Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическое лечение кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики полимерными роговичными сегментами

На правах рукописи

ПРОНКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТЭКТАЗИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МЕТОДОМ ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПОЛИМЕРНЫМИ РОГОВИЧНЫМИ СЕГМЕНТАМИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

Москва - 2014

005551406

005551406

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

Малюгин Борис Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ФГБУ

«Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Фролов Михаил Александрович

доктор медицинских наук, врач высшей категории ФГБУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ Калинников Юрий Юрьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Защита состоится « 6 » октября 2014 г. в 14°° часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан « 4 » августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Мушкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дптр - диоптрия НКОЗ - не корригированная острота зрения

ИОЛ - интраокулярная линза ОКТ - оптическая когерентная томография

ИСКП - интрастромальная кератопластика ПММА - полиметилметакрилат

КОЗ - корригированная острота зрения ПМД - прозрачная маргинальная дегенера-

КЭ - кератэктазия ция (роговицы)

ЛАЗИК - перевод англоязычного термина ПРС - полимерный роговичный сегмент

LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis) СКП — сквозная кератопластика

мкм - микрометр ФРК - фоторефракционная кератэктомия

Кшах - максимальный показатель керато-метрии по данным кератотопографии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Кератэктазии представляют собой группу прогрессирующих заболеваний роговицы, имеющих различный генез и приводящих к нарушению сферичности роговицы, развитию неправильного астигматизма высокой степени, непереносимости контактной коррекции, снижению остроты зрения. Они доставляют пациенту не только зрительный дискомфорт и значительно снижают качество жизни, но и грозят рядом серьёзных последствий, ввиду происходящих в роговице ана-томо-топографических и функциональных нарушений.

Одним из методов лечения кератэктазий является интрастромальная кератопластика. Путь развития ИСКП шел в направлении последовательного применения гомо- (Блаватская Е.Д., 1967; Гончар П.А., 1988; Ульданов Г.А., Шустеров Ю.А., 1991; Беляев B.C., Душин Н.В., Фролов М.А., 1996) и аллотрансплантатов. Последние изготовляют из полимерных материалов и потому имеют ряд преимуществ. В частности, они не подвергаются резорбции, не мутнеют в процессе нахождения в тканях и стабильно сохраняют свои оптические и биомеханиче-кие свойства. В качестве материалов для их изготовления использовали орг-текло, силикон, гидрогель, полиметилметакрилат и ряд других (Животовский .С., 1972; Морхат И.В., 1980; Шустеров Ю.А., 1998; Мороз З.И., Калинников ).Ю., 2007; Barraquer J., 1966; Refojo М., 1967; Choyce P., 1985; Burris Т., 1991; ose W., 1993; Fleming J., 1997). В настоящее время применяемые в клинике им, лантаты имеют вид сегментов дугообразной формы и выполнены из ПММА.

Изначально исследования, посвященные интрастромальной кератопластике, были сфокусированы на проблемах коррекции аметропии. И лишь начиная с 1995 года, данное вмешательство стали использовать в практике лечения керато-конуса (Ferrara Р., 1995; Colin J., 2001; Kwitko S„ 2004; Síganos С., et al., 2006; Daxer А., 2010 и др.). Отечественный опыт применения данной технологии подтвердил её статус как эффективного метода лечения врожденных кератэктазий (Калинников Ю.Ю., 2009; Гусейнов, 2009, Маслова И.А., Мороз З.И., 2012). Начиная с 2000 года показанная к данному виду хирургического вмешательства были расширены и интрастромальную кератопластику стали применять при разных видах кератэктазий: прозрачной маргинальной дегенерации роговицы, ятро-генных кератэктазиях после ЛАЗИК и ФРК, пост-кератопластических астигматизме и кератэктазии, посттравматических кератэктазиях (Dias de Silva F. et al., 2000; Rodriges-Prats J. et al., 2003; Kymionis G. et al., 2004).

При этом было отмечено, что паттерны и характер исходных нарушений топографии роговицы (симметричный или асимметричный) существенно влияют на возможность прогнозирования рефракционных результатов операций и стабильность достигнутого эффекта. Однако, к настоящему моменту остаётся нерешенным ряд существенных вопросов относительно оптимальной техники интрастромальной кератопластики при асимметричных кератэктазиях. И прежде всего, это касается выбора оптимального расположения ПРС в зависимости от характера топографических изменений роговицы, совершенствования технического и инструментального оснащения, конкретизации показаний оперативному лечению.

В связи с вышеизложенным, в данной работе была поставлена цель: оптимизировать технологию хирургической коррекции асимметричных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики полимерными ро-говичными сегментами.

Задачи исследования

1. Разработать математическую модель и провести теоретическое обоснование целесообразности выполнения при асимметричных кератэктазиях интрастромальной кератопластики единичным полимерным роговичным сегментом, в

сравнении с классическим методом введения парных сегментов, расположенных в одном меридиане, по обе стороны от центра роговицы.

2. Оптимизировать технику и инструментальное обеспечение интрастро-мальной кератопластики на основе интраоперационной вакуумной фиксации глазного яблока.

3. Оценить клинико-функциональные результаты интрастромальной кератопластики новым методом, в сравнении с классическим на различных сроках послеоперационного периода.

4. Изучить морфологию роговицы in vivo методом конфокальной микроскопии до и после оперативного лечения.

