Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной системы с учетом психосоматического статуса пациентов

ииюоз ( ( На правах рукописи

НИКУЛИНА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ С УЧЕТОМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ

14.01.04-Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ИЮЛ 20Ю

Барнаул - 2010

004608773

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: Заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор Валерий Германович Лычев доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Никоноров Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ирина Владимировна Осипова доктор медицинских наук, профессор Марина Федоровна Осипенко доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Пальцев

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И,Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится —час. на засе-

дании диссертационного совета Д.208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126.

Автореферат разослан «

■/^¿¿¿¿ЩР 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета , -

доктор медицинских наук, профессор ^ж^ | Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Известно, что заболевания гепа-тобилиарной системы занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения России [Подымова С.Д.,

2005]. При этом, особую роль в патологии гепатобилиарной системы играют вирусные гепатиты, преимущественно с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С), являющиеся одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины [Никитин И.Г., 2006; Бурневич Э.З., 2006; Павлов Ч.С. и соавт., 2007; Perz J.F. et al., 2006; Wright T.L., 2007]. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в патологии гепатобилиарной системы человека [Шахгиль-дян И.В., 2003; Ивашкин В.Т., 2006; Ершова О.Н, 2006]. Показано, что кроме вирусов, важную роль в поражении гепатобилиарной зоны, вплоть до развития цирроза печени, играют гельминты, в частности инвазия описторхиями, которая достаточно широко распространена на многих территориях России, в том числе и в Алтайском крае [Пальцев

A.И., 2006; Карбышева Н.В., 2004,2008].

В настоящее время все большее число ученых и специалистов придерживаются принципа неразрывной связи психического и соматического в происхождении заболеваний человека, что определяется самой его сущностью как биопсихосоциальной системы [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Лычев В.Г. и соавт., 2006; Сидоров П.И., и соавт. 2006; Лычев

B.Г., Бабушкин И.Е., 2007; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007]. В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих психологических затруднениях у больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами, описторхозной инвазией, проявляющихся в осознании факта своего заболевания и, как следствие, нарушении различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения [Капюжина М.И., и др., 2004; Gill M.L. et al., 2005; Constant A. et al., 2005; Niederau С. et al., 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006]. В связи с этим все актуальнее стоит проблема неудовлетворительного качества жизни пациентов с патологией гепатобилиарной системы [Гутова Л.В., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al., 2005; Gjeruldsen S. et al., 2006], поскольку отмечены случаи стигматизации и дискриминации таких больных, в том числе и со стороны медицинского персонала [Zickmund S. et al., 2003, 2004; Conrad S.et al.,

2006]. Все это, по-видимому, может сопровождаться развитием хронического стресса с формированием как пограничных психических нару-

шений, так и стресс-индуцированных механизмов утяжеления основного и сопутствующих заболеваний [Канищев A.B. 2001, 2002; Козько В.М. et al., 2001].

Вместе с тем, в практической работе врача при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с патологией печени психологические факторы до сих пор зачастую считаются несущественными, вследствие чего широкий спектр психологических реакций пациента на ситуацию, связанную с заболеванием и на саму болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов [Канищев A.B., 2002; Козько В.М. и др., 2001]. Также не учитываются индивидуальные особенности личности больных, их позиция по отношению к своему заболеванию на разных стадиях болезни (острой, хронической, цирроти-ческой), особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности организма, зависимость психологического статуса пациентов от макро- и микросоциума.

С другой стороны в настоящее время явно недостаточно сведений о гуморальных механизмах формирования стресс-индуцированных нарушений у больных с патологией гепатобилиарной системы (ГБС), их взаимосвязи с изменением психического здоровья пациентов в зависимости от этиологического фактора и других причин, позволяющих применять патогенетически обоснованную терапию.

Таким образом, всё вышеизложенное определило основную цель исследования: повышение эффективности лечения больных с патологией ГБС с учетом психологических особенностей личности, выявленных при применении психометрических методов.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить психологический профиль личности (ППЛ) больных с заболеваниями гепатобилиарной системы и его особенности в зависимости от характера поражения печени;

2. Установить закономерности и взаимосвязь воздействия различных этиологических агентов и социальных факторов на психосоматический статус пациентов с патологией печени;

3. Изучить состояние свободно-радикального окисления как универсального механизма нарушения функций биомембран и мембранно-зависимых процессов у больных с различными этиологическими факторами поражения гепатобилиарной системы;

4. Установить взаимосвязь выраженности нарушений психосоматического статуса пациентов при патологии ГБС с индукцией свободно-радикального окисления и состоянием биомембран;

5. Выявить роль стрессорного фактора в реализации неспецифических механизмов нарушения мембранно-зависимых процессов у больных с патологией гепатобилиарной системы;

6. На основании полученных данных разработать методику оптимизации диагностики и лечения больных с патологией ГБС, имеющих высокие риски хронизации и прогрессирования процесса.

Научная новизна исследования. Получены новые данные о динамике психосоматических нарушений больных вирусными гепатитами В и С (острыми, хроническими и на стадии цирроза) и хроническим описторхозом.

Установлено наличие изменений психологического статуса больных с патологией ГБС в виде ипохондрических проявлений, аути-зации, выраженной тревожности и депрессивных расстройств, которые существенно не зависели от этиологического фактора (вирусной и паразитарной природы).

Выявлено преобладание у пациентов с патологией ГБС «смешанного типа» отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов.

Установлено, что снижение качества жизни у данной категории больных происходит как за счет «физического», так и «психологического компонента здоровья».

Разработан алгоритм ведения пациентов с патологией ГБС с учетом ППЛ, позволяющий осуществить раннее выявление больных с высоким риском хронизации процесса при острых заболеваниях ГБС, а также высоким риском прогрессирования процесса при хронических.

Показана важная роль изменения психосоматического статуса у больных с патологией ГБС в формировании стресс-индуцированной активации свободно-радикального окисления и нарушения мембранно-зависимых процессов.

Установлено, что формирование анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС является неблагоприятным прогностическим признаком.

На основании дискриминантного анализа разработаны расчетные показатели, позволяющие количественно оценить риск хронизации процесса у пациентов с острыми вирусными гепатитами и риск прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим вирусным гепатитом подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение, получена приоритетная справка №2009124251 от 26.06.2009.

Показана высокая информативность психометрических тестовых методик в оценке уровня анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС, эффективности лечебных мероприятий и прогнозе течения заболевания.

Патогенетически обоснована необходимость оптимизации лечения (дополнения к стандарту) больных с патологией ГБС психокор-

рекционных мероприятий и препаратов, обладающих антиоксидантны-ми и мембранно-протекторными свойствами.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины заболеваний ГБС, требующим раннего выявления и своевременной коррекции на разных этапах проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Разработан и внедрен алгоритм диагностики и ведения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями ГБС, включающий в себя не только исследование клинического характера, лабораторные и инструментальные данные, но и динамическую оценку состояния психологических индивидуальных особенностей каждого пациента с помощью комплекса психометрических тестовых методик (ММИЛ, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, ТОБОЛ). Данный алгоритм, а также математические формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования» позволят выявлять пациентов с высоким риском хронизации процесса среди больных с острой патологией и высоким риском прогрессирования у больных с хроническими заболеваниями ГБС.

Разработан способ прогнозирования прогрессирования процесса у пациентов с острыми и хроническими гепатитами, для больных ХВГ.

Разработаны и предложены методы оптимизации лечения больных с патологией ГБС при наличии у них высоких рисков хронизации и прогрессирования процесса, включающие психокоррекционные мероприятия и медикаментозные препараты оказывающие синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающие антиоксидант-ным и мембранно-протекторным эффектами. Основные положения, выносимые на защиту

1. Психологический профиль личности пациентов с патологией ГБС характеризуется ипохондрическими проявлениями, выраженными тревожно-депрессивными тенденциями и аутизацией. У них также выявлен дезадаптивный тип отношения к болезни (тревожный, сенситивный) и снижение качества жизни.

2. Выявленные нарушения коррелируют с полом, возрастом, социальными факторами (уровнем образования и занятости) и не имеют значимых отличий от этиологии поражения печени (вирусной, паразитарной). У больных на стадии цирроза и пациентов с хроническим описторхозом показатели ППЛ коррелируют со степенью тяжести состояния, длительностью течения и наличием сопутствующей патологии.

3. Уровни тревожности и депрессии у больных с патологией ГБС коррелируют с выраженностью анксиогенного стресса и степенью нарушения структурно-функционального состояния биомембран.

4. Использование психометрических методик позволяет выявить группу пациентов с высоким риском хронизации процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирования заболевания (при хронической патологии). Они нуждаются в дополнительных психокоррекционных мероприятиях и фармакотерапии препаратами, оказывающими синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающими антиоксидантным и мембранно-протекторным эффектами.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты и практические рекомендации внедрены работу Городской больницы №4, Городской больницы №5 и поликлиники №9 г. Барнаула, а также в учебной, научной и лечебной работе кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профбо-лезней и эндокринологии, кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, учебной и научной работе кафедр биохимии и клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург).

Материалы исследования включены в учебно-методические пособия: «Диагностика и лечение описторхоза» (Барнаул, 2008), «Лечение острых и хронических вирусных гепатитов» (Барнаул, 2009).

Апробация и публикация материалов исследования Апробация диссертационной работы состоялась 11 марта 2010 года на заседании кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, инфекционных болезней, факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, психиатрии с курсом наркологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г. Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г. Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, по-свящённой 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции с

международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009), на II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009), на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 7 статей в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получена приоритетная справка на изобретение.

Работа получила одобрение Этического комитета Алтайского государственного медицинского университета. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 356 страницах, содержит 87 таблиц, 55 рисунков. Библиографический указатель включает 410 источников, из которых 219 работ отечественных и 191 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Набор клинического материла, проведение медико-психологических исследований, разработка алгоритма комплексного обследования пациентов, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание статей, тезисов, докладов и диссертации выполнены лично автором.

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы заведующему кафедрой инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета, заслуженному врачу РФ, профессору В.М. Гранитову и заведующему лабораторией психосоматической медицины кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии АГМУ доценту И.Е.Бабушкину.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследования методом сплошной выборки включены 611 пациентов, из них: 193 больных описторхозом (хроническая фаза), 56 пациентов с микст-патологией - бронхиальная астма на фоне описторхоз-ной инвазии, 156 больных острыми гепатитами В и С, 168 больных хроническими гепатитами В, С и 38 больных циррозами печени. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Больные проходили лечение на базе МУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула. В группу исследования вошли пациенты в возрасте от 18 до 55 лет. Средний возраст больных составил 33,03±0,81 лет. Контрольную группу составили 326 практически здоровых лиц. Все группы были сопоставимы по основным изучаемым признакам. Критерии исключения из исследования: алкогольная или наркотическая зависимость; наличие эндогенных психических заболеваний и тяжелых органических поражений головного мозга; наличие сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации (острая и хроническая сердечная недостаточность, почеч-но-клеточная недостаточность, дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность выше I ст.); прием психотропных фармакологических препаратов; онкологическая патология.

Методы исследования. Для решения поставленных в работе задач нами использовались следующие виды исследования: клинический (оценка соматического статуса); меджопсихологический (психометрические исследования); параклинический (лабораторно-инструментальный, биохимический); статистический; клинико-катамнестический.

Клиническая диагностика и классификация острого вирусного гепатита (ОВГ), хронического вирусного гепатита (ХВГ), цирроза печени (ЦП) и описторхоза (ХО) проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (МКБ-10) и основывалась на совокупной оценке жалоб больных, данных анамнеза, результатов объективного осмотра, лабораторных данных (клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением общего белка, альбуминов, у-глобулинов, тимоловой пробы, MHO, концентрации общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевины, креатинина, калия, показателей липидного спектра; обследование на маркеры гепатитов (ИФА, иммуноблот, ПЦР): HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcorAb, HCVAb, а также PCR к HCV-RNA и HBV-DNA) и инструментальных методов (УЗИ печени, ФГДС, пункционная биопсия печени). Хронический описторхоз верифицирован на основании обнаружения яиц гельминта в кале и/или дуоденальном содержимом.

Медико-психологические исследования проводили с помощью международных стандартизированных методик:

1. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [Березин Ф.Б., 1976; Hathaway S., Mackinley J., 1970].

2. 16-факторный личностный опросник Кеттелла (16-ФЛО) [Капустина А.Н., 2001; Cattell R.B. et al„ 1970].

3. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера— Ханина [Ханин Ю.Л., 1976; Spielberger C.D., 1972].

4. Самооценочная шкала депрессии Зунга [Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1988; Zung W.W.K., 1965].

5. Тестовая методика диагностики типа отношения к болезни [Вассерман Л.И. и соавт., 1987].

6. Методика оценки качества жизни SF-36 [Недошивин А.О. и соавт., 2000; Ware J.E. et al„ 1992, 1993].

Медико-психологические исследования проводили при поступлении пациентов и в динамике при выписке из стационара и через 3 месяца после выписки. Анализ результатов медико-психологического тестирования проводили в лаборатории психосоматической медицины кафедры госпитальной и поликлинической терапии АГМУ с помощью компьютерной программы Психологическое тестирование «MultiTest» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007613743, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 3.09.2007).

