Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы в условиях муниципального здравоохранения

На правах рукописи

Тимощенко Елена Викторовна

Совершенствование организации медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы в условиях муниципального здравоохранения

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Курский государственный медицинский \ ниверситет Министерства здравоохранения РФ».

Научный руководитель:

цоктор медицинских наук, профессор Жукова Лариса Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич кандидат медицинских наук Кожухов Михаил Алексеевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Зашита состоится « с_^Т> 2004 года в ^часов на

¡асечании диссертационного совета К208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (.105031 г. Курск, ул. К. Маркса. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ»

Автореферат раюслан « ^^ » — 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета

2005-4 12704

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных условиях реформирования отечественного здравоохранения и поиска оптимальной модели организации медицинской помощи населению особую актуальность приобретает совершенствование специализированных видов медицинской помощи - наиболее затратной части системы здравоохранения. Сахарный диабет (СД) - заболевание, занимающее 3-е место в мире по своей медико-социальной значимости, приводящее к потере трудоспособности, снижению качества жизни, ранней инвалидности и смертности, а также многим другим социальным проблемам, возникающим у больных СД. Одной из наиболее частых причин снижения качества жизни и инвалидности у больных диабетом является синдром диабетической стопы (СДС).

Существующая в нашей стране система организации помощи больным диабетом не удовлетворяет современным требованиям в отношении объема и качества оказываемой специализированной помощи на различных этапах (Пи-риев С.Г., 1985; Панков Ю.А., 1988; Бабякин А.Ф., 1993; Аметов A.C., 1995; Жук Е.А. с соавт., 1996; Юпоковкин, 1998; Жукова JI.A., 2000; Шагазатова Б.Х., 2004). К основным задачам, связанным с решением этой проблемы, относятся: оптимизация объемов оказываемой медицинской помощи, обеспечение отрасли специально подготовленными квалифицированными кадрами, развитие ресурсосберегающих технологий (Левин A.B., 2002).

В связи с этим сегодня на первый план выдвигается проблема изучения состояния помощи больным СД и его осложнениями для выработки оптимально возможных решений, позволяющих определить пути и средства профилактики.

Учитывая медико-социальную значимость заболеваемости диабетом и СДС, Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 года № 1171 была утверждена федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Основными целями этой Программы являются радикальное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни путем обеспечения специализированной медицинской помощью лиц больных СД, проведение профилакти-

ки диабета, его поздних осложнений с привлечением достаточных материально-технических ресурсов1.

Снижение частоты нейро-сосудистых осложнений может быть получено только при условии оказания квалифицированной медицинской помощи на всех ее этапах.

Во исполнение Федеральной целевой программы в субъектах России осуществляются мероприятия по созданию диабетологической службы и повышению качества специализированной медицинской помощи больным диабетом и СДС.

Важная медико-социальная значимость СДС и СД, а также необходимость совершенствования системы организации специализированной медицинской помощи таким больным в современных условиях функционирования здравоохранения определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования заключается в разработке научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным СДС в условиях муниципального здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы и последовательно решены следующие задачи исследования:

1. Изучены заболеваемость, инвалидность и смертность больных СДС и СД среди взрослого населения г. Курска.

2. Разработан прогноз заболеваемости на перспективу и установлены основные причины инвалидности и смертности больных СДС и СД.

3. Разработаны принципы организации специализированной медицинской и стационарной помощи больным диабетом с поражением нижних конечностей.

4. Проанализирован опыт становления и развития диабетологической службы г. Курска.

5. Обоснована необходимость непрерывного обучения больных СДС с последующей оценкой уровня знаний пациентов по самоконтролю и профилактике заболевания.

6 Разработана система мероприятий по профилактике СДС в условиях муниципального здравоохранения.

'Постановление Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 г № 1171 «О федеральной целевов лрдфамме «Сахарный диабет»

4 ле

7. Разработаны новые и внесены коррективы в существующие методические подходы к планированию и организации специализированной медицинской помощи больным диабетом с поражением нижних конечностей.

Научная новизна заключается в том, что в условиях реформирования здравоохранения впервые в г. Курске:

• дана комплексная социально-гигиеническая характеристика заболеваемости, инвалидности и смертности больных СДС и СД, которая подтвердила медико-социальную значимость распространенности СД и его сосудистых осложнений среди взрослого населения г. Курска;

• дан прогноз заболеваемости СДС и СД на перспективу и рассчитан риск смерти от сосудистых осложнений диабета;

• научно обоснованы основные принципы организации специализированной медицинской помощи больным СД с поражением нижних конечностей на всех этапах ее оказания в условиях муниципального здравоохранения;

• разработана система мероприятий по организации специализированной диабетологической медицинской помощи больным СДС в условиях муниципального здравоохранения на основании комплексного анализа социально-гигиенических показателей и характеристик контингента больных СДС и показателей деятельности диабетологической службы г. Курска;

• научно обоснована необходимость терапевтического обучения и усовершенствована программа по обучению больных сахарным диабетом с поражением нижних конечностей;

• предложен комплекс организационных и методических мероприятий по профилактике СДС.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный в результате научного исследования комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности диабетологической службы, может быть применен в любой территории для планирования и развития специализированной медицинской помощи больным диабетом.

Проведенные исследования позволили получить социально-гигиеническую характеристику контингента больных диабетом и СДС.

Оценка причин и структуры первичной и накопленной инвалидности больных диабетом и СДС позволила разработать мероприятия по улучшению их медико-социальной экспертизы.

Разработанная и внедренная в г. Курске программа обучения больных диабетом с поражением нижних конечностей может быть широко использована в других регионах.

Предложенные основные принципы организации медицинской помощи больным СДС, а также система мероприятий по профилактике СДС могут служить базовой информацией для руководителей здравоохранения при планировании организации специализированной медицинской помощи таким пациентам.

Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке документов по планированию и организации медицинской помощью больным СДС:

• приказа Департамента здравоохранения администрации г. Курска от 15.10.1998 № 216-ОД «О порядке направления в городской диабетологический и эндокринологический центр больных сахарным диабетом»;

• программы обучения больных СДС (утв. 27.11.2003).

