Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование лечебно-диагностических подходов к ВПЧ-инфекции гениталий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование лечебно-диагностических подходов к ВПЧ-инфекции гениталий
На правах рукописи
Щ
Акопова Елена Сергеевна
Совершенствование лечебно-диагностических подходов к ВИЧ-инфекции гениталий д
14.01.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 ИЮН 2011
Москва - 2011
4848662
Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Научные руководители:
доктор медицинских наук Роговская Светлана Ивановна
доктор медицинских наук, академик РАМН Сухих Геннадий Тихонович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Минкина Галина Николаевна
доктор медицинских наук Ашрафян Лев Андреевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «_»_2011г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, 117997, ул. Ак. Опарина, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова В.И.» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, 117997, ул. Ак. Опарина, 4.
Автореферат разослан «21» мая 2011года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна
Общая характеристика работы Актуальность проблемы.
Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Это связано с высокой частотой распространения инфекции и ее онкогенным потенциалом [Bosch, 2011]. В целом, по оценкам ученых, около 85% женщин в течение жизни имеют риск заражения ПВИ [MonsonegoJ, 2008].
Вероятность трансформации поражений, индуцированных высокоонкогенными типами ВПЧ в CIN (цервикальную интраэпителиальную неоплазию) и рак шейки матки (РШМ), а также отсутствие в практике врача надежных прогностических маркеров обусловливают необходимость дальнейших исследований роли и качества диагностических тестов в скрининговых программах и клинической практике [zurHausen, 2009]. Имеется ряд проблем с внедрением новых классификаций, что отражается на преемственности ведения пациенток с ПВИ, не определена оптимальная прогностическая эффективность молекулярных маркеров, среди которых перспективны СОХ 2 и р16 INK4a, имеются противоречия в тактике ведения женщин с плоскоклеточными поражениями шейки матки низкой степени (LSIL).
Применение метода, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, в практике лабораторного обследования позволит наиболее адекватно определить тактику ведения пациентов, оценить прогноз заболевания и длительность терапии. Достаточно валидированным методом выявления высокоонкогенных типов ВПЧ, который широко используется в мире в исследованиях и скрининговых программах является HCSII (система двойной генной ловушки - Digene-test), однако, ввиду недостаточной специфичности его применение ограничено.
Известно, что при наличии в тканях высокоонгогенных типов ВПЧ онкогены Е6 и Е7 вируса инактивируют в клетках эпителия противоопухолевые протеины р53 и pRb[FujiiT, TsukazakiK, 2006]. Протеинр16 INK4a является одним из ингибиторов циклин-зависимых киназ, который предотвращает
3
фосфорилированиерЯЬ [SerranoM, HannonGj, 2006] и активно изучается в последние годы.
Выявлена взаимосвязь уровня СОХ 2 с воспалительным процессом в шейке матки, что предположительно отражают степень инфицирования ВПЧ высокого риска (ВПЧ-ВР) [GreenbergMD, 1999]. Предлагается использовать СОХ 2 в качестве биомаркера на ранней стадии развития неопластических процессов шейки матки и при выявлении его повышенного уровня своевременно проводить необходимую терапию [PowellMA 2003].
Сформировавшиеся в последние годы тенденции в лечении ПВИ недостаточно эффективны. В экспериментах показано, что специфическое соединение индол-3-карбинол (и-3-к), содержащееся в крестоцветных, способно предупреждать или останавливать процессы канцерогенеза за счет индукции апоптоза. Однако, убедительные данные о его эффективности в комплексной терапии отсутствуют [Киселёв В.И. и соавт., 2007; Аполихина И.А.; RahmanK.M., etal 2008]. Терапия иммунопрепаратами малоэффективна, что связывают с уровнем онкобелка Е7, который нейтрализует их противовирусную и противоопухолевую активность за счёт способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном [NeesM, etal, 2008]. Поскольку экспериментально доказана способность и-3-к избирательно ингибировать синтез Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных ВПЧ [Киселёв В.И. и соавт., 2003], включение его в комплекс терапии может повысить ее эффективность. Имеется ряд работ о положительных результатах комплексного применения в схемах лечения отечественного иммуномодулятора Полиоксидония, в основе механизма которого лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования [Перламутров Ю.Н., 2010, Пинегин Б.В., 2008],что делает обоснованным исследование эффективности совместного применения и-3-к и Полиоксидония.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы вирус- индуцированных заболеваний шейки матки, необходимости разработки более эффективных методов диагностики и комплексной терапии, направленных на ускорение процессов регенерации эпителия шейки матки и профилактики РШМ.
Цель исследования
Совершенствование тактики ведения женщин с ВПЧ-ассоциированными поражениями гениталий низкой степени тяжести за счёт оценки эффективности методаНС8П, прогностической значимости маркеров пролиферации СОХ 2 и р16ШК4а , а также изучения терапевтической эффективности иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол.
Основные задачи исследования
1. Определить структуру ВПЧ-ассоциированных заболеваний среди ВПЧ-инфицированных женщин и выявить корреляции с наличием высокоонкогенных типов ВПЧ на основании методаНСЗП.
2. Оценить значимость кольпоскопических, цитологических и гистологических признаков, а также маркеров СОХ 2 и р161Ж4а при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки в соответствии с классификацией Бетесда.
3. Изучить возможность регрессии цервикальных ВПЧ-ассоциированных поражений низкой степени тяжести шейки матки в течение 1 года наблюдения без терапии и на фоне лечения фармакологическим средством на основе индол-3-карбинола и иммуномодулятором Полиоксидоний.
4. Изучить влияние индол-3-карбинола и Полиоксидония на процессы индукции апоптоза путем оценки уровня экспрессии молекулярных маркеров р16ШК4а и СОХ 2.
5. Разработать алгоритм ведения ВПЧ-ВР позитивных женщин с Ь81Ь.
Научная новизна
В результате проведённых исследований показана прогностическая значимость маркеров пролиферации СОХ 2 и р161Ж4ав прогрессии ЬЭГЬ и определена эффективность их применения в качестве триажа ВПЧ-ассоциированных поражений. Определена клиническая значимость ВПЧ- теста с вирусной нагрузкой (НС8П) в оптимизации тактики ведения пациентов с ПВИ, а также в качестве скринингово метода.
На основании клинического, молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического, гистологического, иммуноцитохимического
и иммуногистохимического методов исследовании оценена эффективность применения иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол у женщин с LSIL; разработана терапевтическая схема их применения.
Практическая значимость
В результате проведенной работы определены группы риска по выявлению плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени и наиболее специфичные для Ь81Ькольпоскопические и морфологические признаки в соответствии с классификацией Бетесда. Повышена эффективность диагностики патологии ШМ за счет внедрения ВПЧ-теста с определением уровня вирусной нагрузки (HCSII) и исследования экспрессии маркеров пролиферации plö^4" и СОХ 2. Разработан алгоритм ведения ВПЧ- ВР позитивных женщин с применением иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол, который позволит уменьшить процент применения деструктивных методов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сходные кольпоскопические и цитологические характеристики понятий «плоская кондилома» и «CIN I» (АБЭ, атипические сосуды; койлоцитоз и дискариоз легкой степени) обусловливают целесообразность объединения их в группу интраэпителиальных неоплазий низкой степени (LSIL). У ВПЧ-ВР позитивных женщин с высокой вирусной нагрузкой (по данным HCS II) морфологические признаки LSIL выявляются в 59% случаев, HSIL- в 3,7%, и только у 39,3% женщин клинические проявления не обнаруживаются (латентная форма), что позволяет считать ВПЧ тест важным скрининговым тестом.
2. Высокий уровень экспрессии онкомаркерар16|ХК4а у обследуемых женщин в
начале исследования коррелирует с высокой частотой прогрессирования LSIL в
HSIL при наблюдении через год. В соответствии с международными подходами данный маркер может быть рекомендован в практику в качестве триажа.
Повышенный уровень СОХ 2 коррелирует с наличием признаков хронического воспаления по результатам цитологического исследования.
