Совершенствование методов дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

Федоровская, Анастасия Владимировна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование методов дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федоровская, Анастасия Владимировна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

На правах рукописи

Федоровская Анастасия Владимировна

Совершенствование методов дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи

14.01.10-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Я ДПР 2013

Москва 2012

005052126

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении Здравоохранения Московской области «Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович

Научный консультант:

доктор биологических наук Ковригина Алла Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДН Министерства образования

Российской Федерации Баткаев Эдгем Абдуллахатович

доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией физико-химических и генетических основ кафедры дерматология Центра теоретических проблем

физико-химической фармакологии РАН Корсуиская Ирина Марковна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «17» декабря 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «15» ноября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В.Хамаганова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК)- фуппа неопластических заболеваний, причиной развития которых является злокачественная моноклональная пролиферация лимфоидных клеток кожи. ТКЛК относятся к тяжелым онкологическим заболеваниям кожи, частота которых неуклонно возрастает (Галил-Оглы Г .А.,2005; Kaplan E.H., 1993; Mosmann Т. R., 1986).

Диагностика Т-клеточных лимфом кожи нередко вызывает трудности, так как при использовании клинических и рутинных гистологических методов на ранних стадиях ТКЛК диагноз удается верифицировать лишь у 50% пациентов(Соппоге J.,2002). Особенно сложной является диагностика эритродермических форм Т-клеточных лимфом кожи (ТКЛК), при которых ранние клинические и морфологические проявления весьма сходны по клинической и гистологической картине со вторичными эритродермиями, осложняющими течение хронически протекающих доброкачественных дерматозов (Родионов А.Н.,2000; Friedmann D., 1995; Heald Р.,1994).

В целом, заболеваемость эритродермией оценивается на уровне 1-2 случая на 100 тыс. населения. И лишь в одном наблюдении из Индии речь идет об уровне заболеваемости в 35 на 100 тыс. населения. На тяжесть течения эритродермий указывают данные V.Sigurdsson и соавт. (1996 г.), в соответствии с которыми смертность при них достигает 43%, причем лишь в 18% смерть бывает непосредственно связана с эритродермией, а в 74% случаев она вызвана другими причинами, не связанными с эритродермией(8еЬ§а1 V.,1986).

Диагностика эритродермических состояний нередко сложна ввиду превалирования воспалительного компонента над специфическими изменениями, характерными для заболевания, как в клинической, так и в морфологической картине. Поэтому, в 30% случаев заболевание, вызвавшее развитие эритродермии, установить не удается даже при проведении

гистологического исследования биоптата пораженной кожи (Казанцева И. А.,2000; Лезвинская Е.М.,1997).

На сегодняшний день перспективным направлением совершенствования диагностики эритродермической формы TKJ1K представляется применение методов, позволяющих регистрировать клональную перестройку Т-клеточного рецептора лимфоидных клеток. Наиболее эффективным методом такой регистрации является молекулярно-генетический метод исследования, позволяющий определить моноклональную пролиферацию лимфоидных клеток очагов поражения на ранних сроках заболевания (Белоусова И.Э., 2006; Kaplan E.H., 1993).

При выявлении моноклонального типа пролиферации лимфоидных клеток высока вероятность злокачественного характера заболевания. Однако, в 5% случаях моноклональная перестройка лимфоцитов может выявляться при целом ряде доброкачественных дерматозов, таких как псориаз, экзема, атопический дерматит, инфекционных воспалительных процессах (инфекционный мононуклеоз), системных заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка и т.д.), что определяет необходимость использования молекулярно-генетического метода в комплексе с традиционно применяющимися патоморфологическим и иммуногистохимическим методами исследований (Dippel Е., 2002). При этом верифицированным считается диагноз, установленный на основании результатов гистологического исследования (Белоусова И.Э.,2007; Агау E.,1988;Pimpinelli N., 2005;Smith J.L.,1980). Цель исследования

Повышение эффективности дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи и эритродермий, развившихся на фоне псориаза, красного плоского лишая, атопического дерматита, болезни Девержи, на основе использования клинического, гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического методов исследования.

Задачи исследования

1.Оценить прогностическую ценность традиционно применяемых методов исследования у пациентов с эритродермическими поражениями кожи различной этиологии.

2.Разработать схему комплексной диагностики эритродермической формы ТКЛК.

3.Определить значение выявления перестройки генов Т-клеточного рецептора по у-цепи в ранней дифференциальной диагностике эритродермической формы ТКЛК.

4. Изучить состав опухолевого пролиферата при помощи иммунофенотипического исследования у пациентов с эритродермической формой Т-клеточной лимфомы кожи в регионе Московской области.

Научная новизна

1.Впервые разработана схема комплексной диагностики эритродермических состояний, обусловленных злокачественными лимфопролиферативными процессами и широким спектром ненеопластических дерматозов на основе применения молекулярно-генетического метода исследования.

2.Разработана методика формирования «групп риска» пациентов по развитию эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи на основе детекции клональной перестройки Т-клеточного рецептора.

3.Впервые оценен иммунофенотипический состав опухолевого пролиферата у пациентов - жителей региона Московской области с установленным диагнозом эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

Научно-практическая значимость

1.Разработанная схема дифференциальной диагностики позволит увеличить частоту выявления ТКЛК при эритродермических поражениях кожи на ранних этапах заболевания.

2.Разработанная схема дифференциальной диагностики позволит сформировать «группы риска» больных по развитию Т-клеточных лимфом кожи с

эритродермическими поражениями на основании данных молекулярно-генетического метода исследования.

З.Применяемые методы исследования могут проводиться на амбулаторном этапе диагностики, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1.Применение традиционных методов исследования в диффренциальной диагностике эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи и хронических доброкачественных дерматозов, осложненных вторичной эритродермией не позволяет в 100% случаев установить диагноз.

2.Включение в комплекс диагностических мероприятий молекулярно-генетического и иммунофенотипического методов исследования значительно повысит точность дифференциальной диагностики эритродермических состояний при Т-клеточной лимфоме кожи.

3.Применение молекулярно-генетического метода исследования позволит сформировать «группы риска» пациентов по развитию эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

4.При иммунофенотипическом исследовании опухолевого пролиферата у пациентов с установленными диагнозами эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи основное количество составляют случаи с Т-хелперным характером пролиферации опухоли.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанная схема дифференциальной диагностики эритродермических форм Т-клеточных лимфом кожи внедрена в практику в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, московского областного клинического кожно-венерологического диспансера.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на: -заседании Московского городского общества дерматовенерологов ( Москва 2011 г).

- заседании Первого Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва 2011 г).

- совместном заседании отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 13 июня 2012г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6- в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий...», рекомендуемых ВАК Российской Федерации, 1 пособие для врачей.

Личный вклад автора

Настоящее исследование выполнено на основании анализа результатов обследования 86 больных с эритродермической формой Т-клеточной лимфомы кожи и хроническими доброкачественными дерматозами, протекающими с развитием эритродермии. Все научные положения работы, выводы и рекомендации обоснованы и вытекают из анализа клинических и объективных данных. Все результаты, используемые в работе, получены автором лично.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 7 рисунками и 13 фотографиями. Указатель литературы включает 32 отечественных и 141 зарубежных источника.

Краткое содержание работы

Настоящее исследование проводилось в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, патоморфологическом отделении МОНИКИ, лаборатории молекулярной гематологии Гематологического научного центра РАМН, иммунологической лаборатории РОНЦ им. Н.Н.Блохина за период с 2009 по 2011гг.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основании обследования 86 больных с диагнозом Т-клеточная лимфома кожи, протекающая с развитием эритродермии и хронических доброкачественных дерматозов, осложненных вторичной эритродермией. Среди 86 больных мужчин было 54(62,8%), женщин 32 (37,2%). Соотношение мужчин и женщин - 1,7:1. Возраст пациентов варьировал от 19 до 82 лет, средний возраст 56,7 лет. При появлении первых признаков заболевания к дерматологу обратились 73 (85%) больных, остальные 13 (15%) -в сроки от 1 до 6 месяцев от начала болезни. У 34 больных ранее были диагностированы хронические доброкачественные дерматозы (21-псориаз,6-экзема, 4-атопический дерматит, 2-болезнь Девержи,1-красный плоский лишай), у 6-ТКЛК, грибовидный микоз. У 62 (72%) пациентов состояние эритродермии развивалось постепенно, у 24 (28%)-имело место внезапное начало заболевания.

При поступлении в отделение всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее исследование периферической крови, общий анализ мочи, биохимические анализы плазмы крови, ЭКГ. При наличии показаний проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации смежных специалистов.

Для постановки диагноза в каждом случае оценивали данные анамнеза, клинической картины, результата морфологического исследования, а также иммуногистохимического исследования биоптата и молекулярно-генетического

метода (ПЦР) для определения Т-клеточной клональности биоптатов кожи очагов поражения.

Гистологическое исследование биоптатов кожи из очагов поражения.

