Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование оказания хирургической помощи больным с общим перитонитом на этапах медицинской эвакуации в мирное время

РГ6 ОД

1 2 .двг (396

На правах рукописи

ЗАИКИН

Алексей Иванович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОБЩИМ ПЕРИТОНИТОМ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В МИРНОЕ ВРЕМЯ

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитал имени академика H.H. Бурденко.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор П.Г.БРЮСОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор H.A. Ефименко

Доктор медицинских наук профессор В.И. Хрупкин

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический

госпиталь имени A.A. Вишневского.

Защита состоится "_"_1996 года в "_" часов ь

заседании диссертационного совета (Д 106.03.04) Военно-медицинско! факультета при Российской медицинской академии последипломно! образования (194175, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально библиотеке BMA.

Автореферат разослан"_"_1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

В. Хрупкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Острый общий перитонит является одним из наиболее грозных хирурги-ских заболеваний, летальность при котором, несмотря на проводимую ком-ексную интенсивную терапию, остается высокой, достигая 30%-б0%, а при слеоперационном перитоните 45-92,8%. Не намного лучше обстоят дела по эму вопросу в военно-лечебных учреждениях, где летальность, в зависимо-л от диагностических и лечебных возможностей того или иного этапа оказа-я хирургической помощи, колеблется в пределах от 15 до 30%, а тот факт, э в них умирают от перитонита преимущественно люди молодого и средне-возраста, делает эту проблему социальной и общеармейской.

Современная терапия общего перитонита не всегда приносит желае-||й результат, так как она часто не может купировать воспалительный про-сс в брюшной полости. Среди умерших больных с острым перитонитом ще всего причиной смерти является тяжелая интоксикация, обусловленная одолжающимся воспалением брюшины. Во многом течение и исход гной-го перитонита определяются санацией брюшной полости во время опера-и и в послеоперационном периоде, используемыми методами детоксика-и.

Существующие нормы медицинского снабжения военно-лечебных учре-[ений этапа квалифицированной медицинской помощи (медикаментами, струментарием и аппаратурой), а так же уровень подготовки медицинского рсонала ограничивают возможности проведения всего комплекса интен-вной терапии у больных с перитонитом, особенно в послеоперационном риоде, в связи с этим объем, выполняющихся лечебных мероприятий, у их пациентов недостаточно высок, а число их минимально. До настоящего !емени не изучены диагностические и лечебные возможности этапа квали-лцированной и специализированной хирургической помощи в округах и

группах войск, не выработана единая организационная и лечебная тактике при лечении больных с общим перитонитом на этих уровнях, остается диску табельным вопрос о роли и месте лапаростомии в лечении общего перитони та в военно-лечебных учреждениях.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось повыше ние эффективности оказания хирургической помощи больным с общим пери тонитом в военных округах и группах войск.

В соответствии с указанной целью в работе были поставлены следую щие задачи:

1. Изучить диагностические и лечебные возможности по оказанию медицин ской помощи больным с общим перитонитом на этапе квалифицированной хирургической помощи.

2. Оптимизировать организационную и лечебную тактику по оказанию хирур гической помощи пациентам с общим перитонитом на этапе квалифициро ванной медицинской помощи.

3. Определить возможности и оптимизировать тактику хирургического и по слеоперационного ведения больных с общим перитонитом на этапе специа лизированной медицинской помощи.

4. Выявить роль и место лапаростомии в комплексном лечении общего пери тонита, уточнить показания и критерии эффективности проведения и оконча ния программных ревизий и санаций.

Научная новизна и практическая значимость. На большом клиниче ском материале раскрыты причинно-следственные факторы развития острог« общего и послеоперационного перитонита на этапе квалифицированной 1 специализированной хирургической помощи военно-медицинской службы, н< основании которых выработан объём обязательных исследований на данны: уровнях, что позволило четко и всесторонне оценивать состояние больных вовремя диагностировать перитонит и своевременно оказывать хирургиче скую помощь.

На основании изучения современных возможностей клинического, ла-эраторного и инструментального методов обследования разработана опти-альная программа мониторинга послеоперационного периода за больными, эренесшими оперативные вмешательства на органах брюшной полости, и ^агностический алгоритм, позволяющие за минимальный отрезок времени ыявлять прогрессирование перитонита и развитие послеоперационного пе-лтонита.

Впервые на базе ведущего военного лечебного заведения сформирован ентр по лечению больных с общим перитонитом, изучены диагностические и ечебные возможности по оказанию медицинской помощи больным с общим еритонитом на этапах хирургической помощи военно-лечебных заведений в зрнизонах и группах войск.

На основании всесторонней оценки результатов хирургического лечения птимизирована хирургическая тактика при общем перитоните в зависимости т причины возникновения и фазы развития воспалительного процесса. По-азана высокая эффективность бактерицидных свойств озонированных рас-воров (гипохлорита натрия), применяемых для санации брюшной полости ри перитоните, эффективность использования трехпросветных неприсасы-ающихся трубок при дренировании брюшной полости. Выработана единая октрина в лечении больных этой патологией, определена роль и место ла-аростомии в комплексном лечении общего перитонита,критерии её эффек-ивности, сроки окончания программных ревизий и санаций.

Определены новые возможности детоксикационной терапии перитонита послеоперационном периоде в лечебных учреждениях ВС РФ: (кишечного аважа и энтеросорбции, проточного дренирования лимфатической системы, аружной абдоминальной гипотермии).

Реализация и апробация работы. Результаты исследования широко ^пользуются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и юенно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при РМА ПО,

расположенных на клинических базах ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, ЦВКГ имем А.А. Вишневского, 29-й ГКБ имени Н.Э. Баумана. Практические рекомендации, программа мониторинга послеоперационного ведения и лечения больных общим перитонитом, разработанные способы и методы оперативного ле чения и послеоперационной детоксикационной терапии, применяются в в& дущих госпиталях Московского военного округа, что подтверждается актамI внедрения.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научной конферен ции по проблеме "Острый перитонит" (Ленинград, 1984), на научной конфе ренции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения заболе ваний" Военно-медицинского факультета при ЦИУВ (Москва, 1987), на науч но-практических конференциях ГВКГ имени Н.Н.Бурденко (Москва, 1988 1991, 1995), на научно-методической конференции "Острый перитонит. Во просы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1991), на заседания; секции военно-полевой хирургии хирургического общества г. Москвы и Мое ковской области (1991, 1993, 1994), на заседании хирургического обществ; г. Москвы и Московской области (1994), на научной конференции, посвящен ной 50-летию основания кафедры хирургии усовершенствования враче! ВМедА имени С.М. Кирова "Актуальные вопросы лечения желудочне кишечных кровотечений и перитонита" (Санкт-Петербург, 1995), на Первог Московском Международном конгрессе хирургов (1995), на Первой России ской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на научне практической конференции ЦВКГ имени А.А. Вишневского (Москва, 1995).