5. Разработать критерии отбора пациентов, определить показания и противопоказания к интрастромальной кератопластике единичным полимерным рого-вичным сегментом.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые, на основе безмоментной теории оболочек, разработана математическая модель и проведено теоретическое обоснование технологии имплантации единичного сегмента, вводимого в зону наибольшей кератэктазии с позиции патогенетических основ развития асимметричной кератэктазии.

2. Впервые экспериментально и клинически обоснована эффективность интрастромальной кератопластики роговичными сегментами, проводимой с использованием метода вакуумной фиксации глазного яблока.

3. На основании клинико-инструментальных исследований пациентов до- и в отдаленные сроки после оперативного лечения, впервые доказана клиническая целесообразность и патогенетическая обоснованность использования единичного полимерного роговичного сегмента при асимметричных кератэктазиях различного генеза, что позволило устранить прогрессирование патологического процесса, отмечаемое у 72% пациентов, оперированных по классической технологии, и достичь более высоких и стойких функциональных результатов в отдалённом послеоперационном периоде (более 3-х лет).

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика интрас-тромальной кератопластики с применением единичного сегмента, располагаемого в зоне наибольшей кератэктазии при асимметричных показателях кератотопо-графии, обеспечившая оперированным пациентам НКОЗ и КОЗ в среднем равные 0,4±0,2 и 0,6±0,2 (в сроки до 3-х лет после операции) и стабилизацию формы роговицы у 95,6% пациентов (в сроки до 3-х лет после операции).

2. Доказана эффективность и целесообразность применения разработанной техники операции у пациентов с кератоконусом 11-й и Ш-й стадий, а также при прозрачной периферической дегенерации роговицы и вторичных кератэктазиях в результате операций ЛАЗИК.

3. Клинический опыт применения метода вакуумной фиксации глазного яблока в ходе интрастромальной кератопластики, по сравнению с мануальной техникой, показал большее удобство манипуляций хирурга, сокращение времени хирургического вмешательства в 1,8 раза, снижение частоты осложнений на 21,6% и обеспечил равномерное залегание имплантата в слоях роговицы у 88,5% пациентов, по данным ОКТ, по сравнению с 27,8% в контроле.

4. На основе анализа полученных в клинике результатов, сформулированы четкие критерии отбора пациентов, обоснованы показания и противопоказания к новой технике оперативных вмешательств, основанные на оценке данных кера-тотопографни и определении вида кератэктазии.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится новый метод интрастромальной кератопластики с имплантацией единичного сегмента в зону наибольшей кератэктазиии и использованием вакуумной фиксации глаза, который на основании анализа данных математического моделирования, экспериментальных исследований и клинико-функциональных результатов проведенных операций, следует признать патогенетически обоснованным и клинически целесообразным для лечения асимметричных кератэктазии различного генеза.

Внедрение в практику

Разработанные техника интрастромальной кератопластики с имплантацией единичного сегмента в зону эктазии при асимметричных кератэктазиях различного генеза, а также клинические показания и критерии отбора пациентов к ней внедрены в практику головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК ((Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России». Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: на Всероссийских научных конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2009, 2011, 2012); на Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2012, 2013); на Конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ЕЗСЯБ (Барселона, 2009; Париж, 2010; Будапешт, 2010; Стамбул, 2011; Вена, 2011; Милан, 2012; Прага, 2012; Амстердам, 2013; Варшава, 2013); на 6-м Мировом Роговичном конгрессе \УСС (США, Бостон, 2010); на конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов АЗСЯЗ (Сан-Диего, 2011); на объединённом конгрессе Европейского и Американского обществ офтальмологов (Женева, 2011).

Диссертация апробирована на совместной конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры Глазных болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, получены 2 патента на изобретение РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 21 таблицами. Работа построена по классическому типу и состоит из введения, обзора литературы, материалов методов и

двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель цитируемой литературы включает 187 источников, из них 49 отечественных и 138 - иностранных.

Клинические исследования проведены на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока головной клиники ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделом - д.м.н. проф. З.И. Мороз). Экспериментальные и клинические разделы работы выполнены совместно с к.м.н. С.Б. Измайловой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Математическое моделирование

При математических расчётах роговицу рассматривали как тонкостенную оболочку вращения в рамках безмоментной теории оболочек, в основном описывая при помощи уравнения Лапласа (1.1)

4 Д2 к (11)

В процессе формирования эктазии в силу происходящих в роговице дегенеративных процессов в структуре коллагена, роговица истончается (т.е. уменьшается показатель И) и искривляется конусообразно (т.е. вводятся показатели радиусов роговицы Я! и Яг, которые уменьшаются). При снижении толщины роговицы увеличивется интенсивность давления на единицу площади q:

(1-2)

Из формулы (1.1) видно, что при уменьшении радиусов толщины роговицы И и увеличении интенсивности давления ц, пропорционально должно увеличиваться и напряжение (от+ог) (1.3). По закону Гука относительная деформация пропорциональна напряжению (1.4).

¿РТ _

(1.3)

(1.4)

Уменьшение модуля упругости роговицы при прогрессировании эктазии влечёт за собой увеличение деформации. При этом, если эктазия симметричная, то деформация будет центральной и равномерной. Если же она асимметричная, то модуль упругости в нижнем сегменте будет ниже, следовательно локальная деформация будет больше.

Рассмотрим вариант имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана. При этом значительно увеличивается радиальное напряжение аг и пропорционально уменьшается меридианальное ат (степень зависит от высоты сегментов). Одновременно увеличивается радиальный радиус Л; и в меньшей степени меридианальный радиус Л/. Тогда, исходя из равенства Лапласа (1.1), должна увеличиться толщина роговицы А, а, следовательно, исходя из (1.2), и уменьшиться интенсивность давления д.

