Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы

005011658

СУХОТЕРИН Игорь Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.03 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 ОЕЗ Ш

Курск 2012

005011658

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете и в ОГУЗ «Белгородский онкологический диспансер». Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сидоров Г.А. доктор медицинских наук, профессор Воротников И.К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов O.E. доктор медицинских наук, профессор Комаров Ю.М. доктор медицинских наук, профессор Хайленко В.А.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «_» марта 2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Ж. В.

Общая характеристика работы Актуальность темы. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в мире рак молочной железы (РМЖ) занимает третье место после рака легкого и рака желудка, является самым распространенным злокачественным новообразованием среди женщин. Самая высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в США: 103 случая на 100000 населения, в России она за последние 10 лет выросла с 28 на 100000 населения в 1990 году до 39 на 100000 населения в 2000 году и 44,2 на 100000 населения в 2007 г. По данным зарубежной литературы от 10 до 20 % вновь диагностированных случаев рака молочной железы составляет группа больных с местно-распространенным процессом (Valero V. et al., 1996). В странах СНГ, России в том числе, местно-распространенный рак молочной железы (МРРМЖ) составляет от 30 до 50% случаев (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Результаты анализа показали, что за два минувших десятилетия число женщин, погибших от рака, возросло на 40%, приблизительно 20% прироста пришлось на долю больных раком молочной железы. В настоящее время нельзя констатировать значительного прогресса в увеличении продолжительности жизни больных этой группы. Показатель 5-летней общей выживаемости у пациенток МРРМЖ по данным разных авторов колеблется от 20 до 85%, а 5-летняя безрецидивная выживаемость не превышает 40-60% (Летягин В.П., Соколова И.Г., 1988, Харченко В.П., Хмелевский Е.В.,1996, Харченко В.П., Хмелевский Е.В.,1998, Давыдов, М.И. 2004, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007, Gardin G. et al, 1995, Low J. A. et al, 1988, Miller A.B. et al. 1992.).

На современном этапе в лечении больных МРРМЖ используется комплексный подход, включающий в себя, как локальные методы воздействия на опухоль (операция и лучевая терапия), так и системного характера (химиотерапия, гормонотерапия). Предоперационное лечение позволяет уменьшить массу первичной опухоли, а также воздействовать на

микрометастазы, имеющиеся у ряда больных на момент установления диагноза. К сожалению, вопрос о целесообразности проведения только химиотерапии, лучевой терапии, их комбинации на первом этапе лечения больных МРРМЖ остается открытым и дискутабельным. Несмотря на проводимое в мире большое количество клинических исследований по оценке эффективности различных схем лечения, нет четких данных о том, какие комбинации лечебных воздействий на опухолевой процесс дают наилучшие результаты (Борисов В.И., Сарибекян Э.К., 1998, Огнерубов H.A., 1992, Семиглазов В.Ф., Божок A.A.,1998, Семиглазов В.Ф., Божок A.A. et al, 1993, Семиглазов В.Ф., Божок A.A. et al, 1998, Gradishar W.J. 1997, Hortobagyi G.N. 1990, Kurtz J.M. 1994, Scholl S.M. et al.1995, Berry D.A. et al., 2007).

Несмотря на комплексный и комбинированный подходы к лечению больных МРРМЖ, у 40-50% женщин за 5-летний период, после проведенного радикального лечения, наступает диссеминация процесса (Schwartz G.F., 1994, Valero V. et al., 1996). Далеко не всегда степень распространенности процесса предопределяет течение заболевания, различные варианты предоперационной терапии могут оказывать влияние не только на продолжительность безрецидивного периода, но и на локализацию метастазов (Чиквашвили Б.Ш.1993, Abe H.et al. 1996 , Gnant M. Et al. 1995, Goldhirsch A.et al. 1994, Goldhirsch A.et al., 2001). Эффективность лечения рецидивов и метастазов зависит, с одной стороны, от их локализации, а, с другой, - определяется характером лечения первичной опухоли (Мхеидзе Е.Р. 1991, Чиквашвили Б.Ш. 1993, Hortobagyi G. et al., 1996, Anderson W.E., 2003).

Кроме чисто медицинской проблемы лечения больных с данной патологией, существуют не менее важные аспекты, представленные социальной и экономической сторонами вопроса. Известно, что результаты лечения зависят не только от профессионализма медицинского персонала, но и во многом обусловлены уровнем материально-технической базы лечебного

учреждения, включающей в себя достаточно большой комплекс диагностических подразделений, и необходимый набор медикаментозного сопровождения больных с данной патологией. Существующие на сегодняшний момент медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные для лечения больных с данной патологией, отражают почти весь спектр лекарственных препаратов и других воздействий на опухолевой процесс, связаны определенными временными рамками и не учитывают финансовых возможностей учреждений.

Цель исследования. На основе комплексного изучения эпидемиологических, клинических, медико-социальных, экономических и организационных аспектов злокачественных новообразований молочной железы в Белгородской области, обосновать мероприятия по профилактике и совершенствованию медицинской помощи больным с данной патологией в условиях модернизации здравоохранения.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ и дать оценку заболеваемости раком молочной железы по Центрально-черноземному району РФ. Изучить медико-социальную характеристику больных раком молочной железы по Белгородской области.

2. Дать ретроспективный анализ и оценить прогностическое значение влияния различных клинических и биологических факторов (возраста, менструального статуса, степени распространенности опухолевого процесса по системе "ШМ, наличия и степени поражения лимфатических узлов, гистологической формы опухоли и ее рецепторного статуса) при местно-распространенном раке молочной железы, прошедших лечение в ОНЦ РАМН и БООД.

3. Обосновать наиболее эффективные варианты комплексного лечения больных МРРМЖ по критериям общей и безрецидивной выживаемости. Выделить наиболее эффективные варианты предоперационной терапии

больных МРРМЖ при разной степени распространенности опухолевого процесса.

4. Проанализировать сроки и характер рецидива заболевания при МРРМЖ в зависимости от вариантов проведенного лечения и основных прогностических факторов.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по повышению эффективности выявления и лечения больных раком молочной железы. На основе анкетирования дать социальную характеристику больных с данной патологией.

6. Оценить финансово-экономические аспекты, связанные с лечением первичных больных МРРМЖ и при прогрессировании опухолевого процесса.

7. Сформулировать основные принципы организационных мероприятий необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области.

Научная новизна. На основе проведенного анализа большого клинического материала изучена прогностическая значимость различных клинико-морфологических факторов. Установлено, что количество пораженных лимфатических узлов достоверно ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости больных МРРМЖ ШБ стадией при всех сроках наблюдения. Одним из основных факторов в исходе заболевания имеет возраст пациенток на момент клинического проявления болезни, худшие результаты выживаемости получены в возрастных категориях до 30 и старше 70 лет.

То, что лечение больных МРРМЖ должно быть комплексным является постулатом, но их последовательность должна рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая. Хирургический этап является основным, операцией выбора должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Установлено, что лучшие результаты общей и безрецидивной выживаемости получены в группе больных, которые были прооперированны на первом этапе, с

последующим проведением адъювантной химио-лучевой и гормональной терапий. Более весомые результаты при проведении предоперационной терапии дают химио- и лучевая терапия, причем в монорежимах, чем их сочетанное применение. По результатам исследований, данные РОНЦ РАМН, включение в схемы полихимиотерапии (ПХТ) антрациклинов не приводит к улучшению показателей 5-летней выживаемости (55,0±5,0%) и значительно проигрывают данным (67,14±5,6%), полученным в подгруппе больных, лечение которым проводилось без из назначения. В БООД получены диаметрально противоположные результаты - 38,89±6,7% и 53,33±13,33%.

Применение иммуномодуляторов в лечении больных ШБ стадией РМЖ не дало значительного преимущества в выживаемости, за исключением подгруппы больных, которым назначался индометацин.

Уровень рецепторов эстрогенов в опухоли до начала лечения, а также изменение его в процессе лечения, имеет прогностическое значение при МРРМЖ. Определенно, что больные, имеющие опухоли положительные по РЭ имеют более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что отражает необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий гормонотерапии, особенно у больных с рецептор- положительными опухолями.

Исследование характера прогрессирования заболевания у больных МРРМЖ выявило особенности метастазирования в зависимости от биологических параметров опухоли и методов проводимого лечения. Определено, что рецепторотрицательные опухоли более часто метастазируют в висцеральные органы и реже в кости. Предоперационная терапия изменяет рецепторный статус опухоли, за счет увеличения количества рецепторотрицательных опухолей, что отражается на дальнейшей судьбе пациентов, приводя к метастатическому поражению висцеральных органов.

Кроме массы вопросов, связанных с лечебными мероприятиями, существуют и финансово-экономические аспекты данной проблемы. Мы

представили только некоторые из них, рассмотрев достаточно крайние, от минимальных до максимально возможных в наших условиях. Материальные затраты, необходимые для их проведения, колеблются в пределах от 39380 до 1068488 рублей, в среднем эта сумма составляет примерно 350 тысяч рублей. Расчет сумм, необходимых для проведения комплексного лечения больных с МРРМЖ, проводился исходя из цен на медикаменты, сложившихся на 2008 год.

Сформулированы основные принципы организационных мероприятий и их последовательность, необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области. Создание в области двухуровневой системы по раннему выявлению онкологической патологии молочной железы с последующим лечением и диспансерным наблюдением.

Практическая значимость. Изучение клинических и биологических факторов у больных МРРМЖ дает возможность прогнозировать течение болезни уже на первом этапе лечения и выделить пациенток, которым необходимо применять более эффективные варианты лечения с использованием новых химио-терапевтических препаратов, интенсификации их доз и схем проводимого лечения.

Использование результатов исследования в клинической практике позволит оптимизировать лечебные подходы у больных МРРМЖ с учетом степени распространенности процесса, возраста, менструального статуса больных, уровня рецепторов стероидных гормонов. Кроме того, не менее важным фактором, во многом определяющим исход лечения данной патологии, является финансово-экономическая сторона данного вопроса.

Полученные результаты по изучению характера и сроков метастазирования позволят выбрать наиболее оптимальные варианты лечения больных МРРМЖ с целью повышения эффективности лечения рецидивов и метастазов, а следовательно улучшения продолжительности и качества жизни пациенток.

Социально-экономический раздел работы может служить основой для планирования бюджета, необходимого для адекватного лечения больных ЗНО, и формирования групп риска населения, которым необходимо уделять более пристальное внимание при проведении медицинских осмотров. Даже непродолжительные во временном аспекте мероприятия, направленные на раннюю диагностику рака, могут быть эффективными, если они носят многоплановый характер и охватывают значительную часть населения.

Мероприятия, проводимые в Белгородской области по ранней диагностике рака молочной железы, позволили снизить процент выявления рака молочной железы ПНУ стадий с 37,9% в 2006 г. до 34,6% в 2007 г., и соответственно снизить финансовые затраты необходимые при лечении пациентов с данной патологией. Подтверждается необходимость постоянной работы сотрудников онкологических диспансеров с врачами общей лечебной сети и населением, направленной на раннее выявление рака молочной железы.

Данные, полученные в результате проведенной работы, могут стать основой методических рекомендаций для практических онкологов, учреждений здравоохранения, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.