Публикации:. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, четь рех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиограф1 ческого указателя, который содержит 214 отечественных и 88 иностраннь

точников. Работа изложена в одном томе на 142 страницах машинописи, лючая 23 таблицы и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач были проведены клинические, рент-нологические и лабораторные исследования у 355 больных общим перито-1том различной этиологии, находившихся на лечении в военно-лечебных реждениях Западной группы войск с 1986 по 1992 годы. Учитывая специфи-региона, среди наблюдений преобладали мужчины (74,1%), при этом ос->вное число больных составляли лица до 40 лет (294 человека, 82,8%).

Наиболее частыми причинами возникновения перитонита являлись ост->1Й деструктивный аппендицит (22,8%), огнестрельное ранение живота 7,7%), острая кишечная непроходимость (16,9%), несколько реже - после-1ерационный перитонит (12,7%) и закрытая травма живота (9,6%).

Согласно классификации К.С. Симоняна (1971) в модификации В.Я. злого (1987) в реактивной стадии заболевания было 88(24,8%) больных, в жсической - 184(51,8%), в терминальной - 83(23,4%). Последним звеном в абочей классификации перитонита считали выделение степеней тяжести «догеннсй интоксикации (ЭИ) на легкую, среднюю и тяжелую согласно гра-зции Б.К.Шуркалина и соавт.(1993) с некоторыми нашими дополнениями.

Лечение острого большого перитонита было комплексным и заключать:

в проведении предоперационной подготовки, продолжительность которой зависела от тяжести состояния больного, выраженности проявлений эндогенной интоксикации и водно-электролитных нарушений, и в среднем составляла 2 - 2,5 часа;

в выполнении хирургического вмешательства, включавшего устранение источника перитонита, тщательную санацию и дренирование брюшной полости двух- и трехпросветными силиконовыми трубками для проведения

фракционного перитонеального диализа, интубацию начальных отделоЕ тонкой кишки полифункциональным силиконовым зондом (ЗКС № 21 № 23, № 25).

• в борьбе с эндотоксикозом и его последствиями путем интенсивных лечеб ных мероприятий, направленных на восстановление моторной функции же лудочно-кишечного тракта;

• в профилактике легочных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых ос ложнений, ликвидации водно-злекгролитных нарушений.

Больные с аппендикулярным перитонитом, перитонитом на почве про бодных гастродуоденальных язв поступали в лечебное учреждение главныи, образом в реактивной и токсической стадии заболевания. Больные с перито нитом, причиной которого явилась кишечная непроходимость, острый пан креатит и повреждение внутренних органов при закрытой травме живота, на ходились большей частью в токсической и в терминальной стадиях заболе вания. Задержка своевременной медицинской помощи в большинстве случа ев была обусловлена поздней обращаемостью больных и поздней диагности кой заболевания на этапе квалифицированной медицинской помощи.

В организации хирургической помощи больным общим перитонитом мь выделили два периода (табл.2.4). Первый - с 1986 по 1988 годы, когда лече ние пациентов с общим перитонитом осуществлялось в 73,2% случаев н; этапе квалифицированной хирургической помощи (отдельные медицински! отряды и батальоны, гарнизонные госпитали). Специализированная меди цинская помощь оказывалась в Главном военном госпитале Западной группь войск, где пролечилось за этот период 26,8% больных с общим перитонита! (41 из 153 человек).

Особенностью второго периода, с 1989 по 1992 годы, явилось создани на базе Главного военного госпиталя центра по лечению перитонита, в коте рый доставлялись наиболее тяжелые раненые и больные с общим гнойны! перитонитом, в основном в токсической и терминальной стадии заболевани?

!а это время в нем оказана специализированная помощь 61,9% больным [той патологией (125 из 202 пациентов), в то время как в остальных лечебных чреждениях пролечилось 38,1% больных.

ТАБЛИЦА 2.4.

ЧИСЛО ЛЕЧИВШИХСЯ БОЛЬНЫХ С ОБЩИМ ПЕРИТОНИТОМ ПО ПЕРИОДАМ НАБЛЮДЕНИЯ

Число больных

Периоды Квалифицированная хир. Помощь (Омедб, ОМО, гар. госпитали Специализированная хир. помощь (ГВГЗГВ) Всего больных

Всего Умерли Всего Умерли Всего Умерли

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1986-1988 112 73,2 33 29,4 41 26,8 4 9,8 153 43,1 37 24,2

1989-1992 77 38,1 7 9,1 125 61,9 14 11,2 202 56,9 21 10,4

ИТОГО: 189 53,2 40 21,2 166 46,8 18 10,8 355 100 58 16,3

7римечание: р<0,05 (по отношению к показателям 1-го периода).

Для достоверной оценки результатов лечения больных с общим пери-онитом отдельно анализированы группы в зависимости от этапа оказания мрургической помощи, вскрыты характерные для каждого из них особенности ^агностики, интра- и послеоперационной терапии, а так же тактические волосы. Кроме того, в каждой из этих групп проведена сравнительная оценка ю вышеуказанным периодам наблюдения.

Для решения поставленных задач был выработан комплекс методов юнтроля эффективности проводимого лечения. С этой целью больным вы-юлняли общеклиническое обследование, определение лейкоцитарного ин-\екса интоксикации (ЛИИ), ЭИ и коэффициента нейтрофилы/лимфоциты, юдсчет абсолютного числа лимфоцитов, контроль лейкограммы и темпера-

турной реакции, восстановления функции желудочно-кишечного тракта и дру гие методы.

На этапе квалифицированной хирургической помощи в 1986 -1988 года> лечилось 112 больных с общим перитонитом (1-я группа), из них у 24 (21,4%; диагностирована реактивная, у 60 (53,6%) - токсическая и у 28 (25,0%) - терминальная фазы острого воспаления брюшины. При этом диагностика пери тонита основывалась на клинической симптоматике, лабораторных данных !> результатах инструментальных методов (инвазивных и неинвазивных) иссле дования. Острота и тяжесть перитонита зависела прежде всего от непосред ственной причины вызвавшей осложнение. Этот же фактор являлся опреде ляющим как в клинической картине, так и в изменениях лабораторных показа телей. Причина и фаза перитонита отражена в таблице 3.1.

ТАБЛИЦА 3.1

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И ФАЗЫ ОБЩЕГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ 1-й ГРУППЫ ЭТАПА КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Причина перитонита Фазы перитонита Всего больных

реактивная токсическая терминальна я

абс. % абс. % абс. % абс. %

Острый аппендицит 5 4,5 19 17,0 5 4,5 29 25,£

Кишечная непроходимость 12 10,7 7 6,3 4 3,6 23 20,£

Огнестрельное ранение 1 0,9 8 7,1 10 8,9 19 17,С

Послеоперационный перинит 1 0,9 4 3,6 6 5,4 11 9,8

Травма живота 1 0,9 9 8,0 1 0,9 11 9,8

Гинекологические заболевания - - 5 4,5 - - 5 4,5

Прободная язва желудка и

12-перстной кишки 2 1,8 2 1,8 - - 4 3,6

Острый панкреатит 1 0,9 3 2,7 2 1,8 6 5,4

Другие причины 1 0,9 3 2,7 - - 4 3,6

И т о го: 24 21,4 60 53, е 28 5,0 11 ЮС

Всех больных беспокоили в большей или меньшей степени боли в Ж1 воте, значительная часть больных имела выраженные признаки как обще интоксикации: заторможенность (89,3%), тахикардию (79,5%), одьиш

5,0%), сухость во рту (92,0%), тошноту, рвоту (76,8%), повышение темпера-ФЫ тела (90,2%), так и общего перитонита: положительные симптомы раз-эажения брюшины (78,6%), притупление перкуторного звука в отлогих мес-их живота (78,6%), метеоризм (69,6%) и отсутствие перистальтики (88,4%).

