Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение наружных кишечных свищей



ШНИСТБРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФВДБРАЦИИ ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫ! КИШЗЧШД СВИЩВЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЛОМОНОСОВ Андрей Лотович

ТДК 616.34-007.253-059-089

Тверь, 1994

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академия

Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук

професоор А.Д.Никольокий

\

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профеооор Е.и.Кохов

лауреат Государственной прении СССР, доктор медицинских наук, професоор Е.И.Брехов

Ведущее учреждение: Государственный научный центр лазерной медицины ЦЗ России.

Защита диссертации состоится " ■ " /'у?-^*/'_ 1994 г.

в / ^ часов на заседании специализированного совета

/К.084.36.01/ при Тверской государственной медицинской академии

по адресу: 170042. г. Тверь, ул. Советская, 4. ..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " 1 " О/' 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцонт

А.А.Эхте

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. До настоящего времени лечение наружных кишечных свицеЙ /ИКС/, особенно ^сформированных, является одной из актуальных проблем хирургии. Подтверждением тому служит высокая общая летальность больных о НКС, которая составляет ОТ 2.8* ДО 475t (Edmunds L.R. et а1.,1960гАнтонюк C.M.,1989 ). Неуклонно возрастает и удельных вес пациентов о НКС /28/. Несмотря на разнообразие способов операций, разработанных на разных этапах развития хирургии, послеоперационная летальность у больных о НКС остается высокой и в стадии формирования НКС достигает 71,7/2, а у больных о сфо1 ированными наружными сйшцами /СНКС/ составляет 3-5;* /Вицын Б.А. о соавт., 1983; Карипида Г.К., 1Я85/.

Неудачи оперативного лечения больных с НКС связаны о тем. что до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы оперативной тактики, объема, хирургического доступа. Оперативные вмешательства часто выполняется при выраженном спаечном процэссе у больных о воспалительно измененной кишечной стенкой и в условиях инфицирования брюшной полости /Атаманов В.В.» 1985; Асперов Р.П., 1986/. Большое количество способов оперативного лечения ИКС. высокая общая и послеоперационная летальность свидетельствуют о том. что не все факторы, влиящив на исход лечения, изучены достаточно. В доступной нам литературе имеется мало работ, посвященных аутоююстическш методам закрытия больших дефектов передней бровной стенки и подкрепления кишзчных швов выключенной свищенесущей кишечной петлей при вмешательствах по поводу ВДС. .

До настоящего времени нет объективных прогностических критериев, характеризующих степень нарушэния питания у больных с неблагоприятными факторами и нуждающихся в усиленной питательной терапии. Нарушение питания, являясь следствием НКС, способствует ухудшению результатов лечения (Johnl. НовЬеав et al. 1987). У хирургических больных адекватное энтеральнов питание является эффективным методам лечения и позволяет уменьшить нн-фузионную нагрузку на сердечно-сосудистую систему» способствует нормализации питательного статуса /Пиьперин Ю.М., 1986/. В последние годы успехи при использовании энтерального питания связана о $уядамеятвяышми исследованиями rnnje варения в разработкой для этих далей специальных сбалансированных смесей (Sailer D., 1989).несмотря па очевидную »фиктивность применения различиях видов энтеоального питания, последнее у

- 1 -

пациентов с НКС реализуется не в полном объеме: используется только питание через рот и через свищ в отводящую.петлю. До настоящего времени не разработан алгоритм програш питания, позволяющий определить показания и противопоказания к его применение, оптимальные сроки начала и продолжительность. Недостаточно изучена эффективность энтерального питания в зависимости от форы НКС, состояния всасывательной функции и дебита свища.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы является снижение общей и послеоперационной летальности, повышение уровня самостоятельного закрытия свицей у больных с НКС. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояние питания у больных с нес формированными, сформиоованными и осложненными НКС.

2. Выявить основные причины нарушений питания у больных с

НКС и обосновать показания к проведению комбинированного питания.

3. Разработать алгоритм программ питания у больных с НКС и оценить его эффективность.

4. Разработать способы операций, направленных на выключение кишечных свищей, о использованием выключенной свищенесущей петли при закрытии дефектов передней брюшной стенки и для укрепления кишечных швов.

5. В сравнительном аспекте провести анализ результатов комплексного лечения больных с НКС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА заклинается в^том, что:

- впервые проведено комплексное исследование, посвященное'лечению больных с НКС различней этиологии;

- доказана необходимость проведения комплексного исследования питательного статуса пациентов с НКС /клинические, антропометрические, биохимические/;

- раскрыт механизм возникновения белкового дефицита у больных с НКС и доказана необходимость применения комбинированного питания;

- доказана целесообразность разделения больных с НКС на клинические группы в зависимости от морфологической формы свища и его осложнений, выраженности нарушений питания, пищеварения, возможности их устранения путем обтурации или короигирующих пищеваоение операций;

- разработан способ хирургического лечения кишечных свищей, включающий пластику'передней брюшной стенки;

- разработан способ укрепления кишечных швов выключенной свище-несущей петлей;

Предложенный комплекс лечебно-тактических мероприятий позволит выработать индивидуальный подход при лечении больных о НКС в зависимости от фазы формирования свища, его осложнений, тяжести нарушения питания, выраженности нарушений процессов пищеварения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЩННОСТЬ. На основании разработки новых методов диагностики и лечения больных с НЧС вшзаботан индивидуальный подход при лечении различных групп п?"иентов с применением комбинированного питания, а такте усовершенствование способов хирургического лечения кишечных свищей. Разработка и внедрение новых методов лечения позволили добиться снижения числа послеоперационных осложнений с 27,6% до 20,6$ и общей летальности больных с ^сформированными наружными кишечными свищами /ННКС/ с 27,8% до 19%.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОШ. Предложенные методики применяются в Областной клинической больнице № 1 г.Твери.

