Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Совершенствование методов диагностики кардиологической патологии у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе

На правах рукописи ---

ЕРШОВА ОЛЬГА АРНОЛЬДОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители: Заслуженный деятель науки, доктор

медицинских наук, профессор Ирина Петровна Корюкина Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Туев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ян Юрьевич Иллек кандидат медицинских наук, доцент Андрей Артурович Думлер

Ведущая организация - Научный центр здоровья детей РАМН города Москва

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02. при Пермской государственной медицинской академии (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На протяжении последних лет возросла доля заболеваний сердечнососудистой системы в структуре заболеваемости детского населения [Баранов А.А., 1999, Осокина Г.Г., 2001, Петрова Н.Н., 1998]. Одними из острейших социальных проблем современного общества являются высокий показатель детской инвалидности и смертности от болезней системы кровообращения. [Школьникова М.А., 1997, 2002].

Заболевания сердца и сосудов в детском возрасте имеют свои особенности, которые проявляются, либо в отсутствии у ребенка каких-либо клинических проявлений, либо в минимальной степени их выраженности, и становятся причиной временной и стойкой утраты трудоспособности в старшем возрасте. Таким образом, детский и юношеский возраста являются наиболее эффективным временем для начала профилактики кардиоваскулярной патологии [Оганов Р.Г., 2000].

Складывается устойчивое мнение о необходимости разработки новых схем динамического скринингового обследования детей с применением новейших диагностических методов для своевременного выявления и как можно более полного обследования детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В настоящий момент отсутствует динамический мониторинг сердечнососудистой системы у детского населения, осмотр кардиоревматолога не входит в состав обязательного профилактического осмотра. Это не позволяет выявлять группы риска по развитию заболеваний сердца, а значит и своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия, предотвратив, таким образом, формирование хронической патологии.

Современная концепция развития эффективной модели здравоохранения требует перехода к менее затратным медицинским технологиям, что подразумевает, в частности, более широкое распространение диагностических исследований в амбулаторных условиях. Традиционное амбулаторное обследование системы кровообращения у детей и подростков позволяет верифицировать только уже явные клинические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, важно разработать специальный алгоритм обследования детей с целью раннего выявления болезни и предболезни.

Цель работы

Изучить распространенность, клинико-лабораторно-инструментальные особенности некоторых наиболее частых

БИЕ

Н^ядадда^Адааделить БИБЛИОТЕКА ( СПстерОург . , ^ * О»

место полиреокардиографии в оценке состояния системы кровообращения, разработать алгоритм наблюдения за детьми в условиях детской поликлиники.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клинико-лабораторно-инструментальных данных, -состояние гемодинамики у детей с ревматическим и неревматическим поражением сердца:

2. Разработать нормативные параметры в различных возрастных группах детей Пермского региона для неинвазивного метода - полиреокардиографии в зависимости от пола и площади поверхности тела.

3. Изучить возможности использования полиреокардиографии для оценки центральной гемодинамики при воспалительных заболеваниях миокарда у детей.

4. Изучить сравнительную эффективность применения методов инструментальной диагностики для выявления доклинических изменений сердечнососудистой системы у детей и подобрать оптимальный комплекс обследований для амбулаторных условий.

5. Разработать алгоритм наблюдения за. детьми на амбулаторно-поликлиническом этапе с целью ранней диагностики кардиоваскулярной патологии.

Научная новизна

Изучены современные клинико-лабораторно-инструментальные особенности течения ряда заболеваний миокарда у детей.

Впервые разработаны и представлены нормативные параметры полиреокардиографии для различных групп детей Пермского региона в зависимости от пола и площади поверхности тела.

Оценены возможности полиреокардиографии при амбулаторном обследовании, в сравнении с традиционными инструментальными • методами для диагностики некоторых наиболее частых заболеваний миокарда у детей. Установлено, что наиболее информативными показателями полиреокардиографии при поражениях миокарда, как ревматического, так неревматического генеза являются: максимальной объемное ускорение изгнания (МОУИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), гидравлическая мощность сердца (ГМ), интегральный контрактильный индекс (ИКИ), двойное произведение (ДП).

Предложен алгоритм для контроля состояния сердечно-сосудистой системы ребенка различного возраста в условиях детской поликлиники для врачей амбулаторной службы и. показан набор оптимальных методов диагностики, применение которых доступно и информативно на поликлиническом этапе.

Практическая значимость

Полученные данные о современных особенностях течения заболеваний миокарда позволят правильно оценить и своевременно диагностировать их.

Впервые разработаны возрастные нормативные показатели, позволяющие адекватно оценить результаты полиреокардиографического исследования у детей, что делает этот метод доступным для педиатрической практики.

Установлены наиболее информативные показатели полиреокардиограмм в диагностике некоторых заболеваний миокарда.

Предложен алгоритм, позволяющий своевременно диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. Данная схема позволяет практическому врачу-педиатру четко ориентироваться в тактике наблюдения и обследования при наличии у ребенка различного возраста изменений со стороны кардиоваскулярной системы.

