Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация лечебных мероприятий пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей

На правах рукописи

ДЖАНГОБЕКОВ Давид Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСТРАДАВШИМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ И МИННО-ВЗРЫВНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22- Травматология и ортопедия

2 2 0НТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2009

003480898

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Загалов Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук кандидат медицинских наук, доцент

Шатохин Владимир Дмитриевич Федосеев Михаил Михайлович

Ведущая организация -

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская д. 171)

Защита диссертации состоится «/-3 »

'2009г. в

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последнее десятилетие проблема огнестрельных повреждений и минно-взрывной травмы приобрела особую важность в связи с участившимися во всём мире террористическими актами, вооруженными конфликтами с широким применением современного стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия (Нечаев Э.А., Фомин Н.Ф., Миннулин П.И., 1994; Евлоев Р.Ю., Решетин Б.Н., Уразгильдеев З.И., 2004; Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A., 2005). По данным различных авторов такая категория пострадавших составляет в настоящее время 10-13% от общего количества травматологических больных (Каражаев К.Ш.,2001; Аксенов Ю.В., 2005; Масимов М.О., 2005). Поиск оптимальной лечебной тактики в процессе лечения огнестрельных повреждений конечностей на современном этапе приобретает особую актуальность в травматологии (Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1993; Адцаев Д.А., 2003; Беслекоев У.С., Федосеев М.М., Анипченко А.Н., 2005; Слепушкин В.Д., Селиванов В.А., 2005).

Огнестрельные ранения на современном этапе характеризуются тяжелым и длительным течением, обусловленным многооскольчатыми переломами с дефектами костной ткани и массивным повреждением мягких тканей, обильным загрязнением раны, с наличием инородных тел и вторично-ранящих предметов, нарушением макро- и микрогемодинамики и высокой частотой ранних и поздних осложнений (Еремин A.B., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Хомчук И.А., РухлядаН.В., Кулешов Н.И., 2000; Шаповалов В.М., Го-лолобов В.Г., Дулаев А.К., 2005). Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, частота инвалидизации вследствие огнестрельных повреждений конечностей остается все еще высокой - до 20% и более (Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996; Столярж A.B., Ефименко Е.А.,1999; Хомчук И.А., Рухляда Н.В., Кулешов Н.И., 2000; Шаповалов В.М., Гололобов В.Г., Дулаев А.К., 2005).

К настоящему времени в работах многих военных медиков достаточно подробно раскрыт и описан пато- и механогенез действия штатных оболоч-

ных минных боеприпасов заводского производства (противопехотных, противотанковых и т.д.), как на местном и сегментарном уровне, так и на уровне целостного организма (Нечаев Э.А. Фомин Н.Ф. Миннулин И.П. 1994; Попов B.JL, Дыскин Е.А., 1994; Шаповалов В. М., 2000; Катаргин Н.Г., Кур-до С.А., Осипов Н.Г., 2003; Чиж И.М., Хрупкин В.И., 2004), дается характеристика их боевых свойств (Жуков Н.В., 1986; Фомин Н.Т., 1987; Шаповалов В.М., Грицанов А.И., 2001; Edberg, 1988; Bellero, 1993; Dicker, 1997). В то же время нет достаточных сведений о действии самодельных взрывных устройств. Нет четкого понимания к какому виду повреждения относить их в классификации огнестрельной травмы (Бауэр В. А., Соколович Г.Е., Юрке-вич В.В., 1999; Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин A.A., Большаков О.В., 2001; Аддаев Д.А., 2003; Сивков В.Б., 2004; Слепушкин В.Д., Селиванов В.А., 2005). Подобные травмы стали практикой хирургических и травматологических стационаров на фоне участившихся террористических актов, направленных против гражданского населения. Остаются не до конца решенными вопросы организации экстренных и плановых лечебных и хирургических мероприятий при массовом поступлении пострадавших в лечебные учреждения гражданского здравоохранения. Все это дало нам право провести соответствующее исследование

Цель исследования

Совершенствование организационных и медицинских аспектов оказания травматологической помощи гражданскому населению, пострадавшему в результате террористического акта с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей.

