Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Совершенствование методов диагностики и лечения хронических гнойных риносинуитов и их орбитальных осложнений

« »

министерство здравоохранения республики узбекистан

первый ташкентский государственный медицинский институт

На правах рукописи УДК 616.216-002.3-036.12-06-085

г г и ОД

1 7 ОНТ Ь93 джаббаров алишер каримбаевич

совершенствование методов диагностики и лечения хронических гнойных риносинуитов и их орбитальных осложнений

14.00.04-Болезни уха, горла и носа

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент-1999

. »

Работа выполнена в Первом Ташкентском Государственном Медицинском институте

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РУз, Доктор медицинских наук профессор

Кучкар Джураевич Миразизов

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РУз, Доктор медицинских наук, профессор

Муминов Акрам Ибрагимович кандидат медицинских наук, доцент

Шайхова Холида Эркиновна

Ведущее учреждение Ташкентский институт усовершенствование врачей

Защита состоится « £3 » _ 1999 г.

в уУ часов на заседании специализированного совета

Д 087.01.02. при Первом Ташкентском Государственном Медицинском Институте по адресу: (700048, Ташкент, ул: Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека института Первого ТашГосМИ.

Автореферат разослан «¿О » ¿г^г^еТУз,_^99 г.

РЫН- ЧМ-

Ученый секретарь '

Специализированного Совета

доктор медицинских наук

профессор 1 ^ А.С. Йулдошхонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема воспалительных заболеваний оксщоносов1 'х пазух продолжает привлекать внимание клиницистов многими нерешенными вопросами. D частности, хронические рииосинуиты занимают одно из первых мест в структуре JIOP-эаболеваемости (Пальчун В.Т. и соавт., 1982; Солдатов И.Б., 1994; Mackay J.S., 1994), частота их в последние годы не только не уменьшается, а даже гмсет тенденцию к увеличению (Муминов А.И. и соавторы, 1990 Пискунов С.З., 1991; Маиукян Д.Э., 1995); Несмотря на успехи, достигну jie в оториноларингологии, лечение больных хроническими рлносинуитами нередко проводится этиологически и патогенетически недостаточно обоснованно, без учета характера микробного биоценоза Н состояния иммунной системы. Вследствие этого, воспалительный процесс нередка принимает затяжной характер, часто рецидивирует, в ряде случаев вплоть до развития тяжелых гнойных внутричерепных и орбитальных' осложнений (Вайман М.А., 1998; Миразизов К.Д. и Соавторы, 1990; х'оджаева К.А.., 1992 и др.)Хирургические вмешательства не все. да приводят к полной ликвидации процесса (Rove-Jones S.M., Mackay I.S., 1996), и больные неоднократно и подолгу находятся на стационарном и амбулаторном лечении, что обусловливает социальную значимость этой проблемы (Мумннов А.И. и соавт., 1990).

Невысокая эффективность консервативных и хирургических методов ле" чия гнойно-воспатительных процессов околоносовых синусов в определенной степени связана с тем, что некоторые этиологические и патогенетические факторы при изучаемой патологии до настоящего бремени остается недостаточно изученными. Так, за последние годы Наблюдается значительное ухудшение экологтеской обстановки в Среднеазиатском регионе, что наряду с нерациональной антибиотн-котерапией несомненно влияет как на резистентность организма к инфекции, так и на характер бактериального обсеменения при поражении околоносовых пазух. Однако в доступной нам литературе сведений о взаимоотношениях видов анаэробной и аэробной, патогенной и условно-патогенной бактериальной флоры у больных хроническими риносинуитами i. .ix орбитальными осложнениями не обнаружено.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания околоносовых пазух сопровождаются изменениями иммунной системы больных (ШайховаХ.Э., 1984; Адылов М.М., 1989; ШайховЗ.Ш., Розиков О.М.,

-21990; Морозова З.Ф. и соавт., 1992; Артыков С.А. и соавт., 1996). Однако опубликованные работы не дают полного представления о роли нарушений клеточного и гуморального звена иммунитета в генезе гнойных ршюсинуитов и их орбитальных осложнений. В то же время глубокое целенаправленное изучение этих положен».*! может способствовать разработке рапижатмр.щ апти баю.риальной и иммуно терапии при гнойных рнноси.... ших, что позволит снизить частоту осложнении и число оперативных вмешательств.

Цель работы. Усовершенствовать метод лечения хронических гнойных риносинуитов в стадии обострения, послеоперационных рецидивов и их орбитальных осложнений с учетом биоценоза пазух и иммунологического статуса больных и оценить его эффективность.

Длп достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучть характер микробной колонизации околоносовых пазух в аэробных и анаэробных условиях, определить роль энтерококков и других грпмотрицательных бактерий, а также анаэробов в генезе хронических гнойных риносинуитов.