Материалы и результаты настоящего исследования использованы при организации системы специализированной медицинской помощи больным СДС г. Курска, внедрены в учебный процесс до- и последипломной подготовки на кафедре эндокринологии и диабетологии КГМУ и в практическое здравоохранение г. Курска.

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ КГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка заболеваемости, инвалидности и смертности больных СДС и СД среди взрослого населения г. Курска как основа для планирования и организации специализированной медицинской помощи таким больным. Прогноз заболеваемости СДС и СД на перспективу.

2. Организационная модель и система мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным СДС.

3. Научное обоснование эффективности терапевтического обучения больных СДС.

4. Предложения по совершенствованию профилактических мероприятий для раннего выявления, своевременного лечения и реабилитации больных СДС.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции КГМУ Минздрава России 3 июня 2004 г.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены

на:

• научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 2000);

• III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2000);

• 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003);

• областных конференциях эндокринологов (Курск, 2001, 2002, 2003);

• заседаниях Департамента здравоохранения администрации г. Курска (2002,2003 и 2004 гг.).

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (187 источников, в т.ч. 58 зарубежных), 4 приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 31 рисунком.

Постановка цели, задач, разработка методики исследования, сбор первичного материала и его статистическая обработка, анализ и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс выполнены лично автором диссертации.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 журнальные статьи и 6 тезисов в сборниках научных статей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, раскрывается научная новизна и научно-практическая зна-

чимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе отражены данные литературы, касающиеся социально-гигиенической характеристики СДС и СД, приведены современные классификации диабета и его осложнений, дан анализ организации медицинской помощи таким больным. Изучение литературы позволило выявить нерешенные проблемы и логично обосновать необходимость выполнения настоящей работы.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования (рис. 1).

В работе использованы исторический, экспертный, графический, социологический, монографический и статистический методы исследования, а также метод организационного моделирования. Подробно представлены объекты исследования, обоснование объема наблюдений и использованные методы исследования.

Для изучения заболеваемости, инвалидности и смертности среди взрослого населения г. Курска от СДС и СД и состояния организации медицинской помощи исследуемого контингента использовались данные Регистра сахарного диабета и отчеты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), материалы статистического бюро Департамента здравоохранения администрации г. Курска (отчетные формы 7, 12, 14 и 30), материалы городского диабетологического и эндокринологического Центра (ГДЭЦ), протоколы совещаний заседаний Курского областного общества эндокринологов и непосредственные наблюдения, полученные в результате посещения эндокринологических и диабетологических кабинетов городских поликлиник.

Для изучения уровня знаний больных СД с поражением нижних конечностей использовался метод анкетирования. В динамике проанализировано более 290 анкет. Анкета разработана автором исследования.

Период исследований - 2000-2003 гг. Для реализации комплексного подхода, поиска связей между величинами использовались методы оценки достоверности различий средних величин, корреляционного и регрессивного анализа, а также анализа динамических рядов. Реализация этих аспектов исследования осуществлялась в формате прикладных программ: «Excel» и «STATISTICA».

Рассчитан риск смерти больных диабетом и синдромом диабетической

стопы: MR = + -j^jх 100%, где MR - риск смерти больного (СДС или СД) в течение года, в %; т - число умерших по любым причинам; N - числен-

ность взрослого населения; d - число умерших по причине заболевания (СДС или СД); D - число больных (СДС или СД).

Для расчета прогноза на перспективу использован метод динамических рядов с экстраполяцией данных с помощью регрессионного анализа с использованием стандартного пакета программы «STATISTICA».

В третьей главе рассмотрены заболеваемость, инвалидность и смертность взрослого населения г. Курска по причине сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в 2000-2003 гг.

В ходе исследования установлено, что, несмотря на снижение заболеваемости по обращаемости населения г. Курска по поводу всех заболеваний за последние 3 года (базовый темп убыли составил 96,78%), у больных СД 2 типа и СДС наблюдался рост этого показателя (базовый темп роста - 132,05% и 166,11%, соответственно, р<0,05).

Рост обращаемости по поводу этой патологии объяснялся активной работой диабетологической службы по выявлению ранних малосимптомных форм сахарного диабета 2 типа и активной деятельностью кабинета «Диабетическая стопа» по выявлению поражения нижних конечностей у больных с СД.

Аналогичная динамика наблюдалась в отношении впервые выявленной заболеваемости СД (базовый темп роста - 120,63%, р<0,05).

При анализе распространенности осложнений СД обнаружено, что наиболее часто встречается диабетическая сенсорная полинейропатия (I ранг). Второе и третье места занимают артериальная гипертония и ангиопатия нижних конечностей - II и III ранги, соответственно. Диабетическая ретинопатия находится на четвертом месте (IV ранг). Ангиопатия с поражением церебральных и коронарных сосудов по распространенности занимает пятое место (V ранг). Шестое место принадлежит диабетическому поражению почек,(VI ранг). Другие осложнения диабета выявляются у пациентов сравнительно редко.

У больных СД 1 типа преобладали микроангиопатии: диабетическая ретинопатия (II ранг) и нефропатия (IV ранг). Роль артериальной гипертонии при 1 типе заболевания уменьшалась (V ранг).

Иная картина наблюдалась при СД 2 типа, где в структуре осложнений преобладали нейропатия, ретинопатия и макроангиопатии, включающие атеро-

склеротическое поражение сосудов нижних конечностей, а также коронарных и церебральных сосудов (1-У ранги).

На основе анализа динамического ряда заболеваемости диабетом был составлен её прогноз заболеваемости на 2010 г. Для экстраполяции динамического ряда заболеваемости этой патологией в 1996 - 2003 гг. использовали процедуру регрессионного анализа стандартного пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА. Согласно прогнозу, в 2010 г. заболеваемость диабетом составит 24,76 на 1000 населения (р<0,05). Заболеваемость СДС, по данным аналогичных расчетов, составит 19,41 случая на 1000 взрослого населения. Ожидаемый средний ежегодный прирост числа случаев СДС и СД составит 14,53% и 2,91%, соответственно.

