Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Совершенствование интенсивной терапии путем дифференцированного включения иммунокоррекции у больных с распространенным перитонитом

На правах рукописи

МОУНЕС Салах Абдель-латиф

:ОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПУТЕМ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВКЛЮЧЕНИЯ ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1996

Работа выполнена в Луганском государственном медицинском университете

Научный руководитель;

заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Мэяаев Г.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Книгуненко E.H. доктор медицинских наук Женило В.М.

Ведущая организация: Московская ыедицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится

в № час. на заседании диссертационного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете / 344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

„ JY Sdp^'i) Автореферат разослан ' 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А.Шовкун

Актуальность проблемы.

Лечение больных с распространенным перитонитом является одной из сложных задач абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. Генерализация аэробно-анаэробной инфекции, нарастающая эндогенная интоксикация, гиповолемия, нарушения в обмене воды и электролитов, извращение метаболических процессов - это далеко не полный перечень основных изменений, которые существенным образом сказываются на результатах лечения этих больных /В.А.Гологорский с соавт.,1988; Е.Г.Григорьев с соавт.,1991; В.К.Гостищев с соавт.,1992; А.И.Тре-щинский с еоавт., 1992; В.А.Кузнецов с соавт.,1993; М.И.Неймарк с соавт.,1994; E.Boti et all, 1990; R.Holzheimer et all. ,1991; N.An-gelo et all. ,1993/.

Накапливающиеся токсические вещества, аэробная и анаэробная микрофлора, бактериальные токсины изменяют функциональное состояние иммунной реактивности и в частности клеточных и гуморальных факторов /А.А.Илько,1989; И.Н.Большаков с соавт.,1991; Ю.А.Давыдов с соавт.,1991; В.В.Спас с соавт.,1992/. При ацидозе, высоких показателях лактата, гипоксеыии в крови снижается содеряание Т-хелпер-ных лимфоцитов, в меньшей степени нарушаются показатели Т-супрес-соров, изменяются их взаимосвязи с В-лимфоцитами, что проявляется в низких показателях иммуноглобулинов, нарушается фагоцитоз и элиминация циркулирующих иммунных комплексов /Г.А.Можаев,1988; А.И.Лебедев,1990; В.И.Ковальчук с соавт.,1991; Л.В.Полуэктов с соавт.,1992; P.Rémi et all., 1992/. Формируется вторичная иммунная недостаточность, а применительно к критическим состояниям - иммунный дистресс-синдром. Отсюда возникает практическая необходимость включения в интенсивную терапию у больных с распространенным перитонитом иммунокоррегирующих препаратов, направленных на восстановление функциональной активности иммунной реактивности и дальнейшее предупреждение гнойно-воспалительных осложнений /D.K .Кокотов с со-

авт.,1984; Н.Н.Хатчарян,1988; М.Д.Ханевич с соавт.,1991; В.К.Гости-щев с соавт., 1992; B.David e-t all. ,1992/.

В то же время при критических состояниях назначать препараты, которые стимулируют клетки, обеспечивающие фагоцитарную защиту крови и иммунную реактивность в условиях гипоксемии, метаболического ацидоза или алкалоза, повышены пируват и лактат, нарушен энергетический обмен, вряд ли обоснованно /И.Р.Малыш,1988; Г.А.Можаев с соавт.,1993,1995/.

С учетом этих данных возник вопрос: как повысить антиинфекционную сопротивляемость и иммунную реактивность у больных с распространенным перитонитом при определенной стадии заболевания? Цель работы.

Повысить эффективность интенсивного лечения больных с распространенным перитонитом путем дифференцированного включения иммуно-коррекции на основании изучения у них иммунной реактивности с учетом стадии заболевания. Задачи исследования.

1. Выяснить изменения в иммунной реактивности у больных распространенным перитонитом в зависимости от стадии заболевания.

2. Изучить показатели иммунной реактивности у больных распространенным перитонитом в процессе проведения интенсивного лечения с учетом стадии заболевания.

3. Определить эффективность иммунокоррегирующей терапии в процессе проведения интенсивного лечения у больных распространенным перитонитом.

4. Совершенствовать классификацию стадий распространенного перитонита и объем иммуноэаместигельной терапии с учетом рекомендованных стадий.

Научная новизна.

