Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов лечения гипоспадии у детей

На правах рукописи

0030БТ502

АСАДОВ САИДАЛИ КУДРАТОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 -хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2006

003067502

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич доктор медицинских наук, профессор Артыков Карим Пулатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам Азизович доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович

Ведущая организация:

Российская медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ, г. Москва

Защита состоится « » 2007 года в « ^Гчасов

на заседании диссертационного-'совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан 2006

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор С-С^с ' Гаибов А. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипоспадия - это сложная врожденная аномалия развития наружных, иногда и внутренних половых органов, а также детерминация пола. Тяжелые формы гипоспа-дии могут сочетаться с нарушением развития внутренних половых органов, что обусловливает наличие признаков женского или мужского псевдогермафродитизма. Поскольку в основе местных проявлений гипоспадии лежат недоразвитие уретры и замещение недостающего отрезка плотной соединительной тканью, внешне она проявляется дистопией наружного отверстия уретры на вентральную поверхность члена, мошонку или промежность и искривлением полового члена вниз.

Гипоспадию выявляют у одного из 200-400 новорожденных мальчиков (Исаков Ю.Ф.,1993; Азизов A.A., 1994; Русаков В.И., 1998; Рудин Ю.Э. и соавт, 2002; Продеус П.П., Староверов О.В., 2003; Лозовой В.М. и соавт, 2006; Ashcraft C.W., Holder Th.M, 1999). Лечение гипоспадии остается актуальной, поскольку имеет не только медицинский но и социальный аспект, связанный с возможностью мужчины создать семью и с его репродуктивной способностью.

Начало коррекции гипоспадии по данным литературы (До-лецкий С.Я., Королькова И.А., 1967; Исаков Ю.Ф., 1993; Азизов A.A. и соавт., 1994; Русаков В.И., 1998) приходится на возраст 3-5 лет.

Ранее восстановление уретры и выправление полового члена предупреждают прогрессирующие изменения в пещеристых телах полового члена, устраняют отрицательное воздействие порока на психику ребенка, что имеет большое значение в формировании полноценной личности. В большинстве случаев коррекцию гипоспадии проводят в два этапа: первым осуществляется выправление полового члена, во второй основной - восстановление мочеиспускательного канала. При этом неотработанными остаются показания для двух или одномоментной коррекции. Существуют более 300 способов коррекции с различными модификациями основного этапа гипоспадии (Савченко Н.Е., 1974; Лопаткин H.A., 1986; Исаков Ю.Ф., 1993; Русаков В.И., 1998; Продеус П.П., Староверов О.В., 2003; Мажибаев К.А. и соавт, 2006; Ashcraft C.W; Holder Th.M.,

1999). Однако, результаты этих множественных пластических операций, приведенные автором, не всегда эффективны. Процент ближайших послеоперационных осложнений варьирует от 10 до 80%, а в отдаленном периоде неудовлетворительный результат составляет более 25% (Русаков В.И., 1998; Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2001; Ру-дин Ю.Э. и соавт., 2002).

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения различных форм гипоспадии у детей.

Задачи исследования:

1. Дать оценку наиболее часто используемым методам уре-тропластики при гипоспадии.

2. Определить особенности методики и техники уретропла-стики при гипоспадии.

3. Разработать меры по профилактике возможных осложнений при уретропластике.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гипоспадии у детей.

Новизна работы. Разработаны эффективные способы предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения, одномоментные уретропластики с использованием листков крайней плоти на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники, отвод мочи, выбор шовного материала, реабилитационные мероприятия. Отработаны показания к различным способам уретропластики в зависимости от формы гипоспадии. В результате комплексного лечения снижено число повторных операций, послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и достигнута экономическая эффективность лечения гипоспадии.

Практическая значимость. Путем отработки эффективных способов пред-, интра-и послеоперационных ведений, реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения и разработки новых способов хирургической коррекции гипоспадии, в зависимости от формы и возраста детей, приводит к снижению послеоперационных осложнений и получению хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная дифференцированная комплексная предоперационная подготовка больных с гипоспадией направлена на устранение и профилактику возможных осложнений в интра-и послеоперационном периодах.

2. Комплексные методы лечения, направленные на устранение и профилактику послеоперационных осложнений, которые включают уход за детьми в пред-, интра-и в послеоперационном периодах; лечение хронического воспалительного процесса мочевыводящих путей; санацию уретры и мочевого пузыря, предварительную обработку операционного поля 12% раствором детергента; антибактериальную деконтаминацию путем направленного транспорта антибиотика в эритроцитар-ных тенях, согласно чувствительности флоры; обработку полости неоуретры раствором 1% диоксидина и куриозина, местную квантовую терапию и улучшение микроциркуляции.

3. Применение микрохирургической техники и атравматическо-го рассасывающегося шовного материала, в основном, из по-лигликолевой кислоты, для которого характерна минимальная тканевая реакция и значительная эластичность, позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и неудачных уретропластик.

