Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой

На правах рукописи

РГБ ОД

Тимербулатов Махмуд Вилевич 18 0 КТ 1933

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель: заслуженный деятель науки России и Башкортост член-корр. АН РБ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Сахаутдинов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ф.А. Каюмов Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Республики Башкортостан, доктор медицинских I профессор Ш.Х. Ганцев

кандидат медицинских наук Э.Р. Губайдуллин

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного обр вания

Защита диссертации состоится "_"_1999 г.

в _часов на заседании диссертационного совета Д.084.35.02 при Башкирско\

сударственном медицинском университете по адресу: 450000, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан"_"__ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор В. Ш. Баталова

Р4&, его, 4 $ р

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Механическая желтуха (МЖ) является тяжелым и трудным для лечения и ди-ностики осложнением различных патологических состояний гепатопанкреатодуо-нальной зоны, оставаясь актуальной проблемой хирургам. Оперативные вмеша-пьства при данном состоянии сопровождаются высоким операционным риском, [ражающимся большой частотой тяжелых послеоперационных осложнений и вы-ким уровнем летальности, которая составляет от 10 до 68 % (А.Е. Борисов, 1997; В. Виноградов, 1985; М.А. Галеев, 1997).

В подавляющем большинстве случаев, причиной летального исхода является :ченочная недостаточность (ПН), прогрессирование которой вынуждает хирургов :сти активную хирургическую тактику. С Другой стороны, операционный риск при сраженной желтухе значительно повышается, что диктует необходимость прове-:ния предоперационной комплексной терапии.

О степени ПН принято судить по уровню билирубина, креатинина, сывороточ-.ix трансаминаз и печеночных проб, длительности желтухи, наличию лихорадочно синдрома. Общеизвестно, что изменение многих биохимических показателей ! всегда объективно отражает глубину и тяжесть поражения гепатоцитов. В про-остическом плане эффективным методом диагностики является изменение цито-¡мических параметров лейкоцитов периферической крови - сукцинатдегидрогена-I, пероксидазы, гликогена, кислой и щелочной фосфатазы (М.Г. Шубич, 1980). Од-ко в литературе нет данных о прогностической ценности вышеназванных фермен-и в диагностике степени ПК для определения тактики оперативного лечения МЖ. кже информативным является изучение свободно-радикального окисления мето-м хемилюминесценции плазмы крови в динамике до и после операции - с целью енки тяжести воспалительных и деструктивных процессов в паренхиме печени, цкроскопическое изучение печеночной ткани, взятой во время операции для мор-логических и гистохимических исследований, позволяет выявить изменения в па-нхиме и ферментной системе печени при МЖ и прогнозировать дальнейшее тече-е патологического процесса

Наиболее частым методом оперативного вмешательства при заболеваниях эминального отдела холедоха, осложненных МЖ, является папиллосфинктерото-я (ПСТ). Процедура выполняется эндоскопически при помощи хирургической атермии, хотя данный метод и имеет ряд значительных послеоперационных ос-зснений, что существенно снижает эффективность манипуляции.

В последние годы в литературе появились сведения об использовании при раз-чных оперативных вмешательствах высокочастотной радиохирургии. Преимуще-¡ами этого метода являются полный гемостаз рассеченных тканей, отсутствие вы-кенной термической травмы и коагуляционного струпа на поверхности разреза.

простота использования (К.В. Лапкин, 1997). Однако в доступной научно медицинской литературе данных о возможности применения радиохирургически: методов при вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (БДС) не найден! (русская компьютерная база данных за 1982-1998 гг. и "Medline" за 1976-1998 гг.).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в оперативном лечении МЖ многие вопросы остаются неразрешенными. В последние годы в отечественной i иностранной литературе широкое отражение находят малоинвазивные методы диаг ностики и оперативного лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), о применении ко торых при МЖ имеются лишь единичные сообщения. До сих пор не выработана определенная тактика применения подобных вмешательств, показания и противопока зания к ним. Предложенный М.И. Прудковым метод минилапаротоыного доступа с элементами "открытой лапароскопии" открывает определенные перспективы дл5 хирургических вмешательств на желчевыводящих путях, сочетающих в себе мало инвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций обычных операций. Однако в литературе имеютс; крайне скудные сведения о применении минилапаротомных доступов при леченш МЖ(М.И. Прудков, 1997).

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения больных с МЖ, о множестве нерешенных вопросов, что побудило нас заниматься данной работой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является оптимизация методов диагностики и хирургических вмешательств у больных с механической желтухой, направленная на снижение послеоперационных осложнений, улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

Д~па плптимгоцпя ithu на пи ni inti ггпптщгташ i лпапшлшиа tn rrnnit* >1У1 ,iiVWlll/lVWll<l/l J1UI1 LlWJlfi UUiJlll UUVlUUJIWilUl WJIWM нихцкк' JU^U'lU.

1. Провести комплексную оценку холестаза и степени печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.

а) Определить диагностическую ценность и прогностическое значение исследования цитохимических показателей лейкоцитов и хемнлюминесценции плазмы крови в оценке степени тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе;

б) Изучить морфологические и гистохимические изменения, происходящие в печеночной ткани при механической желтухе;

2. Изучить возможности радиочастотной папиллосфннктеротомии в экспериментальной модели, провести морфологический и гистохимический анализ ее воздействия.

3. Обоснован. возможность выполнения билиодигестивных анастомозов с исполь-

юванием малоинвазивных технологий через минилапаротомный доступ, опреде-шть показания и противопоказания к данным операциям.

к Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирурги-1еского лечения больных с механической желтухой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые определено прогностическое значение определения ряда ферментов [ гликогена в лейкоцитах периферической крови и исследован уровень свободно-адикального окисления с целью определения тяжести ПН и выбора способа опера-ивного вмешательства. Впервые с помощью гистохимических методов выявлены ;зменения ферментативной активности печеночной ткани, происходящие при МЖ.

