных при изучении современного состояния метода чрескостного остеосинтеза в различного типа ЛПУ крупного города, обосновать материально-техническую базу необходимую для полноценного обеспечения использования этого метода.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведенное исследование, одновременно во всех травматолого-ортопедических отделениях городских больниц НИИ и ВУЗа, применяющих в своей работе методику внеочагового остеосинтеза, сформировало комплексную картину состояния изучаемого вопроса. Используя данные мультицентрового многофакторного эпидемиологического исследования, госстатистики и мониторинга работы госпитального звена дана социально-гигиеническая и клиническая характеристика контингента, пролеченного этим методом в течение года в СПб.

На основании полученных результатов рассчитана используемость метода, проведено среднесрочное прогнозирование динамики основных показателей травматизма и заболеваемости ОДС, разработаны комплексные организационные рекомендации, включающие показания для применения метода, медико-

экономические стандарты, клинические алгоритмы ведения госпитального этапа лечения с использованием метода и материально-техническое обеспечение метода.

Практическая значимость исследования определяется его результатами, выводами и практическими рекомендациями, позволяющими с научных позиций подойти к рекомендациям по организации внеочагового остеосинтеза при травмах конечностей в крупном городе, используя рассчитанную и научно обоснованную потребность в этом виде помощи.

Примененный системный подход позволяет разработать программу развития внеочагового остеосинтеза при травме конечностей, особенно при абсолютных показаниях к применению этого метода, а также этапы ее реализации.

Результаты исследования позволят в дальнейшем более рационально использовать средства (финансовые, материально-технические, кадровые) с целью оптимизации применения метода чрескостного остеосинтеза в системе хирургической помощи городскому населению.

Разработанные в зависимости от типа выполняемых оперативных вмешательств базовые комплектации наборов и технического оснащения отделений позволили обосновать необходимое технологическое обеспечение метода 40, необходимое и достаточное для выполнения всего лечебно-диагностического комплекса, предусмотренного в медико-экономическом стандарте и алгоритме его выполнения. '

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на: ежегодных итоговых совещаниях заведующих травматологоортопедических отделений городских больниц г. СПб (2009г. и 2010г.) и научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Г.А.Илизарова (г.Курган июнь 2011г.).

Апробация алгоритмов применения внеочагового остеосинтеза проводилась в ФГУ "РНИИТО им.Р.Р.Вредена", и в медицинском центре "Адмиралтейские верфи". Получены положительные результаты.

Результаты исследования внедрены в практику клинической работы ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», СПбГМА им. И.И.Мечникова", и в медицинском центре "Адмиралтейские верфи".

Статистические данные, полученные в ходе исследования, используются для подготовки материалов лекций для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов циклов дополнительного профессионального образования, а также для проведения тематических занятий студентов СПб Государственной Педиатрической медицинской академии.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработан дизайн, программа и методика исследования (100%). Вклад

автора в сбор материала -100% и его обработку - 90%. Обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены автором (95%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре взрослого контингента, обратившегося в 2006г. по поводу травм ОДС их последствий и осложнений в травматолого-ортопедические отделения клинических больниц города, отмечается наличие 1,6% пациентов, которым в связи с характером полученной травмы показано оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации.

2. Метод чрескостного остеосинтеза применяется в городских больницах в подавляющем большинстве случаев (98,6 %) для лечения переломов костей скелета, а в специализированных отделениях для лечения последствий и осложнений скелетной травмы (74,2 %), преимущественно остеомиелита.

3. Внеочаговый остеосинтез используется реже, чем имеются показания, при этом имеется необходимость в совершенствовании материально-технического обеспечения и квалификационной подготовки врачей.

4. Для оптимизации использования внеочагового остеосинтеза целесообразно комплексное использование алгоритма лечебно-диагностического процесса с поэтапными маркерами качества, рекомендаций по техническому оснащению отделений в зависимости от степени сложности выполняемых операций и медико-экономических стандартов по основным нозологическим группам пациентов.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 316 научных литературных источников, в том числе 170 отечественных и 146 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 252 машинописных страницах, в т.ч. 135 стр. текста, иллюстрирован 97 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "Введении" обоснована и сформулирована актуальность темы диссертационного исследования, определена цель и сформулированы задачи, представлена научная новизна и практическая значимость выполненной работы, апробация и основные положения, выносимые на защиту.

