Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование метода дезинфекции корневых каналов при лечении заболеваний пульпы и периодонта

На правах рукописи

Голубева Светлана Андреевна

Совершенствование метода дезинфекции корневых каналов при лечении заболеваний пульпы и периодонта

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

а окт 2014

Москва - 2014

005553242

005553242

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Рабинович Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

Иванова Елена Владимировна - д.м.н., доцент, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, Гринин Василий Михайлович - д.м.н., профессор, профессор кафедры стоматологии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Защита состоится 23 октября на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 1199911, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 и на сайте института: www.cniis.ru

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, *

кандидат медицинских наук / Гусева Ирина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Широкая распространенность заболеваний пульпы и периодонта свидетельствует о необходимости постоянного совершенствования эндодонтического лечения и обуславливает актуальность разработки новых методов комплексной терапии.

Успех эндодонтического лечения зубов определяется тщательной механической обработкой с использованием современных ротационных Ni-Ti инструментов, медикаментозной обработкой и дальнейшей трехмерной герметической обтурацией корневого канала. Согласно большинству исследований, ведущая роль в развитии патологии пульпы и периодонта отводится микробному фактору [Рабинович И.М., 2011; Kovac J., 2013].

Многоэтапность, длительность и трудоемкость медикаментозной обработки корневых каналов делает ее не всегда эффективной, что впоследствии может стать причиной неудачного эндодонтического лечения.

По данным ряда авторов более чем в 60% случаев после успешно проведенного эндодонтического лечения у пациентов могут вновь развиваться как клинические, так и рентгенологические признаки патологии тканей периодонта [Ostavik D., 2013.]. Это связано с тем, что антисептическая обработка корневых каналов оказывается не всегда эффективной, особенно в отношении резистентных микроорганизмов, таких как: St.aureus, С.albicans, Ent.faecalis и E.coli [Valera МС, 2013].

В последние годы в различных областях медицины с успехом применяется метод фотодинамической терапии (ФДТ), суть которого заключается в избирательном повреждении патологически измененных клеток и микроорганизмов за счет накопления ими светочувствительных веществ (фотосенсибилизаторов). При последующей активации фотосенсибилизатора светом определенной длины волны происходит фотохимическая реакция, в результате которой молекулярный триплетный кислород превращается в синглетный, с образованием большого количества

свободных радикалов, что приводит к гибели бактериальной клетки [Странадко Е.Ф.,2010].

В литературе имеются данные, подтверждающие антимикробную эффективность метода фотодинамической терапии на патогенную микрофлору инфекционного очага [Maisch Т. et al., 2004]. Получены положительные результаты лечения гнойных заболеваний мягких тканей, трофических язв [Азимшоев A.M., 2008; Макоев С.Н., 2009] и синуситов [Талалайко Ю.В., 2012]. Также доказана эффективность применения фотодинамического воздействия при лечении язвенной болезни желудка, ассоциированной с микроорганизмом Helicobacter pylori [Попова Е.А., 2005]. Выявленные антибактериальные эффекты фотодинамической терапии легли в основу использования данного метода в стоматологии, в частности, в пародонтологии [Кречина Е.К., Ефремова Н.В., Маслова В.В., 2006], а также при лечении кариеса зубов [Рабинович И.М., Щербо С.Н., Величко И.В., 2010].

Публикации о применении метода фотодинамической терапии при эндодонтическом лечении единичны и не носят научно обоснованного подхода. Поэтому проведение исследования по изучению антимикробной эффективности фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта актуально и своевременно. Цель исследования:

Повышение эффективности лечения заболеваний пульпы и периодонта на основании применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов. Задачи исследования:

1. Выявить обсемененность корневых каналов патогенными микроорганизмами Enterococcus faecalis, Candida Albicans, Escherichia coli, Staphylococcus Aureus методом микробиологического обследования.

2. Определить активность фотодинамического воздействия для подавления роста патогенных микроорганизмов Enterococcus faecalis, Candida Albicans, Escherichia coli, Staphylococcus Aureus in vitro.

3. Проанализировать эффективность применения фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта на микрофлору корневого канала.

4. Провести клинико-рентгенологическую оценку лечения заболеваний пульпы и периодонта с использованием ФДТ в ближайшие и отдаленные сроки.

5. Внедрить схему применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта.

Научная новизна:

Детализированы микробиологические данные по обсемененности микрофлоры корневых каналов при пульпите и периодонтите. Впервые проведена оценка эффективности воздействия фотодинамической терапии с использованием различных фотосенсибилизаторов на микрофлору корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта.