Задачи исследования:

1. Выделить принципы сортировки большого числа раненых в условиях дефицита сил и средств травматологической службы.

2. Предложить алгоритм травматологического обеспечения раненых с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями в условиях дефицита сил и средств травматологической службы при массовом поступлении лиц из числа гражданского населения

3. Разработать рациональный способ стабилизации огнестрельных переломов конечностей при массовом поступлении пострадавших и изучить его эффективность.

4. Изучить особенности патогенеза минно-взрывной травмы при использовании самодельных взрывных устройств.

5. Провести оценку отдаленных результатов комплексного лечения пострадавших с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей при применении предложенного комплексного лечения.

Научная новизна работы

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику новое устройство для чрескостного остеосинтеза перелома длинных трубчатых костей (Патент РФ на изобретение № 62795 от 10.05.2007 г.).

Установлены особенности патогенеза минно-взрывной травмы при использовании самодельных взрывных устройств.

Определены пути совершенствования оказания травматологической помощи одновременно большому числу пострадавших с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, что позволило выявить причины осложнений и разработать эффективные меры их профилактики.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм позволяет определить оптимальную стратегию оказания травматологической помощи при массовом поступлении раненых в экстремальных условиях, повышает эффективность работы и дает возможность индивидуально, в зависимости от характера повреждения и степени тяжести соматического состояния избрать адекватный способ лечения.

Применение разработанного устройства для остеосинтеза огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, обладающего большей функциональностью и стабильностью фиксации переломов, приводит к уменьшению числа осложнений у пострадавших с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей и улучшает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Предложенный алгоритм и устройство для чрескостного остеосинтеза огнестрельных переломов длинных костей конечностей применяется в травматологическом отделении Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии с военно-полевой хирургией ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на V и VI конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 2006, 2007), конференции Южного Федерального округа с международным участием (Владикавказ, 2006), 188-ом заседании научного общества травматологов-ортопедов - РСО-Алания (Владикавказ, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 3 из них в центральной печати, в том числе 1 статья в научном журнале, входящем в перечень ВАК РФ. Получен Патент на изобретение № 62795 «Устройство для чрескостного остеосинтеза перелома длинных трубчатых костей».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 197 отечественных и 108 иностранных авторов. Иллюстрации: 14 таблиц и 44 рисунка.

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм тактики оказания специализированной травматологической помощи больных с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей должен учитывать компенсированность состояния пострадавшего и дефицит сил и средств травматологической службы.

2. Реабилитацию больных с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей необходимо проводить поэтапно в системе комплексного лечения, с ранним восстановлением дефектов мягких и костной тканей.

3. Внеочаговый чрескостный остеосинтез огнестрельных переломов длинных трубчатых костей разработанным устройством является стабильным функциональным остеосинтезом, который позволяет активизировать пострадавших в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить количество неудовлетворенных результатов лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании проанализирован опыт лечения 326 пациентов с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей, находившихся на лечении в травматологической клинике Северо-Осетинской государственной академии (г. Владикавказ) в 2001-2006 гг. Мужчин было 231 (70,85%), женщин - 95 (29,2%). 161 пострадавший (49,4%) был доставлен в стационар попутным транспортом, 102 (31,3%) - бригадами «скорой медицинской помощи», остальные больные переводились в стационар из других лечебных учреждений санитарным транспортом 63(19,3%). Возраст пострадавших варьировал от 2 до 71 лет; средний возраст составил 35,8 лет. При госпитализации пострадавших с огнестрельной травмой тяжесть общего состояния у 117(35,9%) человек была обусловлена травматическим шоком; наиболее часто встречалась II степень травматического шока 59(50,4%). Общее количество повреждений конечностей у 326 пациентов составило 421, из которых переломы - 218. Травме преимущественно подвергались нижние конечности - в 281(66,8%) случаях. Огнестрельные ранения, полученные в результате применения стрелкового оружия, чаще сопровождаются оскольчатыми переломами костей - в 102 (53,7%) наблюдениях, обычно с угловым смещением отломков и ограниченным повреждением мягких тканей.