(1.5)

Из уравнения Гука (1.4) также видно, что уменьшая меридианальное напряжение, мы уменьшаем меридианальную деформацию.

(1.6)

Далее рассмотрим, как меняется равновесие в условиях дальнейшего прогресси-рования эктазии. Радиальное напряжение аг и радиус в радиальной плоскости к2

изменяться уже не могут за счёт действия имплантированных сегментов. Тогда £>

считаем дробь ^ константной. Отражением прогрессирования является уменьшающийся модуль упругости Е в области эктазии, вследствие чего, в соответствии с законом Гука, формируется деформация, прогрессирующая в сторону действия наибольшей силы (силы тяжести Рт), т.е. в вертикальном меридиане, не перекрытом сегментами - Ет. С формированием деформации увеличивается меридианальное напряжение а„ и уменьшается радиус Л/. Вследствие этого уменьшается толщина роговицы и увеличивается интенсивность давления.

(1.7)

Рассмотрим вариант имплантации одного сегмента в тех же условиях. За счёт несимметричного воздействия на вертикальный меридиан ослабляют и ме-ридианальное ату и радиальное а, напряжения, а также увеличивают радиусы Л/ и И в соответствии с законом Лапласа (1.1) будет увеличиваться толщина роговицы и уменьшаться интенсивность давления.

Имплантируя сегмент в область наибольшей эктазии в случае асимметрии, мы искусственно увеличиваем модуль упругости ослабленной роговицы Е, а также ослабляем напряжение а, тогда, согласно закону Гука (1.4), деформация уменьшается (1.9).

Далее рассмотрим ту же ситуацию по истечении некоторого времени. Модуль Юнга более не изменяется (модуль упругости сегмента), следовательно, и напряжение остаётся неизменным. Интенсивность давления на место наибольшей эктазии также снижается из-за увеличения толщины. Тогда не происходит изменения радиуса или толщины по формуле Лапласа.

Таким образом, при имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана при асимметричной эктазии сформированное упруго-пластическое равновесие будет нестабильным и с течением времени приведёт к прогрессии кератэктазии в вертикальном меридиане. Имплантация же одного сегмента в нижнем секторе роговицы формирует стабильное упруго-пластическое равновесие, при котором в условиях упруго-пластической деформации в соответствии с законами Лапласа и Гука не происходит дальнейшего прогрессирования кератэктатического процесса.

(1.8)

(1.9)

и

Материал и методы исследования

Данное исследование включает результаты лечения 220 пациентов с разными видами кератэктазий. При их отборе на операцию использовали следующие критерии отбора:

Наличие асимметричной кератэктазии (точка максимального преломления поданным кератотопографии и точка с наименьшей толщиной по данным пахи-метрии, соответствующие зоне максимальной эктазии, расположены на расстоянии более 3 мм от центра роговицы);

Вертикальное или косое положение сильной оптической оси (90±30°);

• Отсутствие помутнения роговицы;

Отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии;

• Пахиметрия роговицы >400 мкм в самой тонкой точке; Кератометрия (К шах) не более 65 дптр.

Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида кератэктазии и её стадии по классификации Атвкг-КтитешЬ (1998) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по видам кератэктазий (п=220)

КК II ст. КК III ст. КЭ после ЛАЗИК ПМД

Основная группа (п=118) 51 (23,2%) 45 (20,5%) 12(5,5%) 10(4,5%)

Группа контроля (п=102) 49 (22,3%) 53 (24%)

В основной группе мы использовали новую, теоретически обоснованную (см. выше) технику имплантации, предполагающую введение одного сегмента таким образом, чтобы прямая, проведённая через центр роговицы и центр эктазии, пересекала сегмент по его середине (рис.1). Данное расположение позволило перекрыть сегментом всю зону эктазии. В группе контроля использовали классическую методику имплантации двух сегментов, располагаемых симметрично относительно сильного меридиана (рис.2).

Рис. 1 Схема расположения сегментов при классическая технике операции с использованием 2-х сегментов (светлой линией соединены центр роговицы и вершина кератэктазии).

Рис. 2 Схема расположения одного интрастромального роговичного сегмента при модифицированной технике операции (светлой линией соединены центр роговицы и вершина кератэктазии, тёмной - обозначен меридиан, в котором выполняется разрез для имплантации сегмента).

Техника операции: под местной инстилляционной анестезией (р-р алкаина) отмечали оптический центр, 5-ти и 7-ми мм зоны роговицы и определяли место разреза с помощью градуированного кольцевого отметчика (кольцо Мендеса) в соответствии с кератотопограммой. Дозированный алмазный нож выставляли на величину, соответствующую 80% толщины роговицы пациента (по данным УЗ пахиметрии) и проводили разрез роговицы в 6 мм зоне перпендикулярно её поверхности в заданном меридиане. Расслаивателем формировали 1 (в исследуемой группе) или 2 (в группе контроля) круговых тоннеля на заданной глубине продолжительностью 180° по дуге окружности. Сегмент вводили в сформированный тоннель пинцетом. Всем пациентам в исследуемых и контрольных группах имплантировали роговичные сегменты изготовленные из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия). Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы, субконъюнктивальной инъекцией кор-тикостероида (0,5 мл дексаметазон) и антибиотика (0,3 мл гентамицин).