2. Выявить зависимость клинического течения хронических гнойных риносинуитов и их орбитальных осложнений от Микробного пейзажа.

3. Определить состояние иммунного статуса у б< 1ьных гнойными риносинуитами и орбитальными осложнениями на основе изучения клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

4. Разработать рациональные схемы антибактериальной и иммуно-корреГирующей терапии хронических гнойныЗс риносинуитов и оценить их эффективность в ближайшие и отдаленные сроки лечения.

Научиая новизна работы.

Бактериологические исследования позволили установить, что значительный удельный вес в этиологии хронических гнойных парана-зальных синуитов составляет симбиоз анаэробной Неспорообразующей инфекции с аэробными условно-патогенными бактериями кишечного происхождения (энтерококки, вульгарный Протей, кишечная палочка), обладающие полирезистентностью по отношению К часто применяемым в отор.шоларингологической практике антибактериальным препаратам.

* Определены особенности клинического течения риносинуитов в зависимости от Тяжести, распространенности Процесса и характера выделенной микрофлоры, а также этиологическая роль последних в возникновении рецидивов и риносинусогенных орбитальных осложнений.

Определен характер . нарушений иммунной системы у больных хроническими гнойным» риносинуитами, который оценен как вторичный имму но дефицит. Показана патогенетическая роль иммунологических сдвигов в р "шикновенин обострении н рецидивов синуитов, а также их орбитальных осложнений. Хронические гнойные ршшсинуиты классифицируются как иммунозависимые заболевание.

У больных хроническими гнойными риносинуитами и орбитальными осложнениями патогенетически обоснована необходимость включения в комплек. проводимой терапии наряду с санацией, антибактериальных препаратов против условно-патогенной и анаэробной микрофлоры, а также аэрации пазух и иммунокорригирушщих средств.

Показана клиническая эффективность усовершенствованного комплекса лечебных мероприятий при хронических гнойных рино-синуитах, о чем свидетельствует улучшение общего состояния и иммунологического статуса больньгх, благополучный исход заболевания.

Практическая значимость работы. На основе оценки микробной флоры содержимого параназальиых лазух, характера иммунологических сдвигов и ис> ода заболевания у больных хроническими гнойными риносинуитами и орбитальными осложнениями предложено для проведения целенаправленной антибактериальной терапии использование амоксицнллина, цефотаксима и метронидазола с включением иммунокорригирующнх препаратов - иммуиомодулина в сочетании с бронхомуналом, и оксигенации околоносовых пазух.

Использование в комплексной терапии хронических риносгнуитов «ммунокорректоров и антибактериальных препаратов нового поколения способствует блр'оприятному исходу, сокращает сроки лечения, является мерой профилактики орбитальных осложнений и снижает частоту рецидивов заболевания.

Выявленные клинические особенности хронических риносинуитов условно-патогенной и анаэробной этиологии могут служить ориентиром в выборе лечебной тактики.

Основные положенно, выносимые на защиту.

1. Развитие и клиническое течение гнойных ри чсинуитп и их орбитальных осложнений зависит от локализации, распространенности

и характера Виспалителыюго процесса, а также от микробного обсеменения околоносовых пазух и исходного состояния иммунного статуса организма больного.

2. Бактериальная флора содержимого околоносовых пазух представлена при хронических риносинуитах преимущественно условно-

патогенными (кишечная палочка, энтерококки, протей) и облигатно-гноеродными видами бактерий (стафилококки, стрептококки), при обострении же хронических гнойных полисинуитов и их орбитальных осложнениях - анаэробной инфекцией в сочетании с аэробной условно-патогенной микрофлорой.

3. Наряду с оперативными методами лечения г эйных риносинуитов эффективность комплексной терапии, включающей общее и местное применение антибиотиков , нового поколения и , анаэробных препаратов,повышается применением иммунокорригирукж,:!.»; препаратов и окси генации околоносовых пазух, что способствует укорочению сроков пребывания больных в стационаре и уменьшению числа рецидивов заболевания.

Реализация результатов исследования на практике. Результаты исследований, изложенные в диссертации, прошли апробацию и внедрены . в практику ЛОР - отделений Первого, Второго Ташкентского и Самаркандского медицинских институтов, ЛОР - тделений Ташкентской, Хорезмской и Чимкентской областных больниц. Изданы методические рекомендации!! "Диагностика, этиологически обоснованное лечение больных с хроническим гнойным и обострившимся хроническим гнойным риносинуитом". По теме диссертации получены удостоверения на 2 г-щионализаторских вредлож< шя..

Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского на_, чного общества оториноларингологов (1995, 1997, 1999 г.г.), итоге эй научной конференции Первого ТашГосМИ (1995), научно-практической конференции оториноларингологов (г. Самарканд, 1997). Диссертационная работа апробирован- на совместном заседании кафедр болезней уха, горла и носа Первого и Второго ТашГосМи, ТПМИ и Ташкентского института усовершенствования врачей (декабрь, 1998г.) и Межкафедральной конференции Первого Ташкентского медицинского института при участии кафедры хирургической стоматологии и кафедры ми"ообиолопш, вирусологии с иммунологией (январь, 1999 г.)

Публикация. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в зарубейшых, а также республиканских научных журналах и сборниках.

"Объем работы и ее структура. Диссертация изложена На 158 страницах машинописи,. состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций; работа иллгостирована 12 таблицами, 2 рисунками, 1 диаграммами и i 1 рентгенограммами. Список

, ,-э-

использоваиной литературы включает 285 источников, из них ' 194 отечественных и авторов ' из ближнего зарубежья и 91 иностранных авторов.

Выполнение настоящего исследования запланировано кафедрой оториноларингологии Первого ТашГосМИ. Работа зарегистрирована в государственном информационном центре, №001970005854.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Клинико-лабораторное обследование больных с различными формами гнойно-р^спалительного процесса околоносовых пазух с учётом поставленных в настоящей р "оте задач проводились с 1993 по 1997 годы в ЛОР клинике и на кафедре микробиологии, вирусологии с иммунологией Первого Ташкентского медицинского института (зав. каф. Мухаиедоа И.М., ст преп. Аманов), в лаборатории иммунопатологии детского возраста Института иммунологии академии наук РУз (зав. лаб. -д.м.н. Арнпова) а также в бактериологической лаборатории (зав. д.м.н Л.Г. Баженов) Республиканского научного центра хирургии им. Академика B.Q. ВчхиДова и Республиканском диагностическом центре (дир. к.м.н. Д.Г. Гулямова).

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 186 бочьных хроническими гнойными риносинунтами, поступивших в ЛОР клинику первого ТашГосМи. Из них женщин было 95 (51,08%) и мужчин 91 (48,92%). Больные преимущественно были в молодом возрасте от 15 до 30 лет (58,6%), что свидетельствует о большой социальной значимости данной патологии. Распределение пациентов по форме и локализации гнойного воспалительного процесса представлены втабл 1. Клиническое, клинико-лабораторное и инструментальное обследование выводлнялось в объеме, необходимом для установления диагноза патологического состояния околоносовых пазух, в ближайшие часы от момента поступления больных в стационар.

Производилась диафоноскопня, обзорная рентгенография околоносовых пазух в двух-носоподбородочной и профильной проекциях, по показаниям- с контрастированием пазух и компьютерная томография.

''.сем 186 бол чым при поступлении и после лечения производились микробиологические исследования содержимого околоносовых пазух в аэробных и анаэробных условиях.

Забор материала у больных с гнойными синуитами производился после предварительной местной анестезии и пункции пазух аспнрированием его

содержимого в стерильный шприц. Пункция клеток решётчатого лабиринта производилась через средний носовой ход иглой Д.И.Тарасова и модифицированной иглой А.М.Ашурова (1995), а также гной из лобных пазух получали после пункции через средней носовой ход иглой Куликовского или после трепанопункции пазух. Пункция ьерхиечслюстиых пазух произволилась под мести о Л анестезией через нижний носовой ход иглой Куликовского.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от формы и локализации гнойного воспалительного процесса в околоиосорых пазухах_

Нозологическая форма еннукта Хронический риноеннуит Обострение хронического ршюсш1}нта Состояние после сннусоюмии Одонто-генный гайморит Из них орбитальные осложнения ВСЕГО

Гайморит спраь 5 6 3 4 18

Гайморит слева 4 5 2 5 16

Гайморит Двусторонний 7 6 3 - 16

Этмоиднт справа 7 4 4* - 1 15

Эгмоилмт слеиа 5* 3 2* 2 10

Этмоиднт Двусторонный 7 2* 4 - - - I 13

Фронтит справа 2 2 1 . 5 .

ФрОНТНТ СЛ1 I 2 3* - - 1 5

Гайморофронто-зтмоидит справа 9 10* 2 - 1 21

Гайморофронто-этмоилнт слева б 9* 4* ■ 2 19

Гаймороэтмоидит двусторонний ' 7 1 • • • 8

Гемисннуит справа 9 1* 2 I 18

Гемисниуит слева 10* 5* - - 2 15

Пансинуит 4 3* . - - 1 7

итого 84 6« 27 » 12 186

♦Примечание : случаи риносувогенных гнойно-воспалетелыеЫх орбитальных осложнений

Ддя идентификации строгих анаэробов учитывали культуральлые, и биохьмические свойства, а также данные по их чувствительности к некоторым антимикробным препаратам. Степень чувствител! ности микроорганизмов оценивали согласно "Методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (1983), при этом учитывали предложения Л.Г.Баженова (1981, 1987).

