Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

Казарян, Элина Эдуардовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Казарян, Элина Эдуардовна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

КАЗАРЯН Элина Эдуардовна

Совершенствование и объективизация критериев диагностики мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2:8 АПР 2011

Москва 2011г.

4844681

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских нау Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Мамиконян Вардан Рафаэлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович Егоров Евгений Алексеевич Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 23 » мая 2011 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021 г. Москва, ул. Россолимо, д.11а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан « »_^ У_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты, а глаукомная оптическая нейропатия, развивающаяся по мере прогрессирования заболевания, приводит к необратимой слепоте: на ее долю как источника первичной инвалидизации по зрению приходится более 20% (Е.С.Либман, 2000 ).

В первую очередь, это связано с многофакторностью этиопатогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которая отражается в разнообразии как клинических проявлений заболевания, так и в большом разбросе функциональных и структурных показателей (Нестеров А.П., 1999, Шамшинова A.M., 2004; Е.М. Hoffman 2006, H.D. Jampel, 2006 ).

Для решения вопроса о наличии или прогрессировании глаукомного процесса необходимо располагать признаками как структурных, так и функциональных отклонений от нормы, т.к. любое из звеньев патогенеза глаукомы прямо или косвенно может стать причиной нарушения существующего в норме баланса структурных и функциональных изменений при ПОУГ.

Вместе с тем, до настоящего времени остается нерешенной проблема неадекватности применения общепринятого стандарта среднестатистической нормы внутриглазного давления (ВГД) как критерия в диагностике и мониторинге глаукомы (Armaly, 1969; Волков В.В. и соавт., 1974-2010; Водовозов А.М. и соавт., 1975-2003; Нестеров А.П., 1982, 2008гг; Краснов M.M. 1998, 2003гг., Алексеев В.Н. и соавт. 2001-2009, Страхов В.В. 1997, 2009, Балалин C.B. 2003, 2008, Шмырева В.Ф. и соавт. 2003 и др.). В этой связи, не вызывает сомнений необходимость дальнейшего изучения возможностей определения индивидуальной нормы или толерантного ВГД (ТВГД).

Актуальность проблемы обусловлена тем, что известные способы измерения ТВГД не получили реального применения в офтальмологической практике в связи с их достаточной сложностью или инвазивностью.

Таким образом, разработка алгоритма диагностического обследования пациентов с ПОУГ на основании современных методов, направленного на раннее выявление глаукомных изменений, а также оценку проводимого медикаментозного и хирургического лечения в процессе мониторинга заболевания остается актуальной задачей современной офтальмологии.

Цель исследования - на основании анализа тонометрических, гемодинамических, морфометрических и психофизических параметров глаза разработать алгоритм диагностического обследования и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, включающий определение индивидуальной нормы ВГД.

Задачи

1. Изучить зависимость объемного кровотока глаза от величины его передне-задней оси в норме.

2. Установить характер зависимости показателя объемного кровотока глаза от изменения уровня ВГД на глазах с ПОУГ.

3. На основании зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД, разработать скриниговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного внутриглазного давления.

4. Исследовать степень соответствия индивидуальной нормы ВГД реальному офтальмотонусу на глазах без диагностированной глаукомы.

5. Определить частоту выявления глаукомы на глазах с установленным превышением индивидуальной нормы ВГД.

6. Оценить вероятность обнаружения глаукомы в зависимости от степени имеющегося превышения ТВГД.

7. Изучить возможность применения электрофизиологических методов исследования в диагностике и мониторинге пациентов с ПОУГ.

8. В сравнительном аспекте исследовать информативность морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и прогрессировании глаукомы.

9.На основании проведенных исследований разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения первичной открытоугольной глаукомы с учетом толерантного ВГД.

Основные положения, выносимые на защиту

Величина индивидуальной нормы объемного глазного кровотока в здоровых глазах находится в обратной зависимости от индивидуальных биометрических показателей глаза, а именно, от длины его переднезадней оси. У пациентов с ПОУГ величина объемного глазного кровотока обратно-пропорциональна изменению уровня ВГД.

Согласно разработанному скрининговому методу измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД величина толерантного давления равна произведению имеющегося ВГД и отношения реальной величины глазного кровотока к его норме.

Предложенная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД позволяет утверждать, что между оптимальным и интолерантным ВГД располагается буферный диапазон, в пределах которого, колебания ВГД не приводят к развитию глаукомы.

Разработанный алгоритм диагностики и мониторинга ПОУГ позволяет выявлять глаукому в ранней стадии заболевания и оценивать клиническое течение и эффективность лечения на основании гсмодинамических, тонометрических, морфометрических и психофизических параметров глаза. Научная новизна

Впервые исследование пульсового глазного кровотока с учетом индивидуальных особенностей глаза позволило определить кривую обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза. На основе выявленной зависимости разработана номограмма для

определения нормальных значений показателей пульсового глазного кровотока, соответствующей величине переднее-задней оси глаза.'

Впервые, на основании проведения гипотензивной разгрузочной пробы установлена обратно-пропорциональная зависимость величины пульсового глазного кровотока от изменения уровня ВГД у пациентов с первично обнаруженной некомпенсированной глаукомой.

На основании выявленной зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД разработан новый скрининговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД.

Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и реального офтальмотонуса, включающая понятие буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого изменение реального ВГД не приводит к развитию глаукомы.

Показано, что пациенты ТВГД ниже уровня реального офтальмотонуса составляют группу риска развитая глаукомы, что подтверждается высокой частотой диагностики глаукомы по данным морфофункциональных исследований.

Установлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и соотношением уровня реального и толерантного давления.

Показана высокая диагностическая эффективность нового диагностического модуля HRT-метода «Показатель вероятности глаукомы» - Glaucoma Probability Score (GPS), позволяющего оценивать статистически значимые морфометрические изменения вне зависимости от размера и формы диска зрительного нерва (ДЗН) в доклинической стадии развития ПОУГ. Определены наиболее информативные морфометрические критерии оценки макулярной зоны и ДЗН с помощью анализатора толщины сетчатки (RTA), позволяющие выявлять наличие характерных для глаукомы изменений в доклинической стадии ПОУГ.

Проведена сравнительная оценка диагностической значимости аналогичных морфометрических показателей зрительного нерва по данным лазерного

сканирующего ретинотомографа, конфокального лазерного офтальмоскопа и оптической когерентной томографии.

Доказано, что изменение амплитудно-временных характеристик исследуемых компонентов патгерн-электроретинографии и прогрессивное снижение показателей плотности локального и суммарного ретинального биопотенциала сетчатки с увеличением стадии глаукомы позволяет использовать данные электрофизиологические методы исследования в мониторинге глаукомы.

Проведена сравнительная оценка эффективности морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и мониторинге ГЮУГ. Доказана большая частота выявляемости морфометрических изменений сетчатки и ДЗН в ранней диагностике глаукомы.

Впервые, разработан алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения ПОУГ, с учетом гидро- и гемодинамических показателей глаза, его биометрических особенностей, а также структурных и функциональных изменений.

Практическая значимость

Впервые, разработан скрининговый метод определения толерантного ВГД, позволяющий на основании показателей пульсового глазного кровотока, длины переднезадней оси глаза и показателей ВГД определить соответствие реального офтальмотонуса и толерантного ВГД, на основании чего определены новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы ВГД. Простота и высокая диагностическая эффективность метода позволяют рекомендовать его для внедрения в практику стандартного офтальмологического обследования пациентов с глаукомой.

На основании морфометрических методов исследования разработаны ранние критерии диагностики глаукомы, начиная с доклинической стадии заболевания.

Доказана целесообразность проведения электрофизиологических методов исследования (ПЭРГ и мф-ЭРГ) в мониторинге.ПОУГ.

Проведение сравнительных исследований позволило определить приоритет морфометрических методов в ранней диагностике глаукомы над психофизическими.

Проведено сравнение различных методов морфометрии сетчатки и ДЗН, определены приоритетные программы для ранней диагностики ПОУГ.

Разработан алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с подозрением на глаукому, основанный на определении толерантного давления и анализа структу рных и функциональных показателей зрительного анализатора. Теоретическая значимость

Впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза

(у=71610х"2'6038, КМ),4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.

Установлена обратно-пропорциональная зависимость величины объемного глазного кровотока от изменения уровня ВГД.

Предложена новая теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД. Полученные данные позволили предположить, что между оптимальным (толерантным) и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. ВГД, превышающее индивидуальную норму в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. В случаях, когда уровень ТВГД равен или превышает показатели определяемого офтальмотонуса, имеется резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы за счет буферного диапазона. Отсутствие признаков глаукомы при имеющемся превышении толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

Выявлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и уровнем толерантного давления. Доказана целесообразность

применения показателя толерантного давления в качестве достоверного критерия, отражающего целевой уровень ВГД при диагностике и мониторинге глаукомы.

Внедрение результатов работы в практику

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогноза прогрессирования первичной открытоуголыюй глаукомы, что нашло применение в практике НИИ глазных болезней РАМН .

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: Научно-практическая конференции, посвященная 60-летию РАМН,- Москва, 2004; Всероссийская научная конференция молодых ученых.-Москва, 2006; Московское научное общество офтальмологов,- Москва, 2004, 2006,2009); научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной офтальмологии».- Москва, 2006; Актуальные проблемы офтальмологии. Всероссийская научная конференция молодых ученых. - Москва, 2006; научно-практическая конференция Федоровские чтения.- Москва,2006, 2007,2008; Российское глаукомное общество.-Москва, 2007; научно-практическая конференции «Глаукома: реальность и перспективы».- Москва 2008; XIV офтальмологический конгресс "Белые ночи" и IV конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов .- Санкт -Петербург, 2008; научно-практическая конференция «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра».- Москва, 2009; IX съезде офтальмологов России.-Москва, 2010; научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроофтальмологии»,-Москва, 2011; заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 26

рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 437 источников, 173 из которых отечественных и 264 зарубежных авторов.

Публикации: по теме диссертации опубликована 4! печатная работа, кз них 17 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение «Способ определения толерантного внутриглазного давления» № 2398554.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование пульсового глазного кровотока (ПГК) проводилось с помощью анализатора глазного кровотока Dicon®Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzed (Medical Indastries Inc.,USA) или сокращенно - флоуметра, который представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД. По величине прироста внутриглазного давления в фазу систолы, и наоборот - его снижения в диастолу, флоуметр рассчитывает ряд показателей, в частности, величину ПГК, отражающую объем крови протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени, и значение среднего тонометрического ВГД. При флоуметрии анализировалась величина ПГК, показатели среднего ВГД (ср. ВГД), ПА (пульсовой амплитуды), ПО (пульсового объема).

Методы исследования моуфометрических показателей ДЗН и сетчатки. На сегодняшний день существует несколько методов морфометрии сетчатки и зоны ДЗН. В связи с этим, одной из задач нашего исследования было определение диагностической значимости и преимуществ наиболее распространенных методов морфометрии, применяемых в диагностике и мониторинге ПОУГ.

