Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование лечебного процесса на основе изучения структуры заболеваемости и выработки алгоритма объемов терапевтической стоматологической помощи

На правах рукописи

УДК (616.314.17-008.1+616.314.18-002)-08

ЗАБЛОЦКАЯ НАТАЛЬЯ ВИТАЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ВЫРАБОТКИ АЛГОРИТМА ОБЪЕМОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.33 - «Социальная гигиена и организация здравоохранения»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Юрий Михайлович Максимовский

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Алимский Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дойников Алексей Иванович

Ведущее учреяеденне:

Институт повышения квалификации Федерального Управления медико - био-лгических и экстремальных проблем «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

Защита состоится 2004 г. вТ^часов на заседании

диссертационного Совета К 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (127473, г. Москва, ул. Делигатская д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ (г. Москва, ул. Вучети-ча, д. 10).

Автореферат разослан «' '»_ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук О.ПДашкова

Ъъъо

Общая характеристика диссертации Актуальность проблемы

Анализ литературных данных за последние годы показывает, что в основу совершенствования стоматологической помощи населению в условиях уже развившегося заболевания должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики, направленные на улучшение качества и эффективности помощи.

Среди нерешенных проблем организации стоматологической помощи населению в последние годы выделяется проблема высокой частоты осложненных форм кариеса зубов среди различных групп населения (В.К. Леонтьев, Г.Г. Ашуров, (1994); Е.О. Денисов, (19%)). Было также отмечено, что качество лечения осложнений кариеса зубов имеет и социальную значимость. (Ю.М. Мак-симовский, (1990, 1994, 1996, 2002); В.КЛеонтьев, (1992, 19%); В.М.Гринин, (1993) и др.). Широкая распространённость осложнений кариеса зубов диктует необходимость постоянного совершенствования методов их лечения. Наряду с традиционными методами диагностики и лечения стоматологических заболеваний все шире используются современные высокоэффективные технологии, выполнение которых требует современного оборудования, пломбировочных материалов, инструментов и медикаментозных средств. (В.Г. Помойницкий (1990); С.Г. Назаров и соавт., (1991); А.Л. Прохончуков, (1991); П.А Леус., (1995); Martin Н., Canningham W.T., (1984); Weine F.S., (1986); Winkler R., (1986); Mc. Kinney U. Et al., (1990); Schuber R. et al., (1990).

Эффективное применение высоких технологий в стоматологической практике в свою очередь существенно повышает требования к уровню профессиональной подготовки врачей и созданию рабочих мест, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Причем, отбор врачей-стоматологов и средних медработников и расстановка кадров в стоматологическом учреждении должны осуществляться с учетом уровня профессиональной подготовки, личных качеств и ценностных установок (Т. Ш. Мчелидзе (1998); Merte К.,(1987);

Benz С.,(1989)ЛаЬп W.,Stall G.,(1990)

В основе обеспечения качества находится оптимизация процессов предоставления типичных видов медицинской помощи. Важным направлением повышения качества медицинской помощи, ориентированным на переход от стереотипной практики к научно-обоснованной, является стандартизация стоматологической практики (Н. Н. Низов (1999)). Процессуальный подход предполагает разработку таких технологий и стандартов на эти технологии, строгое исследование которым обеспечивает создание технологических гарантий надежности системы оказания медицинской помощи (И.О. Мыльникова и соавт., (1993); Иа-соуеапи N.1. е1 а1., (1995).

Основой для разработки формализованных стандартов медицинской помощи являются конкретные технологические подходы и традиционные схемы ведения пациентов - алгоритмы. Использование клинических алгоритмов для различных технологических процессов является показателем процесса оказания стоматологической помощи, и позволяют оценить, каким образом происходит оказание медицинской помощи.

Все выше изложенное характеризует современные требования и подходы к оказанию стоматологической помощи и ее качеству и представляется нам актуальным.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование оказания стоматологической помощи населению на основе изученной структуры заболеваемости и применения технологических алгоритмов терапевтической стоматологической помощи.

Задачи исследования

1. Изучить структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости на амбулаторно-поликлиническом приеме.

2. Провести сравнительный анализ и оценку региональных стандартов видов и объемов терапевтической стоматологической помощи.

3. Разработать критерии оценки показателей качества лечебного процесса.

4. Изучить с помощью социологического метода удовлетворенность пациентов и врачей качеством оказываемой помощи.

5. Изучить структуру основных врачебных ошибок на различных этапах лечебного процесса в динамике с 2000 по 2003 годы.

6. Разработать предложения и дать практические рекомендации по совершенствованию технологий лечебного процесса на основе использования технологических алгоритмов.

Научная новизна

Впервые с учетом современных условий и требований разработана модель совершенствования оказания стоматологической терапевтической помощи на основе выработки и внедрения технологических алгоритмов.

Установлены группы ошибок, выявленных на различных этапах применения технологических алгоритмов.

Разработаны и предложены научно обоснованные факторы, регулирующие повышение объема и качества лечения.

Практическая значимость исследования На основании проведенного исследования собрана обширная информация по проблеме алгоритмизации лечебного процесса в разделе терапевтической стоматологии. Разработаны предложения и по решению одной из важных задач - совершенствованию терапевтического приема. По материалам исследования разработаны и используются в практике алгоритмы на технологические процессы, анкеты опроса врачей и анкета, изучающие мнение пациентов об удовлетворенности стоматологической помощью. Внедрение алгоритмов в ежедневную практику врача - стоматолога повышает фактическую роль теоретической подготовки во врачебной деятельности.

Применение алгоритмов в ежедневной практике позволяет выявлять группы врачебных ошибок на различных этапах диагностики и лечения стоматологических заболеваний, осуществлять контроль врачебной работы, улучшить клинические показатели деятельности каждого врача - стоматолога и учреждения.

Апробация работы

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ 20 ноября 2003 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 163 источника, в том числе 118 отечественных и 45 зарубежных авторов. Работа изложена на 152 страницах компьютерного набора, содержит 35 рисунков и 12 таблиц.

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе негосударственных стоматологических учреждений, обслуживающего взрослое население Западного административного округа г. Москвы.

Единица наблюдения- больной, обратившийся за стоматологической помощью в исследуемую клинику. При решении конкретных задач исследования единицей наблюдения явились специально разработанные карты и анкеты, а также существующая отчетно-учетная документация, которую представляют стоматологические учреждения в установленном законодательном порядке.

Формирование статистической совокупности осуществлялось методом выборочного наблюдения. Статистический анализ цифровых данных и математическое программирование экспериментов проводили по формулам, приведенным в руководствах В.Ю. Урбаха, 1964; Ч. Хикса, 1967; Н.Бейли, 1970.

Нами на протяжении исследования было проанкетировано 1326 человек. Исследование осуществлялось в несколько этапов.

На первом этапе нами была изучена структура стоматологической заболеваемости по данным обращаемости в вышеуказанном учреждении за период с 2000 по 2002 годы. Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости мы изучали по «медицинским картам стоматологического больного». Изучено 354 истории болезни. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах в возрастных группах, рекомендованных ВОЗ. Статистическую обработку результатов проводили на компьютере Е 651 с использованием пакета статистических программ Windows 98. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.

