Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Диагностика и лечение больных с эритродермическими формами злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи

На правах рукописи

Куклин Игорь Александрович

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭРИТРОДЕРМИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ Т-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ КОЖИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кохан Муза Михайловна

Научный консультант:

профессор, доктор медицинских наук Сазонов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук

Торопова Нина Петровна

доцент, кандидат медицинских наук Захаров Михаил Анатольевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится 28 апреля 2005 г. в 1200 часов на заседании Диссертационного совета К 208.102.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» в зале заседаний ученого совета по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО УГМА Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17

Автореферат разослан 25 марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

профессор, доктор медицинских наук

Насыбуллина Г.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эритродермические формы злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи представляют наиболее сложную и в то же время наименее изученную проблему современной дерматологии, относятся к тяжелым пролиферативным заболеваниям кожи и характеризуются пролиферацией и накоплением аффинных к коже неопластических лимфоцитов (Лезвинская Е.М., 1997; Ястребов В.В., Разнатовский И.М., 2000; Кохан М.М., 2002; Sigurdsson V. et al., 2000; Burg G. et al., 2001; Vonderheid E.C. et al., 2002; Girardi M. et al., 2004).

В настоящее время установлено, что подавляющее большинство эритро-дермических форм злокачественных лимфом кожи относятся к Т-лимфопролиферативным процессам и развиваются, как правило, у больных с грибовидным микозом (ГМ) и при лейкемическом варианте - синдроме Сезари (Вавилов A.M., Лезвинская Е.М., 1998; Ястребов В.В., Разнатовский И.М., 2000; Ярилин А.А., 2001; Zackheim H.S. et al., 2000).

Эритродермические формы злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи (ЭФТЗЛК) являются важной медико-социальной проблемой, актуальность которой определяется ежегодным увеличением впервые регистрируемых больных, неблагоприятным прогнозом заболевания и частой резистентностью к проводимой терапии (Мотевич В.М. и соавт., 1996; Лезвинская Е.М. и соавт., 2000; Yen A. et al., 1997; Weinstock M.A. et al., 1999; Whittaker S.J. et al., 2003).

Возможности клинической дифференциальной диагностики эритродерми-ческих форм злокачественной лимфомы кожи признаются ограниченными в связи с неспецифичностью клинической картины, имитирующей вторичные эритродермические состояния, возникающие при доброкачественных воспалительных дерматозах (Каламкарян А.А. и соавт., 1991; Isaacson P.G. et al., 1994; Willemze R. et al., 1997; Ishiji Т., 2001). Морфологическая верификации эритро-дермических форм злокачественной лимфомы кожи рутинными светооптиче-скими методами исследования объективно затруднена сходством гистологических признаков при лимфоцитарной инфильтрации дермы, развивающейся как при лимфоме кожи, так и при хронических дерматозах (Персина И.С. и соавт.,

1990; Самцов А.В. и соавт., 1998; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Ackerman A.B., 2000; Slater D., 2001).

Остается недостаточно изученным состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ЭФТЗЛК в динамике прогрессирования процесса от дебюта к развитию последующих эпизодов эритродермии. В связи с этим изучение популяционного состава лимфоцитов, уровня IgE, содержания цито-кинов в периферической крови представляется перспективным для уточнения некоторых аспектов иммунопатогенеза заболевания и обоснования новых методов терапии эритродермических форм злокачественных лимфом кожи (Nagata S., 1997; Kikuchi A. et al., 1997; Staunton M.J. et al., 1998; Izu R. et al., 2004).

Таким образом, решение указанных проблем лежит в плоскости комплексной оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных для разработки дополнительных диагностических критериев ЭФТЗЛК, воспроизводимых в условиях кожно-венерологических учреждений различного квалификационного уровня, и усовершенствования методов терапии.

Все вышеуказанное определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Оптимизация диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и дифференцирования их с эритродермиями при хронических дерматозах на основании комплексного анализа клинико-анамнестических и лабораторных данных с применением математической модели; разработка новых патогенетических способов терапии заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить структурную значимость эритродермических форм Т-клеточных злокачественных лимфом кожи и эритродермии при хронических дерматозах по материалам госпитализированной заболеваемости в специализированной дерматологической клинике.

2. Изучить клинико-анамнестические особенности развития заболевания у больных с эритродермическими формами Т-клеточных злокачественных лим-фом кожи и у больных с эритродермиями при доброкачественных дерматозах.

3. Исследовать иммуноморфологические характеристики кожного инфильтрата и параметры иммунного статуса у больных с эритродермическими формами злокачественных лимфом кожи и при доброкачественных эритродермиях.

4. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных и разработать математическую модель дифференцирования эритродермий на основании выделения комплекса диагностически значимых признаков.

5. Разработать схему клинико-диагностических действий врача дерматолога при проведении дифференциальной диагностики эритродермий.

6. Оценить эффективность новых способов терапии эритродермических форм злокачественной Т-клеточной лимфомы.

Научная новизна исследования Получены новые данные о госпитализированной заболеваемости эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и эритродермическими вариантами течения доброкачественных дерматозов среди больных специализированной клиники Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ.

Впервые определен комплекс референтных клинико-анамнестических критериев развития и течения заболевания у больных эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи, позволяющий дифференцировать их с эритродермическими вариантами течения доброкачественных дерматозов.