4. Одномоментная уретропластика с созданием неоуретры из васкулизированного внутреннего и ликвидация дефекта кожи из наружного листка препуциального мешка, является надёжным методом лечения проксимальной формы гипоспадии. Оптимальным сроком коррекции является возраст детей от 6 месяцев до 3-х лет.

Внедрение в практику. Практические рекомендации диссертации внедрены в детских хирургических отделениях Городской клинической детской хирургической больницы и детских поликлиниках г. Душанбе. Результаты работы используются на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК, при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III съезде хирургов (2000г.), I съезде детских хирургов, анестезио-

логов и реаниматологов Республики Таджикистан (2001 г.), научно-практической конференции ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2004 г.), заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2002-2005 гг.), проблемной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК Министерства здравоохранения РТ (2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, внедрены 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на 83 страницах, включая 10 рисунков и 10 таблиц. Указатель литературы содержит 115 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 63 больных детей с гипоспадией, которые были оперированы в течение 1996-2005гг. в клинике детской хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической детской хирургической больницы.

Дети были, в основном в возрасте от 1 года до 7 лет - 66,5% (рис.1), из-них превалировали городские жители (61,8%). Больные разделялись согласно видоизмененной классификации А.Р. Томпсона и Н.Е. Савченко (табл.1).

По формам чаще наблюдались стволовая и мошоночная ги-поспадия.

Первично поступивших больных было 49, из которых 8 детей ранее оперированы с неудовлетворительным результатом (6-больных оперированы 2 раза, 1-3 раза, 1 ребенок - 4 раза). 20 больных поступили после 1-го этапа операции - выпрямление полового члена методом закрытия дефекта кожи встречными треугольными лоскутами по A.A. Лимбергу. 30 больным была произведена одномоментная операция. Больные, в зависимости от проведенной предоперационной подготовки и метода оперативного вмешательства, были разделены на 2 группы.

Рис.1 Распределение детей по возрасту

Всего больных 63 (100%) Контрольная группа 15 (23,8%) Основная группа 48 (76,1%)

Количество детей (%.

100 90 80 70 60 50 40 30 25 20 15 10 5

25

11

17,4%

15,8%

10

от 1 до 3 лет 4-7 лет

8-10 лет 11-15 лет возраст (г)

Первую группу составили 15 детей, получавших лечение в начале нашей работы до сентября 1997 года. У этих больных предоперационная подготовка заключалась в проведении клинико-лабораторных исследований, урографии, УЗИ. Оперативное вмешательство - уретропластика произведена по методике Д. Брауно с модификацией путем накладывания троакарной цистостомии и постоянным отсасыванием мочи. Всем больным на первом этапе осуществлялось предварительное выпрямление полового члена методом закрытия дефекта кожи встречными треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу с фиксаций в положение гиперкоррекции.

При сужении наружного отверстия уретры больным проводилась проксимальная меатотомия.

Таблица 1

Распределение больных по формам гипоспадии

Форма гипоспадии Количество

больных

I. Головчатая:

1. Венечная 3

А. без искривления полового члена 1

Б. с искривлением полового члена 2

а) за счет фиброзной хорды 2

П. Стволовая: 36

1. дистальной трети члена 9

2. средней трети члена 20

3. проксимальной трети члена 7

А. без искривления полового члена 12

Б. с искривлением полового члена 24

а) за счет фиброзной хорды 6

б) дефицит кожи и фасции 14

в) с сужением наружного отверстия 4

Ш. Члено-мошоночная: 2

А. с искривлением полового члена 2

а) за счет фиброзной хорды 1

б) дефицит кожи и фасции 1

IV. Мошоночная 16

1. дистальной трети мошонки 5

2. средней трети мошонки 7

3. мошоночно - промежностная 4

А. с искривлением полового члена 16

а) за счет фиброзной хорды 4

б) дефицит кожи и фасции 8

в) смешанной формы 4

V. Промежностная 6

А. с искривлением полового члена 6

смешанной формы

Этим больным проведена традиционная предоперационная подготовка и уход во время операции и в послеоперационном периоде.

Больные 2-й (основной) группы составили те, которые находились на лечение с сентября 1997 до 2005 годи -48. Им осуществлена была специальная предоперационная подготовка, интра - и послеоперационное ведение, выбор способов уретропластики в зависимости от формы порока, угол искривления полового члена и состояние крайней плоти, а также оперативное вмешательство с применением микрохирургической техники, выбор шовного материала, восстановительная терапия и диспансерное наблюдение.

С целью оценки эффективности проводимой предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения оперативного вмешательства, ранней реабилитационной терапии и диспансерного наблюдения, нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения гипоспадии применялись клинические методы диагностики (жалобы больных, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), а 50 детям, с целью морфофункциональ-ного состояния уретры, произведена уретрография. Оценка отдаленных результатов обследования больных проводилась по трех-бальной системе (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное).

Критериями хороших результатов считали отсутствие жалоб, расположение наружного отверстия уретры на обычном естественном месте, хорошая струи мочи и при проведении уретрогра-фии патологических изменений не выявлено.

