Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование качества патогенетического ведения больных,страдающих кариесом зубов

На правах рукописи

ГИЛЯЗЕВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КАЧЕСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ

КАРИЕСОМ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005536747

31 ОКТ 2013

Казань-2013

005536747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный Гиниятуллин Ирек Ибрагимович, доктор медицинских

консультант: наук, профессор

Официальные Уразова Расима Закиевна — доктор медицинских наук, оппоненты: профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской стоматологии Хафизов Раис Габбасович — доктор медицинских наук, профессор, Институт фундаментальной медицины и биологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Казанский

(Приволжский) федеральный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и имплантологии Булгакова Альбина Ирековна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Ведущая Государственное бюджетное образовательное учреждение

организация: высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, _ ^

а^¿Защита диссертации состоится <</%__>> — 2013г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 Д при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496).

Автореферат разослан «/сГ» ¿^¿(Л¿^-^-2013 г. И.О. ученого секретаря диссертационного совета,

доктор медицинских наук, професс Ситдикова Ирина Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Кариес считается наиболее распространенным заболеванием твердых тканей зубов, относящимся к так называемым «патологиям цивилизации», стоящим в одном ряду с патологией пародонта (ВОЗ, 2004) и поражающим население всех возрастных групп (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2003; Окушко В.Р., 2009 и др.). Так, по данным Кузьминой Э.М. (2006), показатель распространенности заболевания во временном прикусе у детей в возрасте 6 лет достигает 73%, а интенсивности — 4,76, осложнения кариеса зубов у детей до 3 лет составляют 84%. По данным анализа эпидемиологического стоматологического обследования в регионах России стоматологический статус 78% детей в возрасте 12 лет характеризуется поражением постоянных зубов кариесом, в 15-летнем возрасте этот показатель достигает 88% и 100% — в отдельных регионах (Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М. с соавт., 2009). Высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов, обусловленные многочисленностью факторов риска возникновения и развития заболевания, способствуют развитию и росту числа его острых, прогрессирующих форм, осложнений со стороны пульпы и периодонта, формированию очагов хронической одонтогенной инфекции.

Доказано, что в возникновении и развитии кариеса зубов, его острых форм активное участие принимают механизмы, формирующие дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта с тенденцией к угнетению его уровня (Овруцкий Г.Д., 1999; Кузьмина Д.А. с соавт., 2010) на фоне снижения иммунобиологической резистентности организма в результате перенесенных и сопутствующих заболеваний, влияния неблагоприятных факторов внешней среды, десинхронозов и стрессовых нагрузок. Следствием подобных изменений является снижение резистентности твердых тканей зубов и обусловленное возникновение и развитие кариеса, преимущественно, его острых форм.

Внедрение новых технологий и материалов в оперативно-восстановительный этап лечения кариеса зубов способствовало значительному улучшению адгезивных и эстетических характеристик вмешательства, предоставило возможность для более раннего его осуществления (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2003; Рощина Н.Н, Ерохина Ю.Б., 2010; Рабинович И.М., Величко И.В., 2012; Gopikrishna, V. et al., 2009; Daniel W. Boston, 2010; Bortolotto T., 2011; Aschenbrenner C.M. et al., 2012). Однако, такое стремительное развитие стоматологии за последние двадцать лет в области разработки и применения новых материалов и технологий явилось причиной смещения акцента с позиции

общеврачебного подхода к терапии заболевания на, преимущественно, локальные, прикладные позиции. Результатом подобного смещения явилось увеличение прироста кариеса, прогрессирование патологического процесса с развитием осложнений, связанное не только с низкой эффективностью реставрационного лечения, но и с отсутствием комплексного построения лечения. Такая обусловленность закономерно выявляется у пациентов групп риска возникновения и развития заболевания, что требует «своевременного выявления таких пациентов» и формирования дифференцированного подхода к лечебно-диагностическим мероприятиям «без снижения достигнутого уровня эстетического реставрирования» (Максимова О.П., Рыбникова Е.П., Петлев С.А., 2004). Несмотря на достигнутые успехи в получении современной модели возникновения и развития кариеса зубов, разработанные протоколы лечения больных, все еще остаются недостаточно ясными алгоритмы проведения патогенетической терапии. Это определяет актуальность повышения эффективности лечения больных кариесом зубов, нуждающихся в патогенетическом воздействии, посредством разработки и внедрения алгоритмов патогенетической терапии.

Степень разработанности актуальности темы исследования.

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, освещающей вопросы оказания лечебно-профилактической помощи больным кариесом зубов, позволил сделать вывод о недостаточной изученности патогенетически обусловленной значимости местного иммунитета полости рта в системе мероприятий комплексного лечения. Немногочисленные разрабатываемые направления в разделе «кариесология» касаются, преимущественно, оперативно-восстановительного этапа, и характеризуются этиотропной значимостью. В «Протоколе ведения больных. Кариес зубов» представлены единые, базовые требования к порядку диагностики и лечения больных с кариесом зубов в соответствии с рубрикацией МКБ-10 на основании топографических критериев поражения зубов кариесом (независимо от степени поражения) и воздействия на микробные факторы, обусловливающие процесс деминерализации (соответственно — устранение микроорганизмов с поверхности зубов и проведение реминерализирующей терапии), и не учитывается течение заболевания, обусловленное состоянием местного иммунитета полости рта. Это, в свою очередь, объясняет отсутствие мер, направленных на патогенетически обусловленные предикторы, определяющие течение заболевания.

Таким образом, недостаточная разработанность научно обоснованных положений патогенетического ведения больных кариесом

зубов обусловила необходимость совершенствования патогенетической терапии кариеса и определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности патогенетического звена комплексной терапии кариеса зубов посредством обоснования, разработки и внедрения алгоритмов патогенетического ведения больных кариесом зубов.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость кариесом зубов подростков по показателям распространенности и интенсивности; оценку, проводимую врачами-стоматологами, нуждаемости в патогенетической терапии больных кариесом зубов.

2. Оценить методы патогенетического ведения больных кариесом зубов: частоту применения методов патогенетической терапии кариеса зубов, определяемые медицинские показания к ним (в рамках диагностических приемов) врачами—стоматологами учреждений здравоохранения.

3. Изучить состояние местного иммунитета полости рта в рамках оценки стоматологического статуса больных с различными формами кариеса зубов.

4. Изучить влияние на состояние местного иммунитета полости рта, показатели стоматологического статуса больных кариесом зубов препаратов патогенетической направленности.

5. Разработать основы определения показаний к проведению патогенетической терапии и алгоритмы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.

6. Определить клиническую эффективность применения разработанных основ и алгоритмов патогенетического ведения больных, страдающих кариесом зубов.

7. Внедрить в клиническую терапевтическую стоматологию разработанные основы определения показаний к проведению и алгоритмы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.

Научная новизна. Впервые получены новые данные о роли цитокинового профиля смешанной слюны, как одной из характеристик местного иммунитета при кариесе зубов: установлена закономерность формирования уровней цитокинов 1Ь-8, 1Ь-10 и б^А в смешанной слюне больных кариесом зубов и практически здоровых лиц, а также изменений уровней этих предикторов при проведении патогенетической терапии в составе комплексного лечения.

Обоснован дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии при различном течении кариеса зубов на основе изучения патогенетически обусловленных предикторов

возникновения и развития заболевания, ведущим из которых является уровень местного иммунитета полости рта.

На основе экспертного анализа данных содержания медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей-стоматологов впервые проведена оценка формирования врачами-стоматологами медицинских показаний к патогенетической терапии кариеса зубов, частоты применения врачами-стоматологами методов патогенетической терапии.

На основании полученных сведений о ведении больных кариесом зубов, о структуре пораженности зубов кариесом показана необходимость оптимизации оказания терапевтической помощи больным посредством повышения эффективности патогенетического звена комплексной терапии. Определена эффективность дифференцированной патогенетической терапии кариеса зубов с включением фармакологически опосредованной коррекции местного иммунитета полости рта. Разработаны основы определения показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов с учетом предикторов заболевания, оказывающих влияние на его течение, и алгоритмы проведения патогенетической терапии с учетом течения заболевания в рамках оптимизации качества оказания терапевтической помощи больным кариесом зубов.

На основе впервые проведенного анализа состояния предикторов кариеса зубов, патогенетически обусловленного влияния местного иммунитета полости рта, а также анализа данных повторной экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей-стоматологов определена клиническая эффективность применения разработанных основ и алгоритмов.

Теоретическая и практическая значимость. Разработано научно-методическое обоснование совершенствования качества патогенетического ведения больных кариесом зубов. Изучена значимость цитокинового профиля смешанной слюны (1Ь-8, 1Ь-10), являющегося одной из характеристик местного иммунитета полости рта, как патогенетического звена кариеса зубов. Представлена характеристика диапазона условной нормы цитокинового профиля (1Ь-8, 1Ь-10) смешанной слюны. Результаты изучения уровней цитокинов — 1Ь-8, 1Ь-10 и б^А в смешанной слюне больных с различным течением кариеса зубов представили теоретическое обоснование разработки дифференцированного подхода к проведению патогенетической терапии кариеса зубов.

