Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов хирургического лечения непаразитарных кист печени

■Г6 од

■) Г - РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

I •.'-••1 ■ _

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

МОВСЕСШ СЕРГЕЙ ЗАВЕНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1994

'ч- У \

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, лауреат Государственной .премии РФ Вишневский P.A.

Официальные оппонент и:

Доктор медицинских наук, профессор Самохвалов В.И.

Доктор медицинских наук, профессор Латат К.В.

Ведущая организация - Московский Медицинский Стоматологический Институт им. Н.А.Семашко.

Зашита состоится " кО-д-^14 1994 г. в " " часов на заседании диссертационного Совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Адрес: 113093, Москва, Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан Н . igg4 г>

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Сульпша H.H.

Актуальность проблемы. Проблеме хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени (НКП) посвящено достаточно много работ как отечественных, так и зарубежных авто. ров, однако она остается одной из наиболее дискутабельных в современной гепатологии (А.А.Шалимов, 1976; Э.И.Гальперин и соавт., 1987; А.А.Мовчун и соавт., 1988; Б.И.Альперович, 1991; В.П.Петров, 1991; Р.З.Икрамов, 1992; W.P.Longmlre, 1Э81; B.Stallkamp, 1982; M.Fernandez et all, 1984; D.Lltvln et аи, Ibd7 и др.).

Особую акт, -лькость данная проблема приобретает в последние годы, когда с внедрением в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография -КТ)- значительно возросло число таких больных.

Анализ современных литературных данных показал, что недостаточно освещенными является ряд вопросов: не определен наиболее информативный комплекс методов диагностики, позволяющий обосновать тактику лечения; разноречивы суждения о показаниях к хирургическому лечению и его видах при НКП.

• По материалам И.Литтманн (1981) операция при НКП показана только при развитии осложнений. В.Г.Акопян (1982), В.С.Шапкин (1984) считают, что обнаружение кисты, дате при отсутствии отчетливых клинических проявлений, является показанием к операции. Другие авторы (О.Б.Милонов и соавт., 1988; Б.Д.Савчук, 1988; Fernandez et all., 1984) при НКП малых размеров (диаметром до 5см) бог кяи»ч*тесгой симптоматики операции не производят, а хирургическому лечению подвергают больных с кистами больших размеров, ввиду возможности развития осложнений.

Отсутствует единство мнений в оценке значения пункционных

- г -

методов лечения НКП: если W.P.Longmlre (1981), S.Saini et all (1983) считают неоправданным лечение кист чрескожной аспирацией. го Ф.И.Тодуа и соавт.(1988), Д.М.Люлинский (1989), W.L.Bean et all (1985) отдают предпочтение данному методу лечения..

Спорными остаются вопросы выбора метода оперативного вмешательства при НКП - резекции печени или иссечения кисты, наружного или внутреннего дренирования и т.п.

В отечественной литературе нет сообщений о применении лапароскопических операций в лечении НКП, хотя уже имеются единичные успешные наблюдения у зарубежных авторов (М. Pelper et all. 1993; M.Morlno et all. 1993).

Следует также отметить, что анализ результатов различных методов хирургического лечения НКП у большинства авторов базируется на небольшом количестве наблюдений. Это не позволяет сделать аргументированные выводы об их эффективности.

Исходя из изложенного, целью работы является улучшение результатов хирургического лечения непаразитарных кист печени.

Из указанной цели вытекают следующие задачи нсслодовашш: ' 1. Установить оптимальный комплекс диагностических исследований для эффективного выявления НКП и решения тактических вопросов. • ' '

2.Определить показания и противопоказания к чрескожным пункционным и дренажным способам лечения НКП и усовершенствовать их методику.

3.Конкретизировать показания к различным видам операций при НКП в зависимости от их величины, локализации, наличия осложнений и состояния больных.

4.Обосновать возможность и внедрить в практику лапароскопические операции при &Л, сочетающихся с желчекаченной болезнью.

5.Оценить эффективность хирургического лечения НКП с использованием новой технологии для операций (интраоперационнс ) УЗИ, ультразвуковых г~пираторов - УЗХА, методов деэпителизации и биологического клея).

Научная новизна.