Удовлетворительными считались результаты, когда у больных, наряду с относительно хорошим общим состоянием, отмечалась тонкая струя мочи, наружное отверстие уретры располагалось на уровне венечной борозды или уздечки, на уретрограме особых изменений не отмечено.

Неудовлетворительные отдаленные результаты считались у лиц, у которых отмечен свищ в области анастомоза, грубые рубцы и деформация полового члена. Эти больные нуждались в повторном оперативном вмешательстве.

Бактериологическое исследование кожи полового члена и мошонки, зева и мочи 48 (76,1%) больным осуществлены в лаборатории НИИ профилактической медицины МЗ РТ, УЗИ органов мо-чевыделительной системы - аппаратом фирмы «Panasonic», «Mul-tivisor» - ADR-2000.

При изменении в анализе мочи производили цистографию (7) и цистоскопию (9) - цистоскопом фирмы «Olympus» CLN-2, Япония.

Для исключения патологии верхних мочевых путей детям с проксимальной гипоспадией была произведена экскреторная уро-графия по общепринятой методике.

Наряду с общим клиническим анализом крови и мочи, проводились биохимические анализы крови: глюкоза (ортотолуидино-вым методом, моль/л), общий белок (биуретовый метод, г/л), продолжительность жизни парамеций (ПЖП) в мин.

Полученные данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М±т и оценкой достоверности результатов по критерию Стьюдента. Обработка цифрового материала осуществлялась на компьютере «Pentium 3 ХР»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

У больных проведенные бактериологические исследования мочи, зева и кожи 14 (29,2%) показали следующую микрофлору: золотистый (6) и сапрофитный (3) стафилококки (9), стрептококк (1), коринбакгерии (1), протей (2) и эширихи коли (1). У 6 из 14 больных отмечалась ассоциация микрофлоры. Микрофлора была чувствительна к следующим антибиотикам: ципрофлоксацин, кеф-зол, клафоран, цефамизин, гентамицин, ампицилин, карбеницил-лин, эритромицин, левомицитин, стрептомицин. Воспалительный процесс, в основном, наблюдался у детей с сужением наружного отверстия уретры, что нарушало отток мочи, вызывая ретенцион-ные явления в мочевом пузыре и верхних мочевых путях, способствующие развитию хронического пиелонефрита. Поэтому, этим больным в предоперационном периоде производилось расширение суженного наружного отверстия уретры, коррекция причины гидронефроза, лечение хронического пиелонефрита.

Раннее восстановление уретры и выпрямление полового члена предупреждает прогрессирующие изменения в пещеристых телах полового члена, устраняет отрицательное воздействие порока на психику ребенка, что имеет большое значение в формировании полноценной личности. Однако, до сих пор актуальным остается вопрос о том, какой же возраст является идеальным для оператив-

ного вмешательства. (Долецский С.Я., Корольков И.А., 1967; Исаков Ю.Ф., 1993; Азизов A.A. и соовт.1994; Русаков В.И., 1998; Winslow В.Н., Horton С.Е., 1987, Smith D.S., 1990; Ashcroft C.W., Holder Th.M, 1999). Анализируя опыт лечения 63 больных, мы пришли к выводу, что коррекцию гипоспадии в наших условиях, следует начинать после годовалого возраста и завершить все этапы операции до трехлетнего возраста ребенка.

Важное значение при коррекции гипоспадии имеет способ отведения мочи, при котором защищается неоуретра от попадания мочи и снижается частота послеоперационных осложнений. Несмотря на существование многих различных способов отведения мочи при коррекции гипоспадии, они не всегда удовлетворяют требованиям хирургов и осложнения составляют от 25% до 47%. Мы отдали предпочтение способу отведения мочи путем наложения сквозной уретроэпицистостомы, который осуществляется следующим способом: перед началом пластики уретры в мочевой пузырь вводится уретральный буж и по месту упирания его кончика в проекции дна мочевого пузыря производится насечка длиной в 1 см над мягкой тканью передней брюшной стенки и по диаметру кончика бужа на стенке мочевого пузыря. Буж выводится и на кончик его фиксируется хлорвиниловая трубка, которая проводится до задней части уретры. Поварачиванием на 180° кончик бужа упирается на стенку уретры. Поперечным разрезом кожи промежности и стенки уретры по упираемому кончику бужа, катетер выводится через заднюю стенку уретры на промежность. Уретральный буж удаляется. На катетере проделывают два боковых отверстия на расстоянии 1,5-2см между ними, которые занимают 1/3 стенки катетера для предупреждения его перегиба. Боковые отверстия устанавливают на дно мочевого пузыря в области треугольника. На катетер со стороны уретральной и пузырной части одевается муфта, накладывается шов на кожу и катетер через муфту фиксируется с двух сторон (рис.2). У одного из 30 детей (3,3%) при отведении мочи по предлагаему способу наблюдались осложнения за счет перегиба катетера, причиной которых являлось создание бокового отверстия на 2/3 части стенки катетера (рац. предложение № 32 принятое ОИС ТИППМК от 02.12.05г.).