Для осуществления патоморфологического исследования кожи проводилась биопсия пораженного участка ткани с области плеча и живота пациента под местной анестезией лидокаином 2% и обработка ее стандартными методами. Биогггат пораженной кожи фиксировали в 10% растворе формалина, забуференном по Лилли при рН - 7,4, затем заливали в парафин по обычной методике, серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты просматривались в светооптическом микроскопе при увеличении х10,*40, Где оценивались общая структура ткани и морфологические изменения. Фиксация материала проводилась в 10% растворе нейтрального забуференного формалина (рН 7,2-7,4) и длилась не более суток. Более продолжительная фиксация могла приводить к ухудшению качества препаратов, снижению антигенной сохранности при последующем иммуногистохимическом исследовании. Каждый биоптат пораженной кожи заливался в отдельный парафиновый блок с использованием легкоплавких парафинов (с температурой плавления 56-58 °С). В дальнейшем изготавливались гистологические срезы (не менее 4-6 с каждого блока), которые окрашивались гематоксилином и эозином, а для проведения иммуногистохимического исследования срезы наносились на специальные предметные стекла, например, покрытые полилизином.

Иммуношстохимический (ИГХ) метод исследования. 1. Нанесенные на предметные стекла со специальным адгезивным покрытием парафиновые срезы нагревали в течение 30 секунд до температуры, несколько превышающей температуру плавления парафина, выдерживали в термостате при температуре 37 "С в течение 24 часов, затем погружали в ксилол для растворения парафина, после чего проводили по батарее 100, 95 и 80% спиртов.

После депарафинизации срезы переносили в дистиллированную воду, затем - в ТРИС- или фосфатный буфер (рН - 7,4-7,6).

2. Для подавления эндогенной пероксидазной активности клеток срезы в течение 20 минут обрабатывали 3% раствором перекиси водорода в метаноле, после чего стекла отмывали в ТРИС- или фосфатном буфере. Далее проводили демелирование антигенов при нагревании в водяной бане (температура 98'С) (рН - 6,0 или рН - 9,0) 2 раза при использовании PF1 или обработке протеолитическими ферментами в течение 30 мин при температуре 37° С, после чего стекла также промывали в ТРИС-буфере.

3. Затем на срезы наносили первичные антитела, с которыми они инкубировались 30 минут при 37°С, после чего их тщательно промывали в нескольких порциях буфера. Для визуализации использовали высокочувствительную полимерную систему BioGenex

4. Далее срезы докрашивали гематоксилином Майера и дифференцировали в щелочном растворе до получения голубого окрашивания.

5. По стандартной методике стекла обезвоживали и заключали в бальзам для последующего исследования.

6. Результаты иммуногистохимического исследования оценивали и ставили окончательный диагноз.

Молекулярно-генетический метод для определения перестройки Т-клеточного

рецептора (TCR).

Материально-техническое обеспечение требует оснащения стандартным оборудованием для лаборатории, занимающейся ПЦР-диагностикой, для метода капиллярного электорфореза необходимо наличие секвенатора ABI PRISM 3130.

Описание метода ПЦР для определения клональности Т-лимфоцитов по реарранжировке у-цепи Т-клеточного рецептора (TCR). 1 .Выделение ДНК из биоптата пораженной кожи 2.Этап ПЦР.

3. Фрагментный анализ на секвенаторе ABI PRISM 3130.

Взятие образцов проводилось из наиболее инфильтрированной области пораженного участка кожи живота и плеча под местной анестезией лидокаином 2%. Биопсийный материал размером 2x2 мм помещался в чистую пробирку с физиологическим раствором. До проведения анализа материал находился при температуре 0-5'С не более 3-х часов. Из биопсийного материала ДНК выделяли методом лизиса в аммиаке и высаливания белков в уксусной кислоте. Фрагмент ткани 2х 2x2мм помещали в пробирку с закручивающейся крышкой, добавляли 900 мкл 1МН40Н 25% и 100 мкл 10% 808. Инкубировали при 55-57'С в течение 1-2 суток при постоянном помешивании. Жидкую часть (900 мкл) переносили в новую пробирку. К жидкой части добавляли 300 мкл 17% уксусной кислоты, перемешивали 10 минут, центрифугировали 10 минут при 13000 К супернатанту добавляли 3 объема этанола. Центрифугировали при 13000 § 10 минут. Осадок ДНК дважды промывали 70% этиловым спиртом, высушивали на воздухе, растворяли в 50 мкл воды. При выделении из парафинового блока ткань предварительно депарафинизировали. Для этого 3 среза по 10 микрон помещали в пробирку, нагревали 10 мин при 95'С в буфере 8ТЕх1. Центрифугировали 30 секунд при 5000g, оставляли на льду на 10 минут. Удаляли скальпелем парафиновый диск. Кусочки депарафинизированной ткани переносили в чистую пробирку. Определение Т-клеточной клональности проводили на основе анализа перестроек вариабельного региона у-цепи ТСЯ. Для мультиплексной ПЦР определения клональности по реарранжировкам генов у-цепи ТСЖ применяли два набора праймеров:

1) смесь праймеров Ту, последовательности которых опубликованы в протоколе Вютес1-2

2) смесь праймеров Туу, последовательности которых опубликованы в работе Огетег

Оба набора праймеров представляют собой смесь из четырех прямых праймеров к четырем семействам V регионов у-цепи ТСЯ и трех меченных флуоресцентной краской (РАМ) обратных праймеров к I регионам генов у-цепи

тся.

Нуклеотидные последовательности праймеров для анализа реарранжировок гамма цепи Т-клеточного рецептора.

Таблица 1

Название Прямые праймеры Обратные праймеры

TCRy У у 1 f 5'-ggaaggccccacagcrtctt-3' (R = A or G) Vy9 5'-CGGCACTGTCAGAAAGGAATC-3' VylO 5'-AGCATGGGTAAGACAAGCAA-3' Vyl 1 5'-CTTCCACTTCCACTTTGAAA-3' Jyl.3/2.3 5'-FAM- GTGTTGTTCCACTGCCAAAGAG-3' Jyl.1/2.1 5'-FAM- TTACCAGGCGAAGTTACTATGAGC-3'

TCRyy Vy 2 S'-TACATCCACTGGTACCTACACCAG-J V y9 5'GAAAGGAATCTGGCATTCCGTCAG-3' V ylO 5'- AAGCAACAAAGTGGAGGCAAGAAAG-3' Vyll 5'- AGTAAAAATGCTCACACTTCCACTTC-3' Jl/2 5'-FAM- TACCTGTGACAACAAGTGTrGTTC-3' Jp 5'-FAM- AAGCTTTGTTCCGGGACCAAATAC-3' Jpl/2 5'-FAM- GAAGTTACTATGAGCYTAGTCCCTT-3'

ПЦР проводили на автоматическом термоциклере (Perkin Elmer Cetus). Реакционная смесь в конечном объеме 20 мкл включала: 200 нг ДНК, 10 мкл 2х смеси для ПЦР (PCR Master Mix Promega), 5 пмоль каждого праймера.

Условия ПЦР: для генов у-цепи TCR- предварительная денатурация при 95°С (5 мин), 35 циклов ПЦР - 92°С (35 сек), 60°С (35 сек), 72°С (35 сек), окончательная пролонгация - 72°С (10 мин). Размеры ПЦР продуктов для праймеров Ту составляли - 80 - 255 п.н., Туу - 90 - 280 п.н. Результаты реакции выявляли в 2% агарозном геле, окрашенным бромистым этидием. При успешной ПЦР проводили очистку ПЦР продуктов и фрагментный анализ. Для очистки ПЦР-продуктов в каждую пробирку добавляли по 100 мкл смеси для осаждения ДНК (ацетат аммония, этиловый спирт, вода), инкубировали 20 минут при комнатной температуре, центрифугировали 20 минут при 13000g.

Осадок ДНК дважды отмывался 70% этиловым спиртом, высушивался при комнатной температуре, разбавлялся дистиллированной водой 30 мкл. Концентрация очищенных продуктов проверялась в 2% агарозном геле, окрашенном бромистым этидием. В зависимости от интенсивности свечения ПЦР-продукты разводились в 10-40 раз. Разведенные продукты смешивались с формамидом (2 мкл продукта, 10 мкл формамида, 0,05 мкл внутреннего стандарта Genescan 500LIS (Applied Biosystems)). Денатурировались при 95°С в течение 2 мин и помещались в лед на 10 мин. 10 мкл денатурированного продукта наносилось в плашку автоматического секвенатора. Для фрагментного анализа использовали автоматический анализатор нуклеиновых кислот ABI Prism 3130 (Applied Biosystems) и компьютерное обеспечение GeneMapper 4.0 (Applied Biosystems). Критерии интерпретации результатов.

Отрицательный (поликлональный) результат определяли при наличии множества пиков ПЦР-продукта. Результат считался положительным (моноклональным) при наличии одного или двух четких доминантных пиков ПЦР-продукга (в случае биаллельной реарранжировки). При этом пики ПЦР-продукта должны были преобладать и превышать поликлональный фон более чем в 3 раза. Если имелось более 3-х четких пиков, то результат оценивался как олигоклональный. При наличии одного или двух четких пиков, которые превышали поликлональный фон в 2-3 раза, результат оценивался как сомнительный моноклональный.

