Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование лечебно-диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

МИННУЛЛИН Руслан Ильдарович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ

ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ГГЧ 70

Санкт-Петербург 2015

005562519

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и в государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Научные руководители:

Начальник СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» доктор медицинских наук профессор Кабанов Максим Юрьевич;

Руководитель отдела гинекологии ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» доктор медицинских наук доцент Рухляда Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Топузов Эльдар Эскендерович доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.

-Беженарь Виталий Федорович доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой акушерства гинекологии и неонатологии педиатрического факультета, руководитель клиники акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита диссертации состоится «9 » _ И 201 ^ года в асов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и на сайте vmeda.org.

Автореферат разослан « & » О 201^г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович^

ОБЩАЯ ХАРАКTEHICТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Подозрение на «острый живот» является одной из наиболее частых причин обращений в хирургический стационар |И.А. Ерюхин. 2004]. Наибольшую сложность в диагностическом плане среди больных с подозрением на «острый живот» представляют женщины репродуктивного возраста ввиду необходимости дополнительного исключения острой гинекологической патологии, часто встречающейся у этой категории больных [М. Шайн. 2003. Г.И. Синенченко и др., 2009, Е.И. Новиков и др.. 2013]. Эти обстоятельства определяют высокую загруженность приемных и специализированных отделений хирургических стационаров, что негативно сказывается на длительности обследования больных, доступности специализированной хирургической помощи и исходах заболевания [З.Г. Валеев, 2013, С.Ф. Багненко и др., 2015, F. Linda et al., 2005, M. Schein, 2005,]. Сегодня, с появлением на базе многопрофильных больниц стационарных отделений скорой медицинской помощи (СтОСМП) и введением в штат приемного отделения врачей скорой медицинской помощи, произошли изменения, определяющие необходимость уточнения существующих схем обследования и лечения неотложных больных.

Военно-медицинское значение изучаемой темы определяется прогрессирующим возрастанием численности женщин-военнослужащих, проходящих действительную военную службу по контракту, что ставит перед медицинской службой ряд новых проблем, которые определяются особенностями организации и оказания всех видов специализированной медицинской помощи [Т.П.Чернявская, 2004, Б.Б. Садвакасова, 2008].

Таким образом,- в изменившихся условиях оказания неотложной медицинской помощи, с учетом возрастания количества женщин-военнослужащих, проходящих военную службу в рядах ВС РФ, совершенствование лечебно-диагностической тактики в отношении женщин репродуктивного возраста с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза имеет большое военно-медицинское, экономическое и социальное значение.

Степень разработанности темы исследования.

Проблема «острого живота» у женщин является не только значимой медицинской, но и социальной проблемой, связанной со снижением при определенных условиях способности женщин к зачатию и рождению детей [Г.И. Заборовский и др., 2004]. Несмотря на то. что проблема не нова и достаточно изучена, до сих пор имеются спорные вопросы в этой области. Об этом свидетельствует большое количество публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучающих вопросы визуализации, дифференциальной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с острыми заболеваниями хирургического и гинекологического профиля [Е. Г. Дехтярь, 1971, Э.К. Айламазян и др.. 2000, А.Е. Борисов и др.. 2000, Б.В. Аракелян. 2004. Н.Д. Томнюк др.. 2004. И.И. Снегирев и др.. 2007. I'.G. Larsson. 2001. Е.А. Archibong el al.. 2002. . .1. 1 Jodler ei al.. 2010, M. Bondi et al.. 2012. E. Aschetal..20131. До сих пор не решена проблема гипердиагностики в отношении острого аппендицита у женщин [В.Г. Бреусенко. 2004. B.C. Лоймоева. 2006. S.A. Seetahal. 201 I. .I.A. Jocko et al.. 20131. Отсутствует единая концепция обследования женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза I Н.В. Бакулев. 2003. C.B. Харитонов. 2005. Д. Клайн. 201 I. Р.И. Миннуллин и др..

2014. .1. (ЫктсЫ.. 2010. . Н. Тгеш/л-И е1 а1... 2011]. Имеются разногласия и в вопросах- роли диагностической лапароскопии у пациенток тгой группы [М. БсИ^счгота а!.. 2005. М. Могто е1 а1.. 2006. Р. Аагези! е! а1.. 2<ЮХ. 1...С. 1)отт§иег е| а1., 201 I].

Несмотря на большое количество источников, данных о структуре и частоте встречаемости отдельных нозологических форм «острого живота» у женщин репродуктивного возраста нами найдено не было. Таким образом, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Отдельным вопросом, затронутым в диссертационном исследовании, является проблема внутрибольничной сортировки больных, поступающих в стационар по скорой помоши. В доступной литературе имеются сообщения о недостаточном количестве коек в стационарах нашей страны [Г.Э. Улумбекова, 2014], необходимости разработки научно-обоснованньгх методов сортировки поступающих больных [В.В. Стожаров и др., 2013], необходимости повышения доступности специализированной медицинской помощи [С.Ф. Багненко и др., 2013, В.Е. Парфенов и др., 2013, А.Г. Мирошниченко и др., 2013]. Тем не менее, на сегодняшний день эти вопросы практически не освещены.

Цель исследования. Улучшить показатели диагностики и лечения острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста посредством изменения лечебно-диагностической тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста;

2. Оценить эффективность существующей лечебно-диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста;

3. Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста и апробировать её в клинической практике;

4. Разработать методы внутрибольничной сортировки для пациенток репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза.

5. Оценить клинико-экономическую эффективность методов внутрибольничной сортировки.

Научная новизна. Изучена структура острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста.

Произведена опенка точности диагностики в многопрофильном стационаре по основным нозологическим формам острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза на догоспитальном и стационарном этапах обследования.

Определены основные направления внутрибольничной сортировки для пациенток репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Произведено статистическое исследование анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных у этой категории пациенток, что позволило определить оптимальное сортировочное направление и прогнозировать исход заболевания.

Впервые разработаны научно-обоснованные методы внутрибольничной сортировки, основанные на прогнозировании исхода заболевания для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Произведена оценка клинической и экономической эффективности усовершенствованной лечебно-диагностической тактики и предложенных методов внутрибольничной сортировки.

