Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Совершенствование иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии в военно-медицинских учреждениях

На правах рукописи

РЫЖКОВА Татьяна Валентиновна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ

14 00 29 - гематология и переливание крови 14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Санкт-Петербург 2008

003172213

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Александр Викторович Чечеткии доктор биологических наук Наталья Витальевна Минеева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Наталья Михайловна Калинина доктор биологических наук Ольга Егоровна Розанова Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится <30» 2008 г в часов

на заседании диссертационного совета (шифр Д 208 074 01) при Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 191024, ул 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 2QQ8 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т. В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Обеспечение безопасности переливания компонентов крови остается важнейшей проблемой трансфузиологии В ее решении ключевое значение принадлежит мероприятиям иммунологической и инфекционной безопасности, направленным на предупреждение аллосен-сибилизации реципиентов и профилактику посттрансфузионных реакций и осложнений (Головкина JIJI и соавт, 2000, Голосова Т В , Филатов Ф П , 2001, Донское С И , Липатова И С , 2001, Воробьев А И и соавт, 2003, Бутина Е В и соавт, 2005, Sapatnekar S et al, 2005, Shariatmadar S et al, 2007)

Наиболее тяжелые иммунные посттрансфузионные осложнения связаны с несовместимостью донора и реципиента по эритроцитарным антигенам (Дон-сков С И и соавт, 2000, Минеева Н В , 2000, Shulman IA et al, 2005, Gauvin F et al, 2006, Schonewille H et al, 2006) Вместе с переливаемыми донорскими эритроцитами пациенты получают лейкоциты, тромбоциты и их фрагменты, которые способны вызвать неблагоприятные иммунологические эффекты (Го-лубева А В и соавт, 2001, Collier AC et al, 2001, Fiebig Е et al, 2001, Looney MR et al, 2004, Reed W et al, 2007) Клинически значимой проблемой является профилактика сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовме-стимости (Реутова Н В и соавт, 2005, Глазанова Т В , Бубнова JI Н , 2007, Та-keuchi С et al, 2005, Zimring J С et al, 2006, Buetens О et al, 2007) Поэтому совершенствование и оптимизация диагностики и профилактики иммунных посттрансфузионных осложнений в многопрофильных лечебных учреждениях представляет актуальную научную задачу (Рагимов А А и соавт, 2004, Дашкова Н Г и соавт, 2006, Singer ST et al, 2000, Rezaei К H et al, 2002, Karkouti К et al, 2007) Ее решение в военно-медицинских учреждениях имеет определенные особенности, обусловленные социально-демографическими характеристиками доноров-военнослужащих, преобладанием в структуре реципиентов гемо-компонентов больных хирургического профиля, спецификой организации службы клинической лабораторной диагностики (Кузьмин НС и соавт,2005, Платонов С Д и соавт, 2005, Чечеткин А В и соавт, 2006)

Между тем, данные о выявлении аллоантител у доноров-военнослужащих являются неполными, а частота образования антител к основным антигенным системам лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и их специфичность у больных после хирургических вмешательств с сопутствующей трансфузионной терапией изучены недостаточно (Ашинов Н А, 1999, Коваленко А В и соавт, 2002, Blumberg N et al, 2001, Efstathiou A et al, 2003)

Существующая на военных станциях переливания крови (СПК) и в военно-лечебных учреждениях (ВЛУ) система иммуногематологических исследований была сформирована более 20 лет назад и в настоящее время не в полной мере учитывает современные требования к организации и техническому оснащению для проведения лабораторной диагностики аллоиммунизации доноров и реципиентов Отсутствуют алгоритмы действий должностных лиц и специалистов военно-лечебных учреждений при возникновении посттрансфузионных осложнений

К настоящему времени доказана эффективность использования лейко-фильтров при трансфузионной терапии у гематологических и онкологических больных (Аграненко В А , Токарев Ю Н, 2002, Schonewille Н et al, 2005) Однако значение трансфузий лейкофильтрованных гемокомпонентов у хирургических пациентов окончательно не выяснено, а сведения о влиянии лейкофильт-рации на иммунологические показатели гемокомпонентов и иммунную систему реципиентов являются противоречивыми (Пугина Н В , 2006, Чечеткин А В и соавт, 2006, Wallis J Р et al, 2002, Vamvakas E С , 2003, Bilgin Y M et al, 2004, Fung M К et al, 2006)

В связи с изложенным проведение исследования, направленного на совершенствование диагностики и профилактики аллоиммунизации при гемо-трансфузионной терапии в военно-медицинских учреждениях, является актуальным.

Цель работы - совершенствование системы иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии на основе оптимизации лабораторной диагностики аллосенсибилизации к антигенам эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов у доноров и реципиентов и обосновании использования лейкофильтрованных гемокомпонентов при оказании хирургической помощи в военно-медицинских учреждениях

Задачи исследования:

1) Изучить частоту выявления антиэритроцитарных и анти-HLA антител, а также маркеров гемотрансмиссивных инфекций при обследовании доноров на военной станции переливания крови,

2) Оптимизировать организацию и методики лабораторной диагностики аллосенсибилизации у доноров и реципиентов гемокомпонентов в военно-медицинских учреждениях,

3) Определить частоту встречаемости и специфичность антилейкоцитарных, антитромбоцитарных и антиэритроцитарных аллоантител при гемокомпонентной терапии у хирургических больных,

4) Выявить особенности иммуномодулирующего действия трансфузий лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов у хирургических больных

Научная новизна. Получены новые научные данные о частоте встречаемости антител к антигенам эритроцитов, I класса главного комплекса гистосов-местимости и системы НРА у доноров и хирургических больных многопрофильного военно-лечебного учреждения Показано, что антитела к антигенам эритроцитов выявляются у 0,78% доноров-военнослужащих, антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости обнаруживаются у 47,5% доноров-женщин

Установлено, что после трансфузионной терапии антитела к антигенам эритроцитов вырабатываются у 7,8% хирургических больных, к антигенам главного комплекса гистосовместимости I класса - у 83,4% больных, к антигенам системы НРА тромбоцитов - у 23,4% пациентов

Усовершенствованы и оптимизированы организация и методические подходы к лабораторной диагностике аллоиммунизации при гемокомпонентной