У больных с распространенным перитонитом, особенно в стадиях инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности и про-топлазматического коллапса, в результате нарастания токсических свойств плазмы, изменений в физико-химических свойствах крови нарушается иммунная реактивность и снияается синтез иммуноглобулинов, возникает иммунный дистресс-синдром. В этих стадиях заболевания отмечается прекращение функции Т-хелперов и В-лиыфоцитов, что является показанием к иммунозаместительной терапии, включающей инфу-зии нормального человеческого иммуноглобулина, гипериммунной плазмы, прямых переливаний крови. Объем иммунозаместительной терапии зависит от стадии распространенного перитонита и увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Последняя должна проводиться в условиях применения методов, устраняющих эндотоксикоз - наиболее обоснованы эфферентные методы детонсикации. Все это повышает эффективность интенсивного лечения больных с распространенным перитонитом.

Практическая ценность.

Разработаны показатели и особенности применения иммунозаместительной терапии - нормальный человеческий иммуноглобулин, гипериммунная плазма, прямые переливания крови - при распространенном перитоните. Её объем определяется стадией перитонита: по мере прогрессирования заболевания - токсическая стадия, стадия инфекционно-токсичесчкого шока и полиорганной недостаточности - объем вышеуказанных препаратов и число инфузий возрастают. Интенсивное лечение должно проводиться в сочетании с эфферентными методами детоксика-ции такими как гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, лимфодренам, лимфосорбция.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на международной конференции анестезиологов и реаниматологов /г.Донецк,1993/, на четвертом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов /г.Москва,1994/, на пленуме ассоциации анестезиологов и реаниматологов Украины /г.Луганск-Дуцк,1994/, на заседании областной ассоциации анестезиологов и реаниматологов /г.Луганск,1995/, на межкафедральном совещании сотрудников кафедр анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей и медицинского факультета, кафедры хирургических болезней № 2, Луганского государственного медицинского университета /г.Луганск,1995/. Публикация материалов исследования.

По материалам дессертации опубликовано 5 работ. Полоаения диссертации, выносимые на защиту.

1. Иммунный дистресс-синдром при распространенном перитоните. Изменения в иммунной реактивности при реактивной, токсической стадиях, стадиях инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

2. Изменения в иммунной реактивности у Сольных с распространенным перитонитом с учетом стадии заболевания в процессе интенсивного лечения.

3. Изменения в иммунной реактивности у больных распространенным перитонитом в процессе интенсивного лечения с включением имму-нозаместительной терапии.

4. Дифференцированная иммуноэаместительная терапия - как элемент интенсивного лечения больных с распространенным перитонитом.

Внедрение.

Разработанные методы иммунозаместительной терапии внедрены и

- ь -

используются в отделениях интенсивной терапии и реанимации Луганской областной клинической больницы, лечебных учреждениях гг.Стаханова, Первомайска, Свердловска, Северодонецка, Алчевсна, а также используются при чтении лекций на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей Луганского государственного медицинского университета. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками. Список использованной литературы включает 196 названий работ отечественных и 106 названий - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Исследования проведены у 169 больных с распространенным перитонитом. Причинами этого осложнения послужили в 26% наблюдений деструктивные формы острого аппендицита, ущемление грыжи, кишечная непроходимость; в 24% случаев - травма органов брюшной полости; в 18% - острый холицистит, острый паркреатит; в 17% - перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки; в 9% - плановые оперативные вмешательства; в 6% - гинекологическая патология.

Отмечено, что основными этапами в развитии распространенного перитонита является парез кишечника, транслокация микрофлоры, прорыв лимфоидного барьера, инфекционно-токсический шок, недостаточность органной перфузии /В.А.Г'ологорский с соавт.,1988; В.К.Гости-щев с соавт.,1992; А.И Л'рещинский с соавт.,1992/. Учитывая эти по-локения, нам представилось обоснованным использовать в работе классификацию стадий распространенного перитонита, предложенную В.К.Гостищевым с соавт. /1992/. Авторы выделяют четыре стадии: пер-

вая - эндогенной интоксикации 1 степени; вторая - стадия мнимого благополучия и эндогенной интоксикации П степени; третья - стадия эндотоксического шока, полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации Ш степени; четвертая - стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Проведенные исследования сотрудников клиники интенсивной терапии и реанимации Луганского государственного медицинского университета /Г.А.Монаев, И.Б.Закоржевский, И.Р.Малыш, А.А.Илько, О.А.Файн-гольд/, а также на основании анализа исследований у 169 больных с распространенным перитонитом данная хирургическая классификация дополнена нами с учетом распространенного воспалительного процесса и объема интенсивной терапии.

Реактивная стадия. Воспалительный процесс ограничен брюшной полостью, но при этом вовлекаются регионарные лимфатические узлы, начинаются нарушения в водно-электролитном и кислотно-основном состоянии. В иммунной реактивности возникает фаза напрякения.