Лабораторная диагностика при поступлении больных в стационар вклю-ала определение числа лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарно-> индекса интоксикации (ЛИИ). При этом, повышение лейкоцитов более 109/л ЛИИ более 3 ед. наблюдали соответственно в 75,0% и 89,3% случаях.

Инструментальные методы диагностики заключались в выполнении об-эрной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости и лапаро-энтезе. Обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной по-эсти выполнили у 89 (79,5%) пациентов. При этом обнаружена четкая зави-шость выраженности рентгенологических изменений в легких от тяжести эритонита (табл.3.3).

ТАБЛИЦА 3.3.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ ПРИ ОБЩЕМ ПЕРИТОНИТЕ В 1-ОЙ ОГРУППЕ БОЛЬНЫХ.

Общее Фаза перитонита

Характер изменений количество (п=89) реактивная (п=22) токсическая (п=47) терминальная (п=20)

абс. % абс. % абс. % абс. %

;иление легочного рисунка за

[ет застоя в малом круге крово->ращения фильтрация легочной ткани 61 5 68,5 5,6 10 45,5 31 2 65,9 4,3 20 3 100,0 15,0

эличие жидкости в плевральной тосги 20 22,5 _ _ 9 19,1 11 55,0

31Сокое положение купола диа-рагмы 47 52,8 4 18,2 24 51,1 19 95,0

граничение подвижности диа-рагмы 48 53,9 5 22,7 23 48,9 20 100,0

Такая же ярко выраженная прямо пропорциональная зависимость рент-гнологических изменений в брюшной полости наблюдали при оценке данных бзорной рентгенографии живота (табл. 3.4).

В 28 случаях (25,0%) при неясной клинической картине выполнен лапа-роцентез с использованием "шарящего" катетера, позволивший у 10 больны> (35,7%) диагностировать перитонит (выделение гнойного экссудата с фибрином или примесью кишечного содержимого).

Диагностическое время (время от момента поступления до начала операции) в первом периоде наблюдения при использовании вышеперечисленных методов исследования составило 5,3 часа (табл.3.5).

ТАБЛИЦА 3.4

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОБЩЕМ ПЕРИТОНИТЕ В 1-ОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Рентгенологические Фаза перитонита

симгтгомы (п=89) реактивная токсическая терминальна

(п=22) (п=47) я

(п= 20)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Газ в желудке 85 95,5 19 86,3 46 97,9 20 100,С

Газ в тонкой кишке 82 92,1 18 81,8 44 93,6 20 100,с

Уровни жидкости в тонкой кишке 57 64,0 9 40,9 30 63,8 18 90,0

Ширина просвета тонкой кишки:

- до 2 см 54 60,7 22 100 32 68,1 - -

- от 2 см до 4см 15 16,9 - - 15 31,9 - -

- от 4 см и более 5 5,6 - - - - 5 25,0

Утолщение складок слизистой

тонкой кишки 24 27,0 - - 12 25,5 12 60,0

Газ в толстой кишке 78 87,6 16 72,7 42 89,4 20 100

Содержимое в толстой кишке:

- плотное 16 18,0 5 22,7 7 14,9 4 20

- жидкое (уровни) 36 40,4 - - 22 46,8 14 70,0

Свободная жидкость, газ в

брюшной полости 39 43,8 1 4,5 24 51,1 14 70,0

ТАБЛИЦА 3.£

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВРЕМЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПО ПЕРИОДАМ НАБЛЮДЕНИЯ СРЕДИ БОЛЬНЫХ С ОБЩИМ ПЕРИТОНИТОМ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Период наблюдения Годы Число больных Диагностическое время (час) Умерли

абс. %

1 1986-1988 112 5,3 33 29,4

II 1989-1992 77 2,1 7 9,1

ИТОГО: 1986-1992 189 3,4 40 21,2

Хирургическое вмешательство было направлено на устранение или золяцию источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, аиболее частыми были операции при огнестрельных ранениях и закрытых овреждениях живота (26,8%), деструктивных формах острого аппендицита >5,9%),спаечной кишечной непроходимости (13,4%), при послеоперационном эритоните (9,8%).

Существующие нормы медицинского снабжения военно-лечебных учре-дений этапа квалифицированной медицинской помощи, а так же уровень эдготовки медицинского персонала ограничивали возможности проведения эмплексной интенсивной терапии больным перитонитом в послеоперацион-эм периоде, в связи с этим объем выполнявшихся лечебных мероприятий у гих пациентов был недостаточно высок.

Наиболее доступным и широко используемым являлся метод форсиро-анного диуреза, который применен в 62,5% случаев от общего числа боль-ых с токсической и терминальной фазами общего перитонита.

Перитонеальный диализ выполняли в основном фракционным методом < 30 из 39 больных) и начинали сразу при поступлении в отделение реани-ации. Через одно- или двухканальную перфорированную силиконовую труб-Л установленную в полости малого таза, в брюшную полость вводили 800 -300 мл диализирующей жидкости с антибиотиками, с последующим пассив-ым оттоком после 30 мин экспозиции. Диализ прекращали через 3,3±0,8 су-эк по мере разрешения перитонита и восстановления перистальтики и в пучаях, когда разница вводимой и выведенной жидкости превышала 500 мл.

Гемосорбцию применяли в раннем послеоперационном периоде, начи-зя со 2-х суток, по 2 сеанса с интервалом в 24 часа при условии радикально) устранения источника перитонита. Для гемосорбции использовали гемо-эрбенты СКН-4М, СКН-М. С целью контроля за объемом и скоростью гемо-эрбции применяли находящийся на серийном снабжении трансфузионный ппаратАТ-2.

Эндолимфатическое введение антибиотиков осуществляли через катетеризированный паховый лимфатический узел. Эндолимфатически вводил!, клафоран, амикацин или гентамицина-сульфат, растворенные в изотониче ском растворе хлорида натрия. При скорости введения 10-20 мл/ч суточна* доза раствора антибиотика соответствовала 300-400мл. У 6 пациентов при менен метод "проточного дренирования" лимфатической системы, заклю чающийся в одновременном дренировании грудного лимфатического прото ка.