терапии в военно-медицинских учреждениях при оказании хирургической помощи

Установлено, что использование лейкофильтрации способствует профилактике иммуномодулирующих эффектов гемокомпонентной терапии у хирургических больных путем более быстрой нормализации содержания провоспали-тельных цитокинов после оперативного вмешательства

Практическая значимость. Определены возможности применения лабораторных методов исследования в диагностике аллоиммунизации и мониторинге иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии у хирургических больных в военно-медицинских учреждениях Предложена схема подбора пар «донор-реципиент» в зависимости от наличия аллоантител к форменным элементам крови

Показано, что применение фильтрованной эритроцитной массы (взвеси) позволяет предупредить аллоиммунизацию к антигенам главного комплекса гистосовместимости и снизить выраженность послеоперационной системной воспалительной реакции у кардиохирургических больных

Разработан алгоритм действий врачебного персонала и должностных лиц военно-медицинских учреждений при возникновении непосредственных или отсроченных иммунологических осложнений у реципиентов, связанных с несовместимостью по антигенам эритроцитов, главного комплекса гистосовместимости и тромбоцитарным антигенам

Положения, выносимые на защиту 1 Применение усовершенствованного методического подхода и оптимизация иммуногематологических исследований в военно-медицинском учреждении позволяет выявить антиэритроцитарные антитела и антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости у доноров, определить их специфичность

2 Профилактика иммунных посттрансфузионных осложнений в военно-лечебном учреждении основывается на комплексной оценке результатов имму-ногематологического исследования у реципиентов антител к антигенам эритроцитов, главного комплекса гистосовместимости и системы НРА тромбоцитов.

3 Использование для переливания лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов при хирургических вмешательствах, требующих трансфузи-онной терапии, обеспечивает профилактику аллосенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости и снижение интенсивности послеоперационной системной воспалительной реакции

Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004), на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006), на

VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007)

Результаты исследования использованы в материалах 2 тем НИР, проводимых в соответствии с планом научной работы ГВМУ МО РФ

- «Совершенствование фенотипирования доноров и подбора совместимых гемокомпонентов реципиентам в военно-медицинских учреждениях», № 3 04 066, п 6;

- «Оптимизация получения и клинического применения иммунной плазмы в военно-медицинских учреждениях», № VMA 02 06 02 0507/0183

Основные материалы исследования опубликованы в 21 научной работе, из них 11 - опубликованы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

По материалам диссертации внедрено 10 рационализаторских предложений

Реализация работы Результаты работы внедрены в практическую работу СПК Военно-медицинской академии имени С М Кирова, СПК 442 окружного военного клинического госпиталя имени 3 М Соловьева (г Санкт-Петербург)

На основе материалов исследования подготовлены методические рекомендации, утвержденные начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ

1 Организация фенотипирования доноров и подбора совместимых гемокомпонентов реципиентам в военно-медицинских учреждениях (2005),

2 Получение и клиническое применение иммунной плазмы в военно-медицинских учреждениях (2007)

Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Избранные вопросы трансфузиологии», «Клиническая трансфузиология», профессиональной переподготовки «Трансфузиоло-гия»

Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно выполняла сбор материала, осуществляла проведение изосерологических и иммуногематологических исследований крови доноров и больных, статистический анализ полученных результатов, разработку алгоритмов действий при иммунных посттрансфузионных осложнениях, подготовку материалов к публикациям

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 93 отечественных и 144 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Материалом исследования явились результаты обследования 45118 доноров, у которых была заготовлена кровь или ее компоненты на станции переливания крови Военно-медицинской академии имени С М.Кирова, и 178 больных, находившихся на лечении в клиниках академии

Количество доноров в соответствии с этапами исследования представлено в таблице 1

Таблица 1 - Характеристика доноров на этапах исследования

Этапы исследования Число доноров

активные доноры доноры резерва

Исследование антител к антигенам эритроцитов 5881

Исследование антител к НЬА I класса - 40

Типирование НЬА I класса 260 -

Исследование маркеров гер-песвирусных инфекций 180

Исследование маркеров декретированных гемо-трансмиссивных инфекций 44678

Всего 440 44678

Среди обследованных лиц доноры резерва составляли 99%, активные доноры - 1% Доноры, у которых исследовали антитела к антигенам эритроцитов и антитела к НЬАI класса, были также обследованы на маркеры гемотрансмис-сивных инфекционных агентов (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС), сифилис)

Более 99,9% доноров являлись военнослужащими, проходящими военную службу по контракту или по призыву Возраст доноров составлял от 18 до 49 лет Подавляющее большинство (более 99,9%) доноров были лицами мужского пола

Характеристика больных по нозологическим формам представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Характеристика больных по нозологическим формам

Нозологические формы Количество больных

п %

Ишемическач болезнь сепдца 102 ¿0 С

Инфекционный эндокардит 53 29,8

Доброкачественные опухоли сердца 3 1,7

Всего 178 100

Из обследованных больных 87,1% составляли мужчины и 12,9% - женщины Среди пациентов преобладали люди пожилого и среднего возраста Всем больным были выполнены хирургические операции в клинике сердечно-

сосудистой хирургии (начальник - доктор медицинских наук профессор Лауреат Государственной премии РФ Г Г Хубулава) Военно-медицинской академии имени С М Кирова (табл 3) Операции на сердце были выполнены в режиме контролируемой умеренной гипотермии, в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии Для восполнения операционной кровопотери и коррекции послеоперационной анемии использовали гемоком-поненты свежезамороженную плазму, эритроцитную массу (взвесь), тромбо-цитный концентрат Объем трансфузионной терапии составлял от 6 до 19 доз гемокомпонентов Большинству обследованных больных были выполнены операции реваскуляризации сердечной мышцы и протезирования клапанов сердца (98,3%) Остальным пациентам было произведено удаление доброкачественной опухоли сердца

Таблица 3 - Характеристика выполненных хирургических операций у обследованных больных_

Хирургические операции Количество больных

п %

Коронарное шунтирование 122 68,5

Протезирование клапанов сердца 53 29,8

Удаление опухоли сердца 3 1,7

Всего 178 100

В программах трансфузионной терапии у 66 больных использовали эрит-роцитные гемокомпоненты, обедненные лейкоцитами методом фильтрации

