Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация лечения и коррекции рефракционных нарушений у больных первичными кератэктазиями

г'

На правах рукописи

Исхакова Алия Хуснулловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ РЕФРАКЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ КЕРАТЭКТАЗИЯМИ

14.01.07- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005536667

31 ОКТ 2013

Самара 2013

005536667

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Канюков Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Оренбургский филиал, директор.

Милюдин Евгений Сергеевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Брошевского», заведующий отделением заготовки и консервации тканей

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской Академии медицинских наук (г. Москва)

Защита состоится 21 ноября 2013 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, проспект К.Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан_2013 года.

Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Кератэктазии - невоспалительные дистрофические заболевания роговицы, характеризующиеся прогрессирующим билатеральным её истончением. Патологический деструктивный процесс вызывает изменения биомеханических свойств роговицы, что влечет за собой ее растяжение, выпячивание кпереди и прогрессирующее снижение остроты зрения (Аветисов С.Э. с соавт., 2007; Бубнова И.А., 2011). Наиболее часто встречаются первичные кератэктазии: кератоконус и пеллюцидная дегенерация роговицы (Каспарова Е.А., 2003; Бикбов М.М., 2006; Rabinowitz Y.,1998; Biswas S., et al., 2000; Owens H., Gamble G., 2003).

В последние годы для коррекции рефракционных нарушений у пациентов с кератоконусом и пеллюцидной дегенерацией роговицы все чаще применяется метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) (Мороз З.И., с соавт., 2009; Маслова Н.А., 2012; Colin J., 2000, 2006; Ferrara P., 2009; Ruckohfer J. et al., 2002, 2011; Torquetti L. et al., 2009; Pinero D. et al., 2010). Однако в научной литературе имеются сообщения об интра- и послеоперационных осложнениях, достигающих, по данным различных авторов 30% случаев, недостаточно представлены методы предупреждения осложнений (Калинников Ю.Ю., с соавт., 2010; Хурай А.Р., с соавт. 2011; Kymonis G., 2006; Coskunseven J., 2009; Rodriguez-Prats J., et al., 2009; Kwitko S., Severo N., 2012). В настоящее время нет однозначного мнения относительно оптимальной техники операции, способа и глубины имплантации сегментов, их количества, длины дуги, расположения их по отношению к сильному или слабому меридиану роговицы (Тахчиди Х.П., с соавт, 2010; Аветисов С.Э., с соавт., 2012; Alio J.L., 2007; Kanellopoulos А., 2007; Shabayek М.Н., et al., 2008; Twa M., et al., 2009; Coskunseven E., 2011).

На сегодняшний день большинством исследователей способ перекрестного

связывания коллагена роговицы признан одним из наиболее перспективных методов

лечения и стабилизации начальных стадий первичных кератэктазий, однако при этом

практически не корригируются рефракционные нарушения (Каспаров А.А., с соавт.,

2002; Бикбов М.М., Бикбова Г.М., 2009; Пенкина А.В., 2012; Wollensak G., 2010;

Kymionis G.D., et al., 2010). Имеются единичные сообщения о сочетанном

3

применении имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена в коррекции и лечении кератэктазий, однако результаты базируются на малом числе наблюдений и требуют дальнейшего изучения (Chan С.К., et al., 2007; Kamburoglu G., et al., 2008; Coskunseven E„ et al., 2012; Kilic A., et al., 2012).

После успешно проведенной эпикератопластики у больных с кератоконусом причиной невысокого зрения в ряде случаев является аметропия различных степеней, требующая дополнительной способов коррекции, одним из которых может быть имплантация ИРС (Бикбов М.М., Бикбова Г.М., 2008; Spitznas М., et al., 2002; Fukuoka S., et. al., 2010).

Все вышеизложенное обосновало необходимость усовершенствования методов лечения и коррекции рефракционных нарушений у больных с первичными кератэктазиями.

Цель — повышение эффективности лечения больных первичными эктазиями роговицы методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов и в сочетании их с кросслинкингом роговичного коллагена.

Задачи:

1. Провести анализ результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератоконусом и пеллюцидной дегенерацией роговицы по данным ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» за 2008-2010 г.

2. Усовершенствовать методику расчета параметров интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератэктазиями I типа и изучить клинические результаты коррекции рефракционных нарушений у них.

3. Оценить эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности у пациентов с прогрессирующей эктазией роговицы.

4. Исследовать возможность коррекции остаточных аметропий после эпикератопластики методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов у больных кератоконусом.

Научная новизна

Усовершенствована номограмма расчета параметров интрастромальных роговичных сегментов при кератэктазиях I типа, основанная на корреляции данных площади эктазии, преломляющей силы роговицы и сферического эквивалента рефракции.