В ходе исследования установлен большой удельный вес осложненных форм кариеса зубов в структуре стоматологической заболеваемости, в результате чего данный вид патологии был определен нами как актуальные группы нозологических форм для дальнейшей работы.

На втором этапе проводилось изучение законодательных и нормативно -методических документов оказания терапевтической стоматологической помощи. Был проведен анализ и дана характеристика существующих стандартов (протоколов ведения пациентов, алгоритма) объемов стоматологической помощи Москвы и отдельных регионов страны, также установлена их роль в повышении качества работы.

На третьем этапе сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе (непрерывного процесса усовершенствования лечебной работы). Полученная информация фиксировалась в специально разработанных анкетах опроса врачей и пациентов на различных этапах исследования.

Для выявления факторов, влияющих на качество эндодонтического лечения, мы выяснили потребность в данном лечении по изученной обращаемости и путем проведения вневедомственной экспертизы оценили качество обтурации корневых каналов и результаты эндодонтического лечения в динамике. Степень заполнения корневых каналов при лечении осложненных форм кариеса опреде-

лялась рентгенологически, а также для выявления врачебных ошибок было изучено 986 рентгеновских снимков. В работе была использована программная оболочка «Trophy», работающая под операционными системами Windows 95/ 98/NT и владеющая широким набором функций диагностики и обработки снимков. Нами был применен стандартизированный протокол вычислительного анализа цифрового изображения.

Четвертым этапом исследования является разработка модели непрерывного усовершенствования лечебного процесса на основе выработки и использования клинических алгоритмов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Этапы Формирования технологических алгоритмов оказания эндодон-тической терапевтической стоматологической помощи.

1. Анализ и оценка региональных стандартов видов и объемов терапевтической стоматологической помощи.

Для повышения показателей работы лечебного учреждения необходимы стандарты, позволяющие оценить объем и качество помощи каждому больному, а так же оценить эффективность функционирования организации и использования ресурсов. Начиная с 1992г. в регионах страны начали разрабатываться свои региональные стандарты стоматологического обслуживания в виде отраслевых стандартов, медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп. Необходимо отметить, что разработанные различного вида стандарты в регионах не имеют единого методического подхода при их разработке в соответствии с нормативными документами. Нами проведен анализ 25 стандартов объемов стоматологической помощи различных регионов страны в сопоставлении с требованиями, предъявленными к формированию стандартов в соответствии с нормативными документами по стандартизации. Последним нормативным документом по формированию стандартов являются "протоколы ведения больных". В соответствии с требованиями протоколов нами проведен анализ и оценка правильности формирования региональных стандартов. Необходимо отметить, что в некоторых регионах стандарты формиро-

вались по уровням учреждений, в других стандартах приведены сроки временной нетрудоспособности в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Сравнительный анализ рассматриваемых стандартов с протоколами наглядно показывает расхождение в требованиях и правилах построения.

Проанализировав представленные стандарты, можно заключить, что они устарели по времени и настоящим нормативным требованиям. Стандарты недостаточно информативны и поэтому трудны в выполнении и их соблюдении. Следует отметить, что ни протоколов ведения, ни алгоритмов не было разработано ни в одном из регионов, стандарты которых мы проанализировали. Рассматриваемые нами стандарты были изданы в различные годы и ни разу не пересматривались и не корректировались, кроме стандартов в двух регионах. Они были информативны, но имеют недостатки, так как при формировании они строились не по последним требованиям стандартизации. Таким образом, анализ 25 региональных стандартов показывает, что хотя общие принципы и методы лечения стоматологических больных разработаны, однако их реализация в каждом конкретном случае с одной стороны, безусловно, требует дифференциации (с учетом индивидуальных особенностей больного и характера течения заболевания), с другой стороны необходима определенная стандартизация существующих подходов, что является традиционным для медицины зарубежных стран и оправдано с точки зрения определения как медицинской, так и экономической адекватности ведения больных.

2. Определение актуальных групп нозологических форм стоматологических заболеваний путем изучения структуры заболеваемости по данным обращаемости в негосударственную стоматологическую организацию {НСО).

Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в НСО в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, профилактике с целью прогнозирования заболеваемости, организации и планирования стоматологической

помощи населению, выявить эффективность лечебной и профилактической форм помощи. Нами было изучено 354 истории болезни. С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах в возрастных группах, рекомендованных ВОЗ.

При осмотре женщин возрастной группы 35-44 года установлено, что средняя интенсивность кариозного процесса обратившихся по индексу КПУ достигает 13,13±0,80 (элемент «К» - 25,44%; элемент «П» - 39,15%; элемент «Пк» - 14,39%; элемент «У» - 21,02%.). Распространенность кариеса в этом возрасте составляет 100% как у мужчин, так и у женщин. Средний показатель КПУ у мужчин этого возраста 12,2±0,6 (элемент «К» - 18,03%; элемент «П» -43,44%; элемент «Пк» - 9,18%; элемент «У» - 29,34%.). Выше изложенные данные в таблицах 4 и 6 показывают, что интенсивность кариеса зубов по данным обращаемости с возрастом увеличивается и к 44 годам становится в 2,2 раза выше, чем в 16-19 лет. Максимального значения показатель КПУ у женщин (16,5±0,63) и мужчин (15,3311,30) достигает в возрастных группах 55 лет и старше. Причины обращений по нозологическим формам распределились следующим образом: у женщин наибольшее количество обращений по поводу кариеса пришлось на группы 20-24 года - 70%; 16-19 лет - 62,5%, а наименьшее-в возрасте 45-54 года - 19,11%. У мужчин максимальная активность кариеса приходится на возраст 16-19 лет - 50%, в 25-29 лет - 50%, а наименьшая в возрасте 30-34 года - 20,27% (от общего количества обратившихся в данной группе). Полученные результаты при проведении исследования по данным обращаемости пациентов во внебюджетное учреждение указывают на средний уровень интенсивности кариеса зубов.

3. Изучение и оценка материально-технологической базы стоматологической клиники.

Клиники является многопрофильными лечебно- диагностическими центрами, оказывающим стоматологическую помощь всех видов. По основным по-

казателям деятельности и уровню оснащения, исследуемая НСО находятся на среднем общегородском уровне и это дает основание полагать, что вышеуказанные исследуемые клиники отражает общее положение дел в системе стоматологической службы.

Вышеизложенное дает возможным сделать заключение, что имеющиеся на сегодняшний день региональные стандарты устарели по времени и настоящим нормативным требованиям, они недостаточно информативны и поэтому трудны в выполнении и их соблюдении. Следует отметить, что ни протоколов ведения, ни алгоритмов не было разработано. В тоже время осложненные формы кариеса зубов составили большой удельный вес в структуре стоматологической заболеваемости по данным обращаемости поэтому были определены нами как актуальные группы для дальнейшего исследования. Под областью применения алгоритма понимают уровень (категорию) лечебно - диагностического учреждения, в данном случае НСО, в которой предусматривается выполнение технологий, регламентируемых данным алгоритмом. В ходе исследования установлено, что материально - техническая база изучаемой клиники соответствует регламентируемым требованием для использования новейших технологий. В свою очередь алгоритм должен содержать только те действия, которые технически допустимы для данной области применения (НСО).