Для получения лейкофильтрованной эритроцитной взвеси применяли лейкофильтры Leukotrap WB (Pall, Великобритания) (счетверенные пластиковые контейнеры с интегрированным лейкофильтром) Для удаления лейкоцитов из эритроцитной массы использовали фильтры Лейкосеп (ОАО «Интероко», Россия), BPF4 (Pall, Великобритания), Imugard III-RC (Terumo, Япония) (системы с контейнером и интегрированным лейкофильтром для удаления лейкоцитов из эритроцитной массы) Техника лейкофильтрации консервированной крови и эритроцитной массы соответствовала инструкциям производителей фильтров

Исследование гематологических показателей (содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) осуществляли на автоматическом гематологическом анализаторе ADVIA 60-СТ (Bayer, Ирландия) Подсчет лейкоцитарной формулы в крови больных проводили унифицированным методом Определение количества остаточных лейкоцитов в гемокомпонентах осуществляли с помощью камеры Nageotte (Перфильева Е А и соавт, 2003, Dumont J, DzikW, 1996)

Определение групп крови ABO и резус-принадлежности проводили согласно приказу МЗ РФ № 2 от 09 01 98 «Об утверждении инструкций по имму-носерологии» Первичное исследование крови доноров и реципиентов проводили с использованием моноклональных антител анти-А, анти-В, анти-АВ, ан-ти-D на плоскости, окончательное определение групповой принадлежности осуществляли с использованием стандартных эритроцитов А(П) и В(Ш) групп

и в гелевом тесте с использованием микроцентрифуги и диагностических карт ABO/RH ScanGel («ВЮ-RAD-Laboratories», Франция - США)

Фенотип эритроцитов определяли в гелевых картах RH/Kell, определение антител к антигенам эритроцитов проводили в непрямой реакции Кумбса в гелевых картах Coombs Anti-IgG, C3d микротипирующей системы ScanGel («ВЮ-RAD-Laboratories», Франция-США)

Исследование анти- HLA антител в образцах крови доноров и реципиентов проводили с лейкоцитами лиц известных фенотипов HLA-фенотип доноров по антигенам I класса определяли в стандартном лимфоцитотоксическом тесте Использовали панели гистотипирующих реактивов к антигенам главного комплекса гистосовместимости I класса HLA-A, В (ЗАО «Гисанс», Россия)

Для выявления антитромбоцитарных аллоантител применяли метод твердофазной адгезии тромбоцитов на плашках с использованием типированных донорских тромбоцитов В качестве диагностической панели тромбоцитов использовали 27 образцов доноров, типированных по локусам генов системы НРА-1,2, 3,4 и 5

Концентрацию интерлейкина-1р (ИЛ-ip), ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и компонентов комплемента (СЗ, С5, СЗа) в образцах трансфузионных сред и крови больных определяли иммуноферментным методом на анализаторе Stat-Fax 2100 («Awareness Technology», США) с помощью наборов реактивов ОАО «Протеиновый контур» (Россия) и ООО «Цитокин» (Россия)

Определение антител к ВГС у доноров проводили с помощью диагностических тест-систем «ЭКОлаб-ВГС» («ЭКОлаб», Россия), «ВГС-ДСМ» (ЗАО «Медико-биологический союз», Россия), поверхностного антигена ВГВ - с помощью тест-систем «ЭКОлаб-HBsAg» («ЭКОлаб», Россия), «HBs-антиген-ДС» (ЗАО «Медико-биологический союз», Россия)

Антитела к ВИЧ 1, 2 и антиген р24 ВИЧ 1 у доноров определяли с помощью тест-систем Vironostica HIV Uni-Form II Ag/At («Biomerieux», Франция) и GENSCREEN ULTRA HIV Ag/At («Вю-Rad», Франция)

Выявление у доноров суммарных (Ig М и Ig G) антител к бледной трепо-неме проводили с помощью тест-систем «ЭКОлаб-антипаллидум-скрин» («ЭКОлаб», Россия) и «Сиф-ДСМ-суммарный» (ЗАО «Медико-биологический союз», Россия), предназначенных для иммуноферментного анализа на твердофазном носителе

Определение маркеров герпесвирусных инфекций (вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)) у доноров проводили методом иммуноферментного анализа тест-системами «ВектоЦМВ - IgG стрип», «ВектоЦМВ - IgM - стрип», «ВектоВЕБ - ЕА - IgG -стрип», «ВектоВЕБ - ЕА - IgM - стрип», «ВектоВПГ- IgG - стрип», «ВектоВПГ-IgM - стрип» производства ООО «Вектор-Бест» (Россия)

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel и Statistica-6 for Windows (Боровиков В П, 2003)

Некоторые исследования были выполнены при участии сотрудников на-

учно-исследовательской лаборатории СПИД и инфекционных заболеваний Вооруженных Сил кафедры инфекционных болезней с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний, первой клиники хирургии для усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, лаборатории изосерологии и лаборатории биохимии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Результаты собственных исследований

Скрининг антиэритроцитарных антител проводили у 5881 первичных доноров резерва (военнослужащих, проходящих службу по контракту или по призыву). Антитела к антигенам эритроцитов обнаружены у 0,78% всех доноров-военнослужащих. Весовая доля антител к антигену К системы Kell составила 36,9% (рис. 1). Среди антирезусных антител преобладали антитела к антигену с (21,6%). Антитела к антигенам D и С составили по 10,9%, к антигену е -4,4% и к антигену Е - 2,2%. Специфичность антител к антигенам эритроцитов не удалось установить у 13,1% сенсибилизированных доноров.

Анти-К; 36,9%

Не идент.; 13,1%

Анти-С; 10,9%

Анти-D; 10,9%

Анти-Е; 2,2% Анти-е; 4,4%

Анти-с; 21,6%

Рисунок 1 - Специфичность антиэритроцитарных антител у доноров

Среди доноров, у которых были обнаружены антиэритроцитарные антитела, преобладали мужчины (44 человека). У 2 женщин-военнослужащих с выявленными антиэритроцитарными антителами были беременности, закончившиеся нормальными родами, иммунологических конфликтов «мать-плод» по антигенам эритроцитов у них не было.