Рис.2 Способ отведения мочи

¡.Силиконовый катетер. 2. Муфта. 3. Боковые отверстия.

Разработанные специальные способы ведения больных в предоперационном периоде при уретропластике, направлены на профилактику послеоперационных осложнений, которые состоят из следующих мероприятий: лечение хронического воспалительного процесса мочевыводящих путей; предоперационная антибактериальная деконтаминация; промывание уретры и мочевого пузыря 0,5% раствором диоксидина и 1% раствором протаргола и операционное поле обрабатывается и накладывается повязкой 12% раствором детергента накануне операции (рац. предложение № 8 принятое ВОИР ТИППМК от 22.04.03г.). Антибактериальная деконто-менация осуществлялась путем направленного транспорта антибиотика (HTA) в эритроцитарных тенях за 1-1,5 часа до операции (Абдуфатоев Т.А. с соавт., 2001).

Интраоперационно производится тщательный гемостаз путем лигирования или коагулирования сосудов и периодически из раневой поверхности с помощью шприца вымываются сгустки крови струей раствора антисептика + антибиотик.

Основные принципы хирургической коррекции гипоспадии должны слагатся из полного выпрямления полового члена, перемещения наружного отверстия уретры на верхушку головку полового члена; формирования симметричной, конической конфигурации головки полового члена; создания уретры с одинаковым на

всем протяжении диаметром; формирования косметически приемлемого кожного покрова.

Для коррекции гипоспадии необходимо учитывать следующие принципышредоперационная подготовка; рациональный выбор анестезиологического пособия; интраоперационное ведение, направленное на профилактику послеоперационных осложнений. Кроме того, необходим правильный выбор способа оперативного вмешательства в зависимости от формы, состояния крайней плоти и возраста ребенка; отведение мочи путем сквозной уретроэпицисто-стомы; уретропластика с применением микрохирургической техники (прецизионная техника, оптическое увеличение и рассасывающий атравматичный шов 6/0-8/0); улучшение микроциркуляции, регенерации и иммуностимуляции; реабилитационные мероприятия и диспансерные наблюдения.

До сих пор остается неотработанным показание к проведению двух или одномоментной коррекции. Ошибки в выборе объема хирургического пособия, оптимальной методики уретропластики и недостаточный опыт одномоментной коррекции проксимальной гипоспадии приводят к большому числу осложнений. Гипоспадия в зависимости от формы степени искривления полового члена, состояния крайней плоти, вида осложнения предыдущих операций, возраста ребенка и развития полового члена, должна иметь индивидуальные показания к этапности и способа уретропластики.

При венечной и околовенечной форме головчатой гипоспадии без искривлении полового члена показана операция по МАОР1 (меатогландулопластика) с модификацией выделения уретры и приведением к кончику головки. При искривлении показано устранение причины изгиба и уретропластика местными тканями.

При стволовой или мошоночной форме с иссечением или гипоплазией крайней плоти и осложненные полным расхождением раны неоуретры предыдущей операцией, показана одномоментная уретропластика созданием уретры местным тканям при наличие материала, а в случае отсутствия его, из кожи мошонки. Раневой дефект вентральной поверхности полового члена с закрытием созданной уретры осуществляется подшиванием к коже мошонки. Половой член из мошонки разделяется через 1,5-2 месяцев.

Во всех видах стволовой, мошоночной и промежночной форме гипоспадии, если искривление не более 25°, можно произве-

ста одномоментную уретропластику - создание уретры из листков крайней плоти на сосудистой ножке. Разрезом кожи по средней линии вентральной поверхности полового члена, начиная от головки и, окаймляя вокруг наружного отверстия уретры, иссекается хорда и фиброзная ткань и вправляется половой член. Дистальный конец уретры выделяется на 0,5см и затем наружное отверстие резецируется на 0,2 см. На конце продольного разреза головки производят две насечки длиной 0,2-0,3 см в поперечном направлении (рис. З.1.). С выделением кожи создается ложе для уретры. После тщательного гемостаза на рану временно накладывается повязка с гипертоническим раствором (10% СаСЬ) для капиллярного гемостаза, уменьшения отека и антисептики. В последующем приступают к выкраиванию лоскута для неоуретры. Для удобного выкраивания лоскута и хорошей ориентации на сосудах, а также для предупреждения спазмы сосудов, препуциальный лоскут инфильтрируется 0,5% или 1% р-ром лидокаина. Производится рассечение внутреннего листка препуциального мешка вокруг головки полового члена, отступая 0,2-0,Зсм от венечной борозды (рис. 3.1.). Таким же образом, параллельно разрезу внутреннего листка, осуществляется разрез на наружном листке, при этот образуется двухсторонние лоскуты. Хорошо визуализируемые сосуды дорсальной поверхности выделяются до корня полового члена, чтобы не нарушалась воскули-ризация неоуретры и кожного лоскута. Тубуляризируется на полиэтиленовом катетере соответственно диаметру уретры (рис. 3.2.) Неоуретры ушивается двурядными рассасывающими (ро1у§1усоНс, ро^1асйп) 6/0 - 8/0 швами. Неоуретра вместе с кожным лоскутом перемещается на вентральную поверхность на сосудистой ножки (рис. З.4.). Производится анастомоз уретры и неоуретры конец двухрядными швами. Неоуретру укладывают на уретральное ложе ушитой поверхности и фиксируют к мягким тканям в области кавернозных тел (рис. З.5.). Дистальный конец уретры подшивается к коже головки полового члена. Неоуретра закрывается с ушиванием кожного лоскута на кожу вентральной поверхности полового члена. Стендный катетер заменяется на микроирригатор, который в 1-1,5 раза меньший в диаметре, и оставляется для орошения полости неоуретры. (рац. предложение № 6 принятое ОИР ТИППМК от 16.03.2004г.).