Впервые в эксперименте изучена возможность использования радиочастотной ирургии для папиллосфинктеротомии. Изучен характер морфологических и гисто-имических изменений в зоне разреза в ближайшие и отдаленные периоды после пераций. Внедрен в клиническую практику способ радиочастотной ПСТ (РЧПСТ) применением малоинвазивных хирургических технологий.

Впервые в хирургической практике изучена возможность выполнения ряда перативных вмешательств через минилапаротомный доступ при МЖ. На большом циническом материале с использованием современных методов исследования до-азаны преимущества предложенного способа, определены показания и противопо-дзания, разработана техника операции. Предложены новые модификации минила-зротомного доступа, имеющие ряд преимуществ перед традиционным методом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результативность исследований позволяет говорить об их практической цен-■>сти. Определено практическое значение исследования активности и количества ¡да ферментов и уровня перекисного окисления липидоз плазмы крови с целью {екки тяжести ПН и выбора соответствующего хирургического пособия, •о позволяет использовать вышеперечисленные методы в качестве днагностиче-:их тестов.

Предложен новый способ ПСТ в хирургическом лечении больных с МЖ, отдающийся от традиционных методов малоинвазивностью, технической простой, быстротой выполнения, приводящий к надежному рассечению тканей БДС без убых морфологических изменений ткани папиллы. Способ легко исполним тех-[чески и может быть обеспечен материально, что делает возможным его примене-:е в общих хирургических отделениях лечебных учреждений всех уровней. Вы-лнение РЧПСТ с использованием малоинвазивных хирургических технологий щественно снижает травматичность оперативных манипуляций, и позволяет при-

менять данную операцию у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями экстренной и плановой хирургии.

Кроме того, предложен новый способ билиодигестивных анастомозов (БДА) использованием минилапаротомного доступа, который значительно снижает опер! ционную травму, что является немаловажным фактором снижения уровня пост операционных осложнений и летальности. Данный метод не требует наложен} пневмоперитонеума, что значительно расширяет показания к оперативным вмеш; тельствам у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Активность сукцинатдегидрогеназы, пероксидазы, кислой и щелочно фосфатазы и количество гликогена в лейкоцитах периферической крови и измен* ния индуцированного сверхслабого свечения плазмы крови являются достоверным признаками воспалительных и некротических изменений в гепатоцитах и, следов; тельно, могут служить качественными и количественными показателями степей печеночной недостаточности.

2. Радиочастотная папиллосфинктеротомия является одной из наименее тра] матичных и безопасных методов папиллосфинктеротомий.

3. Оперативные вмешательства через минилапаротомный доступ с использс ванием малоинвазивных технологий при формировании билиодигестивных анастс мозов позволяют значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты леч< ния больных с механической желтухой.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Тема работы входила б план научных исследований Башкирского государст венного медицинского университета. Результаты диссертации внедрены в практик клиник ГКБ № 21 и больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Ас социации хирургов Республики Башкортостан в 1999 г., на совместном заседани хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университет в 1999 г., на Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоре тической и практической медицины" в 1998 и 1999 гг. и на 3-ей Всероссийской на учно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (г. Уфа, 1998 г.).

гт-----«,-е:«...,. 1 с ________— --гт— —

ни лнясрпшшм {/ииШШ 1Л1^и.'!»1Г.Чсипи 1и МСЧСИНЫЛ райи 1, иа.А (дичись

рения на 8 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и указателя итературы. Материалы исследования изложены на 171 странице машинописного гкста, иллюстрированы 35 рисунками, 9 таблицами. Указатель литературы включа-г239 работ отечественных и 153 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой клннико-экспериментальное ис-1едование. В основу клинического материала, использованного в работе, положе-ы результаты хирургического лечения 108 больных, оперированных по поводу (Ж в отделениях абдоминальной хирургии ГКБ № 21 и больницы скорой медицин-сой помощи г. Уфы. В ходе исследования решались вопросы, связанные с возмож-эстью выполнения данных операций через минилапаротомный доступ с использо-шием малоинвазивных технологий, и определялись показания и противопоказания ним. Пациенты были разделены на две клинические группы: основную - 1 -ую и )нтрольную - 2-ую группу. В 1-ую группу включены 56 больных (51,9%) МЖ, ко->рым были выполнены БДА через минилапаротомный доступ без (33 больных) и с вменением (23 больных) инструментария для "открытой лапароскопии". Во 2-ой |угтпе 52 больным (48,1%) операции произведены через обычный лапаротомный >ступ.

В 1-ой группе больным выполняли холедоходуоденоанастомоз (ХДА) в течении с холедохолитотомией (ХЛТ) -19,6%, с холецистэктомией (ХЭ) и ХЛТ - 50%, 26,7% пациентов сформированы БДА с тощей кишкой, в т.ч. у 2 больных, в соче-нни с гастроэнтеростомией. У 2 больных (3,6%) произведены гепатиколитотомия, патикодуоденостомия. Во 2-ой группе желчеотводящие анастомозы с тощей киш-!Й наложены 23 больным (44,2%), причем двум из них - в сочетании с гастрознте-ютомией. ХДС произведены 19 больным (36,5%), гепатикодуоденостомии - 2 ,8%), ХЭ с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией - 9 (17,3%).

Интенсивная предоперационная подготовка позволила прооперировать 43 па-:ента (76,8%) 1-ой группы и 36 (69,2%) 2-ой з плановом порядке.