Из 40 случаев интубации тонкой кишки, выполненных во время опера ции, кишечный лаваж и энтеросорбцию в послеоперационном периоде при менили у 23. У остальных (17) "работу" с зондом не проводили, его использо вали в режиме пассивной декомпрессии. Кишечный лаваж проводили изото ническим раствором хлорида натрия. Промывание повторяли через 3-4 часа доводя их число до 5-7 раз в сутки. Продолжительность энтеросорбции зави села от длительности нахождения зонда в просвете кишки, а она в свою оче редь - от времени нормализации функции желудочно-кишечного тракта. Чаиу всего дренирование прекращали на 4-5 сутки лечения (в 57,5% случаев).

В послеоперационном периоде у 73 из 112 больных (65,2%) развилис осложнения. Наиболее частым было прогрессирование первичного перитону та (у 22 пациентов). Мы не считаем прогрессирующий перитонит истинньи осложнением, однако в нашей работе этот термин не случайный, так как ег причиной чаще всего являлись как технические и тактические ошибки, доп} щенные хирургом при первой операции (не замечена и не устранена причин перитонита, недостаточная санация брюшной полости, её неадекватное дре нирование, другие дефекты операции), так и недостаточная детоксикациоь ная терапия в послеоперационном периоде из-за слабой лечебной возможнс сти данного этапа оказания хирургической помощи.

Анализ летальности показал, что из 112 лечившихся больных умерли з; Летальность в группе составила 29,4%, при этом среди пациентов в реакти!

ой фазе общего перитонита летальный исход наступил у одного (4,2%), в оксической - у 7 (11,7%), в терминальной у 25 из 28 (89,3%). Основной при-ииой смерти у 22 пациентов явился перитонит (66,7% от числа всех умер-.1их). При этом от прогрессирующего перитонита умерло 15, послеоперационного перитонита - 7 человек.

Проведенный анализ хирургической помощи больным с общим перито-итом на этапе квалифицированной хирургической помощи за период 1986988 годы (1-я группа) позволил сделать следующие выводы:

1. 78,6% оперированных больных имели запущенные формы острого оспалительного процесса в брюшной полости (токсическая и терминальные эазы общего перитонита).

2. Существующие методы диагностики перитонита (лабораторные и ин-трументальные) недостаточно информативны, вследствие чего диагности-«ское время (время от момента поступления в стационар до операции) недопустимо велико (5,3 часа).

3. Степень подготовки хирургов данного звена по вопросам ургентной :ирургии (особенно при осложненном течении острых хирургических заболе-1аний органов брюшной полости) находится на недостаточно высоком уров-1е.

4. Имеющееся медицинское оснащение (медикаменты, расходные хи->ургические материалы, инструментарий, аппаратура) не позволяет в полном >бъеме проводить как хирургическое вмешательство, так и послеоперацион-|ую интенсивную терапию больным с общим перитонитом, особенно при тяжелых его формах.

После проведенного анализа и выводов по вопросам лечения больных 1 первой группе были приняты срочные меры по устранению выявленных не-(остатков. В течение 1989 года ряд их был исправлен, пересмотрены многие сирургические и тактические принципы лечения больных с общим перитони-■ом.

1. На базе ГВГ ЗГВ прошли усовершенствование (цикловое и рабочее прикомандирование) по вопросам ургентной хирургии 67,3% общих хирургов ОмедБ, ОМО и гарнизонных госпиталей.

2. Хирургические отделения пополнились необходимым медицинские имуществом: медикаментами (антибактериальные препараты, инфузионные растворы, в том числе для проведения парентерального питания), расходные хирургическим материалом (одно- и двухканальные силиконовые зонды для интубации кишечника и трубки для дренирования брюшной полости), диагно стической лапароскопической аппаратурой.

3. Пересмотрены тактические вопросы в организации оказания хирурги ческой помощи больным с общим перитонитом. Так, 45,6% первичных лапа ротомий по поводу общего перитонита и 89,5% повторных операцт (прогрессирование первичного или послеоперационный перитонит) во второи периоде выполнялись специализированной абдоминальной бригадой, из соз данного на базе ГВГ ЗГВ центра по лечению перитонита. Этой же бригадой осуществлялась транспортировка наиболее тяжелых оперированных больны; в ГВГ (81,1% пациентов с терминальной и 51,5% - с токсической фазами пе ритонита) для продолжения комплексной детоксикационной терапии.

Кроме того, нами была выработана и внедрена в военно-лечебные уч реждения ЗГВ для практического применения программа мониторинга после операционного периода у больных с общим перитонитом, позволившая быст ро и оперативно реагировать на малейшие отклонения от нормального тече ния послеоперационного периода. В случаях прогрессирования воспалитель ного процесса в брюшной полости, в зависимости от тяжести состояни больных, они переводились в ГВГ или повторно оперировались на месте бру гадой центра.

На этапе квалифицированной хирургической помощи в 1989 - 1992 год| (2-я группа) лечилось 77 больных с общим перитонитом, из них у 38 (49,4°А диагностирована реактивная, у 32 (41,6%) - токсическая и у 7 (9,1%) - термь

альная фазы перитонита. По сравнению с первой группой, число лечивших-я в токсической и терминальной фазах заболевания уменьшилось на 27,9%, ак же как и общее число больных с этой патологией, что было обусловлено веденными изменениями по организации и тактике лечения больных с ост-ой хирургической патологией органов брюшной полости.

Наиболее частыми причинами возникновения перитонита во второй руппе больных явились острый деструктивный аппендицит (32,5%), острая ишечная непроходимость (23,3%), огнестрельное ранение живота (9,1%).

Значительному улучшению диагностики способствовало введение во тором периоде (1989-1992 годы) в 72,7% лечебных учреждений лапароско-1ического метода, вследствие чего диагностическое время во второй группе юльных в этот период снизилось до 2,1 часа. По сравнению с данными пер-юй группы значительно сократилось число операций по поводу послеопера-(ионного перитонита, огнестрельных ранений и закрытых повреждений орга-юв брюшной полости, т.е. наиболее тяжелых в техническом исполнении и (еблагоприятных по исходам (абсолютное большинство этих больных переедено в ГВГ ЗГВ в ближайшем послеоперационном периоде и вошли в ста-истические данные госпиталя).

С 1989 года в военно-лечебные учреждения ЗГВ была введена про-рамма динамического наблюдения за больными, перенесшими оперативные ¡мешательства на органах брюшной полости. Любое отклонение от благо-|риятного течения послеоперационного периода являлось показанием для :рочной связи со специализированной абдоминальной бригадой центра ГВГ), находившейся на круглосуточном дежурстве. При необходимости бри-ада прибывала в лечебное учреждение через 2,5-3 часа.

Мониторинг послеоперационного периода у больных, оперированных по юводу общего перитонита, включал в себя обязательное динамическое кли-мческое, лабораторное и инструментальное наблюдение.

В клиническое наблюдение входили:

1. Оценка общего состояния больного, которая строилась на жалобах пациента, и являлась чисто субъективным критерием. По нашим данным, в 16,8% случаев (у 13 человек) не соответствовала истине вследствие эйфории интоксикационного характера. Однако в абсолютном большинстве случаев изменение в состоянии больного в сторону ухудшения указывало на возможное прогрессирование гнойного воспаления.

