Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Остеосинтез открытых диафизарных переломов костей голени

^ На правах рукописи

V V

4 \

КРАСНОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСТЕОСИНТЕЗ ОТКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22- травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кузьменко В. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Охотский В. П. доктор медицинских наук, профессор Гурьев В. Н.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится " jl" j^bJxQS 1997 г. в " часов на заседании диссертационного учёного совета Д. 155. 02. 01 Московского городского научно- исследовательского института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (129010, г. Москва, Сухаревская пл., д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан (МГЭ^Л 1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным многих исследователей открытые переломы костей голени составляют до 70% всех открытых переломов трубчатых костей и до 37% диафизарных переломов костей голени, при этом около половины из них падает на переломы с обширными повреждениями мягких тканей / Гиршин С.Г., 1971, Юпошин Н. М., 1989, Muller М. Е. et al. 1990/, среди которых, не менее трети занимают тяжелые повреждения, часто сочетающиеся с травмами других областей /Войтович А. В., 1988, Мартель И. И., 1994/.

Нарастание удельного веса тяжёлых открытых переломов костей голени, в основном у лиц молодого и трудоспособного возраста, сопровождается увеличением количества гнойно-некротических осложнешш в 20 - 76,2% наблюдений / Каплан A.B. с соавт., 1985, Клейман В.К., 1988/. Развитие гнойной инфекции достигает даже в специализированных клиниках и центрах 75%, что нередко приводит к стойкой утрате трудоспособности и ампутации конечности /Ткаченко С.С. с соавт. 1977, Каплан A.B. с соает., 1978, 1985, Трубников В.Ф. с соавт., 1984/.

Лечение этой категории больных проводится в большинстве стационаров традиционными методами, и приводит к целому ряду осложнений: остеомиелиту (10 - 50%), несращеншо (18,2 - 68,5%), другим осложнениям /Мартель И. И. 1989, AshworthE. М. etal. 1988/.

Неудовлетворенность хирургов такими результатами привела к необходимости улучшения исходов лечения за счёт совершенствовашш первичной хирургической обработки раны и дополнений к ней, локальной гипотермии конечности, внутрикостного промывашга растворами антибиотиков, использовашш лазера, ультразвука, оксигенобаротерапии, гнотобиологической изоляции, первичной кожной пластики, наконец, улучшения способов фиксации костных отломков с помощью наиболее современных методов.

Проблема выбора методов лечения открытых переломов костей голени остаётся актуальной как у нас в стране, так и за рубежом. Способы остеосинтеза постоянно совершенствуются, их арсенал растёт. Наиболее широкое распространение у нас в стране получили спицевые аппараты внешней фиксации. Находит своё применение и метод внеочаговой фиксации стержневыми аппаратами

Сравнение отечественных и зарубежных конструкций чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза выявило два альтернативных направления: /Бэц Г.В. с соавт., 1988/:

• отечественные аппараты с фиксацией при помощи спиц,

• зарубежные аппараты с фиксацией при помощи стержней.

Однако, до настоящего времени окончательно не определены

показания к применению аппаратов внешней фиксации при экстренных оперативных вмешательствах у больных с открытыми переломами костей голени, их социально-экономическая эффективность и возможность применения в условиях массового травматизма.

В литературе, посвященной лечению переломов, нет обобщающих исследований применения стержневых и сшщевых аппаратов внешней фиксацией при различных типах переломов; сочетанного и поэтапного использования данных способов фиксации костных отломков, основанных на достаточном количестве клинических наблюдений

Таким образом, учитывая актуальность проблемы, недостаточность отечественного опыта, необходимо детальное изучение возможностей применения стержневых аппаратов внеочаговой фиксации при открытых переломах костей голени. Подобные разработки необходимы еще и потому, что имеются указания на возможность применения стержневых аппаратов для остеосинтеза в условиях массового травматизма.

Цель исследования

Целью исследования является усовершенствование и повышение эффективности экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени с применением методов внеочагового остеосинтеза стержневыми и спицевыми аппаратами внешней фиксации, а также применение первично-реконструктивных операций на мягких тканях с учётом тяжести повреждения.

Задачи исследования

1. Определить наиболее рациональные методы первично-реконструктивной хирургической обработки ран при открытых диафизарных переломах костей голени с использованием аутопластических приёмов соответственно типу перелома, степени тяжести повреждения мягких тканей.

2. Провести сравне1ше результатов экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени методами очагового и внеочагового остеосинтеза.

3. Провести сравнительный анализ применения спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении больных с открытыми диафизарными переломами костей голени в зависимости от тяжести повреждения.

4. Апробировать метод совместного взаимозаменяемого использования стержневых и спицевых аппаратов внешней фиксации у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени.

5. Изучить ближайшие и отдаленные клинико-статистические результаты лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени методами внеочагового остеосинтеза с анализом ошибок и осложнений.

Научная новизна

Заключается в разработке и совершенствовании методов внеочагового остеосинтеза открытых переломов костей голени путем

внедрения экстренного оперативного лечения с использованием спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации (в том числе у больных с политравмой), а также сочетанного их применения в процессе лечения; в сравнении исходов оперативного лечения открытых переломов костей голени стержневыми и спицевыми аппаратами внешней фиксации с учётом степени тяжести повреждения; применения первично-реконструктивных операций с использованием аутопластических приёмов на мягких тканях, наряду с остеосиитезом как одним из основных этапов экстренного хирургического лечения больных.