При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) обращало на себя внимание увеличение этого показателя у больных СД на 100 работающих в 2001 г. (базовый темп роста по отношению к 2000 г. составил 160,00%; р<0,05). Аналогичная динамика наблюдалась в отношении числа дней нетрудоспособности в связи с СД на 100 работающих. В 2001 г. базовый темп роста этого показателя составил 143,67% (р<0,05). В последующие годы наблюдалось снижение обоих этих показателей, в 2002-2003 гг. темпы прироста имели отрицательный характер и варьировали от -14,81% до -23,30% (р<0,05). Эта динамика отражает последствия перебоев в обеспечении больных инсули-нами и сахароснижающими препаратами, пик которых пришелся на 2001 г.

Госпитализированная заболеваемость СДС в 2000-2003 гт. постоянно росла и увеличилась с 0,42 на 1000 взрослого населения в 2000 г. до 0,94 на 1000 взрослого населения - в 2003 г. (р<0,05). Эта динамика объяснялась активной работой диабетологической службы по выявлению этой патологии.

Показатель госпитализации больных по поводу СД на 1000 взрослого населения за 2000-2003 гг. имел тенденцию к снижению (базовый 1емп убыли в 2003 г. - 86,20%; р<0,05) и был значительно ниже среднероссийских показателей. Так, в 2003 г. показатель госпитализации взрослого населения г. Курска по поводу СД составил 2,56 на 1000 взрослого населения при общероссийском его значении (в 1999 г.) - 3,36. Кроме того, происходило снижение доли эндокринных больных, госпитализированных по поводу СД, - с 76,5% в 2000 до 72,3% в 2003 г. (р<0,05). Наблюдаемое в г. Курске снижение уровня госпитализаций

больных СД можно объяснить активной работой поликлинического звена диабетической службы, рассматривающей диабет как «амбулаторное» заболевание.

Анализ впервые выявленной инвалидности на 10000 населения в 2000-2003 гг. показал рост ее значений, пик которого пришелся на 2002 г. (базовый темп роста к 2000 г. составил 129,19%; р<0,05). В 2003 г. наметилась тенденция к снижению этого роста (базовый темп роста к 2000 г. составил 109,54%). Тем не менее в течение всего* этого времени значения показателя варьировали в пределах от 3,46 до 4,47 на 10000 населения и оставались выше общероссийского значения - 1,9. Рост числа впервые признанных инвалидами происходил главным образом за счет больных сахарным диабетом 2 типа. Показатель накопленной инвалидности вследствие СД имел аналогичную тенденцию роста. Увеличение числа больных СД со стойкой утратой трудоспособности подтверждает важную медико-социальную значимость изучения этого вопроса и необходимость дальнейшего совершенствования медицинской помощи таким пациентам.

При изучении роли СДС в стойкой утрате трудоспособности обращало на себя внимание увеличение доли больных диабетом с поражением нижних конечностей среди общего числа пациентов, имеющих группу инвалидности. Так, за период с 2000 по 2003 год этот показатель увеличился с 10,83% до 17,77% (р<0,05). Это подтвервдает растущую роль синдрома диабетической стопы в структуре причин утраты трудоспособности. Проведенный анализ подтвердил активную работу кабинета диабетической стопы по выявлению больных диабетом с поражением нижних конечностей, а также необходимость её дальнейшего совершенствования по выявлению ранних проявлений этой патологии.

Анализ динамики показателей смертности среди больных СД в г. Курске за 2000-2003 гг. показал рост показателя смертности от этого заболевания, пик которого пришелся на 2002 г., когда он достиг уровня 15,00 на 100000 населения (р<0,05). В 2003 г. наметилась тенденция к его снижению до 13,27 на 100000. Показатель смертности в г. Курске соответствует среднеевропейскому значению 15,7 на 100000 населения, а его рост можно объяснить ростом показателей общей смертности в стране, и в том числе в г. Курске, а также улучшением выяв-ляемости сахарного диабета.

По данным нашего исследования, основные причины смерти зависели от типа СД. При СД 1 типа ведущей причиной смерти была диабетическая нефро-

патия, осложнившаяся хронической почечной недостаточностью (ХПН) (I ранг). Второе место принадлежало острым осложнениям диабета - диабетическим и гипогликемическим комам (И ранг). Присутствие в структуре смертности больных СД в 2002-2003 гг. таких причин, как диабетические и гипогли-кемические комы, можно объяснить частыми перебоями в поставках инсулина в г. Курске за два последних года. Макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда) и гангрена, осложненная сепсисом, служили причиной смерти при СД 1 типа сравнительно редко (III и IV ранги, соответственно).

При СД 2 типа первое место в ряду причин смерти принадлежало инфарктам миокарда (I ранг). Второе место занимала гангрена конечностей с септическими осложнениями. ХПН и диабетические комы при СД 2 типа приводили к смертельным исходам сравнительно редко (III и IV ранги, соответственно).

При анализе случаев смерти от СДС установлено, что за период с 1999 по 2001 год смертность больных СДС возросла с 0,024 до 0,059 на 1000 взрослого населения, соответственно (р<0,05). Начиная с 2002 г. наблюдается тенденция к снижению этого показателя, который составил в 2002 и 2003 гг. 0,034 и 0,031 на 1000 взрослого населения, соответственно; показатели смертности этих лет недостоверно отличались от уровней 1999 г. (р>0,05). Динамика летальности больных СД по причине СДС в г. Курске носила такой же характер. В 2001 г. этот показатель превысил значения 1999 г. (0,32% и 0,14%, соответственно; р<0,05), в дальнейшем наблюдалась устойчивая тенденция к снижению летальности в результате СДС - в 2002 и 2003 гг. эти показатели, соответственно, составляли 0,18% и 0,14% и несущественно отличались от аналогичных показателей 1999 г. (р>0,05).

Нами был рассчитан риск смерти от СДС и СД в 2003 г. Риск смерти больного от СДС был ниже, чем от СД в целом (2,04% и 1,71%, соответственно). Этот факт можно объяснить тем, что среди больных СДС пациенты с ише-мической формой синдрома составляли небольшую часть (17,98%). Больные нсйропатической и смешанной формой этого синдрома не имели тяжелого системного атеросклероза, приводящего к развитию инфаркта миокарда, который был основной причиной смерти больных СД 2 типа, составлявших абсолютное большинство обследуемых (93,49%).