2. Динамика основных функциональных показателей - частоты сердечных сокращений, дыхания, артериального давления. Нарастание тахикардии, несоответствие ЧСС температуре тела - наиболее ранний и постоянный признак интоксикации. В то же время одышка, снижение АД являлись хотя и частыми симптомами перитонита, но проявлялись уже в более поздних его стадиях.

3. Температурная кривая. Повышение температуры тела с первых суток послеоперационного периода - естественная и адекватная реакция организма на операционную травму, которая наблюдалась в 96,6% случаев среди больных как с гладким, так и с осложненным течением послеоперационного периода. Однако в первом случае у 87% больных к 3-4 суткам температура или нормализовывалась, или имела субфебрильный характер, не превышая 37,50°С. При прогрессировании перитонита отмечена значительная (более 38,5°С), нередко неуправляемая, гипертермия на 3-5 сутки после операции.

4. Функция желудочно-кишечного тракта. По значению этот показа тель настолько важен, что должен стоять на первом месте. Как правило, вое становление функции кишечника происходило к 3-4 суткам лечения, завися от характера и тяжести перенесенной операции, степени выраженности первич ного воспаления в брюшной полости. При этом важна динамическая оценкг основных показателей, характеризующих наличие и глубину нарушений: за стой в желудке сброс по кишечному зонду, перистальтика кишечника, само стоятельный стул. Особое внимание обращали на наличие или отсутстви<

юложительной динамики. В первом случае, когда прогрессивно, изо дня в ;еиь, уменьшалось количество и характер застойного содержимого в желуде, и сброс его по кишечному зонду, появлялась и перистальтика кишечника. \ противоположность этому, отрицательная динамика, проявляющаяся в про-рессировании пареза кишечника, вызывала опасение уже со 2-3 дня после шерации, которое нередко оправдывалось.

5. Отделяемое по дренажам. Выделение по ним патологического со-[ержимого (в 5,2% случаев) явилось абсолютным признаком развития ос-южнения (желчь, кишечное содержимое, кровь).

Лабораторное наблюдение заключалось в ежедневном общеклиниче-;ком исследовании крови и показателей интоксикации (ЛИИ, креатинина, би-шрубина, азота мочевины, глюкозы). Контролировался и анализ мочи, а так ке отделяемое из дренажей на содержание амилазы.

Инструментальный мониторинг заключался в проведении рентгено-югических исследований:

- обзорном бесконтрастном полипозиционном исследовании органов рудной клетки и брюшной полости в первые или вторые сутки после операми;

- зондовой энтерографии - выполнявшейся на 2-е сутки и обязательно 1еред его удалением на 3-5 день для контроля разрешения кишечной недостаточности и послеоперационного пареза кишечника.

Таким образом, используемая нами, программа наблюдения за течени-;м послеоперационного периода давала возможность оперативно реагиро-¡ать на изменения в состоянии больных, своевременно коррегировать кон-¡ервативную терапию и в ранние сроки диагностировать прогрессирование 1еритонита.

Послеоперационные осложнения во второй группе больных (табл. 3.12) эазвились у 22 человек, 28,6% от числа всех больных группы (в первой - в 55,2% случаев, р<0,05). Достоверное снижение отмечено не только всех ос-

ложнений, но и по основным их видам: в 3,8 раза реже наблюдалось прогрес-сирование перитонита, в 1,8 - пневмония.

ТАБЛИЦА 3.12.

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ 2-Й ГРУППЫ

Характер осложнений Всего больных

абс. %

Прогрессирование перитонита 4 5,2*

Пневмония 6 7,8'

Нагноение операционной раны, флегмона

брюшной стенки 6 7,8*

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 2,6'

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 2,6'

Кровотечение из острой язвы желудка 1 1,3*

Прочие 1 1,3'

ИТОГО: 22 22,6*

* - р<0,05 (по отношению к этим же показателям 1-й группы)

Это произошло за счет совершенствования тактики и техники хирургических вмешательств во втором периоде наблюдения и, в основном, кардинальных изменений организационных принципов лечения больных с общим перитонитом на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.

Из 77 больных с общим перитонитом умерли 7 (9,1%), что в 3,2 раза ниже показателя летальности в первой группе (р<0,05). Все умершие оперированы в терминальной фазе общего перитонита и не смогли быть переведены в центр из-за тяжести состояния. Смерть у них наступила на 2-4-е сутки после операции. Основной причиной смерти у пациентов второй группы явился перитонит (у 4), который составил 5,2% от числа всех больных в этой группе (в 3,8 раза меньше, чем в первой группе, р<0,05). Среди оперированных в токсической и реактивной фазах перитонита летальных исходов не было.

Таким образом, примененная во втором периоде тактика ведения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, позволила предотвратить развитие общего перитонита, существенно улучшить резуль-

аты лечения этой патологии на этапе квалифицированной хирургической омощи.

На этапе специализированной хирургической помощи (ГВГ ЗГВ) с 1986 о 1992 годы лечилось 166 (46,8%) больных общим перитонитом, из них в ервый период (1986-1988 годы) - 41 (24,7%), во второй (1988-1992 годы)-125 Г5,3%). В первом периоде ГВГ являлся обычным специализированным ле-ебным учреждением и перевод в него пациентов с предыдущего этапа ме-ицинской помощи осуществляли в единичных случаях, во втором периоде -эспиталь выполнял роль центра по лечению ургентной абдоминальной па-ологии, в том числе перитонита и более половины (57,8%) таких больных оступали с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи.

Во втором периоде на этапе специализированной хирургической помоги существенно изменилась причина и тяжесть перитонита: на 9,1% больше ечилось больных с огнестрельными ранениями и закрытыми повреждения-1и живота, а число пациентов в терминальной фазе перитонита достигало 2,5%, в связи с чем в предоперационной подготовке нуждалось 84,3% боль-ых. Она включала:

- эвакуацию желудочного содержимого;

- катетеризацию центральной вены, эпидурального пространства и мо-евого пузыря;

- создание гиперволемической гемодилюции растворами кристаллоидов лз расчета 17,2 мл/кг), низкомолекулярных каллоидов (11,4 мл/кг), белковых репаратов (5,7 мл/кг) и глюкозоэлектролитных смесей;

- адекватное обезболивание и медикаментозную коррекцию нарушений ердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем;

- внутривенное и эндолимфатическое введение антибактериальных репаратов в сочетании с метронидазолом.

Выполненная в таком объеме, предоперационная подготовка позволяла а минимальный отрезок времени (2-Зчаса) стабилизировать волемические и

гемодинамические показатели, подготовить больного к операции, которая заключалась в устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости, назоинтестинальной интубации кишечника многоканальными зондами.

Дренирование тонкой кишки позволило опорожнить перерастянутые петли кишки от жидкости и газов, проводить профилактику пареза кишечника в послеоперационном периоде, осуществить кишечный диализ и энтеросорб-цию, а также чреззондовую коррекцию интестинальной среды и медикаментозное воздействие на слизистую оболочку кишечника, проводить чреззондо-вое энтеральное питание. При использовании метода предпочтение отдавали назоэнтеральному дренированию (в 134 случаях, 80,7%). Другие способы применяли при выраженном рубцово-спаечном процессе в брюшной полости вследствие ранее перенесенных операций (ретроградное дренирование через цекостому) или использовали для этого выведенную илио- или колостому (табл.4.3).