Токсическая стадия. Воспалительный процесс занимает всю брюшную полость, наряду с регионарными лимфатическими узлами вовлекаются и отдаленные лимфатические узлы, нарастает токсикоз. Прогрессирует метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипоальбуми-немия. Имеет место снижение иммунной реактивности.

Стадия инфекционно-токсического шока. Инфекция из брюшной полости и лимфоидного барьера прорывается в кровь и принимает генерализованный характер. Возникают симптомы недостаточности в визненно-вамных органах и системах и в частности, в дыхательной системе, системе кровообращения, печени и почек. Метаболический ацидоз де-компенсирован, при этом в отдельных наблюдениях может иметь место гипокалиемический, гипохлоремический, метаболический алкалоз. В иммунной реактивности формируется фаза истощения.

Стадия полиорганной недостаточности с развитием протоплазма-тического коллапса. Прогрессирует токсикоз, сепсис. Имеются деком-пенсированные стадии респираторного дистресс-синдрома, системы кровообращения, функционального состояния печени и почек. Максимальные нарушения в гидро-ионном и кислотно-основном состояниях. Сформировалась вторичная функционально-метаболическая иммунодепрессия.

По стадиям перитонита больные распределялись следующим образом. Больных с реактивной стадией было 31, что составило 18%; в токсической стадии лечение проводилось у 62 больных /37%/. Стадия инфек-ционно-токсического шока установлена в 42 наблюдениях /25%/, полиорганной недостаточности и протоплазматического коллапса - у 34 больных /20%/.

Для выяснения нарушений у больных при перитоните использовались клинико-биохимические методики и тесты, позволяющие судить о состоянии жизненно-ваяных органов и систем и в первую очередь - центральной нервной системы, системы кровообращения и дыхания, гепахо-ре-нальной системы, водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, степени выраженности эндотоксикоза, характера бактериального содержимого брюшной полости.

С целью выяснения иммунной реактивности применяли такие показатели, как спонтанное розеткообразование, "раннее" или "активное" розеткообразование, комплементарное розеткообразование лимфоцитов, изменения спонтанного розеткообразования под влиянием теофиллина, определение уровня иммуноглобулинов.

Исследования проводились в 1-3-и сутки после поступления больных /1-й этап/, 7-9-е сутки /2-й этап исследований/, 12-15-е сутки /3-й этап/.

Для того, чтобы выяснить изменения в иммунной реактивности у больных с распространенным перитонитом с учетом стадии заболева-

ния и оценить эффективность интенсивного лечения путем дифференцированного включения иммунокоррегирующей терапии, было выделено 2 группы больных.

Первую составили 112 человек. У них, наряду с хирургическими методами лечения /лапаротомия, многократные санации брюшной полости, интестинальное зондирование/, проводилась инфузионная и корре-гирующая терапия, антибактериальные препараты назначали с учетом бактериограммы и чувствительности возбудителя. Наряду с традиционными методами введения /внутримышечный, внутривенный/ применяли лимфотропный и эндолимфатический метод введения. Экстракорпоральную детоксикацию проводили используя гемосорбцию и плазмаферез.

Во вторую группу было включено 5? клинических наблюдений. В этой группе, наряду с изложенным объемом интенсивного лечения, была проведена имыунокоррекция иммуноглобулинами, гипериммунной плазмой, проводились прямые переливания крови. В этой группе с целью более эффективного устранения эндотоксикоза использовали гемосорбцию с ультрафиолетовым облучением крови, плазмаферез, лимфо-дренав и лимфосорбцию. Содер«ание работы.

Полученные результаты исследований, характеризующие иммунную реактивность у больных с распространенным перитонитом при поступлении приведены в таблице 1. Из содеряания таблицы следует, что у больных распространенным перитонитом развивается иммунный дистресс-синдром. При этом показатели иммунной реактивности изменялись с учетом стадии заболевания. Так, в реактивной стадии отмечалась тенденция к увеличению процентного содержания лимфоцитов в сравнении с контрольной группой, в то время, как в токсической, инфекци-онно-токсической и особенно - в стадии полиорганной недостаточности процент лимфоцитов уменьшался на 6,96й, 6,92% и А,12% в каидой ста-

Таблица 1.

Показатели иммунной реактивности у больных распространенным перитонитом в зависимости от стадии при поступлении

Стадии пери- Контрольная Реактивная Токсическая Ин$еидионно- ¡Полиорганная

тонита группа стадия стадия токсический !недостаточ-

Исследуе- шок ность !

мые по- 1

казатели !