В четвертой главе даны количественные и качественные показатели объема и характера поликлинической и стационарной медицинской помощи населению г. Курска при СДС и СД.

При анализе работы диабетологической службы г. Курска в 1998-2003 гг. выявлены как достижения, так и ей недостатки (см. табл.)

Таблица

Достижения и недостатки в работе диабетологической _службы г. Курска в 1998-2003 гг._

Достижения

Недостатки в работе

1. Снижение числа и уровня ампутаций нижних конечностей

2. Создание Регистра больных СД.

3 Снижение показателя госпитализированной заболеваемости СД, вызванное активной работой поликлинического звена диабетологической службы г. Курска

4. Достижение высокого профессионального уровня врачей эндокринологического отделения и Центра

5. Повышение качества использования эндокринологических коек._

1 Рост показателя экстренной госпитализации больных СД

2. Отвлечение существенной части ресурсов эндокринологического отделения на обследование больных перед прохождением медико-социальной экспертизы (МСЭ)

3 Сохранение уровня летальности больных СД выше среднероссийских значений

4 Неудовлетворительное обеспечение больных современными сахароснижающими средствами в результате недостаточного финансирования здравоохранения г. Курска.

Диабетологическая служба, созданная в 1998 г. в г. Курске, требует постоянного совершенствования, в ходе которого необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

• организация специализированной медицинской помощи больным СДС и СД должна проводиться на основе развития ресурсосберегающих технологий, позволяющих без дополнительных затрат на приобретение лечебно-диагностического оборудования повысить эффективность работы диабетологической службы и системы оказания медицинской помощи больным СДС;

• включение в структуру диабетологической службы трех звеньев: поликлинического, стационарного и санаторно-реабилитационного;

• внедрение в работу службы современных информационных и лечебно-диагностических технологий;

• осуществление целенаправленной диспансеризации больных с СДС и СД;

• организация нейропаггического кабинета для раннего выявления и лечения СДС, что позволит значительно снизить число запущенных случаев этой патологии;

• совершенствование работы «Школ диабета» с внедрением структурированных программ обучения больных диабетом с поражением нижних конечностей;

• дальнейшее развитие и совершенствование междисциплинарных подходов к оказанию медицинской помощи больным СД с осложнениями и привлечение врачей смежных специальностей (окулистов, невропатологов, хирургов и т.п.);

• непрерывное обучение врачей-диабетологов и эндокринологов для обеспечения диабетологической службы специально-подготовленными квалифицированными кадрами.

Для устранения недостатков в работе диабетологической службы представляется целесообразным проведение следующих мероприятий. Необходимым условием является рациональный научно обоснованный подход при формировании штатов врачей-эндокринологов и диабетологов и коечного фонда. Расчет потребности во врачебных должностях проводился по формуле

И.И. Розенфельда: В = ■> где В - потребность во врачебной должности; Л -

рекомендуемый показатель числа посещений на одного взрослого жителя в год; Н- среднегодовая численность населения; Ф - функция врачебной должности.

Функция врачебной должности рассчитывалась по формуле: Ф = К*Т/, П, где К - число дней работы в году (250); Г - число больных СД, принимаемых врачом в час; П - число часов работы в день по приему больных СД (6 часов). Потребность во врачебной должности диабетолога (Вд) определяли по

формуле: Вд , й^хяН-У«*! = [(0,017х353256)+(0,109х^5325б)] _

* д Фд 250x3,7x6 д

потребность в диабетологах для поликлиник; Лд - число посещений на одного взрослого жителя города в год в связи с сахарным диабетом 1 типа; Лд - число посещений на одного взрослого жителя города в год в связи с сахарным диабетом 2 тииа; Н - среднегодовое число взрослого населения г. Курска (2003 г.); Фд - функция врачебной должности диабетолога.

По нашим расчетам, в г. Курске необходимо 8 штатных единиц диабетологов, при фактическом наличии 7 специалистов. Дополнительная должность диабетолога должна быть введена на базе поликлиники № 1, где работают 2 эндокринолога и 1 диабетолог, а численность обслуживаемого населения составляет 71000 человек. Для рационального распределения нагрузки необходимо

перераспределение должностей - оставить 1 должность эндокринолога и дополнительно ввести 1 должность диабетолога.

Определение потребности в коечном фонде для больных СД проводили

„ , ,, НхРхП 353256x0,256x15,52 ,,, „ по следующей формуле: К =-=-;--— = 36,6, где К - по* у 3 ДхЮО 383,4x100

требность в стационарных койках для больных СД; Н - численность взрослого

населения города Курска; Р - процент госпитализации взрослого населения;

П - среднее число дней пребывания больного на койке; . Д - среднее число

дней использования диабетологической койки в году.

Учитывая, что в структуре больных, госпитализированных в эндокринологическое отделение в 2003 г., пациенты с патологией щитовидной железы составили 16,52%, общая потребность в эндокринных койках равна 42, а с учетом другой эндокринной патологии - 45 койкам. Число реально развернутых в эндокринологическом отделении коек составляет 35, что на 10 коек меньше имеющейся потребности.

По нашим данным, в 2002-2003 гг. от 37,2% до 40,0% больных были госпитализированы для обследования перед МСЭ, что в значительной мере затрудняло плановую госпитализацию больных. Известно, что стационарная медицинская помощь больным СД является дорогостоящим видом лечения. В связи с большим потоком больных диабетом на стационарное лечение эта проблема может быть решена путем организации стационара дневного пребывания (на 10 коек) на базе одной из поликлиник г. Курска.

Современное состояние финансирования здравоохранения диктует необходимость открытия для больных диабетом стационаров дневного пребывания- основы стационарзамещающих технологий, где пациент не оторван от привычной жизни, а инсулинотерапия подбирается в условиях привычных для него нагрузок.

При этом врачи-диабетологи должны правильно формировать потоки больных на койки дневного стационара. Показанием для направления являются:

• пациенты, нуждающиеся в обследовании перед прохождением освидетельствования во МСЭ;

• не желающие лечиться в круглосуточном стационаре при имеющейся на то необходимости;

• призывники, направленные военкоматом для уточнения диагноза.

