Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов диагностики и лечения базально-клеточного рака кожи

На правах рукописи

РГБ ОД

- 5 шр 1т

Айвазов Арам Георгиевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕГОЧНОГО РАКА КОЖИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 2002

Работа выполнена на кафедрах хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматоло-гии и патологической анатомии Тверской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Богатов доктор медицинских наук, профессор А.А. Доманин

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент А.П. Осипов

доктор медицинских наук, профессор В.П. Туманов

>

Ведущее учреждение:

Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 г. в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета (К 084.38.01) Тверской государственной медицинской академии по адресу: г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

доцент А.А. Эхте

р&ь. ¿о Рмс о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Проблема базально-клеточного рака (БКР) кожи на протяжении многих десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей в нашей стране и за рубежом. Базаль-но-клеточный рак является одной из наиболее распространенных форм опухолей и занимает первое место среди новообразований кожи (70-95 %). Излюбленной локализацией является чслюстно-ли-цевая область, волосистая часть головы и шея. Поражение этих анатомических зон достигает 97,7 % всех случаев БКР.

Практически все исследователи, занимающиеся этой проблемой, отмечают многообразие клинических и морфологических признаков опухоли, что отражается в множественности классификаций БКР, базирующихся на учете самых разных критериев. Свидетельством тому является научная литература, в которой проблема не получает однозначной трактовки. Внимание клиницистов и морфологов к исследованию указанного вида новообразований понятно, если учесть частоту заболеваемости базально-клеточным раком, рецидивирующий характер роста, многообразие клиники и морфологии. Диагностика только по клиническим проявлениям и данным цитологических исследований (учитывая малую информативность последних) вынуждает врача полагаться на свой клинический опыт и не всегда дает возможность поставить точный диагноз и провести адекватное лечение. Об этом свидетельствуют высокий процент расхождений клинического и патогистологического диагнозов и частое рецидивирование.

До настоящего времени не ясен морфогенез БКР, причины реци-дивирования опухолей (за исключением случаев неадекватного лечения), нередко возникает терминологическая путаница при обозначении различных их макроскопических и гистологических вариантов. Все это обусловлено разнообразием их строения, отсутствием точных критериев дифференциальной диагностики между различными структурными формами, наличием многочисленных синонимов для обозначения одних и тех же понятий.

Между тем, современная онкология нуждается в точной и всесторонней характеристике опухоли. Следовательно, встают задачи дифференциальной диагностики, определения гистогенеза новооб-

разования, нахождения прогностических критериев, построения классификации, а главное - разработки оптимальных методов индивидуальной терапии.

Подобное состояние вопроса свидетельствует об актуальности детального изучения базально-клеточного рака кожи на основе применения комплекса современных методов.

Целью настоящего исследования явилось комплексное клинико-морфо-биохимическое изучение базально-клеточного рака кожи, выявление критериев для дифференциальной диагностики и прогнозирования, определение оптимальных лечебных методов.

Задачи исследования:

1. Дать патогистологическую характеристику различных вариантов базально-клеточного рака, провести клшшко-морфологичес-кие параллели.

2. Разработать рекомендации по иссечению опухоли в наиболее эффективных границах при разных гистологических вариантах ба-зально-клеточного рака.

3. Провести лечение больных БКР с использованием лазерного скальпеля с учетом разработанных рекомендаций и сравнить полученные результаты с традиционными методами.

4. Провести биохимический анализ некоторых фракций фосфо-липидов ткани БКР и крови больных, а также оценить их иммунный статус.

5. На основании полученных данных создать диагностический алгоритм и компьютерную программу вероятностной идентификации морфологического варианта новообразования по совокупности клинических проявлений, с учетом определения диагностической информативности критериев.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены соотношения клинических проявлений базально-клеточного рака кожи и его морфологических вариантов. Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии БКР, разработана программа идентификации морфологического варианта опухоли по совокупности клинических нрояв-

лений. Впервые по данным клинико-морфологических сопоставлений при БКР создан алгоритм автоматизированного логического анализа информации, на основании которого разработана программа, реализованная на персональном компьютере. Впервые изучено количественное содержание фосфоинозитидов в опухолевой ткани и крови больных БКР. Сформулирована морфогенетическая концепция, относящая базально-клеточный рак к истинным злокачественным опухолям с выраженным местнодеструирующим ростом и поздним метастазированием, продемонстрирована недопустимость фрагментарного удаления опухолей кожи, определена возможность использования клинических проявлений в качестве критериев для предварительной дифференциальной диагностики их патогистоло-гических форм с целью планирования последующего адекватного иссечения тканей и прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