Установлено, что одномоментная имплантация интрастромальных роговичных сегментов и проведение кросслинкинга роговичного коллагена при прогрессирующих кератэктазиях способствуют повышению клинико-функциональных результатов, сокращению периода реабилитации в сравнении с поэтапным применением этих методов в различной последовательности.

Впервые установлено, что имплантация интрастромальных роговичных сегментов после эпикератопластики при кератоконусе способствует снижению роговичного астигматизма.

Практическая значимость

Клинический анализ результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов у пациентов, оперированных в ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» в 2008-2010 гг., показал необходимость совершенствования методики расчета параметров сегментов при I типе эктазии роговицы.

Предложена модифицированная номограмма для расчета и подбора интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератэктазиями I типа, учитывающая площадь эктазии роговицы, что позволяет повысить прогнозируемый рефракционный эффект и корригировать рефракционные нарушения

Усовершенствована технология лечения прогрессирующих кератэктазий путем одновременной имплантации интрастромальных роговичных сегментов и выполнения кросслинкинга роговичного коллагена, рекомендованная в клиническую практику

Разработанная методика имплантации интрастромальных роговичных сегментов после эпикератопластики при кератоконусе II-III стадии является методом выбора коррекции остаточной аметропии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов у больных с первичными эктазиями роговицы.

2. Усовершенствованная номограмма для расчета и подбора интрастромальных роговичных сегментов у больных с кератэктазиями I типа.

3. Одномоментная имплантация интрастромальных роговичных сегментов и проведение кросслинкинга роговичного коллагена, способствующие повышению клинико-функциональных результатов лечения больных с кератоконусом и пеллюцидной дегенерацией.

4. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов как метод коррекции остаточных аметропий после эпикератопластики у пациентов с кератоконусом.

Внедрение результатов работы в практику Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, внедрены в клиническую практику 1, 2 микрохирургических отделений Уфимского НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, поликлиники №43 Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Уфы.

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных курсов усовершенствования врачей-офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых «Advances in ophthalmology» (Москва, 2008), международной конференции «Современные методы диагностики и лечения переднего и заднего отрезка глаза» (Уфа, 2008), научно-практических конференциях с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2009,2010,2011).

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» 14 февраля 2013 года (г. Уфа). Повторная апробация проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского

6

государственного медицинского университета и Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского 24 сентября 2013 (г. Самара).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, из них 4 -в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК. Получены 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы - материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками, 13 таблицами. Библиография включает 173 литературных источников, в том числе 38 отечественных и 135 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 94 пациентов (109 глаз) с первичными кератзктазиями в «Уф НИИ ГБ АН РБ». С кератоконусом II-III стадии по Amsler было 62 человека (71 глаз) и пеллюцидной дегенерацией роговицы - 32 человека (38 глаз). Мужчин - 52 (55,4%), женщин - 42 (44,6 %) в возрасте от 16 до 50 лет (средний возраст 25,4±4,5). Средний срок отдалённого наблюдения 2 года. Всем больным была проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring (Mediphcos, Бразилия), изготовленных из полиметилметакрилата, длиной дуги 90°, 120°, 160°, 210° треугольной формы в поперечном сечении, основанием 6,0 мм. Внутренний диаметр сегмента - 5,0 мм, наружный - 6,2 мм, толщина - от 150 до 450 мкм с шагом 50 мкм. Первоначально для расчета параметров роговичных сегментов и определения их расположения, количества, толщины, длины дуги использовали традиционную номограмму Mediphacos (2008), основанную на кератотопографических данных асимметрии роговицы и остроты зрения пациентов, в которой выделены три типа

7

эктазий роговицы. С помощью специальных таблиц находили параметры необходимых интрастромальных сегментов.

Пациенты в зависимости от проведенных комбинированных способов лечения, методики расчета и способа установки сегментов составили 4 группы исследований. В первую группу исследования вошли 39 больных (47 глаз) с кератэктазиями: с пеллюцидной дегенерацией роговицы - 21 человек (26 глаз), с кератоконусом - 18 человек (21 глаз). В этой группе больные были со всеми тремя типами эктазий роговицы, которым расчет параметров устанавливаемых сегментов проводили по традиционной методике (МесИрИасоэ 2008). Из них с первым типом эктазии было 12 человек (17 глаз), со вторым типом - 17 человек (20 глаз) и третьим типом - 10 человек (10 глаз).

