Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование неинвазивных методов оценки распространенности при операбельном раке легкого

На правах рукописи

БЕИНУСОВ Дмитрий Сергеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРИ ОПЕРАБЕЛЬНОМ

РАКЕ ЛЕГКОГО

Специальность: 14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАР 2013

Санкт-Петербург 2013 г.

005050511

005050511

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор института - д.м.н., профессор А.М. Беляев)

Научные руководители: доктор медицинских наук Евгений Владимирович Левченко

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Канаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гафтон Георгий Иванович Руководитель отделения общей онкологии и урологии, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович Заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ

Защита состоится «_»_2013г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздрава России» по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бахидзе Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИЭКТ ..................Двухизотопная эмиссионная компьютерная томография

ЛУ ..................Лимфатический узел

ЛУ +/- ..................Наличие либо отсутствие метастазов в регионарных

лимфоузлах

НМРЛ ..................Немелкоклеточный рак легкого

ПЦОО ..................Предположительная ценность отрицательного ответа

ПЦПО ..................Предположительная ценность положительного ответа

РКТ ..................Рентгеновская компьютерная томография

РЛ ..................Рак легкого

РФП ..................Радиофармпрепарат

УЗИ ..................Ультразвуковое исследование

ECOG ..................Eastern Cooperative Oncology Group

ESMO ..................European Society for Medical Oncology

N0-1-2 ..................Уровень поражения регионарных лимфоузлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность темы исследования определяется наиболее высокой среди злокачественных опухолей частотой заболеваемости раком легкого и значительным показателем смертности от этого заболевания [Jemal А., 2011].

Во многих странах отмечают стремительный рост числа злокачественных новообразований органов дыхания, особенно рака легкого (РЛ), который, по своей сути, имеет характер эпидемического бедствия, поэтому данная патология стала не только медицинской, но и социальной проблемой. Около 60% первичных больных имеют местно-распространенные стадии заболевания [Трахтенберг А.Х., 2009].

У таких больных опухолевое поражение лимфоузлов средостения (N2)

рассматривается в качестве одного из наиболее важных факторов прогноза.

Следует особо отметить, что корректная диагностика расположения и

з

объема опухолевых изменений в регионарных лимфатических узлах является решающей для выбора оптимальной тактики лечения - типа оперативного вмешательства, необходимости проведения лучевого или химиотерапевтического лечения [Левченко Е.В., 2006; Shah А.,2012].

Стандартным исследованием, используемым для клинического стадирования первичных больных раком легкого, является рентгеновская компьютерная томография (РКТ) [ESMO 2010]. Однако целый ряд авторов указывает на существующие ограничения данного метода, такие как сравнительно невысокие чувствительность и специфичность [De Wever W., 2007; Silvestri G., 2007; Alongi F., 2006].

Вместе с тем, существуют исследования, демонстрирующие преимущества радиоизотопных методов (эмиссионная компьютерная томография) визуализации в определении распространения злокачественного процесса [Канаев C.B., 2012; Schillaci О., 2006].

Таким образом, весьма актуальной является необходимость объективной оценки эффективности применения указанных методов стадирования, что определило цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Выявить клиническую ценность метода двухизотопной позитивной сцинтиграфии (ДИЭКТ) легких с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), а также цитрата 67Ga и 99тТс технетрила в качестве радиофармпрепаратов для определения степени распространения процесса при раке легкого.

Задачи исследования

1. Определить чувствительность, специфичность и точность методики двухизотопной позитивной сцинтиграфии легких (ОФЭКТ с цитратом 67Ga и 99тТс технетрилом) в сравнении с другими неинвазивными диагностическими процедурами;

2. Определить чувствительность, специфичность и точность методики позитивной сцинтиграфии легких (ОФЭКТ с 99шТс технетрилом);

4

3. Определить чувствительность, специфичность, точность методики позитивной сцинтиграфии легких (ОФЭКТ с б7Оа цитратом)

4. Изучить характеристики данных РКТ и ОФЭКТ при метастатическом поражении лимфоузлов средостения, в зависимости от патогистологической формы опухоли и наличия ателектазов и бронхобструктивных пневмоний.

Положения, выносимые на защиту

Информативность рентгеновской компьютерной томографии в определении регионарного распространения рака легкого недостаточна. Для повышения эффективности стадирования необходимо применение изотопных методов визуализации.

