Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при травмах живота в чрезвычайных ситуациях мирного времени

РГ6 од

- 8 ОКТ 1996

На правах рукописи

АНИСИМОВ Андрей Юрьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

14.00.27. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии последипломного образования

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кузнецов

доктор медицинских наук Ш. С.Каратай

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Волков

доктор медицинских наук В. Ф.Наумов

доктор медицинских наук, профессор В.М.Рябочкин

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится " 3 1996 г. в_часов на засе-

дании диссертационного Совета (Д.074.12.01) при Казанской государственной медицинской академии последипломного образования.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (420012, г. Казань, ул. Комлева, И).

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Опыт ликвидации медицинских последствий ряда чрезвычайных ситуаций мирного времени с преобладанием механических деструирующих факторов (Ульяновск, 1983 — авария на теплоходе "Суворов"; Иваново, 1984 — смерч; Арзамас, 1988, Свердловск, 1988 — взрывы на железной дороге; Армения, 1988 — землетрясение; Бологое, 1988, Башкирия, 1989 — катастрофы на железной дороге; Южная Осетия, 1991, Сахалин, 1995 — землетрясения; Баку, 1995 — авария в метро; дорожно-транспортные катастрофы, ежегодно и др.) свидетельствует о том, что успехи в деле лечения травм органов брюшной полости при их массовом поступлении до сих пор еще очень скромны (В.С.Земсков с соавт., 1987; Г.А.Рябов с соавт., 1990; В.Д.Федоров с соавг., 1990; В.А.Долинин, 1991; Trunkey D.D., 1982; Polk Н.С., Flint L.M., 1983; Pretre R. et a]., 1988). Многие из таких пораженных просто не успевают получить медицинскую помощь и погибают на месте катастрофы. Другая значительная их часть умирает в ближайшие 6-8 часов с момента повреждения, не попав на этап квалифицированной хирургической помощи (Б.М.Ро-дин, 1976; А.И.Потапов с соавт., 1990; В.Ю.Савченко с соавт., 1991; Gertner H.R. et al., 1972; Moylan J. et al., 1976; Lutz F.U., Kreidel H.St., 1988).

Из сказанного ясно, что существующую хирургическую тактику в отношении лиц с травмами органов брюшной полости при их массовом возникновении нельзя считать удовлетворительной. Общепринятая в стране при ЧС мирного времени двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения (А.И.Бурназян с соавт., 1983; Инструкция МЗ СССР, 1987) нуждается в совершенствовании (A.A.Корж, 1991; Э.А.Нечаев с соавт., 1991; И.Д.Камышенко с соавт., 1992; В.М.Ря-бочкин с соавт., 1993; П.Г.Брюсов, 1995).

Неудовлетворительные результаты лечения повреждений органов брюшной полости в условиях массовых санитарных потерь во-многом объясняются нерешенностью ряда вопросов патогенеза механической травмы живота (В.К.Кулагин, 1978; С.А.Селезнев, Г.С.Худайбер-генов, 1984; И.А.Ерюхин, Е.К.Гуманенко, 1989; Ю.Г.Шапошников

с соавт., 1989; Д.М.Шерман, 1991). В аспекте медицины катастроф особый интерес представляет изучение начальных, в первые 6-8 часов, патофизиологических механизмов развития патологического процесса (А.Е.Романенко, 1985; М.В.Гринев, С.А.Селезнев с соавт., 1986).

Ранняя операция является единственным средством радикальной помощи такого рода раненым, тогда как операция, выполненная после шестичасовой задержки дает уже 70% летальности (А.А.Бочаров, 1967; А.Г.Караванов, И.В.Данилов, 1975; С.З.Горшков, В.С.Волков, 1978; В.С.Савельев с соавт., 1986; А.А.Задорожный с соавт., 1990; Bellamy R.F., 1984). Такие требования к использованию единственно эффективного хирургического способа лечения осуществимы лишь при условии разработки и внедрения современной технологии неотложной хирургической помощи, максимально простой и адекватной ситуации в очаге поражения (Г.С.Мазуркевич, 1990; Л.Л.Стажадзе с соавт., 1990; Э.А.Нечаев с соавт., 1993). Объектом пристального внимания с этих позиций должны стать различные элементы хирургического вмешательства. Они касаются доступа в брюшную полость, объема операции, интра- и послеоперационной санации, вариантов завершения лапаротомии. Однако, на сегодня абсолютно неясно каким конкретно лечебным приемам следует отдавать предпочтение при массовых поступлениях пораженных в живот, где и какими силами эти мероприятия должны выполняться. С позиции хирургии катастроф нуждаются в уточнении медико-тактические особенности травм живота, классификация ЧС мирного времени, а также штатная структура и материально-техническое оснащение формирований быстрого реагирования, оказывающих квалифицированную помощь в очаге поражения.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пораженных с травмами живота в ЧС мирного времени на основе концепции хирургии катастроф, предусматривающей использование новых тактических принципов, оригинальных организационных подходов и современных методов оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность выделения самостоятельного раздела хирургической науки и практики — хирургии катастроф.

2. В эксперименте уточнить начальные патофизиологические изменения некоторых показателей гомеостаза при механических травмах живота в аспекте хирургии катастроф.

3. Разработать классификацию ЧС мирного времени с позиции хирурга.

4. Экспериментально и клинически обосновать целесообразность применения усовершенствованной аппаратной коррекции срединного абдоминального доступа при оказании хирургической помощи пораженным в живот в ЧС мирного времени.

5. Теоретически и практически обосновать целесообразность использования методики интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии. Определить ее роль и место в комплексной лечебной программе повреждений живота при ЧС мирного времени.

6. Усовершенствовать методику перитонеостомии для лечения травматического гнойного перитонита. Оценить ее эффективность в аспекте хирургии катастроф.

7. Сформулировать показания для применения различных методов перитонеостомии у пораженных в живот на первом этапе медицинской эвакуации при ЧС мирного времени.

8. На основании выявленных закономерностей патогенеза, медико-тактических характеристик массовых травм живота, разработанной классификации катастроф и усовершенствованных современных методов хирургического вмешательства сформулировать принципы хирургической тактики при лечении повреждений органов брюшной полости в ЧС мирного времени. Внедрить их на территории Республики Татарстан.

Научная новизна. Впервые обосновано концептуальное решение проблемы оказания хирургической помощи пораженным с травмами живота при ликвидации медицинских последствий ЧС мирного времени с преобладанием механических деструирующих факторов.

Доказана целесообразность выделения на современном этапе развития клинической медицины ее самостоятельного раздела — хирургии катастроф.

Уточнены закономерности патогенеза, медико-тактические и клинические особенности механических травм органов брюшной полости при их массовом возникновении. Разработана классификация ЧС мирного времени с позиции хирургии катастроф. Сформулированы и обоснованы принципы оказания квалифицированной хирургической помощи пораженным с повреждениями живота в непосредственной близости от очага катастрофы.

На основании этих критериев разработаны теоретические и практические подходы к принципиально новой хирургической тактике при массовых травмах живота, предусматривающей одноэтапную систему оказания помощи.

Практическая ценность. Разработана и внедрена в повседневную деятельность РЦМК МЗ РТ оригинальная хирургическая тактика при травмах живота в ЧС мирного времени, основанная на концептуальных положениях самостоятельного раздела хирургической науки и практики — хирургии катастроф и предусматривающая создание одно-этапной системы оказания экстренной хирургической помощи этой категории пораженных.

На территории Республики Татарстан дана оценка пожаровзры-воопасной обстановке и определены наиболее угрожаемые в этом отношении промышленные предприятия с расчетом возможных санитарных потерь. Проведен медицинский анализ дорожно-транспортных происшествий на автомагистрали Казань-Набережные Челны. Разработаны: положение об оперативно-клиническом отделе РЦМК МЗ РТ; штатный состав и целевое назначение хирургической бригады постоянной готовности, оказывающей помощь в очаге бедствия; медицинская укладка квалифицированной и специализированной хирургической помощи пораженным в живот.

Усовершенствованы методы хирургического лечения повреждений органов брюшной полости на первом этапе медицинской эвакуации.

Внедрение в практику службы медицины катастроф Республики Татарстан предложенных хирургической тактики и современных мето-

дов хирургического лечения пораженных в живот позволило положительно влиять на динамику патологического процесса, снизить летальность, уменьшить количество осложнений и сократить сроки госпитализации.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации опубликовано 6 методических рекомендаций, получено 11 удостоверений на рационализаторские предложения, поданы 2 заявки на изобретения, выпущено 2 учебно-методических видеофильма.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них внедрены в практику Республиканского Центра медицины катастроф Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в практику отделения неотложной хирургии БСМП г. Казани, отделения хирургии КОБ №2 ст. Казань, отделения абдоминальной хирургии Клинического онкологического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедрах хирургии и медицины катастроф Казанской государственной медицинской академии последипломного образования и на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Казанского государственного медицинского университета им. С.В.Курашова.

Основные положения, выпосимые на защиту

Существенное отличие и по организационным принципам, и по методам оказания хирургической помощи при катастрофах от традиционной хирургической помощи мирного времени определяет актуальность выделения как в научном, так и в практическом направлениях самостоятельной дисциплины — хирургии катастроф.