Во второй группе - оценку эффективности расчета параметров сегментов при I типе эктазии роговицы проводили по двум номограммам у 26 пациентов (35 глаз). Критериями отбора больных с первым типом эктазий роговицы явились: локализация всей зоны эктазии по одну сторону от сильного меридиана роговицы, прозрачная роговица с минимальной толщиной в зоне имплантации 450 мкм. Основную подгруппу (а) составили 14 пациентов (18 глаз), которым расчет параметров сегментов проводили по усовершенствованной нами номограмме (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2012137732 от 04.09.2012); в контрольную подгруппу (б) вошли 12 человек (17 глаз), имплантаты установлены по расчетам традиционной номограммы.

В третью группу исследования вошли 33 человека (36 глаз): с кератоконусом И-Ш стадии заболевания - 26 человек (28 глаз) и с пеллюцидной дегенерацией роговицы - 7 человек (8 глаз). В данной группе в сравнительном аспекте изучена эффективность применения двух методов: имплантация ИРС и кросслинкинг роговичного коллагена в различной последовательности. В подгруппу А вошли 9 пациентов (12 глаз), которым первым этапом проведен кросслинкинг роговичного коллагена, а вторым - в среднем через 12 месяцев - имплантация ИРС. Подгруппу Б составили 14 человек (14 глаз), которым имплантировали ИРС с одномоментным кросслинкингом роговичного коллагена. В подгруппу С вошли 10 больных (10 глаз),

у которых первым этапом осуществлена имплантация ИРС, вторым - кросслинкинг роговичного коллагена (через 6-12 месяцев).

Отдельную четвертую группу исследования составили 8 человек (8 глаз) после эпикератопластики при кератоконусе, которым с целью коррекции остаточных аметропий имплантировали ИРС Keraring.

Помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования пациентам с кератэктазиями до и после операции (1, 3, 6, 12, 24 месяца) проводили дополнительные: конфокальную биомикроскопию (Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III, «Heidelberg Engineering», Германия), оптическую когерентную томографию («Vizante-OCT, Carl Zeiss», Германия), определяли топографию роговицы (OPD -Scan А-10000 «Nidek», Япония).

Процедура кросслинкинга роговичного коллагена проводилась традиционно с инсталляциями 0,1% раствора рибофлавина с 20% раствором декстрана с помощью аппарата «Уфалинк», разработанного в ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» (№ регистрационного удостоверения - ФСР 2009/05489).

С целью коррекции остаточных аметропий после эпикератопластики для достижения ожидаемого рефракционного эффекта предложен расчет параметров сегментов, которые устанавливали между ранее пересаженной биолинзой и роговицей реципиента (Патент РФ на изобретение №2436553 от 20.12.2011 г.).

Статистическую обработку материала проводили с помощью стандартного пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версия 6.1. Значимость различий сравниваемых показателей определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни (р м-у<0,05), по критерию Краскела-Уоллиса (р к-у<0,05), значимость различий по сравнению с дооперационными показателями - по критерию Вилкоксона (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным анализа результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» за 2008-2010 гг. при кератэктазиях в различных вариациях у 39 пациентов (47 глаз), установлено, что имплантация ИРС является эффективным способом коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе и пеллюцидной дегенерации роговицы. Метод

9

способствует снижению преломляющей силы роговицы в среднем с 50,56±0,63 до 43,06±0,75 И (р<0,05), величины роговичного астигматизма с 6,5±0,02 Д до 3,5±0,13 Д (р<0,05) и повышению некорригированной остроты зрения с 0,12±0,05 до 0,50±0,16 (р<0,05).

При изучении осложнений после имплантации ИРС в раннем послеоперационном периоде отмечали транзиторный отек роговицы (3,9% случаев), роговичный синдром (4,6%), которые купировались к моменту выписки; децентрацию сегментов (2,9%), в позднем - экструзию сегментов (10%), формирование эпителиальных кист (6,9%), сохранение или увеличение значений роговичного астигматизма (10,9%), появление ламеллярных депозитов в роговице (7,9%).

Разработаны методы лечения и профилактики некоторых осложнений. Для точного формирования тоннелей и предупреждения смещения ИРС предложено специальное устройство (Патент на полезную модель РФ № 94848 от 15 февраля 2010). Предложена комбинация лазерного и медикаментозного лечения для последовательного разрушения эпителиальных кист роговицы (Патент на изобретение РФ №2427358 от 27.08.2011). При экструзии сегмента целесообразна замена его на менее длинный или укорочение части «вышедшего» имплантата, чем достигается улучшение рефракционного эффекта (Приоритетная справка по заявке на изобретение № 2012152033 от 04.12.2012).

Анализ рефракционных, клинических результатов и данных кератотопографии в зависимости от типа эктазии показал, что имплантация ИРС согласно расчетам традиционной номограммы часто не позволяет добиться должного рефракционного эффекта.