ТАБЛИЦА 4.3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Способы дренирования Количество наблюдений %

Назознтеральное дренирование 134 80,7

Дренирование через гастростому по Ю.М.Дедереру 10 6,0

Ретроградное дренирование:

- через илиостому 12 7,2

- через цекостому 5 3,0

- через колостому 5 3,0

ИТОГО: 166 100,0

Основным недостатком используемых стандартных назоинтестиналь-ных зондов является отсутствие возможности одновременного раздельного дренирования тонкой кишки и желудка, в связи с чем нами разработан и внедрен в работу трехканальный зонд (рационализаторское предложение № 360 от 25 августа 1995 г, принятое Военно-медицинским факультетом при

'МАПО), позволяющий одномоментно осуществлять дренирование как тон-ой кишки, так и желудка.

В связи с низким антибактериальным эффектом имеющихся диализую-дих растворов, с 1992г для интраоперационного лаважа брюшной полости 1Ы стали использовать раствор гипохлорита натрия (ГХН), обладающий вы-окой антимикробной активностью, который получали путем электролиза фи-иологического раствора хлорида натрия (0,89%) в аппарате для непрямой лектрохимической детоксикации организма ЭДО-4, разработанный в Инсти-уте физико-химической медицины МЗ РФ и Институте электрохимии имени к.Н.Фрумкина АН России, что позволило значительно улучшить результаты ¡ечения общего перитонита. Интраоперационный лаваж 0,09% раствором ХН выполнили у 18 больных(10,8%).В 6 случаях контрольный посев содер-[имого из брюшной полости роста микрофлоры не дал.

После промывания брюшной полости операцию заканчивали её дрени-ованием. При реактивной фазе воспалительного процесса ограничивались ренированием полости малого таза двух- или трехпросветной силиконовой рубкой для последующей активной аспирации с использованием насоса ОП-с разряжением 15-20 мм.вод.ст. Трехпросветные дренажи изготавливали ами. Их достоинствами являлись хорошие аспирационные свойства за счет еприсасывающего эффекта предусмотренного конструкцией трубки эационализаторское предложение № 361 от 25 августа 1995 года, принятое ¡оенно-медицинским факультетом при РМАпо). Перитонеальный диализ роводили фракционным (77 случаев) и проточно-аспирационным методом, огда брюшную полость дренировали многопросветной трубкой, выведенной ерез отдельный прокол в правом подреберье (рационализаторское предло-:ение № 339 от 27 ноября 1992 года, принятое Военно-медицинским факуль-етом при РМАпо). Дренаж представлял собой силиконовую трубку, с внут-енним диаметром 1,2-1,3 см, через который в брюшную полость проводили

5-6 полихлорвиниловых трубок различной длины от одноразовой системы для переливания крови через которые вводили диализирующий раствор.

При тяжелом течении перитонита в 1989 - 1992 годы стали активно использовать метод лапаростомии. За этот период из 125 больных с общим перитонитом метод лапаростомии применен у 31 больного: у 21 больного была выполнена одна лапаротомия, у 8 - две и у 2 - три. 23 пациента (74,2%) находились в терминальной, 8 (25,8%) - в токсической фазе перитонита. Вопрос о необходимости проведения в последующем программных санаций решался во время релапаротомии и зависел от степени бактериальной загрязненности брюшной полости, выраженности макроскопической картины перитонита, полноты и степени надежности устранения источника воспаления. Одним из важных элементов метода лапаростомии считали временное закрытие лапа-ротомной раны. Среди больных с временным закрытием брюшной полости основную группу составили 18 человек (58,1%), которым применили ушивание лапаротомной раны редкими одиночными лавсановыми швами через все слои брюшной стенки или использовали П-образные швы на полихлорвиниловых трубках. При этом часто наступало прорезывание швов (у 10 больных), нагноение и некроз краев лапаротомной раны ( у 6), что затрудняло окончательное закрытие ее по завершению лечения.

В 5 случаях (16,1%) применена "молния-застежка" из синтетического материала длиной от 30 см и более с разъемными краями. Обе половинь "молнии-застежки" раздельно фиксировались к краям раны за кожу одиночными швами. К недостаткам способа относятся пропитывание тканевой основы гнойным экссудатом и возможность реинфицирования раны, прорезывание фиксирующих швов.

С 1991 гс целью временного закрытия лапаротомной раны в 8 случая) (19,1%) применили металлические спицы от аппарата Илизарова длиной 40С мм и диаметром 2 мм. Использовали два варианта. При первом - спицы про водились в 3-5 см от краев раны вдоль всей ее длины под кожей с периодь

ескими(через 5см) выколами. После проведения концы спиц загибались для сключения травматизации больного. Временное закрытие раны осуществ-ялось толстыми лавсановыми нитями за выстоящие над кожей участки спиц.

ТАБЛИЦА 4.4.

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ ЛЕЧИВШИХСЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАПАРОСТОМИИ.

№ Осложнения Число больных

абс. %

1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность 5 16,1

2. Пневмония 10 32,3

3. Гнойный трахеобронхит 5 16,1

4. Нагноение и некроз краев лапаротомной раны 6 19,4

5. Анаэробная флегмона передней брюшной стенки 3 9,7

6. Кровотечение из трофических язв желудочно-

кишечного тракта 3 9,7

7. Кишечные свищи 2 6,5

Примечание: Осложнения развились у 24 человек. Общее число их превосходит количество больных в связи с тем, что у 16 пациентов наблюдалось одно осложнение, у 6 - два и у 2 пациентов - три осложнения.

При втором способе - спицы проводили вдоль краев лапаротомной ра-ы под кожей. Рана закрывалась редкими швами через брюшину, апоневроз с ахватыванием спицы без выколов на кожу. При этих способах исключалось рорезывание швов и травматизация кожных краев раны, обеспечивалась адежная герметизация ее. Кроме того, очень удобно было выполнять окон-ательное ушивание лапаротомной раны, так как дополнительная фиксация а спицы значительно снижала нагрузку на другие швы и полностью искпюча-1а эвентрацию. В этих случаях спицы извлекались через 10-15 дней после аключительной санации после ликвидации опасности прорезывания швов ¡рюшной стенки.

Хирургическое вмешательство начинали с радикальной обработки ла-1аротомной раны со вскрытием гнойных затеков (у 6 больных) и иссечением

некротизированных тканей. Экссудат из брюшной полости брали для бакте риологического анализа и аспирировали электроотсосом. В дальнейшем вы полняли ревизию брюшной полости с разделением петель кишечника и ос мотром брюшинных карманов, удалением фибрина, осмотром области устра ненного источника перитонита. Контролировали расположение назоэнте рального зонда.