3. Комбинированный способ терапии с использованием иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства на основе индол-3-карбинола повышает вероятность регресса в 56,2% случаев, что достоверно выше по сравнению с группой контроля (28%). Данная комбинация может быть рекомендована в качестве компонента тактического ведения женщин с Ь81Ь, позволяющего снизить количество деструктивных методов лечения, а также сохранить репродуктивную функцию женщин.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и основные рекомендации используются в работе научно-поликлинического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Ак. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования включены в материалы курсов по тематическому усовершенствованию врачей, а также в педагогический процесс для врачей интернов и ординаторов на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им И.М. Сеченова. По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 25 ежегодной конференции по папилломавирусу в Мальмо, Швеция, 2009, посредством постерной презентациина конкурсе молодых ученых, посвященном памяти В.И. Кулаковаи обсуждены на апробационной комиссии Первого МГМУ им И.М. Сеченова 13 ноября 2010г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы,
содержащего 110 источников: 44 на русском и 66 на английском языках. Работа представлена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 13 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Согласно цели и задачам исследования было обследовано 563 женщины в возрасте от 18 до 67 лет, обратившихся в научно-поликлиническое отделение НЦАГиП им. Кулакова В.И. с 2008 по 2010 гг., у которых в анамнезе была обнаружена патология шейки матки или методом ПЦР были выявлены различные серотипы ВПЧ. Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, включающее кольпоскопический и цитологический методы исследования, а также определение степени вирусной нагрузки высокоонкогенными типами ВПЧ при помощи HCSII. По показаниям проводилась биопсия шейки матки с дальнейшим гистологическим исследованием и определение уровня экспрессии маркеров р16ШК4а и СОХ 2. Из обследованных женщин у 225 (40%) была выявлена высокая вирусная нагрузка высокоонкогенными типами ВПЧ, из них у 122 (65,6%) - выявлены клинические npn3Ha«nLSIL по данным цитологического либо гистологического исследования. Последние составили группу наблюдения для изучения эффективности различных методов диагностики и лечения, в том числе:
1 группа - 28 ВПЧ-ВР позитивные женщины с LSIL, которым был проведен курс лечения иммуномодулятором Полиоксидоний по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно, в течение 3 дней, а затем по 1- через день; курс лечения - 10 суппозиториев.
2 группа - 37 ВПЧ-ВР позитивных женщин с LSIL, которым был проведен курс лечения фармакологическим средством с индол-3-карбинолом по 200 мг 2 раза в сутки в течение двух месяцев.
3 группа - 32 ВПЧ-ВР позитивные женщины с LSIL, которым был проведен комбинированный курс лечения обоими препаратами;
4 группа (контрольная) - 25 ВПЧ-ВР позитивных женщин с LSIL, не получающих терапию в течение 12 месяцев.
Для распределения больных на группы проводили простую рандомизацию, основанную на прямом методе с применением таблицы случайных чисел, где они сгруппированы таким образом, что вероятность для каждого из однозначных чисел оказаться в любом месте таблицы была одинакова (равномерное распределение).
Помимо общепринятых клинических методов обследования, применялись специальные методы:
Расширенная кольпоскопия. Для кольпоскопического исследования нами использовался кольпоскоп «Leisegang» (Германия), обеспечивающий 7-15-30-кратное увеличение. Расширеннуюкольпоскопию проводили больным по общепринятой методике.
Для цитологического исследованияматериал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки и шпателя. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау в соотношении с классификацией Бетесда (ТБС).
Таблица 1. Сравнение различных классификаций неинвазивных и инвазивных заболеваний шейки матки
Папаниколау Дисплазия CIN ТБС
Класс 1 Норма Норма Норма
Класс 2 Атипия Атипия ASC-US
Класс 3 Легкая дисплазия CIN I LSIL
Умеренная дисплазия CIN II HSIL
Тяжелая дисплазия CIN III
Класс 4 Карцинома in situ
Класс 5 Инвазивный рак Рак Инвазивный рак
Гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Забор материала осуществлялся с патологически измененного очага шейки матки, выявляемого при кольпоскопии. Петлевая биопсия выполнялась
методом широкополостной радиоволновой хирургии с функцией аргоноплазменнойаблации аппаратом «ФОТЕК ЕА141».
Иммуногистохимические реакции проводились на депарафинированных срезах толщиной 4 мкм расположенных на стеклах, покрытых APES - слоем. Проводилась полуколичественная и количественная оценка результатов реакций. Результаты иммуногистохимической реакции для СОХ-2 и р16|ХК4а оценивались полуколичественным методом по количеству позитивно окрашенных клеток по следующей системе: +\- до 20% окрашенных клеток; + от 20 до 40% окрашенных клеток; ++ от 40 до 60% , +++ более 60% окрашенных клеток.
Выявление ДНК ВПЧ осуществлялось методом двойной генной ловушки -Digene Hybrid Capture System II. Аналитическая чувствительность системы— 0.2 пикаграмма/мл (1000 копий генома ВПЧ). Учитывая клиническую необходимость обследования женщин с низкой степенью клеточной атипии, прибор установлен на определение 5000 копий ДНК/мл, т.е. на определение 1.0 пикаграмма/мл.
При лечении пациенток с ПВИ использовались иммуномодулятор Полиоксидоний и фармакологическое средство индол-3-карбинол.
Методы статистической обработки
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам с помощью пакетов прикладных программ SPSS V.15, MicrosoftExel 7.0. При описании полученных результатов определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (т), среднее квадратичное отклонение (а), частоты (%). Числовые показатели, имеющие нормальное распределение, изменяющиеся в динамике оценивались с помощью критерия Стьюдента. По таблице Стьюдента в соответствии с числом наблюдений (N) и значением коэффициента t определяли вероятность ошибки (Р). В случае отсутствия нормального распределения применялся непараметрический критерий Вилкоксона. Достоверность различий между группами оценивали непараметрическими критериями Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли
попарное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни. Для определения различий между порядковыми показателями (%) использовали критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера для малых выборок. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.
Критерии включения и исключениям исследования
Критерии включения в исследование.
- возраст от 18 до 50 лет,
- интраэпителиальное поражение шейки матки низкой степени выраженности, подтверждённое кольпоскопией, Пап-тестом и ВПЧ-тестом.
- способность выполнять требования протокола,
- предоставление письменного информированного согласия,
- возможность поддерживать контакт с пациентом. Критерии исключения из исследования.
- беременность и лактация,
- нарушение функции почек, печени, легких в стадии декомпенсации,
- или рак шейки матки,
- наличие психоневрологических заболеваний (отсутствие возможности следовать протоколу)
- противопоказания к назначению используемых препаратов.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный анализ анамнестических данных обследованных пациенток показал, что возраст женщин в обследуемых группах колебался от 18 до 49 лет. Большинство женщин (67,2%) находились в возрастной группе до 30 лет, что подтверждает многочисленные данные международных и отечественных исследований о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ-ассоциированная патология встречается чаще, однако и в зрелом возрасте является проблемой.
Обратило на себя внимание то, что у ближайших родственников 85 женщин (69,7%) из 122, включенных в исследование, встречаются различного рода заболевания, в частности, онкологические (36,5%) Среди онкологических процессов рак молочной железы встречался в 17,6% случаев.
Гинекологические заболевания в анамнезе были выявлены у 96 женщин из 122, включенных в исследование, что составило 78,7%. Наиболее часто встречались патология шейки матки (71,3%) и воспалительные процессы органов малого таза (27,7%), по поводу которых пациентки ранее получали соответствующую терапию.
При оценке сексуальной активности пациенток исследуемых групп, данные о количестве половых партнеров были получены у всех 122 женщин. Число половых партнеров варьировалось от 1 до 20. Среднее количество половых партнеров у ВПЧ-ВР позитивных женщин с LSIL составило 3 партнера. Полученные данные согласуются с известным мнением о роли факторов риска, что подтверждает целесообразность относить данных женщин в группу особого контроля по развитию предраковых поражений шейки матки.
