Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне (на модели Ярославской обл.)

На правах рукописи

□ОЗОБ7474

ВЕЛИКАНОВ Александр Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА МОДЕЛИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

003067474

Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Роездрава» и в Центральной военно-врачебной комиссии Минобороны России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ядчук Василий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Цыбульская Инна Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Трегубов Валерий Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И. М.Сеченова

Защита состоится «26» января 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Роездрава (ФГУ ЦНИИОИЗ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Роездрава» (127254, г. Москва, ул. Добролюбова,! 1).

Автореферат разослан « 25 » декабря 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сложные общественно-политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в России в конце XX в., способствовали значительным изменениям в обществе и негативно отразились на медико-демографических показателях. Наибольшую тревогу вызывают отрицательные тенденции в состоянии здоровья детско-подростковой популяции, которые определяют качество будущих поколений, дальнейшее социально-экономическое развитие страны и её обороноспособность (Баранов A.A., 1998-2005; Куликов В.И., 1994-2005; Кучма В.Р., 1999-2005; Шарапова О.В., 2000-2005; Щепин О.П., 1996-2004 и др.).

На четырех последних крупнейших форумах, посвященных проблемам детства - сессии Общего собрания РАМН «Научные основы охраны здоровья детей (2004 г.), X Съезде педиатров России (2005 г.), коллегии Минздравсоцразвития РФ (2005 г.) и X конгрессе педиатров России (2006 г.) - подчеркивалось, что для коренного улучшения ситуации с состоянием здоровья подрастающего поколения необходимо комплексное решение вопросов детского здравоохранения, наиболее актуальными из которых являются: формирование и законодательное закрепление государственной политики в данной области; интенсивное развитие фундаментальных исследований по обеспечению эффективной профилактики заболеваний в подростковом возрасте; широкомасштабное внедрение в практику передового отечественного и зарубежного опыта.

В настоящее время общепризнанно, что проблема охраны здоровья подростков на современном этапе развития общества относится к числу первостепенных медицинских и социальных проблем. Актуальность этого обусловлена тем, что данный возрастной контингент имеет как общие, так и специфические особенности, характеризующиеся достаточно быстрым переходом острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, а также влиянием на состояние здоровья как социальных, экологических так

и личностных, поведенческих факторов (Куценко Г.И., 2001; Шанина Т.Г., | 2001; Шубочкина Е.И., 2001).

Важнейшими показателями состояния здоровья подрастающего поколения являются неблагоприятные тенденции в физическом, психическом развитии и репродуктивном здоровье. У каждого четвертого юноши отмечается отставание развития вторичных половых признаков, сочетающееся с отклонениями в физическом развитии. Одновременно выявлена корреляционная связь физического развития, заболеваемости, показателей умственной и физической работоспособности. (Кучма В.Р., 2001; Филькина О.М., 2002).

Среди подростков отмечается увеличение удельного веса лиц с патологией взрослой части населения; возрастает травматизм, инвалидность и смертность, уровень которых в России превышает аналогичные показатели в развитых странах (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2003).

Несмотря на целый ряд диссертационных исследований, посвященных вопросам медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов в современных условиях (Ан Р., 2003; Иванова Р.И., 2003; Коровяк Т.Ф., 2001; Работкин О.С., 2001, 2005; Тарасова Т.Н., 2003; Фомин A.A., 2003; Ядчук В.Н., 2001; 2004), сегодня практически отсутствуют полноценные исследования по совершенствованию этой работы на региональном уровне, что и определило выбор темы диссертационной работы.

Цель исследования:

комплексное изучение состояния здоровья и эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов и разработка организационно-методических мероприятий по их совершенствованию на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Определить основные показатели, характеризующие состояние здоровья 15-18-летних юношей России и Ярославской области, ее районов;

2. Провести медико-социологическое исследование по вопросам организации и качества медицинского обеспечения юношей Ярославской области на этапах подготовки их к военной службе;

3. Разработать научно обоснованный комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов;

4. Провести организационный эксперимент по внедрению и оценке разработанных мероприятий.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые:

1. Представлена комплексная характеристика состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов и эффективности их медицинского обеспечения на уровне субъекта Российской Федерации;

2. Изучены недостатки медицинского обеспечения 15-18-летних юношей на региональном уровне и факторы, их определяющие;

3. Проведены экспериментальные, медико-социологические исследования по вопросам качества жизни 15-18-летних юношей и проблемам их медицинского обеспечения на современном этапе развития общества;

4. Разработаны, научно обоснованы и реализованы на практике организационно-методические мероприятия, направленные на совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, укрепление здоровья подрастающего поколения и комплектование войск и сил флота здоровым контингентом.

Научно-практическая значимость: разработаны и внедрены в практическую деятельность медицинских работников учреждений здравоохранения, военных комиссариатов, органов военно-врачебной экспертизы инструктивно-методические указания (рекомендации), способствующие улучшению медицинского обеспечения 15-18-летних юношей:

-«Медицинское обследование и освидетельствование граждан с патологией опорно-двигательного аппарата» (г. Ярославль, 2002 г.);

-«Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата при определении годности граждан к военной службе» (г. Ярославль, 2003г.);

- «Пояснения к составлению годового отчета» (г. Ярославль, 2004 г.);

- «Вопросы, подлежащие отражению в справке-докладе по проверке медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе в районах Ярославской области» (г. Ярославль, 2004 г.).

На основе выявленных тенденций в состоянии здоровья 15-18-летних юношей и выявленных недостатков в организации и проведении медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов разработан комплекс организационно-методических мероприятий по их совершенствованию на региональном уровне.

Материалы исследования используются при:

- обучении врачей-специалистов учреждений здравоохранения и военных комиссариатов Ярославской области на 3-х дневных инструкторско-методических сборах, посвященных вопросам организации и проведения медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе;

- подготовке обзоров и информационных писем, направляемых в адрес руководителей исполнительной власти, органов управления здравоохранением и военных комиссариатов Ярославской области.

Разработанные организационно-методические мероприятия по совершенствованию медицинского обеспечения 15-18-летних юношей могут быть использованы при подготовке территориальных программ по оздоровлению подростков и при обучении врачей-специалистов по вопросам медицинского обеспечения подростков и освидетельствования призывников.

Апробация результатов исследований:

Материалы диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на: заседании Ярославского-Костромского-Вологодского

научного общества травматологов-ортопедов (г. Ярославль, 2002 г.); семинарах врачей - терапевтов подростковых кабинетов Ярославской области (г. Ярославль, 2002 - 2004 гг.); служебных совещаниях Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области (г. Ярославль, 2002 - 2006 гг.); цикле обучения врачей-специалистов штатных военно-врачебных комиссий на базе кафедры военно-медицинских экспертиз Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (г. Москва, 2006 г.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 7 опубликованных научных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 164 источника, из которых 132 - отечественных и 32 — зарубежных авторов. Общий объем работы составляет 181 печатную страницу. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 14 таблицами и 1 схемой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья современных 15-17-летних подростков, юношей допризывного и призывного возрастов характеризуется неблагоприятными тенденциям;

2. Недостаточная эффективность медицинского обеспечения 15-18-летних юношей обусловлена наличием ряда объективных и субъективных проблем и недостатков и нуждается в совершенствовании;

3. Совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне способствует оздоровлению подрастающего поколения и комплектованию Вооруженных Сил здоровым контингентом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ведении обоснована актуальность темы, отражены цель и задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость исследования, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Состояние здоровья подростков и нормативно-правовая база, регламентирующая оздоровление подростков и комплектование вооруженных сил здоровым контингентом» представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных вопросам состояния здоровья подростков, медико-социальным факторам, обусловливающим значительную распространенность среди них отклонений в состоянии здоровья, а также проанализирована нормативно-правовая база, регламентирующая медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлены программа и этапы организации работы, а также методы и база исследования, которые отражены на схеме № 1.

Программа исследования предусматривала шесть этапов: подготовительный (разработка программы, определение методики и инструментария исследования); три основных (изучение состояния здоровья 15-17-летних подростков и действующей системы медицинского обеспечения допризывников; проведение организационного эксперимента с последующей оценкой его эффективности) и два результирующих (анализ результатов исследования, их систематизация и описание и разработка предложений по совершенствованию медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов). Все этапы были связанны между собой таким образом, что данные, полученные на предыдущем этапе, составляли основу для полноценного осуществления следующего этапа.

Схема 1

Методика и организация исследования

Этапы исследования Задачи этапа Методы исследования Источник информации Объекты и oöteiv исследования

1 1. Изучениелитературы 2. Разработка методологии и методов исследования. 3. Определение баз, объекто и объемов исследования Аналитический Нормативные правовые акты и источники литературы: 164 публикации, в т.ч.: 132 отечествен ных авторов; 32 зарубежных автора

2. Изучение состояния здоровья 15-17-летних подростков 'оссии и Ярославской области: Выкопировка данных Статистический Математический Отчетные формы ЦВВК МОРФ Отчетные формы военных комиссариатов Ярославской обл. Мед карты амбулаторш го б-го Ф.025/у, Ф.025-1)' 28 табл. 46 таблиц 4099 шт.

3. 4. Изучение хействующей системы медицинского обеспечения ^призывников Проведение организационно го эксперимента и оценка ere эффективности Выкопировка данных из медицинских документ Личные дела призывнике! Данные мониторинга на юношей 16-18 лет Карты состояния медобес-печения юношей в 33 ЛШ Ярославской области 2577 шт. 2069 шт. 33 шт.

Социологический (анкетный опрос) Анкеты для врачей Анк.для 15-18-лет.юноше1 Анкеты для родителей 285 шт. 1539 шт. 546 шт.

Организационный эксперимент Карты наблюдения за динамикой состояния здоровья 745 юношей с 15 до 17 лет в течени 2002 - 2004 гг.

Анкеты социологического исследования 2370, из них: 546 родителей юношей, 1539 юношей 15-18 лет 285 врачей

5. Анализ результатов исследования, их систематизация, эписанне Аналитический с применением метода математическое анализа

6. Разработка предложений по совершенствованию медицинского обеспечения :огшшей допризывного и призывного возрастов На основании данных результатов аналитического исследования, опыта работы и результатов проведенного организационного эксперимента

Программа сбора информации включала выкопировку данных о состоянии здоровья 15 -17-летних подростков из шести информационных сборников Минздравсоцразвития России, а также четырех информационных сборников Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области; из годовых отчетов о результатах профилактических медицинских осмотров 15-16-летних юношей и медицинского освидетельствования призывников (28 таблиц ЦВВК МО РФ и 46 таблиц военных комиссариатов Ярославской области); 4099 медицинских карт амбулаторного больного (ф. 025/у, ф.025-1у); 2567 личных дел призывников. Кроме того, осуществлялась выкопировка данных из специально разработанных статистических форм: 33 карты изучения организации и проведения медицинского обеспечения 15-18-летних юношей в учреждениях здравоохранения Ярославской области, 2069 карты мониторинга состояния здоровья юношей 16-18 лет и 745 карт 3-х летнего наблюдения за динамикой состояния здоровья юношей от 15 до 17 лет.

В процессе исследования был проведен анкетный опрос врачей-специалистов, привлекаемых к медицинскому обследованию, лечению, освидетельствованию 15-18-летних юношей (285 анкет), непосредственно юношей (1539 анкет) и их родителей (546 анкет). Базой исследования являлись амбулаторно-поликлинические и образовательные учреждения, военные комиссариаты и сборный пункт Ярославской области.

Программа исследования, источники и методы проведения работы способствовали всестороннему анализу тенденций в состоянии здоровья 15 — 18-летних юношей, имеющихся проблем и недостатков в деятельности врачей-специалистов, что позволило полноценно оценить сложившуюся ситуацию, обосновать и разработать организационно-методические мероприятия, способствующие совершенствованию медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне.

ю

В третьей главе «Динамика основных показателей, характеризующих состояние здоровья 15-17-летних подростков России» распространенности, динамики заболеваний у 15-18-летних подростков, юношей допризывного, призывного возрастов России, отдельных её субъектов и Ярославской области.

Анализ статистических данных свидетельствует, что с 2002 г. по 2004 г. общая заболеваемость 15-17-летних подростков России увеличилась на 5,3%. В то же время, при более высоком уровне распространенности отклонений в состоянии здоровья подростков Ярославской области общая заболеваемость среди них снизилась на 1,8% (рис. 1).

208300,2 207632,1

-в------——О 204500,1

—И—Яросл. обл. —А—РФ

172493,9

170112,7

______

163849,8 Л---

2002г. 2003г. 2004г.

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости 15-17-летних подростков (на 100 000 подростков РФ и Ярославской области за 2002 - 2004 гг.- по данным Минздравсоцразвития России и Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области)

Структура общей заболеваемости 15-17-летних подростков Ярославской области отлична от среднероссийской по значимости отдельных классов болезней и их динамике в течение 2002-2004 гг. (табл. 1).

Анализ распространенности заболеваний у 15 - 17-летних подростков Ярославской области свидетельствует не только об отличии от среднероссийских показателей, но и их колебаниях по годам и районам области.

Таблица 1

Ранговые места и динамика основных классов болезней у 15-17-летних подростков Российской Федерации и Ярославской области _(на 100 тыс. подростков, 2002-2004 гг.).__

РФ Ярославская обл.