Двухизотопная эмиссионная компьютерная томография с цитратом 67Оа и 99тТс технетрилом является эффективным неинвазивным методом оценки распространенности при операбельном раке легкого, превосходящим по ряду показателей рентгеновскую компьютерную томографию. Применение радионуклидного и рентгенологического исследований в качестве единого метода диагностики повышает точность стадирования. Информативность стадирования при комбинации РКТ и ОФЭКТ зависит от гистологического типа опухоли, а также от наличия у больного рентгенологических признаков ателектазов и/или обструктивной пневмонии.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые изучены диагностические свойства двухизотопной эмиссионной компьютерной томографии с цитратом б7Оа и 99шТс технетрилом. Кроме того, в исследовании предложены оригинальные модели интерпретации данных РКТ и ОФЭКТ с 99шТс технетрилом, позволяющие существенно повысить информативность стадирования при раке легкого. Определены клинические ситуации, в которых диагностические свойства неинвазивных методик существенно уступают таковым при инвазивных исследованиях.

Практическая значимость

Практическая ценность исследования вытекает из высокой эффективности предложенных методов оценки регионарного метастазирования. Данный подход к стадированию рака легкого позволяет не только формировать группу больных, которые могут быть без риска недооценки стадии заболевания подвергнуты оперативному лечению, но и, в некоторых случаях, достоверно судить о наличии у пациента поражения средостенных лимфоузлов.

Апробация диссертации

Результаты исследования были доложены на конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (2009), съезде Европейского общества терапевтической радиологии и онкологии (2010), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов

специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями» (Новосибирск 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, а также получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов работы в практику

Методики стадирования с использованием ДИЭКТ, ОФЭКТ, РКТ, а также комбинации указанных методов внедрены в практику лечебно-диагностической работы хирургического торакального отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, а также широко используются в материалах практических занятий и лекций на кафедре онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, и списка литературы. Диссертация изложена на 118 страницах текста и содержит 38

таблиц, а также 12 рисунков. Список литературы включает 156 источников, в том числе 47 отечественных и 109 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В проспективное сравнительное исследование с марта 2007 по декабрь 2011 был включен 91 больной с клинико-рентгенологическими признаками рака легкого. Все больные были обследованы и проходили лечение в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России. Критериями включения больных в исследование являлись:

1) рентгенологические признаки рака легкого согласно данным компьютерной томографии органов грудной клетки

2) клиническая стадия заболевания IA-IIB

3) возможность выполнения радикальной операции

4) отсутствие предоперационной противоопухолевой терапии

5) общее удовлетворительное состояние больного (ECOG 0-1, 80-100% по шкале Карновского)

6) физиологические резервы организма, достаточные для проведения радикального хирургического вмешательства (данные ЭКГ — без патологии, ОФВ,> 75% от нормы)

К критериям исключения относились:

1) данные за поражение лимфоузлов средостения (N2) в предоперационном периоде

2) инвазия опухолью органов средостения (Т4)

3) наличие отдаленных метастазов (М1)

4) выраженная сопутствующая патология

5) беременность и период лактации

6) острое инфекционное заболевание

Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

40 35 30 25 20 15 10 5 О

10 (11%)

9 (10%) 1

2 (2%) _

2бГ(29%Г~ 23 (25%) 1

3 (3%) 15(17%)

1(1%)_ 2(2%)

8 Женщины I Мужчины

Согласно данным рисунка 1 среди больных, вошедших в исследование, преобладали мужчины в возрасте 51-70 лет (54%), а пик заболеваемости приходился на возраст 51-60 лет (40%). На рисунке 2 представлено распределение пациентов по форме роста рака легкого. Рис. 2. Больные НМРЛ в зависимости от клинико-анатомической формы

В исследуемой группе, преобладали больные с периферическим раком 50 (60%), против 33 (40%) с центральным.

Таблица 1. Разделение больных в зависимости от локализации первичного опухолевого очага*

Локализация первичной опухоли Абсолютное число больных %

Верхняя доля правого легкого 32 38

Средняя доля правого легкого 6 7

Нижняя доля правого легкого 11 14

Верхняя доля левого легкого 25 30

Нижняя доля левого легкого 9 11

Всего: 83 100

* данные приведены без учета больных с доброкачественными образованиями

8

Как следует из таблицы 1, наиболее часто опухоли располагались в верхних долях легких, при этом поражение верхних долей правого легкого составило 38%, левого - 30%. Другие отделы легких поражались значительно реже (средняя доля - 7% (п=6), нижняя доля справа - в 14% (п=11). В нижней доле левого легкого опухоль была обнаружена у 9 пациентов (11%), Согласно дизайну исследования, на этапе клинического стадирования в исследуемую группу были включены больные с I и II стадией процесса.