Среди больных 1-ой группы у каждого зторого (28 человек) наблюдалось ос-жненное течение ЖКБ. 15 больных (26,8%) оперированы по поводу злокачест-нных новообразований при невозможности выполнения радикальной операции с кализацией процесса в головке поджелудочной железы (ГОК) (12), в желудке с тастазами в головку ПЖ (1), в общем желчном протоке (ОЖП) (1) и в БДС (I). 10 льных (17,9%) было оперировано в различные сроки после перенесенной ХЭ, у

»Г» А ЯОЛППТИТП'Ч ?»П1» ЛГГ«?Л »»I"» 7Л1ТПП т "РЛ» «>П>ЛЛ1*ЛГЛ

ндрома (ПлЭС). 3 больных оперированы в связи с хроническим индуративным

панкреатитом (ХИП) (5,3%). В 2-ой группе у 22 больных (42,3%) наблюдались но вообразования гепатопанкреатодуоденапьной зоны, у 22 (42,3%) - ЖКБ и ее ослож нения, у 5 (9,6%) - ПХЭС, у 3 (5,8%) - ХИП.

Сопутствующие заболевания диагностированы у 98 больных (90,7%), причег у 34 из них (31,5%) - было 2 сопутствующих заболевания, у 10 (9,3%) - 3. Среди со путствующих заболеваний чаще всего встречались заболевания сердечно сосудистой системы (57,9% от числа всех сопутствующих заболеваний) и патологи дыхательной системы (19,1%). У 13 больных(12,0%) характер сопутствующей пато логик потребовал симультанных оперативных вмешательств.

Из числа оперированных было 39 мужчин (36,1%) и 69 женщин (63,9%). Е обеих группах наблюдалось преобладание лиц женского пола: в 1-ой группе - 3' (66,1%), во 2-ой - 32 (61,5%). Оперированные больные были в возрасте от 35 до 8' лет. Средний возраст - 63,6±11,5 лет. Большую часть составляли больные в Еозрасп 61-70 лет (40,7%), меньшую - до 40 лет (2,8%). Пациентов старше 70 лет - 2< (24,1%). Следует отметить что все клинические группы являлись однородными ш полу и возрасту и статистически сравнимы.

Длительность желтухи в первой группе составила 10,3±2,7 дня, во второй 12,3+2,7. Максимальные сроки длительности МЖ отмечены во 2-ой группе - 36 су ток, в 1-ой - 29 суток. Содержание общего и прямого билирубина в сыворотке кров! у всех больных было резко повышено и составляло в 1-ой группе 165,6+39,1 мкмоль/л и 120,6+38,0 мкмоль/л, во 2-ой -180,0±14,9 и 108,0±9,2 (р<0,05). Уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови у боль шинства больных также был повышенным.

В предоперационном периоде проводилось комплексное клинико инструментальное исследование, включающее в себя УЗИ, ФГДС и ЭРПХГ, по по казаниям проводили компьютерную томографию, реогепатографию.

Интраоперационные методы исследования заключались в инструментально] ревизии ОЖП, интраоперационной холангиографии и холангиоскопии.

Кроме того, была произведена комплексная оценка холестаза. Наряду с тра диционными методами были исследованы цитохимические показатели лейкоцита и хемилюминесценцня плазмы крови в динамике. У 19 больных первой группы ж операции и через 5 и 10 суток после операции проанализированы гематологические показатели ключевых ферментов метаболизма лейкоцитов периферической кров£ (сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, щелочная и кислая фосфатаза, гликоген). Пе рекисное окисление липидов (ПОЛ) методом сверхслабого свеченш (хемилюминесценцня) плазмы крови изучено у 16 больных 1-ой группы до операции и в динамике через 5 и 10 суток после операции. При исследовании npoueccoi ПОЛ больные условно были разделены на 2 группы. 1-ую группу (группу А) соста-

или больные с остро возникшей желтухой, у большинства из которых МЖ была ызвана осложнениями ЖКБ. Повышения показателей общего билирубина и пече-очных проб у них были мало выражены. Во 2-ую группу (группу Б) были включе-ы пациенты с длительной МЖ, большая часть которых имела злокачественные но-ообразования. Показатели общего билирубина и печеночных проб у пациентов той группы были повышены значительно.

Проведено морфологическое и гистохимическое исследование паренхимы пе-ени при МЖ с целью выявления изменений в печеночной ткани и активности фер-ентной системы у 16 больных основной группы, причем у 10 из них МЖ была оброкачественного генеза, у б - злокачественного. В каждом случае интраопераци-нко брались по 2 кусочка печеночной ткани размером 5x5 мм. Всего было приго-эвлено 540 препаратов.

Экспериментальная часть выполнена на 20 собаках. Им была выполнена па-иллосфинктеротомия с использованием электромагнитного поля, индуцированно-) при помощи генератора радиоволн сверхвысокочастотного диапазона Целью ис-тедования явилось изучение послеоперационного периода, морфологических и 1стохимических изменений, происходящих в зоне разреза в различные сроки после терации. Животные в зависимости от сроков выведения из эксперимента были «делены на 2 группы для острых и хронических экспериментов. В хронической >уппе животные выводились из эксперимента на 7, 14,21 и 35 сутки после опера-1и с последующим морфологическим и гистохимическим исследованием микро-эепаратов. Всего было приготовлено 1316 микропрепаратов гистологических руктур зоны операции.

Изучение цитохимических показателей лейкоцитов (щелочной и кислой фос-тазы, сукцинатдегидрогеназы, пероксидазы, гликогена) продемонстрировало су-¡ственное изменение активности ключевых окислительно-восстановительных рмснток и гликогена, что является результатом функционально-метаболических менений, происходящих в организме при МЖ. Значительное повышение фермен-гивной активности и содержания гликогена свидетельствует о функциональном збуждении защитной системы крови в ответ на деструктивные и воспалительные менения з паренхиме печени. Дальнейшее небольшое повышение показателей в гаем послеоперационном периоде является не усугублением патологических пробив в организме, а лишь адекватной реакцией на интоксикацию и операционную тму. Снижение активности ферментов в послеоперационном периоде является благоприятным прогностическим критерием и отражает угнетение адаптацион-х возможностей организма. Таким образом, изучение цитохимических показате-\ крови до и после операции позволяет оценивать степень воспалительных и дест-стнбкых процессов в динамике и корригировать, в Зависимости от этого, тактику [ения.