В бактериологических посевах, которые брали во время каждой сана ции, как правило, определялись ассоциации микроорганизмов, в которых пре обладали 1-2 возбудителя. В 29,8% посевов обнаружена E.coli, в 21,3% Ps.aeruginosae, в 17,0% - Streptococcus faecalis. Другие возбудители встреча лись в 4-8,5% посевов. Программные санации часто приводили к смене ос новного возбудителя из имеющейся микробной ассоциации, что являлось по казателем эффективности лечения и благоприятным прогностическим при знаком. По нашим, данным у 12 умерших больных (в 83,3%) смены возбуди теля после санаций не отмечено.

В 3 случаях (6,4%) при развитии анаэробной неклостридиальной инфек ции передней брюшной стенки (в 2 из них с переходом на боковые отдель живота) вынужденно применили открытый метод лечения - лапаростому Особенности его заключались в максимально радикальной хирургической об работке с иссечением нежизнеспособных тканей (подкожно-жировой кпетчат ки, фасций и мышц). На открытые петли кишок под края брюшной стенки ук ладывапи перфорированную целофановую пленку и марлевые салфетки обильно пропитанные водорастворимыми мазями. Такими же салфеткам! рыхло тампонировались обработанные участки передней брюшной стенки Для исключения возможности эвентрации живот больного стягивали просты ней. Следующую санацию брюшной полости и хирургическую обработку пе редней брюшной стенки выполняли не позднее 24 часов, повторные - не поз же 48 часов. Из 3 больных умерло 2 от интоксикации, обусловленной ана

»робной неклостридиальной инфекцией мягких тканей брюшной стенки и пе-

)итонитом.

Одним из важных вопросов при лечении больных методом лапаросто-лии является определение сроков окончания программных ревизий и сана-4ий. Мы на протяжении последних лет используем для этого следующие кри-ерии.

1. Клинические: нормализация гемодинамических показателей и адек-1атного самостоятельного дыхания и температуры тела; восстановление пе->истальтики кишечника, диуреза более 50 мл/час.

2. Интраоперационные: прекращение накопления экссудата и фибри-юзных наложений.

3. Бактериологические: минимум однократная смена доминантного юзбудителя в процессе программных санаций и снижение бактериальной юнтаминации экссудата и брюшины менее 1x10 микробных клеток на 1 ткани.

4. Лабораторные: ежедневное достоверное снижение общеклинических I биохимических маркеров интоксикации.

Самыми частыми осложнения при лапаростомии отмечены со стороны »рганов дыхания (48,4%), из них пневмония развилась у 10 больных (32,3%) и нойный трахеобронхит - у 5 (16,1%). В 2 случаях пневмония носила абсцеди-»ующий характер. Наилучшим методом профилактики и лечения легочных юложнений считаем санационную бронхоскопию.

Следующим по частоте осложнением явилось нагноение и некроз краев шпаротомной раны у 6 больных (19,4%). Оно наблюдалось при закрытии ра-1ы брюшной стенки узловыми или П-образными швами. Осложнения со сто-юны сердечно-сосудистой системы имели место у 5 больных и в 3 случаях окончились летальным исходом. У 3 больных развилось кровотечение из рофических язв желудочно-кишечного тракта, у 2 - образовались кишечные

свищи. Это единственное осложнение, которое мы считаем специфичным для метода, особенно при лапаростоме (в 1 случаях из 3).

При анализе летальности больных общим перитонитом, у которых сформирована лапаростома, перитонит, как причина, смерти явился в 41,7%. Учитывая тот факт, что 74,2% из этих пациентов находилось в терминальной, а остальные в токсической фазе заболевания, этот показатель являлся удовлетворительным, свидетельствуя о высоком лечебном эффекте метода, купирующем гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости. Из 31 больного умерло 12, общая летальность в группе составила 38,7%.

Оснащение медицинским имуществом ГВК ЗГВ было достаточно мощным и позволяло проводить весь комплекс детоксикационых мероприятий в послеоперационном периоде. Эти возможности еще более расширились во втором периоде наблюдения, когда ГВК принял на себя функции центра ур-гентной хирургической помощи, что нашло отражение не только в улучшении медицинского снабжения, но и, что самое главное, в появлении энтузиастов внедрения новых и совершенствования старых методов экстра- и интракор-поральной детоксикации.

Комплекс детоксикационных мероприятий, выполненных в исследуемых группах больных представлен в таблице 4.6. Как следует из таблицы, во второй группе детоксикационные методы лечения были значительно шире.

В этот же период (1989-1992 годы) внедрены такие современные методы детоксикации, как лимфосорбция (в 16,8% случаев), плазмоферез (е 22,4%), УФО аутокрови (у 57,6% больных).

Таким образом, проводимая целенаправленная работа на совершенствование оказания хирургической помощи больным общим перитонитом позволила существенно улучшить результаты лечения. Несмотря на значительно более тяжелый контингент лечившихся больных во втором периоде наблюдения, летальность составила 11,2% ( в первом - 9,8%, р>0,05). В целол, же, общая летальность на этапе квалифицированной и специализированной

едицинской помощи ( 1989 - 1992 годы) снизилась в 2,3 раза (с 24,2% до 3,4%) по отношению к первому периоду (1986 -1988 годы).

ТАБЛИЦА 4.6.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОБЩИМ ПЕРИТОНИТОМ НА ЭТАПЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Детохсикационные мероприятия Группы больных Всего больных

1- я 2-я

абс. % абс. % абс. %

эрсированный диурез 30 73,2 117 93,6 147 88,6

гритонеапьный диализ 25 61,0 107 85,6 132 79,5

¡мосорбция 21 51,2 99 79,2 120 72,3

чмфосорбция - - 21 16,8 21 12,7

пазмоферез _ _ 2В 22,4 28 16,9

ндолимфатическое введение ан-

|биотиков 12 29,2 69 55,2 81 48,8

1шечный лаваж и энтеросорбция 16 39,0 108 86,4 124 74,7

1ьтрафиолетовое облучение крови 72 57,6 72 43,4

шербарическая оксигенация 22 53,7 111 88,8 133 80,1

Примечание: Процент указан от общего числа больных в данной группе.

выводы

1. Диагностические и лечебные возможности при ведении больных общим перитонитом на этапе квалифицированной медицинской помощи в гарнизонах и группах войск недостаточно высоки, что обусловлено уровнем медицинского оснащения военных лечебных заведений и низкой профессиональной подготовкой хирургов и анестезиологов.

2. В военных округах, группах войск целесообразно на базе окружных, групповых госпиталей создавать центры ургентной абдоминальной хирургии, в основные задачи которых должно входить:

- повышение профессионализма специалистов этапа квалифицированной медицинской помощи;

- организация круглосуточного дежурства в центре ургентной хирургии для оказания консультативной и практической помощи врачам войсковогс звена.