- Впервые проведен анализ большого числа клинических наблюдений за больными с НКП, для диагностики которых использорч-Л''сь современные диагностические средства, а при лечении применялись принципиально новые тактические подходы и совершенная оперативная техника;

- Определен оптимальный комплекс диагностических исследований для эффективного выявления НКП, их всесторонней характеристики и определения лечебной тактии. Основу данного комплекса должны составлять высокоин.; .»рмативные неинвазивные методы диагностики - УЗИ и КГ;

- Разработана современная' тактика хирургического лечения НКП, базирующаяся на использовании малоинвазивных чрескожных и усовершенствованных оперативных методов;

, - Конкретизированы показания к чрескожяым пункцяонным к дренажным способам лечения НКП, . обоснована целесообразность использования при этом'биологического клея для предупреждения рецидивов заболевания;

- Впервые обоснована возможность лапароскопического лечения НКП;

- На основании оценки^лтсайшх и отдаленных результатов доказана безопасность,.-атравматичность и достаточная эффективность разработанной технологии прове •.■эиия органосохраняк ух и радикальных операций при НКП.

- 4 -

Практическая значимость.

- Сочетаннсе использование УЗЯ и КГ у больных с НКП нуждаются в оперативном ле' позволяет без привлечения инва-зивных методор дать полную их характеристику, необходимую для выбора вида и объема операции;

- Разработанные методы чрескожного лечения НКП, дополняемое пломбировкой остаточных полостей биологическим'клеем, позволяют с успехом использовать их при кистах до 10см в диаметре и, благодаря этому, значительно сузить показания для операций;

- Применение термических технических средств и ультразвуковой кавитации эффективно разрушает эпителий капсулы НКП, исключает необходимость капитонажа или ушивания и предупреждает рецидивы заболезания;

- Использование новых технических средств (УЗХА, интраопе-рационного УЗИ (ИОУЗИ), пневмотермо- и аргоновой коагуляции) и биологического клея уменьшают риск повреждений сосудов и протоков во время цистэктомий и резекций печени и существенно сникают частоту специфических послеоперационных осложнений.

- При сочетании НКП и неослохненной желчекаменной болевни методом выбора могут быть лапароскопические вмешательства;

- Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде за зоной вмешательства с помощью УЗИ обеспечивает раннее .выявление жидкостных скоплений в остаточных полостях и проведение их чрескшной санации без операции.

Реализация результатов работы.

Разработанные методы диагностики и хирургического лечения НКП используются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН и в хирургическом отделении Республиканской больницы г.Степанакерта.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации доложены на 1 Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" (Москва, 1990), на конференции хиру. эв Казахстана (Семипалатинск, 1993), на нау-эй конференции сотрудников отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского (1994) и на П-й конференции хирургов-гепатоло'^з (- Киров, 1994г.).

Публика»»*». По теме диссертации опубликовало 3 научных работы, принята в печать - 1.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на I?? страница* машинописного текста. содержит 16 таблиц, рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав, зак чения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 121 иностранных научных источников.

Содержанке работы.

1. Клинические наблюдения и методы исследования.

В основу работы положен анализ опыта хирургического лечения 145 больных НКП, накопленного в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с 1980 по 1993 годы. По характеру проис-. хоздения у,8С 77. кисты были истинными (врожденными), у 17, ЕХ

ложными (посттравматическими или воспалительными ). К НКП от-

\

несены также 2 (1,82) больных с цистоаденсмами.

Возраст больных колебался от 19 до 81 лет и в среднем составил 52,2±0,3 лет. Преоблада-1 лица женского : ла -121(83,4£) из 145, соотношение мужчин и женщин .составило 1:5.1-

Солитариые кисты Оьши у 109 (75,21) пациентов, а множественные (от 2 до 5) - у 36 (24,8%). Многокамерные кисты выявлены у 7 (9,57.) пациентов Малые размеры НКП (до 5.см) отмечены у 55 (37,92) Рольных, средние (5,1-Юсм) - у 51 (35,22), большие (10,1-20см) - у 35 (24,1%) и гигантские (>20см) - у 4 (2,8%).

Солитарные кисты преимущественно локализовались в правой доле печени - у 71 (65,12) из 109. Множественные кисты располагались в обеих долях у 28 (77,72) из 36, только в левой - у б (16,7%) и в правой - у 2 (5,6%).