ДимЗоцитыД

Т-лш4оциты,%

В-лим$оцитыД

Т.-лимфоци-а ты, *

Ту-лим|оци-

ты, %

Т„-лим£оии-с ты, %

Лимфоциты в 1 мкл крови

Т-лим|оциты в

1 мкл крови

В-лиьфоциты в

1 мкл крови

Т -лимфоциты в 1 мкл крови

Тх-лимфоциты в 1 мкл крови

ТС-ЛИМ$ЮЦИТЫ в 1 мкл крови

22,68+0,81 26,12+1,54 19,16+1,42 12,24+0,98 7,52+0,88

Р> 0,05 Р2< 0,05 Р2< 0,01 Р3<0,01

63,54+1,54 62,12+2,08 48,12+2,64 30,15+2,68 16,24+1,64

Р> 0,05 Р^ 0,001 Р2< 0,001 Р3< 0,001

20,01+0,90 21,12+1,62 17,16+1,26 15,18+1,42 14,15+1,46

Р < 0,05 Р]<0,01 Р2<0,01 Р3<0,05

27,31+0,31 30,62+1,98 24,14+1,48 18,16+2,36 12,44+2,52

Р <0,05 Р:<0,05 Р2<0,05 Р3< 0,01

45,04+2,11 34,16+2,44 26,48+2,54 14,60+1,66 13,42+2,18

Р < 0,01 Рх< 0,01 Р2<0,01 Р3> 0,05

16,97+1,94 25,16+2,60 32,16+1,44 42,08+1,44 40,54+2,84

Р < 0,01 Р^О.01 Р2< 0,001 Р3> 0,05

2157,42+54,29 2244,64+62,12 1655,42+41,16 944,62+14,52 652,68+8,41

Р > 0,05 Р1<0,01 Р2<0,01 Р3<0,05

1364,76+95,56 1148,44+34,12 820,62+22,40 462,48+12,20 250,76+9,42

Р> 0,05 Рх< 0,01 Р2< 0,001 Р3<0,001

560,58+34,85 582,64+42,20 460,22+30,12 432,12+30,16 400,52+9,64

Р> 0,05 Р2< 0,05 Р2<0,05 Р3<0,05

440,56+26,15 490,42+31,44 360,60+42,12 298,48+32,12 210,44+6,72

Р< 0,05 Рх< 0,01 Р2< 0,001 Р3<0,01

963,06+12,16 605,12+24,40 422,46+24,40 310,20+18,46 292,48+14,30

Р< 0,001 Р^О.М Р2 <0,001 Р3<0,01

255,26+1,24 410,16+26,12 466,28*26,12 492,16+26,18 480,40+12,16

Р < 0,01 ^ < 0,05 Рг> 0,05 Р3 > 0,05

Р - достоверность различий между показателями в реактивной стации и контрольной группы

Р1 2 3 ~ Д°стовеРность различий меаду показателями групп

дии, в сравнении с предыдущей. Осталось без изменений в реактивной стадии абсолютное число лимфоцитов 87,18 клеток, уменьшилось на 588,22 - в токсической, 710,80 - в инфекционно-токсической ¡'. на 291,94 - в стадии пслиорганной недостаточности.

В зависимости ст стадии заболевания изменялось относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов. Так, если в реактивно/; стадии процентное содержание Т-лимфоцитов не отличалось от контрольных величин, то чем более тяжелой оказывалась стадия перитонита, тем существенно уменьшался процент Т-лимфоцитов: на 14,00% - в токсической стадии, на 17,9'."% - в инфекционно-токсической и на 13,91% - в стадии полиорганной недостаточности. Такая же статистическая картина выявлена и в абсолютных показателях этих клеток.

Определенные изменения с учетом стадии перитонита были установлены и в В-лимфоцит£Х. В частности, относительное число В-лиыфоци-тов на всех стадиях перитонита, за исключением реактивной, снижалось: на 3,96% - в токсической, на 1,98% -инфекционно-токсической, на 1,03% - в стадии полиорганной недостаточности. Их абсолютный показатель также оказался измененным. Причем, в стадии полиорганной недостаточности абсолвтное число В-лимфоцитов снизилось на 160,06 клеток /Р С 0,001/.

В реактивной стадии перитонита отмечалось увеличение относительного и абсолютного числа Т-активных лимфоцитов. Однако по мере прогрессирования заболевания наступало значительное уменьшение Т-активных клеток и в стадии полиорганной недостаточности их относительное и абсолютное число снизилось на 14,87% /Р< 0,001/ и на 230,12 клеток /Р< 0,001/.

