Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация лечения и коррекция рефракционных нарушений у больных первичными кератэктазиями

ГБУ «УФИМСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН»

На правах рукописи

04201452194

Исхакова Алия Хуснулловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ РЕФРАКЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ КЕРАТЭКТАЗИЯМИ

14.01.07 - глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: профессор, д.м.н. М.М. Бикбов

Уфа 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................3

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................4

ГЛАВА 1. Обзор литературы...............................................................10

1.1. Кератэктазии: этиопатогенез, классификация......................................10

1.2. Хирургическое лечение кератэктазий...............................................11

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ..........................28

2.1. Характеристика клинического материала...........................................28

2.2. Методы исследования...................................................................32

2.3. Техника имплантации интрастромальпых роговичных сегментов...........34

2.4. Техника имплантации иптрастромальных роговичных сегментов в коррекции аметропий после эпикератопластики........................................36

2.5. Техника проведения имплантации интрастромальных роговичных

сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена....................37

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.................39

3.1. Результаты имплантации ИРС по данным Уфимского Научно Исследовательского Института Глазных Болезней с 2008-2010 гг................39

3.2. Разработка модифицированной номограммы при I типе эктазий роговицы.......................................................................................48

3.3. Сравнительная оценка результатов имплантации иптрастромальных

роговичных сегментов при I типе эктазий различного генеза.....................60

ГЛАВА 4. ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТЭКТАЗИЙ........................72

4.1. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов в комбинации с

кросслинкингом роговичного коллагена................................................72

4.3. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов в коррекции

аметропий после эпикератопластики.......................................................82

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................90

ВЫВОДЫ.....................................................................................101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................102

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................103

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИРС - интрастромальные роговичные сегменты ИОЛ - интраокулярная линза КОЗ - корригированная осторота зрения НКОЗ - некорригированная острота зрения ПММА - полиметилметакрилат СКП - сквозная кератопластика СЭ - сферический эквивалент рефракции ФРК - фоторефракционная кератэктомия ФТК - фототерапевтическая кератэктомия ЭКП - эпикератопластика Су1 - роговичный астигматизм D ectsia - диаметр эктазии Lasik - лазерный кератомилез S ectsia - площадь эктазии

UV-crosslinking - кросслинкинг роговичного коллагена

К, ave D - средняя преломляющая сила роговицы

Kl, D - преломляющая сила роговицы по слабому меридиану

К2, D- преломляющая сила роговицы по сильному меридиану

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ патология роговицы среди общего числа заболеваний глаза составляет около 25%. Одной из тяжелых патологий роговицы являются кератэктазии, группа невоспалительных дистрофических заболеваний роговицы, из которых чаще встречаются кератоконус и пеллюцидная дегенерация, характеризующиеся прогрессирующим истончением роговицы, ослаблением ее биомеханических свойств с существенным снижением остроты зрения (Д.Г. Карапетян, 1992; М.М. Бикбов, 1991; Е.Н. Горскова, 1998; Е.Н. Севостьянов, Е.Н. Горскова, 2006; А.С. Родин, П.Е. Биржак, 2008; К. Zadnik et al. 1996; A. Iodannis, 2004; L. Speedwell 2005; W.Boxer, 2007).

В настоящее время существуют многочисленные методы хирургического лечения кератэктазий, которые имеют свои преимущества и недостатки (Титаренко З.Д., 1984; Краснов М.М., 1989; Душин Н.В., 1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., 1993; Каспарова Е.А., 2001; Бикбов М.М., 2006; Anwar М., 2002).

До недавнего времени основным методом лечения кератэктазий являлась сквозная пересадка роговицы, проводимая при выраженных стадиях заболевания (Н.В. Душин, 1990; Ю.Б. Слонимский, 1992; С.Э. Аветисов, 1993; М.М. Бикбов, 2000; Е.В. Ивановская, 2000; А.А. Каспаров, 2001; С.Э. Аветисов, 2004; А.Ю. Слонимский, 2004). Сквозная кератопластика сопровождается осложнениями, не гарантирует остановки прогрессирования заболевания. Длительный период реабилитации пациентов и трудности в получении трансплантационного материала требуют поиска новых методов лечения кератэктазий.

С целью стабилизация заболевания предложен метод кросслинкинга коллагена роговицы с использованием ультрафиолетового излучения и рибофлавина в качестве фотосенсибилизатора, который позволяет повысить её биомеханические свойства, но при этом практически не корригируются рефракционные нарушения (А.В. Пенкина, 2012; М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова,

2012; G. Wollensak, 2010). В настоящее время имеются сообщения об успешном сочетании кросслинкинга роговичного коллагена с имплантацией интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) (А.В. Пенкина, 2012; С.К. Chan, et al., 2007; G. Kamburoglu, et al., 2008; E. Coskunseven, et al., 2012), однако остается актуальным вопрос последовательности применения данных методик, а также определение сроков между вмешательствами.

