Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование метода кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератэктазий

На правах рукописи

ЗАЙНУЛЛИНА НЕЛЛИ БУЛАТОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТЭКТАЗИЙ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 Г:НЗ 2015

Красноярск - 2014

005557981

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Официальные оппоненты:

Анисимов Сергей Игоревич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», профессор кафедры офтальмологии

Костенев Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, Новосибирский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач офтальмолог

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ^ » 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.tf37.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ и на сайте http://krasgmu.ru.

Автореферат разослан «

2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кератэктазии (КЭ) - группа невоспалительных, прогрессирующих, двусторонних дистрофических заболеваний роговицы, характеризующаяся истончением, выпячиванием её кпереди, изменением оптических свойств. К первичным видам эктазий относятся кератоконус, пеллюцидная краевая дегенерация, кератоглобус, которые обычно начинаются в период полового созревания и прогрессируют до третьего-четвертого десятилетия жизни (Rabinowitz Y.S., 1998). Вторичная (ятрогенная) кератэкта-зия возникает после эксимерлазерных операций (Бикбов М.М., Бикбова Г.М., 2011; W. Trattler, 2011).

Для профилактики прогрессирования кератэктазии, увеличения прочности роговицы и выравнивания ее поверхности применяют ультрафиолетовый кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный G. Wollen-sak в 2003 г. Первоначально стандартный метод КРК включал в себя проведение фотохимического процесса после удаления эпителия роговицы. Однако процедура сопровождалась выраженным роговичным синдромом, временным снижением зрения пациентов, в ряде случаев развитием кератита и инфицированием роговицы (Mazzotta С. et al., 2007; Eberwein Р. et al, 2008; Zamora K.V., Males J.J., 2009; P'erez-Santonja J.J., et al., 2009).

Совершенствование методики КРК привело к появлению более щадящих способов лечения без снятия эпителия роговицы, получивших название «трансэпителиальные». Однако такие работы единичные и базируются на малом числе наблюдений (Samaras К. et al., 2009; Koppen С. et al., 2012; Sto-janovic A., et al., 2012).

Дискутабельными вопросами являются способы насыщения роговицы фотосенсибилизаторами (ФС). Описаны методы пропитывания роговицы растворами путем длительных инсталляций, введением в интрастромальные карманы и др. (Herrmann С.А. et al., 2008; Raískup F. et al, 2009; Filippello M. et al., 2012). Актуальным является и выбор оптимального состава фотосенсибилизатора для проведения КРК. Недостаточно исследованы изменения структуры роговицы на клеточном уровне, а также глубина фотохимического воздействия на ее слои у пациентов с кератэктазиями после трансэпителиального КРК. Обсуждаются вопросы экранирования неизмененной части роговицы при кератэктазиях.

Вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности лечения больных с кератэктазиями путем совершенствования метода ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена.

Задачи

1.Обосновать применение оптимальной лекарственной формы фотосенсибилизатора для кросслинкинга роговичного коллагена путем определения концентрации рибофлавина во влаге передней камеры и степени насыщения роговицы экспериментальных животных.

з

2.Изучить насыщение роговицы фотосенсибилизатором на водной и полимерной основах путем электрофореза и определить его возможность для проведения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена в клинике.

3.Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с ке-ратэктазиями методами трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена, изучить in vivo морфологические особенности роговицы после лечения данными методами.

4.Разработать программу расчета параметров проведения персонализированного кросслинкинга роговичного коллагена.

Научная новизна

Впервые в эксперименте доказано преимущество фотосенсибилизатора - 0,1% раствора рибофлавина на основе 20% декстрана («Декстралинк») перед водным раствором рибофлавина.

Предложен и апробирован в эксперименте метод насыщения роговицы фотосенсибилизаторами посредством электрофореза роговицы, показана возможность его использования при трансэпителиальном кросслинкинге роговичного коллагена в клинике.

Доказана эффективность трансэпителиального метода КРК при насыщении роговицы фотосенсибилизатором посредством электрофореза, который способствует сохранению плотности коллагеновых волокон, повышению клинико-функциональных результатов лечения, сокращению периода реабилитации пациентов с кератэктазиями, стабилизации заболевания.

Разработана программа расчета параметров по индивидуальным кера-тометрическим данным пациентов с кератэктазиями для выкраивания в мягких контактных линзах зоны, способствующей проведению кросслинкинга роговичного коллагена в пределах эктазии.

Научно-практическая значимость работы

Разработанные способы защиты роговицы от воздействия ультрафиолетового излучения при КРК (Патент РФ на изобретение № 2496457) и лечения эктатических заболеваний роговицы (Патент РФ на изобретение № 2510258) позволяют уменьшить частоту осложнений и повысить функциональные результаты лечения пациентов с кератэктазиями.

Проведение экспериментальных исследований на животных позволило выбрать фотосенсибилизатор 0,1% раствора рибофлавина на основе 20% декстрана как наиболее оптимального для практического использования в клинике.

Метод персонализированного КРК способствует защите неизмененной части роговицы у пациентов с кератэктазиями в процессе выполнения роговичного кросслинкинга (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014619639).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», в городские больницы РФ (г. Томск, г. Владивосток, г. Новосибирск).

Основные положения и выводы диссертационной работы включены в программу обучения на курсах повышения квалификации для офтальмологов на базе научно-образовательного отдела ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые в эксперименте на кроликах обосновано применение оптимальной лекарственной формы фотосенсибилизатора для проведения кросс-линкинга роговичного коллагена путем определения концентрации рибофлавина во влаге передней камеры и роговице в динамике насыщения.

2. Экспериментально доказаны эффективность и безопасность метода насыщения роговицы фотосенсибилизаторами посредством электрофореза с целью последующего проведения кросслинкинга роговичного коллагена.

3. На основе изучения клинического течения и морфологических особенностей роговицы пациентов с кератэктазиями доказана эффективность и безопасность трансэпителиального КРК.