Кровь для биохимических исследований брали в утренние часы натощак из локтевой вены с использованием в качестве антикоагулянта этилендиаминтетраацетат (ЭДТА).

Осмотическую резистентность эритроцитов [Л.И. Идельсон, 1990] оценивали по степени гемолиза эритроцитов в гипоосмолярном растворе NaCl различной концентрации (0,6%, 0,45%, 0,33%, 0,225%). Результат выражали в % гемолизированных эритроцитов.

Перекисную резистентность эритроцитов [Л.И. Идельсон, 1990] оценивали по степени гемолиза эритроцитов в растворе Н202 различной концентрации (0,05%, 0,1%, 0,3%, 05%, 1%, 1,5%). Результат выражали в % гемолизированных эритроцитов.

Содержание продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ) в эритроцитарных мембранах определяли спектрофотометрически на СФ PD — 303UV фирмы APEL (Япония) с раздельной регистрацией липопе-роксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [И.А.Волчегорский и др., 2000]. Содержание кортизола и пролактина определяли в сыворотке крови твердофазным иммунофлюоресцентным анализом (ИФА) с использованием наборов фирмы «Алкар-Био» (СПб) на биохимическом анализаторе "Labsystems" (Финляндия).

Группы исследования: 664 респондента

X

Больные - 338 человек, из них : ОВГ (п=156), ХВГ (п=168), ЦП (п=38), ОП (п=193), БА+ОП (п=56) 2-3 день госпитализации, перед выпиской из стационара и через 3 месяца (амбулаторно)

1. Клинико-лабораторное обследование.

2. Анализ социальных данных.

3. Исследование психологического статуса: ММИЛ, 16-ФЛО, методика Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала Зунга, ТОБОЛ, методика БР-Зб.

1-я группа (основная 1-я шкала ММИЛ >70Т-баллов

^. ■ .....--- .. —-■ -=—и;

Подгруппа А (п=55) ОВГ (п=18), ХВГ (п=20), ОП (п=17)

Стандартная базисная терапия Психокоррегирующие | мероприятия(п=30) \Дополнительная фармакотерапия

2-я группа - 1-я шкала ММИЛ <70 Т-баллов

Подгруппа В (п=67) ОВГ(п=22), ХВГ (п=25), ОП (п=20)

Стандартная базисная терапия без дополнительных методов лечения

Стандартная базисная терапия

Рисунок 1. Дизайн исследования

Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием стандартной программы Excel в системе Windows' ХР и при помощи автоматизированной системы пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.) Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: t-критерий Стьюдента, оценка значимости различий количественных переменных в двух связанных выборках по критерию Вилкоксона,. оценка значимости различий количественных переменных в двух независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни, сравнение нескольких групп с использованием рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, сравнение переменных, представленных в виде частот, с использованием критерия МакНемара х (для связанных выборок) и двухстороннего точного критерия Фишера (для независимых выборок), корреляционный анализ путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена и Кендалла, методы факторного, корреляционного, регрессионного, кластерного и дискриминантного анализа.

Результаты собственного исследования и их обсуждение.

Результаты клинического обследования больных. В соответствии с МКБ-10 все обследованные больные были классифицированы следующим образом: В16.9 - острый вирусный гепатит В 114 пациентов (18,7%); В17.1 - острый вирусный гепатит С 42 пациента (6,9%); В18.1 -хронический вирусный гепатит В 51 пациент (8,3%); В18.2 - хронический вирусный гепатит С - 117 пациентов (19,1%); А60.1 - цирроз печени - 38 пациентов (6,2%); В 66.0 -описторхоз, хроническая фаза (31,6%); J45.0 В66.0 - бронхиальная астма на фоне описторхозной инвазии (9,2%).

Отметим, что в целом клиническая картина и лабораторные показатели у больных в группах исследования соответствовала научным литературным данным. Всем пациентам проводили лечение согласно стандартам медицинской помощи по данной нозологии.

Результаты анализа психологического профиля личности у больных с острой и хронической патологией ГБС.

При изучении психологического профиля личности (ППЛ) по тесту ММИЛ было выявлено, что у больных ОВГ превышение показателей по сравнению с контрольной группой наблюдалось по 8-ой (аутизация) и 9-ой (активность) клиническим шкалам (табл. 1). В динамике при выписке отмечалось статистически значимое снижение профиля личности только по шкалам так называемой «невротической триады» (1-я, 2-я, 3-я шкалы).

У пациентов с ХВГ наблюдали преобладание 1-й и 8-й клинических шкал теста, причем показатель 8-й шкалы значительно превышал 70 Т— баллов. Данное сочетание свидетельствует о наличии у данных пациентов устойчивых затруднений социально—психологической адаптации, связанной с состоянием своего здоровья. В динамике статистически значимых изменений значений шкал ММИЛ у больных ХВГ не выявлено.

Заслуживает внимания сравнительная оценка характера и степени

дезадаптации у больных ЦП в сравнении с пациентами с ОВГ, ХВГ и ХО. Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют, что для больных на стадии цирроза в большей степени характерны запредельные (>70 Т-баллов) показатели по шкалам Р, 1, 8 и по другим шкалам, превышающие среднестатистические значения, кроме шкал Ь, К и 5, которые остаются в пределах контрольных значений.

Профиль личности больных ХО (табл.1) также сопровождался достоверными подъемами показателей по шкалам 8 (аутизация), 1 (ипохондрия) и 7 (тревожность), а также в сравнении с группой контроля, но усредненные показатели не превышали средненормативные границы методики (70 Т-баплов). Отмечена корреляционная связь длительности инвазии и выраженности клинических проявлений с уровнем тревожности (шкала 7, г=0,35, р=0,001) и ипохондрических тенденций (шкала 1, г=0,34, р=0,001).

Таблица 1

Средние значения по шкалам теста ММИЛ, Т-баллы (М±т)

Шкалы ММИЛ Больные ОВГ (п=156) Больные ХВГ (п=168) Больные ЦП (п=38) Больные ХО (п=193) Здоровые (п=326)

Ь 43,80±0,74 45,45±0,75 45,92+1,34 47,20+0,79 46,02+0,74

Р 69,31+1,56*** 69,64±1,78*** 79,01 ±2,54*** 72,40+1,77*** 51,47+0,83

К 46,66+0,84 47,13+0,84 43,78+1,77 48,31±0,73*** 47,02+0,61

1 59,19+1,12*** 68,68±1,22*** 75,27±3,05*** 63,92±1,04*** 49,44+0,81

2 53,51±1,10*** 58,01+1,07*** 63,96±2,26*** 58,27±0,94*** 42,81+0,75

3 57,37+0,85** 63,75±0,91*** 66,79±2,32*** 60,07±0,83*** 50,79+0,67

4 60,18+1,02*** 59,97+0,95*** 61,64±2,13*** 56,77+0,86*** 48,41+0,80

5 52,57+0,91 52,64+0,80 51,03+1,58 52,91+0,79 54,86+0,75

6 58,51+1,51*** 62,46±1,35*** 67,03+2,48*** 59,20+1,11*** 46,75±0,78

7 58,43±1,03** 61,85+1,09*** 64,28+2,23*** 61,80+1,01*** 51,00±0,79

8 68,69±1,98*** 75,37+2,47*** 80,46±4,51*** 69,50+1,93*** 49,94±0,84

9 67,60+0,85*** 66,52+0,86** 64,82+1,79*** 60,22+0,84*** 59,52+0,71

0 48,48+0,96 50,3410,85* 54,14±1,72*** 52,44+0,81 44,57±0,76

Примечание: статистическая значимость различий с данными контрольной группы здоровых лиц обозначена: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001. Шкалы ММИЛ: Ь-шкала неискренности, Р-шкала надежности, К-шкала коррекции, 1-«ипохондрия», 2-«депрессия», 3-«эмоциональная лабильность», 4-«импулъсивность», 5-«мужественность-женственность», 6-«ригидность», 7-«тревожность», 8-«аутизация», 9-«активность», 0-«интраверсия-экстраверсия».

У больных с патологией ГБС диагностированы различные психологические варианты индивидуального реагирования при стрессовой ситуации в зависимости от пола. Так, у женщин с ОВГ в среднем наблюдался стенический тип реагирования с преобладанием возбудимых черт (пик профиля по 9-ой шкале - 68,24±1,23 балла). В период выздоровления отмечено уменьшение раздражительности, тревоги, беспокойства за состояние своего физического здоровья на фоне активной жизненной позиции, позитивной самооценки, высокой мотивации достижений (пик профиля по 9-й шкале-65,21±1,21 балла и статистически значимое снижение по 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й шкалам). У мужчин с ОВГ определялся индивидуалистический тип реагирования (пик профиля по 8-ой шкале -77,83±3,41 балла), при этом статистически значимых изменений показателей шкал ММИЛ в период выздоровления не было выявлено, что свидетельствует о более значительном вовлечении в болезненные переживания, сниженную мотивацию достижений, осознанием вероятности стать источником заражения, необходимостью изменения образа жизни в связи с имеющимся заболеванием.

Мужчины и женщины с хронической патологией ГБС (ХВГ и ЦП) имели схожий тип личностного реагирования (смешанный), при этом мужчины отличались более выраженными ипохондрическими проявлениями и аутизацией (1-ая шкала - 71,73+1,70 балла при ХВГ и 79,25±4,36 при ЦП; 8-ая шкала - 85,97±3,95 балла при ХВГ и 87,94±7,02 балла при ЦП). Однако у женщин с ЦП показатели данных шкал также превышали уровень 70 Т-баллов, но достоверно были ниже показателей у мужчин (р<0,05). Такое сочетание шкал, превышающих средненормативные границы методики, свидетельствует о наличии дезадаптации. Важно отметить, что как у мужчин, так и у женщин показатели шкал ММИЛ достоверно не изменились за время пребывания в стационаре, что указывает на устойчивость выявленных нарушений психологического статуса даже на фоне объективного улучшения соматического состояния пациентов с хронической патологией ГБС.

Выявлены отличия профиля личности мужчин и женщин с ХО. Отмечено достоверное превышение усредненного профиля ММИЛ мужчин по 1-ой, 7-ой шкалам и превышающей средненормативные значения по 8-ой шкале (78,31±1,52 Т-баллов), что также совпадает с данными, полученными и в других группах.

Установлена взаимосвязь возраста больных ОВГ и ХВГ с уровнем социальной активности (9-ая шкала; г=-0,35; р<0,05). При этом у больных ОВГ дополнительно отмечена корреляция возраста с 1-ой шкалой (ипохондрия) (г=0,38; р<0,05). При ХО также отмечена положительная корреляционная связь возраста со многими шкалами (Ь, 1, 2, 4, 6, 7, 8) ММИЛ (г=0,32-0,38; р<0,05).

Усредненный профиль ММИЛ у обследованных пациентов, имеющих высшее образование (как с ОВГ, так и с ХВГ и ХО), не превышал средненормативные значения методики (70 Т-баллов). Отличительной особенностью больных ХВГ, имеющих среднее образование, были более высокие показатели 6-ой (67,27±3,10 балла, р<0,01) и 8-ой (89,8814,34 балла, р<0,01) шкал ММИЛ. Аналогичная тенденция отмечена у пациентов со средним образованием в группе больных ОВГ и ХО, что подтверждает выявленная достоверная корреляция (при ОВГ с 8-ой (р<0,001) и 6-ой (р<0,01) шкалами; при ХО с 4-ой (р<0,05), 6-ой (р<0,01), 7-ой (р<0,01) и 8-ой (р<0,01) шкалами).

У больных ОВГ, не имеющих постоянного места работы, в сравнении с учащимися и работающими пациентами, диагностированы более выраженная тревожность (7-ая шкала 64,68±2,86 балла, р<0,05), аутизация (8-ая шкала 78,07±4,33 балла, р<0,05) и более длительное переживание отрицательных эмоций (6-ая шкала 66,36±3,04 балла, р<0,01). Безработные пациенты с ХВГ отличались ипохондричностью (1-ая шкала 74,1112,53 балла, р<0,05). В группе больных ХО лиц, имеющих постоянное место работы, напротив, было более свойственно, чем учащимся и безработным, озабоченность своим физическим состоянием, проявляющегося внутренней напряженностью, пессимизмом и неверием в успех лечения (шкалы 2,7,8; р<0,01).

Важно отметить, что у больных ОВГ в периоде разгара заболевания определялась взаимосвязь интенсивности слабости с выраженностью ипохондрических проявлений (1-ая шкала; г=0,34, р<0,01) и эмоциональной лабильности (3-я шкала; г=0,30, р<0,05).

Результаты исследования особенностей личностных черт у больных с острой и хронической патологией ГБС.

Анализируя личностные черты пациентов с патологией ГБС выявлено превышение уровня контроля по фактору О (неудовлетворенность ситуацией, тревожность), по фактору С (чувство беспомощности, неспособности справиться с жизненными трудностями), а также по фактору <34 (преобладание пониженного фона настроения) у большинства пациентов исследуемых групп. Так, у больных с ОВГ такие личностные характеристики были отмечены у 60,3% больных, с ХВГ у 70,6% больных, с ЦП у 84,2% и с ХО у 74,6% (табл. 2).