Реализация работы

Результаты работы используются в практической деятельности детской кардиоревматологической службы города Перми, в учебном процессе кафедр детских инфекций, детских болезней и педиатрии ФУВ и госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска развития воспалительных изменений в миокарде при воздействии стрептококковой инфекции являются: наличие у матерей во время беременности многоводия, отсутствие, либо крайне непродолжительное естественное вскармливание, наличие различных аллергических проявлений со стороны кожи и верхних дыхательных путей, перенесенная > стрептококковая инфекция. Клиническая картина течения неревматического воспалительного процесса в миокарде у большинства больных характеризуется неспецифичностью жалоб, малосимптомностью, отсутствием специфических изменений со стороны большинства лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Полиреокардиография является методом, позволяющим адекватно оценивать состояние основных функций сердца при заболеваниях миокарда, проводить динамическое наблюдение за эффективностью лечебных мероприятий и при дальнейшем наблюдении за больными. Использование данного метода в педиатрии возможно с применением специальных нормативных показателей, учитывающих поло-возрастные параметры пациентов.

б

3. Наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы у детей как в норме так и на фоне различных острых заболеваний требует применения комплекса инструментальных исследований и специальных алгоритмов, которые позволят на ранних этапах болезни диагностировать заболевания сердца, избежать пропуска диагнозов, своевременно начинать лечебные мероприятия, что повысит качество оказания медицинской помощи детскому населению.

Апробация диссертационной работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2002), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталия, май, 2003), I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, сентябрь, 2002), заседании Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, 2001), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2004).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статей, 2 методических рекомендаций, имеется 1 интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы.

Работа изложена на 194 страницах машинописи, содержит 2 клинических примера, 5 таблиц и 43 рисунка. Библиографический указатель включает 194 литературных источника, из них -118 отечественных и 76 - зарубежных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование проведено в амбулаторно-поликлинических условиях, в поликлинике ДГКБ №3 г. Перми, часть детей прошла обследование на базе кардиосоматического отделения этого лечебно-профилактического учреждения.

В настоящей работе представлены материалы обследования 85 детей с заболеваниями сердца в возрасте от 4 до 15 лет. С целью разработок нормативов для использования полиреокардиографии в оценке состояния системы кровообращения обследовано 150 детей, которые не имели отклонения со стороны сердечнососудистой системы.

В начале работы дети были разделены на три группы (32 человека составили группу с остаточными явлениями перенесенного неревматического кардита, 34

ребенка имели подтвержденный активно текущий неревматический кардит и 19 детей страдали ревматизмом в активной фазе). В дальнейшем, для выяснения особенностей клинико-лаборатно-инструментальных данных, первая группа разделена на две (21 ребенок имел остаточные явления перенесенного неревматического кардита в виде постмиокардитического миокардиосклероза, 11 детей были с остаточными явлениями неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка).

Клиническое исследование детей включало анализ амбулаторных карт, историй болезни и анамнестических данных, полученных от больных и их родителей. Изучались также жалобы, отражающие соматическую патологию. Особое внимание уделялось тем из них, которые позволяли оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Проанализировано наличие в семье заболеваний сердечно-сосудистой системы, информация о развитии ребенка в течение всей жизни и перенесенных ранее инфекционных заболеваниях. Учитывалось наличие хронических заболеваний и инфекций органов и систем, способствующих и усугубляющих течение кардитов.

Констатировали сроки появления первых признаков заболевания, своевременность диагностики и лечения. Учитывались регулярность наблюдения ребенка педиатром и кардиоревматологом с комплексом лабораторно-инструментального исследования, проводимому до нашего осмотра лечению.

Применялись классические методы общеклинического обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи. Биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, фракций, антистрептолизина-О, серомукоида, С-реактивного белка, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы (КФК).

Проводилась стандартная электрокардиография с записью 12 отведений. Регистрация осуществлялась на аппарате "FUCUDA DENSHI" и аппаратно-программном комплексе "Валента".

Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом сканере «Medison SA - 6000С». Применялось одномерное сканирование структур сердца с использованием 4 основных стандартных позиций (по Feigenbaum), а также двухмерная эхокардиография в тех же позициях с цветной доплерографией. При необходимости проводили более детальную оценку морфологических структур сердца, в дополнительных проекциях. Для оценки показателей эхокардиографии

были использованы нормативы, разработанные для детей Пермского региона [Чудинов К.Ю., 2000].

Полиреокардиография выполнялась на аппарате «Полиреокардиограф-01 «Пермь» [Зубарев М.А., 1993, Думлер А.А., 1995]. Это метод, который позволил одновременно мониторировать и оценивать систолическую функцию сердца (насосную и сократительную), диастолическую функцию сердца, биоэлектрическую функцию сердца.

Для обработки полученного материала использовались общепринятые статистические методики с использованием абсолютных значений, относительных величин, методов вариационной статистики с определением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки, критерия Стьюдента [Стентон Г., 1999]. Обработка материала проводилась в программном пакете MS OfficeXP. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнестических данных мы выявили следующие особенности. Профессиональная вредность у родителей отмечалась от 8,82% до 10,53%, наличие вредных привычек с достоверно большей частотой регистрировалось у детей с активным течением воспалительного процесса (III группа - 53,0% и IV группа -57,9%).

Частота хронических заболеваний у прародителей была достоверно выше среди пациентов с остаточными явлениями неревматического кардита (56,3%) и достоверно ниже у детей, имевших активный неревматический процесс (26,5%).