4. Разработанная компьютерная программа расчета параметров для проведения персонализированного кросслинкинга роговичного коллагена по индивидуальным кератометрическим данным пациентов с кератэктазиями позволяет выполнить КРК в пределах зоны эктазии, защищая неизмененные участки роговицы и зону лимба от ультрафиолетового облучения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012), VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013), 4th Европейском Конгрессе «EuCornea» (Амстердам, 2013), XXXI Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов «ESCRS» (Амстердам, 2013), научно-практических конференциях по оф-тапьмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012, 2013, 2014), XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2014» (Москва, 2014).

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» (протокол № 5 от 14 октября 2014 года).

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство на программу для ЭВМ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 10 таблиц и 27 рисунков. Список литературы включает 137 источников (23 отечественных и 114 иностранных).

Диссертационная работа выполнена по основному плану НИР ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальные исследования были проведены на 20 кроликах (40 глаз) породы Шиншилла массой тела 2,0-2,5 кг с целью изучения насыщения влаги передней камеры глаза и роговицы фотосенсибилизаторами и обоснования последующего их выбора для проведения КРК. В зависимости от способа насыщения роговицы фотосенсибилизаторами экспериментальные животные были разделены на две группы по 10 кроликов (20 глаз в каждой): опытная группа «А» — посредством электрофореза роговицы с помощью гальванизатора «Поток-1» (Россия) в течение 10 минут с сохранением эпителия и основная группа «Б» — инсталляции ФС на деэпителизированную роговицу (по аналогии со стандартным методом КРК) в течение 10 минут.

Эффективность насыщения ФС роговицы и влаги передней камеры (ВПК) контролировалась биомикроскопически под синим кобальтовым светофильтром. В качестве анестезиологического пособия применяли внутримышечно ксилазин гидрохлорид моногидрат в дозе 1,0 мл

Проводили сравнительную оценку 0,1% водного раствора рибофлавина и 0,1% раствора рибофлавина на основе 20% декстрана - «Декстралинк». Оценивали количество, время проникновения и нахождения рибофлавина во влаге передней камеры и роговице.

Группы животных «А» и «Б» были разделены на 2 подгруппы по 5 кроликов (по 10 глаз в каждой) в соответствии с видом применяемого фотосенсибилизатора: 1А и 1Б - 0,1% водный раствор рибофлавина; 2А и 2Б - «Декстралинк».

Забор влаги передней камеры глаза кроликов в объеме 0,1 мл осуществляли иглой 30 G через роговичный парацентез каждые 5 минут в течение 25 минут во всех группах.

Количественное содержания рибофлавина в образцах влаги передней камеры глаза кроликов проведены методом твердофазного иммунофермент-ного анализа с использованием тест-систем Ю-Vit фирмы Immundiagnostik (Германия) и автоматического ИФА-анализатора «Multiscan» при длине волны 610 нм. Результаты количественного исследования рибофлавина в биологической жидкости выражали в мкг/л (пкг/л).

Клиническая часть работы включала анализ результатов лечения методом кросслинкинга 138 пациентов (188 глаз) с кератэктазиями, находившихся под наблюдением в ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» в 2011-2013 гг. Диагностировали кератоконус I-III стадии (по классификации Amsler) в 158 глазах (84%), краевую дегенерацию роговицы - в 19 (10,0%), вторичную кератэктазию - в 11 глазах (5,3%). В основном были пациенты молодого, трудоспособного возраста, в среднем 31,4±4,5 года, мужчин - 76 (55,0%), женщин - 62 (45,0%). Срок наблюдения - 2 года.

Группу сравнения составили 56 пациентов (79 глаз) - пролеченных методом стандартного КРК, исследуемую группу - 53 пациента (79 глаз) - трансэпителиального КРК.

Отдельную группу составили 10 пациентов (11 глаз) с вторичными ке-ратэктазиями с толщиной роговицы менее 400 мкм (361-391 мкм), пролеченные трансэпителиальным КРК при насыщении роговицы ФС посредством электрофореза роговицы. Вторичные кератэктазии после LASIK у 7 пациентов (8 глаз) развилась в сроки от 2 до 4 лет после операции, после кератотомии у 3 пациентов (3 глаза)- через 13-17 лет.

Другую группу исследования составили 19 пациентов (19 глаз) с диагнозом краевой пеллюцидной дегенерации роговицы (ПДР), которым был проведен стандартный кросслинкинг роговичного коллагена по разработанной программе выкраивания зоны в MKJI, ограничивающей максимальную зону кератэктазии.

Проводили общепринятые клинико-офтальмологические и дополнительные методы исследования: кератотопографию (OPD-Scan, «NIDEK», Япония), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза с использованием «Vizante ОСТ» (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), пахимет-рию лазерную сканирующую конфокальную микроскопию роговицы при помощи роговичной насадки «Rostok» аппарата HRT-III (Heidelberg Retina Tomograph, Германия), применяемую для определения оценки качественных морфологических изменений до и после лечения методом кросслинкинга роговичного коллагена. Сроки исследования - до лечения и через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев после лечения.

Методики кросслинкинга роговичного коллагена. Кросслинкинг роговичного коллагена у пациентов проводили на аппарате «УФапинк», (мощность излучения ЗмВт/см2, длина волны 370 нм).

Процедура стандартного КРК проводилась в условиях операционной. Под местной анестезией, после деэпителизации роговицы шпателем в зоне эктазии диаметром 7-8 мм, насыщали её раствором «Декстралинк». Проводилось УФ-облучение роговицы на аппарате «УФалинк» в течение 30 минут (6 циклов по 5 минут) с периодическими инсталляциями фотосенсибилизатора однократно в течение 5 минут. В послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная и дегидратационная терапия.

Особенностью трансэпителиального КРК было насыщение роговицы фотосенсибилизатором «Декстралинк» посредством электрофореза на галь-ванизаторе «Поток-1» (Россия) в течение 10 минут.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью компьютерных программ Statistica 6.1 и Microsoft Excel 2010 по стандартным методам параметрической и непараметрической статистики. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической величины — М (Mean) и стандартного отклонения - a (Standard Deviation). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независи-

мых случаев. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты экспериментальных исследований

С целью выбора оптимального фотосенсибилизатора для КРК и изучения методов насыщения им роговицы проведено сравнительное изучение концентрации рибофлавина во влаге передней камеры (ВПК) и биомикроскопический контроль роговицы глаз двух групп экспериментальных животных во временном аспекте. Наличие рибофлавина в ВПК глаза кролика при использовании различных ФС служило косвенным доказательством его содержания в строме роговицы.