На современном этапе развития технологические стандарты рассматриваются как гарантированное обеспечение каждого пациента с определенной патологией оптимальным на данный момент лечением с целью достичь максимально возможного положительного результата.

Модель непрерывного совершенствования лечебного процесса терапевтической стоматологической помощи на основе использования технологических

алгоритмов.

1. Понимание нужд потребителей.

В ходе исследования нами были проведены опросы врачей и пациентов методом анкетирования с целью выявления нужд и оценки удовлетворенности

всеми аспектами обслуживания, проведенное нами анкетирование показывает, что 74,70±1,94% пациентов предпочитает получить медицинские услуги, основанные на современных, передовых технологиях.

Анализ жалоб

Анкетирование врачей и пациентов

Индивидуальные беседы Сбор предложений

Доступность. Ранняя диагностика. Результаты лечения и критерии лечения осложненных форм кариеса зубов:

-функциональные -рентгенологические -клинические. Качество обслуживания.

ства.

Внутренняя экспертиза каче-Стандарт.

Сравнительный анализ конечных результатов.

Технологические алгоритмы.

Выявление врачебных ошибок.

-*■ Руководства по клинической практике

Пересмотр алгоритмов. -*■ Обучение пациентов.

Рис.1

Модель непрерывного совершенствования работы

По полученным нами данным ими являются новейшие технологии, такие, как трехмерная обтурация корневых каналов термафилами, применение стекло-волоконных (стеклоукрепленных) штифтов и пломбировочных материалов последнего поколения (пакуемых, низкомодульных и т.д.), использование депо-фореза.

При анализе результатов анкетирования пациентов данного учреждения выяснено, что из них 72,70±1,98% обратились к нам после того, как ранее уже проходили лечение в других коммерческих стоматологических учреждениях, а 27,30^1,37% -обратились в коммерческое предприятие впервые.

Интересно отметить, что многие пациенты указали на несколько причин обращений в данную клинику и следующей причиной является территориальная близость к работе и к дому 28,70±1,94%, и почти одинаково распределились обращения по рекламе- 11,70±1,37% и по рекомендации- 10,20±1,57%. Другие причины, в числе которых пациенты указывали- острая боль, случайно, затруднялись ответить) -составили- 0,80±0,22%. С целью выявить наиболее интересующую респондентов информацию был задан вопрос: «Какая информация Вас интересует больше всего». Большинство респондентов указало на существующие новейшие технологии- 41,20±1,93%, особенности конкретных видов лечения интересовали 38,60±1,54% и 20,20±1,77%- интересовали только расценки на виды стоматологических услуг.

Все врачи, участвующие в опросе, считают необходимым внедрять новые технологии в повседневную врачебную практику. В опросе участвовали врачи-стоматологи со стажем работы от 5 до 10 лет- 46,00±1,97%, от 10 до 20 -43,00±1,79%, и 11,00±1,50% со стажем выше 20 лет; из всех респондентов имеют категорию или ученую степень 32,80±1,86%. По данным результатов анкетирования наиболее часто возникают сложности при эндодонтическом лечении в связи (по мнению респондентов) с : в 59,50±1,95%- нарушением методики работы с инструментами, в 21,70±1,63% - с недостаточностью навыков и знаний, у 12,20±1,50% с ограничением времени приема и 6,60±0,95% респондентов ука-

зали на недостаточность организации материально-технического снабжения. Для повышения качества стоматологической помощи необходимо внедрять новые технологии и обеспечивать наиболее точное их выполнение. Так, у всех опрошенных есть желание научиться - т.е. мотивация обучения, а потом применять знания и умение на практике. В этой мотивации скрывается один из основных механизмов обеспечения повышения качества медицинской помощи. Одним из главных моментов, способствующих пробуждению этой мотивации, является материальное стимулирование. По результатам анкетирования наиболее важным стимулом работы является заработная плата и премии -62,40±1,79%, а для 26,40±1,43% респондентов это достижение определенных результатов и всего 11,20±1,33% указали на мнение пациентов. Использование системы мотивации коллективного труда позволяет ускорить процесс инновационных внедрений, тем самым совершенствовать работу учреждения в целом.

2. Выявление процессов и результатов, отвечающих нуждам потребителей.

В ходе исследования нами использовались функциональные, клинические и рентгенологические критерии эндодонтического лечения. К функциональным критериям мы отнесли нормальное функционирование зуба в зубочелюстной системе. К клиническим критериям отнесятся: отсутствие жалоб, отсутствие чувствительности при перкуссии, нормальная подвижность зуба, отсутствие свищевого хода, отсутствие признаков острого воспаления. Однако, только восстановление функции зуба и отсутствие клинических критериев недостаточно для того, чтобы судить о результате проведенного лечения. Основную роль играют рентгенологические критерии: нормальная/умеренно расширенная перио-донтальная щель, ликвидация разрежения в костной ткани, отсутствие признаков резорбции кости и корня.

Так, (см. табл. 1) оценивая результаты эндодонтического лечения по поводу пульпита, нормальную ширину периодонтальной щели выявлена: при качественном пломбировании системы корневых каналов в 82,00±1,99% случаев, а

при некачественно запломбированных каналах, но с сохранением нормальной периодонтальной щели - в 18,00±1,44% случаев.

Клинические критерии Нормальная периодонтальная щель

Качественное пломбирование каналов* %±т Некачественное пломбирование каналов %±т

Пульпит 82,00±1,99 18,00±1,44

Периодонтит 23,00±1,89 0,00±0,00

♦ "качественное пломбирование каналов"- 0,5-2,0 мм короче апикального I отверстия корневого канала зуба, гомогенная обтурация.

Табл.1

Результаты эндодонтического лечения по поводу пульпита и периодонтита

Результатом эндодонтического лечения по поводу периодонтита нормальная периодонтальная щель выявлена в 23,00±1,89%. При некачественной пломбировке корневого канала ни в одном случае не выявлена нормальная периодонтальная щель. При этом «качественное пломбирование системы корневых каналов»- определялось нами как 0,5-2 мм короче апекса; гомогенная обтурация. При оценке результатов лечения по поводу хронического гангренозного пульпита и хронического периодонтита рассматривали критерий - ликвидации воспалительного очага: менее 2 мм в 32,20±1,59%, более 2 мм в 32,00±1,82% и выведение материала в периодонт в - 4,10±0,50% случаев. Результаты повторного лечения хронического периодонтита показали, что ликвидация воспалительного очага в случае пломбировки корневого канала менее 2 мм -43,20±1,86%; более2 мм- 41,30±1,82%; и при выведении материала в периодонт - в 15,50±1,44% случаев (см. табл. 2).

В общем, оценивая качество пломбирования корневых каналов, рассматривая периапикальную патологию - качественное пломбирование проведено в 73,60^1,99%, некачественное пломбирование проведено в 26,40±1,28% случаев. Врачи на приёме вступают с пациентами в субъективные отношения, в которых

существенное значение имеет согласованность с пациентом намерений и действий врача.