Из всех наблюдаемых больных 143(43,9%) человека были с минно-взрывными повреждениями конечностей, из которых 138 (40,5%) пострадавших получили повреждения в результате террористических актов. В таких ситуациях проводилась сортировка раненных, цель которой заключалась в разделении пострадавших на группы очередности оказания медицинской помощи.

При одновременном поступлении большого количества пострадавших в приемном отделении развертывалось приемно-сортировочное отделение, а в отделениях сортировочные посты. Во главе подразделений были поставлены наиболее опытные специалисты-травматологи, имеющие опыт в понимании сущности боевых ранений и обладавшие хорошими организаторскими способностями. Сортировку проводили коллегиально с хирургами, реаниматологами. Для обеспечения оказания эффективной специализированной травматологической помощи, особенно при нехватке сил и средств, нами был разработан алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями конечностей для лечебного учреждения в системе здравоохранения (рис. 1).

Рис. 1. Схема сортировки пострадавших

При обследовании больных учитывались клинические и рентгенологические данные, использовался метод оценки тяжести общего состояния по шкале ТБ (Плетнев И.Н., 2000), степень повреждения мягких тканей конечностей по адаптированной классификации АО к огнестрельным, разработанная рабочая классификация огнестрельных повреждений конечностей.

Доставленных раненных на сортировочном посту в приемном отделении разделили на следующие группы согласно степени тяжести состояния (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пострадавших на группы

I группа - пострадавшие, которые нуждаются в помощи в первую очередь по неотложным жизненным показаниям, степень тяжести состояния по

шкале ТБ 6-7 баллов: пациенты с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций, - 34(25, 8%) пострадавших.

II группа - пострадавшие, которым помощь можно оказать во вторую очередь или может быть отсрочена, поскольку полученные ими повреждения средней степени тяжести степень по шкале ТБ с суммой баллов 8-9 и не представляют непосредственной угрозы для жизни ограниченные изолированные повреждения конечностей - 62(50,0%) раненых.

III группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с признаками нарушения основных жизненных функций человека степень тяжести состояния по шкале ТБ с суммой баллов до 5, - 6(5,3%) пораженных.

IV группа - пострадавшие, которым оказание хирургической помощи может быть отложено; это повреждения легкой степени по шкале ТБ с суммой баллов 10-11, с невыраженными функциональными расстройствами поверхностные повреждения мягких тканей - 29(22,0%) человек.

Предоперационная подготовка проводилась 117(35,9%) пациентам в состоянии травматического шока. По завершении предоперационной подготовки анестезиологи определяли степень анестезиологического риска и принимали решение о выборе метода анестезиологического пособия.

Пораженным с ограниченными повреждениями верхних конечностей в 82(60,4%) случаях из всех повреждений верхних конечностей со средней степенью тяжести общего состояния с суммой баллов 7-9 по шкале ТБ применен разработанный нами метод длительного регионального обезболивания плечевого сплетения. У 97(41,5%) пострадавших с повреждениями с суммой баллов 4-9 по шкале ТБ применена одна из разновидностей проводниковой анестезии - спинно-мозговая (субарахноидальная), которая обладает стойким длительным анальгетическим эффектом. Пациентам, нуждавшимся в длительных и сложных оперативных вмешательствах, применяли общее обезболивание - у 86(30,7%) пострадавших с сочетанными, обширными и множественными повреждениями конечностей с суммой баллов 4-6 по шкале ТБ.

Особенности механо-патогенеза травмы самодельными взрывными устройствами заключается в том, что, несмотря на разрушение окружающей клетчатки, травматические разрывы мышц, кровеносные сосуды в строме большинстве сохраняют анатомическую целостность. Поэтому хирургическую обработку огнестрельных ран проводили усовершенствованным на нашей кафедре вакуумно-аспирационным методом, который произведен у 143(43,9%) пострадавших. Хирургическая обработка производилась с максимальным сохранением костной и мягких тканей, с восстановлением целостности поврежденных сосудов. При ограниченных повреждениях мягких тканей хирургическую обработку заканчивали наложением первично-отсроченного шва, при обширных - вторичного.