С помощью метода расширенной кольпоскопии определялись характер и локализацию поражения, выявляли области, которые необходимо подвергнуть процедуре прицельной биопсии, а также оценивали наличие и степень выраженности того или иного кольпоскопического признака. Каждый кольпоскопический признак оценивался отдельно, поскольку признаки могли встречаться одновременно в пределах зоны трансформации и вне ее, быть единичными или сочетаться друг с другом. Также мы посчитали целесообразным применить термин атипическая зона трансформации, встречающийся в 74,6% случаев, который не входит в международную кольпоскопическую классификацию, но используется многими авторами. При этом выделяли низкоатипическую зону трансформации с мало выраженными признаками и высокоатипическую - с признаками высокой степени выраженности. Наиболее часто встречающимися признаками являлись: ИНУ - в 73% случаях, АБЭ в пределах ЗТ - в 63% и вне ее - в 20%. Сосудистая атипия в виде мозаики и пунктации встречалась в 47% случаев. Остроконечные кондиломы шейки матки и влагалища обнаружены у 11 (9,1%) пациенток.
В дальнейшем всем вышеописанным пациенткам, с помощью цитологического / гистологического метода был поставлен диагноз «плоская кондилома» либо «дисплазия» легкой степени, что в соответствии с системой Бетесда относится к LSIL.
Цитологическое исследование проводилось всем ВПЧ-ВР позитивным пациенткам (п=225). Наиболее часто в мазках на фоне поверхностных и промежуточных клеток плоского эпителия обнаруживали койлоциты - в 64% случаев. Койлоцитоз является частым, но не обязательным признаком ВПЧ ассоциированной патологии. Другой тип клеток, который считают патогномоничным для ПВИ - дискератоциты, был обнаружен у 125 (58,4%) пациенток. Дискариозвыявлен у 130 (60,7%) женщин из 225 ВПЧ-ВР позитивных.
Дистрофические изменения, отражающие хронический воспалительный процесс, встречались у 153(71,5%) пациенток. В 30,9% случаев в мазке были выявлены клетки плоскоклеточной метаплазии.
По итогам цитологического исследования результат только 48 (22,4%) пациенток соответствовал норме, 36 (16,8%) пациенток был отнесен к ASC-US -состоянию, которое соответствует II классу мазка по системе Папаниколау и отражает в большинстве случаев воспалительные и дистрофические изменения в эпителии шейки матки.
У 8 пациенток (3,7%) результаты цитологического исследования были отнесены к HSIL (III-IV класс цитологического мазка по системе Папаниколау), характеризующейся наличием клеток плоского эпителия с умеренным или выраженным дискариозом, измененным ядерно- цитоплазматическим соотношением в сторону ядра. У 133 (59%) ВПЧ-ВР позитивных пациенток был выявлен мазок типа LSIL, характеризующийся наличием клеток МПЭ с легким дискариозом. Из этих женщин в начале исследования 56 (26,2%) пациенткам в соответствии с показаниями (высокоатипическая ЗТ, грубые мозаика или пунктация по данным кольпоскопического исследования) была произведена прицельная биопсия шейки матки, по результатам которой в 21 случае была выявлена субклиническая форма ПВИ - плоская кондилома; в 24 - дисплазия легкой степени (CINI), из них у 9 женщин было обнаружено сочетание плоской кондиломы с CINI. Интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести по данным гистологического исследования в соответствии с классификацией Бетесда было обнаружено у 11 пациенток, из них у 6 пациенток обнаружено CINII, у 5 - CINIII. Эти пациентки из дальнейшего исследования были исключены, им была проведена необходимая терапия.
Рис 1. Результаты цитологического и гистологического исследования до лечения ВПЧ-ВР позитивных женшин(п=225)
позитивные (п=225)
Норма (п=48)
А5С1К (11=36) ■ 1511.(п=133) ■ ИБП (п=8)
I
Биопсия(п=56)
Плоская кондилома (п=21)
Иммуноцитохимическое / иммуногистохимическое исследование для определения уровня экспрессии р161ХК4а и СОХ 2 было проведено 41 ВПЧ-ВР позитивной пациентке с ЬЭГЬ в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения. Путем применения таблицы случайных чисел, что сделало группы сопоставимыми, все женщины также были рандомизированы на 4 группы, в соответствии с получаемым лечением.
Уровень экспрессии маркера р 16 "Ч,К4'1 в начале наблюдения был повышен в среднем у 36% пациенток обследуемой группы. После лечения уровень р161КК4а снизился в 1 группе в 1,6 раза и составил 27,3%, во 2ой - в 2 раза (22,2%), в Зей - в 3,8 раза (9,1%). В контрольной группе отмечалась незначительная положительная динамика.
Рис 2. Уровень pl6INK4a до и после лечения в исследуемых группах
4 группа
3 группа
2 группа
1 группа
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Примечание: в каждой группе верхняя строка - результаты до лечения, нижняя - после лечения.
В начале наблюдения у обследованных женщин повышенный уровень экспрессии СОХ 2 был также отмечен во всех группах и составил 54,6% - в 1 группе, 66,7% - во 2ой, 72,8% - в Зей и 60% в группе контроля.
При этом через 12 месяцев в 1 группе отмечена положительная динамика в 36,4% случаев, во 2 - в 33% случаев, в 3 группе наблюдалось снижение уровня экспрессии СОХ 2 в 27,3 % случаев. В группе контроля отмечалась незначительная положительная динамика.
■ отрицательный □слабоположительныи □ положительным
1
(1 20
10 1 20
36,4 36,4
63 6 __ 9,1
(1 1 44,4
66,7 1 22,2
: 27,3 I 45,5___________ 1
36.4 1 36,4 1 27,3
1 1 1 - ' 1"
Рис 3. Уровень СОХ 2 до и после лечения в исследуемых группах □ +\- В + □ ++ □ +++
4 группа
3 группа
2 группа
1 группа
_____
20 50 | 10 |
2 - . (
50 I 10 |
|
40%
100%
Примечание: в каждой группе верхняя строка - результаты до лечения, нижняя - после лечения.
В проспективное исследование были включены 122 ВПЧ-ВР с Ь81Ь, которые были рандомизированы на 4 группы.
Анализ результатов ВПЧ теста (НС8П) после проведенного лечения показал, что наиболее значимые изменения (нормализация показателя) наблюдались в 1 и 3 группах, у 39,3 и 50% пациенток соответственно. В группе контроля снижение уровня вирусной нагрузки до нормы было выявлено у 20% женщин. Без динамики или тенденция к отрицательной динамике наблюдалась у 17,8% - в 1 группе, у 24,3% - во 2ой, у 15,6% - Зей и у 48% пациенток контрольной группы.
Рис 4. Динамика изменений цитологических мазков на фоне лечения ВПЧ-ВР позитивных женщин с (п=122)
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
*<0,01 по сравнению с группой контроля
□ без изменений или незначительное ухудшение показателей
¡улучшение показателей
□нормализация показателей
По результатам цитологического исследования случаи регрессия Ь81Ь наблюдалась во всех группах, однако наилучший клинический эффект наблюдался в 3 группе - у 56,2% женщин, что достоверно больше по сравнению с контрольной группой (28%). Отмечена тенденция к значимому клиническому эффекту во 2 группе по сравнению с группой контроля. Отрицательная динамика, т.е. прогрессирование в Н81Ь отмечалась во всех группах, однако, наибольшее значение данный показатель имел в группе контроля и составил 16%.
Рис 5. Динамика изменений цитологических мазков на фоне лечения ВПЧ-ВР позитивных женщин с ЬвГЬ (п=122)
1 группа
2 группа 3 группа
4 группа
Анализ результатов кольпоскопического исследования, проведенный через
12 месяцев показал, что наиболее значимые изменения наблюдались во 2 и в 3 группах: кольпоскопическая картина отвечает норме у 40,6% и 53,1% пациенток соответственно. В 1 группе результат исследования соответствует норме у 32,2% женщин, в группе контроля данный показатель составил 24%. Некоторое ухудшение кольпоскопической картины, в виде увеличения или уплотнения ацетобелого участка, присоединения мозаики либо пунктации наблюдалось у 32% пациенток группы контроля, у 21,5% женщин в 1 и 2 группах и всего у 12,5% пациенток в группе комбинированного лечения.
Таким образом, в соответствии с целью исследования в результате проведенной работы был решен ряд задач по изучению диагностической ценности различных методов диагностики и лечения.