У больных с хронической патологией ГБС, в отличие от больных ОВГ, выявлено снижение показателя фактора Р (беспокойство о будущем), из них у 31,3% больных ХВГ, 39,5% больных ЦП, 18,6% больных ХО и фактора Н (социальная пассивность, повышенная чувствительность к угрозе, предпочтение индивидуального стиля поведения и общения в малой группе) у 31,9%, 36,8 и 26,9% соответственно. При этом описанные личностные черты у больных ХВГ, ЦП и ХО имели устойчивый характер (сохранялись в течении 3-х месяцев наблюдения).

Усредненные факторы, отражающие черты личности больных с патологией ГБС и здоровых лиц, стены (М±ш)

Факторы 16-ФЛО ОВГ (п= 156) ХВГ (п= 16 8) ЦП (п=38) ХО (п=193) Здоровые (п=326)

М±т М±т М±т М+т М+т

Л 6,20±0,15 5,96±0,13 5,97±0,25 5,93+0,14*** 6,41+0,14

В 6,46+0,14 6,29±0,15 5,87±0,28 5,96±0,13 6,75+0,18

С 4,90+0,15** 4,46+0,15** 4,08+0,32#$ 4,45+0,13*** 5,84+0,10

Е 6,26+0,15 6,02+0,14 5,68±0,26 6,02±0,13 6,41+0,12

F 6,28+0,17 5,43+0,15* 4,97+0,30** 4,99+0,12** 6,22+0,15

G 4,57+0,15 4,63+0,13 4,00±0,22#& 5,06+0,11 4,86+0,12

Н 5,99+0,18 5,39+0,16* 4,76+0,33# 5,28+0,14 6,27+0,10

I 5,67+0,16 5,71+0,15 5,74±0,25 6,03+0,11 6,08+0,14

L 7,22+0,15 7,21+0,15 7,16+0,31 7,27+0,13*** 6,95±0,14

М 4,45+0,16*** 4,54+0,16*** 3,97±0,32***§ 4,85+0,13** 5,81±0,07

N 5,64+0,17 5,78+0,17 5,95+0,34 5,78+0,15 5,59+0,10

О 6,13±0,16* 6,43+0,15** 7,21±0,28#&§ 6,73+0,13** 5,35±0,14

Q1 6,57+0,14 6,13+0,15 5,53+0,31# 5,99+0,14 6,46±0,13

Q2 5,38+0,15 5,87±0,15 5,66+0,29 5,77+0,13 5,76+0,13

Q3 6,35+0,16 6,63+0,15 6,21±0,32 6,29+0,12*** 6,70+0,13

Q4 6,04±0,16* 6,24+0,14* 6,63±0,33** 6,32+0,12** 5,38±0,10

Примечание: Статистическая значимость различий в группах с данными группы здоровых лиц обозначена: * р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001. Отличия в группах: # - достоверность ЦП и ОВГ (<0,01), & - достоверность ЦП и ХВГ (<0,01), § - достоверность ЦП и ХО (<0,01).

При сравнительном изучении выраженности личностных черт у мужчин и женщин с патологией ГБС выявлено, что для женщин (табл. 3) более характерны впечатлительность, богатство эмоциональных переживаний (фактор 1+), некоторая искусственность поведения (фактор стремление к изменению сложившейся ситуации (фактор СЬ+), упрямство и своенравие (фактор Е+), настороженность по отношению к окружающим (фактор Ь+), а для мужчин - прямолинейность (фактор М~), некоторая бестактность, жесткость и черствость (фактор 1-), вместе с тем и склонность легко выходить из равновесия (фактор Е-). В группе контроля настороженное отношение к окружающим (фактор Ь+) было свойственно для мужчин.

Установлена корреляционная связь возраста больных с патологией ГБС с факторами, отражающими отдельные черты личности (табл. 4). Так, при ОВГ для пациентов старше 35 лет наблюдается усиление выраженности таких черт личности, как самоконтроль поведения и эмоциональная сдержанность (Р), а для лиц менее 35 лет свойственны настороженность и недоверие к окружающим (Ь), стремление к переменам.

Усредненные показатели некоторых факторов, отражающих черты личности по тесту16-ФЛО у женщин и мужчин с патологией ГБС, ___стены (М±т)_

пол Факторы 16-ФЛО

Е II I Ь N 01

овг жен п=80 7,11±0,16* 6,24±0,26 6,15±0,22* 7,63±0,21 * 6,33±0,24* 6,89±0,20*

муж п=76 5,37±0,20 5,74±0,25 5,16±0,20 6,79±0,21 4,92±0,22 6,24±0,17

ХВГ жен. п=83 6,49±0,19* 5,42±0,23 6,22±0,21* 7,66±0,22* 6,77±0,21 * 6,23±0,22

муж. п=85 5,56±0,20 5,36±0,23 5,21 ±0,21 6,78±0,19 4,81 ±0,23 6,04±0,20

ЦП жен. п=17 5,59±0,45 4,94±0,50 5,82±0,37 7,88±0,37* 6,59±0,54* 6,12±0,52*

муж. п=21 5,76±0,32 4,62±0,46 5,67±0,35 6,57±0,44 5,43±0,41 5,05±0,34

ХО жен. п=114 6,49±0,17* 5,б!±0,18 6,18±0,16 7,64±0,16* 6,31±0,17* 6,29±0,19*

муж. п=79 5,34±0,19* 4,82±0,20* 5,81±0,16 6,75±0,22 5,01±0,23 5,56±0,17

Контроль жен. п=167 5,88±0,12* 5,06±0,14 5,82±0,16 5,57±0,20* 5,63±0,17* 5,78±0,15*

муж. п-159 4,95±0,16 4,76±0,17 5,63±0,15 6,14±0,16 4,95±0,18 5,35±0,14

Примечание: * - обозначена значимость различий мужчин и женщин в группах.

Таблица 4

Корреляционные связи возраста больных с патологией ГБС с факторами, отражающими отдельные черты личности по методике 16-

ФЛО

Факторы 16-ФЛО

А В С ¥ I ъ О 0, 02 сь

ОВГ -0,35 ** -0,35 ** -0,36 ** 0,30 *

ХВГ -0,37 ** -0,42 ** -0,42 ** 0,36 **

ЦП -0,35 * 0,39 ** 0,44 ** 0,35 *

ХО -0,47 *** -0,47 *** 0,34 **

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При ХВГ выявлена взаимосвязь возраста с факторами А, С, Р, I, более выраженная у пациентов старшего возраста, показывает преобладание эмоциональной чувствительности и замкнутости, при ЦП с факторами -С, О, <31, <32 — отражает эмоциональную нестабильность, тревожность, консерватизм и замкнутость, а при ХО с факторами - В, I, и Р - кроме эмоциональной чувствительности, снижение мотивации к восприятию новой информации.

Наибольшие проявления беспокойства и озабоченности сложившейся ситуацией отмечены у больных ОВГ со средним образованием

(фактор О - 6,65±0,15 стена, р<0,05; г=-0,36, р<0,01). У пациентов с ХВГ выявлена взаимосвязь уровня образования с факторами 0) (г=0,26; р<0,05) и Ог (г=-0,25; р<0,05), что указывает на способность лиц с более высоким уровнем образования стремиться решительно оценивать возникшую ситуацию (01+) и , с другой стороны, следовать мнению окружающих (02-).

При анализе выраженности личностных черт относительно занятости пациентов зарегистрирован самый высокий показатель фактора О (7,18+0,14 стена, р<0,05) у лиц с ОВГ, не имеющих постоянного места работы, который отражает тревожность как черту личности. Для пациентов с ХО, имеющих постоянное место работы, в большей степени были характерны тревожно-депрессивный фон настроения, эмоциональная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, раздражительность и нетерпеливость (факторов С, И, I, 04 (р<0,001)), а для лиц, не имеющих постоянную работу, - эмоциональная нестабильность, озабоченность о будущем.

Уровень тревожности и депрессивных проявлений у больных с острой и хронической патологией гепатобилиарной системы.

Как видно из данных, представленных в табл. 5, при поступлении в стационар у большинства пациентов диагностирован высокий уровень реактивной тревожности, клинически характеризующейся напряжением, беспокойством, озабоченностью, немотивированным волнением и раздражительностью.

Таблица 5

Характеристика реактивной тревожности у больных и у здоро-

вых лиц, %

Группы исследования Уровень реактивной тревожности

низкий средний высокий

Больные ОВГ (п=156) при поступлении 3,8** 34,0** 62,2*

при выписке 18,0 42,3* 39,7

Больные ХВГ (п=168) при поступлении 8,3* 42,9* 48,8*

при выписке 8,7* 45,0* 46,3*

Больные ЦП (п=38) при поступлении - 36,8** 63,2**

при выписке - 41,6* 58,4*

Больные ХО (п=193) при поступлении 32,6* 21,2 46,1**

при выписке 31,9* 22,4 45,7**

Здоровые (п=326) 16,0 63,7 20,3

Примечание: Статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена: *р<0,05; **р<0,01.

При этом, если в группе больных ОВГ в динамике (при выписке) доля лиц с высокой тревожностью уменьшилась (р<0,05), то у больных ХВГ, ЦП и ХО уровень реактивной тревожности остался практически неизменным. Аналогичные результаты у большинства пациентов с патологией ГБС отмечены и в отношении личностной тревожности (табл.6), особенно высокий уровень которой наблюдался у больных на стадии ЦП.

Важно отметить, что даже усредненные показатели реактивной тревожности (табл. 7) у пациентов с ОВГ, ХВГ и ЦП соответствовали высокому уровню тревожности (выше 46 баллов), причем у пациентов с ЦП уровень личностной тревожности превышал показатель ситуативной тревожности и был достоверно выше групп сравнения.

Таблица 6

Характеристика личностной тревожности у больных и у здоро-

вых лиц, %

Группы исследования Уровень личностной тревожности

низкий средний высокий

Больные ОВГ (п=156) при поступлении 8,3* 49,4* 42,3**

при выписке 9,0* 60,3 30,7*

Больные ХВГ (п=168) при поступлении 5,4* 48,8* 45,8**

при выписке 8,7* 49,3* 42,0**

Больные ЦП (п=38) при поступлении - 18,4* 81,6**

при выписке - 19,9* 80,1**

Больные ХО (п=193) при поступлении 6,7* 45,1* 48,2**

при выписке 7,6* 45,2* 47,2**

Здоровые (п=326) 24,4 69,3 6,3

Примечание: Статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена: *р<0,05; **р<0,01.

Таблица 7

Средние значения по шкалам тревожности Спилбергера— _Ханина в сравниваемых группах_

Группы исследования Тревожность М±ш, баллы

Больные ОВГ (п=156) личностная 43,33+0,67*

реактивная 49,14+0,81*

Больные ХВГ (п=168) личностная 45,11±0,74*

реактивная 46,74+0,89*

Больные ЦП (п=38) личностная 50,45±1,26**

реактивная 48,97±1,67*

Больные ХО(п=193) личностная 45,67±0,67*

реактивная 45,64+0,72*

Контроль здоровые (п=193) личностная 33,74±0,48

реактивная 36,61+0,61

Примечание: Статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена: *р<0,05; **р<0,01.

При изучении зависимости уровня тревожности от пола пациентов было установлено, что для женщин, независимо от этиологии (вирусы, гельминты) и формы заболевания (острое или хроническое), свойственны значительные тревожные переживания (табл. 8).

У женщин во всех группах усредненный уровень реактивной тревоги превышал 46 баллов. В динамике данные проявления значительно уменьшились только у женщин с ОВГ. Следует отметить, что личностная тревожность у женщин также была выше, чем у мужчин во всех группах.

При изучении корреляционных связей между исследуемыми параметрами была обнаружена положительная корреляция возраста пациентов с показателями личностной и реактивной тревожности (табл. 9).

Наибольшие значения реактивной тревожности были диагностированы у больных в возрасте старше 25 лет (50,42±42 балла при ОВГ, 50,22+1,52 балла при ХВГ). У пациентов с ЦП отмечен наиболее высокий уровень личностной тревожности в возрастной группе 36-45 лет (53,64±2,09, р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование позволило выделить среди больных с патологией ГБС группу лиц с высоким уровнем как реактивной, так и личностной тревожности, т.е. находящихся в состоянии выраженного психоэмоционального стресса, а также прямую корреляционную связь уровня тревожности, 1, 2, 3, 7 и 8 шкал профиля ММИЛ с факторами Б, О, С методики 16-ФЛО, отражающие тревожно-депрессивные черты личности.

Средние значения по шкалам тревожности Спилбергера—Ханина в _зависимости от пола, баллы (1У1±ш)_

Группы исследования Тревожность Период исследования

при поступлении при выписке

Больные овг Женщины (п-80) личностная 44,64+0,93 42,48+0,98

реактивная 50,96+1,29 41,34+1,30

Мужчины (п~76) личностная 41,96±0,93 41,15+1,04

реактивная 47,2210,90* 42,25+1,28

Больные хвг Женщины (п~83) личностная 48,0211,10 47,12+1,04

реактивная 50,45+1,27 49,48+1,18

Мужчины (п=85) личностная 42,2710,89** 40,7511,01**

реактивная 43,21+1,11** 42,99+1,12**

Больные ЦП Женщины (п18) личностная 51,44+2,0 49,74+1,84

реактивная 52,22±2,28 50,01+2,08

Мужчины (п~20) личностная 50,53+1,36 48,94+1,16

реактивная 47,85+2,46 46,3511,36

Больные ХО Женщины (п_114) личностная 46,75+0,90* 44,6510,92*

реактивная 47,5510,83** 45,95+0,86**

Мужчины (п~79) личностная 44,04+1,16 43,14+1,08

реактивная 42,9611,05** 40,75+1,12**

Примечание: Статистическая значимость различия показателей тревожности у женщин и мужчин в нозологических группах обозначена *р<0,01;**р<0,001.