Усовершенствована схема применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта.

Впервые проведена клинико-рентгенологическая оценка лечения пульпита и периодонтита с применением усовершенствованной схемы ФДТ в ближайшие и отдаленные сроки. Практическая значимость

Полученные данные позволили провести сравнительную характеристику эффективности антимикробного воздействия на наиболее агрессивные микроорганизмы различных приборов и фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии.

Выработаны наиболее оптимальные время выдержки фотосенсибилизатора и время его активации источником светового или лазерного излучения.

Установлена эффективность применения метода фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта, что подтверждено данными микробиологических исследований, а также данными клинико-рентгенологических исследований в ближайшие и отдаленные сроки.

Усовершенствована схема применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта. Научные положения, выносимые на защиту

1. Микрофлора корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта представлена наиболее агрессивными формами микроорганизмов, а именно: Enterococcus faecalis, Candida Albicans, Escherichia coli и Staphylococcus Aureus.

2. Фотоактивируемая дезинфекция корневых каналов является эффективным методом их антисептической обработки.

3. Фото динамическая терапия при лечении заболеваний пульпы и периодонта является существенным дополнением к стандартному протоколу антисептической обработки корневых каналов.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ современной литературы по изучаемому вопросу, освоены современные методики микробиологических исследований, методики применения фотодинамического воздействия в клинических условиях с использованием различных лазерных аппаратов и светодиодной лампы. Автор лично участвовал в наборе материала, для лабораторных и клинических исследований, осуществлял контроль эффективности предложенной методики, курировал пациентов в течение всего периода наблюдений и при необходимости осуществлял терапевтические манипуляции, необходимые для санации полости рта. Автор провел

статистическую обработку, оформление публикаций результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций. Внедрение результатов исследования

Предложенная методика внедрена в практику отделения кариесологии и эндодонтии ФГБУ « ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Апробация работы

Результаты исследования представлены в виде докладов и обсуждены на Международной стоматологической выставке «Стоматологический салон-2012» (г. Москва 2012); на III научно-практической конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (г. Москва 2012); на IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (г. Москва 2013); на II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики» в институте общей физики им. A.M. Прохорова РАН (г. Москва 2013); на утренней конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (г. Москва 2013).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии, рентгенологического отделения, отделения профилактики стоматологических заболеваний, лаборатории микробиологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Публикации в научных изданиях

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 13 таблиц и 28 рисунков.

Указатель литературы содержит 145 отечественных и 127 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под клиническим наблюдением находились 67 пациентов в возрасте от 17 до 65 лет. Всего было проведено эндодонтическое лечение 73 зубов, в том числе 30 зубов с патологией пульпы и 43 зуба с патологией периодонта. После проведения общеклинического обследования (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация) и рентгенологической диагностики пациенты были разделены на группы, исходя из диагноза по международной классификации МКБ-10, и на подгруппы в зависимости от методики дальнейшей эндодонтического лечения (Таблица 1).

Таблица 1 - Распределение пациентов на группы в зависимости от диагноза и методики обработки корневых каналов

Группа Диагноз Подгруппа Количество пациентов Количество зубов (корневых каналов) Методика обработки корневых каналов

№1 К04.0 Пульпит, К04.1 Некроз пульпы). №1А 16 18(31) фотодинам ическая терапия, ирригация растворами гипохлорита натрия 3% и 0,12% хлоргексидина

№1Б 11 12 (23) ирригация растворами гипохлорита натрия 3% и хлоргексидина 0,12%

№2 К04.5 Хронический апикальный периодонтит, апикальная гранулема №2А 26 27 (50) фотодинамическая терапия, ирригация растворами гипохлорита натрия 3% и хлоргексидина 0,12%

№2Б 14 16(33) ирригация растворами гипохлорита натрия 3% и хлоргексидина 0,12%

В подруппах 1А и 2А во время инструментальной обработки для ирригации каналов с целью предотвращения образования дентинной пробки в апикальной трети корневого канала использовали стерильную воду. После

адекватного расширения каждый корневой канал заполняли фотосенсибилизатором "FotoSan". Затем стерильным K-файлом проходили канал на всю рабочую длину для того, чтобы убедиться, что жидкость достигла апикальной трети. Фотосенсибилизатор активировался светодиодной лампой "FotoSan" в течение 1 минуты в каждом канале. Затем каналы промывали дистиллированной водой и высушивали, после чего брали повторный посев. После взятия микробиологического посева проводили медикаментозную обработку корневых каналов с использованием 3% раствора гипохлорита натрия Parkan, (Spécialités Septodont SA, Франция, регистрационное удостоверение ФС № 2006/444 от 11. 04. 2006 г.) и раствора хлоргексидина 0,12% четырёхкратно. Общий объём растворов составлял по 20 мл.