Результаты лечения Ликвидация воспалительного очага

Менее 2 мм %±т Более 2 мм %±т Выведение материала в периодонт %±т

Хронический гангренозный пульпит и хронический периодонтит 53Д0±1,59 32,00±1,82 14,80±1,05

Повторное лечение хронического периодонтита 43,20±1,86 41,30±1,82 15,50±1,44

Табл.2

Результаты лечения по поводу хронического гангренозного пульпита, хронического периодонтита и повторного лечения хронического периодонтита.

На вопрос: «Удовлетворены ли вы отношением к Вам лечащего врача?»-абсолютное большинство пациентов 92,00±2,14% ответили: «Да», ещё 6,70±1,81%- «не в полной мере» и затруднились ответить 1,30±0,89% пациентов. Практически также распределилось мнение респондентов по отношению к ассистентам, однако отношением регистратуры не удовлетворены 12,20±1,34% пациентов, удовлетворены- 76,90±1,89%, не в полной мере- 8,20±1,80% .затруднились ответить - 2,70±2,47%. Врачи на приёме вступают с пациентами в субъективные отношения, в которых существенное значение имеет согласованность с пациентом намерений и действий врача. Врачи охотнее согласуют с пациентами свои намерения, касающиеся содержания лечения, чем вопросы о стоимости лечения. На вопрос: «Согласовал ли с Вами врач, что именно и как он намерен лечить, прежде, чем начать лечение?»- большинство пациентов ответили: «Да»- 97,60±1,38%, однако обсудили стоимость лечения всего в 63,00±1,42% случаев. Для наиболее полного удовлетворения пациента лечени-

ем, немаловажное значение имеют ответы на вопросы и объяснения, данные врачом. Так, удовлетворены разъяснениями со стороны лечащего врача-93,20±1,50% респондентов, ассистента- 89,70±2,14%; регистратуры-62,14±2,18%. Тем пациентам, которые удовлетворены стоматологической помощью, предлагалось отметить достоинства, характерные для лечащего врача ; в результате чего выяснилось, что в 74,60±0,89% случаев таковыми являются сочетание внимательного отношения к больному и доброжелательность, 25,40±1,20% затруднились ответить.

Результат анкетирования показал, что удовлетворены работой своего ассистента- 98,60±2,40% врачей, рентгенологического кабинета-62,20±1,12%,регистратуры-бв,70±1,06%; ортопедическим кабинетом-84,60±0,95%, хирургическим кабинетом- 74,60±1,26% врачей.

3. Сравнение своей работы врача - стоматолога с профессиональными стандартами.

Все врачи данной клиники применяют метод реконструкции разрушенной коронки зуба, используя стеююволоконные штифты БШгесог, однако активно не используют в ежедневной практике. Анкетирование показало, что врачи не используют метод ввиду: технологической сложности процесса в 24,80±1,89% случаев; нет достаточных практических навыков в 31,40±1,94% случаев; 43,8±1,86% врачей используют вышеуказанный метод. Наиболее часто встречаемые ошибки (по данным прицельных рентгеновских снимков и Ил^) неполная обтурация системы корневых каналов (более 2 мм)- 45,60%±0,96% случаев; выведение материала за верхушку -в 24,10%±1,2% случаев, перфорация корня-21,20%±0,98%; отлом инструмента- в 9,10±1,08% случаев (см. табл.4).

.Таким образом, наиболее часто встречаемые ошибки при работе в апикальной части изогнутой системы корневых каналов. При работе с системой термафил самая распространенная ошибка- выбор размера обтуратора в 63,00%±0,98% случаев.

№ n/h Вопросы теста Да Нет Не в полной мере Затрудняюсь ответить Итого %

1. Удовлетворены пи Вы отношением к Ван: - лечащего врача Р±ш (%)

92.00i2.14 0.00Ю.00 6,7011,81 1,3010,89 100

- ассистента 90,6012,00 0.90Ю.13 5,4011,68 3,1012,84 100

-регистратуры 76,9011,89 12,20+1,34 8,2011,80 2,7012,47 100

2. 3. Удовлетворены™ Вы результатами оказанной стоматологической помощи Удовлетворены пи Вы объяснениями, ответами на Ваши вопросы со стороны: 89,4011,98 1,4012,38 4.2012,34 5,0012,08 100

-лечащего врача 93,2011,50 6,8011,81 - - 100

-ассистента 87,7012,14 12,3011,32 - - 100

- регистратуры 62.1412,18 37,8612,72 - - 100

4. Удовлетворены пи Вы санитарным состоянием клиники Отличное 48,3012.70 Хорошее 43,5011,35 Среднее 8,2012,82 - 100

5. 6. Согласовал пи с Вами врач, что именно и как он намерен лечить, прежде чем начать печение Обсудил пи с Вами врач стоимость лечения 97,6011,38 63,0011.42 2,4011,32 37,0011,48 - - 100 100

7. Порекомендовали бы Выданную клинику друзьям 82,7011,19 17.3011,32 - - 100

8. Доступна пи помощь в данной клинике по р асценкам на стом отологические успуги Оправдана 27,8011,45 Завышена 34,6010,90 Очень завышена 2,0011,17 35,6012,51 100

Тавл.З

Оценка удовлетворенности пациентов оказанной терапевтической стоматологнчеасой помощью

№ п/п Выявленные ошибки Количество выявленных случаев %±т

1 Неполная обтурация корневых каналов (более 2 мм) 45,60±0,96

2 Выведение материала за верхушку 24,10±1,20

3 Перфорация стенки корня 2и0±0,98

4 Отлом инструмента 9,10±1,08

Итого 100

Табл.4

Наиболее часто встречаемые ошибки (по данным прицельных рентгенологических снимков).

Это происходит в случае нарушения принципа воронкообразного расширения и недостаточной разработки средней и коронковой части корневого канала. Второй ошибкой является выведение герметика в корневой канал на разогретом в печи обтураторе - 37,(ХШ ,92%. Что приводит к деформации гуттаперчевого и пластикового покрытия и также к избыточному проталкиванию герметика в териодонт.

Нами был осуществлен сравнительный анализ записей, сделанный врачами - стоматологами в медицинских картах. Общее количество карт, подвергнутых оценке, составило 675, выборка является репрезентативной. Экспертная оценка качества алгоритмов лечения свидетельствует, что лечебный процесс в 92,От ,09% случаев соответствует установленным в данном учреждении алгоритмам. Лечение не соответствует вышеуказанным алгоритмам в 5,30±1,4% случаев. Огхождение от алгоритма действий врачей встречалось на этапе обоснования диагноза, при котором учитывались оценка жалоб больного, характеристика боли, данные визуального обследования полости рта, наличие прицельного диагностического рентгеновского снимка. При пульпите диагностический рентгеновский снимок производился в 48,00±2,70% случаев, а при перио-

донтите в 86,0(Ш,50% случаев. Алгоритм лечения пульпита предусматривает во всех случаях делать диагностические снимки для выявления скрытых полостей под пломбой, дентиклей и петрификатов, наличия идиопатической резорбции дентина, близость верхушки к анатомическим образованиям челюстей, оценки критериев анатомии полости зуба, ее размеров и формы, оценки проекции полости зуба на поверхность коронки, а также оценки критериев анатомии корней, выраженности изгиба и признака угла корня, стадии формирования корня, оценки анатомии корневых каналов и тем самым определяется метод и средства обработки и пломбирования системы корневых каналов в соответствии с алгоритмами выбранной методики. Из-за неявки на повторный прием к врачу-стоматологу и нечеткости записей в медицинских картах невозможно оценить качество лечения в 2,70±1,08% случаев.