На основании проведенного комплексного клинико-морфологи-ческого исследования определены критерии дифференциальной диагностики и прогнозирования. Расчеты диагностической информативности признаков позволили рекомендовать критерии с достаточно высокими значениями этого показателя в повседневную практику. Представляется ценным внедрение в клиническую практику разработанной автоматизированной диагностической системы, учитывая курс на всеобщую диспансеризацию населения и компьютеризацию здравоохранения. Прослежена связь между гистологической формой опухоли и закономерностями ее рецидивирования. Разработанные дифференциально-диагностические схемы имеют существенное практическое значение для правильной оценки клинической симптоматики процесса, предварительной идентификации морфологической формы опухоли, суждения о прогнозе заболевания, особенно возможности рецидива, а также выбора метода индивидуальной терапии. Продемонстрированы преимущества использования лазерного скальпеля по сравнению с традиционными методами лечения БКР, детализирована и оптимизирована методика данного варианта лазеротерапии.

А ПРОБА ЦИЯ ДИССЕР ТА ЦИОИНОГО МА ТЕРИАЛА

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании (28.12.2001 г.), научной конференции по реабилитации больных с патологией зубочелюстной системы (Тверь, 2000 г.), юбилейной конференции к 100-летию ГКБ № 36 г. Москвы (2001 г.), заседаниях Тверского научного общества патологоанатомов (2000, г.). Данные диссертационного исследования опубликованы в 3 печатных работах.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных в челюстно-лицевом отделении городской клинической больницы № 1 г. Твери, отделении опухолей головы и шеи Тверского областного онкологического диспансера, используются в практической деятельности патологоанатомических отделений ГБ № 1 и ОБСТ МПС РФ. Основные фрагменты, разработанных в диссертации теоретических положений, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах хирургической стоматологии и реконструктивной челгостно-лицевой хирургии, патологической анатомии, клинической биохимии и лабораторной диагностики Тверской государственной медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Содержание изложено на 120 страницах машинописи, которое иллюстрировано 18 фотографиями, таблицами и схемами. В списке литературы приведен 241 источник, в том числе 157 отечественных и 84 зарубежных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дифференциально-диагностические критерии клинической симптоматики различных морфологических форм БКР кожи.

2. Обоснованность применения предложенной автоматизированной системы для верификации новообразований.

3. Клинико-морфо-биохимические сопоставления, имеющие значение для диагностики заболевания, планирования объема оперативного вмешательства и прогноза.

4. Преимущества использования лазерного скальпеля для лечения базально-клеточного рака перед традиционными хирургическими методами.

МА ТЕР И АЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследований положено изучение 865 наблюдений базально-клеточного рака кожи волосистой части головы, челюстно-лицевой области и шеи. В том числе комплексному анализу подвергнут текущий материал - 361 наблюдение - от больных, находившихся на лечении в челюстно-лицевом отделении ГБ № 1 г. Твери. В работе использован архивный материал, который составил 504 наблюдения (1990-1993 гг.). У 83 пациентов лечение базально-клеточного рака выполнено методом фотокоагуляции лазерным С02-скаль-пелем и гистологические исследования не проводились. Также при дальнейшем анализе не учитывали 87 архивных случаев без указания гистологического варианта БКР. С учетом уровня биологической агрессивности, склонности к осложнениям, частоты рецидиви-рования все оставшиеся наблюдения были разделены на 2 объединенные группы. Первую составили 86 больных с агрессивным течением и прогнозом. Вторую - 609 больных с относительно благоприятным течением и прогнозом. После тщательного анализа клиники и морфологии в 1 группу вошли больные БКР типа морфеа, с эпи-дермоидной и поверхностной дифференцировкой. Во 2 группу включены БКР солидного, сложного, аденоидного, пилоидного, пигментированного и сального типов строения. При окончательной формулировке патоморфологического диагноза использована международная классификация опухолей кожи (ВОЗ, №12) и классификация Г.М. Цветковой. Информативность выявленных клинических параметров различных морфологических типов БКР рассчитана с использованием критерия Кульбака. Оценка дифференциально-диагностической ценности предлагаемых схем проведена при обследовании 230 первичных больных. Особое внимание при анализе уделялось 65 случаям с рецидивирующим БКР с целью выявления зависимости частоты рецидивирования рака от его гистологической формы.