В контрольных подгруппах 1Б и 2Б медикаментозную обработку корневых каналов проводили с использованием 3% раствора гипохлорита натрия Parkan, и раствора хлоргексидина 0,12%. Общий объём растворов составлял по 20 мл.

Все корневые каналы пломбировали методом латеральной компакции. Использовали эндоканальные гуттаперчевые штифты (Meta Biomed Co., Ltd, Республика Корея, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1725 от 22.11.2005 г.) и силер АН-PLUS (фирма Dentsply De Trey GmbH, Германия, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2002/333 от 30.05.2002 г.). Для восстановления коронковой части зуба применяли универсальный реставрационный материал Filtek Z 250 (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2004/465 от 21.05.2004 г.).

После проведенного эндодонтического лечения пациентов приглашали для повторного обследования через 7, 14, 21 дней через 3, 6, 12 и 24 месяца после постоянной обтурации корневых каналов.

Лабораторное исследование включало в себя два этапа: in vitro и in

vivo.

На лабораторном этапе in vitro было проведено изучение эффективности фотодинамического воздействия на группу условно-патогенных видов микроорганизмов: St.aureus, C.albicans, E.faecalis и E.coli.

Определение эффективности фотодинамического воздействия проводили на лабораторных штаммах St.aureus, C.albicans, E.faecalis и E.coli. Суточные культуры микроорганизмов в разведении 1:1000 высевали на чашки Петри с селективными питательными средами. Посевы подсушивали в термостате и, затем облучали различными источниками светового излучения в присутствии фотосенсибилизатора и без него. После завершения облучения чашки помещали в термостат при Т 37°С. Учет результатов проводили через 24 часа путем измерения зоны задержки роста в области светового воздействия.

В первой части эксперимента in vitro была изучена эффективность светового излучения без применения фотосенсибилизатора на микроорганизмы St.aureus, C.albicans, E.faecalis и E.coli. Также была исследована возможность антибактериального действия на данную группу микроорганизмов фотосенсибилизаторов Фотодитазин и Толуидин голубой без активации их светом различных лазеров.

Во второй части эксперимента было проведено сравнительное изучение эффективности антибактериального воздействия источников светового и лазерного излучения с применением фотосенсибилизаторов (при различном времени выдержки фотосенсибилизаторов и при разном времени их активации).

В качестве источников лазерного и светового воздействия применялись:

1. Лазерный диодный аппарат «Lazurit» (Великобритания, регистрационное удостоверение ФС№2006/2134 от 21.12.2006) с длиной волны 635 нм и выходной мощностью 100 мВТ.

2. Лазерный аппарат с гибким волоконным световодом «Латус-04» (Россия) с длиной волны 661 нм и мощностью до 400 мВт (регистрационное удостоверение № ФС 022а2006/3307-06 от 16.05.2006 г.).

3. Светодиодная лампа «FotoSan» с длиной волны 625-635нм, (Дания, регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/08369 от 30.10.2010г.).

В качестве фотосенсибилизаторов использовали Толуидин синий (голубой) и гель Фотодитазин.

На лабораторном этапе in vivo материалом для исследования служило содержимое корневого канала зуба у пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта. Материал забирали дважды: до и после проведения механической обработки и фотодинамической терапии корневых каналов «проблемного зуба». В каждый корневой канал на всю его длину помещали стерильный бумажный пин на 30 секунд, затем пин извлекали и переносили в пробирку с 1,0мл фосфатного буфера. Пробы сразу же передавали в лабораторию. В лаборатории полученный материал гомогенизировали и делали десятичные разведения. Посев производили на дифференциально-диагностические среды: кровяной агар, среда Сабуро, желточно-солевой агар, среда Эндо, энеторококкагар, среду для культивирования лактобактерий. Посевы помещали в термостат при Т° -37° С. Учет результатов проводили через 48 часов. Всего было исследовано содержимое 137 корневых каналов.