Исследуя пренатальный анамнез у обследованных, мы выявили, что у матерей имелись отягчающие факторы, которые прослеживались во всех изучаемых группах. Встречаемость анемии при ревматизме была минимальной (26,3%), а при миокардиосклерозе - максимальной (38,1%). Гипоксия плода во внутриутробном периоде встречалась только у детей с неревматическими поражениями миокарда (4,8%, 9,1% и 6,3% в I, II и Ш группах соответственно). Обратная ситуация отмечалась при анализе частоты регистрации многоводия, которое было во время беременности только у матерей пациентов, страдающих ревматизмом (5,3%). Частота ОРВИ, которые перенесли мамы во время беременности практически не отличалась по группам: достоверное отличие отмечено только между группами детей с миокардиосклерозом (14,3%) и ревматизмом (10,5%). Внутриутробное инфицирование плода чаще встречалось в группе с остаточными явлениями

неревматического кардита в виде миокардиосклероза (14,3%). причем у детей изолированным увеличением полости левого желудочка и ревматическим поражением сердца оно не было зарегистрировано. Угроза невынашивания плода у матерей достоверно реже отмечалась в группе детей с перенесенным неревматическим кардитом в виде изолированного увеличения полости левого желудочка (9,1%), при этом в других группах её частота была близкой (I группа -28,6%, III группа - 21,1%, IV группа - 26,5%).

При анализе особенностей воздействия неблагоприятных факторов в интранатальном и постнатальном периодах отмечено, что достоверно чаще преждевременные роды отмечены у детей с миокадиосклерозом и активным течением неревматического кардита, где одновременно чаще фиксировались перенесенные мамами ОРВИ в течение беременности и угроза ее прерывания. Достоверно чаще ребенок с рождения находился на искусственном вскармливании в группах детей с активным течением кардита неревматического (20,6%) и ревматического генеза (26,3%). У пациентов с ревматизмом отягощенность по аллергическим состояниям на первом году жизни наблюдалась значительно чаще (47,4%), чем при неревматических кардитах, что напрямую связано с иммунно-аллергическим процессом при контакте со стрептококковой инфекцией и лежит в основе патогенеза ревматизма.

Частота перенесенных ранее детьми ангин достоверно выше у детей из групп с ревматизмом и постмиокардитическим миокардиосклерозом. Аллергические проявления на момент осмотра и установления диагноза достоверно чаще отмечались у пациентов с ревматизмом (31,6%), что отражает аллергическую настроенность организма, сохраняющуюся с первых лет жизни.

Сравнение анамнеза жизни обследованных с ревматизмом показал, что он у них был значительно менее отягощен по заболеваемости ОРВИ у 15,8% детей, в то время как у детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом и активным течением неревматического кардита частота перенесения ОРВИ за год отмечена чаще в 2-3 раза (36,4% и 44,1% соответственно). Возможно, это может быть связано с тем, что аллергическая настроенность при ревматизме встречалась чаще, родители в связи с этим обращали пристальное внимание на возможность заболевания ОРВИ у детей и старались ограничить их контакты с очагами острых инфекций. В группе детей с установленным ревматизмом не отмечено в анамнезе случаев скарлатины, а в остальных группах детей зафиксированы единичные случаи перенесенной ранее скарлатины.

Анализируя жалобы детей, мы отметили, что из групп с различными остаточными явлениями перенесенного неревматического кардита были пациенты, у которых отсутствовали жалобы. Это их достоверно отличало от детей с активным течением кардита различного генеза, где абсолютно все дети предъявляли те или иные жалобы. Только при ревматизме у обследованных отмечались жалобы на боли, припухлость, ограничение движений в крупных суставах, изменения со стороны нервной системы в виде замедления, нечеткости речи, появлении галлюцинаций, изменении черт характера, а также жалобы на округлые розовато-красные пятна на внутренней поверхности бедер и голеней. Температурная реакция отмечена только при остром течении кардитов, причем на момент госпитализации она чаще отмечалась у детей с ревматизмом (31,6%) по отношению к неревматическому поражению сердца (17,7%). Жалобы на слабость и утомляемость предъявляли все дети с ревматизмом, подавляющее большинство пациентов с активным течением неревматического кардита (47,1% и 44,1% соответственно) и более половины детей групп с остаточными явлениями перенесенного ранее кардита. Причем если утомляемость встречалась примерно с одинаковой частотой, то слабость достоверно чаще отмечалась пациентами с активным течением кардита различной этиологии. В отношении прочих жалоб необходимо отметить следующее: достоверно чаще детьми с увеличением полости левого желудочка предъявлялись жалобы на кардиалгии, одышку при нагрузке, бледность (со слов родителей), сердцебиения. Жалобы на потливость, сонливость, головокружения достоверно чаще отмечали пациенты и родители с постмиокардитическим миокардиосклерозом. Обследованных с активным течением неревматического кардита достоверно отличало от пациентов с ревматизмом более высокая частота жалоб на сердцебиения, потливость, бледность кожных покровов.

Исследуя анамнез заболевания, отмечено, что достоверно чаще связь с ОРВИ зарегистрирована в группе детей с активным течением неревматического (52,9%). Диагностирование связи с перенесенным ОРВИ у пациентов с установленным ревматизмом (31,6%), возможно, обусловлено тем, что эти дети были пролечены с диагнозом аденовирусная инфекция, а часть лечилась дома родителями самостоятельно, без врачебного контроля. Четко прослеживается достоверно более частая связь начала заболевания со стрептококковой инфекцией (тонзиллит, фарингит, воспалительное изменение в суставе после травматического повреждения) у обследованных с ревматизмом (68,4% против 9,1% в I группе, 9,1% во II группе и 8,8% в III группе).