Оригинальная тактика хирургического лечения пораженных с травмами живота при ЧС мирного времени, предусматривающая сокращение времени с момента агрессии до операции за счет уменьшения числа этапов лечения и приближения квалифицированной с элементами специализированной помощи к очагу катастрофы, положительно влияет на динамику патологического процесса, купирует проявления травматического шока и синдрома эндогенной интоксикации и, тем самым, является необходимым условием реализации принципа

своевременности оказания хирургической помощи этой категории пораженных.

Рекомендуемые принципы хирургического вмешательства у пораженных в живот на первом этапе медицинской эвакуации, еще до поступления в специализированный стационар, позволяют выполнить качественную ревизию брюшной полости, ликвидацию патологического очага, эффективную интра- и послеоперационную санацию, а также дают возможность уменьшить травматичность операции и произвести ее радикальный этап в более благоприятной для пострадавшего обстановке.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации нашли отражение в докладах на:

— межкафедральных и межбольничных научно-практических конференциях БСМП г. Казани (1990), КОБ №2 ст. Казань (1990), Республиканского онкологического диспансера МЗ РТ (1991).

— Заседаниях Научно-медицинского общества хирургов Республики Татарстан (1991, 1992, 1994).

— Зональной конференции хирургов "Перитонит" (Новосибирск, 1991).

— Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва, 1991).

— Зональной научно-практической конференции "Новые методы лечения в хирургии" (Бугульма, 1992).

— Юбилейной научно-производственной конференции КГВИ им. Н.Э.Баумана (Казань, 1993).

— Региональной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Тетюши, 1993).

— Юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО" "Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии" (Казань, 1994).

— Республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Нижнекамск, 1994).

— Научном семинаре "Новые медицинские технологии службы медицины катастроф" I Международной Правительственной медицинской выставки-ярмарки "Саламат-Экспо-94" (Казань, 1994).

— Научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы медицины катастроф" Республиканского Центра медицины катастроф МЗ РТ (Казань, 1994).

— Республиканской научно-практической конференции "Новые • методы диагностики и лечения" (Набережные Челны, 1995).

— Первом Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995).

— Юбилейной научно-практической конференции БСПМ г. Казани "Актуальные вопросы лечения распространенного перитонита" (Казань, 1996).

— Научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1996).

— Юбилейной научно-практической конференции РМДЦ МЗ РТ "Современные методы диагностики и лечения" (Казань, 1996).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из списка встречающихся сокращений, введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включаещего 511 отечественных и 139 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 3 микрофотографиями и 34 таблицами, документирована выписками из 10 историй болезни.

Материал и методы исследования

В основу экспериментального раздела диссертации положены опыты на 38 беспородных собаках, массой 16,7+0,6 кг, и анатомические исследования на 28 небальзамированных трупах взрослых людей обоего пола. Патофизиологическая часть работы выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии (зав. — засл. деятель науки РТ, профессор А.Х.Давлетшин) КГМУ им. С.В.Ку-рашова, морфологическая — в танатологическом отделении (зав. А.М.Ширяк) Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ.

В экспериментах на животных изучали эволюцию клинических симптомов, температуры в прямой кишке, давления в брюшной аорте,

задней полой вене и интрамуральных сосудах подслизистой оболочки кишечника, а также биологических показателей эндогенной интоксикации (молекулы средней массы и продукты перекисного окисления липидов) в биологических жидкостях (сыворотка крови и пери-тонеальный экссудат) организма под влиянием механических повреждений различных органов брюшной полости (31 собака), либо различных вариантов интраоперационной санации (7 собак). В зависимости от задачи исследования создавали разные модели травм живота. Всего было поставлено 4 серии опытов. Павших и забитых в разные сроки согласно плана исследования животных вскрывали для выяснения характера полученных повреждений.

В опытах на трупном материале изучали объемно-пространственные отношения в срединных абдоминальных ранах при различных вариантах коррекции последних.

В основу клинической части работы положен анализ 350 наблюдений пораженных с травмами живота, находившихся в отделении неотложной хирургии (зав. — канд. мед. наук Ю.В.Бондарев) БСМП г. Казани. Мужчин было 279 (79,7%), женщин — 71 (20,3%). В возрасте от 15 до 39 лет было 208 (59,4%), от 40 до 59 лет — 118 (33,7%), от 60 и старше — 24 (6,9%), то есть повреждения встречались во всех возрастных группах, но самую большую составили лица молодого и наиболее работоспособного возраста.

Еще более важной характеристикой наших больных явились аг-рессология травм и локализация повреждений. Как следует из таблиц 1 и 2, в своих клинических наблюдениях мы встретились.практически со всеми видами механических травм всех органов брюшной полости.

Особенности структуры повреждений, представленных в таблицах 1 и 2, объясняются с одной стороны тем, что за основу модели малой катастрофы мы взяли дорожно-транспортное происшествие. Вот почему в анализ включены преимущественно пациенты (70,6%), доставленные в хирургический стационар с места автоаварии. С другой стороны мы изучали лишь тех пострадавших, состояние которых характеризовалось особой тяжестью степени нарушений жизненно важных функций организма и распространенностью патологического процесса. Именно поэтому, отсутствует группа лиц с ранениями

Агрсссология травм живота

Таблица 1.

Повреждения Изолиро- Множест- Сочетанные Всего

живота ванные вешпле

Холодным 17 31 23 71 (20,3%) оружием

Огнестрель- 3 13 10 26 (7,4%) ным оружием

Закрытые 115 38 100 253 (72,3%) травмы

Всего 135 (38,6%) 82 (23,4%) 133(38,0%) 350 (100%)

живота без повреждения внутренних органов и изолированными повреждениями кишечника без признаков распространенного перитонита.

Таблица 2.

Локализация повреждении органов живота

№ п/п Поврежденный орган Число пораженных %

1 Тонкая кишка 93 26,6

2 Брыжейки и сальники 84 24,0

3 Селезенка 82 23,4

4 Печень 80 22,9

5 Толстая кишка 39 11,1

6 Мочевой пузырь 35 10,0

7 Поджелудочная железа 29 8,3

8 Почки 29 8,3

9 Желудок 20 5,7

10 Крупные сосуды брюшной полости 16 4,6

11 Двенадцатиперстная кишка 6 1,7

12 Прочие 10 2,9

Степень анестезиологического и хирургического риска увеличивалась наличием у 178 (50,9%) пораженных травматического шока, у 87 (24,9%) — распространенного перитонита.

В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 161 (46%) человек.

При вскрытии брюшной полости обнаружено 1059,6+13,51 мл патологического экссудата. В 240 (68,6%) наблюдениях это была кровь со сгустками, в 51 (14,6%) — гной с фибрином. Геморрагический характер выпота отмечен у 54 (15,4%) человек. В 5 (1,4%) наблюдениях патологического содержимого в брюшной полости не было найдено. У части пациентов перитонеальньш экссудат имел смешанный характер за счет примеси содержимого тонкой (59), толстой (22) кишок, мочи (37), лимфы (2), желчи (2). У 101 (28,9%) пораженного обнаружены забрюшин-ные кровоизлияния различных размеров и локализации.

Бактериологическое исследование гнойного экссудата из брюшной полости выявило следующие микроорганизмы: E.coli у 48,1%, Staphylococcus у 14,8%, Ps. aeruginosa у 13%, Proteus vulgaris у 11,1%, Klebsiella у 3,7%, другие возбудители у 9,3%. Кроме того, отмечены ассоциации вышеперечисленных микробов преимущественно с E.coli. Микробная обсемененность перитонеального экссудата колебалась от 106 до 108, что соответствует микробиологическому пейзажу перитонита, приводимому в работах абсолютного большинства авторов (В.Д.Савчук, 1986; В.Ф.Хотинян, Ю.Д.Борщ, 1989; В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, 1990; И.А.Ярешко, А.В.Капшитарь, 1991; А.Г.Кригер с соавт., 1995; КЛ.Цыбырнэ с соавт., 1995).

Таким образом, представленная краткая клиническая характеристика свидетельствует о тяжести повреждений живота у наших пациентов.

В основу организационного раздела диссертации положены:

1. Опыт оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи 1276 пораженным в живот, оперированным в отделении неотложной хирургии БСМП г.Казани за период с 1984 по 1995 годы.

2. Собственный опыт участия в ликвидации медицинских последствий катастрофы на железной дороге Уфа-Челябинск (1989).

3. Оценка пожаровзрывоопасной обстановки на территории Республики Татарстан.

4. Анализ дорожно-транспортных происшествий на автомагистрали Казань-Набережные Челны за период с 1986 по 1992 годы.

5. Опыт работы оперативно-клинического отдела (нач. — А.А.Ах-метжяни) РЦМК МЗ РТ за период с 1991 по 1995 годы.

С целью объективной оценки исходного состояния, глубины травматического шока, степени развития ЭИ и их эволюции под влиянием механических травм живота, разработки лечебной программы и контроля за ее эффективностью, нами использован комплекс клинических, инструментальных, биохимических и микробиологических методов исследования.

Кроме того, спектр критериев оценки включал в себя интраопе-рационные и секционные находки, а у части больных — гистологическое исследование париетальной брюшины в зоне локализации источника повреждения и изучение функции внешнего дыхания.