В 67 случаях отмечен мультицентрический рост опухоли. Все больные подвергнуты различным по объему хирургическим вмешательствам. Объем иссечения ткани и метод хирургического вмешательства планировали на основе клинико-морфологической характеристики опухоли, ее локализации, наличия или отсутствия в анамнезе рецидивов, с учетом радикальности иссечения и соображений медицинской косметики. Границы удаляемой ткани определяли согласно рекомендациям кафедры хирургической стоматологии ТГМА с их рациональной коррекцией в каждом конкретном клиническом случае.

Для морфологической характеристики опухолевой ткани кусочки фиксировали в нейтральном 10 % формалине и 96 спирте и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Изготавливали серийные гистото-пографические препараты, принимая во внимание возможность мозаичного строения отдельных новообразований и сочетание БКР с другими структурными вариантами рака в пределах одного узла, а также с пороками развития кожи и ее придатков. С целью более полного суждения о функциональной зрелости тканей опухоли, уточнения распространенности процесса, особенности инвазии, стромооб-разования и неоангиогенеза, биологической агрессивности новообразований проводили следующие окраски и реакции: пикрофукси-ном по Ван Гизону, по Маллори, импрегнацию серебром аргиро-фильных волокон по Гордону и Свиту, на эластику по Вейгерту, па ДНК по Фельгену и Розенбеку, на РНК по Браше. Изучали состояние межмолекулярных связей (эфирных, водородных, элекростати-ческих) по методике К. Великан и Д. Великан. Обработку материала проводили в соответствии с инструкцией по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материала.

С целью суждения об уровне биологической агрессивности БКР, степени энергетического дисбаланса раковых клеток, а также для проведения морфо-биохимических сопоставлений исследовали ино-зитсодержащие липиды в крови и опухолевой ткани 36 больных БКР. В качестве контроля использовали кровь 50 доноров, обследованных на исключение онкопатологии (исследования проведены совместно с проф. H.H. Слюсарь).

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по полу с анализом стандартизированных показателей указывало на преимущественное поражение женщин (62,3 %). В структуре больных более 85 % находится в возрасте от 50 до 79 лет. При анализе анамнестических данных было определено, что длительность периода от появления первых симптомов болезни до установления окончательного диагноза в большинстве наблюдений (69,07 %) составила от 5 месяцев до 2 лет. Следует отметить, что у ряда больных (6,34 %) давность заболевания превышала 10-15 лет. Излюбленной локализацией БКР на лице является нос, лоб, веки, окологлазничная и щечная области. Анализируя данные о размерах БКР, отмечено преобладание образований небольших размеров. В 91,59 % наблюдений размер был до 2,0 см в диаметре, а в 3,23 % БКР достигал 5,0 см в диаметре и более. Следует отметить, что нередко опухолевый процесс затрагивал несколько областей сразу, в нескольких случаях распространялся на подлежащие ткани: в 19 случаях происходило поражение конъюнктивы глаза, у 24 больных опухоль распространялась до хряща и кости. Из анамнеза удалось выяснить, что в 91,98 % случаев течение заболевания происходило без каких либо субъективных ощущений и лишь в 8,02 % рост опухоли сопровождался болью и зудом. При опросе было выявлено, что на догоспитальном этапе 64 % больных занимались самолечением или наблюдались у непрофильных специалистов, где проводилась консервативная противовоспалительная терапия, диатермо-коагуляция, физиолечение, применение мазей, в результате чего больные отмечали ускорение роста опухоли, которая приобретала характер длительно незаживающей язвы, покрывающейся периодически отпадающими корочками, что скорее всего указывает на активизацию процесса, а возможно и трансформацию в более агрессивную гистологическую форму. Такое положение вещей указывает на низкую онкологическую настороженность врачей (в ряде случаев связано с диагностическими ошибками), низкую санитарную грамотность населения и недостаточную осведомленность больных о последствиях заболевания. Судьба больных, имевших наибольшую частоту рецидивирования и более агрессивное течение, была прослежена по архивным материалам. По протоколам операций выявлено, что границы иссечения опухоли в пределах здоровой ткани не

превышали 0,5 см, что по-видимому, было недостаточным и явилось причиной рецидивов в дальнейшем, в том числе и рест-рециди-вов. Для этой группы было характерно наличие перифокальных воспалительных явлений, неприятных ощущений в области новообразования, быстрый рост опухоли за сравнительно небольшой промежуток времени.