Клиническая картина глаз кроликов основной (Б) группы после деэпи-телизации роговицы характеризовалась выраженным роговичным синдромом, у животных опытной (А) группы светобоязнь и блефароспазм отсутствовали. Биомикроскопически наблюдали различное время проникновения ФС в слои роговицы и ВПК.

Время проникновения рибофлавина во ВПК при использовании двух фотосенсибилизаторов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Содержание рибофлавина во влаге передней камеры глаз кроликов в опытной и основной группах (М±т, мкг/л)

Время наблюдения (мин.) Содержание рибофлавина

0,1 % рибофлавин 0,1% раствора рибофлавина на основе 20% декстрана («Декстралинк»)

1А 1Б 2А 2Б

до насыщения ВПК - - - -

5 33,2±3,1 44,25±3,5 100,0±6,7 # 52,4±9,3

10 332,8±12,6** 234,7±3,6** 298,1±14,6* 136,5±14,7

15 344,6±16,2* 245,65±10,4 311,0±8,9* 250,4±7,8*

20 301,2±10,8 285,15±6,4* 275,0±5,1* 236,6±8,4

25 123,8±10,6* 109,45±12,5* 238,9±6,4* 197,2±9,2*

Примечание: * - различие показателей внутри каждой подгруппы статистически достоверны, р<0,05, **-р<0,01

# - различие показателей между подгруппами статистически достоверны, р<0,05

Минимальное содержание рибофлавина во ВПК глаз кроликов опытной группы (1А и 2А) через 5 минут после стандартного насыщения роговицы ФС было зафиксировано в 1А подгруппе (0,1% водный раствор рибофлавина), наибольшее - во 2А 0,1% раствора рибофлавина на основе 20% декст-рана (р<0,05). Через 10 минут в этих подгруппах отмечали статистически значимое (р<0,05-0,01) повышение уровня рибофлавина в ВПК, который дос-

тигал максимальных значении, сохранялся практически на одном уровне в течение 15 минут и постепенно снижался в последующие сроки наблюдения.

В основной группе (1Б и 2Б), также как и в опытной, рибофлавин во ВПК при использовании двух фотосенсибилизаторов начинал определяться уже с 5-ой минуты эксперимента. В последующие сроки наблюдения уровень рибофлавина во всех подгруппах продолжал увеличиваться, достигая своего максимального значения во 2Б подгруппе через 15 мин, в 1Б подгруппе - через 20 минут исследования. Через 25 минут эксперимента уровень рибофлавина снижался во всех подгруппах основной группы по сравнению с максимумом: в 1Б подгруппе - в среднем на 57 % (р<0,05), во 2Б подгруппе - в среднем на 21 %.

Наличие рибофлавина в роговице глаз кроликов биомикроскопически определялось в виде светло-желтого флера. При насыщении роговицы 0,1 % водным раствором рибофлавина на протяжении 25 минут эксперимента наблюдалось быстрое проникновение рибофлавина из роговицы во ВПК и быстрая его элиминация из данных структур, при этом окрашивание роговицы было неравномерным. При применении 0,1% раствора рибофлавина на основе 20% декстрана роговица и ВПК насыщались рибофлавином равномерно, плавно и постепенно.

Насыщение ВПК глаз кроликов 0,1% водным раствором рибофлавина при стандартном и трансэпителиальном способах показал идентичность их изменений (рис. 1а). Через 10-15 мин уровень рибофлавина во ВПК статистически достоверно был выше в 1А подгруппе опытной группы, чем в основной группе (р<0,05). В последующие сроки значимых изменений уровня рибофлавина во ВПК не выявлено.

500

400

^ 300 X

5 200 100

2

5 мин 10 мин 15 мин 20 мин 25 мин

^ стандартное насыщение

-трансэпителиальное насыщение

5 мин 10 мин 15 мин 20 мин 25 мин

стандартное насыщение

"трансэпителиальное насыщение

Рис. 1 Динамика насыщения ВПК глаза кроликов фотосенсибилизаторами: а - 0,1% водный раствор рибофлавина, б - «Декстралинк»

Концентрация рибофлавина во ВПК глаз кроликов через 5 мин была существенно выше во 2А подгруппе при насыщении роговицы фотосенсибилизатором «Декстралинк» (рис. 16), через 10 минут при трансэпителиальном

методе насыщения роговицы посредством электрофореза регистрировался достоверно высокий уровень рибофлавина во ВПК (р<0,05), сохраняющийся стабильно на протяжении последующих 15 минут. Через 25 минут исследования содержание рибофлавина во ВПК в обеих группах существенно не различалось.

Таким образом, перед проведением стандартного кросслинкинга рого-вичного коллагена с 0,1% водным раствором рибофлавина, необходимо насыщать деэпителизированную роговицу в течение 20 минут и начинать проводить процедуру на пике максимальной концентрации рибофлавина во ВПК и роговице, сопровождая всю процедуру частыми инсталляциями 0,1% водного раствора рибофлавина.

Перед проведением трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена с 0,1% раствором рибофлавина на основе 20% декстрана, насыщать роговицу ФС посредством электрофореза достаточно 10 минут, достигая при этом максимального содержания рибофлавина во ВПК. Стабильный уровень рибофлавина сохраняется на протяжении ещё 15 минут после завершения насыщения, что способствует снижению числа инсталляций фотосенсибилизатора во время проведения процедуры ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена, так же уменьшению времени процедуры на 10 минут.