Исследование морфометрических параметров ДЗН проводилось при помощи конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием регрессионного анализа Мурфильда,

Moorficlds Regression Analysis (MRA), с помощью которого оценивали стереометрические параметры диска зрительного нерва и нового диагностического модуля для программного обеспечения «Показатель вероятности глаукомы» (Glaucoma Probability Score, GPS), который базируется на сравнении данных обследуемого пациента с моделями нормального (здорового) ДЗН и ДЗН, характерного для начальной стадии глаукомы. Результатом исследования является цифровой показатель, указывающий на вероятность, с которой обследуемый может быть отнесен к популяции с начальной глаукомой.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - с определением средней толщины ретинатышх нервных волокон (СНВС) перипапиллярной зоны в четырех квадрантах проводилась на приборе Stratus ОСТ по программе Fast RNFL Thickness.

Исследования морфометрических параметров ДЗН и сетчатки с применением лазерного сканирующего анализатора толщины сетчатки проводилась на приборе (Retinal Thickness Analyzer, Talia Technology Ltd., Israel, RTA) с использованием программы Glaucoma - Full (глаукома - полная) с тремя областями сканирования - макулярная зона, перипапиллярная область и ДЗН.

Электрофизиологические методы исследования.

Оценка порога электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (JI3H) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) проводилась на приборе «ЭО-1» Lametesk.

Паттерн-электроретинографию (ПЭРГ), регистрировали на диагностическом компьтеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН. В качестве стимулов служили черно-белые реверсирующие квадраты с общим размером поля стимуляции 10-16° и размером каждого квадрата 15' и 60'.

Мулътифокалъную электроретинографию (мф-ЭРГ) проводили на приборе ЕР-1000 Multifocal Torney (Германия). Область стимуляции сетчатки состояла из 61 сегмента, вспышки предъявлялись с частотой 72 Гц (длительность 13,9мс) в режиме мф-ЭРГ. Максимальное поле стимуляции 30°.

Статическая периметрия проводилась на компьютерном периметре Humphrey (Carl Zeiss, Германия) по скрининговой и пороговой стратегии.

Ультразвуковое А-скапирование проводили на аппарате (Ocuscan RxP Alcon США) в режиме ЮмГц с определением длины передне-задней оси глаза.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Проведение морфометрических и электрофизиологических методов исследования, а также определение показателей ПГК определялось целью исследования.

Метод проведения разгрузочной пробы с диакарбом заключалась в приеме пациентом (после исходного комплекса обследований) 250 мг диакарба и проведении повторного исследования ПГК через 1-1,5 часа после приема препарата.

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено десять серий клинических исследований с участием 1548 пациентов (2414 глаз), из которых 280 пациентов (426 глаз) с подозрением на глаукому, 879 (1291 глаз) пациентов с глаукомой на разных стадиях и 389 (697 глаз) добровольцев в возрасте от 16 до 87 лет, средний возраст составил 62,5±5,4 года. В исследовании приняли участие 867 (56%) женщин и 681 (44%) мужчин.

В первой серии исследования было проведено изучение ПГК в ранней диагностике и мониторинге ПОУГ. Обследовали 153 пациента (255 глаз): 73 мужчины и 80 женщин в возрасте от 44 до 81 года, средний возраст составил 68,4± 3.4 года. Основная группа -108 пациентов (177глаз): 28 пациентов (48 глаз) с I, 26 пациентов (45 глаз) со II, 28 пациентов (42 глаза) с III, 26 пациентов (42 глаза) с IV стадией ПОУГ и 22 пациента (32 глаза) с подозрением на глаукому. У всех пациентов, страдающих глаукомой, медикаментозно или хирургически была достигнута компенсация ВГД. В исследование не включались пациенты с сопутствующей глазной патологией. Контрольную группу составили 23 добровольца (46 глаз), сопоставимые по полу и возрасту с пациентами основной группы.

Целью второй серии исследования являлось изучение взаимосвязи ВГД и ПГК в диагностике и прогнозировании течения ПОУГ. Обследовали 49 человек (68 глаз), в возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст 67,7 ± 2,3 года), из которых 36 пациентов (42 глаза) с разными стадиями ПОУГ составили основную группу, и 13 здоровых добровольцев (26 глаз) - контрольную группу, сопоставимые по полу и возрасту. В зависимости от показателей ВГД, пациенты с ПОУГ были разделены на три группы: I группа - 19 пациентов (22 глаза) с ПОУГ с уровнем ВГД (20 < Ро <44,4мм рт.ст.). II группа - 17 пациентов (20 глаза) с уровнем ВГД, (8,5 < Ро < 19,5 мм рт.ст.), III группу пациентов составили пациенты I и II группы: 36 пациентов (44 глаза). Всем пациентам была проведена разгрузочная проба с диакарбом с исследованием ПГК до и через 1 час после пробы

Третья серия исследований была направлена на разработку нового скринингового метода определения ТВГД. Обследовали 107 человек (167 глаз) в возрасте от 16 до 81 года, разделенных на две группы. Первая группа - 48 добровольцев (78 глаз) с различной клинической рефракцией без диагностированных сосудистых нарушений или глаукомы. Во второй группе исследование проводили на 20 глазах (15 пациентов) с первично обнаруженной глаукомой без гипотензивного режима, с исходным ВГД в пределах от 18,4 до 29,2 мм рт.ст. Пациентам данной группы была проведена разгрузочная проба с исследованием ПГК до и через 1 час после пробы. В третьей группе, на 69 глазах 44 здоровых добровольцев проводили оценку разработанного нами метода определения ТВГД. Получен патент РФ «Способ определения толерантного внутриглазного давления» (№ 2398554).

В четвертой серии исследований анализировали результаты эффективности клинического применения разработанного нового скринингового метода определения ТВГД. Обследовали 205 человек (331 глаз) в возрасте от 46 до 87 лет. I группу составили 80 человек (126 глаз) в возрасте от 53 до 87 лет, без диагностированной глаукомы и с ВГД в пределах среднестатистической нормы, которое однако, превышало уровень ТВГД на 1-8 мм рт.ст. Во II, контрольную группу были включены 15 человек (20 глаз), в возрасте от 46 до 85 лет, также без

глаукомы и с нормальным среднестатистическим ВГД, где, наоборот, ТВГД превышало имеющийся уровень офтальмотонуса на 1-7 мм рт.ст. В 3-ю группу вошли 110 человек (185 глаз) с первичной, компенсированной глаукомой I-III стадии. При минимальном сроке наблюдения, более 6 месяцев, на исследуемых глазах определяли ТВГД для выявления возможной корреляции его величины с динамикой глаукомного процесса.

В пятой серии проводили оценку диагностической значимости морфометрических показателей макулярной зоны сетчатки (RTA-метод) у 690 пациентов (965глаз) в возрасте от 45 до 85 лет. Все пациенты были разделены на четыре группы. I группу составили 180 пациентов (250 глаз) с подозрением на глаукому, II группу - 240 пациентов (285 глаз) с ПОУГ в начальной стадии, III группу - 230 пациентов (350 глаз) с ПОУГ в развитой стадии и IV группу - 40 здоровых добровольцев без сопутствующей глазной патологии (контрольная группа).

В шестой серии изучали диагностическую значимость и взаимосвязь морфометрических характеристик ДЗН (RTA), и электрофизиологических методов исследования (ПЭЧ, J13H, КЧСМ, ПЭРГ) в диагностике и мониторинге ПОУГ. Обследовали 108 человек (186 глаз), в возрасте от 45 до 65 лет. Основную группу составили 84 пациента (138 глаз), которые были разделены на 4 группы: I группа - лица с подозрением на ПОУГ - (26 человек, 40 глаз), II группа -пациенты с ПОУГ начальной (I) стадии- (28 чел, 48 глаз), III группа пациентов с ПОУГ развитой (II) стадии, (30 чел, 50 глаз). ВГД у всех пациентов было компенсировано, отсутствовала сопутствующая глазная патология. В IV, контрольную группу вошли 24 здоровых добровольца (48 глаз).

В седьмой серии исследований анализировали данные ОСТ и HRT в ранней диагностике глаукомы у 81 пациента (162 глаза) из которых 34 пациента (68 глаз) с подозрением на ПОУГ и 47 здоровых лиц (94 глаза). В данном исследовании приняли участие 51 женщина и 30 мужчин в возрасте от 28 до 72 лет, средний возраст составил 56,2±3,2г.

В восьмой серии проводили анализ диагностических алгоритмов 1ШТ в ранней диагностике ПОУГ в зависимости от вида рефракции пациентов, а также размера и формы ДЗН. В данной серии исследований приняли участие 50 человек (70 глаз): 35 пациентов (40 глаз) с ПОУГ I стадии с компенсированным ВГД, составившие основную группу и 15 здоровых лиц (30 глаз) - контрольная группа, сопоставимые по полу и возрасту. Средний возраст пациентов составил 52,45 ±2,8 года. Пациенты с ПОУГ в зависимости от рефракции были разделены на четыре группы: I группа - 14 человек (14 глаз) с эмметропией, II группа - 10 человек (12 глаз) - с миопией слабой степени, III группа 11 человек (14 глаз) - с гиперметропией слабой степени.

В девятой серии исследований исследовали взаимосвязь структурных и функциональных изменений зрительного анализатора в ранней диагностике ПОУГ по оценке результатов мф-ЭРГ и лазерной томографии сетчатки (ЯТА ) у 38 человек (70) глаз) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 46,2± 3,1 года), из которых 18 пациентов (36 глаз) с офтальмогипертензией (20 < Ро) и 20 добровольцев (40 глаз).

Десятая серия исследований была посвящена изучению топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ при разных стадиях ПОУГ. В данной серии исследований приняли участие 47 человек (94 глаза) с ПОУГ, которые, в зависимости от стадии ПОУГ пациенты были разделены на 3 группы: I группа - пациенты с ПОУГ I стадии - 14 пациентов (28 глаз), II группа -16 пациентов (32 глаза) с ПОУГ II стадии и III группа - 17 пациентов (34 глаза) с ПОУГ III стадии и 20 здоровых добровольцев (40 глаз), в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 54,3 ±2,4года).

Для статистической обработки данных применялись методы вариационной статистики с использованием программы «81а&йса 6» с вычислением среднеарифметической (М) и стандартной ошибки (гп), критерия Стыодента (г), корреляция Пирсона. Уровень различий считали достоверным, при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ

Исследование пульсового глазного кровотока в диагностике и мониторинге первичной открытоуголькои глаукомы

Данные, полученные при исследовании основных компонентов ПГК (первая серия исследований) показал статистически значимое увеличение показателя среднего ВГД, показателей ПА и ПО, на фоне незначительного снижения ПГК у пациентов с подозрением на глаукому по отношению, как норме, так и к пациентам с I стадией ПОУГ (табл. 1). Повышение показателей ПА и ПО в ответ даже на незначительное повышение ВГД, по-видимому, можно расценивать как увеличение компенсаторных механизмов ауторегуляции сосудистой системы глаза.