Практическая значимость работы. Произведена комплексная оценка точности нозологической диагностики на догоспитальном и стационарном этапах скорой медицинской помощи у женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Обосновано раннее включение в диагностический алгоритм таких методов диагностики как качественное исследование хорионического гонадотропина человека в моче и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза на этапе обследования в приемном отделении для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза

Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм с методом внутрибольничной сортировки у женщин репродуктивного возраста при подозрении на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза

Произведена оценка экономической эффективности предложенного метода внутрибольничной сортировки для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза

Методология н методы исследования. Исследование проводили в период с 2012 по 2015 г.г. на кафедре военно-морской хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и в ГБУ СПб «НИИ СП им. И. И. Джанелидзе». Методология исследования заключается в анализе ретроспективных данных, усовершенствовании существующей диагностической модели, разработке методов внутрибольничной сортировки и применении этих методов на практике в рамках проспективного исследования. Ретроспективные данные были получены при изучении случаев обследования и лечения женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». Полученные результаты (количество госпитачизаций, структура патологии, частота встречаемости отдельных нозологий и их значимость, диагностические ошибки и др.) легли в основу разработки научно-обоснованного метода внутрибольничной сортировки и усовершенствованной лечебно-диагностической тактики для исследуемой категории больных. Построение математической модели метода внутрибольничной сортировки осуществлялось с привлечением линейного дискриминантного анализа Фишера. Проспективная часть исследования была предпринята с целью опенки клинической и экономической эффективности предложенных методов. Полученные в проспективном исследовании данные

анализировались и сравнивались с аналогичными показателями ретроспективной группы. Для этого применялись стандартные методы описательной статистики с последующим использованием параметрических или непараметрических методов расчёта. Различия считали достоверными при статистической значимости различий (р) менее 0.05.

Основные положения, выносимые на защиту.

Существующая лечебно-диагностическая тактика при подозрении на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста требует уточнения ввиду изменившихся условий оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи и низкой эффективности нозологической диагностики на этапе приемного отделения;

Использование усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма позволяет достоверно улучшить показатели диагностики и лечения острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста;

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием принципов внутрибольничной сортировки может быть рекомендован к использованию в многопрофильных стационарах и медицинских организациях МО РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы, 23 рисунков, 13 формул. Библиографический указатель включает 186источников литературы, из которых 99 отечественных и 89 зарубежных авторов.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно разработан дизайн и программа исследования, диссертант принимал непосредственное участие в обследовании и лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Автор освоил современные методики, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и психофизиологических исследований, сформулировал выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточным количеством наблюдений, адекватностью методов исследования, применением современных методов обработки информации, статистического анализа. На основании комплексного анализа ранее изученных и полученных в ходе исследования данных сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации.

По теме диссертационного исследования выполнена НИР Тема № \'МА.03.12.23.1314/0024. шифр «Тактика». Изданы методические рекомендации «Лечебно-диагностическая тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста». Опубликованы 13 печатных работ. 5 из которых опубликованы в рецензируемых

журналах из перечня высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Результаты исследования доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции по военной медицине «Человек и его здоровье». - СПб. 2013: всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помошь». СПБ, 2013: международной конференции «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи». - Москва 2014. Материалы диссертационного исследования использованы в национальном руководстве по скорой медицинской помощи -2015г.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на кафедре военно-морской хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и в ГБУ «СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» в период с2012 по 2015 годы.

Исследовано 1382 случая острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет включительно (средний возраст 28,6±8,17 года)) с диагнозом направления «острый живот». Из них 1228 пациенток оценивались ретроспективно и 154 проспективно.

Пациентки ретроспективной группы обследовались в соответствии с традиционным диагностическим алгоритмом. Пациентки проспективной группы были обследованы в соответствии с предложенным (усовершенствованным) лечебно-диагностическим алгоритмом и по разработанной методике прогнозирования исхода заболевания с целью выбора научно-обоснованного направления внутрибольничной сортировки. Необходимо отметить, что методы и условия проведения обследования пациенток соответствовали порядкам оказания медицинской помощи по профилям и стандартам оказания хирургической (приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 922н) и акушерско-гинекологической медицинской помощи(приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014)).

Статистическая обработка результатов исследования. Для решения задач диссертационного исследования были применены методы системного и статистического анализа данных. Системный анализ был использован для простого ранжирования объектов по совокупности признаков (метод простого ранжирования объектов). Для оценки точности диагностики в группах исследования применялся классический метод исследования расхождения в диагнозах профессора Евсея Эммануиловича Бена (1943). Так же применялись стандартные методы описательной статистики с последующим использованием параметрических или непараметрических методов расчёта. При оценке полученных числовых показателей определяли среднее (М). стандартную ошибку среднего (т), медиану (Ме) и межквартильный интервал (О^-От.О. Достоверность различий между не связанными выборками определяли с помощью 11-критерия Манна - Уитни. Достоверность различий между показателями в связанных между собой выборках определяли с помощью ^'-критерия Вилкоксона. Различия считали достоверным при статистической значимости (р) различий менее 0,05. Для разработки методов внутрибольничной сортировки использовали линейный дискриминантный анализ Фишера. Анализ полученных данных проводили с учетом рекомендаций по

статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований | Н.В. "Грухачева. 201?].

Экономический эффект рассчитывался как разница в средствах, которые могут быть получены от применения метода по сравнению с базовым уровнем средств.

Все расчеты были произведены на персональном компьютере ASER ASI4RE ONE Intel Atom 1.33GHz /32/160Gb с использованием программ Microsoft Excel 10.0, имеющей надстройку для математического и статистического анализа данных, и STATISTIC'A tor Windows 10,0 (русифицированная версия) в операционной среде Windows ХР Professionallm.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура и характеристика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста. При изучении медицинской документации пациенток репродуктивного возраста с подозрением на «острый живот» установлено, что более половины из них (п=643; 52,4%) не нуждалось в госпитализации.

Длительность обследования пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» в приемном отделении составила 4 часа 41 минуту (Ме); нижний квартиль (Q2s) - 2:00 часа; верхний квартиль (Q75) - 6 часов 12 минут.

Госпитализированы в стационар были 585 пациенток (47,63%). Изучение сроков пребывания в стационаре госпитализированных больных показало, что только треть больных (31,9%) находилась в стационаре свыше 3-х суток (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных по срокам пребывания в стационаре

Длительность пребывания в стационаре Кол-во человек (п) %

до 1 суток 522 42,5

от 1 до 3 суток 314 25,6

более 3 суток 392 31,9

Всего 1228 100

Эти показатели косвенно отражают обоснованность госпитализации на специализированные отделения. Количественные показатели численности групп пациенток по длительности госпитализации указывают на соотношение больных, не нуждающихся в госпитализации (досуточная госпитализация), нуждающихся в дообследовании (от I до 3 суток), больных, получающих патогенетическую терапию или прооперированных в связи с имеющимся у них острым заболеванием (госпитатизация свыше 3 суток).