Результаты работы представили сведения о тактике врачей-стоматологов при планировании и проведении лечебно-профилактической помощи больным кариесом зубов. Полученные сведения в совокупности с результатами клинико-лабораторной оценки стоматологического статуса

легли в основу разработки методического обеспечения по формированию медицинских показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов и проведению патогенетической терапии.

Предложен метод оптимизации патогенетического звена комплексной терапии кариеса зубов на основе сублингвально опосредованной коррекции местного иммунитета полости рта — патент на изобретение Способ лечения и профилактики кариеса зубов 2448710.

Результаты настоящего исследования послужили обоснованием для разработки и внедрения в деятельность врачей-стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности научно-методического обеспечения: учебно—методические пособия «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов» (Казань, 2011), «Местная фармакотерапия кариеса зубов» (Казань, 2011), «Алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов» (Казань, 2011, утв. ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России от 27.05.2013), где представлены положения по формированию показаний к патогенетической терапии кариеса с учетом выявления факторов предикторной значимости, характеристика средств и методов патогенетической терапии, последовательно изложены приемы патогенетической терапии заболевания с учетом его течения, что существенно повысило эффективность ведения больных кариесом зубов.

Научно-методическое обеспечение внедрено в деятельность учреждений здравоохранения различных форм собственности: стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Детская стоматологическая поликлиника № 1», МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Детская стоматологическая поликлиника № 3», МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Стоматологическая поликлиника № 7», стоматологического отделения МУЗ (в настоящее время — ГАУЗ) «Городская поликлиника № 18», стоматологического отделения ЦРБ Алексеевского р-на РТ (в настоящее время — ГАУЗ «Алексеевская центральная районная больница»), частных стоматологических клиник (ООО): «Улыбка», «Энже», «Бизон», стоматологического центра «Элит».

Материалы настоящих исследований используются в процессе проведения практических занятий, лекций, семинаров на кафедрах терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в настоящее время — Министерства здравоохранения Российской Федерации), кафедре терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА, кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ

ВПО «Чувашский Государственный Университет им. И.Н. Ульянова». Материалы учебно-методического пособия «Алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов» внедрены в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России.

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач проведена совокупность клинико-лабораторных, вербально-коммуникативных методов исследования: двухэтапная экспертная оценка данных содержания 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У), анонимного анкетного интервьюирования 128 врачей-стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности, клинико-лабораторное обследование 264 больных, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию в составе комплексного лечения кариеса зубов и 42 практически здоровых лиц. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики, определением статистической значимости различий между данными изучаемых показателей посредством расчета 1-критерия Стьюдента (при вероятности безошибочной оценки 95% и более), метода корреляционного анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, низкая эффективность лечения при формах, нуждающихся в патогенетическом воздействии, требуют разработки новых методов патогенетической терапии.

2. Выявленная динамика показателей местного иммунитета полости рта больных кариесом зубов является важной патогенетически обусловленной предикторной характеристикой заболевания и определяет дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии кариеса зубов.

3. Совершенствование патогенетического звена в системе мер оказания комплексной терапевтической помощи больным кариесом зубов должно осуществляться с применением новых методов патогенетической терапии, с учетом значимости состояния местного иммунитета полости рта, посредством его медикаментозной коррекции.

4. Повышение эффективности оказания терапевтической помощи больным, страдающим кариесом зубов, следует осуществлять, опираясь на дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии, на основе разработанных алгоритмов патогенетической терапии.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов диссертационного исследования определяется

использованием современных подходов к решению поставленных задач, достаточным материалом клинико-лабораторного и вербально-коммуникативного этапов исследования: планированием и проведением обследования 306 лиц (страдающих кариесом и практически здоровых), патогенетической и стандартной терапии 264 больных кариесом зубов, экспертной оценкой данных содержания 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У) и анкетного интервьюирования 128 сертифицированных врачей-стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Применены информативные и воспроизводимые в условиях клинической терапевтической стоматологии методики оценки стоматологического статуса посредством оценки гигиенического статуса полости рта, резистентности твердых тканей зубов, клинической оценки качества реставрирования; современные информативные методики состояния местного иммунитета полости рта посредством ИФА, статистической обработки результатов диссертационного исследования на основе применения параметрических и непараметрических методов статистики, метода корреляционного анализа.

Основные положения диссертационной работы доложены на 7 Российских научно-практических конференциях (2009-2012 г.г.), 12 международных научно-практических конференциях, научно-практической конференции «Утробинские чтения» (Казань, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Ижевск, 2010), на XXII Международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке «Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2011), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), XXII Международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке «Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2011), I Евразийском стоматологическом форуме, II стоматологическом конгрессе Приволжского Федерального Округа «Актуальные вопросы стоматологической службы ПФО», X Юбилейном Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно-проблемной комиссии по стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации 27 февраля 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе 15 — в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ. Общий объем публикаций — 15,13 у.п.л., в том числе, авторский вклад — 12,60 у.п.л. Опубликованные работы отражают основные положения диссертации.

Диссертационная работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в соответствии с планом НИР (01201255195).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, приложений.

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 32 таблицами. Список литературы включает 292 источника, в том числе 199 отечественных и 93 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе представлен обзор современного состояния проблемы кариеса зубов и перспективы развития фармакотерапевтического аспекта в разделе оказания стоматологической помощи больным, страдающим кариесом зубов. Раскрывается роль неспецифической резистентности организма и местного иммунитета полости рта в патогенезе кариеса зубов, патогенетическая обусловленность влияния низкого уровня резистентности организма, местного иммунитета полости рта на резистентность эмали зубов на основании ретроспективного анализа данных ранних исследований и изучения современных позиций. Дано обоснование методов формирования и регулирования уровня местного иммунитета полости рта при кариесе, обобщены современные взгляды на возможность направленной патогенетической терапии при медикаментозной коррекции местного иммунитета полости рта у больных кариесом зубов.

Во второй главе рассматриваются этапы, материал и методы исследования, объект исследования. Основные этапы, объем и методы исследования представлены в таблице 1. Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования

Этап исследования Метод исследования Объём исследования

1 2 3

1. Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов среди подростков г. Казани в возрасте 1517 лет 1. Выкопировка данных медицинской документации. Экспертная оценка содержания медицинской документации. Статистическая обработка материала. 1. Изучено содержание 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У).

2. Оценка стоматологического статуса в группах наблюдения: гигиенического состояния полости рта; состояния твердых тканей зубов; качества пломбирования/ реставрирования (у больных кариесом зубов). 2. Клиническое исследование: сбор анамнеза, объективное исследование, в объеме объективного исследования — определение стоматологического статуса: гигиенического статуса полости рта посредством гигиенического индекса (ГИ) по Федорову-Володкиной и упрощенного индекса гигиены полости рта Грина-Вермильона (ОШ-э),состояния твердых тканей зубов по тесту эмалевой резистентности (ТЭР), показателям интенсивности кариеса по КПУ и прироста интенсивности,качества пломбирования/реставрирования по критериям Ryge. 2. 306 пациентов, из них — 264, страдающих кариесом зубов и 42 — практически здоровых.

3. Оценка состояния местного иммунитета полости рта больных, страдающих кариесом зубов, и пациентов контрольной группы. 3. Лабораторное исследование уровней А, 1Ь-8,1Ь-10 в смешанной слюне методом ИФА. 3. 306 пациентов, из них — 264, страдающих кариесом зубов и 42 — практически здоровых.

4. Изучение частоты проведения врачами-стоматологами патогенетической терапии кариеса зубов; изучение деятельности врачей-стоматологов при ведении больных 4. Анкетное интервьюирование 128 врачей-стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Экспертная оценка качества работы врача-стоматолога при ведении больных кариесом зубов. 4. Анкетное интервьюирование 128 врачей- стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Изучение данных содержания 889

Продолжение таблицы 1

1 2 3

кариесом зубов. медицинских карт стоматологического больного (учетная форма № 043/У).

5. Сравнительная оценка эффективности влияния патогенетической терапии с использованием: полиоксидония сублингв ально, ультрафонофореза (УФФ) 15% раствора димефосфона, УФФ5% раствора мексидола, стандартного лечения кариеса зубов на стоматологический статус, состояние местного иммунитета полости рта. 5. Определение стоматологического статуса: ГИ по Федорову-Володкиной, ОШ- 6, ТЭР, КПУ и прироста интенсивности кариеса, качества пломбирования/ реставрирования по критериям И.у§е, состояния местного иммунитета полости рта по уровню А, 1Ь-8, ГЬ—10 в смешанной слюне наблюдаемых пациентов на сроках исследования 10 дней, 3, 6, 12 и 24 месяца. Статистическая обработка материала. 5. 264 больных с кариесом зубов, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию, и 42 — практически здоровых.

6. Разработка и внедрение основных положений методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом зубов. 6. Обобщение материала, оформление в виде методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом зубов и внедрение в научно-практическую деятельность кафедр высших учебных заведений, учреждений здравоохранения различных форм собственности. 6. Внедрение в научно-практическую деятельность кафедр высших учебных заведений, учреждений здравоохранения различных форм собственности. Акты внедрения в практическую деятельность.

7. Определение медицинской эффективности применения разработанных положений методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом зубов. 7. Повторное анкетное интервьюирование врачей-стоматологов и экспертная оценка содержания медицинских карт стоматологических больных. 7. Повторное анкетное интервьюирование 128 врачей-стоматологов. Изучение данных содержания 890 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У).