Результаты исследования доложены на совместной научно-практической конференции Областного научно-технического общества, Об- . ластной клинической больницу № 1 и медицинского общества в 1989 г., на заседании научного Общества хирургов г.Твери в 1989,1990, 1993 гг.. в г.Ленинграде па Всероссийском съезде хирургов, в 1898 г., в г.Махачкала на республиканском сгс.гаозиуме в 1989 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в журналах, тематических сборниках и тезисах конференций. Получено одно свидетельство на изобретение /№ 1717114 от 8 ноября 1991 г./ и 17 удостоверений на рацпредложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА-ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав /обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных клинических исследований/, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 16 таблицами. Список литературы включает 220. источников, из них 124 на русском языке и 96 иностранных.

СОДБМШВ РАБОТЫ

В основу исследования положен опыт лечения и обследования 336 больных с ИКС в однородных по составу сравниваемых группах. В основную группу входило 103 /&}%/ мужчин и 51 /Э>\%/ женщин, соответственно в группе сравнения 122 /67,1$/ ..(ужчин и 60 /32,9#/ женщин /Р>0,05/. В основной группе выявлены ННКС у 100 /64.63?/ пациентов, сформированные наружные кишечные свищи /СНКС/ у 54. /35,4&\ трубчатые у 16 /10,68/ больных, губовидные у 38 /24,8?»/. тонкокишечные у 90 /58,5^ пациентов, высокие тонкокишвчные свищи у 45 /29,23/, толстокишечные у 64 /41 ,558/. осложненное свищи у 97 /62,93^/ОНКСЛ

В группе сравнения выявлены: ННКС у 126 /69,в%/ пациентов, СНКС у 56 /30,2%/, трубчатые у 32 /16,2>6/. губовидные у 25 /14?/, тонкокишечные у 114 /62,6$/, вис экие тонкокишечные у 32 /17,6$/, толотокишечные у 22 /37.4%/. осложненные у 107 /59,83/ больных

Известно, что результаты лечения больных с НКС пожилого возраста менее благоприятны, чем у молодых. В кашей иатериале пациентов в возрасте старше 60 лет в основной группе било 46 /29,&%/, в сравнительной - 53 /29.1$/ человека /Р>0,05/.

Учитывая значительное преобладание губовидных свшцей в основной группе, при изучении степени самостоятельного их закрытия мы исключили данную патологию из основной и сравниваемой групп.

На основании приведенного нами анализа состава сравниваемых групп в зависимости от возраста и пола, стадии формирования свища, морфологической формы, локализации и вида осложнений можно сделать вывод об однородности основной и сравнительной групп и возможности получения объективных данных при'проведении исследований.

В литературе имеются многочисленные сообщения о возможностях обследования питательного статуса с использованием антропометрических и биохимических методов исследования. Однако комплексного обследования питательного статуса у больных с НКС не проводилось, что затрудняет определение.показаний к проведению питания и его эффективности.

Нами проведено комплексное обследование питательного статуса у 124 больных основной группы и изучение полученных данных с зависимости от стадии формирования свища и наличия осложнений. С этой целью использован метод ошнки состояния питания больных с изучением антропометрических показателей: массы тела /МТ/. окрук-

. - 4 -

ности мышц левого плеча /01Ш1/, толщины кожной складки /ТКС/. а также биохимических показателей /общий белок, альбумины плазмы крови, креатин-ростовой индекс /КРИ/ с расчетом каждого показателя в процентах от идеального, их балльной оценкой и определением тяжести нарушения питания.

Лапше антропометрических после /оваций, проведенных у 124 больних, показали, что средние антропометрические показатели у 71 /57,3%/ пациента оказались нчже должных величин, при этом ОТ на 19,3^» ТКС на 33,45?, ОМЛП иа 23,6/5. Коош того, у обследуемых намя больных прсслеягаались и другие лкономэрности снижения ан-тровог.гзтркчесятя показателей. Из 63 больных с ННКС и осложненными пару-шют кезз^нкил св1гца?п! /ОНКС/ уменьшение одного и более ангрспсг'отртесг.^х показателей зарегистрировано у 52 /82.5?/ па-цпзнтоз, при этом стзэднкэ величины ОТ оказались ниже должной на 23,4/5, ТКС на 37,9%, СМШ на 37,6%.

Из. 61 пациента с иеосложнениыми СНКС снижение одного и более-антропометрических показателей зарегистрировано у 19 /31,1?/ больных, при этом 1П оказалась ниже идеальной на 10,2%. ТКС на 28.9*. 0?ЯП на 21,6%.