Практическая значимость

Проведённое исследование показало, что применение первичного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации создаёт оптимальные условия для заживлешы ран после первично- реконструктивных операций с использованием пластических приёмов на мягких тканях, позволяет начать раннюю функциональную реабилитацию больных. Применение внеочагового остеосинтеза при открытых переломах костей голени с обширным повреждением мягких тканей с учётом разработанных показаний к выбору метода первичного остеосинтеза в комплексе с первично-реконструктивными операциями позволяет снизить частоту гнойных осложнений, уменьшить сроки стационарного лечешм, что ведёт к сокращению экономических затрат, связатшх с лечением больных.

Внедрение результатов исследования в практику

В травматологической клинике РГМУ на базе 1 ГКБ им. Н. И. Пирогова г. Москвы метод экстренного оперативного лечешм больных с открытыми переломами костей голени с использованием аппаратов внешней фиксации внедрён в повседневную практику. Для внеочагового остеосинтеза используются сшщевые аппараты (конструкции Илизарова, и различных её модификаций, Волкова-Оганесяна, Привалова и др.) и уни- и биполярные стержневые аппараты (конструкции ЯупШез, СКИД-1, Ли и др.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени позволяет повысить эффективность лечения больных с открытыми переломами костей голени.

2. Метод внеочагового остеосинтеза униполярными стержневыми аппаратами внешней фиксации наиболее оптимальный для экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени у больных в тяжёлом состоянии (политравма, травматический, геморрагический шок, а также у больных при массовом поступлении).

3. Аппараты внешней фиксации, использованные при первичной хирургической обработке раны и фиксации отломков являются средством первичной стабилизации. Когда фиксатор перестаёт

выполнять своё функциональное предназначение, аппарат должен подлежать малотравматичной замене на аппарат внешней фиксации другой конструкции.

4. Реконструктивные операции с применением аутопластических приёмов, проводимые одномоментно с остеосинтезом сокращают реабилитационный период и снижают частоту гнойных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (октябрь, 1997), на клинической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ (апрель, 1997).

Публикации

Материалы диссертации отражены в четырёх научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 164 листах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 6 диаграммами, 79 рисунками. Указатель литературы включает в себя 209 отечественных и 99 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в травматологических отделениях клиники кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова и основана на анализе результатов оперативного лечения 207 больных, поступивших с 1989 по 1996 годы, с открытыми диафизарными переломами костей голени, в том числе с обширными повреждениями мягких тканей.

Все больные поступили в стационар от 2 до 12 часов с момента получения травмы. В основном больные поступали в сроки от 2 до 6 часов с момента травмы, то есть в сроки, оптимальные для оперативного лечения

В тяжёлом состоянии госпитализировано 46 (22%) пациентов, состояние средней тяжести отмечено у 94 (45%) больных, в удовлетворительном состоянии поступило 67 (33%) больных. Сочетанные повреждения были диагностированы у 154 (74,4%) больных, в том числе с черепно-мозговой травмой - 73 (35%), травмой брюшной (5 -2,4%) и грудной полостей (7-3,4%). Переломы других локализаций выявлены у 69 (33,3%) пострадавших из 207 больных, в том числе переломы обеих голеней - у 11 (5,3%) пациентов.

Всех больных, поступивших с открытыми переломами, мы разделили на четыре группы соответственно степени тяжести повреждения мягких тканей и кости, оцениваемых по сводной классификации АО- Muller М. Е. et al (1990).

I группа (1 степень тяжести повреждения мягких тканей):

• колотые и/или ушибленные продольно и косо расположенные раны в/3, ср/3 и н/3 с контузией тканей менее 5 см2 без дефекта кожи-Ю1-2MT1NV1;

• перелом костей простой или с клиновидным отломком (А 1-3, В1-3).

II группа (2 степень тяжести повреждения мягких тканей):

• ушибленные или размозжённые продольно и косо расположенные раны с дефектом кожи менее 20 см2, контузия мягких тканей без утраты мышц с ограниченным повреждением;

• поперечно расположенные раны с дефектом и ушибом кожи без грубого повреждения мышц и фасций менее 20 см2- I01-3MT1-2NV1;

• перелом кости простой или с клиновидным отломком и сложные переломы (А,В,С).

III группа (3 степень тяжести повреждения мягких тканей):

• ушибленно-размозженная рана с нежизнеспособными краями, с повреждением кожи более 20 см2, подкожной клетчатки, мышц, с повреждением надкостницы, функциональным нарушением кровообращения, изолированным повреждением нерва, - Ю2-ЗМТ2-3NV2-3;

• переломы простые или с клиновидным отломком, сложные переломы (А1-3,В1-3,С1-3);

IV группа (4 степень тяжести повреждения мягких тканей):

• обширная кожная деструкция, отслойка мягких тканей с повреждением сосудов и нервов, с дефектом полнослойных лоскутов I03-4MT4-5NV4-5;

простые переломы, с клиновидным отломком, сложные переломы (А,В,С).

Первую группу составили 62 больных (29,95%), вторую группу - 55 (26,57%), третью группу - 53 (25,61%), четвёртую группу - 37 (17,87%) пациентов. Возраст больных колебался от 15 до 89 лет. В большинстве наблюдений среди больных преобладали лица трудоспособного возраста - 141 (68,1%), мужчины составили 142 (68,5%), женщины - 65 (31,5%).

Всем пациентам при поступлении осуществлялось комплексное обследование, включающее общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое исследования. Из дополнительных методов диагностики проводился бактериальный контроль за состоянием раны (53). При клинике острой ишемии конечности больным (14) выполнялось ангиографическое исследование - чрескожная пункция бедренной артерии на стороне повреждения. Способ оценки эффект ивности лечения аппаратами внешней фиксации и другими средствами остеосинтеза проводился по общепринятой методике (Э.Р.Маттис 1983), основанный на 16 клинико-рентгенологических тестах. Вся статистическая обработка материалов проводилась с использованием критерия Стыодента.