Клинико-рентгенологически I стадия HMPJT выявлена у 43 больных (47%), II стадия - у 48 (53%). В послеоперационном периоде рестадированию (согласно результатам патогистологического исследования операционного материала) были подвергнуты 38 больных (42%). IIIА стадия - была определена у 19 (21%) пациентов при выявлении метастазов в лимфоузлах уровня N2. IIIB стадия - у 11 больных (12%) - при выявлении инвазии опухолью органов средостения. В 8 (9%) случаях диагноз злокачественного новообразования не подтвердился, причем у 2 (2%) пациентов удалось избежать оперативного вмешательства после проведения адекватной антибактериальной терапии. У 6 (7%) больных наличие рака легкого было отвергнуто интраоперационно. Таким образом, доля больных с I и II стадией после морфологического стадирования составила 39 (43%) и 14 (15%) соответственно.

В рамках предоперационного обследования всем больным выполнялись следующие исследования: физикальный осмотр, общеклинический лабораторный минимум, электокардиография, исследование функции внешнего дыхания, фибробронхоскопия, УЗИ органов брюшной полости, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография головного мозга. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки выполнялась на спиральном 64-срезовом РКТ аппарате Brilliance (Philips), с толщиной среза 1,5мм. Исследование проводилось натощак, в положении

9

лежа на спине, после внутривенного болюсного введения неионного контрастного вещества («Ультравист» 80 мл со скоростью 3 мл в секунду) с раздельным использованием окна для легочной паренхимы и органов средостения (фильтр стандарт В). Напряжение на рентгеновской трубке составило 120 кВ. При изучении компьютерных томограмм критерием метастатического поражения лимфатического узла являлся его диаметр 10мм и более [De Langen A.J., 2006].

Приготовление и введение радиофармпрепаратов осуществлялось согласно рекомендациям производителей: заводской раствор 67Оа-цитрата вводится внутривенно в суммарной дозе 2.2-2.5 МБк/кг за 36-48 часов до проведения ОФЭКТ, внутривенное введение раствора "тТс-технетрила (500740 МБк) выполняется за 10-15 мин. до начала ОФЭКТ. Процедура визуализации распределения туморотропных РФП производилась на однофотонном эмиссионном двухдетекторном компьютерном томографе Forte (Philips) с помощью высокоэнергетического коллиматора. При оценке результатов радиоизотопных исследований признаком опухолевого поражения лимфоузла считалась гиперфиксация в нем радиофармпрепарата (РФП). Также, согласно типу проведенного изотопного исследования все больные делились на две группы. Следует особо отметить, что всем больным была выполнена однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) с 99тТс-технетрилом (группа II, п=91). 28 пациентам кроме ОФЭКТ с липофильными катионами, меченными технецием, было также проведено одномоментное исследование с б7Оа-цитратом. Таким образом, в этой группе всем 28 пациентам выполнялась двухизотопная эмиссионная компьютерная томография (ДИЭКТ).

Рис. 3. Состав

исследуемой

группы в

зависимости от

проведенного

изотопного

исследования

После завершения обследования 89 из 91 больного были подвергнуты оперативному лечению, которое, как правило, включало в себя удаление пораженной доли или всего легкого с систематической ипсилатеральной лимфдиссекцией. Среди выполненных вмешательств преобладали расширенные лоб- и пневмонэктомии. Характер и количество операций представлены в таблице 2.

Таблица 2. Виды произведенных оперативных вмешательств

Название операции Количество %

Краевая резекция легкого 5 6%

Расширенная пневмонэктомия 20 22%

Расширенно-комбинированная пневмонэктомия 9 10%

Расширенная лобэктомия 37 42%

Бронхоангиопластическая/ комбинированная лобэктомия 11 12%

Расширенная билобэктомия 7 8%

Всего: 89 100%

По данным таблицы 2 в исследовании преобладали лоб- и пневмонэктомии. Для опухолей левого легкого медиастинальная лимфдиссекция включала удаление ипсилатеральных лимфатических узлов следующих групп: 10Ь (левые бронхопульмональные), 3 (ретротрахеальные и

преваскулярные), 4L (левые паратрахеальные), 5 (аортопульмональные), 6 (парааортальные), 7(бифуркационные), 8L (левые параэзофагеальные), 9L (левой легочной связки). Для опухолей правого легкого - групп 10R (правые бронхопульмональные), 1 (верхние медиастинальные), 2R (правые верхние паратрахеальные), 3 (ретротрахеальные и преваскулярные), 4R (правые нижние паратрахеальные), 7 (бифуркационные), 8R (правые параэзофагеальные), 9R (правой легочной связки).