В клинике травматологии и ортопедии Северо-Осетинской государственной медицинской академии с 2005 г. применяется специально разработанное устройство для чрескостного остеосинтеза огнестрельных переломов длинных трубчатых костей (Патент РФ на изобретение № 62795 от 10.05.2007г).

Рис. 3. Устройство для чрескостного остеосинтеза огнестрельных переломов длинных трубчатых костей

Остеосинтез предложенной нами моделью стержневого аппарата внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза длинных костей конечностей имеет ряд преимуществ: а) устройство является односторонним, по функционально-клиническим особенностям относящееся к компрессионно-дистракционному; б) остеосинтез менее травматичен, вследствие меньше-

го числа стержневых каналов в зоне поврежденного сегмента; в) универсальная конструкция позволяет устранять все виды смещения костных отломков как интраоперационно, так и в процессе дальнейшего лечения; г) время выполнения остеосинтеза в среднем занимает по времени менее 30 минут, что приобретает большое значение при массовом поступлении раненых; д) стержни устанавливаются в зонах функционально нейтральных и с наименьшей толщиной мягких тканей, с учетом топографии крупных сосудов и нервов, что значительно снижает возможность их повреждения, демонстрируя тем самим безопасность наложения; е) наложенное устройство не затрудняет доступ к ране, что позволяет выполнять любые хирургические манипуляции без демонтажа аппарата; ж) жесткость крепления повышает стабильность поврежденного сегмента, а меньший объем и вес устройства позволяет не ограничивать движения в смежных суставах в раннем послеоперационном периоде, предотвращая развитие контрактур.

Внеочаговый остеосинтез произведен 162(74,3%) пострадавшим с огнестрельными переломами костей. Остеосинтез предложенным нами устройством в 64(39,5%) случаях с переломами длинных костей конечностей: на бедре - у 36 (56,3%) пациентов, на голени - у 10 (18,5%) пациентов, на плече - у 18 (25,2%) пациентов.

Лечение в послеоперационном периоде было направлено на профилактику инфекционных, гиперкоагуляционных, гиподинамических осложнений. Проводили антибактериальную терапию цефалоспоринами (цефтриаксон, нацеф, цефабол). Для улучшения микроциркуляции применяли реополи-глюкин, трентал. Для профилактики тромботических осложнений назначали нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины, проводили ЛФК, массаж, бинтование нижних конечностей эластичным бинтом. Для профилактики гипостатической пневмонии назначали дыхательную и общеукрепляющую гимнастику, вибромассаж грудной клетки.

Для статистической обработки результатов исследований использовались возможности программы «Microsoft Office 97» и «Statistica для Windows». Оценку качества жизни пациентов проводили с помощью адаптированной версии вопросника MOS-SF36.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ближайшие (непосредственные) результаты остеосинтеза. Результаты лечения были изучены у всех больных с огнестрельными переломами конечностей, которые были условно разделены на две группы. Основная группа включала64 человека, в лечении которых применяли остеосинтез разработанным устройством, усовершенствованный метод вакуумно-аспирационной обработки ран, восстановительную терапию по разработанной нами схеме. В контрольную группу вошли 108 пациентов, лечение которых проводилось общепринятыми способами хирургической обработки ран и включающими стандартные вмешательства - остеосинтезы спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми аппаратами и традиционный метод реабилитации. Оценка результатов основывалась на следующих показателях: период заживления раны, наличие или отсутствие отека, болевого синдрома, осложнений общего и местного характера, восстановление активных и пассивных движений в смежных суставах поврежденного сегмента, изменение длины конечности, восстановление иннервации и кровоснабжения, результат рентгенографии.

Ближайший результат считался хорошим при заживлении послеоперационной раны первичным натяжением за 10-17 суток, отсутствии болевого синдрома к моменту снятия швов и общих и местных осложнений, восстановление активных и пассивных движений в смежных суставах на 80% и более. Удовлетворительный результат означал заживление раны вторичным натяжением, сохранение незначительного болевого синдрома к моменту выписки пациента из стационара, наличие разрешившихся осложнений общего характера, восстановление движений 50-80%. Неудовлетворительная оценка ставилась при глубоком нагноении послеоперационной раны или неправильно выполненном вмешательстве с техническими погрешностями, восстановлении движений в смежных суставах менее 50%.