Внедрение результатов научных исследований. Материалы диссертационного исследования, касающиеся изучения эпидемиологии, методов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы и созданная двухуровневая система диспансерного наблюдения, направленная на раннее выявление пациентов с данной патологией, широко используется в повседневной практике оказания маммологической помощи в: Областном государственном учреждении здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер» (ОГУЗ «БОД»), поликлиниках городов и районов Белгородской области, Областном государственном учреждении здравоохранения «Курский онкологический диспансер» (ОГУЗ «КОД»), учебном процессе Курского государственного медицинского университета

(КГМУ) и медицинском факультете Белгородского государственного университета (БелГУ).

Апробация работы состоялась 26 апреля 2011 года на совместной научной конференции с участием кафедр хирургических болезней ФПО; хирургических болезней № 1; хирургических болезней № 2; общей хирургии; онкологии; оперативной хирургии и топографической анатомии; эндокринологии; общественного здоровья и здравоохранения; социальной работы; гистологии, эмбриологии, цитологии; патологической физиологии Курского государственного медицинского университета. Материалы работы доложены на научно-практической конференции онкологов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (7-8 декабря 2006 г., г.Белгород), «Актуальные вопросы профессионального здоровья» (4 апреля 2008 г.), заседаниях Белгородского общества хирургов от 24 ноября 2005 г. и 17 июня 2009 г. По материалам диссертации опубликовано более 40 печатных работ, в том числе 1 монография, 1 авторское свидетельство, 13 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 409 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 65 таблиц и 103 рисунка. Список литературы включает 276 источников, в том числе 62 - отечественных и 214 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В главе 1 представлен литературный обзор касающийся основных отечественных и зарубежных тенденций «вторичной и третичной» профилактики рака молочной железы. Рассмотрены вопросы по организации маммологического скрининга и основных направлений в лечении местно-распространенного рака молочной железы (МРРМЖ), в зависимости от применяемых методов, их последовательности, схем химиотерапии и отдаленных результатов течения болезни.

Глава 2 посвящена описанию материалов и методов исследования. Настоящая работа является комплексным социальным, статистическим, морфологическим и клиническим исследованием. В соответствии с задачами исследования определены следующие этапы работы.

Методологически исследование проводилось в три этапа:

Первый этап - социально-эпидемиологический. Первый этап посвящен изучению социально-эпидемиологических особенностей, состояния и динамики заболеваемости контингента больных с злокачественными новообразованиями молочной железы по Центральночерноземному району РФ. Проанализировано состояние маммологической онкологической службы в Белгородской, Воронежской, Курской и Липецкой областях. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей была изучена с помощью широко применяемого в демографии метода декомпозиционного анализа.

Проанализирована 5-летняя общая выживаемость больных раком молочной железы в непосредственной связи с проводимыми методами комбинированного и комплексного лечения.

Для анализа медико-социальной характеристики больных раком молочной железы была разработана статистическая карта, состоящая из 52 вопросов, заполнение которой основывалось на опросе пациенток с цитологически или морфологически подтвержденным диагнозом - рак молочной железы, нуждающихся в специальном лечении, либо уже находившихся в процессе комплексного лечения в Белгородском областном онкологическом диспансере в 2006 - 2007 годах. В исследуемую группу вошло 400 пациенток РМЖ.

Проведен экономический расчет, необходимых финансовых затрат для адекватного лечения больных МРРМЖ, в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, гормонального и НЕИ2 статуса, проводимого в Белгородском областном онкологическом диспансере по стоимости затрат по

нахождению в стационаре и стоимости необходимых медицинских препаратов на начало 2009 года.

Второй этап - клиническое исследование. Исследование обсервационное, ретроспективное, продольное, проводимое на протяжении определенного временного интервала. Когортное исследование «случай-контроль», ретроспективная оценка различий групп пациенток МРРМЖ в зависимости от основных клинических, морфологических характеристик опухолевого процесса и методов проводимого лечения. Единица наблюдения -больная, с впервые установленным диагнозом местно-распространенного рака молочной железы, с цитологической или морфологической верификацией диагноза, прошедшая комбинированное, либо комплексное лечение. Объем исследования - всего сплошным методом выкопировки было получено 1791 единиц наблюдения.

Данная работа является результатом ретроспективного анализа историй болезни 1791 больной местно-распространенным раком молочной железы (МРРМЖ) ШБ стадией Т4М)-2МО, получавших лечение в НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина - 963 больных и Белгородском областном онкологическом диспансере - 828 больных, за период с 1980 по 1998 гг. Использовались истории болезни, поликлинические карты, ответы на запросы в онкологические диспансеры, данные организационно-методических отделов и сведения, предоставленные адресными бюро по месту жительства. Для проведения анализа была сформирована компьютерная база данных, которая включает в себя 26 параметров. В базу данных внесены все сведения о больных с момента постановки на учет по поводу запущенного рака молочной железы, включающие в себя клинико-морфологические характеристики опухоли, этапы и виды проводимого лечения, даты их проведения, время наступления рецидивов и метастазирования, исход заболевания.

Прослежено 1025 больных с различными проявлениями метастатического процесса, из них 535 (52%) пролеченных в РОНЦ РАМН и 490 (48%) - в БООД.

Третий этап исследования - экспертный. Данный этап посвящен изучению и обоснованию структуры маммологической службы Белгородской области в различных видах ее медико-социальной агрегации и разработке комплексной программы по организации маммологического скрининга. Используемые методы - документальный, аналитический, анкетирования, интервьюирования, экспертных оценок, статистический.

В главе 3 посвященной эпидемиологии рака молочной железы нами проведен сравнительный анализ состояния онкологической помощи и результаты лечения больных раком молочной железы по Центральночерноземному региону России, который включает в себя следующие административные субъекты: Воронежская, Липецкая, Курская и Белгородская области. Эти административные структуры территориально расположены в одном климатическом поясе, имеют схожие по своей численности население и его структуру, данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Демографические показатели по областям на 01.01.2006 г.

Регион Численность населения, тысяч человек Городское население, % Сельское население, % Соотношение Городского и сельского населения

Белгородская область 1511,6 65,8 34,2 1,92

Воронежская область 2294,6 62,5 37,5 1,66

Курская область 1170 62,6 37,4 1,67

Липецкая область 1213 65 35 1,86

Но по данным, представленным на рис. 1, несмотря на самые высокие показатели онкологической заболеваемости в Курской и Воронежской областях, соответственно 336 и 324,3 на 100000 населения, эти субъекты

имеют лучшие показатели по индексу накопления и проценту одногодичной летальности - 10,3 и 4,2; 9,8 и 4,7. Скорее всего, этот факт можно объяснить наличием в этих областях медицинских вузов с богатыми традициями и школой, так и структурой заболеваемости.

вам Состояние контингеитана 100000 населения вп Индекс накопления Летальность,%

Рис. 1. Показатели состояния онкологической патологии молочной железы по Центрально-черноземному региону в 2006 году

Рассматривая структуру выявленной патологии, характерной картиной для всех субъектов является выявление начальных I — II стадий заболевания в пределах 60 - 62,2 % случаев, на ITI - IV стадии приходятся оставшиеся 37,8 - 40 %. Если IV стадия рака молочной железы характеризуется достаточно обширным метастатическим процессом, усилия медицинского персонала направлены на улучшение качества жизни таких пациентов, то есть все лечебные мероприятия носят симптоматический характер. III -стадия характеризуется местным, обширным поражением органа, такие больные нуждаются в массированном, комплексном подходе к лечению,

применяются все доступные на данный момент методы - лучевой, хирургический, химиотерапевтический, гормональный.

Огромная работа проделана в Курской и Липецкой областях, где процент выявляемое™ данной патологии значительно превышает общероссийский (21,9%), соответственно 42,8% и 34,5%. В Белгородской и Воронежской областях эти показатели ниже, соответственно: 18,8 и 24,6%.

К сожалению необъясним тот факт, что, не смотря на значительные усилия по выявляемое™ больных с начальными стадиями рака молочной железы, особенно в Курской и Липецкой областях, доля запущенных случаев данной патологии почта идентична с другими субъектами и составляет 37,8 и 39,9 %.

Рассматривая соотношение одногодичной летальности пациенток РМЖ от методов проводимого лечения, можно с достаточной уверенностью говорить, что внедрение в повседневную практику комбинированных или комплексных методов, приводит к ее значительному снижению. Так, по Белгородской области одногодичная летальность составляет - 6,3%, при доле комплексного лечения - 85,9%, соответственно по РФ - 10,3% и 74,7%; по Курской области - 10,7% и 74,7%; по Липецкой - 9,9% и 84,4%. Исключение составляют показатели по Воронежской области, где несмотря на самый высокий процент проведение комплексного лечения - 95,2%, одногодичная летальность соответствует -12,4%.

Глава 4. Отображает медико-социальную характеристику больных раком молочной железы.

Мы получили следующий социальный «портретбольной, страдающей раком молочной железы: это замужняя женщина (58%) в возрасте от 40 до 59 лет (65%), со средним образованием (71%), не работающая (53%), находящаяся на инвалидности по данному или сопутствующему заболеванию, но активно принимающая участие в общественной жизни, недовольная доходами в расчете на одного члена в семье (90%), бесконфликтно проживающая в удовлетворительных жилищных условиях

(52%), поддерживаемая родственниками как духовно, так и материально (49%).

Имеет удовлетворительное состояние здоровья (72%), не смотря на наличие патологии органов пищеварения (26%) и нервной системы (27%), поддерживающая здоровый образ жизни (60%). В тоже время опухоль молочной железы была выявлена не самой пациенткой, а при прохождении планового медицинского осмотра, связанного с другой патологией.

Известие, о наличии опухоли молочной железы и показанной ей операции, воспринимает достаточно адекватно (52%), оно не отражается на психическом состоянии пациентки, ей достаточно своих внутренних сил и поддержки со стороны близких. Полностью доверяют профессионализму врачей (90%) и впоследствии выполняют все их рекомендации, отрицая при этом альтернативные методы лечения (42%).

Большинство пациенток (50%) считают бытовые условия нахождения в стационаре БООД комфортными при удовлетворительном психологическом климате, характеризуют отношение медицинского персонала как доброжелательное (76%), а выполняемый ими труд - тяжелым (71%).

Предпочитают стационарное лечение (40%), расценивают его как хорошее или отличное (50%), не смотря на необходимость определенных денежных затрат (81%). Достаточно общительны и коммуникабельны, и не нуждаются в посторонней помощи и уходе (84%).

Исходя из выше сказанного, наше исследование выделило определенную социальную группу женского населения, которое не организовано, но которой необходимо уделять наибольшее внимание при проведении профилактических и скрининговых мероприятий, направленных на раннее выявление патологии молочных желез.

Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы.

Всего в данном исследовании оценены результаты лечения 1791 больной МРРМЖ, средний возраст на момент заболевания составил

53+12,23 года, общая 5-летняя выживаемость составила 51,2%, 10-летняя -28,5%, динамика выживаемости больных МРРМЖ представлена на рис. 2.

1200 -I----------------

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Г оды

—РОНЦРАМН - № БООД

Рис. 2. Динамика выживаемости больных МРРМЖ, по данным РОНЦ РАМН И БООД, за 15-летний срок наблюдения

Распределение больных по группам в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса было следующим: Т4Ы0М0 -240 больных (13%), Т4№МО - 695 (39%), Т4Ы2МО - 839 (47%), Т4ШМ0 -17(1%).

224 (13%) женщины не имели поражения регионарных лимфатических узлов, в 672 (38%) случаях имелось поражение 1-3-х лимфоузлов, у 879 (48%) - от 4 до 10 лимфоузлов и в 16 (1%) - поражение более 10 лимфоузлов.