Выделение и идентификацию чистых культур анаэробных и аэробных микроорганизмов осуществляли по общепринятым методикам (М.О.Биргер, 1982; Berge, 1984), а также учитыиали рекомендации Л.Г.Баженова (1987), З.Н.Кочемасовой и соавт. (1988).

У выделенных чистых культур аэробной группы (услошю-пато-генной) определяли способность образововать факторы патогенности -гиалуронидазу, фнбринолизин, нейраминидазу. У выделенных штаммов микробов изучали такие патогенные свойства как: гемолитическую, лецитинадную активность и др.

С целью выяснения .состояния иммунной системы иммунологическому обгчедованню подвергнуты 97 человек, в том числе 65 больных хроническими гнойными мои .кинуитами и 12 больных с теми- и панси-нуитом и орбитальными осложнениями до и после лечения. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. Иммунологические исследования проводили при поступлении больных до начала лечения и перед выпиской.

Лимфоциты крови выделяли по методу А.Воуиш (1968). Систему клеточного иммунитета оценивали с помощью изучения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов в реакции спонтанного Е-розеткообразования с эритроцитами барана по методу M.Jondal et al. (1972).

Субпопуляции Т-лимфоцитов определяли с использованием монок-лональных антител (МАТ). Позитивные клетки ЛТ 3 определяли периферические, зрелые Т-лимфоциты .(Тлф), ЛТ 4 определяли Т-хелперы индукторы (Тх), ЛТ 8 определяли Т-лимфоциты с супрессорной и ци-тотоксической функциями (Тс)

Для характеристики функционального состояния гуморального звена иммунитета проводилось определение иммуноглобулинов классов, А.М и G в сыворотке крови методом простой радиальной иммунодиффузии в агаре по G.Mancini et al (1965). Абсолютное и относительное содержание B-лимфоцитов определяли в реакции комплементарного ЕАС-розеткообразования по методу N.Mendes et al (1973).

Уровень циркулирующих нулевых мононуклеарных клеток, не несущих маркеров Т- и В- лимфоцитов, определяли косвенным методом Froland S.S., Nitvig J.B., (1973) путём вычитания от 100% суммы показателен Т- и В- клеток индивидуально у каждого обследованного, получая процегтное содержание нулевых лимфоцитов в циркуляции.

Изучали также фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.

Результаты исследования подвергнуты обработке методом Вариационной статистики с определением среднего квадратичного отклонения и средней арифметической ошибки по способу моментов (М+ш), а также определением критерия достоверности различий (t) и степени достоверности (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных бактериологических исследований гнойного содержимого околоносовых пазух в аэробных и анаэробных условиях, установлено, что у 24,86% из 186 обследонннных больных моноэтиологическим субстратом являются различные виды анаэробных неклостридиальных бактерий и у 21,0% - различные гноеродные кокки и кишечная микрофлора. Причем анаэробные микроорганизмы выделены у 54,14% гэльных в симбиозе между собой и различными аэробными бактериями. Удельный вес анаэробной инфекции В этиологии хронических гнойных синуитов выше почти на 4% .

Наиболее часто высевались следующие виды неспорообразующих анаэробов: Bacteroidis fragilis, Вас. meloninogenicus, Fusobacterlum. nuclcatum, Fusobacterium necrofarum, Peptococcus и др.

Следует подчеркнуть, что по данным определите: я бактерий Jerge (1984), Л.Г.Баженова (1987), З.Н. ГлчеМасовой Н соавт. (1988), именно перечисленные виды анаэробных неклостридиальных бактерий обладают высокой природной патогснностью.

Обращает на себя внимание факт частого симбиоза аэробов . с кишечной микрофлорой, в частности с Е. Coli, Proteus, особенно со стрептококком кишечного происхождения - энтерококком и Pseudomonas aeruginosa. Выделенные штаммы этих микробов обладали факторами патогенности: гемолитической, лецитиназной активностью и др. Описание такой частоты и роли выявления симбиоза анаэробов и аэробов с кишечной микрофлорой при изучаемой патологии в доступной литературе нам не встретилось. Такой симбиоз выявлялся также при обострении хронического гнойного рииосинуита, у больных с рецидивом синуита посЛс ранее произведенных операции В околоносовых пазухах и при синусогениых орбитальных гнойных осложнениях.