Для коррекции мошоночной и промежностной гипоспадии с незначительной гипоплазией полового члена, искривлением не более 25° и достаточно развитой крайней плоти осуществляется одномоментная уретропластика. Дистальная часть уретры создается за счет листков крайней плоти на сосудистой ножке по выше описанной методике (Рац.предложение №30, принятое ОИС ТИППМК от 02.12.05).

Обычно созданная неоуретра из листков препуциального мешка при мошоночной и промежностной гипоспадиях до уретры не доходит или создается определенное натяжение. В связи с этим, для надежной и свободной уретры создается уретра из местных тканей области промежности и мошонки, которые анастомозируют-ся конец в конец с неоуретрой. Уретростома накладывалась на 1-1,5 см ниже созданной уретры. На созданной уретре оставлялся стент тоньше созданной уретры с таким расчетом, чтобы при промывании неоуретры диоксидином 0,5-1% и раствором куриозина, жидкость свободно протекала между уретрой и стентом (рис.4).

Ранняя функциональная реабилитационная терапия проводилась 48 (76,1%) детям основной группы. В первые сутки, для улучшения микроциркуляции и профилактики тромбоза сосудов созданной уретры, назначаются препараты, улучшающие реологию

Рис. 4. Способ одномоментной уретропластики при мошоночной и про-межностной форме гипоспадии.

крови (реополиглюкин, трентал в возрастных дозировках) под контролем коагулограммы. Для стимуляции репаративной регенерации и иммуногенеза назначается метилурацил, калий оротат и витамин Е. Со второго дня курс наружной лазерной кавитации.

Линия швов и полость неоуретры с целью улучшения регенерации раны обрабатывается раствором куриозина. В послеоперационном периоде на 7-е сутки после снятия швов назначается аппи-ликация озокеритом в области полового члена, рассасывающая терапия (алоэ, фибс). Этот курс лечения повторяется через 3-6 месяцев.

В ближайшем послеоперационном периоде у 13 (20,6%) из 63 больных с гипоспадией наблюдались различные осложнения: нагноение раны с частичным расхождением неоуретры (7), полное расхождение раны (5) и некроз лоскута кожи (1).

У контрольной группы осложнения составили 60% , а основной группы- 8,3%.

В результате анализа послеоперационных осложнений разработана лечебно-профилактическая тактика и индивидуальный выбор операции согласно виду порока. Это дало возможность снизить частоту послеоперационных осложнений с 60% до 8,3%.

Важной задачей диспансерного наблюдения за больными является закрепление результатов, достигнутых на каждом этапе лечения. К сожалению, нет специальных работ, посвященных реабилитации и диспансерному наблюдению детей после коррекции гипоспадии. В связи с этим мы провели диспансерное наблюдение. Для этого больные разделены на две группы.

Первую группу составили больные с головчатой и стволовой форм гипоспадии (27), у которых в предоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Такие больные получали один-два курса восстановительного лечения. Через год они были сняты с диспансерного наблюдения.

Вторую группу составили больные (21) с мошоночной и промежностной формой гипоспадии. У этих больных кроме осложнений были сопутствующие патологии-крипторхизм, хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, гидронефроз, гипоплазия полового члена. Этим больным по поводу осложнений производились реконструктивно - восстановительные операции и каждые 6 месяцев они получали курс восстановительной терапии. Больные с гипоплазией полового члена и яичков получали 1-2 курса хорионического гонадотропина. В течение 3-х лет они находились на диспансерном наблюдении.

Отдаленные результаты хирургического лечения гипоспадии изучены у 50 (79,3%) из 63 больных. В сроки до 2 лет- у 16; от 2 до 5 лет- у 20; более 5 лет- у 14 больных, и у 4 (36,3%) больных контрольной группы была выявлено сужение наружного отверстия уретры (1), наличие уретральных свищей (3). У 8 (16%) из 50 больных изучены отдаленные результаты, у которых в ближайшем послеоперационном периоде были осложнения. У 3 (7,7%) больных основной группы был уретральный свищ (3). Эти осложнения были связаны с частичным расхождением раны в послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты оценены по 3-х балльной системе (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное).

Хорошие результаты получены у 35 (90%), удовлетворительные - у 1 (2,5%) и неудовлетворительные - у 3 (7,6%) больных.