Таким образом, на основании экспериментальных исследований установлено преимущество и эффективность «Декстралинк», который способствовал эффективному насыщению роговицы и ВПК по сравнению с водным раствором рибофлавина. Сохранность эпителия роговицы, отсутствие роговичного синдрома у кроликов доказывают безопасность трансэпителиального метода насыщения роговицы ФС посредством электрофореза, что позволяет рекомендовать его для применения в клинике.

Результаты клинических исследований

Лечение кератоконуса методом кросслинкинга роговичного коллагена было проведено 109 пациентам (158 глаз), в т.ч. стандартным способом — группа сравнения (56 пациентов, 79 глаз) и трансэпителиальным — исследуемая группа (53 пациента, 79 глаз). Во время проведения КРК в обеих группах интраоперационных, ранних послеоперационных осложнений не выявлено. В группе сравнения — через 1 год наблюдался в 2% случаях (2 глаза) хейз роговицы.

Методом конфокальной биомикроскопии было установлено, что для пациентов с кератэктазиями в обеих группах до лечения выявлены признаки эпителиопатии в виде нечеткости границ, нарушения межклеточных контактов и изменения формы эпителиоцитов. Плотность кератоцитов во всех слоях стромы роговицы (р<0,05) и количество клеток заднего эпителия были ниже таковых у здоровых лиц (таблица 2).

После проведения стандартного КРК у всех пациентов группы сравнения в течение 2-5 дней наблюдался выраженный роговичный синдром. Эрозия роговицы после снятия эпителия вызывала боль и представляла опасность для

инфицирования. При биомикроскопии выявлялась область деэпителизации роговицы, выраженный отек стромы, который постепенно уменьшался. Дискомфорт в первые недели после КРК не являлся осложнением и купировался ношением контактных линз и назначением местной медикаментозной терапии. Эпителизация наступала в среднем через 3-5 дней во всех глазах. В течение первой недели после стандартного КРК наблюдали появление псевдохейза в строме роговицы в 100% случаев.

Таблица 2

Плотность кератоцитов и эндотелиоцитов роговицы после стандартного и трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена по данным _конфокальной микроскопии (М ±5<1)__

Период наблюдений Исследуемые группы Плотность кератоцитов в разных слоях стромы (число клеток /мм2) Плотность клеток заднего эпителия, клеток/мм2

100-200 мкм 200-300 мкм более 300 мкм

До лечения группы

сравнения 289,4±14** 258,0±12** 213,0±11 * * 2561±112

исследуемая 277,7±10** 280,2±11** 215,0±10»» 2348±66

2 неделя сравнения - - 216,0±11 2465±34

исследуемая 238,6±10 246,6±12 209,2±10 2301±99

1 месяц сравнения 146±10* 198±15 207±13 2511±23

исследуемая 2б1,7±9 249,6±12 211,6±11 2312±59

3 месяца сравнения 189±10* 209±15 216,9±10 2411±66

исследуемая 265,5±13 253,1±10 214,3±10 2265±49

6 месяцев сравнения 223,0±10 219±15 210,1=ЫЗ 2357±51

исследуемая 272,4±10 261,7±12 217,5±9 2232±46

12 месяцев сравнения 279,5±10 255,3±14 215,8±11 2495±32

исследуемая 275,2±11 279,1 ±10 221,4±14 2356±74

Здоровые лица 398,15±18 375,23±14 326,02±12 3015,06±29

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с дооперационными значениями, р<0,05; ** - различия статистически достоверны по сравнению с группой здоровых лиц

В раннем послеоперационном периоде при конфокальной микроскопии наблюдались повышенная десквамация эпителиоцитов, полиморфизм клеток базального эпителия в виде различия по их величине и контрастности. В течение месяца явления эпителиопатии исчезали. Пациенты этой группы отмечали снижение сумеречного зрения (44,4%), засветы в ночное время (55,6%), дискомфорт и затруднение при вождении автотранспорта в сумерки в течение 3-6 месяцев.

В исследуемой группе пациентов роговица равномерно насыщалась раствором в течение 10 минут. После процедуры кросслинкинга отсутствовали субъективные жалобы, роговица оставалась прозрачной. В течение первой недели отмечался незначительный отек роговицы только у 24 пациентов (47,4%), по сравнению со стандартным КРК (100%).

В течение первого месяца в передней строме роговицы у пациентов группы сравнения (стандартный КРК) отмечали дезориентацию кератоцитов, ячеистую структуру в виде «пчелиных сот», свидетельствовавшую об апоп-тозе кератоцитов. Констатирован псевдохейз - лакунарный отек вокруг noli

гибающих кератоцитов. Через месяц определялись яркие ядра активированных кератоцитов (рис. 2А)._

А Б

Рис. 2. Конфокальная микроскопия передней стромы роговицы через 1 месяц после кросслинкинга роговичного коллагена - активированные кератоциты с ярким ядром (увеличение хЗОО): А — после стандартного метода; Б - после трансэпителиального метода

После трансэпителиального КРК в первую неделю отмечали кратковременный отек роговицы, снижение плотности кератоцитов передней стромы по сравнению с исходной (р<0,05). Через месяц визуализировались активированные клетки стромы с ярким ядром и повышенной отражательной способностью (рис. 2Б). К 3 месяцу восстанавливалась прозрачность экстра-целлюлярного матрикса, происходила полная регенерация кератоцитов, плотность которых была значительно выше, чем у пациентов группы сравнения.

Изменение плотности клеток в средней трети стромы роговицы в обеих группах проходило аналогично таковому в передней строме, но степень выраженности была меньше. При исследовании плотности кератоцитов в задней трети стромы значимых изменений относительно дооперационного уровня не выявлено независимо от метода КРК.

Плотность клеток заднего эпителия роговицы в течение всего периода наблюдений статистически значимо не изменялась ни при одном из методов КРК, оставаясь в пределах дооперационных значений.

Метод ОКТ, проводимый у 34 пациентов (48 глаз) группы сравнения и 28 пациентов (43 глаза) исследуемой группы, позволил визуализировать демаркационную линию в передних и средних слоях роговицы.