Анализ клональности лимфоидных клеток по реарранжировкам TCR основан на соединительном разнообразии, т.е. различиях по длине и нуклеотидному составу области соединения V и J сегментов, которая соответствует CDR3 области TCR. В поликлональном образце фиксируются амплификаты различные по длине и составу CDR3 области, и, наоборот, в моноклоновой популяции лимфоцитов - одинаковые. Результат фрагментного анализа

виден как набор пиков в области амплификации Ту - 80 - 255 п.н., Туу - 90280 п.н.

В качестве положительного (моноклонального) контроля использовали клеточную линию .1игк:а1 (линия клеток Т - лимфобластного острого лейкоза), имеющую биаллельную перестройку гамма-цепи Т-клеточного рецептора, которая выявляется с Уу1-8 и Уу11 праймерами. В качестве поликлонального контроля использовали мононуклеары периферической крови здоровых доноров и образцы кожи, полученные у здоровых людей.

Рисунок 1. Выявление моноклональной пролиферации лимфоидных клеток по генам ТСЯу методом фрагментного анализа. В биоптате кожи выявляется моноклональный пик (указан стрелкой).

Рисунок 2. Поликлональная картина.

Для оценки диагностических критериев гистологического и молекулярно-генетического методов исследований проводилось их сравнение с «золотым стандартом», в качестве которого был выбран метод «динамического наблюдения с периодическим гистологическим контролем». Статистическая обработка результатов проводилась по общепринятым методикам на персональном компьютере под управлением операционной системы с использованием ППП «Statistica 8.0 for Windows».

Результаты исследования и их обсуждение

Для постановки диагноза в каждом случае мы использовали данные анамнеза пациента, клинической картины, результата патоморфологического исследования, а также (при установлении диагноза TKJIK для верификции

формы и стадии ТКЛК) иммуногистохимического исследования биоптата пораженной кожи и молекулярно-генетического метода (ПЦР) для определения Т-клеточной клональности биоптатов кожи очагов поражения.

На первом этапе диагностики оценивались клинические данные обследуемых больных. У обследованных больных выявлен ряд клинических признаков, позволяющих заподозрить развитие эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

Клинические признаки, выявленные у обследованных больных

Таблица 2

Клинические признаки, выявленные у обследованных больных Частота обнаружения клинических признаков %

Инфильтрация, гиперемия кожи 100%

Застойно-синюшный оттенок кожи 42.5%

Шелушение кожи 100%

Сухость, напряжение, чувство стянутости кожи 100%

Наличие участков атрофии кожи 7.5%

Наличие явлений пойкилодермни 7.5%

Увеличение лимфатических узлов 100%

Потеря массы тела 11.2%

Нарушение роста волос 100%

Нарушение общего самочувствия 76.2%

Повышение температуры тела, озноб 80%

У всех пациентов клинически установлено состояние эритродермии, но достоверно верифицировать диагноз по клинико-анамнестическим данным больных не представлялось возможным.

На втором этапе диагностического поиска проводилось патоморфологическое исследование двух биоптатов пораженной кожи взятых с наиболее инфильтрированных участков из области плеча и живота у всех обследованных пациентов. На основании гистологического исследования у 27 пациентов в биоптате пораженной кожи обнаружены специфические признаки, характерные для ТКЛК, из них у 21 выявлена совокупность патогномоничных для ТКЛК критериев. После проведения гистологического исследования 86 больным в состоянии эритродермии, диагноз установлен 72(83,7%) пациентам, у 10(11,3%) диагноз не был верифицирован. 27(31,3%) пациентам установлен

Рисунок 3.

На третьем этапе диагностики для оценки эффективности молекулярно-генетического метода в дифференциальной диагностике больных с ТКЛК и ХДД в состоянии эритродермии нами исследовано 172 биоптатов пораженной кожи пациентов (по 2 биоптата пораженной кожи с мест наибольшей инфильтрации с области живота и плеча). Мы сформировали 3 группы: I - не

диагноз ТКЛК, 49(57%)-ХДЦ.

■Диагноз не установлен

□ТКЛК

■ХДД

вызывала сомнений в диагнозе ТКЖ, II -установлен диагноз ХДЦ, III -гистологически установлены признаки неспецифического воспалительного заболевания, диагноз не верифицирован. На основании молекулярно-генетического метода проведено определение клональности лимфоидных клеток по реарранжировкам генов гамма и бета цепи TCR. Из 27 пациентов I группы с гистологическим диагнозом TKJIK моноклонапьная пролиферация лимфоидных клеток по у и ß-цепи TCR была обнаружена у 27(100%). Во II группе больных, имеющих гистологические признаки ХДЦ, у 4 из 49 была выявлена моноклонапьная пролиферация лимфоидных клеток. Мы обозначили данных пациентов как «группу риска». После выявления группы с моноклональным характером процесса («группы риска») мы провели динамический мониторинг на протяжении двух лет с проведением повторных гистологических исследований не реже, чем 1 раз в 3 месяца. У 4-х пациентов с установленной моноклональной пролиферацией лимфоидных клеток гистологическая картина стала соответствовать TKJ1K 1ст. ГМ (в 2х случаях через 3 месяца и в 2-х случаях через 6 месяцев после последнего гистологического исследования), что подтвердило предполагаемый нами диагноз и позволило начать специфическое лечение. В III группе у пациентов с неустановленным диагнозом у 8 выявлена моноклонапьная пролиферация лимфоидных клеток. Данные больные также были включены в «группу риска» по развитию ТКЛК. При проведении повторного гистологического исследования диагноз ТКЛК выявлен у 2 пациентов через 3 месяца, у 3 через 9 месяцев, у 1-го через 12 месяцев, у 2 через 18 месяцев. 2-им пациентам на сегодняшний день диагноз установить не удалось, больным проводится неспецифическая терапия, наблюдения продолжаются. Далее проводилось сравнение диагностических критериев гистологического и молекулярно-генетического методов исследования.

Диагноз не установлен

Моноклональный тип пролиферации лимфоидных клеток ■ Поликлональный тип пролиферации лимфоидных клеток

Рисунок 4.

На четвертом этапе всем больным с верифицированным диагнозом Т-клеточной лимфомы кожи необходимо было установить форму и стадию ТКЛК выработки тактики лечения. Для определения фенотипа опухолевых клеток использовалось ИГХ-исследование 35 пациенту с гистологически установленным диагнозом ТКЛК.

В течение года гистологические диагнозы у этих больных остаются неизменны. ИГХ-исследование позволило идентифицировать пролиферирующие лимфоидные клетки по их принадлежности к определенной популяции лимфоцитов, что позволило установить точную форму и стадию ТКЛК. При иммунофенотипическом исследовании опухолевого пролиферата биоптата пораженной кожи у пациентов с установленными диагнозами эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи наибольшее

количество случаев- 31 (88,6%) составляли больные эритродермической формой грибовидного микоза, в 3(8.5%) случаях выявлен синдром Сезари, в 1 (2.9%) случае зарегистрирована первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи.

Распределение больных Т-клеточной лимфомой кожи по нозологическим формам.

Рисунок 5.

У всех 31 больных грибовидным микозом наблюдалась следующая экспрессия: соз+,сг)44,С05+.с08-,С07-.созо-. что подтверждает Т-хелперный характер пролиферации опухоли, при СС также превалировали Т-хелперные маркеры: СОЗ+,СВ4+,СО5+,СО8-,СБ7-,СШ0-. При первичной крупноклеточной анапластической лимфоме кожи пролифераты мономорфного типа представлены следующими маркерами: СОЗ+,С04+,С05+,ЬР1,СОЗО+,Т1А-1+, 30-40% клеток К.1-67(антигена пролиферативной активности) позитивны. С056+, С07+ клетки единичны. В ходе работы 15 пациентам установлена 1А стадия заболевания, 1В-4, НА-6, НВ-З, ША-1, ШВ-1, 1У-1.Таким образом, проведенные методы исследовании позволяют уточнить иммунофенотип опухолевого пролиферата у каждого из обследованных пациентов, что позволяет разработать индивидуальные подходы к лечению больных с разными формами и стадиями эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

опаклк

На основании проведенного исследования разработана схема комплексной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи.

Рисунок 7. Схема комплексной диагностики.

выводы

1. При использовании традиционно применяемых диагностических мероприятий, включающих клинические и гистологический методы исследования окончательный диагноз эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи или доброкачественных дерматозов удалось установить у 76 (88,7%) пациентов в состоянии эритродермии.

2. Разработана схема комплексной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи на основе изучения совокупности клинико-морфологических данных, результатов молекулярно-генетического и иммуногистохимического методов исследования. Применение разработанной схемы позволило верифицировать диагноз у 84 (97,6%) пациентов и повысить точность диагностики на 9% (Х2=6,125>3,84 при заданном уровне значимости 0,05). Из полученных данных следует, что диагностическая эффективность предложенного комплексного метода диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи статистически достоверно выше, чем традиционно применяемого метода динамического клинико-морфологического контроля.