На 166 глазах в ходе оперативного лечения использовали методику вакуумной фиксации глазного яблока (таблица 2). Её суть заключается в наложении на начальном этапе операции вакуумного кольца для чего использовали вакуумное кольцо микрокератома Moria модели LSK One (Франция) с целью фиксации глазного яблока в ходе разметки, формирования туннельного разреза и имплантации сегмента в туннель. В последующем для реализации и технического обеспечения метода вакуумной фиксации нами разработано специальное устройство - градуированное вакуумное кольцо (патент РФ №2405511 от 28.07.2009 г.).

Таблица 2

Распределение пациентов в группах в зависимости от типа фиксации

Вид фиксации глаза ККII ст. КК III ст. КЭ после ЛАЗИК ПМД

Вакуумная (п=166) 75 (75%) 77 (78.6%) 7 (58,3%) 7 (70%)

Мануальная (п=54) 25 (25%) 21(21.4%) 5(41,7%) 3 (30%)

В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали следующее лечение: комбинированный препарат - сочетание антибиотика и противовоспалительного средства (тобрадекс 2 капли 4 раза в день) и репаративные препараты (баларпан и корнерегель по 2 капли 4 раза в день) в течение 1-го месяца после операции. Выписку из стационара осуществляли на следующий день после операции. МКЛ снимали на вторые сутки после операции.

Всем пациентам исследуемых и контрольных групп до и в сроки 1-е сутки, 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции проводили стандартное комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: биомикроскопию, визо-метрию, офтальмометрию, офтальмоскопию, электронную пахиметрию, фотографирование, кератотопографию, конфокальную микроскопию с подсчётом эн-дотелиальных клеток, оптическую когерентную томографию для переднего отрезка глаза.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью корреляционного и параметрического методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами определено, что время хирургического вмешательства в группе с мануальной фиксацией составило в среднем 10,3±3,1 минут. В то время как группе с вакуумной фиксацией глазного яблока время операции составило в среднем 5,5±0,8 минут (р<0,05). Это было объективным отражением устранения ряда

технических трудностей с которыми хирург сталкивается при выполнении разрезов и расслаивании роговичного туннеля на глазу с кератэктазией, характеризующегося сниженным тургором тканей.

В ходе операции отмечали 4 микроперфорации роговицы при ее вертикальном разрезе, которые развились исключительно в группе с мануальной фиксацией глаза. Во всех случаях на роговицу в месте перфорации накладывали узловой шов (нейлон 10/0) и выполняли разрез в том же меридиане, но с противоположной стороны. Шов снимали через неделю после операции. На исход и конечный рефракционный результат данные осложнения не повлияли.

В раннем послеоперационном периоде при биомикроскопии роговица была прозрачна, разрез герметичен, сегмент визуализировали в глубоких слоях роговицы. В первые сутки как правило наблюдали слабую конъюнктивальную и пе-рикорнеальную инъекцию, локальный отёк роговицы, связанные с операционной травмой. В 23% случаев в группе с применением вакуумной фиксации и в 74% при мануальной фиксации наблюдали микропетехиальные кровоизлияния в пе-рикорнеальной области, исчезавшие бесследно к 3-7 дню после операции. 14% пациентов отмечали болевые ощущения в течение первых нескольких часов после операции, которые купировали назначением обезболивающих.

Среди ранних послеоперационных осложнений выявили 2 случая аденовирусного кератита: оба они развились на фоне ОРВИ в сроке 14 и 19 дней после операции. Имплантаты были удалены, пациентам проведен курс терапии препаратами: офтальмоферон бр/д, флоксал 4 р/д, индоколлир 4 р/д, эриус внутрь по 1 таб. 1р/д в течение первой недели; витабакт 4 р/д, индоколлир 4 р/д, дексамета-зон начиная с 4 р/д по убывающей схеме, корнерегель 4 р/д в течение второй недели. В одном случае поверхностное помутнение в области разреза вне оптической зоны осталось, но на рефракционный эффект операции это не повлияло. В отдалённые сроки пациентам была проведена реимплантация сегментов. Операцию выполняли в том же меридиане, но с противоположной стороны. Рефракционный эффект после реимплантации сегментов в обоих случаях был сравним с основной группой. Также имел место один случай излишне глубокой имплантации сегмента. При осмотре на 1-е сутки после операции имплантат располагался непосредственно над Десцеметовой мембраной и свободно мигрировал вдоль

неё. Данному пациенту сочли целесообразным провести переднюю глубокую послойную кератопластику на 2-е сутки. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей.

Среди поздних осложнений было выявлено 9 случаев экструзий ПРС - их прорезывания через поверхностные слои роговицы. Следует подчеркнуть, что у 8-ми из 9-ти пациентов была использована техника мануальной фиксации глаза. Во всех случаях послеоперационных экструзий ПРС удаляли в условиях операционной. Через 3-6 месяцев выполняли реимплантацию в более глубокие слои роговицы. Повторные операции и послеоперационный период у данной группы больных протекали без особенностей.

В общей сложности в ходе работы было выявлено 16 осложнений, что составило 7,3% от числа проведенных операций (из них 14 в группе с мануальной фиксацией глаза) (табл. 3). Однако, в 93,75% случаев повторное вмешательство, а именно, реимплантация сегмента, позволило достичь удовлетворительных клинических и функциональных результатов, сравнимых с основной группой.