После лечения КРК пациентов в обеих группах, демаркационная линия выявлялась в разные сроки и на различной глубине. Результаты исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Глубина демаркационной линии после лечения методом кросслинкинга

роговичного коллагена в обеих группах по данным ОКТ (мкм)

Срок наблюдения

Группы 14 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Сравнения 281±10 279±15 280±12 277±1! 264±11

(п=48) (59%) (59%) (26%) (8%) (2%)

Исследуемая 154±11 106±14 Не опреде- Не определя- Не опреде-

(п=43) (38%) (38%) ляется ется ляется

В обеих группах после КРК демаркационная линия появлялась со второй недели и сохранялась до 1 месяца. При этом после стандартного КРК стромальная линия выявлена в 59% случаев в среднем на глубине 281±10 мкм, после трансэпителиального - в 38% случаев в среднем на глубине 154±11 мкм.

С третьего месяца демаркационная линия после трансэпителиального КРК не определялась, после стандартного КРК демаркационная линия сохранялась и выявлялась до 6 месяцев в 8% случаев (4 глаза), до 12 месяцев - в 2 % случаев (1 глаз).

Рис. 3. Оптическая когерентная томография роговицы пациентов после кросслин-кинга роговичного коллагена: стрелками указана глубина демаркационной линии через 2 недели

На рисунке 3 представлены данные высокого разрешения ОКТ с визуализацией стромальной линии после стандартного (А) и трансэпителиального (Б) КРК.

Наличие демаркационной линии является вторичным эффектом при лечении методом КРК, указывая на границу между погибшими и непогибшими кератоцитами. По данным ОКТ после лечения определяется лишь у части пациентов. Следует отметить глубокое расположение демаркационной линии после стандартного КРК, в основном, на границе среднего и заднего слоев стромы роговицы, что указывает на агрессивное действие УФ-излучения. После лечения трансэпителиальным методом демаркационная линия расположена поверхностнее, так как в этом случае оказывается терапевтическое воздействие УФ-излучения на структуру роговицы с одновременным экранированием эпителиальными клетками УФ-излучения.

По собственным наблюдениям и данным других исследователей при кросслинкинге роговичного коллагена до 65 % ультрафиолетового света поглощается в передних 200 мкм роговицы (Бикбов М.М., Бикбова Г.М., 2011; Kaya V. et al., 2011; Mencucci R. et al., 2010). Поэтому сохранение эпителия роговицы у больных опытной группы, по-видимому, объясняет более щадящий фотохимический эффект, преимущественно в передних слоях стромы и в связи с этим - поверхностное расположение демаркационной линии, кратковременное определение её в течение одного месяца.

Таким образом, данные конфокальной микроскопии и ОКТ выявили изменения плотности клеток роговицы и временное появление демаркационной линии на разной глубине стромы роговицы в зависимости от метода

КРК. Эти методы исследования могут служить ориентиром клеточных изменений в ответ на УФ-воздействие.

Значения преломляющей силы роговицы пациентов группы сравнения до лечения составили в среднем 46,68±0,41Д (от 43 до 55,5 Д), исследуемой группы - 47,56±0,38Д (от 42 до 60 Д).

Через 1 год после стандартного КРК данный показатель в 67% случаев (53 глаза из 79 обследуемых глаз) снизился по сравнению с исходными значениями на 1,34 Д, через 2 года - в 77,5% случаев (38 глаз из 49 обследуемых глаз) на 1,8 Д (р>0,05).

После трансэпителиального КРК через 1 год данные преломляющей силы роговицы уменьшились в 62% случаев (49 глаз из 79 обследуемых глаз) на 0,8 Д, через 2 года - в 71,7% случаев (38 глаз из 53 обследуемых глаз) на 1,55 Д (р>0,05).

В обеих группах в течение всего периода наблюдений определяли снижение значения роговичного астигматизма в среднем на 0,35±0,05 Д и увеличение радиуса кривизны роговицы в среднем на 0,15±0,02 мм (р>0,05).

В течение 12 месяцев после лечения регистрировали уменьшение толщины роговицы у пациентов обеих групп в среднем на 20 микрон. Данный факт связан с эффектом «сшивания» коллагеновых волокон и изменения структуры роговицы, наблюдающиеся при исследовании конфокальной микроскопии роговицы. Ко второму году наблюдений данный показатель оставался стабильным (рис. 4).

■ группа сравнения Ш исследуемая группа

Рис. 4. Толщина роговицы в динамике после стандартного и трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с кератоконусом

В исследуемой группе некорригированная острота зрения (НКОЗ) до лечения составила в среднем 0,31 ±0,01 (таблица 4). Через 1 неделю после лечения НКОЗ повысилась до 0,39±0,03 в 62,0% случаев (49 глаза из 79 обследуемых глаз) и на протяжении 6 месяцев оставалась стабильной. Через 1 год в 93,6% случаев (73 глаз из 79 обследуемых глаз) НКОЗ определялась на уровне 0,4±0,05. Через 2 года НКОЗ в 77,3% случаев (41 глаз из 53 обследуе-

мых глаз) была выше дооперационного уровня и составила 0,45±0,05 (р<0,05).

Таблица 4

Показатели НКОЗ и КОЗ в обеих группах пациентов после

Группы Срок наблюдения

до лечения 7 дней 1 месяц 3 месяца 6 месцев 1 год 2 года

НКОЗ

Сравнения 0,27±0,03 0,29±0,03 0,29±0,03 0,3±0,02 0,31 ±0,04 0,3±0,05 0,3±0,05

Исследуемая 0,31±0,01 0,39±0,03 0,39±0,02 0,4±0,03 0,42±0,03 0,4±0,05 0,45±0,05 *

КОЗ

Сравнения 0,55±0,02 0,56±0,02 0,56±0,02 0,55±0,03 0,6±0,02 0,62±0,03 0,65±0,03

исследуемая 0,54±0,01 0,58±0,02 0,58±0,03 0,58±0,02 0,59±0,03 0,6±0,02 0,6±0,02

Примечание: * - различие статистически достоверны по сравнению с дооперационными значениями, р<0,05

В группе сравнения НКОЗ до лечения составила 0,27±0,03. Через 1 неделю повысилась до 0,29±0,03 в 23% случаев (18 глаз), не изменилась - в 58% случаях (46 глаз). Через год в 67% случаях (53 глаза) острота зрения составила 0,3±0,05 и при дальнейшем наблюдении оставалась стабильной (р>0,05).