При изучении у 180 пациентов с ИКС сравниваемых групп пептидного обмена гкпопротеиномия выявлена у 55 /68,9%/, гипоальбуми-немия у 54 /67,5£/ больных. У пациентов с ННКС и ОНКС гипопроте-иномия ниже 59 г/л выявлена у 37 /46,7?/ больных и ггагоальбумв-немия менее 29 г/л у 52 /65V пациентов.

У пациентов с неосложненннмп СНКС снижение, общего белка плазмы низе 60 г/л у 4 /5,3/У и альбуминов ниже 32 г/л у 10 /21,3/5/ больных из 47 обследованных.

Суточная экскреция коеатина с расчетом КРИ изучена у 40 пациентов с НКС с нарушениями питания. При этом увеличение средней величины КРИ относительно идеальной составило \Ь%.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных о НКС имеются выраженные нарушения питания» которые проявляются в снижении антропометрических и биохимических показателей.

Дня изучения выраженности я нарушения питания в зависимости от наличия у больных, осложнений я стадии формирования свища мы раздзлили группу, в клочащую 124 пациента, на две подгруппы. Первую составили 63 /50,8^/ пациентов с ННКС ■ ОНКС, вторую подгруп-. пу 61 /49.2%/ - пациенты с неосложненными СНКС. Данные клинических исследований показала, что нарушения питания шал место у 71 /57,3i/ больного основной группы. Из 63 обследованных пацивн-

- 5 -

тов с ННКС и ОНКС нарушения питания выявлены у 52 /82,2%/-, при этом легкие у 9 /1,2%/ больных, средней тяаести у 19 /15,3$/ пациентов, тяжелые у 24 /19,4$/ больных. Из 61 пациента о неос-ложненннми СНХС нарушения питания выявлены у 19 /31,1/2/: первая степень установлена у 8 /6,5%/, вторая - „ 9 /7,3V, третья -у 2 /1,&%/ больных.

Следовательно, комплексное обследование питательного статуса пациентов с НКС позволяет диагностировать нарушение питания, причем более тяжелые формы выявлены у больных с ННКС и ОНКС.

В литературе мы не нашли конкретных, научно обпнованных данных 'о метаболизме азота у больных, с НКС: С этой цель» мы изучили эндогенные и экзогенные показатели азота и белка у больных основной группы, что позволило установить причины нарушения питания пациентов с НКС,

Для изучения метаболизма азота, эндогенных потерь белка в первые дни после поступления lj определяли суточную экскрецию мочевины в моче /М/ диацитилмоноокоидным методом с использованием наборов фирмы ЭКРОС и рассчитывали суточную экскрецию азота мочевины /кЧ/ по формуле

AM (г) сут. = М х 0,466 х 1,25.

Изучение потерь азота с мочой проводили при введении из менее 12 г азота и энергии из расчета 150 ккал на 1 г азота в сутки. В процессе проведенного исследования установлено, что среднесуточные потери AM у пациентов с НКС составили 9,9 г/сутки, что соответствует потерям 61,9 г/сутки белка. Понижение средней величины AM свидетельствует о том, что пациенты с НКС поступали в клинику в состоянии относительного голодания.

С целью определения причин нарушений питания мы провели исследования у больных с ННКС и ОНКС, направленные на изучение экзогенных потерь белка, обусловленные лечебными манипуляциями вследствие перитонита, панкреатита, сепсиса. Ориентировочный подсчет эндогенных потерь мы проводили в соответствии.с данными таблицы, составленной на основании изучения литературы. Результаты, полученные в процессе исследования, указали на зависимость экзогенных потерь, белка от стадии (формирования и дебита свища и наличия осложнений. Экзогенные потери белка колебались от 66 г/сутки до 199 г/сутки и составили в среднем 151,8 г/сутки.

Полученные результаты доказывают необходимость проведения в этой группе больных' комплекса лечебно-тактических мероприятий, направленных на коррекцию белково-энеогетической недостаточности

- 6 -

и включающие коррекцию пищеварения, рациональное лечение гнойно-воспалительных очагов, комбинированное питание.

Известно, что составление программ питания у больных с ИКС является сложной задачей. Данные литературы свидетельствуют, что до настоящего времени не разработан алгоритм программ комбинированного питания, позволяющий добиться гипералиментации больных с различными видами ИКС в кошшетной ситуации.

Под термином "комбинированное питание? ;«ы понимаем не только комбинацию энтеральногои парентерального питания,но и сочетание различных путей'введения питательных веГ'^твв желудочно-кишечный тракт: естественным или искусственным путем через зонд,гастростому илиеюно-стому. Естественное питание мы использовали после обтурации свища, в послеоперационном периоде.после корригирующих пищеварение операций у пациентов с выключенными из пищеварения свищами, тонкокишечными свищами с малым дебитом,тонкокишечными свищами при условии отсутствия выраженных нарушений пищеварения.

Наиболее частым показателем кэнтеральному питанию естественным путем являются толстокишечные СНКСисвщи подвздошной кишки. Для проведения питания естественным путем мы использовали адаптированные к конкретной патологии и специфической метаболической ситуации диеты: 1, 1а, 16, 2, 3, 4, 5, 9, 15.С целью повышения белково-энергетичес-кой ценности пищи в диету пациентам с ИКС вводили белково-энергетичес-кке добавки /БЭЛ/ чаще в виде белкового или жирового эгашта.