Относительное и абсолютное количество Т-хелперов, начиная с реактивной стадии и заканчивая стадией полиорганной недостаточности прогрессивно снияалась. При этом число относительных и абсолют-

ных показателей в сравнении с контрольными Ееличинами составило соответственно 32,62« и 670,58 клеток /Р < С,001/.

Со стороны Т-супрессоров отмечалось повышение относительных и абсолютных показателей. При этом уже в стадии инфекционно-токсичес-кого шока это составило 16,11Ж /Р < 0,001/ и 246,90 клеток /Р < 0,01/ и не отличалось от аналогичных показателей стадии полиорганной недостаточности.

Стрессорное состояние, а перитонит относится к таким, сопровождается напряжением в иммунной реактивности. Это наблюдается в реактивной стадии. В дальнейшем, по мере прогрзссирования заболевания, наступает поломка метаболической реакции, в том числе и в клетках иммунной системы. Это усугубляет энергообразование в лимфоцитах, снидает их функциональную активность. Возникает депрессия в клеточных факторах иммунной реактивности. Основные причины - прогрессирующий эндотоксикоэ, гипоксемия, нарушение показателей физико-химических свойств крови, ацидоз или алкалоз, транэигорная гипер- или гипогликемия /И.Р.Малыш,1988; Г.А.Можаев,1988,1995; Б.И.Шальнев с соавт.,1989/.

Такие показатели как ЛИИ в реактивной стадии ЛИИ составил 3,12+0,54 у.е., СМ - 0,25+0,04 у.е., в токсической соответственно ЛИИ-4,12+0,24 у.е., СМ - 0,36+0,12 у.е., то в стадии инфекционно-токсического шока они уже составляли 6,94+0,84 у.е., уровень СМ -0,72+0,18 у.е. Эти условшслужили одним из важных факторов угнетения популяций и субпопуляций лимфоцитов. При повышении у больных с полиорганной недостаточностью ЛИИ до 10,42+1,22 у.е. и уровня СМ до 0,94+0,21 у.е. установлены показатели, которые свидетельствуют о прекращении функции Т-хелперов и В-клеток. Результаты корреляционного анализа /коэффициент корреляции и коэффициент надежности корреляционных связей/ между такими показателями как ЛИИ и СМ,

с одной стороны, и исследуемыми факторами иммунитета выявили тесные и достоверные связи, что подтверждает влияние эндотоксикоэа на иммунную реактивность. В механизмах нормирования вторичного иммунодефицита участвуют и продукты тканевого распада, синтетические медикаменты. Так, применение антибиотиков усугубляет проявление иммунной недостаточности / J.Gatell et all.( 1987/.

Отмеченные изменения в функциональном состоянии антителообра-зующих клеток отразилось на концентрации иммуноглобулинов. Так, в реактивной стадии,на фоне некоторого повышения Т- и В-лимфоцитов , установлены относительно более высокие показатели иммуноглобулинов: lqA на 0,47 г/л, I9 У на 0,55 г/л; особенно 1дМ в 1,7 раза или на 1,07 г/л /Р < 0,001/ в сравнении с контрольными величинами /таблица 2/. Однако в дальнейшем, от токсической стадии до стадии полиорганной недостаточности обращало внимание снижение всех классов иммуноглобулинов и особенно вырагено было последнее в стадии полиорганной недостаточности. Так, концентрация IgA в сравнении с контрольной группой уменьшилась на 0,53 г/л, что составило 53,8 %; на 5,89 г/л, что составило 34,4%; lgM - на 0,75 г/л

соответственно - 40,9%.

Следовательно, концентрация антител, обеспечивающая в конечном итоге иммунную реактивность, оказалась у больных с перитонитом по мере прогрессирования заболевания, резко нарушенной. Учитывая их физиологическое значение в организме, можно считать, что сопротивляемость больного к инфекции у этих больных существенно снижена и это способствует прогрессированию гнойно-воспалительных осложнений.

Проблема восстановления функциональной активности иммунокомпе-тентных клеток у больных в критическом состоянии выходит за пределы "иммунологических" границ. Анестезиолог-реаниматолог, как правило, имеет дело с больным, который находится в экстремальном

состоянии. В этих условиях нарушаются физико-химические свойства крови, имеется гипоксемия, повышены показатели лактата и пирувата, на иммунные клетки воздействуют бактериальные токсины. Всё это обуславливает и усугубляет иммунодепреесию, формируется вторичная иммунная недостаточность, а применительно к критическим состояниям - иммунный дистресс-синдром /В.И.Ковальчук с соавт.,1991; Г.А.Можа-ев с соавт.,1993; Р.Нет! et аИ.,1992/. Отсюда возникает практическая необходимость включения в интенсивное лечение у больных с распространенным перитонитом иымунокоррегирующих препаратов.