В начале курса восстановительного лечения активные движения во всех суставах были одинаковы; со второй недели после операции увеличение амплитуды активных движений отмечалось при обоих методах. Динамика амплитуд

движения в смежных суставах поврежденного сегмента (М±Дш°) у пациентов основной группы при различных методах остеосинтеза в раннем периоде представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика движения в смежных суставах поврежденного сегмента

Способ остеосинтеза Через 1 неделю после операции Через 3 недели после операции

ПС ЛС Т/БС КС ПС ЛС Т/БС КС

Разработанным устройством 69,4 ±6,6° 79,4 ±7,3° 74,3 ±8,6° 91,1 ±8,4° 81,7 ±7, Г 101,6 ±8,3° 97,1 ±7,1° 102,4 ±8,9°

Традиционные способ. 58,7 ±7,9° 71,9 ±8,2° 61,2 ±10,1° 68,8 ±9,0° 72,7 ±8,4° 89,3 ±7,6° 78,9 ±8,1° 88,9 ±9,2°

Примечание: ПС - плечевой сустав; ЛС - локтевой сустав; Т/БС - тазобедренный сустав; КС - коленный сустав.

Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения является частота послеоперационных инфекционных осложнений, которые рассматривали отдельно. Подробный анализ представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Ближайшие осложнения внеочагового остеосинтеза огнестрельных переломов

Осложнения Способ остеосинтеза

спицевой спице-стержневой стержневой разработанное устройство

Нагноение раны 5 1 - -

Нагноение мягких тканей 4 1 2

Остеомиелит - 1 - -

Спицевой остеомиелит 2

Всего осложнений 8(11,4%) 3 (37,5%) 2 (6,7%) -

Ьсего операций ' 70(43,2%) 8 (4,9%) "30(18,5%) 64 (33,3%)

Ближайшие результаты лечения пострадавших с огнестрельными переломами представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Ближайшие результаты внеочагового остеосинтеза огнестрельных переломов

Результат остеосинтеза Способ остеосинтеза

спицевой спице-стержневой разработанное устройство стержневой

абс. % абс. % абс. % абс. %

Хороший 36 51,4 3 37,5 53 82,8 19 63,3

Удовлетворительный 25 35,7 2 25,0 11 17,2 9 30,0

Неудовлетворительный 9 12,9 3 37,5 - - 2 6,7

Всего 70 40,7 8 4,7 64 37,2 30 17,4

Итак, в основной группе с ранним применением стержневого остеосинтеза огнестрельных переломов разработанным устройством с вакуумно-аспирационным методом обработки ран в комплексе восстановительных мероприятий ускоряются и наиболее полно восстанавливаются движения в смежных суставах поврежденных сегментов, значительно снижается риск инфекционных осложнений раневого процесса, уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре с 31,9±2,04 суток до 18,6±2,04 суток (р<0,05).

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты хирургического лечения огнестрельных переломов конечностей в основной группе изучены у 56 человек. Возраст обследованных колебался от 18 до 65 лет. В контрольной группе отдаленные результаты в те же сроки прослежены у 53 больных.

Для оценки результатов лечения нами использовались объективные, клинические критерии, которыми явились жалобы на боли, способ передвижения, степень анатомического и функционального восстановления поврежденных конечностей, а также восстановление трудоспособности больных. Кроме того, учитывали время консолидации переломов, необходимость повторных восстановительных или корригирующих операций.

Для получения объективной картины адекватности восстановительного лечения мы провели электромиографию, которая позволила ориентировочно оценить сократительную способность и восстановление функции мышц.

Такие критерии оценок восстановительного лечения и восстановления трудоспособности были использованы нами у 20 пациентов (по 10 больных с остеосинтезом разработанным устройством и другими методами остеосин-теза), одного возраста, веса и с идентичными переломами костей. Исследования проводились дважды, первое в день выписки больных из стационара и повторное через 2 месяца.