Анализ структуры инвалидности и причин смертности больных СД показал, что лидирующее место среди них занимает СДС в запущенной форме. Его развитие увеличивает риск внезапной смерти и язвенно-некротического поражения нижних конечностей. Поэтому представляется целесообразным открытие на базе ГДЭЦ нейропатического кабинета, оснащенного оборудованием для количественной оценки выраженности сенсорных нарушений, электронейромиогра-фии и проведения функциональных проб для исследования состояния сердечной иннервации. Функцию врача нейропатического кабинета может выполнять невропатолог или эндокринолог, прошедший специальную профессиональную подготовку.

Открытие такого кабинета позволит выявлять СДС на ранних стадиях этого заболевания, что приведет к значительному снижению числа смертельных исходов и инвалидности у таких пациентов.

На наш взгляд, следует реформировать существующую систему МСЭ. Для освидетельствования больных СД целесообразно создать профилированные комиссии, включающие в штат специалиста-эндокринолога. Это в значительной мере повысит качество МСЭ у таких пациентов.

Несмотря на эффективность работы кабинета «Диабетическая стопа», работа которого привела к снижению числа и уровня ампутаций нижних конечностей, в его работе есть существенные недостатки. Во-первых, наличие в г. Курске только одного кабинета «Диабетическая стопа» явно недостаточно. Поэтому целесообразно развертывание целой сети кабинетов «Диабетическая стопа» на территориях поликлиник, где функционируют и будут развернуты школы больных диабетом (см. рис. 2). Во-вторых, в работу «Школ диабета» необходимо внедрять двполнительную структурированную программу по обучению больных с поражением нижних конечностей. Это в значительной мере повысит эффективность работы кабинета диабетической стопы.

Поиск оптимального терапевтического подхода, повышающего медицинскую и экономическую эффективность лечения больных СД, является одной из важных задач современной диабетологии. Такой подход ставит на первое место систему профилактики СД и СДС. Эта система в г. Курске включает в себя следующие мероприятия:

• организацию сети кабинетов «Диабетическая стопа» на базе ряда поликлиник г. Курска;

Кабинеты шкалы диабета диабетической стопы на базе городских поликлиник

Кабинет школы больных • СД при поликлинике № 1 ■

Кабинет школы больных ■ СД при поликлинике № 4 ■

Кабинет «Диабетическая стопа» ■ при поликлинике № 1 ■

Кабинет «Диабетическая стопа» при поликлинике МУЗ ГБ СМП

Кабинет школы больных СД при поликлинике № б

Кабинет «Диабетическая стопа» при поликлинике № б

I |- существующие кабинеты

- кабинеты, планируемые к открытию

Рис. 2. Система мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с поражением нижних конечностей.

• выявление групп риска, угрожаемых развитием СДС среди населения г. Курска, обратившегося в поликлиники города, кабинет «Диабетическая стопа» и ГДЭЦ; изготовление ортезов, протезов, корригирующих стелек и обуви для больных с поражением нижних конечностей;

• организацию работы нейропатического кабинета для ранней диагностики нейропатии, угрожающей увеличением риска внезапной смерти и развитием язвенно-некротических поражений нижних конечностей;

• формирование групп риска среди больных диабетической нейропати-ей для обучения по специально разработанным структурированным программам;

• создание и развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом;

• создание службы санаторно-курортной реабилитации больных СДС и СД, проведение санаторно-реабилитационных мероприятий таким пациентам на базе санатория-профилактория «Маяк»;

• организацию системы последипломной подготовки врачей и медицинских сестер с высшим образованием по обучению в школах больных СД;

• подготовку и издание методической литературы по профилактике СДС и СД для пациентов и медицинских работников;

• расширение сети школ по обучению больных СД с поражением нижних конечностей;

• разработку структурированных учебных программ для больных СДС и СД.

Пятая глава посвящена изучению влияния обучения в условиях стационара на состояние больных сахарным диабетом.

Обучение пациентов профилактике, лечению и самоконтролю СД и его осложнений в настоящее время является неотъемлемой частью организации специализированной профилактической помощи больным СДС.

Проведен анализ эффективности структурированной программы обучения у 99 больных с СДС. Так, после обучения уровень знаний пациента о способах управления заболевания значительно повышался, к моменту окончания обучения средняя оценка уровня знаний обследуемых выросла с 15,85+0,78 до 26,70+0,61 балла (р<0,001; прирост 68,5%). Значительно уменьшилась доля ответов «НЕ ЗНАЮ» - с 20,68% до 5,48% (р<0,001).

До начала обучения никто из пациентов не проводил регулярный самоконтроль заболевания. После окончания курса обучения глюкометры приобрели 12 пациентов (12,12%; р<0,01), а еще 16 человек (16,16%; р<0,001) начали систематически контролировать гликемию и глкжозурию с помощью визуальных тест-полосок. Следует отметить, что внедрение технических средств самоконтроля ограничивалось необходимостью их приобретения пациентом за свой счет, что в условиях сложной экономической ситуации делало их труднодоступными для значительной части пациентов. Подсчет количества потребляемых углеводов до начала курса обучения проводило 17 человек (17,17%), после его окончания - уже 68 пациентов (68,69%; р<0,001). Однако к 3 месяцу наметилась тенденция к снижению числа больных, контролирующих потребление углеводов, до 57 человек (57,58%), что указывало на необходимость организации системы непрерывного обучения. До начала обучения никто из обследованных не проводил систематический осмотр нижних конечностей и не соблюдал правила ухода за стопами. После курса обучения число таких больных составило 84 человека (84,85%; р<0,001). После обучения 72,73% больных находились в состоянии компенсации обмена веществ, в то время как до начала обучения их число не превышало 15,15% (р<0,001). У 47 пациентов (47,47%) после прохождения курса обучения наблюдалась стабильная'положительная динамика кли-нико-лабораторных показателей, позволившая рекомендовать продолжение или возобновление трудовой деятельности.