Таблица 3

Осложнения интрастромальной кератопластики в исследуемых группах (п=220)

С мануальной фиксацией (п=166) С вакуумной фиксацией (п=54)

Иктраоперационные микроперфорации 4 0

Кератит в раннем п/о периоде 1 1

Излишне глубокая имплантация 1 0

Экструзии сегментов в отдалённом периоде 8 1

ВСЕГО: 14(8,4%) 2 (3,7%)

Клинико-фупкциональные результаты

У пациентов с кератоконусом в группах исследования НКОЗ и КОЗ, начиная с первого дня после операции, постепенно возрастали, достигая максимума к 6-му месяцу (табл. 4). В последующем достигнутый функциональный результат был стойким. В контрольной группе с кератоконусом при использовании классической техники ИСКП в течение 1-го года наблюдали сходную динамику показателей, однако начиная со 2-го года наблюдения показатели НКОЗ и КОЗ постепенно снижались, при этом, разница с основной группой была статистически значима.

Таблица 4

Сравнительная характеристика параметров остроты зрения в группах пациентов _с кератоконусом в различные сроки после операции (п=198), (М±о)_

Основная п эуппа (п=96) Группа контроля (п= 102)

ККII ст (п=51) КК III ст (п=45) КК II ст (п=49) КК III ст (п=53)

НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ

до операции 0,1±0,1 0,2±0,2 0,06±0,07 0,2±0,1 0,1 ±0,05 0,2±0,1 ),09±0,04 0,2±0,1

1 мес. п/о 0,3±0,2 0,6±0,3* 0,2±0,2 0,5±0,2 0,3±0,2 0,6±0,2* 0,2±0,3 0,5±0,2

3 мес. п/о 0,3±0,3 0,5±0,2* 0,3±0,1* 0,6±0,2* 0,3±0,3 0,5±0,1* 0,3±0,1 0,5±0,1

6 мес. п/о 0,4±0,2* 0,6±0,1* 0,3±0,1 * 0,6±0,3* 0,4±0,2* 0,6±0,2* 0,3±0,2 0,6±0,1*

12 мес. п/о 0,4±0,2* 0,6±0,2» 0,3±0,1* 0,6±0,2* 0,4±0,3* 0,6±0,1» 0,3±0,2* 0,6±0,2»

24 мес. п/о 0,4±0,1» 0,6±0,2* 0,3±0,2* 0,5±0,2» 0,3±0,2 0,S±0,3 0,3±0,1 0,5±0,2

36 мес. п/о 0,4±0,2* 0,6±0,4* 0,3±0,2* 0,6±0,3* 0,3±0,1 0,45±0,1 0,25±0,1 0,4±0,2

Примечание: 'различие средних достоверны по сравнению с дооперационными данными (р<0,05)

В группе пациентов с ПМД (п=10) НКОЗ и КОЗ в сроки 6 месяцев после операции составили в среднем 0,2±0,05 и 0,35±0,15, соответственно, в группе с КЭ после операции ЛАЗИК (п=12) НКОЗ и КОЗ составили 0,6±0,3 и 0,8±0,3, соответственно. Показатели оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Динамика сферического и цилиндрического компонентов рефракции отражены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей сферического и цилиндрического компонентов ре-

фракции в группах (n=220), (Mío), дптр

Мес Группа пациентов с кератоконусом (п=198) Группа пациентов с ПМД (n=10) Группа пациентов с КЭ после ЛАЗИК (п=12)

Основная (п=96) Контрольная (n=102)

КК II (п=51) KKIII (n=45) КК II (n=49) КК III (n=53)

sph cyl sph cyl sph cyl sph cyl sph cyl sph cyl

ДО -5,2« 1.9 -5,6*1,7 -7,8*0,8 •7,9*1 -5.2*1.9 -5,6*1,7 -7,8*1,9 -6,8*1,7 -9,2*1.1 -8*1,6 -4,2*2.3 -3,1*0.8

1 -0.5 AOJ* 1,8*0,3* •2*0,5* -2.1*0,3* 0,5*0,3* -1,7*0,1* -2,0*0,3* -2,2*0,6* -3,2*1* 4,5*0,9* 0,5*0.5* -0,3*0,1'

3 -0.5Í-0.3* 1,8*0,2* 2,2*0,5* -2,2*0,4* 0,7*0,2* -1,7*0,3* -1,9*0,2* -2,3*0,1* 3.1*1.2* 4,4*0,6* 0,2*0,1* -0,2*0,1'

6 -1*1,9* 1,7*0,4* 1,9*0,3* -2,4*0,6* 0,8*0,4* -1,8*0,4* -1,8*0.5* -2,4*03* 3,2*1,1* 4,3*0,4* ■0,2*0,2* ■0,1*0,07

12 ■0,5Ж0,2* 1,7*0,2* 1,9*0,3* -2,1*0,4* 0.5*0,6* -2,0*0,4* -1,6*0,2* •2,1*0,43* -3,2*1* 3,6*0,7* 0,2*0.1* ■0,1*0,04

24 -0,6±0.2* 1,6*0,3* 1.3*0.1* -2,3*0,2* 1.3*0.5* -2,1*0,3* -1,6*0,4* -2,3*0,2* 3.2*0,5* 3,9*0,4* ■0,1*0,1* ■0,1*0.03

36 -0,5*0,1* 1,7*0,2* 1.3*0,1* -2.2*0,3* 1,6*0,1* -2,2*0,2* -2,0*0,3* -2.41.0,1* 3.2*0,9* 3,9*0,5* 0,1*0.1* ■0,1*0,01