3. Разработан метод формирования «группы риска» пациентов по вероятности развития эритродермической формы Т-клеточных лимфом кожи на основе выявления перестройки гамма-цепей Т-клеточного рецептора.

4. При иммунофенотипическом исследовании опухолевого пролиферата биоптата пораженной кожи у 35 пациентов с установленными диагнозами эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи при грибовидном микозе и синдроме Сезари наблюдался Т-хелперный характер пролиферации опухолевых клеток. При первичной кожной крупноклеточной анапластической лимфоме кожи выявлен цитотоксический иммунофенотип опухолевых клеток.

Практические рекомендации

1.Разработана схема дифференциальной диагностики эритродермической формы ТКЛК, позволяющая повысить точность диагностики на 9%. Схема может рекомендоваться для применения в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и дерматоонкологов.

2.Применение молекулярно-генетического метода исследования с выявлением перестройки у-цепи Т-клеточного рецептора позволяет повысить точность ранней диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи и может рекомендоваться для использования в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и дерматоонкологов.

3.Разработан метод формирования «группы риска» по развитию эритродермических форм Т-клеточных лимфом кожи, позволяющий проводить мониторинг и профилактику развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федоровская A.B. К диагностике особых форм Т-клеточных лимфом кожи /

B.А. Молочков, A.M. Ковригина, А.В.Федоровская и др., - //Материалы конференции « Герпес и инфекции передаваемые половым путем».- 2009.-

C.96-101.

2. Федоровская A.B. Опыт лечения больных ранней стадией Т-клеточной лимфомы кожи/ В.А. Молочков, М.С. Гордиевская, A.B. Федоровская.//Материалы конференции « Герпес и инфекции передаваемые половым путем». -2009.-С.110-113.

3. Федоровская А.В.Анапластическая крупноклеточная СОЗО+лимфома кожи/ Г.ВОвсянникова, А.А.Грознова, А.В.Федоровская //Материалы конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».-2010.-С.13-17.

4. Федоровская A.B. К дифференциальной диагностике эритродермии при псориазе и грибовидном микозе/ В.А. Молочков, Г.В. Овсянникова, А.В.Федоровская и др.//Материалы конференции « Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». -2010.-С.59-62.

5. Федоровская A.B. Трудности диагностики Т-клеточных лимфом кожи на ранних стадиях заболевания/В.А.Молочков, A.B. Федоровская //Материалы конференции Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».-2010.-С.163-165.

6. Федоровская A.B. Эритродермия при токсокарозе./В.А. Молочков, Г.В. Овсянникова, А.В.Федоровская и др.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010.-№5.-С.25-30.

7. Федоровская A.B. Лимфоматоидный гранулематоз./ В.А. Молочков, А.М. Ковригина, А.В.Федоровская и др. //Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2011.-№1.-С.4-6.

8. Федоровская A.B. Методы определения клональности опухолевого пролиферата в диагностике лимфоматоидного грануломатоза./ В.А. Молочков, A.B. Молочков, А.В.Федоровская и др. //Материалы конференции« Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».- 2011г.-С.75-78.

9. Федоровская A.B. Эффективность молекулярно-генетических методов определения клональности в диагностике злокачественных лимфом кожи./ A.B. Федоровская, A.B. Молочков, A.A. Грознова и др.//Материалы конференции « Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». -2011,-С.155-158.

Ю.Федоровская A.B. К дифференциальной диагностике вторичных эритродермий./ В.А. Молочков, A.B. Молочков, А.В.Федоровская и др.// Материалы конференции. 1 Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики».- 2011.-С.71.

11.Федоровская A.B. Применение молекулярно-генетического метода при определении Т- и B-клеточной клональности в диагностике злокачественных лимфом кожи./ В.А. Молочков, А.В.Молочков, A.B.Федоровская и др.// Материалы конференции. 1 Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». -2011.-С.72.

12.Федоровская A.B. К вопросу о трудностях диагностики эритродермических вариантов Т-клеточных лимфом кожи. // В.А.Молочков, A.M. Ковригина, А.В.Федоровская и др. //Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2011.-№3.-С.4-6.

13.Федоровская A.B. К дифференциальной диагностике вторичных эритродерчий./ А.В.Молочков, А.М. Ковригина, А.В.Федоровская и дрЛ Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2011.-№6.-С.41-43.

14.Федоровская A.B. Случай сочетания саркомы Капоши и Т-клеточной лимфомы./ М.Г. Каргашова, В.А.Молочков, А.В.Федоровская и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2011.-№6.-С.8-9.

15. Федоровская A.B. Роль молекулярно-генетических методов определения Т- и B-клеточной клональности в диагностике злокачественных лимфом кожи./ В.А.Молочков, A.B. Молочков, А.В.Федоровская и др.-// Вестник дерматологии и венерологии, 2011.-N 3.-С.52-57.

Научно-методические труды

1.Федоровская A.B. Современная терапия Т-клеточных лимфом кожи./В.А.Молочков, A.B. Кильдюшевский, А.В.Федоровская и др.-//МОНИКИ, пособие для врачей.-2011.

Подписано к печати 09.11.2012. Формат 60 х 90/16 Бумага офсетная. Гарнитура Т1те5Не\у11отап. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,37. Тираж 100 экз. Заказ 8964.

Отпечатано в типографии ООО «Петроруш». 127055, г. Москва, ул. Палиха-2а тел 8-495-250-92-06

Оглавление диссертации Федоровская, Анастасия Владимировна :: 2012 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Этиопатогенез Т-клеточных лимфом кожи.

1.2.Классификация Т-клеточных лимфом кожи.

1.3.Клиническая картина Т-клеточных лимфом кожи.

1.4.Диагностика Т-клеточных лимфом кожи.

1.4.1. Гистологическая диагностика Т-клеточных лимфом кожи.

1.4.2.Иммунофенотипирование клеток биоптата очага пораженной кожи.

1.4.3.Молекулярно-генетические методы исследования.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Гистологическое исследование биоптатов пораженной кожи.

2.2.2. Иммуногистохимический метод исследования.

2.2.3 Молекулярно-генетический метод для определения перестройки Т-клеточного рецептора.

2.2.4. Стандартизация методов.

2.2.5. Статистические методы.

Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика обследуемых больных. 62 3.1.Клиническая картина и анамнестические данные обследуемых больных.

3.2.Морфологическая характеристика эритродермической формы

Т-клеточных лимфом кожи.

Глава 4. Анализ применения дополнительных методов исследования.

4.1. Молекулярно-генетический метод исследования.

4.2. Иммуногистохимическая характеристика Т-клеточных лимфом кожи. 94 Заключение 104 Выводы. 113 Список литературы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПГ-6 вирус простого герпеса 6 тип ГМ грибовидный микоз ИГХ иммуногистохимический метод ИФТ иммунофенотипичекий метод JIK лимфомы кожи ПЦР полимеразная цепная реакция TKJIK Т-клеточные лимфомы кожи TCR Т-клеточный рецептор СС синдром Сезари

ХДЦ хронические доброкачественные дерматозы

CD (Claster of differentiation) дифференцировочные моноклональные антитела.

CLA кожный лимфоцитарный антиген

HTLV-1 Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа

ПЦР полимеразная цепная реакция

ИП- истинно положительные результаты

ИО- истинно отрицательные результаты

ЛП- ложно положительные результаты

JIO- ложно отрицательные результаты

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Федоровская, Анастасия Владимировна, автореферат

Актуальность работы

Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК)- группа неопластических заболеваний, причиной развития которых является злокачественная моноклональная пролиферация лимфоидных клеток кожи. ТКЛК относятся к тяжелым онкологическим заболеваниям кожи, частота которых неуклонно возрастает/5,83,109/.

Особое место в структуре Т-клеточной лимфомы кожи занимает эритродермическая форма этого заболевания. И если при использовании клинических и рутинных гистологических методов на ранних стадиях ТКЛК диагноз удается установить лишь у 50% пациентов/50/, то при эритродермической разновидности этого заболевания, когда ранние клинические и морфологические проявления весьма сходны по клинической и гистологической картине со вторичными эритродермиями любой (псориатической, экзематозной и т.д.) природы, правильный диагноз устанавливается еще реже/23,66,77/.

В целом заболеваемость эритродермией оценивается на уровне 1-2 случая на 100 тыс. населения. И лишь в одном наблюдении из Индии речь идет об уровне заболеваемости в 35 на 100 тыс. населения. На тяжесть течения эритродермий указывают данные У.81§игё880п и соавт. (1996 г.), в соответствии с которыми смертность при них достигает 43%, причем лишь в 18% смерть бывает непосредственно связана с эритродермией, а в 74% случаев она вызвана другими причинами, не связанными с эритродермией/130/.