Изучение нозологической структуры «острого живота» у женщин репродуктивного возраста показало, что наиболее часто (в 29.5% случаях) встречачись осложненные кисты яичников (апоплексии, разрывы, перекругы). Следующей по частоте возникновения являлась группа гнойно-воспалительных

заболеваний матки и её придатков (26.5%). Третьим по количеству верифицированных случаев был острый аппендицит - 17%. Острый панкреатит был диагностирован у К.4% пациенток. Несколько реже встречался острый холецистит - в 7.2% случаев. Эктопическая беременность стала причиной госпитализации в 6,4% наблюдений. Остальные нозологические формы «острого живота» встречались значительно реже и вместе составили 5.1% анализируемых случаев. Данные о частоте отдельных нозологических форм приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Частота встречаемости основных нозологических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста.

Нозология Частота встречаемости (п=359) %

Осложненные кисты яичников* 106 29,5%

Гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков* 95 26,5%

Острый аппендицит 61 17,0%

Острый панкреатит 30 8,4%

Острый холецистит 26 7,2%

Эктопическая беременность* 23 6.4%

Нарушение питания миоматозного узла* 8 2.2%

Прободная язва желудка (12-и перегной кишки) 6 1,7%

Острая кишечная непроходимость 2 -

Ущемленная грыжа 1

Язвенное кровотечение 1 -

*- гинекологическая патология

Нозологические формы расположены в порядке убывания частоты встречаемости. Очевидно, что гинекологическая патология превалирует над хирургической по частоте встречаемости и составляет 64,6% против 35,4% соответственно. При этом на долю первых трех нозологических форм приходится более 70% всех случаев ургентных заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста.

Изучение точности традиционной нозологической диагностики у пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» показало неудовлетворительные результаты (таблица 3). При этом хирургическая патология на всех этапах обследования диагностируется достоверно лучше, чем гинекологическая (р<0,001)

Такие различия в точности диагностики хирургических и гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» абсолютно закономерны ввиду применения к ним традиционного диагностического подхода ориентированного на верификацию хирургической патологии, а не гинекологической.

Таблица 3 - Качество диагностики хирургической и гинекологической патологии на этапах обследования.

Критерий Хирургическая патология п=1 17 % Гинекологическая патология п=224 % Р

Верно диагностировано на догоспитальном этапе 37 31,6 21 9,4 0,000038

Верно диагностировано на госпитальном этапе 80 68,4 102 45,5 0,000001

Наибольшее количество диагностических ошибок возникло при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острой гинекологической патологии. Так, наиболее часто (в 27,37% случаев) за острый аппендицит принимали гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков и осложненные кисты яичников (в 16% случаев). В 12,5% случаев причиной предварительного диагноза «острый аппендицит» послужила миома матки с нарушением питания узла, в 4,5% - правосторонняя эктопическая беременность.

Полученные данные вскрывают недостатки традиционной диагностической тактики при «остром животе» у женщин репродуктивного возраста. Это прямо указывает на необходимость уточнения лечебно-диагностической тактики у этой категории больных и включения в существующий диагностический алгоритм методов, нацеленных на выявление острых гинекологических заболеваний на этапе первичного обследования с целью повышения точности нозологической диагностики и сокращения времени обследования.

Оптимизация лечебно-диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста. Предлагаемый нами алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» полностью удовлетворяет стандартам специализированной медицинской помощи по профилям «хирургия» и «акушерство и гинекология». Новизна предложенного метода заключается во включении некоторых диагностических тестов из арсенала гинекологов в стандартный алгоритм обследования пациентки хирургического профиля (острый живот), а так же выбора последовательности диагностических тестов исходя из локализации болей, а не диагноза. В дополнение к традиционному обследованию пациенток с диагнозом «острый живот» мы предлагаем такие методы обследования женщин, как качественный тест на беременность (ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) (рисунок I).

женщины Р ЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА {ОТ г 8 ДО 4 9 ЛЕТ} С ЖАЛОБАМИ НА ОСТРЫЕ ьоли В ЖИВОТЕ ( с ДИАГНОЗОМ НАПРАВЛЕНИЯ "ОСТРЫЙ ЖИВОТ")

ОбСЛЕДОВАНИЕ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ (СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) ОЦЕНКА ОБЩЕГО СО С Т О Я И И Я , ВЫЯВЛЕНИЕ ЬОЛЬН МХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОПЕРАТИВНОМ ^ ЛЕЧЕНИИ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ

СОСТОЯНИЕТЯЖЕЛОЕ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ЕСТЬ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ:

СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ПЕРИТОНИТ, ГЕМОПЕРИТОНЕУМ.

{ЛЕЧЕНИЕ & УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИЯ, -ЖСТРШНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ. ДАЛЬНЕЙШИЙ ПЕРЕВОДИ А ! СЙЕЦИ А/1 ИЗ И РОВАН НОЕ ОТДЕЛЕН?« ПО ПРОФИЛЮ ВЕДУЩЕЙ ПАТОЛОГИИ^

"йЩВЭ

МИНИ М АЛЬНО -НЕС Б ХОДЙМЫИ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 8УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ (Кл ян ич е с*мй а нал язкр 08«. Бйбхидгическнй анализкро»и. коар/лофзг*ма,Определениегрупп!я крови и резус-фактора, ЭКГ, УЗИ, анестезиолог).

ЩЩШ/л,. 'жЙЪ'г'Л.

___

ОПЕРАЦИОННАЯ

ЛАП ДРОТ 6 МИД, ЛАПА? I . К*,' ПИЯ ! ,, ' "" "''

( -к ... 1

СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ. НЕТ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

Обязательные исследования для есех женщин репродуктивного возраста с абдоминальным болевым синдромом: -Клинический знали:} кроен; биохимический аиали зкро&и;общннаизл;мг мочи; тест на ХР*.

Физика л ь ное о б с л а я о а м и е *

Боли по всему животу Волне верхних отделах живота Боливии^' живота

О О V

Фиброгастродуоденосколия (лриядта«ии) ТВ УЗИ органов малого таза

+ 114-

-Обзорная рентгенофэфт орган о» брюшной ПОЛОСТИ (приотрицятельиомтечте из беремеянскть)

4-

УЗИ органов брюшной полости

нь

те узи м/ там«

кт органов брюшной полости, малого таза * * (приналами КТ и отрицательном тесте яз беременность)

-Консультаций гинеколога {при"+Г5те<теяа ХГЧ и/или выявлении сине колоодеской патологии - Консультация гинеколога

-г + -г

Консультации специалистов {попокамниам}

+ +

Дополнительные исследованж {у больных, нуждающихся в госпитализации): Исследование крови на ВИЧ, сифилис; коагулофаммэ; «предел ение группы кробии ре^-фздиора ¿у больных. нуждающихся »операции); ?лектрок*рдногр:*фия{у8се* старше $5 и у бояоны*, нуждающиеся в операции").

ЗАВЕРШЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО

ДИАГНОЗА.