Впервые в сравнительном аспекте исследован клеточный состав дермального инфильтрата при эритродермических формах Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и доброкачественных эритродермиях, установлены особенности субпопуляционных соотношений лимфоцитов, формирующих дермальный инфильтрат при эритродермиях, показана высокая пролиферативная активность и экспрессия апоптоз-ассоциированного рецептора CD95 лимфоцитов в коже больных ЭФТЗЛК.

На основании изучения иммунологической реактивности больных определен комплекс иммунопатологических отклонений, характерных для эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи,

отличающий их от эритродермий при доброкачественных дерматозах.

Впервые научно обоснован и разработан способ предварительной диагностики эритродермий, включающий новые критерии, дифференцирующие ЭФТЗЛК и хронические дерматозы, реализованный в математической модели.

Научная новизна исследования защищена Патентами РФ на изобретение «Способ лечения злокачественной лимфомы кожи» (№2182481 от 02.08.1999 г., бюл. №14) и «Способ лечения грибовидного микоза» (№2234921 от 27.08.2004 г., бюл. №24), приоритетом на изобретение «Способ дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и других эритродермий» (№2004126420 от 01.09.2004 г.).

Практическая значимость работы Разработанная клинико-диагностическая технология, реализованная в схеме действий врача, оптимизирует этапы клинико-лабораторной дифференциальной диагностики и терапии больных ЭФТЗЛК:

- определены дополнительные возможности клинической дифференциальной диагностики ЭФТЗЛК с учетом характера кожных проявлений и выделенных клинико-анамнестических признаков развития заболевания,

- выявлены особенности состояния гуморального и клеточного иммунитета у больных ЭФТЗЛК, которые являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики,

- разработана и внедрена в практику схема клинико-диагностических действий врача-дерматовенеролога по этапной диагностике ЭФТЗЛК.

- разработаны новые способы комплексной терапии ЭФТЗЛК с применением индуктора интерферона - ридостина или цитостатика - прокарбазина, обладающие высокой эффективностью и позволяющие достигнуть клинической ремиссии у 92,6-100,0% больных.

Применение разработанного способа дифференциальной диагностики эритродермий способствует сокращению сроков диагностического маршрута и своевременному выявлению больных с ЭФТЗЛК, оптимизации лечебных технологий.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленные клинико-анамнестические признаки и иммуноморфологи-ческие особенности клеточного инфильтрата дермы у больных эритродермиче-скими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи расширяют возможности дифференциальной диагностики эритродермий.

2. Применение разработанного способа автоматизированной дифференциальной диагностики эритродермий с использованием математической модели способствует сокращению сроков диагностического маршрута и своевременному выявлению больных с эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.

3. Использование индуктора интерферона-ридостина или цитостатика-прокарбазина в комплексной терапии больных эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи, проводимой в зависимости от числа эпизодов эритродермии, способствует достижению клинической ремиссии и увеличению ее продолжительности у больных.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, Пермского областного кожно-венерологического диспансера, Тюменского областного кожно-венерологического диспансера; используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии. На основании данных, полученных в ходе исследования, опубликовано и внедрено в практическое здравоохранение пособие для врачей «Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи», утвержденное профильной секцией ученого совета Министерства здравоохранения РФ 10.12.1999.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Сочи, 1998), на VII Конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Ницца, Франция, 1998), на IX Конгрессе Европейской Академии

дерматологии и венерологии (Женева, Швейцария, 2000), I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002) и Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати и 1 пособие для врачей. Получены 2 патента РФ и 1 приоритетная справка по заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками, содержит 5 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 233 источника, в том числе 112 отечественных и 121 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Результаты работы основаны на клинико-анамнестическом и лаборатор-но-инструментальном обследовании 130 больных эритродермиями, находившихся в отделении дерматологии в государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (УрНИИДВиИ) за период с 1996 по 2004 гг.

Клиническая группа больных с установленным диагнозом ЭФТЗЛК включала 48 больных в возрасте от 32 до 77 лет (средний возраст 64,9±3,0 года), в том числе 40 больных с эритродермической формой грибовидного микоза (ЭФГМ) и 8 больных с синдромом Сезари (СС). В группу с эритродермически-ми вариантами течения доброкачественных дерматозов входили 82 пациента в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст 50,4± 12,9 года), среди которых боль-

ных псориазом было 28 человек, атопическим дерматитом (АД) - 24, экземой -24 и болезнью Девержи - 6 пациентов.

Клинико-анамнестические особенности развития эритродермии у больных изучены с помощью разработанной «Стандартизованной карты», содержащей 98 вопросов и предусматривающей более 270 вариантов альтернативных ответов.

Всем больным эритродермиями проведены стандартные общеклинические лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на гельминты и простейшие, биохимическое и иммунологическое исследования сыворотки крови в динамике наблюдения и лечения; специальные методы исследования по унифицированным методикам (табл. 1).