Так, у пациентов с I типом эктазии роговицы, несмотря на снижение преломляющей силы, величина роговичного астигматизма уменьшилась незначительно, некорригированная острота зрения в течение 12 месяцев достоверно увеличилась на 0,26±0,01 (р<0,05) (табл.1).

Таблица 1

Динамика клшшко-функциональных показателей у пациентов с I типом эктазии роговицы __(М±т, п— 17)_

Показатели Сроки наблюдения

до операции 2-7 день 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

НКОЗ 0,13±0,02 0,23 ±0,02 0,30±0,02* 0,36±0,03* 0,39±0,03*

КОЗ 0,31±0,02 0,33±0,02 0,41±0,02 0,50±0,03* 0,53±0,03*'

Кауе,0 48,6±0,63 46,3±0,79 44,9±0,54 45,1±0,94 44,7±0,79

СЭ, П 5,21±0,40 4,36±0,40 4,03±0,38 3,92±0,39* 3,32±0,23*

Су1, О -6,2±0,73 -8,3±0,12* -6,2±0,42 -5,3±0,34 -4,8±0,24*

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с дооперационными показателями, р<0,05.

При имплантации ИРС, проведенной согласно расчетам традиционной номограммы при первом типе эктазии роговицы выявлено ряд осложнений -развитие индуцированного астигматизма в среднем от -5,5 до -7,5 Б в 35,3% случаев, экструзия сегментов - в 17,6%, гиперкоррекция - в 17,6%, гипокоррекция - в 11,7%, двоение - в 5,9% глазах. Лишь в 23,5% случаев после имплантации ИРС наблюдали снижение значений роговичного астигматизма и повышение остроты зрения.

У пациентов со II типом эктазии роговицы острота зрения через 12 месяцев увеличилась на 0,28±0,03 (р<0,05), преломляющая сила роговицы достоверно снизилась. Значения роговичного астигматизма уменьшились, однако в 20% случаев отмечали развитие индуцированного астигматизма от -4,5 Б до -5,5 Б (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов со II типом эктазии роговицы (М±ш, п= 20)_

Показатели Сроки наблюдения

до операции 2-7 день 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

НКОЗ 0,13±0,07 0,25±0,02 0,30±0,02* 0,35±0,03* 0,41±0,10*

КОЗ 0,30±0,02 0,36±0,06 0,43±0,02 0,48±0,03* 0,54±0,03*

Ка\е,0 49,75±0,09 46,3±0,79 45,9±0,54 45,1±0,94 45,15±0,14

сэ,о 5,75±0,35 4,2±0,20 4,13±0,07 3,76±0,11* 2,79±0,13*

Су1,0 -5,13±0,05 -4,62±0,02 -4,53±0,42 -4,45±0,34 -3,78±0,09*

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с дооперационными показателями, р<0,05.

И

У пациентов с III типом эктазии роговицы величина кератометрии в течение 12 месяцев снизилась, значение роговичного астигматизма достоверно уменьшилось, но в 10% случаев сохранялось на уровне -4,25 Б. Некорригированная острота зрения повысилась в среднем на 0,27±0,03 (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов с Ш типом эктазии

роговицы (М±т, п- 10)

Показатели Сроки наблюдения

до операции 2-7 день 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

НКОЗ 0,15±0,07 0,25±0,02 0,30±0,02* 0,35±0,03* 0,42±0,10*

КОЗ 0,28±0,02 0,35±0,03 0,44±0,06 0,49*0,05* 0,51±0,07*

Кауе,0 50,10±0,08 48,3±0,19 47,9±0,54 47,25±0,94 45,75±0,12

СЭ, О 5,45±0,15 4,54±0,40 4,24±0,38 3,16±0,39* 3,12±0,23*

Су1,0 -5,1(Ш>,03 -6,5±0,62 -5,5±0,42 -4,5±0,34 -3,75±0,09*

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с дооперационными показателями, р<0,05.

Имплантация двух сегментов при первом типе эктазии роговицы, проведенной согласно расчетам традиционной номограммы, способствовала сохранению или увеличению значений роговичного астигматизма в 35,3% случаев. Это было связано с неравномерным натяжением роговицы между установленными сегментами, наличием участка высокой преломляющей силы роговицы (в среднем 51,25±1,12 Б) в зоне наибольшей эктазии и уменьшением толщины роговицы (в среднем с 487±16,45 мкм до 436±12,65 мкм) в центре. В связи с этим имплантация второго сегмента в практически здоровую часть роговицы была нецелесообразна, что явилось поводом для усовершенствования номограммы. Нами было установлено, что чем больше площадь эктазии роговицы, тем выше показатели кератометрии в центре и соответственно ниже острота зрения пациента. Получена положительная корреляция повышения значений преломляющей силы роговицы в центре с площадью эктазии (г=0,78, р<0,05). Эффективность результатов имплантации ИРС оценивали по изменению преломляющей силы роговицы в оптической зоне и остроте зрения без коррекции. Оптимальными считали снижение преломляющей силы роговицы в центре в среднем с 49,5-58,75 Б до 41,25^4,75 Б и повышение остроты зрения с 0,09-0,1 до 0,4 и выше. Исследовали результаты имплантации