Рисунок I - Усовершенствованный диагностический алгоритм для женщин репродуктивного возраста с подозрением на «острый живот»

Разработка методов внутрибольннчнон сортировки у женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». С целью создания научно-обоснованного метода внутрибольничной сортировки, из ретроспективной группы методом механической бесповторной выборки было выделено 20% больных (п=213). эти случаи были подвергнуты скрупулезному анализу с последующей статистической обработкой. Все больные этой группы по результатам ретроспективного анализа историй болезни были разделены на четыре сортировочных направления (таблица 4):

Таблица 4 - Сортировочные направления пациенток репродуктивного возраста с подозрением на «острый живот»

Сортировочные направления Название Кол-во случаев %

I Больные, нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям 25 11,74

2 Больные, нуждающиеся в терапии на специализированном отделении 43 20,19

3 Больные, нуждающиеся в наблюдении, дообследовании 51 23,94

4 Пациенты, не нуждающиеся в госпитализации 94 44,13

ВСЕГО 213 100

Мы не определяли возможные критерии сортировки для больных, нуждающихся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям, поскольку для данной группы этот критерий - само показание к оперативному вмешательству. Таким образом, для создания инструмента, позволяющего проводить внутрибольничную сортировку, нами был использован метод дискриминантного анализа данных, интерпретация результатов которого в конкретной клинической ситуации позволяет ответить на следующие вопросы:

1. нуждается ли женщина в госпитализации? (да, нуждается; нет, не нуждается);

2. есть ли необходимость в госпитализации на специализированное отделение? (да, нужно проводить специфическую терапию в условиях специализированного отделения; нет, можно наблюдать и дообследовать на отделении краткосрочного пребывания).

Для выявления критериев необходимости госпитализации, позволяющих достоверно определить наличие либо отсутствие острой патологии у женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот», был произведен анализ различий по анамнестическим, физикальным, лабораторным и инструментальным данным.Всего по результатам проведенного анализа в модель вошло 0 критериев (дискриминантных функций), достоверно различающихся у больных, нуждающихся (1А) и не нуждающихся в госпитализации (1Б) (р<0.05). Полученные критерии были использованы в построении классификационной модели дискриминации. Анализ характеристик предложенной модели позволяет признать её статистически значимой: (Г (9.56)=2-1.610: р<0.0001). Классификационная модель, построенная с применением выбранных критериев.

12

позволяет с вероятностью 05.6% определить, нуждается ли конкретный пациент в госпитализации. Расчет функций классификации позволил рассчитать коэффициенты и константы для каждого критерия в подгруппе. Используя полученные коэффициенты и константы, нами были рассчитаны линейные классификационные функции (ЛКФ) для каждой подгруппы (формулы 1 и 2).

ЛКФ-1 А= - 5728,23 + 10.603 * СРБ_НИЗ + 6.33 * АД_ДИАСТ - 36.48 (1) х КОХЕР - 3,15 ЛЕЙК + 2.54 к ЛИМФ - 80,36 * ХАР_БОЛИ + 285,81 х Т_ТЕЛА + 12 * ГЕМ - 26,42 * НСТ

Формула 1 — Расчет ЛКФ для больных, не нуждающихся в госпитализации

Где-5728,23 - константа подгруппы больных с острым абдоминальным болевым синдромом, не нуждающихся в госпитализации; 10,603 - коэффициент показателя «наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота»; «СРБ-НИЗ» - наличие (0-нет, 1-есть) симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота; 6,33 — коэффициент показателя «диастолическое артериальное давление»; «АД-ДИАСТ» - значение (мм. рт. ст.) диастолического артериального давления на момент поступления; -36,48 - коэффициент показателя «наличие симптома Кохера»; «КОХЕР» - значение симптома Кохера(0-нет, 1-есть); 3,15 — коэффициент количества лейкоцитов; «ЛЕЙК»- количество лейкоцитов (показатель хЮ ) при поступлении; 2,54 - коэффициент количества лимфоцитов; «ЛИМФ» -количество лимфоцитов (показатель хЮ9) при поступлении; -80,36 — коэффициент характеристики болевого синдрома; «ХАР_БОЛИ» - характеристика болевого синдрома (боль: 1-ноющая, 2-острая) при поступлении: 285,81 - коэффициент показателя «температура тела при поступлении»; «Т_ТЕЛА» - показатель (С) температуры тела пациентки при поступлении; +12 — коэффициент показателя «уровень гемоглобина» ; «ГЕМ» - показатель (г/л) гемоглобина при поступлении; -26,42 - коэффициент показателя «значения гематокрита»; «НСТ» - значение (%) гематокрита при поступлении. Аналогично рассчитывался показатель ЛКФ-1 Б:

ЛКФ-1Б= - 5838,68 + 19 х СРБ_НИЗ + 5,93 * АД_ДИАСТ - 30,31 х (2)

КОХЕР - 5,02 х ЛЕЙК + 1,89 х ЛИМФ - 77,41 х ХАР_БОЛИ + 290,28 х Т_ТЕЛА + 12,3 1 х ГЕМ - 27,36 * НСТ.

Формула 2 - Расчет ЛКФ для больных, нуждающихся в госпитализации

Подставив в каждое уравнение значения, полученные при обследовании пациенток в приемном покое, можно рассчитать ЛКФ. а следовательно, отнести пациенток к конкретной группе по наибольшему полученному значению. При этом если полученные значения ЛКФ-1 А больше чем ЛКФ-1 Б, то пациентка с вероятностью 95.6% в госпитализации не нуждается ввиду отсутствия у неё острой хирургической или гинекологической патологии. Полученные в нашем исследовании формулы (ЛКФ-1А и ЛКФ-1Б) неотделимы друг от друга и составляют единый математический метод обоснования необходимости госпитализации (МОГ) пациенток репродуктивного возраста с острыми болями в животе. Данный математический метод призван определить необходимость госпитализации женщин, предъявляющих жалобы на боли в животе. Применение

этого метода может решить проблему гипергоспитапизации указанного контингента больных.

Для решения вопроса о необходимости госпитализации пациентки на специализированное отделение были проанализированы анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные данные пациенток, нуждающихся в динамическом наблюдении (подгруппа 2А) и пациенток, нуждающиеся в специфической консервативной терапии на специализированном отделении (подгруппа 2Б). Изучение различий в этих подгруппах позволило выделить 8 критериев, различающихся недостоверно, но достаточных для проведения дискриминантного анализа (р<0,3). Полученные критерии были использованы в построении классификационной модели дискриминации. Характеристики модели позволяют признать её статистически значимой: (Б (8,10)=29,420 р< 0,0001).Оценка классификационной модели, произведенная при помощи построения матрицы дискриминации, показала хорошую разделительную способность модели (93,3%). Расчет функций классификации позволил рассчитать коэффициенты и константы для каждого критерия в подгруппах. Используя полученные коэффициенты и константы, были рассчитаны линейные классификационные функции (ЛКФ) для каждой подгруппы (формулы 3 и 4).