Таблица 1.

Результаты исследования основных компонентов ПГК у пациентов с ПОУГ по группам

Показатели Норма (п=46) Подозрение на ПОУГ Стадия ПОУГ

I (п=48) II (п=4) III (п=42) IV (п=42)

ср. ВГД 13,3 ±0,8 19,37±1,1 ААА 13,2±0,8 12,7±07 11,52±0,7 12,01±0,6

ПА 2,87±0Д7 4,49±0,39 *** 3,15±0,47 2,77±0,24 2,77±0,21 2,58±0,18

ПО 7,0 ±0,50 8,4±0,86 А 7,51±0,72 6,59±0,67 6,68±0,38 6,37±0,34

ПГК 20,9±1,90 19т36±1,7 18,83±1,6 17,69±1,5 * 16,5±0,92 14,05±1,36 ** .. ' " 9 5 5

Примечание: *- р<0,05, **-р<0,001 - по отношению к норме; ~ р<0,05,~р,0,01, ~р<0,001 — по отношению к лицам с подозрением на глаукому (отмечено только у лиц с I стадией ПОУГ); р<0,05, ••- р<0,005 - по отношению к группе с ПОУГ I,' р<0,05 по отношению к группе с ПОУГ 11, "- р<0,05 по отношению к группе с ПОУГ III.

В то же время, у пациентов с ПОУГ отмечено статистически значимое прогрессивное снижение показателя ПГК с увеличением стадии глаукомы. Углубленное изучение компонентов ПГК, его соотношения с ВГД, и их роли в диагностике и мониторинге ПОУГ (вторая серия исследований) показало, что после проведения функциональной пробы с диакарбом статистически значимое снижение ВГД было отмечено у всех пациентов с ПОУГ (в среднем на 7,48±0,57 мм рт.ст. в 1-ой, на 3,5±0,23 мм рт.ст. во П-ой и на 5,59±0,43 мм рт.ст. в Ш-ей группе).

У пациентов I и III групп снижение ВГД проходило на фоне существенного увеличения показателей ПГК (в среднем на 3,16±0,13 и 2,4±0,16 мкл/сек, р<0,001 соответственно) и ПО (р<0,001 и р=0.004 соответственно). В то же время, у пациентов II группы (с компенсированным ВГД) после проведения разгрузочной пробы отмечалось достоверное увеличение показателей IIA (р=0,02) на фоне практически стабильных показателей ПГК и ПО (р>0,05), что еще раз подтверждает значимость ПО и соотношения ВГД/сбъем в оценке региональной гемодинамики глаза.

Проведение корреляционного анализа выявило отсутствие корреляционной зависимости между ВГД и ПГК в I группе пациентов до проведения пробы (г=-0,31, р=0,16) и существенную отрицательную корреляцию после проведения пр-обы (г=-0,5, р=0,02), отрицательную корреляцию средней степени до и после проведения пробы во Н-ой (г=-0,42, р=0,04 и г=-0,43, р=0,03 соответственно) и выраженную отрицательную корреляционную зависимость до и после проведения пробы в III группе пациентов (г=-0,б6, р<0,001, и г=-0,62, р<0,001 соответственно). Степень корреляционной зависимости во II и III группе не претерпела каких-либо изменений в процессе проведения разгрузочной пробы.

Таким образом, высокая достоверность различий в показателях ВГД и ПГК до и после проведения разгрузочной пробы, позволяет с большой долей вероятности, оценивать регуляторные способности сосудистой системы глаза у

пациентов с ПОУГ, на фоне сниженного, в некотором смысле «оптимального» или «толерантного» ВГД

Разработка и клиническая оценка нового скринингового метода определения толерантного внутриглазного давления

Исследования, проведенные нами ранее, выявили существенную взаимосвязь между ВГД и показателями ПГК. Однако до настоящего времени не существует понятия «среднестатистической нормы ПГК», в связи с чем, границы «нормальных» значений ПГК могут колебаться от 7,5 мкл/сек до 32 мкл/сек у мужчин и от 6 мкл/сек до 45 мкл/сек у женщин. Не вызывает сомнений и то, что такой разброс нормы обусловлен неким естественным фактором, имеющим сугубо индивидуальную характеристику, которая, возможно, в каждом случае определяет соответствующую величину кровотока. В связи с этим, третья серия исследований была направлена на разработку нового скринингового метода определения толерантного внутриглазного давления, учитывающего соотношение ПГК-ВГД и биометрических особенностей глаза.

Проведенные нами исследования у здоровых лиц (I группа) позволили выявить зависимость показателей ПГК от длины ПЗО (рис.1), которая математически выражается соответствующим уравнением:

ГК=716ЮхПЗО"2'6038

Найденная корреляция указывает на высокую степень обратной зависимости кровотока от величины глаза. В результате чего, становится очевидным, что полученные данные можно использовать в качестве номограммы для определения по величине ПЗО индивидуальной нормы ПГК с последующим его соотнесением с реальной величиной ПГК с целью индивидуальной оценки имеющегося уровня ВГД.

пзо

Рис.1. Зависимость значений глазного кровотока от величины ПЗО глаза (78 глаз).

Результаты, полученные во II группе, у пациентов с первично обнаруженной глаукомой в результате проведении пробы с диакарбом указывают на повышение ГК, сопровождающее снижение офтальмотонуса на всех исследованных глазах, причем величина соотношений снижающегося ВГД и повышающегося ГК в результате применения пробы была практически одинаковой, и составила 0,7±0,!4 для ГК и 0,72±0,12 для ВГД (табл.2). Отсутствие статистически достоверной разницы между средними величинами данных показателей (р>0,1) служит доказательством их обратно-пропорционального равенства. Учитывая то, что соотношение разностей ПГК и офтальмотонуса до и после проведения разгрузочной пробы практически совпадающие величины, данная закономерность может быть представлена в виде следующего тождества:

Рпосле/Рдо = Кцо/Кпослс

Таблица 2

Соотношение изменений ВГД и ГК на 20 глазах с некомпенсированной глаукомой в результате проведения разгрузочной пробы

ВГД (мм рт.ст) Рдо Рпосле Рпосле/Рдо

24,3±2,3 17,26±4,19 0,7±0,14

ПГК(мкл/с) Кдо Кпосле Кдо/Кпосле

12,43±3,28 17,81±5,02 0,72±0,12

Тогда, соотношение снижения офтальмотонуса на глаукомном глазу с некоего повышенного уровня (Р) до уровня ТВГД и соответствующего повышения ГК (К) до нормального его значения (Кп), представляя собой частное проявление этой закономерности, выражается подобной же обратной пропорцией: ТВГД/Р = К/Кп, откуда следует, что ТВГД = Р • К/Кп

Таким образом, для расчета величины ТВГД необходимы четыре показателя: длина ПЗО, величина индивидуальной нормы ГК, определяемая по разработанной номограмме, реальное значение ПГК и реальное тонометрическое ВГД. Оценка разработанного метода определения ТВГД была проведена на здоровых глазах, где получаемые значения индивидуальной нормы или ТВГД могли быть сопоставлены с имеющимся, априори нормальным уровнем ВГД. Результаты этой оценки в третьей группе данной серии исследований приведены в таблице 3. В представленной таблице, исследованные глаза разделены по характеру отклонения расчетного ТВГД от имеющегося офтальмотонуса. Совпадение величин ТВГД имеющегося ВГД было получено в 23% случаев. ТВГД оказалось выше реального офтальмотонуса в 36% и ниже - в 41% случаев. Полученные данные, в

соответствии с теорией толерантного давления A.M. Водовозова, были интерпретированы нами как наличие на здоровых глазах компенсаторных механизмов и некоего буферного диапазона превышения толерантного давления, в пределах которого, повышеный офтальмотонус не приводит к патологическим последствиям.

Таблица 3

Соответствие расчетного ТВГД имеющемуся офтальмотонусу на 69

здоровых глазах.

характер отклонения от реального ВГД кол-во глаз (частота в %) диапазон отклонения (мм рт.ст.)

соответствует 16 (23%) -

выше 24 (36%) (+) 1Д-7,3

ниже 29 (41%) (-) 1,2-7,9

В данном случае, шкалу возможных изменений ВГД можно представить в виде трех зон: зоны оптимума ВГД в которой показатели реального ВГД соответствуют или находится ниже уровня ТВГД; буферной зоны, в которой показатели реального ВГД превышают значения ТВГД в пределах возможностей компенсаторных механизмов (как правило не более 5 мм рт.ст.), не вызывая патологических изменений в глазу, и зоны интолерантного давления - при которой показатели реального ВГД значительно превышают значения ТВГД. Наличие у пациента интолерантного ВГД приводит к возникновению и прогрессированию глаукомы. ТВГД всегда обозначает границу между оптимумом и буферным диапазоном офтальмотонуса (рис.2). Исходя из такой концепции, нам представляется правомерной следующая трактовка полученных результатов.

Имеющееся ВГД, не обязательно должно совпадать с уровнем ТВГД, даже при отсутствии глаукомы. Глаза, на которых было зарегистрировано совпадение, имеют резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы, за счет всего буферного диапазона шкалы ВГД. На глазах же, где ТВГД ниже имеющегося ВГД, отсутствие симптомов глаукомы объясняется тем, что имеющийся офтальмотонус находится пока в пределах буферного диапазона шкалы. Резерв повышения ВГД на этих глазах тем меньше, чем ближе имеющийся уровень офтальмотонуса к зоне интолерантного ВГД. В данном случае пациенты должны быть отнесены к группе риска.

твгд = вгд твгд > вгд твгд <вгд

вгд ►

Л твгд

вгд ►

ВГД

< твгд

- интолерабельное N оптимальный уровень - буферный диапазон и ВГД и вгл ш ВГД

Рис.2. Возможные варианты соотношения расчетного ТВГД и реального офтальмотонуса на здоровых глазах.

Таким образом, приведенные результаты, на наш взгляд, представляют серьезную доказательную базу адекватности предлагаемого метода измерения толерантного ВГД и достоверности результатов его применения. При этом, характеристики комплекса исследований, необходимых для реализации метода, позволяют отнести его к разряду скрининговых диагностических обследований. При этом - очевидно, что все составляющие необходимого комплекса исследований достаточно просты и не имеют инвазивных характеристик. Как показала практика, затраты времени на определение ТВГД по описанному методу составляют 5-7 минут.

В четвертой серии исследований нами был проведен анализ клинической эффективности применения разработанного нами нового скринингового метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления, а также исследования взаимосвязи ТВГД и стадии ПОУГ.

В первой исследуемой группе, квалифицированной нами, как группа риска, и второй — контрольной, оценка информативности показателя ТВГД

при диагностике глаукомы проводилась в сравнении с показателями морфометрических методов исследования, т.к в группе риска (где ТВГД находилось ниже имеющегося офтальмотонуса), морфометрическое исследование параметров диска зрительного нерва и статическая периметрия могли с большей вероятностью выявить у части этого контингента признаки глаукомы. И наоборот, во второй, контрольной группе, ввиду более высоких, по сравнению с реальным ВГД, значений ТВГД, теоретически глаукома выявлена быть не могла.