Ранговое место Динамика за 3 Ранговое Динамика

года (в%) место за 3 года (в%)

Болезни органов дыхания 1 + 6,9 1 + 1,2

Болезни органов пищеварения 2 + 3,8 4 + 1,3

Болезни глаза и придаточного аппарата 3 + 1,1 2 + 3,3

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 4 + 6,8 10 + 7,1

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 5 + 3,8 3 + 0,4

Болезни мочеполовой системы 6 + 10,1 9 -15,5

Болезни кожи и подкожной клетчатки 7 + 8,7 5 -1,9

Болезни нервной системы 8 + 6,0 6 -16,4

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 9 -1,0 7 -17,5

Психические расстройства и расстройства поведения 10 -1,3 8 -1,9

Так, в Мышкинском районе общая заболеваемость подростков за 3 года увеличилась на 48,5%, а в Рыбинском уменьшилась на 56,9%. При среднеобластном показателе в 2004 г. общей заболеваемости 204500 на 100 тыс. подростков в Тутаевском районе он составлял 250220, в Борисоглебском — 146470, а в Рыбинском — 73450. Если в целом по области в 2004 г. численность подростков с болезнями органов дыхания составляла 56385 на 100 тыс. подростков, то по Борисоглебскому району данный показатель был равен 33830, Мышкинскому - 71400, Переславскому - 62830, Ростовскому - 86550, Рыбинскому — 26050, Тутаевскому — 74950. Низкий уровень психических расстройств в Мышкинском районе (1800 против 9203 на 100 тыс. подростков области) сопровождался высоким показателем в Тутаевском районе (14880). При высокой численности подростков с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена в Тутаевском районе (15290 на 100 тыс. подростков), данный показатель

значительно ниже среднеобластного в Рыбинском районе (1940 против 7975 по области), Подобное отмечается и по другим классам болезней.

Указанные тенденции в состоянии здоровья 15-17-летних подростков, их вариабельность по отдельным административно-территориальным образованиям свидетельствуют о необходимости всестороннего изучения состояния медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне.

Анализ результатов профилактических медицинских осмотров 1516-летних юношей выявил, что в целом по Российской Федерации за 2002 -2004 гг. количество 15-летних юношей, состоящих на диспансерном учете возросло на 0,5%, а 16-легних - на 2,3%, За 3 года удельный вес 15-летних юношей, снятых с диспансерного учета, увеличился на 1,3%, а 16-летних уменьшился на 1,4%. В то же время, по Ярославской области удельный вес 15-летних юношей, состоящих на диспансерном учете, возрос на 9,0%; 16-летних — на 43,4% и одновременно увеличился удельный вес снятых с него — на 5,2% и 17,4%, соответственно. В то же время в целом по Московскому военному округу (МВО) последний показатель снизился у 15-летних на 1,5%, а ¡6-летних-на 1,9% (рис. 2).

• 2002г. 132004г. ^

20.3

Ярославская МВО-15 ;1ет Ярославская МИО-16 лет

область-15 лет область-16 лет

Рис. 2. Удельный вес 15-16-летних юношей, снятых с диспансерного учета (в % от числа юношей соответствующего возраста, состоящих на «Д» учете, за 2002 г. и 2004 г. по Ярославской области и МВО - по данным 19 военно-врачебной комиссии МВО).

Практически повсеместно более 70% юношей 15-16 лет при профилактических медицинских осмотрах признаются нуждающимися в лечебно-оздоровительных мероприятиях. За 2002-2004 гг, удельный вес 15-летних юношей Ярославской области, прошедших лечение, увеличился на 14,3%, а 16-летних - на 15,3%, что выше чем в целом по МВО {+10,6% и +6,4%, соответственно) (рис. 3).

77,9

63,6

Ярославская область-15 лег

64.8

МВО-15 лег Ярославская облаете- МВСИбяет 16 лег

Рис. 3. Удельный вес 15-16-летних юношей, прошедших лечение (в % от числа юношей соответствующего возраста, нуждающихся в лечебно-оздоровительных мероприятиях, за 2002 г. и 2СЮ4 г. по Ярославской области и МВО — по данным 19 военно-врачебной комиссии \!ВО)

Состояние здоровья 15-16-летних юношей отражается на результатах медицинского освидетельствования юношей при первоначальной постановке на воинский учет. В целом по стране показатель общей заболеваемости юношей, поставленных на воинский учет, снизился за 3 года на 1,8% и составил в 2004 г. 591,8 на 1000 освидетельствованных, но одновременно на 2,4% увеличилось количество л и и, признанных по состоянию здоровья ограниченно годными, временно негодными И негодными к военной службе (340,0 на 1000 освидетельствованных). По Ярославской области оба показателя снизились - на 10,8% и 11,1%, соответственно (рис. 4).

□ Оощея заболеваем ость

2002 г. 2004 г.

Рис, 4. Динамика общей заболеваемости юношей Ярославской области при первоначальной постанове на воинский учет и количества признанных ограниченно годными, временно негодными и негодными к военной службе (на 1000 освидетельствованных за 2002 г. и 2004 г. - по данным военно-врачебной комиссии военного комиссариата Ярославской области)

При призыве на военную службу общая заболеваемость юношей России за 3 года уменьшилась на 2,0% и составила в 2004 г. 127,0 на 1000 освидетельствованных. Изучение динамики состояния здоровья призывников Ярославской области свидетельствует, что снижение общей заболеваемости на 10,0% в основном произошло за счет морфофункциональных расстройств и заболеваний, не сопровождающихся нарушением функции пораженного органа. Данный факт подтверждается ростом на 3,7% признанных при призыве на военную службу ограниченно годными, временно негодными и негодными к военной службе (рис. 5).

ОО^щзгз чаГтолсваемость

■ Ограниченно годны, временно не годны и не годи 1.1 705 5 к поенной службе

2002 г, 2004 г.

Рис. 5. Динамика общей заболеваемости призывников Ярославской области и количества признанных ограниченно годными, временно негодными и негодными к военной служое (на 1000 освидетельствованных за 2002 г. и 2004 г.- по данным военно-врачебной комиссии военного комиссариата Ярославской области)

1 2 3

1 — Ярославская область

2 - Фрунзенский район

3 - Ьорнсогдебский район 4~Мышкинский район

60,1 60,3

4 5 6 7

5 — Переславский район

6 — Ростовский район

7 — Рыбинский район

8 —Тутаевский район

Рис. 6. Динамика показателя годности юношей к военной службе при призыве (в % от числа освидетельствованных за 2002 г. и 2004 г., по Ярославской области и отдельным её районам — по данным военно-врачебной комиссии военного комиссариата Ярославской области)

Анализ вариабельности показателя годности призывников к военной службе свидетельствует о том, что во Фрунзенском районе это связано с ростом на 2,3% удельного веса юношей, признанных ограниченно годными к военной службе и на 1,3% - временно негодными к военной службе (в Борисоглебском - на 1,3% и 2,5%, соответственно), что обусловлено низким качеством обследования юношей, недостаточным уровнем материально-технических и кадровых ресурсов учреждений здравоохранения, а также значительной ротацией медицинских работников в период призывной компании иди привлечением к медицинскому освидетельствованию призывников врачей-специалистов, не имеющих достаточного опыта работы по специальности и военно-врачебной экспертизе. Рост на 5,2% в Мыш-кинском районе временно негодных к военной службе связан с диагностированием у призывников острых заболеваний и травматических повреждений. Кроме того, в Мышки не ком и Борисоглебском районах на 0,5% увеличился удельный вес юношей, признанных негодными к военной службе, так как заболевания у них приобрели необратимо тяжелый характер.

В четвертой главе «Результаты изучения эффективности медицинского обеспечения юношей и социологического опроса врачей-специалистов, 15-18-летних юношей и их родителей» отражены результаты изучения организации и проведения медицинского обеспечения 15 — 18-летних юношей в 27 амбулаторно-поликлинических учреждениях 5 городов и 6 сельских районов Ярославской области. В ходе изучения установлено, что дефекты при проведении медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов в определенной мере связаны с недостаточным уровнем подготовки врачей-специалистов: 11,1% в городах и 2,4% в сельской местности прошли обучение по циклу «Физиология, патология и гигиена подросткового возраста»; 0,3% и 2,4% соответственно прошли обучение по вопросам медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе. Лишь 37,2±2,3% врачей осуществляют среди подростков санитарно-просветительную работу и крайне незначительное их число (9,7±0,2%) учитывает случаи, анализирует причины необоснованного призыва юношей на военную службу, а также участвуют в разработке информационно-аналитической и методической информации (2,7+ 0,2%).

Результаты изучения 4099 медицинских карт амбулаторного больного, оформленных на 15-18-летних юношей, и 2567 личных дел призывников свидетельствуют, что с 15 до 18 лет численность юношей, нуждающихся в диспансерном учете, возрастает на 3,1 ±1,2%, а состоящих на учете - на 2,6±1,9%. Одновременно снижается удельный вес лиц, прошедших лечение (в сельских районах — с 61,0% до 37,6%, в городах — с 86,5% до 45,8%). Кроме того, в 50,5±3,5% случаях лечебно-оздоровительные мероприятия осуществляются несвоевременно или не в полном объеме. В значительной мере это обусловлено тем, что в более старшем возрасте юноши зачастую уклоняются от лечебно-оздоровительных мероприятий, многие из числа проживающих в сельских районах учатся и работают вдали от местожительства, а также тем, что перед призывом на военную службу юношей более ответственно и всесторонне обследуют.

В результате недостаточного качества клинико-диагностического обследования юношей возрастает удельный вес лиц, направленных на дополнительное обследование - в сельских районах с 16,9% у 15-летних до 34,4% к 18 годам; в городах - с 14,6% до 28,2%, соответственно. У 15-летних в 45,1±4,9% и у 16-18-летних в 27,9±2,9% случаях это связано с необоснованно сокращенным объемом обследования на предыдущем этапе их медицинского наблюдения.

Следующей значимой причиной направления на дополнительное обследование являлось то, что результаты первично проведенного обследования не подтверждали диагноз (наиболее выражено в сельских районах (45,5±5,5% против 32,7±3,3% в городах). Независимо от возраста и местожительства в 14,1±4,1% случаях не проводилось обследование юношей по поводу сопутствующего заболевания. При необходимости в 83,1±8,1% случаев осуществляются консультации юношей другими врачами-специалистами и в 80,2±2,4% даются рекомендации. Однако в 15,4±7,7% случаев рекомендации выполнялись частично, а в 17,3 ±7,7% - практически не выполнялись.

В 22,8±2,3% случаях имеет место полное расхождение диагноза врача-консультанта с ранее установленным диагнозом. В 63,8±7,6% случаях у 16-18-летних юношей это было связано с тем, что при обследовании не учитывались требования военно-врачебной экспертизы по обследованию призывников, а в 28,9±2,6% случаев было обусловлено различной клини-ко-экспертной оценкой состояния здоровья юношей врачами-специалистами на отдельных этапах их подготовки к военной службе (до первоначальной постановки на воинский учет, при постановке, от постановки до призыва на военную службу и при призыве).

Практически у каждого второго юноши заболевания с выраженными клиническими проявлениями впервые диагностируются при призыве на военную службу. В 29,0±5,2% случаев выявляется низкий уровень качества врачебно-экспертной документации, оформленной на призывников. Это

связано с недостаточной компетентностью врачей-специалистов по вопросам военно-врачебной экспертизы призывников и требований по оформлению на них соответствующей медицинской документации.

В ходе проведенного социологического опроса врачей-специалистов, 15-18-летних юношей и их родителей каждый второй из анкетированных врачей заявил, что в случае необходимости лечебно-оздоровительные мероприятия проводятся в 41-50% и более случаев. В свою очередь 10,8% юношей из числа проживающих в сельской местности и 21,3% в городе (а также 22,1% и 41,0% их родителей) оценили качество медицинского обслуживания подростков как неудовлетворительное.

Основными составляющими, отрицательно влияющими на своевременность и качество медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, по мнению 68,9±8,9% анкетированных врачей, является низкий уровень материально-технического оснащения медицинских учреждений; в 57,7±2,3% случаев — низкая медицинская активность подростков. Среди факторов и обстоятельств, отрицательно влияющих на работу врачей-специалистов, 59,2% врачей, работающих в сельской местности, и 13,3% городских врачей отметили низкий уровень культуры подростков; 41,9±6,2% во главу угла поставили большой объем «бумажной» работы, а 34,1±2,9% — низкий уровень обеспечения высокими технологиями.

Для повышения эффективности медицинского обеспечения 15-18-летних юношей необходимо, по мнению 73,3% врачей, работающих в городах и 62,9% в сельской местности, обеспечить соответствующее финансирование данной работы. До 33,3% и 14,8% врачей города и села считают, что это можно достичь путем внедрения в практику высоких технологий; 31,1% и 44,4% — путем улучшения у населения знаний по вопросам профилактики заболеваний и навыкам здорового образа жизни; 26,7% и 7,4% — путем совершенствования системы обучения врачей.

Результаты социологического опроса свидетельствуют о низком уровне взаимодействия медицинских работников с представителями дру-

гих организаций по вопросам подготовки юношей к военной службе. Так, 21,7±1,4% анкетированных врачей оценили как неудовлетворительное взаимодействие медицинских работников с органами образования; 33,5±1,2% - с военными комиссариатами; 33,0±4,0% - с общественными организациями и средствами массовой информации; 14,0±0,8% - с правоохранительными органами.

На фоне значительной распространенности заболеваний у многих 15 -18-летних юношей была выявлена необоснованно завышенная самооценка собственного здоровья. Так, 71,6±3,9% анкетированных юношей оценили собственное здоровье как хорошее или среднее. В то же время 41,8±8,0% в течение последнего года обращались за медицинской помощью однократно, а 18,3±7,6% - два и более раза. До 41,1±2,6% юношей состоят на диспансерном учете, но лишь 5,6±0,2% приходят к врачу по личной инициативе. В определенной мере это связано с тем, что в период диспансерного наблюдения вызов юноши к врачу в 97,9±2,4% случаях сопровождается только осмотром и лишь в 16,6±2,7% - проведением лечебно-оздоровительных мероприятий.