Температуру тела экспериментальных животных измеряли в прямой кишке с помощи электрического термометра марки "ТЭМП-6". Кровяное давление в брюшной аорте — прямым кровавым способом при помощи ртутного манометра, в задней полой вене — флеботоно-метром Вальдмана. Интестинальное давление измеряли методом ан-гиотензометрии аппаратом М.З.Сигала и А.М.Лисина (1972) в трех точках: 1 — в 20 см дистальнее привратника (начальный отдел тонкой кишки); 2 — в 20 см проксимальнее илеоцекального угла (конечный отдел тонкой кишки); 3 — в средней части ситовидной кишки (М.З.Сигал, З.М.Сигал, 1980; А.А.Назипов, 1989).

Качественный анализ микрофлоры гнойного экссудата с определением чувствительности к антибиотикам проводили в бактериологической лаборатории СЭС Советского района г. Казани по общепринятым схемам. Морфологические исследования биоптатов брюшины осуществляли совместно с зав. патологоанатомическим отделением БСМП г. Казани В.Т.Убасевым. Биоптаты брюшины, взятые на секции, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону.

Параметры функции внешнего дыхания изучали методиками спи-ро- и иневмотахометрии с помощью аппарата пневмотаховолюметр "ПТВМ-01" на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав. — засл. деятель науки РТ, профессор Р.А.Зулкарнеев) КГМУ им. С.В.Курашова. Для интегральной оценки состояния аппарата вентиляции использовали логическое правило интерпретации параметров внешнего дыхания, предложенное А.А.Визелем с соавт. (1990). Расчет должных величин проводили по формулам, рекомендованным Симпозиумом по клинической физиологии дыхания (1973) и приведенным в учебном пособии Т.Б.Толпегиной с соавт. (1984).

О степени эндогенной интоксикации (ЭИ) судили на основании уровня молекул средней массы сыворотки крови и перитонеального экссудата. Для определения уровня МСМ использовали скриннинго-вый метод, предложенный Н.И.Габриэлян с соавт. (1985). Другим критерием степени ЭИ явился уровень содержания продуктов перекис-ного окисления липидов. Содержание ПОЛ определяли по следующим методикам: диеновых конъюгатов по И.Б.Гаврилову и М.И.Миш-корудной (1980); малонового диальдегида по Р.Е.НшЦег е1 а1. (1963) в модификации И.И.Дерябина с соавт. (1984). Исследование выполнено на спектрофотометре "СФ-16" на кафедре внутренних болезней (зав. — засл. деятель науки РТ, профессор И.А.Латфуллин) КГМУ им. С.В.Курашова.

Для оценки качеств операционного доступа при различных вариантах его коррекции мы пользовались объективными критериями, характеризующими форму раневой полости и ее положение как по отношению к координатам человеческого тела, так и по отношению к хирургу, предложенными АЛО.Созон-Ярошевичем (1954) и М.З.Си-галом (1991). Параметры доступа измеряли угломером Хвисюка и обычной металлической линейкой (Д.И.Фазлетдинов, 1976).

Анализ дорожно-транспортных происшествий на автомагистрали Казань-Набережные Челны и оценка пожаровзрывоопасной обстановки на территории Республики Татарстан проведены совместно с зав. кафедрой медицины катастроф Казанской государственной медицинской академии, докт. мед. наук Ш.С.Каратаем на основе учетных карточек ГАИ МВД РТ за период с 1986 по 1991 и 8 месяцев

1992 года, а также медицинских документов: историй болезни, амбулаторных карт и актов судебно-медицинской экспертизы. Расчет санитарных потерь проведен согласно директивы НГО СССР 1988 г.

Статистическая обработка количественных величин проведена методом вариационного анализа. Вычислялись средняя арифметическая (М) и ошибка средней арифметической (т). Оценка достоверности разницы средних величин проведена с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследовашш и их обсуждение

Направления наших поисков касались различных аспектов решения проблемы массовых механических травм живота. Разумеется, для достижения цели прежде всего необходимо было решить вопрос о начальных патофизиологических механизмах развития патолбгичес-кого процесса.

Подводя итоги исследований в этом направлении, мы установили, что между травмой живота с повреждением паренхиматозных органов и состоянием сердечно-сосудистой системы существует тесная связь. Такой вид травмы влечет за собой развитие выраженных гемодина-мических сдвигов как в центральном (таблица 3), гак и в кишечном (таблица 4) сосудистых руслах с прогрессирующей гипотонией. Причинами этого являются шок и кровопотеря, ведущие при отсутствии лечебного пособия к смерти в ближайшие минуты и часы после агрессии.

При повреждениях же полых органов брюшной полости изменения гемодинамики как в центральном (таблица 3), так и в периферическом (таблица 4) сосудистых бассейнах носят фазный характер. Тотчас же после травмы, в эректильную фазу шока, наблюдается гипокинетическая реакция. В течение первого часа наступает относительная стабилизация состояния на уровне, однако, меньшем, чем исходный. Далее, по мере присоединения инфекционного компонента и прогрессирования перитонита, наступает постепенная декомпенсация с общей тенденцией к гипотонии во всех звеньях сосудистого русла. Что касается эволюции ЭИ (таблицы 5, 6), то результаты проведенных исследований говорят о том, что при повреждении паренхиматозных

Таблица 3.

Эволюция показателей центральной гемодинамики до и после травмы живота у собак (М±т)

Параметр Группы собак

4 5

Исходные данные ЧСС (уд. в Г) ССД (мм рт. ст.) СДЦ (мм рт. ст.) ВДЗПВ (мм вод. ст.) 116,7+13,7 133,0+10,9 60,0+6,3 88,7+7,2 104,8+8,0 135,5±17,4 77,5+13,2 81,5±13,6

Тотчас же после агрессии ЧСС (уд. в 1') ССД (мм рт. ст.) СДД (мм рт. ст.) ВДЗПВ (мм вод. ст.) 176,8±21,2 97,5+11,7 45,8+5,9 58,8+16,0 159,0+16,1* 105,0+12,9 70,8+6,5* 72,3+24,3*

Через 0,5 часа после агрессии ЧСС (уд. в 1') ССД (мм рт. ст.) СДЦ (мм рт. ст.) ВДЗПВ (мм вод. ст.) 198,8+18,0* 53,2+24,8* 22,2+11,6* 47,8+25,4 —

Через 1 час после агрессин ЧСС (уд. в 1') ССД (мм рт. ст.) СДЦ (мм рт. ст.) ВДЗПВ (мм вод. ст.) 208,8±25,8* 30,3±12,7* 7,5±10,4* 36,0±19,3* 124,5+10,0 118,8 73,5 78,8+14,8

Через 6 часов после агрессии ЧСС (уд. в 1') ССД (мм рт. ст.) СДЦ (мм рт. ст.) ВДЗПВ (мм вод. ст.) — 138,5+16,7 93,8+2,5 61,012,6 59,0±20,3

Через 9 часов после агрессии ЧСС (уд. в 1') ССД (мм рт. ст.) СДЦ (мм рт. ст.) ВДЗПВ (мм вод. ст.) — 154,3+21,8 84,5+9,7 54,5+4,9 41,3+12,7

* Здесь и далее разница достоверна по сравнению с исходным показателем

Таблица 4.

Эволюция показателей иптестипалыюй гемодинамики до и после травмы живота у собак (М±т)

Группы собак

Параметр

(мм. рт. ст) 4 5

Исходные данные ИСДнт 134,7+6,6 133,5±5,8

ИДДнт 110,7+6,6 106,0+6,7

ИВДпт 64,7+7,5 65,0+3,9

ИСДкт 104,7±6,2 106,0±4,1

ИДДкт 86,7±6,6 85,8+4,1

ИВДкт 43,5±6,4 52,5±9,9

ИСДс 131,7±6,6 131,0±5,9

ВДДс 98,7+8,0 94,5+6,6

ИВДс 61,7±5,9 61,8±4,9

Тотчас же после агрессии ИСДнт 133,5+4,1 135,0+6,8

ИДДнт 110,0+6,1 108,5+7,9

ИВДнт 66,0±6,3 68,5±4,1

ИСДкт 109,8+6,8 115,5+5,8

ИДДкт 89,8±4,6 94,0+7,1

ИВДкт 45,8+5,0 59,0±13,6

ИСДс 134,0±6,6 137,3+9,8

ИДДс 100,8+8,4 102,5±8,6

ИВДс 64,0±6,1 71,5+6,6

Через 0,5 часа после агрессии ИСДнт 77,3+17,4* _

ИДДнт 70,0+12,4* —

ИВДнт 39,7±6,4* —

ИСДкт 50,7+17,9* —

ИДДкт 44,2+12,8* —

ИВДкт 24,5+5,0 —

ИСДс 52,8±25,9* —

ИДДс 45,8+20,0* —

ИВДс 26,7+9,8* —

Через 1 час после агрессии ИСДнт 59,3+10,3* 149,5+6,5

ИДДпт 56,5+8,4* 119,0+8,2

ИВДнт 32,8+3,2* 73,3+4,6

ИСДкт 29,3±16,0* 153,0+16,7

ИДДкт 27,8+15,3* 119,8+8,7*

ИВДкт 16,5+7,5* 73,5+14,0

ИСДс 27,0+20,3* 152,8+9,2

ИДДс 24,5+19,6* 110,3+9,0

ИВДс 15,0±11,0* 72,0+6,7

Таблица 4. (продолжение)