Таблица 2.

Показатели иммуноглобулинов у больных с распространенным перитонитом в зависимости от стадии заболевания при поступлении

Стадия перетони-¡Контроль- ¡Реактивная¡Токсичес- !№фекцион-!Полиорганная та !ная группа! !кая стадия!но-токси- ¡недостаточ-

! ! ! !ческий шок!ность

Исследуемые ! ! ! ! !

показатели ! ! ! ! !

1дА г/л 1,1510,02 1,62+0,24 1,12+0,12 0,84+0,06 0,62+0,08

Р < 0,05 Р^<0,05 Р2<0,01 Р3<0,01

1 г/л 8,95+0,12 9,50+0,26 4,6СНр,42 3,24+0,32 3,06+0,28

Р < 0,05 Р^ 0,001 Р2<0,01 Р3<.0,05

1дМ г/л 1,27+0,02 2,34+0,14 1,92+0,22 0,94+0,08 0,52+0,10

Р <0,001 Р2< 0,001 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Р - достоверность различий меяду показателями в реактивной стадии и контрольной группе

~ Достоверность различий меиду показателями групп.

г

Как было указано ранее, иммунокоррегирующая терапия была проведена у 57 больных. При этом последняя проводилась у 22 больных с токсической стадией перитонита, у 20 - со стадией инфекционно-

токсического шока и в 15 наблюдениях, где имела место стадия прото-плазматического коллапса. У больных с реактивной стадией заболевания в связи с установленными показателями, соответствующими стадии напряжения, иммунотерапия не проводилась.

Какие же изменения внесла иммунокоррекция в показатели иммунной реактивности у больных с токсической стадией распространенного перитонита, а такие стадиями инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности?

При сравнении показателей клеточных и гуморальных факторов в конце курса интенсивного лечения медду обеими группами было установлено:

В токсической стадии, в группе больных, где в комплекс интенсивной терапии была включена иммунокоррекция,к моменту окончания интенсивного лечения в относительном и абсолютном показателях лимфоцитов установлена тенденция к их увеличению, в то время, как в группе больных, где последняя не проводилась, эти показатели характеризовались низкими величинами. В показателях Т- и В-лимфоцитов в конце курса лечения между обеими группами имелись существенные различия. Если в группе больных с иммунокоррекцией отмечалось повышение Т-лимфоцитов на 2,1?% и 260,10 клеток, а В-лимфоцитов -на 2,41% и 77,48 клеток, то в группе наблюдений без иммунокоррек-ции эти показатели на всех этапах оставались низкими. При этом наблюдалось существенное различие в показателях между группами: в группе больных с иммунокоррекцией они были выше на 11,49% и 369,64 клетки /Р < 0,001/ для Т-лимфоцитов; на 5,25% /Р < 0,001/ и 131,94 клетки /Р < 0,01/ для В-лимфоцитов. Не было установлено различий в Т„-лимфоцитах между группами: 1,90% и 67,57 клеток

а

/Р > 0,05/.

При проведении интенсивной терапии с включением иммунокоррек-

- 15 -

ции количество Г-хелперов возросло на 5,38% и 199,90 клеток /Р < 0,001/, Т-оупрессоров снизилось на 8,53% /Р < 0,0Л/ и 91,80 клеток /? < 0,05/. Эти данные отличались от показателей у больных, где ¿ммунокоррегирующие препараты не назначались: Т-хелперов на 4,16% и 214,52 клетки /Р < 0,001/ оказалось больше у больных с ишунокоррекцией, Т-супрессоров - на 8,?П и 152,23 клетки /Р <0,С01/ у них оказалось меньше.

А вот как зыглядели результаты детоксикационной терапии в группе больных с иммунокоррекцией - у них использовалась инфузион-ная терапия с поддержанием нормоволемической гемодиллюции, форсированный диурез, на высоте токсемии у всех 22 больных сорбционные методы. Это способствовало восстановлению физико-химических свойств крови. Так, ЛИИ снизился к концу лечения с 4,98+0,36 у.е. до 2,74+0,21 у.е. /Р < 0,01/; уровень СМ с 0,41+0,11 у.е. до 0,22+0,06 у.е. /Р < 0,01/.

Таким образом устранение токсических свойств кроЕи позволяет уменьшить функционально-метаболические нарушения в имыунокомпетент-ных клетках.