Несмотря на то, что большинство юношей (66,б±4,0%) и их родителей (47,8±8,0%) уверены, что одним из приоритетных направлений в деле сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения является здоровый образ жизни и для каждого второго из них основным составляющим этого является ответственное отношение к здоровью, лишь 17,6± 0,4% из числа юношей и 36,2±14,6% их родителей не курят; 22,1± 0,9% и 4,7±1,2% соответственно не употребляют алкогольные напитки.

Не способствует улучшению дела низкая эффективность проводимых уроков по дисциплине «Основы медицинских знаний и здоровый образ жизни», которые в настоящее время, по мнению 50,2±0,2% анкетированных юношей, лишь в незначительной степени оказывают влияние на укрепление их здоровья, а по мнению 19,4±0,7% юношей - в крайне незначительной. И в то же время 80,8±0,7% из них высказались за сохранение

данной дисциплины и за необходимость внесения в неё соответствующих корректив.

В главе 5 «Основные направления совершенствования медицинского обеспечения 15-18-летннх юношей на региональном уровне» отражены организационно-методические мероприятия, разработанные в ходе исследования в целях совершенствования медицинского обеспечения 1518-летних юношей на региональном уровне, а также механизм и эффективность их реализации на практике.

Основными направлениями данных мероприятий являются'.

1. Обеспечение эффективного межведомственного взаимодействия представителей органов исполнительной власти, образования, здравоохранения, военных комиссариатов и других организаций;

2. Совершенствование системы оценки и прогнозирования состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов;

3. Использование в системе медицинского обеспечения их современных, высоких организационных и функциональных технологий.

Для решения задач первого направления (межведомственного взаимодействия) в Ярославской области была создана межведомственная комиссия по противодействию употреблению наркотиков и их незаконному обороту, в состав которой входят 26 представителей различных ведомств, учреждений и организаций. Руководит работой комиссии первый заместитель Губернатора области. Согласно решению комиссии, военные комиссариаты области обеспечиваются соответствующими диагностическими средствами для выявления призывников, употребляющих психоактивные вещества. На сборный пункт из областной клинической наркологической больницы выделяются врачи-наркологи (в 2004 г. из 3162 осмотренных было выявлено 24 человека эпизодически употребляющих ПАВ, в 2005 г. из 1357 - 8).

Реализация решений межведомственной комиссии позволила:

- упорядочить обязательства и ответственность по сохранению и ук-

реплению здоровья подрастающего поколения между представителями различных ведомств и организаций;

- оптимизировать клинико-диагностические, лечебно-оздоровительные, профилактические и санитарно-просветительные мероприятия среди юношей допризывного и призывного возрастов с целью профилактики «саморазрушающего» типа поведения;

- исключить конфликтные ситуации между представителями правоохранительных органов, здравоохранения, военных комиссариатов, непосредственно юношами и их родителями по вопросам освидетельствования призывников, склонных к употреблению психоактивных веществ.

Целесообразность совершенствования межведомственного взаимодействия специалистов различных ведомств и организаций подтверждается оптимизацией работы Центра психолого-медико-социального консультирования и сопровождения школьников. Совместные усилия специалистов Центра, органов здравоохранения, военных комиссариатов, юношей и их родителей способствовали улучшению выявляемое™ у призывников нервно-психических заболеваний (за 2003-2004 гг. численность призывников с данной патологией, признанных ограничено годными к военной службе, увеличилась на 4,6% и негодными к военной службе - на 8,8%). Благодаря своевременному проведению медико-психоло-оздоровительных мероприятий среди нуждающихся в них призывников, численность признанных временно негодными к военной службе уменьшилась на 11,8%. За 3 года количество призывников с нервно-психическими заболеваниями, возвращенных со сборного пункта области, снизилось в 1,5 раза, а военнослужащих, досрочно уволенных из Вооруженных Сил как не подлежавших призыву на военную службу - в 4 раза. Последнее, крайне важно, так как юноши с пограничными нервно-психическими расстройствами являются потенциальными правонарушителями и их призыв на военную службу чреват серьезными социально-экономическими и общественными последствиями для общества и обороноспособности страны.

Для решения задач второго направления (Совершенствование системы анализа и прогнозирования состояния здоровья 15-18-летних юношей в период подготовки их к военной службе) было проведено 3-х летее наблюдение за динамикой состояния здоровья 745 юношей от 15 до 17 лет, в процессе которого был разработан алгоритм анализа и прогнозирования состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов.

По результатам этого исследования был определен реальный объем клинико-диагностических мероприятий, который необходимо осуществлять в период первоначальной постановки юношей на воинский учет, а также были выделены конкретные специализированные медицинские учреждения, которые должны были при необходимости обследовать и лечить направляемых к ним допризывников.

Такой подход способствовал тому, что представители здравоохранения и военных комиссариатов стали более полноценно обследовать 15-16-летних юношей и своевременно проводить необходимые лечебно-диагностические мероприятия. Это привело к сокращению в 2004 г. на 14,9% числа юношей, направленных на дополнительное обследование и лечение при первоначальной постановке на воинский учет и тем самым обеспечило сокращение финансовых затрат на проведение данной работы.

По третьему направлению (Внедрение в практику медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов современных, высоких организационно-фуищиональных технологий) была разработана и внедрена в деятельность военно-врачебных комиссий стандартизованная комплексная методика оценки физиологического развития и резервных возможностей организма у 2069 юношей 16-18 лет. Это позволило объективно оценить состояние их здоровья, получить информацию по отдельным показателям образа их жизни, факторам риска развития у них отклонений в физическом развитии и психосоматическом здоровье, а также установить оптимальные региональные показатели физического развития юношей допризывного и призывного возрастов.

Использование данного положения особенно важно при оценке состояния здоровья юношей с пониженным питанием, недостаточностью питания и при принятии в отношении этих лиц клинико-экспертных заключений о категории годности к военной службе.

По данным проведенного исследования в Ярославской области насчитывается 2300 юношей с нарушениями питания, из них: около 800 при первоначальной постановке на воинский учет и более 1500 человек при призыве на военную службу. Кроме того, у многих призывников диагностируется патология опорно-двигательного аппарата и у 359 юношей (17,4% от общего числа принимавших участие в исследовании) выявляются латентно текущие, пограничные психосоматические заболевания, требующие проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Внедрение в практику врачей инструктивно-методических указаний со стандартными методиками проведения клинико-инструментального обследования призывников с различной патологией и описания полученных результатов (в частности, при заболевании опорно-двигательного аппарата) способствовали эффективному проведению среди них лечебно-оздоровительных мероприятий.

В результате в структуре болезней, по которым юноши освобождаются от призыва на военную службу, в Ярославской области заболевания опорно-двигательного аппарата находятся на третьем месте (14,2%), в то время как в Московском военном округе и в целом по Российской Федерации эта патология занимает второе место. Кроме того, за 3 года в 1,5-2 раза снизилось количество случаев возврата призывников со сборного пункта Ярославской области и досрочного увольнения военнослужащих из Вооруженных Сил как не подлежавших призыву на военную службу в связи с наличием у них заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Использование современной телекоммуникационной связи между врачами-специалистами военно-врачебной комиссии военного комиссариата и двумя отдаленными районами Ярославской области способствова-

ло оперативному и экономичному осуществлению обмена информацией о результатах медицинского обеспечения 15-18-летних юношей, имеющихся проблемах, недостатках и путях их разрешения. Кроме того, в семи случаях это позволило разрешить конфликтные ситуации, связанные с освидетельствованием призывников, а в 16-ти — обеспечить полноценное консультирование врачей военных комиссариатов по сложным, проблематичным вопросам медицинского обеспечения 15-18-летних юношей.

В результате внедрения в практику стационарозамещающих технологий до 75% призывников Ярославской области, из числа направленных на дополнительное обследование, проходят его в течение 2-3 дней в «стационарах на дому», «дневных стационарах» и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Данная практика позволила не только сократить сроки обследования призывников, уменьшить загруженность лечебно-профилактических учреждений, но и осуществлять в 2003-2005 гг. дополнительное обследование призывников оперативно, с меньшими социально-экономическими издержками для общества.

выводы

1.В настоящее время общая заболеваемость подростков Российской Федерации составляет более 170 тыс. на 100 тыс. 15-17-летних (по Ярославской области - более 204 тыс.). До 44,9± 0,1% юношей страны 15-16 лет (34,% ±1,0% в Ярославской области) состоят на диспансерном учете, а удельный вес снятых с учета незначителен: П,3±0,7% и 22,5±2,2%, соответственно. В 50,5±3,5% случаев лечебно-оздоровительные мероприятия осуществляются несвоевременно, не в полном объеме или не проводятся вовсе. Это способствует тому, что по стране 9,1% (по Ярославской области - 4,2%) юношей в период призывной компании направляются на дополнительное лечение (обследование). Из 1000 освидетельствованных 320± 20 юношей России (305±10 Ярославской области) освобождаются по состоянию здоровья от призыва на военную службу.

2. У значительной части современных юношей необоснованно завышена самооценка собственного здоровья (71,6±3,9% оценивают его как хорошее или среднее). В то же время 46,8±3,0% из них в течение года обращаются за медицинской помощью однократно, а 18,3±7,6% - два и более раза. Однако лишь 5,6±0,2% из числа юношей, состоящих на диспансерном учете, посещают врача по личной инициативе.

3. Несмотря на то, что большинство юношей (66,6±4,0%) и их родителей (47,8±8,0%) уверены, что одним из приоритетных направлений в деле сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения является здоровый образ жизни, лишь 17,6±0,4% из числа юношей и 36,2±14,6% их родителей не курят, 22,1±0,9% и 4,7±1,2% , соответственно не употребляют алкогольные напитки. При этом родители редко беседует с сыновьями по вопросам здоровья, подготовки к военной службе крайне редко (34,2± 5,4% - раз в квартал, 35,7±0,1% - раз полгода), а преподавание уроков по дисциплине «Основы медицинских знаний и здоровый образ жизни», по мнению 50,2±0,2% анкетированных юношей оказывает незначительное, а по мнению 19,4±0,7% - крайне незначительное влияние на укрепление их здоровья.

4. Интегральный показатель эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов (показатель годности юношей к военной службе при призыве) снижается и значительно варьирует по отдельным административно-территориальным образованиям. Так, если в целом по Ярославской области в 2002-2004 гг. он уменьшился на 1,1%, то по отдельным районам его колебания составили от -4,6% до +0,2%. Данная вариабельность в основном была обусловлена низким качеством обследования юношей, недостаточным уровнем материально-технических и кадровых ресурсов учреждений здравоохранения, а также привлечением к медицинскому освидетельствованию призывников недостаточно квалифицированных по вопросам военно-врачебной экспертизы врачей-специалистов (при оценке качества оформления врачебно-экспертной документации на юношей в 29,0±5,2% случае установлен его низкий уровень).

5. Эффективность взаимодействия медицинских работников с представителями других организаций по вопросам подготовки юношей к военной службе не соответствует требованиям сегодняшнего дня: из числа анкетированных врачей взаимодействие медицинских работников оценили как неудовлетворительное: с органами образования - 21,7±1,4%; с военными комиссариатами - 33,5±1,2%; с общественными организациями и средствами массовой информации - 33,0±4,0%; и с правоохранительными органами-14,0±0,8%.

6. Основными составляющими, отрицательно влияющими на своевременность, полноценность и качество медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, по мнению анкетированных врачей-специалистов, является следующее: низкий уровень материально-технического оснащения медицинских учреждений (68,9±8,9%); значительный объем «бумажной» работы (41,9±6,2%); низкий уровень обеспечения высокими технологиями (34,1±2,9%); неудовлетворительное обустройство рабочего места и низкий уровень культуры подростков (15,6±4,4%).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Предпринимаемые в последнее десятилетие XX века усилия по реформированию медицинского обеспечения 15-18-летних подростков до настоящего времени не оказывают достаточного эффекта на состояние здоровья юношей допризывного и призывного возрастов. Среди юношей, нуждающихся в лечебно-диагностических мероприятиях, с возрастом от 15 лет до 18 лет на 29-41% снизился удельный вес лиц, которые их получили.

Проведенное исследование по определению состояния здоровья современных 15-18-летних юношей и оценке качества медицинского обеспечения их на этапах подготовки к военной службе, на основе чего был разработан и апробирован на территории Ярославской области усовершенствованный комплекс организационно-методических мероприятий, позволивший значительно улучшить медицинское обеспечение и укрепить здоровье юношей допризывного и призывного возрастов, являются основанием к тому, чтобы рекомендовать разработанную нами систему мер для внедрения на других территориях Российской Федерации, а именно:

1. Создание при органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации межведомственной комиссии по вопросам подготовки юношей к военной службе.

2. Усиление внимание медицинских работников разных ведомств, имеющих отношение к медицинскому обеспечению юношей допризывного и призывного возрастов (в школах, средних учебных заведениях, службе подросткового врача, в медицинских комиссиях военных комиссариатов) к проблеме допризывного определения нарушений здоровья подростков, их полноценного обследования и при необходимости - лечения;

3. Усовершенствование санитарно-просветительной работы с подростками в процессе их обучения в учебных заведениях, формирование в обществе самосохранного типа поведения, а также внесение соответствующих корректив в преподавание уроков по дисциплине «Основы медицинских знаний и здоровый образ жизни»;

4. Совершенствование системы диспансеризации подростков и их медико-психолого-педагогического сопровождения; освидетельствование призывников с участием специалистов органов образования, здравоохранения и военных комиссариатов.

5. Внедрение в практику медицинских работников современных высоких клинико-диагностических и информационно-аналитических технологий.