Примечание: 'различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р<0,05)

Показатель центральной пахиметрии по данным ОКТ Visante (Carl Zeiss, Германия) в сроки 1 год после операции в группах пациентов с кератоконусом превышал дооперационные значения в среднем на 19,5±3,8 мкм (р<0,05) Статистически значимой разницы между группами исследования и контрольными выявлено не было (р>0,05). Однако в сроки 3 года после операции в группах контроля мы отмечали уменьшение толщины роговицы, за последний год показатели пахиметрии снизились в среднем на 10,9±2,1 мкм. В отличие от групп исследования, которые показывали стабильные результаты. В группах пациентов с ПМД роговицы и КЭ после ЛАЗИК, прооперированным по новой методике, толщина роговицы в центре увеличилась в среднем на 7,9±6,5 мкм и 20±5,1 мкм при сроке I год после операции, соответственно, и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей пахиметрии во всех группах (п=220), (М±о), мкм

Сроки обследования, мес. Группа пациентов с кератоконусом (п=198) Группа паци ентов с UMI (п=10) Группа пациентов с О после ЛАЗИК' из них лоскут(п=12)

Основная (п=96) Контрольная (п-102)

КК II ст. (п=51) КК III ст. (п=45) КК II ст. (п=49) КК III ст. (п=53)

До операции 459±28 415±25,1 450±25,9 415±27,4 488±19,2 400±30,1/П8±10

1 465±19,2 428±20,1* 467±26,1* 420±26,3 492±20,2 422*15,4/118±9,2»

3 470±22,3* 431±25,3* 468±22,7* 423±24,1 494*19,2 420118,2/118112,3"

6 468±29,4» 436±21,4 470±30,2* 427±22,6» 495,3±23,1* 421x10,9/119±6,9*

12 478,5±31,8* 436±21* 479,8±23,2* 433±30,1» 495,9±25,7» 420*25/119*5,4*

24 478,5±31,8* 436±21* 479,8±23,2* 433±30,1* 495,9±25,7* 421*27/118*7,2*

36 478,5±31,8* 436±21* 467,6±29,7* 422,1±28 495,9±25,7* 420*15/119*5*

Примечание: 'различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными

(р<0,05)

Полученные данные свидетельствуют о постепенной прогрессии кератэкта-зии в группе контроля, что сопровождалось снижением остроты зрения в отдалённые сроки наблюдения.

По данным конфокальной микроскопии роговицы до операции у пациентов выявляли характерные признаки кератэктазий: псевдокератинизацию эпителия;

уменьшение количества кератоцитов в строме и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям (с прямо пропорциональной зависимостью от стадии заболевания); гиперактивацию стромальных нервов; складки стромы в супраэндотелиальных слоях (линии Вогта), ориентированные вертикально (при кератоконусе и кератэктазии после ЛАЗИК) или горизонтально (при ПМД); в некоторых случаях плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток. Отличительной особенностью в группе пациентов со вторичной кератэктазией после ЛАЗИК было наличие рубца по краю лоскута, незначительное нарушение прозрачности стромы, в некоторых случаях её гипоцеллюлярность под лоскутом; в группе пациентов с ПМД - горизонтальная ориентация супраэндотелиальных складок стромы и локализация вышеперечисленных характерных признаков кератэктазий более периферично, по сравнению с другими группами.

В первые сутки после операции во всех группах наблюдали отёк роговицы, гиперрефлектирование и утолщение стромальных нервов, выраженную фиб-робластическую реакцию и уплотнение стромы вокруг сегмента, выраженную клеточную реакцию, связанные с послеоперационной травмой. Данные изменения как правило регрессировали к 1-му месяцу п/о.

К 3 месяцам и позднее в группе исследования было выявлено уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы (по сравнению с дооперационными) в 79% случаев. Кроме того, в зоне дооперационного разрежения кератоцитов в центральной области визуализировали скопление хаотично расположенных фибробластов. Также имело место уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В группах сравнения подобного скопления клеток в центральной зоне эктазии выявлено не было, напротив, в 29% случаях имело место ещё большее разрежение кератоцитов. Так же, как и в группах исследования, наблюдали уплотнение стромы вокруг сегментов. Уменьшение количества и выраженности вертикальных складок стромы было выявлено лишь в 23% случаев.

К 6 месяцам продолжала уменьшаться выраженность складок сулраэндоте-лиальной стромы, в зоне вокруг сегмента сохранялось скопление фиброцитов.

Уплотнение стромы приобретало к исходу 1-го года вид фиброзной капсулы. Далее показатели конфокальной микроскопии оставались стабильными, за исключением нескольких пациентов из группы контроля (36 глаз), где отмечали тенденцию к прогрессированию эктазии.

Через 3 года у 72% пациентов контрольной группы имело место усиление выраженности имеющихся складок стромы. Это были пациенты с вертикальным и косым расположением 2-х сегментов (90±30°). Данный факт расценивали как свидетельство прогрессии кератэктазии. Следует отметить, что это сопровождалось истончением роговицы по данным пахиметрии, снижением остроты зрения и увеличением кератометрии. У 23% пациентов на конфокальных снимках были выявлены вертикальные стрии в супраэндотелиальных слоях стромы, стремящиеся от вершины эктазии вниз и распространяющиеся в зону, не перекрытую сегментами, что также свидетельствовало о прогрессии кератэктазии.