Разновидностью естественного питания является желудочное зондо-все питание /назогастральное шти чрезфистулярное/. Желудочное зонтовое питание мн использовали у больных с выракенной анорексией или психическими расстройствами. Питание естественным путем или желудочное зондовое питание также показано больным после выполнения корригирующих пищепаоение операций или. обтурации свища.

Назоеюнальный или трансфистулярный энтеральннй путь введения питательных веществ в тонкую кишку мы использовали при дуоденальных и высоких тонкокишечных выключенных из пищеварения свищах, при возможности проведения зонда дистальнее свища и проходимости отводящей свищенесу-щей петли.В качестве тощекишечного питания мы использовали 15-20$ белковый^знпйтй^тондового желудочного питания 20-30$ белковый или жировой энлит. Источником-азота и энергии служили, глюкоза, спирт, амиНопептид, гидролизат казеина, бульон.

При невозможности восполнения белково-энергетической недостаточности энтеральным путем мы назначали парентеральное питание,которое показано также пациентам с дебитом с-Ида более 500 мл/сутки и выражен- 7 -

иши нарушениями пищеварения. В качестве источника азота ми .приые-вялв смеси аминокислот /альвезин "Новый", полнаыпн,левамин,ваыин/. а также гидролизат казеина, Источником энергии служили 10-20? растворы гл:скозы. спирт и жировые эцульсин. Данные клинических наблюдений показали, что в зависимости от функционального состояния кишечника использовался один из следующих методов питания:у 145 /94,2?/ пациентов основной группы на разних этапах проведения комплексного лечения да назначали адаптировании для больных со свищами Диету.у 30 /19.5$/ больных к рациону добавляли 20-30$ энпит,у 50 /32,5?/ пациентов питание осуществляли через зонд или фистулу, у 9 /5,8*/ использовали парентеральное патаниз. Наиболее часто использовали комбинированное питание, которое применялось у 124 /80,5?/ при проведении комплексного лечения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что основной причиной' невозможности проведения зкторального, а следовательно и комбинированного питакияубольных с НКП является шрушение функции пищеварения. Дпяошнкв функционального состояния ЕКТ, определения локализации свища и проходимости отводящей свкщензсущей петли было проведено комплексное обследование желудочно-кишечного тракта у 124 больных с НКСс вар/шениЕми витания: рентгенологическое исследование /фисту-логрария, ирригоскоЕия, изучение naccaia бариевой взвеси по ¿КС/, изменение длины приводящей свищенесущей петли, определение дебита свища, скорости пассата красящих веществ, всасывания альбумина меченого I-Í31. При этом выраненннз нарушения били выявлены у. 53/34.1?/ основной группы и били в основном обусловлены синдромом укороченного кишечника, высокий дебитом са;пца и килечным стазом вследствие разлитого'перитонита. У45/29,2,а/ больных дебит тонкокиазчього свища превышал 1-1,5 литра в сутки и при проведении рентгенологического исследования диагностировались высокие тонкокшечнне свищи. Красителя выделялись через 1-30 минут после призма через рот. Потери аль-бушша меченого 1-131 изучены у 12 больных и составили в среднем 45,1?,достигая 80,1?. У большинства больны.: кишечный свищ поддерживал разлитой распространенный перитонит.

Исследования доказали, что нарушения питания в этой группе больных обусловлены тремя группами причин:1. Значительными нарушениями пищеварения и невоз-юкностыэ усвоения пищи. 2. Повышением катаболи-ческих прошссов вследствие перитонита и других гнойно-воспалительных процессов. 3. Потерей белка вследствие усиления гнойно-воспалительных процессов.

У 71 /46,1?/ пациента выракешшх нарушений функций SíCT но отмеча-

- 8 -

лось. 7 41 /33,1%/ пациента имели место тонкокшлечные свищи с дебитом кенее 500 мл/с и при этом сохранялся нормальный пас сад сернокислого бария по тонкому кишечнику. При изучении всасывания альбумина меченого 1-131 у 20 больных средняя величина его потери составила 3,61$.У всех- этих больных в процессе исследования выявлено снижение аппетита п тяжелые гнойно-воспалительные процессы: абсцессы брюшной полости, глубокие затеки, обширные гнойные раны, флегмоны передней брюшной стенки или забршинного. пространства.

С целью изучения влияния таких факторов, как морфологическая форма свища, виды осложнений НКС, выраженность анорексии и степень нарушения пищеварения, возможность его коррекции, на эффективность проводимого лечения мы разделили всех больных на 4 подгруппы. Первую подгруппу составили 37 /24$/ пациентов с ННКСиОНКС,у которых имели место выраженные нарушения пищеварения, устранимые путем корригирующих пищеварение операций или с помощью обтурации свища. Стабильной обту-рации свища удалось достичь толькоуЮ /6,5$/ больных..У 6 /3,3$/мы использовали обтуратор, состоящий из катетера Петцзраидвух одетых на него резиновых шайб. Протезирование свищевого хода осуществлялось введением одной шайбы в просвет кишечника через свищ, другой- со стороны. серозной оболочки.У пациентов данной группы осуществляли чрез-фистулярное энтеральное питание.УЗ /1,9$/ пациентов стабильная об-турация свтца сочеталась с выполнением корригирующих пищеварение операций. У 30 /19,5$/ пациентов с НКС первой подгруппы были выполнены корригирующие пищеварение операции.