Выводы
1. ВПЧ-ВР позитивные женщины являются группой риска по развитию интраэпителиальных поражений. Среди ВПЧ-ВР (по результатам HCS II) позитивных женщин преобладают пациентки с интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени (LSIL) - в 59% случаев, по сравнению с поражениями высокой степени (HSIL) - 3,7%; в 39,3% случаев клинических признаков ПВИ не выявлено (латентная форма). ВПЧтест следует считать скрининговым методом.
2. Наиболее специфическими кольпоскопическими признаками при LSIL является низкоатипическая зона трансформации (ЗТ) с наличием АБЭ у 67 (55%) пациенток, ЙНУ у 89 (73,0%) женщин, атипических сосудов в виде нежной мозаики и пунктации - у 57 (46,7%) пациенток.
Специфичными цитологическими признаками ВПЧ-ВР позитивных LSIL являются: койлоцитоз - у 137 (64,0%) пациенток, дискариоз легкой степени - у 130 (60,7%) женщин. У 153 (71,5%) женщин выявлены признаки сопутствующего хронического воспалительного процесса. Учитывая сходные клинико-морфологические характеристики «плоскую кондилому» и «CIN I» по совокупности кольпоскопических и цитологических признаков целесообразно объединить в LSIL, соответственно классификации Бетесда.
3. У 20% ВПЧ-ВР позитивных женщин с LSIL в начале наблюдения отмечен повышенный уровень экспрессии онкомаркера plö1^42, что коррелирует с высокой частотой прогресса LSIL в конце наблюдения (16%). Полученные результаты позволяют считать данный маркер прогностическими что может использоваться в качестве триажа. У 64% обследованных женщин в очагах LSIL отмечается повышенный уровень экспрессии маркера СОХ 2, что коррелирует с результатами цитологического исследования, т.е. данный маркер целесообразно рассматривать в качестве диагностического при хроническом воспалительном процессе.
4. Нормализация результатов HCSII на фоне лечения отмечается у 39,3% женщин в 1 группе, 32,4% - во 2 группе, 50% - в 3 группе (комбинированного лечения) и у 20% - в контрольной группе. Снижение уровня вирусной нагрузки
отмечается у 42,9%, 43,3%, 34,4% и у 32% женщин соответственно, что подтверждает использование НСБП в качестве диагностического теста.
5. Регрессия по данным цитологического метода исследования до нормы через 12 месяцев составила 39,3% в 1 группе, 48,7% во 2 группе, 56,2% в 3 группе (комбинированного лечения) и 28% в группе контроля. Регрессия до состояния А8СШ составила 21,45%, 13,5%, 21,9% и 12% соответственно. Прогрессия до Н81Ь составила 10,7%, 13,5%, 9,4% и 16% соответственно.
6. В группе комбинированного лечения по данным иммуноцитохимического / иммуногистохимического метода исследования выявлено значимое снижение экспрессии маркеров р161Ж4а и СОХ 2 в патологических очагах ЗТ на ШМ в 27,3% и 61.8% случаев, что достоверно выше по сравнению с другими группами (р<0,05). Полученные результаты подтверждают эффективность комбинированной терапии.
Практические рекомендации
1. ВПЧ-ВР позитивных женщин (по данным НСвП) репродуктивного возраста следует относить к группе риска по наличию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Им показано комплексное обследование, включающее кольпоскопический, молекулярно-биологический,цитологический, при наличии показаний, гистологический и иммунологический методы исследования.
2. Наиболее характерным признаком при кольпоскопическом исследовании ВПЧ-ВР позитивных женщин с является низкоатипическая зона трансформации (ЗТ) с наличием нежного ацетобелого эпителия у 67 (55%) пациенток, ЙНУ у 89 (73,0%) женщин, атипических сосудов в виде нежной мозаики и пунктации - у 57 (46,7%) пациенток. Учитывая сходные клинико-морфологические характеристики плоскую кондилому и С1М по совокупности кольпоскопических и цитологических признаков целесообразно объединить в ЬЭГЬ, соответственно классификации Бетесда.
3. У 153 (71,5%) женщин выявлены признаки сопутствующего хронического воспалительного процесса в виде дистрофически измененных клеток, что коррелирует с уровнем экспрессии маркера СОХ 2 (в среднем повышен в 64%
случаев), который можно считать важным маркером хронического воспалительного процесса.
4. С прогностической целью является целесообразным внедрение в практику определение уровня экспрессии маркера р16ШК4а, повышение значения которого свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения ПВИ.
5. ВПЧ-ВР позитивным пациенткам с Ь81Ь рекомендуется наблюдение с динамическим контролем каждые 6 месяцев с применением комбинированной терапии, включающей иммуномодулятор Полиоксидоний (интравагинально по 12 мг ежедневно в течение трех дней, далее по 12 мг 1 раз в три дня, курс 10 введений) и фармакологического средства индол-3-карбинол (по 200мг 2 р\сут в течение 2х месяцев). Данная тактика позволяет добиться регрессии в 71,8% случаев (р<0,05) и избежать деструктивного лечения. Через 1-1,5 года требуется переоценка клинической ситуации с решением вопроса о возможности аблации или эксцизии шейки матки.
6. Алгоритм ведения ВПЧ- ВР позитивных пациентов включает комплексное обследование (кольпоскопический, цитологический и, при наличии показаний, молекулярно-биологический и гистологический методы исследования), а также пробное комбинированное лечение.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Оценка знаний врачей-гинекологов РФ и их пациентов о возможностях профилактики РШМ/ С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева, Е.С. Акопова, М.И. Лебедева Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья: материалы всероссийской научно-практической конференции // М., 2009. С 229.
2. Knowledge of Russian gynaecologists about HPV and HPV-vaccination/ S.I. Rogovskaya, V.N. Prilepskaya, T.N. Bebneva, E.S. Akopova, M.I. Lebedeva25th papillomavirus conferenceclinical&educational workshop // Malmo, 2009. Abstract book 22:6.
3. ПЦР и Digene-test в диагностике цервикальной неоплазии / Е.С. Акопова, С.И. Роговская, Т.Н. Бебнева, В.Н. Прилепская, Л.З. Файзуллин, Э.Х. Сабдулаева Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия: сборник материалов III междисциплинарной научно-практической конференции// М., 2010. С 10.
4. Акопова Е.С., Роговская С.И. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека //Вестник новых медицинских технологий Тула, 2010. Том 17, №4. С 208210.
5. Клинико-экономическая эффективность методов диагностики при CIN/ Л.А. Бадалова, С.И. Роговская, З.Л. Гончаревская, Е.А. Коган, Т.Н. Бебнева, В.М. Шамаракова, Е.С. Акопова, Э.Х.Сабдулаева// «Мать и дитя в Кузбассе» Кемерово, 2011.Спецвыпуск№1. С 162-165.
Список сокращений, используемых в диссертации
АБЭ - ацетобелый эпителий
АЗТ - атипическая зона трансформации
ВАЗТ - высокоатипическая зона трансформации
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВПЧ-ВР - вирус папилломы человека высокого риска
ИЛ - интерлейкин
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИФН - интерферон
ЙНУ - йод негативный участок
ЗТ - зона трансформации
M - мозаика
МПЭ - многослойный плоский эпителий НАЗТ - низкоатипическая зона трансформации П - пунктация
ПВИ - папилломавирусная инфекция ПЦР - полимеразная цепная реакция РШМ - рак шейки матки ЦЭ - цилиндрический эпителий
ASCUS - атипичные плоские клетки неопределенного значения CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия СОХ - циклооксигеназа
HCS II - система двойной генной ловушки (Digene-test)
HSIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени
LSIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени
р 1 б[ХК4а ингибитор циклин-зависимых киназ
pRb - протеин ретинулобластомы
SIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение
TNF-a - фактор некроза опухолей
VIN - интраэпителиальная неоплазия вульвы
Подписано в печать 20.05.2011 Заказ 197 Тираж 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,0 усл.п.л. ООО «КопиПринт» 105064, г. Москва, ул. Земляной вал, д. 24/32.