ВЫВОДЫ:

1. Уровень обращаемости взрослого населения г. Курска по поводу СДС увеличился с 5,06 обращения на 1000 взрослого населения в 2000 г. до 8,74 обращения (р<0,05) - в 2003 г.; базовый темп роста абсолютного числа обращений по поводу СДС в 2003 г. по отношению к 2000 г. составил 172,73%.

2. В г. Курске наблюдается рост заболеваемости по обращаемости взрослого населения сахарным диабетом с 18,14 обращения на 1000 населения в 2000 г. до 19,65 обращения в 2003 г. преимущественно за счет заболеваемости сахарным диабетом 2 типа.

3. Показатель госпитализированной заболеваемости больных синдромом диабетической стопы в 2000-2003 гг. постоянно возрастал с 0,42 в 2000 г. до 0,94 на 1000 взрослого населения - в 2003 г. (р<0,05); этот рост происходил на

фоне тенденции к снижению госпитализации больных диабетом и роста числа койко-дней, проведенных больными в эндокринологическом стационаре.

4. Среди больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы установлен рост показателя впервые выявленной инвалидности в связи с сахарным диабетом, превышающий его среднероссийские значения, среди инвалидов, страдающих сахарным диабетом, преобладают больные со II гр. инвалидности, которые составили в 2003 г. 72,28%.

5. За период с 2000 по 2003 г. в г. Курске наблюдается рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности преимущественно у больных с сахарным диабетом 2 типа, при этом произошло снижение средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности в связи с диабетом с 24,3 до 21,3 дня.

6. Показатель смертности больных СДС за анализируемый период изменялся неоднозначно и вырос с 2,39 на 100000 взрослого населения в 1999 г. до 5,87 в 2001 г. (р<0,05), а начиная с 2002 г. наблюдается тенденция к его снижению с 3,38 до 3,11 на 100000 взрослого населения в 2003 г. (р>0,05; темпы убыли в 2002 и 2003 гг. -42,42% и -7,99%, соответственно).

7. Показатель смертности от сахарного диабета в г. Курске в 2000-2002 гг. имел тенденцию к повышению с 8,4 до 15,0 на 100000 населения, а в 2003 г. - понизился до 13,27; ведущей причиной смерти при диабете 1 типа в 2003 г. были хроническая почечная недостаточность (I ранг) и диабетические комы (II ранг), при 2 типе - инфаркт миокарда (I ранг). Риск смерти от сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в 2003 г. составил 2,04 и 1,71% в год, соответственно.

8. Уровень заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом к 2010 г. достигнет 24,76 случая на 1000 населения, средний ежегодный прирост заболеваемости диабетом составит 0,61 на 1000 населения (2,91%).

9. Применение структурированной программы в процессе обучения больных сахарным диабетом с поражением нижних конечностей способствовало значительному повышению уровня знаний по вопросам самоконтроля, а также изменению образа жизни, адекватного имеющемуся заболеванию, после обучения количество неопределенных ответов при анкетировании снижалось с 20,68 до 5,48%, а средний балл оценки уровня знаний увеличивался с 15,85+0,78 до 26,70+0,61 (р<0,05).

10. Система мероприятий по проведению профилактики синдрома диабетической стопы и диабета в г. Курске включает в себя развитие системы обуче-

ния больных сахарным диабетом, мероприятия по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с СДС и их санаторно-курортной реабилитации.

11. Для совершенствования модели организации специализированной медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы в условиях муниципального здравоохранения необходимы расширение сети «Школ диабета» и кабинетов «Диабетическая стопа», организация нейропатического кабинета, открытие стационаров дневного пребывания, а также выделение специализированных коек в составе функционирующих санаториев для реабилитации таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества медико-социальной экспертизы больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы целесообразно создание профилированного бюро с введением в его штат врача-эндокринолога или диа-бетолога.

2. Для исключения нецелевого использования эндокринологических коек целесообразно на базе одной из поликлиник г. Курска организовать стационар дневного пребывания на 10 коек для больных сахарным диабетом с целью обследования больных сахарным диабетом перед освидетельствованием в бюро

мсэ.

3. Для раннего выявления поражений нижних конечностей и своевременного начала лечения нейропатии в г. Курске необходимо открыть нейропа-тический кабинет.

4. Для повышения эффективности диабетологической службы и улучшения помощи больным синдромом диабетической стопы необходимо дополнительно организовать открытие сети школ диабета и кабинетов «Диабетическая стопа».

5. В процессе обучения больных сахарным диабетом с высоким риском развития синдрома диабетической стопы следует использовать структурированную программу для пациентов с поражением нижних конечностей.

Решение этих вопросов является актуальным для организации специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощи больным диабетом с поражением нижних конечностей для здравоохранения любой территории.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы улучшения медицинской помощи больным сахарным диабетом в г. Курске / Ю.А. Шеенко, JI.A. Жукова, Е.В. Тимощенко, Н.С. Андреева // Актуальные проблемы медицины и фармации (материалы конференции). -Курск, 2000.-С. 280-281.

2. Шеенко, Ю.А. Социально-гигиеническая оценка заболеваемости сахарным диабетом среди населения г. Курска / Ю.А. Шеенко, Л.А. Жукова, Е.В. Тимощенко // 67-я науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002, - Ч. 1. - С. 197.

3. Анализ госпитализированной заболеваемости сахарным диабетом взрослого населения г. Курска с выраженной утратой трудоспособности / Л.А.Жукова, Е.В. Тимощенко, A.A. Гуламов, В.П. Корецкая // 68-я науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. -Курск, 2002. - Ч. 2. - С. 159.

4. Тимощенко, Е.В. Динамика заболеваемости сахарным диабетом среди взрослого населения г. Курска / Е.В. Тимощенко, A.A. Гуламов, О.П. Старков // 68-я науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - Ч. 2. - С. 158.

5. Структура заболеваемости сахарным диабетом среди взрослого населения г. Курска / Л.А. Жукова, Е.В. Тимощенко, A.A. Гуламов, Ж.В. Савельева// Всерос. науч.-практ. конф. «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (17-18 апр. 2003 г., г. Санкт-Петербург). - СПб., 2003. - С. 38.