12

интрастромальных роговичных сегментов в зависимости от площади эктазии и длины дуги сегмента. Выявили положительную корреляцию преломляющей силы роговицы и остроты зрения при имплантации ИРС длиной дуги 210° (1=0,75) и отрицательную корреляцию - при длине дуги сегмента 160° (г=0,83). На основании анализа данных кератотопографических карт и графического анализа результатов операций в зависимости от имплантации сегментов длиной дуги (160° и 210°) при различных площадях эктазии, было выведено пограничное условное значение - 12,75 мм2, определяющее длину дуги сегмента. Площадь эктазии, окрашенной в интенсивный красный цвет на кератотопограмме, до операции варьировала от 6,75 мм2 до 17,25 мм2. Анализ кератотопографических карт после имплантации интрастромального роговичного сегмента показал, что у 38,8% пациентов поверхность роговицы стала сферичной, равномерно уплощенной по всем меридианам (рис. 1а), у 33,3% пациентов площадь эктазии снизилась и варьировала в пределах 2,578±1,16 мм2 (рис. 16), у 27,8% - 4,576±1,25 мм2 (рис. 1в).

а б в

Рисунок ]. Данные кератотопографии пациентов после имплантации одного сегмента

Толщину интрастромального сегмента рассчитывали на основании сферического эквивалента рефракции. Имплантация сегментов с учетом данной величины способствует получению высокого удовлетворяющего пациентов зрительного эффекта (острота зрения без коррекции 0,4-0,5 и выше), а также рефракционного (снижение величины кератометрии в центральной зоне в пределах физиологичной и приобретение роговицей сферичной формы). Кератотопографические исследования позволили определить значительное уменьшение иррегулярности передней поверхности роговицы, приобретение ею

сферичности и максимальное приближение к физиологической форме у пациентов с установленными сегментами длиной дуги 160° и 210°, где расчет и подбор сегментов проводили в соответствии с данными площади эктазии по предложенной номограмме.

Суть предложенной номограммы состоит в следующем: при расчете параметров сегментов при кератзктазиях I типа для определения их толщины основывались на данных сферического эквивалента рефракции, а для определения длины дуги последних была введена дополнительная условная единица - площадь эктазии; вычисляемая по формуле площади .окружности (8 ес1а81а=лг2); соответствующая зоне окружности максимального выпячивания, радиус последней находили на кератотопограмме ОРО-Бсап. Таким образом, при кератэктазиях I типа целесообразна имплантация одного сегмента длиной дуги 160° или 210° так, чтобы область максимального выпячивания была охвачена одним установленным сегментом.

С использованием предложенной нами номограммы прооперировано 14 человек- 18 глаз (основная подгруппа) и по традиционной номограмме -12 человек-17 глаз (контрольная подгруппа). Сравнительный анализ результатов имплантации ИРС при I типе эктазии роговицы показал статистически значимое (р<0,05) снижение астигматизма с -6,1±0,79 Б до -1,8±0,2 О в основной подгруппе.

Рисунок 2. Динамика цилиндрического компонента рефракции у пациентов основной (а) и

контрольной (б) подгрупп

В контрольной подгруппе величина цилиндрического компонента рефракции после операции имела тенденцию к увеличению с -6,2±0,79 Б до -8,3+0,12 В с

постепенным снижением до -5,3±0,34 Б через 6 месяцев и далее (р<0,05) (рис.2).

Сферический компонент рефракции у пациентов основной подгруппы существенно снизился после операции - на 3,57±0,16 О (р<0,05), а у пациентов контрольной подгруппы — на 1,59±0,11 Б.

Сравнительная оценка клинико-функциональных отдаленных результатов в основной и контрольной подгруппах показала, что НКОЗ и КОЗ через 2 года после операции оказались достоверно выше в основной, по сравнению с контрольной на 0,36±0,02 и 0,47±0,05 соответственно (р<0,05) (рис. 3).