Диализ результатов бактериологических исследований выявил некоторые клинические признаки, характерные для обсеменения околоносовых полостей анаэробной а симбиозе с кишечной флорой. Такие бактерии значительно чаще выделялись из гноя прй обострении хро-

нических гнойных н ранее онерироианных гнойных риносинунтов, особенно в тех случаях, когда естественные и искусственно созданные синусовые соустья не функционировали. Гной, полученный в этих случаях, часто имел серо-зеленый или коричневый цвет с гнилостным запахом. Упорное гнойное выделение из пазух, несмотря на применение различных методов консервативного лечения и антибактериальных препаратов, особенно после санирующей операции, а также частые обострения или рецидивы гнойного процесса в околоносовых пазухах и -объективные проявления общей интоксикации опосредоьанно свидетельствуют о присутствии в синусах описанной выше инфекции.

При определении чувствительности анаэробных бактерий к антибиотикам установлено, что они практически не чувствительны к большинству антибиотикам. В то же время подавляющее большинство анаэробов чувствительны к метронидаЗолу и его производным, а из антибиотиков - к амоксициллину, цефатоксиму и клиндомицину. Интересно отметить, что к этим препаратам были чувствительны энтерококки, Pseudomonas auni£inosa и E.Coü, вегстирующие в ассоциациях с анаэробами.

На основании полученных результатов клинического и бактериологического исследования нами разработан этиологически и патогенетически обоснованный комплекс коисерватизпог лечения, включающий общее применение специфических противоанаэробных препаратов (метранидазол и его производные) и антибиотиков широкого сп( фа действия (i. .оксициллнн и др.) на описанную аэу шую и анаэробную микрофлору, а также местное применение этих средств в сочетании с продолжительной лссигенацией околоносошлх полостей.

При лече. .и больных мы придерживались лечебной тактики, при которой объем, характер консервативных и хирургических мероприятий зависел от этиологии, патогенетических механизмов, формы заболевания и общего состояния больного. Консервативное лечение с использованием комплекса адекватных этиотропных и иммуностимулирующих средств, а также окенгенация околоносовых пазух проводились с момента поступления больного в клинику, в случ; ч хирургического вмешательства - в послеоперационном периоде с учетом характерных для анаэробной и кишечной флоры признаков.

Учитывались также данные о состоянии как гуморального, так и клеточного иммунитета. Результаты проведенных иммунологических исследований (днаг.1) свидетельствовали о том, что хронический воспалительный процесс в околоносовых синусах сопровождается

снижением

количества

Т-лимфоцитов(Р<0,001) и их

субпопуляций(Р<0,05); угнетением гуморального звена (сни ение В -лимфоцитов, Р<0,01; уровня и (Р<0,001) и фактора

неспецифический защиты - фагоцитоза (Р<0,001). При обострениях и рецидивах заболевания регистрируются более глубокие нарушения иммунной системы, наиболее выпаженные у больных, ранее перенесших оперативные вмешательства, с рецидивом заболевания и орбитальными осложнениями (Р<0,05). Считаем, что последние обуслср.тены не только вирулентностью и видом микроорганизма, но и той ролью, которую в патогенезе рецидивов и осложнений играет несостоятельность иммунных механизмов защиты макроорганизма.

Хронизац о и рецидивирование гнойно-воспалигельного процесса околоносовых пазух, возникновение их осложнения как после хирургического, так и консервативного лечения можно рассматривать с позиции аутоинтоксикации, когда имеет место резорбция, связанная с микробными токсинами, и задержка в организме конечных продуктов , метаболизма. В этой цепочке иммунная система занимает важное место как биологический барьер, препятствующий генерализации инфекции и купирующий процесс в очаге-источнике инфекции.

ПРМКГ)! 1ИТН

ЛЕЙКОЦИТЫ

ЛИМФОЦИТЫ ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СИНУСИТ

ФАГ01.

|д

!дА

ЛИМФОЦИТЫ ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СИНУСИТА

ЛЕЙКОЦИТЫ

РИС. 1

1ИМФОЦИТЫ

>&РОК Л>1

СОДЕРЖАНИЕ ПОПУЛЯЦИЙ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГРОЙНО-ВОСПАПИ-ТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОНОСОВЫХ СИНУСОВ

НУЛЕВЫЕ ЛИМФОЦИТЫ ''РЕЦЕДИВИРУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ХР. СИНУСИТ

Следователыго причиной развития болезни и ее осложнений служит сниженная функциональная активность Т-супрессоров, которые должны регулировать интенсивность иммунных реакций, направленных на защиту-организма.

В целом от характера взаимодействий сенсибилизированных :Т-лимфоцитс л с зараженными макрофагами зависит резистентность организма к инфекции. Когда лимфоциты помогают в полной мере развернутся антимикробному потенциалу макрофагов, очаг быстро очищается от инфекции, при Т-иммунодефишгге продолжительность паразитирования микробов в макрофаге резко возрастает, таким образом возникает хронизация иммунного воспаления.