Результаты собственных исследований и их обсуждения

Результаты лабораторного исследования (in vitro)

Результаты первой части микробиологического исследования in vitro свидетельствуют о том, что при применении лампы «FotoSan», и лазеров «Lazurit» и «Латус» без использования фотосенсибилизатора на St.aureus, С.albicans, Ent.faecalis E.coli антибактериальный эффект отсутствует. Фотосенсибилизаторы Толуидин голубой и Фотодитазин без их активации светом не оказывают антимикробного действия.

Результаты второй части эксперимента свидетельствуют о различной эффективности антибактериального воздействия светового излучения лампы «FotoSan» и лазерных аппаратов «Lazurit», «JIayc-0,4» с применением фотосенсибилизаторов Фотодитазина и Толуидина голубого.

Согласно результатам исследования при сочетанном применении лазера Лазурит с фотосенсибилизатором толуидин голубой наибольший эффект антимикробного действия был выявлен при выдержке фотосенсибилизатора в течение 3 минут и времени воздействия лазера - 5 минут. Наибольшая зона задержки роста отмечена у E.faecalis - 2,5мм, затем С.albicans - 2,0 мм. У St.aureus зона задержки роста составила - 1,5мм. При применении «Lazurit» с фотодитазином эффект воздействия на St.aureus, C.albicans, Ent.faecalis отсутствует; однако отмечается значительная задержка роста E.coli. В некоторых случаях нами отмечена сомнительная реакция.

При использовании лазера «Латус 0,4» с длиной волны 661 нм и мощностью 400 мВт время выдержки Толуидина голубого составило 5 мин, время лазерного воздействия было 1, 3, 5 минут. Время экспозиции фотосенсибилизатора геля Фотодитазин равнялось 5 минутам, время лазерного воздействия - 1, 3, 5 минут.

При сочетании «Латуса 0,4» с толуидином голубым при выдержке фотосенсибилизатора в течение 5 мин и времени воздействии лазера 3-5мин отмечается незначительная задержка роста St.aureus, реакция на C.albicans отмечена нами как сомнительная. Значительную задержку роста мы наблюдали у E.faecalis. Эффект воздействия на E.coli отсутствовал. Пятиминутное воздействие лазера «Латус» с фотодитазином (время экспозиции 5 минут) оказалось наиболее эффективным. Зона задержки роста S.aureus - составила 4 мм, C.albicans - 3 мм, E.faecalis - 9мм и у E.coli -2,5мм.

При использовании светодиодной лампы «FotoSan» (длина волны 625-635нм) время выдержки Толуидина голубого составило 1 минуту, время воздействия лазера было 30 сек и 1 мин. Экспозиция Фотодитазина проводилась в течение 5 минут, световое воздействие длилось 1 и 3 минуты. Наибольший эффект антимикробного воздействия был получен при воздействии лампы «FotoSan» в течение 1 минуты: задержка роста St.aureus, C.albicans, Ent.faecalis, E.coli составила в диаметре 8 мм, 15 мм, 13 мм, 17

мм соответственно. При времени экспозиции фотосенсибилизатора 1 мин и времени активации 30 секунд зона задержки у роста E.coli составила 17 мм, у S.aureus, С.albicans, E.faecalis 8мм.

При применении лампы «FotoSan» с фотодитазином (выдержка фотосенсибилизатора 5 мин) наиболее эффективным было 3 минутное воздействие. Нами отмечена незначительная задержка роста St.aureus, а задержка роста C.albicans, E.faecalis, E.coli составила 8- 5 - 9 мм соответсвенно.

Таким образом, наиболее эффективным антибактериальным эффектом обладает сочетание светодиодной лампы «FotoSan» с фотосенсибилизатором Толуидин голубой (время экспозиции фотосенсибилизатора 1 мин, время светового воздействия 0,5-1 мин) и лазера Латус 0,4 с фотодитазином (времени выдержки фотосенсибилизатора 5 мин и время воздействия лазера 5 мин). Также нами получен положительный эффект сочетанного воздействия лампы «FotoSan» с гелем Фотодитазин (время выдержки 5 мин, время светового воздействия 3 мин).

Данные, полученные в этом разделе, послужили основанием для дальнейшего изучения эффективности фотодинамической терапии на примере светодиодной лампы FotoSan при лечении заболеваний пульпы и периодонта в эндодонтической клинической практике.

Результаты микробиологического исследования при эндодонтическом лечении

В 1 группе было исследовано 108 проб содержимого корневых каналов, из них 62 пробы относились к подгруппе 1А и 46 проб - к подгруппе 1Б.