0.7 0.6 0,5

0,2 0,1 О

Рисунок 3. Динамика некоррелированной остроты зрения у пациентов II группы исследования Таким образом, преимуществом предложенного способа расчета параметров сегментов по сравнению с традиционным является получение повышенной остроты зрения без коррекции на 81,8% (с 0Д2±0,02 до 0,66±0,03) против 70,4% (0,13±0,02 до 0,44±0,05) соответственно (р<0,05); остроты зрения с коррекцией на 62,5% (с 0,30±0,03 до 0,80±0,04) против 44,6% (с 0,31±0,02 до 0,56±0,05) (р<0,05). Преломляющая сила роговицы снизилась на 9,43% (с 48,25±0,73 О до 43,7±0,12 Б) в основной подгруппе, против 8,02% (с 48,6±0,63 Б до 44,7±0,75 Б) в контрольной (б). У пациентов 66,7% основной подгруппы в отдаленном периоде после имплантации одного сегмента, перекрывающего зону максимальной эктазии, отмечали выравнивание сферичности поверхности роговицы, приближенной к физиологичной. Это способствует коррекции преломляющей способности роговицы и соответственно - коррекции клинической рефракции глаза, приближая ее к

до 2-3 день 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца операции после операции

□ контрольная & основная

эмметропии, что ведет к повышению остроты зрения без применения контактных линз или очков.

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов в комбинации с кросслинкингом роговичного коллагена Нами проведен сравнительный анализ результатов методов лечения пациентов с первичными кератэктазиями: имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена в различной последовательности. Выявлены преимущества одномоментного сочетания двух методик — проведения имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена в тот же день.

Сравнительная оценка рефракционных показателей показала, что некорригированная и корригированная острота зрения оказались достоверно выше (р<0,05) у пациентов подгруппы Б (0,62±0,05 и 0,74±0,06 соответственно) с одномоментным проведением двух операций, чем в подгруппе А (0,42±0,05 и 0,56±0,08) и подгруппе С (0,48±0,10 и 0,52±0,07) соответственно. Динамика рефракционных показателей у пациентов трех подгрупп представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика рефракционных показателей у пациентов при сочетании имплантации ИРС и

кросслинкинга роговичного коллагена в различной последовательности (п-36)

Подгруппы Сроки наблюдения

(О) до операции 2-7 день после операции 6 месяцев 12 месяцев до 24 месяцев

А (п=12) I этап -кросслинкинг II этап - имплантация ИРС Кауе 53,73±0,73 46,5±2,16* 47Д±1,58 46,5±1,63* 47,5±1,01*

СЭ 5.86±0,38 4,59±0,42 3,38±0,39* 3,50±0,35* 3,19±0,47*

Су1 -5,51±1,38 -4,8±0,87 -4,7±0,62* -4,5±0,54* -3,67±0,46*

Б (п=14) Одномоментно: ИРС + кросслинкинг Кауе 54,3±1,38 46,6±1,16* 45,6±0,86* 45,1±1,22* 45,0±1,23*

СЭ 5,84±0,61 3,87±0,14* 3,24±0,24* 2,45±0,24* 2,25±0,29*

Су1 -5,6±0,83 -4,3±0,52* -3,0±0,50* -2,6±0,46* -2,4±0,49*

С (п=10) I этап- имплантация ИРС II этап -кросслинкинг Кауе 54,3±0,62 49,3±1,26 47,8± 1,12* 47,6±1,01* 46,6±1,68*

СЭ 5,86±0,68 4,25±0,28 3,27±0,54 3,23±0,40* 3,16±0,15*

Су1 -5,57±0,72 -4,5±0,80 -4,0±0,38 -3,9±0,44* -3,37±0,54*

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с дооперационными показателями (р<0,05).

У пациентов в подгруппе А отмечалось улучшение клинико-функциональных результатов после второго этапа операций - имплантации ИРС, однако рефракционные показатели были ниже по сравнению с данными подгруппы Б и С. Это свидетельствовало об усилении ригидности роговицы в связи с изначально проведенным кросслинкингом роговичного коллагена, а дальнейшая имплантация ИРС не смогла в полном объеме изменить кривизну роговицы и тем самым улучшить остроту зрения, что согласуется с данными Пенкиной A.B. (2012). У пациентов подгруппы Б через 2 года отмечали более значимое снижение величины роговичного астигматизма и сферического эквивалента рефракции, чем в подгруппах А и С.

Таким образом, сравнительный анализ результатов применения двух сочетанных методик в различной последовательности у пациентов с первичными кератэктазиями показал преимущество одномоментной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена, так как сразу решаются две задачи: улучшение рефракционных показателей и повышение биомеханических свойств роговицы.