Различные осложнения со стороны НКП имели место у 16 (9,6%): нагноение кист - 12, кровоизлияние в кисту - 3, спонтанный разрыв - 1. Связь кисты с желчными ходами обнаружена у 12 (8.32) пациентов, а механическая желтуха - у 10 (6,92). Из сопутствующих заболеваний при НКП наиболее частыми являются поражения органов гепатобилиарнопанкреатической системы -26,92 наблюдений, при этом яелчекаыенная болезнь или ее осложнения выявлены в 21,32 случаях.

Бессимптомное течение установлено у 18 (12,42) больных, и НКП выявлены ' случайно во время оперативного вмешательства, предпринимавшегося по поводу другого заболевания (5),. а также при диспансерном наблюдении (13).

Длительность клинических проявлений НКП была различной и у 58 (60,72) пациентов состояла от нескольких месяцев до трех лет; от 3 до 6 лет - у 13,12 и свыше 6 ле* - у 13,82 больных.

Среди различных клинических проявлений НКП наиболее часто встречались болевой синдром и чувство тяжести в верхних отделах живота - у 112 (77,22); дискомфорт после еды - у 36 (24,82); общая слабость, недомогание - у 35 (24,12); ознобы и

- 11 - .

У подавляющего большинства больных этой группы, размеры кист были до 5см и только у 13 пациентов, они превышали 5см. Пункцию кисты осуществляли «травматичными иглами Chiba ка-

Таблица 2.

МЕТОДЫ ЧРЕСКОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСТИННЫХ СОЛИТАРНЫХ КИСТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ РАЗМЕРОВ., .

г | Размеры | кист i | Методы лечения 1 1 .......I

1 i |Пункцлонные | Дренажные i i 1 1 i i

1 _ до 5см 1 .23 1 i i 1 1 1 23 | i i

| 5,1-Юсм ......1 1 1 4 | б " . 1 1 1 ю | i i

| более 10см 1 - 13 1 1 ! з 1 i i

| , ВСЕГО: г 1 1. | 27 | 9-i .... .... i i i 1 36 | i t

либра 19-226. После пункции и опорожнения кисты содержимое ее• отправляли .на цитологическое, а при необходимости и на бактериологическое исследование для верификации диагноза. При подозрений -на эхинококковую. .кисту содержимое направлялось на срочное цитологическое исследование. При этом пункционная игла из полости, кисты не извлекалась. В 'рех наблюдениях, гд имелись КТ и УЗ-признаки, указывающие на вероятность паразитарного характера кист, такая тактика себя оправдала. После получэ-

ния цитологического подтверждения эхинококкоза выполнена санация опорожненных кист 30% раствором N301. • •

В случае истинного характера опорожненной кисты вводили 96% спирт в количестве 10-15% объема удаленной гздкости с 1-Е каплями 51 спиртовой настойки йода, чем достигалось возникновение асептического воспаления с последующим склерозированием капсулы НКП.. Экспозиция составляла 10-15 минут, а'затем скле-розирующую-смесь эвакуировали. При этом удаляемая смесь имела мутный характер из-за присутствия коагулированного белка: при цитологическом ее исследовании определялся детрит без наличия клеточных элементов.

В течение 2-3 дней выполняли контрольные УЗИ для оценки результатов пункционного лечения. Нами отмечено, что в этот период времени объем кисты полностью восстанавливался или даже превышал исходный, что, по нашему мнению, было связано с продуктивной реакцией тканей, окружающих кисту, на воздействие склерозирующей смеси. Через 1-2 месяца после одно- или двукратной алкоголизации размеры кист уменьшались в среднем вдвое, а через 4-6 месяцев у подавляющего числа больных с истинными НКП их просвет не определялся (у 20 из 27 пациентов).

При обследовании больных после пункционного лечения истинных солитарных НКП через б месяцев редуцированные кисты выявлены у 7 (25,9£) человек, что связано с исходными размерами (свыше 5см - у 4) и.с недостаточной эффективностью склерозирования значительной площади эпителиальной выстилки.

Следовательно, пункщюнное лечение кист размером более 5см обычно не приводит к их полной ликвидации и требует, в зависимости от размеров, повторного пункционного склерозирующего лечения.