4. Определение параметров, по которым будет оцениваться работа.

В ходе данного исследования нами рассмотрены алгоритмы различных этапов эндодонтического лечения, а также алгоритм применения стекловоло-конных штифтов для восстановления коронковой части зуба.

5. Мониторинг работы за период с 2000 по 2003 годы.

Для изучения результатов применения алгоритмов, рассмотренных ранее нами, были ретроспективно проанализированы все амбулаторные карты и рентгеновские снимки за период с 2000 по 2003 годы пациентов, у которых был использован данный метод лечения. Анализу способствовал каталог (база данных рентгенологических снимков). На первом этапе работы всем врачам были выданы для ознакомления и изучения алгоритмы, изложенные в письменной форме, на высокозатратные технологии, такие как применение стекловолоконных штифтов. Целью являлось - выработать единый методологический подход на основе применения алгоритма.

С помощью алгоритмов нами были выявлены различные группы врачебных ошибок. На первый план в нашей практике вышли ошибки, связанные с неумением врачей осуществлять различные инструментальные и диагностические манипуляции, о чем упоминалось выше: в 52,00±1,68% случаев отсутст-

вуют диагностические снимки при диагнозе "пульпит". В ходе исследования установлено, что в 2000 году в 82,00±1,20% случаев пломбирования корневых каналов не осуществлялся Иё-контроль определения рабочей длины и припасовки штифта, а также отсутствуют снимки с верификаторами в случае работы с системой термафил, возможно, в некоторых случаях снимки просто не сохранялись в базе данных. Уже за период 2002-2003 годов - диагностические рентгеновские снимки выполняются в 97,00±1,35% всех случаев лечения осложнённых форм кариеса. Сохранение снимка является обязательным, что делает более доступным контроль за качеством лечения.

Нами выделено несколько групп ошибок при работе с алгоритмами применения стекловолоконных штифтов. Первую группу ошибок составили: неумение логично рассуждать и планировать дальнейшее лечение, к чему приводит неправильный выбор соотношения диаметра корня корневого канала и используемой развёртки (штифта). Данная ошибка приводит к такому осложнению, как перфорация корня, что выявлено нами с 2000 по 2001 год -в 43,20±1,66% случаев всех осложнений. За период с 2002 по2003 год- всего в 14,30±1,45% случаев, разница статистически достоверна (С>2). Чаще всего происходит перфорация боковой стенки в апикальной трети корневого канала. На втором месте - неправильный выбор алгоритма действия, т.е. установка стекловолоконных штифтов проведена не по показаниям. Самой частой ошибкой является по нашим данным - установка стекловолоконного штифта в ранее леченый зуб без учёта конусности корневого канала.

За период с2000 по 2001 год выявлено- в 41,б0±2,91% случаев всех ошибок, а за период 2002-2003 годов- в 3б,30±1,66% случаев.

Следующей ошибкой является несоответствие диаметра штифта диаметру корня - (без перфорации); но в данном случае возникает возможность появления такого осложнения, как трещина или раскол корня. За 2000-2001 года -штифт превышал диаметр стенки корневого канала в 9,30±2,60% случаях, а в 2002-2003 годах- в 22,70±2,70% случаев (см. рис. 2).

Перфорация Неучгева Несоответствие Небрежное

боковой стенки конусность диаметра штифта использование

корня в корневого канала диаметру корня алгоритма или его апикальной часта (нарушение зуба (трещина, не использование зуба показаний к раскол)

постановке штифта)

В Период с 2000 по 2001гг.

□ Период с 2002 по 2003гг. рис ^

Частота выявленных групп ошибок при работе с алгоритмом за период с

2000 по 2003гг.

Группа ошибок и неудач, связанных с небрежным использованием или не использованием алгоритма, что составило в 2000-2001 г. -5,90±2,51%, а за 20022003 г.-26,70±1,56% случаев всех групп рассмотренных ошибок.

6. Внедрение улучшений.

Следует заметить, что за период с 2000 по 2001 годы все рассмотренные выше ошибки встречались в 32,70±1,17% случаев применения стекловолокон-ных штифтов, а за период с 2002 по 2003 годы в 11,30±1,45% случаев, разница статистически достоверна (Р-2) (см. рис. 3).

Широкое и глубокое медицинское образование позволяет врачу сопоставить с общетеоретическими основами и с последними данными науки то, что он встречает на практике и интерпретирует с помощью алгоритма.

Следует отметить, что, благодаря использованию алгоритмов, клинические результаты деятельности рассматриваемого учреждения улучшились. Это означает, и что труд врачей стоматологов стал более квалифицированным.

35т-.

32,7

Период Период

%

с 2000 по 2001 гг. с 2002 по 2003гг.

! О Период I ■ Период

с 2000 по 2001гг.

с 2002 по 2003гг.

Рис.3

Диаграмма динамики различных групп врачебных ошибок при работе с алгоритмами

Об этом свидетельствует снижение частоты ошибок и неточностей в 3 раза (для разных категорий ошибок). Алгоритмы уравнивают молодых и опытных специалистов, поднимая тех и других на уровень коллективного мышления.

1. Изучение структуры стоматологической заболеваемости по данным обращаемости в НСО показало, что наибольшее количество первичных обращений 87% приходится на терапевтический прием, что отражает максимальную нуждаемость в этом виде помощи. В ключевой возрастной группе 35-44 года у женщин в 41% случаев обращения были связаны с кариесом зубов, довольно большой удельный вес составили пульпиты- 22,47% и в 19,99% случаев - периодонтиты. У мужчин этой же возрастной группы обращения по поводу кариеса составили 34,39%, по поводу пульпита - 19,84% и периодонтита 14,08%.

2. Анализ стандартов то 25 регионов страны показывает, что хотя общие принципы и методы лечения стоматологических больных разработаны, однако

Выводы

их реализация в каждом конкретном случае с одной стороны, безусловно, требует дифференциации (с учетом индивидуальных особенностей больного и характера течения заболевания), с другой стороны необходима определенная стандартизация существующих подходов, что является традиционным для медицины зарубежных стран и оправдано с точки зрения определения как медицинской, так и экономической адекватности ведения больных.

3. Оценка обеспечения качества стоматологической помощи свидетельствует, что 89,40±1,98% пациентов удовлетворены результатами оказанной помощи, а так же 92,00±2,14% респондентов удовлетворены отношением со стороны лечащего врача, 90,60±2,0% со стороны ассистента и 76,90±1,89% со стороны регистратуры.

4. Результаты анкетирования врачей-стоматологов показали, что удовлетворены работой своего ассистента- 98,60±2,40% врачей, рентгенологического кабинета- 62,20±1,12%, регистратуры- 68,70±1,06%; ортопедическим кабинетом- 84,60±0,95%, хирургическим кабинетом- 74,60±1,26% врачей.