Таким образом, эритродермия представляет собой одну из самых сложных и недостаточно изученных проблем в дерматологии. В настоящее время единой общепринятой классификации не существует /1/. По В.П. Адаскевичу выделяют следующие типы эритродермий:

I. Первичные эритродермии:

1.1. Острые первичные токсические эритродермии:

• фиксированная лекарственная экзантема

• токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)

1.2. Хронические первичные эритродермии:

• врожденная ихтиозиформная буллезная

• врожденная ихтиозиформная небуллезная

1.3. Первичные эритродермии при лимфомах и гемобластозах:

• эритродермическая форма грибовидного микоза

• ретикулярная (синдром Сезари)

• лимфатическая (лейкемиды)

• псевдолимфоматозная

• эритродермический мастоцитоз

• папулоэритродермия Офуджи II. Вторичные эритродермии

2.1. Эритродермии экзематозные:

• атопическая Хилла

• аллергическая контактная

• нейродермическая (неатопическая)

• десквамативная Лейнера-Муссу

• ретикулоэндотелиоз семейный с эозинофилией

• 2.2. Эритродермия псориатическая:

• генерализованный тип

• аллерготоксический тип

2.3. Эритродермии вследствие генерализации дерматозов:

• красный плоский лишай

• красный волосяной лишай Девержи

• парапсориаз бляшечный

• розовый лишай Жибера

• пузырчатка листовидная

• норвежская чесотка

• саркоидоз

2.4. Эритродермии инфекционные:

• эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера

• универсальная кандидозная

• руброфитийная

III. Идиопатические эритродермии:

• возрастная (старческая)

• Вильсона-Брока

• паранеопластическая

На сегодняшний день перспективным направлением совершенствования диагностики эритродермической формы TKJIK представляется применение методов, позволяющих регистрировать клональную перестройку Т-лимфоцитов по у- и ß-цепям Т-клеточного рецептора. Наиболее эффективным методом такой регистрации является молекулярно-генетический метод исследования, позволяющий определить моноклональную пролиферацию лимфоидных клеток очагов поражения на ранних сроках заболевания /3,83/.

При выявлении моноклонального типа пролиферации лимфоидных клеток высока вероятность злокачественного характера заболевания. Однако, в редких 7 случаях моноклональная перестройка лимфоцитов может выявляться при целом ряде доброкачественных дерматозов, таких как псориаз, экзема, атопический дерматит, инфекционных воспалительных процессах (инфекционный мононуклеоз), системных заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка и т.д.), что определяет необходимость использования молекулярно-генетического метода в комплексе с традиционно применяющимися патоморфологическим и иммуногистохимическим методами исследований. При этом, верифицированным считается диагноз, установленный на основании результатов гистологического исследования/2,35,116,133/.

Цель исследования:

Задачи исследования:

2.Разработать схему комплексной диагностики эритродермической формы ТКЛК.

4.Изучить состав опухолевого пролиферата при помощи иммунофенотипического исследования у пациентов с эритродермической формой Т-клеточной лимфомы кожи в регионе Московской области.

Научная новизна

Научно-практическая значимость

1. Разработанная схема дифференциальной диагностики позволит увеличить частоту выявления ТКЛК при эритродермических поражениях кожи на ранних этапах заболевания.

2. Разработанная схема дифференциальной диагностики позволит сформировать «группы риска» больных по развитию Т-клеточных лимфом кожи с эритродермическими поражениями на основании данных молекулярно-генетического метода исследования.

3. Применяемые методы исследования могут проводиться на амбулаторном этапе диагностики, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре.

Положения, выносимые на защиту

4.При иммунофенотипическом исследовании опухолевого пролиферата у пациентов с установленными диагнозами эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи основное количество составляли случаи с Т-хелперным характером пролиферации опухоли.

Внедрение в практику

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на: -заседании Московского городского общества дерматовенерологов

Москва 2011 г). заседании Первого Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва 2011 г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4- в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.», рекомендуемых ВАК Российской Федерации, 1 пособие для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 13 фотографиями, 7 рисунками. Указатель литературы включает 32 отечественных и 141 зарубежные источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи."

выводы.

Практические рекомендации.

1. Разработана схема дифференциальной диагностики эритродермической формы ТКЛК, позволяющая повысить точность диагностики на 9%. Схема может рекомендоваться для применения в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и дерматоонкологов.

2. Применение молекулярно-генетического метода исследования с выявлением перестройки у-цепи Т-клеточного рецептора позволяет повысить точность ранней диагностики эритродермической формы Т-клеточной лимфомы кожи и может рекомендоваться для использования в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и дерматоонкологов.

3. Разработан метод формирования «группы риска» по развитию эритродермических форм Т-клеточных лимфом кожи, позволяющий проводить мониторинг и профилактику развития заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Федоровская, Анастасия Владимировна

1. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии - М., Мед. Книга, 2004. - С.94-98.

2. Белоусова И.Э., Казаков Д.В., Криволапое Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению первичных лимфом кожи на основе новой B03/E0RTC-классификации. Т-клеточные лимфомы кожи. - Архив патологии., 2007; №5, С.11-16.

3. Белоусова И.Э., Самцов A.B. Особенности диагностики и лечения первичных лимфом кожи. // Медицина. Качество жизни. Болезни кожи №6, 2006г.

4. Вавилов A.M., Лезвинская Е.М. Первичные лимфомы кожи: фенотипическая характеристика основных клинических форм, классфикация. - Архив патологии., 1998; 2: 3-7.

5. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. // М., Медицина для всех. 2005г. С.481-620, 628-634.

6. Казанцева И.А. Апоптоз и его роль в патологии кожи. // Рос. журн. кожн. и вен. болезней. 2000 - №4. - С. 17-22.

7. Кардашова 3.3., Лезвинская Е.М., Василенко И.А. Современный взгляд на диагностику и лечение эритродермических вариантов злокачественных лимфом кожи. // Лечащий врач 2007 - №9 - С.22-25.

8. Ю.Кохан М.М. Т-клеточные злокачественные лнмфомы кожи: клинические и иммунологические аспекты диагностики, стадийного течения и терапии // автореф. дисс. на соискание уч. ст. д.м.н.- Екатеринбург 2002.

9. П.Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Сазонов C.B. и др.- Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи. Пособие для врачей,- Екатеринбург, 2000.

10. И.Ламоткин И. А. Поражения кожи при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях: Дис.на соискание уч. ст. д-ра мед. наук. -М.,2001.

11. И.Ламоткин И.А., Слезина Л.В. Анализ стоимости обследования и лечения больных с лимфомами кожи в дерматологическом отделении многопрофильного мед. Учреждения. - Вестник дерматологии и венерологии. -№4, 2001.

12. Лезвинская Е.М. -Цитологическая диагностика злокачественных лимфом кожи, протекающих по типу эритродермий автореф. на соискание уч. ст. д.м.н.-М.,1997.

13. Лезвинская Е.М., Кильдюшевский A.B., Гуревич Л.Е. и др. Современные методы диагностики и лечения больных злокачественными лимфомами кожи. Пособие для врачей. - М.,2005.

14. Никитин Е.А., Ленива Е.А., Судариков А.Б. Роль молекулярных методов в диагностике и мониторинге лимфопролиферативных заболеваний. // Гематология и трансфузиология - 2001 - т.46, №3 - с. 19-26.

15. Персина И.С. Клиническая морфология злокачественных лимфом кожи. -автореф. На соискание уч. ст. д.м.н. -М., 1989г.

16. Потекаев Н.С. Лимфомы кожи. Часть1. Т-клеточные лимфомы кожи. -Клиническая дерматология и венерология. - 2006, №1, С.103-107.

17. Разнатовский И.М., Исаков В.А., Чайцев В.Г. и др. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция. СПб., СОТИС, 2000.

18. Разнатовский К.И., Скрек C.B. Анализ заболеваемости Т-клеточными лимфомами кожи в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. - Сборник тезисов VI НПК «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». - М., 2006г.

19. Разнатовский И.М., Ястребов В.В., Богданова М.С. и др. Абсорбционная цитофотометрия ДНК в диагностике лимфом кожи с медленной опухолевой прогрессией. - Вестн. дерматол. и венерол., 2,1988, М, «Медицина».С. 19-23.

20. Родионов А.Н. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям.- 2 изд. СПб.,2000. - С.256.

21. Родионов А.Н.-Эритродермическая лимфома кожи.-Учебное пособие.-Л.,1989. С 27-29.

22. Самсонов В.А., Вавилов A.M., Чистякова И.А., Васина Н.И. Особенности клинического течения ЗЛК - Вестн. дерматол. и венерол., 4,1999, М.

23. Самцов A.B. Белоусова И.Э. Клинические, гистологические и иммуногистохимические особенности лимфом кожи на современном этапе // Вестн. дерматол.-2006.-№ 1 -С.3-6.