В подгруппе 1А было исследовано 62 пробы (из них 31 проба была взята до проведения ФДТ и 31 проба - после). В данной подгруппе количество негемолитического стрептококка до лечения составило З,1х103 (в КОЕ), после фотодинамического воздействия его количество уменьшилось в 24 раза и составило 1,3x102. Количество зеленящего стрептококка уменьшилось в 7 раз: до лечения КОЕ было 2,9х102, после - 3,8x10'. Количество

эпидермального стафилококка уменьшилось на 99%: до лечения КОЕ составляло З,8х103, после - 3,1x10'. До лечения количество бактерий группы кишечной палочки и грибов рода кандида составило 1,1x1с1 и 1,6x10' соответственно. После ФДТ их рост не наблюдался. Следует отметить, что энтерококки и золотистый стафилококк высеяны не были.

В подгруппе 1Б было изучено 46 проб содержимого корневых каналов (23 пробы были взяты до медикаментозной обработки, 23 пробы - после). Количество негемолитического стрептококка уменьшилось в 19 раз: до лечения КОЕ составляло 2,9x103, после - 1,5x102. До проведения медикаментозной обработки КОЕ стрептококка зеленящего составляло 2,8х102, после - КОЕ уменьшилось в 7 раз и составило 3,9x10'. Количество эпидермального стафилококка до лечения было З,4х103, при повторном взятии посева после ирригации корневых каналов его количество снизилось на 94% и стало равно 2,1x10'. Количество бактерий группы кишечной палочки уменьшилось в 1,5 раза: до лечения КОЕ было равно 1,5x10' после - 1,0x10'. В 3 раза снизилось количество представителей грибов рода кандида: с 1,3x10' до 0,4 х10'. Энтерококки и золотистый стафилококк также, как и в подгруппе 1А, обнаружены не были.

Во 2 группе было исследовано 166 проб содержимого корневых каналов. В подгруппе 2А было изучено 100 проб (50 проб до ФДТ, 50 проб после). После проведения фотодинамической терапии количество негемолитического стрептококка уменьшилось в 28 раз: КОЕ снизилось с 3,9x103 до 1,4x102. Количество зеленящего стрептококка до лечения было 3,3x102, повторное взятие микробиологического материала после фотодинамического воздействия показало, что количество данных микроорганизмов уменьшилось в 9 раз и составило 3,7x10'. КОЕ эпидермального стафилококка снизилось на 99,5%: с З,9х103 до 1,9x10'. Количество бактерий группы кишечной палочки и грибов рода кандида до лечения составляло 1,7x10' и 2,6x10' соответственно. После проведения фотодинамической терапии роста данных микроорганизмов не обнаружено.

При первичном заборе материала КОЕ энтерококков составило 1,3x102, при повторном микробиологическом исследовании - уменьшилось на 87% и составило 1,7x10'. Количество золотистого стафилококка до лечения было 1,1x10', после - уменьшилось в 3 раза на 74% и стало 0,4x10'.

В подгруппе 2Б было изучено 66 проб содержимого корневых каналов (33 пробы до медикаментозной обработки, 33 пробы после). КОЕ негемолитического стрептококка до лечения составило З,8х103, после проведения ирригации корневых каналов растворами гипохлорита натрия 3,0% и хлоргексидина 0,12% его количество уменьшилось в 22 раза и составило 1,7x102. Количество зеленящего стрептококка уменьшилось в 9 раз: до лечения КОЕ составляло 3,5х102, после - 3,8x10'. До проведения ирригации корневых каналов КОЕ эпидермального стафилококка составляло 3,2x103, после проведения медикаментозной обработки его количество уменьшилось на 94% и КОЕ составило 1,9x102. Количество бактерий группы кишечной палочки уменьшилось в 1,6 раза: до лечения КОЕ было равно 1,5x10', после - 0,9x10'. В 3 раза снизилось количество представителей грибов рода кандида: с 2,3x10' до 0,8x10'. Количество энтерококков до лечения было 1,4x102, после ирригации их количество снизилось в 4 раза и составило 1,5x10'. Количество золотистого стафилококка после медикаментозной обработки в 1,5 раза: с 1,0x10' до 0,6x10'.