На основании детального исследования архивной медицинской документации и комплексного анализа текущего материала было проведено изучение клинических проявлений различных морфологических типов БКР. В результате выявлены наиболее значимые диагностические критерии и рассчитана их частота при различных гистологических вариантах рака. Изучение симптоматики показало ее многообразие, неспецифичность и неодинаковую вероятность обнаружения различных признаков. За верифицируемое состояние наших исследований принимали наиболее опасный в клиническом и прогностическом плане объединенный вариант - БКР поверхностного, эпидермоидного и морфеаподобного типа. Другие формы являлись своеобразной группой сравнения, поскольку не отличались столь агрессивным биологическим поведением и не требовали предельно радикального клинического подхода. Ряд диагностических параметров с низкой информативностью, определенной по формуле Кульбака, был без ущерба устранен из дифференциально-диагностических схем. Полученные значения частот появления симптомов дали возможность с определенной долей вероятности идентифицировать структурный вариант новообразования по совокупности клинических проявлений - определить меру математического ожидания по методике A.A. Доманина (1987, 1991 гг.). Следует оговориться, что отсутствие подобного симптомокомплекса нельзя рассматривать как отрицание онкологического процесса. Для удобства расчетов и практического применения дифференциально-диагностическая схема внесена в компьютерную программу, предполагает диалоговый режим работы и может эксплуатироваться пользователем, незнакомым с программированием. Для оценки вероятности достоверной идентификации эта методика была применена на анализируемых группах больных. Значение вероятностного показателя составило 71,2 %, что позволяет признать данный метод достаточно надежным. Следует отметить, что предложенная методика

предварительного определения гистологического типа БКР проста в применении и предусматривает практически неограниченное наращивание числа учетных признаков и верифицируемых форм. Разработанная компьютерная программа может быть использована в неспециализированных медицинских учреждениях при первом контакте с больным и позволит сократить сроки обследования и постановки правильного диагноза. Однако, окончательная идентификация характера процесса остается только за морфологическим исследованием.

При оценке иммунного статуса больных БКР отмечено резкое снижение содержания Т- и В-клеток в периферической крови до 645 и 175 в 1 мкл соответственно, а жизнеспособность лимфоцитов составила всего 67,3 %. Результаты хроматографического анализа мембранных липидных фракций субпопуляций лимфоцитов, состояние органов иммуногенеза и микроскопические особенности иммуно-клеточных инфильтратов в толще опухолей также свидетельствовали о глубокой иммуносупрессии у больных БКР. Иммунодефицит-ное состояние несомненно играет определенную роль в развитии эпидемиологических, клинических и морфологических особенностей БКР и заставляет расценивать эту форму рака как своеобразную «кожную метку» иммунодефицита любой этиологии. При этом обращает на себя внимание очень короткий период от момента появления первых симптомов болезни до установления окончательного диагноза, высокие темпы роста, учащение случаев метастазирова-ния и даже летальных исходов при БКР. Очевидно, организм не в состоянии строить сколько-нибудь серьезные барьеры на пути про-грессирования рака. Высокая частота возникновения полинеопла-зий, мультицентрический характер роста и склонность к рест-реци-дивам являются также своеобразными маркерами иммунного дисбаланса. Добавим, что, несмотря на высокую частоту заболеваемости БКР, его доля в общей структуре, по нашим данным, прогрессивно возрастает в последние десятилетия. Это становится понятным, если учесть увеличение во всей популяции доли населения, страдающей иммуносупрессией первичного или вторичного характера. Учитывая реальность угрозы в нашей стране эпидемии иммунодефицита вирусной природы, значение этих закономерностей приобретает особое значение.