При анализе частоты выявления антител к антигенам эритроцитов в зависимости от групп крови ABO установлено, что у доноров с группой крови 0(1) антиэритроцитарные антитела обнаруживались реже (0,33%) по сравнению с средними значениями в донорском контингенте (X =4,55; р=0,03). При этом у доноров с группой крови А(И) антитела к эритроцитарным антигенам встречались в 3,4 раза чаще (1,11%) по сравнению донорами группы крови 0(1) (х2

=8,94, р=0,028), а у доноров группы АВ(1У) - в 4,6 раза чаще по сравнению группой 0(1) 0с2=Ю,1, р=0,002)

Частота выявления антиэритроцитарных антител у Б-положительных и Б-отрицательных доноров не различалась (0,67% и 1,20% соответственно, =3,25, р=0,072)

Достоверных различий (х,2 =1,70, р=0,20) в частоте выявления анти-А1 антител у доноров, имеющих группу А2(П) и А2В(1У), не обнаружено

Для выявления анти-НЬА антител были исследованы 40 образцов сыворотки крови доноров-женщин, имеющих в анамнезе беременности (от 1 до 8) Анти-НЬА антитела были обнаружены у 47,5% женщин-доноров

Установлено, что среди женщин, имеющих в анамнезе более 5 беременностей, чаще (х2 =4,19, р=0,04) обнаруживались анти-НЬА антитела по сравнению с женщинами, имеющими 1-2 беременности В результате проведенного исследования определена рациональная периодичность выявления анти-НЬА антител в зависимости от акушерского анамнеза донора

Важнейшей составляющей в обеспечении безопасности гемотрансфузи-онной терапии является профилактика передачи реципиентам гемотрансмис-сивных инфекций В связи с этим была исследована частота встречаемости маркеров ВИЧ, ВГС, ВГВ и сифилиса при обследовании 44678 доноров-военнослужащих за период 2002-2006 гг (табл 4)

Таблица 4 - Выявление маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров резерва ____

Годы Кол-во доноров ВИЧ ВГВ ВГС Treponema pallidum

скрининг подтвержденные п % п % n %

п % п %

2002 7988 10 0,13 1 0,01 99 1,24 131 1,64 22 0,28

2003 10196 10 0,10 1 0,009 68 0,67 83 0,81 25 0,25

2004 10606 1 0,009 1 0,009 51 0,48 69 0,65 19 0,18

2005 7610 2 0,026 2 0,026 38 0,49 58 0,76 16 0,21

2006 8278 1 0,01 1 0,01 32 0,38 35 0,42 15 0,18

Всего 44678 24 0,05 6 0,01 288 0,64 376 0,84 97 0,22

Установлено, что средняя частота выявления маркеров ВИЧ-инфекции у доноров-военнослужащих за исследуемый период составила 0,055±0,025% Наиболее высокие показатели брака донорской крови вследствие выявления антител к ВИЧ-1,2 и антигена р24 ВИЧ зарегистрированы в 2002-2003 гг (0,13% и 0,1% соответственно) В последующие годы отмечено снижение распространенности маркеров ВИЧ-инфекции среди доноров-военнослужащих, в 2006 г этот показатель составил 0,01% Из числа лиц, отведенных от донорства при скрининге, диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден только у 6 из 24 доноров (0,013±0,003%) В остальных случаях имели место ложноположительные результаты иммуноферментного анализа

Средняя частота выявления поверхностного антигена ВГВ у доноров в течение наблюдаемого периода составляла 0,64±0,15% Наиболее высокий показатель брака донорской крови вследствие выявления маркера ВГВ зарегистрирован в 2002 г и составил 1,24% В течение последующих 4 лет частота выявления поверхностного антигена ВГВ находилась примерно на одинаковом уровне

Средняя частота выявления антител к ВГС у доноров за исследуемый период составила 0,84±0,21% Наиболее высокие показатели брака донорской крови вследствие выявления маркера ВГС зарегистрированы в 2002 г (1,64%) В период 2003-2006 гг происходило постепенное снижение значения этого показателя до уровня 0,42%

Средняя частота выявления серологических маркеров сифилиса в 20022006 гг составила 0,22±0,02% и существенных различий в динамике по годам не имела

Анализ причин брака донорской крови по инфекционным показателям выявил ведущее значение маркеров гепатита В и С В структуре маркеров декретированных гемотрансмиссивных инфекций, выявляемых у доноров в течение 2002-2006 гг, снизилась доля ВИЧ-инфекции с 3,8% до 1,2% (х2 =7,68, р=0,006) Наибольший удельный вес в структуре гемотрансмиссивных инфекций у доноров имел вирусный гепатит С - 47,2±1,6%, далее вирусный гепатит В - 36,5±0,9% и сифилис - 13,5±1,5%, ВИЧ-инфекция составила 2,58±0,9% В целом брак донорской крови в связи с выявлением маркеров инфекционных заболеваний с 2002 г по 2006 г снизился в 3,2 раза - с 3,27% до 1,0%

Дополнительно активные (кадровые) доноры - военнослужащие были обследованы на маркеры герпесвирусной инфекции Установлено, что антитела (классов IgG и IgM ) к ВПГ обнаружены у 89,5% доноров, антитела к ЦМВ - у 70,0% активных доноров, к ВЭБ - у 74,5% доноров Высокая частота выявления маркеров герпесвирусной инфекции у активных доноров требует дополнительных мер обеспечения безопасного переливания полученных от них гемо-компонентов серонегативным реципиентам, прежде всего, внедрения лейко-фильтрации

Для обеспечения иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии были разработаны мероприятия по повышению уровня организации изосерологических исследований, включая расширение объема, улучшение качества исследований, повышение технической оснащенности лабораторной службы в ВЛУ

Был проведен анализ деятельности лабораторных отделений СПК и отделений заготовки и переливания крови (ОЗПК) ВЛУ Установлено, что до 1998 г. изосерологические исследования у доноров включали определение групповой и резусной принадлежности крови простой реакцией гемагглютинации (всего 2 теста) С 1998 г требованиями нормативных документов регламентировано определение групповой АВО-принадлежности с помощью моноклональ-ных антител и стандартных эритроцитов в перекрестной реакции, определение антигена D системы Резус с использованием моноклональных антител, исследование антиэритроцитарных антител у всех реципиентов, определение Kell-

принадлежности крови Минимальное количество тестов на каждого донора увеличилось до 5 В 2002-2005 гг в отдельных ВЛУ проводили исследования по определению фенотипа 5 антигенов системы Резус (всего 9 лабораторных тестов) Следовательно, за последние 10 лет объем изосерологических исследований у доноров в ВЛУ увеличился более чем в 2,5 раза