Анализируя данные клинического статуса выявлены следующие особенности групп. Бледность и мраморность кожных покровов достоверно чаще отмечена у детей с изолированным увеличением полости левого желудочка (100% и 18,2% соответственно), а в группе детей с неревматическим кардитом в виде миокардиосклероза частота изменений окраски кожных покровов была минимальной (76,2% и 9,5% соответственно). Наличие гипертрофии небных миндалин отмечалось часто (I группа - 85,7%, II группа - 81,8%, III группа - 76,5%), при этом, достоверно выделялась группа пациентов с ревматизмом, где она была практически у всех обследованных (94,7%). У детей с ревматизмом было наименьшее число случаев гипертрофии миндалин III степени, что, по-видимому обусловлено, тем, что у них реакция на повторные инфицирования стрептококком не ограничиваются лимфоидной тканью, а быстро генерализуются. Кроме этого, пациенты с миокардитами в активной фазе, как ревматического, так и неревматического генеза достоверно чаще имели периорбитальный цианоз, разлитой сердечный толчок, тахикардию, умеренное (на 0,5-1 см) увеличение печени. Значительное увеличение печени (от 1,5 см и более) отмечалось лишь в группе детей с изолированным увеличением полости левого желудочка. Это может быть расценено, в отсутствии изменений в виде тахикардии, разлитого верхушечного толчка (хотя и достоверно более частых, чем в I группе), на фоне более частых жалоб на одышку при нагрузке, сердцебиения, боли в области сердца, бледность кожных покровов, как проявления субкомпенсированного течения хронической сердечной недостаточности, с адаптацией сердечно-сосудистой системы к данному состоянию.

В тоже время в группах детей с остаточными явлениями неревматического генеза недостаточность кровообращения 0-1 степени выставлена в диагноз у 10% больных. Таким образом, можно говорить о необходимости более точного подхода к оценке наличия или отсутствия недостаточности кровообращения.

При сравнении изменений в общеклиническом анализе крови разных групп детей, снижение уровня гемоглобина достоверно чаще отличалось у пациентов с ревматизмом (10,5%). Количество эозинофиллов выражено отличалось у обследованных с острыми воспалительными процессами (в III группе - 2,9% и в IV группе 5,3%). Нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом влево в лейкоцитарной формуле достоверно чаще встречался у детей с активными кардитами. Все пациенты с неревматическими кардитами (как при остром процессе, так и с остаточными явлениями) достоверно чаще имели лимфоцитоз (I группа - 14,3%, II группа - 9,1%,

III группа - 8,8%). который не отмечен у детей с ревматизмом. Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) достоверно чаще отмечено у обследуемых с острым воспалительным. При этом частота и средний уровень СОЭ у детей с бактериальной инфекцией (63,2%) был достоверно выше, чем при активном течении неревматического кардита (47,1 %).

Анализируя изменения в биохимическом анализе крови, достоверно чаще при наличии острого процесса отмечались явления диспротеинемии с повышением уровня и -глобулинов у детей с активным течением кардита различного генеза (80,7% при активном течении неревматического кардита и 100% при ревматизме), чем при остаточных явлениях неревматическом кардите (не выявлено в обеих группах). Повышение уровня С-реактивного протеина отмечалось только у детей с ревматизмом. При отсутствии острого процесса уровень КФК был нормален, у пациентов III и IV групп у части из них он был повышен, причем достоверно чаще он повышался при ревматизме (21,1% против 14,7%). При этом необходимо учитывать то, что проводился анализ уровня общего КФК, и повышение его у детей с текущим ревматическим процессом возможно обусловлено поражением другой (не миокарда) поперечно-полосатой мускулатуры.

При оценке электрокардиографии для детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом характерными явились отклонения электрической оси сердца, высокая частота АУ-блокад, НБ ПНПГ (рис.1). Для пациентов с остаточными явлениями неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка, характерными признаками на электрокардиографии явились: отсутствие патологических ритмов, СА-блокад и АУ-блокад, частые блокады правой ножки пучка Гиса, половина пациентов имела признаки нарушения метаболизма в миокарде. ЭКГ обследованных с активным течением неревматического кардита выявила СА-блокады II степени II типа, АУ-блокады I степени, НБ ПНПГ, высокую частоту нарушения метаболизма в миокарде, регистрировались случаи эктопической активности со стороны миокарда -монотопные суправентрикулярные экстрасистолы. Характерными

электрокардиографическими симптомами для детей с ревматизмом отмечались отсутствие отклонения электрической оси сердца за пределы нормальных значений, редкие СА-блокады II степени II типа, АУ-блокады I степени при умеренной частоте блокад правой ножки пучка Гиса и высокой частоте нарушений метаболизма в миокарде. Выявлена эктопическая активность в виде одиночных монотопных экстрасистол с неполной компенсаторной паузой.