3. Объем хирургических вмешательств у больных общим перитонитом на этапе квалифицированной медицинской помощи должен ограничиваться остановкой кровотечения, устранением или отграничением источника перитонита, санацией и адекватным дренированием брюшной полости, дренированием кишечника двухканальным силиконовым зондом. При развитии послеоперационного перитонита и тяжелой формы общего перитонита, обусловленной проникающим огнестрельным ранением и закрытой травмой живота а первичная операция должна выполняться специализированной бригадок центра ургентной хирургии на месте с обязательным переводом этих больны) в ближайшем послеоперационном периоде в окружной (групповой) госпиталь Такому переводу должны подлежать и все больные с осложненным течениен послеоперационного периода.

4. Центры ургентной абдоминальной хирургии должны иметь и широкс использовать все методы интра- и экстракорпоральной детоксикации при ле чении больных общим перитонитом.

5. Главной причиной неблагоприятных исходов общего перитонита яв-яется поздняя диагностика этого заболевания. Определяющим при этом в чинико-лабораторной диагностике является клиническая симптоматика, ла-ораторные показатели интоксикации (ЛИИ.ГПИ, уровнем МСМ). Из инстру-ентальных методов диагностики важнейшее значение принадлежит лапаро-юпии, разрешающая эффективность которой достигает 94,4%. Разрещаю-|ая способность лучевых методов диагностики (рентгенологического, ульт-ззвукового) не превышают 18%. Повысить диагностическую значимость этих етодов позволяет более широкое использование рентгенконтрастных ис-1едований и выполнение их в динамике.

6. В результате разработанного на основании анализа современных эзможностей клинического, лабораторного и инструментальных методов ис-педования, мониторинга послеоперационного периода за больными, пере-эсшими оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в 2,4 зза снизилось диагностическое время, а летальность составила 10,4%.

7. Программные санации брюшной полости при терминальной фазе за-элевания являются эффективным способом борьбы с эндогенной интокси-щией, особенно показаны при генерализации инфекции и развитии полиор-1нной недостаточности.

Применяемый для санации брюшной полости раствор гипохлорита на-)ия обладает высокой антимикробной активностью ко всем ассоциациям икроорганизмов, высеваемых из брюшной полости при перитоните, которая эусловлена не только непосредственным бактерицидным действием, вы-зобождающегося атомарного кислорода на микробную клетку, но и опосре-эванным, за счет активации фагоцитарной активности лейкоцитов, ин-1ильтрирующих брюшину. Наиболее эффективным является 0,06-0,09% рас-юр.

8. Больным в терминальной фазе перитонита, наряду с традиционными етодами лечения, показано эндолимфатическое и внутриаортальное введе-

ние антибиотиков, что позволяет в кратчайшие сроки купировать гнойне деструктивный процесс в брюшной полости, снизить эндогенную интоксикс цию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ранняя диагностика перитонита возможна при правильно организо-нной лечебно-диагностической тактике на всех этапах медицинского обес-чения. При подозрении на развитие осложнения в послеоперационном пе-оде необходимо проведение всей программы диагностических мероприя-й, объем и характер которых зависит от перенесенного оперативного вме-этельства, тяжести состояния больного. В сложных и неясных диагностиче-их случаях необходимо более широко применять послеоперационную лапа-скопию (в том числе и динамическую).

2. Установленный диагноз перитонита является абсолютным показани-1 к срочной лапаротомии. Проведение кратковременной предоперационной дготовки (2-2,5 часа) показано в случаях молниеносного течения осложне-я (септический шок), тяжелой степени эндогенной интоксикации с выра-жными нарушениями гемодинамики и при сочетании перитонита с острой чечной недостаточностью.

3. Основными задачами оперативного пособия являются:

■ удаление патологического содержимого из брюшной полости; • устранение или отграничение источника перитонита;

■ санация брюшной полости;

■ дренирование тонкой кишки (при всех фазах общего перитонита);

■ дренирование брюшной полости для возможности проведения послеопе-|ционного лаважа (диализа, проточного промывания).

4. Наиболее эффективным раствором, используемым для санации (юшной полости как во время операции, так и в послеоперационном перио-¡, является 0,06%-0,09% озонированный гипохлорит натрия. Положительное ¡йствие раствора при этом проявляется не столько механическим очищении полости брюшины от патологического содержимого, сколько высокими ан-1микр0бными свойствами гипохлорита натрия, проявляющимися как непо-(едственным воздействием на микроорганизмы, так и активацией фагоци-

тарной активности лейкоцитов, инфильтрирующих брюшину. В связи с этим эффект санации зависит не столько от объема используемой жидкости, сколько от экспозиции, которая не должна быть менее 10 минут.

5. При невозможности обеспечить полноценное промывание брюшной полости при релапаротомии и в послеоперационном периоде (при множественных внутрибрюшных абсцессах или массивной контаминации содержимым толстой кишки), целесообразно выполнение программных санаций, следующую из которых желательно провести не позднее 24 часов. Для снижения токсинового выброса, обусловленного оперативным вмешательством, важным является проведение детоксикационных мероприятий как во время операции (интестинальный лаваж), так и в ближайшем послеоперационном периоде (энтеросорбция, форсированный диурез, наружная абдоминальная гипотермия и другие методы детоксикационной терапии).

6. В комплексном лечении больных острым общим перитонитом целесообразно использовать эндолимфатический и внутриаортапьный методы введения антибиотиков, которые целесообразно начинать до момента хирургического вмешательства с последующим проведением в послеоперационном периоде до полного разрешения перитонита. Скорость эндолимфатиче-ского введения составляет - 10 мл/час. Общая доза вводимого раствора дс 300 мл в сутки. Из антибиотиков, вводимых эндолимфатически, при остром общем перитоните преимущество следует отдавать гентамицину сульфату амикацину и кпафорану, которые обладают большой широтой спектра действия с высокой активностью в отношении основных возбудителей, высевае мых из брюшной полости и лимфатических узлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Актуальные вопросы лечения острой кишечной непроходимости //Тезисы докладов научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях". - М., 1984. - С. 33-35 (соавт. М.В. Шеляховский, В.Н. Зеркалов).

2. К вопросу об улучшении исходов лечения острой кишечной непроходимости// Тезисы докладов научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Проблемы интенсивной терапии в Клинике". - М., 1985. - С. 53-55 (соавт. В.Н. Зеркалов, В.В. Мураневич)

3. Лапаростомия в комплексном лечении послеоперационного перитонита// Военно-медицинский журнал. - 1988. - №1. - С. 62,63.

4. Принципы организации и лечения разлитого перитонита на этапах медицинской эвакуации// Методические указания для военных врачей. Под редакцией В.В. Лютова. Западная группа войск. Вюнсдорф - 1992. - С. 39 (соавт. H.A. Майстренко, A.A. Оланасенко).

5. Специализированная медицинская помощь при разлитом перитоните// Военно-медицинский журнал. - 1993. - №10. - С. 23,24.

6. Полиорганная недостаточность при перитонитах// Военно-медицинский журнал. - 1993. - №12. - С. 25,27.

7. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и гастрэктомии// Тезисы докладов научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Актуальные проблемы клинической онкологии" - М., 1995. - С. 64,65 (соавт. H.A. Ефименко, В.Е, Розанов).