При этом у пациентов из основной группы нормализация частоты и амплитуды колебаний происходила гораздо быстрее (с 21,4 - 29,1 мс до 70 -74,4 мс), чем у больных из контрольной группы (с 23,4 мс до 58,6 мс). Полученные данные свидетельствуют об эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Для оценки отдаленных результатов была избрана методика рейтинговой экспертизы, разработанная А. Г. Гончаренко с соавт. (1997). Модифицировав систему ЦИТО, авторы расширили ее до оценки исходов лечения всех видов повреждений опорно-двигательной системы. Объем движений адаптирован ими к АО методу «нейтральной нулевой позиции». Использовались 9 критериев: рентгенологические данные о сращении перелома, деформация оси кости, укорочение кости, амплитуда движений в смежных суставах, степень атрофии мышц, местные сосудистые нарушения, местные неврологические расстройства, гнойные осложнения, трудоспособность. Сумма цифровых выражений признаков (от 2 до 4 баллов) делилась на количество признаков. Полученные таким образом числовые выражения позволили судить об эффективности лечения:

• хороший результат-4-3,5 балла.

• удовлетворительный результат - 3,4-2,9 балл.

• неудовлетворительный результат - 2,8-2 балла.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 75 больных (таблица 4).

Как в основной, так и в контрольной группе, выявлены отличия результатов в зависимости от возраста пациентоа Лучшие результаты получены у больных в возрасте до 35 лет, несколько худшие - у пациентов старше 55 лет. В основной группе у пациентов до 35 лет положительный результат получен у 18 боль-

ных, в контрольной группе - у 4 больных. У пациентов старше 55 лет аналогичные результаты были отмечены у 11 больных на в основной группе и у 5 в контрольной.

В основной группе больных с изолированными повреждениями сегментов конечностей положительные результаты получены у 29 больных, в контрольной - у 20 больных. У больных с сочетанными и политравмами такие результаты отмечены у 23 больных в основной группе и у 9 больных из 22. Таким образом, при лечении изолированных повреждений, бьши получены лучшие результаты, чем при сочетанных политравмах повреждениях.

Таким образом, результаты лечения больных основной и контрольной групп были различны. При изучении оценки функции конечностей по системе J.W. Strickland, средние показатели в основной и контрольной группах составили 73,42±3,02% и 54,67±4,62% соответственно (р=0,037). Отмечено различное количество хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в основной и контрольной группах (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительные показатели оценки отдаленных результатов лечения огнестрельных переломов у пациентов основной и контрольной групп

Группа, Число операций Оценка (по J.W. Strickland)

(число больных) хор. удовл. неудов.

Основная, абс. 61 46 13 2

(56 пациентов) % 100 75,4 21,3 3,3

Контрольная абс. 58 25 19 14

(53 пациента) % 100 43,1 32,8 24,1

Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный исход лечения, неудовлетворительных результатов - как неблагоприятный. Исходя из этого, были рассчитаны следующие показатели эффективности:

- повышение относительной пользы (ПОП) - 74,9%;

- повышение абсолютной пользы (ПАП) - 20,9%;

- снижение относительного риска (СОР) - 86,3%.

Таким образом, определяющими факторами ближайших и отдаленных результатов являются техника оперативного вмешательства и методы проведения послеоперационного восстановительного лечения. При этом предложенный способ остеосинтеза, дополненный вакуумной аспирацией ран оказался эффективнее традиционных, а выполнение раннего восстановительного лечения позволило получить 75,4% хороших результатов.