Так, у 4 больных с редуцированными кистами после пункцион-ного склерозирующего лечения через 6 месяцев осуществлено повторное пункционное ле-'ение, приведшее в дальнейшем к полной облитерации их полостей. •

Противопоказанием к пункционнок, лечению НКП считали также наличие в содержимом кист желчи, свидетельствовавшее о связи их с желчными ходами.

К чрескожному дренированию прибегали при истинных солитар-ных кистах (9). размеры которых составляли обычно 5.1 - Юсм -у 6 и больше 10см - у 3 человек.

При выполнении дренирования НКП вначале производили тонкоигольную пункцию для подтверждения диагноза и выбранного доступа, а затем в полость кисты проколом под УЗ-контролем вводили стилот-катетер малого калибра всего 5.3F) до ощущения "провала". При этом на экране монитора четко Фиксировался путь катетера в полости кисты. Очень вакно, чтобы конец дренирующего катетера упирался в противополстлую сгенку кисты. В противном случае, особенно при поверхностном расположении кисты, катетер может выйти из ее полости при аспирации содержимого. .После этого удаляли стилет, а к канюле катетера подсоединяли иприц. Наличие содержимого в тг.рицр также свидетельствовало о том, что дренаж находится в полости. Затем стилет удаляли и-фиксировали д. енатауи трубку к коке.

Оптимальными являются "самофиксирувдеся" рентгекоконт-растныечдренати типа "ple_t£il" или Mallekott с внутренним диаметром 2-4 мм. В течении 8-Ю дней з полость вводили склеро-зирующие препараты, или же, з случа;-;. инфицирования сод1.лимо-го кисты, промывали полость антисептиками, антибиотиками. После прекращения выделения содержимого и полного спадения кисты

дренаж удаляли.

Из 9 больных, лечившихся этим методом, рецидив заболевания наступил у одного (11,ЛХ) больного с кистой, диаметром около 15см,. в связи с чем больной был оперирован. ' •

Таким образом, чрескожные дренажные методы лечения НКИ неэффективны при кистах,'. превышающих' 10см. Необходимость дренирования чаще всего была обусловлена большими размерами кист у больных с высоким операционным риском, вследствие ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при наличии резидуальных кист после ранее перенесенных по этому поводу операций. Пунк-ционное лечение в этих случаях недостаточно эффективно, ведет К увеличению сроков пребывания больных в стационаре.

Нами впервые обоснована возможность эффективного лечения чрескожными методами ложных кист посттравматического или воспалительного характера (10 наблюдений). В данном случае речь идет в основном о пациентах, у которых при обследовании после перенесенных хирургических вмешательств, таких как цистэктомия или перицкстзктомия, околоопухолевая резекция, выявлялись кис-тозные образования печени. Основой для их возникновения служили скопления крови или желчи в остаточных полостях после перенесенных вышеуказанных операций. Несмотря на то, что у б из этих больных кисты были средних и малых размеров, пункционный метод бьш у них неприемлем, т.к. содержимое кист обычно было с детритом в виде плотных сгустков, инфицированным или имелось сообщение с внутрипеченочными желчными протоками. Этим больным выполнено чрескожное дренирование НКП по описавшей методике с ежедневны« промыванием полости растворами антисептиков и антибиотиков. В результате такого лечения желчетечение по дренажу у всех больных прекра4ялось. а остаточная полость через 10-12

- 15 -

дней при УЗ'Л не определялась.

У других 4 Сольных с НКП, возникшими на почве гематом и не содержавших желчи и сгустков, излечение достигнуто пункционной тонкоигольной .аспирацией содержимого с последующей санацией полости растворами антисептиков или антибиотиков.

При наличии множественных НКП чрескожному лечению подвергались только наиболее крупные (больше' 5см) кисты. При этом •только чрескожно-пункционным методом лечилось 12 больных, а остальным 6 :льным проведено одномоментное сочетанное чрес-кожно пункционное и пункционно-дренажное лечение.В этой группе Сольных рецидивы выявлены только у 3 (16,7%) больных.

В связи с трудностями контроля за эффективностью чрескож-иыч методов лечения у больных с множественными НКП, нами разработан и внедрен в практику способ маркировки пунктированных кист с помощью отрезков ¡таловых скрепок, применяемых в хирургических сшивающих аппаратах, вводимыми по игле в полость склерозируемой кисты. В дальнейшем возможна как рентгенологическая. так и ультразвуковая верификация леченной кисты, имеет важное значение для оценки эффективности проводимого лечения.