6. Осуществление непрерывного последипломного обучения медицинских работников по вопросам организации и проведения медицинского обеспечения 15-17-летних подростков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Великанов A.A. Стандартизация оценки физического развития юношей допризывного и призывного возрастов // Сборник статей межрегиональной науч. практ. конф. «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС» / под ред. проф. Г.М.Гайдарова. - г. Иркутск, 2005. - С. 33 - 35.

2. Ядчук В.Н., Гукасов А.Ю., Усков A.A., Великанов A.A. Разработка и реализация механизма финансирования обследования, лечения призывников - требование сегодняшнего дня // Сборник статей межрегиональной науч. практ. конф. «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС» / под ред. проф. Г.М.Гайдарова. -г. Иркутск, 2005. - С. 153 - 155.

3. Куликов В.В., Ядчук В.Н., Великанов A.A. и др. Инновационные технологии в системе медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе // Военно-медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С. 69 -70.

4. Куликов В.В., Ядчук В.Н., Великанов A.A., Куценко В.А. и др. Роль военно-врачебной экспертизы в управлении качеством медицинской помощи военнослужащим // Военно-медицинский журнал. — 2005. - № 6. -С. 58 -59.

5. Щепин В.О., Ядчук В.Н., Турков А.Ю., Поляков В.М., Великанов A.A. Основные проблемы совершенствования системы медицинского обеспечения юношей - подростков на современном этапе // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005, - Выпуск 5. - С. 164- 167.

6. Великанов A.A. Эффективность медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов Ярославской области в современных условиях // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 103.

7. Ядчук В.Н., Великанов A.A., Расмамбетов Р.Г. и др. Совершенствование межведомственного взаимодействия - актуальная задача оздоровления юношей допризывного и призывного возрастов, комплектования Вооруженных Сил практические здоровыми лицами // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 679.

ВЕЛИКАНОВ Александр Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА МОДЕЛИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 18.12.06. Подписано в печать 20.12.06. Формат 60x84/16. Объем 1,6 у.п.л. Закач 4-12/06

Отпечатано в РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова д.11

Сложные общественно-политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в России н конце XX е., способствовали значительным изменениям в обществе н негативно отразились на меднко-демографических показателях, Наибольшую тревогу вызывают отрицательные тенденции в состоянии здоровья детско-подростковой популяции, которые определяют качество будуших поколений, дальнейшее социально-экономическое развитие страны и се обороноспособность (Баранов А.А,, 1998-2005, Куликов ВВ, 1994-2005; Кучма В.Р, 1999-2005: Шарапова О.В. 2000-2005; Щепнн О.П., 1996-2004 и др.).

На четырех последних крупнейших форумах, посвященных проблемам детства - сессии Обшего собрания РАМН «Научные основы охраны здоровья детей (2004 г.), X Съезде педиатров России <2005 г,), коллегии Мншдрэвеоцрззвития РФ <2005 г.) и X конгрессе педиатров России (2006 г,) - подчеркивалось, что для коренного улучшения ситуации с состоянием здоровья подрастающего поколения необходимо комплексное решение вопросов детского здравоохранения, наиболее актуальными из которых являются: формирование и законодательное -закрепление государственной политики в данной области; интенсивное развитие фундаментальных исследований по обеспечению эффективной профилактики заболеваний в подростковом возрасте; широкомасштабное внедрение в практику передового отечественного н зарубежного опыта.

В настоя шее время общепризнанно, что проблема охраны здоровья подростков на современном этапе развития общества относится к числу первостепенных медицинских и социальных проблем. Актуальность этого обусловлена тем, что данный возрастной контингент имеет как общие, так и специфические особенности, характеризующиеся достаточно быстрым переходом острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, а также влиянием на состояние здоровья как социальных, экологических так и личностных, поведенческих факторов (Куцеико Г.И., 2001; Шанина Т.Г.,2001; Шубочкина ЕЛ„ 2001),Затянувшийся процесс реформировании системы медицинского обеспечения 15-17-летних подростков и дефекты в организации н проведении медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе усилили негативные изменения в состоянии здоровья, физическом развитии юношей допризывного н призывного возрастов (Жданова J1.A-. 1998 2004; Яд чу к В Н. 2001 -2005 ).

Важнейшими показателями состоимни здоровья подрастающего поколения являются неблагоприятные тенденции в физическом, психическом развитии и репродуктивном здоровье. У каждого четвертого юноши отмечается отставание развития вторичных половых признаков, сочетающееся с отклонениями н физическом развитии, О л повременно выявлена корреляционная связь физического развития, заболеваемости, показателен умственной и физической работоспособности. (Кучма В,Р,, 2001; Филькина О.М., 2002),Среди подростков отмечается увеличение удельного веса лиц с патологией взрослой части населения, возрастает травматизм, инвалидность и смертность, уровень которых в России превышает аналогичные показатели в развитых странах (Баранов Л.А,. Лльбникий 8.10,, 2003),Наличие у значительной части подростков хронических заболеваний, врожденных н приобретенных дефектов в физическом развитии приводят к ограничению свойственных их возрасту жизненных и социальных функций, что обусловливает необходимость разработки и реализации на практике орган изационио-методическнх мероприятий, направленных на оздоровление подрастающего поколенияНесмотря на целый ряд диссертационных исследований, посвященных вопросам медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов в современных условиях (Ан Р., 2003; Иванова Р.И., 2003; Коровяк ТФ., 2001; Работкин О.С. 2001. 2005; Тарасова Т.Н., 2003; Фомин A.A., 2003; Ядчук В.Н., 2001; 2004), сегодня практически отсутстауют полноценные исследования по совершенствованию »той работы на региональном уровне, что к определило выбор темы диссертационной работы.

В связи с этим целью данного исследования явилось комплексное изучение состоянии здоровья и эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов и разработка орган изацн-онно-ыетоднчсскнх мероприя гий по их совершенствованию на региональном уровне.

Задачи исследован ни:1- Определить основные показатели, характеризующие состояние здоровья 15-18-летннх юношей России и Ярославской области, се районов;2- Провести меди ко-соинологическое исследование по «опросам организации и качества медицинского обеспечения юношей Ярославской об* ласти на лапах подготовки нх к поенной службе:3. Разработать научно обоснованный комплекс органнзациоиио-методнческнх мероприятий, направленных на совершенствование меди-пинского обеспечения юношей допризывного н призывного возрасюв;4- Пронести организационный эксперимент по внедрению и оценке разработанных мероприятий.

Нлучнан новизна нсследоиання определяется тем. <гто впервые:]. Представлена комплексная характеристика состояния здоровья юношей допризывного и призывного возрастов и эффективности нх медицинского обеспечения на уровне субъекта Российской Федерации;2. Изучены недостатки медицинского обеспечения 15-18-летних юношей на региональном уровне н ([»акторы, их определяющие;3. Проведены экспериментальные, мелнко-соцнологические исследования по вопросам качества жизни 15-18-летннх юношей н проблемам их медицинского обеспечения на современном этапе развития общества,4. Разработаны, научно обоснованы и реализованы на практике организационно-методические мероприятия, направленные на совершен стоваине медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, укрепление здоровья подрастающего поколения и комплектование войск и сил флота здоровым контингентом.

Научно-практическая значимость: разработаны н внедрены в практическую деятельность медицинских работников учреждений здравоохранения. военных комиссариатов, органов военно-врачебной экспертизы инструктивно-методические указания (рекомендации), способствующие улучшению медицинского обеспечения 15-18-летних юношей:-«Медицинское обследование и освидетельствование граждан с патологией оиорно-двигателы-юго аппарата»» (г Ярославль. 2002 г.);-«Рентгенологическое исследование опорно-дннгательного аппарата при определении годности граждан к военной службе» (г. Ярославль, 2003г.);- «Пояснения к составлению годового отчета» (г. Ярославль. 2004 г.);- «Вопросы, подлежащие отражению в справке-докладе по проверке медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе в районах Ярославской области» (г. Ярославль» 2004 г.).

На основе выявленных тенденций в состоянии здоровья 15-18-летних юношей и выявленных недостатков в организации н проведении медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов разработок комплекс оргамнзаинонно-методнческнх мероприятий по их совершенствованию на региональном уровне.

Материалы исследования используются при:- обучении врачей-специалистов учреждений здравоохранения и военных комиссариатов Ярославской области на 3-х дневных инструкторско-мстодичесн'нх сборах, посвященных вопросам организации и проведения медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе;- подготовке обзоров и информационных писем, направляемых в адрес руководителей исполнительной власти, органов управления здравоохранение»! и военных комиссариатов Ярославской области.

Разработанные органнзаннонио-методичсскис мероприятия по совсршснстяованию медицинского обеспечения 11 К-лстнн\ юношей могут быть использованы при подготовке территориальных п рифам ч по оздоровлению подростков к прн обучении врачей-спсиналнстов по вопросим медицинского обеспечения подростков н освидетельствования прнзывни-№Апробации резулЬ'га то в неелмоваинй:Материалы диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на: заседании Ярославского-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (г. Ярославль, 2002 г.); семинарах врачей - терапевтов подростковых кабинетов Ярославской области (г. Ярославль, 2002 - 2004 гг.); служебных совещаниях Департамента здра-воочрансиня и фармации Администрации Ярославской области (г. Ярославль, 2002 - 2006 гг.); цикле обучения врачей-специалистов штатных военно-врачебных комиссий на базе кафедры »оенно-меднцннскнх экспертиз Государственного института усовершенствован ни врачей Министерства Обороны Российской Федерации (г. Москва. 2006 г.).

Публикации, Основные положения диссертации изложены в 7 опубликованных научных работахОсновные положении, выносимые на шшнгу:[. Состояние здоровья современных I5-Í7-летних подростков, юношей допризывного и призывного возрастов характеризуется неблагоприятными тенденциям;2- Недостаточная эффективность медицинского обеспечения 15- 18-летних юношей обусловлена наличием ряда объективных и субъективных проблем н недостатков и нуждается в совершенствовании;3. Совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне способствует оздоровлению подрастающего поколения и комплектованию Вооруженных Сил здоровым контингентом.r.iaftn I, Состоя и hi" иориаья подростков н корил i ньноправовим база* регламентирующая оздоровление подростков и комплектование вооруженных Сил моровым контингентом (обзор литерато ры)Значительные изменения социально*экономической снгуанин в нашей стране, способствующие снижению качества жизни подростков и эффективности их медицинского обеспечения, негативно отразились на состоянии их здоровья Результаты ряда отечественных И зарубежных исследователей, свидетельствуют о том, что среди основных причин ухудшения медико-демографической ситуации в стране необходимо выделить следующие: длительный период накопления неблагоприятных изменении, влияние переходного, кризисного развития после распада СССР; стресс, которому подвергается население вследствие изменения условий и норм жизни; миграция, в том числе вследствие этнических и военных конфликтов; высокая распространенность самораэрушаюшнх видов поведения; неблагоприятные условия жизнедеятельности основной части населения, а также рост экологического напряжения, природно-климатические катаклизмы, снижение уровня санитарно-эпидемиологического обеспечения и охраны здоровья населения {Герасименко Н Ф., 1997; Иванова Р. И., 2002; Кучма В,Р., 2001; Материалы Всероссийского Форума по политике в области общественного здоровья, 1999; Лешксвнч И.А., 2001; Шанина Т.Г. 2001; Yablokov A. Dcmin А. 15ММ].l.l, Состояние здоровья подростков ни сов ремениом этапе pa ib« тн и nfutit'c i наСсголня Россия переживает небывалый по разрушительной силе н далеко идущим последствиям мед ико-демографический кризис. Он характеризуется не только снижением рождаемости, сверхвысокой смертностью, но и прогрессирующим ухудшением состояния здоровья населения, в том числе детей и подростков [Концепция охраны здоровья населения Российской федерации на период до 2005 года, 2000],Общеизвестно, что подростковый период отличается от остальных этапов онтогенеза быстро происходящими переменами в морфофункино-нальиом и психическом статусе н по этим особенностям он может быть сравним с первым годом жизни ребенка [Шарапова Ö.B., Цибульская И.С. 2004]. Сегодня подростки являются одной из основных групп повышенного медико-социального риска, наиболее чувствительной к изменениям социально-экономической, экологической ситуации в обществе [Антропова MB-, Якушанеи 0,И.„ 1997; Богомолова Е.С., 1994; Щегшн О.П., 1996; Desjariaís R, Eisenberg L-. Good В. Kleinman A., 1995: MittelШап М- & al. 1998; Van EgrooL.D., 1997]Одновременно данная категория населения определяет ход дальнейшего социально-экономического развития государства и его обороноспособность [Баранов A.A., Щеплягнна Л,А. и др., 1992). Поэтому как у нас, гак и за рубежом все большее значение приобретают роботы, касающиеся сохранения, укрепления состояния здоровья подрастающего поколения. Данная проблема является предметом специального рассмотрения правительств, межгосударственных институтов, Всемирного банка [Руководство ЮНИСЕФ по разработке программ в области охраны здоровья и развития молодых людей. 1997; Improving School Health Programs barriers and strategies. 1996; Menial Health, 1999; The World Health Repon, 2000].

За последние два десятилетия среди подростков России отмечаются значительные изменения в структуре хронических заболеваний. Так. возросло число подростков с гастроэнтерологической патологией, занимавшей в 60-е и 70-е годы седьмое место в структуре хронических болезней (1.6% и 1.7%) н первое место и 80-е и 90-е годы (26% н 52.7%). Хронические заболевания нервной системы, стабильно занимавшие третье место (30,4%; 6,7%: 21%) впервые в 90-е годы ВЫШЛИ на второе {29,1%) [Отче! НИИ НЦЗД РАМН, 2000; Кучма В.Р., Сухарева А.М. и др. 2004)Статистический материал Управления медицинских проблем млте-рннствз н детства Минздрава России свидетельствует, что состояние здоровья подрастающего поколения продолжает ухудшаться, Обшее количество зарегистрированных больных подростков в 1999 г, по сравнению с 1997 г., увеличилось на 24,9%, а в 2003 г., по сравнению с 2000 г., - на 9,3%. При.»том, отмечается рост по основным классам заболеваний [Здоровье населения России н деятельность учреждений здравоохранения (статистические материалы), 1998, 2004].