На первом этапе с целью изучения распространенности кариеса зубов у подростков по обращаемости, нуждаемости в патогенетической терапии заболевания, а также — объема и характера оказания лечебно-

диагностической и реабилитационной помощи больным с кариесом зубов была проведена экспертная оценка данных содержания медицинской карты стоматологического больного. На основании проведенной оценки было сделано заключение о структуре поражения зубов кариесом; характеристике стоматологического статуса, объеме диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Для изучения формирования врачами—стоматологами показаний к проведению и проведения патогенетической терапии кариеса осуществлялось двухэтапное анонимное анкетное интервьюирование 128 врачей-стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. На первом этапе анкетное интервьюирование проводилось для изучения мнения врачей-стоматологов о патогенетических методах терапии кариеса: формах, частоте применения, препаратах патогенетической направленности. Полученные результаты представили данные об осведомленности врачей-стоматологов о методах и средствах патогенетической терапии кариеса. Исходя из данных результатов оценки содержания медицинской документации и анкетного интервьюирования врачей-стоматологов осуществлялись разработка и внедрение методического обеспечения по формированию показаний к патогенетической терапии кариеса зубов и проведению патогенетической терапии. На втором этапе для оценки эффективности внедрения методического обеспечения были повторно изучены данные содержания медицинской карты стоматологического больного и анонимного анкетного интервьюирования врачей-стоматологов.

В клинике проведено текущее выборочное наблюдение за 264 больными с диагностированным кариесом зубов и 42 практически здоровыми подростками. В работе использовалась рубрикация кариеса зубов классификации МКБ-10 с указанием течения заболевания — хроническое, острое и острейшее (что также не противоречит классификации, выделяющей компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы кариеса). Всем наблюдавшимся пациентам после получения информированного согласия проводились стандартные методы обследования: сбор анамнеза и объективное исследование по общепринятой схеме. Оценивались характеристики стоматологического статуса: интенсивность кариеса, прирост интенсивности (за год в течение двух лет); гигиенический статус полости рта; состояние твердых тканей зубов — по ТЭР; состояние пломб/реставраций, твердых тканей в зоне пломб/реставраций и оперативно-восстановительных манипуляций — по критериям Ryge (за год в течение двух лет), состояние местного иммунитета полости рта до проведения патогенетической терапии и на сроках 10 дней, 3, 6, 12 и 24 месяца после ее проведения — у больных,

нуждающихся в патогенетической терапии; в контрольной группе — на тех же сроках без проведения лечения; в группе больных хроническим кариесом — на тех же сроках после выполнения стандартных методов лечения. Лабораторные методы исследования, проводимые на базе ЦНИЛ ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, включали оценку состояния местного иммунитета полости рта по уровню slgA и иммунорегуляторных цитокинов — IL—8, IL—10 в смешанной слюне с использованием ИФА. Забор смешанной слюны проводили в соответствие с правилами забора материала для исследования, натощак, без стимуляции, без проведения пациентами индивидуальной гигиены полости рта. В работе использовались коммерческие наборы «Ig А секреторный — ИФА-БЕСТ» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и коммерческие наборы для проведения иммуноферментного анализа IL—10, IL-8 человека ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Оценку клинического качества пломбирования/реставрационного восстановления проводили по критериям Ryge в соответствие со следующей интерпретацией: 1. удовлетворительно: а) код R, Romeo (превосходно) — пломба/реставрация удовлетворительного качества и ожидается, что она будет защищать зуб и окружающие ткани; б) код S, Sierra (приемлемо) — пломба/реставрация приемлемого качества, но имеет одну или более особенностей, которые отклоняются от идеального состояния; 2. неприемлемо: а) код Т, Tango (профилактически заменить или исправить) — пломба/реставрация неприемлемого качества, имеется вероятность дальнейшего повреждения зуба и (или) окружающих его тканей; б) код V, Victor (заменить немедленно) — пломба/реставрация неприемлемого качества, происходит повреждение зуба и (или) окружающих его тканей. Состояние твердых тканей зубов в зоне оперативно-восстановительных манипуляций (участок на границе с реставрацией/пломбой; обнаженный участок эмали, дентина, перифокальный участок эмали) оценивали в объеме объективного исследования с помощью стоматологического зеркала и зонда, при необходимости — дополнительных методов исследования. В соответствии с критериями Ryge реставрации/пломбы оценивали, как A (Alfa), В (Bravo), С (Charlie). При этом оценку А присваивали реставрационным/пломбировочным композициям, максимально отвечающим эстетико-функциональным принципам реставрирования при отсутствии признаков активности патологического процесса. Оценка В присваивалась композициям с нарушениями краевой адаптации с обнажением эмали, дентина, либо основы реставрации; с нарушениями анатомической формы, соответствия цвета и светопроницаемости при диагностированных признаках активности патологического процесса.

Оценка С присваивалась композициям, имеющим значительные дефекты (сколы, отломы, подвижность, частичное отсутствие), нарушения эстетических характеристик и характеризующимся клиническими признаками активности патологического процесса. Все больные кариесом зубов получали стандартное оперативно-восстановительное лечение и реминерализирующую терапию по показаниям (согласно «Протокола ведения больных. Кариес зубов», утвержденного зам. Министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубовым, от 17 октября 2006 г.) в рамках традиционного построения этапов вмешательства. Больные с острым и острейшим кариесом зубов были распределены в подгруппы методом жеребьевки для проведения патогенетической терапии. Местная патогенетическая терапия применялась с использованием полиоксидония в таблетированной форме сублингвально по 24 мг один раз в день в течение 10 дней; ультрафонофореза (УФФ) 15% водного раствора димефосфона и УФФ 5% раствора мексидола после консультации врача-иммунолога, педиатра, в соответствие с рекомендациями производителя препаратов. УФФ проводился с использованием лабильной методики, непрерывного режима, мощности ультразвука 0,4 Вт/см2, экспозиции 10 мин. Курс состоял из 5 процедур, проводимых через день. Характеристика пациентов в группах наблюдения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика групп наблюдаемых пациентов

Группа наблюдения Патогенетическая терапия

1 группа - контрольная (42 человека) без воздействия

2 группа - К02.3 хроническое течение кариеса зубов (39 человек) стандартное лечение без патогенетического воздействия

3 группа - К 02.0; К 02.1 острое течение кариеса зубов 3.1 (42 человека) полиоксидоний сублингвально

3.2 (39 человек) УФФ 15% раствора димефосфона

3.3 (37 человек) УФФ 5% раствора мексидола

4 группа - К 02.0; К 02.1 острейшее течение кариеса зубов 4.1 (36 человек) полиоксидоний сублингвально

4.2 (36 человек) УФФ 15% раствора димефосфона

4.3 (35 человек) УФФ 5% раствора мексидола

Третья глава посвящена изучению заболеваемости кариесом зубов, нуждаемости в патогенетической терапии, деятельности врачей-стоматологов по двухэтапному анализу данных экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей-стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности до внедрения положений методического обеспечения по разделу патогенетического ведения больных кариесом и

после внедрения. Показатель распространенности кариеса зубов по обращаемости, по данным экспертной оценки медицинских карт, составил 83,69%±0,86. Показатель нуждаемости в патогенетической терапии кариеса на I этапе исследования составил 24,73%±1,01, что отражено на рисунке 1.

24,73%

100%

Ш общее количество больных с кариесом зубов И нуждаемость в патогенетической терапии на I этапе

Рис.1 Нуждаемость в патогенетической терапии по данным экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных на I этапе

На II этапе показатель нуждаемости в патогенетической терапии составил 32,38%±1,27, что достоверно превышало (р<0,001) значение показателя, полученного на I этапе исследования (Рис.2).

32,38%

100%

Ш общее количество больных с кариесом зубов

И нуждаемость в патогенетической терапии на II этапе

Рис.2 Нуждаемость в патогенетической терапии по данным экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных на II этапе

Это свидетельствует о том, что после внедрения положений методического обеспечения по вопросам патогенетической терапии кариеса врачами-стоматологами были выявлены возможные предикторы, как на уровне донозологических, так и на уровне клинически развившихся форм, характеризующиеся патогенетической значимостью, что послужило основой для формирования уточненных показаний к патогенетической терапии.