Таблица 1

_Специальные лабораторные методы исследования_

Лабораторные исследования

Методологическое ■ аппаратное обеспечение

Количество исследований (в динамике)

Методы изучения нммуивого статуса

Фенотипирование циркулирующих лимфоцитов периферической кро-

Метод непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител: ЬТЗ(СШ), иГ4(СЕ>4), ЦГ8(СВ8), ЬЫК16(СШ6), ЬТ19(СШ9), ЬТ95(С095), НЬА-ОЯ (ООО «Сорбент», Россия) по стандартной методике проведения и учета результатов с помощью люминес-цеятной микроскопии (ЛЮМАМ-Р-8, Россия)

Метод твердофазного ИФА с применением наборов ProCon If gamma и РгоСоп IL-4 («Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург)

260

Определение содержания гамма-интерферона и ин-терлейкина-4 в сыворотке крови_

56

Иммуноморфологические исследования

Иммунофенотипирова-ние клеток инфильтрата кожи с использованием проточной цитометрии

Моноклональные антитела: CD45, CD3, С04, CD8, CD16+56, CD 19, CD95, Ki67 первично меченные FITC или РЕ в однолучевой цитометрии на FACScan (Becton Dickincon, Германия)_

21

Проведено лечение 23 больных с ЭФГМ двумя оригинальными способами терапии, в зависимости от числа эпизодов эритродермии, с применением индуктора интерферона-ридостина или цитостатика-прокарбазина (утвержденны фармкомитетом РФ №95\43\5 от 09.02.95 и №008174 от 27.02.97 соответственно). Оценка эффективности терапии

проводилась на основании критериев, рекомендованных Kalinke D.U. et al., (1996), Zackheim H.S. et al., (1996), Siegel R.S. et al., (2001).

Материалами для изучения госпитализированной заболеваемости ЭФТЗЛК и эритродермическими вариантами течения АД, псориаза, экземы и болезни Девержи явились официальные формы первичной медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты), медицинской статистической отчетности (карты выбывших из стационара - учетная форма №266, годовые отчеты клиники, сведения о деятельности стационара - отчетная форма №14) УрНИИДВиИ, Свердловского областного кожно-венерологичес-кого диспансера. Всего проанализировано 7792 карты выбывших из стационара, в том числе 600 - с эритродермическим вариантом течения дерматозов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью ПЭВМ IBM PC методами вариационной статистики, дисперсионного, дискриминантного, кластерного анализа, с использованием стандартных опций Microsoft Excel 7.0, Statgraf for Windows, Statistica 5.5 for Windows, автоматизированного программного средства «VORTEX 6.0» и пакета прикладных программ «КВАЗАР», предназначенного для решения комплекса задач по распознаванию образов.

Результаты исследования

Анализ структуры госпитализации взрослых пациентов в клинику УрНИИДВиИ за период с 1996 по 2004 гг. показал, что ежегодно в специализированной кожно-венерологической клинике высокого квалификационного (5 Б) уровня находится на лечении от 18 до 36 больных с лимфомами кожи, что составляет 1,71-2,75% случаев от всех дерматозов, среди которых от 50,0-63,1% случаев приходится на больных с ЭФТЗЛК. Среди всех госпитализированных в клинику больных с эритродермическими вариантами течения дерматозов (от 54 до 111 случаев ежегодно) значительную долю составляла группа пациентов с эритродермиями «неясного генеза» (15,0-28,0% случаев), требующая проведения комплекса диагностических мероприятий для верификации диагноза.

При изучении данных анамнеза и особенностей клинических проявлений у 130 больных с эритродермиями с использованием «Стандартизованной карты» определен комплекс клинико-анамнестических критериев развития и

течения заболевания, характерный для больных ЭФТЗЛК и дифференцирующий их с эритродермиями при доброкачественных дерматозах (табл. 2).

Таблица 2

Клинико-анамнестическне дивы« у больных эритродермиями, % _

Основные анамнестические признаки ЭФТЗЛК (п=48) ПЭ (п=28) ЭЭ (о=24) АДЭ (п=24) да

Анамнез жизни

Наличие наследственной отягощенности по онкопатологии 12,49 21,41* 25,0** 8,33 16,67

Наличие наследственной отягощенности по кожной патологии 6,24 39,29* 33,33** 41,67# 16,67

Заболевания кожи в детском и юношеском возрасте 2,08 10,71* 8,34** 79,17# 0

Наличие аллергических реакций в анамнезе 10,41 50,0* 50,0** 87,5# 50,0Л

Анамнез болезни

Возраст первых морфологических изменений кожи 61,7±2,4 28,6±4,7* 52,0±5,7** 10,4±6,2# 48,5±13,8

Возраст дебюта эритродермии 62,9±3,1 45,6±4,3* 60,5±3,0** 40,1±4,3# 55,7±11,9

Зуд кожи в местах первых высыпаний 91,65 64,29* 100,0 100,0 83,3 Зл

Сезонность обострений 8,33 92,86* 50,0** 91,67# 16,67

Клинические проявления

Ладонно-гтодошвенный гиперкератоз 94,73 14,29* 45,83** 8,33# 66,67л

Интенсивный зуд кожи 59,44 0* 16,67** 25,0# 0Л

Нестерпимый зуд кожи и жжение 40,66 0* 0** 0# 0Л

Изменения волос 66,65 16,87* 25,0** 20,83# 16,67л

Полилимфоаденопатия 83,32 21,43* 41,67** 45,83# 0Л

Симптомы интоксикации 100,0 60,71* 58,33** 62,5# 33,33л

Эффективность терапии

Эффективность неспецифической терапии| 31,24 | 85,7 И | 83,33** | 83,33# | 66,67

Примечание: ПЭ - псориатическая зритродермия, ЭЭ - экзематозная эрытродермия АДЭ - атонический дерматит, зритродермия, ДЭ - болезнь Девержи, зритродермия Достоверные различия при сравнении между группами больных (р<0,05): *- при сравнении между группами 1 и 2 **- при сравнении между группами 1 и 3

# - при сравнении между группами 1 и 4 л - при сравнении между группами I и 5

В анамнезе у больных ЭФТЗЛК достоверно реже имелись указания на наследственную отягощенность по дерматозам, на заболевания кожи в детском и юношеском возрасте, аллергические реакции, по сравнению с больными эритродермиями при псориазе, экземе, АД и болезни Девержи. У больных ЭФТЗЛК установлено более позднее по возрасту начало заболевания и развитие эритродермии, а течение характеризовалось монотонностью и отсутствием сезонности обострений.