В результате анализа соответствия объема иммуногематологических исследований штатной численности лабораторного отделения СПК были разработаны предложения по оптимизации организационно-штатной структуры лабораторной базы службы крови МО РФ Предложения были утверждены директивой Генерального штаба Вооруженных Сил РФ от 12 ноября 2005 года № 314/6/3180 Согласно этой директиве на СПК увеличена численность специалистов клинической лабораторной диагностики в 1,5-2 раза (в зависимости от индекса штата)

На основании экспертных заключений и анализа опыта иммуногематологических исследований в ВЛУ нами были подготовлены предложения по нормам снабжения имуществом лабораторных подразделений службы крови, которые утверждены приказом МО РФ от 16 октября 2006 г № 420 «Об утверждении Норм снабжения медицинской техникой и имуществом военно-медицинских учреждений Министерства обороны Российской Федерации на мирное время» В соответствии с нормативами все СПК и ОЗПК ВЛУ должны быть оснащены микротипирующими гелевыми системами, позволяющими на высоком уровне проводить иммуногематологическое обследование донорской крови Кроме того, в ВЛУ, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, поставляется централизованно лаборатория НЬА-типирования крови и тканей

С целью профилактики и своевременной диагностики иммунологических конфликтов «донор-реципиент» разработаны алгоритмы действий должностных лиц при возникновении посттрансфузионных осложнений, учитывающие специфику организации медицинской помощи в ВЛУ Алгоритмы предусматривают взаимодействие лечащего врача, врача ответственного за организацию трансфузионной терапии, начальников лечебных отделений, заместителя начальника ВЛУ и главного трансфузиолога военного округа (флота)

Исследование аллоантител к антигенам эритроцитов было осуществлено у 51 больного после хирургических вмешательств на сердце, при которых применяли гемокомпонентную терапию Программа трансфузионной терапии включала переливания 3,2±0,3 доз эритроцитной массы (взвеси), 1238±246 мл свежезамороженной плазмы, 0,4±0,2 доз тромбоцитного концентрата Скрининг антиэритроцитарных антител проводили на 10-14-е сутки после окончания трансфузионной терапии

Антиэритроцитарные антитела были обнаружены у 7,8% обследованных больных В 3 случаях у больных удалось определить специфичность антиэритроцитарных антител - анти-Е, в 1 случае идентифицировать антитела к антигенам эритроцитов не удалось

Исследование аллоантител к антигенам лейкоцитов (НЬА I класса) были выполнены у 46 больных после кардиохирургических операций на сердце, по-

лучавших гемокомпонентную терапию Больные были распределены на 2 группы В первой группе больных (30 человек) возмещение острой операционной кровопотери и постперфузионной анемии осуществляли нефильтрованными эритроцитосодержащими компонентами (эритроцитной массой и взвесью) Вторую группу пациентов (16 человек) составили лица, трансфузионную терапию у которых проводили с помощью лейкофильтрованной эритроцитной массы (взвеси) Объем трансфузионной терапии у больных двух групп был примерно одинаковым В результате исследования анти-HLA антител сенсибилизация была выявлена у 83,4% больных, получавших гемотрансфузионную терапию нефильтрованными гемокомпонентами У больных, получавших фильтрованные гемокомпоненты, анти-HLA антитела были выявлены в 6,3% случаях Статистический анализ выявил достоверность различий между группами больных (х2 =8,81, р=0,003)

Среди аллосенсибилизированных больных наиболее часто регистрировали антитела к распространенным в популяции антигенам системы HLA А2, В8, В27, В35 (табл 5)

Таблица 5 - Распределение специфичности антител к НЬА-антигенам I класса среди кардиохирургических больных_

Специфичность анти- Количество больных

HLA антител абсолютное число %

А2 8 32

А28 1 4

В8 1 4

В13 1 4

В27 2 8

В35 2 8

В51 1 4

Полиспецифические 9 36

Всего 25 100

Установлено, что у больных, имеющих анти-Щ,А антитела, на 10-14 сутки после операции концентрация ФНО-а была на 31% выше (153,8±5,4 пг/мл), а содержание ИЛ-1р в сыворотке крови - в 2,5 раза больше (180,2±15,3 пг/мл) по сравнению с группой больных, у которых анти-НЬА антитела в крови отсутствовали (106,4± 12,1 пг/мл и 78,8±6,5 пг/мл соответственно)

Результаты исследования аллоантител к антигенам системы НРА тромбоцитов показали, что у 23,3% хирургических больных после трансфузионной терапии в крови присутствовали антитромбоцитарные антитела При этом у 3,3% больных удалось установить специфичность антител анти-5а антитела У остальных больных в крови содержались антитела нескольких специфичностей или полиспецифические антитела

Выявленные антитела к антигенам системы НРА во всех наблюдениях встречались в сочетании с анти-НЬА антителами

В результате проведенных исследований разработан алгоритм действий врача-трансфузиолога (врача, осуществляющего гемотрансфузию) у больных при выявлении аллосенсибилизации

При исследовании иммунологических свойств лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов установлено, что удаление лейкоцитов с помощью фильтров ЬеикоКар \УВ, ВРР4, 1ти§агс1, Лейкосеп приводила к снижению содержания лейкоцитов в трансфузионных средах ниже 1,0 х106/доза

В лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентах содержание про-воспалительных цитокинов было ниже по сравнению со нефильтрованными эритроцитными гемокомпонентами тех же сроков хранения В частности, на 3-й сутки хранения концентрация ИЛ-1(3 в компонентах, фильтрованных с помощью Ьеикой-ар \УВ, была на 48% ниже, ВРБ4 - на 46%, 1гт^агс1 - на 12% ниже по сравнению со стандартной эритроцитной массой Содержание ФНО-а в эритроцитной взвеси, фильтрованной с помощью ЬеикЯгар \УВ, было на 41% ниже, ВРР4 - на 48%, 1гш^агс1 - на 46%, Лейкосеп - на 38% ниже по сравнению со стандартной эритроцитной массой Содержание ИЛ-6 в гемокомпонентах, фильтрованных с помощью ЬеикоЦ-ар \УВ, было на 52% ниже, ВРБ4 - на 46%, 1т1^агс1 - на 44% ниже по сравнению со стандартной эритроцитной массой