В структуре поражения зубов подростков кариесом, по данным медицинских карт, первые моляры поражаются в 100% случаев, в 81,27%±0,93 случаев встречается глубокий и средний кариес, острые формы фиксируются в медицинских картах в 35,83%±1,14 случаев. Данные анализа содержания медицинских карт стоматологических больных свидетельствуют о том, что среднее значение показателя интенсивности кариеса зубов у подростков составило 6,74±0,21, прироста интенсивности — 1,27±0,06 при остром течении, 2,15±0,08 — при острейшем. Прогрессирование кариеса в зубах, ранее подвергавшихся оперативно-восстановительному лечению, регистрируется в период от одного года до двух лет после завершения лечения. По результатам анализа данных содержания медицинских карт стоматологических больных на I и II этапах нами установлено, что врачи у всех пациентов фиксируют соматический статус на основании данных заключения педиатра. У всех пациентов при первичном клиническом осмотре и на этапах курации определяется гигиенический статус полости рта. На I этапе нами было установлено, что гигиенический статус оценивался врачами посредством ГИ по Федорову— Володкиной, среднее значение которого соответствовало нижней границе неудовлетворительного уровня; ОШ-б определялся в 11,12%±0,75 случаев и соответствовал неудовлетворительному уровню. Экспертная оценка данных содержания медицинских карт стоматологических больных на II этапе выявила определение ОН1-б в объеме диагностических мероприятий первичного клинического осмотра и на этапах курации в 64,73%±1,13 случаев. Данные анализа содержания медицинских карт на I этапе показали, что обучение гигиене полости рта и контроль проведения пациентом индивидуальной гигиены врачи проводят в 79,00%±0,10 случаев согласно «Протокола ведения больных. Кариес зубов». На II этапе показатель составил 100% (р<0,001), что отразилось на оптимизации гигиенического статуса до хорошего/удовлетворительного уровня (ГИ/ОШ-в). Оценка гигиенического статуса и объем разработанной индивидуальной гигиены полости рта на этапах ведения больных кариесом зубов, по данным экспертного анализа I этапа, не нашли отражения в единичных медицинских картах. Данные экспертной оценки содержания медицинских карт стоматологического больного свидетельствуют о том, что в

83,25%±0,89 случаев врачами применяется реминерализирующая терапия с использованием препаратов, содержащих фтор, в том числе, применяется метод глубокого фторирования. Реминерализирующая терапия выполняется в соответствие с положениями «Протокола ведения больных. Кариес зубов». При оценке определяемых врачами-стоматологами показаний к патогенетической терапии кариеса, по данным медицинских карт, нами не было отмечено регистрации показаний к проведению и проведения патогенетической терапии. Исключение составляет реминерализирующая терапия, проводимая, преимущественно, при острых формах кариеса зубов и постреставрационная флюоризация, рекомендуемая производителями реставрационных материалов в связи с проведением этапа протравливания твердых тканей зубов. На II этапе регистрация назначения и проведения патогенетической терапии не нашли отражения в единичных медицинских картах (р<0,001). Комплексное лечение острых форм и форм с предикторами кариеса зубов позволили сократить прирост заболевания до 1,5 раза (р<0,05). Данные результатов экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных, изучения мнения врачей-стоматологов о применении методов патогенетической терапии в процессе I этапа анонимного анкетного интервьюирования позволили сделать вывод о недостаточно полном представлении о предикторах возникновения и развития кариеса зубов, о возможных методах патогенетической терапии. В объеме определения показаний к патогенетической терапии 26,00%±3,87 врачей-стоматологов на I этапе учитывали наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, 10,00%±2,65 специалистов — наличие факторов риска возникновения и развития кариеса, оценка местного иммунитета полости рта на I этапе врачами не была указана. Острые формы, в числе показаний к местной патогенетической терапии, на I этапе указали 39,00%±4,30 врачей-стоматологов, острое течение и значение КПУ более 6 — 12,00%±2,87. На I этапе анкетного интервьюирования было выявлено, что местную патогенетическую терапию и, в частности, реминерализирующую, считают целесообразной 70,60%±4,03 специалистов, методы оптимизации саливарных характеристик — 5,30%±1,98 врачей, назначение витаминов в комплексе — 52,90%±4,41 врачей-стоматологов, препаратов кальция, фосфора — 70,60%±4,03 специалистов. Вместе с тем 64,12%±4,24 врачей на I этапе признали целесообразность проведения патогенетической терапии. После разработки и внедрения методического обеспечения по разделу патогенетической терапии и проведения повторного анонимного анкетного интервьюирования нами была выявлена большая осведомленность врачей-стоматологов о критериях определения уточненных показаний к патогенетической терапии кариеса зубов и

методах ее проведения. Необходимость проведения патогенетической терапии на II этапе анкетного интервьюирования определили 100% врачей-стоматологов. Также на II этапе интервьюирования было выявлено, что у специалистов расширились представления о значении местного иммунитета полости рта и методах направленной местной патогенетической терапии. Значимость перенесенных и сопутствующих заболеваний, определяющих показания к патогенетической терапии кариеса, в том числе, местной, на II этапе исследования отметили 100% врачей (р<0,001), факторов риска возникновения и развития кариеса — 87,00%±2,97 специалистов (р<0,001); острые формы отметили 100% специалистов, значимость уровня местного иммунитета полости рта — 95,00%±1,93 врачей (р<0,001). На II этапе анкетного интервьюирования значимость реминерализирующей терапии отметили все врачи-стоматологи (р<0,001), методы оптимизации саливарных характеристик — 45,00%±4,40 врачей (р<0,001), общую патогенетическую терапию с применением препаратов, содержащих фосфор, кальций — 60,00%±4,33 специалистов (р>0,05), витаминов в комплексе — 30,00%±4,06 врачей (р<0,001).

В четвертой главе представлены результаты оценки исходного стоматологического статуса подростков: гигиенического состояния полости рта, состояния твердых тканей зубов, местного иммунитета. Результаты изучения исходного гигиенического статуса полости рта (рис. 3) выявили значения показателей ГИ Федорову-Володкиной и ОНЬэ в контрольной группе, соответствующие «хорошему» и «удовлетворительному» уровню гигиены соответственно.

1 гр. 2 гр. 3..1 гр. 3.2 гр. 3.3 гр. 4.1 гр. 4.2 гр. 4.3 гр.

а ги а ош-в

Рис. 3 Исходный гигиенический статус в группах наблюдения

В группах больных кариесом зубов уровень гигиены полости рта характеризовался от «удовлетворительного» (хроническое течение) до «неудовлетворительного» (острое, острейшее течение) со значениям ГИ по Федорову-Володкиной и ОШ-б, достоверно превышающими исходные в контрольной группе (р<0,001).

Анализ данных состояния твердых тканей зубов подростков (рис. 4) показал, что исходное значение ТЭР в контрольной группе соответствовало высокой резистентности эмали и обусловливало соответствующее значение КПУ при отсутствии прироста интенсивности.

1 гр 2 гр 3.1 гр 3.2 гр 3.3 гр 4.1 гр 4.2 гр 4.3 гр Ш КПУ ШЛИ прирост кариеса -Д- ТЭР

Рис. 4 Исходное состояние твердых тканей зубов в группах наблюдения

В группах больных кариесом исходное значение ТЭР соответствовало умеренной резистентности эмали (К 02.1-, 02.3 хроническое течение), пониженной (К 02.0-, К 02.1 острое течение) и низкой (К 02.0-, К 02.1 острейшее течение) с обусловленными значениями интенсивности и прироста интенсивности кариеса зубов.

Исходная оценка по критериям К^е в контрольной группе соответствовала состоянию интактности твердых тканей зубов. В группах больных кариесом исходное состояние изучаемых критериев, до проведения методов патогенетической терапии и стандартного лечения соответствовало хроническому, острому и острейшему течению (таблица 3).

Показатели исходного состояния местного иммунитета полости рта пациентов в группах наблюдения представляли региональную резистентность при различном течении кариеса зубов, состоянии интактности (рис. 8, рис. 9, рис. 10). Уровень местного иммунитета

Таблица 3

_Исходное состояние пломб/реставраций в группах наблюдения

Групп а наблю дения Состояние реставраций Состояние твердых тканей зубов

Клинический критерий, %

реставраций/пломб оперативно-восстановительных манипуляций твердых тканей зубов

А В С К Б Т V А В С

1 - - - - - - - 100 - -

2 80,54 ±0,10 17,34 ±0,10 2,12 ±0,01 7,34 ±0,21 87,20 ±0,27 4,66 ±0,17 0,8 ±0,07 80,54 ±0,10 17,34 ±0,10 2,12 ±0,01

3 3.1 11,35 ±0,26 76,16 ±0,12 12,49 ±0,07 3,15 ±0,14 63,91 ±0,39 27,40 ±0,37 5,54 ±0,19 11,35 ±0,26 76,16 ±0,12 12,49 ±0,07

3.2 11,24 ±0,26 76,14 ±0,12 12,62 ±0,07 3,17 ±0,14 63,12 ±0,40 27,9 ±0,37 5,81 ±0,19 11,24 ±0,26 76,14 ±0,12 12,62 ±0,26

3.3 11,34 ±0,26 76,12 ±0,12 12,54 ±0,07 3,07 ±0,14 63,52 ±0,39 27,39 ±0,37 6,02 ±0,19 11,34 ±0,26 76,12 ±0,12 12,54 ±0,07

4 п 4.1 8,21 ±0,05 78,13 ±0,11 13,66 ±0,08 3,00 ±0,02 54,17 ±0,17 33,62 ±0,15 9,21 ±0,06 8,21 ±0,05 78,13 ±0,11 13,66 ±0,08

4.2 8,23 ±0,05 78,15 ±0,11 13,62 ±0,08 3,10 ±0,02 54,02 ±0,17 33,81 ±0,15 9,07 ±0,05 8,23 ±0,05 78,15 ±0,11 13,62 ±0,08

4.3 шме1 8,22± 0,05 [ание - Ха 78,13 ±0,11 зактерис 13,65 ±0,08 тика кр 3,00 ±0,02 итериев п 54,23 ±0,17 редставл 33,68 ±0,15 ена в главе 9,09 ±0,06 2 «Матер! 8,22 ±0,05 лал и методь 78,13 ±0,11 I исследов 13,65 ±0,08 ания»