В течение пяти лет в целом по России общая заболеваемость подростков 15-17 лет включительно возросла на 32,2%, в том числе за счет болезней эндокринной системы - в 2 раза, костно-мышечной системы - в 1.9 раза, новообразований - к 1,8 раза, болезней крови и кроветворных органов - а !,7 раза, врожденных аномалий - в 1,6 раза, заболеваний мочеполовой системы и системы кровообращения - в 1.5 раза. Выше среднероссийского показателя заболеваемость подростков в Северо-Западном (на 19%), Приволжском (на 15,5%) и Уральском (на 0,9%) федеральных округах ¿Ильин А-Г. 2005].

По данным Всероссийской диспансеризации 2002 г. часто и длительно болеюшие дети и подростки составляют около 5.0% [Сборник Управления медицинских проблем ма1еринства и детства МЗ РФ. 20011.

Детскую популяцию России в целом можно охарактеризовать с учетом распределения по группам здоровья I группа (практически здоровые дети) составила в городах 36,9% и в сельской местности 29,0%; 2 группа (дети с риском развития хронической патологии и функциональными нарушениями) -а городах 48,7% и в сельской местности 53,9%. 3, 4 и 5 группы (дети с хроническими заболеваниями, с патологией в стадии суб- и декомпенсации, а также ннвалидизнруюшнми проявлениями) - и городах 14,3% и в сельской местности - 17,1% [Михаил у сон ЮН. 2003}.

Результаты многолетних исследований физического развития подростков свидетельствуют, что за последнюю четверть XX столетия в физнче-ском развитии 10-16-лети их школьников произошли существенные отрицательные изменения в главных соматометрическнх показателях, а акселерация, выявляемая у обследованных в 1973-1976 гг., к 1999 г. сменилась лепелерацией [Сэуткнн М Ф Стунееаа Г,И„ 2005}. Снижаются не только абсолютные, но и относительные размеры тела [Новиков И. В., Сенча В.Н,, Мнхневнч Л,В. 2002]. Масса тела подростков в 1999г. по сра»нснию с 1977 г. снизилась с 62,66 до 61,44 кг., длина тела - с 174,54 до 172,87 см., окружность грудной клетки с 88,09 до 83,82 см Одновременно констатируется нарастание негативных тенденций в физическом развитии, среди которых можно отметить снижение связи между половым созреванием м формированием дефинитивных размеров тела., гращрнзацню телосложения и уменьшение силовых возможностей подростков [Давыленко Л. А., 2001; Усанова ЕП 1998].

Важнейшим показателем здоровья подростковой популяции является заболеваемость, выявленная в ходе комплексных профилактических осмотров. проведенных по унифицированной программе (Халямина И И. 2004]. Результаты исследований свидетельствуют о значительном уменьшении численности здоровых и физически гармонично развитых подростков до 3,3%, К 2000 г, суммарный показатель распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний среди подростков достиг 3516,6 на 1000 подростков, в том числе распространенность функциональных отклонений составила 2524,5, а хронических заболеваний -992,1 на 1000 подростков.

По данным массовых профилактических осмотров учащихся г. Москвы постоянно растет число детей с нарушениями осанки. Так, за период с 1993 г, по 2001 г. Количество детей с нарушением осанки перед поступлением в школу увеличилось в 1,1 разд. а после окончания начальной школы - более чем в 3 раза [Кучма В.Р и др., 2000]. В значительной мере этому способствует школьная мебель, которая в 80% не соответствует ростовым характеристикам детей (Хрустаяева Т.Н. и др-, 2005].

В ратных странах до 25 - 33% школьников страдает патологией глаза н его придаточного аппарата, что является одной нз причин ограничений в выборе профессии [НееЬ М.А. 1995; ОЬуте & а!„ 1996]. В США их число составляет 18,0%; в Германии - 13,4%; Польше - 21,2% В России та период школьного обучения число учащихся с понижением остроты зрения возрастает в 2, 4 раза.

В последнее десятилетне XX века в нашей стране Н за рубежом у детей и подростков начали регистрироваться и нарастать такие социально обусловленные заболевания, как психические расстройства, алкоголизм, токсикомания и наркомания [Коренев Н.М. н др., 2001, Чичерин Л.П, н др., 2002]. В 2002 г„ по сравнению с 2000 г,, а структуре общей заболеваемости 15'17-летннх подростков количество лиц с психическими расстройствами увеличилось с 5820,4 до 5858,0; с болезнями нервной системы и органов чувств - с 7206.5 до 8006,5 на 100000 подростков.

Количество детей н подросткове функциональными отклонениями в нервно-психической сфере за этот период возросло на 10% и в конце 90-х годов составляло 311 ни 1000 подростков (Ларионов В,Н., 1997]. При зтом основная статистика нсрвно-нснхическнх заболеваний среди подростков приходится на пограничные психические расстройства [Чубаровекнй В В Лацис И.В. и др„ 2001) и не отражает истинных ее показателей. Свидетельством этому служит тот факт, что при специально проведенных исследованиях выявляемость нервно-психических заболеваний возрастает в 10раз (Скнорцова Е С., Никифорова Н,3- и др., 2000, Hammer Т Vaglum Р. 1999].

К 2002 i\ наметилась положительная тенденция среди подростков: количество состоящих на профилактическом учете в связи со злоупотреблением наркотических средств за 3 года уменьшилось в 2 раза (с 151,2 до 71,0 на 100 тыс. подростков). Однако это может быть связано с меньшей выявлясностью употребления подростками психоактивных веществ. Уровень заболеваемости наркоманией у подростков сохраняется высоким: он на 70% выше, чем у всего населения.

В течение года возросло количество подростков, состоящих на профилактическом учете а связи со злоупотреблением ненаркотическнх средств (с 35,3 до 62,9) и алкоголем (с 484,7 до 529,2 на 100 тыс. подростков). При этом приток подростков, впервые обратившихся за медицинской помощью по поводу алкоголизма, сократился на 5,4% (с 11,1 до 10,5 на 100 тыс.) [Доклад Минздрава России, 2002; Информационный сборник МЗ РФ, 2000]. То есть указанные позитивные моменты не отражают действительность.

Происходит неуклонное "омоложение" употребления психоактивных веществ, В России средний возраст начала употребления алкоголя среди мальчиков снизился до 12,5 лет, возраст приобщения к токсико* наркотическим веществам - до 14,2 лет.

Как следует ю социологических исследований и научных публикаций, 8,0% молодежи периодически употребляют наркотики [ЕЛЮТННОМ З.А., Грачева А.Г. и др., 2000, Кривенко A.HL, Игоинн A.JL, 2001. Beneu N. & aL 1995; Рею R. & al„ 2000; World Health Organisation, 1997]. Алкоголизация подростков вышла из контролируемого семейного круга в подростковые компании, увеличилось число зависимых от ПАВ и потребляющих их от «безделья» [Скворцова Е С 2002],Среди студенчества наркоманией охвачено в той или иной мерс 3040%, а согласно отдельным исследованиям эта цифра значительно выше(Гайдук Ф.М Зорко Ю.А., 2001; Османов Э.М., 2001] В настоящее время курят до 20% детей 10-11 лет. более 45% 13-14-летннх и более 60,0% 15-17-летннх. Частота употребления алкоголя в соответствующих возрастным группах составляет 50%, 81% н 92% [Бабанов С.А., 2002; Иванова И В. 2005].

В to же время, не следует забывать, что употребление молодыми людьми психоактивных веществ способствует увеличению объема негативных медико-социальных последствий в обществе,. как-то; возросшая н 7-11 раз смертность, увеличение в десятки раз числа суицидальных попыток, а также сопутствующих наркомании болезней. Это. в первую очередь. СПИД (в России среди больных СПИДом более 50% наркоманов; в Европе - 70%); инфекционный гепатит (более 90% наркоманов болеют гепатитами); венерические болезни, туберкулез н другие заболевания.

ВИЧ-инфишгрованность зарегистрирована не только у подростков и детей в возрасте 11-14 лет, но и у младенцев, заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, больных наркомание Л. По данным международной статистики весь круг заболеваний, связанных с наркоманками, дает окаю 10% всех смертей н 20% всех госпиталнзапнн. В настоящее время около 40% госпитализаций в психиатрические клиники составляют подростки с дслинквентнымн формами поведения в сочетании с наркотизацией н токсикоманиейТаким образом, исходя из возрастных особенностей большинства шркозависл.мыл (i3-24 года), под угрозой фактически оказалось будущее страны [Приказ Минобразования России, 2000; Сквориова Е С,. 1997; Фо-мпчкнн АЛ, Днмашов А.С и др., 2002].

Сегодня общепризнанно, что здоровье подростков находится в прямой зависимости от экологического окружения, качества жизни и условий обучения и воспитания. Особенностью Ярославского региона является наличие сочетанного воздействия неблагоприятных геохимических (дефицит йода и селена) и антропогенных факторов (солей тяжелых металлов, ароыатнческнх углеводородов ii др,), что обусловливает высокую распространенность среди детей соматической патологии, отклонений физического и интеллектуального развития [Шубина Е.В,, Черная Н.Л. и др., 2001]. Между степенью выраженности внешней экологической нагрузки и наличием хронических заболеваний, а также гармоничностью физического развития установлена достоверная корреляционная связь (Г = 0,09 при р<0.05 и f ■ -0,13 при р<0,001) [Мозжухина Л И Черная Н.Л. и др. 2003]При изучении причинно-следственных евшей межл\ отдельными формами заболеваний и факторами среды по результатам многомерного корреляционного анализа установлена прямая связь между распространенностью миопии среди школьников и уровнями освещенности а учебных помещениях (г=0.8). Также выявлена связь между заболеваемостью ОРВИ и микроклиматом класса (г=0,8), бактериальным обсемененностью (г=0,8), режимом проветривания (г=0,7). Существенной можно считать связь между распространенностью сколиоза н несоответствием школьной мебели росту учащихся» между аллершческнмн заболеваниями и экологической ситуацией о районах размещения школ (г»0+7). Заболеваемость органов пищеварения коррелирует с организацией питания н школе (сО.б). В то же время лишь 23% школьников принимает горячую пнщу 2-3 раза» число старшеклассников, пользующихся столовыми не превышает 10% [Зорина ИХ. 2001, Якубова И.Ш. и др., 1996],В настоящее время только 5% выпускников школ являются практически здоровыми, 40% учащихся страдают хроническими заболеваниями, 50% имеют морфофункцнональные отклонения, до 80*/» страдают различными нерано-пснхнчсскнмн расстройствами [Лабутнн НЮ., 2003]. По экспертным оценкам рост здболсизннй среди школьников на треть вызывается неблагоприятными факторами ннутрн школьной среды (недостаточное освещение, перегруженность занятиями, плохой психологический климат, проблемы обеспечения полноценным питанием и др.) [КуннджиН.Н. 2000; Division of Adolescent and School Health, 1995, Judith Evans. P.M. Shall, 1995).

По результата« проведенного КИИ ГиОЗДиП в 1998 - 2000 гг. обследования старшеклассников установлено. что общая патологическая но-ражснность возрастает и среди Учеников девятых классов достигает 3506.0 на 1000 подростков, а одиннадцатых классов - 3736,7, что значительно ограничивает их профессиональную пригодность [Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., 2001].

Не способствуют сохранению н укреплению здоровья современных школьников такие широко распространенные факторы риска, как гиподинамия, гинерреакгивиость, недостаточная масса тела н др. | Баранов А.А., 1998; Жданова Л.А. и др., 1998; Bennet B.L. & ai., 1997; Van Bergen L. 1997] В 68,3% случаях у 15-летних юношей выявляются те или иные факторы риска (78.6% нз них имеют один фактор риска, 19.2% - два фактора и 2.2% - три фактора) К 18-ти годам ситуация ухудшается; 85,1% юношей имеют факторы риска н у каждого второго из них отмечается по 2 и более факторов [Аи Р., 2003; Burns J.M. & al„ 1999],Каждый hi них в от дельности, а тем более их сочетание, вызывает в организме подростка множественные функциональные изменения, снижают иммунитет, функциональные резервы и адаптационные возможности. В результате отклонений в состоянии здоровья подростков, в основе которых лежат нарушения в вегетативном и эндокринном звеньях регуляции, увеличиваются заболевания нераной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем н органов пищеварения, У каждого третьего нз !5-17-летних юношей отмечается снижение адаптационного потенциала В свою очередь определение стадии и «цены» адаптации позволяет проводить прогнозирование состояния здоровья подростков в блнжне - и среднесрочной перспективе (Агапова JI.A. н др., 2001 J.

Как следует нз статистического материала Минздравсопразвнтия России \ каждого второго подростка нз числа обучающихся в школах«нового вида» (лицей, гимназия, частные, авторские школы и т.д.) выявляются нервно-психические расстройства, главным образом пограничные психические расстройства различной степени выраженности, которые диагностируются в 79% случаев {Жукова В.П. и др., 2Q02; Кучма В. Р. и др. 2001].