Лейкофильтрация трансфузионных сред не сопровождалась активацией системы комплемента Содержание компонента комплемента СЗа было ниже в лейкофильтрованной с помощью ВРР4 эритроцитной массе по сравнению с нефильтрованными гемокомпонентами Концентрация компонента комплемента С5 в эритроцитной массе после фильтрации с помощью устройств ЬеикоНар '\УВ, ВРБ4 и 1гги^агс1 снижалась по сравнению с нефильтрованными гемокомпонентами

Была проведена сравнительная оценка иммунологических показателей у больных ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК Все больные были разделены на 2 группы В первой группе больных (30 пациентов) для коррекции острой кровопотери и постперфузионной анемии использовали лейкофильтро-ванную эритроцитную массу (взвесь) Во второй группе (контрольной) (33 пациента) программа трансфузионной терапии включала переливания стандартной (нефильтрованной) эритроцитной массы

Установлено, что у больных, получавших трансфузии лейкофильтрованной эритроцитной массы, после хирургической операции отмечались менее выраженные изменения лейкоцитарной формулы воспалительного характера по сравнению с пациентами контрольной группы

Концентрация ИЛ-13 в первые сутки после хирургической операции у больных при проведении трансфузионной терапии лейкофильтрованными эритроцитными гемокомпонентами была на 19% ниже по сравнению с аналогичным показателем у больных контрольной группы (рис 2) Содержание ФНО-а в первые сутки после операции у больных, получавших лейкофильтро-ванные гемокомпоненты, было на 32% меньше, чем у пациентов контрольной группы (рис 3) Содержание ИЛ-6 в первые сутки послеоперационного периода при переливании лейкофильтрованных компонентов у больных было на 52%

меньше, на 2-3 сутки - на 44% ниже по сравнению с показателем у больных контрольной группы (рис 4)

25 п 20 15 10 5 0

пг/мл

В

и

Исходные значения

1 сутки после операции

2-3 сутки

после операции

Ш Трансфузии нефильтрованных гемокомпонентов

□ Трансфузии лейкофильтрованных гемокомпонентов

Рисунок 2 - Динамика содержания интерлейкина-1Р (пг/мл) у больных после коронарного шунтирования Обозначения * - достоверность различий между группами (р < 0,05)

Исходные 1 сутки после 2-3 сутки значения операции после

операции

Ш Трансфузии нефильтрованных гемокомпонентов

□ Трансфузии лейкофильтрованных гемокомпонентов

Рисунок 3 - Динамика содержания ФНО-а (пг/мл) у больных после коронарного шунтирования Обозначения * - достоверность различий между группами (р < 0,05)

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных с трансфузиями лейкофильтрованных гемокомпонентов интенсивность постперфузионной системной воспалительной реакции была значительно ниже, чем у больных с переливаниями стандартных трансфузионных сред

90 -I 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 " 10 -0 -

пг/мл

Ei Трансфузии

□ Трансфузии

лейкофильтрованных

гемокомпонентов

нефильтрованных гемокомпонентов

Исходные 1 сутки после 2-3 сутки значения операции после

операции

после

Рисунок 4 - Динамика содержания интерлейкина-6 (пг/мл) у больных после коронарного шунтирования Обозначения * - достоверность различий между группами (р < 0,05)

Была проведена сравнительная оценка влияния трансфузий лейкофильтрованных гемокомпонентов на чммунологические показатели у больных при хирургическом лечении инфекционного эндокардита (ИЭ) Были обследованы 45 больных ИЭ, которые были разделены на две группы У больных I группы (20 пациентов) во время и после хирургической операции переливали лейкофильтрованную эритроцитную массу (взвесь) Контрольную (II) группу составили 25 пациентов, которым применяли нефильтрованные среды, содержащие лейкоциты (эритроцитная масса и эритроцитная взвесь) Объем трансфузионной терапии у больных двух групп существенных различий не имел

Установлено, что у больных, получавших фильтрованные эритроцитные гемокомпоненты, выраженность лейкоцитоза была меньше, а относительное содержание лимфоцитов выше, чем у пациентов контрольной группы Так, на 5-е сутки после операции содержание лейкоцитов в периферической крови у больных контрольной группы было на 20% выше по сравнению с показателем у пациентов I группы

Выявлено, что у больных, получавших фильтрованные гемокомпоненты, послеоперационное повышение содержания провоспалительных цитокинов

тIтт in .. titt г т---------------------г\с\ — _____________ _ гг----------- ----

*1Л-1р и tu i-u иыли менее выралсни vpwAUJ^/ L^atmcnniu с иильпыми лип-

трольной группы (рис 5, 6) В частности, на 3-й сутки после хирургической операции концентрация ИЛ-lß у пациентов контрольной группы была в 1,9 раз, а на 5-е сутки - в 2,4 раз выше по сравнению с больными I группы Концентрация ИЛ-6 у пациентов контрольной группы была в 1,4 раз, а на 5-е сутки - в 1,6 раз выше по сравнению с больными I группы

Исходные 1 сутки 3 сутки 5 сутки значения после после после операции операции операции

Ш Трансфузии лейкофильтрованных гемокомпонентов □ Трансфузии нефильтрованных гемокомпонентов

Рисунок 5 - Динамика содержания интерлейкина-1р (пг/мл) у больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения Обозначения * - достоверность различий между группами (р < 0,05)

160 140 -120 -100 80 -6040 -20 0

пг/мл

Исходные значения

1 сутки после

3 сутки после

5 сутки после

ЕЗ Трансфузии лейкофильтрованных гемокомпонентов

□ Трансфузии нефильтрованных гемокомпонентов

операции операции операции

Рисунок 6 - Динамика содержания интерлейкина-6 (пг/мл) у больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения Обозначения * - достоверность различий между группами (р < 0,05)

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить особенности аллоиммунизации антигенами эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов у доноров и реципиентов гемокомпонентов в ВЛУ, динамику маркеров гемо-трансмиссивных инфекций у доноров-военнослужащих, а также уменьшение степени аллоиммунизации и интенсивности послеоперационной системной воспалительной реакции у кардиохирургических больных после применения фильтрованных эритроцитных гемокомпонентов