В последние годы в клинической практике получила распространение имплантация интрастромальных роговичных сегментов для коррекции рефракционных нарушений при кератэктазиях (Н.А.Маслова, 2012; M.JI. Двали с соавт., 2006; З.И.Мороз с соавт., 2008, 2009; Х.П.Тахчиди с соавт., 2011; С.Э. Аветисов с соавт., 2012; J.Colin, 2000, 2006; J. Ruckohfer et al., 2002; D. Pinero et al., 2010; L. Torquetti et al., 2009). Предложены различные модели ИРС, методики выбора и расчета их параметров, способы имплантации. Преимущества метода - минимальное число осложнений, отсутствие необходимости в донорском материале, улучшение офтальмометрических показателей после хирургического вмешательства и возможная обратимость операции. Однако недостатками метода являются непредсказуемость рефракционного эффекта и развитие послеоперационного индуцированного астигматизма различной степени (от - 1,5 D до - 9,00 D) в 3 % - 44% случаев, приводящих к снижению зрения (Ю.Ю. Калинников, с соавт., 2010, А.Р. Хурай, с соавт., 2011; J. Rodriguez- Prats, et al., 2003: M.H. Shaybayek, et al., 2007; J. Colin, et al., 2008; A.Ertan, et al., 2008; M. Twa, et al., 2009). Существует несколько модификаций как самих сегментов (по толщине, длине дуги, радиусу кривизны, форме поперечного сечения), так и техники их имплантации (по глубине, по количеству имплантируемых сегментов) (Х.П. Тахчиди, с соавт., 2010; А.Р. Хурай, с соавт. 2011; G. Kymonis, 2006; J. Kanellopoulos, 2007; M.H. Shabayek, J.L. Alio, 2007; E. Coskunseven, 2009; P. Ferrara, 2009; S. Kwitko, N. Severo, 2009). Остаются открытыми вопросы о целесообразности проведения разреза по сильному или слабому меридианах роговицы для последующего формирования тоннелей, а также выбор

сегментов по толщине и длине дуги при различных видах кератэктазий. Имеются разноречивые взгляды относительно глубины имплантации интрастромальных роговичных сегментов в строму роговицы (J. Colin, 2003; R. Magda, 2003; Т. Ibrahim, 2006; L. Dvali, 2006; P.Ferrara, 2008; A. Ertan, 2009; J. Colin, 2010; E. Coskunseven, 2011).

В связи с этим актуальным является дальнейшее изучение влияния имплантации ИРС на изменение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, повышение остроты зрения в отдаленном периоде.

После успешно проведенной эпикератопластики при кератоконусе причиной невысокого зрения является аметропия различных степеней, требующей дополнительной коррекции (J1.X. Мурова, 2004; М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, 2012). Астигматизм после эпикератопластики зависит от многих причин и часто связан с исходным состоянием глаза реципиента и донора, техникой операции, неравномерным натяжением швов эпитрансплантата, вида использованных биолинз (отрицательные или нейтральные), а также особенностями приживления донорской роговицы (М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, 2012; М. Spitznas, et al., 2002). Поэтому требуется поиск методов коррекции постэпикератопластических аметропий.

Все вышеизложенное обосновало необходимость усовершенствования методов лечения и коррекции рефракционных нарушений у больных с первичными кератэктазиями.

Цель - повышение эффективности лечения больных первичными эктазиями роговицы методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов и в сочетании их с кросслинкингом роговичного коллагена.

Задачи:

1. Провести анализ результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератоконусом и пеллюцидной дегенерацией роговицы по данным ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» за 2008-2010 г.

2. Усовершенствовать методику расчета параметров интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератэктазиями I типа и изучить клинические результаты коррекции рефракционных нарушений у них.

3. Оценить эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности у пациентов с прогрессирующей эктазией роговицы.

4. Исследовать возможность коррекции остаточных аметропий после эпикератопластики методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов у больных кератоконусом.

Научная новизна

Усовершенствована номограмма расчета параметров интрастромальных роговичных сегментов при кератэктазиях I типа, основанная на корреляции данных площади эктазии, преломляющей силы роговицы и сферического эквивалента рефракции.

Установлено, что одномоментная имплантация интрастромальных роговичных сегментов и проведение кросслинкинга роговичного коллагена при прогрессирующих кератэктазиях, способствуют повышению клинико-функциональных результатов, сокращению периода реабилитации в сравнении с поэтапным применением этих методов в различной последовательности.

Впервые установлено, что имплантация интрастромальных роговичных сегментов после эпикератопластики при кератоконусе способствует снижению роговичного астигматизма.

Практическая значимость

Клинический анализ результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов у пациентов, оперированных в ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» в 2008-2010 гг., показал необходимость совершенствования методики расчета параметров сегментов при I типе эктазии роговицы.