6. Жукова, Л.А. Госпитализация больных сахарным диабетом с временной утратой трудоспособности среди взрослого населения г. Курска / Л.А. Жукова, Е.В. Тимощенко, A.A. Гуламов // Всерос. науч.-практ. конф. «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (17-18 апр. 2003 г., г. Санкт-Петербург). - СПб., 2003. - С. 39-40.

7. Тимощенко, Е.В. Значение обучения по структурированным программам в профилактике поражения стоп при сахарном диабете / Е.В. Тимощенко // Вести. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. -№ 2(5). - С. 30-33.

8. Тимощенко, Е.В. Роль нарушений костной ткани в формировании синдрома диабетической стопы / Е.В. Тимощенко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 43-45.

Лицензия ЛР X» 020862 от 30 04 90 г Сдано в набор 23.06 2004 г. Подписано в печать 24.06.2004 г. Формат 30x42'/g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom Печать офсетная. Усл. печ. л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 55А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

№18 608

РНБ Русский фонд

2005-4 12704

В современных условиях, реформирования отечественного здравоохранения и поиска оптимальной модели организации медицинской помощи населению особую актуальность приобретает совершенствование специализированных видов медицинской помощи - наиболее затратной части системы здравоохранения. Сахарный диабет (СД) - заболевание, занимающее 3-е место в мире по своей медико-социальной значимости, приводящее к потере трудоспособности, снижению качества жизни, ранней инвалидности и смертности, а также многим другим социальным проблемам, возникающим у больных СД. Одной из наиболее частых причин снижения качества жизни и инвалидности у больных диабетом является синдром диабетической стопы (СДС).

Существующая в нашей стране система организации помощи больным диабетом не удовлетворяет современным требованиям в отношении объема и качества оказываемой специализированной помощи на различных этапах (Пириев С.Г., 1985; Панков Ю.А., 1988; Бабякин А.Ф., 1993; Аметов A.C., 1995; Жук Е.А. с соавт., 1996; Клюковкин, 1998; Жукова Л.А., 2000; Шагаза-това Б.Х., 2004). К основным задачам, связанным с решением этой проблемы, относятся: оптимизация объемов оказываемой медицинской помощи, обеспечение отрасли специально подготовленными квалифицированными кадрами, развитие ресурсосберегающих технологий (Левин A.B., 2002).

В связи с этим сегодня на первый план выдвигается проблема изучения состояния помощи больным СД и его осложнениями для выработки оптимально возможных решений, позволяющих определить пути и средства профилактики.

Учитывая медико-социальную значимость заболеваемости диабетом и СДС, Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 года № 1171 была утверждена Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Основными целями этой Программы являются радикальное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни путем обеспечения специализированной медицинской помощью лиц больных СД, проведение профилактики диабета, его поздних осложнений с привлечением достаточных материально-технических ресурсов1.

Снижение частоты нейро-сосудистых осложнений может быть получено только при условии оказания квалифицированной медицинской помощи на всех ее этапах.

Во исполнение Федеральной целевой программы в субъектах России осуществляются мероприятия по созданию диабетологической службы и повышению качества специализированной медицинской помощи больным диабетом и СДС.

Важная медико-социальная значимость СДС и СД, а также необходимость совершенствования системы организации специализированной медицинской помощи таким больным в современных условиях функционирования здравоохранения определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования заключается в разработке научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным СДС в условиях муниципального здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы и последовательно решены следующие задачи исследования:

1. Изучена заболеваемость, инвалидность и смертность больных СДС и СД среди взрослого населения г. Курска.

2. Разработан прогноз заболеваемости на перспективу и установлены основные причины инвалидности и смертности больных СДС и СД.

3. Разработаны принципы организации специализированной медицинской и стационарной помощи больным диабетом с поражением нижних конечностей.

Постановление Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 г. № 1171 «О федеральной целевой программе «Сахарный диабет».

4. Проанализирован опыт становления и развития диабетологической службы г. Курска.

5. Обоснована необходимость непрерывного обучения больных с СДС с последующей оценкой уровня знаний пациентов по самоконтролю и профилактике заболевания.

6. Разработана система мероприятий по профилактике СДС в условиях муниципального здравоохранения.

7. Разработаны новые и внесены коррективы в существующие методические подходы к планированию и организации специализированной медицинской помощи больным диабетом с поражением нижних конечностей.

Научная новизна заключается в том, что в условиях реформирования здравоохранения впервые в г. Курске:

• дана комплексная социально-гигиеническая характеристика заболеваемости, инвалидности и смертности больных СДС и СД, которая подтвердила медико-социальную значимость распространенности СД и его сосудистых осложнений среди взрослого населения г. Курска.

• дан прогноз заболеваемости СДС и СД на перспективу и рассчитан риск смерти от сосудистых осложнений диабета.

• научно обоснованы основные принципы организации специализированной медицинской помощи больным СД с поражением нижних конечностей на всех этапах ее оказания в условиях муниципального здравоохранения.

• разработана система мероприятий по организации специализированной диабетологической медицинской помощи больным СДС в условиях муниципального здравоохранения на основании комплексного анализа социально-гигиенических показателей и характеристик контингента больных СДС и показателей деятельности диабетологической службы г. Курска.

• научно обоснована необходимость терапевтического обучения и усовершенствована программа по обучению больных сахарным диабетом с поражением нижних конечностей.

• предложен комплекс организационных и методических мероприятий по профилактике СДС.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный в результате научного исследования комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности диабетологической службы, может быть применен в любой территории для планирования и развития специализированной медицинской помощи больным диабетом.

Проведенные исследования позволили получить социально-гигиеническую характеристику контингента больных диабетом и СДС.

Оценка причин и структуры первичной и накопленной инвалидности больных диабетом и СДС позволила разработать мероприятия по улучшению их медико-социальной экспертизы.

Разработанная и внедренная в г. Курске программа обучения больных диабетом с поражением нижних конечностей может быть широко использована в других регионах.

Предложенные основные принципы организации медицинской помощи больным СДС, а также система мероприятий по профилактике СДС, могут служить базовой информацией для руководителей здравоохранения при планировании организации специализированной медицинской помощи таким пациентам.

Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке документов по планированию и организации медицинской помощью больным СДС.