На основании гистологического исследования удаленного операционного материала производилось окончательное стадирование в соответствии с TNM-классификацией рака легкого.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2010, а также Statsoft Inc. Statistica 6.0.

При анализе значимости различий между диагностическими показателями разных методов применялся критерий Стьюдента (t). Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования Группа I (n=28, РКТ + ДИЭКТ с "Ga-цитратом и "тТс-технетрилом) В соответствии с результатами гистологического исследования из 28 больных группы I у 25 был выявлен HMPJI, 1 - туберкулома, 1 - изменение воспалительного характера. Также у одного больного отмечен полный регресс очага в легком в результате антибактериального лечения. Основные гистотипы удаленных опухолей представлены в Таблице 3. Таблица 3. Количественное распределение больных HMPJI I группы в

соответствии с гистологической структурой

Морфологический тип опухоли Абсолютное число пациентов %

Плоскоклеточный рак 11 44%

Аденокарцинома 11 44%

Типичный карциноид 1 4%

Нейроэндокринный рак 1 4%

Низкодифференцированный рак 1 4%

Всего: 25 100%

Наиболее частой патогистологической формой среди больных НМРЛ I группы были плоскоклеточный рак (44%) и аденокарцинома (44%).

При морфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (корня легкого и/или средостения) выявлено у 12 (43%) больных. Среди них - у 4 (14%) были поражены бронхопульмональные (корня легкого либо внутрилегочные), в 8 случаях (29%) — лимфоколлекторы средостения.

Сравнение диагностической ценности проведенных исследований (РКТ и ДИЭКТ) производилось по основным показателям информативности -чувствительность, специфичность, точность, предположительная ценность положительного ответа (ПЦПО) и предположительная ценность отрицательного ответа (ПЦОО).

В отношении первичного опухолевого очага оба исследования продемонстрировали схожие показатели. Чувствительность и точность РКТ составили 100% и 89%, в то время как те же цифры для ДИЭКТ - 92% и 86%. Специфичность обоих исследований не оценивалась в связи с особенностями критериев включения в исследование — клинико-рентгенологическими признаками рака легкого.

Сравнение диагностических возможностей РКТ и ДИЭКТ представлено в Таблице 4.

Таблица 4. Диагностические возможности РКТ и ДИЭКТ в отношении оценки

поражения регионарных ЛУ (* р<0.05)

Наличие/отсутствие метастазов в регионарных ЛУ (ЛУ+,-) Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ 54%* 71% 64%* 37% 67%*

ДИЭ КТ 100%* 92% 96%* 92% 100%*

Уровень поражения регионарных ЛУ (N0.1.2) РКТ 40%* 67% 56%* 44% 62%*

ДИЭ КТ 100%* 80% 88%* 76% 100%*

При оценке регионарного распространения процесса чувствительность, точность и предположительная ценность отрицательного ответа двух исследований достоверно различались в пользу ДИЭКТ (р<0,05).

Кроме того были проанализированы диагностические показатели информативности исследования для каждого радиофармпрепарата в отдельности (приведены в таблице 5):

Таблица 5. Показатели информативности сцинтиграфии с "тТс-технетрилом и б7Са-цитратом в оценке уровня (N0.1.2) поражения внутригрудных ЛУ

Уровень поражения регионарных ЛУ (N0-1-2) Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

'''Оа-цитрат 90% 80% 84% 75% 92%

то"Тс-технетрил 90% 87% 88% 81% 93%

При этом в ходе сравнения результатов чувствительности (90%-90%), специфичности (80%-87%), точности (84%-88%), ПЦПО (75%-81%) и ПЦОО (92%-93%) 67Оа-цитрата и 99тТс-технетрила значимых различий получено не было (р>0,05).

Группа II (п=91, РКТ + ОФЭКТ с ,9тТс-технетрилом) Согласно дизайну исследования, во вторую группу, состоящую из 91 больного также вошли пациенты первой группы (п=28), т.к. им тоже выполнялось изотопное исследование с 99тТс-технетрилом.