Корригированная острота зрения (КОЗ) в обеих группах имела тенденцию к повышению на протяжении двух лет наблюдения.

При проведении трансэпителиального КРК у пациентов быстрее восстанавливалось зрение, появлялась возможность ношения контактных линз в ранние сроки после процедуры и осуществления трудовой деятельности независимо от возраста, стадии заболевания и характера его прогрессирования.

Результаты лечения по обеим методикам оценивали по коэффициентам эффективности и безопасности. Эффективность - отношение послеоперационной некорригированной остроты зрения к дооперационной максимально корригированной остроте зрения(%). Безопасность — отношение максимально корригированной остроты зрения после операции к этому показателю до операции, т.е. безопасная операция - это когда до и после хирургии максимальная острота зрения 1,0. При уменьшении данного коэффициента увеличивается риск опасности процедуры лечения.

Таблица 5

Коэффициенты эффективности и безопасности методик кросслинкинга

роговичного коллагена

Оценка лечения Группа сравнения Исследуемая группа

6 ме- 12 меся- 24 меся- 6 меся- 12 меся- 24 месяца

сяцев цев ца цев цев

Коэффициент эффективности (%) 68,0 64,6 66,6 57,1 69,6 76,7

Коэффициент безопасности 1.0 1,3 1,2 1,0 1,1 1,32

Таблица 5 демонстрирует эффективность и безопасность метода кросс-линкинга роговичного коллагена в обеих группах, основанную на изменении остроты зрения до и после процедуры. Через два года после лечения коэффициент эффективности в группах находится на высоком уровне: после стандартного — 66,6%, после трансэпителиального — 76,7%. Более высокий процент в исследуемой группе объясняется выполнением щадящего насыщения роговицы рибофлавином без удаления эпителия, отсутствием выраженного псевдохейза роговицы, также, по-видимому, непродолжительным определением демаркационной линии.

При динамическом наблюдении в обеих группах коэффициент безопасности определялся больше единицы, в отдаленном послеоперационном периоде повышался и оставался стабильным в связи с чем можно утверждать, что трансэпителиальный и стандартный методы КРК являлись безопасными. На безопасность трансэпителиального метода кросслинкинга роговичного коллагена указывали отсутствие травматизации эпителия роговицы при насыщении её фотосенсибилизаторами, послеоперационного роговичного синдрома, выраженного псевдохейза роговицы, ранних и поздних осложнений.

Учитывая сохранение эпителиального слоя роговицы, отсутствие болевого синдрома и быструю реабилитацию пациентов после проведения трансэпителиального КРК, применение его в клинике имеет преимущество, особенно у больных с тонкой роговицей, когда не показан стандартный кросс-линкинг. Трансэпителиальный КРК расширяет показания к его проведению у пациентов со слишком «крутой» роговицей, наличием кератопатии и др.

Следует отметить, что у 10 пациентов (11 глаз) с исходной толщиной роговицы менее 400 мкм (361-391 мкм) после трансэпителиального КРК операция и послеоперационный период прошли без осложнений, оптометриче-ские и функциональные показатели изменялись аналогично таковым у остальных пациентов этой группы. При динамическом наблюдении пациентов с вторичными кератэктазиями через 12 месяцев роговица оставалась прозрачной, у пациентов после ЬА81К лоскут прилежал, после кератотомии края рубцов становились ближе друг другу.

Трансэпителиальный коллагеновый кросслинкинг роговицы является эффективным и безопасным методом лечения пациентов со вторичными ят-рогенными кератэктазиями после ЬА31К и кератотомии, стабилизируя заболевание, и может применяться при критической толщине роговицы от 361 мкм.

Кератометрические и функциональные результаты лечения пациентов обеих групп свидетельствовали об улучшении структуры роговичной ткани, её ремоделировании. Применение метода КРК при лечении пациентов с кератэктазиями позволило предупредить истончение роговицы и избежать хирургического вмешательства. Получение сопоставимых результатов стабилизации заболевания по данным кератометрии при лечении методами транс-эителиального и стандартного КРК у пациентов с кератоконусом через 2 года в 71,7% и 77,5% случаев соответственно доказывают возможность их равноценного использования в клинической практике.

Логичным является проведение КРК в пределах эктазированной зоны роговицы пациента - персонализированный кросслинкинг. Для этого нами разработана компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014619639 от 18.09.2014 г.), позволяющая рассчитать размеры отверстия в окрашенной мягкой контактной линзе для проникновения УФ-лучей непосредственно на измененную зону роговицы (рис. 5). В программу вводятся данные максимального и минимального значения преломляющей силы, радиуса кривизны и диаметра роговицы. На макете мягкой контактной линзы выделяется локальная зона эктазии, согласно рисунку кератотопографии. Данные параметров преобразуются в электронный код и передаются в систему фрезеровального станка.

А Б В Г

Рис. 5. Компьютерная программа для персонализированного кросслинкинга рого-вичного коллагена: А - кератотопограмма, Б - проекция на координатную плоскость, В -макет будущей линзы с отверстием, Г - электронный код программы

На предварительно окрашенной непрозрачной мягкой контактной линзе вытачивается и удаляется заданная область соответственно зоны эктазии пациента (рис. 6).

Рис. 6. Выкраивание зоны в МКЛ на фрезеровальном станке согласно кератотопографии пациента

Персонализированный КРК по стандартной методике был проведен 19 пациентам (19 глаз) с диагнозом краевая пеллюцидная дегенерация роговицы. При изучении кератотопограмм ПДР в 52,6% случаев (10 глаз) определялись характерные паттерны в виде «двух целующихся птиц» (рис. 7А). В 47,3 % случаях (9 глаз) отмечена обширная зона эктазии, для которой характерен паттерн «бычий глаз» (рис. 7Б).