Оглавление диссертации Акопова, Елена Сергеевна :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека.
Обзор литературы).
1.1. Исторические аспекты.
1.2. Строение вируса папилломы человека.
1.3. Патогенез папилломавирусной инфекции.
1.4. Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии
СЕЧ).
1.4.1. Кольпоскопическое исследование.
1.4.2. Цитологическое исследование.
1.4.3. Тесты для определения ДНК ВПЧ.
1.4.4. Молекулярные маркеры клеточной пролиферации.
1.5. Лечение и профилактика интраэпителиальных поражений шейки матки.
Глава 2. Материал и методы исследования. Клиническая характеристика исследуемых групп.
2.1. Характеристика исследуемых групп.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Общеклиническое обследование.
2.2.2. Расширенная кольпоскопия.
2.2.3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
2.2.4 Цитологическое исследование.
2.2.5. Гистологическое исследования биоптата шейки матки.
2.2.6. Иммунологические исследования.
2.2.6.1. Иммуноцитохимическое исследование.
2.2.6.2. Иммуногистохимическое исследование.
2.2.6.3. Метод двойной генной ловушки.
2.3. Методы лечения.
2.4. Методы статистической обработки.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Данные анамнеза.
3.2. Результаты специальных методов исследования женщин с ПВИ гениталий.
3.3. Лечение и проспективное наблюдение ВПЧ-ВР позитивных женщин с ЬБ1Ь.
3.3.1. Клинические данные.
3.3.2. Данные иммуногистохимического и иммуноцитохимического исследований.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Акопова, Елена Сергеевна, автореферат
Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Это связано с высокой частотой распространения инфекции и ее онкогенным потенциалом (Bosch, 2011). В целом, по оценкам ученых, около 85% женщин в течение жизни имеют риск заражения ПВИ (Monsonego J., 2006). ВПЧ является этиологическим фактором развития рака шейки матки — одной из ведущих причин смерти женщин от онкологических заболеваний [44].
Специфических препаратов против ВПЧ не создано. Высокая вероятность перехода ВПЧ индуцированных поражений при инфицировании высокоонкогенными типами вируса в CIN (цервикальную интраэпителиальную неоплазию) и рак шейки матки (РШМ), а также отсутствие в практике врача надежных прогностических маркеров заставляет искать новые пути лечения и профилактики (zur Hausen, 2009). Продолжается исследование роли ВПЧ-тестов в скрининговых программах и клинической практике. Вместе с тем имеется ряд проблем с внедрением новых классификаций, что отражается на преемственности ведения пациенток с ПВИ.
РШМ является объектом для попыток химиопрофилактического воздействия благодаря тому, что предраковая, неинвазивная, его стадия, так же как и многоступенчатая прогрессия к инвазивной стадии, тщательно и всесторонне изучены, а его клиническое хирургическое лечение разработано и методически стандартизировано (Stanley М., 2009).
Для прогнозирования и развития РШМ предлагается использование молекулярных маркеров, в частности pl6INK4a и СОХ 2.
Известно, что при наличии в тканях высокоонкогенных типов ВПЧ онкогены Е6 и Е7 вируса инактивируют в клетках эпителия протеины р53 и pRb, которые обладают противоопухолевой активностью (Fujii Т., Tsukazaki К., 2006). р16 ШК4а - один из ингибиторов циклинзависимых киназ, который предотвращает фосфорилирование pRb (Serrano М., Hannon Gj., 2006) и, таким образом, играет важную роль в регуляции процессов клеточного цикла.
Согласно недавним исследованиям, обнаружение СОХ 2 в тканях пораженного ВПЧ эпителия шейки матки на ранних стадиях свидетельствует о неблагоприятных отдалённых результатах (Saldivar J., Lopez D., 2007).
Более того, имеются положительные результаты по применению ингибиторов СОХ 2 для профилактики онкологических процессов (Steele V.E., Hawk Е.Т., 2003). Эти данные определяют необходимость дальнейших исследований маркеров пролиферации с целью оптимизации тактики ведения женщин с LSIL.
В экспериментах показано, что специфическое соединение индол-3-карбинол, содержащееся в крестоцветных, способно предупреждать или останавливать процессы канцерогенеза за счет индукции апоптоза (Киселёв В.И. и др., 2007; Аполихина И.А., 2008; Rahman K.M., et al., 2008).
Другим способом терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний являются иммунопрепараты, однако в 50% случаев даже длительное назначение малоэффективно. Показано, что их эффективность напрямую связана с уровнем онкобелка Е7, который нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность иммунопрепаратов за счёт способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном (Nees М., et al., 2008). Поскольку экспериментально доказана способность индол-3-карбинола избирательно ингибировать синтез Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных ВПЧ, включение его в комплекс терапии может повысить ее эффективность (Киселёв В.И. и др., 2003).
Имеется ряд работ о положительных результатах комплексного применения в схемах лечения отечественного иммуномодулятора Полиоксидоний, в основе механизма которого лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования [28, 30, 38, 39]. Показано, что Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений хирургических операций, травм, что делает обоснованным исследование эффективности совместного применения индол-3-карбинола и Полиоксидония.
Научная новизна В результате проведенных исследований показана прогностическая значимость маркеров пролиферации СОХ 2 и р16ШК4а в прогрессии Ь81Ь, определена эффективность их применения в качестве триажа ВПЧ-ассоциированных поражений. Доказана клиническая значимость ВПЧ-теста (НСБ II) в оптимизации тактики ведения пациентов с ПВИ, а также в качестве скринингового метода.
На основании клинического, молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического, гистологического, иммуноцитохимического (ИЦХ) и иммуногистохимического (ИГХ) методов исследовании оценена эффективность применения иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол, у женщин с ЬБ1Ь; разработана терапевтическая схема их применения.
Цель исследования Совершенствование тактики ведения женщин с ВПЧ-ассоциированными поражениями гениталий низкой степени тяжести за счёт оценки эффективности НС8 II, прогностической значимости маркеров пролиферации СОХ 2 и р161КК4а, а также изучения терапевтической эффективности иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол.
Основные задачи исследования
1. Определить структуру ВПЧ-ассоциированных заболеваний среди ВПЧ-инфицированных женщин и выявить корреляции с наличием высокоонкогенных типов ВПЧ на основании НС8 II.
2. Оценить значимость кольпоскопических, цитологических и гистологических признаков, а также маркеров пролиферации СОХ 2 и р161Ж4а при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки в соответствии с классификацией Бетесда.
3. Изучить возможность регрессии цервикальных ВПЧ-ассоциированных поражений низкой степени тяжести в течение 1 года наблюдения без терапии и на фоне лечения фармакологическим средством индол-3-карбинол и иммуномодулятором Полиоксидоний.
4. Изучить влияние индол-3-карбинола и Полиоксидония на процессы индукции апоптоза путем оценки уровня экспрессии молекулярных маркеров р16ШК4а и СОХ 2.
5. Разработать алгоритм ведения ВПЧ-ВР позитивных женщин с Ь81Ь.
Критерии включения и исключения из исследования Критерии включения в исследование:
- возраст от 18 до 50 лет,
- интраэпителиальное поражение шейки матки низкой степени выраженности, подтверждённое кольпоскопией, цитологическим исследованием и ВПЧ-тестом,
- способность выполнять требования протокола,
- предоставление письменного информированного согласия,
- возможность поддерживать контакт с пациентом. Критерии исключения из исследования:
- беременность и лактация,
- нарушение функции почек, печени, легких в стадии декомпенсации,
- Н81Ь или рак шейки матки,
- наличие психоневрологических заболеваний (отсутствие возможности следовать протоколу),
- противопоказания к назначению используемых препаратов.
Практическая значимость В результате проведенной работы определены группы риска по выявлению плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени и наиболее специфичные для ЬБ1Ь кольпоскопические и морфологические признаки в соответствии с классификацией Бетесда. Повышена эффективность диагностики патологии шейки матки (ШМ) за счет внедрения ВПЧ-теста с определением уровня вирусной нагрузки (HCS II) и исследования экспрессии маркеров пролиферации pl6INK4a и СОХ 2. Разработан алгоритм ведения ВПЧ-высокого риска (ВР) позитивных женщин с применением иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол.