Первичный рецепторный статус опухоли определялся у 568 больных МРРМЖ при выполнении трепан - биопсии, либо в операционном материале. При этом, положительные по рецепторам эстрогенов были выявлены у 294 больных, по рецепторам прогестерона - у 256 больных.

Рецепторотрицательные опухоли были диагностированы в 274 случаях по рецепторам эстрогенов, и в 312 - и по рецепторам прогестерона.

В 344 случаях уровень стероидных гормонов определялся как до, так и после предоперационной терапии, проведение последней ведет к увеличению рецептор-отрицательных опухолей, их удельный вес увеличился с 36 до 45% случаев.

По методам проведенного лечения все пациентки были разделены на 4 группы: получавших лечение на предоперационном этапе - 1308 человека (73,03%); без предоперационного лечения - 194 пациентки (10,83%); больные, которым проводилось консервативная терапия - 266 человек (14,85%). Лечение не проводилось, либо ограничивались по тем или иным причинам назначением тамоксифена 20 мг/день длительно - 23 пациентки (1,28%).

В зависимости от вида предоперационного лечения больные первой группы были разделены следующим образом: получавшие на первом этапе химиолучевую терапию - 385 человек (29,43%); больные, которым проводилась лучевая терапия - 761 человек (58,18%); пациентки, получавшие различные схемы химиотерапии - 162 (12,85%).Отдаленные результаты лечения во всех группах оценивались на 31.12.2003 года. За период наблюдения, из 1791 живы без рецидивов и метастазов 326 (18%) пациентки. Умерли за период наблюдения 956 больных, из них от основного заболевания - 741 (42%) человек, по неизвестным причинам 215 (12%). Живы с прогрессированием процесса 147 (8%).

По данным обеих клиник, возраст больных МРРМЖ не имеет достоверного прогностического значения в плане общей и безрецидивной выживаемости. Возрастная группа пациенток моложе 30 лет характеризуется

самыми плохими отдаленными результатами 5-летней общей и безрецидивной выживаемости, соответственно: 48,39+9,12% и 32,26±8,53%; 25,81 ±7,99% и 22,58±7,63% (данные РОНЦ РАМН). Лучшие показатели выживаемости получены в возрастной категории от 40 до 49 лет, по данным РОНЦ РАМН: 66,67+2,67% и 39,74±2,77%; данные БООД: 48,94+3,66% и 40,43±3,59%; (рис. 3).

80 70 -

60 -

о 50 -

о

ф

| 40

*

3!

о 30 -*

1

20 10 -о

!:■:■:■:< Общая 5-ти летняя РОНЦ г///) Общая 5-ти летняя БООД

—А— Безрецидивная 5-ти летняя РОНЦ Безрецидивная 5-ти летняя БООД

Рис. 3. 5-летняя выживаемость больных МРРМЖ в зависимости от возраста (данные РОНЦ РАМН и БООД)

На рис. 3, представлены данные больных МРРМЖ, прошедших лечение в обеих клиниках в зависимости от возрастных групп, если значения общей 5-ти летней выживаемости статистически отличимы между собой (р<0,01), то кривые отображающие 5-летнюю безрецидивную выживаемость практически идентичны. В зависимости от возрастных групп, по данным ОНЦ РАМН, общая 10-летняя выживаемость колеблется от 32,26% (до 30 лет) до 56,76% (старше 70 лет), а безрецидивная от 22,58% (до 30 лет) до

< 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет > 70 лет Возраст

-2034,62% (40-49 лет). В БООД общая выживаемость не превышает 12,12% (30-39 лет), а БВ составляет в среднем 5,5% (рис. 4).

< 30 лет 30-39 лет 40^9 лет 50-59 лет 60-69 лет > 70 лет Возраст

ия Общая 10-ти летняя РОНЦ ВЕЗ Общая 10-ти летняя БООД

Безрецидивная 10-ти летняя РОНЦ Безрецидивная 10-ти летняя БООД

Рис. 4. 10-летняя выживаемость больных МРРМЖ в зависимости от возраста, данные ОНЦ РАМН и БООД

Полученные данные показывают, что вовлечение в опухолевой процесс лимфатических узлов, влияет на выживаемость пациентов и напрямую зависит от их количества. Так при Т41Ч0М0 общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 76,32+4,91% и 65,79±5,48%; при Т4Ы1М0 -65,84+2,65% и 50,62+2,79% и при Т4Ы2М0 - 54,28+2,13% и 42,26+2,11%, все данные между этими подгруппами статистически сопоставимы - р<0,05. Данный факт в очередной раз подтверждает прогностическое значение степени пораженности регионарных лимфатических узлов в прогнозе выживаемости больных МРРМЖ и отражает тенденцию ухудшения этих показателей. Достоверность различий сохраняется и при анализе внутри групп больных, вне зависимости от проводимых лечебных мероприятий.

Анализ показал достоверную прогностическую значимость рецепторов эстрогенов для общей и безрецидивной выживаемости, как до лечения, так и

после проведенной предоперационной терапии (р<0,05). Вероятно, этот факт отражает значение статуса РЭ не только в прогнозе исхода заболевания, а, скорее всего, отражает прогнозирование эффективности гормональной терапии.

Так, лучшие результаты общей и безрецидивной 5-летней выживаемости получены в подгруппе с первичным рецепторным статусом опухоли РЭ+РП+, соответственно: 67,46+3,61% и 41,42±3,80%. Эти данные, статистически значимо (р<0,05) отличаются от данных, полученных в остальных подгруппах, последние практически идентичны между собой. Данные же 10-ти летней выживаемости, практически не отличаются друг от друга во всех подгруппах, за исключением общей выживаемости, полученной в подгруппе РЭ-РП-: 50,27±3,67%.

После проведенного предоперационного лечения количество рецепторотрицательных опухолей по обоим показателям увеличилось с 36 до 45%, за счет уменьшения рецептор положительных опухолей, в других подгруппах значительных изменений рецепторного статуса не наблюдалось.

Изучение отдаленных результатов лечения показало зависимость выживаемости больных МРРМЖ от методов проведенного лечения. Следует отметить, что результаты общей 5-летней выживаемости, полученные в клинике ОНЦ РАМН, значительно превышают аналогичные данные Белгородского онкологического диспансера. Так, в подгруппе пациенток, которым выполнена операция Ра1еу, она равна соответственно: 67,80+2,31% и 41,97±2,99%; в подгруппе с операцией радикальной мастэктомией с сохранением обеих грудных мышц (РМЭСГМ): 69,64±3,56% и 46,91±2,39%, в обоих случаях разница значений статистически достоверна (р<0,05). Но при рассмотрении 5-ти летней безрецидивной выживаемости получены почти идентичные результаты, так, при операции Ра1еу, в подгруппе ОНЦ РАМН, она равна: 37,80+2,40%; в подгруппе БООД - 36,86+2,92%. В подгруппах, где выполнена операция РМЭСГМ, соответственно: 49,40+3,87% и 45,08±2,38%.

Последние приведенные данные статистически значимо (р<0,05) отличаются от результатов, полученных в подгруппах больных, которым выполнена операция Ра1еу. Следовательно, на современном этапе операцией выбора при лечении больных с данной патологией, должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц.

По данным обеих клиник, лучшие результаты выживаемости получены в подгруппах больных, которым провели комбинированное лечение. Так, по данным РОНЦ РАМН получены следующие результаты общей и безрецидивной 5-ти летней выживаемости: операция + лучевая терапия СОД 40-44 Гр. - 71,43118,44% и 42,86±20,2%; лучевая терапия СОД - 40-44Гр. + операция - 71,11±6,83% и 46,67±7,52%, правда, количество больных в обеих подгруппах составило всего 52 человека.

Аналогичные результаты получены и в БООД, так при выполнении операции + лучевой терапии СОД - 40-44 Гр. 5-ти летняя общая и безрецидивная выживаемость составляют: 63,64+10,5% и 45,45±10,87%; при проведении лучевой терапии СОД 40-44 Гр. + операция - 38,1015,76% и 35,2414,68%, здесь подгруппы более многочисленны, общее количество пациентов равно 127.

Выполнение на первом этапе радикальной операции, которая носила скорее санационный характер, в связи с угрозой кровотечения и распада опухоли, несмотря на такие характерные признаки свойственные индексу Т4, как отек ткани, наличие кожных саттелитов и т.д., с последующей лучевой терапией привело к достаточно высоким результатам выживаемости данных пациенток. Возникает вопрос об этапности выполнения лечебных мероприятий, возможно, при уверенности, что операция может быть выполнена достаточно радикально следует отдавать предпочтение ей, с последующими местными и системными воздействиями на опухолевой процесс.

В клинике РОНЦ РАМН 170 пациенток получили на первом этапе лечения полихимиотерапию в неоадъювантном режиме, 100 больным

провели схемы включающие в состав антрациклины и 70 пациенткам без них. Лучшие результаты 5- и 10-летней общей и безрецидивной выживаемости получены в подгруппе больных, получивших ПХТ без включения антрациклинов (СМРУР, СМБ, ТМР), соответственно: 67,14+56% и 42,86+5,96%, 58,57+5,93% и 37,14±5,82%, эти данные статистически достоверно (р<0,05) отличаются от результатов полученных в подгруппе с применением антрациклинов, соответственно: 55,00±5,0% и 31,0±4,65%, 43,00±4,98% и 29,00+4,56%, что говорит о преимуществе первых.

Данные, полученные при применении антрациклинов в предоперационном периоде, сопоставимы между собой по результатам полученным в обеих клиниках, 5-ти летняя ОВ и БРВ в РОНЦ РАМН -48,89+3,74% и 24,44±3,21%, в БООД соответственно: 53,33±13,33% и 46,67±13,33%.

При разборе группы больных, где обязательным условием было соблюдение всех этапов лечения, т.е. предоперационная химио-лучевая терапия + операция + адъювантная ПХТ, полученные результаты говорят о необходимости проведения ПХТ в адъювантном режиме. Результаты ОВ и БРВ значительно превышают аналогичные полученные в подгруппе, где проводилась предоперационная химио-лучевая терапия + операция. Так, в клинике РОНЦ РАМН результаты 5-ти летней ОВ и БРВ равны: в группе без применения антрациклинов - 67,27±3,66% и 43,64±3,87%; с применением антрациклинов - 61,36±5,22% и 32,95+5,04%, опять прослеживается преимущество схем ПХТ без содержания антрациклинов (р<0,05). Показатели 10-ти летней ОВ и БРВ в обеих подгруппах идентичны и статистически не отличаются друг от друга.

В следующую группу вошли пациенты, получившие комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия СОД 40 - 44 Гр., операция и адъювантная полихимиотерапия. По данным РОНЦ РАМН в подгруппе больных, где адъювантная химиотерапия проводилась без антрациклинов

данные 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости статистически значимо (р<0,05) превышают аналогичные в подгруппе с их применением, соответственно: 65,92±2,51% и 58,6613,69%, 42,18+2,61% и 30,17±3,44%. Диаметрально противоположные результаты ОВ и БРВ получены в БООД, здесь имеет место превосходство схем ПХТ с включением антрациклинов (р<0,05), соответственно: 50,94+3,44% и 50,0013,44%, и в подгруппе без них - 42,39+3,18% и 33,74+3,04%. Возможно, эти данные, можно объяснить тем, что в БООД при проведении адъювантной ПХТ с использованием антрациклинов назначались 6 курсов терапии. Из выше сказанного следует, что применение ПХТ в адъювантном режиме, значительно увеличивает ОВ и БРВ больных МРРМЖ, и должно быть обязательным.