А Б

Рис. 7 Кератотопограмма пациентов с пеллюцидной дегенерацией роговицы: а - паттерн «целующиеся птички»; б - паттерн «бычий глаз»

Отверстие в контактной линзе, выкроенное согласно данным кератомет-рии пациентов, ограничивало ход УФО лучей и технически было легко воспроизводимо. Стандартная техника КРК была выполнена в пределах отверстия контактной линзы. В 10 глазах (52,6%) псевдохейз и демаркационная линия определялись ограниченно только в пределах зоны воздействия ультрафиолетового облучения, что свидетельствовало о защите здоровой области роговицы от УФ-облучения. Поэтому защита неизмененной части роговицы от физико-химического воздействия при КРК является оправданной.

Через 1 месяц после лечения определяли снижение некорригированной и корригированной остроты зрения, что связано с послеоперационным отеком и наличием псевдохейза поверхностных слоев роговицы. С 3 месяца наблюдений повышалась НКОЗ (р>0,05), КОЗ повысилась к 6 месяцу, составив

0.59.0,07, и сохранялась стабильной (р<0,05). Максимальный показатель преломляющей силы роговицы в зоне эктазии (К шах) к 3 месяцу снизился в среднем на 0,9 Д, через 6 месяцев — оставался стабильным, через 12 месяцев — уменьшился до 1,3 Д (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования позволили доказать, что кросслинкинг роговичного коллагена является эффективным методом лечения кератэктазий, замедляет их прогрессирование. Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена с применением электрофореза практически не уступает стандартному методу, способствуя снижению преломляющей силы роговицы, уменьшению ее толщины и «компактизации» роговицы, повышению некорригированной и корригированной остроты зрения, предупреждая прогрессирование эктазии.

ВЫВОДЫ

1. Кросслинкинг роговичного коллагена является безопасным и эффективным методом лечения кератэктазии вне зависимости от возраста пациента, стадии заболевания и методики проведения, замедляет прогрессирование кератэктазий и исключает в ряде случаев проведение кератопластики. .

2. Установлено преимущество фотосенсибилизатора на полимерной основе «Декстралинк» по сравнению с 0,1% водным раствором рибофлавина

вследствие его постепенного и оптимального насыщения роговицы, проникновения во влагу передней камеры глаз экспериментальных животных, низкой скорости элиминации, что позволяет рекомендовать его при выполнении кросслинкинга роговичного коллагена в клинике.

3. Экспериментальные исследования на кроликах показали, что трансэпителиальный метод насыщения роговицы и влаги передней камеры посредством электрофореза с использованием в качестве фотосенсибилизатора 0,1% водного раствора рибофлавина на основе 20% декстрана является безопасной процедурой, способствует равномерному пропитыванию роговицы рибофлавином, сокращает время процедуры на 10 минут, позволяя рекомендовать применение электрофоретического метода насыщения в клинической практике.

4. Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена без удаления эпителия при насыщении роговицы пациентов с кератэктазиями посредством электрофореза с фотосенсибилизатором «Декстралинк» является щадящим, неинвазивным методом, хорошо переносится пациентами, не вызывает болевого синдрома, не уступает по эффективности стандартному методу роговичного кросслинкинга: гибель кератоцитов в первые недели после лечения -в 6% случаев (при стандартном методе - 48%, р<0,01%); через 2 года отмечается повышение некорригированной остроты зрения в среднем на 0,14±0,04 (р<0,05), снижение преломляющей силы роговицы в среднем на 1,55±0,12 Д и толщины роговицы - на 20 микрон, предупреждении прогрессирования заболеваний в 71,7% случаев (при стандартном методе - 77,5%), рекомендован к применению у пациентов с вторичными кератэктазиями и толщиной роговицы менее 400 микрон.

5. Проведение персонализированного кросслинкинга роговичного коллагена в области трепанационного отверстия контактной линзы, сформированного по расчетам компьютерной программы, позволяет ограничить фотохимическое воздействие на роговицу в пределах зоны кератэктазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется внедрение кросслинкинга роговичного коллагена в клинической практике при первичных и вторичных кератэктазиях для предупреждения прогрессирования заболевания.

Показано использование малоинвазивного трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена с насыщением роговицы фотосенсибилизатором «Декстралинк» методом электрофореза у пациентов с кератоко-нусом 1-Ш стадии, особенно в случае тонкой роговицы или другого неблагоприятного фона (кератопатия, «крутая» роговица, недостаточность слезопро-дукции).

Применение в качестве фотосенсибилизатора «Декстралинка» показано при проведении КРК в широкой медицинской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зайнуллина Н.Б., Фаткуллина И.И. Методика кросслинкинга при различных патологиях роговицы // Материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2011.-С. 177-179.

2. Халимов А.Р., Баймухаметов Н.Э., Харитонов C.B., Зайнуллина Н.Б. Результаты экспериментального кросслинкинга роговицы глаза // Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2012.-С. 591-592.

3. Зайнуллина Н.Б., Марванова З.Р., Марванова JI.P. Анализ заболеваний роговицы в Республике Башкортостан за 2006-2011 гг. // Сборник науч. трудов международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад». - Уфа, 2012. - С. 45-46.

4. Халимов А.Р., Харитонов C.B., Зайнуллина Н.Б. Исследование интенсивности ультрафиолетового излучения при экспериментальном кросслин-кинге роговицы // Сборник науч. трудов международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад». - Уфа, 2012. - С. 97-98.

5. Халимов А.Р., Зайнуллина Н.Б. Заболеваемость кератоконусом в Республике Башкортостан // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов: тезисы науч.-практ. конф. офтальмологов Южного Федерального округа. - Астрахань, 2012. - С. 199-201.

6. Халимов А.Р., Зайнуллина Н.Б., Харитонов C.B., Баймухаметов Н.Э. Коллагеновый кросслинкинг роговицы с применением окрашенной мягкой контактной линзы // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2012». - С.-Пб., 2012. - С. 370-373.