В соответствии с данными последующего морфологического исследования в группе II у 83 больных был выявлен немелкоклеточный рак легкого, у 8 (9%) - доброкачественные изменения. Среди доброкачественных поражений были выявлены 3 (37,5%) пневмонии (1 грибковая), 2 (25%) фокуса неспецифического воспаления, 2 (25%) туберкулезных поражения и 1 (12,5%) локальный пневмофиброз (см. Таблицу 6)

Патогистологическая форма Абсолютное число %

Плоскоклеточный рак 44 54%

Аденокарцинома 20 25%

Типичный карциноид 2 2%

Нейроэндокринный рак 2 2%

Низкодифференцированный рак 2 2%

Смешанные опухоли 6 7%

Другие гистотипы 7 8%

Всего: 83 100%

В ходе патогиетологического исследования операционного материала метастатическое поражение ЛУ корня легкого (либо внутрилегочных) выявлены в 12 (14%) случаев. Кроме того, лимфатические коллекторы средостения были поражены у 23 (28%) больных. У 48 (58%) пациентов опухолевого поражения регионарных лимфоузлов выявлено не было.

У больных плоскоклеточным раком было отмечено 6 случаев поражения ЛУ корня легкого и 13 - лимфоузлов средостения. Среди больных с аденокарциномой лимфатические узлы корня оказались вовлеченными в у 4, а ЛУ средостения - у 8 пациентов.

Таблица 7. Диагностические возможности РКТ и ОФЭКТ в отношении оценки

поражения регионарных ЛУ

Наличие/отсутствие метастазов в регионарных ЛУ (ЛУ*.) Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ 71% 62% 66% 58% 75%

ОФЭКТ 80% 67% 72% 65% 82%

Уровень поражения регионарных ЛУ (N0-1-2) РКТ 59% 54% 55% 38% 73%

ОФЭКТ 69% 59% 63% 48% 78%

При сравнительном анализе информативности рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии обращают на себя внимание более высокие показатели чувствительности, специфичности, точности, ПЦПО и ПЦОО ОФЭКТ как в

15

случае выявления факта поражения (ЛУ+/-), так и в установлении уровня поражения (N0-1-2)- Вместе с тем, указанные различия были статистически не достоверны (р>0,05).

Результаты применения комбинации методов РКТ и ОФЭКТ в различных

клинических группах При поиске путей повышения информативности стадирования с использованием неинвазивных исследований при стадировании НМРЛ мы проанализировали диагностические свойства РКТ и ОФЭКТ как единого метода диагностики. Для этого использовались 4 модели, описанные ниже.

Модель I. При использовании модели I для установления метастатического поражения регионарных лимфоузлов немелкоклеточным раком легкого было достаточно наличие признаков патологических изменений лимфоузлов по данным хотя бы одного из использованных диагностических методов (РКТ или ОФЭКТ). Примеры интерпретации: (РКТ«+») + (ОФЭКТ«-») = РКТ-ОФЭКТ «+»; (РКТ«-») + (ОФЭКТ«+») = РКТ-ОФЭКТ«+» (РКТ«-») + (ОФЭКТ«-») = РКТ-ОФЭКТ«-» ;(РКТ«+») + (ОФЭКТ«+») = РКТ-ОФЭКТ«+»

Модель II. При использовании модели II для установления метастатического поражения регионарных лимфоузлов немелкоклеточным раком легкого было достаточно наличие признаков патологических изменений лимфоузлов по данным обоих использованных диагностических методов (РКТ или ОФЭКТ). Пример интерпретации:

(РКТ«-») + (ОФЭКТ«+») = РКТ-ОФЭКТ«-»;(РКТ«+») + (ОФЭКТ«-») = РКТ-ОФЭКТ«-» (РКТ«-») + (ОФЭКТ«-») = РКТ-ОФЭКТ«-» ;(РКТ«+») + (ОФЭКТ«+») = РКТ-ОФЭКТ«+»

Модель III. При данной модели оценивались показатели диагностической ценности метода РКТ-ОФЭКТ при установлении уровня поражения регионарных лимфатических узлов (Ы). При использовании данной модели для установления N1 или N2 поражения регионарных лимфатических узлов требовалось наличие изменений в указанных

лимфоузлах, установленных хотя бы одним из использованных методов диагностики (т.е. либо РКТ либо ОФЭКТ). Пример интерпретации: (PKT«N,»)+(0®3KT«N2»)=PKT-0®3KT«N,»; (PKT«N2»)+(0®3KT«N,»)=PKT-0®3KT«N,» (PKT<<N,>>)+(0®3KT<<N,>>)=PKT-0®3KT«N,»;(PKT«N2»)+(0®3KT«N2»)=PKT-003KT«N2»