Результаты проведенного микробиологического исследования при эндодонтическом лечении доказывают выраженную антимикробную эффективность фотодинамической терапии. В отношении негемолитического и зеленящего стрептококка фотодинамическое воздействие соизмеримо с применением растворов гипохлорита натрия 3,0% и хлоргексидина 0,12%. Эффективность антимикробного действия метода ФДТ незначительно превосходит стандартную медикаментозную обработку корневых каналов в отношении эпидермального стафилококка. Наиболее выраженный эффект ФДТ достигнут при воздействии на бактерии группы кишечной палочки и грибов рода кандида — удалось достигнуть полной элиминации данных

микроорганизмов. В отношении золотистого стафилококка и энтерококков антимикробное действие фотодинамической терапии более выражено, чем у растворов гипохлорита натрия 3,0% и хлоргексидина 0,12%. Клинико-рентгенологические результаты лечения

В подгруппе 1А неприятные ощущения в области леченых зубов сохранялись в течение 1-3 дней после лечения в 3 случаях (17%). Пациенты отмечали незначительный дискомфорт при жевании и при смыкании зубов. При контрольном осмотре через 1 месяц пациенты не предъявляли субъективных жалоб, боль отсутствовала, перкуссия зубов была отрицательной, в области переходной складки изменения не обнаружены. При рентгенологической оценке состояния периапикальной области через 3, 6, 12 и 24 месяца после лечения ни в одном случае не было выявлено осложнений в виде деструкции периапикальных тканей.

В контрольной подгруппе 1Б жалобы на дискомфорт в области леченых зубов в течение 1-3 дней предъявляли 7 пациентов (58%). У 1 пациента (8%) неприятные ощущения сохранялись в течение 7 дней. Через 1 месяц после проведенного эндодонтического лечения при клиническом осмотре перкуссия зубов была отрицательная, пальпация по неизмененной переходной складке - безболезненная. При динамическом наблюдении данной группы пациентов на рентгенограммах, выполненных через 3, 6, 12 и 24 месяца после лечения, изменений в области периапикальных тканей зафиксировано не было.

Дискомфорт в области леченых зубов до трех дней в подгруппе 2А наблюдался в 19% случаев, тогда как в подгруппе 2Б количество пациентов с аналогичными жалобами составило 44% и в 38% случаев жалобы сохранялись до 7 дней. В ближайшие сроки после эндодонтического лечения слабоболезненная перкуссия наблюдалась в 11% у пациентов подгруппы 2А и в 56% в подруппе 2Б, резкоболезненная перкуссия выявлена в 8% в подгруппе 2А и в 25% в подгруппе 2Б. Отек и гиперемия переходной складки у пациентов подгруппы 2А не наблюдались, в то время как в подгруппе 2Б

данное осложнение отмечалось в 12,5%. Болезненная пальпация альвеолярного отростка в области проекции верхушки корня леченого зуба в подгруппе 2А отмечена в 4% случаев, а в подгруппе 2Б в 19%.

При обследовании пациентов подгруппы 2А через 3 месяца после лечения ни в одном случае не было отмечено субъективных жалоб, дискомфорт отсутствовал, перкуссия зубов была отрицательной, в области переходной складки изменения не обнаружены. При рентгенологической оценке состояния периапикальной области в группе 2А через 3 месяца после лечения ни в одном случае не было зафиксировано полного восстановления структуры костной ткани. У 6 зубов (22%) в периапикальной зоне определялась тенденция к восстановлению костной ткани, у остальных 21 зубов (78%) размеры очагов деструкции оставались без изменений.

При клиническом обследовании пациентов подгруппы 2А через 6 месяцев ни в одном случае не было зафиксировано отрицательной динамики. При анализе рентгенологической картины было выявлено, что в 4 случаях (15%) определялось полное восстановление строения костной ткани в периапикальной области. У 15 зубов (55,5%) произошло уменьшение очагов деструкции костной ткани в области верхушек корней. В 10 случаях (37%) размеры очагов деструкции костной ткани не изменились, эти зубы были оставлены для дальнейшего динамического наблюдения.

В подгруппе 2А пациенты, явившиеся на контрольный осмотр спустя 12 месяцев после лечения, жалоб не предъявляли. Клиническая картина в области леченых зубов соответствовала норме. При наблюдении за размерами периапикальных изменений случаев увеличения патологических очагов деструкции кости выявлено не было. По рентгенограммам четко прослеживалась положительная динамика: в области 12 зубов (44,5%) наблюдалось полное восстановление резорбированной костной ткани в периапикальной области, в 10 случаях (37%) отмечали признаки частично завершающегося построения костной ткани исследуемой области и у 5 зубов (18,5%) размеры периапикальных очагов остались без изменений.