В 1 главе представлен обзор доступной отечественной и иностранной литературы, характеризующий современное состояние метода ЧО. Проанализировано место метода внеочаговой фиксации в современной системе здравоохранения. Выделены и подробно рассмотрены основные клинические направления использования метода.

Во 2 главе дана общая характеристика статистического и клинического материала и описаны использованные методы исследования. Статистический материал включает:

- Данные государственной статистической отчетности за 10 лет (Ф. №7, 12, 16, 57, 14, 17, 30), включающие предшествующие и последующие исследованию годы, позволили наглядно и достоверно отразить динамику основных показателей, потенциально влияющих на изучаемый вопрос и провести построение прогностических моделей на среднесрочную перспективу.

- Годовые отчеты заведующих травматологическими и травматологоортопедическими отделениями всех больниц города за 5 лет, дали дополнительные статистические данные, никак не учитываемые и не анализируемые в рамках официальной государственной статистики.

- Анкетирование 208 врачей всех клинических больниц СПб по вопросам наличия у них опыта применения методики 40, профессиональной школы, в которой происходило обучение, материально-технического обеспечения метода и проблем с его использованием.

Клинический материал (п = 764), вьташирован из историй болезни:

- В I группу (п=456) вошли городские многопрофильные клинические больницы (всего 12 отд.), круглосуточно оказывающих экстренную травматологическую помощь взрослому населению.

- Во И группу (п=308) вошли специализированные отделения ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р.Вредена" (4 отд.) и СПб ГМА им. И.И.Мечникова (2 отд.).

В 3 главе определена потребность в использовании метода 40 у взрослого населения СПб, рассмотрены основные показатели работы травматологоортопедических отделений, оказывающих помощь взрослому населению СПб, за пять лет (2005 - 2009гг), представлены социально-гигиеническая и клиникодиагностическая характеристики изученного контингента и оказанной ему медицинской помощи, рассмотрены вопросы профессиональной подготовки и материально-технического обеспечения метода 40 в больницах города, предложена материально-техническая база для полноценного обеспечения метода.

Травматизм взрослого населения СПб, как один из двух основных источников поступления пациентов в травматолого-ортопедические отделения города на протяжении довольно длительного периода времени, несмотря на относительную стабилизацию ситуации, сохраняется на высоком уровне (128,1%о), существенно превышая общероссийский.

Среднесрочный пятилетний прогноз травматизма в СПб на 1000 человек населения был рассчитан на основании десятилетних данных мониторинга с использованием метода наименьших квадратов (у = 0,5445х + 117,75 при Я2 =

0,7). Независимо от того, средний или высокий уровень прогноза примет пока-

затель (к 2015 году min - 126,9; med - 131,9; max - 138 случаев на 1000 человек взрослого населения), в среднесрочной перспективе, вероятно, будет продолжаться его умеренный рост по отношению к уже существующему уровню.

Помимо общего числа травм большое значение для проводимого исследования имела степень тяжести травмы. Метод 40 используется в основном для лечения сложных переломов костей скелета, потому была изучена доля тяжелых травм в динамике за десять лет (2000-2009гг). Выявлено незначительное уменьшение доли тяжелых повреждений в структуре взрослого травматизма населения СПб с 40% до 38,5%. За 10 лет доля переломов костей нижней конечности (шах в 2006г. - 9,5%) увеличилась на 0,7%, костей верхней конечности (max в 2006г. -14,6%) уменьшилась на 0,1%.

Метод ЧО используется не только при травмах костей туловища и конечностей, но и при лечении заболеваний КМС, а также последствий и осложнений травм. Уровень заболеваемости КМС в СПб выше, чем в РФ и растет более высокими темпами. В 1991г. он превышал среднероссийский показатель на 8%, в 2000 - на 14%, в 2006 - на 31%, в 2008 - на 56,7%, с дальнейшей тенденцией к росту разницы. Ортопедическая заболеваемость, к которой очень часто причисляют последствия и осложнения ранее перенесенных травм, имеет не только высокий уровень (223,3 случая на 1000 чел. взр. населения и 182,4 на 1000 взр. и дет. населения), но и ярко выраженную тенденцию к дальнейшему нарастанию (по среднесрочному прогнозу к 2015 году min - 195,3; med - 229,4; max -

270,3 случая на 1000 чел. взрослого и детского населения).