19,1

АУ-бПОНЮЫ НБ ПВЛКПГ ПБПВЛНПГ ПБЗВЛНПГ

Группа детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом

14,7

8,8

|»<

11.8

I»

СА-блокада АУ-блокада НБПНПГ ДИМЖ

Группа детей с активным течение нервметического кардита

46,5

СА-блокада АУ-блокада НБПНПГ

ДИМЖ

Группа детей с изолированным увеличением полости о левого желудочка

15,8

6,3

5,3

СА-блокада АУ-блокада НБПНПГ ДИМЖ

Группа детей с ревматизмом

ъ-

Рис. 1. Основные изменения при электрокардиографическом исследовании (%)

АУ-блокада-

атриовентрикулярная блокада

НБПВЛНПГ - неполная блокада ПБЗВЛНПГ - неполная блокада ДИМЖ - дисметаболические

передней ветви левой ножки задней ветви левой ножки пучка изменения в миокарде

пучка Гиса Гиса желудочков

СА-блокада - синоатриальная ПБПВЛНПГ - полная блокада НБПНПГ - неполная блокада

блокада передней ветви левой ножки правой ветви пучка Гиса

пучка Гиса

При анализе эхокардиографии у детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом наиболее характерным явилось умеренное увеличение размеров левого желудочка (ЛЖ), повышение ударного объема, сохранение показателей сократительной способности миокарда (рис.2,3). У пациентов с остаточными явлениями неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка отмечалось увеличение левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки, размеров и конечно-систолического объема ЛЖ, повышение массы миокарда ЛЖ, гиперкинетический тип кровообращения при нормальных значениях сократительной способности миокарда. Для активного течения неревматического кардита характерными были высокая частота снижения сократительной способности миокарда, увеличение размеров и объемов ЛЖ, с высокой частотой регистрировались малые аномалии развития сердца в виде фальш-хорд левого желудочка. У части детей отмечалось снижение конечно-систолического объема ЛЖ. Эхокардиография у пациентов с ревматизмом высокую частоту увеличения конечно-диастолического размера и конечно-систолического объема ЛЖ, почти половина детей имела повышение конечно-систолического размера ЛЖ. Отмечено увеличение толщины задней стенки ЛЖ во время систолы и ей снижение во время диастолы, а также умеренное снижение показателей сократительной способности миокарда.

Применение метода полиреокардиографии в детской кардиологической практике невозможно без проведения адекватной оценки его результатов. С этой целью нами было обследовано 150 детей без проявлений патологических изменений со стороны системы кровообращения в возрасте от 5 до 17 лет. На основании этого были разработаны нормативные показатели, учитывающие пол и площадь поверхности тела (табл. 1,2).

При анализе изменений полиреокардиографии достоверно чаще снижение ударного объема выявлялось у детей с диагнозом остаточные явления неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка. Показатель МОУИ также достоверно чаще был снижен у детей с изолированным увеличением полости левого желудочка, а его повышение чаще отмечено у пациентов с ревматизмом и постмиокардитическим миокардиосклерозом (рис.4). Снижение ГМ достоверно чаще зарегистрировано в группе детей с остаточными явлениями неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка (91,9%). Уровень энергозатрат миокарда был достоверно чаще повышен у детей с активными воспалительными процессами

Постмиокардитический * миокардиосклероз

неревматический кардит

- • КСРЛЖ —а—КДРЛЖ

Рис 2. Частота повышения основных показателей размеров левого желудочка при эхокардиографии (%)

Постмиокардитический миокардиосклероз

неревматический кардит

-♦-•КСОЛЖ —е—кдолж

Рис.3. Частота повышения основных показателей объемов левого желудочка при эхокардиографии (%)

Таблица 1.

£,м2 МОУИ, л/с САД кПа ОПС, кПа-с/л СИ, л/мин/м2 ГМ, Вт ИКИ, усл.ед. ДП, усл.ед. ПМИ, Вт/с ПР, с Число наблюдений (п)

0,5-0,99 15,78 ±1,65 8,11±0,43 543,40 ±57,64 1,03±0,13 0,15±0,02 202,4 ±10,48 81,04 ±4,25 188±23,32 0,08 ±0,005 32

1,0-1,49 26,01 ±0,87 10,31 ±0,22 443,33 ±38,93 1,16±0,08 0,29±0,03 164,27 ±17,39 84,26 ±3,97 373,13 ±18,55 0,12±0,01 15

1,5-1,99 42,83 ±2,44 11,7±0,19 343,88 ±21,31 1,36±0,08 0,45±0,03 141,13 ±7,33 85,19 ±2,35 678,61 ±41,33 0,09 ±0,005 32

Таблица 2.

5,м2 МОУИ, л/с САД, кПа ОПС, кПас/л СИ, л/мин/м2 ГМ, Вт ИКИ, усл.ед. ДП, усл.ед. ПМИ, Вт/с ПР, с Число наблюдений (п)

0,5-0,99 14,39 ±1,09 9,06±0,34 579,86 ±51,65 1,08±0,12 0,24±0,02 236,19 ±36,26 87,06 ±6,64 177,86 ±16,56 0,07 ±0,008 32

1,0-1,49 28,05 ±2,27 10,89*0,2 415,58± 33,71 1,31*0,12 0,33±0,04 211,79 ±14,53 89,0±3,51 411,42 ±36,9 0,09 ±0,007 24

1,5-1,99 39,68 ±3,43 10,85 ±0,25 309,12 ±32,59 1,53±0,14 0,43±0,04 195,04 ±14,04 82,30 ±4,22 588,94 ±47,98 0,07 ±0,005 17

различной этиологии (III группа - 47,1%, IV группа - 42,1%). Снижение ИКИ достоверно чаще регистрировалось у пациентов с остаточными явлениями в виде миокардиосклероза, а его повышение - у больных с увеличением полости левого желудочка и активным течением неревматического кардита (рис.5). Снижение уровня пика мощности изгнания (ПМИ) чаще было у детей с остаточными явлениями неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка в сравнении с пациентами с активным течением неревматического кардита и детьми, страдающими постмиокардитическим миокардиосклерозом и ревматизмом.