В таблице 4 приведены результаты морфофункциональной диагностики глаукомы в I и II группах. Из таблицы видно, что глаукома была установлена на 95 глазах (75%) группы риска. В остальных 25% случаев, несмотря на превышение ТВГД, признаков глаукомы выявлено не было. Здесь можно предположить, что имеющийся офтальмотонус на таких глазах находился пока в пределах буферной зоны. При этом, в контрольной группе, ни в одном случае признаков глаукомы выявлено не было. Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют, на наш взгляд, о полной адекватности, определенного в данных группах уровня ТВГД, по сути, явившегося для контингента 1-й группы объективным фактором риска глаукомы. Примечательно также, что в большинстве случаев (46%), впервые обнаруженная глаукома оказалась уже во второй стадии, а на части глаз (7%) -в далекозашедшей и только в 22% в начальной стадии.

Таблица 4

Распределение случаев глаукомы, выявленной по результатам морфофункциональных исследований, в I и II группах._

Группа Глаукома выявлена, кол-во (%) Глаукома не выявлена, кол-во (%)

I 95 (75%) 31 (25%)

II 20 (100%)

В таблице 5 представлено распределение тех же глаз группы риска по трем градациям превышения индивидуальной нормы офтальмотонуса. При менее чем 15% превышении ТВГД, условно обозначаемом, как «слабое» превышение, глаукома была выявлена на 7 глазах, составивших четвертую часть (25%) от общего количества таких глаз. Однако, при «умеренном» превышении - в пределах от 16 до 25% глаукома была выявлена уже в 68% случаев, и, наконец, глаукома была обнаружена в 100% случаев, то есть на всех глазах имеющих «выраженное» превышение ТВГД более чем на 25%.

На основании полученных результатов мы сочли возможным применить также условную градацию вероятности обнаружения глаукомы соответственно степени имеющегося превышения ТВГД: при слабом превышении вероятность глаукомы квалифицируется, как «низкая»; при умеренном превышении, как «средняя»; при выраженном, как «высокая».

Таблица 5

Частота выявленных случаев глаукомы в группе риска при различных

степенях превышения индивидуальной нормы ВГД.

Диагноз (шкала ВГД) Степень превышения нормы ВГД

до 15% (п=28 глаз) 16-25% (п=31 глаз) более 25% (п=67глаз)

Глаукома (интолерантна я зона) 7 21 67

Глаукома не выявлена (буферная зона) 21 10 0

Здесь следует еще раз подчеркнуть, что все пациенты группы риска на момент обследования имели среднестатистическое нормальное ВГД и никаких характерных жалоб не предъявляли. Показатель ТВГД оказался единственным индикатором, благодаря которому, на большей части этих глаз была в итоге диагностирована глаукома. Исследование показателя ТВГД при мониторинге

глаукомы в III группе пациентов показало, что динамика глаукомного процесса зависит от соответствия среднестатистически «компенсированного» ВГД уровню расчетного ТВГД. Таким образом, стабилизация глаукомы была установлена почти в 99% случаев, где поддерживаемый уровень офтальмотонуса оказался ниже или равен ТВГД. И, наоборот, прогрессирование глаукомной нейропатии наблюдали в 91% случаев, где достигнутое ВГД превышало ТВГД. Пределы этой разницы составили от 1,2 до 7,3 мм рт.ст., в среднем 4,25±0,2. мм рт.ст. Приведенные данные указывают на то, что при мониторинге глаукомы показатель ТВГД может служить необходимым критерием уровня ВГД, которого следует медикаментозно или хирургически добиваться в каждом конкретном случае.

По нашим наблюдениям, безопасный интервал выявляемого при диагностике и мониторинге глаукомы превышения ТВГД, т.е. буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД, в большинстве случаев, составляет не более 3 мм рт.ст. Более детальные сведения о возможных различиях этого диапазона, в зависимости от стадии глаукомы, длительности заболевания, возраста больного и других факторов требуют, в нашем представлении, проведения отдельного полномасштабного исследования.

Результаты сравнительного исследования диагностической значимости морфометрических методов исследований

Результаты_исследования_диагностической_значимости

морфометрических показателей макулярной зоны и ДЗН по данным лазерного анализатора толщины сетчатки (ИТА ) при ПОУГ

Данные, полученные при использовании ЛТА в изучении морфометрических показателей макулярной области позволили выявить существенное снижение показателей минимальной толщины и патологического истончения центральной зоны сетчатки (ЦЗС) и перифовеальной области у пациентов с подозрением на глаукому по сравнению с группой здоровых лиц (таблица 6).

Показатели минимальной толщины ЦЗС и перифовеалыюй области у пациентов I группы по отношению к норме были снижены в среднем на 19,36% и 19,94%, у пациентов II группы на 31,4% и 27,8%, и у пацнентоз III группы на 38,1% и 31,3% соответственно.

Таблица 6

Показатель Норма (п = 40) I группа подозрение на глаукому (п =180) II группа ПОУП (п =240) III группа ПОУГII (п =230)

Мин. толщина ЦЗС (мкм) 116,75±3,78 94,15±ЗД7 р<0,05 80,11± 6,45 р<0,01 72,25 ±8,91 р<0,01

Мин. толщина перифовеальи. области (мкм) 135,00± 3,51 108,08± 3,82 р=0,01 97,50 ±3,51 р<0,01 92,78 ±4,93 р<0,01

вЛ асимметрия ЦЗС (%) -5,4% -4,2% р>0,05 -8,2% р>0,05 -6,9% р>0,05

вЛ асимметрии перифовеальной области (%) -4,4% -1,7% р>0,05 -6,4% р>0,05 -5,6% р>0,05

Патологическое истончение ЦЗС (%) 0,06% 12,5% р<0,05 22% р<0,01 23% р>0,01

Патологическое истончеяне перифовеальной области(%) 0,06% 14,7% р<0,05 23% р<0,01 27% р>0,01

Число тонких участков ЦЗС (мкм) 0 1,88± 0,289 р<0,01 2,56 ±0,56 р<0,001 3,25 ±1,10 р<0.001

Отклонение «шаблона» ЦЗС (мкм) 10,85 ±0,92 15,19 ±1,092 р<0,05 17,39 ±2,51 р<0,01 19,47 ±1,70 р<0;01

Примечание: р - достоверность различий по отношению к норме

В 80,7% случаев у пациентов I группы уже на доклинической стадии заболевания было выявлено наличие зон патологического истончения ЦЗС (в среднем на 12,5%), перифовеальной области (в среднем на 14,7%) и от 1 до 4 тонких участков ЦЗС (средний показатель составил 1,88±0,29). Причем частота и

выраженность измененных показателей возрастали с увеличением стадии глаукомы.

Наличие выявленной достоверной корреляции (г=0,9б, р<0,001) между показателями ЦЗС и перифовеалышй области, а также отсутствие статистически значимого различия между средними показателями исследуемых областей свидетельствовало о взаимосвязанном диффузном истончении ЦЗС и перифовеальной области. В контрольной группе тонких участков ЦЗС не было отмечено ни у одного из обследованных пациентов, зоны патологического истончения ЦЗС у двух (7,6%) пациентов и перифовеальной области у одного (3,8%) пациента.

В результате проведенных исследований была выявлена корреляционная зависимость между стадией глаукомы и такими морфометрическими как: минимальная толщина ЦЗС (г=-0,66), минимальная толщина перифовеальной области (г=-0,53), зона патологического истончения ЦЗС (г=+0,44), зона патологического истончения перифовеальной области (г=+0,40), число тонких участков ЦЗС (г=+0,55), а также отклонением «шаблона» ЦЗС (г=+0,42), (р<0,001 во всех случаях).

Полученные данные измененных морфометрических показателей в макулярной области методом ЯТА коррелировали со снижением световой чувствительности и выявленными дефектами поля зрения. Наиболее значимая корреляционная зависимость у пациентов с диагностированной ПОУГ была выявлена между показателями зон патологического истончения перифовеальной области и периметрическими показателями: снижением светочувствительности при исследовании центрального поля зрения и наличием мелких парацентральных относительных скотом в зоне Бьеррума (г=+0,72; р<0,001).

Оценивая морфометрические показатели зоны ДЗН методом ЯТА (шестая серия исследований), следует отметить, что у пациентов с подозрением на глаукому и ПОУГ I стадии наблюдались достоверно значимые отличия по таким параметрам, как объем НРП (р<0,01) и ТНВ (р<0,05). Между пациентами с I ПОУГ и II ПОУГ существенные отличия были отмечены в отношении Э/Д (р<

0,01), показателях объема НРП (р<0,001), ТНВ (р<0,05), средней и максимальной глубине Э/Д (р<0,05 и р<0,005 соответственно) (табл.7).

Таблица 7.

Средние значения морфометрическнх показателен в зависимости от стадии глаукомы (М±т)_____

Группы Отношен Объём ТНВ Средняя Максим.

ис НРП (мм3) (мм) глубина глубина

э/д Э/Д (мм) Э/Д (мм)

Норма 0,03-0,4 >0,4 >0,2 <0,25 <0,55

Подозрение 0,28±0,01 0,40±0,01 0,20±0,01 0,21±0,01 0,49±0501

на глаукому ** *

ПОУГ1 0,34±0,02 0,33±0,01 *** 0,17±0,01 ** 0,21±0,01 0,46±0,02

ПОУГ II 0,49±0,03 0,18±0,01 0,14±0,04 0,27±0,01 0,58±0,02

*** *★* *** **

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01,*** -р<0,001 - по сравнению с группой здоровых лиц

При этом у пациентов с подозрением на глаукому и ПОУГI показатели ПЭЧ, JI3H и КЧСМ находились либо в пределах нормальных значений, либо па нижней границе принятой нормы. Статистически достоверное снижение показателей J13H и достоверно значимое повышение ПЭЧ было отмечено лишь у пациентов с развитой стадией ПОУГ.

При проведении ПЭРГ у пациентов с подозрением на глаукому каких-либо статистически значимых изменений выявлено не было. В 1 стадии ПОУГ наблюдалось достоверное снижение амплитуды компонентов р50 (р<0,001) и N95 (р<0,005), а также удлинение латентности компонента N95 (р<0,05) на реверсивный паттерн 15'. Во И стадии ПОУГ были выявлены изменения амплитудно-временных характеристик исследуемых компонентов ПЭРГ как на паттерн 15', так и на 60*: достоверное снижение амплитуды компонента р50 (на паттерн 15'- р<0,001; 60' -р<0,0С5) и N95 (р<0,01 на оба паттерна), которые продолжали прогрессировать с увеличением стадии ПОУГ.

Сравнительный анализ диагностической значимости некоторых моуфометрических показателей по данным ОСТ и HRT при ПОУГ.

Сравнительный анализ морфометрических показателей ОСТ и ПКТ -методами проводили у 34 пациентов с подозрением на глаукому и 47 здоровых лиц в седьмой серии исследований.