ЛКФ-2А = -512,369 +51,798 хБОЛ ЛОНО-2,818 * ТТЕЛА + 0,053 х ЛИМФ+ 28,769 х НСТ- 13,777 х ЛЕЙК+ 11.795 х П/Я +5,282 х 0_БИЛ (3) + 131,722 х БОЛ_ППО

Формула 3 - Расчет ЛКФ для больных, нуждающихся в динамическом

наблюдении.

ЛКФ-2Б = - 495,672 + 24,728 х БОЛ_ЛОНО + 1,189 х Т_ТЕЛА - 5,042 х ЛИМФ+ 27,996 х НСТ-12,622 хЛЕЙК +6,495 х П/Я +3,591 х 0_БИЛ 1 ' + 100,568 х БОЛППО

Формула 4 - Расчет ЛКФ для больных, нуждающихся в лечении на специализированном отделении.

Где «БОЛ_ЛОНО» - болезненность при пальпации над лоном (0-нет, I -есть) при объективном исследовании; «Т_ТЕЛА» - показатель (С) температуры тела при поступлении; «ЛИМФ» - количество лимфоцитов (показатель хЮ5) при поступлении; «НСТ» - значение гематокрита (%) при поступлении; «ЛЕЙК»-количество лейкоцитов (показатель хЮ) при поступлении П/Я - уровень палочкоядерных нейтрофилов (х109/л) при поступлении; 0_БИЛ - уровень общего билирубина БОЛ ППО - болезненность при пальпации в правой подвздошной области (0-нет. 1-есть) при объективном исследовании.

Подставив в каждое уравнение значения, полученные при обследовании пациенток в приемном отделении, можно рассчитать ЛКФ, а следовательно, отнести пациенток к конкретной подгруппе по наибольшему полученному значению. При этом если полученные значения ЛКФ-2А больше чем ЛКФ-2Б. то пациентка с вероятностью 93,3% нуждается в дообследовании в условиях стационара. Полученные математические формулы (ЛКФ-2А и ЛКФ-2Б) неотделимы друг от друга и составляют единый математический метод

определения необходимости госпитализации под динамическое наблюдение (МОГ-ДН).

Применение методов внутрибольничной сортировки позволит избежать гипергоспитализации больных с подозрением на «острый живот», высвободить места на специализированных отделениях, а также повысить оперативную активность и рентабельность специализированных отделений многопрофильных стационаров.

Оценка эффективности усовершенствованного лечебно-

диагностнческого алгоритма. С целью оценки эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма было проведено проспективное исследование с привлечением 154 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». По завершению исследования в проспективной группе осталось 140 пациенток, удовлетворяющих условиям исключения. Исследование длительности диагностического поиска при помощи усовершенствованной лечебно-диагностической тактики показало, что медиана (Ме) длительности обследования в «проспективной группе» составила 3 часа 42 минуты, нижний квартиль (025) составил 1 час 18 минут, верхний квартиль (07?) составил 5 часов 59 минут. Исследование различий в длительности обследования на этапе приемного отделения традиционным и оптимизированным лечебно-диагностическим алгоритмом показало, что различия статистически значимы (р<0,05) (рисунок 2).

Время обследования в приемном отделении при помощи традиционной (1) и усовершенствованной (2) диагностической

о Ме^ал [ I 25%-75% Мт-Мэх

Рисунок 2 - Длительность обследования пациенток при помощи традиционного и усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма

Анализ точности диагностического поиска при помощи предложенной лечебно-диагностической тактики показал совпадения по нозологическим формам в 74.3% случаев, что достоверно отличается (р«).05) от показателей диагностики при помощи традиционной тактики (52.6%) (таблица 5).

Таблица 5

- Точность диагностики отдельных нозологических форм при 15

помощи традиционного и усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма.

Нозологическая форма Традиционный диагностический алгоритм (количество совпадений в %) Усовершенствованный диагностический алгоритм (количество совпадений в %) 1 1 1 ! р

Эктопическая беременность 30,4 71,4 0,000000*

Гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков 41 68,6 0,000054*

Осложненные кисты яичников 53,8 79,2 0,000084*

Острый аппендицит 73,8 80 0,315807

Острый панкреатит 66,3 87,5 0,442504

Миома матки с нарушением питания узла 62,5 66,7 0,462504

Острый холецистит 61,5 62.5 0,885175

Всего совпадений по нозологиям 52,6 74,3 0,04438**

* - р<0,01; ** -р<0,05

Таким образом, усовершенствованный алгоритм позволяет достоверно лучше диагностировать эктопическую беременность, гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков и осложненные кисты яичников (р<0,01). В то же время, в диагностике таких хирургических нозологий как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит точность диагностики осталась на прежнем уровне (различия статистически не достоверны р>0,05). При этом обобщенный показатель точности диагностики (общее количество совпадений по нозологиям) статистически достоверно возрос (р<0,05). Такой результат стал возможен благодаря включению дополнительных методов обследования (ХГЧ и ТВ УЗИ) на этапе приемного отделения.

Суммируя изложенное выше, можно утверждать, что применение усовершенствованного диагностического алгоритма для диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста целесообразно ввиду достоверно лучших результатов быстроты и точности нозологической диагностики на этапе приемного отделения многопрофильного стационара.

Оценка клинической значимости методов внутрибольничной

16

сортировки. Оценивались: уровень оперативной активности и показатели среднего койко-дня на специализированных отделениях (таблица 6.7).

Таблица 6 - Показатели оперативной активности в ретроспективной и проспективной группах.

Критерии Без применения принципов сортировки С применением принципов сортировки Р

Количество госпитализированных больных (п) 585 85 -

Количество выполненных операций (п) 235 46 _

Оперативная активность (%) 42,3 54,1 0,038

Исследование уровня оперативной активности в проспективной группе (в условиях применения методов внутрибольничной сортировки) показало значения равные 54,1%, что на 11,8% превышает показатели хирургической активности в хирургическом стационаре без применения принципов внутрибольничной сортировки и является статистически значимым (р=0,038). Обращает на себя внимание уменьшение количества диагностических операций, выполненных в проспективной группе (таблица 7).

Таблица 7 - Количество диагностических операций в ретроспективной и проспективной группах

Критерии В ретроспективной группе В проспективной группе Р

Кол-во выполненных лапароскопий (п) 143 29 -

Кол-во диагностических лапароскопий(п) 84 11 -

Доля диагностических операций (%) 58,7 37,9 0.04

Так, в ретроспективной группе более половины (58,7%) выполненных лапароскопических вмешательств было произведено с диагностической целью. В проспективной группе этот показатель составил 37,9% (р=0,04). Это связано с увеличением точности диагностики и возможностью дообследования диагностически не ясных больных в условиях отделения краткосрочного пребывания.