После обтурации или оперативного вмешательства процессы пищеварения пациентов первой группы нормализовались в среднем на седьмые сутки, в предоперационном и раннем послеоперационном периоде до достижения стабильной обтурации назначалось внутривенное питание с введением не менее 11-13 г/сутки азота в виде смесей аминокислот, гидролиза-та казеина и 2000-2200 ккал/суткп.

После уменьшения гнойно-воспалительных процессов бршной полости пациентам дополнительно назначалась адаптированная диета с введением в среднем 3000 ккал/сутки и 120 г/сутки белка. Средние сроки лечения пациентов первой подгруппы составили 55 койко-дней. Из 37 пациентов первой подгруппы самостоятельно закрылись свищи у 3 /8,1$/ больных, . умерло 3 /8,1$/ человека.

Таким образом, применение корригирующих пищеварение операций и обтураций свища в сочетании с комбинированным питанием является эффективным методом лечения больных о НКС первой подгруппы, поскольку снижает общую летачьность до 8.1$. Во вторую подгруппу пошло 16

- 9 -

/10,W пациентов с ННКС и выраженными нарушениями пищеварения,коррекция которого была невозможна в силу объективных прйчин:у всех больных имели место высокие полные тонкокишечные свищи с большим. дебитом, у 7 /43,8/0/ пациентов отмечалась множественная локализация свищей, у 9 /56,3/?/ человек тонкокишечные свици сочетались с желудочными или толстокишечными, у 9 /56,3%/ пациентов свищи поддерживали разлитой перитонит,у одного /6,3$/ пациента свищ сочетался с сепсисом, у 2 /12,6%/-с каловым перитонитом. У 4 /25,2%/ больных имели мэсто пройузные желудочные или эрозивные кровотечения из панкреатической клетчатки. У 5 /31,3/5/ пациентов имели место тяжелые осложнения свища или сопутствующая патология в вида острого нарушения мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности,тотальной двусторонней пневмонии. Летальность больных второй подгруппы составила 100% и была обусловлена объективными причинами: запущенным гнойным перитонитом или панкреатитом, множественными,' сочетанными,осложненными свищами, эрозивными кровотечениями, тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями.

У больных второй подгруппы выполнение стабильной обтурации или успешных корригирующих пищеварение операций было невозможно. Из 16 пациентов этой подгруппы 5/31,3%/ больных из-за крайне тяжелого их состояния не оперированы,4/25,2%/ больным осуществлялась остановка прозузного кровотечения, 5 /31,3%/ пациентам в условиях разлитого перитонита безуспешно выполнены операции "отчаяния", направленные на коррекцию процессов пищеварения.

Пациентам второй подгруппы в течение 32 дней удалось вводить только 2000-3000 ккал/суткии 12-15 г/сутки азота, что несоизмеримо с белково-энергетическими затратами этих больных.Низкий белково-энергетический состав питанияу пациентов второй подгруппы объясняется объективны;.™ причинами - противопоказаниями к комбинированному питанию и неустранимыми нарушениями пищеварения.

Проведенные исследования доказали' неэффективность предложенных методов леченшпбольных второй подгруппы и свидетельствуют о необходимости дальнейших научных поисков для решения этой сложной проблем.

К третьей подгруппе мы отнесли rv; /С- У тциента с ¡ШКС иОНКС, у которых нарушения питания были обусловлены повышенным катаболк мом вследствие наличия у больных абсцессов брюшной полети, .сепсиса, глубоких затеков в брюс-' í v полость и каличия -.'Нойгчх ран. Учитывая, что выраженных нарушена-' ллщеваренияу пап " лов третьей подгруппы при поступлении не отмечено, было назначено введение от 3000 до 5000 ккал/сут.иот 100 до 200 г/сут. бзлча. У19 /12,3%/ сольных

- 10 -

были вс.срыты абсцзссы брюшной полости. Из-за опасности расширения свищевого хода на первых этапах лечениями не стремились квнутрики-шечной обту рации свища, а с помощью водорастворимых мазей /диокси-диювая, левомиколзвая, левосиновая/ ипроточно-промывным способом удаляли некротические массы и добивались очищения раны.В фазе регенерации, после формирования стенок свищевого хода использовали внекшечную обтурацию рыхлым тампонированием с метялурациловой, солкосериловой мазью или актовегином. 16 /10,4$/ пациентов после формирования свищей всрзднеы-через 75 суток были оперированы, при этому .12 /7,7^/ пациентов удалось одномоментно закрыть свищи.

' Средние сроки лечения в стационаре пациентов третьей подгруппы составили 48 койко-дней. Летальных исходов не было. Самостоятельно закрылись свищи у 36 /72%/ из 50 больных с ННКС.

Таким образом, наши исследования показали, что применение предложенного комплекса лечебно-тактических мероприятий, включающих комбинированное питание, внекгаечнуга обтурацто, рациональное лечение гнойных ран, абсцессов и глубоких затеков брюшной полости, является эффективным методом лечения, поскольку способствует одномоментному закрытию свищей, позволяет повысить уровень самостоятельного закрытия свитой /УСЗС/ до 12% и исключить летальные исходы в этой подгруппе бол...¿их.