Хем ил юм и несцен ция плазмы крови (метод сверхслабого свечения плаз крови) исследовалась с целью изучения уровня свободно-радикального окисленш операции и в различные сроки после нее. Исследования продемонстрировали | личные изменения процессов ПОЛ. У большинства пациентов с остро возник! МЖ до операции было выявлено снижение уровня ПОЛ, что объясняется некроти скими и деструктивными изменениями в печеночной ткани на фоне умерено вы женных воспалительных процессов. У больных с длительной МЖ, вызванной зло чественными новообразованиями, показатели ПОЛ были повышенными или близ ми к норме. Интенсификация процессов ПОЛ при этом обусловлена, главным об зом, повышенным уровнем билирубина в сыворотке крови. В послеоперациони периоде практически у. всех больных отмечалось снижение процессов ПОЛ,. что ( ло связано интенсивной лекарственной терапией, так как большинство лекарств ных препаратов, применяемых в послеоперационном периоде (антибиотики, аск биновая кислота и другие), имеют ангиоксидантное действие и угнетают ПОЛ. ким образом, изучение уровня ПОЛ позволяет оценивать степень воспалительн] некротических изменений в гепатобилиарной системе при МЖ и состояние нес цифического иммунитета. Динамика изменений показателей ПОЛ является высо информативным методом контроле за эффективностью оперативного лечения и 1 слеоперационного ведения больного. Она позволяет корректировать тактику лече; применением препаратоз, оказывающих антиоксидантное действие или наобор интенсифицирующих процессы ПОЛ, своевременно выявляя нежелательные из! нения в состоянии пациента. Дополнительные показатели ПОЛ (быстрая вспыш наклон, спонтанная светимость) могут быть использованы для оценки антиоксида! ной системы, содержания недокисленных продуктов в крови и т.д.

Морфологические исследования биопсийных интраоперационных материал печеночной ткани показали, что при МЖ доброкачественного генеза, преоблада явления холестаза и выраженные воспалительные процессы в паренхиме печеки внутрипеченочных желчных путях. Очаги пролиферации гепатоцитов сочетают« их дистрофией н некробиозом. Характерной особенностью локализации патолог ческих изменений является их расположение преимущественно в центральных от; лах печеночных балок, что можно объяснить меньшей оксигенацией гепатоцито! центре долек. При МЖ злокачественного генеза более выражены склеротическ изменения вследствие постепенного и длительного нарастания желтухи. Воспал тельные изменения при этом выражены менее значительно. Гистохимические мет ды выявили выраженные метаболические изменения во всех тканевых структур печеночной ткани. Определение количества кислых гликозаминогликанов позволя оценить степень деструктивных процессов, активность сукцинатдегидрогеназы - м

,_______.. - М -----—-----.... .. ,--- А ----.

Также, как и при морфологических исследованиях, установлены более выраженш

;еструктивные и воспалительные процессы в центре печеночных долек. В то же ремя, метаболические процессы в центре печеночных долек угнетаются в большей тепени. Таким образом, морфологические и гистохимические методы исследования еченочной ткани при МЖ являются ценными методами диагностики состояния пе-еночной паренхимы, степени холестаза, воспалительных, деструктивных и проли->еративных процессов в печеночной ткани и позволяют изучить морфологические и [етаболические изменения в паренхиме печени при МЖ. Остро возникшая МЖ вы-ывзет вырзженные воспалительные и деструктивные процессы с одновременной ролиферативной реакцией, что является обратимым процессом. Хроническая МЖ, озникающая при злокачественных процессах панкреатобилиарной системы, вызы-ает процессы адаптации, при которых выражены склеротические изменения в пе-еночной ткани с разрастанием стромы. Пролиферативные процессы в начальной гадии процесса в дальнейшем сменяются фиброзом, что может привести к циррозу необратимым процессам в печеночной ткани.

Экспериментальная часть работы состояла в выполнении ПСТ, которую про-зводили двумя способами. В первом случае ПСТ производили трансдуоденально: осле верхнесрединной лапаротомии производили продольную дуоденотомию, оты-кивали БДС, в устье БДС вводили зажим типа "москит". Воздействие осуществляли тектродом в виде тонкой вольфрамовой проволоки в режиме резания и коагуляции линой около 1 см по передненаружной стенке папиллы соответственно 11 часам, уоденотомическое отверстие и операционная рана послойно зашивались. Во вто-эм случае производили супрадуоденальную холедохотомию и дуоденотомию. лектрод вводили в холедохотомическое отверстие. Глубину введения электрода тределяли по возникновению механического препятствия дальнейшему продвиже-ию электрода, что в сочетании с учетом известной длины холедоха соответствова-з глубине папиллы. Дуоденотомическое отверстие использовали для визуального знтроля за манипуляциями. ПСТ выполнялась аналогичным способом. В послеопс-щионном периоде каких-либо осложнений не отмечали. При визуальном осмотре >ны ПСТ после операции и в последующие сроки отмечался надежный гемостаз и гоутствие выраженных гнойно-некротических изменений. Анализ микропрепара->в, произведенных в различные сроки после операции, выявил отсутствие выра-енных деструктивно-дегенеративных изменений в тканях. Разрез тканей достигал-[ путем соответствующего направления тепла, выделяющегося при сопротивлении ивых тканей электромагнитному полю, создающемуся под действием радиоволн, екротические изменения отмечались только в отторгнутых тканях, В прилегающих разрезу тканях определялась тонкая полоска некоторых деструктивных изменений; а полоска -окрашивалась более интенсивно, что связано с испарением тканевой адкости под действием высокой тсм'порйтуры. В хронической серии эксперименте выявлена ранняя регенерация тканей, подвергнутых действию радиоволн. Гис-

тохимические исследования, проведенные в серии острых экспериментов, отметил повышение количества кислых гликозаминогликанов, увеличение активности cyi цинатдегидрогеназы, кислой и щелочной фосфатаз по краю разреза, а в прилегал щих к этой зоне тканях изменения проявлялись лишь незначительно. Все это свид( тельствует о сохранении функциональной активности тканевых структур по крш разреза. Таким образом, выявлены следующие преимущества радиочастотной ПС перед традиционной:

1.Простота и удобство манипуляции (отсутствие задымленное™ и выражен ного ожогового струпа, электроды удобного вида). Что значительно снижает прс цент послеоперационных осложнений. Это особенно важно при ЭГ1СТ, при которо рассечение папиллы производится порционно. Так, после первого рассечения зг труднения в визуализации элементов БДС сводятся к минимуму.