Для обеспечения .большей результативности чрескожных методов лечения больных с НКП мы регулярно контролируем их с помощью УЗИ, начиная с 6 месяцев" после, вмешательства и, затем каждые полгода (до 3 - 5 лет). В случаях нового появления кисты, в зависимости от ее размеров и характера содержимого, выполняем чрескожные пункции или дренирование со склеротерапией с обязательным цитологическим исследованием пунктата.

Эффективным способом ликвидации рецидивных кис™ оказалась разработанная методика их пломбировки универсальным биологи-

ческим клеем, который обладает достаточными адгезивными свойствам, биосовместимостью и не вызывает заметной ответной воспалительной реакции. В зависимости с предъявляемых хирургом требований, клей может быть рентгеноконтрастным, различной степени вязкости, полимеризоваться от 15-30 сек до 3-8 минут, в него могут Сыть добавлены'антибиотики. При пломбировке клей вводится в подготовленную методом алкоголизации полость кисты.' Рентген-контроль за кистой можно осуществлять в течении 3-х дней - в дальнейшем контрастное вещество резорбируется.

Из 11 (17,IX) больных с рецидивами кист после чрескожных методов лечения повторными их пункциями и дренированием со склеротерапией .или пломбировкой остаточной полости биологическим клеем удалось ликвидировать возникшие кисты у 10 и, в целом, достичь излечения НКП пункционными или дренажными способами, включая повторное использование их на отдаленных сроках в 96.9% случаев (табл.3).

В настоящее время, когда малоинвазивным способам отводится значительная роль в лечении НКП, основными показаниями к их оперативному лечению служили большие или гигантские кисты печени, многокамерные кисты, ..как и цистоаде: -«ы, независимо от размеров. Вместе с тем, в 25% случаев возникла необходимость проведения операций при НКП меньших размеров при сочетании последних с хирургическими заболеваниями органов гепатопанкре-атодуоденалькой зоны.

Реш&тее значение в выборе метода операции, ее объема, а также хирургического доступа принадлежало УЗИ в комплексе с КТ, что позволило определить истинные размеры и топику' кист, их происхождение, глубину залегания, взаимоотношения с главными внутршеченочными сосудисто-секреторными элементами и , дру-

Таблица 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

г

Характер кист

I г Методы

лечения

~г

~г

Всего наблюдений

Излечено

Реду-

циров.

кисты.

т-:---1

Способы ликв.редуцир.кист

~г

~г

повтор пункц.

чреск. дренир

пломб. РАБРОМ

опе-рац.

Истинная солитарн. НКП

Пунм

27

20 74.12

7

25,9%

Дрен.

7

88,91

11,12

—I

Солитарн. воспалит, посттрав. . НКП

Пунк.

4

1002

дрен.

6

1002

пунк.

12

Множеств. НКП

10 83,32

2

16,72

дрен.

5

83,32

1

16,72

64

52

11

ИТОГО:

81.32 _1

17.12

15.62

_1_

1,52

1_I

1

2

1

4

6

2

б

1

6

1

1

гими органами. .

Лз 81 оперированных Сольных с НКП у 41 (28,ЗХ) произведено только частичное иссечение стенок кис.'. Показаниями к этому виду операции служили глубоко расположенные кисты или кисты, локализующиеся в воротах печени, когда цистэктомия представляла риск, а также при больших кистах, занимавших несколько несмежных сегментов, где резекция печени была'нецелесообразна.

Как мы убедились, с помощью общепринятых технических приемов не всегда удается деэпителизировать оставшиеся стенки истинных кист и предупредить рецидив заболевания (2 наблюдения), поэтому для разрушения эпителиальной выстилки использовали пневмотермо- или аргоновую коагуляцию, а также ультразвуковую кавитацию.

Из-за опасности повреждения прилежащих к касте сосудов и желчных протоков мы отказались от капитонажа остаточной полости и в зависимости от ее глубины производили ее тампонаду или прикрытие сальником с применением биологического клея.

К полному иссечению кисты (20 операций) прибегали при НКП средних размеров, имевших плотную или сообщавшуюся с желчными ходами капсулу, и локализовавшихся преимус гвенно в передних и латеральных сегментах.