Сравнительный анализ выраженности клинических проявлений между группами больных с эритродермиями показал, что для больных ЭФТЗЛК характерными признаками являлись: интенсивный или нестерпимый зуд и жжение кожи (100,0%), выраженные симптомы интоксикации (100,0%), ладонно-подошвенный гиперкератоз (94,7%), развитие полилимфоаденопатии (83,3%) и изменения волос (66,6% больных).

В процессе лечения у больных с ЭФТЗЛК отмечалась низкая эффективность неспецифической терапии (31,2%), что требовало системного назначения глюкокортикостероидов, тогда как более 2/3 пациентов с эритродермическими вариантами течения псориаза (85,7%), экземы (83,3%) и атопического дерматита (83,3%) отмечали улучшение состояния и снижение симптомов интоксикации на фоне проводимой традиционной терапии.

Для 91,8% больных ЭФТЗЛК было характерно изменение клинических диагнозов в процессе наблюдения у дерматолога, что, с одной стороны, подтверждало сложность проведения дифференциальной диагностики эритродермий, а с другой стороны, являлось дополнительным анамнестическим признаком, свидетельствующим о возможном формировании злокачественных лимфом кожи. Среди всех первоначальных диагнозов, установленных больным ЭФТЗЛК, чаще всего диагностировались экзема, аллергический дерматит, нейродермит и псориаз. В 80,0% случаев вследствие неспецифичности гистологических симтпомов требовалось проведение повторных 2-х, 3-х и даже 5-кратных исследований, что определяло длительность диагностического периода в группе больных ЭФГМ в среднем 33,5±8,0 месяцев, а при СС -17,6±7,2 месяцев.

В связи с недостаточной информативностью проведенных ранее рутинных гистологических исследований кожи нами была проведена проточная цитометрия гомогената дермального инфильтрата у больных с эритродермиями с использованием первично меченных моноклональных антител (МКА): CD45, CD3, CD4, CD8, CD16+56, CD19, CD95, Ю67. Количественный анализ клеток дермального инфильтрата выявил его наибольшую клеточность у больных ЭФТЗЛК (870,0±24,5 клеток), превышающую в 1,4 раза таковую у больных с АД и в 2,2 раза у больных эритродермиями при псориазе и экземе. Среди всех

детектируемых клеток, извлеченных из биоптата при ЭФТЗЛК, 54,8± 18,9% имели рецепторы к CD45 МКА, что свидетельствовало о наличии в коже лимфоидного инфильтрата. Основу дермального инфильтрата при ЭФТЗЛК составляла популяция CD3+ клеток (Т-лимфоцитов), абсолютные значения которых (534,0±31,8 клеток) были в 1,8-3,8 раза выше, чем при доброкачественных эритродермиях (при АД - 287,0±75,1 клеток, при экземе -222,0±13,2 клеток, при псориазе -139,0±68,4 клеток). В то же время отсутствие детекции рецепторов к CD 19 МКА (менее 1%) характеризовало отсутствие В-лимфоцитов в инфильтрате кожи у больных ЭФТЗЛК (рис. 1).

У больных ЭФТЗЛК количество клеток, экспрессирующих CD4+ (448,0±29,8 клеток) и принадлежащих к Т-хелперно-индукторной популяции, оказалось в 4,2 раза больше, чем при ПЭ (105,0±59,3 клеток), в 3,1 раза больше, чем при ЭЭ (143,0±63,5 клеток) и соответственно в 2,1 раза больше, чем при АДЭ (213,0±57,6 клеток). Кроме этого, в дермальном инфильтрате у больных ЭФТЗЛК было зафиксировано значительное преобладание хелперно-индукторной субпопуляции лимфоцитов над супрессорно-цитотоксической (соотношение CD4+/CD8+ клеток в коже 6,65:1), превышающее в 2,5-2,8 раз аналогичные показатели у больных при ПЭ, ЭЭ и АД.

Клетки дермального инфильтрата у больных ЭФТЗЛК (рис. 2) демонстрировали высокую пролиферативную активность по позитивности к МКА Ю67 (307,0±23,6 клеток), превосходящую в 1,8-36,7 раз аналогичные данные при эритродермических вариантах течения псориаза (164,0±98,3

клеток), АД (92,9± 14,4 клеток) и экземы (8,3±5,9 клеток). У больных с ПЭ высокая пролиферативная активность клеток дермального инфильтрата возможно объяснялась феноменом дополнительной экспрессии К167+ на кератиноцитах, попадающих в суспензию клеток при проведении исследования (Новиков А.И. и соавт., 2003; НайяN. et а!., 1997; Rogalski С. et а!., 2002).

По данным, представленным на рис. 2, видно, что у больных ЭФТЗЛК показатель позитивности СБ95+ на клетках дермального инфильтрата составил 14,75% (99,2±12,4 клеток), что в 1,9-8,0 раз превышало аналогичные показатели у больных эритродермическими вариантами АД (7,8% и 51,3±5,5 клеток), экземы (5,1% и 28,01±3,6 клеток) и псориаза (2,9% и 12,4±6,2 клеток).