2.0тсутствие выраженных деструктивно-дегенеративных процессов и ожоге вого струпа в зоне разреза, что подтверждено морфологическими исследованиями.

З.Сохранение функциональной активности клеточных структур в зоне разрез и ранняя регенерация рассеченных тканей, подтвержденное морфологическими ; гистохимическими исследованиями.

Все это позволяет рекомендовать предложенный метод к применению в кли нической практике при открытых и эндоскопических операциях.

Несмотря на внедрение эндоскопических, чрескожных чреспеченочных вме шательств в лечении больных МЖ, наложение БДА остается довольно частым ме тодом оперативного лечения. При выполнении БДА малоинвазивные технологш практически не используются. Нами исследованы возможности малоинвазивны методов при формировании БДА. 23 больным 1-ой группы операции производилиа из трансректального доступа в правом подреберье длиной 3,5-4,5 см. Для выполне ния операций использовался набор инструментов для минилапаротомических one раций "Мини-ассистент" фирмы "Лига-7". Разрез кожи, подкожной клетчатки i влагалища прямой мышцы живота производился продольно или поперечно, зате? прямая мышца тупо отдвигалась, брюшина рассекалась в продольном направлении После лапаротомии устанавливали круговой ранорасширитель с набором зеркал i специальным осветителем. Ход операции через минилапаротомный доступ практи чески не отличается от такового при традиционной операции. К особенностям» данных операций относится следующее:

I..Перед операциями через минилапаротомный доступ.необходимо провеса тщательное обследование органов брюшной полости с использованием ФГС, УЗИ при необходимости фиброколоноскопии, лапароскопии. Это обусловлено невозможностью адекватной интраоперационной ревизии органов брюшной полости.

О T/U __„и ------------------......----.----------

iu tifii^uifii^yuurivfiuijiA wuutriiiuvibi-i i'-it:пiлD:A it

необходимо отметить использование специального инструментария для минилапа-

ротомных операций, возможно применение инструментов для лапароскопических операций. Это позволяет выполнять весь объем оперативных вмешательств на гепа-тикохоледохе без введения рук в брюшную полость. Ввиду невозможности мануальной пальпации холедоха возрастает диагностическая ценность таких процедур, как интраоперационная холангиография и холедохоскопия.

3. Особенности формирования анастомоза: его диаметр 2-2,5 см, что предотвращает стеноз соустья в послеоперационном периоде. Анастомоз формировали однорядным непрерывным швом шовным материалом типа "У1СЯ1Ь" или "РОЬУБОЛВ", что в большинстве случаев является достаточным для его герметичности. По необходимости возможно укрепление передней губы анастомоза редкими узловатыми швами. Наложение узловатых швов, учитывая некоторые сложности при их завязывании, значительно удлиняет продолжительность операции и не обеспечивает достаточного гемостаза в области анастомоза.

4. Разрезы кожи и подкожной клетчатки выполнялись как в продольном, так и в поперечном направлениях. Преимуществами поперечного переменного разреза являются косметический эффект, направление разреза в соответствии с силовыми линиями и иннервацией, кровообращением данной зоны, предупреждение возникновения послеоперационных грыж, возможность быстрого расширения доступа.

Больным 1-ой группы с применением инструментария для мииилапаро-томных операций выполнены ХДС, без и в сочетании с холецистэктомией, холеци-стоеюнсстомия и холедохсеюностомия с брауновским соустьем и "заглушкой" по Шалимову. Необходимо отметить, что выполнение БДА с тощей кишкой при этом встречает определенные технические трудности. В этих случаях более предпочти- ' тельным считаем выполнение операций через косой переменный доступ.

Больным основной группы операции производились также через косой переменный доступ параллельно правой реберной дуге длиной 4-6 см без применения набора для минилапаротомических операций; при этом прямая мышца не пересекалась, а отодвигалась после пересечения ее влагалища, в медиальную сторону. В остальном техника операции не отличается от традиционной. Преимуществом данной методики является возможность быстрого расширения доступа. Больным через косой переменный доступ выполнены различные виды БДА, включая ХДА без и с ХЭ, холедохоеюноанастомоз и холецистоеюноанастомозы с брауновским соустьем и "заглушкой" по Шалимову, холецистоеюноанастомоз в сочетании с гастроэнтероа-настомозом, гепатикодуоденоанастомоз. При технических трудностях в идентификации соответствующего участка тощей кишки вследствие ранее перенесенной резекции желудка и спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, нами использована методика комбинированного применения 2 малоинвазивных методик. Первым этапом при помощи лапароскопа, введенного в брюшную полость через

минилапаротный доступ, осуществляли ревизию брюшной полости. Для адекватной экспозиции передняя брюшная стенка поднималась крючками Фарабефа, пневмо-перитонеум не накладывался, т.е. осуществляли "открытую лапароскопию" с вариантом эндолифта. С помощью зажима ENDO ВАВСОСК в операционную рану выводили соответствующий участок тощей кишки, при наличии спаек брюшной полости, рассекали их. Вторым этапом производили наложение межкишечного и БДА. При необходимости использовали специальный набор ранорасширителей для ми-нилапаротомных операций. Отсутствие ранорасширительного кольца позволяло манипулировать операционной раной, приподнимая ее вверх и отводя в необходимую сторону; однако ранорасширительное кольцо необходимо при наложении анастомоза между тощей кишкой и ОЖП.