Положения, выносимые на защиту
1. Сходные кольпоскопические и цитологические характеристики понятий «плоская кондилома» и CIN I (АБЭ [ацетобелый эпителий], атипические сосуды, койлоцитоз и дискариоз легкой степени) обусловливают целесообразность объединения их в группу интраэпителиальных неоплазий низкой степени (LSIL). У ВПЧ-ВР позитивных женщин с высокой вирусной нагрузкой (по данным HCS II) морфологические признаки LSIL выявляются в 59% случаев, HSIL — в 3,7% и только у 39,3% женщин клинические проявления не обнаруживаются (латентная форма), что позволяет считать ВПЧ-тест важным скрининговым тестом.
2. Высокий уровень экспрессии онкомаркера pl6INK4a у обследуемых женщин в начале исследования коррелирует с высокой частотой прогрессирования LSIL в HSIL при наблюдении через 1 год. В соответствии с международными подходами данный маркер может быть рекомендован в практику в качестве триажа. Повышенный уровень СОХ 2 коррелирует с наличием признаков воспаления по результатам цитологического исследования.
3. Комбинированный способ терапии с использованием иммуномодулятора Полиоксидоний и фармакологического средства индол-3-карбинол приводит к регрессу LSIL в 56,2% случаев, что статистически значимо по сравнению с группой контроля (28%). Данная комбинация может быть рекомендована в качестве компонента тактического ведения женщин с LSIL, позволяющего снизить количество деструктивных методов лечения, а также сохранить репродуктивную функцию женщин.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования и основные рекомендации используются в работе научно-поликлинического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академка В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования включены в материалы курсов по тематическому усовершенствованию врачей, а также в педагогический процесс для врачей интернов и ординаторов на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
По результатам исследования опубликовано пять печатных работ.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на 25 ежегодной конференции по папилломавирусу в Мальмо (Швеция, 2009), посредством постерной презентации на конкурсе молодых ученых, посвященном памяти В.И. Кулакова, 2011г. и обсуждены на апробационной комиссии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 13 ноября 2010г.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы, содержащего 110 источников: 44 на русском и 66 на английском языках. Работа представлена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 12 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование лечебно-диагностических подходов к ВПЧ-инфекции гениталий"
Выводы
1. Женщины с высокоонкогенными типами ВПЧ являются группой риска по развитию цервикальных интраэпителиальных поражений. Среди них (по результатам НС8 II) преобладают пациентки с интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени (ЬБ1Ь) — в 59% случаев, по сравнению с поражениями высокой степени (Н81Ь) — 3,7%; в 39,3% случаев клинических признаков ПВИ не выявлено (латентная форма). НС8 II ВПЧ-тест следует считать скрининговым методом.
2. Наиболее специфическими кольпоскопическими признаками при Ь81Ь являются низкоатипическая (ЗТ) с наличием АБЭ у 67 (55%) пациенток, ИНУ - у 89 (73,0%) женщин, атипических сосудов в виде нежной мозаики и пунктации — у 57 (46,7%) пациенток. Специфичными цитологическими признаками ВПЧ-ВР позитивных Ь81Ь являются: койлоцитоз — у 137 (64,0%) пациенток, дискариоз легкой степени - у 130 (60,7%) женщин. У 153 (71,5%) женщин выявлены признаки сопутствующего воспалительного процесса. Учитывая сходные клинико-морфологические характеристики плоскую кондилому и СЕМ I по совокупности кольпоскопических и цитологических признаков целесообразно объединить в ЬБ1Ь соответственно классификации Бетесда.
3. У 20% ВПЧ-ВР позитивных женщин с ЬБ1Ь в начале наблюдения отмечен повышенный уровень экспрессии онкомаркера р16ШК4а, коррелирующий с высокой частотой прогресса Ь81Ь в конце наблюдения (16%). Полученные результаты позволяют считать данный маркер прогностическим, что может использоваться в качестве триажа. У 64% обследованных женщин в очагах Ь81Ь отмечено повышение уровня экспрессии маркера СОХ 2, свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, подтверждающегося результатами цитологического исследования.
4. На фоне лечения нормализация результатов НС8 II отмечается у 39,3% женщин в группе 1, 32,4% - в группе 2, 50% - в группе 3 комбинированного лечения) и у 20% — в контрольной группе. Снижение уровня вирусной нагрузки отмечается у 42,9; 43,3; 34,4 и у 32% женщин соответственно, что подтверждает использование НС8 II в качестве надежного диагностического теста.
5. Регрессия Ь81Ь, по данным цитологического метода исследования до нормы через 12 месяцев составила 39,3% в группе 1, 48,7% - в группе 2, 56,2% - в группе 3 (комбинированного лечения) и 28% — в группе контроля. Регрессия ЬБ1Ь до состояния А8СиБ составила 21,45; 13,5; 21,9 и 12% соответственно. Прогрессия до Н81Ь составила 10,7; 13,5; 9,4 и 16% соответственно.
6. В группе комбинированного лечения, по данным иммуноцитохимического и (или) иммуногистохимического методов исследования выявлено значимое снижение экспрессии маркеров р^^10^ и СОХ 2 в патологических очагах ЗТ на ШМ в 27,3 и 61,8% случаев соответственно, что статистически значимо выше по сравнению с другими группами (р < 0,05). Полученные результаты подтверждают эффективность комбинированной терапии.
Практические рекомендации
1. ВПЧ-ВР позитивных женщин (по данным НС 8 П) репродуктивного возраста относятся к группе риска по наличию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Им показано комплексное обследование, включающее кольпоскопический, молекулярно-биологический, цитологический и (при наличии показаний) гистологический и иммунологический методы исследования.
2. Наиболее характерным признаком при кольпоскопическом исследовании ВПЧ-ВР позитивных женщин с Ь81Ь является низкоатипическая зона трансформации (ЗТ) с наличием нежного АБЭ у 67 (55%) пациенток, ИНУ — у 89 (73%) женщин, атипических сосудов в виде нежной мозаики и пунктации — у 57 (46,7%) пациенток. Учитывая сходные клинико-морфологические характеристики, плоскую кондилому и СШ I по совокупности кольпоскопических и цитологических признаков целесообразно объединить в ЬБТЬ соответственно классификации Бетесда.
3. У 153 (71,5%) женщин выявлены признаки сопутствующего воспалительного процесса в виде дистрофически измененных клеток, что коррелирует с повышением уровня экспрессии маркера СОХ 2 (в 64% случаев), следовательно, СОХ 2 можно считать важным маркером воспалительного процесса.
4. Определение уровня экспрессии маркера р161КК4а является целесообразным, так как его повышенный уровень свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения ПВИ.
5. ВПЧ-ВР позитивным пациенткам с ЬБ1Ь рекомендуется наблюдение с динамическим контролем каждые 6 месяцев с применением комбинированной терапии: иммуномодулятор Полиоксидоний (интравагинально по 12 мг ежедневно в течение 3 дней, далее по 12 мг через день, курс — 10 введений) и индол-3карбинол (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 2 месяцев). Данная тактика позволяет добиться регрессии Ь81Ь в 71,8% случаев (р < 0,05).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Акопова, Елена Сергеевна
1. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и гипоксанты в акушерстве. СПб., 2001. С. 426.
2. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М., 2002. С. 112.
3. Ашрафян JI.A., Киселев В.И., Муйжнек E.JI. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М., 2009. С. 176.
4. Барышников А.Н., Новиков В.В. Программированная клеточная смерть (апоптоз). Клиническая онкогематология: руководство для врачей. М., 2007. С. 99-106.
5. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. М., 2007. С. 288.
6. Башмакова М.А., Савичева A.M. Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей. М., 1999. С. 16—17.
7. Виницкий Л.И., Бунатян К.А., Инвияева Е.В. Полиоксидоний в коррекции послеоперационных осложнений у хирургических больных. Применение иммуномодулятора Полиоксидония в хирургической практике. М., 2005. С. 6-7.
8. Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В. Эффективность и переносимость Панавира при терапии вирусных инфекций урогенитального тракта. М., 2005.