Уровни травматизма и заболеваемости КМС, позволяют говорить о том, что применение метода 40 будет необходимо и в дальнейшем.

В среднем в течение года в городской госпитальной сети оказывается трав-матолого-ортопедическая помощь 50 000 взрослым пациентам. В клиники, вошедшие в исследование, ежегодно госпитализировалось 3/4 от общего числа пациентов. Основную часть контингента, изучаемого в ходе диссертационного исследования, составили пациенты с переломами длинных трубчатых костей.

Официальная статистика не смогла дать полной картины изучаемого вопроса, поэтому было проведено трехлетнее мониторирование работы клинических больниц города, на основании которого, были получены дополнительные данные, в т.ч. выявлена структура травм госпитализированных пациентов и оказанной им помощи. Распределение по основным видам проведенного лечения: пролечено консервативно - 39,3%, металлоостеосинтез - 27,2%, прочие виды - 24,5%, эндопротезирование 4%, 40 - 0,6%.

Совокупная характеристика всего контингента пациентов, которым по виду полученного повреждения было показано применение метода 40 следующая: преобладали мужчины 55,1%, максимумы в возрасте 40 - 49 лет и 50 -

59 лет по 22,3%. По социальному положению преобладали служащие (38,4%), рабочие - 19,1%, неработающие - 19,5%, инвалидность имели 11,8%. В 62,6% случаев причина обращения - бытовая травма, в 25,1% - ДТП, производственная

- 8,8%, спортивная - 0,4%, военная - 0,3%. Незначительная доля заболеваний (2,8%) закономерна в городских больницах, оказывающих преимущественно ургентную помощь при травмах.

Переломы костей голени - 49,7%, бедренной кости -14,3%, плечевой кости

- 12,7%, предплечья - 10,5%, остальные - реже. Закрытые переломы составили 63,7%, открытые - 12,8%, остеомиелит - 16,6%, ложные суставы - 2,8%, по-сттравматические деформации кости - 3,3%.

Предварительная репозиция удалась только в 1,0%, имела неудовлетворительный результат в 21,4%, у остальных - не производилась, кроме как в ходе основного оперативного вмешательства. Несмотря на то, что все пациенты, попавшие в выборку, потенциально могли быть пролечены с применением метода 40, у 59,2% был использован внутренний остеосинтез.

Несмотря на тяжесть скелетной травмы, осложняющейся сопутствующими повреждениями, 89,4% пациентов не получали реанимационные мероприятия, а интенсивная и противошоковая терапия в первые сутки поступления пациента применялась в 1% случаев. Рентгенологические исследования производились у 74,9% пострадавших, комплексное с применением рентгенографии и компьютерной томографии у 14,5%, остальные комбинации у 10,6%.

Большинству пациентов (96,5%) потребовались консультации анестезиолога и/или терапевта. Дополнительная терапевтическая коррекция общего состояния потребовалась у 56,9%, физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде у 92,1%, в подавляющем большинстве случаев - ЛФК.

В сроки от 2-х до 3-х недель лечились 35,1%, до 2-х - 29,6%, от 3-х и более - 27,5% (среди длительно лечившихся: до 1 месяца - 44,1%, и до 2-х -40,3%). Направлены на амбулаторное долечивание - 98,7% пациентов, признаны трудоспособными - 0,5%, направлены на МСЭ - 0,5%. Умерли 2 пациента от травм несовместимых с жизнью, в первые сутки от поступления.

Существенного расхождения первичного и окончательного диагнозов не было. Полное совпадение диагнозов отмечалось в 61,6%, изменения в сторону усложнения диагноза имели 37,4% (в большинстве случаев было дополнительно отмечено смещение костных фрагментов в зоне перелома, наличие вывиха или подвывиха в близлежащем суставе, и различные деформации кости у пациентов с остеомиелитом), гипердиагностика отмечена в 1% случаев.

Поскольку далеко не всем пациентам с наличием показаний метод ЧО был использован, проведено сравнение этого контингента с основным массивом. Выявлено более выраженное преобладание мужчин (64,4%). Максимум в возрасте

40 - 49 лет 27,4% не подтвердил устоявшееся мнение, что метод чаще всего используется у молодых людей, как правило, получивших автодорожную или иную травму, связанную с повышенно активным поведением.