Таблица 9

Корреляционные связи возраста и уровней тревожности у больных с

патологией ГБС

Тревожность

Личностная Реактивная

ОВГ (п=156) г=0,30, р<0,05 г=0,63, р<0,05

ХВГ (п=168) г=0,34, р<0,001 г=0,46, р<0,01

ХО(п=193) г=0,21, р<0,05 г=0,25, р<0,05

Очевидно, в группе больных с высоким уровнем тревожности создается угроза психическому здоровью личности и высокой вероятности развития выраженного психоэмоционального стресса и депрессивных проявлений. В связи с этим было проведено исследование выраженности депрессивных расстройств у больных с патологией ГБС.

Таблица 10

Влияние уровня тревожности на частоту депрессивных расстройств у лиц в группах исследования по данным самооценочной

шкалы Зунга (%)

Группы исследования Уровень тревожности (реактивной и личностной) Депрессивное расстройство по самооценочной шкале Зунга

Количество больных % не наблюдалось наблюдалось

Больные ОВГ при поступлении Низкий и средний (п=59) 37,8 83,05 16,95

Высокий (п=97) 62,2 42,27* 57,73*

Больные ОВГ при выписке Низкий и средний (п=94) 62,3 91,49 8,51

Высокий (п=62) 39,7 30,65* 69,35*

Больные ХВГ при поступлении Низкий и средний (п=86) 52,4 73,26 26,74

Высокий (п=82) 47,6 32,93* 67,07*

Больные ХВГ при выписке Низкий и средний (п=81) 49,4 83,45 16,55

Высокий (п=87) 50,6 30,24* 69,76*

Больные ЦП при поступлении Низкий и средний (п=14) 36,8 64,28 35,71

Высокий (п=24) 63,2 29,16* 70,83*

Больные ЦП при выписке Низкий и средний (п=18) 47,4 66,18 33,82

Высокий (п=20) 52,6 31,25* 68,75*

Больные ХО при поступлении Низкий и средний (п=104) 53,9 41,46* 58,54*

Высокий (п=89) 47,1 47,12* 72,12*

Больные ХО при выписке Низкий и средний (п=100) 51,8 67,00 33,00

Высокий (п=93) 48,2 38,71* 61,29*

Примечание: статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена - * р<0,001.

Как видно из данных, представленных в табл.Ю, у лиц с высоким уровнем тревожности частота депрессивных расстройств во всех группах наблюдений примерно в 2-3 раза выше, чем у лиц с низким и средним уровнем тревожности.

При поступлении в стационар у 64,9% женщин с ОВГ, имеющих высокий уровень реактивной тревожности, выявлены депрессивные рас-

стройства, в то время как у женщин с низким показателем тревоги - лишь у 17,4%. При этом в аналогичной группе мужчин с высоким уровнем тревоги депрессивные расстройства наблюдали значительно реже (у 47,5%, р<0,05). Однако в периоде реконвалесценции частота депрессивных расстройств достоверно уменьшилась лишь у женщин (до 26,3%, р<0,05).

У женщин с патологией ГБС при поступлении в стационар депрессивные расстройства наблюдали также значительно чаще, чем у мужчин (табл. 11). За период стационарного лечения снижения частоты депрессивных расстройств как у женщин, так и мужчин выявлено не было. Обращает на себя внимание тот факт, что у половины мужчин с наличием депрессивных расстройств при выписке данное состояние развилось во время нахождения в стационаре, причем преимущественно у лиц с повышенной 1-ой шкалой профиля ММИЛ и высокими показателями факторов О и С методики 16-ФЛО.

Таблица 11

Депрессивные расстройства у мужчин и женщин в группах ис-

следования, (%)

Группы исследования Депрессивное расстройство по шкале Зунга

женщины мужчины

Больные ОВГ при поступлении 51,3* 32,9

при выписке 26,3# 39,5

Больные ХВГ при поступлении 63,9*** 29,4

при выписке 65,1 27,1

Больные ЦП при поступлении 12,2*** 45,0

при выписке 70,1 43,3

Больные ХО при поступлении 43,5** 39,2

при выписке 42,5 38,7

Примечание: статистическая значимость различий в группах обозначена - * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001; статистическая значимость различий в динамике обозначена # - р<0,05.

Сильная корреляционная связь уровня СТ и 7 шкалы ММИЛ (г=0,51, р<0,01) указывает на прямое влияние уровня тревожности на изменение ППЛ.

Влияние психоэмоционального стресса (по уровню тревожности) на выраженность ПОЛ в биомембранах, перекисной и осмотической резистентности эритроцитов у больных с патологией ГБС

Как видно из данных, представленных в табл. 12, у больных ОВГ, ХВГ и ХО с высоким уровнем тревожности наблюдается практически 2-х кратное превышение содержания продуктов липопероксидации по срав-

нению с таковыми в контрольной группе и примерно в 1,5 раза с больными с низким и средним уровнем тревожности.

Эти данные свидетельствуют о стрессиндуцированном характере процессов ПОЛ, связанном со значительным ухудшением общего психосоматического статуса больных с высоким уровнем тревожности. Поскольку активация ПОЛ сопровождается образованием в мембранных структурах перекисных кластеров с нарушением жидкокристаллической целостной структуры биомембраны, возник вопрос о состоянии мембранных структур клетки как в зоне липид-липидного, так и липид-белкового взаимодействия. Надежным интегральным показателем, позволяющим оценить состояние как фосфолипидного бислоя цитоплазматических мембран организма, так и соотношение в них прооксидантных и антиокси-дантных процессов, является перекисная и осмотическая резистентность эритроцитов.

Таблица 12

Уровень тревожности и состояние процессов ПОЛ в мембранах

эритроцитов у больных (М±т)

Группы исследования Показатель ПОЛ

Гептановая фаза изопропаноловая фаза

Е232/Е220 Е278/Е220 Е232/Е220 Е278/Е220

Больные ОВГ п=30 Высокий (п=16) 0,64±0,1* 0,59±0,08л* 1,21±0,09л* 1,13±0,07л*

Средний и низкий (п=14) 0,49±0,07 0,38±0,09 0,80±0,07* 0,71±0,06*

Больные ХВГп=30 Высокий (п=15) 0,69±0,1* 0,61±0,06л* 1,33±0,11л* 1,27±0,1л*

Средний и низкий (п= 15) 0,44±0,06 0,35±0,07 0,78±0,09 0,73±0,06*

Больные ХО п=30 Высокий (п=15) 0,56±0,08* 0,51±0,06л* 0,93±0,09л* 0,89±0,08л*

Средний и низкий (п=15) 0,45±0,09 0,31±0,07 0,73±0,07 0,64±0,1

Здоровые п=50 0,39±0,08 0,27±0,06 0,64±0,08 0,51 ±0,05

Примечание: * - статистическая значимость различий от группы контроля (р<0,01); л - статистическая значимость различий между гр. с высоким и низким уровнем тревожности (р<0,05)

У больных с ХВГ с высоким уровнем тревожности, по сравнению с лицами, имеющими низкий и средний уровень тревожности, наблюдается снижение перекисной резистентности эритроцитов примерно на 50% (р<0,01), что свидетельствует об уменьшении устойчивости фосфолипидного бислоя мембран к активным формам кислорода, как вследствие истощения структурных антиоксидантов, так и ферментативного звена ан-тирадикапьной защиты.

Для оценки состояния зоны липид-белкового взаимодействия и активности мембранно-зависимых процессов (работы Ыа+,К+ - АТФ-аз) была изучена осмотическая резистентность эритроцитов. У больных с высоким уровнем тревожности наблюдается снижение осмотической резистентности эритроцитов в среднем на 61% (р<0,01). Таким образом, факт снижения мощности систем поддержания катионного гомеостаза эритроцитов, по-видимому, может быть следствием нерегулируемой активации ПОЛ, поскольку известно, что при этом наблюдается ограничение подвижности интегральных белков вследствие «вмораживания» их в липид-ную матрицу, а также появление новых неселективных каналов ионной проводимости в виде перекисных кластеров [Ю.В.Архипенко и др., 2004]. Данное положение подтверждают и результаты, полученные при изучении перекисной и осмотической резистентности эритроцитов у больных с ОВГ и ХО. В частности, у больных ОВГ и низким уровнем тревожности снижение перекисной и осмотической резистентности эритроцитов составило соответственно 16,5% и 19,3%, а у больных с высоким уровнем тревожности - 35,1% и 40,2%.

Для подтверждения стрессорного генеза индукции ПОЛ и выявленных структурно-функциональных нарушений биомембран у данных больных был определен уровень кортизола и пролактина в крови. Как видно из данных, представленных в табл. 13, уровень кортизола и пролактина у больных с высоким уровнем тревожности выше пределов нормальных величин, что является доказательством «стрессированности» больных, в то время как у пациентов с низким и средним уровнем тревожности данные показатели находятся в пределах нормы.

Таблица 13

Содержание кортизола и пролактина в сыворотке крови больных

ОВГ, ХВГ и ХО, (Mim)

Гормон 1-я группа (п=45) 2-я группа (п=45) Р

Кортизол (нмоль/л) (норма: 200-700 нмоль/л) 757,3±291* 48Ш35 <0,05

Пролактин (мМЕ/мл) (норма: до 250 мМЕ/мл) 339,8±125,98* 215,5±72,83 <0,05

Примечание: п - число больных в группе; * - статистическая значимость различий между группами (р<0,05). На данном слайде: 1 -я группа - лица с высоким уровнем тревожности, 2-я группа - низким и умеренным уровнем тревожности.

При этом у больных с высоким уровнем тревожности уровень данных гормонов превышал показатели больных с низким и средним уровнем тревожности по кортизолу на 56% и по пролактину на 58% (р<0,05), что свидетельствует о наличии у лиц с высоким уровнем тревожности яв-

ных признаков «биохимического стресса». Такой параллелизм развития психологических и биохимических реакций подтверждает и наличие прямой корреляционной связи между количеством «стрессорных» гормонов и уровнем реактивной тревожности (кортизол и СТ, г=0,34, р<0,01; про-лактин и СТ, г=0,40, р<0,01).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о развитии у пациентов с различной патологией ГБС психоэмоционального стресса, выраженность которого отражается, с одной стороны, психометрическими шкалами, а с другой, уровнем «стрессорных» гормонов и биохимическими показателями неспецифической реакции организма - активацией свободно радикального окисления липидов и нарушением структурнофункциональной организации биологических мембран.

Результаты оценки качества жизни.

Поскольку основными показателями эффективности медицинской помощи в настоящее время является продолжительность и качество жизни больных, у всех пациентов были исследованы показатели качества жизни и взаимосвязь определенных шкал теста БР-Зб с данными ММИЛ, 16-ФЛО, уровнем личностной и ситуативной тревожности и депрессивных проявлений.

По данным методики вР-Зб во всех исследуемых группах с патологией ГБС наблюдали снижение качества жизни по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 14). Полученные результаты свидетельствуют об имеющихся у пациентов ограничениях в выполнении повседневной деятельности, обусловленных физическим состоянием, утомлении и снижении энергичности, ограничение активности из-за болевого синдрома, жизнеспособности и, в целом, значительной неудовлетворенности общим уровнем своего здоровья. В основном наблюдалось существенное снижение по шкалам, отражающим «физический компонент здоровья» (шкалы вН, РР, ЯР, ВР) и по шкале УТ, отражающей «психологический компонент здоровья». При этом наиболее низкие оценки качества жизни, затрагивающие все шкалы теста, выявлены у пациентов с ЦП.

У женщин (с ОВГ, ХВГ и ХО) качество жизни в сравнении с мужчинами было ниже за счет более выраженных тревожных и депрессивных переживаний и снижения жизненной активности (шкала МН, УТ, р<0,05). Выявлена обратная зависимость между возрастом больных ХВГ и показателями шкал 8Р—36, отражающими степень влияния физического состояния на повседневную деятельность (ЯР; г=-0,39, р<0,001), уровнем жизненной активности (УТ; г=-0,43, р<0,001) и психического здоровья (МН; г=-0,35, р<0,05). Установлено, что с повышением возраста у больных ОВГ увеличивались ограничения в выполнении повседневной работы, обусловленные ухудшением эмоционального состояния (НЕ; г=-0,65, р<0,01).

Снижение качества жизни у пациентов, как с острой, так и хронической патологией ГБС наблюдается на фоне высокой реактивной и личностной тревожности (тест Спилбергера—Ханина) и наличии депрессивных проявлений (тест Зунга). При этом, если у пациентов с острой патологией ГБС (при ОВГ) КЖ страдает только за счет «физического компонента здоровья», то при хронической патологии ГБС снижение КЖ обусловлено как за счет «физического компонента здоровья», так и за счет «психического компонента здоровья» (р<0,05).

Таким образом, наличие высокого уровня тревожности, депрессивных проявлений и, как следствие, выраженного анксиогенного стресса приводят к формированию порочного круга изменений психосоматического статуса у больных ГБС, что, с одной стороны, негативно влияет на течение основного заболевания (стрессиндуцированное нарушение активности мембранно-зависимых процессов), а с другой - существенно снижает качество жизни пациентов.