Так, у данного контингента больных особенно при рецидивирующем послеоперационном риносинуите отмечалось достоверное снижение числа Т- лимфоцитов (Р<0,001) Т-супрессорной активности в 1,5 (Р<0,005), Т-хелперной - в 2 раза (Р<0,0П5), значительный дефицит В-лимфоцитов (Р<0,01), (Р<0,001) и фагоцитарной активности лейкоцитов(Р<0,001).

Мы пришли к выводу, что выявленный дефицит и дисбаланс кле-тс :ных и гуморальных факторов иммунитета у обследованных больных укладывается в критерии иммунозависимого заболевания (Гарнб Ф.Ю., 1997), в связи с чем комплекс лечения был дополнен иммунокоррегирующими препаратами бронхомунал и нммуномодулин. При ^том иммунотерапия сочеталась с адекватным антибактериальным лечением и оксигенацией околоносовых пазух.

Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения хронических и обострений хронических гнойных риносинуитов в зависимости от применяемых методов больные были ралделены на 3 группы.

В I группу вошли 114 больных (61,3%) получивших консервативную терапию, в комплексе которой были применены метронндазол, це-фатаксим и амокенциллин, а также один из иммуиокорректоров бронхомунал и..н нммуномодулин в сочетании с оксигенацией, во 2 группу -*56 пациентов (30,1%), получивших такую же цененаправленную терапию сочстгчным назначением обеих имМунокорректоров до и • Ьосле хирургических вмешательств на околоносовых пазухах и в 3 группу - 16 человек (8,6%), лечившихся по общепринятой методике, то есть без использования противоанаэробных и иммуностимулирующих средств и оксигенации околоносовьи пазух. •

Анализ полученных данных показал, что бронхомунал влияет преимущественно на Т-супрессорное звено иммунитета (Р<0,05), а нммуномодулин вьпывает коррекцию общего пула Т-лимфоцитов,(Р<0,01)

а также Т-хелнеров (Р<0,05) и в некоторой степени Т-супрессоров стимулирует синтез IgG (Р<0,01) и (Р<0,05) фагоцитоз. При тяжелом рецидивирующем и осложненном течении заболевания наиболее эффективно сочетанное применение вышеуказанных иммунопрепаратов. ! Для проведения оценки эффективности лечения были определены следующие критерии: срок купирования грловных болей, срок исчезновения гнойных выделений из носа, срок нормализации проходимости воздуха через нос, срок нормализации проходимости синусовых соустий, сррк прекращения выделения микрофлоры, . срок нормализации лейкоцитоза, длительность антибактериальной терапии, длительность дренирования или пункций пазух, срок клииичес-'ого выздоровления и средняя продолжительное: . пребывания больного в стационаре. , При оценке всех трех групп, получавщих различные способы речения, по всем приведенным критерии выздоровления выявлена, что между 1 и II группой в пяти показателях различие было не вполне достоверным (р>0,05). При сравнении Ц и III и особенно I и III групп установлено достоверное (Р<0,001) различие по всем основным критериям. Наибрдее показазедьными при сравнении групп оказались следующие критерии: средняя длительность пребывашш больного на койке, срок клинического выздоровления, срок купирования, головных болей, срок прекращения выделения микрофлоры, срок нормализации проходимости синусовых соустий, срок нормализации проходимости воздуха через нос и цормалнзация лейкоцитоза. .

В результате проведенного консервативного лечения, проведенного до операции и в послеоперационном периоде выздоровление наступило у 89,78% больных, лечение оказалось неэффективным.У 10,22% больных и они были повторно оперированы в различные сроки (6 мес-2 года) после лечения.

; Изучение отдаленных результатов у больных, получивших комплексное. лечение, . включавшее противоапаэробные и иммуностимулирующие средства с оксигенацией пазух показало, что стойкая ремиссия • отмечается у 80,68+3,3%; а у больных, которым проводилось общепринятое лечение без применения противоанаэробных и иммуностимулирующих средств и без оксигенации, ремиссия ' наблюдалась лишь в 30,0+4,2% (Р<0,001).

, ■ На основ; um результатов проведенного исследования мы пришли к заключению, что облигатно-анаэробная нсспорообразующая микрофлора и . аэробные условно-патогенные кишечные бактерии на фоне выраженного иммунодефицита играют значительна ю, а возможно и веду-

щую роль в этиологии и клинике хронических и обострившихся хронических гнойных риносинуитов и их гтбитальных гнойно-воспалительных осложнений. Предлагаемый комплекс лечения с использованием противоанаэробных препаратов, широкого спекчра действия нового Поколения, им-1унокоррегируюших препаратов, длительного дренирования и оК"игенации является высокоэффективным и может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Хронические гнойные риносинуйты следует относить к забог леваниям, в этиологии которых ведущим являются микробный фактор,,

а в патогенезе - Т-иммунодефицит.