В комплексе.лечебных мероприятий при лечении тяжелой гнойной инфекции у больных с ННКС и ОНКО первой, второй и .третьей подгрупп мы применяли у 8 /5,2%/ пациентов эндолиг.цатическое. введение антибиотиков, у 6 больных проводились повторные переливания крова, облученной ультрафиолетовыми лучами,у 2 /1,3$/ пациентов экстракорпоральное подвключениз донорской /свиной/ селезенка,у одного /1,7%/ больного - гипербарическая оксигенация.

У /12,3$/ пациентов с неослохненннш СНКС четвертой подгруппы не было выявлено ни нарушений пищеварения, ни усиления обменных процессов; нарушения питания были обусловлены заболеваниями, приведшими к образованию свища, или носили, алиме .парный характер. При проведении комбинированного питания и составлении его программ придерживались следующих расчетных данных: при первой степени назначали питание, содзржащее 30 ккал/кг в сутки и 0,72 г/кг в сутки белка.; при второй степени - 40 ккал/кг в сутки и 2 г/кг в сутки белка; при третьей степени - 50 ккал/кгиЗ г/кг в сутки белка. Легальная исходов и осложнений при лечении пациентов подгруппы не было.

При проведении комбинированного питания использоваля алгоритм, который предусматривал путь, последовательность, средства испосо-

- 11 -

бы питательной терапии в зависимости от благоприятных или неблагоприятных факторов для энтерального, парентерального или комбинированного питания.

Поскольку применение корригирующих пищеварение операшй позволяет снизить ус-овэнь летальности у больных ИКС в основной группе, мы расширили показания к операциям,, направленным на нормализацию процессов пищеварения.

Из 100 пациентов с ННКС основной группы оперировано 57 /57%/, из 126 больных группы сравнения - 56 /44,4í/. В>0,05 .

Основными задачами операций у больных с ННКС мы считаем:

- коррекцию процессов пищеварения;

- снижение дебита или прекращение истечения из свища кишечного содержимого;

- разобщение свица с очагом инфекции;

- адекватное вскрытие свища;

- дренирование брюшной полости.

Наиболее эффективными операцидая мы считаем те, которые направлены на выключение или одномоментное, закрытие свища, поскольку в большинстве, случаев после их выполнения удается решить все поставленные задачи. В связи с тем, что у пациентов сННКС имеет место выраженное воспаление тканей вблизи свища, выполнение ушивания дефэ^ кишечной стенки после иссечения свища возможно после длительного консервативного лечения и его формирования.

В основной группе операции, направленные на ушивание дефекта кишечной стенки (боковая энтерорафия, клиновидная резекция, анастомоз 3/4), выполнены у 9 /\Ь.1%/ из 57 оперированных больных, в сравнительной группе - у 20 /35,7^/ из 56 опеппрованннх пациентов /Р<0,05/. Это свидетельствует о более консервативном подходе в лечении больных сравнительной группы.

Многие авторы отдают предпочтение одномоментному удалению сви-щенесущего сегмента кишечника, fían опыт позволяет придерживаться противоположного, мнения, поскольку одномоментное удаление свище несущего сегмента укишечника является довольно травматичным вмешательством и мы считаем, что выполнять эту операции необходимо пос-' ле формирования свища, по строгий показаниям. В основной группа одномоментное удаление свиценесущего сегмента нами выполнено у 9 /\Ъ,Т%/ пациентов» в сравнительной группе у 12 /21,455/ больных. /Р<0,05/.

Ори оперативном лечении больных с ННКС мы отдаем предпочтение двустороннему выключению овищенесущего сегмента кишечника, посколь-

- 12 -

ку эта операция имеет следующие преимущества:

- операция *шще выполняется из доступа вне очага инфекции;

- операция менее травматична из-за отсутствия в большинстве случаев необходимости в мобилизации и резекциисвищенесущаго сегмента;

- оперативное вмешательство позволяет корригировать процессы пищеварения и отключать функционирующий, свищ от гнойных очагов брюшной полости;

- при выполнении первого этапа операции в большинстве случаев нет необходимости в закрытии дефекта передаой брюшной стенки;

- выключенная свищенесущая петля может использоваться для ауто-пластйческих целей.

В основной группе операции, направленные на выключение свищенесущего сегмента кишечника, выполнены у 27 /47,4$/ большее, в сравнительной группе у 19 /33,9$/ пациентов /РсО,£й/.

Расширение показаний к операции двустороннего выключения свицене-сущей петли обусловлено применением новых подходов к ее техническому исполнению. У 7 /12,3^ пациентов с ННКС после выполнения операции выключения свищенесущего сегмента кишечника возник вопрос о закрытии большого дефекта передней брюшной стенки, В сравнительной группе в подобных ситуациях, выполнялось удаление свище несуще й летл и.

Поскольку операции выполнялись через дефект передней брюшной стенки,в который открывались своди, мы использовали предложенный нами способ лечения кишечных свищей, включающий пластику передней брюшной стенки /Авторское свидетельство Л 171114 от 8 ноября 1991 и/. Оперативное вмешательство заключается в следующем: после отделения петель кишечника от краев передней брюшной стенки вскрывается брюшная полость, выделяются в необходимом количестве петли кишечника, несущие свищ, для закрытия дефекта передней брюшной стенки. Концы выключенного кишечника соединяли анастомозом "конец в конец". Петли выключенного кишечника сшивали мехду собой и подшивалик краям дефекта. Накладывали мазевую повязку на рану. Через 14-20 дней после очищения раны от гноя выполняли свободную кожную пластику. Этот метод в различных модификациях в сочетании о закрытием дефекта культей желудка и брыжейкой поперечнооб'одочной кишки успешно использован у 7 /12,3$/ больных с ННКС.