В группе с 40 также чаще встречались служащие (29%), рабочие (19,8%) и неработающие (21,8%). Инвалиды по травме составили - 22,1%, при этом, доля выявленных случаев инвалидности I и II группы у пациентов с 40 было вдвое выше, чем в целом по массиву, а в III группе схожая. Таким образом, в этом трудоемком, длительном и затратном методе нуждалось 51,2% неработающего, т.е. малоимущего населения. Поскольку половши пациентов, пролеченная методом 40, была представлена социально-незащищенными категориями населения города, следует учитывать выявленный фактор при организации данного вида помощи. Различий по виду травм не отмечалось. Полученные данные подтвердили, что при использовании в качестве основной методики лечения 40, длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается. На стационарном лечении больше 3-х недель находились 51,8%, от 2-х до 3-х -25,4%, до 2-х недель - 14,5%. Среди длительно лечившихся: до 1 месяца -31,9%, до 2-х - 47,1% до 3-х 14%, более 3-х - 7%.

Профессиональная подготовка и материально-техническое обеспечение метода 40 в больницах города были изучены на основании анкетирования. Отмечены, как нигде не обучавшиеся - 66% врачей. Среди постоянно используемых типов аппаратов были отмечены: "Илизарова" -76,5%, спицестержневые -47,1%, стержневые - 23,5%, КСТ, АО - 11,8%, Орто-СУВ - 6%, не используют никаких - 3 ГКБ. Наличие проблем, связанных с применением аппаратов внешней фиксации, отмечено у 82,5%.

Полученные в ходе исследования количественные и качественные данные позволили разработать рекомендации по материалыю-техническому оснащению отделений, использующих метод 40. В диссертации представлена базовая комплектация наборов и техническое оснащение раздельно для экстренных (травматологических) и плановых (ортопедических) отделений, включающая комплект деталей и инструментарий для 40.

В 4 главе представлен многофакторный анализ контингента пациентов, пролеченных по поводу травм и заболеваний костей скелета в травматологоортопедических отделениях городских многопрофильных больниц, медикоэкономические стандарты госпитального и амбулаторного лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей скелета и алгоритмы лечения методикой 40 пациентов с переломами костей скелета в условиях городских многопрофильных стационаров (экстренная помощь пострадавшим от травм).

Долевое соотношение т.н. "свежей" травмы и последствий не одинаково в различных ЛПУ. При этом, имея равноценное количество поступивших с пока-

заниями для применения метода 40, в больницах города его используемость неодинакова. Из общего массива был выделен блок пациентов (п=456), пролеченных в травматолого-ортопедических отделениях городских клинических больниц (п=8), и проведен его структурный анализ. Пострадавшие с переломами костей скелета, чаще всего по характеру травмы относятся к категории экстренных пациентов, однотипная специализированная помощь которым оказывается во всех профильных отделениях города. Значит, одинаковым пациентам в одинаковых условиях оказывается одинаковая помощь и долевое распределение признаков во всех восьми больницах должно было быть схожим.

Распределение по полу в среднем по массиву было практически в равных долях: мужчин 49,3% (min 40% max 80%), женщин 50,7% (min 20% max 62%). Самой многочисленной группой (21,8%) была возрастная категория от 50 до 59 лет (min 17% max 41,5%). Самой малочисленной - пациенты пожилого возраста от 70 лет и старше 9,2% (min 0 max 14,9%).

Служащих было 41,1% (min 21,4% max 70,7%), рабочих - 20,3% (min 4,0% max 40,3%), при этом неработающих пациентов трудоспособного возраста было практически столько же 18,8% (min 4,7% max 44,0%), имели различные группы инвалидности 6,1% (min 0 max 19,1%) пациентов. 59,6% (min 46,8% max 73,3%) были связаны с бытовой травмой, ДТП - 31,8% (min 25% max 38,7%), производственная травма - 9,7% (min 0 max 16,7%).

Переломы костей голени были у 42,1%, бедренной - 20,9%, плечевой -20,6%, предплечья - 13,8%. Закрытые переломы костей у 84,8% (min 70,2% max 96,4%), открытые у 13,4% (min 0 max 26,2%), последствия травм - 1,8% (в т.ч. несросшийся переломы - 0,7%, остеомиелит - 0,7%, ложные суставы - 0,4%).