Неудовлетворительные результаты, которые были выявлены в отдаленном периоде после операции по поводу гипоспадии, в основном, были обусловлены рядом обстоятельств, главным из ко-

торых является не проведение специальной предоперационной подготовки интра-и послеоперационного ведения, применение шовных материалов (кетгут), инструментов, не проведение профилактики улучшения микроциркуляции, а также нерациональное проведение реабилитационной и восстановительной терапии после оперативных вмешательств.

Таким образом, анализ проводимой работы дал возможность разработать эффективный способ предоперационной подготовки, профилактики интра операционных и послеоперационных осложнений, выбор способа оперативного вмешательства в зависимости от формы, применение прецизионной техники, коррекцию гипоспадии детям более раннего возраста, функциональной реабилитации непосредственно и в ближайшем послеоперационном периоде с диспансерным наблюдением. В результате проведенных комплексных мероприятий достигнуто снижение послеоперационных осложнений с 60% до 8,3%, что позволило получить хорошие результаты- 90%.

Выводы

1. Все используемые методы уретропластики при гипоспадии имеют технические недостатки и требуют совершенства.

2. При гипоспадии уретропластика обязательно должна выполнятся с использованием прецизионной техники оперирования. При дистальных формах гипоспадии необходимо использование кровоснабжаемых кожных лоскутов.

3. Разработанная комплексная предоперационная подготовка и способ сквозной уретроэпицистостомы позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений до 8,3%.

4. Использование новых технологий и разработка хирургической тактики лечения гипоспадии позволит уменьшить осложнения в три раза по сравнению с традиционным методами.

Практические рекомендации

1. Уретропластика при гипоспадии обязательно должна сопровождаться предоперационной подготовкой (желательно по предложенной нами схемы), интра-и послеоперацион-

ными мероприятиями, направленными на снижение частоту осложнений.

2. При уретропластике, различных форм гипоспадии, методом выбора является использование кровоснабжаемых лоскутов.

3. Двухэтапная уретропластика показана при искривлении полового члена более, чем на 25°, выраженных рубцовых деформациях и отсутствием условий для использования кровоснабжаемых лоскутов.

4. Наиболее надежным отведением мочи является способ сквозной уретроэпицистостомы с вставлением стендового катетера для обработки в неоуретры, швы и стенд неоуретры удаляется на 7 сутки, а уретроэпицистостома на 11-12 сутки.

5. Дети после уретропластики в зависимости от формы гипоспадии и послеоперационных осложнений должны находится на диспансерном наблюдении от 1 до 3 лет и по показаниям им должно проводится восстановительное лечение.

СПИСОК РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу хирургической коррекции гипоспадии у детей. // мат. III съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, - 2000. -С. 115-116 (соавт. Абдуфатоев Т.А., Артыков К.П, Ибодов Х.И.).

2. Принципы предоперационной подготовки детей с гипоспа-дией. // Здравоохранение Таджикистана, - Душанбе, - 2001. -№4.-С. 103-104.

3. Пред, - интра - и послеоперационное ведение детей при уретропластике с гипоспадией. // Здравоохранение Таджикистана, Душанбе. 2003. - №1-2. - С 58-61 (соавт. Абдуев И.Т., Мирзо-ев И.А., Холиков С.К.).

4. Способ одномоментной уретропластики проксимальной гипоспадии у детей. // Здравоохранение Таджикистана, - Душанбе. 2004. № 3. - С. 73-74 (соавт. Абдуфатоев Т.А.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Способ пред, - интра-и послеоперационного ведения при уретропластике у детей. №8 22.04.2003 г. ВОИР ТИППМК (соавт.. Абдуфатоев Т.А).

2. Способ одномоментной уретропластики проксимальной ги-поспадии у детей. № 6. 16.03.2004г. ОИР ТИППМК (соавт. Абдуфатоев Т.А., Артыков К.П).

3. Способ улучшение регенерации ран после уретропластики при гипоспадии. №48 ОИС ТИППМК от 4.01.06 г. (со-авт.Абдуфатоев Т.А.).

4. Способ отведения мочи у детей при коррекции гипоспадии. №32 02.12.05 г. ОИС ТИППМК (соавт. Абдуфатоев Т.А.).

5. Способ одномоментной уретропластики при мошоночной и промежностной форме гипоспадии. №30 02.12.05г. ОИС ТИППМК (соавт. Абдуфатоев Т.А.).

РЕЗЮМЕ

Асадов С.К. «Совершенствование методов лечения гипоспадии у детей» Кандидатская диссертация 14.00.27-хирургия, 14.00.35 - детская хирургия

На основе обследования и лечения 63 детей с гипоспадией, находившихся на лечении в клинике городской детской хирургии с 1996 по 2005 гг, разработаны эффективные способы предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения, одномоментные уретропластики с использованием листков крайней плоти на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники, отвод мочи, выбор шовного материала, реабилитационные мероприятия. Отработаны показания к различным способам уретропластики в зависимости от формы гипоспадии. В результате комплексного лечения снижено число повторных операций, послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и достигнута экономическая эффективность лечения гипоспадии. Таким образом, разработанными комплексными подходами при хирургической коррекции гипоспадии, достигнуто снижение послеоперационных осложнений с 60% до 8,3% в ближайшем, и с 36% до 7,6% - отдаленном периоде. Хорошие результаты получены у 90% детей.