Выводы

1 Антитела к антигенам эритроцитов встречаются у 0,78% доноров-военнослужащих Северо-Западного региона РФ В структуре выявленных антител преобладают анти-К и анти-с антитела с одинаковой частотой у D-положительных и D-отрицательных лиц У доноров с группой крови А(П) и AB(IV) антитела к эритроцитарным антигенам встречаются чаще по сравнению с другими группами системы ABO

2 Антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости обнаруживаются у 47,5% доноров-женщин Вероятность выработки длительно персистирующих в организме антител возрастает по мере увеличения числа беременностей в анамнезе

3 Получены новые данные о распространенности маркеров гемотранс-миссивных инфекций среди доноров-военнослужащих Северо-Западного региона РФ за период 2002-2006 гг, которые свидетельствует о снижении инфицированное™ доноров ВИЧ, гепатитом С и гепатитом В При этом в структуре брака донорской крови преобладают маркеры вирусного гепатита С и составляют 0,84%

4 Трансфузии нефильтрованных гемокомпонентов после кардиохирурги-ческих операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения, приводят к сенсибилизации к антигенам эритроцитов у 7,8% больных, к антигенам главного комплекса гистосовместимости I класса - у 83,4% больных, к антигенам системы НРА тромбоцитов - у 23,3% пациентов

5 Удаление лейкоцитов из эритроцитных гемокомпонентов с помощью отечественного и зарубежных лейкофильтров сопровождается снижением концентрации ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6 и компонентов комплемента СЗа, С5 в транс-фузионных средах, степень выраженности которых зависит от конструктивных особенностей фильтрующих устройств Применение лейкофильтрованных гемокомпонентов при лечении кардиохирургических больных снижает выраженность послеоперационной системной воспалительной реакции Это проявляется более низкой концентрацией ИЛ-ip, ФНО-а и ИЛ-6 в крови больных в послеоперационном периоде после применения фильтрованных гемокомпонентов, чем после переливания нефильтрованных трансфузионных сред

6 Предложен алгоритм действий должностных лиц при возникновении посттрансфузионных осложнений, учитывающий специфику организации медицинской помощи в военно-лечебных учреждениях, который позволяет проводить профилактику и своевременную диагностику иммунологических конфликтов «донор-реципиент»

Практические рекомендации

1 При медицинском обследовании доноров-женщин следует учитывать их акушерский анамнез, при комплектовании из их числа активных доноров целесообразно проводить обследование на наличие анти-HLA антител

2 Для лабораторной диагностики сенсибилизации хирургических больных к антигенам системы НРА тромбоцитов целесообразно использовать метод

твердофазной адгезии кровяных пластинок на плашках с использованием типи-рованных донорских клеток

3 В программах трансфузиологического обеспечения хирургических вмешательств на сердце с использованием искусственного кровообращения для профилактики аллосенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосов-местимости целесообразно использовать лейкофильтрованные гемокомпонен-ты Для обеспечения эффективности трансфузий при подборе гемокомпонентов необходимо учитывать у больных наличие антител к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитов (с учетом специфичности антител)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Чечеткин А В Совершенствование программ трансфузионной терапии у больных перед кардиохирургическими вмешательствами в условиях экстракорпорального кровообращения / А В Чечеткин, Н Г Руденко, М Ю Бойцова, Т В Рыжкова // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении Мат Рос науч -практ конф - СПб , 2003 -С 128

2 Дьякова В В Иммунный статус больных инфекционным эндокардитом с сопутствующими латентными вирусными инфекциями / В В Дьякова, А В Чечеткин, Н А Ашинов, Н Г Руденко, Т В Рыжкова // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов Сб тез докл Всерос науч -практ юбил конф -СПб , 2003 - С 62-63

3 Дьякова В В Частота выявления маркеров вирусных инфекций у доноров гемокомпонентов / В В Дьякова, Т В Рыжкова, Г Г Бараташвили, А В Чечеткин // Пробл гематол и переливания крови - 2003 - № 1 - С 43

4 Дьякова В В Частота выявления парвовируса В19 в растворе альбумина с помощью полимеразной цепной реакции / В В Дьякова, Т В Рыжкова, А В Чечеткин II Пробл гематол и переливания крови - 2003 - № 1 - С 43

5 Буланьков Ю И Вирусологическая безопасность в службе крови Вооруженных Сил Российской Федерации / Ю И Буланьков, А В Чечеткин, Н В Бельгесов, А Д Касьянов, Н Н Попова, Т В Рыжкова // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Мат Рос науч -практ конф - СПб, 2004 -С 115

6 Руденко Н Г Совершенствование программ трансфузионной терапии у больных перед кардиохирургическими вмешательствами в условиях экстракорпорального кровообращения / Н Г Руденко, М Ю Бойцова, А В Чечеткин, Т В Рыжкова, Н В Пугина, О В Чернина // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Мат Рос науч -практ конф -СПб, 2004 - С 207

7 Дьякова В В Скрининг маркеров вирусных инфекций в производстве компонентов и препаратов донорской крови / В В Дьякова, Т В Рыжкова, А В Чечеткин // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций Мат Рос науч -практ конф - СПб , 2004 -С 229

8 Пугина Н В Влияние лейкофильтрации на цитокиновый статус пациентов кардиохирургического профиля / Н В Пугина, А Д Касьянов, Т В Рыж-

кова, А В Чечеткин, А М Волков, В В. Данильченко, В Н Вильянинов // Мед иммунология-2005-№ 2-3 -С 246

9 Чечеткин А В Вирусологическая безопасность донорской крови и ее компонентов / А В Чечеткин, Н Н Попова, Н В Бельгесов, Т В Рыжкова // Актуальные проблемы защиты и безопасности Тр восьмой Всерос науч -практ конф -СПб , 2005 - Т 6 - С 111-112

10 Касьянов А Д Обеспечение вирусологической безопасности гемоком-понентной терапии в многопрофильном военно-медицинском учреждении / А Д Касьянов, Н Н Попова, А В Чечеткин, Т В Рыжкова // Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сб мат науч -практ конф - СПб , 2005 - С 69

11 Чечеткин А В Совершенствование вирусологического обследования доноров гемокомпонентов / А В Чечеткин, А Д Касьянов, Т В Рыжкова, Г П Игнатович // Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины Мат юбилейной науч -практ конф - СПб , 2006 - С 320