В настоящее время лишь 16% школьников могут быть признаны полностью психическими здоровыми. В специальной литературе заняли прочное место такие связанные со школой термины, как «школьный невроз», «школофобия», «школьная дезадаптация» Это объясняется морфо-фунациональными особенностями подросткового возраста (завершение онтогенетического развития ряда органов и систем, активное половое созревание, сопровождающееся нейрогуморальными перестройками и психосоциальными изменениями - становление личности, расширение социальных контактов, начало сексуальной жизни и др.) [Вострокнутоа Н И., 1996; Логунцеад О Н. 1995; RossG„& а! 1990]Анализ социологического исследования подростков по соннально-нснхологическнм проблемам, связанным с обучением, выявил, что около 2/3 подростков имеют серьезные конфликты с преподавателями и потеряли интерес к учебе. У каждого 14-го отмечается отчужденность н одиночество, что характерно для внутреннего дискомфорта личности, страдания и душевной болн. Все зто отражает наличие серьезных жизненных коллизий у подростков, которые трудно разрешить разрозненными усилиями педагогов, родителей н самих подростков [Юдин Б.Г. и др., 2004; Kirchgasser К. U. 1990].

Рост числа подростков с отклонениями в состоянии здоровья и физическими дефектами в значительной мере обусловлен коренными социально-экономическими, общественно-политическими и психологическими преобразованиями в нашем государстве, ростом числа детей, воспитывающихся в условиях 'неполного дома", конфликтных семей [Демина И. А., 2002: Работаем Г В и др. 2004; Anderson К 1995 Gana Ida М. & at.

200Ц, В Независимом докладе Российского фонда «Дети на пороге XX] века» (2000) отмечено» что государственная политика реагирования на социальные девиации в детской среде не оправдывает надежд Не удается приостановить рост числа неблагополучных семей и детей, оставляемых семьей без опеки, присмотре, надзора, контроля,В современную педиатрическую практику прочно вошли такие понятия, как ребенок из «неблагополучной семьи», «социоиатической семьи», «семьи социального риска», «тяжелого медико-социального риска« и т.п. [СатрЬеН & а1,, 1994} Изучение распространенности контингента дс-гей. нуждающихся в медико-социальной помощи, свидетельствует, что около 2/3 (60,4%) из них приходится на социально неблагополучные семьи В семьях, где родители страдают алкоголизмом, почти 2/3 детей погибают не от заболеваний, которых у них «предостаточно», а вследствие травм и отравлений по причине безнадзорности, отсутствия контроля и внимания со стороны родителей [Баранов А.А„ Никольская Л,А. 2003]-Саыше 50% детей-жертв сексуального надругательства пострадали от членов своей семьи и 12% детей из числа занимающихся проституцией ранее становились жертвами такого надругательства в семье.

У родителей курильщиков достоверно чаще дети относятся к категории часто и длительно болеющих (соответственно 57,0% против 35,3% в контрольной группе). Хронические заболевания у детей - удел, как правило, семей с низким уровнем образовании и неудовлетворительными мате-рнально-быговымл условиями жизни Семьи, проживающие в обшежнтнн, в большинстве своем имеют детей с хроническими заболеваниями (26,2%). Установлена сильная обратная связь между занятостью женщин и управленческой сфере и состоянием здоровья ребенка [Васильева Т.П. и др. 2001: Рокникнй М,Р„ 2002: ОйпЫдоН К- & а!. 2002; КасЬриг С.Р & а1 1996].

Проведенные исследования свидетельствуют, что число заболеваний, послуживших причиной обращения за медицинской помощью \ детей изсоциально незащищенных семей» в 3 раза выше, чем в прочих (соответствен ко 33313» и 1042,2%о}, первичная заболеваемость в 4 раза выше (соответственно 2993.6%»н 783,1%»), Ежегодно в детско-подростковой популяции на 1000 регистрируется 625 дополшгтельных случаев заболеваний, связанных с наличием в семьях маркера риска «Социальная незащищенность», из них в 67% случаев диагностируются болезни органов дыхания, в 14% - травмы, отравления, в 6% - инфекционные и паразитарные болезни [Стволннскнй И Ю. 2003].

Результаты выборочных исследований, выполненных в различных регионах учеными НИИ СГЭ и УЗ им. М.А.Семашко РАМИ, НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, а также других ведущих НИИ страны, указывают на широкий спектр медико-социальных проблем (курение, алкоголизм, наркомания, снижение среднего возраста начала половой жизни в условиях физической, психической и нравственной незрелости; проституция малолетних» безнадзорность и т.п.), отрицательно влияющие на здоровье и нравственное состояние подростков [Коршепер ИГ и др.» 1999; Щепнн О.П. и др., 2000; М. Benzeva] & al.» 1995],Одновременно современные россияне недостаточно нацелены на укрепление своего здоровья. Лишь около 12% жителей страны регулярно занимаются оздоровлением, физической культурой н спортом, что значительно меньше, чем в большинстве развитых стран мира. Только 10% россиян заботятся о своем здоровье, тогда как 35% пренебрегает им (Антропова M.B. jj др., I999J, Несмотря на то, что 70% подростков не считают себя здоровыми, только один из трех подростков-юношей занимается спортом и физической зарядкой (Алесковская Г.Н., 2001].

Ухудшение здоровья подрастающего поколения связано также с реальным снижением приоритета профилактической деятельное!и в здравоохранении Щыцорина И.Л.» 2003]. В частности, различные морфофунк-Iтональные отклонения или патологические состояния выявляются в среднем у 1-2х детей из 10 осмотренных. Эти показатели значительно ниже истин ной распространенности отклонений состояния здоровья, выявляемой при специальных -эпидемиологических исследованиях- Кроме того. 50% выявленных отклонений не имеют достаточного обоснованна в медицинской документации ребенка. Адекватные рекомендации в связи с выявленными состояниями и заболеваниями не получают более 40-60% детей. Хроническая патология у детей устанавливается в среднем через 2.4 гола после появления первых симптомов заболевания, При этом только в 20% случаев хроническое заболевание выявляется участковым педиатром, в 60% - «yiKHM» специалистом и в 20% * случайно при обследовании в стационаре по поводу других состояний н заболеваний. Адекватные мероприятия при диспансеризации участковым педиатром проводятся в 14% случаев, врачом-специалистом - в 15% (Найговзннв Н.Б., 1999]. При этом, в ходе проведенного исследования выявлено, «по 85 - 95% проблем недостаточного качества проведения медицинских осмотров обусловлены дефектами самой системы и только 5-15% могуг быть устранены путем улучшения деятельности конкретного сотрудника [Вялков А.И-. Щспин В.О. и др., 2000; Сб. МЗ РФ, 2003; Чичерин Л,П. Баранов А.А. 2003J.

Бесспорно, решение качества медицинского обеспечения дегско-подроегковой популяции в значительной мере зависит н определяется финансированием их медицинского обслуживания в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно имеющимся статистическим данным. £0% пациентов начинают и завершают лечение в поликлинике, в ю время как 7080% финансовых средств н иных ресурсов Ммнздравсонраэвттм России и аоенно-меднцннской службы направляются на организацию оказания госпитальной помощи, 5% - скорой медицинской помощи, 15 - 25% - амбула-торно-поликлиннческой (оптимальным считается соотношение данных показателей как 40, 10 и 50%, соответственно), В этом плане особенно демонстративно нх перераспределение в Финляндии, в которой обьем средств здравоохранения для первичного звена в 70-е голы возрос с 10 до40% [Грачева АХ., 2001. Картонов В.Т. н др., 2003; Томпсон А. н Др., 2004].

Таким образом, негативные процессы физического и психосоматического здоровья подростков обуславливают социальную значимость качественного медицинского обеспеченна юношей допризывного и призывного возрастов, своевременного н полноценного их оздоровления,Улучшение медицинского обеспечения подростков требует разработки и реализации соответствующих мер как на федеральном уровне, так и на региональном и местном уровнях, обусловливая необходимость подхода к состоянию их здоровья с позиции риска, приоритета профилактики [Мезенцев Е,В„ 2003], Необходимой предпосылкой успешной разработки и реализации данной стратегии является личное участие подростков в профилактике заболеваний с обязательным соблюдением медицинскими работниками этико-правовых принципов |Куцепко Г.И. и др., 2000; Мельниченко П.И. н др., 2004; Стеценко С.Г., 2004, ВккелЬпасЬ 1. & а1., 2000{.

В современный период функционирования системы медицинского обеспечения !5-!7-летних подростков для принятия конструктивных решений все возрастающий интерес приобретает соино-гнгиеннческое изучение эффективности ее функционирования, основанное на результатах изучения общественного мнения, анализа условий ресурсообеспечеиностн медниинских учреждений, установления степени их влияния на качество, своевременность медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе | Ахмерова С-Г. и др. 2002; Бондарева Е Н. и лр. 2004: Куликов В.В- II др., 2005; Во^гпап М.А., 1994|.

Немаловажное значение при ттом имеет применение на практике современных ннформэционио-аналн-тнчсских и лечебно-диагностических информационных систем, которые, несмотря на относительно высокую их стоимость, способствуют повышению эффективности лечения и безопасности пациентов, а также рационализации расходования средств [Дани-шевский К Д. 2002: Ковшов 1£.Е. н др., 2003; Красильни ков II А и др.

2004; Куликов В Д., 2003; Сидорова И Л и лр., 2004; Стукал ова Til и лр. 2002; Шульман Е.И., РотГЛ,т 2004].

Известный опыт организации медицинской помощи населению свидетельствует, что эффективными формами ресурсосберегающих технологий являются, а частности, дневные стационары, стационары дневного пребывания, стационары на дому. Школы обучения больных методом «самоконтроля» [ВаПгант АР., 2003], Изучение имеющихся научно-практических публикаций, посвященных организации оздоровления подростков в образовательных учреждениях сшЕдетельствует, что внедрение современных оздоровительных технологии в практику работы общеобра-зовательиых учреждений я&тяется основой формирования здоровья н гармоничного развития школьников [Предложения н рекомендации к проекту Закона об охране здоровья детей, 1998; Приказ Министерства общего и профессионального образования РФ, 1998; Черная Н,Л-, Мозжухина Л.И., 2002]. Так. сезонная медикаментозная профилактика острых респираторных вирусных инфекций, шалящее питание, корригирующая гимнастика, фнзно- и фитотерапия, оггтнко-фн.шологнческнс тренировки органа зрения позволяют оздоровить до 80% учащихся, снизить показатели заболеваемости острыми респираторными вирусными заболеваниями в 4 раза, нормализовать осанку у 60% детей, имеющих ее отклонения, лобнться стойкой ремиссии у 94% лиц, страдающих хроническим гастритом.

Применение комплекса оздоровительно-реабилитационных мероприятий позволяет не только снизить рост первичной заболеваемости в группах оздоровления, но и стабилизировать хроническую патологию но основным классам болезней. Обобщенный показатель морфофуикцно-нальных отклонений и хронических -заболеваний уменьшается на 20% в группе оздоровления по сравнению с 4,5% в контрольной. Статистически достоверно (р<0,05) снижается уровень отклонений по эндокринным забо-лепанням, в основном за счет ликвидации гиперплазии щитовидной железы: по X и XI классам - за счет уменьшения числа хронических очаговинфекции, по XYI1I классу на 19,7% - за счет нормализации размеров лимфоузлов» уменьшению проявлений сплено- и гепатомегадин и др. [Филькина О.М. и лр. 2002). Целенаправленное внедрение в образовательный процесс оздоровительных методик по профилактике нарушений опорно-двигательного аппарата, соблюдение сгато-динамнческого режима у школьников способствует снижению числа детей с нарушением осанки с 47% до 28%, положительной динамике фонометрических показателей, формирует устойчивую мотивацию к еамооздоравденню, оптимизирует психофизиологическое развитие [Герасименко НФ, Александрова О.Ю, 2003; Ножкина H.H. и др. 2003]- Эффективная работа Центров психолого-меднко-социильного консультирования и сопровождения школьников и Центров охраны здоровья подростков способствует повышению доступности и уровня лечебно-профилактической помощи подросткам. Значительно возрастает добровольная обращаемость подростков и удовлетворенность их качеством медицинского обеспечения, а также доброжелательность персонала, что позволяет внедрить в практическую деятельность общества основные принципы работы «клнннк дружественных молодежи» и обеспечить необходимую адаптацию юношей к военно-профессиональной деятельности [Джеус A.B., 2005; Капли на В.И, 20Ö3; Николаева Т.Н. и др,, 2003; Чичерин ЛИ, н др., 2001 ].

Сегодня в иелях улучшения качества медицинской помошн населению отечественными и зарубежными исследователями уделяется значительное внимание разработке и внедрению информационных технологий в повседневную деятельность рядового врача, а также оценке качества управления здравоохранением, экономической эффективности медицинского обеспечения населения с позиции "стоимость эффективность", "стоимость - выгода'4, "стоимость - польза", разработке стандартов н возможности их использования в практике здравоохранения [Куликов В,В, и др., 2002; Стародубок В И и др., 2000; Шамшурина Н.Г. 2001; Ваша Н Д, Luce B.R., 1993; Donabedian A., ЮТ J J.

В то же время, в доступных научно-практических публикация* недостаточное внимание уделяется изучению экономических аспектов клн-ннко-экспертного процесса определения категории годности и созданию информационной системы мониторинга уровня здоровья призывников, что не способствует стабилизации показателен годности граждан к военной службе на региональном уровне, улучшению состояния их здоровья и комплектованию войск, сил флота здоровым контингентом [Куликов В.В и др., 2003; Рахманов Р,С. и др., 1999; Фомин А А, 2003; Ядчук В.Н. 2005].