Исследование показателей СНВС показало статистически значимое снижение данного показателя у пациентов с подозрением на глаукому по данным ОСТ в среднем на 12,8% (р<0,05), отмеченые в 26,5% случаев и лишь некоторую тенденцию к снижению данного показателя в среднем на 4,2% (р>0,05) в 12,5% случаях при применении 1ШТ(табл.8).

Таблица 8

Данные показателей средней толщины нервных волокон по данным разных методов морфометрии

Группы Показатели средней толщины нервных волокон ДЗН

Метод исследования

ННТ (мм) ОСТ (мкм)

Здоровые лица 0,24±0,06 99,34±1,33

Подозрение «а ПОУГ 0,23±0,02 86,65±2,32

Р >0,05 <0,05

Примечание: р - достоверность различий по отношению к показателям нормы

Таким образом, показатель средней ТНВ является наиболее информативным показателем в ранней диагностике ПОУГ при исследовании методом ОСТ, в то время как при использовании НЯТ, данный показатель не претерпел каких-либо значимых статистически изменений. Наиболее информативными показателями в ранней диагностике глаукомы при использовании НЯТ являлись показатели объема и площади НРП.

Сравнительный анализ диагностических модулей конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии НКТ при ПОУГ

В восьмой серии исследований, в сравнительном аспекте нами была изучена диагностическая значимость морфометрических изменений ДЗН в

ранней диагностике ПОУГ с применением разных диагностических модулей HRT.

Проведение анализа показателя GPS было определено статистически значимое различие между здоровыми лицами и пациентами с ПОУГ по всем исследуемым параметрам. Наибольшие зьачимые изменения были выявлены у пациентов с миопической рефракцией по отношению к здоровым лицам по всем исследуемым параметрам; у пациентов с гиперметропической рефракцией достоверные различия были выявлены лишь в верхне-височном и верхненосовом секторах ДЗН, в то время как у пациентов ПОУГ с эмметропической рефракцией достоверно значимых изменений по сравнению с исследуемыми параметрами здоровых лиц обнаружено не было. Статистически значимых отличий у пациентов с ПОУГ в зависимости от формь: и размера ДЗН методом GPS обнаружено не было.

При анализе MRA у эмметропов выявлены достоверные различия в исследуемых показателях между овальными и круглыми дисками в височном, верхне-височном и верхне-носовом секторах и у пациентов с овальными дисками в зависимости от размера ДЗН в верхне - височном, нижневисочном и нижке-носовом секторах. У миопов, в зависимости от формы ДЗН - с круглыми и овальными дисками статистически значимые отличия были отмечены в нижне - височном^ носовом, верхне-носовом и нижне-носовом секторах. У пациентов с гиперметропической рефракцией форма и размер ДЗН не влияли на полученные результаты.

Процентное соотношение патологически измененных показателей у пациентов ПОУГ I показало, что при применении MRA наиболее чувствительными секторами являются нижневисочный и нижненосовой сектор, в то время как показатель GPS показал высокую чувствительность во всех исследуемых секторах (табл.9). Таблица 9

Количественное (процентное) соотношение измененных показателей у пациентов ПОУГ I стадии в зависимости от методики HRT-диагностики по секторам

Метод Исследуемый сектор

Височны й В/вис. Н/вис. Носовой В/нос. Н/нос.

МИА 10,8% 5,4% 24,3% 5,4% 8,1% 24,5%

вРв 40,5% 37,8% 40,5% 40,5% 37,8% 35,1%

Клиническая оценка электрофизиологических показателей зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы

Определение взаимосвязи между морфометрическими параметрами макулярной области (ЮГА-метод) и показателями биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в ранней диагностике ПОУГ (девятая серия исследований) показали, что статистически достоверное снижение биоэлектрической активности сетчатки в нижне-носовом секторе было выявлено лишь у пациентов с I стадией ПОУГ, в то время, как статистически достоверное снижение такого морфометрического показателя как минимальная толщина ЦЗС была отмечено у пациентов с подозрением на ПОУГ и составляла в среднем 188,3 ± 12,4мкм, что значительно меньше, чем в здоровых глазах 211,5 ± 15,2мкм (р<0,05).

По данным мф-ЭРГ (десятая серия исследований), в группе пациентов с офтальмогипертензией отмечалось достаточно выраженное, однако статистически недостоверное (р<0,05) снижение плотности биопотенциала сетчатки в нижне-носовом квадранте по отношению к группе здоровых лиц.

Анализируя данные поквадрантного анализа у пациентов с различными стадиями ПОУГ, следует отметить выявленную достоверность различий плотности ретинального биопотенциала мф-ЭРГ в нижнее-носовом квадранте у пациентов уже с I стадией ПОУГ (р<0,05 по сравнению с нормой). В то же время, начиная со II стадии ПОУГ существенные изменения биопотенциала сетчатки отмечались практически во всех квадрантах (за исключением

нижневисочного квадранта). У пациентов с III стадией ПОУГ достоверные различия были отмечены во всех исследуемых квадрантах. Наиболее выраженные изменения ретинального биопотенциала сетчатки наблюдались в нижневисочном и нижненосовом квадрантах (р<0,001), менее выраженные в верхневисочном и верхненосовом квадранте (р<0,05). Результаты исследований плотности ретинального биопотенциала, по данным мф-ЭРГ, представлены в таблице 10,

Таким образом, проведение мф-ЭРГ позволило выявить прогрессивное снижение плотности ретинального потенциала у пациентов с ПОУГ с увеличением стадии глаукомы. При этом наиболее информативными оказались показатели в нижненосовом квадранте, достоверные изменения в котором отмечались начиная с I стадии ПОУГ. Полученные данные могут существенно расширить как диагностические возможности ранней глаукомы, так и комплекс мероприятий, проводимых при мониторинге пациентов с ПОУГ.

Таблица 10

Плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки по квадрантам (nv/deg2)

Исследуемая группа Квадранты сетчатки

в/височный н/височный н/нссовой в/носовой

Норма (п=40) 21,2 ± 24,2 ± 6,0 25,9 ±1,4 19,8 ± 7,2

Подозрение на глаукому (п=35) 20,8 ±3,1 23,5 ±1,8 24,1 ±2,0 18,5 ±3,1

ПОУГ I (п=28) 19,3 ± 4,8 20,0 ± 3,2 20,2 ±33* 17,7 ±4,0

ПОУГ и (п=32) 18,9 ±2,3* 19,2 ±2,1 18,8 ±2,1* 15,5 ±2,2*

ПОУГ III (п=34) 16,3 ±1,9* 16,1 ±3,1** 15,1 ±2,7** 12,5 ±2,6*

Примечание: * р<0,05, *р<0,001 - по сравнению с нормой

На основании проведенных исследований, нами был выработан алгоритм ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы, в котором одним из главных звеньев является скрининговое определение ТВГД по разработанному нами методу, адекватность и достоверность результатов

которого доказана его применением в процессе практического использования в НИИ ГБ РАМН с 2005г. Предлагаемый алгоритм предусматривает также исследование основных морфометрических и психофизических показателей зрительного анализатора, которые позволяют составить полную картину имеющихся патологических изменений как на ранней стадии заболевания, так и при дальнейшей оценке адекватности и эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Проведено комплексное исследование тонометрических, гемодинамических, биометрических, ретинотомографических, функциональных и электрофизиологических показателей 2409 глаз (1548 обследованных) в норме и при открытоугольной глаукоме, на основании которого выработаны новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы или толерантного ВГД.

2. Путем исследования офтальмогемодинамики с помощью анализатора глазного кровотока (флоуметрия) на 78 глазах с различной клинической рефракцией и длиной переднезадней оси, не имеющих признаков глаукомы, впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза (у=71610>:'уш1, К2=0,4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.

3. Впервые установлена обратно-пропорциональная зависимость изменения величины объемного глазного кровотока от изменения уровня ВГД, в результате флоуметрического исследования 20 глаз с первично обнаруженной некомпенсированной глаукомой до и после гипотензивной разгрузочной пробы.

4. Впервые, на основании зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД, разработан скриниговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД.

5. На основании результатов разработанного метода определения толерантного давления на 69 условно здоровых глазах с ВГД в пределах среднестатистической нормы, без признаков глаукомы, выявлено:

- совпадение величин имеющегося ВГД и толерантного давления (в 23%) -более высокое значение толерантного давления - в пределах 1,2 - 7,3 мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст. (36%)

- более высокое значение реального ВГД - в среднем на 4,65±0,3мм рт.ст. -(в 41%)

6. В результате морфофункционального исследования, 126 глаз с офтальмотонусом, превышающим толерантное давление на 1-9 мм рт.ст. установлено:

- отсутствие признаков глаукомы в 25% случаев (31глаз); -1 стадия глаукомы - в 22%, (28 глаз);

- II стадия - в 46%, (58 глаз);

- III стадия - в 7%, (9 глаз).

7. Предложена собственная градация имеющейся степени превышения толерантного ВГД и соответствующей ей вероятности обнаружения глаукомы:

- слабое превышение (до 15% от уровня толерантное ВГД) - вероятность глаукомы низкая;

- умеренное превышение (на 16-25%) - вероятность средняя;

- выраженное превышение (более 25%) - вероятность высокая.

8. При анализе результатов морфофункционального обследования 126 глаз с первично выявленным превышением индивидуальной нормы ВГД установлена следующая частота обнаружения глаукомы в зависимости от градации превышения нормы:

- в 25% случаев (7 глаз из 28) - при слабом превышении; -в68% (21 глазиз31)~ при умеренном;

- в 100% (67 глаз) - при выраженном.

9. Установлено, что уровень ВГД равный или ниже индивидуальной нормы, свидетельствует об отсутствии риска развития глаукомы. При исследовании,

включающем статическую периметрию и ретинотомографию у 15 человек (20 глаз), отобранных методом случайной выборки, с расчетным толерантным давлением, равным или превышающим имеющегося ВГД на 1 - 7 мм рт.ст. ни в одном случае не обнаружено признаков глаукомы.

10. Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД, согласно которой, благодаря компенсаторным механизмам глаза, между оптимальным и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. Превышение толерантного давления в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. Глаза с уровнем толерантного ВГД равным или более высоким по отношению к имеющемуся офтальмотонусу, имеют за счет буферного диапазона, резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы. Глаза с толерантным давлением ниже определяемого уровня офтальмотонуса представляют по фактору ВГД группу риска, в которой морфофункциональное обследование с большой частотой выявляет глаукому. Возможное отсутствие признаков глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

11. Клиническая оценка информативности показателя толерантного ВГД, у пациентов с открытоугольной глаукомой НИ стадии с компенсированным ВГД, выявила тесную корреляцию динамики глаукомного процесса с уровнем толерантного давления. Стабилизированный характер глаукомного процесса определен в 98,7% случаев где уровень имеющегося ВГД оказался равным или ниже толерантного давления. Нестабилизированная глаукома, выражавшаяся в продолжающемся прогрессировании глаукомной нейропатии установлена в 91,4% случаев где поддерживаемый уровень офтальмотонуса превышал толерантное ВГД от 1,2 до 7,3мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст.