При поступлении после проведения противошоковых и

реанимационных мероприятий проводилась первичная хирургическая обработка раны. При открытых переломах с повреждением мягких тканей 1 и 2 степени тяжести проводилась хирургическая обработка раны с иссечением краёв кожной раны, подкожной клетчатки и мышц. При открытых переломах с повреждением мягких тканей 3 м 4 степенях тяжести проводилась радикальная хирургическая обработка с широким рассечением и иссечением её краев и девитализированных тканей, с рассечением фасций.

В зависимости от тяжести повреждения мягких тканей и типа открытого перелома применялись следующие пластические приемы: у больных первой группы - множественные насечки, послабляющие разрезы произведены у 46 больных, больным второй группы была произведена пластика "скользящим" кожным или кожно-фасциальным лоскутом (22), ротация лоскутом на проксимальной ножке в околосуставной области (3), метод дозированного растяжения кожи был применен у 4 больных.

У больных четвёртой группы произведена реимплантация кожи в сочетании с пластическими приёмами I-III групп (у 23 больных), реимплантация кожи в сочетании с комбинированной пластикой (10 пациентов), только реплантация иди реимплантация кожных лоскутов -у 7 больных.

Тяжесть повреждения конечности с учётом общего состояния определяла выбор и метод фиксации костных отломков.

При открытых переломах (поперечных, косых и спиральных) с незначительным повреждением мягких тканей (1 степень тяжести) применялся погружной остеосинтез металлическими стержнями Кюнчера, металлическими винтами и пластинами (40 пациентов).

Первичный внеочаговый остеосинтез с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации (СтАВФ) - конструкции Synthes, СКИД-1, Ли (81 операция) и спицевых аппаратов внешней фиксации (СпАВФ) -конструкций Илизарова и различных её модификаций, Волкова-Оганесяна, Привалова, Ли и др (97 операций) проводился 167 больным (178 операций - с учётом обеих переломов голеней у 11 пациентов) с диафизарными переломами костей голени.

С учётом функциональных возможностей в работе были применены две группы аппаратов внешней фиксации:

•фиксирующие, предварительно вправленные костные отломки (Synthes, унилатеральный стержневой аппарат Ли, фиксирующие аппараты СКИД-1, аппарат Привалова)

•репонирующие, позволяющие производить одновременно вправление и фиксацию костных отломков (аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, полуциркулярные и циркулярные стержневые, спице- стержневые, спицевые аппараты Ли). Полученные результаты

Анализ результатов микробиологических посевов, проводимый до и

после первичной хирургической обработки ран показал, что достоверно снижается уровень обсеменённости тканей. Так у больных I группы механическая санация кожи вокруг раны и обработка её антисептиками снизила инфекционность раны более, чем в 2 раза. А микробиологический посев после первичной хирургической обработки показал, что инфицированными оставались 41,7% от 92,4% исходных. У больных II, III и IV групп сравнительная оценка микробиологических посевов также указывает на снижение обсеменения ран после туалета раны и первичной хирургической обработки, хотя и не с такой прогрессией. Инфицированными оставались 54,5% от 92,6% - во II группе; 67,9% от 96,1% - в III группе и 75,8% от 97,9% - в IV группе. При повреждениях 3 и 4 степени увеличивается количественное содержшгае микробных тел в ране. Более чем у половины больных III и IV групп был отмечен "критический уровень обсеменения" при поступлении.

Если брать видовой состав высеваемой микрофлоры после проведённой первичной хирургической обработки, то у пациентов I - II групп преобладал рост условно-патогенной микрофлоры в 13,8% и 14,73% соответственно, рост микробов кокковой группы составил 27,9% и 39,8%, кишечной палочки - в 2,3% и 4,5% наблюдений.

У пациентов III и IV групп после первичной хирургической обработки рост микробов кокковой группы составил - 48,5% и 48,6%, условно-патогенной - 19,4% и 27,2%, кишечной палочки - 7,2% и 9,1%.

Анализ результатов микробиологических посевов, проведенный у 27 пациентов, имевших в послеоперационном периоде осложнения в виде нагноения мягких тканей (нагноение в местах проведения спиц, гнойные межфасциальные затеки, неклостридиальныи целлюлит, фасцит, миозит и др.), видовой состав микрофлоры был представлен следующим образом: возбудителями послеоперационного нагноешш ран были полирезистентные стафилококки (S.Aureus, S.Epidermidis), грамотрицательная микрофлора (Е. coli, Klebsiella, Paeruginosa), причём частота высеваемости групп практически одцшакова. Микробная флора из глубины ран высевалась чаще в ассоциациях (в 63,7% случаев), а с поверхности нагноившихся ран чаще в монокультуре (59,6%).

У больных (16 пациентов) с развившимся остеомиелитом причиной развития гнойного процесса были: стафилококк (65,3% - в монокультуре), протей (13,5%), синегнойная палочка (10,7%), кишечная палочка (2,5%).

Одним из основных принципов успешного лечения открытых переломов костей голиш с обширным повреждением мягких тканей по миешпо многих авторов является закрытие кожно-мышечного раневого дефекта путем различных пластических приёмов. Однако, точка зрения на время проведения таких операций неоднозначна.

В работе имел место дифференцированный подход к первично-восстановительным операциям на мягких тканях. У пациентов I и II групп мы считали возможным проведение мышечной и кожной пластики

одномоментно с остеосинтезом.