24. Сидорова Ю.В. Т-клеточная клональность в диагностике лимфопролиферативных заболеваний // Автореф дисс на соискание уч. ст. к.м.н. М., 2004г

25. Тавелли Б., Шоу Дж. Опухоли кожи // Общая врачебная практика по Дж. Нобелю / Под ред. Дж. Нобеля / Пер. с англ.-М., Практика- С.749-755.

26. Трофимова И.Б. Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи: иммунофенотипические особенности кожи и терапия // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1994.

27. Тупицин Н.Н., Кадагидзе З.Г., Шатинина Н.Н. и др. Иммунодиагностика гемобластозов человека. Пособие для врачей. - М.2003.

28. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи: Руководство. М., 2003.

29. Ястребов В.В., Разнатовский И.М. Лимфомы кожи: Серия «Библиотека врача-дерматовенеролога». Вып.4. Под ред. Е.В.Соколовского. СПб., 2000- С. 3-75

30. Alegre ML, Frauwirth КА, Thompson СВ. T-cell regulation by CD28 and CTLA-4 // Nat Rev Immunol. 2001 -vol.1 - p.220-228.

31. Andres P., Lepagney M.L., Bureau B. et al. Primary cutaneous lymphomas: a study of 37 cases. Int J Dermatol 1997;36:582-586.

32. Aray E., Ikeda S., Itoh S. Katayama I. Specific skin lesions as the presentin symptom of hairy cell leukemia // A.J.Clin.Pathol.-1988.-Vol.90.-P.459-464.

33. Assaf C., Hummel M., Steinhoff M. Early TCR-p and TCR-y PCR detection of T-cell clonality indicates minimal tumor disease in lymph nodes of cutaneous T-cell lymphoma: diagnostic and prognostic implications. // Blood - 2004 - vol.06 -p.2220.

34. Bakels V,van Oostveen JW, Preesman АН,- Differention between actinic reticuloid and cutaneous T cell lymphoma by T cell receptor Gamma gene rearrangement analysis and immunophenotyping. J Clin Pathol. 1998,51:154-158.

35. Berger CL, et al Inhibition of lymphocyte proliferation by water soluble psoralen derivatives. // Ann NY Acad Sci 1985 - vol. 446 - p.80-90.

36. Bernier C. CD 13 and TCR-clone:markers of early Mycosis fungoides// Acta Dermatovenerol.- 2007.-Vol.87-P. 155-159.

37. Berti E., Tomasini D., Vermeer M.H. Primary cutaneous CD8+ positive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma: a distinct clinicopathologic entity with an aggressive clinical behavior // Am. J. Pathol.-1999.-Vol.l55.-P.483-492.

38. Broder S. Edelson RL. Lutzner M. et al. Tte Sezary syndnrome: A malignant proliferation of helper T cells. J Clin. Invest. -1976 vol.58 - p. 1297-1306.

39. Burg G., Atlas of cancer of the skin. // New York, Edinburg, London, Madrid, Melbourn, San Francisco, Tokio. -2000.

40. Burg G., Kempf W., Haeffner A. et al. Rom inflammation to neoplasia: new concepts in the pathogenesis of cutaneous lymphomas. // Recent results Cancer Res. 2002. -Vol.160.-P.271.

41. Campbell JJ, Haraldsen G, Pan J. et al. The chemokine receptor CCR4 in vascular recognition by cutaneous but not intestinal memory T cells. // Nature 1999 -vol.400 - p.776-780.

42. Chan W.C. The Reed-Sternberg cell in classical Hodjkin's disease // Hematol.Oncol.-2001.-Vol. 19.-P. 1-17.

43. Chan J.K., Sin V.C., Wong K.F. et al.Nononosal lymphoma expressing the natural killer cell marker CD56: a ckinicopathologic study of 49 cases of an ancommon aggressive neoplasm // Blood -1997.-Vol.89.-P.4501-4513.

44. Child F.J., Mitchell T.J., Whittaker S.J. et al. Blastic natural killer cell and extranodal killer cell-like T-cell lymphoma presenting in the skin: report of six cases from the UK. Br J Dermetol 2003;148:507-515.

45. Cir A., Michel L., Camilleri- et al. Expression and activity of IL-17 in cutaneous T-cell lymphomas (mycosis fungoides and Sezary syndrome) - Inf. J. Cancer,2004, 112(1), 113-120.

46. Connors J., His E.D., Foss F.M. Lymphoma of the skin. - Hematology. Am Soc Hematol Educ Program 2002:263-282.

47. Cremer J.H. Teleangiectosia macularis eruptive perstans, eine sonderform der urticarisa pigmentosa // Hautarzt 1964 - Vol. 15. - P.370.

48. Cyster JG. Chemokines, sphingosine-1 -phosphate, and cell migration in secondary lymphoid organs. 11 Annu Rev Immunol. 2005 - vol.23 - p. 127-159.

49. Curco N, Servitje O, Llucia M, et al. Genotypic analysis of cutaneous T-cell lymphoma: a comparative study of southern blot analysis with polymerase chain reaction amplification of the T-cell receptor -gamma gel. Br J Dermatol. 1997; 137: 673-679.

50. De Francesco M.A., Cargiulo F., Esteban P. Polymorphism of Epstein-Barr virus isolates of lymphoblastioid cell lines from patients with mycosis fungoides. J. Med. Microbiol, 2004, 53 (Pt 5), 281-287.

51. Delfau-Larue MH, Laroche L, Wechsler J, et al. Diagnostic value of dominant T-cell clones in peripheral blood in 363 patients presenting consecutively with a clinical suspicion of cunaneuos lymphoma.Blood. 2000; 96:2987-2992.

52. Delfau-Larue MH, Petrelle T, Lahet C, et al. Value of clonality studies of cutaneous T lymphocytes in the diagnosis and follow-up of patients with Mycosis fungoides. -J.of pathology. 1998. Vol. 184:185-190.

53. Edelson R.L. -Cutaneous T-cell lymphoma: the helping hand of dendritic cells: -Ann. NV. Acad Sci, 2001,941, 1-11.

54. Edinger J.T., Clark B.Z., Pucevich B.E. et al. CD30 expression and proliferative fraction in nontransformed mycosis fungoides. // Am J Surg Pathol 2009 - vol.33-p.1860-1868.

55. Fletcher C.L., Orchard G.E., Hubbard V. et al. CD30(+) cutaneous lymphoma in association with atopic eczema. - Arch. Dermatol, 2004, 140,4,449-454.

56. Flier J, Boorsma DM, van Beek PJ et al. Differential expression of CXCR3 targeting chemokines CXCL10, CXCL9, and CXCL11 in different types of skin inflammation // J Pathol. 2001 - vol.194 - p.398-405.

57. Friedmann D., Wechsler J., Delfau M.H. et al. Primary cutaneous pleomorphic small T-cell lymphoma // Arch. Dermatol.-1995.-Vol.31 .-P. 1009-1115.

58. Fujita H, Nograles KE, Kikuchi T . et al. Human Langerhans cells induce distinct IL-22-producing CD4+ T cells lacking IL-17 production. // Proc Natl Acad Sei US A. -2009. Dec 8.

59. Gambichler T., Herde M., Hoffmann .Poor prognosis of aqute myeloid leukaemia associated with leukaemia cutis // J.Eur.Acad. Dermatol.Venereol.-2002.- Vol. 16,-P.177-178.

60. Georgata S., Katoulis A.C., Symeonoidou S. et al. Persistent pigmented purpuric eruption associated with mycosis fungoides: a case report and reviw of the literature // J.Eur.Acad,Dermatol. Venereol.-2001.-Vol.l5.-P.62-64.

61. Gilliam A.C., Wood G.S. Primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides. Semin Oncol 1999;26:290-306.

62. Girardi M. Cutaneous biology of gammadelta T-cells. - Adv. Dermatol. 2004,20,203-215.

63. Gottlieb S.L. Fox F.E. Cassin M., el al. Interleukin 5 expression by peripheral blood mononuclear cells in Sezary syndrome correlates with peripheral eosinophilia and is suppressed by interferon alpha. // J Invest. Dermatol. 1995 - vol.104 - p.683.

64. Guitart J, Camisa C, Ehrlich M. Long-term implications of T-cell receptor gene rearrangement analysis by Southern blot in patients with cutaneous T-cell lymphoma. J. Am Acad. Dermatol. 2003; 48: 775-779.

65. Guitart J, Kaul K. A new polymerase chai reaction-based method for the detection of T-cellclonality in patients with possible cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol. 1999;135:158-162.

66. Guitart J, Kennedy J., Ronan S. Histologic criteria for the diagnosis of mycosis fungoides: proposal for a grading system to standardize pathology reporting. // J. Cutan. Pathol. 2001. - Vol.28. - P. 174-180.

67. Haynes BF., Bunn P., Mann D., Thomas C. Cell surface differentiation antigens of the mialignant T cell in Sezary syndrome and mycosis fungoides. // J Clin. Invest. -1981-vol.67-p.523-530.

68. Heald P., Van SL., Latkowski J. et al. Profound deticieney in normal circulating T-cells in erytlirodermic cutaneous T-cell lymphoma. // Arch Dermatol 1994 -vol.130 -p.198-203.