Хроматографический анализ инозитсодержащих лииидов и их метаболитов в крови и опухолевой ткани больных БКР кожи продемонстрировал отчетливую динамику значений этих биохимических показателей по мере опухолевой прогрессии. Анализ полученных данных позволил установить, что их количество в лимфоцитах и моноцитах крови больных БКР достоверно ниже, чем у доноров. Однако, в опухолевой ткани эти процессы носят противоположный характер. Количество инозитсодержащих липидов в опухолевой ткани больных БКР в среднем в 1,4 раза превышает их содержание в неизменной коже. Этот факт позволяет объяснить снижение уровня фосфоинозитидов в клетках крови тем, что при опухолевом росте подавляются энергозависимые механизмы поддержания их гомеос-таза в крови и свидетельствует о приоритетном накоплении инозитсодержащих липидов активно размножающимися опухолевыми клетками с развитием феномена «обкрадывания» элементов крови. Количественные показатели содержания фосфоинозитидов и простаг-ландинов отражают высокую злокачественность БКР, глубокий энергетический дисбаланс его клеток и их анаэробиоз. Обращает на себя внимание сходство величин показателей при БКР и плоскоклеточном раке кожи, что, очевидно, отражает близость этих морфологических форм по уровню биологической агрессивности. Отмеченные биохимические и иммунологические сдвиги укладываются в общие правила, характерные для злокачественного роста разной локализации и гистогенеза и могут быть учтены при комплексной диагностике и контроле за качеством проводимого лечения.

Обсуждая результаты лечения больных БКР в первую очередь необходимо констатировать, что практически при всех морфологических вариантах БКР целесообразно применение различных по объемам и методам хирургических вмешательств. Всем нашим пациентам не зависимо от патогистологической формы опухоли, ее локализации, характера роста была проведена хирургическая операция. При сравнительном анализе результатов лечения больных различными методами мы выяснили, что лазерный метод является наиболее эффективным и надежным способом лечения. При использовании этого метода процент рецидивов удалось свести к минимуму, рест-рецидивы не наблюдались вообще. По данным литературы, вероятность рецидива очень велика при применении традиционных

способов и достигает 23 %. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что наши предшественники, занимавшимися проблемами БКР, базировали свои клинические рекомендации по выработке оптимальных границ иссечения прилежащих к опухоли тканей прежде всего с учетом стадии развития процесса (1-Ш стадии), макроскопической формы новообразования (язвенная, опухолевая и поверхностная), а также склонности к рецидивированию. С нашей точки зрения, такой подход несомненно обоснован и верен, но должен быть обязательно дополнен учетом конкретного патогистологичес-кого варианта БКР, который как, мы обнаружили, определяет закономерности роста и инвазии, а также возможность появления комплексов раковых клеток на значительном удалении от видимых границ новообразования, а следовательно и склонность к рецидивированию после оперативного удаления. В нашем материале вероятность рецидивирования была значительно ниже литературных данных (всего 8,49 %). Мы считаем, что причины подобных различий кроются в небольшом числе наблюдений, которыми располагали другие авторы, и зависят от выбора методов лечения, прежде всего адекватности определения объема планируемого оперативного вмешательства. Использованный лазерный скальпель позволяет производить удаление БКР с минимальным объемом вмешательства, без значительной травмы и кровотечения, практически не дает осложнений в послеоперационном периоде, обеспечивает абластичность и бактерицидность. Восстановление тканей на месте раны происходит в более короткие сроки, сокращая сроки реабилитации. Следует обратить внимание, что лечение таким способом поверхностных, эпидермоидных и морфеаподобных гистологических форм БКР, при которых наиболее выражен рецидивирующий характер роста, уменьшает вероятность рецидива. Лазерный луч оказывает позитивное влияние на развитие молодой обильно васкуляризованной грануляционной ткани после удаления опухоли и пролиферацию фиброб-ластов, участвующих в образовании нежного рубца. Это не всегда характерно для традиционного метода, особенно у лиц склонных к келоидозу. В пользу применения лазера свидетельствует то, что послеоперационный отек выражен меньше, учитывая наличие тонкой пленки коагуляционного некроза, которая уменьшает воздействие Е1а нервные окончания в ране механических и химических раздра-

жителей, снижает проникновение и всасывание раневого отделяемого. К сожалению, иногда приходиться отказываться от применения лазерного скальпеля при локализации БКР в тех анатомических зонах, где его использование затруднено или сопряжено с определенной долей риска повреждения ряда анатомических структур.