У пациентов III и IV групп ввиду наличия обширного дефекта мягких тканей мы считали обязательным, наряду с первичным остеосинтезом, применение мышечно-фасциальной пластики с закрытием оголённой кости и частичной кожной пластикой с последующими кожно-пластическими операциями, проводимыми вторым и третьим этапами.

Выбор метода пластики определялся размером, локализацией, направлением раны, состоянием кожи в окружности раны, тяжестью повреждения фасций и мышц.

При продольно или косорасположенных ранах на передней и передне-внутренней поверхности в средней трети и на границе с верхней и нижней третью голени без дефекта кожи после радикальной хирургической обработай требовалось применение пластических приёмов, способствующих зашиванию кожной раны над переломом без натяжения: множественные насечки и фасциотомии, послабляющие разрезы. При ранах аналогичного характера и локализации с дефектом кожи применялись методы кожной пластики местными тканями: "скользящие" кожные и кожно-фасциальные лоскуты. "Ротационные" кожные лоскуты применялись при локализации ран в околосуставных областях. Для закрытия поперечно расположенных ран с дефектами кожи и повреждением кожи в окружности раны без тяжёлого разрушения глубжележащих тканей (верхняя и средняя треть голени) мы применяли фасциальную, мышечную или комбинированные пластики. Обширные раны с обширной отслойкой кожи, помимо пластических приёмов описанных ранее, требовали использования реплантации, реимплантации.

Главная задача первичной кожной пластики - скорейшее и наиболее полное восстановление анатомических структур с закрытием раны и предупреждением инфекции. В настоящее время необходимость закрытия раны площадью более 50 см2 ни у кого не вызывает возражения.

Результаты приживления пересаженных лоскутов мы оценивали по схеме В.И.Петрова (1964): 1 группа - хорошие результаты - 80-100% приживления.

2 группа - удовлетворительные - менее 80%.

3 группа - полный некроз кожных трансплантантов.

Как видно из данных таблицы 1, проведение первичной кожной пластики в целом обеспечило хорошие результаты во всех трёх группах. Удовлетворительными они были у 25 больных, и полное отторжение трансплантантов имело место у 9 больных.

Таблица 1 Результаты первичной кожной пластики у больных с открытыми переломами костей голени.

Процент приживления кожных лоскутов после первичной кожной пластики Группы больных

II группа III группа IV группа

кол-во % кол-во % кол-во %

100% приживления 15 26 7 12,5 1 2,5

90% приживления 31 55 9 16,1 3 7,5

80% приживления 8 14 26 46,5 19 47,5

50-70% 2 3,5 10 17,9 13 32,5

полное отторжение 1 1,5 4 7 4 10

Всего 57 100 56 100 40 100

Анализируя микробиологические посевы у 21 пациента с частичными некрозами или полным отторжением кожных лоскутов, не выявлено достоверной корреляционной зависимости между результатами кожной пластики в зависимости от количества микробных тел в 1 г раны - таблица 2 (р < 0,01).

Таблица 2. Исходы кожной пластики с учётом количества микробных тел в 1г. ткани.

Количество микробных тел в 1 г. ткани Отторжение кожных аутотрансплантантов

частичное полное Всего

кол-во % кол-во % кол-во %

нет роста - - 1 4,8 1 4,8

101 2 9,5 - - 2 9,5

102 1 4,8 3 14,2 4 19

103 4 19,2 2 9,5 6 28,7

104 2 9,5 2 9,5 4 19

10! 3 14,2 1 4,8 4 19

Всего 12 57,2 9 42,8 21 100

Хорошие результаты приживления реплантированных и реимплантированных лоскутов получены на хорошо кровоснабжаемых тканях. Это задняя поверхность в в/3, ср/3, а также передне-наружная поверхность. При кожной пластике по Красовитову у 10 пациентов имел место частичный или краевой некроз кожи. Относительно невысокий результат ренмплантацпи по Красовитову мы расцениваем как следствие плохого приживления на сухожилиях, костях без подлежащей мышечной

ткани, которая хорошо кровоснабжается, особенно это касается "критической зоны голени". В то же время, даже при частичном или краевом некрозе реимплантироваиного лоскута по Красовитову может быть достигнут положительный эффект за счет создания "биологической повязки", которая изолирует очаг повреждения.

Хорошие результаты получены при использовании расщеплённого кожного лоскута, при закрытии ими больших и обширных ран, даже когда дном раны являются ткани, недостаточно хорошо кровоснабжаемые: н/3 задней поверхности голени и передне-внутренняя поверхность голени.

Оценивая характер осложнений в послеоперационном периоде, помимо сухого и влажного некроза кожи (у 10 пациентов), отмеченного после свободной пересадки кожи, нагноение ран было у 27 больных. В том числе нагноение в местах проведения спиц у 5, флегмоны у 9 пациентов, в том числе гнойные затеки у 3, клостридиальные целлюлиты и миозиты у 3 пациентов, неклостридиальные целлюлиты, фасциты, миозиты у 8 больных. Из них у 2 больных ввиду обширности гнойного процесса, который обуславливал септическое состояние пациента была произведена ампутация конечности. У 2 больных показанием к ампутации конечности было развитие анаэробной клостридиалыюй инфекции в стадии прогрессирующего нарастания процесса распространённой газовой флегмоны. В целом из 207 пациентов, которым было произведено экстренное оперативное лечение и первично-реконструктивные операции на мягких тканях, осложнение раннего послеоперационного периода в том числе гнойного характера были зафиксированы у 51 пациента, что составило 24,6% (без учёта осложнений на костях - остеомиелит, несращение и т.д.).