Таблица 14

Качество жизни в группах исследования, баллы (М±ш)

Шкалы SF-36 Больные ОВГ (п=156) Больные ХВГ (п=168) Больные ЦП (п=38) Больные ХО (п=193) Здоровые (п=326)

GH 57,04±1,24* 53,35±1,27** 41,84±2,87 *** 52,23±1,90** 65,75±0,52

PF 80,67±1,42*** 75,75±1,53*** 52,84±4,36 *** 73,53±2,25** 92,92±0,42

RP 46,88±1,44* 50,63±2,49* 18,21±3,56 52,94±2,31** 68,23±1,09

RH 53,83±2,44 56,85±2,22 25,08±4,62 *** 53,12±3,16 58,23±1,79

SF 43,54±1,21** 44,50±0,87** 40,84±2,57 *** 52,35±2,26** 85,32±1,17

BP 54,54±1,06*** 61,48±0,99** 43,61±3,71 *** 68,65±3,05** 78,52±0,54

VT 52,75±2,73* 50,25±2,52** 43,53±3,30 *** 57,35±2,61* 64,58±1,20

МН 61Д7±1,15 59,50±1,8б 51,47±2,88 *** 63,82±2,14 66,79±1,23

Примечание: Статистическая значимость различий с данными группы здоровых лиц обозначена: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001. Шкалы БР-36: вН - общее состояние здоровья, РР - физическое функционирование, ИР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ЯЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, - социальное функционирование, ВР - интенсивность боли, VI -жизненная активность, МН - психическое здоровье.

Обоснование и построение алгоритма выявления группы пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания (патологии) гепатобиллиарной системы.

Проведенные психометрические исследования позволили разделить всех больных с патологией ГБС с помощью 1 шкалы теста ММИЛ на две группы:

1-я фуппа (основная) - с уровнем >70Т-баллов (рис.2), что указывает на наличие ипохондрических проявлений (ИП). Таких больных среди всех нозологических групп было: 55,3% с ЦП, 46,3% с ХВГ, 33,2% с ХО и 21,8% с ОВГ.

2-я группа (сравнения) - с уровнем <70Т-баллов (без ИП) (рис.3). Результаты исследования в этих двух группах представлены в

табл. 15.

Таблица 15

Уровни тревожности и депрессивных расстройств у лиц в группах исследования

Показатели используемых тестов 1-я группа | 2-я группа

ОВГ (п=156)

С ИП (п=34) Без ИП (п=122)

Абс. кол % М±ш Абс. кол. % М±т

ЛТ 19 55,9 47,09±1,32* 47 38,5 42,3±0,75

СТ 26 76,5 51,85±1,57 71 58,2 48,4±0,92

ДО 21 61,8 52,05±1,60* 45 36,9 45,7±0,81

ХВГ (п=164)

С ИП (п=76) Без ИП (п=92)

% М±т % М±т

ЛТ 47 61,8 48,26±1,09** 30 32,6 42,5±0,93

СТ 49 64,5 50,11±1,34** 33 35,9 44,0+1,10

ДО 47 61,8 52,06±1,20** 31 33,7 46,1±0,83

ЦП (п=38)

СИП (п=21) Без ИП (п=17)

% М±т % М±т

ЛТ 18 85,7 52,76±1,64* 13 76,5 47,6±1,79

СТ 15 71,4 50,10±2,40 9 52,9 47,6±2,33

до 15 71,4 53,84±1,75* 7 41,2 48,5±2,37

ХО (п=193)

С ИП (п=64) БезИП (п=129)

% М±т % М±т

ЛТ 41 64,1 48,33±0,23** 52 40,3 44,3±0,83

СТ 41 64,1 49,16±0,22** 4 37,2 43,9±0,72

дп 39 60,9 53,00±0,23** 51 39,5 47,5±0,68

Примечание: Статистическая значимость различий данных внутри групп: *р<0,05; **р<0,001.

Оказалось, что у пациентов 1-ой группы при всех видах патологии были отмечены более высокие уровни тревожности (тест Спилбергера-Ханина более 46 баллов), как личностной, так и ситуативной, а также высоких показателей, характеризующих наличие депрессивных расстройств (тест Зунга более 50 баллов).

Психологические профили личности пациентов с патологией ГБС - 1-я группа

д л

# ! ........../Л......|

I. Р К 1234567890

шкалы ММИЛ

-*~-ОВГ(п=34) -®-ХВГ(п=76) -*-ЦП (п=21) ОП (п=64) Здоровые (п=326)

Рисунок 3

Психологические профили личности пациентов с патологией ГБС-2-я группа

80 70

7е»

40

30

—*-ОВГ(п=122) —»-ХВГ (п=92) -*~ЦП(п=17).....-.....ОП (п=129) -^-Здоровые (п=326)

л

I Я К 1234567390

шкалы ММИЛ

Для пациентов 2-ой группы были характерны средние и низкие показатели уровней тревожности и отсутствие расстройств депрессивного характера. И только у больных ЦП без ИП уровни ситуативной и личностной тревожности соответствовали высокому уровню тревожности, но достоверно были ниже аналогичных показателей в 1-й группе. У больных с ОВГ средний показатель уровня СТ достоверно не отличался от данного показателя во 2- группе.

При проведении дискриминантного анализа в этих группах пациентов выявлены переменные, имеющие наиболее существенное значение при патологии ГБС, и построена частная модель для определения «коэффициента риска хронизации» для острого гепатита (КРХ) и «коэффициента риска прогрессирования» для хронического гепатита (КРП).

Для пациентов с острым гепатитом выявлены следующие информативные показатели, а именно - шкала 1 (тест ММИЛ), фактор Б (тест 16-ФЛО) и уровни СТ и ЛТ (тест Спилбергера-Ханина), что позволило вывести формулу расчета:

КРХ = -0,051 -Х,+0,241 -Х2+0,064Хз - 0,041 Х4 +0,575, где известные числовые значения являются величинами постоянными;

Х[ - показатель 1 шкалы (тест ММИЛ);

Х2 - показатель категории Р (тесту 16-ФЛО);

Хз - уровень ситуативной тревоги (тест Спилбергера-Ханина);

Х4 - уровень личностной тревоги (тест Спилбергера-Ханина).

При значениях КРХ меньше -0.439 вероятность риска хронизации является высокой.

Для пациентов с хроническим вирусным гепатитом выведена следующая формула расчета «коэффициента риска прогрессирования» (КРП):

КРП = 0,031 X1 - 0,044 X2 - 0,253 X3 - 0,194 X4 +0,092 X5 - 1,317, где известные числовые значения являются величинами постоянными:

XI - показатель 1 шкалы (тест ММИЛ);

Х2 - показатель 7 шкалы (тест ММИЛ);

ХЗ - показатель категории в (тест 16-ФЛО);

Х4 — показатель категории 01 (тест 16-ФЛО);.

Х5- уровень личностной тревоги (тест Спилбергера-Ханина).

Значения КРП выше 0 свидетельствуют о высоком риске прогрессирования процесса, в том числе формирование ЦП.

Учитывая, что такие показатели ППЛ, как шкала 1 (тест ММИЛ) и уровни СТ и ЛТ (тест Спилбергера-Ханина), являются основными критериями для формирования 1-ой группы и являются решающими в определении риска прогрессирования (хронизации) процесса, поэтому именно такие пациенты требуют введения в традиционный алгоритм лечения дополнительных методов коррекции. В связи с этим возник вопрос о пато-

генетически обоснованной коррекции в виде методов рациональной психотерапии в сочетании с препаратами, обладающими антиоксидант-ными, мембранопротекторными и антидепрессантными свойствами.

Оптимизация терапии у пациентов с высоким риском прогрес-сирования и хронизации патологии ГБС 1-ой (основной) группы.

Оптимизация включала дополнительные методы лечения: психологическую коррекцию в форме психотерапевтических бесед позитивноори-ентированной направленности при каждом посещении больного и фармакотерапию препаратом гептрал (адеметионин (БАМ); Эббот С.П.А., в суточной дозе 400 мг в первые 5 дней внутривенно, затем в таблетках внутрь по 400мг 2 раза в сутки), в клинической активности которого сочетается гепатотропное и тимолептическое действие («атипичный антидепрессант»), а также назначали мембранстабилизаторы (рибоксин).

Таблица 16

Оценка эффективности коррекционных мероприятий у больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа)

Период Шкала само- Тревожность

оценки депрессии Зунга

исследования личностная реактивная

Больные ОВГ (п=18)

до лечения 51,35+1,81 43,53±1,47 48,74+1,92

С через 3 недели 46,28±1,73* 42,93+1,73 44,24±1,91*

я с Больные ХВГ (п=20)

£ & до лечения 53,15+1,58 44,64+1,52 47,04±1,83

через 3 недели 45,44±1,34* 43,41±1,68 43,78+1,91*

с Больные ХО (п=17)

до лечения 53,3±1,37 44,54+1,56 47,15+1,92

через 3 недели 44,21+1,53* 42,11+1,22 42,98±1,96*

Больные ОВГ (п=22)

до лечения 50,15+1,94 43,25±2,38 48,58+2,41

ю через 3 недели 49,65+2,02 43,01 ±2,47 46,84±2,32

с Больные ХВГ (п=25)

а. до лечения 53,02±2,02 45,01+2,47 48,04+2,32

к через 3 недели 52,15+1,91 44,63+1,88 47,53±2,11

с Больные ХО (п=20)

до лечения 52,3+1,86 46,3+1,86 49,4± 1,11

через 3 недели 50,15+1,81 43,93±1,85 47,13+2,21

Примечание: Статистическая значимость различий показателей до и после проведения психокоррекции обозначена - * р < 0,05; баллы (М ±т).

Предложенная схема оптимизации применялась у больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа, подгруппа А) и способствовала существенному уменьшению тревожных и депрессивных расстройств (табл. 16), а также улучшению клинических и лабораторных показателей. При этом в группе сравнения (1-я группа, подгруппа В), которым проводили только стандартную базисную терапию, достоверных изменений показателей уровня тревожности и депрессивных расстройств не отмечено.

Позитивный эффект коррекционных мероприятий проявился и в отношении выраженности стрессорной реакции организма больных ГБС и мембранотропных эффектов стресса. Так, у больных ОВГ с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности наблюдалось снижение уровня кортизола на 35% и пролактина на 51%, у больных ХВГ -на 30% и 52% соответственно, а у больных ХО - соответственно на 31% и 42%. Как видно из данных, представленных в табл. 17, коррекционные мероприятия сопровождались нивелированием стрессиндуцированных изменений физико-химических характеристик биомембран и, соответственно, нормализацией мембранно-зависимых процессов.

Таблица 17

Перекисная и осмотическая резистентность эритроцитарных мембран у больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) на фоне проводимой те-

рапни, (%)

Период Больные, которым проводилась психо- и фармакокоррек-цня (подгруппа А) Больные, получающие стандартную базисную терапию (подгруппа В)

Резистентность мембран (%) Резистентность мембран (%)

Осмотическая Перекисная Осмотическая Перекисная

Больные ОВГ (п=18) (п=22)

до лечения 63±3,4 72±3,9 64±2,5 74±6,7

через 3 недели *47±12 *А9±1,\ 59±4,1 *63±5,3

Больные ХВГ <11=20) (п=25)

до лечения 61±1,8 69±3,2 63±3,2 67±3,8

через 3 недели *51±7,2 *49±6,1 , 60±4,3 59±5,1

Больные ХО (п=18) (п=15)

до лечения 58±7,2 63±5,7 58±7,2 63±5,7

через 3 недели *41±3,2 *44±6,1 51±3,5 56±4,1

Примечание: Статистическая значимость различий показателей до и после проведения лечения обозначена - * р < 0,05

Для оценки роли ПОЛ в позитивном эффекте коррекционных мероприятий в мембранах эритроцитов больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) было определено содержание продуктов липопероксидации.

Как видно из данных табл. 18, курс лечебных мероприятий сопровождается нормализацией процессов липопероксидации, проявляющийся снижением в исследуемых мембранах (в среднем на 20-25%) содержания

как первичных (Е232/Е220) - диеновых коньюгатов, так и вторичных (Е278/Е22о) - кетодиенов и сопряженных триенов, во всех группах больных, что, по-видимому, свидетельствует о переходе свободнорадикальных процессов из нерегулируемого состояния в регулируемое.