Поскольку при использовании традиционной техники зти операции опасны возможностью ранений крупных сосудов и протоков, что имело место у 2 больных, использовали УиХА, позволявший избирательно разрушать только паренхимулвокруг кисты .и хорошо визуализировать подходящие к ней протоки . .и сосуды, а также ИОУЗИ для визуального контроля.за внутрипечеиочкыми трубчатыми структурами. Образовавшаяся после цистэктомии раневая поверхность обрабатывалась пневмотермо- или аргоновым коагулятором и

- 19-

биологическим клеем для получения надежного гемостаза.

Показаниями к обширным резекциям печени ШГГЭ-2, ЛГГЭ-1) служили гигантские и большие кисты, занимавшие целиком одну из половин печени. У 1 больной ЛГГЭ выполнили по поводу цистоаде-номы.

К ЛКЛЭ прибегали при ложных (2) или истинных солитарных кистах (1), практически разрушивших паренхиму II-III сегментов. В 2 наблюдениях эта операция произведена при множественных глубоко ра положенных кистах средних размеров в области II-III сегментов, и в 1 - в сблзк с цистоаденомой.

Атипичная сегментарная и краевая резекции произведены 6 больным с кистами средних размеров (солитарные - 3, ложные -2, множественные - 1), локализовавшиеся в латеральных сегментах или по переднему крао печени.

Во время резекций печ .и разделение печеночной паренхимы и выделение воротных: сосудисто-секреторных элементов прецизионно и безопасно осуществлялось с помощью УЗХА при постоянном визуальном контроле за сосудами методом ИОУВИ. Паренхиматозный гемостаз достигался пне в моте рмокоагуля цией с последующим покрытием раневой поверхности биологическим клеем.

Операции внутреннего (1) или наружного дренирования (1) кист вынужденно выполнили в начальном периоде работы. В настоящее время мы их не производим ввиду нерадикальности, возможности развития холангита или рецидива заболевания

Впервые в стране нами обоснована целесообразность и внедрена в клинику методика лапароскопического иссечения кист печени у бальных с НКП, сочетающихся с калькулезньм холециститом (2 операции).

8 условиях пневмоперитонеума после лапароскопической холе-

цистзктомии специальными диатермическими крючками или ватлмами почил бескровно производится злектроиссечение купола кисты, затем электрокоагуляция ее дна.

Такие вмешательства малотравматичны, достаточны' эффективны. Сочетанная лапароскопическая холецистэктомия вместе с частичной цисгэктомией с коагуляцией стелок непосредственно не отражается на послеоперационном течении, и такие больные выписываются на амбулаторное лечение на 4-6 сутки после вмешательств, т.е. в 2-3 раза раньше, чем после полостных операций. При контрольном обследовании через 6 месяцев рецидивов не отмечено.

В структуре послеоперационных осложнений основное место занимали гнойные (7), а также жидкостные скопления в зоне вмешательства - у б больных (табл.4). ""

Причинами гнойных осложнений являются истечение желчи и крови в полость кисты при ее частичном иссечении из проколов капсулы во время капитонажа, травма внутрипеченочных сосудов и протоков при цистэктомии, использование грубых гемостатических швсв.

Профилактикой гнойных осложнений при еративном лечении НКП должна являться разработанная нами техника частичного иссечения стенок, цистэктомий, исключающая применение капитонажа или ушивания раны печени грубыми швами и предусматривающая также: контроль за расположенными рядом ' судами с помощью ИОУЗИ и обеспечение надежного гемостаза с помощью коагуляторов и биологического клея. •

Важную роль в предупреждении гнойных осложнений после резекций печени принадлежит разработанной технологии, обеспечивающей прецизионное разделение печеночной паренхимы, возмож-

(лица 4.

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ВОЛЬНЫХ С НЕПАРАЗИТАРНШЙ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ.

Специфические п/операционные осложнения Неспец. п/о ослож-я

Операции Число Всего:

опер. нагноение ос- Околопеч. Врем.желч- Жидкости. Реактивк . Нагноение

б-х. таточ.полости абсцессы но- гн.свищ скопление плеврит п/о раны

Частичное

иссечение

кисты 41 2 - 1 ' - 1 1 5

Пистэктомия 20 1 - 1 2 1 1 6

Обширная РП 4 - - - 2 2 - - 4

Экономные РП

(ЛКЛЭ, гтип.