Возможность применения очагового остеосинтеза при открытых переломах в последние годы оспаривается многими авторами /Каплан A.B. с соавг., 1975, Анкин JI.H. с соавт., 1994, Kaufner H.K. 1983, Clifford R.P. et al., 1988/. Мы сочли возможным применить метод очагового остеосинтеза у 40 больных 1 группы. Для этой цели мы использовали у 5 пациентов остеосшггез винтами, у 13 - металлическими пластинами (переломы типа А1-3, В1-2), интрамедуллярный остеосшггез металлическим стержнем Кюнчера (22 наблюдения) в основном при простых поперечных переломах. Внеочаговый остеосшггез был применен при 25 открытых переломах костей голени у 22 пациентов 1 группы.

При применении методов погружного остеосинтеза осложнённое течение в послеоперационном периоде имело место у 7,5% пострадавших и у 4,0% больных при использовании внеочаговых методов фиксации костных отломков. Анализируя исходы лечения пациентов 1 группы,

видно, что замедленная консолидация переломов отмечается у пациентов с применением методов очагового осгеосгаггеза (стержни Кюнчера и металлические пластины) по сравнению со СпАВФ и СтАВФ. Несращение перелома, отмеченное у 2 пациентов было также при применении очагового остеосинтеза.

Длительность периода нетрудоспособности больных с открытыми переломами голени методами погружного остеосинтеза (металлические стержни, пластины, винты) составила -159,7+12,6 дней внеочаговой фиксации (СтАВФ, СпАВФ) -117,5+5,4 дней. Таким образом, длительность периода нетрудоспособности у пациентов с использованием внеочагового метода остеосинтеза была в 1,36 раза меньше (по среднему показателю), чем при использовании методов погружного остеосинтеза. Кроме того, применение внеочагового остеосинтеза позволило начать раннюю активизацию у 93% пациентов (хождение на костылях с первых дней после операции), у 31% больных с внутренним остеосинтезом дополнительным лечением при нестабильности перелома служила гипсовая повязка до верхней трети бедра, что затрудняло раннюю активизацию больных, а также не позволяло давать адекватную нагрузку на конечность.

Сравнительный анализ методов внеочаговой фиксации СпАВФ и СтАВФ проведён нами у пациентов II - IV групп. Результаты выполненных оперативных вмешательств показали, что операции СтАВФ любой конструкции малотравматичны и занимают значительно меньше времени, чем операщш с использованием СпАВФ. Так, среднее время оперативного вмешательства при СтАВФ у пациентов II группы составило- 26+5 минут, при травмах III - 32+7 мин., IV - 38+2. При использовании СпАВФ среднее время оперативного вмешательства было: у пациентов II группы- 62+5, III - 78+1, IV - 89+3. Время оперативного вмешательства на конечности имеет значение при наличии множественных переломов длинных трубчатых костей, сопутствующей черепно-мозговой травме, повреждением органов грудной клетки и живота, переломами костей таза и позвоночного столба, наличием травматического или геморрагического шока. Лечебно-диагностическая тактика при этом требует строго индивидуального подхода, а тяжесть преобладающей хирургической патологии предопределяет неотложность предпринимаемого тактического решения. Это отодвигает на второй план квалифицированную диагностику и лечение переломов, а врачебные манипуляции и пособия часто ограничиваются иммобилизацией повреждённой конечности консервативными методами лечения - скелетным вытяжением или гипсовой повязкой. Нередко время первичного остеосинтеза при свежих открытых переломах упускается, а

лечение застарелых повреждений ограничено не только выбором метода, но и сопряжено с высоким процентом гнойно-воспалительных осложнений на костях и особенно на мягких тканях /Олейник С.В.и др.,1992, Ashworth Е.М. etal., 1988/.

При выборе аппарата внешней фиксации следует учитывать тип открытого перелома, особенно при переломах костей обеих голеней.

В сравнительной оценке аппаратов для обеспечения торцевого контакта отломков использование СтАВФ предпочтительнее при простых переломах (А 1-3) и переломах со спиральным и сгибательным клинами (В 1-2). При переломах с фрагментированным клином (ВЗ) и при различных видах сложных (С 1-3) переломов- СпАВФ. У пациентов с комбинированной травмой возможна провизорная фиксация СтАВФ. Так, у 11 больных с типами ВЗ и С1-3 переломов и с обширным повреждением мягких тканей провизорная фиксация позволила сократить время операции, у 8 больных IV степенью повреждения на 6 -10 сутки позволила провести второй этап пластических операций -аутодермопластику и произвести замену на СпАВФ. Пациентам II группы и III группы были применены СтАВФ с достижением провизорной фиксации отломков с целью сокращения времени оперативного лечения ввиду тяжёлого состояния, обусловленного сочетанным повреждением костей скелета, черепно-мозговой травмой, повреждением органов грудной клетки (13), параллельно идущей операцией на 2-ой конечности (4). После стабилизации раневого процесса и общего состояния этим больным через 10-12 суток с момента первичного остеосинтеза была произведена замена на СпАВФ.

Однако, следует отметить, что методом выбора при лечении сегментарных и многооскольчатых переломов на значительном протяжении является СпАВФ. Так, использование СтАВФ у 2 больных с многооскольчатыми переломами закончилось остеомиелитом и резекцией пораженной кости с перемонтажом конструкции аппарата у 1, проведением бшюкального остеосинтеза - у 1. Кроме того, у больных со значительным первичным дефектом болынеберцовой кости аппаратом выбора является СпАВФ.