Результаты проведенного лечения пациентов с периодонтитом показали, что в подгруппе 2А спустя 24 месяца после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Клиническая картина в области вылеченных зубов соответствовала норме. Через 24 месяца после проведенного лечения полное восстановление костной ткани произошло в 13 случаях (48%). У 11 зубов (41%) наблюдалось частичное восстановление резорбированной костной ткани, в 3 случаях (11%) размеры периапикальных патологических очагов остались без изменений. Отрицательной динамики в области очагов деструкции верхушек корней зубов обнаружено не было.

При обследовании пациентов подгруппы 2Б через 3 месяца после лечения болевые ощущения не определялись, перкуссия зубов была отрицательной, в области переходной складки изменения не обнаружены. При рентгенологической оценке состояния периапикальной области в подгруппе 2Б через 3 месяца после лечения ни в одном случае не было зафиксировано полного восстановления структуры костной ткани. У 2 зубов (12,5%) определялась положительная динамика с тенденцией к восстановлению костной ткани, у остальных 14 зубов (87,5%) размеры очагов деструкции оставались без изменений.

При контрольном осмотре пациентов подгруппы 2Б через 6 месяц после проведенного эндодонтического лечения отрицательной динамики зафиксировано не было. При анализе рентгенологической картины ни в одном случае не было выявлено полное восстановление строения костной ткани в периапикальной области. Однако у 7 зубов (44%) произошло уменьшение деструкции костной ткани с отчетливо намечающимися очагами минерализации. В 9 случаях (56%) размеры патологических очагов в периапикальной области не изменились.

В подгруппе 2Б на контрольном осмотре через 12 месяцев после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Клиническая картина в области леченых зубов соответствовала норме. При наблюдении за размерами периапикальных изменений случаев увеличения очагов деструкции костной

ткани отмечено не было. По рентгенограммам в области 4 зубов (25%) зафиксировано полное восстановление резорбированной костной структуры в периапикальной области. Положительная динамика в виде тенденции к дальнейшему уменьшению очагов деструкции периапикальных тканей четко прослеживалась в области 7 зубов (44%). Через год после проведенного лечения в 5 случаях (31%) не было выявлено никаких рентгенологических изменений.

Через 24 месяца диспансерного наблюдения в подгруппе 2Б новых случаев полного восстановления тканей периодонта и исчезновения очагов деструкции зафиксировано не было. У 8 вылеченных зубов, т.е. в 50% выявлено частичное восстановление костной ткани. У 4 зубов (25%) размеры периапикальных патологических очагов остались без изменений. ВЫВОДЫ

1. При проведении микробиологического обследования выявлено: при пульпите микроорганизмы Enterococcus faecalis и Staphylococcus Aureus высеяны не были. При периодонтите Enterococcus faecalis обнаружен в 28 случаях, что составило 65%, a Staphylococcus Aureus - в 15 случаях (35%). Микроорганизм Candida Albicans при пульпите обнаружен в 11 случаях, что составило 36,5%, при периодонтите - в 16 случаях (53,3%). Микроорганизм Escherichia coli при пульпите высеян в 9 случаях (30%), при периодонтите - в 12 случаях (40%).

2. Результаты микробиологического исследования in vitro свидетельствуют о том, что при применении лампы «FotoSan», и лазеров «Lazurit» и «Латус-0,4» без использования фотосенсибилизатора на St.aureus, С.albicans, Ent.faecalis E.coli антибактериальный эффект отсутствует. Фотосенсибилизаторы Толуидин голубой и Фотодитазин без их активации светом не оказывают антимикробного действия.

3. Наиболее эффективным антибактериальным эффектом обладает сочетанное воздействие лампы «FotoSan» с фотосенсибилизатором Толуидин голубой и лазера Латус 0,4 с гелем фотодитазин. Получен положительный

эффект сочетанного воздействия лампы «Ро1о8ап» с гелем Фотодитазин при времени выдержки 5 мин и времени светового воздействия 3 мин.

4. При фотодинамическом воздействии количество негемолитического стрептококка снизилось на 96% при пульпите и на 96,4% при периодонтите. Наблюдалось уменьшение зеленящего стрептококка на 87% при пульпите и на 89% при периодонтите; количество эпидермального стафилококка снизилось на 99% при пульпите и 99,5% при периодонтите. В изученных нами пробах, взятых после проведения ФДТ, рост бактерий группы кишечной палочки и грибов рода кандида не наблюдался. Снижение количества энтерококков и золотистого стафилококка при периодонтите наблюдалось на 87% и 64% соответственно.