Модель IV. В ходе применения модели IV оценивались показатели диагностической ценности метода РКТ-ОФЭКТ при установлении уровня поражения регионарных лимфатических узлов (N). При использовании указанной модели для установления Ni или N2 поражения регионарных лимфатических узлов требовалось наличие изменений в указанных лимфоузлах, установленных по результатам обоих использованных методов диагностики (т.е. и РКТ и ОФЭКТ). Пример интерпретации:

(PKT«N 1 »)+(ОФЭКТ«Ы2»)=РКТ-ОФЭКТ«Ы 1»; (PKT«N2»)+(0®3KT«N,»)=PKT-0<J>3KT«N,» (PKT«N,»)+(0®3KT«N,»)=PKT-0®3KT«N1»; (PKT«N,»)+(0®3KT«N2»)=PKT-0®3KT«N2»

При использовании моделей I и III планировалось добиться высокой чувствительности, в то время как при моделях II и IV - высокой специфичности. Показатели информативности единого метода РКТ-ОФЭКТ приведены в Таблице 8.

Таблица 8. Информативность РКТ-ОФЭКТ в зависимости от модели

Показатель I II III IV

Чувствительность 94% 57% 88% 47%

Специфичность 52% 77% 43% 71%

Точность 70% 69% 57% 61%

Совместное использование РКТ и ОФЭКТ позволили существенно увеличить показатель чувствительности. При модели I была достигнута чувствительность 94%, при III — 88%. Следует указать, что показатели чувствительности при моделях I (94%) и III (88%) статистически достоверно (р<0,05) превосходили аналогичные для РКТ (71% и 59% соответственно (см. Табл. 5)). При этом обращает на себя внимание отсутствие существенного увеличения специфичности в том числе при использовании моделей II и IV.

Информативность единого метода РКТ-ОФЭКТ при различных клинико-анатомических формах НМРЛ В поисках способов повышения информативности единого метода нами была изучена его диагностическая ценность при центральной и периферической формах рака легкого. Среди больных группы II центральное расположение опухоли было отмечено у 33 (40%) человек, периферическое -у 50 (60%). Дальнейший анализ продемонстрировал, что чувствительность единого метода сохранялась на высоком уровне вне зависимости от формы роста НМРЛ (Таблица 9).

Таблица 9. Диагностические параметры единого метода РКТ-ОФЭКТ при

периферическом раке легкого

Название метода Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ-ОФЭКТ (Мод.1) 94% 66% 76% 61% 95%

РКТ-ОФЭКТ (Мод.Ш) 83% 55% 62% 37% 91%

При анализе группы больных с периферическими опухолями данный показатель составил 83 - 94%.

Таблица 10. Диагностические параметры единого метода РКТ-ОФЭКТ при центральном раке легкого

Название метода Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ-ОФЭКТ (МодЛ) 94% 25% 60% 57% 80%

РКТ-ОФЭКТ (Мод.Ш) 92% 20% 48% 42% 80%

При центральном РЛ чувствительность колебалась от 92% до 94%. В это же время специфичность не поднималась выше уровня 25% (при использовании модели I).

Информативность единого метода РКТ-ОФЭКТ при различных патогистологических формах НМРЛ

В ходе проведенного исследования была проверена гипотеза о зависимости диагностической ценности РКТ и ОФЭКТ от морфологического типа опухоли.

Таблица 11. Параметры информативности РКТ-ОФЭКТ при плоскоклеточном раке

легкого

Название метода Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ-ОФЭКТ (Мод.1) 100% 40% 66% 56% 100%

РКТ-ОФЭКТ (Моллп) 100% 33% 55% 41% 100%

Обращает на себя особое внимание то, что при использовании I модели (поражение лимфоузлов устанавливалось при наличии изменений либо на РКТ либо на ОФЭКТ) чувствительность при совместном использовании РКТ-ОФЭКТ достигала 100%.

Таблица 12. Параметры информативности РКТ-ОФЭКТ при аденокарциноме

Название метода Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ-ОФЭКТ (Мод.1) 82% 78% 80% 82% 78%

РКТ-ОФЭКТ (Мод.ш) 62% 58% 60% 50% 70%

По данным таблицы 12, больных с аденокарциномой легкого показатель чувствительности РКТ-ОФЭКТ оказался несколько ниже и не превышал 82%. При этом специфичность комбинированного исследования в обеих категориях больных варьировала в пределах от 33 до 78%.

Влияние рентгенологических признаков ателектазов и обструктивных пневмоний на информативность РКТ, ОФЭКТ и РКТ-ОФЭКТ

Несмотря на полученные высокие показатели чувствительности и ПЦОО метода РКТ-ОФЭКТ при плоскоклеточном раке легкого, специфичность исследования при изучении различных групп больных, оставалась на невысоком уровне. В связи с этим мы попытались установить причину столь большого количества ложноположительных результатов.