Применение гормонотерапии в процессе комплексного лечения больных МРРМЖ, по данным РОНЦ РАМН, приводит к значительному увеличению общей и безрецидивной выживаемости, соответственно: 62,72+2,13% и 38,25+2,12%, без гормонотерапии - 56,70+2,34% и 30,58+2,18%, (р<0,05). Причем применение гормонотерапии на фоне ПХТ без содержания антрациклинов дает значительно больший лечебный эффект, который выражается в большей продолжительности жизни пациентов. Выше изложенный факт свойственен и для безрецидивной выживаемости, следовательно, назначение антиэстрогенов, должно стать обязательным при лечении больных МРРМЖ.

Рассматривая результаты комплексного лечения больных МРРМЖ, в зависимости от применения иммуномодуляторов (все пациенты разделены на 2 подгруппы - с применением иммуномодуляторов и без них), можно констатировать, что их назначение не ведет к увеличению общей 5-ти летней выживаемости, но их преимущество отражается на безрецидивной выживаемости, соответственно: 37,1813,17% и 33,88+1,75% (р<0,05). Нельзя не отразить тот факт, что применение индометацина в процессе комплексного лечения, дало результаты, значительно превышающие

аналогичные в других подгруппах как с другими иммуномодуляторами, так и без них. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составили -70,83+4,66% и 38,54±4,99%.

Для установления влияния трепан-биопсии на выживаемость пациентов с данной патологией, мы проанализировали 2 подгруппы больных МРРМЖ, прошедших лечение в клинике РОНЦ РАМН. Полученные данные говорят, что какого-то лечебного эффекта данная процедура в себе не несет и является чисто диагностическим мероприятием. Результаты 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости, полученные в обеих подгруппах сопоставимы между собой: в подгруппе, где пациенткам выполнялась трепан-биопсия, они составили 59,51±2,06% и 52,46±2,10%; во второй подгруппе без нее - 60,51+2,46% и 49,62+2,52%.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что единого мнения по комплексному лечению больных с МРРМЖ не достигнуто. Не решены вопросы по проведению предоперационной терапии, предпочтения химио- или лучевой терапии, либо их сочетанию. Нет ясности ни в количестве проводимых курсов ПХТ, ни в схемах ее проведения. Факт необходимости проведения адъювантной химио- и гормонотерапии доказан и обсуждению не подлежит. Возможно, стоит пересмотреть вопрос об этапности проведения лечебных мероприятий, и так же, как и при начальных стадиях заболевания отдать предпочтение хирургическому методу, при условии радикального выполнения операции, то есть даже субтотальный отек ткани молочной железы, либо наличие кожных сатгелитов не является противопоказанием к ее выполнению. Может быть, операция будет носить циторедуктивный характер, но тогда многократно увеличивается значение адъювантной химио-лучевой и гормонотерапии, так как она будет проводиться при недиагностированных микрометастазах в более выгодных условиях при значительно уменьшенной опухолевой массе. Если же отек молочной железы тотальный, то предпочтение следует отдать

предоперационной лучевой или химиотерапии, но исключительно в монорежимах.

Использование адъювантной гормонотерапии тамоксифеном следует рассматривать как обязательный компонент лечения больных, имеющих опухоли положительные по рецепторам стероидных гормонов не только у пациенток МРРМЖ, находящихся в менопаузе, но и у больных с сохраненной менструальной функцией.

Глава 6. Особенности метастазирования у больных местно-распространенным раком молочной железы.

Остался без ответа вопрос, почему наибольшее количество продолжения заболевания приходится на первые три года наблюдения, при этом максимальное количество прогрессирования опухолевого процесса наблюдается на втором году - 348 человек (30,8%). Казалось бы, что проведение всех этапов комплексного лечения, которое продолжается примерно в течение одного года, должно отодвинуть эти проявления на более длительный срок.

Продолжительность жизни пациенток МРРМЖ после прогрессирования опухолевого процесса во многом зависит от локализации метастазов. Больные, имеющие метастазы в висцеральные органы живут, достоверно меньше (13,9±1,1 мес.), чем пациентки с поражением костей (22,5±1,9 мес.) и мягких тканей/лимфатичеких узлов (23,0±1,9 мес.). Сочетанное поражение висцеральных органов и костной системы еще больше ухудшает прогноз в выживаемости (10,2±1,1 мес.).

При изучении наиболее частых вариантов метастатического поражения, в зависимости от методов лечебных мероприятий отмечено, что наиболее часто поражаются висцеральные органы при проведении предоперационной химио-лучевой (52,4%) и лучевой терапии (45,2%), по сравнению с предоперационной химиотерапией (39,2%) и при отсутствии предоперационной терапии (36,4%).

Наибольшее количество метастатического поражения мягких тканей и лимфатических узлов было получено в подгруппах, не получивших предоперационной терапии (52,1%) и у больных с проведенной неоадъювантной химиотерапией (48,4%).

При анализе сроков появления метастазов в печень и легкие отмечено, их самое позднее появление в подгруппе больных, не получавших предоперационного лечения, соответственно: 27,4±8,3 и 31,8±11,9 мес.

При анализе влияния рецепторного статуса опухоли выявлено, что максимальное количество метастазов в висцеральные органы и мягкие ткани/лимфатические узлы отмечены в подгруппах больных, чей рецепторный статус соответствовал РЭ-РП- (47,1% и 47,8%) и РЭ-РП+ (46,4% и 43,3%).

После проведенной предоперационной терапии, особенно при химио-лучевой терапии, увеличивается на 10% количество рецепторотрицательных опухолей, особенно по РЭ. В этой подгруппе выявлен наибольший процент метастазов в висцеральные органы - 51,4%. Еще более худшие результаты получены в подгруппе, где рецепторный статус опухоли не менялся и соответствовал как до, так и после предоперационной терапии - РЭ-, здесь количество поражений висцеральных органов составило - 61,7%. В данной ситуации, напрашивается вывод, что проведение предоперационной терапии, увеличивая количество рецепторотрицательных опухолей по РЭ, в дальнейшем приводит к более агрессивному метастатическому процессу -поражению висцеральных органов.

Глава 7. Организационно-экономические аспекты организации онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области и пути ее совершенствования.

Несмотря на то, что все меры по раннему выявлению и оказанию онкологической помощи регламентированы приказом МЗ РФ№ 270 от 12.09.97. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи

населению Российской Федерации», существенных результатов в решении данной проблемы не получено.

В Белгородской области, при непосредственном участии администрации БООД и автора данной работы, за последнее время открыт областной маммологический центр на базе областного онкологического диспансера, создана сеть маммологических кабинетов, с соответствующими штатным расписанием и оснащением (УЗИ, рентгеновский маммограф), которая охватывает почти все районные центры области. Имеется передвижной цифровой рентгеновский маммограф, при помощи которого проводятся профилактические осмотры в отдаленных районах области и на предприятиях.

Казалось бы, предпринятые меры должны кардинально изменить существующее положение, но частота МРРМЖ уменьшилась только на 5%. В оказании специальной онкологической помощи должны быть задействованы не только врачи - онкологи, ведущие прием в регионарных поликлиниках, но врачи всех профилей.

Первое звено этой цепи - медицинская сестра смотрового кабинета, в обязанности которой входит осмотр всех женщин и мужчин старше 30 лет, впервые обратившихся в текущем году в амбулаторно-поликлиническое учреждение. Доврачебное обследование включает осмотр кожных покровов для выявления патологии кожи, осмотр и пальпация молочных желез, пальпация периферических групп лимфатических узлов, осмотр полости рта, пальцевое исследование прямой кишки, у женщин - осмотр гениталий в зеркалах. Как правило, такая работа ведется, но достаточно формально и выполняется не в полном объеме. Эта одна из причин позднего выявления онкологической патологии.

Следующий этап, это врачебный осмотр, когда прием ведут специалисты различных профилей: терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, но и здесь достаточно много ошибок, связанных с отсутствием

онкологической настороженности, так и необходимого для полного обследования пациента диагностического комплекса.

Первым и, наверное, основным этапом оказания до стационарной онкологической помощи является врач-онколог, ведущий первичный прием пациентов с подозрением на наличие злокачественного процесса. В его функции входит дообследование больного и направление в онкологический стационар. Но, к сожалению, вся их деятельность сводится к оформлению медицинской документации и выписыванию рецептов на наркотические анальгетики.

Перечислять все возможные причины, приведшие в конечном итоге к запущенному случаю злокачественного процесса, можно достаточно долго, но основной их смысл заключается в следующем: достаточно сбоя в одном из звеньев, чтобы ломалась вся система.

В связи с этим считаем необходимым следующее: широкая пропаганда среди населения в СМИ здорового образа жизни с основами знаний, как по профилактике онкологических заболеваний, так и по начальным их проявлениям; включение в программы подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов циклов по онкологии, систематическое проведение усовершенствования врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников по онкологии; внедрение и более эффективное использование современных методов диагностики; приведение структуры коечного фонда онкологических диспансеров в соответствии с уровнем заболеваемости населения; обеспечение оказания паллиативной и симптоматической помощи, открытие хосписов, либо выделение коечного фонда в стационарах общего профиля.

Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7% всех денежных средств выделяемых на здравоохранение в России. В оценке затрат на лечение от момента установления диагноза до смерти больной самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение. Общие затраты на лечение ЗНО обычно описывают 11-образной

кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью. Лечение опухоли молочной железы, обнаруженной в III стадии, обходится в десятки и даже сотни тысяч рублей, без особой надежды на успех. В таблице 2 представлены стоимость среднего пребывания больных в различных подразделениях БООД. Цены на самые распространенные химиотерапевтические и гормональные препараты, применяемые при лечении данной патологии, составляют от 44,1 до 28473,5 рублей.

Таблица 2

Стоимость пребывания больной раком молочной железы в БООД, из расчета на январь 2008 года

Подразделение Стоимость койко/дня в рублях

Химиотерапевтическое отделение 2174

Рентгенорадиологическое отделение 828

Хирургическое отделение 799

На примере наиболее часто встречающихся клинических случаев мы хотим показать возможные схемы проводимого лечения, их временные и материальные затраты необходимые для завершения всего цикла лечебных мероприятий (по существующим расценкам на январь 2008 года, табл. 3).

В Белгородском областном онкологическом диспансере ежегодно берется на учет около 600 женщин с раком молочной железы, и примерно 150 - 180 из них - с местно-распространенными формами болезни, только для адекватного лечения данной категории больных необходимо от 52,5 до 63 миллионов рублей. Лечение данной категории больных обходится государству, как минимум в 5 раз дороже, чем при начальных стадиях заболевания. Из этого следует, что сокращение доли местно-распространенного рака молочной железы приведет: во-первых - к улучшению продолжительности и качества жизни самих пациенток и, во-вторых - даст достаточно весомый финансово-экономический эффект.

Даже уменьшение количества больных МРРМЖ на 4-5% в год, при соответствующей организации маммологической службы, позволит экономить, либо перенаправить денежный поток на сумму от 4 до 5 миллионов рублей на другие нужды медицинского учреждения.