К достоинствам спицевых аппаратов внешней фиксации относят достаточно стабильную фиксацию отломков, что позволяет начать раннюю нагрузку на конечность в первые дни после травмы. Этот положительный момент был отмечен нами у 98 пациентов: у 49 - II группы, у 38 - III и у 11 - IV группы.

Однако, ряд гнойных осложнений у пациентов с использованием СпАВФ был связан непосредственно с особенностями металлоконструкции. Гиперемия мягких тканей вокруг отдельных спиц

была отмечена нами практически у каждого второго больного II группы и практически у всех больных III-IV групп. Процесс осложнился поверхностным нагноением ран у 1 пациента II группы и у 1-2 больных III-IV групп соответственно. Глубокое нагноение раны зафиксировано у

3 больных II группы и у 2 и 5 больных III и IV групп. Глубокое поражение мягких тканей по типу неклостридиалыюго целлюлита было отмечено у 3 пациентов. Остеомиелит на месте прохождения спиц у 1 больного II группы, у одного пациента III группы и у трёх пациентов IV группы. Остеомиелит в месте перелома у двух больных III группы и у одного больного IV группы.

Нами бы применен метод замены средства первичной стабилизации (СпАВФ) отломков на СтАВФ у 3 пациентов с глубоким нагноением мягких тканей, потребовавших повторной хирургической обработки раны, которая привела к увеличсншо раневой поверхности и фактически невозможности закрытия дефекта аутопластическими приёмами. Этим больным производилась пересадка кожных лоскутов 3-4 этапами. Из патентов у которых был осуществлен перемотаж СпАВФ на СтАВФ удовлетворительные результаты лечения были достигнуты у 3. Следует отметить также, что у 2 больных ввиду обширности и характера раны, при использовашш СпАВФ, спицы проводились без учёта активных точек кожи, в результате чего в послеоперационном периоде развился выраженный лимфостаз конечности. Этим больным был также произведён перемонтаж СпАВФ на СтАВФ.

Возможность замены аппарата одной конструкции на другую обеспечивает гибкость технологии лечения больных с открытыми переломами костей голени, при которой двухэтапный остеосинтез позволяет справиться с проблемой экстрешюго оперативного лечения открытых переломов костей голени. Кроме того, взаимозаменяемость аппаратов внешней фиксации позволяет справиться с возникшими осложнениями.

Анализируя применение СтАВФ как метод первичного остеосшггеза при открытых переломах голени в том числе с обширным повреждением мягких тканей многие зарубежные авторы отмечают меньший по сравнению со спицевыми аппаратами процент гнойных осложнений. В наших наблюдения нагноение мягких тканей у больных с использованием СтАВФ было у 9, из ннх глубокое нагноение ран лишь у

4 пациентов. Остеомиелит на месте контакта кости с металлоконструкциями у 3 пациентов. Остеомиелит в месте перелома - у одного больного.

Таким образом, при сравнительной оценке средств внеочаговой фиксации костных отломков как метода первичного остеосинтеза при

использовании СтАВФ количество гнойных осложнений меньше, чем при СпАВФ (р < 0,01). Кроме того, мы считаем, что у больных с обширным повреждением мягких тканей адекватное ведение послеоперационной раны с орошением антисептиков, правильным дренированием, а также отсутствием спицевых каналов на месте кожно-мышечных ауготрансплантантов, позволило иметь положительный и удовлетворительные результаты у 56 больных благодаря применению СтАВФ как метода первичного остеосшггеза. Однако, СтАВФ требуют тщательной интраоперационной репозиции перелома и обладают весьма ограниченной возможностью вторичной послеоперационной репозиции. В наших наблюдениях неправильная репозиция перелома потребовала перемонтажа аппарата у 10 пациентов. Применение СпАВФ позволило скоррегировать любое смещение отломков как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде и при отсутствии значительных гнойных осложнений не требовало перемонтажа аппарата.

Сравнительный анализ осложнений в послеоперационном периоде у больных II- IV групп в зависимости от конструкции аппаратов представлены в таблице 3

Анализируя причины осложнений необходимо выделить следующие тактические ошибки:

■ погрешности в технике первичной хирургической обработки у 111 и 1У групп больных - экономное иссечение глубжележащих тканей для закрытия дефекта мягких тканей

■ неадекватное дренирование ран - при препаровке слоев тканей следует дренировать каждое отдельное пространство

■ позднее закрытие оголенной кости - ведение раны после первичной хирургической обработки открытым способом под мазевыми повязками при обработке костных отломков оставление мелких, свободнолежащих осколков в окружающих мягких тканях

■ недооценка типа перелома, плоскости излома костных фрагментов, степени их смещения, неправильный выбор конструкции аппарата внеочаговой фиксации.

■ проведение первичного остеосшггеза через 10 -12 часов с момента травмы

Технические ошибки:

■ проведение спицы или вшгга Шанца через костные отломки - через очаг поражения

■ попытка при переломах типа С1-3 точной репозиции, что увеличивало время операции и травмировало окружающие мягкие ткани

■ нарушение жёсткости закрепления узлов аппарата и стержней.

Таблица 3 Частота развития послеоперационных осложнений у больных II- IV групп с учётом метода внеочагового остеосинтеза.

Послеоперационные Методы внеочагового остео синтеза

осложнения II Ш Г / Всего

СпАВФ СтАВФ СпАВФ СтАВФ СпАВФ СгАВФ СпАВФ СтАВФ

Абсцесс в месте

проведения мет.