К концу курса интенсивной терапии в группе больных, где проведена иммунокоррекция, существенно повысились показатели иммуноглобулинов и в перзую очередь иммуноглобулина ^У: для 1 д А - на 0,52 г/л, 1 д Ы - на 0,58 г/л и для 1 д Э - на 4,28 г/л. Эти данные оказались существенно выше, чем у больных, где данная терапия не была включена в лечение: для 1 д А - на 0 84 г/л /? < 0 01/, для 1 5 М - на 0,9с г/л /Р < 0,01/ и для 1 дУ - на 2,44 г/л /Р < 0,001/ .

Приведенные данные подчеркивают, что введение препаратов, содержащих иммуноглобулины, и в перзую очередь.иммуноглобулина нормального человеческого, гипериммунной плазмы, прямых переливаний

нрови повышает концентрацию гормональных факторов и прежде всего 1 д!^. Более того, весь объем интенсивной терапии у больных этой группы способствовал и более раннему /на 3-5 суток/ снижению степени выраженности симптомов распространенного перитонита и в частности температуры, числа сердечных сокращений, уменьшению клинической картины респираторного дистресс-синдрома, более раннему появлению кишечных шумов.

Из 35 больных со стадиями инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности, у которых проводилась иммунозамести-тельная терапия, в 17 наблюдениях исход заболевания оказался неблагоприятным. Анализ и обсуждение у этих больных проведен в отдельном разделе.

У больных с благоприятным исходом к моменту окончания курса интенсивного лечения отмечалось увеличение относительного и абсолютного числа лимфоцитов на 1,94% и 64,18 клеток; Т- и В-лимфоци-тов - на 3,86% и на 1,88% соответственно. Абсолютное число Т- и В-лимфоцитов, Га-лимфоцитов не изменялось. Субпопуляции Г-хелперов повысились на 3,00% и 68,34 клеток, Т-супрессоров снизились на 9,65% и на 100,17 клеток. У этих больных отмечено достоверное повышение иммуноглобулинов: для 1 д А на 0,30 г/л, 1 на 3,70 г/л и для 1 9 М - на 0,20 г/л. В группе больных, где иммунокоррекция не проводилась, к окончанию курса лечения концентрация иммуноглобулинов была низкой - показатели у большинства больных с инфекционно-токсической стадией и стадией полиорганной недостаточности снизились, в сравнении с данными при поступлении.

Приведенные результаты позволяют заключить, что детоксикаци-онная и иммунозаместительная терапии способствовали увеличению клеточных и гуморальных факторов иммунитета, и в первую очередь, иммуноглобулина Э . Также как и у больных с токсической стадией

наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания.

У больных, где заболевание окончилось неблагоприятно, отмечалось значительное снижение, в сравнении с данными при поступлении, в показателях В-лимфоцитов на 4,14% и на 78,51 клеток; Т-хелперов -на 6,70% и на 61,55 клеток. Показатели иммуноглобулинов всех классов были крайне низкими при поступлении, такими же остались они на протяжении всего периода лечения. Клиническая картина заболевания у этих больных была отрицательной: прогрессировали респираторный дистресс-синдром, гепато-ренальная недостаточность, усугублялись нарушения в микроциркуляции, нарастал парез кишечника, прогрессировал эксикоз, плазменная и клеточная гипоналиемия, гипохлоремия.

В заключении раздела необходимо подчеркнуть, что при тяжелых стадиях распространенного перитонита /токсическая, инфекционно-токсическая, полиорганная недостаточности/ в группе больных, где проводилось интенсивное лечение, из 81 больного неблагоприятный исход оказался у 31 /38%/; из 57 больных с этими же стадиями заболевания при включении в комплекс интенсивного лечения иммунотерапии и эфферентной детоксикации неблагоприятный исход имел место в 17 наблюдениях, что составляет 29%.

Полученные результаты подчеркивают положение: интенсивное лечение больных с распространенным перитонитом должно быть начато как можно раньше, проводиться в лечебных учреждениях, где имеются условия для круглосуточного клинико-биохимического и иммунологического мониторинга и соответствовать стадии перитонита. В частности, в реактивной стадии интенсивное лечение складывается из таких элементов, как операция, внутрибрюшное и внутримышечное введение антибиотиков, необходима инфузионная терапия. В токсической стадии объем интенсивного лечения включает элементы, применяемые при реактивной

стадии, но дополняется естественной и искусственной детоксикацией, лимфотропным введением антибиотиков, устранением нарушений в показателях воды и электролитов, белка, кислотно-основном состоянии. Обоснована и необходима иммуноэаместительная терапия. В стадиях инфекционно-гоксичесного шока, полиорганной недостаточности проводится весь комплекс, применяемый в токсической стадии, включая санацию брюшной полости, санацию лимфатической системы, интестиналь-ное зондирование, посиндромную терапию. Обязательной является имму-нозаместительная терапия, включающая инфузии нормального человеческого иммуноглобулина, гипериммунной плазмы, прямые переливания крови.