Таблица 18

Состояние ПОЛ в эрнтроцитарных мембранах больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) после оптимизации лечебных мероприятий

Период исследования Показатель ПОЛ

Гептановая фаза Изопропаноловая фаза

Е2з2/Е220 Е278/Е220 Егзг/Егго Е278/Е220

Подгруппа А

Больные ОВГ (п=18), которым проводилась коррекция

до лечения 0,64+0,1 0,59±0,08 1,21±0,09 1,13+0,07

через 3 недели *0,51+0,07 *0,43+0,09 *0,89+0,11 ♦0,7+0,09

Больные ХВГ (п=20), которым проводилась коррекция

до лечения 0,66±0,07 0,61±0,08 1,07±0,11 1,2+0,13

через 3 недели *0,48+0,06 *0,45+0,06 *0,8+0,09 *0,79+0,07

Больные ХО (п=18), которым проводилась коррекция

до лечения 0,56+0,08 0,51+0,06 0,97+0,11 0,92+0,08

через 3 недели 0,49±0,05 *0,34±0,07 * 0,76+0,05 *0,69+0,11

Подгруппа В

Больные ОВГ (п=22), которые получали стандартную терапию

изначально 0,66±0,13 0,58±0,07 1,26±0,15 1,21+0,1

через 3 недели 0,59+0,09 0,53±0,1 1,03+0,17 1,10+0,07

Больные ХВГ (п=25), которые получали стандартную терапию

изначально 0,69±0,1 0,61±0,06 1,33±0,11 1,27+0,1

через 3 недели 0,60±0,12 0,52±0,08 1,08±0,16 0,98+0,21

Больные ХО (п=15), которые получали стандартную терапию

изначально 0,58±0,06 0,54±0,08 0,97+0,09 1,09+0,08

через 3 недели 0,49+0,1 0,51+0,06 0,88+0,11 0,87+0,18

Примечание: статистическая значимость различий показателей до и после проведения коррекции обозначена — * р < 0,05

Наблюдаемое после проведения дополнительных лечебных мероприятий (психологической коррекции и фармакотерапии) существенное ограничение процессов липопероксидации в мембранных структурах клетки, является одним из механизмов повышения перекисной и осмотической резистентности эрнтроцитарных мембран вследствие снижения выраженности психоэмоционального стресса.

Таким образом, на основании результатов психометрических показателей среди всех пациентов с острой или хронической патологией

ГБС можно выделить два варианта ее возможного течения: с высоким риском прогрессирования заболевания или хронизации острого процесса (например, ОВГ). В нашем исследовании это 1-ая (основная) группа больных, и с низким риском хронизации (прогрессирования) процесса. В нашем исследовании это 2-я группа больных, которые, на примере ОВГ, заканчивают на фоне традиционной терапии выздоровлением (рис. 4).

Выделенные таким образом группы больных с прогностически разными вариантами течения заболевания требуют и разных терапевтических подходов.

Если больным 2-ой группы достаточно стандартной схемы лечения, то больным 1-ой группы необходимо введение дополнительных лечебных мероприятий в связи с выявленными у данных пациентов следующими предикторами:

1. Наличие характерологических черт у некоторых пациентов с диагностированной острой и хронической патологией ГБС, определяющих их низкую стрессоустойчивость.

2. Формирование у этих больных выраженного психоэмоционального стресса, характеризующегося высокими показателями личностной и ситуативной тревожности.

3. Изменение психологического профиля личности пациентов с выявленной патологией ГБС с формированием определенного типа личностного реагирования, характеризующегося наличием аффективно насыщенных идей, имеющих отношение к состоянию своего физического здоровья, с трудно корригируемыми представлениями о «внутренней картине болезни» и избирательностью восприятия.

4. Все изложенное выше ведет к высоким рискам хронизации заболевания (при острой патологии) и прогрессирования процесса (при хронической патологии).

Исходя из полученных результатов можно представить следующий алгоритм диагностики и ведения пациентов с патологией ГБС, в который целесообразно включить следующие этапы:

1. Пациентам с выявленной патологией ГБС (ОВГ, ХВГ, ЦП и ХО), помимо методов, входящих в стандарт оказания медицинской помощи, целесообразно включать следующие психометрические методы (тесты): Методику многостороннего исследования личности (ММИЛ), 16-факторный личностный опросник Кетгелла (16-ФЛО, форма А), Шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбелгера-Ханина и Самооценочную шкалу депрессии Зунга;

2. По предложенным формулам рекомендуется провести расчет коэффициента риска хронизации (прогрессирования) выявленной патологии ГБС (КРХ, КРП).

3. При наличии результатов, указывающих на высокий риск прогрессирования патологии ГБС, комплексную терапию необходимо дополнить следующими мероприятиями:

а. Психологическая коррекция в форме позитивноориентирован-ных психотерапевтических бесед;

б. Фармакокоррекция (фармакотерапия) препаратами с синергич-ным действием (гепатотропным и тимолептическим), например гептрал.

в. Для купирования анксиогенного стресса (нарушения ПОЛ, функции биомембран клеток), необходимо дополнительно назначать антиоксиданты и мембранстабилизаторы (рибоксин).

4. Для динамического контроля за эффективностью проводимой терапии в условиях ее оптимизации дополнительными лечебными мероприятиями, кроме традиционных методик рекомендовано использовать следующие психометрические тесты: Шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, Самооценочную шкалу депрессии Зунга.

Таким образом, при лечении пациентов с патологией ГБС необходимо учитывать особенности личностных черт и психологического профиля личности, формируемых под влиянием заболевания и, как правило, лежащих в основе возникновения стрессиндуцированных состояний, негативно влияющих как на течение основного заболевания, так и существенно снижающих качество жизни больных. При этом обоснована целесообразность активного использования немедикаментозных методов в виде психологической коррекции в форме позитивноориентиро-ванных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие и обладающими мембранопротекторными и антиоксидантными эффектами. Основной целью коррекционных психологических мероприятий при патологии ГБС является максимальное содействие лечению основного заболевания с учетом индивидуально—психологических особенностей пациентов, их отношения к болезни, а также выраженности психоэмоционального стресса.

Учитывая высокую частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств и дезадаптивных типов отношения к болезни у пациентов с патологией ГБС, высокую вероятность формирования хронического психоэмоционального стресса, становится очевидной необходимость их ранней диагностики и коррекции.

Рисунок 4

Обоснование 2-х вариантов развития (течения) патологии ГБС (ОВГ, ХВГ, ХО) и пути их коррекции_

Низкие и средние уровни тревоги

1

Ремиссия Выздоровление

а

Низкие и средние риски хронизации и прогрессировать J

Выявление и информирование больного о наличии у него

заболевания (острой или хронической патологии ГБС)

ф —

Психоэмоциональный стресс

Психологические особенности личности. Предикторы - фиксация, психоэмоциональная лабильность и т.д.

Высокие уровни тревоги

Тревожно-депрессивные, ипохондрические проявления, ау-тизация

у -: ^ ;

Повышение уровни «стрессорных» гормонов

Активация свободно-радикального окисления липолов

Психокоррекция Психофармако-коррекция

«О^Антиоксиданты

Нарушение функции биологических мембран

Мембранстабили-заторы

Высокие риски хронизации или прогрессировавши процесса

При этом использованные в работе методики оценки реактивной и личностной тревожности, депрессии, психологических и личностных особенностей, качества жизни больных показали высокую информативность, объективность, простоту в использовании и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практическую деятельность врача, что позволит существенно снизить количество дней пребывания в стационаре, а также улучшить качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Психологический профиль личности больных с патологией ГБС характеризуется наличием выраженной тревожности, ипохондрических проявлений, признаков аутизации, формированием депрессивных расстройств. Наблюдается дезадаптивный тип отношения к болезни и существенное снижение качества жизни. При острой форме болезни в период выздоровления ППЛ возвращается к норме, при хронической форме процесса изменения в ППЛ носят устойчивый характер.

2. Пол, возраст и социальные факторы (уровень образования и занятость), следует рассматривать как значимые факторы личностного реагирования на фоне течения патологии печени. У больных с патологией ГБС изменения в психометрических тестах коррелировали прежде всего с полом. Для мужчин в большей степени характерны проявления аутизации и ипохондрии, для женщин - тревожные и депрессивные расстройства, сенситивный тип отношения к болезни и более низкий уровень качества жизни. С возрастом у пациентов увеличивается вероятность формирования тревожных расстройств. Для больных, имеющих среднее образование и не имеющих постоянного места работы характерны явления аутизации, более выраженная тревожность и ипохондрические проявления. При этом не было найдено существенных различий от этиологии патологии ГБС.

3. Применение психометрических методов позволяет выявить два возможных варианта течения патологии ГБС: с высоким риском хрониза-ции процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирова-ния заболевания (при хронической патологии) и с обычным, не осложненным течением и низким риском хронизации (прогрессирования) процесса. Разработаны формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования».

4. У больных с патологией ГБС при наличии высоких уровней тревожности и ипохондрических проявлений формируется анксиогенный стресс, сопровождающийся повышением в крови уровня «стрессорных» гормонов, активацией свободно-радикального окисления и нарушением структурно-функциональной организации биомембран.

5. Показан параллелизм развития психологических и биохимических стрессовых реакций, на что указывает высокая прямая корреляционная связь между уровнем ситуативной тревожности и количеством «стрессорных» гормонов, а также выраженностью негативных стрессин-дуцированных мембранотропных эффектов.

6. У больных с высоким риском хронизации и прогрессирования патологии ГБС необходимы дополнительные лечебные мероприятия с использованием психологической коррекции в форме позитивноориентиро-ванных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие (адеметионин) и обладающими мембранопротекторными и антиоксидант-ными эффектами (рибоксин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления больных с высоким риском хронизации (среди больных с острыми заболеваниями ГБС) и риском прогрессирования процесса (среди больных с хроническими заболеваниями ГБС) необходимо проводить комплекс психометрических методов (тестов): Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ), 16-факторный личностный опросник Кеттелла (16-ФЛО, форма А), Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбелгера-Ханина и Самооценочная шкала депрессии Зунга, которые позволять рассчитать количественные коэффициенты (КРХ, КРП) и установить риск хронизации и/или прогрессирования патологии ГБС.

2. Для повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий при патологии ГБС следует использовать предложенный алгоритм (схема, рис. 4) ведения пациентов.

3. Для оптимизации лечения в комплексную терапию, особенно у больных с высоким риском хронизации и прогрессирования заболевания необходимо включать дополнительные лечебные мероприятия с использованием психологической коррекции в форме позитивноориен-тированных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие (адеметионин) и обладающими мембранопротекторными и антиоксидантными эффектами (рибоксин), а также препараты с антидепрессивным и анксиолитическим действием с учетом патологии печени и разрешенные к применению врачами общей практики.

Для пациентов с острой патологией ГБС: Пациентам, у которых коэффициент вероятного риска хронизации процесса (КРХ) <-0,439, для снижения риска прогрессирования процесса показано проведение следующих профилактических мероприятий:

- психологическая коррекция выявленных с помощью указанных психометрических методик психологических нарушений в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед (при необходимости консультация психиатра);

- фармакокоррекция (фармакотерапия) препаратами с синергичным действием - гепатотропным и тимолептическим (адеметионин), назначение мембранстабилизаторов (рибоксин).

- динамическое исследование психометрических тестов (Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и Самооценочную шкалу депрессии Зунга) с периодичностью обследования один раз в 3 месяца весь период диспансерного наблюдения (612 мес.);

- решение вопроса о проведении противовирусной терапии (по показаниям).

Для пациентов с хронической патологией ГБС:

Пациентам, у которых коэффициент риска прогрессирования (КРП)>0,

для снижения риска прогрессирования процесса показано:

- психологическая коррекция в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед (при необходимости консультация психиатра);

- фармакокоррекция препаратами с синергичным действием - гепатотропным и тимолептическим (адеметионин), назначение мембрано-стабилизаторов (рибоксин) при признаках активности процесса, либо наличии высоких показателей Шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и Самооценочной шкалы депрессии Зунга.

- динамическое исследование психометрических тестов (Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и Самооценочная шкала депрессии Зунга и ММИЛ) с периодичностью обследования один раз в 3 месяца (по срокам диспансерного наблюдения).

4. Для оценки эффективности проводимых коррекционных мероприятий рекомендуется проводить мониторинг уровня реактивной и личностной тревожности и депрессивных расстройств с помощью доступных и информативных тестов (Спилбергера-Ханина и Зунга), достоверно отражающих уровень анксиогенного стресса у данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никулина, М.А. Типы реагирования больных вирусными гепатитами на болезнь. / М.А.Никулина, В.М.Гранитов, В.В.Шевченко, Н.П.Фатеева //Материалы научно-практической конф. с международ. Участием «Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста. Современные методы диагностики и терапии» - Харьков, 2003г.-С. 198-200.

2. Никулина, М.А. Аффективные расстройства у больных острыми вирусными гепатитами / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, В.М.Гранитов, И.Е.Бабушкин //VI Российский съезд врачей-инфекционистов. Материалы съезда.-СПб., ВМедА- 2003.-С.277-278.

3. Никулина, М.А. Больные хроническим вирусным гепатитом: психологическая реакция на заболевание / М.А. Никулина, В.Г. Гранитов, В.В. Шевченко // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40 - летию открытия HbsAg) : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2004. - С. 132-134.

4. Никулина, М.А. Нарушение психосоматического статуса у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. / М.А.Никулина, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов, В.В.Шевченко //Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием. СПб., СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова. 2005г. - С.26.

5. Шевченко, В.В. Оценки уровня тревожности и депрессивных тенденций у больных вирусными гепатитами на этапе стационарного лечения. / В.В.Шевченко, М.А.Никулина, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин //Сб. научн. работ: «Актуальные вопросы клинической медицины»,- Вып.5 -Барнаул, 2005, С.233-235.

6. Никулина, М.А. Отношение к болезни у больных хроническим опи-сторхозом. / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, В.М.Гранитов, Д.Ю.Кунчун, И.Е.Бабушкин //Сб. научн. работ: «Актуальные вопросы клинической медицины»,- Вып.5 - Барнаул, 2005. С. 170-172.