Нами произведено обоснование применения разработанного метода комплексного лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей с использованием математического моделирования. Для этого проведена интегральная оценка функционального состояния конечностей при применении разработанного комплекса лечения огнестрельных переломов и традиционного способа лечения. У больных основной группы интегральный показатель после выписки составлял: -0,415±0,00015, что значительно отличается от показателя у больных контрольной группы, что позволило нам сделать вывод о лучшей функции конечностей на фоне предложенного нами лечебного комплекса. В дальнейшем, при наблюдении за больными при сроках 6 месяцев, 1 год, интегральный показатель составлял, соответственно -0,208±0,00016 и -0,174±0,00016, что, в данном случае, свидетельствует о его приближении к норме. На рис. 4 отражена динамика общей направленности восстановления функции конечностей в контрольной (1) и основной (2) группах по данным системного многофакторного анализа (значения Хв ). Как показывают графики изменений интегрального показателя Хв , в основной группе происходит более ранняя активизация и в дальнейшем сохраняется значительно лучший положительный эффект от предложенного лечения в сравнении с контрольной, что подтверждается величиной интегрального показателя при сроках наблюдения 6 месяцев и 1 год.

| □ контрольная группа ■ основная группа

после выписки после 6 мес 1 год

реабилитации

Рис.4. Динамика общей направленности восстановления функциональной активности конечностей в контрольной (1) и основной (2) группах по данным системного многофакторного анализа (значения Хй ).

Анализируя результаты математического моделирования, можно сделать вывод, что предложенный лечебный комплекс положительно влияет на функциональное состояние конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Принципы сортировки при поступлении большого числа раненных в условиях дефицита сил и средств травматологической службы заключаются в развертывании приемно-сортировочного отделения и сортировочных постов, которые возглавляют наиболее опытные травматологи-ортопеды, а также в выделении двух потоков пострадавших - легкораненых и тяжелораненых.

2. Предложенный нами алгоритм травматологического обеспечения раненых с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями базируется на оценке тяжести общего состояния пострадавших по шкале Т8, степени повреждения мягких тканей конечностей. Выделено 4 группы пострадавших: нуждающиеся в помощи первую очередь по неотложным жизненными показаниям; нуждающиеся в отсроченной помощи; пострадавшие с крайне тяжелыми несовместимыми с жизнью повреждениями; пострадавшие, которым помощь может быть отложена.

3. Разработанный способ стабилизации огнестрельных переломов конечностей с помощью устройства для чрескостного остеосинтеза позволяет упростить репозицию отломков, обладает жесткой фиксацией, меньшим объемом и весом, не препятствует объему движений в смежных суставах. При его использовании амплитуда движений в смежных суставах поврежденного сегмента больше, чем при применении традиционных способов, а число ближайших хороших результатов достигает 82,8%.

4. Самодельные взрывные устройства вызывают множественные глубокие и обширные повреждения тканевых структур, общий контузионно-коммоционный синдром. Структурные и функциональные нарушения характеризуются нарушением сосудистого тонуса, лимфостазом, снижением дренажной функции емкостных сосудов, но кровеносные сосуды сохраняют в большинстве анатомическую целостность.

5. Отдаленные результаты лечения пострадавших с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенного комплексного подхода. В отдаленные сроки число хороших результатов увеличилось с 43,1% до 75,5%, а число неудовлетворительных результатов снизилось с 24,1% до 3,3% по сравнению с общепринятыми способами (повышение относительной пользы 74,9%, снижение относительного риска 86,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сортировка пострадавших должна проводиться наиболее авторитетными и опытными специалистами (травматологи, хирурги, реаниматологи), обладающими хорошими организаторскими способностями в условиях стрессовой обстановки, имеющими опыт и понимание сущности боевых ранений.

2. При массовом поступлении в городских больницах должны быть созданы приемно-сортировочные отделения и сортировочные посты.

3. Целесообразно разделять пострадавших на 4 группы, в зависимости от которых будет определяться очередность специализированной травматологической помощи.

4. При дифференцированном выборе метода лечения больных с огнестрельными переломами костей необходимо учитывать степень компенсации общего состояния.

5. В широкую практику стержневого остеосинтеза огнестрельных переломов длинных костей может быть рекомендовано разработанное нами устройство, позволяющее активизировать пострадавших в раннем послеоперационном периоде и существенно уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения.