Несмотря на наличие показаний для ЧО лечащими врачами в 83,1% случаев (min 56% max 100%) приоритет был отдан различным вариантам металло-остеосинтеза. Только 14,9% (min 0 max 35,7%) были пролечены методом 40 и еще 1,3% (min 0 max 4,7%) комплексно 40 и металлоостеоситезом. В плане определения причин используемости метода в больницах города определенный интерес представляют данные, отражающие мнение лечащих врачей о том, было ли показано их пациентам применение 40. Так в 62,5% случаев (min 39% max 91,9%) показания к наложению аппарата внешней фиксации были, а использовали только в 15%. В 36,2% показаний не было, а не использовали в 83,1% случаев. Незначительна доля (1,3%) ситуаций спорности случая наличия или отсутствия показаний не оказало существенного влияния на общий результат.

Несмотря на достаточно выраженную тяжесть большинства из рассматриваемых в данном разделе травм, в реанимационных мероприятиях не нуждались 87,1% (min 82,1% max 100%) пациентов. Тем не менее, практически каж-

дому десятому пациенту 10,7% (min 0 шах 29,3%) проводились реанимационные мероприятия. Интенсивная терапия проводилась значительно реже 1,1% (min 0 до 4,8%) и только в двух больницах. Противошоковая терапия в первые сутки проводилась также редко 1,1% (min 0 max 4,9%) случаев и в тех же больницах, что и интенсивная терапия. Для установки диагноза и проведения контроля в 78,3% (min 66,.6% max 88,0%) случаев оказалось достаточно рентгенологического метода. Кроме травматологической у 47,4% (min 31,2% max 100%) оказывались другие виды специализированной помощи, у 95,6% (min 0 max 100%) производились консультации специалистов, физиотерапевтическое лечение назначалось в 89,9% (min 81,6% max 100%).

В срок до 3-х недель пролечено 43,0% (min 25% max 61,3 %) пациентов, до 2-х - 37,9% (min 28,6% max 60%), до 1-й - 5,5% (min 0 max 8,3%). Больше 3-х недель лечились 13,4% (min 0 max 25%) пациентов, что можно объяснить тяжестью их травм (в т.ч. 72,1% до 1 месяца, 24,6% до 2-х, 3,3% до 3-х). Летальный случай - 1. На амбулаторное долечивание направлены 100% пациентов. У 68,6% (min 45,8% max 86,7%) отмечено полное совпадение первичного и окончательного диагноза, в 30,1% (min 13,3% max 54,2%) произошло расширение диагноза, в 1,3% (min 0 max 4,8%) сокращение.

Комплексный анализ структуры контингента пациентов, пролеченных методом ЧО (п =74), показал, что они, в подавляющем большинстве случаев (98,6%) обращаются в городские клинические больницы по поводу "свежих" переломов костей скелета и крайне редко по поводу осложнений перенесенных ранее травм (1,4%). Чаще относятся к средней возрастной группе 40-59 лет (24,3%), получили травму в быту (44,6%), по социальной принадлежности 36,5% из них - малоимущие категории. Структура и объем проведенных лечебно-диагностических мероприятий были однотипными, реанимационные и противошоковые мероприятия применялись только у пятой части пациентов.

Наибольшее число пациентов (47,2%) пролечено в сроки 15-21 день, и почти поровну до 2-х недель 24,4% и более 3-х недель 28,4%, что в первую очередь связано с особенностями травмы и степенью ее тяжести. Для сравнения -при использовании погружного остеосинтеза в сроки 15-21 день пролечено 42,5%, до 2-х недель 47%, более 3-х недель лечились 10,6% пациентов.

На основе эпидемиологических и статистических данных были разработаны МЭСы лечения пациентов со скелетной травмой в ургентных условиях оказания специализированной помощи с ее поэтапным алгоритмом и в амбулаторных условиях на стадии долечивания. Вместе они закладывают основы рациональной маршрутизации пациентов, позволяют в целом сформировать необходимый комплект медицинских услуг в достаточном объеме и с контролируемым результатом проводимых мероприятий.