5. При оценке результатов эндодонтического лечения по поводу пульпита нормальная ширина периодонтальной щели выявлена: при качественном пломбировании системы корневых каналов в 82% случаев, а при некачественно запломбированных каналах, но с сохранением нормальной ширины периодонтальной щели- в 18% случаев. Результатом эндодонтического лечения по поводу периодонтита нормальная периодонтальная щель выявлена в 23%. При некачественной пломбировке корневого канала ни в одном случае не выявлена нормальная периодонтальная щель. Результаты повторного лечения хронического периодонтита показали, что ликвидация воспалительного очага в случае пломбировки корневого канала менее 2 мм до апекса- 43,20%; более2 мм- 41,30%; и при выведении материала в периодонт - в 15,50% случаев. В общем, оценивая качество пломбирования корневых каналов, рассматривая периапикальную патологию - качественное пломбирование проведено в 73,60%, некачественное пломбирование проведено в 26,40% случаев.

6. Наиболее часто встречаемые ошибки (по данным прицельных рентгеновских снимков и Ил^) неполная обтурация системы корневых каналов-45,60±0,96% случаев; выведение материала за верхушку -в 21,10±1,20% случаев, перфорация корня- 24,20±0,98%; отлом инструмента- в 9,10±1,08% случаев.

7. Нами выделено несколько групп ошибок при работе с алгоритмами применения стекловолоконных штифтов. Первую группу ошибок составили: неумение логично рассуждать и планировать дальнейшее лечение, к чему приводит неправильный выбор соотношения диаметра корня корневого канала и используемой развёртки (штифта). Данная ошибка приводит к такому осложнению, как перфорация корня, что выявлено нами с 2000 по 2001 год- в 43,20±0,10% случаев всех осложнений. За период с 2002 го>2003 год-всего в 14,30£1,45% случаев, разница статистически достоверна (1>2). За период с2000 по 2002 год выявлено- в 41,60±0,7% случаев всех ошибок, а за период 20022003 годов- в 36,30±0,2% случаев.

8. За период с 2000 по 2001 годы все рассмотренные выше ошибки встречались в 32,70±0,10% случаев применения стекловолоконных штифтов, а за период с 2002 по 2003 годы в 11,30±0,90% случаев. Используя алгоритмы, клинические результаты деятельности рассматриваемого учреждения улучшились (за счет снижения частоты ошибок и неточностей в 3 раза).

9. Внедрение алгоритмов в ежедневную практику врача - стоматолога изменило роль теоретической подготовки. Широкое медицинское образование позволило врачу сопоставить с общетеоретическими основами и с новейшими достижениями науки то, что врач встречает на практике и интерпретирует с помощью алгоритма. Врач сам может стать инициатором внесения изменений в алгоритм, использовать свои знания и интеллект для совершенствования коллективного опыта и лечебного процесса в целом.

Практические рекомендации.

1. На основании стандартизации в медицине должны быть разработаны протоколы ведения больных на законченный случай лечения. По имеющимся

протоколам разрабатывается алгоритм конкретного случая лечения больного. Таким образом, стандарты оформляются текстуально, а рекомендации - в виде алгоритмов действий. Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помощи, включающий такие основные моменты, как сбор анамнеза, визуальное и инструментальное обследования, ряд диагностических и лечебных процедур, услуги по уходу и реабилитации при различных нозологических формах на определенном этапе медицинской помощи. Каждая из перечисленных составляющих является технологической единицей процесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с установившимися традициями или письменными правилами, которые могут носить рекомендательный или законодательный характер.

2. Каждый врач должен осваивать новые технологии и повышать требования к прохождению и пломбированию каналов, во избежание неудовлетворительного качества работы. Эффективность санационной работы оказывается крайне низкой. Этот факт подтверждает анализ показателей индексов КПУ. В среднем как у женщин так и у мужчин по данным обращаемости элемент «П» имеет такие же значения как и элемент «К» и вместе с тем остаётся высоким значение элемента «У». Изучение структуры индекса КПУ в динамике может указывать на изменение характера и объема стоматологической помощи.

3. В каждом лечебном учреждении, учитывая особенности структуры заболеваемости, должен быть предусмотрен перечень оказываемых населению профилактических услуг, включая обучение гигиене полости рта, подбор средств и методов гигиены, проведение профессиональной гигиены и контрольных чисток и др. Особое внимание должно быть уделено оценке качества проведённых курсов профилактики и контроля их эффективности.

4. Для улучшения стоматологического здоровья населения необходима разработка регионально ориентированных программ профилактики, основанных на ситуационном анализе заболеваемости. Данная работа имеет практическое значение, т.к. результаты проведенного исследования обращаемости возможно использовать для разработки и рационального планирования лечебно-

профилактических мероприятий и научного обоснования потребности населения в стоматологической помощи.

При проведении профилактических мероприятий среди населения следует, прежде всего, повышать заинтересованность самого населения в подобных мероприятиях. В основном при выборе средств гигиены пациенты ориентируются на свой опыт и на рекламу, что не всегда отражает медицинскую эффективность средств профилактики.

5. Алгоритмизация позволяет врачу работать на уровне знаний и использовать клиническое мышление, однако необходимо каждому врачу-стоматологу одновременно вырабатывать мануальные навыки и постоянно совершенствовать их.

6. При организации деятельности негосударственного стоматологического учреждения необходимо учитывать, что организационной структуре должен соответствовать и весь комплекс диагностических исследований и методов лечения и контроля за лечением, предусмотренных стандартами и алгоритмами. Целесообразно также учитывать пожелания пациентов и развивать сервисные услуги, включая продажу медикаментов, предметов по уходу за полостью рта.

7. Для улучшения доступности информированности населения необходимо с учетом интересующей информации для пациентов создавать наглядные иллюстрированные пособия (альбомы, слайды) о существующих новейших технологиях, особенностях конкретного вида лечения, расценках на стоматологические услуги.

8. Во всех стоматологических учреждениях необходимо внедрять технологические алгоритмы - последовательно выполняемые мероприятия, благодаря которым уменьшится вероятность ошибок и неверных действий врачей; проводить курсы усовершенствования в зависимости от индивидуальных запросов и необходимости (тематические мастер-классы и т.п.).

9. В НСО целесообразно осуществлять гибкую систему оплаты труда врачей, что позволяет оценить внесенный вклад каждого врача в развитие и успех всего учреждения. При этом важно учитывать, что наиболее сильным сти-

мулом является заработная плата и премии и достижения определенных результатов.

10. При подготовке кадров стоматологических учреждений необходимо учитывать, чтобы врач стремился к освоению новейших технологий, к обучению, высокому имиджу специалиста, изучению экономической стоматологии, основам маркетинга, рекламы и психологии. При оценке уровня квалификации врачебных кадров необходимо учитывать не только теоретические знания, но и мануальные навыки.

11. Алгоритм действий врача (технологический алгоритм) может быть использован как техническое средство обучения, позволяющее тренироваться в принятии врачебных решений, анализировать врачебные ошибки. Алгоритмы позволяют составлять разнообразные наборы задач для программированного обучения. В негосударственном стоматологическом учреждении курс усовершенствования рекомендуется проходить врачам - стоматологам один раз в два года, при этом учитывая пожелания самих врачей относительно тематики и с преобладанием мастер-классов и курсов с практическими демонстрациями.