1.2, Основные наложении норма i пвно-право вон базы,регламентирующей медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службеСистема медицинского обеспечения подростков н подготовки граждан к военной службе в значительной мерс была сформирована в период, когда на е£ становление большое влияние оказывали черты экстенсивного развития организации здравоохранения и Минобороны России Происшедшие в нашей стране радикальные преобразования общественно-политической и социально-экономической ситуации в 90-ые годы потребовали коренного реформирования системы медицинского обеспечения 15-17-летних подростков, в гам числе юношей в период подготовки их к военной службе. При этом социально-экономические преобразования в условиях переходного периода были отягощены многими негативными медико-социальными явлениями, для минимизации которых необходимо было разработать и реализовать соответствующие нормативно-правовые документы [Герасименко Н-Ф- и др., 2000; Стародубов В.И, Михайлова Ю.В„ 20001Конституцией Российской Федерации, принятой всенародным голосованием 12 декабря 1993 года, было определено, что детство является важным этапом жизни человека н государство исходит из принципов приоритетности подготовки детей к полноценной жизни в обществе, развитияу них общественно значимой и творческой активности, воспитания в них высоких нравственных качеств, патриотизма и гражданственности. В соответствии со статьей 41 Конституции, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую гюмон». Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, Одновременно статьей 59 регламентировано, что защита Отечества является долгом и обязанностью гражданина Российской Федерации, которую он обязан нестн в соответствии с федеральным законом.

Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ "Об основных гарантия к прав ребенка в Российской Федерации" определены основные гарантии прав н законных интересов ребенка, предусмотренные Конституцией Российской Федерации. При этом ребенком считается лицо до достижения им возраста 18 лет (совершеннолетня), то есть это юноши допризывного и призывного возрастов [ФЗ. 1998 г,],После принятия Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.) впервые на законодательном уровне проблема здоровья населения стада рассматриваться как общегосударственная задача, а правовые нормы охватили широкий круг общественных отношений, а не только деятельность системы здравоохраненияСогласно статьи 10 данного Закона, федеральные органы исполнительной нласги, органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления в порядке, установленном законодательством РФ. в целях обеспечения прав детей на охрану здоровья осуществляют в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения мероприятия по оказанию детям бесплатной медицинской помощи, предусматривающей профилактику заболеваний, медицинскую диагностику, лечебно-оздоровительную работу, в том числе диспансерное наблюдение [Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. 1993; ФЗ «О внесенииизменений в Федеральный закон «OS основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» 2004].

Учитывая, что Основы определяют лишь принципиальные положении, в 25 субъектах РФ приняты законы «Об охране здоровья», в 4-х - законы о здравоохранении и еще в 4-х - законы, регламентирующие права граждан ко получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Следует отметить, что проблема первичной медицинской помощи -одно из наиболее важных направлений развития здравоохранения и ключевой фактор его реформирования - фактически отражены только в общих статьях федеральных законов и в большей части неадекватно той роли, которую они призваны осуществлять в современных условиях медицинского обеспечения 15-1 7-летних подростков.

На нивелирование данного положения направлен приказ Министерства здравоохранения РФ "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста" (№ 154, утвержден 5 мая 1999 г.), которым определены цели, задачи и ответственность детских лечебно* профилактнческнх учреждений при формировании здоровья юношей в период их подготовки к военной службе (Приказ Минздрава России, № 154. 1999 г.]. Порядок организации и проведении подготовки граждан к военной службе определены Положением о подготовке граждан к военной службе, утвержденным постановлением Правительства РФ X" 1441 от 31.12.1999 г. [Положение о подготовке граждан к военной службе, 1999 г,] Задачи и функции специалистов здравоохранения и военных комиссариатов при обследовании юношей до первоначальной постановки на воинский учет, при постановке на воинский учет, от постановки на воинский )-чет до призыва на военную службу и при призыве на военную службу, а также при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий среди них определены совместным приказом Министра обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ "Об организации медицинского обеспечения под гогонкн граждан Российской Федерации к военной Службе" № 240/168 от23.05.200] г. [Приказ МО РФ и МЗ РФ № 240/168.2001 г.].

Порядок принятия клннико-экслертных заключений в отношении призывников регламентируется Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства РФ № 123 от 25.02.2003 г. [Куликов В,В, и др., 2003; Положение о военно - вр а чебноЙ экспертизе, 2003 г}, Согласно данному документу юноши, у которых в прошлом и настоящем не обнаружено признаков патологических изменений и получены данные о гармоничном развития нервно-психического здоровья, признаются годными к военной службе (категория «А» - годны к военной службе) II подлежат призыву на военную службу без ограничений как по видам Вооруженных Сил, родам войск, так н по военно-учетным специальностям.

Подростки, у которых имеются объективные проявления функциональных и некоторых морфологических отклонений, не снижающие сопротивляемость к острым н хроническим заболеваниям, признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями (категория «Б» - годны к военной службе с незначительными ограничениями) и подлежат призыву на военную службу, но с определенными ограничениями по видам Вооруженных Сил, родам войск и ноенно-учетным специальностямПризывники с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпсн-еацнн или с частыми обострениями (2 и более раз в год К или со сниженными функциональными возможностями признаются ограниченно годными к военной службе (категория «В» - ограниченно годны к военной службе) и освобождаются от призыва на военную службу по состоянию здоровья с передачей в запас.

Юноши с острыми заболеваниями, а также с хроническими заболеваниями в стадии обострения признаются временно негодными к военной службе (категория «Г" - временно не годны к военной службе). Им предоставляется отсрочка от призыва но поенную службу (сроком до 12 месяцев1 для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий и дополнительного обследования для принятия окончательного, обоснованного заключения о категории годности к военной службе.

Юноши с выраженными признаками патологических изменений в состояния здоровья признаются негодными к военной службе (категория «Д» - не годны к военной службе) и решением призывной комиссии освобождаются от исполнении воинской обязанности.

Сегодня общепризнано, что обеспечение всеобщности и доступности медицинской помощи детско-подростковой популяции не может быть осуществлено без соответствующего финансирований- В то же время, профилактическая работа очень скудно оплачивается за счет бюджета и совсем не предусмотрена в бюджете обязательного мелиии некого страховании Несмотря на то. что объем финансирования здравоохранения в 2004 г., по сравнению с 2003 г., увеличился, он составляет лишь окало 3.3% ВВППо данному показателю Российская Федерация занимает 42 место среди государств-членов Европейского региона ВОЗ. Система ОМС до настоящего времени продолжает оставаться в неблагополучном состоянии. Большинство районов не сумело обеспечить финансирование гарантированного законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенных Программой государственных гарантий [Комаров Г, А и др. 2005). Более того, в ближайшее время осуществлять профилактические мероприятия, своевременно н полноценно осуществлять среди юношей-призывников лечебно-диагностические мероприятия станет сложнее, так как Федеральным законом «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах оргэтгзацнн законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ" (ФЗ № 122 от 22 августа 2004 г.) внесены изменения в Федеральный закон от 28 марта 1998 г. ФЗ № 53 "О воинской обязанности и военной службе" [ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», 2005 г.].

В соответствии с тгнми изменениями на Правительство РФ возложено определить порядок финансирования медицинского освидетельствования, медицинского обследования, связанных с исполнением гражданами воинской обязанности, за счет средств федерального бюджета и одновременно исключено такое понятие, как финансирование лечебно-оздоровительных мероприятий среди призывников. Выполняя указанное требование постановлением Правительства РФ 704 от I декабря 2004 г «О порядке компенсации расходов, понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» определено, что Минобороны России является государственным заказчиком мероприятий, связанных с организацией и проведением призыва граждан РФ на военную службу и компенсации подлежат расходы организаций н граждан, связанные с медицинским освидетельствованием граждан в связи с постановкой на воинской учет, призывом на военную службу.

Однако при этом упущены вопросы, связанные с обследованием н лечением призывников. То есть сегодня отсутствует полноценный нормативный правовой акт, регламентирующий порядок обследовании, лечения призывников; тарифы на оказание им клинике-диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий и механизм разрешения конфликтных ситуаций в случае несвоевременного и неполноценного осуществления этих мероприятий учреждениями здравоохранения.

Более того. Федеральными законами № 149 от 02 12.05 г. И 199 от 31.12- 05 г. из раздела Ш «Обязательная и добровольная подготовка гражданина к военной службе» исключено требование по проведение «лечебно-оздоровительных мероприятии среди граждан, подлежащих призыву навоенную служб)». То есть проведение данных мероприятий в настоящее время является добровольным делом. Однако, учитывая менталитет современных подростков трудно ожидать повышения их медицинской активности. В то же время усложнение боевой техники, вооружения, трудности адаптации к изменившимся макро- и мнкросоцнадьным условиям жизнедеятельности в период становления юношей в воинских коллективах требуют призыва на военную службу практически здоровых, психологически устойчивых лип [Работки н О,С., 2005].

Таким образом, в настоящее время в России имеется нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы организации и проведения медицинского обеспечения 15-17-летних подростков н подготовки юношей к военной службе. Однако, являясь достаточно стройной и логичной по форме, она крайне противоречива по отдельным моментам, основным из которых является неадекватное распределение уронней ответственности, социальных обязатслытв должностных лиц за оздоровление подростков и комплектование войск и сил флота здоровым контингентом, а также отсутствие механизма финансирования, связанных с обследованием и лечением призывниковДля дальнейшего развития системы медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов необходимо сбалансированное сохранение роли государства в обеспечении оптимального соотношения рыночного саморегулирования и государственного управления процессом оздоровления юношей и комплектования войск и сил флота здоровым контингентом. Основополагающие положения этого должны регламентироваться Кодексом законов об охране здоровья населения, разработкой которого занимается Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ. Для оперативного, адресного улучшения качества мелннннско-го обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне необходимо разработать и реализовать на практике уже конкретные организационно-методические мероприятия.

Глава 2» Материалы и методы исследованииРабота основана на анализе отечественных и зарубежных научно-практических публикаций и диссертационных работ, официальных государственных статистических материалов Ми издравсоцраз вития России, отчетов Центральной воешн>-врачебной комиссии Минобороны России, штатных военно-врачебных комиссий поенных округов, военных комиссариатов и органов управления здравоохранением субъектов РФ. а также Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области и военного комиссариата Ярославской области о состоянии здоровья 15-17-летннх подростков, результатах обследования, лечения и освидетельствования 15-18-летних юношей,В основу программы исследования были положены организационно-методические подходы, предложенные Г И. Куцей ко с соавт (1999), И А Лешхевнчем (2003). О-П, Щепнным с соавт. (2003) по разработке комплексных программ медико-соцнальной оценки здоровья населения.

В соответствии с программой осуществлялось комплексное медико-социально-гигиеническое исследование, особенностью которого являлось изучение распространенности заболеваний у 15-17-летних подростков, юношей допризывного и призывного возрастов по стране, отдельным ее регионам н Ярославской области с помощью современных методик сбора, обработки, анализа и обобщения полученной информации. При зтом ставилась задача не столько получения интенсивных показателей распространенности отдельных заболеваний, сколько установления тенденций, динамики отклонений в состоянии здоровья и физическом развитии 15-18-лстннх юношей, а также определения основных проблем, дефектов и недостатков в системе медицинского их обеспечения и разработки организа-цнонно-методических мероприятий, способствующих е£ совершенствованию на региональном уровне.(кионные направления и этапы исследования наглядно отражены на схеме 1 Н в последующем подробно будут описаны в данной главе.

Схема 1Методика и организация исследованиялапы мсслгдо ЗЛЛ*ЧЦ птппа Методы исследи Ы11НЯ Источник Информации Шииты И ооъеъ ИССЛГДОЫННа

ВЫВОДЫ

LB настоящее время обитая заболеваемость 15-17-летних подростком Ярославской области составляет более 204 тыс. на 100 тыс. (по Российской Федерации - более 170 тыс.), В Ярославской области 34,% ±1,0% юношей 15-16 лет состоят на диспансерном учете (а РФ - 44.9± 0,t%) , а удельный вес снятых с учета незначителен; 22,5±2,2% н 11,3x0.7%, соответственно. Примерно в половине случаев лечебно-оздоровительные мероприятия осуществляются несвоевременно, не в полном объеме или не проводятся вовсе. Это способствует тому, что по Ярославской области 4,2% юношей (по России 9,1%) о период призывной компании направляются на дополнительное лечение (обследование)- Из 1 ООО освидетельствованных юношей Ярославской области 305±10 (по РФ 320±20) освобождаются но состоянию здоровья от призыва на военную службу,

2. У значительной части современных юношей Ярославской области необоснованно завышена самооценка собственного здоровья (7t.6±3,9% оценивают его как хорошее или среднее). В то же время 46,S±3t0% из них а течение года обращаются за медицинской помощью однократно, а 18,3±7,6% - два и более раза, Однако лишь 5,6±0,2% из числа юношей, состоящих на диспансерном учете, посещают врача по личной инициативе.

3, Несмотря на то. что большинство юношей (66,6*4,0%) и нх родителей (47,8±8.0%) уверены, что одним из приоритетных направлении а деле сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения является здоровый образ жизни, лишь 17.6±0,4% из числа юношей и 36.2Ü 4.6% их родителей не курят, 22,1 ±0,9% и 4,7±1,2% , соответственно не употребляют алкогольные напитки. При этом родители редко беседует с сыновьями по вопросам здоровья и крайне редко о подготовке к военной службе (34,2± 5,4% - раз в квартал. 35,7±0,1% - раз полгода). Преподавание уроков по дисциплине «Основы медицинских знаний и здоровый образ жизни»», по мнению 50.2±0,2% анкетированных юношей, оказывает незначительное, а по мнению 19,4±0.7% - крайне незначительное влияние на укрепление их здоровья.

4. Интегральный показатель эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов (показатель годности юношей к военной службе при призыве) снижается и значительно варьирует по отдельным административно-территориальным образованиям. Гак, если в целом по Ярославской области в 2002-2004 гг. ои уменьшился на 1,1%, то по отдельным районам ero колебания составили от -4.6% до +0,2%. Данная вариабельность в основном была обусловлена низким качеством обследования юношей, недостаточным уровнем материально-технических и кадровых ресурсов учреждений здравоохранения, а также привлечением к медицинскому освидетельствованию призывников недостаточно квалифицированных по вопросам военно-врачебной экспертизы врачей-специалистов (при оценке качества оформления врачебно-экспергной документации на юношей в 29,0±5,2% случае установлен его низкий уровень).