Исход операции двустороннего выключения кишечника во многом зависит от надежности межкишечного анастомоза.У15 /32,6$/ больных из 46 основной и сравнительной групп, которым выполнено выключение свища, отмечался воспалительный процесс в брюшной полости или в хода операции были вскрыты абсцессы. Для профилактики послеоперационных

- 13 -

осложнений у 7 /12,3?/ оперированных пациентов мы использовали разработанный нами способ укрепления кишечных швов выключенной свищенесу щей петлей /Приоритетная справка на заявку на изобретение № 470567311 от 14.06.09/. Суть операции заключалась в следующем: после выполнения лапарото"ии выделяли кишечную петлю, несущую свищ,и выключали сегмент кишечника со свищом. Приводящие и отводящие петли кишечника соединяли межкишечным анастомозом. Укрепление линии кишечных швов осуществляли подшиванием со стороны серозной оболочки выключенной свп-щенесущей петли к линии кишечных швов. Это давало в конечном результате нормализацию пищеварения ивозмояность комбинированного питания в ранние сроки после операции.

По литературным данным, основными показателями эффективности хирургического лечения больных с ННКС является послеоперационная летальность и осложнения, среди которых наиболее опасным является несостоятельность кишечных швов.

Наши исследования показали, что после оперативных вмешательств, направленных на коррекцию процессов пищеварения, послеоперационная легальность у больных с ННКСв основной группе составила 14?,в сравнительной - 23,3?/Р<0,05/; послеоперационные осложненияу больных основной группы выяэленыу 10,6?,в сравнительной-у 27,9? /Р<0,05/. Несостоятельность кишечннх швов в основной группе выявлена у 5,3? больных,в группе сравненияу14,3? пациентов /Р<0,05/.

Таким образом, предложенный нами комплекс лечебно-тактических мероприятий, направленных на расширение показаний к операциям выключения свищей и коррекцию пооцессов пищепарения с использованием разработанных нами способов лечения НКС, включающий пластику передней брюшной стенки и укрепление кишечных швов выключенной сваценесущей петлей, способствовал назначению комбинированного питания и с ткал послеоперационную летальность на 9,2?, количество послеоперационных осложнений на 17,3?, несостоятельность кишечных швов на 9?, общую летальность на 8,8?, способствовал увелич'в! по УСЗС на 4,3?.

ВЫВОДЫ

1.У больных сНКС нарушения питания выявляются в 53,7? случаев и проявляются в снижении антропометрических показателей /МГ, ТКС, 0ШТС1/ и изменений биохимических дашшх:общий белок, альбумины плаэга крови, КРИ.

2. Наши клинические и лабораторные исследования покапали, что у больных с несформированными и осложненными НКС нарушения питания отмечались чаще и в более тяжелой фодае, чем у больных с неослоя-ненными .сформированными свищами.

- 14 -

3.Причинами нарушения питания у больных с НКС являются: изменение усвоения пищи вследствие потерь кишечного, содержимого, кишечный стаз, выключение из пищеварения наиболее важных в физиологическом отношении участков кишечника.

4. При обосновании показаний к проведению комбинированного эн-терального и парентерального питания наиболее важным фактором является нарушение пищеварения. Выполнение стабильной обтурации и корригирующие пищеварение операции снигают процент летальных исходов

у больных с нес^ормированными НКС до 8,1$.

5. У больных с [^сформированными и осложненными НКС без нарушения пищеварения использование комбинированного питания и комплексного лечения позволяют избежать летальных исходов и способствуют самостоятельному закрытию свищей у 12% больных.

6. Алгоритм программ питания позволяет использовать необходимые питательные вещества и различные их комбинации цутем их введения, составлять индивидуальные программы питания, восполнять белково-энер-гетический дефицит, способствует улучшению антропометрических показателей, увеличению общего белка на 17,1 г/л, альбуминов на 6,1 г/л.

7. Комплекс лечебно-тактических мероприятий при оперативном лечении с использованием разработанных нами способов пластики брюшной стенки и укрепления кишечных швов выключенной свищенесущей петлей позволяет расшиоить показания к операциям на выключение, корригировать . пищеварение, снижать послеоперационную летальность и осложнения.

• 8. Комплексное лечение НКС позволяет снизить общую летальность на 8,8$и повысить уровень самостоятельного задимения НКС на 4,3$.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

1. Для проведения комбинированного питания у большие Н<0 необходимо исследовать питательный статус пациента, изучить индивидуальные потери белка, (¡ункционалыюе состояние желудочно-кишечного тракта

2. Проведение комбинированного питания должно осуществляться по индивидуальной программе при помощи предложенного нами алгоритма.

3. У больных с выраженными нарушениями пищеварения необходимо выполнять раннюю стабильную обтурацию свища или корригирующие пищеварение операции, так как расширение показаний к их выполнению способствует снитенш летальности.