Кроме этого, в группе больных с ЭФТЗЛК было зафиксировано максимальное соотношение СБ95+/СБ3+ лимфоцитов (0,26), в 1,5-2,8 раз превышающее аналогичные данные при хронических дерматозах (ПЭ - 0,09; ЭЭ - 0,1; АДЭ - 0,17). Увеличение в дермальном инфильтрате доли Т-лимфоцитов, экспрессирующих СБ95 и Ю67, являлось подтверждением высокой пролиферативной активности и готовности клеток к апоптозу при формировании клона неопластически измененных лимфоидных клеток у больных при развитии ЭФТЗЛК. Таким образом, полученные данные в целом отражают патогенетический механизм формирования лимфоидного пролиферата в коже у больных ЭФТЗЛК.

При исследовании иммунного статуса больных с ЭФТЗЛК (подгруппы с ЭФГМ и СС) выявлены однонаправленные сдвиги гематологических

показателей, которые заключались в увеличении в 1,5-2,0 раза содержания лейкоцитов и лимфоцитов, а также эозинофильных гранулоцитов в периферической крови по сравнению с контрольной группой (рис.3).

При изучении показателей клеточного звена иммунитета как у больных с ЭФГМ, так и СС, было выявлено достоверное увеличение абсолютного количества циркулирующих CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов в периферической крови по сравнению с контрольной группой. В обеих группах больных с ЭФТЗЛК была зафиксирована тенденция к повышению соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. При этом, в группе больных СС было обнаружено максимальное соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов (1,48±0,4 при 1,2±0,1 у лиц контрольной группы), что свидетельствовало о преобладании в периферической крови хелперно-индукторной субпопуляции лимфоцитов над супрессорно-цитотоксической.

При исследовании гуморального звена иммунитета у больных ЭФТЗЛК (ЭФГМ и СС) было зафиксировано увеличение уровня IgE в периферической крови, который превышал нормативные данные в 4,5-5,6 раз. В группах больных ЭФГМ и СС установлено увеличение в 1,8-2,6 раза относительно нормы содержания CD 19+ клеток (В-лимфоцитов) и снижение соотношения CD3+/CD19+ лимфоцитов на фоне повышенного уровня сывороточного IgE и в

сочетании с повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови. Полученные данные свидетельствовали о комплексной активации факторов гуморального звена иммунитета, возникающего, как правило, при стимулирующем влиянии цитокинов, продуцируемых ^2-лимфоцитами у больных ЭФТЗЛК (Burg G. et al., 1997; Rook A.H. et al., 1997; Girardi M. et al., 2004).

Положение о преобладании Th2 субпопуляции циркулирующих лимфоцитов у больных с ЭФТЗЖ остается дискуссионным (Izu R., 2004; Sobieska М, 2004). Одним из подходов к определению принадлежности лимфоцитов к ТЫ или Th2 субпопуляции является определение в сыворотке крови содержания «профильных» цитокинов - ИЛ-4 (для Th2) и ИФН-гамма (для ТЫ) и их соотношения (Ярилин А.А., 2000; Leung D.Y., 1997; Sigurdsson V. et al., 2000; Burg G. et al., 2001; Sobieska M. et al., 2004).

В целях определения баланса Thl/Th2 лимфоцитов в периферической крови у всех изучаемых групп больных проведен сравнительный анализ содержания ИЛ-4 и ИФН-гамма и их соотношения в сыворотке крови.

У больных ЭФТЗЖ (ЭФГМ и СС) отмечено превышение в 1,9-2,0 раза уровня ИЛ-4 и резкое снижение уровня ИФН-гамма в 24,5-61,2 раза по сравнению с контрольной группой, что обусловило достоверное изменение соотношения ИЛ-4/ИФН-гамма в сыворотке крови в сторону резкого преобладания ИЛ-4 (62,5±8,51 и 65,7±15,38 пкг/мл) над содержанием ИФН-гамма (0,3±0,04 и 0,12±0,06 пкг/мл).

При анализе динамики иммунологических показателей у больных ЭФТЗЖ, в зависимости от количества эпизодов развития эритродермии, выявлена тенденция к снижению содержания циркулирующих лейкоцитов, абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и субпопуляций CD4+, CD8+ лимфоцитов, CD 16+, CD19+ и CD95+ лимфоцитов, что, на наш взгляд, могло быть связано с уменьшением общей численности циркулирующих лимфоцитов в периферической крови и накоплением их в дермальном инфильтрате при тотальном поражении кожи.

Прогрессирование заболевания с увеличением числа эпизодов эритродермии у больных с ЭФТЗЖ сопровождалось повышением уровня сывороточного IgE и количества циркулирующих эозинофильных

гранулоцитов, а также усилением дисбаланса цитокинов в сыворотке крови, обусловленного максимальным нарастанием уровня сывороточного ИЛ-4 (68,76±12,1 пкг/мл) при снижении содержания ИФН-гамма (0,22±0,08 пкг/мл). Исследования показали, что развитие эритродермии при Т-ЗЛК сопровождалось достоверным повышением относительного и абсолютного числа эозинофильных гранулоцитов при высоком уровне сывороточного ^Е в периферической крови, а также разнонаправленными сдвигами в содержании ИЛ-4 и ИФН-гамма в сыворотке крови, что отличало данную группу больных от пациентов с эритродермическими вариантами течения доброкачественных дерматозов и может быть использовано в качестве дополнительных критериев в дифференциальной диагностике ЭФТЗЛК и хронических дерматозов.