• Программа обучения больных СДС (утв. 27.11.2003) (приложение

2).

• Приказа Департамента здравоохранения Администрации г. Курска от 15.10.1998 № 216-ОД «О порядке направления в городской диабетологи-ческий и эндокринологический центр больных сахарным диабетом» (приложение 4);

Материалы и результаты настоящего исследования использованы при организации системы специализированной медицинской помощи больным СДС г. Курска, внедрены в учебный процесс до- и последипломной подготовки на кафедре эндокринологии и диабетологии КГМУ и практическое здравоохранение г. Курска (приложение 1).

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ КГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка заболеваемости, инвалидности и смертности больных СДС и СД среди взрослого населения г. Курска как основа для планирования и организации специализированной медицинской помощи таким больным. Прогноз заболеваемости СДС и СД на перспективу.

2. Организационная модель и система мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным СДС.

3. Научное обоснование эффективности терапевтического обучения больных СДС.

4. Предложения по совершенствованию профилактических мероприятий для раннего выявления, своевременного лечения и реабилитации больных СДС.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции КГМУ Минздрава России 3 июня 2004 г.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

• научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 2000);

• III Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2000);

• 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003);

• областных конференциях эндокринологов (Курск, 2001, 2002,

2003)

• заседаниях Департамента здравоохранения Администрации г. Курска (2002, 2003 и 2004 гг.).

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (187 источников, в т.ч. 58 зарубежных), 4 приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 31 рисунком.

ВЫВОДЫ:

1. Уровень обращаемости взрослого населения г.Курска по поводу СДС увеличился с 5,06 обращений на 1000 взрослого населения в 2000 г. до 8,74 обращений (р<0,05) - в 2003 г.; базовый темп роста абсолютного числа обращений по поводу СДС в 2003 г. по отношению к 2000 г. составил 172,73%.

2. В г. Курске наблюдается рост заболеваемости по обращаемости взрослого населения сахарным диабетом с 18,14 обращений на 1000 населения в 2000 г. до 19,65 обращений в 2003 г. преимущественно за счет заболеваемости сахарным диабетом 2 типа.

3. Показатель госпитализированной заболеваемости больных синдромом диабетической стопы в 2000-2003 гг. постоянно возрастал с 0,42 в 2000 г. до 0,94 на 1000 взрослого населения - в 2003 г. (р<0,05); этот рост происходил на фоне тенденции к снижению госпитализации больных диабетом и роста числа койко-дпей, проведенных больными в эндокринологическом стационаре.

4. Среди больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы установлен рост показателя впервые выявленной инвалидности в связи с сахарным диабетом, превышающий его среднероссийские значения, среди инвалидов, страдающих сахарным диабетом, преобладают больные со II гр. инвалидности, которые составили в 2003 г. 72,28%>.

5. За период с 2000 по 2003 гг. в г. Курске наблюдается рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности, преимущественно у больных с сахарным диабетом 2 типа, при этом произошло снижение средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности в связи с диабетом с 24,3 до 21,3 дней.

6. Показатель смертности больных СДС за анализируемый период изменялся неоднозначно и вырос с 2,39 на 100000 взрослого населения в 1999 г. до 5,87 в 2001 г. (р<0,05), а, начиная с 2002 г., наблюдается тенденция к его снижению с 3,38 до 3,11 на 100000 взрослого населения в 2003 г. (р>0,05; темпы убыли в 2002 и 2003 гг. -42,42% и -7,99%, соответственно).

7. Показатель смертности от сахарного диабета в г. Курске в 2000-2002 гг. имел тенденцию к повышению с 8,4 до 15,0 на 100000 населения, а в 2003 г. - понизился до 13,27; ведущей причиной смерти при диабете 1 типа в 2003 г. были хроническая почечная недостаточность (I ранг) и диабетические комы (II ранг), при 2 типе - инфаркт миокарда (I ранг). Риск смерти от сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в 2003 г. составил 2,04 и 1,71% в год, соответственно.

8. Уровень заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом к 2010 г. достигнет 24,76 случая на 1000 населения, средний ежегодный прирост заболеваемости диабетом составит 0,61 на 1000 населения (2,91%).

9. Применение структурированной программы в процессе обучения больных сахарным диабетом с поражением нижних конечностей способствовало значительному повышению уровня знаний по вопросам самоконтроля, а также изменению образа жизни, адекватному имеющемуся заболеванию, после обучения количество неопределенных ответов при анкетировании снижалось с 20,68 до 5,48%), а средний балл оценки уровня знаний увеличивался с 15,85+0,78 до 26,70+0,61 (р<0,05).

10.Система мероприятий по проведению профилактики синдрома диабетической стопы и диабета, в г. Курске включает в себя развитие системы обучения больных сахарным диабетом, мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с СДС и их санаторно-курортной реабилитации.

11.Для совершенствования модели организации специализированной медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы в условиях муниципального здравоохранения необходимо расширение сети «Школ диабета» и кабинетов «Диабетическая стопа», организация нейропатического кабинета, открытие стационаров дневного пребывания, а также выделение специализированных коек в составе функционирующих санаториев для реабилитации таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для повышения качества медико-социальной экспертизы больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы целесообразно создание профилированного бюро с введением в его штат врача-эндокринолога или диабетолога.

2. Для исключения нецелевого использования эндокринологических коек целесообразно на базе одной из поликлиник г. Курска организовать стационар дневного пребывания на 10 коек для больных сахарным диабетом, с целью обследования больных сахарным диабетом перед освидетельствованием в бюро МСЭ.

3. Для раннего выявления поражений нижних конечностей и своевременного начала лечения нейропатии в г. Курске необходимо открыть нейро-патический кабинет.

4. Для повышения эффективности диабетологической службы и улучшения помощи больным синдромом диабетической стопы необходимо дополнительно организовать открытие сети школ диабета и кабинетов «Диабетическая стопа».

5. В процессе обучения больных сахарным диабетом с высоким риском развития синдрома диабетической стопы следует использовать структурированную программу для пациентов с поражением нижних конечностей.

Решение этих вопросов является актуальным для организации специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощи больным диабетом с поражением нижних конечностей для здравоохранения любой территории.