Группы собак

Параметр

(мм рт. ст.) 4 5

Через 6 часов после агрессии ИСДнт - 119,8+19,5

ИДДнт - 90,5+5,5

ИВДит - 55,5+8,4

ИСДкт - 103,5+17,4

ИДДкт - 82,0+10,5

ИВДкт — 49,0±12,3

ИСДс - 119,3±9,0

ИДЦс - 84,8±6,2

ИВДс - 55,8±5,6

Через 9 часов после агрессии ИСДпт - 102,3±17,5

ИДДнт - 76,8±9,1

ИВДит - 47,0+7,1

ИСДкт - 82,0+13,0

ИДДкт - 66,0±8,9

ИВДкт - 42,0+10,0

ИСДс 96,8±17,7

ИДЦс - 64,3+25,5

ИВДс - 44,0+12,3

органов она не успевает развиться, так как собаки раньше погибают от нервно-рефлекторного компонента шоковой реакции. При повреждении же полых органов, по мере прогрессирования абдоминальной инфекции, начинают нарастать и признаки ЭИ. В противоположность перитониту воспалительного генеза, когда нарастание эндотоксикоза опережает гемодинамические нарушения, при травматическом перитоните последние сопутствуют ему. Таким образом, констатация экспериментально полученных данных в практическом преломлении означает, что лица с повреждениями органов брюшной полости являются нетранспортабельными и требуют скорейшего оказания квалифицированной и даже элементов специализированной хирургической помощи.

Большой важности для достижения поставленной цели было также уточнение причин вынужденной перестройки работы здравоохранения в ЧС.

Таблица 5.

Эволюция показателей эндогенной интоксикации до и после травмы живота в сыворотке крови собак

Группы собак Исходные данные Тотчас же после агрессии Через 0,5 часа после агрессии Через 1 час после агрессии Через 6 часов после агрессии Через 9 часов после агрессин

МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА

1 0,347± 16,5+ 10,3± 0,01 1,10 2,41 0,347+ 16,7+ 8,3± 0,01 1,17 1,62 — — — 0,359± 16,9± 10,8± 0,01 0,92 3,12 0,614± 20,3± 13,0± 0,03* 0,57* 1,67 0,801+ 22,0+ 70,0± 0,01* 1,02* 3,58*

2 0,347± 15,2± 11,3± 0,01 0,94 1,21 0,347± 15,2± 10,7± 0,01 1,09 1,21 0,342± 15,2+ 9,2± 0,01 0,99 0,75 0,322± 13,9± 7,05± 0,01 1,20 1,41

3 0,349± 15,4± 9,3± 0,01 1,10 2,50 0,347± 15,4+ 9,0± 0,01 1,01 1,63 0,331± 14,9+ 8,5± 0,003 1,32 2,65 0,311± 13,2± 4,5+ 0,004* 0,85 2,12

Таблица 6.

Эволюция показателей эндогенной интоксикации после травмы живота в пернтонеалыюм экссудате собак

Группы собак Тотчас же после агрессии Через 0,5 часа после агрессии Через 1 час после агрессии Через 6 часов после агрессии Через 9 часов после агрессии

МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА МСМ ДК МДА

1 0,606± 19,8± 4,3± 0,03 0,72 1,10 — — — 0,672± 21,9± 18,6± 0,03 1,23 3,11* 0,605± 21,0± 15,4± 0,03 0,86 1,00* 0,556± 18,1± 6,2+ 0,03 1,14 2,32

2 0,602± 18,8± 13,2+ 0,02 0,63 2,32 0,651± 19,9± 14,5± 0,03 0,72 2,17 0,676± 20,2± 15,5± 0,02* 0,92 2,12 — — — — — —

3 0,372± 16,4± 32,0+ 0,02 1,42 2,58 0,393± 17,4± 34,3± 0,01 1,19 2,50 0,415± 17,6± 34,5± 0,01 0,85 2,12 — — — — — —

Мы объединили их в две большие группы.

1. Положительные факторы:

а) относительно невысокий уровень санитарных потерь в масштабах города, республики, государства в зависимости от размера катастрофы;

б) сохранность основной части инфраструктуры здравоохранения при подавляющем большинстве малых катастроф;

в) высокий уровень развития современной науки в области хирургии повреждений.

2. Отрицательные факторы:

а) внезапность и массовость поступления пораженных;

б) труднодоступность места катастрофы (удаленность от населенных пунктов и лечебных учреждений, отсутствие подъездных путей, неблагоприятное время года, суток и т.п.);

в) большое количество среди пораженных детей, женщин, лиц пожилого и старческого возраста;

г) слабый уровень подготовки практических хирургов в вопросах медицины катастроф;

д) сложность структуры и тяжесть повреждений.

В клиническом аспекте последний пункт в свою очередь включает в себя:

а) преобладание (более 70%) множественных, сочетанных и комбинированных повреждений, сопровождающихся синдромами взаимного отягощения и несовместимости терапии;

б) преобладание закрытых повреждений над открытыми;

в) преобладание извращенной реакции организма на травму (тяжелый торпидный шок, либо психогенные реакции в виде "травматического стресса").

Изучение и систематизация факторов оперативно-тактической и медицинской обстановки в зоне бедствия, обуславливающих специфику подходов к организации и осуществлению лечебно-диагностического процесса при катастрофах мирного времени, привели нас к решению о необходимости выделения самостоятельного клинического раздела хирургической науки и практики — хирургии катастроф.

Ее область приложения представляет весьма обширный круг научных и практических интересов, выходящий далеко за рамки частных разделов хирургии. На наш взгляд, приоритетными направлениями развития хирургии катастроф на сегодня являются изучение патогенеза травматической болезни, организация хирургической помощи населению при ЧС мирного времени, разработка и внедрение в практику таких методов терапии повреждений, которые оказались бы пригодными в самых трудных условиях.

В основе этой дисциплины должны лежать принципы военной медицины с медицинской сортировкой, системой лечебно-эвакуационных мероприятий и своевременным оказанием всех видов хирургической помощи, но адаптированные к особенностям ЧС мирного времени.

На определенном этапе нашей работы стала очевидной необходимость разработки тактической классификации чрезвычайных ситуаций в аспекте хирургии катастроф. Решение состоит в том, что в основу группировки мы заложили такие наиболее существенные, с точки зрения хирурга, признаки как вид очага массового поражения, место его возникновения и масштаб.

В зависимости от преобладания поражающих факторов различаем следующие очаги массового поражения:

1. Механический (преимущественно механическая и термическая травмы).

2. Химический.

3. Радиационный.

4. Биологический (инфекционный).

5. Комбинированный.

По месту возникновения катастрофы выделяем:

1. ЧС в больших городах с развитой инфраструктурой и высоким уровнем местного здравоохранения.

2. ЧС в средних и малых поселениях.

3. ЧС вне населенных пунктов.

В зависимости от уровня привлечения сил и средств медицинской службы для ликвидации последствий бедствия дифференцируем очаги массового поражения на докати ные (малые катастрофы) и масштабные (большие катастрофы).

На наш взгляд, организация деятельности хирургической службы при ЧС должна исходить из конкретных условий обстановки с учетом предлагаемого деления.

Предметом дальнейших наших исследований оказались две группы вопросов в преломлении Республики Татарстан. Первая группа — организационные, вторая — клинические аспекты проблемы. В организационном плане дана оценка пожаровзрывоопасной обстановки на территории Республики с расчетом возможных санитарных потерь. Проведен медицинский анализ дорожно-транспортных происшествий на автомагистрали Казань-Набережные Челны. Разработано положение об оперативно-клиническом отделе РЦМК МЗ РТ. Определен штатный состав и целевое назначение хирургической бригады постоянной готовности, оказывающей квалифицированную с элементами специализированной хирургическую помощь в непосредственной близости от очага. Разработана комплект-укладка квалифицированной и специализированной хирургической помощи пораженным в живот.

В клиническом аспекте пересмотрен характер операции на органах брюшной полости на первом этапе медицинской эвакуации.

Прежде всего проведено клинико-морфо-экспериментальное обоснование целесообразности усовершенствованной аппаратной коррекции срединного абдоминального доступа ранорасширителями Сигала-Кабанова. Наш вариант формирования операционного доступа предусматривает обязательное использование четырех регракторов РСК-10. При этом площадь "окна" в передней брюшной стенке превышает площадь рук хирурга (р<0,05) (таблица 7).

Они легко входят в операционную рану. В итоге степень свободы манипуляций в раневой полости определяется не абсолютной, а хирургической ее глубиной (рис. 1). Показатели последней имеют минимальные значения при нашей методике (таблица 8).

Еще одним преимуществом ретракторов РСК-10 является удержание ими краев операционной раны с неослабевающей силой. Длительная стабильная фиксация кожного "окна" позволяет освободить ассистента для активной помощи хирургу, либо в критических ситуациях обходиться вообще без ассистентов.

Таблица 7.