В результате проведенных комплексных исследований нами была разработана новая технология, представляющая собой математическую модель вероятностной дифференциальной диагностики эритродермии. Анализ клинико-анамнестических особенностей развития, течения и клинических проявлений заболевания, результатов лабораторного обследования 130 больных эритродермиями позволил выделить 11 статистически достоверных признаков, позволяющих дифференцировать ЭФТЗЛК от эритродермии при доброкачественных дерматозах. В соответствии с этим, выражения линейных дискриминантных функций для проведения дифференциальной диагностики эритродермии приобрели следующий вид:

И, = -36,26 + 4,54«х, + 0,79*Х2 + 0,0009*Х3 - 0,06*Х4 + 0,52*Х3 - 8,1 «Хв -_4,36»Х7 + 1,58*Х8 + 5,94*Х9 + 8,94*Х10 +11Д1*Х„_

Р2 = -75,27 + 731 *Х1 - 0,55«Х2 + 0,0011 *Х3 + 0,1 *Х4 + 0,5*Х5 + 12*Х« + _Д,9б'Х7+ 1,74*Х« + 7,54*Х9+ 11,72*Хю+ 19,15*Хц_

Где: X] - абсолютное значение эозннофилов в периферической крови (х10*/л), Хг - концентрация гамма-интерферона в сыворотке крови (пкг/мл), Хз - значение в сыворотке крови (МЕ/мл),

- концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови (пкг/мл), X; - кол-во лейкоцитов в периферической крови (х10'/л), Х< - ладонно-подошвенный гиперкератоз, X? - поредение волос, Х«- полилимфоаденопатия, Х9 - белый дермографизм, Хю - синдром интоксикации, Хг 1 - нестерпимый и интенсивный зуд кожи.

Для реализации способа дифференциальной диагностики эритродермий в каждое уравнение необходимо подставить значение соответствующего признака: в случае XI - Х5 - абсолютные (количественные) значения, в случае Х6 - XI! - значение, равное 1 (если признак имеется у больного) или 0 (если признак отсутствует). Полученные значения переменных и Б2 сравнивают между собой, при Б2 > результаты дифференциальной диагностики можно трактовать в пользу ЭФТЗЛК, а при > Б2 - в пользу доброкачественной эритродермий.

Применение описанного метода математического распознавания по наиболее значимым признакам позволило с точностью до 97,6% проводить предварительную дифференциальную диагностику у больных эритродермиями при ЭФТЗЛК и доброкачественных дерматозах.

Для облегчения применения модели дифференциальной диагностики ЭФТЗЛК в практической деятельности врача-дерматовенеролога была создана компьютерная программа, позволяющая в автоматическом режиме производить расчет переменных, учитывая коэффициенты с их знаками и возможность подстановки аргументов в линейные дискриминантные функции и Б2.

Разработанный способ предварительной дифференциальной диагностики эритродермий был интегрирован в новую клинико-лабораторную технологию -схему действий врача-дерматовенеролога при проведении поэтапной диагностики эритродермий.

Как показано на рис. 4, на первом этапе дифференциации эритродермий проводится изучение клинико-анамнестических признаков заболевания и выполняются рутинные лабораторно-диагностические исследования. После гистологического исследования биоптата кожи, в случае неинформативности заключения патоморфолога, при подозрении на лимфому кожи применяется разработанная математическая модель. По итогам ее расчета, при получении свидетельства в пользу ЭФТЗЛК, проводятся специфические высокотехнологические методы исследования для окончательной верификации нозологического диагноза.

Ряс. 4. Схема клишко-дмгяостаески действ«! вр«ч« пра дмгвоспке ЭФТЗЛК

Примечание ЗЖ-злокачественная лимфома кожи ЛПЗ -лимфопролиферативное заболевание

Подобная диагностическая схема была реализована в практической деятельности клиники УрНИИДВиИ и позволила сократить продолжительность преддиагностического периода у больных ЭФТЗЛК в среднем с 8,4±1,0 до 5,75±0,8 года, что способствовало своевременному проведению адекватной терапии и оптимизации диспансерного наблюдения за данной категорией больных.

Проведена оценка клинико-иммунологической эффективности разработанных в клинике УрНИИДВиИ новых методов комплексной терапии больных ЭФТЗЛК (табл. 3). Терапия 23 больных ЭФТЗЛК была реализована в зависимости от числа эпизодов эритродермии с использованием двух лечебных технологий: с применением индуктора интерферона - препарата ридостин (1-2 эпизода развития эритродермии) и цитостатика - препарата прокарбазин (3 и более эпизодов эритродермии).

ТаблицаЗ

Схемы терапии больных ЭФТЗЛК в зависимости от числа эпизодов эритродермин

Больные с ЭФТЗЛК с 1-2 эпизодами развития эритродермин в анамнезе Больные с ЭФТЗЛК с 3 н более эпизодами эритродермин в анамнезе

ГКС системного действия в дозе 0,5 мг/кг/сутки* ГКС системного действия в дозе 0,5 мг/кг/сутки*

Ридостин по 8 мг в/м, 2 раза г неделю, №4-6 Прокарбазин (натулан) per os: с 50мг/сутки с увеличением суточной дозы на 50мг до 250мг/сутки с последующим снижением на 50мг/сутки до полной отмены. Курсовая доза 4,5-5,0 г.