9. Гомберг М.А. и др. Обоснование терапии при лечении рецидивирующего урогенитального хламидиоза // Инфекции, передаваемые половым путем. 2000. № 2. С. 30-35.
10. Турин В.Е. Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснование комплексного лечения осложненной ПВИ шейки матки: Дис. канд. мед. наук. М., 1999.
11. Дьяконова В.А., Дамбаева C.B. Изучение механизма действия иммуномодулятора полиоксидония на клеточном и молекулярном уровнях на клетках переферической крови человека в условиях in vitro
12. Физиология и патология иммунной ситемы. 2004. Т. 8. № 2. С. 3236.
13. Ежова JI.C. Папилломавирусная инфекция гениталий. Морфологические особенности и диагностика. Заболевания шейки матки. М., 1999.
14. Иванова В.В. Структурно-резонансная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с ПВИ: Дис. канд. мед. наук. М., 2005.
15. Иглесиас-Кортит Д., Иглесиас-Гью Дж. Репродуктивное здоровье / Пер. с англ. М.,1998.
16. Караулов A.B., Калюжин О.В. Иммунотропные препараты: принципы применения и клиническая эффективность. М., 2007. С. 144.
17. Караулов A.B., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний: руководство для врачей. М., 2004. С. 33.
18. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. СПб., М., 2003.
19. Киселев В.И., Киселев О.И., Северин Е.С. Исследование специфической активности индол-3-карбинола в отношении клеток, инфицированных вирусом папилломы человека // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2003. Т. 4. С. 28-32.
20. Киселев В.И., Ляшенко A.A. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов: Монография. М., 2005.
21. Киселев Ф.Л. Вирусы папилломы человека как этиологический фактор рака шейки матки: значение для практики здравоохранения // Вопросы вирусологии. 1997. Т. 42. № 6. С. 248-251.
22. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. Томск, 2002. С. 100.
23. Кулаков В.И., Лопатина Т.В., Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М., 2007.
24. Лебедева М.И. Папилломавирусная инфекция при воспалительных заболеваниях шейки матки. Патогенетические подходы к лечению: Дис. канд. мед. наук, 2009.
25. Мазуренко H.H. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки // Современная онкология. 2003. Т. 5. № 1. С. 37—44.
26. Минкина Г.Н. Квадривалентная вакцина Гардасил: практические вопросы вакцинации // Эффективная фармакотерапия. Т. 4. С. 4-8.
27. Минкина Г.Н., Студеная Л.Б., Левченко Р.Г. Кольпоскопическая диагностика папилломавирусной инфекции шейки матки // Журнал акушерских и женских болезней (Спец. выпуск). 1998. С. 54.
28. Минкина Г.Н., Царькова М.А. Папилломавирусная инфекция в структуре фоновых заболеваний шейки матки // Журнал акушерских и женских болезней (Спец. выпуск). 1998. С. 55.
29. Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И. Современные подходы в терапии пациентов с ПВИ гениталий // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. № 1.
30. Пинегин Б.В., Ильина Н.И. и др. Клинические аспекты применения иммуномодулятора Полиоксидоний. М., 2002. С. 23.
31. Пинегин Б.В., Ильина Н.И., Латышева Т.В. Полиоксидоний в клинической практике. М., 2008. С. 136.
32. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. М., 2006. С. 100.
33. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. // Акушерство и гинекология. 2008.
34. Пэтерсон Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Пер. с англ. М., 2007. С. 352.
35. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение: Дис. докт. мед. наук, 2003.
36. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология ШМ. Руководство для практикующего врача. М., 2005.
37. Роговская С.И., Лопатина Т.В., Аполихина И.А. Основы кольпоскопии. М., 2010.
38. Сизякана Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клинико-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокоррегирующей терапии. Полиоксидоний в лечении гинекологических заболеваний. СПб., 2004. С. 17-20.
39. Скачков М.В. Безопасность и эффективность Полиоксидония для профилактики ОРЗ у длительно и часто болеющих пациентов // Медицинский вестник. 2006. № 333. С. 13.
40. Степанова М.А., Сараф A.C. и др. Применение Полиоксидония в виде суппозиториев в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии. Клиническое применение иммуномодулятора Полиоксидония при урогенитальных инфекциях. М., 2005.
41. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки // Российский онкологический журнал. 2005. № 1. С. 45-51.
42. Тузанкина И. А., Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М. Папилломавирусная инфекция, обусловленная онкогенными типами вируса папилломы человека. Применение иммуномодулятора Полиоксидония в онкологии. М., 2005. С. 26—35.
43. Удовова A.B., Сараф A.C. и др. Использование Полиоксидония в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии. Механизм действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора Полиоксидония. М., 2001. С. 68— 69.
44. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 61—66.
45. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 г. М., 2007.
46. Apgar B.C., Brotzman G. Management of cervical cytologic abnormalities // Am Fam Physician. 2004. Nov. 15. Vol. 70(10). P. 19051916.
47. Bashi S.A. Cryoyherapy versus podophyllin in the treatment of genital warts // Int J Dermatol. 1985. Vol. 24. P. 535-536.
48. Bell M.C., Crowley-Nowick P. Placebo-controlled trial of indol-3-carbinol in the treatment of CIN // 2000. Gynecol Oncol. Vol. 78(2). P. 123-129.
49. Bibbo M., Klump W.J., DeCecco J. Procedure for immunocytochemical detection of pl6INK4a antigen in thin-layer, liquid-based specimens // Acta Cytol. 2002. Vol. 46. P. 25-29.
50. Bosch F.X., Manos M.M. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective // J Natl Cancer Inst. 1995. Vol. 87. P.796-802.
51. Bosch F.X., Lorinez A. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J Clin Pathol. 2002. Vol. 55. P. 244265.
52. Bradford M.M. A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding // Anal Biochem. 1976. Vol. 72. P. 248-254.
53. Bringold F., Serrano M. Tumor suppressors and oncogenes in cellular senescebce // Exp Gerontol. 2000. Vol. 35. P. 317-329.
54. Brown D.R., Shew M.L., Qadadri B. A longitudinal study of genital HPV infection in a cohort of closely followed adolescent women // J Infect Dis. 2005. Vol. 191. P. 182.
55. Castle P.E. Beyond human papillomavirus: the cervix, exogenous secondary factors, and the development of cervical precancer and cancer // J Low Genit Tract Dis. 2004. Vol. 8(3). P. 224-230.
56. Castle P.E., Giuliano A.R. Chapter 4: genital tract infections, cervical inflammation, and antioxidant nutrients-assessing their roles as human papillomavirus cofactors // J Natl Cancer Inst Monogf. 2003. Vol. 31. P. 29-34.
57. Cox J.T. Human papillomavirus testing in primary cervical screening and abnormal Papanicolaou management // Obstet Gynecol Surv. 2006 Jun. Vol.61 (6 Suppll). P. 15-25.
58. Chua K.L., Hjerpe A. Human papillomavirus analysis as a prognostic marker following conization of the cervix uteri. Gynecol. Oncol. 1997. Vol. 66. №1. P. 108-113.
59. Cuzick J., Clavel C., Szarewski A. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening//Int J Cancer. 2006. Vol. 119.P. 1095-1101.
60. Dallenbach-Hellweg G., Trunk M.J. et al. Traditional and new molecular methods for early detection of cervical cancer // Arch. Pathol. 2004. № 5. P. 35-39.
61. De Villiers E.-M. Human papillomavirus in scin cancers // Biomed Farmacother. 1998. Vol. 52. P. 26-33.
62. Denny L., Quinn M. Screening for cervical cancer in developing countries // Vaccine 24 (Suppl 3). P. S71-S77.
63. Ferenczy A., Franco E., Arseneau J. Diagnostic performance of Hybrid Capture HPV DNA assay combined with liquid-based cytology // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. P. 651-656.
64. Franco E., Bergeron J., Villa L. Human papillomavirus DNA in invasive cervical carcinomas and its association with patient survival: a nested case-control study // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1996. Vol. 5. P. 271-275.