Список работ, опубликованных по теме диссертаиии;

1. Стоматологическая заболеваемость по данным обращаемости // Материалы межвузовской научно-теоретической конференции МГМСУ «Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях».-М.,-2001-С. 28-29 (Максимовский Ю.М., Болотникова Э.Т., Заблоцкая Н.В.).

2. Применение адгезива пятого поколения в сочетании с текучим композитом // Клиническая стоматология,- №3/2001, С. 16- 19. (Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Заблоцкая Н.В.)

3. Структура стоматологической заболеваемости на амбулаторно- поликлиническом приеме по данным обращаемости во внебюджетное стоматологическое учреждение//Экономика и менеджмент в стоматологии-№ 1(3)/2001, с. 55-61 (Максимовский Ю.М., Болотникова Э.Т., Заблоцкая Н.В.).

4. Применение материалов семейства РШек на поликлиническом прие-ме//Медицинский бизнес №7(97)2002, С. 20-21 (Болотникова Э.Т., Заблоцкая Н.В.).

5. Отдаленные результаты коррекции дисколорита девитальных зубов методами внутреннего отбеливания и резекции дентина // Материалы межинститутской научно- теоретической конференции, посвященной памяти доктора медицинских наук, профессора Л.Н. Лозовецкой., С. 50- 51 (Макеева И.М., Болотникова Э.Т., Власова Н.Н., Заблоцкая Н.В.)-

6. Анализ и оценка региональных стандартов стоматологической помощи// Экономика и менеджмент в стоматологии.-№3(8)2002, С. 57- 60 (Максимовский Ю.М., Самодин В.И., Заблоцкая Н.В.).

Подписано в печать 4О.12Л003 г. Заказ № 123 Объем 1п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2А тел. 250-92-06

РНБ Русский фонд

2006-4 9030

--i __ i

Актуальность исследования.

Настоящий период развития и совершенствования медицинской помощи характеризуется рядом особенностей, таких как развитие рыночных механизмов в здравоохранении, а также введение медицинского страхования, которые влияют на виды, объемы, своевременность и качество помощи. Происходящий в настоящее время процесс удорожания стоматологической помощи снижает ее доступность, а низкая санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременному и регулярному обращению больного к врачу.

Многочисленными авторами отмечается раннее возникновение кариеса зубов и прослеживается рост распространенности и интенсивности этой патологии с возрастом. Анализируя мониторинг населения России по эпидемиологии стоматологических заболеваний за последние 10 лет видим, что показатели стоматологической заболеваемости всего населения существенно изменились в сторону ее роста в результате ухудшения экологии, миграции населения, распространения инфекционных заболеваний, снижения уровня и масштабов оказания стоматологической помощи населению, в первую очередь детям и подросткам, в условиях увеличения потребности в стоматологической помощи. Так, к 18 годам кариес обнаруживается, в среднем, в 90-99% случаев при средней интенсивности 6,2 (Т.Ф.Виноградова, 1987, Б.Р.Бахмудов, 1994, П.А.Леус, 1990, С.М. Flaityz, 1993).

Анализ литературных данных за последние годы показывает, что в основу совершенствования стоматологической помощи населению в условиях уже развившегося заболевания должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики, направленные на улучшение качества и эффективности помощи. В последние годы для упорядочения помощи и усиления контроля качества разработаны стандарты объемов помощи, ютинико-статистические группы, протоколы ведения больных, алгоритмы лечения (В.И.Самодин, 1997, 2002, В.Т.Шестаков, 1998, В.К.Леонтьев, 1997, Ю.М.Максимовский, В.Г.Бутова, 2000).

Многие исследователи изучали отдельные аспекты деятельности как государственных, так и негосударственных стоматологических организаций (НСО) с целью определения состава пациентов, причин обращения, характера и объема труда врачей-стоматологов, качества оказываемой стоматологической помощи (А.М.Лакшин, 1993, Т.Ш.Мчелидзе, 1997, В.Г.Бутова, 2000, Н.Г.Ананьева, 2000 и др.). Кроме того, рассматривался вопрос совершенствования лечебного процесса с позиции решения организационных, экономических и управленческих вопросов. Было также отмечено, что качество лечения осложнений кариеса зубов имеет и социальную значимость (Ю.М.Максимовский, 1990, 1994, 1996, 2002; В.К.Леонтьев, 1992, 1996; В.М.Гринин, 1993 и др.) Все вышеизложенное характеризует современные требования и подходы к оказанию стоматологической помощи и ее качеству. Недостаточно глубоко освещены технологические процессы лечения, тонкости и нюансы, влияющие на качество и эффективность помощи. Это и побудило нас углубить исследования в этом направлении. Цель исследования.

Целью настоящего исследования является совершенствование лечебного процесса на основе изучения структуры заболеваемости и применения технологических алгоритмов терапевтической стоматологической помощи. Задачи.

1. Изучить структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости на амбулаторно-поликлиническом приеме.

2. Провести сравнительный анализ и оценку региональных стандартов видов и объемов терапевтической стоматологической помощи.

3. Разработать критерии оценки показателей качества лечебного процесса.

4. Изучить с помощью социологического метода удовлетворенность пациентов и врачей качеством оказываемой помощи.

5. Изучить структуру основных врачебных ошибок на различных этапах лечения осложнений кариеса зубов в динамике с 2000 по 2003 годы.

6. Разработать предложения и дать практические рекомендации по совершенствованию технологий лечебного процесса на основе использования технологических алгоритмов.

Научная новизна исследования.

1. Впервые с учетом современных условий и требований разработана модель совершенствования оказания стоматологической терапевтической помощи на основе выработки и внедрения технологических алгоритмов.

2. Установлены группы ошибок, выявленных на различных этапах применения алгоритмов.

3. Разработаны и предложены научно обоснованные факторы, регулирующие повышение объема и качества лечения.

Научно-практическая значимость.

На основании проведенной работы собрана обширная информация по проблеме алгоритмизации лечебного процесса в разделе терапевтической стоматологии. Разработаны предложения и по решению одной из важных задач - совершенствованию терапевтического приема. По материалам исследования разработаны и используются в практике алгоритмы на технологические процессы, анкеты опроса врачей и анкеты, изучающие мнение пациентов о качестве оказанной стоматологической помощи.

Применение алгоритмов в ежедневной практике позволяет выявлять группы врачебных ошибок на различных этапах диагностики и лечения стоматологических заболеваний, осуществлять контроль врачебной работы, улучшить клинические показатели деятельности каждого врача -стоматолога и НСО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре причин первичных обращений пациентов в исследуемые НСО представлены: негативный опыт посещения другой клиники, территориальная близость к работе и дому, по рекламе, по рекомендациям. Важным моментом обращаемости является применение новейших технологий и ценовая политика НСО.

2. Применение алгоритмов в ежедневной практике позволяет выявлять группы врачебных ошибок на различных этапах диагностики и лечения стоматологических заболеваний, осуществлять контроль врачебной работы, улучшить клинические показатели деятельности каждого врача (за счет снижения частоты врачебных неточностей и ошибок).