7. Шевченко, В.В. Особенности психосоматического статуса больных вирусными гепатитами: современное состояние проблемы. / В.В.Шевченко, М.А.Никулина, В.М.Гранитов, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин //Сб. научн. работ: «Актуальные вопросы клинической медицины»,- Вып.5 - Барнаул, 2005. С.235-237.

8. Шевченко, В.В. К вопросу о необходимости проведения психологической реабилитации больных вирусными гепатитами. / В.В.Шевченко, М.А.Никулина, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин //Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию санатория «Барнаульский»: Сб. научн. тезисов - Барнаул, 2005. С.189-190.

9. Никулина, М.А. Психосоматические аспекты вирусных гепатитов / М.А. Никулина, В.В. Шевченко, В.Г. Лычев и др. // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. -2005. -№ 7. - С. 121-122.

Ю.Никулина, М.А. Личностные характеристики больных острыми вирусными гепатитами в разные периоды заболевания / М.А. Никулина, В.В. Шевченко, В.Г. Лычев и др. // Проблеми клЫки, д1агностики та терапи гепатит : матер i ал и наук.-практ. конф. з м1жнародною участю- Хар-kíb, 2005.-С. 156-157.

И.Лычев, В.Г. Психосоматические аспекты больных гемофилией в сравнительном аспекте с другой тяжелой соматической патологией. / В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин, М.А.Никулина, В.В.Шевченко //Труды все-росс. Симпозиума "Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах", под ред. А.В.Завьялова. В.В.Плотникова, Л.Н.Северянина- Курск: КГМУ.- 2005. С. 242-246.

12.Никулина, М.А. Комплексное исследование психосоматического статуса у больных вирусными гепатитами / М.А. Никулина, В.В. Шевченко, В.Г. Лычев и др. // Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах : тр. Всерос. симпозиума - Курск: КГМУ, 2005.-С. 47-50.

13.Никулина, М.А. Оценка эффективности психологической реабилитации у больных острыми вирусными гепатитами. / М.А. Никулина, В.М. Гранитов, В.В. Шевченко и др. // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 110-летию каф. инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — СПб.: ВМедА, 2006. - С. 233.

14.Шевченко, В.В. Исследование психосоматического статуса больных острыми вирусными гепатитами / В.В. Шевченко, В.Г. Лычев, М.А. Никулина // Психосоматическая медицина — 2006 : сб. тез. I Междунар. конгр. - СПб., 2006. - С. 205-206.

15.Никулина, М.А. Структура тревожно-аффективных расстройств у больных хроническим описторхозом. / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, И.Е.Бабушкин //Сб.тезисов 1 международ. Конгресса 8-9 июня 2006г.: "Психосоматическая медицина - 2006"-Санкт-Петербург.-2006. С. 137138.

16.Лычев, В.Г. Психологические особенности больных гемофилией хронической почечной недостаточностью и ДЦП. / В.Г.Лычев, И.Е. Бабушкин, М.А.Никулина//Сб.тезисов 1 международ. Конгресса 8-9 июня 2006г.: "Психосоматическая медицина - 2006"-Санкт-Петербург,-2006. С. 127-128.

17.Шевченко, В.В. Психологический профиль личности в комплексной оценке психосоматического статуса больных вирусными гепатитами / В.В. Шевченко, М.А. Никулина, В.М. Гранитов и др. // Новые техноло-

гии в диагностике и лечении инфекционных болезней : VII Рос. съезд инфекционистов. - Н. Новгород, 2006. - С. 136.

18.Никулина, М.А.Типы отношения к заболеванию при хроническом опи-сторхозе. / Никулина М.А., Шевченко В.В., Гранитов В.М., Лычев В.Г., Бабушкин И.Е. //Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Сб.тезисов 7 Российского съезда инфекционистов 2527 октября 2006г.- Ремедиум, Н.Новгород.-2006. С. 214.

19.Никулина, М.А. Аффективные расстройства у больных с поражением гепатобилиарной системы инфекционной природы / М.А. Никулина, В.Г. Лычев, В.В. Шевченко, И.Е.Бабушкин //Гепатология сегодня: Мат. 12 Рос. Конф. 19-21 марта 2007г.: Росс. Журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии,- М.- 2007, №1, Т.17. С. 36.

20.Шевченко, В.В. Психосоматические особенности больных хроническими вирусными гепатитами / В.В. Шевченко, М.А. Никулина, В.Г. Лычев и др. // Психосоматическая медицина - 2007 : сб. материалов ко 2-му Междунар. конгрессу. - СПб.; Реноме, 2007. - С. 165-166.

21.Лычев, В.Г. Психосоматическое направление в клинике внутренних болезней. / В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин, М.А.Никулина, В.В.Шевченко // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу "Психосоматическая медицина-2007".- СПб.: Реноме,-2007. С. 105-106.

22.Никулина, М.А. Расстройства депрессивного характера у больных с патологией печени и их коррекция. / М.А.Никулина, В.Г Лычев,

B.В.Шевченко, И.Е.Бабушкин // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу "Психосоматическая медицина-2007".- СПб.: Реноме,-2007. -С. 114.

23.Никулина, М.А. Психологическое исследование личностных особенностей больных хроническими вирусными гепатитами. / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, В.М.Гранитов, В.ГЛычев, И.Е.Бабушкин //Болезни печени в практике клинициста: Материалы научно-практ. конференции с международ, участием. - Харьков, 2007.

C. 218-220.

24.Киушкина, И.Н. Типы отношения к отношения к болезни у пациентов с бронхиальной астмой и сахарным диабетом на фоне описторхозной инвазии / И.Н.Киушкина, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов, М.А.Никулина //Дальневосточный журнал инфекционной патологии.-№12, 2008. С. 230-231.

25.Киушкина, И.Н. Аффективные расстройства у больных с микст-патологией в сравнительном аспекте / И.Н.Киушкина, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов, М.А.Никулина //Дальневосточный журнал инфекционной патологии.-№12,2008. С.231-232.

26.Никулина, М.А. Психологический профиль личности больных с хроническим поражением печени вирусной природы. / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов, И.Е.Бабушкин

//Дальневосточный журнал инфекционной патологии.- 2008, №12,. - С. 229-230.

27.Шевченко, В.В. Хронические вирусные гепатиты с позиции психосоматического подхода / В.В.Шевченко, В.Г.Лычев, М.А.Никулина, И.Е.Бабушкин // Юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедр госпитальной и поликлинической терапии и 20-летию объединенной кафедры с курсами профессиональных болезней и эндокринологии. - Выпуск 6.-Барнаул.-2008г.-С.129-131

28.Никулина, М.А. Значение психологической реабилитации больных вирусными гепатитами / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин //Юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедры госпитальной и поликлинической терапии и 20-летию объединенной кафедры с курсами профессиональных болезней и эндокринологии,- Выпуск 6,- Барнаул.-2008г.-С.119-120

29.Никулина, М.А. Аффективные расстройства у больных хроническим описторхозом / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, И.Е.Бабушкин // Юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедры госпитальной и поликлинической терапии и 20-летию объединенной кафедры с курсами профессиональных болезней и эндокринологии.-Выпуск 6.- Барнаул.-2008г.-С. 120-121.

30.Никулина, М.А. Лечение хронических вирусных гепатитов с учетом психологического статуса пациентов / М.А.Никулина, В.В.Шевченко, В.М.Гранитов, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин // Материалы Российской научно-практической конференции "Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения".-3-4 декабря 2008 года.-г.Санкт-Петербург, 2008.- С.170-171.

31 .Карбышева, Н.В. Роль описторхозной инвазии в развитии патологии / Н.В.Карбышева, Е.А.Бобровский, М.А.Никулина, И.Н.Киушкина, Н.Ю.Рау // Материалы Российской научно-практической конференции "Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лече-ния".-3-4 декабря 2008 года.-г.Санкт-Петербург.-С.106-107.

32.Киушкина, И.Н. Качество жизни у больных бронхиальной астмой на фоне описторхозной инвазии. / И.Н.Киушкина, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов, М.А.Никулина// Материалы Всероссийской конференции молодых ученых с межднародным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007», посвященная 110-летию СПбГМУ им.академика И.П.Павлова. - СПб.,- 2008. - С.55.

33.Никулина, М.А. Влияние уровня аффективных расстройств на перок-сидное окисление липидов и структурно-функциональное состояние эритроцитарных мембран у больных с острыми вирусными гепатитами В и С // Актуальные вопросы инфекционной патологии / Никулина М.А., Никоноров A.A. II Юбилейный сборник научных работ, посвя-

щенный 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ. — Барнаул, 2009.-С. 172-177.

34.Никулина, М.А. Роль аффективных расстройств в формировании стрессиндуцированных состояний при хронической патологии гепато-билиарной системы / М.А.Никулина, А.А.Никоноров, В.М.Гранитов, В.В.Шевченко, И.Е.Бабушкин //Актуальные вопросы инфекционной патологии. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ. - Барнаул, 2009. — С. 177-180.

35.Никулина, М.А. Дистресс у больных с хронической патологией гепа-тобилиарной системы. Пути патогенетической коррекции / М.А.Никулина, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии // Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (приложение №33) 16-18 марта 2009 г. - Москва, 2009. - С. 147.

36.Шевченко, В.В. Коррекция нарушений психосоматического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом / В.В.Шевченко, М.А.Никулина, В.М.Гранитов, И.Е.Бабушкин / Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — Научно-практическиий журнал «Инфекционные болезни»: 2009. - Том 7, приложение №1. - С.236.

37.Никулина, М.А. Типы личностного реагирования у больных с патологией гепатобилиарной системы. / М.А.Никулина, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин //Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Второй Конгресс врачей ЮФО с международным участием (2728 марта 2009г., Ростов-на-Дону). Сб. науч. ст./ Отв. Ред. проф. А.А.Сависько. Ростов-на-Дону: Издательство ЮНЦ РАН, 2009. - С.61-62.

38.Никоноров, A.A. Влияние уровня тревожности на перекисное окисление липидов и структурно-функционапльное состояние эритроцитар-ных мембран у больных с острыми вирусными гепатитами В и С. / А.А.Никоноров, М.А.Никулина //Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Второй Конгресс врачей ЮФО с международным участием (27-28 марта 2009г., Ростов-на-Дону). Сб. науч. Ст./ Отв. Ред. проф. А.А.Сависько. Ростов-на-Дону: Издательство ЮНЦ РАН, 2009. - С.62-66.

39.Никулина, М.А. Роль анксиогенного стресса при хронической патологии гепатобилиарной системы в нарушении структурнофункциональ-ной организации биомембран / А.А.Никоноров, М.А.Никулина //Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» Инновационные технологии в биологии и медицине».

9-12 декабря 2009г., РУДН, г. Москва. М.: изд-во РУДН, 2009. - С. 1136-1137.

40.Карбышева, Н.В. Иммунореабилитация в резидуалыюм периода опи-сторхоза. / М.А.Никулина, Н.Ю.Рау, И.А.Карбышев //Вестник Уральской медицинской академической науки. - №2,2009.- С.211-212.

41.Никулина, М.А. влияние особенностей психологического профиля личности пациентов на течение вирусных гепатитов. / М.А.Никулина, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов //Дальневосточный журнал инфекционной патологии.- 2009, №12,. - С. 74-80.

42.Никулина, М.А. Влияние психологического профиля личности на течение заболеваний гепатобилиарной системы / М.А.Никулина, В.Г.Лычев, И.Е.Бабушкин //Сибирское медицинское обозрение.-№1, 2010.- С.38-43.

43.Никулина, М.А. Влияние психологических особенностей личности на формирование депрессии у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С. / М.А.Никулина, А.А.Никоноров, В.Г.Лычев, В.М.Гранитов, И.Е.Бабушкин, В.В.Шевченко //Вестник Уральской медицинской академической науки.-№1, 2010.- С.76-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

16-ФЛО (СМОЛ) - шестнадцатифакторный личностный опросник

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГБС — гепатобилиарная система

ДП - депрессивные проявления

ИП — ипохондрические проявления

КЖ — качество жизни

ЛТ — личностная тревожность

ММИЛ - методика многостороннего исследования личности

ОВГ — острый вирусный гепатит

ОВГВ - острый вирусный гепатит В

ОВГС — острый вирусный гепатит С

ПВТ - противовирусная терапия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППЛ - психологический профиль личности

СТ - ситуативная (реактивная) тревожность

ТОБОЛ — методика диагностики типа отношения к болезни

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХО - описторхоз, хроническая фаза

ХПГБС - хроническая патология гепатобилиарной системы ЦП - цирроз печени

Сдано в печать 26.05.2010

Формат 60x84 1/6 Объём 2,0 усл. печ. л-ов. бумага офсетная тираж 100 экз.

Типография "Колибри" г. Барнаул, ул. Гоголя, 85-в Тел. (3852) 63-95-57

Актуальность исследования.

Известно, что заболевания гепатобилиарной системы занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения России [Подымова С.Д., 2005]. При этом, особую роль в патологии гепатобилиарной системы играют вирусные гепатиты, преимущественно с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С), являющиеся одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины [Никитин И .Г., 2006; Бурневич Э.З., 2006; Павлов Ч.С. и соавт., 2007; Perz J.F. et al., 2006; Wright T.L., 2007]. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в патологии гепатобилиарной * системы человека [Шахгильдян И.В., 2003; Ивашкин В.Т., 2006; Ершова O.HI, 2006]. Показано, что кроме вирусов важную роль в поражении гепатобилиарной зоны, вплоть до развития цирроза печени, играют гельминты, в частности, инвазия описторхиями, которая достаточно широко распространена на многих территориях России, в том числе и в Алтайском крае [Пальцев А.И., 2006; Карбышева Н.В., 2004, 2008].