Предложена модифицированная номограмма для расчета и подбора интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератэктазиями I типа, учитывающая площадь эктазии роговицы, что позволяет повысить

прогнозируемый рефракционный эффект и корригировать рефракционные нарушения

Усовершенствована технология лечения прогрессирующих кератэктазий путем одновременной имплантации интрастромальных роговичных сегментов и выполнения кросслинкинга роговичного коллагена, рекомендованная в клиническую практику

Разработанная методика имплантации интрастромальных роговичных сегментов после эпикератопластики при кератоконусе И-Ш стадии является методом выбора коррекции остаточной аметропии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов у больных с первичными эктазиями роговицы.

2. Усовершенствованная номограмма для расчета и подбора интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератэктазиями I типа.

3. Одномоментная имплантация интрастромальных роговичных сегментов и проведение кросслиникинга роговичного коллагена, способствующие повышению клинико-функциональных результатов лечения больных с кератоконусом и пеллюцидной дегенерацией.

4. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов как метод коррекции остаточных аметропий после эпикератопластики у пациентов с кератоконусом.

Внедрение результатов работы в практику

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, внедрены в клиническую практику 1, 2 микрохирургических отделений Уфимского НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, поликлиники №43 Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Уфы.

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных курсов усовершенствования врачей-офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела ГБУ

«Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых «Advances in ophthalmology» (Москва, 2008), международной конференции «Современные методы диагностики и лечения переднего и заднего отрезка глаза» (Уфа, 2008), научно-практических конференциях с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2009, 2010, 2011).

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» 14 февраля 2013 года (г. Уфа). Повторная апробация проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского 24 сентября 2013 (г. Самара).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы - материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками, 13 таблицами. Библиография включает 173 литературных источников, в том числе 38 отечественных и 135 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Кератэктазии: этиопатогенез, классификация.

Кератэктазии - это группа невоспалительных, дегенеративных, двусторонних заболеваний роговицы, характеризующихся истончением и выпячиванием её кпереди, изменением оптических свойств. К первичным эктазиям относятся кератоконус и пеллюцидная дегенерация роговицы (М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова 2011). Частота встречаемости кератоконуса, по данным различных исследователей колеблется от 1:250000 до 1:500000 населения (Горскова E.H., 1998; Woodward E.G., 1984; Kennedy R.H. et al.,1986). Точная заболеваемость, этиология и распространенность краевой дегенерации роговицы неизвестны. Характеризуется истончением полосы роговицы по ее краю. Кератоконус возникает, чаще всего, в подростковом или молодом возрасте, с двусторонним поражением, быстропрогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в трудоспособном возрасте (A. J. Вгоп, 1988). Ранними симптомами заболевания являются нарастающее снижение остроты зрения, двоение, головные боли (М. J. Crews et all, 1994; I. H. Lass et all, 1990). Данные проявления обусловлены деформацией роговицы и неправильным астигматизмом, что объясняет отсутствие эффекта от очковой коррекции (М. J. Crews et all, 1994). В литературе рассматриваются эндокринная, обменная, иммунологическая, аллергическая, экологическая, аутоиммунная теории возникновения первичных кератэктазий (В.Г. Копаева 2004; Е. В. Ивановская, 2004; E.H. Севостьянов, 2004; А.Л. Семенова, 2004; М. Двали, 2005). В настоящее время отдается предпочтение генетической теории возникновения дистрофических заболеваний роговицы Y.S. Rabinowitz et al. (2003), В. Jafri et al. (2007), связано это с тем, что кератоконус сочетается с наследственными заболеваниями такими как: синдром Дауна, Шершевского - Тернера, Марфана, амавроз Лебера, болезнью голубых склер, болезнь Элерса-Данлоса, пигментная дегенерация сетчатки (М. Elder, 1994; М. Mitsui et al., 1996; A. Ioannidis et al., 2005). Э.С. Аветисов, В.Г. Копаева (2002) считают, что кератоконус это

генетически обусловленная недоразвитость и слабость мезенхимной ткани роговицы. В результате этого центральная часть ее под влиянием даже нормального внутриглазного давления постепенно вытягивается и истончается. Одной из последних теорий, представляющих механизм патологических нарушений в роговице при ее деформации, выдвинута генетически запрограммированная гибель - апоптоз кератоцитов физиологическое явление, универсально распространенное в различных типах тканей (S.E. Wilson, et al. 1998; D. Brown, et al., 2004; M. Kenney, et al., 2005).

Эффективного медикаментозного лечения кератэктазий в настоящее время не существует. Одним из основных методов коррекции остроты зрения являются жесткие контактные линзы. Следует также отметить, что по данным разных авторов от 14 до 75% пациентов не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз (Копаева В.Г., 1982; Пучковская H.A., Титаренко З.Д., 1990; Smiddy W., Hamburg Т., 1988; Dana M.R., 1999). Применение жестких контактных линз является методом коррекции начальной стадии кератоконуса. Однако М. Macsai (2006), Т. Edrington, et al., (2006), считают, что контактные лин