2. Установлено, что причиной воспалительного процесса в 'значительном числе случаев (24,86%) является патогенные варианты неклостридиальных анаэробных бактерий, которые особенно в ассоциации с энтерококками и другими бактериями (54,14%), определяют характер клинического течения хронического риносинуита, а также иг-од лечения,

3. Форма, тяжесть и длительность гнойного воспаления околоносовых пазух зависит от частоты выделения анаэробных неклостридиальных и аэробных кишечных бактерий: при Полисинуитах, особенно при обострениях хронического синуита, и орбитальных гнойных осложнениях чаще выделяются анаэробы.

П|Л( этом характерным клиническим проявлением является наличие зловонного гноя зелено-коричневого цвета п ^функционирующего естестьенного или послеоперационного синусового соустья.

4. У больных хроническими гнойными риносинуитами происходят глубоки; нарушения иммунной системы по типу вторичного иммунодефицита, характеризующийся достоверным снижением количества Т-лимфоцитсв, Т-хслперов и Т-супрессоров, уровня иммуног лобулинов М й в, а также фагоцитарной активности лейкоцитов. Наиболее выраженные угнетение и дисбаланс клеточного и гуморального звена иммунитета региирируются при обо -рении, рецидиве и орбитальных гнойных осложнениях.

5. Применение специфических противоаэроб ых и кммуноксрреги-рующих препаратов в со .чаши; с окснгенацией околоносовых пазух в комплексной терапии хронтеских синуитов способствует стимуляции иммунной системы, при этом бронхомунал преимущественно воздействует на Т-супресссрное, иммуномодулин - на общий пул Т-

лимфоцитов, Т-хелнерное звено, антителогенез и фагоцитоз. При тяжелых, рецидивирующих, а также осложненных формах заболевания эффективно сочетацное применение обоих иммуцакорректоров.

6. Многие штаммы неклостридиальных анаэробных бактерий, а также Энтерококка, протея, сиисгнойной - и кишечных палочек, будучи резистентными к большинству традиционно назначаемым антибактериальным .препаратам, оказались высокочувствительными к четрониазолу и его производным, к: амоксицнллнну, цефотаксиму, что позвол1шо применить эти препараты в комплексной терапии различных форм: хронических гнойных синуитов в . сочетании с иммунокорригирующими средствами и с местной оксигенацией пазух. Разработанная этиологиче-ки и патогенетически обоснованная терапия хронических гнойных риносинуитов, их обострений, рецидивов и осложнений оказалась эффективной у 89,8% пациентов, способствовала сокращению сроков лечения в среднем на 4 дня и стойкой ремиссии заболевания у 80,7% больных. •

Практические рекомендации

1. При обследовании больных хроническим гнойным риносинуитом следует' исследовать содержимое пазух в аэробных и анаэробных условиях, обращать внимание на состояние естественных и послеоперационных сннусоносовых соустий и иммунный статус больных.

2. Клинические проявления хронически. о гнойного синуита, характерные для анаэробной неклостридиальной и аэробной кйыечной микрофлоры (зловонный, пенистый гной, ^функционирующие синусоносовые • соустья),- позволяют проводить целенаправленное антибактериальное течение еще до получения . результатов микробиологических исследований иди при отсутствии возможности проведения специальных исследований'для выявления анаэробов.

3. Необходимо широкое внедрение современных методов идентификации аэробной и анаэробной инфекции В бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений и использование результатов этих исследований в ринологической практике.

4. Комплексное лечение, включающее общее и местное использование противоанаэробных препаратов (метронидазол и его производные, амоксициллин и цчфотаксим), в сочетании с иммуномодулчном и бронхомуналом, а также оксигенацией околоносовых пазух эффективно и поэтому может применяться как в стационарных, так и в амбулаторных ' условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАШ1ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль бактерий кишечного пргчехождения в развитии и течении гнойных рнносинуитов. //Итоги научных исследований по актуальным' вопросам медицинской науки и здравоохранения. Сб.научлрудов. Ташкент, 1995. ВыЛ.Ш. Кн.1. - С.82-84.

2. Этиогтгогенетические обоснование терапии гнойных риносинуитоп,-//Проблемы охраны здоровья матери и ребенка в экологических условиях Приаралья: Матер.науч.конф. Ургенч, 1995.-С.88. . . .

3. Комплексное лечение больных, страдающих риносинуитами С помощью излучения гелий-неонового лазера и сннус-кагетера "ЯМИК". /Соавт.Джаббаров К.Д., Жумашев И.А., . Хаитов МЛ. //Оториноларингологиянинг долзарб муаммолари. Илмий ■ мйколадар туплами. -Ташкент, 1996. -С.72-73. ' " '

4. Сдвиги иммунологических показателен у детей, страдающих хроническим этмондитом н пути нх коррекции. //International Journal on Immunoreabilatiori.-May, 1997, W4.-С.189.