• РП, краевая РП)

12 - 1 - 2 2 1 6

Наружно^ 1

дренирование 1 - - - - - 1

Внутреннее

дренирование Лапароскопи-' 1 - - - - - - • -

ческое иссе-

чение кист 2 * - - - - - -

Всего: 81 4 • 1 2 б 6 3 22

Примечание: В 3 наблюдениях реактивный плеврит сочетался с другими осложнениями.

ности перевязки сосудов и протоков "на глаз" до пересечения и тщательности паренхиматозного гемостаза.

Установка дренажей в под- и надпеченочное пространства после резекций печени и других операций при НКП не всегда способствует эффективному оттоку накапливающихся желчи, крови, лимфы и других жидкостей. Поэтому в послеоперационном периоде для их выявления и своевременной ликвидации мы прибегали к динамическому ультразвуковому наблюдению за возможными скоплениями жидкости, что способствовало их раннему выявлению и мало-инвазивному чрескожному дренированию (б наблюдений).

Летальных исходов после чрескожного. и оперативного лечения НКП не было. • • '

Отдаленные результаты после различных операций по поводу НКП (частичного иссечения стенок - 33, цистэктомий - 16, обширных (4) и экономных резекций печени (9), внутреннего (1) и наружного (1) дренирования), изучены на сроках 1-10 лет у 64 больных (табл.5). ■ ' '

У 61 (95,3%) из них они расценены как хорошие и удовлетворительные, а у 3 (4,7) - как неудовлетворительные. Последние объяснялись выявленными рецидивами кист (Г после частичной цистэктомии, а у 1 - вспышками холангита после цистодигестив-ного анастомоза.

Проведенный анализ отдаленных результатов оперативного лечения НКП подтверждает необходимость диффер^„дарованного использования осноеных методов операций:, частичной или полной цистэктокии, и резекций печени различных отделов.

Во избежании рецидивов кист после частичной цистэктомии очень вагдо выполнить деэпителизацию оставшихся стенок одним из представленных нами способов. Применение паллиативных one-

Таблица 5.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НКП

1.......1 |Число! : 1 Результаты лечения |

1 ЛГТЛЛ 1

| иперации }опер.]

|б-х. | 1 | Хороший Удбвлетв. Неудовлетв. |

(Частичное 1 1

| иссечение 1

| кисты • | 33 | 25 (75,72) 6 (18,22) 2 (6.12) |

Щистзктомия 1 16 1 14 (87,52) 2 (12,52)

|Обширная РП 1 4 | 3 (75%) 1 (252) |

|Экономная РП 1 I

I (ЛКЛЭ. атип. 1 1

1 РП, паевая 1 1

1 РП) 1 9 1 8 (88,9%) 1 (11.12) |

(Наружное 1 1

I дренирование 1 1 1 - 1 (1002) 1

внутреннее

| дренирование 1 1 1 1 | - - 1 (1002) |

| Всего: 1 64 | 50 (78,12) 11 (17,22) 3 (4,72) |

1....................................... 1......... 1 • 1

раций типа цистодигестивных анастомозов или наружного дренирования может определяться лишь исключительными условиями, поскольку результаты, подобных вмешательств чаще всего неудовлетворительные.

ВЫВОДИ.

1.Основу диагностического комплекса при непаразитарных кистах печени должны составлять УЗИ и КТ, позволяющие более чем в 95Х случаев устанавливать точный нозологический и топи-' ческий диагнозы, а также успешно решать ряд тактических задач (определение показаний для хирургического лечения, выбор чрес-кожного или оперативного вмешательства, планирование хирургического доступа, объема и вида операции)..

2.Выбор чрескожного пункционного или пункционно-дренажного метода лечения НКП определяется размерами кис1?,' их характером, наличием в содержимом желчи, гноя.' При неосложненных истинных кистач печени малых размеров (до 5см в диаметре) показаны чрескожные пункции со склеротерапией. Чрескожное дренирование с санацией полости эффективно при нагноившихся или содержащих' желчь кистах средних и малых размеров. Для ликвидации рецидивов заболевания могут быть использованы П01 рные пункции со склеротерапией или чрескожное дренирование, а также пломбировка полостей биологическим клеем. Такой подход к пункционно- дренажному лечению НКП обеспечил 96,9% успеха.