На втором месте следует поставить традиционный инцизионный метод. Его применение, по нашему мнению, показано при больших размерах и степени инфильтрации ткани. Учитывая преимущественную локализацию БКР в косметически значимой зоне, а также выраженность инвазии и местнодеструирующего роста, следует признать, что перед хирургом при работе с такими пациентами встает дилемма, требующая решения вопроса либо в пользу функциональной и эстетической эффективности проводимого лечения, либо в пользу радикализма вмешательства. С нашей точки зрения, такой вопрос должен быть решен только в сторону радикальности операции, несмотря на возможность появления при этом различных (нередко грубых) послеоперационных дефектов и изъянов. Их дальнейшая ликвидация возможна при помощи проведения разных видов кожной пластики и некоторых других современных подходов. Анатомические особенности органов лица и шеи вынуждают хирургов даже при небольших по объему опухолевых процессах проводить иногда тяжелые деструктивные вмешательства (удаление опухоли в пределах не менее трех анатомических областей в сочетании с радикальной операцией на региональных лимфатических узлах шеи). В результате образуются обширные дефекты, нарушаются важные функции. Поэтому радикальное удаление злокачественных опухолей головы и шеи является только одним из компонентов лечения. Другая важная задача - реабилитация больных и проведение восстановительных операций. В ряде случаев целесообразно сочетать «первичную» и «отсроченную» пластику. Оптимальное сочетание различных регионарных трансплантантов позволяет в достаточно короткие сроки устранить сложные по локализации и конфигурации послеоперационные дефекты. Использование комбинированной пластики у большинства больных дает хорошие косметические и функциональные результаты и не увеличивает сроки госпитализации. В пользу одномоментной пластики послеоперационных дефектов лица свидетельствуют такие факторы, как отсутствие необходимости фор-

мирования раневой поверхности в области дефекта, профилактика вторичных рубцовых изменений и быстрая реабилитация больных в функциональном, косметическом и в психологическом смысле. При этом особую значимость приобретает правильная идентификация опухоли в дооперационный период, создание алгоритма которой является крайне актуальной задачей, от решения которой зависит правильная ориентация хирурга при выборе объема иссечения опухоли в наиболее эффективных и экономичных границах при разных гистологических вариантах базально-клеточных карцином. Такой алгоритм позволяет объективно оценить прогноз лечения БКР для выбора хирургического, лучевого, криогенного метода лечения или их комбинации.

Учитывая высокий уровень биологической агрессивности БКР, выраженную склонность к активной инвазии и местнодеструирую-щему росту, а также доказанную способность к метастазированию, мы полагаем необходимым считать БКР истинным злокачественным новообразованием и не относить его к группе так называемых «промежуточных» опухолей, как предлагают авторы некоторых классификаций и теоретических концепций. Необходимо настраивать клиницистов на активную тактику ведения таких больных. Совершенно очевидно, что БКР, как любая злокачественная опухоль, способен к метастазированию и инвазивному росту, а его клетки отличаются атипизмом и способностью к интенсивному размножению. Продолжительность периода существования этой опухоли без метастазов, по-видимому, определяется ролью микроокружения и особенностями энергообеспечения этого вида раковых клеток. Сказанное полностью соответствует точке зрения академика H.A. Краевс-кого о трех главных признаках любого злокачественного процесса.

Анализ архивной патоморфологической документации, имевшейся в нашем распоряжении, позволил насчитать около четырех десятков (38) вариантов гистологического заключения при БКР кожи. Это было связано в основном с двумя причинами: существование многочисленных морфологических терминов для обозначения од-1их и тех же понятий (терминологическая путаница), а также многообразие структурных проявлений БКР и возможность сочетания з пределах одного опухолевого узла разных направлений дифферен-дировки опухолевой ткани. Кроме того, при гистологическом изу-

чении зарегистрированы случаи сочетания разных вариантов БКР с различными формами невусов, пороками развития придатков кожи, контагиозным молюском. В ряде наблюдений возникли диагностические трудности при проведении дифференциальной диагностики между БКР, плоскоклеточным раком и себорейным кератозом (всего 27 % случаев). Во всех таких наблюдениях опухоль была тонирована как БКР при предварительном биопсийном исследовании, но при анализе операционного материала гистологическое заключение было изменено на плоскоклеточный вариант или кератоз. Этот факт еще раз демонстрирует ограниченность и невысокую информативность методов цитологической диагностики и биопсийного анализа, оставляя право формулировки заключительного диагноза только за морфологическим исследованием операционного материала. При морфологическом анализе БКР мы придерживались классификации, предложенной Г.М. Цветковой, наиболее полно отражающей, на наш взгляд, существо процесса, удобной для практического применения и ликвидирующей терминологическую путаницу.