Алгоритм разделен на три части. Общая часть кратко описывает правила его использования. Ситуационная модель лечения пациента с закрытым (открытым) переломом длинных трубчатых костей, пролеченного методом 40, включает тип перелома по классификации АО/АБШ, схему перелома, локализации перелома для всех отделов всех длинных трубчатых костей, схемы базовых и этапных компоновок аппарата. Порядок проведения госпитального этапа лечения разделен на временные интервалы в соответствие с основными клиническими этапами, содержит перечень обязательных диагностических и лечебных мероприятий, а также маркеры контроля качества завершенного этапа и перехода на следующий.

В 5 главе представлен многофакторный анализ контингента пациентов, пролеченных по поводу травм и заболеваний костей скелета в узкоспециализированных травматолого-ортопедических отделениях, МЭСы стационарного лечения пациентов методом 40 с последствиями и осложнениями переломов костей скелета и алгоритм лечения методикой 40 пациентов с последствиями переломов и заболеваниями костей скелета в условиях специализированных центров и (или) отделений.

В целом массиве (п=308), сформированном из пациентов, имевших показания для применения метода 40 и поступивших в профильные отделения НИИ и ВУЗа большая часть (п =229 (74,4%)) была пролечена методом 40, остальные (п=79 (25,6%)) с использованием погружного остеосинтеза. Мужчины составили (63,6%, максимальное количество пациентов (26%) было в возрасте 40-49 лет. Рабочие и служащие, составили 51,3%, социально незащищенные слои населения - 48,7%, пятая часть пациентов (19,8%) имела инвалидность (в т.ч. I гр,- 1% II гр. - 16,5%, III гр. - 2,3%). Основные причины обращения: бытовые травмы - 66,9%, ДТП - 15,4%, производственные травмы- 10,7%.

Переломы костей голени составили 68,9%, бедренной - 11,7%, предплечья - 7,4%, плечевой - 5,2%. Закрытые переломы - 32,5%, открытые - 12%, остеомиелит - 40,3%, ложные суставы - 6,2%, несросшиеся переломы - 7,1%, прочие 1,9%. Следует отметить, что по мнению лечащих врачей 91,1% было показано применение 40, но только в 74,4% случаев произведено. Использовалась спино-мозговой анестезия в 44,5 эндотрахеальный наркоз - 33,4%, проводниковая анестезия 14,6%. Отсутствие проведения реанимационных мероприятий в 92,9% и полное отсутствие примепения противошоковой и интенсивной терапии в 1-е сутки. Рентгенография проводилась 69,8% пациентам, компьютерная томография - 29,6%, остальные варианты - 0,6%.

Продолжительность госпитализации до 1 недели - 10,7%, до 2-х - 17,2%, до 3-х - 23,4%, от 3-х и более - 48,7%. На амбулаторное долечивание направлены 97,1%, восстановили трудоспособность - 1,3%, направлены на МСЭ - 1,5%, умерла 1 пациентка, поступившая с тяжелой сочетанной травмой. В 51,3% слу-

чаев диагноз остался неизмененным, гиподиагностика отмечена в 48,4% случаев, гипердиагностика - в 0,3%.

Поскольку почти 3Л пациентов, поступивших в ПО, были пролечены с использованием метода 40, отличия от целого массива, рассматриваемого в 5 главе были не столь значительные. Среди них стоит отметить: сильное влияние нозологического признака, большую долю пациентов из "социально незащищенных" слоев населения - 55,9% в т.ч. учащиеся - 2,2%. Доля инвалидов была максимальной из всех рассматриваемых

По локализации перелома различия скорее были между двумя клиниками, чем с общим массивом, зато нозологический признак наложил существенный отпечаток на выбор ЛПУ при госпитализации. В клинику ВУЗа 83,9% пациентов обратилось по поводу остеомиелита костей, ложные суставы составили 10,7%, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы 2,7%, что в целом составило 97,3%, а на "свежую" травму пришлось всего 2,7%, практически поровну между открытыми и закрытыми переломами. В НИИ только четверть пациентов (25,6%) обратилась по поводу остеомиелита, 15,4% с несросшимися и неправильно сросшимися переломами и 6% с ложным суставом, а 53% обращений были по поводу ’’свежей” травмы, при этом доля открытых переломов составила 28,2%, а закрытых в полтора раза меньше -19,7%.