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов в коррекции аметропии после эпикератопластики

Одним из методов хирургического лечения кератоконуса является эпикератопластика, применяемая в тех случаях, когда не показана сквозная. Однако в ряде случаев наблюдаются высокие значения роговичного астигматизма. Это явилось поводом для изучения возможности имплантации ИРС в коррекции посткератопластических аметропий. Для достижения ожидаемого рефракционного эффекта и коррекции высоких значений роговичного астигматизма предложен расчет параметров интрастромальных роговичных сегментов (Патент РФ № 2436553 от 20.12.2011г.). Интрастромальные сегменты имплантировали между биолинзой и роговицей реципиента, разрез для формирования роговичных сегментов проводили по сильному меридиану роговицы. Технических трудностей во время операции не наблюдалось.

Ранний послеоперационный период у всех больных протекал ареактивно, сегменты располагались в правильном положении. Эпитрансплантат и собственная роговица были прозрачные. Больные уже на второй день отмечали улучшение оптического эффекта.

Стабилизация рефракционных показателей, остроты зрения, а также кератотопографических показателей происходила в среднем через 6 месяцев после установки ИРС. Отмечали значительное снижение сферического эквивалента рефракции в среднем на 5,25±0,05 Б и величины цилиндрического компонента рефракции - на 7,38 ±0,03 I) к году после операции. Некорригированная и корригированная острота зрения возросли с 0,07±0,02 до 0,45±0,05 и с 0,36±0,03 до 0,5±0,06 соответственно (рис. 4).

опарации операции

Рисунок. 4 а - динамика остроты зрения, б - динамика преломляющей силы роговицы у пациентов с имплантацией ИРС после эпикератопластики

Установленные сегменты способствовали равномерному уплощению всей поверхности роговицы, ослаблению сильного меридиана и усилению слабого, снижению величин роговичного астигматизма. По данным конфокальной биомикроскопии было определено, что установленные сегменты не вызывали изменений в области эпитрансплантата. Имплантация ИРС после эпикератопластики дает обнадеживающие результаты и может быть альтернативным методом коррекции остаточных аметропий, имея перспективы для дальнейшего развития и широкого внедрения в клиническую практику.

Таким образом, имплантация ИРС пациентам с первичными кератэктазиями является малоинвазивным и эффективным методом коррекции рефракционных

нарушений. Операция характеризуется коротким периодом реабилитации, простотой исполнения и обратимостью. Дополнение имплантации ИРС у пациентов с первичными кератэктазиями кросслинкингом роговичного коллагена обеспечивает лечебный эффект, препятствуя прогрессированию кератоконуса и позволяет избежать более тяжелой операции - сквозной кератопластики.

ВЫВОДЫ

1. Клинический анализ имплантации интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом и пеллюцидной дегенерацией роговицы, проведенных в ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», выявил улучшение анатомо-функциональных показателей: снижение преломляющей силы роговицы в среднем с 50,56±0,63 до 43,06±0,75 D (р<0,05), величины роговичного астигматизма с 6,5±0,02 Д до 3,5±0,13 Д (р<0,05), повышение послеоперационной некорригированной остроты зрения по сравнению с дооперационной в среднем на 0,38±0,11 (р<0,05). Установлено преимущество применения комбинированных способов лечения кератэктазий.

2. Выявленные осложнения после имплантации интрастромальных роговичных сегментов при I типе кератэктазий согласно расчетам традиционной номограммы (развитие индуцированного астигматизма в 35,3% случаев против 20,0% и 10,0% при II и III типах соответственно) позволили усовершенствовать номограмму на основании вычисления сферического эквивалента рефракции (для выбора высоты поперечного сечения сегмента) и введения дополнительной условной единицы — площади эктазии (для определения длины дуги сегмента).

3. Результаты клинической сравнительной оценки коррекции рефракционных нарушений при I типе кератэктазий по расчетам имплантации интрастромальных роговичных сегментов по двум номограммам установили преимущества модифицированной: возможность использования только одного сегмента для выравнивания поверхности и восстановления сферичности роговицы с повышением прогнозируемого рефракционного эффекта в основной подгруппе на 38,3% по

сравнению с контрольной (р<0,05), улучшением иекорригированной остроты зрения -на 11,8% (р<0,05).

4. Установлено преимущество одномоментного использования имплантации интрастромальных роговичных сегментов и проведения кросслинкинга роговичного коллагена: достигнуто снижение преломляющей силы роговицы на 17,1% (в группах сравнения: при применении на первом этапе кросслинкинга роговичного коллагена -на 12,5%, а имплантации ИРС - на 13,3%); величины роговичного астигматизма - на 57,1% (против 33,3% и 39,5% соответственно, р<0,05) и повышение остроты зрения -на 82,3% (против 66,6% и 75,0% соответственно, р<0,р5).

5. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов способствует коррекции остаточных аметропии после эпикератопластики, позволяя снизить высокие значения роговичного астигматизма (в среднем с -10,83±0,79 Б до -3,5±0,89 Б, р<0,05), уменьшить преломляющую силу роговицы (с 53,16±0,53 Б до 45,45±0,40 Б, р<0,05) и повысить остроту зрения без коррекции (с 0,07±0,02 до 0,45±0,05, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При I типе эктазий роговицы расчет параметров для имплантации интрастромальных роговичных сегментов рекомендуется проводить согласно предложенной модифицированной номограмме с учетом вида и площади эктазии, данных кератометрии, сферического эквивалента рефракции.

2. Пациентам с прогрессирующими кератэктазиями целесообразным является имплантация интрастромальных роговичных сегментов с одномоментным кросслинкингом роговичного коллагена.

3. Для коррекции высоких значений роговичного астигматизма после эпикератопластики рекомендуется имплантация интрастромальных роговичных сегментов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Intrasrtomal corneal ring implantation for the treatment of keratoconus: 1- month follow-up / Bikbov M.M, Bikbova G.M., Iskhakova A.H. // «Advances in ophthalmology»: Сб. тез. Всероссийской конференции молодых ученых. - Москва, 2008. - С. 22-23.

2. Современные методы диагностики и лечения кератоконуса / Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Исхакова А.Х. // Современные методы диагностики и лечения переднего и заднего отрезка глаза: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием,- Уфа, 2008,- С.151-155.

3. Коррекция аметропий при кератоконусе с помощью имплантации интрастромальных роговичных сегментов / Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Исхакова А.Х. // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием.- Уфа, 2009. - С. 245-247.

4. Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов Keraring, как альтернативный метод лечения кератоконуса / Бикбов М.М., Исхакова А.Х. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2010. - С.65-68.

5. Анализ и структура результатов лечения кератоконуса в Республике Башкортостан / Исхакова А.Х., Газизов A.M. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2010,- С. 78-80.

6. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring в лечении пеллюцидной дегенерации роговицы / Бикбов М.М., Исхакова А.Х.. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2011.- С. 63-64.

7. Случай имплантации интрастромальных роговичных сегментов Keraring для коррекции астигматизма после эпикератопластики по поводу кератоконуса / Исхакова А.Х. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2012.- С. 102-104.

8. Неинвазивный способ лечения эпителиальных кист роговицы после кераторефракционных операций при кератоконусе / Исхакова А.Х. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2012,- С. 100-102.

9. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов KERARING в сочетании с одномоментным кросслинкингом роговичного коллагена в лечении эктазий роговицы / Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Исхакова А.Х. // Катарактальная рефракционная хирургия. - 2012. - № 4. - С.27-31.

10. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring в коррекции остаточных аметропий после эпикератопластики по поводу кератоконуса / Бикбов М.М., Суркова В .К., Усубов Э.Л., Исхакова А.Х. // Катарактальная рефракционная хирургия. - 2013.- № 1. - С. 14-17.

11. Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов (Keraring) при кератоконусе / Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Исхакова А. X. // Офтальмохирургии.- 2013.- № 2.- С.55-58.

12. Особенности динамики аберраций различного порядка после имплантации шгграстромальных роговичных сегментов Кегап!^ при эктазиях роговицы / Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Исхакова А.Х. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. -Уфа, 2013.-С. 60-61.

13. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов Кегаги^ в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в различные сроки при кератэктазиях / Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Исхакова А.Х. // Восток-Запад: Сб. науч. трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2013,- С. 63-66.

14. Коррекция остаточных аметропии после эпикератопластики по поводу кератоконуса методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов Кегапг^ / Суркова В.К, Исхакова А.Х.. // Вестник Оренбургского государственного университета. — Оренбург. — 2013. - №2. - С. 250-252.

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ коррекции астигматизма после эпикератопластики методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, АХ. Исхакова //Патент РФ на изобретение №2436553 от 20.12.2011 г.

2. Устройство для формирования тоннелей в строме роговицы для имплантации интрастромальных роговичных сегментов / М.М. Бикбов., АХ. Исхакова // Патент РФ на полезную модель № 94848 от 15.02. 2010 г.

3. Неинвазивный способ лечения межслойных эпителиальных кист роговицы / М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова, АХ. Исхакова // Патент на изобретение РФ №2427358 от 27.08.2011 г.

Подписано в печать 16.10.2013 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Тираж 120 экз. Заказ 871. Гарнитура «Ттез^-жКотап». Отпечатано в типографии ООО «РегТайм» 450000, г. Уфа, ул. Казанская 14-9, тел./факс. 228-42-23