3.Показаниями к оперативному лечению «.../жат большие или гигантские НКП; кисты, осложненные разрывом, перфорацией или кровотечением; цистоаденомы; кисты малых и средних размеров при сочетании их с хирургическими заболеваниями других органов брюшной полости.

4.Основным видом операций при НКП должна являться техни-

чески несложная радикальная операция частичного иссечения стенок кисты с деэпителизацкей оставшейся части капсулы. Цистзк-томия, ввиду опасности повреждений внутрипеченочных сосудов и протоков, показана при поверхностно расположенных кистах, имеющих плотные стенки или явную связь с желчными ходами.

5.Выполнение резекций печени, в особенности обширных, обосновано в случаях, когда одна или несколько кист практичес-

■ки разрушили половину или долю печени, и, где менее травматичные способы ма ^эффективны или неосуществимы.

6.При истинных непаразитарных кистах, сочетающихся с неос-ложненным калькулезным холециститом, наряду с лапароскопической холецистзктомией возможно и целесообразно одномоментное проведение лапароскопического иссечения стенок кисты.

7.Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения непаразитарных :<и^т печени с применением разработанной технологии благоприятны; летальных исходов не было, специфические послеоперационные осложнения, в основном гнойного характера, имели место у 16% больных, а рецидивы заболевания выявлены лишь в 2 (2,57.) случаях, что обусловлено нерадикальностью вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В случаях, когда после УЗЙ и КТ сохраняются трудности дифференциальной диагностики непаразитарных кист печени с эхинококковом или абсцессом печени или с другими образованиями, необходимо прибегать к серологическим реакциям и чрескожной тонкоигольной биопсии.

2.Непаразитарные кисты диаметром до Зсм, случайно выявленные при УЗИ и непроявляющие себя клинически, не тр^уют хирургического лечения, однако данным больным необходимо проходить

динамическое наблюдение.

0.Для ликвидации рецидивных кист после чрескожных методов лечения целесообразно применять их яомбировку рентгеноконт-растным бактерицидным биологическим клеем, разработанным в Институте хирурии им.А.В.Вишневского.

4.Операции наложения цистодигестивиых анастомозов и марсу-пиализации непаразитарных кист печени в связи с развитием после них инфицирования полости или возникновением рецидивов не должны использоваться в клинической практике.

5.Для снижения риска резекций и цистэктомий, предупреждения интра- и послеоперационных осложнений необходимо внедрение в практику современных технических средств: УЗИ, УЗХА, пневмо-термо- или аргонового коагулятора и применение биологического клея. Эффективными способами деэпителизации стенок НКП являются пневмотермо- и аргоновая коагуляция, а также УЗ-кавитация.

6.Лапароскопическое иссечение кист одномоментно с лапароскопической холецистэктомией .может служить методом выоора у больных, где поверхностно расположенные кисты печени сочетаются с калькулезным холециститом.

7.Для профилактики нагноения со 2-го дк после операции по поводу НКП очень важно проводить динамический контроль с помощью УЗИ за областью возможного образования жидкостных скоплений с целью их ранней диагностики и'своевременной ликвидации контролируемыми чрескожными пункциями или др лрованием во избежании развития гнойных осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лечение непаразитарных кист печени. / Сб.материалов симпозиума с участием иностранных специалистов "Хирургия печени", Москва. 1990, с.129-130.(соавт.: Р.З.Икрамов, А.В.Гаври-

лин, Н.А.Назаренко.).

2. Сочетанная лапароскопическая холецистзктомия и иссечение кист печени./ Материалы II конференции хирургов-гепатоло-гов, Г.Киров, .1994, с.133-134.(соавт. Н.А.Гришин.).

3. Соверяенствование методов хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени./ Материалы II конференции хирургов-гепатологов, Г.Киров. 1994, с.139-140.(соавт.: В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, А.В.Гавршшн. Р.З.Икрамов.).

4. Соверае.л-твование методов хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени./ Клиническая хирургия (принята в печать),(соевт. 5.А.Вишневский, А.В.Гаврилин.).