Показаниями для наложения желчеотводящих соустий являлось наличие стойкой непроходимости желчных протоков, вызванной:

1) протяженной стриктурой ОЖП и БДС травматического или воспалительного характера, причем при наличии стриктуры БДС, БДА накладывался при длине стриктуры более 10 мм или при неудаче ЭПСТ;

2) внутрипотоковой патологией холедоха - наличии множественных мелких конкрементов в холедохе; густой, замазкообразной желчи, в некоторых случаях -вклиненного камня БДС при невозможности его удаления при помощи ЭПСТ или при развитии в последующем сгиктуры БДС;

3) сочетанием стриктур ОЖП или БДС с XJ1;

4) злокачественными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной области -при опухолях головки ПЖ, БДС и терминального отдела ОЖП;

5) патологией ПЖ доброкачественного генеза - ХИП, псевдотуморозного панкреатита.

Распределение больных по показаниям к формированию БДА. в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показания к билиодигестиеным анастомозам в основной и контрольной группах

Показатели ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ

ПОКАЗАНИЯ 1 группа 2 группа Всего

1 .Стриктуры холедоха и БДС 17(30,3%) 6(11,5%) 23(21,3%)

2.Множественный XJI н другая патология холедоха и БДС 4(7,1%) 11(21,2%) 15(13,9%)

З.Стриктуры холедоха и БДС в сочетании с ХЛ 17(30,4%) 10(19,2%) 27 (25,0%)

4.3локачественные заболевания гепатопанкреатодуоде-нальной зоны 15(26,8%) 22(42,3%) 37 (34,3%)

5.ХИП, псевдотуморозный панкреатит 3(5,4%) 3 (5,8 %) 6(5,5%)

Всего 56(51,9%) 52(48,1%) 108(100%)

На основании накопленного опыта нами определены противопоказания к наложению БДА, которые можно разделить на две группы: общую, характерных для операций, выполняемых любым способом, и частную, для операций из минилапаро-томного доступа.

К первой группе относятся:

1) выраженные воспалительные изменения стенки холедоха - истонченная рыхлая хрупкая инфильтрированная стенка холедоха при попытке наложения анастомоза может явиться причиной прорезывания швов с последующим развитием несостоятельности анастомоза и желчного перитонита;

2) дуоденостаз, воспалительный инфильтрат в области ДГЖ, ранее перенесенная резекция желудка по Бильрот II при наложении анастомоза с ДПК.

Мы не считаем гнойный холангит при отсутствии выраженных воспалительных изменений стенки холедоха и ее истончения противопоказанием к БДА, так как создаваемый желчеотток обеспечивает быстрое снижение желчной гипертензии и достаточный пассаж желчи, что снижает вероятность развития несостоятельности анастомоза.

К противопоказаниям для операций через минилапаротомный доступ мы относим:

1) выраженный спаечный процесс вследствие ранее перенесенных операции на верхнем зтаже брюшной полости;

2) ранее перенесенные оперативные вмешательства на билиопанкреатодуоде-нальной зоне;

3) необходимость более объемных реконструктивных операций;

4) ожирение IV степени.

Спаечный процесс не является абсолютным противопоказанием к операции через минилапаротомный доступ, и вопрос о вь1боре способа операции должен решаться индивидуально. В понятие "более объемные реконструктивные операции" нами включены реконструктивные операции при высоком блоке желчных путей на общем печеночном протоке, транспеченочное дренирование желчных путей при которых показана к широкая лапаротомия.

Применение малоинвазивных технологий для выполнения БДА не намного увеличили продолжительность операций. В первой группе она составила в среднем 1час 34±12 минут, в контрольной - 1 час 23±11 минут. Экономия времени при ми-нилапаротомных операциях достигается во время завершающего этапа операции при зашивании операционной раны.

Из интраоперационных осложнений в 1-ой группе было 4 случая кровотечения с культи пузырной артерии, во 2-ой -5 случаев, также встречались кровотечения с ложа желчного пузыря (2 и 3 соответственно в основной и контрольной группах). Все эти осложнения были устранены интраоперационно путем повторной перевязки культи пузырной артерии и коагуляцией или прошиванием ложа желчного пузыря. Случаев конверсии на широкую лапаротомию не наблюдалось.

В первой группе осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 7 случаях (12,5%). В контрольной группе гнойно-Еоспалительные осложнения и осложнения со стороны дыхательной системы выявлены у 14 больных (26,9%).

Структура ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 2.

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения в основной и контрольной группах

Показатели ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ

ОСЛОЖНЕНИЯ 1 группа 2 группа Всего

1.Нагноение послеоперационной раны 2 4 • 6(5,5%)

2.Поддиафрагмалькый абсцесс 1 2 3 (2,8%)

З.Желчный перитонит 1 2 3 (2,8%)

4.Частичная несостоятельность анастомоза 1 1 2(1,9%)

5.Осложнения со стороны дыхательной системы 1 3 4 (3,7%)

6. Послеоперационный панкреатит 1 2 3 (2,8%)

Всего 7(12,5%) 14(26,9%) 20(19,4%)

Течение раннего послеоперационного периода в основной и контрольной группах различалось значительно. У больных основной группы отмечалась ранняя физическая активность и функциональная активность желудочно-кишечного тракта, болевой синдром был выражен умеренно. Больные контрольной группы длительное время были адинамичны, наблюдались выраженные послеоперационная атония желудочно-кишечного тракта и болевой синдром. Расход анальгетиков в контрольной группе превышал расход в основных группах примерно вдвое (3,9±0,3 мл в основной группе и 7,0±0,4 мл в контрольной). Сроки пребывания больных в стационаре после операций с применением малоинвазивных технологий сократились значи-

тельно (15,2+1,3 койкодня в основной группе и 21,21,5 койкодня в контрольной). В основной группе отмечен 1 (1,8%) летальный случай, причиной его явились про-грессирование ПН и раковая кахексия. В контрольной группе летальных исходов было 4 (7,7%). Причинами летальных исходов были прогрессирующая печеночная недостаточность (2 больных), желчный перитонит (1) и сопутствующие заболевания (1).

Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены у 24 больных основной группы и 27 больных контрольной в сроки 2 месяца, 1 и 2 года после операции. Общее число послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде составило в основной группе - 2 (8,4%), в контрольной - 8 (29,6%).

Субъективная оценка качества жизни пациентов оценивалась по таким параметрам как медицинская реабилитация больного и длительность времени нетрудоспособности. Оценка результатов лечения через 2 года определялась по четырехбалльной системе в соответствии с критериями, включающими в себя жалобы, наличие диспепсических расстройств, данные объективных и инструментальных исследований, трудоспособность больного и др. Качество жизни пациентов основной группы значительно отличалось от такового контрольной группы. Длительность времени нетрудоспособности сократилось практически вдвое, жалобы на боли в брюшной полости после операции предъявляли большинство больных после традиционных операций, и лишь небольшая часть больных после малоинвазивных. Через 2 года оценка результатов лечения как отличные в контрольной группе отмечены лить у небольшой части пациентов. В основной группе процент отличных и хороших результатов достоверно выше. Некоторые показатели отдаленного послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные показатели отдаленного послеоперационного периода в основной и контрольной группах

Показатели ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ

Основная гпуппа Контрольная гтпппа

1.1. Длительность времени нетрудоспособности 'сутки): 41,2±9,8 71,6+10,3

2. Жалобы на боли в брюшной полости п (%): а) через 2 месяца после операции 5) через 1 год после операции а) через 2 года после операции 8 (33,3%) 4(16,7%) 3(12,5%) 24 (88,9%) 7(25,9%) 5 (¡8,5%)

3. Осложнения в отдаленном послеоперацион-

ном периоде п (%):

а) послеоперационная грыжа - 3(11,1%)

б) лигатурный свищ 1 (4,2%) 2(7,4%)

в) инфильтрат раны 1 (4,2%) 2(7,4%)

г) спаечная непроходимость - 1 (3,7%)

Всего: 2 (8,4%) 8(29,6%)

4. Оценка результатов лечения через 2 года как:

а) отличные 3 (12,5%) 1 (3,7%)

б) хорошие п (%) 18(75%) 19(70,4%)

в) удовлетворительные 2 (8,4%) 5 (18,5%)

г) неудовлетворительные •1 (4,2%) 2 (7,4%)

Таким образом, применение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении больных МЖ позволило существенно оптимизировать результаты лечения, снизить уровень осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, улучшить качество жизни пациентов. Несомненно, что основным фактором агрессии оперативных вмешательств является размеры операционного доступа. Обширная операционная травма обусловливает наличие в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений и осложнений со стороны дыхательной системы. В условиях тяжелого соматического состояния больного, обусловленного основным заболеванием, сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом, традиционное оперативное вмешательство с обширной травмой тканей передней брюшной стенки, может оказаться для больного фатальным. Из-за тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательных систем, лапароскопические методы оперативного лечения больным с МЖ чаще всего противопоказаны. Поэтому, по нашему мнению, минилапаротомические операции являются эффективным методом оперирования больных с МЖ, а в ряде случаев являются методом выбора. При необходимости ревизии брюшной полости и наличии технических трудностей в идентификации соответствующего участка тонкой кишки, целесообразно сочетание мини-лапаротомных операций с лапароскопическими методами, что позволяет расширить показания к малоинвазивным оперативным вмешательствам.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексная оценка холестаза и степени печеночной недостаточности, включающая цитохимические показатели лейкоцитов периферической крови (активность сукцинатдегидрогеназы, пероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз, количество гликогена), хемилюминесценцию плазмы крови, позволяет достоверно

ОЦ-Н"ТЬ СТСгтСи1< °ОСП2ЛИТ6т1ЬКЬгЧ И десг^лвных К2М21121!НЙ П ТК2НИ П$т»£111».

2. Механическая желтуха сопровождается выраженными дегенеративными и

воспалительными изменениями в печеночной ткани, явлениями холестаза и снижением функциональной активности тканевых структур и гепатоцитов. Причем при механической желтухе доброкачественного генеза преобладают явления холестаза и выраженные воспалительные процессы в паренхиме печени и во внутрипеченочных желчных путях, а при злокачественных заболеваниях - склеротические изменения.

3. Радиочастотная папиллосфинктеротомия характеризуется простотой выполнения, адекватным гемостазом, отсутствием грубого ожогового струпа, ранним заживлением и функциональной активностью тканевых структур большого дуоденального сосочка, что позволяет снизить уровень ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Малоинвазивные методы операций через минилапаротомный доступ при. формировании билиодигестивных анастомозов могут являться методом выбора при лечении больных с механической желтухой, особенно для пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Применение малоинвазивных технологий и минилапаротомного доступа значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с механической желтухой и уменьшает количество неудовлетворительных результатов. Это достигается за счет снижения операционной травмы, количества послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах, и способствует значительному улучшению качества жизни и ранней реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки степени печеночной недостаточности при механической желтухе, целесообразно наряду с традиционными методами применять комплексную оценку холестаза, включающую цитохимическое исследование лейкоцитов периферической крови, и метод сверхслабого свечения плазмы крови - хемилюминесцен-цию плазмы крови. При помощи этих исследований можно достоверно оценить степень иекротических и воспалительных изменений в паренхиме печени, в соответствии с чем определять показания к оперативному лечению и проводить корригирующее лечение в послеоперационном периоде.

2. Радиочастотная папиллосфинктеротомия является надежным методом оперативного вмешательства, отличающимся малой травматичностью, что позволяет рекомендовать ее к применению при открытых трансхоледохеальных и эндоскопических вмешательствах.