5. Эффективность взаимодействия медицинских работников с представителями других организаций по вопросам подготовки юношей к военной службе не соответствует требованиям сегодняшнего дня" из числа анкетированных врачей взаимодействие медицинских работников оценили как неудовлетворительное: с органами образования - 21,7±1,4%; с военными комиссариатами - 33,5^1,2%; с общественными организациями и средствами массовой информации - 33,0±4,0%; и с правоохранительными органами - 14,0*0.8%.

6. Основными составляющими, отрицательно влияющими на своевременность, полноценность и качество медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, по мнению анкетированных врачей-специалистов, являются: низкий уровень материально-технического оснащения медицинских учреждений (б8,9±8,9%); значительный объем «бумажной» работы (41,9±6,2%); низкий уровень обеспечения высокими технологиями (34,1±2,9%); неудовлетворительное обустройство рабочего места и низкий уровень культуры подростков (15.6±4,4%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительные общественно-политические н социально-экономические преобразования, произошедшие ил рубеже XX-XXI веков в России, негативно отразились на состоянии здоровья 15-17-летннх подростков. В целом по стране обит заболеваемость 15-17-летних подростков в течение 2002-2004 гг. возросла на 5,3%, Несмотря на более высокий уровень распространенности отклонений в состоянии здоровья подростков Ярославской области, обшш заболеваемость среди них снизилась на 1.8%

Структура и динамика заболеваемости подростков Ярославской области отличается от среднероссийских показателей- Так, если но стране количество подростков с болезнями органов дыхания увеличилось на 6.9%, то по Ярославской области - на 1.2%; с болезнями глаза и придаточного аппарата - на 1,1% и 3,3%; с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствия воздействия внешних причин - 3,8% и 0.4%, соответственно. Число подростков с болезнями кожи и подкожной клетчатки по с гране возросло на 8,7%, а по Ярославской области снизилось на t,8% Подобное отмечается с болезнями нервной системы: рост по стране на 6,0%, снижение по области на 14,1% и другими заболеваниями.

Проблемы, трудности н недостатки в организации и проведении медицинской помощи подросткам наглядно проявляются на результатах медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов. Практически повсеместно более 70% юношей 15-16 лет при профилактических медицинских осмотрах признаются нуждающимися в лечебно-оздоровительных мероприятиях- В целом по Российской Федерации в течение 2002-2004 IT. количество 15-летннх юношей, состоящих на диспансерном учете, возросло на 0,5%, а 16-летних - на 2.3% (по Ярославской области - на 9,0% и 43,4%, соответственно). При этом удельный вес юношей России, снятых с диспансерного учета, среди 15-летних увеличился на 1,3%, а среди 16-летних уменьшился на 1.4% (по Ярославской области отменяется роет tto обеим возрастным категориям на 5,2% н 17,4%. соответственно),

Состояние здоровья 15-16-летннх юношей отражается на результатах медицинского освидетельствования юношей при первоначальной постановке на воинский учет н призыве на военную службу В целом по стране та 3 года общая заболеваемость юношей, поставленных на воинский учет, снизилась на 1.8%. но одновременно на 2,4% увеличилось количество лиц, признанных по состоянию здоровья ограниченно годными, временно негодными и негодными к военной службе, По Ярославской области оба показателя снизил нсь ( на 10,8% и 11,1 %, соответственно),

При призыве на военную службу общая заболеваемость юношей России уменьшилась на 2,0%, а количество признанных по состоянию здоровья ограниченно годными, временно негодными н негодными к поенной службе - на t ,3%, По Ярославской области общая заболеваемость призывников снизилась на 10,0%, но численность О1раннченно годных, временно негодных и негодных к военной службе увеличилась на 3,7% В значительной мере последнее связано с ранней хроннзаиней заболеваний и недостаточным качеством лечебно- диагностических мероприятий среди юношей, поставленных на воинский учет, Это подтверждается тем. что практически у каждого второго призывника заболевания с выраженными клиническими проявлениями впервые диагностируются при призыве на военную службу. Кроме того, об этом свидетельствует тот факт, что только 61,1% юношей Ярославской области нз числа признанных н 2003 г- при первоначальной постановке на воинский учет оценивались временно негодными к военной службе, а при призыве (в 2004 г,) были признаны годными к военной службе и годными к военной службе с незначительным ti ограничениями. По области данный показатель варьирует от i5,8% (Фрунзенский район) до 72,7% (Борисоглебский район),

Недостатки в системе организации и проведения медицинского обеспечения юношей допризывного н призывного возрастов наглядно проявляются на показателе годности призывников к военной службе, динамика которого значительно колеблется как по годам, так н отдельным административно-территориальным образованиям. Если в целом по стране с 2002 г. по 2004 г. данный показатель увеличился на 0,4%, то по Ярославской области он снизился на 1,1% и значительно варьирует по районам -снижение в Борисоглебском районе на 4,6%, Фрунзенском - на 3,3%. Рыбинском - на 1.7% н рост в Тутаевском на 0,2%,

Результаты изучения организации н эффективности медицинского обеспечения 15-18-летних юношей в 33 амбулаторно-полнклиннчсских учреждениях Ярославской области свидетельствуют, что дефекты в системе медицинского обеспечения юношей в определенной мере связаны с недостаточным уровнем подготовки врачей-специалистов и одновременно лишь 11,1% работающих в городах и 2,4% в сельской мест нос tit прошли обучение по циклу «Физиология, патология и гигиена подросткового возраста» и 0,3% и 2.4% соответственно - по вопросам медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе. Только 37,2*2,3% врачей осуществляют среди подростков саннтарно-проеветктельную работу и крайне незначительное их число (9,7*0,2%) анализирует причины необоснованного призыва юношей на военную службу и участвует в разработке информационно-аналитической, методической информации по вопросам медицимскогообеспечення 15-18-летних юношей (2,7*0,2%).

Изучение 4 099 медицинских карт амбулаторного больного н 2 5ft7 личных дел призывников выявило, что практически у каждого второго 1518-летнего юноши лечебно-оздоровительные мероприятия осуществляются не своевременно или не в полном объеме. В значительной мере, вышеуказанное обусловлено тем. что в более старшем возрасте юноши зачастую уклоняются от лечебно-оздоровительных мероприятий, многие из числа жителей сельских районов учатся и работают вдали от местожительства, а также в связи с тем, что призывников более ответственно н всесторонне обследуют. В свою очередь недостаточное качество обследования юношей способствует тому, что с возрастом увеличивается удельный вес лиц, направленных на дополнительное обследование: в сельских районах с 16,9% у I S-летних ло 34.4% к 18 голам; в городах с 14,6% до 28,2%, соответственно. В 45,1 ±4.9% случаях у 15-летннх и в 27.9±2,9% у È6-18-летних это связало с необоснованно сокращенным o6wmom обследования на предыдущем этапе нх медицинскою наблюдения. Следующей значимой причиной направления на дополнительное обследование являлось то, что результаты первичного обследования не подтверждали диагноз (наиболее выражено н сельских районах - 45,5±5,5% против 32,7±3,3% в городах). Независимо от возраста и местожительства в 14,1±4,1% случаях не проводилось обследование юношей по поводу1 сопутствующего заболевания.

При необходимости в 83,1 ±8,1% случаев юношам осуществляются консультации других врачей-специалистов и в 80,2±2,4% даются рекомендации. Однако в 15,4±7,7% случае рекомендации выполнялись частично, а в 17нЗ±7,7% - практически не выполнялись, В 22,8±2,3% случаев имеется полное расхождение диагноза врача-консультанта с ранее установленным диагнозом. В 63,8±7.6% случаях у 16-18-летних юношей это связано с тем, что при обследовании не учитываются требования военно-врачебной экспертизы по обследованию призывников; в 28,9±2,6% - с различной клннн-ко-экспертмой оценкой состояния здоровья юношей врачамн-слеиналнстамн на отдельных этапах их подготовки к военной службе.

Качество медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов неразрывно связано с организацией работы врачей, обустройством нх рабочего места. В то же время у каждого второго врача-специалиста рабочее место не соответствует санитарно-гигиеническим и профессиональным требованиям При этом более 85% работающих в сельской местности и 60% в городах свою заинтересованность в хорошем качестве медицинского обеспечения юношей объяснили личной ответственностью и лишь 12,2±1,1%- материальным аспектом Одновременно за качественную работу в области охраны здоровья подростков и комплектовании Вооруженных Снл здоровым контингентом лишь незначительная часть (Ю.2%±1.5%) врачей-специалистов поощряется морально (грамотами. благодарностями ) и материально (2,2±1,0%).

О недостатках и проблемах медицинского обеспечения юношей свидетельствуют результаты проведенного социологического опроса врачей' специалистов* 15-18-летиих юношей и нх родителей, в ходе которого каждый второй из анкетированных врачей заявил, что при необходимости лечебно-оздоровительные мероприятия проводятся в 41-50% и более случаев. В свою очередь 10,8% юношей из числа проживающих в сельской местности и 21,3% в городе (22,1% и 41,0% их родителей) оценили качество медицинского обслуживания подростков как неудовлетворительное

Пененными составляющими, отрицательно влияющими на своевременность, полноценность н качество медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов, по мнению 68,9*8,9% анкетированных врачей является низкий уровень материально-технического оснащения медицинских учреждений; 57,742,3% - низкая медицинская активность подростков Среди факторов и обстоятельств, отрицательно влияющих на работу врачей-специалистов, 59,2% работающих в сельской местности и 13.3% - городах, отметили низкий уровень культуры подростков; 41,9±6,2% во главу угла поставили большой объем «бумажной» работы; 34,1±2,9%- низкий уровень обеспечения высокими технологиями

По мнению 73.3% врачей, работающих в городах и 62,9% в сельских районах, для повышения эффективности медицинского обеспечения 15-18-летннх юношей необходимо обеспечить соответствующее финансирование данной работы; 33,3% и 14,8% соответственно - внедрение в практику высоких технологий; 31,1% и 44.4% - улучшение у населения знаний по вопросам профилактики заболеваний и навыкам здорового образа жизни; 26.7% и 7.4% - совершенствование системы обучения врачей.

На фоне значительной распространенности заболеваний у многих 15-18-летннх юношей необоснованно завышена самооценка собственного здоровья: 71,б±3,9% анкетированных юношей оценили собственное здоровье как хорошее или среднее. В то же время 41,848.0% в течение последнего года I раз обращались за медицинской помощью, а 18,3±7,6% - 2 н более раза. Однако, лишь 5.6=0,2% из числа юношей, состоящих на днепанссрном учете, приходят к врачу по личной инициативе. что в определенной мере объясняется тем, что в большинстве случаев (97,9*2,4%) вызов юноши к врачу сопровождается осмотром н лишь в 16,6x2,7?.» - проведением лечебно-оздоровительных мероприятии

Несмотря на то, что большинство юношей (66,6±4,0%) и их родителей (473*8.0%) уверены, что основополагающим в деле сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения является здоровый образ жизни и для каждого второго из них основным составляющим этого является ответственное отношение к здоровью, Лишь 17.6*0.4% юношей и 36,2i 14.6% их родителей не курят и только 22,1*0,9% и 4,7* 1.2% соответственно не употребляют алкогольные напнтки. Одновременно родители редко беседует с сыновьями по вопросам здоровья, подготовки к военной службе крайне редко (34,2*5.4% - одни раз в квартал; 35,7* 0,1% - раз в полгода).

Не способствует улучшению дела низкая эффективность уроков но дисциплине «Основы медицинских знаний н здоровый образ жизни», которые в настоящее время, по мнению 50,2=0,2% анкетированных юношей лишь в незначительной степени оказывают влияние на укрепление их здоровья, а 19,42:0,7% - в крайне незначительной, И в то же время 80,8*0,7% из них высказалось за сохранение данной дисциплины с внесением в нее соответствующих корректив, как-то: совершенствование тематики н наглядности (76,5*2.0%), внедрение в учебный процесс ситуационных задач (55.0*23%). использование видеофильмы (37,7*1,1%).

Таким образом, масштабы, темпы распространения и динамика течения заболеваний юноин:й допризывного и призывного возрастов сегодня таковы, что ставят пол вопрос физическое, психическое и соматическое здоровье молодежи и социально-профессиональное становление значительной ее части, а также общественно-экономическую стабильность российского общества и его обороноспособность уже в ближайшей перспективе. В последнее десятилетие система медицинского обеспечения 15-18-дегних юношей претерпела значительные изменения и стала менее управляс мои В настоящее время эффективность «ели ни не кого обеспечения подростков не вполне удовлетворительна и не способствует своевременному, полноценному оздоровлению юношей н направлению в войска и во флот практически здоровых лиц

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что совершенствование медицинского обеспечения 15-1&-летннх юношей на региональном уровне осуществимо при условии реализации ряда организационно-методических мероприятий но следующим основополагающим направлениям:

- обеспечение эффективного межведомственного взаимодействия представителей органа исполнительной власти, образования, здравоохранения, военных комиссариатов и других организаций по минимизации медико-социальных проблем в системе медицинского обеспечения юношей допризывного и призывною возрастов;

- совершенствование системы анализа н прогнозирования состояния здоровья 15-1S-летиих юношей в период подготовки их к военной службе:

- внедрение в практику организации и проведения медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов современных, высоких организационных и функциональных технологий.

В целом анализ, обобщение результатов проведенных исследований позволили на модели Ярославской области разработать теоретическую и практическую основу совершенствования медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне, обосновать стратегию и тактику реализации комплекса организационно-методических мероприятий на современном этапе развития общества

145