полости рта пациентов контрольной группы характеризовался значениями факторов в смешанной слюне: б^А, равном 267,49±6,48 мг/л, что находилось в пределах условной нормы; 1Ь-8, равном 158,46±5,98 пг/мл и 1Ь-10, равном 57,61±0,45 пг/мл, принятыми за условную норму (входящими в диапазон). В группе больных хроническим кариесом зубов, исходное значение А в смешанной слюне, составившее98,00±6,35 мг/л, было достоверно ниже значения, зарегистрированного в контрольной группе (р<0,001), а также ниже значений диапазона условной нормы (115,3-299,7 мг/л) и не обнаружило статистически значимых отличий на сроках исследования. Нами была установлена очень слабая обратная корреляционная связь в данной группе между течением кариеса и уровнем б^А в смешанной слюне — г=—0,13. Исходное значение 1Ь-8 в смешанной слюне больных данной группы, равное 253,23±7,45 пг/мл, не обнаружило статистически значимых отличий на сроках исследования, однако, было достоверно выше по сравнению со значением в контрольной группе исходно и на сроках исследования (р<0,001). Прямая корреляционная связь в группе хронического течения кариеса с уровнем 1Ь-8 характеризовалась средней силой — г=0,32.Это может служить указанием на незавершенность медленно развивающегося деструктивного процесса, сопровождающегося детекцией данного предиктора в смешанной слюне. Исходное значение 1Ь-10 в смешанной слюне больных, равное 27,42±0,95 пг/мл, было достоверно ниже по сравнению с исходным значением и значениями на сроках исследования в контрольной группе (р<0,001). Обратная корреляционная связь в группе хронического кариеса с уровнем 1Ь-10 характеризовалась слабой силой — г=-0,24, что вполне соотносится с особенностями развития этой формы кариеса и нижним пределом уровня средней силы прямой корреляционной связи с 1Ь-8.

В группе больных с острыми формами кариеса в подгруппах различных методов патогенетической терапии исходные значения э^А, 1Ь-10 в смешанной слюне не характеризовались статистически значимыми отличиями (р>0,001) и находились существенно ниже условного диапазона нормы по показателям sIgA, 1Ь-10, что свидетельствовало о прессинге этих факторов. В группе больных с острейшим кариесом зубов были выявлены сильные обратные корреляционные связи с уровнем б^А и 1Ь-10: в подгруппе 4.1 г=-0,86 и г=-0,75; в подгруппе 4.2 г=-0,73 и г=-0,76; в подгруппе 4.3 г=-0,77 и г=-0,76 и прямая сильная корреляционная связь с 1Ь-8: в подгруппе 4.1 г=0,76; в подгруппе 4.2 г=0,75; в подгруппе 4.3 г=0,75. Это может быть обусловлено высокой активностью острейшего течения кариеса зубов, как быстротекущей формы, со всеми признаками интенсивного поражения. Данные признаки формируются в результате супрессии факторов местного иммунитета

полости рта, в частности, в^А, который, как известно, не нуждается в инициации другими иммунорегуляторными медиаторами, повышения 1Ь-8, сопровождающего антигенную активность микробного кариесогенного ассоциативного комменсала и продуктов деструкции (распада органической матрицы и неорганического вещества эмали, дентина), а также в результате снижения уровня 1Ь-10, недостаточного для ограничения патологического процесса.

Таким образом, у больных кариесом зубов цитокиновый профиль и уровень б^А в смешанной слюне характеризуется дисбалансом, существенно выраженным при острейшем течении и заключающимся в снижении уровня 1Ь-10, б^А и повышении уровня 1Ь-8 в смешанной слюне. В группах больных с острыми (суб- и декомпенсированной) формами кариеса зубов выявлены сильные корреляционные связи течения патологического процесса и состояния местного иммунитета полости рта, наиболее выраженные при острейшем течении: обратные сильные корреляционные связи с уровнем А и 1Ь-10, и прямые сильные корреляционные связи с 1Ь-8. Хроническое течение (компенсированная форма) характеризуется менее выраженным дисбалансом факторов местного иммунитета и слабой корреляционной связью с уровнем А и 11,-10, средней силы корреляционной связью с уровнем 1Ь-8.

В пятой главе описываются результаты оценки стоматологического статуса (гигиенического состояния полости рта, состояния твердых тканей зубов по показателям интенсивности и прироста интенсивности, состояния пломб/реставраций, твердых тканей зубов в их зоне и оперативно-восстановительных манипуляций по критериям Яуве) пациентов контрольной группы и больных кариесом зубов, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию, на сроках исследования, и в шестой главе описываются результаты оценки местного иммунитета полости рта пациентов контрольной группы и больных кариесом зубов, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию, на сроках исследования. Динамика показателей гигиенического статуса по ГИ и ОШ-б в контрольной группе на сроках исследования не обнаружила достоверных отличий по сравнению с исходным значением (р>0,05). ГИ по Федорову-Володкиной отразил колебания числовых значений на сроках исследования в пределах интерпретационной оценки «хороший» (верхняя граница) и «удовлетворительный» (нижняя граница). Динамика показателей ГИ в группе хронического течения свидетельствует о достоверном повышении значений на сроке 24 месяцев до нижней границы «неудовлетворительного» уровня (р<0,001); на сроках 10 дней, 6, 12 и 24 месяца — о достоверном повышении значений по сравнению со значениями показателя контрольной группы (р<0,001). Значения

показателя ОШ-в, достигая «неудовлетворительного уровня», были достоверно выше на сроках исследования по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,001). В группе больных острым кариесом в подгруппе топической патогенетической терапии с применением полиоксидония и подгруппе патогенетической терапии с применением УФФ 15% раствора димефосфона показатели гигиенического состояния полости рта по ГИ по Федорову-Володкиной характеризовались достоверным снижением на сроках исследования по сравнению с таковыми исходными и в контрольной группе, начиная со срока 3 месяца, а также по сравнению со значениями в подгруппе применения УФФ 5% раствора мексидола, достигая к 3 месяцам хорошего уровня, который, стабилизируясь, поддерживался до окончания всего периода исследования. На сроке 6 месяцев достоверное снижение значения показателя ОН1-б по сравнению с контрольной группой было зарегистрировано в подгруппе УФФ 15% раствора димефосфона, а на сроке 12 месяцев — в подгруппе сублингвального применения полиоксидония (р<0,001). Наибольшее достоверное снижение значений гигиенических индексов и достижение стабильного хорошего уровня гигиены полости рта было зарегистрировано в подгруппе больных острейшего течения кариеса, получавших патогенетическую терапию с сублингвальным применением полиоксидония (рис.5, рис.6).

Исходные Через 10 Через 3 Через 6 Через 12 Через 24 данные дней месяца месяцев месяцев месяца □ 1 гр 12 гр □ 3.1 ф П3.2 гр □ 3.3 гр □ 4.1 гр П4.2 гр 04.3 гр

Рис. 5 Динамика ГИ по Федорову-Володкиной в группах наблюдения на сроках исследования

2,5 2 1,5 1

0,5 0

/Г

Исходные Через 10 Через 3 Через 6 Через 12 Через 24 данные дней месяца месяцев месяцев месяца

□ 1 гр 12гр □ 3.1 гр П3.2 гр □ 3.3 гр СИЛ гр С14.2гр С14.3гр

Рис. 6 Динамика ОШ-э в группах наблюдения на сроках исследования

В результате сравнительной оценки показателей стоматологического статуса больных с различным течением кариеса зубов, было выявлено стабильное достоверное снижение показателя ТЭР на сроках исследования, свидетельствующее о повышении резистентности эмали и снижении показателя КПУ (к окончанию первого и второго года наблюдения) и прироста интенсивности кариеса (на сроке исследования 24 месяца) в подгруппе больных острейшим кариесом, получавших патогенетическую терапию с сублингвальным применением полиоксидония; в группе больных острым кариесом — получавших патогенетическую терапию с использованием УФФ 15% раствора димефосфона (р<0,001) (рис. 7).

2,5 2 1,5 1

0,5 О

f=f

11 rill -II ии» га

Исходные данные Через 12 месяцев Через 24 месяца □ 1_гр. □ 2гр □ 3.1 гр. □ 3.2 гр. □ 3.3 гр. □ 4.1 гр. □ 4.2 гр. □ 4.3 гр.

Рис. 7 Динамика прироста интенсивности кариеса зубов в группах наблюдения

01848987

Проведение патогенетической терапии в составе комплексного лечения больных острыми формами кариеса зубов нашло закономерное отражение на основных оценочных критериях состояния пломб/реставраций, твердых тканях в их зоне, и качестве оперативно-восстановительного вмешательства, способствуя оптимизация оценочных критериев Ryge (р<0,001).