Площадь рук хирурга и площадь кожпого "окна" доступа при различных вариантах его коррекции (М±т)

Объект Площадь кожного "окна" доступа (см2)

исследования -

ручная коррекция аппаратная Площадь коррекция реечпым рано- коррекция рук хирурга крючками расширителем РСК-10 (см2)

Фарабефа Фнпишиетто

Дно таза 488,8+30,55 564,6±30,81* 772,98+76,37* 426,2±34,70

Левый купол диафрагмы 784,8+83,56* 909,5±108,9* 1367,81+127,76*

Ножка левой почки 727,26±79,26* 909,5±108,9* 1381,95±123,96*

Сосудистая ножка селезенки 675,6±79,9* 909,5+108,9* 1349,7±132,9*

Селезеночный угол толстой кишки 664,3±67,62* 909,5+108,9* 1332,9+106,91*

Пищеводное отверстие диафрагмы 741,2+85,3* 955,8±104,7* 1263,6±79,1*

Кардия 608,4±63,6* 945,5±98,6* 1259,7±84,5*

Дно желудка 698,3+98,3* 961,2±115,8* 1280,1+73,8*

Правый купол диафрагмы 769,1+143,9* 937,8±103,8* 1292,8+102,3*

VII сегмент печени 744,2±136,98* 937,8+103,8* 1292,8+102,3*

Устье печеночных вен 726,8±90,8* 937,8+103,8* 1261,2±84,9*

Гепатодуодинальная связка 725,9+159,7 812,9+125,9* 1292,8+96,2*

Латеральный контур двенадцатиперстной кишки 725,9+159,7 812,9+125,9* 1292,8±96,2*

Печеночный угол толстой кишки 778,4±139,3* 812,9+125,9* 1289,6+105,2*

Ножка правой почки 778,4± 139,3* 947,3+120,3* 1304,3+98,9*

ю

-рь

Таблица 8.

Глубина раны и длина рук хирурга при различных вариантах коррекции срединного доступа (М±ш)

Глубина раны (см)

Объект исследования Длина

ручная корреция аппаратная коррекция пальцев

коррекция реечным РСК-10 хирурга

крючками ранорасшн- • (см)

Фарабефа рителем Гр Гви

Финиши етто

Дно таза 19,8310,75* 17,83±0,75* 13,6±0,89* 5,25±0,5* 10,110,68

Левый купол диафрагмы 21,5311,12* 20,9411,14* 14,2±1,65* 6,11+1,71*

Ножка левой почки 19,5310,99* 18,7111,05* 13,13+1,41 6,5311,55*

Сосудистая ножка селезенки 19,1811,38* 17,12±1,27* 12,88+1,15 9,011,07

Селезеночный угол толстой кишки 17,1311,02* 15,19+1,42* 11,24+1,56 8,5811,26

Пищеводное отверстие диафрагмы 15,0+0,77* 15,2±1,44* 12,29±1,53 7,71+1,45

Кардия 13,94±1,35* 13,61±1,14* 10,33+1,68 7,61+1,5

Дно желудка 17,9411,34* 17,9412,01* 14,3±1,36* 6,72+1,78

Правый купол диафрагмы 20,94±0,77* 21,06±1,43* 16,53+1,5* 3,71+1,1*

VII сегмент печени 19,76±1,09* 20,07±0,8* 17,0±0,84* 3,7111,1*

Устье печеночных веп 18,2410,83* 15,65±1,06* 13,0+1,61 4,0611,21*

Гепатодуодннальная связка 11,35+1,37 10,5б±1,29 9,35±1,32 8,1111,32

Латеральный контур двенадцатиперстной кишки 14,2811,53* 13,33±1,41 11,0±1,46 8,1111,32

Печоночный угол толстой кишки 13,8211,47* 12,25±0,77* 9,88+1,87 7,2511,39

Ножка правой почки 15,72±2,05* 13,63±1,15* 12,89±1,23 7,2511,39

Рис. 1. Схема определения хирургической глубины раны.

а—а' — уровень кожного "окна"; Ь—Ь' — уровень внутренних органов;

С—Л — абсолютная глубина раны; В—А — глубина раны до внутренностей; С—В — хирургическая глубина раны;

Для удобства использования РСК-10 в экстремальной обстановке нами, совместно с В.Г.Чуприным и А.Г.Подшиваловым, разработана универсальная струбцина (рис. 2). Она позволяет совмещать различные модели ранорасширителей Сигала-Кабанова с различными опорными поверхностями.

Рис. 2. Универсальная струбцина для крепления ретракторов РСК-10 к операционным столам любых конструкций.

Т-гт

I I II

Дальнейшие наши усилия были направлены на экспериментальное и клиническое обоснование шгграоперационной локальной абдоминальной гипотермии при массовых травмах живота.

Результаты проведенных опытов по изучению эволюции МСМ, ДК и МДА сыворотки крови (рис. 3) под влиянием различных вариантов интраоперационной санации брюшной полости позволили нам сделать вывод о большем детоксикационном эффекте при использовании охлажденного до +4...+6°С раствора, чем подогретого до температуры +40°С.

Кроме того, полученные данные косвенно свидетельствуют о снижении интенсивности обменных процессов, гемостатическом и аналь-гетическом эффектах интраоперационного охлаждения брюшины.

В клинической практике ИЛАГ выполняли с помощью устройства "Гейзер" и специального ирригоаспиратора производства п/о "Красноярский машиностроительный завод" (О.Е.Нифантьев с соавт., 1991). Расход жидкости составлял 10-12 литров, длительность процедуры — около 10-15 минут.

При этом у наблюдаемых нами 24 пораженных был зарегистрирован гиперкинетический, гемодинамический эффект охлаждения с повышением ССД и СДД (р<0,05) (таблица 9).

Результаты применения ИЛАГ у пораженных с травмами живота позволяют говорить о ее стимулирующем влиянии на моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Перистальтика кишечника у них появилась через 2,5+0,5, а стул через 3,0±0,6 суток после операции (в контрольной группе из 110 пораженных через 3,2±0,7 и 4,5±1,2 суток соответствешто). При этом нам пришлось примешггь значительно меньше усилий для восстановления двигательной активности кишечника.

У 26 пациентов контрольной группы послеоперационный период осложнился нагноением срединной раны, в то время как в группе леченных с применением ИЛАГ, только у 2. Это также может служить косвенным свидетельством стимулирующего влияния ИЛАГ на факторы неспецифической защиты организма.

На определенном этапе работы стала очевидной необходимость поиска новых технических приемов эффективного завершения лапа-ротомии. Это побудило нас обратиться к открытому методу лечения

мсм

дк

МДА

Усл. ед. 0,70.

-Н

■н

-н

пйш.

От. сд.

20.

Отн. ед.

19,5.

19

18,5 _

18

-Н -т

— исходные значения,

после 1"=40'С, [Щ] — после ИЛАГ

15

14

13

12

•И

ю

Рис. 3. Варианты интраоперациониой санации брюшной полости и эволюция показателей эндогенной

интоксикации в сыворотке крови собак

Таблица 9.

Вариант интраоперационпой санации брюшной полости и системная гемодинамика у пораженных с травмами живота (М±т)

Вариант иптра-

операциошюй

санации

Частота сердечных Системное систолн-

сокращенни (уд. в мин.)

чсское давление (мм рт.ст.)

Системное диасто-личеекое давление (мм рт.ст.)

до про- после процедуры цедуры

до про- после процедуры цедуры

до про- после процедуры цедуры

Сухой туалет 97,2±11,9 98,5±9,1 108,3±16,7 117,5+8,5 брюшной

71,8+11,1 73,9±7,6

ИЛАГ

97,1±7,8 97,4±9,1 97,3+2,0 113,2±5,1* 58,4+4,1 73,2+4,6*

с плановыми этапными санациями в послеоперационном периоде. Наш клинический опыт свидетельствует, что в аспекте хирургии катастроф не существует плохих или хороших способов перитонеосто-мии. Каждый их них, в зависимости от решаемых задач, вероятно, имеет права гражданства.

У наблюдаемых нами пациентов были применены:

1. Полуоткрытый способ хирургического лечения, при котором вмешательство заканчивали широким дренированием брюшной полости через контрапертуры различными видами дренажей, а срединную рану зашивали наглухо (42 человека).

2. Традиционный вариант перитонеостомии, суть которого заключалась в частичном сближении краев срединной раны 3-4 наводящими швами через все слои брюшной стенки (5 человек).

3. Усовершенствованная методика перитонеостомии. Сущность предлагаемого способа состоит в изоляции на завершающем этапе операции большого сальника гидратцеллюлозной мембраной "Вла-цефан", защите мягких тканей в области разреза от вторичной инфекции париетальной брюшиной, снижении внутрибрюшного давления за счет формирования дополнительной полости за пределами брюшной стенки с помощью полиэтиленовой перфорированной пленки и ватно-марлевого кольца (45 человек).

Изучение особенностей послеоперационного течения травматического перитонита под влиянием полуоткрытого способа хирургического

лечения и оригинального варианта перитонеостомии позволили нам выделить следующие преимущества последнего:

Изоляция большого сальника значительно повысила эффективность дренажа брюшной полости, поскольку при этом облегчился отток в повязку скоплений перитонеального экссудата. При сравнительной оценке количество экссудата на операции составило 1050+578,3 и 1077,5+692,5 мл в 1 и 2 группах соответственно (р>0,05). Статистически значимой разницы между операцией и релапарото-мией "по требованию" при полуоткрытом способе хирургического лечения не зарегестрировано (р>0,05), в то время как разница между операцией и плановой этапной санацией при перитонеостомии статистически достоверна (р<0,05). Количество перитонеального экссудата на этапных санациях при усовершенствованном варианте перитонеостомии было ниже, чем на релапаротомиях "по требованию" при полуоткрытом способе лечения (р<0,05).