3. При формировании билиодигестивных анастомозов минилапаротомические операции М01ут быть рекомендованы в клиническую практику как малоинвазивные вмешательства, имеющие "значительные преимущества перед традиционными операциями.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Минилапаротомный доступ при остром холецистите. // Всероссийского симпозиума. Тезисы "Новые технологии в хирургии". - Уфа - Кумертау, 1996. - С. 77-79 (совместно с Р.М. Гариповым, О.Д. Утробиной, J1.JI. Акубековым, Р.А. Ямаловым).

2.Морфологические изменения тканевых структур при операциях на большом дуоденальном сосочке. // Тезисы докл. Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 1998. - С. 91 (совместно с Р.Р. Фаязовым, А.М. Меньшиковым, М.А. Садретдиновым, Р.К. Гимра-новым).

3.Сравнительные цитохимические показатели лейкоцитов у больных механической желтухой до и после операции. // Тезисы докл. Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 1998. -С. 91.

4.Минилапаротомия при наложении билиодигестивных анастомозов. // Тезисы докл. Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 1998. - С. 91-92.

5.Малоинвазивные вмешательства на большом дуоденальном сосочке при механической желтухе. // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии". - Уфа, 1998. - С. 85-86 (совместно с И.М. Уразбахтиным, А.Г. Хасановым, Ф.А. Каюмовым, Р.Д. Хавасовым).

6.Минилапаротомные вмешательства в хирургическом лечении механических желтух. // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии". - Уфа, 1998. - С. 99-100 (совместно с А.Г. Хасановым, P.M. Гариповым, И.М. Уразбахтиным, Ф.Б. Шамигуловым).

7.Способ высокочастотной электромагнитной папиллосфинктеротомии в эксперименте. /7 Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии". - Уфа, 1998. - С. 102-103 (совместно с А.Г. Хасановым, Ф.А. Каюмовым, P.P. Фаязовым, М.А. Садретдиновым, A.M. Меньшиковым).

8.Малоинвазивная хирургия в лечении холедохолитиаза и механической желтухи. // Тезисы докладов "Актуальные проблемы хирургии и морфологии". - Уфа, 1998. - С. 194-195 (совместно с P.M. Гариповым, О.Д. Утробиной).

9. Выбор метода оперативных вмешательств при наложении билиодигестивных анастомозов. // Тезисы докладов "Актуальные проблемы хирургии и морфологии". -Уфа, 1998. - С. 226-228 (совместно с В.Г. Сахаутдиновым, Е.И. Сендеровичем, А.Г. Хасановым, О.В. Галимовым, Э.А. Гаплямовым).

10. Роль комплексной оценки холестаза и степени печеночной недостаточности у больных механической желтухой в выборе тактики лечения. // Тезисы докладов

'Актуальные проблемы хирургии и морфологии". - Уфа, 1998. - С. 236-238 совместно с Ф.А. Каюмовым, А.Г. Хасановым).

: 1 .Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений. // Вестник ;ирургии. - 1999. - № 1. - С. 25-29 (совместно с В.М. Тимербулатовым, P.M. Гарипо-1ым, А.Г. Хасановым, И.М. Уразбахтиным).

2.Изучение интраоперационных биопсийных материалов печени при механической гелтухе. // Тезисы докл. Республиканской молодежной научной конференции Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 1999. - С. 57 (совместно Т.В. Мусиным, Р.И. Аглямовым).

3. Хемилюминесценция плазмы крови с целью оценки степени печеночной недос-аточности при механической желтухе. // Тезисы докл. Республиканской молодеж-:ой научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". -гфа, 1999. - С. 57 (совместно с Т.В. Мусиным, Р.И. Аглямовым, В.О. Хановым, A.A. 1батуллиным).

4. Лечение больных механической желтухой пожилого и старческого возраста. // езисы докл. Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоре-ической и практической медицины". Уфа, 1999. - С. 57 (совместно с Т.В. Муси-ым, Р.Д. Хавасовым, Р.И. Аглямовым).

5.Mo^ihoлогические и гистохимические изменения печени пни механической жел-ухе. // Здравоохранение Башкортостана. - 1999. - № 1. - С. 34-38 (совместно Ф.А. 'аюмовым, А.Г. Хасановым).

6.Лечебно-диагностические возможности при заболеваниях печени и желчевыво-ящих путей. // Ультразвуковая диагностика острых заболеваний органов брюшной олости и забрюшинного пространства: руководство для врачей, Уфа, 1999. С. 20-21 ювместно с Д.И. Мехдиевым, И.В. Верзаковой).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ эндоскопической радиочастотной папиллосфинктеротомии при лечении зльных с механической желтухой. // Удостоверение на рационализаторское пред->жение № i 896 or 16.03.98 г. выданное Башгосмедуниверситетом. Способ антеградной радиочасто!ной напиллосфинперотомии. и Удостоверение i рационализаторское предложение № 1897 от 16.03.98 г. выданное Башгосмеду-¡вепситетом.

Способ трансхоледохеальной папиллосфинктеротомии при механической желтухе эксперименте. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1898 от

• Л^ лп _ _ _ Т^ , ______ __________________

».VJ.^o i. iiaiiiHis-M^tvnnn'jp'wrtJCiviM.

4. Способ наложения билиодигестивных анастомозов минилапаротомным доступом. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1899 от 16.03.98 г. выданное Башгосмедуниверситетом.

5. Цитохимический тест в диагностике механической желтухи. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1953 от 31.08.98 г. выданное Башгосмедуниверситетом.

6. Гистохимический тест в комплексной диагностике механической желтухи. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1954 от 31.08.98 г. выданное Башгосмедуниверситетом.

7. Способ минилапаротомного поперечного доступа при оперативном лечении больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2034 от 05.03.99 г. выданное Башгосмедуниверситетом.

8. Способ минилапаротомного косого переменного доступа при оперативном лечении больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2035 от 05.03.99 г. выданное Башгосмедуниверситетом.