Заключая обсуждение проделанных исследований необходимо отметить, что при кажущейся разноплановости поставленных задач все они направлены на совершенствование диагностики и лечения БКР. Обилие гистологических типов опухолей, многообразие их клинических проявлений, рецидивирующий характер роста требуют применения новых методов диагностики и лечебных воздействий. Необходимо признать, что на сегодняшний день недопустима формулировка «базально-клеточный рак кожи» без указания гистологического варианта опухоли, поскольку последний является определяющим для диагностики, отражает закономерности и темпы ин-вазивного роста, клинический прогноз болезни, а главное диктует планирование лечебной тактики, прежде всего выбор метода воздействия и границы иссечения.

Также следует признать более предпочтительным в диагнозе именно термин - «базально-клеточный рак» и по возможности отказаться от использования столь широко распространенного термина «база-лиома», который не отражает агрессивную сущность этого патологического процесса и настраивает клинициста на недостаточно активную лечебную тактику, заставляя его ориентироваться на соображения медицинской косметики порой в ущерб радикализму лечения.

выводы

1. БКР кожи представляет собой самостоятельную онконозоло-гическую форму, доля которой в общей структуре новообразований кожи прогрессивно возрастает в последние десятилетия.

2. Детальный анализ клинических симптомов и макроскопических проявлений БКР с использованием статистических методов (определение меры математического ожидания) может с высокой вероятностью (71,2 %) ориентировать на наличие у конкретного больного определенного структурного варианта БКР, окончательная верификация которого возможна только при микроскопическом исследовании.

3. Возникновение и прогрессировать БКР происходит на фоне тяжелого иммуносупрессивного состояния, что подтверждается результатами иммунологического и биохимического анализа лимфоцитов периферической крови, состоянием органов иммуногенеза и особенностями местных иммуноклеточных реакций.

4. Количественное изменение показателей инозитсодержащих ли-пидов и их метаболитов в крови и опухолевой ткани больных БКР кожи отражает высокую биологическую агрессивность этих новообразований и может быть использовано в качестве дополнительного метода диагностики и прогнозирования при комплексном анализе.

5. Планирование объема оперативного вмешательства и методического подхода при БКР кожи должно базироваться на анализе и учете макроскопического варианта опухоли, ее локализации, стадии процесса, а также гистологического типа и особенностей диф-ференцировки ткани новообразования, которые определяют темпы и закономерности его роста.

6. БКР поверхностного, морфеаподобного и эпидермоидного гистологических вариантов отличается крайне высокой биологической агрессивностью, выраженным инвазивным и местнодеструиру-ющим ростом, склонностью к мультицентричности и рецидивиро-ванию, а следовательно неблагоприятному прогнозу.

7. Методом выбора при лечении БКР кожи целесообразно считать использование лазерного скальпеля, отличающегося абластич-ностыо, бактерицидностью, бескровностью вмешательств, снижающего сроки реабилитации больных и процент послеоперационных осложнений и рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данные настоящего исследования могут быть использованы в клиниках челюстно-лицевой хирургии, специализированных отделениях онкодиспансеров и патологоанатомических отделениях, а также в процессе обучения студентов и клинических ординаторов. На основе полученных результатов можно рекомендовать:

1. Применение метода компьютерной оценки клинической симптоматики базально-клеточного рака кожи в комплексном обследовании больных, с целью повышения достоверности предварительной доморфологической верификации новообразования и составления адекватного плана лечения.

2. Целесообразно определение показателей инозитсодержащих. липидов в крови и опухолевой ткани больных БКР для повышения качества и надежности диагностики и прогнозирования, что особенно важно при анализе наиболее агрессивных морфологических форм БКР.

3. Границы иссечения окружающих тканей при поверхностной, морфеаподобной и эпидермоидной формах БКР необходимо приравнивать к границам вмешательства при плоскоклеточном раке кожи, независимо от макроскопического варианта и стадии процесса.

4. При лечении БКР поверхностной, морфеаподобной и эпидермоидной форм предпочтительно использование лазерного скальпеля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования персональных компьютеров в комплексе диагностики базально-клеточного рака кожи //Актуальные вопросы неотложной специализированной помощи в городской больнице г. Москвы. - М., 2001. - С. 246-249 (соавт. A.A. Доманин, В.В. Богатов).

2. Компьютерная оценка клинической симптоматики различных форм базально-клеточного рака кожи челюстно-лицевой области // Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе. - Тверь, 2001. - С. 40-41 (соавт. В.В. Богатов, A.A. Доманин)

3. Базально-клеточный рак кожи // Тез. конф. молодых ученых ТГМА. - Тверь, 2002. - С. 12.