По данным конфокальной микроскопии плотность эндотелиальных клеток до и в сроке 1 год после ИСКП изменилась незначительно, разница с доопера-ционными значениями была статистически недостоверной (р>0,05), (табл. 7).

Таблица 7

Динамика плотности эндотелиальных клеток (п=220), (М±о), кл/мм2

Вид интраоперационной фиксации до операции —------ — '* _ 1 год после операции

Вакуумная (п=166) 2467±166 2450±187

Мануальная (п=54) 2578±175 2498±161

При кератотопографии были выявлены величины астигматизма сходные с таковым при кератометрии. При этом к 6-и месяцам максимальное значение преломления роговицы в сильном меридиане (Кшах), по сравнению с дооперацион-ными данными, значительно уменьшилась, оставаясь стабильной на протяжении всего периода наблюдения в группах исследования. В группах контроля в течение первого года после операции отмечали сходную динамику показателей. Наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки, позволило выявить статистически значимое увеличение показателя Кшах по сравнению с исследуемыми группами, (р<0,05), (табл. 8).

Таблица 8

Динамика Kmax во всех группах (п=220), (М±о), дптр_

Сроки обследования, мес. Гпуппа пациентов с кератоконусом (п=198) Группа пациентов с пмд (п=10) Группа пациентов с КЭ после ЛАЗИК (п=12)

Основная (п=96) Контрольная (п=102)

КК II ст. КК III ст. КК II ст. КК III ст.

До операции 58,4±4,3 62,5±3,7 57,2±3,9 64,7±3,4 53,9±3,9 53,1±1,9

1 56,3±3,9 62,1 ±3,2 56,1±2,7 63,7±2,4 50,2±2,8* 49,9±2,7*

3 55,1 ±2,7 61,9±2,8 53,9±3,1* 62,4±3,5 50,4±5,3* 49,6±3,1*

6 54,9±3,3* 61,7±2,32 53,2±2,9* 59,5±2,7* 49,1±4,2* 50,1±4,6*

12 54,9±2,9* 58,9±3,1* 54,7±3,2 60,1±3* 49,2±4,3* 49,7±3,5*

24 54,7±3,1* 57,6±2,7* 56,2±2,3 60,9±2,9* 48,9±3,7* 48,9±4,4*

36 54,3±2,4* 57,1±2,9* 57,4±3,9 63,3±2,6 48,8±4,1* 48,9±4,3*

Примечание:*различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р<0,05)

По данным ОКТ для переднего отрезка (Visante, Carl Zeiss, Германия) в режиме высокого разрешения «High Resolution» на меридианальных срезах ПРС визуализировали в глубоких слоях роговицы. При этом в группе пациентов, прооперированных с применением вакуумной фиксации глаза глубина залегания сегмента была равномерной во всех меридианах в 88,5% (147 из 166 глаз), (табл. 9).

Таблица 9

Равномерность залегания сегментов в различных меридианах по данным ОКТ

Исследуемый меридиан Глубина залегания сегмента (% от толщины роговицы в меридиане исследования) в зависимости от типа фиксации

Вакуумная (п=166) Мануальная (п=54)

Меридиан, проходящий через концевой край сегмента со стороны разреза 80±] ,6 78±2,5

Меридиан, проходящий через центр сегмента 82±1,7 70±3,2

Меридиан, проходящий через концевой край сегмента, противоположный разрезу 82±2,1 65±1,9

Разница между глубиной залегания сегмента в различных меридианах 2±0,5* 11 ±0,6*

Примечание: »различие средних в двух группах исследования достоверно (р<0,05)

В то время как в группе пациентов, оперированных с мануальной фиксацией, глубина залегания сегмента в меридианах у 72,2% (39 из 54 глаз) была вариабельной.

Наблюдение за пациентами в группе контроля в отдалённые сроки, позволило нам выявить в 72% случаев снижение остроты зрения и ухудшение рефракционных показателей. На кератотопографической карте отмечали характерный паттерн в виде каплевидного участка роговицы с высокой преломляющей силой, которому на тахиметрических картах соответствовал участок истончения в той же области, не перекрытой сегментами, а на конфокальных снимках - усиление выраженности и характерное расположение вертикальных складок супраэндоте-лиальной стромы (рис. 1). Это явление было названо нами «феномен затекания». Его наличие расценено нами как свидетельство прогрессирования кератоконуса в результате неоптимального расположения сегментов, не перекрывавших зону наибольшей эктазии роговицы.

Рис. 3 а - Кератотопограмма пациента Р. с характерным каплевидным паттерном «феномена затекания»: увеличение кератометрии в вертикальном меридиане, не перекрытом сегментами; 6 - Электронная пахиметрическая карта пациента Р. с характерным каплевидным паттерном «феномена затекания»: уменьшение толщины роговицы в центральной и нижней части роговицы

Таким образом, проведенные исследования позволили обоснованно утверждать, что интрастромальная кератопластика с имплантацией единичного полимерного роговичного сегмента в зону наибольшей кератэктазии и использованием вакуумной фиксации глазного яблока обеспечивает снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, сокращение общего времени хирургического вмешательства и обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты. Эффективность и безопасность данной технологии подтверждены на группе па-

циентов с асимметричными кератэктазиями различного генеза при сравнении с классической технологией, предполагающей использование парных сегментов.