6. Применение многоэтапного метода хирургического лечения больных с огнестрельными повреждениями конечностей позволяет планировать ход и результаты операций с возможностью изменения тактики в процессе лечения, определения четких показаний к внеочаговому остеосинтезу при переломах с вакуумно-аспирационным методом хирургической обработки ран, реконструктивно-восстановительных и пластических операций различными методами кожной пластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загалов С.Б., Джангобеков Д.С Особенности оказания травматологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях // Травматология и ортопедия XXI века: Сборник тезисов и докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2003 - С. 71-72

2. Загалов С.Б., Джангобеков Д.С Внеочаговый остеосинтез огнестрельных переломов стержневыми аппаратами //Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях: Материалы к научно-практической конференции. - Владикавказ, 2005. - С.14-15.

3. Длительная проводниковая анестезия при огнестрельных ранениях кисти и предплечья // Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях: Материалы к научно-практической конференции. - Владикавказ, 2005. - С. 20. (соавт. Каражаев К.Ш., Султанбеков Д.Г., Калоев С.З.).

4. Джангобеков Д.С. Внеочаговый остеосинтез огнестрельных переломов спицевыми стержневыми и спице-стержневыми аппаратами // Тезисы доклада второй юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - Москва, 2005. - С.81-82 (соавт. Загалов С.Б.).

5. Внеочаговый остеосинтез огнестрельных переломов длинных трубчатых костей // «Молодые ученые СОГМА- МЕДИЦИНЕ». - Тезисы докла-

дов. - Владикавказ, 2006,- С.42.

6. Проблемы обеспечения травматологической помощи пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями среди мирного населения // Труды молодых ученых Владикавказского научного центра Российской академии наук. - Владикавказ: «Терек», 2006. - С. 120.

7. Чрескостная фиксация стержневыми аппаратами огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Материалы к научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием. -Владикавказ, 2006. - С.41-44 (соавт. Загалов С.Б.).

8. Анализ огнестрельных и минно-взрывных повреждений опорно-двигательной системы среди гражданского населения РСО-Алания // Материалы VI международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий». - Владикавказ, 2007. - С. 344345 (соавт. Загалов С.Б.).

9. Проблемы организации лечебно-эвакуационной травматологической помощи, пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей // Травматология и ортопедия России. - 2007. -№1. - С. 70-73 (соавт. Загалов С.Б.).

10. Характеристика огнестрельных и минно-взрывных повребждений конечностей у пострадавших в мирное время // Молодые ученые СОГМА-МЕДИЦИНЕ»: Тезисы докладов - Владикавказ, 2007. - С.42.

11. Устройство для ческостного остеосинтеза длинных трубчатых костей. // Новые возможности хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии: Материалы региональной научно-практической конференции. - Владикавказ, 2008 - С. 112-113 (соавт. Загалов С.Б.).

12. Особенности механогенеза минно-взрывных повреждений голени. // Сборник конференции « Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии». - Владикавказ , 2008. - С. 99-104. (соавт. Сабаев С.С., Султанбеков Д.Г.).

13. Внеочаговая фиксация огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. // Новые возможности травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии: Материалы региональной научно-практической конференции.-Владикавказ, 2008-С. 112-113 (соавт. Загалов С.Б., Калоев С.З., Кер-тибиев В.П., Гудиев A.M.).

14. Принципы сортировки пострадавших среди гражданского населения с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей. // Актуальные проблемы медицины: Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. - С. 195-196 (со-авт. Загалов С.Б.).

15. Ранняя чрескостная фиксация при огнестрельных переломах длинных костей конечностей. // Актуальные проблемы медицины: Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009 - С. 193-194 (соавт. Загалов С.Б.).

16. Особенности патоморфологии минно-взрывных повреждений конечностей при применении самодельных взрывных устройств. // Актуальные проблемы медицины: Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. - С. 144-145 (соавт. Епхи-ев A.A., Гудиев A.M.).

Авторские свидетельства, патенты

1. Устройство для чрескостного остеосинтеза перелома длинных трубчатых костей. Патент РФ № 62795 на изобретение от 10.05.2007 г. Авторы: Загалов С.Б., Джангобеков Д.С. Заявка № 2006145460 от 20.11.2006 г.

Подписано в печать 19.05.2009 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 3571.

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92.