Проведенный нами анализ показал, что наиболее частой причиной ложноположительных заключений является наличие обструктивной пневмонии либо ателектаза доли или сегмента.

По данным РКТ и рентгенографии органов грудной клетки доля больных с обструктивными пневмониями и ателектазами среди пациентов с ложноположительными заключениями РКТ-ОФЭКТ составила 65% (15 из

23). В то же время, в оставшейся группе из 60 человек нами отмечено 19 (32%) подобных наблюдений. Указанные различия были статистически значимы (р<0,05).

Выявленная закономерность свидетельствует о том, что у таких больных вероятность неспецифических изменений в регионарных лимфоузлах достоверно выше, чем у пациентов без ателектазов и обструктивных пневмоний. В связи с этим был проведен дополнительный анализ информативности РКТ и ОФЭКТ у 49 больных без рентгенологических признаков ателектазов и пневмоний (Таблица 13). Таблица 13. Параметры информативности РКТ-ОФЭКТ в группе больных без

ателектазов и обструктивных пневмоний (п=49)

Название метода Чувствительность Специфичность Точность пцпо пцоо

РКТ-ОФЭКТ (Мод.1) 100% 74% 84% 69% 100%

РКТ-ОФЭКТ (Мод.ш) 92% 64% 71% 48% 96%

РКТ-ОФЭКТ (Мод.И) 55% 97% 82% 91% 79%

РКТ-ОФЭКТ (Мол.IV) 46% 88% 76% 64% 79%

Полученные результаты указывают на высокие показатели специфичности в группе пациентов, не имеющих рентгенологических (РКТ) и сцинтиграфических (ОФЭКТ) признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. У этой категории больных специфичность диагностических заключений достигла 88% для N0-1-2 и 97% для ЛУ +/-. Это означает, что при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов средостения по результатам и РКТ и ОФЭКТ больные могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству с низкой вероятностью недооценки степени распространенности процесса.

Сравнение диагностической ценности РКТ и РКТ-ОФЭКТ с 99шТс-технетрилом Для уточнения клинического значения объединенного метода РКТ-ОФЭКТ мы провели сравнение его информативности с диагностическими возможностями стандартной рентгеновской компьютерной томографии (Таблица 14):

Таблица 14. Сравнение диагностической ценности РКТ и РКТ-ОФЭКТ с 99тТс-

технетрилом в общей группе II (п=83)*

Наличие/ отсутствие метастазов (ЛУ./-) Чувствительность Специфичность Точность ПЦПО ПЦОО

РКТ 71%' 62% 66% 58% 75%3

РКТ-ОФЭКТ 94%' 52% 70% 59% 93%3

Уровень поражения (N0-1-2) РКТ 59%2 54% 55% 38% 73%"

РКТ-ОФЭКТ 88%2 43% 57% 40% 89%"

"Примечание: '•-•3'4-р<0,05

Полученные нами результаты указывают на существенные преимущества объединенного метода. В частности комбинация ОФЭКТ и РКТ позволила достоверно увеличить чувствительность при диагностике метастатического поражения лимфоузлов с 71 до 94%. Следует особо отметить, что совместное использование РКТ и ОФЭКТ позволяет более точно оценивать уровень поражения регионарных лимфатических узлов.

Особенно заслуживает внимания тот факт, что при анализе группы больных без признаков ателектазов и обструктивных пневмоний (п=49) отмечены высокие значения специфичности РКТ-ОФЭКТ — 88% при определении уровня поражения лимфатических узлов и 97% при установлении факта вовлечения регионарных лимфоколлекторов.

ВЫВОДЫ

1. Диагностические возможности двухизотопной эмиссионной компьютерной томографии при установлении уровня метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (чувствительность 100%, точность 88%) превосходят таковые для рентгеновской компьютерной томографии (чувствительность 40%, точность 67%), р<0,05.

2. Чувствительность, специфичность и точность методики позитивной сцинтиграфии легких (однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99п1Тс технетрилом, п=83) при оценке уровня поражения

регионарных лимфоузлов составили 69%, 59% и 63% соответственно.

21

3. Чувствительность, специфичность и точность метода позитивной сцинтиграфии легких (однофотонная эмиссионная компьютерная томография с цитратом 67Оа, п=25) при оценке уровня поражения регионарных лимфоузлов составили 90%, 80% и 84% соответственно.