Выводы

1. Разработана математическая модель, основанная на теории тонкостенных оболочек и законе Лапласа, позволившая теоретически обосновать целесообразность имплантации единичного полимерного роговичного сегмента в слои роговицы и его расположения в зоне наибольшей кератэктазии, в условиях наличия асимметричной кератотопограммы, ввиду формирования стабильного упруго-пластического равновесия ткани эктазированной роговицы, по сравнению с классическим методом введения парных сегментов, расположенных симметрично относительно вертикального меридиана, при котором сформированное биомеханическое равновесие не является стабильным.

2. Использование в ходе интрастромальной кератопластики вакуумной фиксации глазного яблока, в отличие от мануальной, способствует более равномерному залеганию имплантата по данным ОКТ - в 88,5% случаев по сравнению с 27,8% (р<0,05) соответственно, а также позволяет сократить время хирургического вмешательства в 1,8 раза и снизить процент осложнений на 4,7% (р<0,05).

3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения с применением единичного и парных полимерных роговичных сегментов, в динамике послеоперационного периода не выявил статистически значимой разницы показателей в исследуемых и контрольных группах, однако в отдалённом периоде, превышающем 2 года, показатели корригированной остроты зрения при использовании разработанной технологии оказались выше на 0,2±0,05 (р<0,05), средняя величина кератометрии меньше на 4,3±1,2 дптр (р<0,05), а толщина роговицы в центре больше на 7,9±2,1 мкм (р<0,05).

4. Анализ прижизненной морфологии роговицы, основанный на методе конфокальной микроскопии в отдалённые сроки послеоперационного периода позволил оценить закономерности перифокальных изменений ткани роговицы, характерные для внутрироговичного расположения сегментов: фибробластиче-ская реакция вокруг сегмента в ранние сроки (до 1 месяца), уменьшение количе-

ства и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы, уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В группах исследования наблюдали на 29% большее сгущение кератоцитов в зоне их дооперационного разрежения в центральной области, на 56% большее сглаживание складок стромы в сравнении с контрольной группой, где на сроке 3 года после операции в 72% случаев наблюдали, напротив, усиление стромальной складчатости и разрежение кератоцитов.

5. На основе анализа послеоперационных результатов оперативного лечения с использованием различных методов интрастромальной кератопластики полимерными роговичными сегментами, нами сформулированы показания к имплантации единичного сегмента в зону кератэктазии по разработанному методу, к которым относятся: наличие асимметричной кератэктази при кератоконусе II и III стадий, вторичной кератэктазии после ЛАЗИК, а также периферической прозрачной дегенерации роговицы при кератопахиметрии в самой тонкой точке роговицы не менее 395 мкм, силе преломления роговицы (по кератотопограмме) не более 65 дптр при всех вариантах расположении сильной оси астигматизма и формы асимметричной кератэктазии (по кератотопограмме).

Практические рекомендации

1. Технологию интрастромальной кератопластики с имплантацией одного полимерного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии в клинической практике целесообразно использовать при асимметричных кератэктазиях различного генеза, выходящих за 6-ти мм зону роговицы, с вертикальным или косым положением сильной оси.

2. Классическая методика интрастромальной кератопластики с имплантацией двух сегментов по обе стороны от сильного меридиана оправдана у пациентов с симметричной кератэктазией, которая по кератотопографическим данным не выходит за пределы 6-ти мм зоны роговицы.

3. Применение вакуумной фиксации глазного яблока целесообразно при любых вариантах интрастромальной кератопластики с имплантацией одного либо двух сегментов.

4. Для объективной динамической оценки результатов операции, стандартный комплекс диагностических методик следует дополнить оптической когерентной томографией переднего отрезка глаза, с изучением показателей оптической пахиметрии и исследованием роговичных срезов в режиме высокого разрешения (High Resolution) для визуализации глубины и равномерности залегания сегмента, а также конфокальной микроскопией для оценки морфологических изменений роговицы in vivo.

Список публикаций по теме диссертации

1. Малюгин Б. Э., Измайлова С. Б., Авраменко С. А. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента в лечении прозрачной краевой дегенерации роговицы // Вестник ОГУ. - 2011. - №14(133). - С.239-243.

2. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии // Офтапьмохирургия. - 2011. - №4. - С. 16-22.

3. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Шацких А.В., Мерзлов Д.Е., Пронкина С.А. Экспериментальное обоснование эффективности различных методов доставки рибофлавина в строму роговицы как начального этапа выполнения УФ-кросслинкинга // Офтальмохирургия. - 2014. - №1. - С.24-29

4. Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э., Пронкина С.А., Мерзлов Д.Е., Поручи-кова Е.П. Тактика лечения и исходы осложнений имплантации роговичных сегментов при кератэктазиях различного генеза // Офтальмохирургия. - 2014. - №2. -С. 16-23

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

1. Способ лечения начального, развитого и далеко зашедшего кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного имплантата в зону наибольшей эктазии (патент РФ №2400194 приоритет от 28.05.2009, Бюллетень №27). Соавторы: Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Чуприн В.В., Авраменко С.А.

2. Устройство для проведения интрастромальной кератопластики (патент РФ №2405511 приоритет от 28.07.2009, Бюллетень №34). Соавторы: Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Латыпов И.А., Авраменко С.А.

Биографические данные

Пронкина Светлана Алексеевна (девичья фамилия - Авраменко), в 2007г. окончила лечебный факультет Смоленской Государственной Мед.Академии.

С 2007 по 2009 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

С 2009 по 2014 год обучалась в очной аспирантуре на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 18.07.2014 г. Формат 60 х 84 '/ Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объем 1 п. л. Тираж 150 экз. Заказ № 5542.

Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 38-28-65, 38-14-53