Наружная мазевая терапия глюкокортикостероидами сильного действия 2 раза в сутки

* дозаГКСприведена в пересчете на преднизолон

После окончания лечения во всех группах больных ЭФТЗЛК достигалось клиническое улучшение и не было отмечено прогрессирование процесса. Клинический мониторинг после проведенных методов терапии свидетельствовал о достижении клинической ремиссии у 92,6-100,0% больных ЭФТЗЛК, из числа которых полная и частичная клиническая ремиссия при назначении ридостина наблюдалась у 46,2% и 53,8% больных, а при использовании прокарбазина - у 30,0% и 70,0% больных. Побочного действия препаратов и гематологических осложнений от проводимой терапии зарегистрировано не было. Дальнейшее диспансерное наблюдение за больными в течение последующих 2 лет показало увеличение продолжительности клинической ремиссии в 2,5 раза по сравнению с таковой после применявшихся ранее других методов лечения (р<0,05). Так, длительность ремиссии у больных ЭФТЗЛК, пролеченных с применением ри-достина составила в среднем по группе 13,4±3,8 месяца, а у больных после лечения с применением прокарбазина- 10,6±6,5 месяцев, что свидетельствовало о высокой клинической эффективности предложенных способов комплексной терапии.

Выводы

1. В нозологической структуре госпитализаций в специализированной дерматологической клинике больные с Т-клеточными злокачественными лимфомами кожи ежегодно составляют 1,7-2,15%, а среди пациентов с верифицированными Т-ЗЛК 50,0-63,1% случаев приходится на эритродермические формы заболевания; в то же время из числа всех направительных диагнозов у больных с эритродермиями в 15,0-28,0% случаев неясен генез заболевания, что требует проведения дифференциальной диагностики.

2. У больных с эритродермическими формами Т-ЗЛК выявлены клинико-анамнестические особенности течения процесса, позволяющие дифференцировать их от эритродермий при хронических доброкачественных дерматозах: отсутствие дерматологического семейного анамнеза, более поздний возраст дебюта заболевания и формирования эритродермий, смена диагнозов в процессе наблюдения, монотонность течения процесса и отсутствие сезонности обострений, а также наличие синдрома интоксикации, нестерпимого и интенсивного зуда кожи с ладонно-подошвенным гиперкератозом, поредением волос, полилимфоаденопатией и белым дермографизмом.

3. У больных ЭФТЗЛК выявлена более высокая, чем при других эритродермиях (в 1,3-2,2 раза), клеточность дермального инфильтрата, представленного исключительно СБ3+ клетками с преобладанием Т-хелперно/индукторной популяции лимфоцитов, характеризующихся повышенным пролиферативным потенциалом (в 2,4-11,7 раз превышающим таковой при дерматозах), а также высоким уровнем экспрессии апоптоз-ассоциированного рецептора Ра$(СБ95), что может являться критериями дифференциальной диагностики эритродермий при Т-ЗЛК и при хронических дерматозах.

4. У больных с ЭФТЗЖ определен комплекс иммунопатологических отклонений, включающий лейкоцитоз, эозинофилию, повышение содержания ^Е, ИЛ-4 и снижение концентрации ИНФ-гамма в периферической крови,

характеризующий преобладание ТИ2-реактивности циркулирующих лимфоцитов, усиливающейся при развитии повторных эпизодов эритродермии.

5. Внедрение в практику учреждений дерматовенерологического профиля схемы клинико-диагностических действий врача-дерматолога по этапной диагностике эритродермий, включающей использование математической модели, позволяющей на основании комплекса диагностически значимых признаков с 97,6% точностью проводить предварительную диагностику ЭФТЗЛК, способствует своевременному выявлению больных ЭФТЗЖ за счет сокращения сроков преддиагностического периода в среднем с 8,4±1,0 до 5,75±0,8 года.

6. Терапия больных ЭФТЗЖ, проводимая в зависимости от числа эпизодов эритродермии, с применением индуктора интерферона - препарата ридостин (1-2 эпизода развития эритродермии) или цитостатика - препарата прокарбазин (3 и более эпизодов эритродермии), позволяет достигнуть клинической ремиссии у 92,6-100,0% больных и увеличить ее продолжительность в 2,5 раза.

Практические рекомендации

1. Дифференциальная диагностика ЭФТЗЖ должна проводиться на основании комплексной оценки диагностически значимых клинико-анамнестических и лабораторных данных.

2. Использование математической модели позволяет с 97,6% точностью проводить предварительную диагностику ЭФТЗЖ.

3. Схема действий врача-дерматовенеролога при проведении поэтапной диагностики эритродермий может быть реализована в условиях кожно-венерологического учреждения различного квалификационного уровня.

4. Для повышения эффективности терапии больных ЭФТЗЛК рекомендуется использовать лечебные технологии с применением индуктора интерферо-на-ридостина (1-2 эпизода развития эритродермии) и цитостатика-прокарбазина (3 и более эпизодов эритродермии).

Список работ, опубликованных по теме диссертация

1. Кохан М.М. К иммунологической характеристике различных форм злокачественных лимфом кожи/ М.М. Кохан, В.В. Базарный, И.А. Куклин, О.А. Белых, Е.В. Абросимова//Тез. II съезда иммунологов России.- Сочи, 1999.- С. 279.

2. Кохан М.М. Атопический дерматит и лимфопролиферативные заболевания/ М.М. Кохан, И.А. Куклин// Атопический дерматит-2000: Материалы межд. конф. -Екатеринбург, 2000.- С. 58.

3. Кунгуров Н.В. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи: Пособие для врачей/ Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, С.В. Сазонов, И.А. Куклин. - Екатеринбург, 2000.-24с.