Долгосрочное пребывание пациентов с 40 в стационаре определилось спецификой и тяжестью повреждений, когда применяемый метод 40 был чаще всего безальтернативным. Находились на стационарном лечении до 2-х недель 12,7% (6,3% и 18,8%), от 2-х до 3-х недель 18,3% (21,4% и 15,4%), дольше 3-х недель 59,4% (72,3% и 47%) (в т.ч. до 1 месяца - 29,4% (23,5% и 38,2%), до 2-х - 47,8% (53% и 40%), до 3-х - 14,7% (17,3% и 10,9%), до 4-х - 5,9% (2,5% и 10,9%), до 5-ти - 2,2% (3,7% и 0).

Направлены на амбулаторное долечивание 96,9%, на МСЭ 3,6%. У 55,9% пациентов диагноз не был изменен в ходе лечения (53,6% и 58,1%). В 43,7% (46,4% и 41%) случаев была гиподиагностика, в 0,4% гипердиагностика.

В отличие от экстренной травматологии, рассмотренной в предыдущей главе, плановая травматолого-ортопедическая помощь пациентам с такими последствиями и осложнениями перенесенных ранее травм, как остеомиелит, ложный сустав, посттравматическая деформация кости, несросшийся или неправильно сросшийся перелом, имеет ряд особенностей, которые можно охарактеризовать как "совокупную проблематичность". На основании полученных статистических данных были сформированы МЭС стационарного лечения методом внеочаговой фиксации пациентов с ложными суставами и посттравматиче-скими деформациями костей скелета и МЭС стационарного лечения пациентов с остеомиелитом костей скелета.

ВЫВОДЫ:

1. Минимальная используемость метода чрескостного остеосинтеза в условиях Санкт-Петербурга при уровне травматизма 128 случаев и ортопедической заболеваемости 162 случая на 1000 взрослого населения составляет в среднем 1 операцию на 1000 случаев патологии ОДС.

2. Доля пациентов с травмами, их последствиями и осложнениями, поступивших в течение года в больницы города, и имевших показания для лечения методом внеочаговой фиксации составила 1,6%, ири этом реально пролечено с использованием этого метода было только 0,6% больных.

3. Соотношение пациентов с переломами длинных трубчатых костей скелета и последствиями этих травм существенно различается в травматологоортопедических отделениях городских клинических больниц (98,6% и 1,4%) и профильных отделениях клиники федерального НИИ и кафедры медицинского высшего учебного заведения (25,8% и 74,2% соответственно).

4. Медико-экономические стандарты лечения пациентов методом ЧО по поводу травм, их последствий и осложнений, ориентированные на минимально достаточный объем помощи, должны быть разделены по клинико-диагностическому принципу и сформированы отдельно для травм и их последствий, чтобы использоваться в качестве инструмента планирования и средства контроля качества оказанной помощи.

5. Клинический алгоритм проведения госпитального этапа является необходимым дополнением к медико-экономическим стандартам, позволяющим представить поэтапное использование наиболее адекватных методик с маркерами контроля качества по завершении каждого этапа.

6. Поскольку в течение года в каждую городскую клиническую больницу поступают пациенты, которым показано лечение с применением методики чрескостного остеосинтеза, как для временной стабилизации отломков, так и для окончательной фиксации, все больницы должны быть оснащены комплектом для его выполнения, а врачи иметь уверенный навык использования методики чрескостного остеосинтеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение единой информативной отчетной документации во всех больницах города позволит мониторировать основные элементы структуры обращений и проводимой лечебно-диагностической работы, что сделает возможным сопоставление данных между больницами, формирование прогноза потребности в данном виде помощи и управляемое развитие метода.

2. Четко сформулированные показания и противопоказания для применения метода ЧО, реально учитывающие современный уровень развития альтернативных способов остеосинтеза, позволят сформировать адекватный объем специализи-

рованной помощи, который врачи травматолого-ортопедических отделений больниц обязаны оказывать профильным пациентам. В свою очередь эта комплексная организационная технология должна быть закреплена нормативным документом (распоряжением на уровне Комитета по здравоохранению города) и обязательна к исполнению.

3. В целях оптимизации всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, необходимых и достаточных для оказания специализированной помощи взрослым пациентам с травмами опорно-двигательной системы, их последствиями и осложнениями целесообразно использовать разработанные поэтапные алгоритмы ведения пациентов и медико-экономические стандарты в соответствии с показаниями для применения метода.