Отсюда становится ясным практически полное отсутствие межкишечных абсцессов на этапных санациях в изучаемой группе больных. Этот вид осложнения отмечен только у 4 пациентов.

Анализ наших наблюдений показал перспективность предлагаемого варианта перитонеостомии при травматическом перитоните с преобладанием анаэробного компонента микрофлоры. Из 28 пораженных с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной не-клостридиальной инфекции благоприятный исход достигнут у 23. У всех их положительная динамика в местном течении воспалительного процесса была достигнута уже на первой этапной санации. При ревизии в брюшной полости находили незначительное количество экссудата без запаха, фибрина. Отек, гиперемия, инфильтрация брюшины и кишечника уменьшались. Все это позволило у 19 человек из 23 закрыть брюшную полость до дренажей уже после первой этапной санации.

Отведение большого сальника в верхний угол раны позволяло на перевязках более четко оценивать динамику патологического процесса и, при необходимости, своевременно принимать те или иные лечебные меры. Так у трех больных были обнаружены измененные участки стенки тонкой кишки по типу предперфорационного состояния,

а у одного — начинающийся некроз селезеночного угла толстой кишки. Это позволило вовремя предотвратить развивающуюся катастрофу в брюшной полости и на этапных санациях устранить обнаруженные изменения.

Более выраженным детоксикационным эффектом перито-неостомии мы склонны объяснить и значительное уменьшение в послеоперационном периоде числа интоксикационных психозов, которые клинически проявлялись в виде выраженного психомоторного возбуждения, дезориентации в окружающей обстановке, спутанности сознания, легкой ригидности мышц затылка. Это осложнение встретилось лишь у 5 пациентов.

Следует отметить, что гидратцеллюлозная мембрана "Влацефан" предупреждала интимное сращивание листков большого сальника между собой. Таким образом, при необходимости легко было восстановить его первоначальную форму. Мы не наблюдали ни одного случая осложнения, связанного с пребыванием в брюшной полости "Вла-цефана". Очевидно, он не оказывает отрицательного влияния на окружающие биологические ткани.

Пракгическая реализация идеи снижения внутрибрюшного давления с целью создания более благоприятных условий для дыхания в послеоперационном периоде доказала ее правоту и перспективность. В изучаемой группе больных значительно снизилось число легочных осложнений. Так, например, мы наблюдали их только у 4 пациентов. Объяснить этот факт помогают данные, полученные при исследовании параметров внешнего дыхания. В группе больных, леченных оригинальным методом перитонеостомии, через 24 часа после операции дыхательные коэффициенты ЖЕЛ/ДЖЕЛ% и ОФВ/ДОФВ, были выше, чем при полуоткрытом лечении (р<0,01). При интегральной оценке состояния аппарата вентиляции в изучаемой группе больных диагностирована лишь II степень снижения вентиляционной способности легких и I степень снижения ЖЕЛ (в контрольной группе V и III соответственно).

Значительно снизилось и количество эвентраций из-под пленки, что мы объясняем возможностью смещения кишечных петель в искусственно создаваемое подпленочное пространство.

Мы отказались от проведения декомпрессии тонкой кишки через искусственно сформированные фистулы желудочно-кишечного тракта и в результате в изучаемой группе больных не имели случаев несостоятельности стом. Считаем наиболее целесообразным сочетание предлагаемого варианта перитонеостомии с назогастральной интубацией тонкой кишки.

В то же время, также как и при полуоткрытом лечении, при перто-неостомии излишний радикализм на первичной операции, при ликвидации повреждений органов брюшной полости себя не оправдал. Из четырех пораженных изучаемой группы, которым была выполнена резекция тонкой кишки с первичным наложением анастомоза в конечном итоге погибли трое. У двух из них послеоперационный период осложнился несостоятельностью межкишечного соустья.

Основным осложнением послеоперационного периода явилось нагноение лапаротомных ран. В борьбе с ним мы попытались реализовать два момента. Первый — защита мягких тканей в области разреза от контакта с перитонеальным экссудатом вышеописанным способом. Второй — отказ от дренирования брюшной полости через широкие контрапертуры ввиду опасности вторичного инфицирования, особенно при подозрении на преобладание анаэробного компонента микрофлоры.

Такая тактика позволила нам снизить число инфекционных осложнений со стороны ран брюшной стенки с 57,1% до 22,2%. Кроме того, практически исчезли флегмоны брюшной стенки даже при наличии патогномоничных для неклостридиалыюго перитонита признаков.

Итак, включение в лечебную программу травматического гнойного перитонита предлагаемого усовершенствованного варианта перитонеостомии позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, снизить летальность с 21,4% до 15,6%, сократить продолжительность койко-дня в группе больных с благоприятным исходом с 51,0+4,9 до 27,8±5,9 суток.

С другой стороны, первый успешный клинический опыт применения традиционного варианта перитонеостомии при лечении тяжелых сочетанных повреждений живота с явлениями глубокого шока

свидетельствует о том, что в условиях массовой "травматической эпидемии" этот прием позволяет стандартизировать технику, сократить длительность вмешательства, уменьшить операционную травму без риска пропустить развитие грозных осложнений и выполнить радикальный этап в более благоприятной для пораженного обстановке.

Таким образом, решение комплекса задач по выявлению закономерностей патогенеза, медико-тактических характеристик массовых травм живота, классификации катастроф с позиции хирурга, организационных и клинических аспектов оказания помощи привели нас к разработке оригинальной хирургической тактики в отношении лиц с повреждениями органов брюшной полости при ЧС мирного времени. Ее суть заключается в сокращении времени с момента повреждения до операции за счет сокращения числа этапов лечения и приближения квалифицированой с элементами специализированной хирургической помощи к очагу катастрофы. При этом схема оказания помощи и эвакуации пораженных с травмами органов брюшной полости может варьировать в зависимости от места возникновения и масштаба бедствия.

Выводы

1. Особенности хирургической патологии в очагах массового поражения при стихийных бедствиях и технологических катастрофах, резкое несоответствие потребности в силах и средствах здравоохранения реальным возможностям своевременного оказания хирургической помощи с учетом невозможности спасти жизнь всем пораженным диктует необходимость разработки специальных лечебно-диагностических приемов и определяет специфику подходов к организации и осуществлению лечебно-диагностического процесса. Все это обосновывает целесообразность выделения самостоятельного клинического раздела хирургической науки — хирургии катастроф.

2. Экспериментально доказана тесная связь между механическими травмами живота и состоянием гемодинамики.

При повреждении паренхиматозных органов с массивным внугрибрюш-ным кровотечением развиваются выраженные нарушения как в центральном, так и в интестинальном сосудистых руслах с прогрессирующей

гипотонией. При отсутствии лечебного пособия это ведет к смерти в ближайшие минуты и часы после агрессии.

При повреждении полых органов гемодшгамические сдвиги носят фазный характер. Непосредственная гипокинетическая реакция в течение первого часа сменяется периодом относительной стабилизации. Далее, по мере присоединения инфекционного компонента и прогрессирования перито-шгга, наступает декомпенсация во всех звеньях сосудистого русла.

3. Эндогенная интоксикация в первые часы после травмы живота не оказывает сколь-либо существенного влияния на состояние экспериментальных животных. При повреждении паренхиматозных органов с кровопотерей динамика показателей ЭИ не успевает претерпеть значимых изменений, так как смерть наступает раньше от нервно-рефлекторного компонента шоковой реакции.

При повреждении полых органов в противоположность перитониту воспалительного генеза, ЭИ сопутствует гемодинамическим расстройствам.

4. В основу группировки ЧС мирного времени с позиции хирурга следует заложить такие наиболее существенные их признаки как вид очага массового поражения, место его возникновения и масштаб.

5. Оказание квалифицировашюй хирургической помощи пораженным с травмами живота в ЧС мирного времени предъявляет к операционному доступу ряд обязательных требований. К ним относятся: доступность объекта операции, мобильность, малая травматичность и простота выполнения доступа, длительная стабильная фиксация кожного "окна" для освобождения ассистента в оказании активной помощи хирургу. Этим требованиям полностью отвечает коррекция срединного абдоминального доступа ретракторами Сигала-Кабанова с нашими усовершенствованиями по предлагаемой методике.

6. Хирургия катастроф требует пересмотра методических подходов к интраоиерационной санации брюшной полости. Интраоперацион-ная локальная абдоминальная гипотермия по предлагаемой методике обеспечивает стабилизацию артериального давления в условиях неустойчивой гемодинамики, снижение перитонеальной резорбции токсинов, уменьшение потребления кислорода тканями, стимуляцию кишечной моторики. Патофизиологическая, экономическая целесообразность и технологическая простота делают ИЛАГ методом выбора.

7. Разработаны показания к применению перитонеостомии при травмах живота в условиях массового поступления пораженных.

Оригинальный вариант перитонеостомии при травматическом гнойном перитоните обеспечивает непрерывную контролируемую санацию брюшной полости, эффективно снижает ЭИ, послеоперационные осложнения, сроки стационарного лечения и летальность.