Таблица 3

Стоимость лечения больных местно-распространенным раком молочной железы в зависимости от вариантов лечения

Диагноз Схема лечения Стоимость проведенного лечения

Рак молочной железы Т41Ч0М0, РЭ+РП+, Нег2/пео -. Возраст старше 70 лет Радикальная мастэктомия, лучевая терапия, гормонотерапия - тамоксифен (3-5 лет) От 39380 до 41180 рублей.

Рак молочной железы Т4№М0, РЭ+РП+, Нег2/пео -. Возраст 45 - 60 лет 2-3 курса ПХТ по модифицированной схеме Купера, лучевая терапия, радикальная мастэктомия, хирургическая кастрация , 6 курсов адъювантной ПХТ по схеме СМР и гормонотерапией в течении 3-х лет тамоксифен 20 мг/день, с дальнейшей заменой на ингибиторы ароматазы. От 417676 до 449694,75 рублей

Рак молочной железы Т4ШМ0, РЭ+РП+, Нег2/пео - (отрицательно) Возраст 45-60 лет 2-3 курса ПХТ по модифицированной схеме Купера, лучевая терапия, радикальная мастэктомия, хирургическая кастрация, 6 курсов адъювантной ПХТ по схеме АС, ИАС и гормонотерапией в течении 3-х лет тамоксифен 20 мг/день, с дальнейшей заменой на ингибиторы ароматазы. От 312324 до 357386,75 рублей

Рак молочной железы Т4К2М0, РЭ+РП+, Нег2/пео - (отрицательно). Возраст от 40 до 50 лет 2 курса ПХТ по схеме СМРАУ или САР, курс лучевой терапии, радикальная мастэктомия, хирургическая кастрация, ПХТ в адъювант-ном режиме 4-6 курсов ПХТ по схемам АС или РАС, с последующей гормоно-терапией тамоксифеном и ингибиторами ароматазы. От 260148 до 361734,75 рублей.

Рак молочной железы Т4К2М0, РЭ - РП -, Нег2/пео + + + +. Возраст до 35 лет от 3 до 6 курсов ПХТ по схеме АТ, радикальная операция, с последующей лучевой терапией и адъювантной химио-терапией в том же режиме (АТ) на фоне введения Герцептипа в течении 11 месяцев. От 999536 до 1068488 Рублей

Из выше сказанного следует, что диагностика и лечение рака молочной железы, это не только медицинская проблема, но и социальная, и без необходимой организационной структуры и финансовой поддержки со стороны государства решить ее не представляется возможным. Единственно правильным выходом из сложившейся ситуации является направление всех возможных на данный момент ресурсов онкологической службы на раннюю диагностику данной патологии, которая должна привести к сокращению доли местно-распространенного рака молочной железы,

Организационная модель маммологической службы Белгородской области

Мировая практика использует значительное количество методов ранней диагностики, среди которых вне конкуренции остается маммография. Нет сомнений в том, что диагностика ранних форм рака молочной железы зависит от оснащенности маммологических центров современным оборудованием, профессиональной онкологической подготовки врачей и совершенствования методов активного выявления рака молочной железы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на 1млн. населения необходимо 16 аппаратов, для Белгородской области по нормам ВОЗ требуется 24 маммографических аппарата.

В связи с высокой значимостью проблемы заболеваний молочной железы с 2007 года в Белгородской области реализуется областная подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по раннему выявлению заболеваний молочной железы». Утвержден алгоритм, приказ Управления здравоохранения Белгородской области № 35, от 19 января 2007 года, (рисунок 5) действия врачей амбулаторно-поликлинических учреждений по раннему выявлению заболеваний молочной железы;

Рис. 5. Алгоритм обследования молочных желез в лечебно-профилактических учреждениях Белгородской области

Рис. 6. Организационная модель оказания маммологической помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в общей лечебной сети

На рис. 6 представлена организационная структура первого уровня оказания специализированной маммологической помощи населению Белгородской области:

1. Смотровой кабинет. Основными задачами акушерки смотрового кабинета являются раннее выявление гинекологических, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых органов и других видимых локализаций (кожи, губы, молочных желез, периферических лимфатических узлов, гениталий) у посетительниц поликлиники из числа населения, проживающего в районе деятельности поликлиники, а также рабочих и служащих прикрепленных предприятий.

2. Работа врачей общего приема городской поликлиники и ЦРБ (терапевт, хирург, акушер-гинеколог): Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.

Разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, в случае выявления патологии молочной железы - направить больную на маммографию или УЗИ, при необходимости консультация врача - онколога.

3. Работа врача-онколога городской поликлиники и ЦРБ: Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. Разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. При выявлении или подтверждении опухолевой патологии молочной железы назначает маммографию, УЗИ. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз. Направляет больную с выявленной патологией в Белгородский онкологический диспансер со всей медицинской документацией.

При подтверждении диагноза ЗНО молочной железы, каждая больная направляется на ЛКК (лечебно-консультационная комиссия), в состав которой входят врачи с первой или высшей врачебной категорий, в основном заведующие отделениями. Решение о необходимом лечении пациентки принимают как минимум три врача: хирург, врач-химиотерапевт и врач-радиолог (рисунок 7).

Определяются методы, сроки, последовательность и количество необходимых курсов ПХТ и лучевой терапии и операции.

Рис. 7. Организационно-структурная модель специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным РМЖ в белгородской области,

на базе БООД

Только на основании разработанного плана проводится лечение каждой пациентки. Конечно, мы придерживаемся стандартов лечения онкологических больных, но они могут меняться в зависимости от

чувствительности опухоли к проводимой терапии, их этапность и количество проводимых курсов ПХТ, лучевой терапии может варьировать, но такие пациенты вновь разбираются на ЛКК.

За довольно короткий промежуток времени, несмотря на продолжающийся рост заболеваемости раком молочной железы в Белгородской области, число случаев раннего выявления значительно выросло - у 64% женщин рак молочной железы был зарегистрирован в I - II стадии.

Мероприятия, проводимые в Белгородской области по ранней диагностике рака молочной железы, позволили снизить процент выявления рака молочной железы Ш-1У стадий с 37,9% в 2006 г. до 34,6% в 2007 г., соответственно улучшить продолжительность, качество жизни пациенток РМЖ и снизить финансовые затраты необходимые при лечении больных с данной патологией.

Выводы

1. Злокачественные опухоли молочной железы, являются ведущей онкологической патологией у женщин, и имеют прогрессивную тенденцию к росту. Вместе с тем следует отметить определенные успехи онкологической службы в выявлении больных с ранними стадиями опухолевого процесса, но доля пациенток с МРРЖМ остается очень высокой и составляет по РФ -37,5%, по Белгородской области - 42,1%.

2. Состояние специализированной маммологической помощи в Белгородской области можно назвать удовлетворительным, это отражено в среднестатистических показателях, свойственных для всего Центральночерноземного района, так и Российской Федерации в целом, но для более качественной работы требуется соответствующая ее реорганизация и методология.

3. Основная масса больных раком молочной железы приходится на возрастную категорию от 40 до 59 лет. Социальный «портрет» которых выглядит следующим образом: это замужняя женщина (58,0+2,47%), со

средним образованием (71,012,27%), не работающая (53,0±2,50%), находящаяся на инвалидности по данному или сопутствующему заболеванию (51,012,50%), со средним материальным достатком (55,012,49%). В тоже время опухоль молочной железы была выявлена не самой пациенткой, а при прохождении планового медицинского осмотра связанного с другой патологией (65,012,39%). Полностью доверяют профессионализму врачей (54,012,49%) и впоследствии выполняющие все их рекомендации (90,011,50%), отрицая при этом альтернативные методы лечения (42,012,47%). Предпочитают стационарное лечение (40,012,45%), расценивают его как хорошее или отличное (69,012,32%), не смотря на необходимость определенных денежных затрат (81,011,96%). Это именно та социальная ниша женского населения, которым необходимо уделять наибольшее внимание при проведении маммографического скрининга.

4. Основным методом лечения больных МРРМЖ остается комплексный, с включением всех доступных нам воздействий на опухолевой процесс. Стоит решить вопрос об этапности проведения этих лечебных мероприятий, в зависимости от варианта распространенности злокачественного процесса, соответствующего той или иной стадии, и основным характеристикам опухоли. Для пациенток старшей возрастной группы, более 70 лет, и с выраженной сопутствующей патологией, вполне адекватным является комбинированное лечение, включающее в себя оперативный этап и лучевую терапию, при рецепторпозитивных опухолях -гормонотерапию, данные РОНЦ РАМН (OB - 71,43118,44%; БРВ -42,86120,2%), и БООД (OB - 63,64+10,5%; БРВ - 45,45110,87%).

5. Оперативный метод лечения является главенствующим, и при возможности, в зависимости от местного статуса опухолевого процесса, он должен быть проведен на первом этапе лечения. Операцией выбора должна стать радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, так как она по своей радикальности, объему лимфодиссекции, соответствует таким

операциям как Patey, Hoisted, а по своей функциональности операции -Madden. Данные РОНЦ РАМН: ОВ - 69,64+3,56% и БРВ - 49,40±3,87%, БООД: ОВ - 46,91±2,39% и БРВ - 45,08± 2,38%.

6. Худший прогноз в общей и безрецидивной 10-летней выживаемости имеют пациентки в возрастных подгруппах до 30 лет (32,26±8,53% и 25,81±7,99%) и старше 70 лет (56,76±8,26% и 24,31±7,15%), возможно в первой подгруппе это связано с более агрессивным течением опухолевого процесса, а во второй со снижением компенсаторных возможностей организма, связанных с возрастом и наличием сопутствующей патологии.

7. Выживаемость больных МРРМЖ напрямую зависит от числа пораженных опухолью регионарных лимфатических узлов, увеличение их количества свыше 4-х, резко снижает общую и безрецидивную выживаемость: РОНЦ РАМН - 51,69±2,66% и 44,35±2,64% и БООД -23,81 ±2,49% и 21,09±2,38%.

8. Благоприятным прогностическим фактором является наличие в опухоли положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона. Худшие показатели ОВ имеют больные, чей рецепторный статус опухоли соответствует ЭП-ПР- (58,82+3,61%), это непосредственно связано с их более частым метастазированием в висцеральные органы. Включение антиэстрогенов, тамоксифена в частности, в комплекс лечебных мероприятий больным МРРМЖ с рецепторположительными опухолями, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения в продолжительности общей выживаемости данной группы пациенток (67,46±3,61%).

9. Проведение ПХТ без включения антрациклинов (ОВ-65,92±2,51%, ОБВ-41,06+2,60%), в нео- и адъювантном режимах, при истинной ШБ стадии рака молочной железы, вполне сопоставимы с результатами ОВ и БРВ полученными при применении схем ПХТ с включением антрациклинов (58,66+3,69% и 30,17+3,44%), и должны применяться в клинической

практике. Это предложение оправдано как с онкологических позиций, так и исходя из финансово-экономических соображений.

10. Предоперационная химио-лучевая терапия в 10-20% случаях, изменяет гормональный статус опухоли, увеличивая количество рецептороотрицательных опухолей, что в свою очередь может отразиться на характере метастазирования, и привести к увеличению количества больных с метастатическим поражением висцеральных органов, а следовательно повлияет на общую выживаемость данной группы пациентов, резко уменьшая продолжительность их жизни. Исходя из этих позиций возможно выполнение на первом этапе комплексного лечения радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, конечно же при отсутствии тотального опухолевого поражения, либо отека всех тканей молочной железы.