При исследовании длительности лечения на специализированных отделениях были получены следующие результаты (таблица 8).

Таблица 8 — Показатели длительности лечения на специализированных

17

отделениях многопрофильного стационара с применением методов внутрибольничной сортировки и без них

Кол-во больных Критерии | (п) Ме 0:5 Q75 P

Длительность лечения на спец. отд. у больных без сортировки 556 6 4 8 0,001

Длительность лечения на спец. отд. у больных с сортировкой 52 7 6 8

Длительность лечения в группе без применения принципов внутрибольничной сортировки (п=556) составила Ме - 6 к/д, О25 - 4 к/д, О75 - 8 к/д. Длительность лечения в группе с применением принципов внутрибольничной сортировки (п=52) составила Ме — 7 к/д, О25 - 6 к/д, С?75 - 8 к/д (р<0,01) Данные, представленные в таблице, различаются статистически достоверно (р=0,001).

Наблюдаемое увеличение койко-дня на специализированных отделениях при неизменном уровне общей продолжительности госпитализации в группе свидетельствует об эффективности предложенных методов внутрибольничной сортировки. А рост оперативной активности и снижение количества диагностических операций - о клинической эффективности этого метода.

Оценка эффективности метода математического обоснования госпитализации (метод МОГ). Для оценки достоверности метода МОГ была сформирована группа численностью 127 случаев. В неё вошли пациентки проспективной группы (п=140), за исключением больных, нуждающихся в оперативном лечении по неотложным показаниям (п=13). Все пациентки были обследованы в соответствии с усовершенствованным лечебно-диагностическим алгоритмом для женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» и по вспомогательной методике математического обоснования госпитализации. Исследовались данные о фактическом нахождении пациенток и рекомендуемые направления маршрутизации по методу МОГ. Данные о предсказательной способности метода МОГ у пациенток отпущенных домой с рекомендациями, уточнялись дополнительно по телефону через 3 суток. Ориентируясь на полученные данные (из телефонного опроса и по результатам госпитализации) метод МОГ был оценен с точки зрения точности, чувствительности и специфичности (таблица 9).

Таблица 9 - Результаты применения метода МОГ

Рекомендовано гос п итализировать и=65 Истинно положительный результат п=54 Ложноположительный результат n=i 1

Рекомендовано лечить амбулаторно п=62 Ложноотрицательный результат п-9 Истинно отрицательный результат п=53

Расчет по 4-х польной таблице показал следующие результаты для

использованного метода: чувствительность = 0.86. специфичность = 0.83. прогностическая ценность положительного теста = 0.83. прогностическая ценность отрицательного теста = 0.85. индекс точности теста = 0.84.

Представленные данные дают основание утверждать, что разработанный нами вспомогательный метод математического обоснования необходимости госпитализации (МОГ) обладает достаточной прогностической ценностью, чувствительностью и специфичностью для решения вопроса о необходимости госпитализации пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот».

Оценка эффективности метода математического обоснования госпитализации — под динамическое наблюдение (метод МОГ-ДН).

В исследование эффективности метода МОГ-ДН вошли 65 пациенток из состава проспективной группы, не нуждающихся в оперативном лечении по жизненным показаниям, с рекомендациями МОГ - госпитализировать. Исследование МОГ-ДН проводилось после получения результатов полного обследования в приемном отделении. Все случаи госпитализации этих пациенток были прослежены до выписки (таблица!0).

Таблица 10 - результаты применения метода МОГ-ДН у пациенток репродуктивного возраста, нуждающихся в госпитализации.

Больные, нуждающиеся в динамическом наблюдениип=25 Истинно положительный результат п=20 Ложноположительный результат п=5

Больные, нуждающиеся в госпитализации на специализированные отделения п=40 Ложноотрицательный результат п=5 Истинно отрицательный результат п=35

Расчет по 4-х польной таблице показал следующие результаты для использованного метода: чувствительность = 0,8, специфичность = 0,87, положительная прогностическая ценность = 0,8, отрицательная прогностическая ценность = 0,87, индекс точности теста = 0,84.

Таким образом, проведенное исследование в отношении метода МОГ-ДН показало хорошие результаты, что позволяет рассматривать этот тест в качестве надежного вспомогательного средства для определения необходимости госпитализации под динамическое наблюдение или на специализированное отделение после обследования в приемном отделении.

Оценка экономического эффекта внутриболышчиой сортировки в отношении женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». Учитывая достаточно малое число наблюдений применения метода МОГ в исследовании (п=127), было принято решение о перерасчете экономического эффекта на 1000 обращений с целью повышения наглядности представленных результатов.

Оценка экономического эффекта от применения метода МОГ может быть рассчитана как производное от количества обследованных больных с

19

рекомендацией МОГ - «амбулаторной и средней стоимостью их обследования в приемном отделении без госпитализации по таким нозологическим формам как: «синдром раздраженной кишки без диареи». «хронический гастрит, гастродуоденит». «брюшинные спайки без непроходимости», «овуляторный синдром».

Средняя стоимость тарифа по указанным нозологиям без госпитализации в стационар (до I суток) составит около 804руб.± 100руб. (согласно тарифам генерального тарифного соглашения от 2014г. с учетом частоты встречаемости указанных нозологических форм в исследовании). Следовательно, расчетный экономический эффект от применения метода МОГ у 1000 пациенток составит около 392 415 рублей.

Оценка экономической эффективности метода МОГ-ДН так же была произведена путем математических расчетов. При этом количество больных с рекомендацией МОГ-ДН — госпитализировать под динамическое наблюдение, умножалось на действующий тариф оказания помощи, наблюдения 'и краткосрочного лечения хирургических больных на койке краткосрочного пребывания в Санкт-Петербурге, который на сегодняшний день (2014г.) составляет 12660 рублей 30 копеек. Таким образом, дополнительный доход от внедрения метода «МОГ-ДН» в перерасчете на 1000 больных ориентировочно составит 2 494 097 рублей.

Общий доход стационара, при условии правильного применения разработанных нами методов внугрибольничной маршрутизации (метод МОГ, МОГ-ДН) в отношении 1000 женщин репродуктивного возраста, обратившихся в стационар с острыми болями в животе составит 2 887 097 рублей.