На основании проведенного анализа мы можем говорить о наиболее характерных изменениях при различных вариантах заболеваний миокарда.

Полиреокардиографическое исследование у детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом выявило наиболее характерное повышение показателей МОУИ, снижение ОПСС, ИКИ, низкий уровень энергозатрат миокарда, укорочение и удлинение длительности диастолы. Для пациентов с изолированным увеличением полости левого желудочка отмечено снижение ударного объема, МОУИ, ГМ, ПМИ, повышение ОПСС, ИКИ. У обследованных с активным течением неревматического кардита регистрировался гипокинетический тип кровообращения, снижение ГМ, повышение ОПСС и ИКИ. Для детей с ревматизмом при проведении полиреокардиографии характерными признаками оказались гиперкинетический тип кровообращения, повышение МОУИ, энергозатрат миокарда, снижение ПМИ и удлинение диастолы.

Важным моментом нашего изучения явился анализ диспансерного наблюдения кардиологом детей до момента их включения в исследование.

42,9% обследованных детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом наблюдались у кардиолога на диспансерном учете не регулярно, 23,8% - вообще не посещали его и 33,3% - детей осматривались кардиологом не реже 2 раз в год. При сопоставлении среднего возраста детей в группе (10,7 лет) и давностью постановки диагноза (от 1 до 7 лет) обращает на себя внимание, что, по-видимому, ЭКГ впервые проводилось в возрасте 3-5 лет, либо даже в более старшем возрасте. Причем отсутствие предшествующего ЭКГ-исследования не давало возможности оценить истинную давность заболевания и позволяло говорить лишь о давности постановки диагноза. В группе обследованных с изолированным увеличением полости левого желудочка на диспансерном учете у кардиолога состояло 63,6% детей, причем лишь 3 пациента регулярно посещали врача и проходили соответствующую терапию.

100-80-

60-

Ударный объем Максимальное

объемное ускорение изгнания

ВI группа ОН групш В Ш группа □ IV группа

Рис. 4. Частота изменения ударного объема и максимального объемного ускорения изгнания ори полиреокардиографии (выше оси абсцисс - частота повышения показателя, ниже - частота

снижения в %)

100-1

80-

Интсгральный Пик мощности

контрахтнлышй изгнании

индекс

В (группа 011 группа ВIII группа □ IV группа

Рис. 5. Частота изменения сократительной способности миокарда при полиреокардиографии (выше оси абсцисс - частота повышения показателя, ниже - частота снижения в %)

Только 7 детей ранее проходили эхокардиографию. Остальные дети ранее не обследовались, им не проводилась эхокардиография, и они при поступлении в стационар имели другие диагнозы. Следовательно, пациенты из данной группы в амбулаторно-поликлинических условиях были недообследованы, хотя патологические изменения могли бы быть выявлены ранее, что позволило бы начать своевременное лечение.

Таким образом, у части обследованных с остаточными явлениями неревматического кардита отсутствовало регулярное наблюдение кардиолога, который мог бы назначить полное своевременное обследование со стороны сердечно сосудистой системы. Проведение участковыми педиатрами лишь электрокардиографического исследования для постановки диагноза недостаточно, т.к. на ЭКГ, возможно, выявление мелких неспецифических изменений или вообще не будет таковых. Это не позволяет лечащим врачам правильно, своевременно, должным образом оценивать состояние пациентов.

Поэтому, существующая схема наблюдения за состоянием системы кровообращения у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе на настоящий момент требует определенной коррекции, которая должна затрагивать, как тактику врачебного наблюдения, так и применение инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. На основании полученных результатов разработан алгоритм, рекомендуемый для контроля состояния сердечно-сосудистой системы ребенка в условиях детской поликлиники (см. стр. 20-21).

Применение данного алгоритма на наш взгляд позволит повысить качество оказания медицинской помощи детскому населению, своевременно выявлять патологию сердечно-сосудистой системы и назначать адекватную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития ревматического процесса являются: наличие у матерей во время беременности многоводия, отсутствие, либо крайне непродолжительное естественное вскармливание, наличие в анамнезе различных аллергических проявлений со стороны кожи и верхних дыхательных путей, перенесенная ранее стрептококковая инфекция.

2. Клиническая картина течения неревматического воспалительного процесса в миокарде у большинства больных (76,5%) характеризуется неспецифичностью жалоб, малосимптомностью, отсутствием типичных изменений со стороны лабораторных и инструментальных методов исследования.