Выводы

1. При распространенном перитоните у больных возникает иммунный дистресс-синдром. В реактивной стадии последний характеризуется состоянием напряжения; в токсической - возникает недостаточность клеточных и гуморальных факторов, что способствует снижению антите-лообраэующей функции В-клеток и концентрационным показателям иммуноглобулинов; в стадии инфекционно-токсического шока - наблюдается вырааенная вторичная иммунная недостаточность; при полиорганной недостаточности отмечается максимальная депрессия в клеточных факторах, имеет место прекращение функции Т-хелперов и В-клеток, что проявляется в критических показателях иммуноглобулинов.

2. Проведение интенсивной терапии, и в первую очередь детокси-кационной, с включением иммунокоррекции, у больных с токсической стадией распространенного перитонита, способствует повышению функционального состояния клеточных факторов и концентрации иммуноглобулинов.

3. В стадиях инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности включение инфузий иммуноглобулинов, гипериммунной плазмы, прямых переливаний крови на фоне максимального объема детоксикации уменьшает степень выраженности вторичной иммунной недостаточности. Однако положительный результат интенсивного лечения отмечается не во всех наблюдениях.

4. Эффективность включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное интенсивное лечение больных с распространенным перитонитом способствует более раннему /на 3-5 сутки/ снижению степени выраженности клинических симптомов заболевания, и в первую очередь, восстановлению функциональной деятельности кишечника, уменьшению респираторного дистресс-синдрома, нормализации сердечной и сосудистой деятельности.

5. Применение дифференцированного включения иммунокоррегирующей терапии при тяжелых стадиях распространенного перитонита -токсическая, инфекционно-токсическая, полиорганная недостаточность - сопровождается снижением летальности с 38% у больных, где эти методы лечения не используются, до '¿9% - в наблюдениях, где в практической работе специалисты уделяют должное внимание состоянию иммунной реактивности и умеют управлять ею.

Практические рекомендации

1. У больных с распространенным перитонитом, наряду со степенью тяжести эндотоксикоза, нарушений в водно-солевом обмене, необходимо должное внимание уделять показателям, характеризующим состояние иммунной реактивности.

2. С учетом стадии заболевания следует использовать иммуноза-местительную терапию. Это относится к больным, у которых имеется токсическая стадия и, особенно,к больным с инфекционно-токсическим

шоком и стадией полиорганной недостаточности.

3. Иммунозаместительная терапия должна включать инфузии иммуноглобулина нормального человеческого в объеме 25-50 мл. Курс лечения должен включать - при токсической стадии не менее 3-4 инфузий V. 6-7 - при стадиях инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности в течении первых-седьмых суток.

4. У этих больных необходимо применять гипериммунную антистафилококковую и антиколибациллярную плазму в виде 3-7 инфузий в количестве 150-200 мл. Показано включение и прямых переливаний крови в объеме 200-400 мл в течении первых десяти-двенадцати суток: при токсической стадии число прямых переливаний составляет 3-4, при стадиях инфекционно-токсического шока и полиорганной-недостаточ-носги - увеличивается до 5-6.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ, ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные элементы комплексного лечения больных распространенным перитонитом /Г.А.Можаев, И.Р.Малыш, О.А.Файнгольд/.-// Тезисы доклада международной конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии!' Донецк, 1993. -105 с.

2. Роль и место иммунокоррегирующей терапии при инфекционных осложнениях у больных распространенным перитонитом. /Г.А.Можаев/. - // Материалы четвертого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1994. - 81 с.

3. Иммунокоррегирующая терапия у больных с распространенным перитонитом /И.Р.Малыш, О.А.Файнгольд, И.Н.Малыш/. -// Материалы Пленума ассоциации анестезиологов "Травма, анестезия и интенсивная терапия". Луганск-Луцк, 19У4. - У? с

4. Нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете при распространенном перитоните. - // Материалы Пленума ассоциации анестезиологов "Травма, анестезия и интенсивная терапия". Луганск-Луцк, 1994. - 106 с

5. Дифференцированная имыунокоррекция при лечении распространенного перитонита. /Г.А.Можаев, И.Р.Малыш/. - // Материалы купленной научно-практической конференции, посвященной 100-летию 4-й городской оольницы г.Луганска. Луганск, 199Ь. - Ь'о с.