Завершая исследование можно констатировать, что предложенный лечебно-диагностический алгоритм обладает рядом преимуществ перед традиционным алгоритмом у женщин репродуктивного возраста с подозрением на «острый живот», а интегрированные в алгоритм методы внугрибольничной сортировки достаточно надежны и позволяют достичь улучшения показателей работы специализированных отделений и значимого экономического эффекта

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста, проведенное в данном исследовании, выявило ряд вопросов, актуальных не только для исследуемой группы больных, но и для всей системы здравоохранения в целом. Это вопросы, связанные с необходимостью уточнения существующих схем диагностики в связи с изменившимися условиями оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи. вопросы ограничения гипергоспитализации больных с «амбулаторной» патологией, вопросы повышения эффективности работы специализированных отделений многопрофильных стационаров.

Очевидно, что решение этих вопросов позволит также улучшить результаты диагностики и лечения острых хирургических й гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста.

При анализе данных ретроспективной группы было установлено, что более половины (52.4%) больных, доставленных в стационар с диагнозом направления «острый живот», в госпитализации не нуждаются. При этом медиана длительности

госпитализации (Ме) у больных, госпитализированных в стационар, составляет I койко-день. нижний квартиль (0;,) — 0 к/'д. верхний квартиль (07,) - -I к/д. Это свидетельствует о большом количестве больных, нуждающихся в дообследовании и уточнении диагноза среди пациенток исследуемой группы. Еще один аргумент, подтверждающий это - количество больных со сроками госпитализации до I суток. Таких пациенток в исследовании было 42.5%. Показательно выглядит оперативная активность у женщин репродуктивного возраста доставленных в стационар с диагнозом «острый живот». Она составляет 19.2%.

Исследование мест постановки диагнозов показало, что более трети диагнозов (36%) устанавливается после дообследования пациенток в условиях специализированных отделений или операционных.

Эти обстоятельства определяют необходимость разработки научно-обоснованных методов сортировки больных при поступлении (для борьбы с гипергоспитализацией) и более широкого использования специальных отделений, предназначенных для дообследования и динамического наблюдения поступающих больных (стационарных отделений скорой медицинской помощи, отделений краткосрочного пребывания) с целью повышения эффективности работы специализированных отделений и повышения доступности специализированной медицинской помощи.

Структура патологии у женщин репродуктивного возраста с острыми болями в животе представлена в основном хирургическими и гинекологическими заболеваниями. При этом гинекологические заболевания у женщин репродуктивного возраста встречаются чаще, чем хирургические, а диагностируются достоверно хуже. Наиболее часто причиной «острого живота» у женщин репродуктивного возраста являются осложненные кисты яичников, гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков и острый аппендицит. На эти нозологические формы приходится более 70% всех проанализированных случаев. При этом длительность обследования женщин репродуктивного возраста с использованием традиционного алгоритма зачастую превышает 4,5 часа

Наиболее часто диагностические ошибки возникали при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острой гинекологической патологии. .

Эти обстоятельства указывают на необходимость уточнения традиционной диагностической тактики с учетом выявленных особенностей изучаемой группы больных, которая сочетала бы в себе методы обследования больных как хирургического, так и гинекологического профиля.

Совокупность данных, полученных на первом этапе, определила дальнейшее направление исследования. Был усовершенствован традиционный диагностический алгоритм, выделены основные потоки внутрибольничной сортировки для женщин репродуктивного возраста с подозрением на «острый живот». Использование дискриминантного анализа позволило создать методы (МОГ и МОГ-ДН), позволяющие с высокой вероятностью (более 93%) определять оптимальное сортировочное направление на основании объективных данных, полученных при поступлении больной.

Проспективное исследование с участием 140 пациенток показало, что применение предложенного диагностического алгоритма и методов внутрибольничной сортировки позволило сократить время обследования в среднем на I час. достоверно повысить точность диагностики, увеличить оперативную активность на специализированных отделениях на 11.8% и сократить долю

диагностических операций.

Оценка экономической эффективности покачала. что в условиях действующего тарифа оказания помоши. наблюдения и краткосрочного лечения хирургических больных на кийке краткосрочного пребывания применение предложенных методов позволит реализовать около 2 887 097 рублей.

ВЫВОДЫ

1. В структуре острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста гинекологическая патология превалирует над хирургической и составляет 64,6% против 35,4% соответственно. При этом наиболее значимыми заболеваниями у этой группы больных являются апоплексии и кисты яичников, осложненные разрывом, перекрутом (29,5%), гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков (26,5%) и нарушенная эктопическая беременность (6,4%). Среди хирургических заболеваний наибольшее значение имеют: острый аппендицит (17%), острый панкреатит (8,4%) и острый холецистит (7,2%);

2. Традиционный диагностический алгоритм, применяемый у женщин репродуктивного возраста, позволяет точно диагностировать отдельные нозологические формы острых хирургических и гинекологических заболеваний в 52,6% случаев. Еще в 11,4% случаев позволяет установить синдромальный диагноз (перитонит, гемоперитонеум). Ошибочно были диагностированы 35,9% нозологии. При этом хирургическая патология, встречающаяся у этой категории больных, была диагностирована достоверно лучше, чем гинекологическая (р<0,001).

3. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм соответствует требованиям порядков оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», «хирургия», а! его использование у женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза позволяет сократить время обследования (Ме) с 4 часов 41 минуты до 3 часов 42 минут (р<0,05), увеличить точность нозологической диагностики с 52,6% до 74,3% (р<0,05) и сократить количество диагностических операций с 58,7% до 37,9% (р<0,05).

4. Разработанные принципы внутрибольничной сортировки пациенток репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза позволяют с высокой точностью (чувствительность^,8; специфичность^,83; индекс точности теста=0,84) определять оптимальное сортировочное направление. Расчет оптимального сортировочного направления производится математически по разработанным нами методам с учетом объективных показателей пациентки при поступлении: характера болей, наличия симптомов раздражения брюшины, симптома Кохера, уровня гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, гематокрита. температуры тела, значений артериального давления.

5. Расчетные данные свидетельствуют, что применение принципов внутрибольничной сортировки у КИЮ пациенток репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза позволит избежать 48.8% необоснованных госпитализаций и высвободить специализированные койки от наблюдения И/ пациенток, что в условиях действующего тарифа оказания помощи, наблюдения и краткосрочного

лечения хирургических больных на койке краткосрочного пребывания позволит реализовать около 2 887 097 рублей:

6. Применение разработанных принципов внутрибольничной сортировки у женшин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза повысило доступность специализированной медицинской помощи за счет интенсификации работы специализированных отделений (оперативная активность возросла с 42.3% до 54.1%; р<0,05, медиана длительности лечения на специатизированных отделениях возросла с 6 до 7 койко-дней; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Направление диагностического поиска для определения ведущей нозологической формы у женщин репродуктивного возраста с жалобами на боли в животе должно выбираться на основании клинической картины, а не на основании диагноза направления ввиду низкого процента совпадений нозологических диагнозов, установленных на догоспитальном этапе у этой категории больных;

2. При локализации болей в «нижних отделах живота» или «по всему животу» у женщин репродуктивного возраста целесообразно включение в диагностический алгоритм таких методов обследования, как расширенное ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОБП + ТВ УЗИ) и качественного (и/или количественного) теста на беременность. Включение этих методов обследования в диагностический поиск на этапе обследования при поступлении упрощает дифференциатьную диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с ургентной гинекологической патологией и позволяет достоверно увеличить точность диагностики.