65. Fugii T., Tsukazaki K., Kiguchi K. The major E6/E7 transcript of HPV-16 in exfoliated cells from cervical neoplasia patients // Gynecol Oncol. 1995. Vol. 58. P. 210-215.
66. George S., Abraham Y., Karim S.Z. Improving the quality of cervical screening // BJOG. 2004 Sep. Vol. 111(9). P. 960-966.
67. Greenberg M.D., Reid R., Schiffman M. A prospective study of biopsy confermed cervical intraepithelial neoplasia grade 1: colposcopic, cytological, virological risk factors for progression // J Low Genit Tract Dis. 1999. Vol. 3.P. 104-110.
68. Gu M., Hu L., Baliga M. et al. The predictive value of pi6^^ and hybrid capture 2 HPV testing for high-grade cervical intraepithelial neoplasia // Am J Clin Pathol. 2004. Vol. 122. P. 894-901.
69. Herrero R., Hildesheim A., Bratti C. et al. Population-based study of human papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica // J Natl Cancer Inst. 2000. Vol. 92. P. 464-474.
70. Ho G.Y., Bierman R., Beardsley L. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women // N Engl J Med. 1998. Vol. 338. P. 423-428.
71. Holowaty P., Miller A.B., Rohan T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix // J. Natl. Cancer. Inst. 1999. Vol. 91. P. 252-258.
72. Ishikawa M., Fujii T., Saito M. Overexpression of pi 6 as an indicator for human papillomavirus oncogenic activity in cervical squamous neoplasia // Int. Journal of Gin Cancer. 2006. Vol. 16. P. 347-353.
73. Jones C.J., Brinton L.A., Hamman R.F. Risk factors for in situ cervical cancer: results from a case-control study // Cancer Res. 1990. Vol. 50. P. 3657-3662.
74. Kanodia S., Fahey L.M., Kast W.M. Mechanisms used by human papillomavirus to escape the host immune response // Curr Cancer Drug Targets. 2007. Vol. 7. P. 79-89.
75. Kjaer S., Hogdall E. et al. The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk HPV-positive, cytologically normal women over a 10-year period // Canser Res. 2006. Vol. 66(21). P. 10630-10636.
76. Kulkarni S., Rader J.S. et al. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in human cervical cancer// Clin Cancer Res. 2001.Vol. 7. P. 429-434.
77. Liang J., Mei Q. et al. Indole-3-carbinol prevents cervical cancer in human papillomavirus type 16 (HPV16) transgenic mice // Cancer Research. 1999. Vol. 59. P. 3991-3997.
78. Liu S., Ginestier C. et al. BRCA1 regulate human mammary stem / progenitor cell // Proc Nat Acad Sci. 2008. Vol. 105(5). P. 1680-1685.
79. Lorinez A.T., Richart R.M. Human pappilomavirus DNA testing as an adjunet to cytology in cervical screening programs // Arch Pathol Lab Med. 2003. Vol. 127. P. 959-968.
80. Mayrand M.H., Duarte-Franco E. et al. HPV DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer // N Engl J Med. Vol. 357. P.1579-1588.
81. Moscicki A.B., Ma Y. et al. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Aug. Vol. 19(8). P. 2055-2065.
82. Munoz N., Bosch F. et al. Against which human papilloma virus types shall we vaccinate and screen. The international perspective // Int. G. Cancer. 2004. Vol. 111. P. 278-285.
83. Papanicolaou G.N., Traut H.F. Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear. New York: Commonwealth Fund. 1943.
84. Parry D., Bates S., Mann Dj. Lack of cyclin D-Cdk complexes in Rb-negative cells correlates with high levels of pi// EMBO J. 1995. Vol. 14. P. 503-511.
85. Pazdur R., Coia B.R., Hoskins W.S. Cancer management: a multid eisciplinary approach // PRR, Huntington. 1996. № 4.
86. Petry K.-U., Menton S. et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8468 patients // Br J Cancer. 2003. Vol. 88. P. 1570-1577.
87. Pickel H., Winter R. Colposcopic diagnosis: clinical aspects and experiences // Clin Exp Obstet Gynecol. 1999. Vol. 26(2). P. 120-122.
88. Powell M.A., Pfeifer J.D. et al. A pilot study of celecoxib in the treatment of patients with cervical and vaginal intraepithelial neoplasia // ASCO Annual Meeting. 2003. Abstract 1830.
89. Prendiville W. Recent innovations in colposcopy practice // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug. Vol. 19(5). P. 779-792.
90. Ressler S., Scheiden R. et al. High risk human papillomavirus E7 oncoprotein detection in cervical squamous cell carcinoma // Clin cancer res. 2007. Vol. 13(23). P. 7067-7072.
91. Ronco G., Segnan N. et al. HPV testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial // J Natl Cancer Inst. 2006. Vol. 98. P. 765-774.
92. Sales K.J., Katz A.A. et al. Cyclooxygenased-2 expression and prostaglandin E2 synhtesis are up-regulated in carcinomas of the cervix: a possible autocrine/paracrine regulation of neoplastic cell function via
93. EP2/EP4 receptors // J Clin Endocrinol Matab. 2001. Vol. 86(5). P. 22432249.
94. Sankaranarayanan R., Okkuru Esmy P. et al. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu, India: a cluster -randomised trial // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 398-406.
95. Scott M., Nakagawa M., Moscicki A.-B. Cell-mediated immune response to human papillomavirus infection // CDLI. 2001. Vol. 8. № 2. P. 209-220.
96. Schiffman M.H., Kiviat N.B. et al. Accuracy and interlaboratory reability of human papillomavirus DNA testing By Hybrid Capture // J. Clin. Microbiol. 1995. Vol. 33. P. 545.
97. Schiffman M., Castle P.E. The promise of global cervical-cancer prevention//N Engl J Med. 2005. Vol. 353. P. 2101-2104.
98. Sikorski M., Zrubek H. Long-term follow up of patients treated with recombinant human interferon gamma for cervical intraepithelial neoplasis // Int J Gynaecol Obstet. 2003 Aug. Vol. 82(2). P. 179-185.
99. Smith J.S., Herrero R. et al. Herpes simplex virus-2 as a human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical cancer // J Natl Cancer Inst. 2002. Vol. 94. P. 1604-1613.
100. Schneider A., Koutsky L.A. The epidemiology of human papillomavirus and cervical cancer. Lyon. 1992.
101. Tamim H., Finan R.R. et al. Diagn. Microbiol,// Infect. Dis. 2002. Vol. 43. №4. P. 277-281.
102. Troncone G., Gupta P.K. Cytologic observations preceding high grade squamous intraepithelial lesions // Acta Cytol. 1995. Vol. 39. № 4. P. 65.
103. Ulrike H., Helmut S., Arndt Van O. Randomized, comparative trial on the sustaibed efficacy of topical imiquimod 5% cream versus conventional ablative methods in external anogenital warts // European Journal of Dermatology. 2006. Vol. 16. P. 642-648.
104. Umar A., Viner J.L. et al. Development of COX inhibitors in cancer prevention and therapy // Am J Clin Oncol. 2003. Vol. 26(4 Suppl 2). P. S48-57.
105. Vexiau D., Decuypére L. et al. Efficacy and safety of 5% imiquimod cream in external genital warts: a 6 month follow-up evaluation // Ann Dermatol Venereol. 2005 Nov. Vol. 132(11 Pt 1). P. 845-851.
106. Wormke M., Castro-Rivera E., Chen I. Estrogen and aryl hydrocarbon receptor expression and crosstalk in human Ishikawa endometrial cancer cells // J Steroid Biochem mol bio. 2000. Vol. 72(5). P. 197-207.
107. Wright T.C., Denny L., Kuhn L. HPV DNA of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer // JAMA. 2000. Vol. 283. № 1. P. 74-89.
108. Wright T.C., Cox J.T. et al. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia//Am J Obstet Gynaecol. 2003 Jul. Vol. 189(1). P. 295-304.
109. Zha S., Yegnasubramanian V., Nelson W.G. Cyclooxygenases in cancer: progress and respective // Cancer Lett. 2004. Vol. 215. P. 1-20.110. zur Hausen H., Gissmann L. Bibl Haematol. 1975. Vol. 43. P. 569571.