Алгоритм, рекомендуемый для контроля состояния сердечно-сосудистой системы ребенка

Новорожденный Аускультативные изменения со стороны да сердца, нарушения —► ритма (при осмотре педиатра,неонатолога)

^ нет изменений Ребенок первого года жизни Аускультативные изменения со стороны да сердца, нарушения —» ритма (при осмотре педиатра)

1 нет изменений

1. Осмотр кардиолога

в 5-6 месяцев есть планово изменения

2. Проведение ЭКГ —»

3. Проведение Эхо-КГ

1 нет изменений Ребенок 2-7-лет Аускультативные изменения со стороны да сердца, нарушения —» ритма (при осмотре педиатра)

^ нет изменений

1. Осмотр кардиолога

перед поступлением есть в ДДУ изменения

(неорганизованные —*

дети в 5 лет)

2. Проведение ЭКГ

| нет изменений Ребенок 7-10 лет Аускультативные изменения со стороны да сердца, нарушения —► ритма, измерение артериального давления (при осмотре педиатра)

Проведение в течение недели:

1. Консультация кардиолога

2. ЭКГ

3. Лабораторные тесты (по показаниям)

4. Эхокардиография (по показаниям)

5. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. ЭКГ

3. Лабораторные тесты (по показаниям)

4. Эхокардиография (по показаниям)

5. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

Проведение в течение месяца:

1. Лабораторные тесты (по показаниям)

2. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

3. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)_

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. ЭКГ

3. Лабораторные тесты (по показаниям)

4. Кардиоритмография с пробами

5. Реоэнцефалография

6. Эхокардиография (по показаниям)

7. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

1 нет изменений

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. Лабораторные тесты (по показаниям)

3. Полиреокардиография

4. Кардиоритмография с пробами

5. Реоэнцефалография

6. Эхокардиография (по показаниям)

7. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

8. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. ЭКГ

3. Лабораторные тесты (по показаниям)

4. Полиреокардиография

5. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

6. Кардиоритмография с пробами

7. Реоэнцефалография

8. Эхокардиография (по показаниям)

9. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)

1. Осмотр кардиолога

перед поступлением есть

в школу изменения

2. Проведение ЭКГ —> перед поступлением

в школу и в 10 лет

1 нет изменений Девочки 11-18 лет

Девочки 11-18 лет Аускультативные изменения со стороны да сердца, нарушения • —> ритма, измерение артериального давления• (при осмотре педиатра)

1 нет изменений -Проведение ЭКГ в 14-15летив17лет есть

изменения

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. Лабораторные тесты (по показаниям)

3. Полиреокардиография

4. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

5. Кардиоритмография с пробами

6. Реоэнцефалография

7. Эхокардиография (по показаниям)

8. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)_

Мальчики 11-18 лет

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. ЭКГ

3. Лабораторные тесты (по показаниям)

4. Полиреокардиография

3. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

6. Кардиоритмография с пробами -

7. Реоэнцефалография

8. Эхокардиография (по показаниям) -

9. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)_

Мальчики 11-18 лет Аускультативные изменения со стороны сердца, нарушения ритма, измерение артериального давления (при осмотре педиатра)

1 нет изменений Проведение ЭКГ в: 12лет, есть

14-15 лет, изменения

1блет, —►

17 лет

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. Лабораторные тесты (по показаниям)

3. Полиреокардиография

4. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

5. Кардиоритмография с пробами

6. Реоэнцефалография

7. Эхокардиография (по показаниям)

8. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)_

Проведение в течение месяца: Консультация кардиолога

2. ЭКГ

3. Полиреокардиография ~

4. Лабораторные теста (по показаниям)

5. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

6. Кардиоритмография с пробами

7. Реоэнцефалография

8. Эхокардиография (по показаниям)

9. Обследование в условиях специализированного стационара (по показаниям)

Проведение в течение месяца:

1. Консультация кардиолога

2. Лабораторные тесты (по показаниям)

3. Полиреокардиография

4. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям) 3. Кардиоритмография с пробами

6. Реоэнцефалография

7. Эхокардиография (по показаниям)

8. Обследование в условиях специализированного стационара (по покатаниям)_

3. Уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови не может являться абсолютным критерием установления диагноза неревматического кардита, так как его повышение отмечается лишь у 14,7% детей с активным течением, однако, учет данного показателя необходим в комплексной диагностике патологии миокарда.

4. Электрокардиографические изменения при различных поражениях миокарда неспецифичны, однако имеют определенные особенности. В частности, для детей с постмиокардитическим миокардиосклерозом характерны наряду с наличием блокад ножек пучка Гиса высокая частота атриовентрикулярных блокад. У пациентов с изолированным увеличением левого желудочка значительно выражены признаки нарушения метаболизма миокарда в отсутствии патологических ритмов, синоатриальных и атриовентрикулярных блокад, в сочетании с высокой частотой блокад ножек пучка Гиса. При активном течении неревматического кардита характерны синоатриальные блокады II степени, атриовентрикулярные блокады I степени и высокая частота блокад правой ножки пучка Гиса и нарушений метаболизма в миокарде, а также экстрасистолия. Ревматический процесс характеризуется редкими синоатриальными блокадами при умеренной частоте блокад правой ножки пучка Гиса и высокой частоте нарушений метаболизма в миокарде.

5. Метод полиреокардиографиии позволяет проводить оценку нарушений центрального кровообращения у детей с использованием предлагаемых разработанных нормативов. Наиболее информативными показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка являются: максимальное объемное ускорение изгнания, общее периферическое сопротивление, гидравлическая мощность сердца, интегральный контрактильный индекс.

6. Первичная постановка диагноза неревматического кардита сложна, что обусловлено отсутствием ярких клинических симптомов острой фазы заболевания, и соответствующей настороженности врачей-педиатров, что приводит к недостаточному объему назначаемого инструментального обследования.