фиксатора 2 1 0 1 1 0 3 2

Полное отторжение

лоскута 1 0 2 2 3 1 6 3

Поверхностное

нагноение ран 1 2 1 1 2 0 4 3

Флегмоны, затёки 1 0 0 2 2 1 3 3

Газовая гангрена 0 0 2 0 2 1 4 1

Экзема и дерматит 3 2 2 2 1 1 6 5

Флебит,

постфлебитический

синдром 0 0 1 0 0 1 1 1

Остеомиелит в месте

проведения фиксатора 1 1 1 1 3 1 5 3

Остеомиелит в месте

перелома 0 0 2 0 1 1 3 1

Ампутация в раннем

послеоперационном

периоде 0 0 1 0 0 0 1 0

Ампутация в позднем

п/о периоде 0 0 0 0 0 1 0 1

Замедленная

консолидация 1 0 2 0 2 1 5 1

Ложный сустав 0 0 1 0 0 0 1 0

Всего 10 6 15 9 17 9 42 24

Сроки стационарного лечения методами погружного остеосинтеза при неосложнённом послсоперациогаюм периоде составили -37,5+ 3,8 дней.

Сроки стационарного лечения пациентов спицевыми аппаратами внешней фиксации при неосложнёгаюм послеоперациошюм периоде составили 32,1± 2,2, 38,2+3,5, 59,7+ 1,2, 78,4+ 9,1 - в I, II, III и IV группах соответственно.

Сроки стационарного лечения пациентов стержневыми аппаратами внешней фиксации при неосложнённом послеоперациошюм периоде составили 29,3+4,1, 39,7+1,2, 54,5+2,8, 73,9+6,0 - в I, II, III, IV группах соответственно.

Средшш срок стационарного лечения у больных, имевших гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде при использовании СпАВФ был 104,1+ 9,4 (без учёта тяжести повреждения мягких тканей) дня, при использовании СтАВФ - 89,7± 7,6 дней.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года с момента снятия

аппарата или удаления металлического фиксатора изучены у 114 (55,1% от 207) пациентов. Хорошие результаты в целом были у 49 (43%) больных, удовлетворительные - у 41 (36%) пациентов и неудовлетворительные- у 24 (21%). Ампутации конечностей среди больных были произведены у 4 (1,93%). Основная причина ампутации -анаэробная неклостридиальная инфекция, острый тромбоз сосудов, массивный некроз мягких тканей и гнойный процесс в ране, обуславливающий септическое состояние больного. Летальные исходы были у 3 (1,44%) больных.

Первичная инвалидность больных, оперированных методами погружного остеосинтеза от 5-6 месяцев после травмы была установлена у 26 (22,8%) пациентов, оперированных СтАВФ у 29 (25,4%) больных, СпАВФ - у 34 (29,8%). В целом первичная инвалидность II группы - у 41 (35,9%) пациента. В сроки до 12 месяцев с момента удаления металлических фиксаторов II группа инвалидности сохранялась у 24 (21%) больных, со II группы на III группу инвалидности переведено - 10 (8,7%) пациентов, у 7 (6,1%) - инвалидность снята.

Оценку отдалённых результатов в I - IV группах проводили в сроки от 1 до 7 лет. Результаты лечения больных оценивали по "стандартизированной оценке исходов переломов" (Маттис Э. Р., 1983).

Изучение результатов оперативного лечения открытых диафизарных переломов костей голени (207 больных-100%) проведены у 89 (42,9%) больных в отдалённые сроки - у 23 пациентов I группы, у 27-II группы, у 21 - III и у 18 пациентов - IV группы.

Хорошие результаты с суммой показателей больше 95 баллов в целом были отмечены у 61 (68,5% от 89) пациента. Клинически и рентгенологически эти показатели соответствовали полному костному сращению отломков, восстановлению функции конечности, отсутствию жалоб со стороны пациента, а также отсутствию смены работы.

Сумма показателей 81 - 95 баллов была отмечена у 21 (23,6% от 89) пациента и соответствовала удовлетворительным результатам лечения. Результаты лечения считались удовлетворительными так как у больных имело место восстановление целостности конечности, однако был спицевой или концевой остеомиелит, трофические расстройства, незначительная деформация голени (не более 15 градусов), контрактура смежных суставов или незначительное укорочение конечности.

К неудовлетворительным результатам лечения были отнесены показатели ниже 80 баллов- у 7 (7,9% от 89). Это - несращение перелома с формированием ложных суставов (у 2 пациентов- 2,25%), хронические остеомиелиты (у 2 - 2,25%), нарушения статико-динамической функции

конечности (у 3 - 3,4%).

Полученные положительные результаты лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени являются оптимальными и сопоставимы с лучшими показателями, встречающимися в зарубежной и отечественной литературе.

На основании клинических, микробиологических,

рентгенологических данных сформулированы следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Для успешного закрытия раневого дефекта при первично-реконструктивных операциях на мягких тканях наряду с первичным остеосшггезом должны применяться сочеташше пластические приёмы свободной и несвободной кожной пластики. Основная задача этих операций - закрытие раневого дефекта над оголённой костью в основной первый этап пластических операций при 3-4 степени повреждения мягких тканей и полное закрытие кожного дефекта при 1 - 2 степени повреждения.

2. Остеосинтез аппаратами внеочаговой фиксации (СтАВФ и СпАВФ) является методом выбора у больных с открытыми переломами костей голени по сравнению с очаговым остеосинтезом виитами, пластинами и металлическими стержнями независимо от степени тяжести повреждения и типа перелома.