Динамика состояния факторов местного иммунитета полости рта пациентов контрольной группы на сроках исследования характеризовалась отсутствием статистически значимых отличий (р>0,001) и определяла диапазон условной нормы. Такой уровень факторов местного иммунитета полости рта на протяжении всего периода наблюдений способствовал непосредственному и опосредованному контроллингу динамики внутривидового соотношения микробного комменсала, в том числе, контактирующего с эмалью, управлению и снижению проявлений патогенности его представителей со стороны иммунокомпетентной локальной среды — смешанной слюны, что отражалось на соответствующем уровне гигиенического статуса, резистентности эмали и других предикторов. Достигнутый оптимальный уровень местного иммунитета формируется, кроме того, под влиянием участия IL-10, который, как известно, проявляет свойства ограничения развития деструктивного процесса, а дефицит этого иммунорегуляторного цитокина свидетельствует об угнетении региональной резистентности (Кундер Е.В., 2010; Миниахметова P.P., Симбирцев A.C. с соавт., 2010 и др.). Уровень IL-8 в смешанной слюне больных хроническим кариесом, не обнаружил статистически значимых отличий на сроках исследования, однако, был достоверно выше по сравнению со значением в контрольной группе (р<0,001). Уровень IL-10 в смешанной слюне больных данной группы на сроках исследования после проведения стандартного лечения был достоверно ниже по сравнению со значениями на сроках исследования в контрольной группе (р<0,001).

При сравнительном изучении динамики местного иммунитета полости рта по уровню slg А (рис. 8) в группе больных с острым течением кариеса было обнаружено, что в подгруппе (3.1) топического применения полиоксидония значение изучаемого показателя обнаружило достоверное повышение по сравнению с исходным и значением в подггруппе (3.3) применения УФФ 5% раствора мексидола (р<0,001) на сроках исследования, и на сроках исследования 3, 6 (р<0,001) месяцев — по сравнению со значениями в подгруппе (3.2) УФФ 15% раствора димефосфона. На сроках 10 дней, 12 месяцев статистически значимых отличий не было обнаружено (р>0,001), а на сроке 24 месяца значение показателя в подгруппе 3.2 было достоверно выше показателя в подгруппе 3.1 (р<0,05).

Исходные Через 10 Через 3 Через 6 Через 12 Через 24 данные дней месяца месяцев месяцев месяца

□ 1 гр 12гр □ 3.1 гр П3.2гр ПЗ.З гр □ 4.1 гр □4.2гр 0 4.3 гр

Рис.8 Динамика в^А в группах на сроках исследования

При сравнительном изучении динамики уровня 1Ь—8 было (рис. 9) обнаружено, что в подгруппе 3.1, начиная со срока 3 месяца после проведения патогенетической терапии, значение показателя существенно снизилось по сравнению с исходным (р<0,001), и сохранялось на достигнутом уровне до окончания исследования (р<0,001). Статистически значимое снижение показателя на всех сроках исследования было отмечено по сравнению со значением в подгруппе 3.3 (р<0,001).

350 300 250 200 150 100 50 0

□ 1 гр 12 гр П3.1 гр □ 3.2 гр □ 3.3 гр □ 4.1 гр П4.2гр П4.3 гр

Исходные Через 10 Через 3 данные дней месяца

Через 6 Через 12 Через 24 месяцев месяцев месяца

В подгруппе 3.2 достоверное снижение значений IL-8 по сравнению с исходным и значением в подгруппе 3.3 было зафиксировано, начиная со срока 6 месяцев (р<0,001), и не отмечено статистически значимых отличий между значениями показателя IL-8 на сроках исследования в подгруппах 3.1 и 3.2 (р>0,001), и между значениями в подгруппах 3.1; 3.2 и контрольной группой на сроках исследования 12 и 24 месяца (р>0,001). Числовые значения показателя IL-8 в подгруппе 3.2 на сроках исследования 12 и 24 месяца были нескблько ниже (154,54±8,29 пг/мл и 150,12±4,09 пг/мл соответственно) таковых в подгруппе 3.1 (156,50±4,66 пг/мл и 165,93±7,70 пг/мл соответственно).

При сравнительном изучении динамики уровня IL—10 (рис. 10) было выявлено достоверное повышение значения показателя в подгруппах 3.1. и 3.2, начиная со срока 10 дней по сравнению с исходным, и со срока 3 месяца— по сравнению с подгруппой 3.3 (р<0,001).

В подгруппе 3.2 на сроках 12 месяцев и 24 месяца после проведения патогенетической терапии, равно, как и в подгруппе 3.1 не были зарегистрированы статистически значимые отличия значений по сравнению с таковыми в контрольной группе (р>0,001). Статистически значимых отличий значений IL-10 в подгруппах 3.1. и 3.2 в этот период также обнаружено не было (р>0,001). Динамика значений показателя ILIO в подгруппе 3.3. на сроках исследования обнаружила статистически достоверное повышение значения по сравнению с исходным (р<0,05).

данные дней месяца месяцев месяцев месяца □ 1 гр И2гр Ш3.1 гр П3.2 гр С13.3 гр П4.1 гр П4.2 гр П4.3 гр

По сравнению со значениями в подгруппах 3.1, 3.2 (со срока 3 месяца) и в контрольной группе значения в подгруппе 3.3 на всех сроках исследования были достоверно ниже (р<0,001).

Таким образом, патогенетическая терапия в подгруппах больных, получавших лечение по поводу острого кариеса зубов, с применением сублингвально полиоксидония и УФФ 15% раствора димефосфона характеризовалась статистически достоверной эффективностью воздействия на состояние местного иммунитета полости рта (р<0,001), не обнаружив статистически значимого отличия между значениями показателей цитокинов в подгруппах к окончанию исследования (р>0,001), при достоверном повышении показателя А в подгруппе применения УФФ 15% раствора димефосфона.

В группе больных острейшим кариесом в подгруппах применения методов патогенетической терапии при сравнительном изучении динамики уровня б1§А (рис. 8) значения на сроках исследования обнаружили достоверные повышения по сравнению с исходными (р<0,001). В подгруппе (4.1) патогенетической терапии с сублингвальным применением полиоксидония значения з1§А на сроках исследования характеризовались достоверным превышением значений в подгруппах 4.2 (УФФ 15% раствора димефосфона) и 4.3 (УФФ 5% раствора мексидола) (р<0,001). По сравнению со значением в контрольной группе статистически достоверного отличия не было обнаружено к окончанию первого года исследования (р>0,001). Изучение динамики 1Ь-8 и 1Ь-10 в подгруппе 4.1 выявило достоверное снижение значений 1Ь-8 и повышение значений 1Ь-10 на сроках исследования по сравнению с исходными и значениями в подгруппах 4.2 и 4.3 (р<0,001). По сравнению со значениями в контрольной группе статистически значимые отличия 1Ь-10 не обнаружились со срока 6 месяцев исследования (р>0,05) и далее (р>0,001), показателя 1Ь-8 — со срока 12 месяцев (р>0,001). При сравнительном изучении динамики 1Ь-10 в подгруппах 4.2 и 4.3 достоверное повышение значений показателя на сроках исследования было обнаружено в подгруппе 4.2 (р<0,001) (рис. 8-10).

Таким образом, в результате комплексного лечения больных острейшим кариесом достоверное повышение пониженных значений показателей А, 1Ь-10 и снижение повышенных значений показателя 1Ь-8 в смешанной слюне, достигающих установленного диапазона условной нормы, было выявлено при проведении патогенетической терапии с сублингвальным применением полиоксидония (р<0,001).

Результаты проведенных исследований позволили сформировать основы определения показаний к патогенетической терапии (что отражено в учебно-методическом пособии «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов») и алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов

(что отражено в учебно-методическом пособии «Алоритмы патогенетической терапии кариеса зубов») при ведении больных кариесом согласно единых требований к порядку диагностики и лечения, изложенных в общих положениях «Протокола ведения больных Кариес зубов». Определение показаний к патогенетической терапии больных кариесом зубов следует проводить на основании выявления предикторов возникновения и развития заболевания, формирующихся, как на доклиническом уровне, так и на уровне клинически развившихся форм: соматически отягощенный фон, повышенные стрессовые нагрузки, десинхронозы, наличие наследственного фактора; диетические привычки; стабильно низкий уровень гигиены полости рта в виде моносимптома и в сочетании с другими; снижение уровня местного иммунитета полости рта (дисбаланс факторов местного иммунитета: б^А, иммунорегуляторных дитокинов 1Ь-8,1Ь-10 в смешанной слюне); острое (субкомпенсированная форма) и острейшее течение (декомпенсированная форма). Течение кариеса зубов определяет применение препаратов и методов патогенетической направленности, составляющее содержание алгоритма патогенетической терапии:

- при остром течении (субкомпенсированная форма) — применение УФФ 15% раствора димефосфона с использованием лабильной методики, при непрерывном режиме, мощности ультразвука 0,4 Вт/см2, экспозиции 10 мин., курсом, состоящим из 5 процедур, проводимых через день;

- при острейшем течении — сублингвальное применение полиоксидония в таблетированной форме по 24 мг один раз в день в течение 10 дней.

Выводы

1. Показатель распространенности кариеса зубов среди подростков по обращаемости составил 83,69%±0,86, интенсивности — 6,74±0,21. Нуждаемость в патогенетической терапии (по данным экспертной оценки содержания медицинских карт) на I этапе исследования составила 24,73%±1,01 от общего числа зарегистрированных больных. На втором этапе (после внедрения методического обеспечения) показатель нуждаемости в патогенетической терапии составил — 32,38%±1,27.