4. Поскольку в ургентные отделения поступают пациенты, нуждающиеся в оказании экстренной помощи, каждое травматолого-ортопедическое отделение, оказывающее экстренную помощь, должно иметь в своем арсенале три полных пополняемых при необходимости стандартных комплекта (суточный запас) для внеочагового остеосинтеза, и инструментарий для их установки.

5. При поступлении пациентов в плановом порядке для проведения высокотехнологичных операций по поводу последствий и осложнений, перенесенных ранее переломов костей скелета, в специализированные ортопедические отделения необходимо иметь в наличии не менее 10 комплектов (в т.ч. 2 комплекта аппаратов, работающих на компьютерной навигации). Частичная закупка оснащения для 40 возможна на этапе планирования операции за счет средств Федерального бюджета (квоты по ВМП) страховых компаний, или иных плательщиков.

6. Постоянное совершенствование квалификации врачей отделений путем обучения на тематических циклах, семинарах и иных формах последипломного обучения необходимо для грамотного применения методик внеочагового остеосинтеза у пациента, исходя из типа и степени тяжести полученного им повреждения и оказания ему помощи на высоком профессиональном уровне с хорошим клиническим результатом.

7. Учитывая среднегодовое количество пациентов, обращающихся по поводу последствий перенесенных ранее переломов длинных трубчатых костей скелета, длительность и специфику их лечения, а также дополнительные требования к профессиональной подготовке персонала, целесообразно на базе одного из ЛПУ создание узкопрофильного центра, для оказания им специализированной помощи.

8. Стремительная модификация лечебных и диагностических методов, используемых в современной травматологии и ортопедии, постоянное пополнение рынка медицинской техники новыми конструкциями и технологиями, внедрение новых фармакологических препаратов, позволяющих в ряде случаев существенно изменить привычные схемы лечения, и т.д. требуют такого же интен-

сивного обновления методологического обеспечения метода. Поскольку разработка, внедрение и информационный охват непосредственных пользователей возможен только совместными усилиями научно - исследовательских, высших учебных и клинических учреждений необходимы постоянные консолидированные усилия в данном направлении.

Условные сокращения:

40 - чрескостный остеосинтез; оде - опорно-двигательная система;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МЭС - мсдико-экономический стандарт;

ПО - профильное отделение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тюляев Н.В., Соломин Л.Н. Использование в условиях крупного города метода внеочагового остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. 2008. № 3 (49) Приложение. С.24-25.

2. Тюяяев Н. В., Воронцова Т.Н. Актуальность внеочаговой фиксации переломов у пострадавших в чрезвычайных ситуациях И Медикобиологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2011. №3. С. 27-29.

3. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы) / Воронцова Т.Н., Тюляев Н.В., Соломин Л.Н., Скоморошко П.В. // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 179-190.

4. Коррекция деформаций бедренной кости по Илизарову основанным на компьютерной навигации аппаратом «Орто - СУВ»/Соломин Л.Н., Щепкина Е.Л., Виленский В.А., Скоморошко П.В., Тюляев Н.В. // Травматология и ортопедия России 2011. №3. С. 32-39.

5. Соломин Л.Н. Воронцова Т.Н., Тюляев Н.В. Организационные основы применения метода чрескостного остеосинтеза в травматолога-ортопедических отделениях больниц крупного города // Пособие для врачей. 2011. 30 с.

6. Воронцова, Т.Н., Тюляев Н.В., Соломин Л.Н. Социально-гигиеническое исследование используемости метода чрескостного остеосинтеза у взрослых пациентов с переломами и последствиями переломов длинных костей // Сб. трудов науч.-практич. конф. с межд. уч. "Илизаровские чтения". Курган. 2011. С.179.

7. Воронцова Т.Н. Тюляев Н.В. К вопросу о конфиденциальности информации, собираемой в ходе социально-гигиенических исследований // Сб. трудов науч.-нрактич. конф. с межд. уч. "Илизаровские чтения". Курган. 2011. С.523.

Тюляев Н.В.: Совершенствование организации медицинской помощи методом внеочагового остеосинтеза при травмах конечностей в условиях крупного города: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук СПб, 2012.18 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 18.01.2012. Ф-т 60x84' / 16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 2

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2.