При лечении сочетанных травм живота с повреждением паренхиматозных органов в условиях ЧС преимущество имеет традиционный вариант перитонеостомии.

8. Предлагаемая тактика лечения пораженных в живот при ЧС мирного времени ускоряет проведение операции за счет сокращения числа этапов и приближения квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи к очагу катастрофы. Схемы лечебно-эвакуационного обеспечения должны варьировать с учетом места возникновения и масштаба бедствия.

Практические рекомендации

1. Для изучения вопросов патогенеза и лечения травм живота в эксперименте рекомендуется модель повреждения органов брюшной полости с помощью механического ударного устройства.

2. Для более четкой организации медицинской помощи пораженным в живот при их массовом поступлении рекомендуется систематизировать ЧС мирного времени по виду очага массового поражения, месту его возникновения и масштабу.

3. Хирургические бригады постоянной готовности позволяют усилить территориальные лечебные учреждения при поступлении пораженных в количестве, превышающем их возможности и обеспечить оказание квалифицированной хирургической помощи в непосредственной близости от очага катастрофы. Членами бригад рекомендуется использовать наиболее квалифицированных специалистов, имеющих большой стаж работы в неотложной хирургии и анестезиологии, подготовленных по проблемам хирургии катастроф.

4. Для оказания пораженным в живот квалифицированной и специализированной хирургической помощи в непосредственной близости от очага катастрофы специалистам ХБПГ' рекомендуется использовать разработанную укладку медикаментов, инструментов и имущества.

5. При проведении внутрипунктовой сортировки с целью сокращения времени диагностического поиска рекомендуется выделять две группы пораженных: а) лица с достоверной клинической картиной повреждений органов брюшной полости; б) все остальные.

6. Схемой лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных с травмами органов брюшной полости при катастрофах на территории Республики Татарстан рекомендуется варьировать в зависимости от места возникновения и масштаба последних.

При малой катастрофе в большом городе — первая медицинская помощь в виде само- и взаимопомощи, силами парамедиков на месте. Первая врачебная помощь специалистами линейных и специализированных противошоковых бригад скорой помощи. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь в многопрофильных больницах скорой медицинской помощи (г. Казань, г. Набережные Челны).

При малой катастрофе в средних и малых поселениях первая медицинская и врачебная помощь аналогичны предыдущему варианту. Квалифицированная помощь силами хирургических бригад постоянной готовности в городских или районных больницах. Специализированная хирургическая помощь и лечение до окончательного исхода в РКБ МЗ РТ.

При малых катастрофах в загородной зоне — первая медицинская помощь на месте. Квалифицированная хирургическая помощь силами ХБПГ в трассовых больницах экстренной медицинской помощи. Специализированная хирургическая помощь в РКБ МЗ РТ или БСМП г. Казани, г. Набережные Челны.

При масштабных катастрофах — первая медицинская помощь на месте. Квалифицированная хирургическая помощь силами ХБПГ на месте. Специализированная хирургическая помощь и лечение до окончательного исхода в госпиталях больничных баз.

7. При выполнении оперативного вмешательства на органах брюшной полости на первом этапе медицинской эвакуации в условиях массового поступления пораженных рекомендуется соблюдать ряд обязательных принципов. К ним относятся:

а) Аппаратная коррекция срединного доступа ранорасширителями Сигала-Кабанова с нашими дополнениями.

б) Минимальный объем операции с выполнением только мероприятий по ликвидации жизнеопасных осложнений политравмы.

в) Интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия по предлагаемой методике-.

г) Открытое ведение брюшной полости — перитонеостомия. В усовершенствованном варианте — при травматическом гнойном перитоните с каловым загрязнением брюшины. В традиционном варианте — при сочетанных травмах живота с повреждением паренхиматозных органов и глубокими степенями шока.

д) Декомпрессия желудочно-кишечного тракта по Эбботту-Мил-леру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лапаростомия в комплексном лечении тяжелых форм перитонита при травме живота // В кн.: Сочетанные и множественные травмы. Научные труды. — Т. 70. — Казань: КГМИ, 1988. — С. 68-72. (Совместно с В.Г.Чуприным).

2. Профилактика нагноения операционной раны при лечении перитонита открытым способом // Каз. мед. журнал. — 1991. — №3. — С. 210-211. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

3. Новый вариант перитонеостомии в лечении разлитого гнойного перитонита // Нижегородский мед. журнал. — 1991. — №4. — С. 8488. (Совместно с В.А.Кузнецовым).

4. Роль молекул средней массы в генезе эндогенной интоксикации при перитоните // Перитонит. Материалы конференции. — Новосибирск, 1991. - С. 36-37.

5. Вариант перитонеостомии в лечении разлитого гнойного перитонита // Там же. — С. 59-61. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

6. Молекулы средней массы как показатель эндогенной интоксикации у больных перитонитом // Каз. мед. журнал. — 1991. — №5. — С. 371-374. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

7. Спорные вопросы антибактериальной терапии разлитого гнойного перитонита // В кн.: Актуальные проблемы химиотерапии бак-

термальных инфекций. Тез. докл. Всесоюзной конф. — М., 1991. — С. 345-346. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

8. Перитонеостомия в лечении разлитого гнойного перитонита. Методические рекомендации. — Казань, 1991. — 21 с. (Совместно с В .А. Кузнецовым, В. Г.Чупри н ым).

9. Синдром эндогенной интоксикации при ОРГГТ. Метод, рекомендации. — Казань, 1991. — 14 с. (Совместно с В.А.Кузнецовым).

10. Способ перитонеостомии при лечении распространенного гнойного перитонита // Клин, хирургия. — 1992. — №4. — С. 26-27. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

11. Новый вариант перитонеостомии в лечении разлитого гнойного перитонита в чрезвычайных ситуациях // Тезисы Международной конференции по организационным и клиническим аспектам экстренной медицинской помощи в экстремальных ситуациях. — Набережные Челны, 1992. — С. 45-46.

12. Лечебная тактика при оказании квалифицированной и специализированной помощи пораженным с разлитым гнойным перитонитом в чрезвычайных ситуациях мирного времени // Там же. — С. 60-61. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

13. Некоторые спорные вопросы хирургической тактики и лечения пораженных с травмами живота при чрезвычайных ситуациях мирного времени // Медицина катастроф. — 1993. — №3. — С. 56-59. (Совместно с В.Г.Чуприным, В.Ф.Чикаевым, В.В.Ярадайкиным, Ю.В.Бондаревым, А.Г.Подшиваловым).

14. Диагностика и лечение синдрома эндогенной интоксикации при остром разлитом гнойном перитоните // Современные методы диагностики и лечения. Материалы региональной научно-практической конференции. — Тетюши, 1993. — С. 215-217. (Совместно с В.А.Кузнецовым).

15. Лечебная тактика при запущенных формах острого разлитого гнойного перитонита // Там же. — С. 217-218. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

16. Микробиологическая диагностика и лечение инфекционных осложнений послеоперационныхранпереднейбрюшнойстенкшри лечении острого разлитого гнойного перитонита открытым способом // Там же. -- С. 219-220. (Совместно с В.Г.Чуприным, В.Ф.Чикаевым).

17. Вариант интраоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении острого разлитого гнойного перитонита // Там же. — С. 220-221. (Совместно с В.Г.Чуприным, В.Ф.Чикаевым, Ю.В.Бондаревым, А.Г.Подшиваловым, С.В.Доброквашиным).

18. Интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия в комплексном лечении острого разлитого гнойного перитонита // Там же. — С. 221-222. (Совместно с В.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым,

A.Г.Подшиваловым, Н.П.Павловой).

19. Способ лечения острого разлитого гнойного перитонита // Там же. — С. 224-225. (Совместно с В.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым, А.Г.Подшиваловым).

20. Перитонеостомия в лечении больных с острым разлитым гнойным перитонитом // Каз. мед. журнал. — 1993. — №5. — С. 321-327.

21. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита. Обзор литературы // Каз. мед. журнал. — 1993. — №5. — С. 365-367.

22. Молекулы средней массы до и после детоксикации у больных перитонитом // Хирургия. — 1993. — №9. — С. 12-16. (Совместно с

B.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

23. Молекулы средней массы как показатель тяжести эндогенной интоксикации в процессе развития и лечения перитонита. Методические рекомендации. — Казань, 1993. — 17 с. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

24. Открытый способ лечения разлитого гнойного перитонита травматического генеза при чрезвычайных ситуациях мирного времени. Методические рекомендации. — Казань, 1993. — 26 с. (Совместно с В.А.Кузнецовым, Ш.С.Каратаем, В.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым,

A.Г.Подшиваловым).

25. Результаты лечения острого разлитого гнойного перитонита усовершенствованным способом перитонеостомии // Каз. мед. журнал. — 1994. — №1. — С. 56-59. (Совместно с ВАКузнецовым, В.Г.Чуприным).

26. Выбор способа коррекции операционного доступа при повреждениях органов брюшной полости // В кн.: Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. Тез. докл. юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО". - Казань, 1994. — С. 163-165. (Совместно с

B.Г.Чуприным, А.Г.Подшиваловым).

27. Хирургия катастроф — хорошая хирургия в плохих условиях // Медицина катастроф. — 1994. — №1-2(5-6). — С. 111-112.