2. В результате проведенной оценки методов патогенетического ведения больных кариесом зубов и определяемых медицинских показаний к ним (в объеме диагностических приемов) врачами-стоматологами на основании анализа данных содержания медицинских карт стоматологических больных и анонимного анкетного интервьюирования врачей установлена низкая частота применения патогенетической терапии и осведомленность врачей о необходимости патогенетического ведения больных кариесом зубов. Среди определяющих диагностических критериев показаний к патогенетической терапии, по данным анонимного

анкетного интервьюирования, врачами-стоматологами не указывалось состояние местного иммунитета полости рта; 39,00%±4,30 врачей указали острое течение кариеса зубов; 12,00%±2,87 врачей указали острое течение и значение КПУ более 6; 7,00%±2,25 врачей указали факторы риска в анамнезе; 11,00%±2,77 врачей — соматически отягощенный фон.

3. Установлено, что состояние местного иммунитета полости рта больных с различными формами кариеса зубов характеризуется дисбалансом факторов местного иммунитета — цитокинового профиля (1Ь-10, 1Ь-8) и э^А в смешанной слюне. Существенным и стабильным дисбалансом факторов местного иммунитета полости рта, выражающимся в прессинге 1Ь-10 и б^А и повышении уровня 1Ь-8 в смешанной слюне характеризуется острейшее течение (декомпенсированная форма) кариеса зубов, при котором выявлены обратные сильные корреляционные связи с уровнем А и 1Ь-10, прямые сильные корреляционные связи с 1Ь-8. Хроническое течение (компенсированная форма) характеризуется менее выраженным дисбалансом состояния местного иммунитета с обратными слабыми корреляционными связями с уровнем А и 1Ь-10 и средней прямой корреляционной связью с 1Ь-8.

4. Сравнительная оценка применения в составе комплексного лечения кариеса зубов патогенетической терапии выявила наибольшую эффективность сублингвального применения полиоксидония у больных острейшим кариесом зубов (декомпенсированная форма); УФФ 15% раствора димефосфона — у больных острым кариесом (субкомпенсированная форма). Эффективность применения дифференцированных методов патогенетической терапии выразилась в формировании оптимального уровня местного иммунитета полости рта по показателям б^А, 1Ь-8 и 1Ь-10, достигающим пределы выявленного диапазона условной нормы, повышении гигиенического статуса полости рта, резистентности твердых тканей зубов и качества пломб/реставраций. Данные изучения эффективности патогенетической терапии с включением УФФ 5% раствора мексидола не позволяют рассматривать его, как патогенетическое средство, применяемое при кариесе зубов.

5. На основании обобщения данных результатов изучения динамики состояния местного иммунитета полости рта, показателей стоматологического статуса разработаны основы определения показаний к патогенетической терапии и алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов.

6. В процессе проведенного исследования получена высокая эффективность разработанных алгоритмов и основ патогенетического ведения больного кариесом зубов, выразившаяся в повышении качества оказания врачами-стоматологами лечебно-диагностических мероприятий. Осведомленность врачей-стоматологов о значении в формировании

показаний к патогенетической терапии кариеса зубов перенесенных и сопутствующих заболеваний достоверно возросла на 74% (р<0,001); состояния местного иммунитета полости рта (уровня секреторного иммуноглобулина А, иммунорегуляторных цитокинов в слюне и др.) — на 98% (р<0,001); факторов риска в анамнезе — на 74% (р<0,001); действующих факторах риска — 83% (р<0,001); особенностей течения кариеса зубов — на 61% (р<0,001); о методах местной патогенетической терапии — на 39,7%, показатель нуждаемости в патогенетической терапии кариеса зубов среди обратившихся составил достоверно большее значение, равное 32,38%±1,27 (р<0,001).

7. Результаты проведенных исследований по разработке совершенствования качества патогенетического ведения больных кариесом зубов обобщены в виде монографий (2011 г.), методических изданий (2011), внедрены в практическую терапевтическую стоматологию и способствуют повышению эффективности оказания лечебно-диагностической помощи больным кариесом зубов.

Практические рекомендации

1. При определении показаний к проведению патогенетической терапии в составе комплексного лечения больных кариесом зубов необходимо выявлять предикторы возникновения и развития заболевания, как на доклиническом уровне, так и на уровне клинически развившихся форм. Этими предикторами служат: соматически отягощенный фон, повышенные стрессовые нагрузки, десинхронозы, наличие наследственного фактора; диетические привычки; стабильно низкий уровень гигиены полости рта в виде моносимптома и в сочетании с другими; снижение уровня местного иммунитета полости рта (дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта: б^А, иммунорегуляторных цитокинов 1Ь-8, 1Ь-10 в слюне); острое (субкомпенсированная форма) и острейшее течение (декомпенсированная форма).

2. Направленная патогенетическая терапия, заключающаяся в фармакологической коррекции формирования оптимального уровня местного иммунитета полости рта, должна включаться в состав комплексной терапевтической помощи больным с острым и острейшим течением кариеса зубов, с выявленными предикторами возникновения и развития заболевания.

3. В зависимости от особенности течения, определяющей активность патологического процесса, рекомендуются препараты и методы патогенетической терапии, составляющие содержание алгоритма:

- при остром течении (субкомпенсированная форма) — применение УФФ 15% раствора димефосфона с использованием лабильной методики, при непрерывном режиме, мощности ультразвука 0,4 Вт/см2, экспозиции 10 мин., курсом, состоящим из 5 процедур, проводимых через день;

- при острейшем течении — сублингвальное применение полиоксидония в таблетированной форме по 24 мг один раз в день в течение 10 дней.

4. Динамическое наблюдение больных с острыми формами кариеса зубов должно проводиться в соответствие с общими положениями «Протокола ведения больных. Кариес зубов» и на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца с оценкой предикторов возникновения и развития (прогрессирования) заболевания, включая оценку состояния местного иммунитета полости рта.

5. Разработанные алгоритмы патогенетической терапии больных кариесом зубов могут служить основой качества патогенетической терапии в составе комплексного лечения в условиях стоматологического учреждения независимо от формы собственности.

6. С целью ограничения и стабильного приостановления деструктивного процесса в твердых тканях зубов и снижения проявлений вирулентности кариесогенного ассоциативного комменсала, предотвращения прогрессирования заболевания и управления предикторами возникновения и развития кариеса зубов необходимо проводить комплекс реабилитационных мероприятий с контролем их проведения на этапах динамического наблюдения.

Список публикаций по теме диссертации

1. Гиниятуллин, И.И. Эффективность реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих кариесом зубов / И.И. Гиниятуллин,

B.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова // Сборник материалов научно-практической конференции «Утробинские чтения». — Казань. — 2008. —

C. 30-35.

2. Гилязева, В.В. Актуальность программы реабилитации при кариесе зубов / В.В. Гилязева, Ю.В. Фазылова, А.И. Шайхутдинова // Материалы I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» — Казань. — 2008. — С. 140-142

3. Гилязева, В.В. Организация комплексной патогенетической терапии и профилактики кариеса зубов / В.В. Гилязева, Ю.В. Фазылова, И.И. Гиниятуллин // Сборник научных трудов «Вопросы современной стоматологии». — Москва. — 2008. — С. 133-135.

4. Гилязева, В.В. Глубокое фторирование как метод повышения резистентности эмали у ортодонтических пациентов, пользующихся несъемной аппаратурой / В.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова // Мат. II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». — Казань. — 2009. — С.22-27.

5. Гилязева, В.В Изучение тактики врачей-стоматологов при проведении патогенетической терапии и профилактики кариеса зубов /

В.В. Гилязева // Сборник научных статей И-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». — Казань. — 2010 . — С. 78-79

6. Гилязева, В.В. Изучение симптомов саливарного неблагополучия у пациентов, страдающих кариесом зубов / В.В. Гилязева // Сборник научных статей Н-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». — Казань, 2010. — С. 79-80

7. Гилязева, В.В Выбор композиционных материалов при реставрационном лечении кариеса фиссур / В.В. Гилязева // Сборник научных статей Н-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человекав XXI веке». — Казань. —2010. — С. 80—81

8. Шайхутдинова, А. И. Клиническая оценка результатов реставрации зубов композиционным материалом Ез1еШе Ъ с последующей реабилитацией / А.И Шайхутдинова, В.В. Гилязева // Сборник научных статей И-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». — Казань. — 2010. — С. 123-124

9. Гилязева, В.В. Фармакотерапия кариеса зубов. Обзор / В.В. Гилязева // Сборник материалов «Утробинские чтения», посвященный 75-летию образования кафедры стоматологии. — Казань. — 2009-2010. — С. 43-49

10. Гилязева, В.В. Эффективность применения ультрафонофореза 15% раствора димефосфона при лечении верхушечного периодонтита у больных групп риска / В.В. Гилязева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». — Ижевск. — 2010. — С. 24-26

11. Шайхутдинова, А.И. Стоматологическая реабилитация пациентов на вредных производствах / А.И. Шайхутдинова, В.В. Гилязева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». — Ижевск. — 2010 — С. 102-103.

12. Гилязева, В.В. Изучение применения полиоксидония в составе комплексной терапии кариеса зубов / В.В. Гилязева, Д.И. Сокольская, И.И. Гиниятуллин // Сборник научных статей международной научно-технической конференции «Наука и образование-2010», посвященной 60-летию МГТУ. — Мурманск. — 2010. — С. 911-913.

13. Гилязева, В.В. Ксимедон — препарат выбора при проведении иммуномодулирующей терапии кариеса зубов / В.В. Гилязева // Сборник научных трудов конференции, посвященной 25-летию организации кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагестанской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы стоматологии». — Махачкала. — 2010. — Часть IV. — С. 121-124.