12 Чечеткин А В Совершенствование инфекционной безопасности гемо-компонентной терапии / А В Чечеткин, А Д Касьянов, Т В Рыжкова // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций современное состояние Мат Рос науч конф с международным участием - СПб , 2005 - С 44-45

13 Касьянов А Д Совершенствование иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии у кардиохирургических больных /АД Касьянов, Т В Рыжкова, А В Чечеткин // Мед иммунология - 2006 - № 4 -С 404

14 Касьянов А Д Распространенность герпесвирусной инфекции у кадровых доноров гемокомпонентов /АД Касьянов, А В Чечеткин, Т В Рыжкова, С Н Кононенко // Вестн Рос Воен-мед акад- 2006- Прил № 1 (15)- С 231

15 Копелец А В Повышение иммунологической безопасности гемо-трансфузионной терапии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / А В Копелец, А В Чечеткин, В В Шилов, А Д Касьянов, В М Доронин, ТВ Рыжкова // Вестн Рос Воен-мед акад - 2006- Прил № 1 (15) - С 231-232

16 Рыжкова ТВ Скрининг антиэритроцитарных антител у реципиентов гемокомпонентов в многопрофильном военно-лечебном учреждении / ТВ Рыжкова, Г В Белогурова, В М Доронин, А В Чечеткин // Вестн Рос Воен -мед акад - 2006 - Прил № 1 (15) - С 232-233

17 Чечеткин А В Совершенствование обследования доноров гемокомпонентов на маркеры вирусных инфекций / А В Чечеткин, А Д Касьянов, Т В Рыжкова, В Н Семелев // Мат 4-ой Международной науч -практ конф «Международное сотрудничество в области профилактики ВИЧ-инфекции среди военнослужащих проблемы и перспективы» - М , 2007 - С 55

18 Рыжкова ТВ Оценка частоты аллоиммунизации у доноров гемокомпонентов /ТВ Рыжкова, И С Софонова, А Д Касьянов, А В Чечеткин // Мед иммунология - 2007 - № 2-3 - С 341

19 Чечеткин А В Роль иммунологических нарушений в развитии послеоперационной анемии при хирургическом лечении инфекционного эндокардита / А В Чечеткин, Г Г Хубулава, В В Данильченко, Т В Рыжкова, Н Г Руденко // Мед иммунология - 2007 - № 2-3 - С 328-329

20 Касьянов А Д Совершенствование вирусной безопасности гемоком-понентной терапии у доноров /АД Касьянов, Т В Рыжкова, А В Чечеткин // Мед иммунология - 2007 - № 2-3 - С 227-228

21 Данилова А В Иммунологические свойства лейкофильтрованных ге-мокомпонентов / А В Данилова, А Д Касьянов, Т В Рыжкова, А В Чечеткин // Вестн Рос Воен -мед акад - 2007 - Прил № 1 (17), ч II - С 728

Список сокращений

вгв - вирус гепатита В

вгс - вирус гепатита С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛУ - военно-лечебное учреждение

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИЛ - интерлейкин

ИЭ - инфекционный эндокардит

ОЗПК - отделение заготовки и переливания крови

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СПК - станция переливания крови

ФИО - фактор некроза опухоли

цмв - цитомегаловирус

HLA - Human Leukocyte Antigen - антигены лейкоцитов человека

НРА - Human Platelet Antigen - антигены тромбоцитов человека

ВЫВОДЫ

1. Антитела к антигенам эритроцитов встречаются у 0,78% доноров-военнослужащих Северо-Западного региона РФ. В структуре выявленных антител преобладают анти-К и анти-с антитела с одинаковой частотой у D-положительных и D-отрицательных лиц. У доноров с группой крови А(П) и AB(IV) антитела к эритроцитарным антигенам встречаются чаще по сравнению с другими группами системы ABO.

2. Антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости обнаруживаются у 47,5% доноров-женщин. Вероятность выработки длительно персистирующих в организме антител возрастает по мере увеличения числа беременностей в анамнезе.

3. Получены новые данные о распространенности маркеров гемотрансмиссивных инфекций среди доноров-военнослужащих СевероЗападного региона РФ за период 2002-2006 гг., которые свидетельствует о снижении инфицированности доноров ВИЧ, гепатитом С и гепатитом В. При этом в структуре брака донорской крови преобладают маркеры вирусного гепатита С и составляют 0,84%.

4. Трансфузии нефильтрованных гемокомпонентов после кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения, приводят к сенсибилизации к антигенам эритроцитов у 7,8% больных, к антигенам главного комплекса гистосовместимости I класса - у 83,4% больных, к антигенам системы НРА тромбоцитов - у 23,3% пациентов.

5. Удаление лейкоцитов из эритроцитных гемокомпонентов с помощью отечественного и зарубежных лейкофильтров сопровождается снижением концентрации ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6 и компонентов комплемента СЗа, С5 в трансфузионных средах, степень выраженности которых зависит от конструктивных особенностей фильтрующих устройств. Применение лейкофильтрованных гемокомпонентов при лечении кардиохирургических

110 больных снижает выраженность послеоперационной системной воспалительной реакции. Это проявляется более низкой концентрацией ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-6 в крови больных в послеоперационном периоде после применения фильтрованных гемокомпонентов, чем после переливания нефильтрованных трансфузионных сред.

6. Предложен алгоритм действий должностных лиц при возникновении посттрансфузионных осложнений, учитывающий специфику организации медицинской помощи в военно-лечебных учреждениях, который позволяет проводить профилактику и своевременную диагностику иммунологических конфликтов «донор-реципиент».

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При медицинском обследовании доноров-женщин следует учитывать их акушерский анамнез, при комплектовании из их числа активных доноров целесообразно проводить обследование на наличие анти-HLA антител.

2. Для лабораторной диагностики сенсибилизации хирургических больных к антигенам системы НРА тромбоцитов целесообразно использовать метод твердофазной адгезии кровяных пластинок на плашках с использованием типированных донорских клеток.

3. В программах трансфузиологического обеспечения хирургических вмешательств на сердце с использованием искусственного кровообращения для профилактики аллосенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости целесообразно использовать лейкофильтрованные гемокомпоненты. Для обеспечения эффективности трансфузий при подборе гемокомпонентов необходимо учитывать у больных наличие антител к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитов (с учетом специфичности антител).