69. Heath W.R., Carbome F.R. Dendritic cell subsets in primary and secondary T cell responses at body surfaces. // Nat.Immun. 2009 - vol.10 - p. 1237-1244.

70. Jaffe E.S., Krenacs L., Raffled M. Classifications of cytotoxic T-cell and natural killer cell lymphomas. Semin Hematol 2003;40:175-184.

71. Jaffe E.S., Sander C.A., Flaig M.J. et al. Cutaneous lymphomas: a proposal for a unified approach to classification using the REAL/WHO classification// Am.Oncol. -2000.-Vol.11.-P.17-21.

72. Joly P., Vasseur E., Esteve E. et al. Primary cutaneous medium and large cell lymphomas other than mycosis fungoides. An immunohistological and follow-up study on 54 cases// Ibid. 1995. - Vol.132. - #4. - P.506-510.

73. Jones D, Duvic M. The current state and future of clonality studies in mycosis fungoides. J invest dermatol. 2003; 121:IX-X.

74. Kaplan E.H., Leslie W.T. Cutaneous T-cell lymphomas. // Curr. Opin. Onco. 1993 -N.5. V.5.-P. 812-818.

75. Kasakov D.V., Burg G., Kempf W. Clinicopathological spectrum of mycosis fungoides//J.Eur.Axad.Dermatol.Venereol.-1004.-Vol. 18.-P.397-415.

76. Kempf W., Kutzner H., Cozzio A. et al. MUM1 expression in cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders. // Br. J.Dermatol. 2008 - vol.158 - p.1280-1287.

77. Kempf W., Dummer R., Burg G. approach to lymphoproliferative infiltrates of the skin. The difficult lesions. Am J Clin Pathol 1999;111:S84-S93.

78. Kim YH, Liu HL, Mraz -Gernhard S. Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol. 2003; 139:857-866.

79. Kim YH., Bishop K., Varghese A., Hoppe RT. Prognostic factors in erythrodermic mycosis fungoides and the Sezary svndrome. // Arch. Dermatol. 1995 - vol.131 -p.1003-1008.

80. Kim E.J, Hess S., Richardson S.K. et al. Immunopathogenesis and therapy of cutaneous T cell lymphoma // The J of clinical Investigation - 2005. - Vol.115. -P.798-810.

81. Klemke CD, Dippel E, Dembinski A, et al. Clonal T cell receptor gamma-chain gene rearrangement by PCR-based Gene-Scan analysis in the skin and blood of patients with parapsoriasis and early stage mycosis fungoides. J Pathol 2002; 197: 34-354.

82. Knoury H., Lestrou V.S., Gascoyne R.D. et al. Multicolor cariotiping and clinicopathological analysis of three intravascular lymphoma cases //Mod. Pathol.-2003.-Vol.16.-P.716-724.

83. Koayashi M., Fitz L., Hewick P.M. et al. Identification and purification of natural killer cell stimulatory factor (NKSF) a sytokine with multiple biologic effects human lymphocytes. // J. Exp. Med. 1989 - vol.170 - p.827-846.

84. Kraus M.D., Haley J. Lymphocyte predomenence Hodjkin's disease : the'use of bcl-6 and CD57 in diagnosis and differential diagnosis // Am. J.Surg.Pathol.-2000.-Vol.24.-P. 1068-1078.

85. Kuwabara H., Nagai M., Yamaoka G. et al. Specific skin manifestations in CD56 positive acute myeloid leukemia //J.Cytan. Pathol.-1999.-Vol.26.-P.l-5.

86. Lackey J.N., Xia Y., Cho S., Sperling L.C. Cutaneous lymphoid hyperplasia: a case report and brief review of the literature // Cutis-2007.-Vol.79.-P.445-448.

87. B.Laetsch, A.C.Haffner, U.Dobbeling et al. CD4+/CD7- Tcell Frequency and PCR - Based Clonality Assay Correlate with Stage in cutaneous T cell Lymphomas. The journal of investigative dermatology. Januar 2000. P 107-111.

88. Lanzavecchia A., Sallusto F. Understaining the generation and function of memory T-cell subsets. // Cur. Opin. Immunol. 2005 - vol. 17 - p.326-332.

89. Lanzavecchia A, Sallusto F. Dynamics of T lymphocyte responses: intermediates, effectors, and memory cells. // Science. 2000 - vol.290-p.92-97.

90. Lessin SR, Rook AH, Rovera G. Molecular diagnosis of cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol. 1991; 96: 299-302.

91. Longley J., Duffy T.P. , Kohn S. The mast cell and mast cell disease // J. Am. Acad. Dermatol. — 1995.Vol. 32. P. 545.

92. Marelli-Berg F.M., Cannella L., Dazzi F. The highway code of T cell trafficking. // J Pathol 2008 - vol.214 - p. 179-189.

93. Marolleau J.P., Baccard M., Flageul B et al. High-dose interleukin 2 in advanced cutaneous T-cell lymphoma. // Arh. Dermatol. 1995 - vol.131 - p.574-579.

94. Marzano A.V., Borghi A., Faacchetti M., Alessi E. Ichtiosiform mycosis fungoides // Dermatology-2002.-Vol.204.-P. 124-129.

95. Maxwell A. Fung, MD, Michael J. Murphy, MD, Diane M. Hoss, MD, at al. -Practical evaluation and management of cutaneous lymphoma. J Am Acad Dermatol -March 2002, 325-355.

96. McBride S.R., Dahl M.G., Slater D.N.,Sviland L. Vesicular mycosis fungoides // Br.J.Dermatol.-1998.-Vol. 138.-P. 141-144.

97. Mehrotra P.T., Wu D., Crim J.A., Mostowski H.S., Siegal J.P. Effects of IL-12 on the generation of cytotoxic activity in human CD8+ T lymphocytes. // J. Immunol. 1993 - vol. 151 - p.2444-2452.

98. Meyer J.C., Hassam R.,Dummer S. et al. Departament of Dermatology, University Hospital Zürich, Switzerland- A realistic approach to the sensitivity of PCR-DGGE and its application as sensitive tool for the detection of clonality in CTCL.1997.

99. Mosmann, T. R., M. Cherwinski, M. W. Bond, M. A. Gieldin, and R. L. Coffman. Two types of murine T cell clones. Definition according to profiles of lymphokines activities and secreted proteins. // J. Immunol. 1986 - vol. 136 -p.2348.

100. Nagatani T., Baba N., Nakajima H. Lymphomas of the skin // Gan. To. Kagaku. Ryoho.- 1993,-N. 10,- V.20.-P. 1308-1313.

101. Nicolis G.D., Stratigos J.D., Toska A.D., Capetanakis J.A. Mycosis fungoides with verrucous lesions //Acta Derm. Venereol.-1979.-Vol.59.-P.80-82.

102. Olsen S.H., Ma L., Schnitzer B. et al. Clusterin expression in cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders and their histologic simulants. // J.Cutan. Pathol. 2009 - vol.36(3) - p.302-307.

103. Ouyang W., Kools J.K., Zheng Y. The Biological functions of T helper 17 cell effector cytokines in inflammation. // Immunity. 2008 - vol.28 - p.454-467.

104. Parry E.J., Stevens S.R., Gikhaim A.C. et al. Management of cutaneous lymphomas using a multidisciplinary approach //Arch. Dermatol.-1999.-Vol. 135.-P.907-911.

105. Peleman R. Wu J., Rargeas C, Delespesse G. Recombinant interleukin -4 suppresses the production of interferon gamma by human mononuclear cells. // J Exp Med. 1989-vol.170-p.1751-56.

106. Picker LJ, Michie SA, Rott LS et al. A unique phenotype of skin-associated lymphocytes in humans. Preferential expression of the HECA-452 epitope by benign and malignant T cells at cutaneous sites. // Am. J. Pathol. 1990 - vol.136 - p. 10531068.

107. Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, et al. Defining early mucosis fungoides. // J Am Acad Dermatol 2005 - vol.53 - p.1053-1063.

108. Pinilla S., Roncador G., Rodriquez-Peralto J. et al. Primary cutaneous CD4+ small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma expresses follicular T-cell markers. // Am.J.Surg.Pathol. 2009 - vol.33 - p.81-90.

109. Poenitz N., Dippel E., Klemke C.D. et al. Jessner's lymphocytic infiltration of the skin: a CD8+ polyclonal reavtive skin condition. // Dermatology. 2003 -vol.207-p.276-284.

110. Qerings K., Starz H., Balda B.R. Clinical spectrum of cutaneous Langerhans's cell histiocytosis mimicking various diseases //Acta Derm. Venereol.-2006.-Vol.86,-P.39-43.

111. Ralfkiaer E.R., Wolf-Sneedorff A., Thomsen K. et al. Immunophenotypic studies in cutaneous T-cell lymphomas: clinical implications// Brit. J. Dermatol. -1993,-Vol. 129.-P.655-659.