3. Исходя из структуры стоматологической заболеваемости, учитывая удельный вес осложненных форм кариеса зубов, внедрение алгоритмов систематизирует подготовку и обеспечение оснащенности НСО расходными материалами, комплектацию кадров, что совершенствует процесс организации и оказания стоматологической помощи.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ 20 ноября 2003 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано шесть научных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложениний. Библиографический указатель содержит 163 источника, в том числе 118отечественных и 45 зарубежных авторов. Работа изложена на 153 страницах компьютерного набора, содержит 33 рисунка и 10 таблиц.

Выводы

1. Изучение структуры стоматологической заболеваемости по данным обращаемости в НСО показало, что наибольшее количество первичных обращений (87%) приходится на терапевтический прием, что отражает максимальную нуждаемость именно в этом виде помощи. В ключевой возрастной группе 35-44 года у женщин в 41% случаев обращения были связаны с кариесом зубов, довольно большой удельный вес составили пульпиты (22,47%) и в 19,99% случаев - периодонтиты. У мужчин этой же возрастной группы обращения по поводу кариеса составили 34,39%, по поводу пульпита - 19,84% и периодонтита - 14,08%.

2. Анализ 25 региональных стандартов показывает, что хотя общие принципы и методы лечения больных стоматологического профиля и существуют, однако их реализация в каждом конкретном случае с одной стороны, безусловно, требует дифференциации (с учетом индивидуальных особенностей больного и характера течения заболевания), с другой стороны необходима определенная стандартизация существующих подходов.

3. Оценка мнения больных по обеспечению качества оказания им стоматологической помощи свидетельствует, что 89,40±1,98% пациентов удовлетворены результатами оказанной помощи, 92,00±2,14% респондентов удовлетворены отношением к ним со стороны лечащего врача, 90,60±2,0% - со стороны ассистента и 76,90±1,89% - со стороны регистратуры.

4. Результаты анкетирования врачей-стоматологов показали, что удовлетворены работой своего ассистента 98,60±2,40% врачей, рентгенологического кабинета- 62,20±1,12%, регистратуры- 68,70±1,06%; ортопедического кабинета- 84,60±0,95%, хирургического кабинета-74,60±1,26% врачей.

5. При оценке результатов эндодонтического лечения по поводу пульпита нормальная ширина периодонтальной щели выявлена: при качественном пломбировании системы корневых каналов в 82% случаев, а при некачественно запломбированных каналах, но с сохранением нормальной ширины периодонтальной щели - в 18% случаев. Результатом эндодонтического лечения по поводу периодонтита нормальная ширина периодонтальной щели выявлена в 23% случаев. При некачественной пломбировке корневого канала ни в одном случае не выявлена нормальная периодонтальная щель.

6. К наиболее часто встречающимся ошибкам (по данным прицельных рентгеновских снимков и радиовизиограмм) относятся: неполная обтурация системы корневых каналов - 45,60±0,96% случаев; выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба - в 21,10±1,20% случаев, перфорация корня - в 24,20±0,98%; отлом инструмента - в 9,10±1,08% случаев.

7. Нами выделено несколько групп ошибок при работе с алгоритмами применения стекловолоконных штифтов. Первую группу ошибок составили: неумение логично рассуждать и планировать дальнейшее лечение, к чему приводит неправильный выбор соотношения диаметра корня корневого канала и используемой развёртки (штифта). Данная ошибка приводит к такому осложнению, как перфорация корня, что выявлено нами с 2000 по 2001 гг. - в 43,20±0,10% случаев всех осложнений, а за период с 2002 по2003 гт. - в 14,30±1,45% случаев, разница статистически достоверна (t>2).

8. За период с 2000 по 2001 гг. все рассмотренные выше ошибки встречались в 32,70±0,10% случаев применения стекловолоконных штифтов, а за период с 2002 по 2003 гг. в 11,30±0,90% случаев. При использовании технологических алгоритмов, качество лечения осложнений кариеса зубов улучшилось (за счет снижения частоты ошибок и неточностей в 3 раза).

9. Внедрение алгоритмов в ежедневную практику врача -стоматолога позволяет уменьшить количество ошибок; на основании собственного опыта и в результате усовершенствования врач сам может стать инициатором внесения изменений в алгоритм, использовать свои знания для совершенствования коллективного опыта и лечебного процесса в целом.

Практические рекомендации.

1. На основании стандартизации в стоматологии рекомендуем разработать протоколы ведения больных на законченный случай лечения. По имеющимся протоколам рекомендуем разрабатывать алгоритм конкретного случая лечения больного. Стандарты следует оформлять текстуально, а рекомендации - в виде алгоритмов действий. Каждая из перечисленных составляющих является технологической единицей процесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с установившимися традициями или письменными правилами, которые могут носить рекомендательный или законодательный характер.

2. Считаем необходимым, чтобы каждый врач осваивал новые технологии и повышал требования к прохождению и пломбированию каналов, во избежание неудовлетворительного качества работы. Рекомендуем изучать структуру индекса КПУ в динамике, т. к. это может указывать на изменение характера и объема стоматологической помощи.

3. Для улучшения стоматологического здоровья населения необходима разработка регионально ориентированных программ профилактики, основанных на ситуационном анализе заболеваемости. Данная работа имеет практическое значение, т.к. результаты проведенного исследования обращаемости возможно использовать для разработки и рационального планирования лечебно-профилактических мероприятий и научного обоснования потребности населения в стоматологической помощи.

4. Алгоритмизация позволяет врачу работать на уровне имеющихся знаний и использовать клиническое мышление, однако необходимо каждому врачу-стоматологу одновременно вырабатывать мануальные навыки и постоянно совершенствовать их.

5. При организации деятельности НСО необходимо учитывать, что ее организационной структуре должен соответствовать и весь комплекс диагностических исследований, методов лечения и контроля их качества, предусмотренных стандартами и алгоритмами. Целесообразно также учитывать пожелания пациентов и развивать сервисные услуги, включая продажу медикаментов, предметов ухода за полостью рта.

6. Для улучшения информированности населения о возможностях современной стоматологии необходимо с учетом интересующей информации создавать наглядные иллюстрированные пособия для пациентов (альбомы, слайды) о существующих новейших технологиях, особенностях конкретного вида лечения, расценках на стоматологические услуги.

7. Во всех НСО необходимо внедрять технологические алгоритмы -последовательно выполняемые мероприятия, благодаря которым уменьшится вероятность ошибок и неверных действий врачей; проводить курсы усовершенствования в зависимости от индивидуальных запросов и необходимости (тематические мастер-классы и т.п.).

8. В НСО целесообразно осуществлять гибкую систему оплаты труда врачей, что позволяет оценить внесенный вклад каждого врача в развитие и успей организации. При этом важно учитывать, что наиболее мощным стимулом является заработная плата и премии, достижения определенных результатов.

9. Алгоритм действий врача (технологический алгоритм) может быть использован как техническое средство обучения, позволяющее тренироваться в принятии врачебных решений, анализировать врачебные ошибки. Алгоритмы позволяют составлять разнообразные наборы задач для программированного обучения. В НСО курс усовершенствования рекомендуется проходить врачам - стоматологам один раз в два года учитывая пожелания самих врачей относительно тематики, но при этом и с преобладанием мастер-классов и курсов с практическими демонстрациями.