5. В ближайшие сроки наблюдений у пациентов с заболеванием пульпы с использованием фотодинамической терапии, неприятные ощущения после эндодонтического лечения наблюдались лишь у 17% пациентов и сохранялись не более 3 дней. При динамическом наблюдении на рентгенограммах, выполненных через 3, 6, 12 и 24 месяца после лечения, изменений в области периапикальных тканей зафиксировано не было.

6. При лечении периодонтита с использованием фотодинамической терапии жалобы на дискомфорт в области леченых зубов предъявляли 19% пациентов, неприятные ощущения полностью проходили через 3 дня. При анализе рентгенологической картины частичное восстановление костной ткани происходило через 3 месяца после лечения в 22% случаев. В отдаленные сроки через 24 месяца после лечения полное восстановление тканей периодонта наблюдалось в 48%. Очаг деструкции костных тканей через 24 месяца после проведенного эндодонтического лечения остался без изменений в 11%. У всех остальных пациентов наблюдалась положительная динамика, характеризующаяся частичным восстановлением очага резорбции. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении метода фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта с использованием светодиодной лампы

«FotoSan» и фотосенсибилизатора Толуидин голубой наиболее оптимальными параметрами являются: время выдержки фотосенсибилизатора в корневом канале 1 минута и время светового воздействия 1 минута.

2. Со светодиодной лампой «FotoSan» возможно использование геля Фотодитазин в качестве фотосенсибилизатора. При данном сочетании время выдержки фотосенсибилизатора должно составлять 5 минут, время светового воздействия - 3 минуты.

3. При проведении метода фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта с использованием лазера Латус 0,4 и фотосенсибилизатора Фотодитазин наиболее оптимальными параметрами являются: времени выдержки фотосенсибилизатора в корневом канапе 5 минут и время воздействия лазера 5 минут.

4. После внесения фотосенсибилизатора в корневой канал необходимо стерильным ручным инструментом пройти канал на всю рабочую длину для нагнетания жидкости в апикальную треть корневого канала. По истечении рекомендованного времени экспозиции фотосенсибилизатора в корневом канапе, не смывая его, начать активацию источником светового или лазерного воздействия в течение указанного времени в каждом канале. После чего каждый корневой канал промывают, высушивают и приступают к стандартному протоколу обтурации каналов.

5. Данная методика рекомендуется к использованию на амбулаторном стоматологическом приеме в качестве дополнения к стандартному протоколу ирригации корневых каналов.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рабинович И.М., Дмитриева H.A., Голубева С.А. Антимикробная эффективность фотоактивируемой дезинфекции корневых каналов (in vitro) // Клиническая стоматология. - 2012. - №2,- С.20-22

2. Голубева С.А. Изучение антимикробной активности фотодинамического воздействия на микрофлору корневого канала (in vitro) // Стоматология.

Материалы III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». -Москва -2012. - №5. -С.47-48

3. Рабинович И.М., Дмитриева H.A., Голубева С.А. «Клиническая эффективность сочетанного применения метода фотодинамической терапии и медицинского озона у пациентов с заболеваниями периодонта» // Клиническая стоматология. -2013.- №2,- С.14-17

4. Рабинович И.М., Дмитриева H.A., Голубева С.А. Оценка эффективности антимикробного воздействия метода фотодинамической терапии на микрофлору корневого канала у пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта// Эндодонтия today. -2013. -№1. -С.26-30

5. Голубева С.А. Микробиологическая эффективность применения фотодинамической терапии при эндодонтическом лечении // Стоматология. Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». -Москва,- 2013. - №5. С.72

6. Рабинович И.М., Дмитриева H.A., Голубева С.А. Оценка эффективности фотодинамической терапии при эндодонтическом лечении // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы Фотодинамической терапии и фотодиагностики». -Москва.-2013.-№3.-С.65-66

7. Рабинович И.М., Снегирев М.В., Дмитриева H.A., Голубева С.А. Клинико-лабораторное обоснование применения фотодинамической терапии в эндодонтии // Стоматология славянских государств. Материалы VI международной научно-практической конференции.-Белгород.- 2013.-С. 297

8. Рабинович И.М., Снегирев М.В., Голубева С.А. Отдаленные результаты эффективности лечения хронического апикального периодонтита с применением метода фотодинамической терапии. // Эндодонтия today. -2014. - №1. -С.10-16

Заказ № 84-Р/09/2014 Подписано в печать 18.09.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,0

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 \ V^ - V www- cfr-ru > e-mail: zakpark@cfr. rit