7. Повышению своевременности выявления заболеваний сердца у детей может способствовать применение предлагаемого алгоритма, в котором предусматриваются сроки обследования и его объем в зависимости от возраста и выявляемой патологии в амбулаторно-поликлинических условиях.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При минимальных изменениях аускультативной картины со стороны сердца на фоне перенесенных острых респираторных заболеваний, болезней,

вызываемых стрептококковой инфекцией, а также других патологических состояниях необходимо обязательное инструментальное исследование сердечнососудистой системы для своевременного выявления возможного развития осложнений со стороны сердца, включающее рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, полиреокардиографию.

2. Применение в амбулаторно-поликлинической практике метода полиреокардиографии с оценкой результатов по разработанным нормативам, учитывающих пол и площадь поверхности тела ребенка, позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием системы кровообращения у пациентов с заболеваниями миокарда. Для диагностики наиболее информативны показатели: максимальное объемное ускорение изгнания, общее периферическое сопротивление, гидравлическая мощность сердца, интегральный контрактильный индекс, характеризующие систолическую функцию левого желудочка.

3. Повышение качества и эффективности диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения у детей с учетом профилактической направленности амбулаторно-поликлинической кардиоревматологической помощи возможно за счет широкого применения в практическом здравоохранении разработанного алгоритма, рекомендуемого для контроля за состоянием сердечнососудистой системы ребенка в условиях детской поликлиники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности применения полиреокардиографического исследования в педиатрической практике. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 7-летию Ассоциации детских врачей Пермской области «Проблемы здоровья детей Пермского региона». - Москва-Пермь, 1999. - С. 119-126. (Соавт.: Е.В. Зубов, АЛ. Афанасьев, М.ИАль-Хатиб, ЕА Токмакова).

2. Новый метод функциональной диагностики в детской кардиологии. // Материалы VI итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века». - Часть I. - Киров, 2000. - С. 33. (Соавт.: М.И. Аль-Хатиб).

3. Состояние системы кровообращения у детей от родителей, страдающих артериальной гипертензией. // Вестник аритмологии. - 2000. - №18. - С. 75. (Соавт.: Г.Ф. Гатаутдинова, И.П. Корюкина, Е.В. Зубов).

4. Современной состояние проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. // Материалы, посвященные 80-летию педиатрической службы Прикамья «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». - Москва-Пермь, 2000. - С.27-30. (Соавт.: Е.В. Зубов).

5. Возможности полиреокардиографии в диагностике нарушений гемодинамики у детей, перенесших неревматический кардит. // Материалы, областной научно-практической конференции молодых ученых, студентов и аспирантов «Молодежная наука Прикамья».-Пермь, 2000. - Том III. - С.41-42.

6. К вопросу о современных особенностях неревматического кардита у детей. // Материалы, II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и проблемы клинической медицины».- Москва, 2001. - Том I. - С.269.

7. Реабилитация детей с неревматическими кардитами в условиях местного курорта. // Материалы межрегиональной конференции, посвященная 65-летию курорта Усть-Качка

«Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков».- Москва-Пермь-Усть-Качка, 2001. - С.120-121. (Соавт.: Е.В. Зубов, Е.В. Лобанова).

8. Что предшествует диагнозу «остаточные явления неревматического кардита» у детей. // Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». - Пермь, 2002. - С.25. (Соавт.: Е.В. Зубов).

9. Миокардиосклероз как диагностическая находка у детей школьного возраста. // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы и новые технологии в педиатрии, акушерстве и гинекологии». - Пермь, 2001. - С. 87-88.

10. Полиреокардиографические критерии в диагностике неревматического кардита у детей. // Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. - С. 95-96. (Соавт.: МА Зубарев, И.П. Корюкина, Е.В. Зубов, А.И. Зуев).

И. Неревматические карды у детей. // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». - Пермь, 2002. - С. 132-135. (Соавт.: Е.В. Зубов, А.И. Зуев, Н.А. Зарымова).

12. Полиреокардиография в диагностике врожденных пороков сердца. // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». -Москва, 2003. - С. 370. (Соавт.: А.В. Туев, МА Зубарев, И.П. Корюкина, Е.В. Зубов).

13. Состояние центральной гемодинамики у детей с увеличенной щитовидной железой. // Материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование». -Пермь-Анталия, 2003. - С. 100-101. (Соавт.: Е.В. Зубов, АА Грибанов).

14. Нормативные показатели полиреокардиографии у детей Пермского региона. // Интеллектуальный продукт № 73200300176 от 21.07.2003. (Соавт.: Е.В. Зубов, И.П. Корюкина, МА Зубарев, А.В. Туев).

15. Йодный дефицит и здоровье-школьников. // Методические рекомендации. - Пермь, 2003. - 41 с. (Соавт.: АА Баранов, А.Н. Разумов, ЛА Щеплягина, И.П. Корюкина и др.).

16. Современные особенности течения ревматизма у детей. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004. - С. 147-148.

17. Полиреокардиография у детей. // Методические рекомендации. - Пермь, 2004. - 28 с. (Соавт.: МА Зубарев, И.П. Корюкина, А.В. Туев, Е.В. Зубов).

ЕРШОВА ОЛЬГА АРНОЛЬДОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.09-педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-И-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 04.03.2004. Набор компьютерный Формат 60X84/16 Усл. печ. л. 1,5 Заказ № 130/2004 Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

>- 4470