4. У болыш;: с ННКС с большими дефектами передней брюшной стенки, разлитым пепитонитом, множественными кишечными свищами рациональнее использовать предложенный способ, включающий пластику переднем бртшгой стенки.

5. У больных с ННКС необходимо выполнять операция с минимальным объемом, разделяя вмешательства на несколько, этапов. Рекомендуется расширить.показанияк операции двухстороннего выключения свищенесу-цеВ петли. Одномоментное удаление свиценесущего сегмента кишечника необходимо выполнять после формирования свища по строг.ы показаниям.

6. При выполнении операции на выключение рационально использовать способ укрепления кишечных овов выключенной сзщенэсущей петлей.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Энтеральное зондовое питание хирулгических -больных // Некоторые вопросы специализированной медицинской помощи в условиях ежегодной диспансеризации: Тез. докл. обл. научно-практ. конф. Тверь, 1988х С. 91-95 /в соавт. Л.Н.Сидаренко, А.Г.Еремеев, В.М.Часовских, С.П. Боядзренко/. :

2. Кембишгоованное питание в комплексном лечении наружных кишечных свищей //Некоторые вопросы специализированной медицинской помощи в условиях ежегодной диспансеризации: Тез. докл. обл. научно-практ. конф. Тверь,1988. С.Э6-98 -в соавт. Ю.С.Соколов, С.П.Бондаренко, И.П.Раков/.

3. Профилактика наруяных кишечных свищей // Научно-практические аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи: Тез.докл. обл. научно-практ.конф. Тверь,1989. С*79-80 /в соавт. С.П.Бойдарвн-ко, Ю. С. Соколов/.

4. Хирургическое лечение больных со свищами ободочной кишки // Научно-практические аспекте совершенствования лечебно-диагностической помощи: Тез; докл. обл. научно-практ. кон4>. Тверь,1989.С.137-138 /в соавт. С.П.Бондарэяко, Ю.С.Соколов, Н.Л.Ананьев/,

, 5. ^сформированные наружные килечные свищи после аппендэктомии // Научно-практические аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи: Тез.'Докл. обл. научно-практ, конф, Тверь, 1989. С.146-148 /в соавт, С.П.Бондаренко, Ю.С.Соколов, М.II,Захаров/.

6. Экстракорпоральная гейоперТузия ксеноселезенки в лечении перитонита П Актуальные вопросы абдоминальной хирургии; Тез. докл. УЦ Всероссийского Съезда хирургов. Ленинград, 1уВЭ. С.115 /в соавт. Л.Н.Сидаренко. С.П.Бондаренко, М.П.Антонов/.

7. Роль и место экстракорпоральной гешперфгаии ксеноселезенки в лечении больных с'тяжелой гнойной инфекцией // Детоксикация в хирургии: Тез. докл. Республиканского симпозиума 24-26 мая 1989 г. Махачкала, 1989.0.79-80 /в соавт. Л.Н.Сидаренко, С.П.Бондаренко. М.М.Антонов/.

8. Посттравматяческие наружные кишечные свищи // Научно-практ. аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи: Тез.докл. обл. научно-практ. кою$; ТЬЗрь, 1989; С.158-159 /в соавт. С.П.Бондаренко, М.Н.Тебеньков, Ю.С.Соколов/.

9. Перитонит и иестормированнве тапужнне кишечные свищи // На-учно-практ. аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи: Тез. докл. обл. научно-практ. конф, Твэпь, 1989. 0.161-166 /в соавт.. Л.Н.Сидаренко, С.П.Бондаренко, Ю.С.Соколов/,

10. Микробный пейзаж при несфоршрованных наружных кишзчных свитах // Достижения клинической медицины в здравоохранении Калинин- 16-

ской области: Тез. докл. обл. научно-практ. конф. Тверь, 1990. С. 118^120 /в соавт. С.П.Бондаренко, Ю.С.Соколов, Б.М.Дкуди/.

11. Показания к антесальному, парентеральному и комбинированному питанию больных с кишечными свицами // Достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области: Тез; докл. обл. научно-практ. конф. Тверь,-1990. С.130-132 /в соавт. А.Д.Никольский, М.Н.Тебеньков, С.П.Бондаренко, Ю.С.Соколов, Л,К.Евсти|еев/.

12. Всасывание белков у больных с наружными кишечными свищами // Достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области: Тез. докл. обл. научно-практ. конф. Тварь, 1990, С.132-133 /в соавт. А,Д.Бойков, С.П.Кузминский, С.С.Соколов/.

13. Длительное зондовое назогастральное питание у больного с высокими тонко-кишечными свищами // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991. * 3. С.90-91 /в соавт. Ю.С.Соколов, С.П.Еондаранко, В.Н.Силаев/.

14. Способ лечения больных с наружными кишечными свищами, включающий пластику передней брюшной стенки. Авторское свидетельство

* 171114 от 8 ноября 19Э1 г. /в соавт. Ю.С.Соколов, С.П.Еондаренгсо/.

Подписано в печать 25 .ов.о4. Формам 60 х 84 1/16. Бумага типографская. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,2:'.. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж юо экз. Заказ3,2,-/

Тверской государственный университет, участок оперативной полиграфии.

Адрес университета и полиграфического участка: 170000, г. Тверь, ул. Желябова, 33.