4. Отсутствие признаков поражения лимфатических узлов средостения по данным рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99шТс технетрилом позволяет с высокой точностью исключать метастатические изменения указанных лимфоузлов у больных немелкоклеточным раком легкого (чувствительность 94%).

5. При отсутствии рентгенологических признаков ателектазов и/или обструктивной пневмонии наличие данных за поражение лимфоузлов средостения по данным рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет с высокой точностью подтвердить метастатические изменения указанных лимфатических узлов у больных немелкоклеточным раком легкого (специфичность 88%).

6. У больных с рентгенологическими признаками ателектазов и/или обструктивной пневмонии при наличии данных за поражение лимфоузлов средостения по рентгеновской компьютерной томографии и/или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии вероятность неспецифических изменений в указанных лимфатических узлах достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов без вышеуказанных рентгенологических изменений.

7. У пациентов с плоскоклеточным раком легкого отсутствие признаков поражения лимфоузлов средостения при рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет с высокой степенью точности исключать метастатические изменения указанных лимфатических узлов (чувствительность 100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные могут быть подвергнуты хирургическому лечению с низкой вероятностью недооценки распространенности процесса при отсутствии данных за поражение лимфатических узлов средостения (N2«-») по результатам рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99гп технетрилом.

2. У пациентов с рентгенологическими признаками ателектаза и/или обструктивной пневмонии при наличии данных за поражение лимфатических узлов средостения по результатам РКТ или ОФЭКТ уточнение степени распространенности процесса следует производить при помощи методов, обладающих большей специфичностью (медиастиноскопия, видеоторакоскопия). Только в случае отсутствия поражения лимфоузлов средостения может быть рекомендовано оперативное лечение.

3. В случае получения данных за поражение лимфатических узлов средостения по результатам обоих исследований (рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) и отсутствии рентгенологических признаков ателектазов и обструктивной пневмонии хирургическое вмешательство возможно лишь в качестве этапа комбинированного лечения.

4. У больных с наличием признаков поражения лимфоузлов средостения по данным только одного из использованных исследований (рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) для уточнения степени распространенности опухоли следует применять инвазивные диагностические методики (медиастиноскопия, видеоторакоскопия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бейнусов Д.С. Применение однофотонной эмиссионной

компьютерной томографии с 99шТс технетрилом при обследовании

больных немелкоклеточным раком легкого // Medline.ru (электронный журнал). - 2012. - Т. 13. - С. 861-870.

2. Канаев С.В., Новиков С.Н., Бейнусов Д.С., Гиршович М.М., Левченко Е.В., Барчук А.С., Семенов И.И., Жукова Л.А., Мацко Д.Е. Опыт использования одновременной двухизотопной эмиссионной компьютерной томографии с 99тТс-технетрилом и 67Са-цитратом при обследовании больных немелкоклеточным раком легкого // Вопросы онкологии. - 2012. - Т.58. - №3. - С. 346-351.

3. Канаев С.В., Новиков С.Н., Гиршович М.М., Криворотько П.В., Бейнусов Д.С., Крживицкий П.И. Значение методов ядерной медицины для определения тактики лучевого лечения у больных со злокачественными новообразованиями различной локализации // Вопросы онкологии. - 2012. - Т.58. - №3. - С. 189-193.

4. Канаев С.В., Новиков С.Н., Гиршович М.М., Левченко Е.В., Бейнусов Д. С. // Патент па изобретение «Способ диагностики распространенности опухолевого процесса у больных немелкоклеточным раком легкого с помощью одновременной двуизотопной эмиссионной компьютерной томографии с 99тТс-технетрилом и 67-Са-цитратом». № 2454931, от 10.07.12.

5. Novikov S., Kanaev S., Gershovich M., Levchenko E., Beynusov D. Non small cell lung cancer (NSCLC) staging by simultaneous single photon emission computerized scintigraphy (SPECT) with 67-Ga and 99mTc-MIBI: preliminary results // European journal of nuclear medicine and molecular imaging. - 2009. -Vol. 36, suppl. 2. - P.265. - S . 361.

6. Kanaev S., Novikov S., Girshovich M., Levchenko E., Beynusov D., Barbashov A. Simultaneous single photon emission computerized scintigraphy (SPECT) with 67-Ga and 99mTc-MIBI in patients with non small cell lung cancer (NSCLC): is it important for radiotherapy planning // Radiation oncology. - 2010. - Vol. 96, suppl. 1. - P. 1040. - S.355.

Подписано в печать 27.02.13 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ 09/02 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, тел. 313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)