11. Включение иммуномодуляторов в схемы лечения больных МРРМЖ, индометацина в частности, увеличивает общую (70,83±4,66%) и безрецидивную выживаемость (38,54±4,99%), следовательно широкое внедрение их в практическую онкологию должно привести к улучшению данных показателей.

12. Трепан-биопсия опухоли молочной железы является чисто диагностическим мероприятием. На современном этапе оказания специализированной онкологической помощи, для более адекватного планирования всего комплекса лечебных мероприятий, ее выполнение на первом этапе диагностики местно-распространенного рака молочной железы, является необходимым и обязательным.

13. Ведение больных с местно-распространенным раком молочной железы требует достаточно больших финансовых затрат. Для адекватного проведения всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий, необходимых больным с МРРМЖ, по нашим подсчетам материальные затраты составляют от 39380 до 1068488 рублей, и без должного финансирования со стороны государства, оно просто не возможно. К

сожалению, в связи с сложившейся экономической ситуацией, эта сумма увеличилась на данный момент еще на 30-40%, в связи с изменением курса рубля к основным валютам мира и роста цен на отечественные лекарственные препараты.

14. Основное внимание необходимо уделить улучшению работы в звене «вторичной профилактики рака молочной железы», то есть проведение специализированных профилактических осмотров и активного маммографического скрининга, для выявления опухолевого процесса на ранних его стадиях. Правда, экономический эффект и увеличение продолжительности жизни больных раком молочной железы, от его проведения мы можем получить только через 5-7 лет после широкого внедрения в ежедневную медицинскую практику.

15. Только стройная система, основанная на онкологической грамотности и настороженности со стороны женского населения, врачей общей лечебной сети, целенаправленного маммографического скрининга может привести к ранней диагностике опухолевой патологии молочной железы, соответственно увеличить продолжительность жизни пациенток, улучшить ее качество, и снизить уровень показателей местно-распространенного рака.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анализ структуры онкозаболеваемости в промышленно-развитом районе. Шкуратова Т.А., Сухотерин И.В. Здоровье населения в современных условиях : материалы всерос. науч.-практ. конф. - Курск, 2000. - Курск, 2000. - С. 125.

2. Опухоли молочной железы (клиника, диагностика, лечение, прогноз). Под ред. проф. В.П. Летягина. В.П. Летягин, С.Ю. Абашии, М.И. Нечутким, Е.Б. Полевая, И.В. Сухотерин и др. - М.: Изд. «ЯРК», 2000. - 395 с.

3. Ретроспективный анализ выживаемости и смертности больных ШБ (Т4Ы0-2М0) стадией рака молочной железы, по данным Белгородского областного онкологического диспансера в период с 1985 по 1995 гг. Сухотерин И.В. Пути повышения качества подготовки специалистов в системе среднего профессионального образования : материалы межрегион, науч.-практ. конф., г. Старый Оскол, 11 окт. 2001 г. - Ст. Оскол, 2001. - С 161 - 163.

4. Ретроспективный анализ выживаемости и смертности больных III - Б (Т4Ш-2МО) стадией рака молочной железы, по данным Белгородского областного онкологического диспансера в период с 1996- 1997 гг. Сухотерин И.В. Актуальные

вопросы онкологии : сб. тез. докл. науч.-практ. конф., Тобольск, 2002 г. - Тобольск, 2002. - С. 34.

5. Отдалённые результаты лечения рака молочной железы стадий ТЬ2 No-i М0 с использованием органосохраняющих операций. Сухотерин И.В., Пасенов Н.З. Актуальные вопросы онкологии : сб. тез. докл. науч.-практ. конф., Тобольск, 2002 г. - Тобольск, 2002. - С. 35.

6. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в Белгородской области. Шкуратова Т.А., Сухотерин И.В. Межрегиональная научно-практическая конференция: Здоровый образ жизни и здоровье студентов. - Ст. Оскол, 2003. - С 96 - 101.

7. Актуальные вопросы лечения больных местно-распространенным раком молочной железы в Белгородской области. Сухотерин И.В. Межрегиональная научно-практическая конференция. Здоровый образ жизни и здоровье студентов. -Ст. Оскол, 2003. - С. 101 - 102.

8. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы стадий T1-2N0-1М0 с использованием органосохраняющих операций. Сухотерин И.В., Коваленко B.C., Псарев A.A., Пасенов Н.З., Сметанина Е.Ю. Торакальная онкология : материалы II ежегод. рос. науч.-практ. конф., Краснодар, 19-21 мая 2004 г. -Краснодар, 2004. - С 59 - 60.

9. Органосохраняющие операции при лечении больных ранними стадиями рака молочной железы. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 110-летию со дня рождения проф. Ю.А. Ратнера, Казань, 20-22 апр. 2005 г. - Казань, 2005. - С 220 - 222.

10. Лечения рака молочной железы у женщин старше 60 лет. Сухотерин И.В., Пасенов Н.З., Захаров A.B., Сметанина Е.Ю. Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 110-летию со дня рождения проф. Ю.А. Ратнера, Казань, 20-22 апр. 2005 г. - Казань, 2005. - С 236 - 238.

11. Анализ смертности больных Ш-б (T4N0-2M0) стадией рака молочной железы. Сухотерин И.В., Коваленко Б.С., Пасенов Н.З., Сметанина Е.Ю. Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 110-летию со дня рождения проф. Ю.А. Ратнера, Казань, 20-22 апр. 2005 г. - Казань, 2005. - С 290 - 291.

12. Ректоспективный анализ 5-летней выживаемости больных Ш-б (T4N0-2M0) стадией рака молочной железы, по данным белгородского областного онкологического диспансера в период с 1985 по 1995гг. Пасенов Н.З., Сметанина Е.Ю, Псарев A.A. Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 110-летию со дня рождения проф. Ю. А. Ратнера, Казань, 20-22 апр. 2005 г. -Казань, 2005. - С 291 - 293.

13. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения ранних стадий рака молочной железы. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. - Белгород, 2006. - С. 3 - 5.

14. Неоадъювантная терапия Ш-б стадии (T4N0-3M0) рака молочной железы на примере Белгородского областного онкологического диспансера. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Актуальные вопросы диагностики, лечения и

профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. - Белгород, 2006. - С. 5 - 8.

15. Хирургическое лечение при местно-распространенном раке молочной железы. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. - Белгород, 2006. - С.8 - 10.

16. Роль трепан-биопсии диагностике и лечении рака молочной железы Ш-б стадии. Сухотерин И.В., Летягин В.В., Павлова Н.В. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. - Белгород, 2006. - С. 10.

17. Роль маммографии в ранней диагностике заболеваний молочной железы в условиях городской поликлиники. Сухотерин И.В., Пасенов Н.З., Зинченко И.А. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. -Белгород, 2006. -С 23-26.

18. Лечение рака молочной железы у женщин старше 60 лет. Сухотерин И.В., Пасенов Н.З., Сметанина Е.Ю. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. - Белгород, 2006. - С 27 - 29.

19. Анализ 5-ти летней выживаемости больных Ш-б (T4N0-3МО) стадией рака молочной железы. Сухотерин И.В., Псарев A.A., Сметанина Е.Ю. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных образований : материалы науч.-практ. конф. онкологов России. - Белгород, 2006. - С. 29 - 30.

20. Трепан- биопсия- диагностическая процедура или первый этап в лечении рака молочной железы. Сухотерин И.В., Летягин В.П., Павлова Н.В. Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы : Рос. науч.-практ. конф., Москва, 16-17 нояб. 2006 г. - М., 2006. - С 40.

21. Оценка эффективности различных видов неоадьювантной терапии у больных Ш-б стадии (T4N0-3M0) рака молочной железы. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы : материалы Рос. науч.-практ. конф., Москва, 16-17 нояб. 2006 г. - М., 2006. -С 77-78.

22. Рецепторный статус опухоли при раке молочной железы Ш-Б стадии (T4N0-2M0) и его изменения как фактор прогноза метастазирования и выживаемости. Сухотерин И.В., Коваленко Б.С., Павлова Н.В. Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы : IV междунар. ежегод. конф., Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007 г. / Северо-Западное отд-ние РАМН ГУН НИИ онкологии, Военно-мед. акад. - Спб., 2007. - С 93 - 94.

23. Роль маммографии в ранней диагностике заболеваний молочной железы в условиях городской поликлиники. Сухотерин И.В., Пасенов Н.З., Зинченко ИЛ. Медицинская визуализация. - 2007. - № 3. - С. 128 - 129.

24. Хирургическое лечение при местно-распространеном раке молочной железы (МРРМЖ). Сухотерин И.В., Павлова Н.В., Пасенов Н.З. Материалы V-съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Ташкент. 14-16 мая 2008 г./Ташкент, 2008. - С. 257.

25. Роль скрининговых обследований в диагностике рака молочной железы у женского населения Белгородской области. Сухотерин И.В., Коваленко

Б.С., Пасенов Н.З. Актуальные вопросы профессионального здоровья : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Ст. Оскол, 2008. - С. 17-21.

26. Эффективность различных видов предоперационного лечения больных ШБ стадией (T4N0-3M0) рака молочной железы. Сухотерин И.В., Коваленко B.C., Пасенов Н.З. Астраханский медицинский журнал. - 2008. -Т. 3, № 2. - С. 95 - 98.

27. Рецепторный статус опухоли при раке молочной железы Ш-Б стадии(Т4М0-2М0) как фактор прогноза метастазирования и выживаемости. Сухотерин И.В., Коваленко Б.С., Павлова Н.В., Пасенов Н.З. От качества образования - к качеству жизни : сб. материалов всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Старооскол. геологоразведочного техникума им. И. И. Малышева. - Ст. Оскол, 2009. - Т. 2. - С. 181 - 185.

28. Организационно-экономические аспекты лечения местно-распространенного рака молочной железы. Сухотероин И.В., Павлова Н.В., Пасенов Н.З. От качества образования - к качеству жизни : сб. материалов всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Старооскол. геологоразведочного техникума им. И. И. Малышева. - Ст. Оскол, 2009. - Т. 2. - С. 185 - 189.

29. Роль скрининговых обследований в диагностике рака молочной железы у женского населения Белгородской области. Сухотерин И.В., Коваленко Б.С., Павлова Н.В. От качества образования - к качеству жизни : сб. материалов всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Старооскол. геологоразведочного техникума им. И. И. Малышева. - Ст. Оскол, 2009. - Т. 2. - С 247 - 251.

30. Организационно-экономические аспекты онкологической помощи больным местно-распространенным раком молочной железы в Белгородской области. Сухотерин И.В., Павлова Н.В., Пасенов Н.З. Астраханский медицинский журнал. - 2009. - Т. 4, № 4. - С. 45-49.

31. Заболеваемость раком щитовидной железы населения Белгородской области в 1981-2995гг. / Голивец Т.П., Паршков Е.М., Коваленко Б.С., Сухотерин И.В. Научные ведомости БелГУ. - 2010. - №16, вып. 11.-С. 69-74.

32. Программная система для ведения электронной истории болезни в онкологическом стационаре (программа для ЭВМ). Дмитриев В.Н., Сухотерин И.В., Игрунова C.B., Куц А.Д. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ. - № 2010612940 ; зарегистр. 30 апр. 2010 г. ; опубл. Бюл. «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем». -2010.-№3.-С. 132-133.

33. Организационно-экономические аспекты онкологической помощи больным местно-распространенным раком молочной железы в Белгородской области. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития. I Всероссийская научно-практическая конференция. Санкт-Петербург, 23-25 февраля 2011 г. - С.51 - 55.