12. В результате сравнительной оценки возможностей ретинальной томо1рафии в диагностике ПОУГ с использованием различных методов исследования у 240 пациентов (358глаз) с подозрением на глаукому определены основные критерии, позволяющие выявлять достоверные морфометрические изменения сетчатки и ДЗН в ранней стадии заболевания. Приоритетными морфометрическими критериями в ранней диагностике ПОУГ являются: показатели объёма и толщины нейроретинального пояска при использовании лазерного сканирующего ретинотомографа (ПИТ), показатели слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне (ОСТ), минимальная толщина центральной зоны сетчатки и перифовеальной области по данным лазерного анализатора толщины сетчатки (КТА).

13. Сравнительный анализ морфометрических и психофизических методов исследования при глаукоме показал преимущество морфометрических методов исследования в ранней диагностике ПОУГ. Начальные изменения регикотомографических параметров ДЗН и сетчатки в ранней стадии заболевания выявляются значительно чаще, чем патологические изменения, выявляемые при статической периметрии. Однако значимость статической периметрии возрастает в процессе динамического наблюдения пациентов с глаукомой.

14. Паттерн-электроретинография может рассматриваться, как дополнительный метод диагностики ПОУГ в ранних стадиях заболевания.

15. Анализ плотности ретинального биопотенциала сетчатки при мф-ЭРГ выявил снижение показателей в нижне-височном квадранте центральной зоны сетчатки в начальной стадии глаукомы. Последующее снижение этих показателей свидетельствует о прогрессировании глаукомы, что позволяет рекомендовать мультифокальную электроретинографию в мониторинге ПОУГ.

ВГД, позволяющий выявлять риск заболевания по фактору ВГД при первичном обследовании, а также риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии в процессе мониторинга заболевания. При этом, уровень толерантного ВГД, служит ориентиром, позволяющим объективно оценивать результаты проводимого лечения и корректировать выбранную гипотензивную тактику при ее недостаточной эффективности. Практические рекомендации

При диагностике и мониторинге ПОУГ следует придерживаться следующего алгоритма (рис.3):

1. На первом этапе диспансерного выявления глаукомы необходимо определение индивидуальной нормы ВГД и сравнение полученного показателя с уровнем реального офтальмотонуса.

2. Уровень ВГД низкий по отношению к ТВГД или равный ему следует расценивать, как отсутствие наличия глаукомы в момент обследования.

3. Уровень ВГД превышающий показатель индивидуальной нормы следует рассматривать, как наличие низкой, средней или высокой вероятности развития глаукомы, в зависимости от имеющейся слабой, умеренной или выраженной степени превышения нормы. Данную категорию лиц относят к группе риска, у которой необходимо проведение дальнейшего развернутого морфофункционального обследования для выявления или исключения глаукомы.

4.В случае отсутствия признаков глаукомы в результате морфофункционального обследования данный контингент, тем не менее, продолжает оставаться в группе риска, так как отсутствие симптомов глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса. Поэтому, этой категории лиц следует предлагать повторное развернутое обследование через 4-6 мес. Отсутствие симптомов глаукомы при повторном обследовании является

основанием для перехода в режим наблюдения.

стандартного ежегодного диспансерного

Первичная диагностика Мониторинг на фоне лечения

Рис. 3. Алгоритм диагностики и мониторинга глаукомы с учетом уровня

ТВГД

5. Необходимо иметь ввиду, что в большинстве случаев у пациентов с превышением ТВГД и, особенно, при выраженной его степени, морфофункциональные обследования выявляют глаукому. В этих случаях назначается медикаментозное или хирургическое лечение, имеющее целью достижение ВГД наиболее близкого к уровню ТВГД ( не отличающегося более чем на 2-3 мм рт.ст.).

6. При первичном обращении пациента с установленной глаукомой и назначенным гипотензивным режимом, ТВГД следует определять для оценки эффективности применяемого лечения. Морфофункциональное обследование проводят для последующей оценки динамики глаукомного процесса.

7. Уровень офтальмотонуса, низкий по отношению к ТВГД или равный ему следует расценивать, как имеющуюся компенсацию ВГД на медикаментозном режиме (или в результате перенесенного хирургического лечения) и, как следствие, снижение риска прогрессирования ГОН в момент обследования. Данные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении с периодичностью осмотров через каждые 4-6 месяцев.

8. У пациентов с глаукомой уровень ВГД, превышающий показатель ТВГД менее чем на 3 мм рт.ст. следует рассматривать, как допустимое значение, соответствующее буферному диапазону индивидуальной шкалы ВГД. Превышение ТВГД более чем на 3 мм рт.ст. расценивается, как отсутствие компенсации ВГД, что требует корректировки гипотензивной терапии или применения хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Гапоян Н.С., Казарян Э.Э. Прижизненная морфометрия сетчатки и диска зрительного нерва в диагностике патологии заднего отрезка глаза. // Рефракционная хирургия и офтальмология. -2004. -Ток 4, №1. - с. 30-34.

2. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Оценка диагностических возможностей рстинального томографа -анализатора толщины сетчатки при патологии заднего огрезка глаза. // Современные методы лучезой диагностики в офтальмологии. Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН- С.59. - Москва, 2004.

3. Шелудченко В.М., Казарян Э.Э., Ронзина И.А. Принципы и клиническое применение метода мультифокальной оценки элекгрогенеза сетчатки// Глаз.-2004.-№5 (39).-С.29-32

4. Шелудченко В.М., Лихвакцева В.Г., Казарян Э.Э., Ронзина И.А. . Первый опыт мультифокального элекгроретинографического анализа: пзрачлели объективной и субъективной периметрии// Вести. офтальм.-2005.-Т.121, №3.-С.6-8

5. Казарян Э.Э.Информативность ретинальной томографии при подозрении на глаукому. //Сб. тезисов Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых. Москва, 2006. - С. 427.

6.Казарян Э.Э , Галсян Н.С. Возможности компьютерной ретинальной томографии в диагностике патологии заднего отрезка глаз. // Клиническая физиология зрения. Под редакц. А.М.Шамшиновой Москва,2006.-С.885-896.

7. Мгмиконян В.Р., Казарян Э.Э. Диагностическое значение лазерной томографии макулярной области в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.// Семинар «Макула 2006». Ростов-на-Дону, 2006. -С. 106.

8. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э.Морфофункциональная оценка зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. // Юбилейная научно-практическая конференция Федоровские чтения - 2007,- С. 108.

9. Макашова Н.В., Карпилова М.А., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э.

«О взаимосвязях структурных и функциональных изменений зрительного анализатора у больных глаукомой».//Семинар -Биомеханика глаза 2007». Моею/а, 2007 .-С.-138-14210.

Ю.Казаряя Э.Э. Ретинальная томография в ранней Диагностике глаукомы // Научно-практическая конференция Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых. Москва, 2008. - С. 27

Н.Мамиконян В. Р., Казарян Э.Э. .Морфомегрическая оценка в диагностике патологии зрительного нерва.//Каучно-прэкгическая конференция Федоровские чтения. Москва, 2008.- С-87.

12. Мамиконян 8.Р., Казарян Э.Э. Компьютерная ретинотомография в диагностике патологии зрительного нерва//X юбилейная научно-практической конференция Актуальные проблемы нейроофтгльмологии. - Москва, 2008.- С.-108.

13. Казарян Э.Э. Взаимосвязь структурных и функциональных изменений при первичной открытоугольной глаукоме // Мат-лы всерос. научн, форума «Реаспомед -2008».-М.-2008.-С.114.

14. Казарян Э.Э. Морфофункциональная оценка зрительно го нерва при первичной открытоугольной глаукоме // Мат-лы всерос. научн. форума «Реаспомед -2008»-М.-2008.-С.114.

15. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Морфомегрическая оценка макулярной области при глаукоме с нормальным давлением.Всероссийский семинар «Макула 2008» Ростов-на-Дону, 2008,- С.-201.

[б.Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир O.A., Козлова И.В., Мазурова Ю.В. Диагностическое значение соотношения внутриглазного давления и параметров глазного

кровотока при первичной открытоугольной глаукоме.Шаучно-практическая конференция Глаукома: реальность и перспективы. Москва, 2008.- С.- 89.

17. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Козлова И.В. Анализ пульсового глазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме.// Научно-практическая конференция «Глаукома: реальность и перспективы». Москва, 2008.- Часть 1.-С.-83.

18. Шеремет Н.Л., Козлова КВ., Будзинская М.В., Гапоян Н.С, Казарян Э.Э.

Друзы диска зрительного нерва и глаукома.// Научно-практическая конференция Глаукома: реальность и перспекгивы.Москва, 2008 С.-215-218.

19.Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Смирнова Т.В. Морфофункциональная оценка зрительного нерва при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.// Научно-практическоая конференция Глаукома: реальность и перспективы. Москва, 2008,- С. -170

20. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Козлова И.В. Исследование пульсовового глазного кровотока в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы. //Глаукома №3,2008,- С. -21-25.

21.Казарян Э.Э. Мультифокальная элсктроретинография при разных стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии.- 2009.-№1,- С.32-34.

22. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э, Смирнова Т.В. Клиническая оценка основных морфометрических показателей зрительного нерва в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома 2009 №2.- С.-26 -28.

23.Казарян Э.Э. Соотношение параметров мультифокальной элекгроретинографии и ретннальной томографии сетчатки у пациентов с подозрением на глаукому. Вестник офтальмологии,-№1,- 2009,- С.39-41.

24. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Сравнительный анализ диагностических алгоритмов лазерного сканирующего ретинотомографа при открытоугольной глаукоме// Глаукома.-2009,-№1,-С.32-35.

25. Наим Н.Ю., Введенский A.C., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян A.A. Ретинотомография в оценке динамики глаукомного процесса после факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno.// Глаукома.- №2.- 2009,-

С. 37-40.

26. Казарян Э.Э. Современные методы мониторинга первичной открытоугольой глаукомы. //Вестник офтальмологии.-Т. 125, №4.-2009.-С.40-44.

27. Аветисов С.Э., Большунов A.B., Будзинская М.В., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Каталевская Б.А. Место адаптивной оптики среди современных методов визуализации структур глазного дна.//Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. -Москва, 2009, - С.20-26.

28. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Изучение информативности аналитических программ Гейдельберского ретинотомографа HRT 3.0 в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. // Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. - Москва, 2009. - С.262-265.

29. Шеремет Н.Л., Галоян Н.С., Казарян Э.Э., Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Харлап С.И. Оптическая когерентная томография у пациентов с друзами диска зрительного нерва.// Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. - Москва, 2009. -С.559-562.

30. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Морфо-функциональные исследования зрительного нерва и сетчатки в сложных диагностических случаях. Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. - Москва, 2009. -С.563-566.

31. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир O.A., Мазурова Ю.В, Рыжкова Е.Г., Галоян Н.С., Татевосян A.A. Новый скрининговый метод определения толерантного внутриглазного давления.// Вестник офтальмологии.- Т. 125, №.5.- 2009.- С. 3-7.

32. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э.,Шмелева-Демир O.A., Галоян Н.С.,Мазурова Ю.В„Татевосян A.A., Рыжкова Е.Г. Результаты клинической оценки нового скринингового

метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления.// Вестник офтальмологии.-Т.126, Ns2.-2010.-C.5-8.

33. Шеремет H.JI., Галоян Н.С., Казарян Э.Э., Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Харлап С.И. Друзы диска зрительного нерва. Сообщение третье. Возможности оптической когерентной томографии.// Вестник офтальмологии. - 2010. - №2. - С. 15-19.

34. Шеремет H.JI., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Современные методы морфофункционального исследования зрительного нерва и сетчатки в сложных диагностических случаях.// Вестник офтальмологии. - 2010. - ЖЗ. - С.3-6.

35. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир O.A., Галоян И.С,Мазурова Ю.В, Татевосян A.A. Новый подход к определению индивидуальной нормы внутриглазного давления.//' IX съезд офтальмологов России. - Москва. - 2010. - С. 164.

36. Шеремет H.J1., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Современные подходы к оценке морфофункционального состояния зрительного нерва при оптической нейропатии различного генеза.// IX съезд офтальмологов России. - Москва -2010. - С. 515.

37. Мамиконян В.Р., Юсеф Наим Юсеф, Введенский A.C., Сайд Наим Юсеф, Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян A.A. Результаты комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты.// Вестник офтальмологин.-2010.-№4.-С.З-6.

38. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Козлова И.В., Шмелйва-Демир O.A., Мазурова Ю.В., Басаева Е.А. Диагностическая значимость морфометрии макулярной области при первичной открытоугольной глаукоме.// Вестник офтальмологии,-2010.-№6.-С.8-12.

39. Шеремет Н Л., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Функциональные

зрительные нарушения.//Научно-практическая конференция Актуальные проблемы нейроофтальмологии. Москва, 2011.- С.-101.

40. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Шмелева-Демир O.A. Сравнительная оценка некоторых морфометрических показателей при проведении оптической когерентной томографии и сканирующей лазерной офтальмоскопии в ранней диагностике глаукомы. Вестник офтальмологии. -2011.-№2.-С.-18-20..

41. Шеремет H.JI., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Функциональные зрительные нарушения. XII Научно-практическая нейроофтальмолопиеская конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии". -Москва. -2011.-С.107-109.

Патент на изобретение

Авгтисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир O.A. Способ определения толерантного внутриглазного давления // Патент РФ №2398554 от 10.09.2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД -внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

КЧСМ- критическая частота слияния мельканий

JJ3H -лабильность зрительного нерва ТНВ - толщина слоя нервных волокон СНВС - слой нервных волокон сетчатки

мф-ЭРГ-мультифокальная

электроретинография

НРП - нейроретинальный поясок

ПА - пульсовая амплитуда

111 К - пульсовой глазной гровоток

ПО - пульсовой объем

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭРГ -паттерн электроретинография ПЭЧ - порог электрической чувствительно сти

ТВГД- толерантное внутриглазное давление

ЦЗС- центральная зона сетчатки

Э/Д - отношение экскавации к диску зрительного нерва ЭРГ - электроретинография

HRT- конфокальный лазерный сканирующий ретинотомограф (Heidelberg Retina Tomograph)

RTA- лазерный сканирующий анализатор толщины сетчатки (Retinal Thickness Analyzer) OCT, - оптическая когерентная томография ( Stratus OCT)

MRA - Moorfields Regression Classification, регрессионный анализ Мурфильда

GPS- Glaukoma Probability Score, показатель вероятности глаукомы

Подписано в печать:

07.04.2011

Заказ № 5284 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvwvv.autoreferat.ru

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы"

ВЫВОДЫ. 1.Проведено комплексное исследование тонометрических, гемо дин ам иче ских, биометрических, ретинотомографических, функциональных и электрофизиологических показателей 2414 глаз (1548 обследованных) в норме и при открытоугольной глаукоме, на основании которого выработаны новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы или толерантного ВГД.

2. Путем исследования офтальмогемодинамики с помощью анализатора глазного кровотока (флоуметрия) на 78 глазах с различной клинической рефракцией и длиной переднезадней оси, не имеющих признаков глаукомы, впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза (у=71610х"2'6038, КМ),4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.

-более высокое значение толерантного давления - в пределах 1,2 - 7,3 мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст. ( 36%)

- более высокое значение реального ВГД - в среднем на 4,65±0,3мм рт.ст. -(в 41%)

6. В* результате морфофункционального исследования, 126 глаз с офтальмотонусом, превышающим толерантное- давление на 1-9 мм рт.ст. установлено:

- отсутствие признаков глаукомы в 25% случаев (31 глаз);

-1 стадия глаукомы — в 22%, (28 глаз);

- II стадия - в 46%, (58 глаз);

- III стадия - в 7%, (9 глаз).

- слабое превышение (до 15% от уровня толерантное ВГД) — вероятность глаукомы низкая;

- умеренное превышение (на 16-25%) — вероятность средняя;

- выраженное превышение (более 25%) — вероятность высокая.

- в 25% случаев (7 глаз из 28) - при слабом превышении;

- в 68% (21 глаз из 31) - при умеренном;

- в 100% (67 глаз) - при выраженном.

9. Установлено, что уровень ВГД равный или ниже индивидуальной нормы, свидетельствует об отсутствии риска развития глаукомы. При исследовании, включающем статическую периметрию и ретинотомографию у 15 человек (20 глаз), отобранных методом случайной выборки, с расчетным толерантным давлением, равным или превышающим имеющегося ВГД на 1 - 7 мм рт.ст. ни в одном случае не обнаружено признаков глаукомы.

10. Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося^ ВЕД, согласно которой, благодаря компенсаторным- механизмам глаза, между оптимальным и патологически высоким (интолерантным)' ВГД располагается- буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. Превышение толерантного давления* в-пред ел ах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. Глаза с уровнем' толерантного ВГД равным или более высоким по отношению к имеющемуся офтальмотонусу, имеют за счет буферного диапазона, резерв' повышения ВГД без риска развития глаукомы. Глаза с толерантным давлением ниже определяемого уровня офтальмотонуса представляют по фактору ВГД группу риска, в которой морфофункциональное обследование с большой- частотой выявляет глаукому. Возможное отсутствие признаков глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

11. Клиническая оценка информативности показателя толерантного ВГД, у пациентов с открытоугольной глаукомой 1-Ш стадии с компенсированным ВГД, выявила тесную корреляцию динамики глаукомного процесса с уровнем толерантного давления. Стабилизированный характер глаукомного процесса определен в 98,7% случаев где уровень имеющегося ВГД оказался равным или ниже толерантного давления. Нестабилизированная глаукома, выражавшаяся в продолжающемся прогрессировании глаукомной нейропатии установлена в 91,4% случаев где поддерживаемый уровень офтальмотонуса превышал толерантное ВГД от 1,2 до 7,3мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст.

12. В результате сравнительной оценки возможностей ретинальной томографии в диагностике ПОУГ с использованием различных методов исследования у 240 пациентов*(358глаз) с подозрением на глаукому определены основные критерии, позволяющие выявлять достоверные морфометрические изменения сетчатки и ДЗН в ранней стадии заболевания. Приоритетными морфометрическими критериями в ранней диагностике ПОУГ являются: показатели* объёма- и толщины нейроретинального пояска при* использовании лазерного сканирующего ретинотомографа (БИТ), показатели слоя' нервных волокон в перипапиллярной зоне (ОСТ), минимальная толщина центральной зоны сетчатки и перифовеальной области, по данным, лазерного анализатора', толщины сетчатки, (ЯТА).

13. Сравнительный анализ морфометрических и* психофизических методов* исследования^ при глаукоме' показал преимущество- морфометрических методов исследования в ранней диагностике ПОУГ. Начальные изменения ретинотомографических параметров ДЗН и сетчатки в ранней стадии заболевания выявляются значительно чаще, чем патологические изменения, выявляемые при статической периметрии. Однако значимость статической периметрии возрастает в процессе динамического наблюдения пациентов с глаукомой.

15. Анализ плотности ретинального биопотенциала сетчатки при мф-ЭРГ выявил снижение показателей в нижне-височном квадранте центральной зоны сетчатки в начальной' стадии глаукомы. Последующее снижение этих показателей свидетельствует о прогрессировании глаукомы, что позволяет рекомендовать мультифокальную электроретинографию в.мониторинге ПОУГ.

16. Разработан алгоритм современной диспансерной диагностики и наблюдения глаукомы, включающий ретинотомографические, функциональные и электрофизиологические методы оценки состояния зрительного нерва, основу которого представляет изначально определяемый уровень толерантного ВГД, позволяющий выявлять риск заболевания по фактору ВГД при первичном обследовании, а также риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии в процессе мониторинга заболевания. При этом, уровень толерантного ВГД, служит ориентиром, позволяющим объективно оценивать результаты проводимого лечения и корректировать выбранную гипотензивную тактику при ее недостаточной эффективности.

Практические рекомендации

При диагностике и мониторинге ПОУГ следует придерживаться следующего алгоритма (рис.3) :

1. На первом* этапе диспансерного выявления глаукомы необходимо определение индивидуальной нормы. ВГД и сравнение полученного^ показателя1 с уровнем реального офтальмотонуса.

4. В случае отсутствия признаков глаукомы в результате морфофункционального обследования данный контингент, тем не менее, продолжает оставаться в группе риска, так как отсутствие симптомов глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса. Поэтому, этой категории лиц следует предлагать повторное развернутое обследование через 4-6 мес. Отсутствие симптомов глаукомы при повторном обследовании является основанием для перехода в режим стандартного ежегодного диспансерного наблюдения.

5. Необходимо иметь в виду, что в большинстве случаев у пациентов с превышением ТВГД и, особенно, при выраженной его степени, морфофункциональные обследования выявляют глаукому. В этих случаях назначается медикаментозное или хирургическое лечение, имеющее целью достижение ВГД наиболее близкого к уровню ТВГД ( не отличающегося более чем на 2-3 мм рт.ст.).