3. Стержневые аппараты, применяемые как средства внеочаговой фиксации костных отломков, конструктивно проще сшщевых, при этом они сохраняют все преимущества принципа внеочаговости. Простота конструкции СтАВФ предполагает короткое время моитажа и малый травматизм, что делает их применение более обоснованным при политравмах и массовых поступлениях, чем применение СпАВФ. Выбор метода внеочаговой фиксации может зависеть от типа открытого перелома. При простых переломах и переломах с клиновидным отломком предпочтительнее применение СтАВФ. При всех типах сложных переломов применение СпАВФ обуславливает лучшие результаты.

4. Средства первичной фиксащш отломков при неудовлетворительных результатах лечения могут быть заменены на аппарат другой конструкции. Возможна замена СпАВФ на СтАВФ при грубых нарушениях венозного и лимфатического оттока, при тяжёлых инфекционных осложнениях. Замена СтАВФ на СпАВФ может быть произведена у больных с провизорной фиксацией при первичном остеосинтезе для достижения стабильно-функционального остеосшггеза

у больных со сложным типом переломов.

5. При сравнительной оценке средств внеочагового способа фиксации костных отломков следует, что использование СтАВФ приводит к меньшему числу гнойных послеоперационных осложнений (7,7%), чем при применении СпАВФ (11,5%).

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Первичный остеосшггез, проводимый экстренно аппаратами внеочаговой фиксации на основе стержневых аппаратов АО и спицевых аппаратов Илизарова, а также их модификациями у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени наиболее полно отвечают принципам современной травматологии и может быть использован в специализированных стационарах и отделениях при наличии подготовленных специалистов.

2. Экстренное оперативное лечение у больных с открытыми переломами костей голени должно быть проведено в ближайшие 24 часа с момента травмы. Оптимальные сроки для первичного остеосшггеза в комплексе с первично-воссгановительными операциями на мягких тканях - 3-6 часов с момента травмирования голени.

3. При выборе методов внеочаговой фиксации следует учитывать, что СтАВФ конструктивно проще и занимают меньше времени при монтаже аппарата, что делает их применение предпочтительнее у больных с политравмами, отягощенных травматическим или геморрагическим шоком, а также при массовых поступлениях.

4. При наличии сложных типов переломов у отягощённых соматически больных использование СтАВФ возможно как средство провизорной фиксации, которое наряду с первичным остеосшггезом позволяет произвести первично-реконструктивные операции на мягких тканях и после стабилизации общего состояния пациента может быть заменена на СпАВФ.

5. При стабильном состоянии больного, а также отсутствии массовых поступлений при сложных типах переломов предпочтительнее СпАВФ, так как позволяют обеспечить прочную аппаратную фиксацию костных отломков, добиться коррекции смещения фрагментов кости в раннем послеоперационном периоде.

6. В сравнительной оценке аппаратов для обеспечения торцевого контакта отломков использование СтАВФ оказалось предпочтительнее при простых переломах и переломах с клиновидными отломками.

7. Замена аппарата одной конструкции на другой возможна, когда аппарат перестает выполнять свое функциональное предназначение, а

также является причиной возникших осложнений. Выраженный отек, лимфостаз, а также массивная гнойная инфекция у больных со СпАВФ поддаются заметно более быстрому лечешпо после замены аппарата на СтАВФ. Больным, у которых аппаратом первичного остеосинтеза был СтАВФ, применённый как средство провизорной фиксации, замена на СпАВФ производится после стабилизации раневого и соматического статуса больного для достижения оптимизации компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

8. Обширное повреждение мягких тканей при открытых переломах костей голени не является противопоказанием для проведения первично-реконструктивной пластики на мягких тканях. Основная задача, которую преследует первично-реконструктивная пластика мягких тканей в данном случае - это закрытие раневого дефекта над оголённой костью в первый этап.

9. Для наиболее успешного закрытия обнажённой кости свободная пересадка кожного лоскута должна сочетаться с мышечной, фасциальной или фасциалыю- мышечной пластикой, возможно с резекцией кости на протяжении.

10. Все раны после первично-реконструктивных операций на мягких тканях дренируются отточно- приточным методом. В комплекс лечебно-восстановительных мероприятий входит обязательное проведение антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры раны к антибиотикам с первого дня операции, коррекция метаболических нарушений, восстановление микроциркуляции в зоне поражения.

СПИСОК НА УЧНЫХ РАБОТ

1. "Выбор метода внеочаговой фиксации при лечении открытых переломов костей голени с обширным повреждением мягких тканей" -Тезисы II пленума ассоциации травматологов-ортопедов России. -Ростов - на - Дону 18-21 сентября 1996 г. - с. 50 - 52 (в соавт с Кузьменко В.В., Дубровым В.Э.).

2. "Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голиш" - Вестник травматологии и ортопедии, 1997 г., № 2 - с. 30 - 33 (в соавт с Дубровым В. Э., Колесниковым В. Н.).

3. "Первично-реконструктивные операции на мягких тканях у больных с открытыми переломами костей голени и обширным повреждением мягких тканей". - Анналы травматологии и ортопедии, 1997 г., № 1-е. 21- 24 (в соавт с Кузьменко В.В., Дубровым В.Э.).

4. "Принципы экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голеш! с обширным повреждением мягких тканей". Сборник материалов городской научно- практической конференции Московского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского -октябрь 1997-с. 14- 17 (в соавт с Кузьменко В.В., Дубровым В.Э.).

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

1. СКИД- стержневой компрессионно- дистракционный аппарат.

2. СпАВФ- спицевой аппарат внешней фиксации.

3. СтАВФ- стержневой аппарат внешней фиксации.