7. Зайнуллина Н.Б., Бикбова Г.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л. Кросслинкинг роговичного коллагена с различными фотосенсибилизаторами // Сборник науч. трудов международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад». - Уфа, 2013. - С.87-89.

8. Зайнуллина Н.Б., Усубов Э.Л., Халимов А.Р., Суркова В.К. Кросслинкинг роговицы при ятрогенной эктазии после LASIK» // Сб. науч. трудов: VIII Всерос. науч. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2013. - С. 87-89.

9. Zaynullina N., Usubov Е., Khalimov A., Surcova V. Corneal crosslinking in iatrogenic keratectasias after LASIK procedure //ESCRS, Amsterdam, 2013. -http://escrs.conference2vveb.com/content/al l#/?search=Zaynul lina

10. Халимов A.P., Бикбова Г.М., Зайнуллина Н.Б. Динамика рибофлавина при трансэпителиальном насыщении роговицы (экспериментальное исследование) // Тезисы XI Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения -2013». - Москва, 2013. - С. 51.

11. Бикбов М.М., Халимов А.Р., Шевчук Н.Е., Бикбова Г.М., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б. Динамика содержания рибофлавина во влаге передней камеры глаза кролика при трансэпителиальном насыщении роговицы // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2013. - №4.-С. 58-61.

12. Бикбов М.М., Шевчук Н.Е., Бикбова Г.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б. Содержание рибофлавина во влаге передней камеры глаза при стандартной и модифицированной методике кросслинкинга. Экспериментальное исследование» // Катарактальная и рефракционная хирургия. -2013,- №3,-С. 43-45.

13. Usubov Е., Bikbov М., Khalimov A., Zaynullina N., Bikbova G. Riboflavin content in rabbits anterior chamber fluid after transepithelial // 4th EuCornea Congress, Amsterdam, 2013. -http://www.eucornea.org/Amsterdaml 3/free-papers-details.asp?id =218&dav=0.

14. Халимов A.P., Бикбов M.M., Шевчук H.E., Бикбова Г.М., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б. Уровень рибофлавина во влаге передней камеры глаза при использовании фотосенсибилизаторов на различной полимерной основе (экспериментальное исследование) // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - №4.-С. 195-198.

15. Гумерова С.Г., Зайнуллина Н.Б., Гарипова Е.М., Усубов Э.Л. Морфологические аспекты эффективности кросслинкинга роговичного коллагена на основании данных HRT роговицы // Научно-практ. журнал «Восток-Запад. Точка зрения». -Уфа, 2014,-№ 1.-С.37-39.

16. Зайнуллина Н.Б., Усубов Э.Л., Бурханов Ю.К. Клиническая эффективность двухэтапного лечения пеллюцидной дегенерации роговицы (случаи из практики) // Научно-практ. журнал «Восток-Запад. Точка зрения». - Уфа, 2014.-№ 1. - С.43-46.

17. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Усубов Э.Л., Зайнуллнна Н.Б. Лечение кератэктазий трансэпителиальным методом кросслинкинга роговичного коллагена // Тезисы XII Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения - 2014». - М., 2014. - С. 25-27.

18. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Суркова В.К., Зайнуллина Н.Б., Гумерова С. Г. Морфологические изменения роговицы после лечения кератоконуса методом кросслинкинга роговичного коллагена // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2014.-Т. 14.-№3. - С. 18-22.

19. Zaynullina N„ Usubov Е., Khalimov A., Surcova V. Corneal crosslinking in iatrogenic keratectasias after LASIK procedure //ESCRS, Amsterdam, 2013. -http://escrs.conference2web.com/content/all#/?search=Zavnullina

20. Bikbov M., Bikbova G., Usubov E., Zaynullina N.Clinical outcomes of transepithelial corneal collfgen cross-linking in treatment of corneal ecta-sia/ESCRS.London.2014.-http://www.escrs.org/London2014/programme/posters-detalis.asp?id=20745

21. Бикбов M.M., Шевчук H.E., Халимов A.P., Зайнуллина Н.Б. Экспериментальное исследование насыщаемости роговицы и влаги передней камеры фотосенсибилизаторами // Сб. науч. тр. «VII РООФ». - Москва, 2014. - С. 401-405.

22. Суркова В.К., Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б. Клинические результаты лечения пеллюцидной дегенерации роговицы методом кросслинкинга роговичного коллагена // Вестннк Оренбургского государственного медицинского университета. — 2014. —№12. — С. 298-300.

Патенты РФ на изобретения

1. Патент № 2496457 от 27.10.2013 г. Способ защиты роговицы и лим-бальной зоны глаза от воздействия ультрафиолетового излучения при кросс-линкинге / Бикбов М.М., Бикбова Г. М., Халимов А. Р., Харитонов C.B., Зай-нуллина Н.Б.

2. Патент № 2510258 от 27.03.2014 г. Способ лечения эктатических заболеваний роговицы / Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л., Харитонов C.B., Баймухаметов Н.Э., Зайнуллина Н.Б.

3. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014619639 от 18.09.2014 г. Расчет параметров формирования отверстия в мягкой контактной линзе соответственно зоне кератэктазии при выполнении процедуры ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена / Бикбов М.М., Суркова В.К., Зайнуллина Н.Б., Халимов А.Р., Харитонов C.B.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПК - влага передней камеры Дптр — диоптрия

ЖКЛ — жесткие контактные линзы

КОЗ - корригированная острота зрения

КБ — коэффициент безопасности

КЭ — кератэктазии

КЭф — коэффициент эффективности

КРК - кросслинкинг роговичного коллагена

МКЛ - мягкая контактная линза

НКОЗ — некорригированная острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПДР—пеллюцидная дегенерация роговицы

ФС — фотосенсибилизатор

УФ — излучение - ультрафиолетовое излучение

ЭДТА-этилендиаминтетрауксусная кислота

HRT — конфокальная микроскопия роговицы

ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ» - Государственное бюджетное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Подписано в печать 26.12.14 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 003. Гарнитура «Т1тез№\уК.отап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 5, т/ф: 27-27-600, 27-29-123