В настоящее время все большее число ученых и специалистов придерживаются принципа неразрывной связи психического и соматического в происхождении заболеваний человека, что определяется самой его сущностью как биопсихосоциальной системы [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Лычев В.Г. и соавт., 2006; Сидоров П.И., и соавт. 2006; Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., 2007; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007]. В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих психологических затруднениях у больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами, описторхозной инвазией, проявляющихся в осознании факта своего заболевания и, как следствие, нарушении различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения [Калюжина М.И., и др., 2004; Gill M.L. et al., 2005; Constant A. et al., 2005; Niederau С. et al., 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006]. В связи с этим все актуальнее стоит проблема неудовлетворительного качества жизни пациентов с патологией гепатобилиарной системы [Гутова JI.B., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al., 2005; Gjeruldsen S. et al., 2006], поскольку отмечены случаи стигматизации и дискриминации таких больных, в том числе и со стороны медицинского персонала [Zickmund S. et al., 2003, 2004; Conrad S.et al., 2006]. Все это, по-видимому, может сопровождаться развитием хронического стресса с формированием как пограничных психических нарушений, так и стресс-индуцированных механизмов утяжеления основного и сопутствующих заболеваний [Канищев A.B. 2001, 2002; Козько В.М. et al., 2001].

Вместе с тем, в практической работе врача'при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с патологией печени психологические факторы до сих пор зачастую считаются'-несущественными, вследствие чего широкий спектр психологических реакций пациента на ситуацию, связанную с заболеванием, и на саму болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов [Канищев A.B., 2002; Козько В.М. и др., 2001]. Также не учитываются индивидуальные особенности личности больных, их позиция по отношению к своему заболеванию на разных стадиях болезни (острой, хронической, цирротической), особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности организма, зависимость психологического статуса пациентов от макро- и микросоциума.

С другой стороны в настоящее время явно недостаточно сведений о гуморальных механизмах формирования стресс-индуцированных нарушений у больных с патологией гепатобилиарной системы (ГБС), их взаимосвязи с изменением психического здоровья пациентов в зависимости от этиологического фактора и других причин, позволяющих применять патогенетически обоснованную терапию.

Таким образом, всё вышеизложенное определило основную цель исследования; повышение эффективности лечения больных с патологией ГБС с учетом психологических особенностей личности, выявленных при применении психометрических методов.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить психологический профиль личности (ППЛ) больных с заболеваниями гепатобилиарной системы и его особенности в зависимости от характера поражения печени;

2. Установить закономерности и взаимосвязь воздействия различных этиологических агентов и социальных факторов на психосоматический статус пациентов с патологией печени;

3. Изучить состояние свободно-радикального окисления как универсального механизма нарушения функций биомембран и мембранно-зависимых процессов у больных с различными этиологическими факторами поражения гепатобилиарной системы;

4. Установить взаимосвязь выраженности нарушений психосоматического статуса пациентов при патологии ГБС с индукцией свободно-радикального окисления и состоянием биомембран;

5. Выявить роль стрессорного фактора в реализации неспецифических механизмов нарушения мембранно-зависимых процессов у больных с патологией гепатобилиарной системы;

6. На основании полученных данных разработать методику оптимизации диагностики и лечения больных с патологией ГБС, имеющих высокие риски хронизации и прогрессирования процесса.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о динамике психосоматических нарушений больных вирусными гепатитами В и С (острыми, хроническими и на стадии цирроза) и хроническим описторхозом.

Установлено наличие изменений психологического статуса больных с патологией ГБС в виде ипохондрических проявлений, аутизации, выраженной тревожности и депрессивных расстройств, которые существенно не зависели от этиологического фактора (вирусной и паразитарной природы).

Выявлено преобладание у пациентов с патологией ГБС «смешанного типа» отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов.

Установлено, что снижение качества жизни у данной категории больных происходит как за счет «физического», так и «психологического компонента здоровья».

Разработан алгоритм ведения пациентов с патологией ГБС с учетом ППЛ, позволяющий осуществить раннее выявление больных с высоким риском хронизации процесса при острых заболеваниях ГБС, а также высоким риском прогрессирования процесса при хронических.

Показана важная роль изменения психосоматического статуса у больных с патологией ГБС в формировании стресс-индуцированной активации свободно-радикального окисления и нарушения мембранно-зависимых процессов.

Установлено, что формирование анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС является неблагоприятным прогностическим признаком.

На основании дискриминантного анализа, разработаны расчетные показатели, позволяющие количественно оценить риск хронизации процесса у пациентов с острыми вирусными гепатитами и риск прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение (получена приоритетная справка №2009124251 от 26.06.2009).

Показана высокая информативность психометрических тестовых методик в оценке уровня анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС, эффективности лечебных мероприятий и прогнозе течения заболевания.

Патогенетически обоснована необходимость оптимизации лечения (дополнения к стандарту) больных с патологией ГБС психокоррекционными мероприятиями и препаратами, обладающими антиоксидантными и мембранно-протекторными свойствами.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины заболеваний ГБС, требующим раннего выявления и своевременной коррекции на разных этапах проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Разработан и внедрен алгоритм диагностики и ведения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями ГБС, включающий в себя не только исследование клинического характера, лабораторные и инструментальные данные, но и динамическую оценку состояния психологических индивидуальных особенностей каждого пациента с помощью комплекса психометрических тестовых методик (ММИЛ, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, ТОБОЛ). Данный алгоритм, а также математические формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования» позволят выявлять пациентов с высоким риском хронизации процесса среди больных с острой патологией и высоким риском прогрессирования у больных с хроническими заболеваниями ГБС.

Разработан способ прогнозирования прогрессирования процесса у пациентов с острыми и хроническими гепатитами, для больных ХВГ.

Разработаны и предложены методы оптимизации лечения больных с патологией ГБС при наличии у них высоких рисков хронизации и прогрессирования процесса, включающие психокоррекционные мероприятия и медикаментозные препараты, оказывающие синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающие антиоксидантным и мембранно-протекторным эффектами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психологический профиль личности пациентов с патологией ГБС характеризуется ипохондрическими проявлениями, выраженными тревожно-депрессивными тенденциями и аутизацией. У них также выявлен дизадаптивный тип отношения к болезни (тревожный, сенситивный) и снижение качества жизни.

2. Выявленные нарушения коррелируют с полом, возрастом, социальными факторами (уровнем образования и занятости) и не имеют значимых отличий от этиологии поражения печени (вирусной, паразитарной). У больных на стадии цирроза и пациентов с хроническим описторхозом показатели ППЛ коррелируют со степенью тяжести состояния, длительностью течения и наличием сопутствующей патологии.

3. Уровни тревожности и депрессии у больных с патологией ГБС коррелируют с выраженностью анксиогенного стресса и степенью нарушения структурно-функционального состояния биомембран.

4. Использование психометрических методик позволяет выявить группу пациентов с высоким риском хронизации процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирования заболевания (при хронической патологии). Они нуждаются в дополнительных психокоррекционных мероприятиях и фармакотерапии препаратами, оказывающими синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающими антиоксидантным и мембранно-протекторным эффектами.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены в работу Городской больницы №4, Городской больницы №5 и поликлиники №9 г. Барнаула, а также в учебную, научную и лечебную работу кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии, кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, учебную и научную работу кафедр биохимии и клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург).

Материалы исследования включены в учебно-методические пособия: «Диагностика и лечение описторхоза» (Барнаул, 2008), «Лечение острых и хронических вирусных гепатитов» (Барнаул, 2009).

Апробация и публикация материалов исследования Апробация диссертационной работы состоялась 11 марта 2010 года на заседании кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, инфекционных болезней, факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г. Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г. Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009), на II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009), на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 7 статей в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получена приоритетная справка на изобретение.

Работа получила одобрение Этического комитета Алтайского государственного медицинского университета. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Объём и структура работы Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 331 страницах, содержит 87 таблиц, 55 рисунков. Библиографический указатель включает 410 источников, из которых 219 работ отечественных и 191 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Психологический профиль личности больных с патологией ГБС характеризуется наличием выраженной тревожности, ипохондрических проявлений, признаков аутизации, формированием депрессивных расстройств. Наблюдается дизадаптивный тип отношения к болезни и существенное снижение качества жизни. При острой форме болезни в период выздоровления ППЛ возвращается к норме, при хронической форме процесса изменения в ППЛ носят устойчивый характер.

2. Пол, возраст и социальные факторы (уровень образования и занятость) следует рассматривать как значимые факторы личностного реагирования на фоне течения патологии печени. У больных с патологией ГБС изменения в психометрических тестах коррелировали прежде всего с полом. Для мужчин в большей степени характерны проявления аутизации и ипохондрии, для женщин - тревожные и депрессивные расстройства, сенситивный тип отношения к болезни и более низкий уровень качества жизни. С возрастом у пациентов увеличивается вероятность формирования тревожных расстройств. Для больных, имеющих среднее образование и не имеющих постоянного места работы, характерны явления аутизации, более выраженная тревожность и ипохондрические проявления. При этом не было найдено существенных различий от этиологии патологии ГБС.

3. Применение психометрических методов позволяет выявить два возможных варианта течения патологии ГБС: с высоким риском хронизации процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирования заболевания (при хронической патологии) и с обычным, не осложненным течением и низким риском хронизации (прогрессирования) процесса. Разработаны формулы расчета коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования».

4. У больных с патологией ГБС при наличии высоких уровней тревожности и ипохондрических проявлений формируется анксиогенный стресс, сопровождающийся повышением в крови уровня «стрессорных» гормонов, активацией свободно-радикального окисления и нарушением структурно-функциональной организации биомембран.

5. Показан параллелизм развития психологических и биохимических стрессовых реакций, на что указывает высокая прямая корреляционная связь между уровнем ситуативной тревожности и количеством «стрессорных» гормонов, а также выраженностью негативных стрессиндуцированных мембранотропных эффектов.

6. У больных с высоким риском хронизации и прогрессирования патологии ГБС необходимы дополнительные лечебные мероприятия с использованием психологической коррекции в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие (адеметионин) и обладающими мембранопротекторными и антиоксидантными эффектами (рибоксин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления больных с высоким риском хронизации (среди больных с острыми заболеваниями ГБС) и риском прогрессирования процесса (среди больных с хроническими заболеваниями ГБС) необходимо проводить комплекс психометрических методов (тестов): Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ), 16-факторный личностный опросник Кеттелла (16-ФЛО, форма А), Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбелгера-Ханина и Самооценочная шкала депрессии Зунга, которые позволять рассчитать количественные коэффициенты (КРХ, КРП) и установить риск хронизации и/или прогрессирования патологии ГБС.

2. Для повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий при патологии ГБС следует использовать предложенный алгоритм (схема, рис. 4) ведения пациентов.

3. Для оптимизации лечения в комплексную терапию, особенно у больных с высоким риском хронизации и прогрессирования заболевания, необходимо включать дополнительные лечебные мероприятия с использованием психологической коррекции в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие (адеметионин) и обладающими мембранопротекторными и антиоксидантными эффектами (рибоксин), а также разрешенные к применению врачами общей практики препараты с антидепрессивным и анксиолитическим действием с учетом патологии печени.

Для пациентов с острой патологией ГБС:

Пациентам, у которых коэффициент вероятного риска хронизации процесса (КРХ) <-0,439, для снижения риска прогрессирования процесса показано проведение следующих профилактических мероприятий: психологическая коррекция выявленных с помощью указанных психометрических методик психологических нарушений в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед (при необходимости консультация психиатра);

- фармакокоррекция (фармакотерапия) препаратами с синергичным действием - гепатотропным и тимолептическим (адеметионин), назначение мембранстабилизаторов (рибоксин). динамическое исследование психометрических тестов (Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера—Ханина и Самооценочную шкалу депрессии Зунга) с периодичностью обследования один раз в 3 месяца весь период диспансерного наблюдения (6-12 мес.);

- решение вопроса о проведении противовирусной терапии (по показаниям).

Для пациентов с хронической патологией ГБС:

Пациентам, у которых коэффициент риска прогрессирования

КРП)>0, для снижения риска прогрессирования процесса показано: психологическая коррекция в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед (при необходимости консультация психиатра);

- фармакокоррекция препаратами с синергичным действием -гепатотропным и тимолептическим (адеметионин), назначение мембраностабилизаторов (рибоксин) при признаках активности процесса либо наличии высоких показателей Шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и Самооценочной шкалы депрессии Зунга. динамическое исследование психометрических тестов (Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и Самооценочная шкала депрессии Зунга и ММИЛ) с периодичностью обследования один раз в 3 месяца (по срокам диспансерного наблюдения).

4. Для оценки эффективности проводимых коррекционных мероприятий рекомендуется проводить мониторинг уровня реактивной и личностной тревожности и депрессивных расстройств с помощью доступных и информативных тестов (Спилбергера-Ханина и Зунга), достоверно отражающих уровень анксиогенного стресса у данной категории больных.