4. Kokhan М.М. Combined therapy of mycosis fungoides/ М.М. Kokhan, N.V. Kungurov, LA. Kuklin// Book of Abstracts of the 9th Congress of EADV. - October,

2000.-Geneva, Switzerland. - P.151.

5. Кунгуров Н.В. Иммуноморфологическая характеристика дермального инфильтрата у больных злокачественными лимфомами кожи и дерматозами/ Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, СВ. Сазонов, Т.Ю. Азовская, И.А. Куклин// Иммунология Урала.-

2001. -№1(1). -С 66-67.

6. Белых О.А. Иммунологические особенности различных форм Т-клеточных злокачественных лимфом кожи/ О.А. Белых, М.М. Кохан, Н.В. Кунгуров, И.А. Куклин, Н.К. Левчик// Тез. VIII всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2001.-С 138.

7. Кохан М.М. Пролиферация и апоптоз лимфоцитов у больных злокачественными Т-клеточными лимфомами кожи/ М.М. Кохан, Н.В. Кунгуров, СВ. Сазонов, Т.Ю. Азовская, И.А. Куклин// Тез. VIII всероссийского съезда дерматовенерологов.-Москва, 2001,-С 140-141.

8. Куклин И.А. Эпидемиологические аспекты заболеваемости злокачественными лимфомами кожи/ И.А. Куклин, М.М. Кохан// Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем: Сб. науч. трудов. - Иркутск, 2001. - С. 91-94.

9. Kokhan М.М. Proliferation and apoptosis of lymphocytes in patients with cutaneous malignant T-cell cutaneous lymphoma/ M.M. Kokhan, N.V. Kungurov, LA. Kuklin// Book of Abstracts of the 10th Congress of EADV. - October, 2001.- Munich, Germany. - P.249.

10. Кохан М.М. Коррелятивные связи иммунологических показателей у больных с различными формами злокачественных лимфом кожи/ М.М. Кохан, О.А. Белых, И.А. Куклин// Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммуно-фармакологии: Тез. IV конгресса Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.- Москва, 2001.- С. 81.

11. Кунгуров Н.В. Алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи/ Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, С.В. Сазонов, Т.Ю. Азовская, И.А. Куклин// Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. - №6. - С. 16-19.

12. Малишевская Н.П. Паранеопластическая эритродермия/ Н.П. Малишевская, С.С. Райцева, М.М. Кохан, ИА Куклин// Рос. журнал кож. и вен. болезней. - 2002. -№5. -С. 9-12.

13. Kokhan M.M. Cutaneous T-cell lymphoma related in-stage immunological deviations/ M.M. Kokhan, N.V. Kungurov, S.V. Sazonov, T.J. Azovskaia, LA. Kuklin, N.K. Levchik// Book of Abstracts of the 11th Congress of EADV. - October, 2OO2 .-Prague. -P.188.

14. Левчик Н.К. Характеристика иммунологических показателей периферической крови больных Т-клеточными лимфомами кожи низкой степени злокачественности/ Н.К. Левчик, ОА Белых, М.М. Кохан, ИА. Куклин, Е.В. Абросимова// Иммунология. - 2003. -№4. - С. 222-223.

15. Кохан М.М. К патогенезу Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи/ М.М. Кохан, Н.В. Кунгуров, СВ. Сазонов, ИА. Куклин// Тез. I Российского конгресса дерматовенерологов. - С.-Петербург, 2003. - С. 54.

16. Кунгуров Н.В. К иммунопатогенезу Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи/ Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, В.В. Базарный, Н.К. Левчик, ИА Куклин// Иммунология Урала. - 2003. -№1(3). - С. 40-41.

17. Куклин ИА Клинико-лабораторная диагностика злокачественных лимфом кожи/ ИА Куклин, Кохан М.М//Здравоохранение Урала. - 2003. -№4. - С. 9-13.

18. Куклин ИА Иммунологические подходы к дифференциальной диагностике эритродермий/ ИА. Куклин, М.М. Кохан, Н.К. Левчик// Russian Journal of Immunology. - 2004. - Vol. 9(1). - P. 296.

19. Куклин И.А. Особенности клеточного состава дермального инфильтрата в дифференциальной диагностике эритродермий/ И.А. Куклин, Кохан М.М., Сазонов СВ.// Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. науч.-практ. конф. -Иркутск, 2004. - С. 65.

Патенты

1. Пат. РФ. Способ лечения злокачественной лимфомы кожи/ Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Куклин ИА, Базарный В.В., Белых ОА; Заявитель Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения РФ,- № 2182481; заявл. 02.08.99; опубл. 20.05.02, Бюл. №14.

2. Пат. РФ. Способ лечения грибовидного микоза/ Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Куклин И А, Левчик Н.К.; Заявитель Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения РФ.-№2234921; заявл. 16.09.03; опубл. 27.08.04, Бюл. №24.

3. Пат. РФ. Способ дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и других эритродермий/ Кунгуров Н.В., Куклин ИА, Кохан М.М., Кисляк Н.В.; Заявитель Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения РФ.-№2004126420; заявл. 01.09.04; положительный результат экспертизы.

Подписано в печать 24.03.05 Печать на ризографе

Усл. печ. л. 1,0 Формат бумаги 60x84/16.

Уч.-изд.л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №17-05

620014, г. Екатеринбург, ул. Московская, 29 Типография Института экономики УрО РАН

2 2 ДПР 2005

\îât Л 285