3. Применение разработанных принципов внутрибольничной сортировки (МОГ, МОГ-ДН) в составе усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма рекомендуется к применению для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза в медицинских организациях (в том числе военно-медицинских), принимающих пациентов по скорой помощи.

4. Организация оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи в военно-медицинских организациях МО и других силовых структур женщинам репродуктивного возраста должна строиться с учетом разработанных принципов.

Перспективы дальнейшей разработки темы.

Анализ публикаций периодической литературы свидетельствует о возрастающем интересе научного сообщества к вопросам создания электронных аналитических систем, способных помочь в вопросах дифференциальной диагностики различных заболеваний, определении оптимальной лечебной тактики, прогнозировании исхода заболевания. В этих условиях перспектива широкого внедрения медицинских аназитических программ, в том числе и для оказания помоши врачу в выборе оптимапьного сортировочного направления поступающих больных, представляется весьма вероятной.

Перестройка системы отечественного здравоохранения на страховую

систему оказания медицинской помощи, ужесточение требований к качеству и доступности специализированной медицинской помощи, в том числе и в неотложном порядке, сокращение коечного фонда стационаров. повсеместное использование медицинских информационных систем создают предпосылки к дальнейшей разработке методов внутрибольничной сортировки поступающих больных. Это направление научного поиска кажется тем более перспективным, поскольку практическое применение разработанных методов выгодно не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

Постепенно становится очевидным. что современный лечебно-диагностический алгоритм должен отвечать не только традиционным требованиям по удобству, скорости, приемлемости, точности диагностики, но и должен давать ответ на вопрос о целесообразности нахождения пациента в условиях специализированных отделений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Алимов, P.P. Экономическая оценка эффективности работы стационарного отделения скорой медицинской помощи многопрофильного стационара / P.P. Алимов, А.Г. Мирошниченко, E.H. Пенюгина, H.O. Рухляда, О.Г. Киссельгоф, Р.И. Мнннуллин // Скорая мед. помощь. - 2015. - Т. 16, №1.-С. 53-57.

2. Багненко, С.Ф. Организация работы стационарного отделения скорой помощи / С.Ф. Багненко, Ю.С. Полушин, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллин, P.P. Алимов, Н.В. Разумный, В.М. Теплов, B.C. Афончиков, Р.И. Миннуллин /У Методические рекомендации : - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 80 с.

3. Захаренко, A.A. Острая абдоминальная боль / A.A. Захаренко, Р.И. Миннуллин. П.А. Ярцев // Скорая медицинская помощь: нац. рук. / под. ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.-С. 310-316.

4. Кабанов, М.Ю. Нозологическая характеристика группы заболеваний «острого живота» у женщин-военнослужащих / М.Ю.Кабанов, Н.Н.Рухляда, Р.И. Миннуллин // Человек и его здоровье - 2013 : Междунар. науч. практ. конф. по воен. мед. : сб. тез.- СПб.: Изд-во ВМедА,2013. - С. 50.

5. Кабанов, М.Ю. Оценка эффективности принятой лечебно-диагностической тактики «острого живота» у женщин репродуктивного возраста /М.Ю.Кабанов, H.H. Рухляда, Р.И. Миннуллин // Человек и его здоровье - 2013 : Междунар. науч. практ. конф. по воен. мед. : сб. тез. - СПб. : Изд-во ВМедА, 2013 - С. 68-69.

6. Миннуллин. Р.И. Анализ традиционной диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста на догоспитальном и стационарном этапах СМП / Р.И. Миннуллин, H.H. Рухляда, А.Г.Мнрошничепко, И.А.Соловьев, Р.Р.Алимов // Скорая мед. помощь. - 2014. - Т. 15, jV»3. - C.5I-55.

7. Миннуллин. Р.И. Лечебно-диагностическая тактика при гнойно-

воспалительных заболеваниях матки и её придатков на Черноморском флоте : метод, рекомендации / Р.И. Минпуллин. Е.В. Осадчая: Мед. служба Черноморского флота Российской Федерации. 1472 воен.-мор. клинич. госпиталь им. Н.И. Пирогова. - Севастополь : |б.и.|. 2010. - 18 с.

8. Мнннуллнн. P.M. Метод виутрибольничной сортировки женщин репродуктивного возраста с острым абдоминальным болевым синдромом в стационаре скорой медицинской помощи / Р.И. Миннуллин, М.Ю. Кабанов, H.H. Рухляда, А.Г. Мирошниченко, P.P. Алимов // Скорая мед. помощь. -2014. - Т. 15, №4. - С.77-83.

9. Мнннуллнн, Р.И. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма при подозрении на «острый живот» у женщин репродуктивного возраста / Р.И. Миннуллин, М.Ю. Кабанов, H.H. Рухляда, А.Г. Мирошниченко, P.P. Алимов // Скорая мед. помощь. -2015. - Т. 16, №2.- С. 67-72.

10. Новиков, Е.И. Акушерско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе: пособие для врачей / Е.И. Новиков, H.H. Рухляда, А.Г. Мирошниченко, Л.Ш. Горбакова, Р.И. Миннуллин. А.В.Осипов, К.А. Гомон, Е.И. Сурминов: -СПб. : НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — 2013,— 36 с.

11. Новиков, Е.И. Общие подходы к диагностике гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков / Е.И.Новиков, Е.А. Силаева, Л.Ш. Горбакова, Р.И. Миннуллин // Скорая медицинская помощь-2013 : Всерос. науч. практ. конф. : сб. тез. - СПб. : Изд-во СП6ГМУ,2013.-С. 120-122.

12. Соловьев, И. А. Лечебно-диагностическая тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста : метод, рекомендации / И.А. Соловьев, Р.И. Миннуллин. А.Г. Мирошниченко, H.H. Рухляда, P.P. Алимов. - СПб. : ВМедА 2014.-28 с.

13. Соловьев, И.А. Экономическая эффективность виутрибольничной сортировки у пациенток репродуктивного возраста с острым абдоминальным болевым синдромом / И.А. Соловьев, М.Ю. Кабанов, Р.И. Мнннуллнн. H.H. Рухляда, Н.О. Рухляда //Вестн. Рос. воен-мед. акад. -2015.-№ 1.-С. 36-44.

Подписано в печать 07,09.15 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 882

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедепа, 6.