34. Роль скрининговых обследований в диагностике и лечении начальных стадий рака молочной железы в Белгородской области. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития. I Всероссийская научно-практическая конференция. Санкт-Петербург, 23-25 февраля 2011 г. С.66 - 71.

35. «Социально-психологический портрет» больных раком молочной железы и проблема их психологической реабилитации. Сухотерин И.В.,

Павлова Н.В. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва. 2011. № 1. С. 32-37.

36. Медико-социальные аспекты реабилитации больных раком молочной железы. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Курск 17-19 мая 2011 г. С.339-340.

37. Динамика популяционной онкозаболеваемости у населения Белгородской области в зависимости от пола и возраста на протяжении 25-летнего периода наблюдения (1981-2005 гг.) Голивец Т.П., Коваленко Б.С., Паршков Е.М., Подвязников С.О., Сухотерин И.В. Научные ведомости БелГУ, №4 (99) 2011, Выпуск 13/2. - С. 22 -32.

38. Результаты медико-социального исследования больных раком молочной железы в Белгородском онкологическом диспансере. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. Вестник медицинского стоматологического института, № 3 (18) 2011. - С.9 - 11.

39. Маммологический скрининг в Белгородской области. Сухотерин И.В., Павлова Н.В., Сухотерина А.И. Вестник медицинского стоматологического института., № 3 (18) 2011, С.59 - 61.

40. Анализ заболеваемости, смертности и состояния онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области в 2004-2009 гг. / Н.В. Павлова, И.В. Сухотерин, Т.П. Голивец, Б.С. Коваленко // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. - 2011. № 22 (117). - Выпуск 16/2. - С.207 - 210.

41. Химиотерапия опухолей женской репродуктивной системы: определения и методологические аспекты / Дмитриев В.Н., Голивец Т.П., Сухотерин И.В., Коваленко Б.С., Зыбенко И.И. II Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. - 2011. № 22 (117). - Выпуск 16/2. - С.231 - 241.

42. Предоперационная терапия при раке молочной железы ШБ стадии (T4NO-2MO) и ее влияние на рецепторный статус опухоли I И.В. Сухотерин, Б.С. Коваленко, Н.В. Павлова, Д.В. Волков // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. - 2011. - № 22 (117). - Выпуск 16. - С.68 - 72.

43. Отдаленные результаты комбинированного лечения больных III Б стадией (T4N0-2M0) рака молочной железы / И.В. Сухотерин, Б.С. Коваленко, Н.В. Павлова, Д.В. Волков // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. - 2011. - № 22 (117). - Выпуск 16. - С.73 - 77.

44. Мутации генов BRCA1, BRCA2: будущее предиктивной онкологии (обзор литературы). Дмитриев В.Н., Сухотерин И.В., Зыбенко И.И., Дмитриева. Т.В. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва. 2012. № 1.С. 17-21.

Список сокращений

РМЖ - рак молочной железы

МРРМЖ - местно-распространенный рак молочной железы

ЭР - рецепторы эстрогенов

ПР - рецепторы прогестерона

ПХТ - полихимиотерапия

ЛТ - лучевая терапия

ХЛТ - химиолучевая терапия

РМЭ - радикальная мастэктомия

РМЭСГМ - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц

БООД - Белгородский областной онкологический диспансер

РОНЦ РАМН - Российский Онкологический Научный Центр Российской

Академии Медицинских Наук им. Н.Н.Блохина

ОВ - общая выживаемость

БРВ - безрецидивная выживаемость

МЭС - медико-экономические стандарты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЗНО - злокачественные новообразования

Подписано в печать 30.01.2012. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,68. Тираж 100 экз. Заказ 18. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Актуальность темы. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в мире рак молочной железы занимает третье место после рака легкого и рака желудка, является самым распространенным злокачественным новообразованием среди женщин. Самая высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в США: 103 случая на 100000 населения, в России она за последние 10 лет выросла с 28 на 100000 населения в 1990 году до 39 на 100000 населения в 2000 году (18) и 44,2 на 100000 населения в 2007 г. По данным зарубежной литературы от 10 до 20 % вновь диагносцированных случаев рака молочной железы составляет группа больных с местно-распространенным процессом (272). В странах СНГ, России в том числе, МРРМЖ составляет от 30 до 50% случаев (57).

Результаты анализа показали, что за два минувших десятилетия число женщин погибших от рака, реально возросло на 40%, приблизительно 20% прироста пришлось на долю больных раком молочной железы. В настоящее время нельзя констатировать значительного прогресса в увеличении продолжительности жизни больных этой группы. Показатель 5-ти летней общей выживаемости у пациенток МРРМЖ по данным разных авторов колеблется от 20 до 85%, а 5-ти летняя безрецидивная выживаемость не превышает 40-60% (26, 59, 60, 96, 172, 175, 179).

На современном этапе в лечении больных МРРМЖ используется комплексный подход, включающий в себя, как локальные методы воздействия на опухоль (операция и лучевая терапия), так и системного (химиотерапия, гормонотерапия). Предоперационное лечение позволяет уменьшить массу первичной опухоли, а также воздействовать на микрометастазы, имеющиеся у ряда больных на момент установления диагноза. Проведение предоперационного лечения позволяет, к моменту операции, оценить эффект воздействия на первичную опухоль и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения и выборе схемы адъювантной терапии.

К сожалению, вопрос о целесообразности проведения только химиотерапии, лучевой терапии, их комбинации на первом этапе лечения больных МРРМЖ остается открытым и дискутабельным. Несмотря на проводимое в мире большое количество клинических исследований по оценке эффективности различных схем лечения, нет четких данных о том, какие комбинации лечебных воздействий на опухолевой процесс дают наилучшие результаты (7, 36, 62, 142, 152, 162, 205, 223, 259).

Несмотря на комплексный и комбинированный подходы к лечению больных МРРМЖ, у 40-50% женщин за 5-летний период, после проведенного радикального лечения, наступает диссеминация процесса (5, 196, 260, 272). Далеко не всегда степень распространенности процесса предопределяет течение заболевания, различные варианты предоперационной терапии могут оказывать влияние не только на продолжительность безрецидивного периода, но и на локализацию метастазов (61, 64, 123, 163). Эффективность лечения рецидивов и метастазов зависит с одной стороны от их локализации, а с другой - определяется характером лечения первичной опухоли (33, 61, 90, 149, 155).

Кроме чисто медицинской проблемы лечения больных с данной патологией, существуют не менее важные аспекты, представленные социальной и экономической сторонами вопроса. Известно, что результаты лечения зависят не только от профессионализма медицинского персонала, но и во многом обусловлены уровнем материально-технической базы лечебного учреждения, включающей в себя достаточно большой комплекс диагностических подразделений, и необходимый набор медикаментозного сопровождения больных с данной патологией. Существующие на сегодняшний момент медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные для лечения больных с данной патологией, отражают почти весь спектр лекарственных препаратов и других воздействий на опухолевой процесс, связаны определенными временными рамками и не учитывают финансовых возможностей учреждений.

Цель исследования. Изучить заболеваемость раком молочной железы и состояние маммологической службы по Центрально-черноземному району РФ: по Белгородской, Воронежской, Курской, Липецкой областям. Разработка научно обоснованных рекомендаций по лечению местно-распространенного рака молочной железы, на основе ретроспективного анализа историй болезни больных МРРМЖ ШБ стадии, по критериям общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от схем проведенного лечения и учета клинических факторов. Определить рекомендации для практического здравоохранения в непосредственной связи с социально-экономическими факторами, которые непосредственно влияют на продолжительность жизни данной категории пациентов. Совершенствование и разработка модели организации маммологической службы в Белгородской области.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ и дать оценку заболеваемости раком молочной железы по Центрально-черноземному району РФ. Изучить медико-социальную характеристику больных раком молочной железы по Белгородской области.

2. Дать ретроспективный анализ и оценить прогностическое значение влияния различных клинических и биологических факторов (возраста, менструального статуса, степени распространенности опухолевого процесса по системе ТИМ, наличия и степени поражения лимфатических узлов, гистологической формы опухоли и ее рецепторного статуса) при местно-распространенном раке молочной железы, прошедших лечение в ОНЦ РАМН и БООД.

3. Обосновать наиболее эффективные варианты комплексного лечения больных МРРМЖ по критериям общей и безрецидивной выживаемости. Выделить наиболее эффективные варианты предоперационной терапии больных МРРМЖ при разной степени распространенности опухолевого процесса.

4. Проанализировать сроки и характер рецидива заболевания при МРРМЖ в зависимости от вариантов проведенного лечения и основных прогностических факторов.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по повышению эффективности выявления и лечения больных раком молочной железы.

6. Оценить финансово-экономические аспекты связанные с лечением первичных больных МРРМЖ и при прогрессировании опухолевого процесса.

7. Сформулировать основные принципы организационных мероприятий необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области.

Научная новизна.

На основе проведенного анализа большого клинического материала изучена прогностическая значимость различных клинико-морфологических факторов. Установлено, что количество пораженных лимфатических узлов достоверно ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости больных МРРМЖ ШБ стадией при всех сроках наблюдения. Не последнюю роль в прогнозе исхода заболевания имеет возраст пациенток на момент клинического проявления болезни, худшие результаты выживаемости получены в возрастных категориях до 30 и старше 70 лет.

То, что лечение больных МРРМЖ должно быть комплексным является постулатом, но их последовательность должна рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая. Хирургический этап является основным, операцией выбора должна быть радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Установлено, что лучшие результаты общей и безрецидивной выживаемости получены в группе больных, которые были прооперированны на первом этапе, с последующим проведением адъювантной химио-лучевой и гормонотерапией. Более весомые результаты при проведении предоперационной терапии дают химио- и лучевая терапия, причем в монорежимах, чем их сочетанное применение. По результатам исследований, данные РОНЦ РАМН, включение в схемы ПХТ антрациклинов не приводит к улучшению показателей 5-ти летней выживаемости (55,0±5,0%) и значительно проигрывают данным (67,14±5,6%) полученным в подгруппе больных лечение которым проводилось без из назначения. В БООД получены диаметрально противоположные результаты - 38,89±6,7% и 53,33±13,33%.

Применение иммуномодуляторов в лечении больных НТК стадией РМЖ не дало значительного преимущества в выживаемости, за исключением подгруппы больных, которым назначался индометацин.

Уровень рецепторов эстрогенов в опухоли до начала лечения, а также изменение его в процессе лечения, имеет прогностическое значение при МРРМЖ. Определенно, что больные, имеющие опухоли положительные по РЭ имеют более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что отражает необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий гормонотерапии, особенно у больных с рецептор положительными опухолями.

Исследование характера прогрессирования заболевания у больных МРРМЖ выявило особенности метастазирования в зависимости от биологических параметров опухоли и методов проводимого лечения. Определено, что рецепторотрицательные опухоли более часто метастазируют в висцеральные органы и реже в кости. Предоперационная терапия изменяет рецепторный статус опухоли, за счет увеличения количества рецепторотрицательных опухолей, что отражается на дальнейшей судьбе пациентов, приводя к метастатическому поражению висцеральных органов.

Кроме массы вопросов связанных с лечебными мероприятиями, существуют и финансово-экономические аспекты данной проблемы. Мы представили только некоторые из них, рассмотрев достаточно крайние, от минимальных до максимально возможных в наших условиях. Материальные затраты необходимые для их проведения колеблются в пределах от 39380 до 1068488 рублей, в среднем эта сумма составляет примерно 350 тысяч рублей. Расчет сумм необходимых для проведения комплексного лечения больных с МРРМЖ проводился исходя из цен на медикаменты, сложившихся на 2008 год.