112. Reiss Y, Proudfoot AE, Power CA et al. CC chemokine receptor (CCR)4 and the CCR10 ligand cutaneous T cell-attracting chemokine (CTACK) in lymphocyte trafficking to inflamed skin. // J Exp Med. 2001 - vol.194 - p. 1541-1547.

113. Rook A.H, Kubin M, Cassin M, et al. Interieukin 12 reverses cytokine and immune abnormalities in Sezary syndrome. // J Immunol 1995 - vol.154 - p. 14911498.

114. Rotteveel FTM, Kokkelink I. vanLier RAW et al. Clonal analysis of functionally distinct human CD4+ T cell subsets. // J Fxp Med 1988 - vol.168 -p.1659-1673.

115. Sallusto F., Geginat J., Lanzavecchia A. Central memory and effector memory T-cell subsets: function, generation and maintenance. // Annu.Rev. Immunol. 2004 - vol.22-p.745-763.

116. Sander C.A., Flaig M.J., Kaudewitz P., Jaffe E.S. The revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL): a preffered approach for the classification of cutaneous lymphomas. Am J Dermatol 1999;21:274-278.

117. Sausville EA, Eddy JL, Makuch RW, et al. Histopathologic staging at initial diagnosis of mycosis fungoides and the Sezary syndrome: detinition of three distinative prognostic groups, arm Interm Med. 1988; 109: 372-382.

118. Schroder J.-M. Cytocin networks in the skin //J Invest. Dermatol.-1995.-Vol. 105.-P.20-24.

119. Shimauchi T., Onoue A., Vamamoto O. et al. Evidence for polyclonal infection of patient with primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma. - Clin. Xp. Dermatol. 2004, 29, 4, 383-6.

120. Sehgal V., Srivastava G., 1986.

121. Shimeri J., Nenman W., Tanaka V. Lymphocyt interactions with endothelial cells //Immunology -1992.-Vol. 13.-P. 106-112.

122. Siros D.A., Miller A.S., Harwick R.D., Vonderheid E.C. Oral manifestations of cutaneous T-cell lympoma. A report of eight cases //Oral Sarg.Oral Med.Oral Pathol.-1993 .-Vol.75 .-P. 700-705.

123. Smith J.L., Butler J.J. Skin involvement in Hodjkin's disease //Cancer-1980.-Vol.45.-P.354-361.

124. Smoller B. Other lymphoprolopherative and myeloprolipherative diseases /In:Dermatology-Ed. J.L.Bolognia et al.-2003.-Edinburg-Mosby- P. 1943-1951.

125. Smoller B.R., Bishop K, Glusac E, et al. Reassessment of histologic parameters in the diagnosis of mycosis fungoides. // Am J Surg Pathol 1995 -vol.19-p.1423-1430.

126. Smoller B.R., Santucci M., Wood G.S., Whittaker S.J. Histopathology and genetics of cutaneous T-cell lymphoma. // Hematol Oncol Clin North Am 2003 -vol.17 - p.1277-1311.

127. Soutos N., Kerl H., Murphy S.B., Kadin M.E. Primery cutaneous Hodjkin's disease. Unique clinical morphologic and immunophenotipic findings //Am. J. Dermatopathol.-1994.-Vol.16.-P.28.

128. Szur L., Harrison C.V., Levine G.M., Samman P.D. Primary cutaneous Hodjkin s disease // Lancet-1970.-P. 1016-1020.

129. Tancr Ede-Bohin E., Jonescu de la Salmoni Ere P. et al. Prognostic value of blood eosinophilia in primary cutaneous T-cell lymphomas. - Arch. Dermatol. 2004, 140, N9, 1057-1061.

130. Tassies D., Sierra K., Montserrat E. et al. Specific cutaneous involvment in Hodgkin s disease //Hematol.Oncol.-1992.-Vol.lO.-P.75-79.

131. Thaddeus Juarez, Scott N. Isenhath, Nayak L. Polissar. Analysis of T-cell receptor gene Rearrangement for Predicting clinical outcome in Patients with cutaneous T-cell Lymphoma.

132. Thestrup-Pedersen K., Kaltoft K. genotraumatic T cells and cutaneous T-cell lymphoma. A causal relationship. Arch Dermatol Res. 1994; 287 (1): 97-101.

133. Toonstra J., Wildschut A., Boer J. et al. Jessner's lymphocytic infiltration of the skin. A clinical study of 100 patients //Arch. Dermatol.-1989.-Vol.125.-P.1525-1530.

134. Umetsu DT. Jabara HH, DeKruyff RH et al. Functional heterogeneity among human inducer T cell clones. // J. Immunol. 1988 - vol.140 - p.421- 426.

135. Vega F, Luthra R, Medeiros LJ, et al. Clonal heterogeneity in mycosis fungoides and its relationship to clinical course. Blood.2002; 100:3369-3373.

136. Vowels BR, Cassin M, Vonderheid E. Rook AH. Aberrant cytokine production by Sezary svndrome patients: Cytokine secretion pattern resembles murine Th 2 cells. // J Invest Dermatel. 1992 - vol. 99 - p.90-94.

137. Vowels BR. Lession SR. Cassin M et al. Th2 cytokine expression in skin in cutaneous T-cell lymphoma. // J. Invest. Dermatol. 1994 - vol. 103 - p.669-673.

138. Wakelin S.H., Stewart E.J., Emmerson R.W. Poikilodermatous and verrucous mycosis fiingoides//Clin.Exp.Dermatol.—1996.-Vol.21.-P.205-208.

139. Watson K.M., Mufti G., Salisbury J.R. et al. Spectrum of clinical presentation, treatment and prognosis in series of eight patients with leukaemia cutis// Clin.Exp. Dermatol.-2006.-Vol.31 .-P.218-221.

140. WHO. Pathology and genetics of skin tumours, IARCPress, Lyon, 2006.

141. Wieselthier J.S., Koh H.K. Sezary syndrome: diagnosis, prognosis, and critical review of treatment options // J. Am. Acad. Dermatol.- 1990.- N.3.- V.22.- P. 381401.

142. Willard R.J., Turiansky G.W., Genest G.P. et al. Leukemia cutis in a patient with chronic neutrophilic leukemia //J.Am.Acad. Dermatol.-2001.-Vol.44.-P.365-369.

143. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G. et al. WHO-EORTC classification of cutaneous lymphomas //Blood-2005.-Vol.l05.-P.3768-3785.

144. Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer //Blood-1997.-Vol.90.-P.354-371.

145. Willemze R., Mejer C. Classification of cutaneous lymphoma: Crosstalk between pathologist and clinician //Current Diagnost. Pathology-1998.-Vol.5.-P.23-33.

146. Wood G.S. Lympocyte activation in cutaneous T-cell lymphoma //J.Invest. Dermatol.-1995 .-Vol. 105 .-P. 105 S-109S.

147. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues-IARC Press: Lyon. 2008.

148. Wood GS, Haeffner A, Dummer R. Molecular biology techniques for the diagnosis of cutaneous T-cell Lymphoma. Dermatol Clin. 1994; 12:231-241.

149. Wood GS, Uluer AZ.- Polymerase chain reaction/denaturing gradient gel electrophoresis (PCR-DGGE) AM j Dermatopathol. 1999;21:547-551.

150. Wood GS, Siddiqui J., Hardman DL, and Misra M. Clonal dermatitis: a potential precursor of CTCL with varied clinical manifestatios. - Dept. of Dermatology, Skin Diseases Research Center. 1997.

151. Yamamoto J, Adachi Y, Onoue Y, et al. Differential expression of the chemokine receptors by the Thl-and Th-2 type effector populations within circulating CD4- T cells. // J Leuk Biol. 2000 - vol.68 - p.568-574.

152. Yamanaka K., Clark R., Dowgiert R. et al. Expression Of interleukin-18 and caspase-1 in cutaneous TOcell lymphoma // Clin. Cancer Res.-2006.-vol.12.-P.376-382.

153. Zacjheim H.C., Vonderheid E.C., Ramsay D.L. et al. Relative frequency of various forms of primary cutaneous lymphomas // J.Am.Acad.Dermatol.-2000.-Vol.l8.-P.793-796.

154. Zackheim H.S., Amin S., Kashani-Sabet M., McMillan. Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by slin stage: long term servival in 489 hftients //J.Am.Acad. Dermatol.-1999.-Vol.40.-P.418-425.

155. Zackheim H. S. Treatment of cutaneous T-cell lymphoma. // Semin Dermatol -1994 vol.13-p.207-215.

156. Zingoni A, Soto H, Hedrick JA, et al. The chemokine receptor CCR8 is preferentially expressed in Th2 but not Thl cells. // J Immunol. 1998 -vol.161 -p.547-551.

157. Zlonik A, Yoshie O. Chemokines: a new classification system and their role in immunity. // Immunity. 2000 - vol.12 - p. 121-127.

158. Zucker- Franklin D., Dobelling U. The role Interleukin-7 and Interleukin-15 in cutaneous t-cell lymphoma. - Blood 2002-vol.99-p.3488-3489.