Стр.-83. Рис.-10. Табл.-10. Библ.-115

ХУЛОСА

Асадов С.К. «Такмилдихии усулхои табобати хипоспадия дар кудакон» Рисолаи номзадй 14.00.27-чаррох.й, 14.00.35-чаррохии кудакона

Мавриди омузиш 63 нафар кудакони гирифтори бемории хипоспадия, ки дар клиникаи шифохонаи чаррохии кудаконаи шахрй муддати солкой 1996-2005 бистарй буданд, кдрор дош-танд. Дар асоси муоина ва табобат усулхои фоиданоки тайёрии пеш аз амалиёт, нигохубин хангоми чаррохй ва баъди он кор карда баромада шуд. Уретропластикаи якдаврагй аз хисоби пусти сараки олоти таносул бо истифодаи тачдазоти микрочаррохй ва интихоби масолехи дарзи такмил дода шуд. Инчунин усули боэътимоди равона кардани пешоб ва тадбирхои офият коркард шуданд. Вобаста аз шаклхои хипос-падия нишондод барои усулхои гуногуни уретропластика пешниход карда шуд. Дар натичаи истифодаи коркарди усулхои табобати чаррохии гипоспадия микдори амалиёти такрорй, аворизи баъди чаррохй дар даврахои наздиктарин аз 60% то 8,3% ва дуртарини баъди чаррохй аз 36% то 7,6% кам карда шуданд. Натичахои хуб дар 90% кудакон ба даст омад.

Сах.-83 Раем-10. Чадв.-Ю Адаб.-115

SUMMARY Asadov S.K. «Improvement of methods of treatment of hypospadies for children» Ph.D.thesis 14.00.27-surgery, 14.00.35-children's surgery

On the basis of research and treatment of 63 children with hipo-spadies from 1996 up to 2005s was carried out the effective ways of preoperational preparation, intra and postoperational conclusion, sing lie-momental oreplastics with use of sheets of corners stock presepata-tion knife of use of microsurgery techinc, pollutant of urea use of selection of show materials, rehablitational measurement. Was developed the shows to various ways of ore plastics depend from hipospadies form. In the result of complex treatment was decreased the number of repeated operation, postoperational hard situation in near, and distance of post operational period and was achiered the economical effective of treatment of hipospadies. In this way, the developed complex ways at the surgery correction of hipospadies, the achieved decrease of post operational hard from 60% up to 8,3% at near, from 36% up to 7,6% of distance period. The best results was received 90% of children.

Pages-83. Pic.-lO. Tabl.-10. Bibl.-115.

Подписано в печать 27.12.2006.

Формат 60x84Vi6. Объем 1 п.л. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 121.

Отпечатано в АООТ «Матбуот»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Гнпоспвдня это сложная врожденная аномалия pmmu наружных, иногда н внутренних. пшмш органов, а также детерминации пола Тяжелые форм и ПШОСШ» могут сочетаться с нарушением pn-щитня внутренних половых орг-анов, что обусловливает наличие причнахрв женского или мужского псепдагермпфроднтизма Поскольку' к основе местных проявлений гнйкяяднн лежат исдориигтие уретры и зиМЩПК недостающего отрегнеа плотной соединительной тканью, мшпк она проявляется дактопней наружного отверегня уретры на вентральную поверхность члена, мошонку или промежность н нскриадеиием полового члена WHO [16.311.

Гиюсиадню шявллют у одного in 200-400 новорожденных мальчиков |4, 5, 19, 30, 45. 4#, 87] Лечение ппюсиаДйн остается актуальным, поскольку нисет не только мелишиккиЙ, но и социальный аспект, связанный с возможность» мужчины создать семью и с его репродуктивной способностью

Начало коррекции гнпмтщм, по данным литературы |4, 5, 14, IS) . приходится на возраст j лег

Раннее иссшмшюш уретры м выправление полового членя предупреждают прогрессирующие изменения в нешер истых телах полового члена, устраняют отрниательное вюдейстпнс порока на психик) ребенка, что имеет большое значение » формировании полноценной личности В большинетяе случае» коррекцию гнпосп&дчи проводят ■ два этап* первым осуществляется выпрямление полового члена, во атороЛ основной восстановление МОЧеиспусжвтсяьнОГО канала При тгом иеотработаннымн останься показания для двух или одномоментной коррекции. Сущее!нуЮ1 более 300 способов коррекции с различными модификациям к основного лапа гипоепцдни (4. 14, 28, 34,42,4$, 51]^

Однако, результаты jtmx множественных пластических операций, приведенные автором не всегда эффективны Процент ближайших послеоперационных осложнений парькруст от 10 до 80%, a в отдаленном периоде неудовлетворительный результат составляет более 25% [I, 17, 27, 29, 43.48].