Сформулированы основные принципы организационных мероприятий и их последовательности, необходимых для планирования и совершенствования маммологической службы Белгородской области. Создание в области двухуровневой системы по раннему выявлению онкологической патологии молочной железы, с последующим лечением и диспансерным наблюдением.

Практическая значимость.

Изучение клинических и биологических факторов у больных МРРМЖ дает возможность прогнозировать течение болезни уже на первом этапе лечения и выделить пациенток, которым необходимо применять более эффективные варианты лечения с использованием новых химио-терапевтических препаратов, интенсификации их доз и схем проводимого лечения.

Использование результатов исследования в клинической практике позволит оптимизировать лечебные подходы у больных МРРМЖ с учетом степени распространенности процесса, возраста, менструального статуса больных, уровня рецепторов стероидных гормонов. Кроме того, не менее важным фактором, во многом определяющим исход лечения данной патологии, является финансово-экономическая сторона данного вопроса.

Полученные результаты по изучению характера и сроков метастазирования позволят выбрать наиболее оптимальные варианты лечения больных МРРМЖ с целью повышения эффективности лечения рецидивов и метастазов, а следовательно улучшения продолжительности и качества жизни пациенток.

Социально-экономический раздел работы может служить основой для планирования бюджета необходимого для адекватного лечения больных ЗНО, и формирования групп риска населения, которым необходимо уделять более пристальное внимание при проведении медицинских осмотров. Даже непродолжительные во временном аспекте мероприятия, направленные на раннюю диагностику рака, могут быть эффективными, если они носят многоплановый характер и охватывают значительную часть населения.

Мероприятия, проводимые в Белгородской области по ранней диагностике рака молочной железы, позволили снизить процент выявления рака молочной железы НЫУ стадий с 37,9% в 2006 г. до 34,6% в 2007 г., и соответственно снизить финансовые затраты необходимые при лечении пациентов с данной патологией. Подтверждается необходимость постоянной работы сотрудников онкологических диспансеров с врачами общей лечебной сети и населением, направленной на раннее выявление рака молочной железы.

Данные, полученные в результате проведенной работы, могут стать основой методических рекомендаций для практических онкологов, учреждений здравоохранения, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.

ВЫВОДЫ.

1. Злокачественные опухоли молочной железы, являются ведущей онкологической патологией у женщин, и имеют прогрессивную тенденцию к росту. Вместе с тем следует отметить определенные успехи онкологической службы в выявлении больных с ранними стадиями опухолевого процесса, но доля пациенток с МРРЖМ остается очень высокой и составляет по РФ - 37,5%, по Белгородской области - 42,1%.

2. Состояние специализированной маммологической помощи в Белгородской области можно назвать удовлетворительным, это отражено в среднестатистических показателях, свойственных для всего Центральночерноземного района, так и Российской Федерации в целом, но для более качественной работы требуется соответствующая ее реорганизация и методология.

3. Основная масса больных раком молочной железы приходится на возрастную категорию от 40 до 59 лет. Социальный «портрет» которых выглядит следующим образом: это замужняя женщина (58,0±2,47%), со средним образованием (71,0±2,27%), не работающая (53,0±2,50%), находящаяся на инвалидности по данному или сопутствующему заболеванию (51,0±2,50%), со средним материальным достатком (55,0±2,49%). В тоже время опухоль молочной железы была выявлена не самой пациенткой, а при прохождении планового медицинского осмотра связанного с другой патологией (65,0±2,39%). Полностью доверяют профессионализму врачей (54,0±2,49%) и впоследствии выполняющие все их рекомендации (90,0±1,50%), отрицая при этом альтернативные методы лечения (42,0±2,47%). Предпочитают стационарное лечение (40,0±2,45%), расценивают его как хорошее или отличное (69,0±2,32%), не смотря на необходимость определенных денежных затрат (81,0+1,96%). Это именно та социальная ниша женского населения, которым необходимо уделять наибольшее внимание при проведении маммографического скрининга.

4. Основным методом лечения больных МРРМЖ остается комплексный, с включением всех доступных нам воздействий на опухолевой процесс. Стоит решить вопрос об этапности проведения этих лечебных мероприятий, в зависимости от варианта распространенности злокачественного процесса, соответствующего той или иной стадии, и основным характеристикам опухоли. Для пациенток старшей возрастной группы, более 70 лет, и с выраженной сопутствующей патологией, вполне адекватным является комбинированное лечение, включающее в себя оперативный этап и лучевую терапию, при рецепторпозитивных опухолях - гормонотерапию, данные РОНЦ РАМН (ОВ - 71,43±18,44%; БРВ -42,86±20,2% ), и БООД (ОВ - 63,64±10,5%; БРВ - 45,45±10,87%).

5. Оперативный метод лечения является главенствующим, и при возможности, в зависимости от местного статуса опухолевого процесса, он должен быть проведен на первом этапе лечения. Операцией выбора должна стать радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, так как она по своей радикальности, объему лимфодиссекции, соответствует таким операциям как Patey, Hoisted, а по своей функциональности операции - Madden. Данные РОНЦ РАМН: ОВ -69,64±3,56% и БРВ - 49,40±3,87%, БООД: ОВ - 46,91±2,39% и БРВ -45,08± 2,38%.

6. Худший прогноз в общей и безрецидивной 10-ти летней выживаемости имеют пациентки в возрастных подгруппах до 30 лет (32,26±8,53% и 25,81±7,99%) и старше 70 лет (56,76±8,26% и 24,31±7,15%), возможно в первой подгруппе это связано с более агрессивным течением опухолевого процесса, а во второй со снижением компенсаторных возможностей организма, связанных с возрастом и наличием сопутствующей патологии.

7. Выживаемость больных МРРМЖ напрямую зависит от числа пораженных опухолью регионарных лимфатических узлов, увеличение их количества свыше 4-х, резко снижает общую и безрецидивную выживаемость: РОНЦ РАМН - 51,69±2,66% и 44,35±2,64% и БООД - 23,81 ±2,49% и 21,09±2,38%.

8. Благоприятным прогностическим фактором является наличие в опухоли положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона. Худшие показатели ОВ имеют больные, чей рецепторный статус опухоли соответствует ЭП-ПР- (58,82±3,61%), это непосредственно связано с их более частым метастазированием в висцеральные органы. Включение антиэстрогенов, тамоксифена в частности, в комплекс лечебных мероприятий больным МРРМЖ с рецепторположительными опухолями, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения в продолжительности общей выживаемости данной группы пациенток (67,46+3,61%).

9. Проведение ПХТ без включения антрациклинов (ОВ-65,92±2,51%, ОБВ-41,06±2,60%), в нео- и адъювантном режимах, при истинной ШБ стадии рака молочной железы, вполне сопоставимы с результатами ОВ и БРВ полученными при применении схем ПХТ с включением антрациклинов (58,66±3,69% и 30,17 ± 3,44%), и должны применяться в клинической практике. Это предложение оправдано как с онкологических позиций, так и исходя из финансово-экономических соображений.

10. Предоперационная химио-лучевая терапия в 10-20% случаях, изменяет гормональный статус опухоли, увеличивая количество рецептороотрицательных опухолей, что в свою очередь может отразиться на характере метастазирования, и привести к увеличению количества больных с метастатическим поражением висцеральных органов, а следовательно повлияет на общую выживаемость данной группы пациентов, резко уменьшая продолжительность их жизни. Исходя из этих позиций возможно выполнение на первом этапе комплексного лечения радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, конечно же при отсутствии тотального опухолевого поражения, либо отека всех тканей молочной железы.

11 .Включение иммуномодуляторов в схемы лечения больных МРРМЖ, индометацина в частности, увеличивает общую (70,83±4,66%) и безрецидивную выживаемость (38,54±4,99%), следовательно широкое внедрение их в практическую онкологию должно привести к улучшению данных показателей.

12. Трепан-биопсия опухоли молочной железы является чисто диагностическим мероприятием. На современном этапе оказания специализированной онкологической помощи, для более адекватного планирования всего комплекса лечебных мероприятий, ее выполнение на первом этапе диагностики местно-распространенного рака молочной железы, является необходимым и обязательным.

13.Ведение больных с местно-распространенным раком молочной железы требует достаточно больших финансовых затрат. Для адекватного проведения всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий, необходимых больным с МРРМЖ, по нашим подсчетам материальные затраты составляют от 39380 до 1068488 рублей, и без должного финансирования со стороны государства, оно просто не возможно. К сожалению, в связи с сложившейся экономической ситуацией, эта сумма увеличилась на данный момент еще на 30-40%, в связи с изменением курса рубля к основным валютам мира и роста цен на отечественные лекарственные препараты.

14.Основное внимание необходимо уделить улучшению работы в звене «вторичной профилактики рака молочной железы», то есть проведение специализированных профилактических осмотров и активного маммографического скрининга, для выявления опухолевого процесса на ранних его стадиях. Правда, экономический эффект и увеличение продолжительности жизни больных раком молочной железы, от его проведения мы можем получить только через 5-7 лет после широкого внедрения в ежедневную медицинскую практику.

15.Только стройная система, основанная на онкологической грамотности и настороженности со стороны женского населения, врачей общей лечебной сети, целенаправленного маммографического скрининга, единого ракового регистра может привести к ранней диагностике опухолевой патологии молочной железы, соответственно увеличить продолжительность жизни пациенток, улучшить ее качество, и снизить уровень показателей местно-распространенного рака.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимы определенные финансовые затраты для проведения маммологического скрининга, самое главное заинтересованность всех участников процесса, от самих женщин, медицинской сестры смотрового кабинета, врачей всех специальностей в его проведении. Внедрение, которого в повседневную медицинскую практику позволит значительно сократить количество пациенток с запущенными формами рака молочной железы, что в дальнейшем отразится на их выживаемости и качестве жизни. Основное внимание при проведении профилактических осмотров уделить женщинам в возрастной группе от 40 до 59 лет.

2. Финансово-экономический расчет позволит формировать бюджет лечебного учреждения, необходимый для лечения больных с ЗНО.

3. Главенствующим методом лечения больных МРРМЖ является -комплексный, но последовательность применения того или иного воздействия на опухолевой процесс, должен решаться индивидуально, с учетом местного и гормонального статуса опухоли, а не связанный с каким-то определенным стандартом, как по временным срокам, так и по методам проводимой терапии.

4. Для пациенток старшей возрастной группы вполне адекватно комбинированное лечение, включающее в себя лучевую терапию СОД -40 - 44 Гр., операцию и последующую гормонотерапию.

5. Операцией выбора при МРРМЖ должна стать - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц.

6. Считаем необходимым проведение следующих мероприятий: широкая пропаганда среди населения в СМИ здорового образа жизни, с основами знаний, как по профилактике онкологических заболеваний, так и по начальным их проявлениям; включить в программы подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов циклы по онкологии, систематическое проведение усовершенствования врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников по онкологии; создание единой маммологической службы области, основанной на внедрении и более эффективном использовании современных методов диагностики; привести структуру коечного фонда онкологических диспансеров в соответствии с уровнем заболеваемости населения; обеспечить оказание паллиативной и симптоматической помощи, открытие хосписов, либо выделение соответствующего коечного фонда в стационарах общего профиля.