14. Гилязева, B.B. Заболеваемость кариесом зубов школьников Московского района г. Казани / В.В. Гилязева, Л.Д. Муратова // Материалы III-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта».

— Казань. — 2010. — С.40^3.

15. Гилязева, В.В. Современный подход к лечению активного кариозного процесса / В.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова // Материалы III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». — Казань. — 2010. — С.44—47

16. Гилязева, В.В. Применение гидроксида кальция при лечении деструктивных форм периодонтита с последующей реабилитацией /В.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова // Вестник Современной Клинической медицины. — Казань. — 2010. — Т. 3, Вып. 3. — С. 18-21

17. Гилязева, В.В. Иммунологические аспекты кариеса зубов / В.В. Гилязева // Клиническая стоматология. — 2010. — №4 (56). — С. 76-79

18. Гилязева В.В. Актуальность программы превентивной патогенетической терапии кариеса зубов / В.В. Гилязева // Сборник трудов I международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». — С.-П.. — 2010. — Т. 4. — С. 32-33

19. Гилязева, В.В. Актуальность разработки и внедрения основ протоколов патогенетической терапии кариеса зубов / В.В. Гилязева // Сб. статей XXII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни». - Вестник РУДН Серия «Медицина». — 2011. — № 2.

— С. 91-93.

20. Гилязева, В.В. Оптимизация применения нанотехнологий в оперативно-восстановительном лечении кариеса зубов. / В.В. Гилязева // Сборник статей XI международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности». - С - П., 2011. — Т. 1. — С. 283-285.

21. Гилязева, В.В. Снижение влияния факторов риска развития кариеса зубов / В.В. Гилязева // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2011. - С. 181.

22. Гилязева, В.В. Вопросы реабилитации больных кариесом зубов / В.В. Гилязева // Сборник статей IV Международной научно-практической конференции «Медицинские и социальные аспекты образования». — Пенза, 2011. —С. 26-28.

23. Гилязева, B.B. Некоторые аспекты обоснования патогенетической терапии кариеса зубов / В.В. Гилязева // Наука и эпоха: монография / A.A. Аджигириев, H.A. Аникеева, JI.P. Барашян, Л.В. Бондаренко, Н.В. Валуйсков, В.В. Гилязева и др. — Книга 5. — Воронеж: ВГПУ, 2011. глава X. — 488 с.

24. Гилязева, В.В. Современная стратегия повышения эффективности лечения больных, страдающих кариесом зубов / В.В. Гилязева // Научные исследования: информация, анализ, прогноз: монография / A.M. Аматов, А.Н. Гамаюнова, В.В. Гилязева и др. - Книга 34. - Воронеж: ВГПУ, 2011. - 204 с.

25. Шайхутдинова, А.И. Особенности течения кариеса зубов у ортодонтических пациентов / А.И. Шайхутдинова, В.В. Гилязева, Л.Д. Муратова // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». — Уфа, 2011. — С. 46-48.

26. Шайхутдинова, А.И. Стоматологическая реабилитация как критерий оценки качества жизни пациентов, страдающих кариесом зубов и его осложнениями / А.И. Шайхутдинова, В.В. Гилязева // Тезисы международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». — 2011. — С. 221-222

27. Шайхутдинова, А.И. Анализ показателей пораженности зубов кариесом и его осложнений / А.И. Шайхутдинова, В.В. Гилязева // Сборник статей IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». —Казань. — 2011. — С. 163-166

28. Гилязева, В.В Принципы оказания стоматологической помощи больным кариесом зубов, характеризующимся прогрессирующим течением / В.В. Гилязева // Сборник статей II международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». — С.-П., 2011. — Т. 3. —С. 407—410.

29. Гиниятуллин, И.И. К вопросу о стоматологической реабилитации при кариесе зубов и его осложнениях / И.И. Гиниятуллин, В.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2011. — №4. — С. 47—49.

30. Гилязева, В.В. Инновационные технологии в повышении эффективности терапии больных кариесом зубов / В.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин // Сборник статей XII международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка

и применение высоких технологий в промышленности». — С - П., 2011. Т.3,4.2. -С. 71-74.

31. Гилязева, В.В. Обоснование диагностического алгоритма при определении показаний к патогенетической терапии кариеса зубов /

B.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин, Л.Д. Муратова // Казанский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93. — № 2. — С. 225-227.

32. Шайхутдинова, А.И. Анализ эффективности реабилитационных мероприятий при кариесе зубов / А.И. Шайхутдинова, В.В. Гилязева // Казанский медицинский журнал, Казань. 2012. — Т. 93. — № 2 — С. 235-237.

33. Гилязева, В.В. Оценка состояния мукозального иммунитета полости рта больных, страдающих кариесом зубов, по цитокиновому профилю смешанной слюны [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева,

C.Р. Абдулхаков, И.И. Гиниятуллин, И.Х. Валеева // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 1. — Режим доступа: http://www.science-education.ni/l 01-5548.

34. Гилязева, В.В. Методическая поддержка деятельности структур высшего и поствысшего образования по разделу кариесология в современной методологии подготовки высококвалифицированных специалистов [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 2. — Режим доступа: http://www.science-education.ru/102-5999.

35. Гилязева, В.В. Проблемы и перспективы применения инноваций при патогенетическом ведении больных кариесом зубов / В.В. Гилязева // Сборник статей III международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». — С-П., 2012. — Т. 1. — С. 183-186 .

36. Гилязева, В.В. Возможности местной патогенетической терапии при ведении больных кариесом зубов в реабилитационном периоде / В.В. Гилязева // Сборник статей XIII международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности и экономике». — С-П., 2012. —Т.2, Ч. 1. — С. 228-231.

37. Гилязева, В.В. Тактика формирования протокола индивидуальной гигиены рта больного кариесом зубов на этапах патогенетического ведения [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 4. — Режим доступа: http://www.science-education.ru/104-6598.

38. Патент на изобретение 2448710 РФ, МПК А61К31/49; A61P1/02 Способ лечения и профилактики кариеса зубов / Гилязева В.В. — Опубл. 15.07.2010. — Бюл. № 12. — С.106.

39. Гилязева, В.В. Современные аспекты донозологической диагностики кариеса зубов [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. — Режим доступа: http://www.science-education.ru/105-7090.

40. Гилязева, В.В. Оценка выявления врачами-стоматологами предикторов кариеса зубов у подростков [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин, 3.3. Валиуллин // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6. — Режим доступа: http://www.science-education.ru/106-7195.

41. Гилязева, В.В. Современные подходы к топической иммунореабилитации при кариесе зубов / В.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин // Сб. научных статей V Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». — Казань. — 2012. — С.42-46.

42. Гилязева, В.В. Возможности применения ультразвука в повышении эффективности патогенетического ведения больных кариесом зубов / В.В. Гилязева // Сборник статей XV международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности и экономике». — С-П. — 2013. — Т. 1. — С. 232-234.

43. Гилязева, В.В. Клинико-лабораторное обоснование алгоритмов патогенетического ведения больного кариесом зубов [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 2. — Режим доступа: http://www.science-education.ru/108-8857.

44. Гилязева, В.В. Сравнительная оценка методов лечения больных с различными формами кариеса зубов [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева, И.И. Гиниятуллин // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 3. — Режим доступа: http://www.sc¡ence-education.ru/109-9049.

45. Гилязева, В.В. Клиническая оценка оперативно-восстановительных манипуляций у больных различными формами кариеса зубов [Электронный ресурс] / В.В. Гилязева // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 4. — Режим доступа: http://www.science-education.rU/l 10-9476.

46. Гилязева, В.В. Клиническая оценка оперативно-восстановительного вмешательства при комплексном лечении больных кариесом зубов / В.В. Гилязева [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 5. — Режим доступа: http://www.science-education.ru/! 11-9891

47. Гилязева, В.В. Программа индивидуальной гигиены полости рта в современном аспекте профилактики кариеса зубов / В.В. Гилязева,

A.M. Сафиуллина // Сб. научных статей I Евразийского стоматологического форума, II стоматологического конгресса Приволжского Федерального Округа «Актуальные вопросы стоматологической службы ПФО», X Юбилейного Всероссийского Конгресса «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии». — Пермь. — 2013. — С. 13-17.

Список сокращений Аг — антиген AT — анти!-ело ГИ — гигиенический индекс ИФА — иммуноферментный анализ КОЕ — колониеобразующая единица

КПУ — показатель интенсивности кариеса зубов, где К — кариозные

зубы, П — пломбированные зубы, У — удаленные зубы.

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ПИД — первичные иммунодефицита

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ТЭР — тест эмалевой резистентности

УФФ — ультрафонофорез

ЭДАС — эмалево-дентинные адгезивные системы

API — индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов

GI — индекс гингивита

IL — интерлейкин

OHI-s--упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона

РНР — индекс эффективности гигиены полости рта SBI — индекс кровоточивости десневой борозды slg А — секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать 14.10.2013г. Формат 60x84'Лб. Усл.печ.л. 2. Бумага офсетная, тираж 120. Заказ К-65.

Отпечатано в Издательском Доме «МеДЦоК»

. Казань, ул. Муштари, 11 ОГРН 1111690091886 Е-таН: meddok2005@mail.ru