28. Операционный доступ при травмах живота с позиции медицины катастроф // Здравоохранение Башкортостана. — 1994. — №3. — С. 32-35. (Совместно с В.Г.Чуприным, А.Г.Подшиваловым)

29. Вариант перитонеостомии как средство интенсивной терапии и детоксикации при остром разлитом гнойном перитоните // Вестн. хир. — 1994. — №5-6. — С. 22-27. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

30. Дренаж из влацефана в хирургии гнойного перитонита // В кн.: Новые методы диагностики и лечения. Материалы Республиканской научно-практической конференции. — Нижнекамск, 1994. — 132-133. (Совместно с С.В.Доброквашиным, А.Г.Подшиваловым).

31. Комбинированный способ дренирования забрюшинных кровоизлияний // Там же. — С. 138. (Совместно с С.В.Доброквашиным, А.Х.Давлетшиным, Ю.В.Бондаревьш, В.В.Ярадайкиным).

32. Детоксикация при лечении острого разлитого гнойного перитонита // Там же. — С. 147-148. (Совместно с ВАКузнецовым, В.Г.Чуприным).

33. Актуальные вопросы хирургической тактики и лечения пораженных с повреждениями живота в чрезвычайных ситуациях // Там же. — С. 188-189. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным,

A.Г.Подшиваловым).

34. Чрезвычайные ситуации мирного времени в аспекте хирургии катастроф // Медицина катастроф. — 1994. — №3-4(7-8). — С. 127. (Совместно с Ш.С.Каратаем).

35. Хирургическая тактика и лечение пораженных с травмами живота при чрезвычайных ситуациях мирного времени. Методические рекомендации. — Казань, 1994. — 18 с. (Совместно с В.А.Кузнецовым, Ш.С.Каратаем, Р.М.Чупрун, В.Г.Чуприным, А.Г.Подшиваловым).

36. Методология детоксикации травматического гнойного перитонита при ЧСМВ. Методические рекомендации. — Казань, 1994. — 18 с. (Совместно с В.А.Кузнецовым, Ш.С.Каратаем, Р.М.Чупрун,

B.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым, В.Ф.Чикаевым, А.Г.Подшиваловым).

37. Дренирование брюшной полости дренажом из влацефана // Каз. мед. журнал. — 1995. — №3. — С. 266-267. (Совместно с

С.В.Доброквашиным, В.В.Ярадайкиным, Ю.В.Бондаревым, Р.М.Му-хаматдиновым).

38. Открытый способ лечения острого разлитого гнойного перитонита // Клпична Xipypriíi. — 1995. — №4. — С. 18-20.

39. Топографоанатомические особенности забрюшинных кровоизлияний при травме почек // Новые методы диагностики и лечения. Тез. докл. Республиканской научно-практической конф. — Набережные Челны, 1995. — С. 119-120. (Совместно с А.Х.Давлет-шиным, С.В.Доброквашиным, В.Ф.Чикаевым, Ю.В.Бондаревым,

B.В.Ярадайкиным).

40. Перитонеостомия в хирургии гнойного перитонита // Первый Международный конгресс хирургов. Тез. докл. — М., 1995. — С. 48-49. (Совместно с В.Г.Чуприным, В.В.Ярадайкиным).

41. Эндогенная интоксикация в аспекте лечения перитонита // Там же. — С. 58-60. (Совместно с В.А.Кузнецовым).

42. Эндогенная интоксикация в аспекте патогенеза перитонита // Там же. — С. 60-61. (Совместно с В.А.Кузнецовым).

43. Способ интраоперационного перитонеального лаважа // Там же. — С. 133-134. (Совместно с В.Г.Чуприным, В.Ф.Чикаевым).

44. Интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия в лечебной программе перитонита // Там же. — С. 135-136. (Совместно с В.Г.Чуприным, А.Г.Подшиваловым).

45. Дренаж из влацефана при лечении гнойного перитонита // Там же. — С. 136-137. (Совместно с В.Г.Чуприным, С.В.Доброквашиным).

46. Защита лапаротомных ран от инфекции при перитонеостомии // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. — Краснодар, 1995. —

C. 604-605. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

47. Перитонестомия. Наши методические подходы // В кн.: Актуальные вопросы неотложной медицины. Научные труды. — Т. I. — Казань: БСМП, 1996. — С. 12-15. (Совместно с В.Г.Чуприным, С.В.Доброквашиным, Ю.В.Бондаревым, В.Ф.Чикаевым, В.В.Ярадайкиным, А.Г.Подшиваловым, О.А.Кольцовым, Р.Р.Мустафиным).

48. Особенности забрюшинных кровоизлияний при закрытых травмах живота и методика их дренирования // Там же. — С. 22-23.

(Совместно с С.В.Доброквашиным, А.Х.Давлетшиным, Ю.В.Бондаревым, В.Ф.Чикаевым, В.В.Ярадайкиным).

49. Хирургия катастроф: состояние и перспективы // Там же. — С. 38-40. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным). •

50. Выбор местной терапии гнойных ран // Там же. — С. 57-58. (Совместно с В.Ф.Чикаевым, Ю.В.Бондаревым, В.В.Ярадайкиным, А.Г.Подшиваловым).

51. Лечебная программа распространенного перитонита // Там же. — С. 59-61. (Совместно с В.Г.Чуприным, С.В.Доброквашиным, Ю.В.Бондаревым, В.Ф.Чикаевым, Р.И.Туишевым, В.В.Ярадайкиным,

A.Г.Подшиваловым, О.А.Кольцовым, Р.Р.Мустафиным).

52. Травмы живота в аспекте хирургии катастроф // Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии. — Казань, 1996. — С. 21-22.

53. "Программная" релапаротомия в местном лечении распространенного перитонита: плюс или минус? // В кн.: Новые методы диагностики и лечения: Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции. — Казань, 1996 — Ч. II. — С. 6-8. (Совместно с

B.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым, А.Г.Подшиваловым).

54. Технологические аспекты перитонеостомии //Тамже. — С. 810. (Совместно с В.Г.Чуприным, С.В.Доброквашиным, В.В.Ярадайкиным, О.А.Кольцовым).

55. Патофизиологическая модель механической травмы живота в аспекте хирургии катастроф // Там же. — С. 175-177. (Совместно с В.А.Кузнецовым, А.Х.Давлетшиным, Р.Р.Мустафиным).

56. Хирургия катастроф — объективная реальность сегодняшнего дня // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции хирургов. — Калуга, 1996. (Совместно с В.А.Кузнецовым).

57. Перитонеостомия в лечении огнестрельной травмы органов брюшной полости // Там же. (Совместно с В.Г.Чуприным, В.В.Ярадайкиным, О.А.Кольцовым).

58. Интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия при огнестрельной травме живота // Там же. (Совместно с В.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым, Р.Р.Мустафиным).

Список рационализаторских предложений, защищенных по теме диссертации

1. Способ перитонеостомии при остром разлитом гнойном перитоните//Удостоверение №389/5 от 11.03.88, Казанский ГИДУВ. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

2. Способ защиты лапаротомной раны от инфекции при перитонеостомии // (Удостоверение №463/33 от 27.12.89, Казанский ГИДУВ. (Совместно с В.А.Кузнецовым, В.Г.Чуприным).

3. Способ профилактики нагноения релапаротомной раны при лечении послеоперационного перитонита открытым способом // Удостоверение №708/4 от 15.05.91, Казанский ГИДУВ.

4. Способ профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде у больных с иеритонеостомой // Удостоверение №709/5 от 15.05.91, Казанский ГИДУВ.

5. Вариант шва брюшины при перитонеостомии // Удостоверение №945/5 от 24.04.92, КГМИ.

6. Струбцина универсальная для крепления ретракторов РСК-10 // Удостоверение №991/51 от 28.12.92, КГМИ. (Совместно с В.Г.Чуприным, А.Г.Подшиваловым).

7. Дренаж из влацефана в хирургии гнойного перитонита // Удостоверение №780/34 от 07.06.95, Казанская медицинская академия.

8. Модель механической травмы живота в патофизиологическом эксперименте // Удостоверение №781/35 от 07.06.95, Казанская медицинская академия.

9. Вариант интраоперационной санации брюшной полости при гнойном перитоните // Удостоверение №1035/1 от 24.06.95, КГМУ. (Совместно с В.Ф.Чикаевым).

10. Способ моделирования повреждений органов брюшной полости // Удостоверение №1040/15 от 20.10.95, КГМУ. (Совместно с А.Х.Давлетшиным).

11. Способ интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии для санации живота при его массовых повреждениях // Удостоверение №782/36 от 09.11.95, Казанская медицинская академия.

Список поданных заявок на изобретепия

1. Способ открытого лечения разлитого гнойного перитонита (1996).

2. Зажим-фиксатор для ранорасширителей Сигала-Кабанова (1996).

Список учебно-методических видеофильмов, подготовленных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика и лечение пораженных с травмами живота при чрезвычайных ситуациях мирного времени (Казань, 1993, 15 минут).

2. Методология детоксикации травматического гнойного перитонита на госпитальном этапе медицинской эвакуации при чрезвычайных ситуациях мирного времени (Казань, 1994, 20 минут).