ШЛЬРДЫПЫ. Улучшение результатов хирургического лечен и* различны* форм гнпоепадни у детей. t Дать оцеи ку наиболее часто неполиусным методам у ретроопас-тики при пнюспадии

2. Опрелелшгь осс^снноспг методики и техники уретрим ластики при

3. Разработать меры по профилактике ынчпжных осложнений при урприппсппн

4. Ичучип. ближайшие и отдаленные результаты хирургического лсчсмш шпоспадни у детей

НОВИЗНА РАБОТЫ Рвлрпбогпиы эффективные способы предоперационной полготовки, ннтра - и послеоперационного веления, олтпюментные ypcrpojLtacrwKH с нсполыованиеы листков крайней плоти на сосулист^И ио*ке с прнменсиисм микрохирургической техники, отвод мочи, выбор шинного материала, реабилитационные мероприятия Отработаны показания к различным способам урстропласшкн а зависимости от формы гшюсмаднн В результате комплексного лечения снижено число повторны* операций, послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном п ослеа п cpai two и i iow периоле н достигнута экономическая эффективность леченив гнпаспидии, способов прел-, нгпра-н послеоперационных ведений, реабилитационных мероприятий, Диспансерного наблюдении и рщийии новы* способов хирургической коррекции ПЮМШНИ, п мнисимоста от формы и иирлсто летей. приводит к снижению послеоперационных осложнений и получению хороших рсПу лыатаи

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1, Разработанных дифференцированная комплексная предоперационная подготовка бальных с шпоспадиеД напраштена ни устранение н профилактику возможных осложнении в тггра- и послеоперационном период**

2, Комплексные методы лечения, искропленные на устранение н профилактику послеоперационных осложнении, которые включают уход и детьми в пред-, интра-н в послеоперационном периодах; лечение хронического воспалительного процесса мочевыводяиисх путей; санацию уретры и мочевого пузыря, предварительную обработку операционного поля 12*Л рает вором детергента, антибактериальную деконтами нацию путем направленного транспорта антибиотика л эрнтрошпарных тенях, согласно чувствительности флоры, обработку полости неоуретры раствором 1% дноксидинп и •суриоттпи, местную квантовую терапию и улучшение микроцирку ля цнн.

3, Применение микрохирургической техники и травматическою рассасывающегося шовного материала, в основном, ю полнглнколевой кислоты, для которого характерна минимальная тканевзя реакция н значительная эластичность, позволило уменьшить количество после операционных осложнений Н неудачных уретропластик.

4, Одномоментная уретропластика с созданием неоуретры ил васкупкшроаолного внутреннего и ликвидация дефекта кожи из наружною листка препуииалыюго мешка, является надежным метолом течения проксимальной <|шрмы гнпоеппдин. Оптимальным срокам коррекции являете* возраст детей от 6 месяцев до 3-х лег рНЁДРЕНИБ В ПРАКТИКУ. Практические рекомендации диссертации внедрены и детсисх хирургических отделениях Городской клинической детской хирургической больницы и детских поликлиниках г. Душанбе Результаты работы используются на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК, при чтении лисцнИ и пржиш практических liUEKTKlt с курсантами.

АПРОБАЦИЯ РАИНЫ. Материалы диссертации доложены на III съезде хирург ou (2000г К [ съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологии Республики Таджикистан (2001 г), научно практической конференции ксопиацкн детских ХНрургОк, аисстетнологов и реаниматологе» Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2Q04 г.), заселоннн ассоциации детских хирургов, анестезиологов к реянкмвтологм Таджикистана (2002-2005 гг.К проблемной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК Министерства здравоохранения РТ (2006 г.).

1УЬДИКА1ШИ Г1о теме диссертации ОЦубпМКМано 4 научных работ, »нелремы 5 рационализаторских предложений

СТРУКТУРА H ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит ич введении, пяти глаи. заключит*, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на 83 страницах, включая 10 рисунков и 10 таблиц. Указатель литературы содержит 115 работ, и которых 63 на русском, 52 ка иностранных языках

Практические рекомендации

1, Уретранластнкд при птоепплпн обязательно должна сопровождаться предоперационной подготовкой (желательно по предложенной нами схемой), mrrpa-н послеоперационными мероприятиями, направленными на снижение частоту осложнений.

2. При уретропластике, различных форм гнпоспадни, методом выбора является использование кровосиабжземых лоскутов.

1 Двухэталиая у ретро пластика псжкаМ при искривлении полового члена более чем на 25е. выраженных рубцовых деформациях н отсутствии условий дня nciTOitbioMHiu кровоенпбжаемых лоскутов.

4 Наиболее надежным отведением мочи является способ скжнной уретроэиицистостомы с вставлением стендового катетера для обработки и иеоуретры. Ш»ы н creíгг нсоуретры удаляется на 7 сутки, а уретроапицнстостома на 11-12 сутки.

5- Леш «теле урстропяпстнкн в задиснмктш от формы гнноепадии и послеоперационных осложнений mxednei на диспансерном наблюдении от I до 3 лет и по показаниям им пдонодктся восстановительное лечение и