, 5. Характеристика иммунного статуса у больных риносинусогенными орбитальными гнойно-воспалнтельными осложнениями. . // Кула»' эшитмаслиги ва кулок огирлнги муаммолари. Илмий ишлар туплами. Самарканд, 1997.-143-145 бет.

6. Особенности этиологии и клиники риносинусогенных орбитальных воспалительных осложнений. //мИстеъдод" -1998, N7,-С.126-127.

7. Особенности клиники и лечения гнойных этмоидигов при анаэробной пеклостридиальной инфекции. //Вест, бторинбларишол. -1998. N5. -С.43-45. /Соавт. Миразизов К.Д.

8. »оль неклостриднальных анаэробных и условно-патогенных микроорганизмов в этиологии и клинике рецидивирующих послеоперационных хронических гнойных рнносинуитов. //Бюллетень' ассоциации врачей Узбекистана. -1998. N4. -С. 52-54. /Соавт. Миразизов К.Д., Мухг медов И.М. ■ * ' .

9. Диагностика, этиологически обоснованное лечение больных с хроническими гнойным и обострившимся хроническим гнойным риносинуиточ, Меюд. рек мендации (соавт Миразизов К.Д. Баженов Ji.T., Аманов Н. -Ташкент, 1999 - 13 с.

10. Способ сбора содержимого верхних чг юстных пазух". // Рац. Предложение Ig №2226 от 13.06.95/ Соавъ Миразизов Р.К.

11. "Устройство для промывания носа", //Рац. Предложение lg № 2228 от 21.06.95/ Соавтю Миразизов l'.K.

, -16-

Суруикали йирингли рнносниунтлар, уларнши орбцтал асоратлаиншларнии тчсхнслаш вз даволаш усулларшш такр мцлащтириш

Джаббаров Алишрр Карнибаервч

Хулоса -Л ] - ■

11лмцИ шц оториноларингологияшшг долзарб ыуаммоларвдаи б при сурункали йирингли риносинуитларга багишланган. Кузатувда булган 186 та бемор мисолида хозирги замоц талаблари асосида ташхислащ ра даволащ' усуллари утказишди. Бурун ендощ оушликлари микроб флорасшш хусусиятлари аэроб ва анаэроб мухнтда текширилди. Щу бипг I бнр каторда беморлар иммун тизимидаги руй бераднга}! узгаришлар касалликни кечиш даражасига мувофик равишда содир Булганлиги аникланди, Сурункали йирингли риносинунтлар, айникса уларнинг уткирлашувида ва асоратланишкда амалиетда ; кулланцладиган антибиотикларга ним резистент булган спора хоснл килмайдиган ацээроб ва аэроб щартли-патогец ичак бактернялар касалликни келиб чиишида ва кечиишда мух им омилларидан . бири 'эканлиги тасдикланди. Иммун тизимидаги узгаришлар шуни курсатадикн, беморларнинг барчаснда нккиламчи иммун танкислик руй бернши аникла1 ни. •

Сурункали йирингли риносинунтлар ва уларни асораглацишаршш самрради этиотрап ва патогснитик даволашда. аэроб ва анаэроб таъсир доирасига • эга булган янгн антибактернал' препаратлар иммуютанкислнкни б^ртараф килувчи, йммунокорректорлар билан бирга бучуй ендощ бушлкларини аэрация кшшш, даволаш муддатинн 4 кунга кискартирди, хамда 80.7% беморларда касалликни бекарор реммиссияланишига эршшшди.

/

The Imp-ovemcnt of Diagnostics and treatment methods of purulent sinusitis and their 01 bital complications.

. Djabbarov Alisher Karimbacvich

Summary

liie present study is devoted to one of the most important problem of otolaryngology - the chronic purulent sinusitis. 186 patients with different forms of mentioned disease were examined and treated. 1 he character of microbe flora of accessory sinuses of nose in aerobic and anaerobic conditions,, was studied and conditions of immune system of patients in connection ,with clinical development of the desease was determirien. It was found, that symbioses of anaerobic non sporeforming bacteria with conditionally-" :. pathogenic intestinal bacteria, p> lyresistant to the wide use inclinic antibiotics, play a primary role in the etiology of chronic purulent, especiallyrecidivate ahd complicated sinusitis. The character cf immune system disirdei s at the studied pathology was determined and estimated as secondary immunodeficiency. As the result of this study the effective etiotropic and pathogenic therapy of chronic sinusitis, and its after-effects, including the treatment with the antibiotics (if new.. generation, active against anaerobic bacteria, in combination with imm ocorrectors andaeratiort of accessory sinuses of nose was established. Aplli^d therapy reduces the period of healing and the stable remission of the decease was achived on 80.7% of patients. "