Первичная диагностика

Мониторинг на фоне лечения

Рис. 3. Алгоритм диагностики и мониторинга глаукомы с учетом уровня

ТВГД

1ЖС на изобретение 2398554 ж

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОГО , ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Патсптооб;1аяатсль(ли): Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН (НИИГБ РАМН) (Ш)

Лвтор(ы)*си. на обороте

Заявка №2009119214 Приоритет изобретения 21 мая 2009 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретет»« Российском Федерации 10 сентября 2010 г. Срок действия патента истекает 21 мая 2029 г. ' Й Ж

1 Г

Руководитель Федеральной спужбы по интсчпектуальпой собственности, патентам и товарны м знака м

Б.П. Симонов

К й Й ш у

Й т н"» ж Ш Й Й й а ш Й а Й м ш

К Й Й Й й Й Й Й Й Й Й Й Й К- % Й Й Й Й й Й Й Й Й Й Й Й Й Й Ж Й т 5 с&Й

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Казарян, Элина Эдуардовна

1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р, Завалишин H.H. Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы и прилегающих участков склеры // Офтальм. журн.-1988-№4.-с.233-237

2. Акопян А.И., Маркосян Г.А., Тарутта Е.П., Еричев В.П. Особенности диска зрительного нерва при глаукоме и миопии // Глаукома.2005.~№4.- с.57-62

3. Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методиках определения давления цели // Глаукома: проблемы и решения: Всеросс. научно-практ. конфер. Сб. научн. ст.-М.,2004.-е. 19-21

4. Алиева З.А., Нестеров А.П., Скрипченко З.М. Профессиональная патология органа зрения.-М.,1988

5. Алябьева Ж.Ю., Лаврентьев A.B. Сосудистые факторы риска развития глаукомы с нормальным давлением //Клин, офтальм.- 2001.-№2.-с.42-44

6. Алябьева Ж.Ю.Современные методы мониторинга состояния ДЗН и некоторые особенности глаукомной оптической нейропатии при нормотензивной глаукоме //Встн. офтальм.-2003.-№5.-с.11-14

7. Анисимова С.Ю. Центральная пахиметрия роговицы, внутриглазное давление, фактор напряжения оболочек и состояние поля зрения при открытоугольной глаукоме.//Глаукома.-2006.-№ 1 .-с.3-5

8. Антонова О.В. Локальный старческий амилоидоз при первичнойоткрытоугольной глаукоме //Автореф. диссерт. кандид. мед.наук. 2003.24с.

9. Арефьева Ю.А., Еричев В.П., Шамшинова A.M. и др. Функциональная топография опп- и off-каналов колбочковой системы сетчатки в диагностике начальной глаукомы // Вестн. офтальм.-1997.-№2.-с.28-30

10. Ю.Арефьева Ю.А. Контрастная и цветовая чувствительность в диагностике глаукомы: нейрофизиологические аспекты//Вестн. офтальм.-1998.-№4.-с.49-51

11. П.Астахов Ю.С., Джалиашвили O.A. Современные направления, в' изучении« гемодинамики глаза при глаукоме // Офтальмол. журн.-1990.-№3.-с179-183

12. Бакшинский П.П., Вагин Б.И., Будник В.М., Доронина Н.М. Изменение показателей региональной гемодиамики у больных открытоугольной глаукомой //Вестн. офтальм.-1998.-№2.-с.9-12

13. Бакшинский П.П. Контактная лазерная доплеровская флуометрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой //Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.149

14. Бакшинский П.П.//Эндотелины и оксид азота: их значение в регуляции глазного кровотока и внутриглазного давления и роль в. патогенезе первичной глаукомы // Вестн. офтальм.-1999.-№3.-c.33-37

15. Бакшинский П.П. Контактная лазерная доплеровская флоуметрия как новый метод использования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой. // Глаукома.-2005.-№1.-с.З-9

16. Бакшинский П.П. Особенности глазной микроциркуляции у больных с первичной открытоугольной глаукомой до операции и в раннем послеоперационном периоде.// Глаукома.-2006.-с.9-16

17. Балалин C.B. Определение «давления цели» у больных первичной глаукомой с позиции толерантного внутриглазного давления // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-е. 149

18. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения. Учебное пособие.С-Пб.-2004.-54с

19. Балашова Л.М. Имунногемостатические механизмы в развитии первичной открытоугольной глаукомы// Вестн. офтальм.-1997.-Т113.-№2.-с.42-44.

20. Басинский С.Н., Черкасова И.Н. Показатели гемодинамики у пациентов с эссенциальной глазной офтальмогипертензией// Вестн.офтальм.-1984.-№4.-с.16-19

21. Бездетко П.А.,Соболева И.А. Шехаб Д.Ш.// Толерантное внутриглазное давление и индекс интолерантности у больных, с первичной артериальной; гипотонией.// Мат. Междун. Конфер. Офтальмол. 1995.- Волгоград.-с.118-119

22. Безруков Б.Т. Генетические гипотезы и оценка пенетратности гена первичной глаукомы//Глаукома.-2006.-№3.-с.З-6

23. Борисова С.А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии //Вестн.офтальмол.- 1997.-№6.-с.43-45

24. Борисова С.А. Допплеровсая ультрасонография в исследовании глаукомы.// Вестн. офтальм.- 1998.-Т114.-№4.-с.52-55.

25. Борисова С.А.ДСоломойцева Е.М. Апоптоз: патогенетические и биорегуляторные механизмы гибели клеток в нормальных глазах и при патологии //Вестн. офтальмол.- 2003ю- Т.119.-№2.-с.50-53.

26. Будник В.М., Гуров A.C., Науменко И.Ю. Измерительные средства для инструментальной диагностики заболеваний органа зрения.//Медицинская техника.-1991.- №4- с.8-12

27. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и метод ее исследования.-М.-1971.-196с.

28. Бунин А.Я., Бабижаев М.А., Супрун A.B.Об участии перикисного окисления липидов в деструкции дренажной системы глаз при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальм.- 1985.-№2.-с.13-16.

29. Бунин А.Я., Муха А.И., Коломойцева Е.М. Перфузионное давление в сосудах глаз у больных у больных открытоугольной глаукомой.// Вестн. Офтальмол.-1995.-T.il 1-№1-с.28-31

30. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор). // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.9-12.

31. Бунин А.Я. Патогенетические факторы деструктивных процессов в трабекулярной ткани при первичной открытоугольной глаукоме. Весн.офтальм.-2000.- Т.116.-№5.-с.24-27

32. Водовозов A.M., Мартемьянов Ю.Ф. Кампиметрическое определение толерантного ВГД при глаукоме // Матер. Научно-практ. конфер. М.-1976.-е. 1415

33. Водовозов A.M. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме.-Вологоград.-1991.-160с.

34. Водовозов A.M. Дискуссионные вопросы толерантного и интолерантного внутриглазного давления при глаукоме.//Мат. Междун. Конфер. Офтальмол. 1995.- Волгоград.-с. 109-113

35. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия: (дифференциальная диагностика).-Л.-1985.-216с.

36. Волков В.В. Офтальмогипертензия, подозрение на глаукому, преглаукома или глаукома? Точки зрения ученых // Вестн.офтальм.-1988.-№6.-с.71-73

37. Волков В.В. Биомеханические и другие факторы в патогенезе глаукомы псевдонормального давления.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.35-39.

38. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. Руководство для врачей. М.-2001.-352с.

39. Волков В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы на основе представлений о ее патогенезе.//Глаукома.-2004.-№1.-с.57-67

40. Волков В.В. Значимость различных факторов риска в частоте возникновения открытоугольной глаукомы.//Глаукома и другие проблемы офтальмологии.-2005.- с.9-16

41. Волков В.В.Глазные структурные и функциональные нарушения, типичные для открытоугольной глаукомы, как основа разработки современной классификации.//Вестн. офтальм.- 2005.-Т.121.-№4.-с.35-39.

42. Грачева О.В. Применение методов стандартной офтальмологической периметрии и оптической когерентной томографии в диагностике глаукомы.//Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии. М.-2006.-С.22-24

43. Григорьева Е.Г. Современные аспекты в исследовании патогенеза глаукомы нормального давления//Вестн. офтльм.-2004.-Т.120.-№6.-с.38-40.

44. Гуров A.C., Будник В.М., Чупров П.В. Многофункциональный микропроцессорный офтальмотонометр-тонограф ОТГ- А. //Медицинская техника.-1991.- №2- с.45-47

45. Давыдова Н.Г., Абдулкадырова М.Ж., Ковлер М.А. Применение нейробутала при лечении первичной глаукомы//Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999т.-сЗ 19-321

46. Должич Г.И., Козлова М.И., Базилевич О.В. и др. Комплексная оценка действия препарата траватан на гидродинамику и глазную микроциркуляцию у больных с глаукомой при монотерапии, а так же в комбинации с препаратом фезам // Глаукома.-2005 .-№3 .-с. 12-17

47. Должич Г.И., Чугунова И.И., Савченока С.Ф. и др. Новые технологии в ранней диагностике глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-c.161

48. Дравица JI.B., Бирюков Ф.И., Самохвалова Н.М. и др. Эндокринная офтальмопатия как риск развития глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов Россйи.-2005.-с.165

49. Егоров Е.А., Алябьева Ж.Ю. Глаукома с нормальным давлением: патогенез, особенности клиники^и лечения.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.40-47.

50. Егоров Е.А., Тагирова С.Б., Алябьева Ж.Ю; Роль сосудистого фактора В;, патогенезе оптической нейропатии.// Клинич. офтальмол. -2002.-Т.З.-№2.-с.61-65

51. Иванов В.П., Кириленко Ю.А., Березников А.И. Математические методы анализа в оценке влияния состояния белкосинтезирующего аппарата организма в течении глаукомы. //Глаукома и другие проблемы офтальмологии.-2005.- с.41-45

52. Ивашина A.B. Исследование изменений топографии головки зрительного нерва после антиглаукоматозных операций // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.177

53. Казарян A.A. Паттерн-электроретинограмма при глаукоме// Глаукома.-2005.-№2.-с.3-6

54. Казарян A.A. Паттерн-электроретинограмма и глаукома// Глаукома.-2005.-№3.-с.62-65

55. Казарян A.A. Электрогенез сетчатки при глаукоме // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.671

56. Казарян A.A. Шамшинова A.M. Осцилляторные потенциалы и ишемические процессы при глаукоме//Вестн. офтальм.-2006.-Т.122.-№4.-с.28-30

57. Кантаржи Е.П. Метод компьютерной кампиметрии для оценки стабилизации глаукомного процесса // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-c.179

58. Качанов А.Б., Головатенко С.П., Никулин С.А. Влияние толщины роговицы на показатели ВГД // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.179

59. Кашинцева JI.T. Открытоугольная глаукома и общие сосудистые заболевания/Юфтальмол. журнал.-1978.-№2.-с.109-111

60. Кириленко Ю.А., Березников А.И. Влияние белкосинтезирующего аппарата организма на течение первичной открытоугольной глаукомой //Глаукома.-2006.-№3 .-с. 16-18

61. Киселев Г.А., Печерица Г.Г., Барышникова Е.Б. и др. Глаукома с низким внутриглазным давлением: вопросы диагностики лечения.//Вопросы офтальмологии. Мат. юбил. научн-практич. конфер.-1997.-Вып.З.-с.130-132

62. Киселева Т.Н. Цветовое доплеровское картирование в офтальмологии.// Вестн. Офтальмол.-1995 .-Т. 117-№6-с.50-52

63. Киселева Т.Н., Григорьева Т.Н., Тарасова Л.Н.Глаукоматозная нейропатия сочетанная с каротидной патологией: специфика патогенеза и диагностики.//Вестн. офтльм.- 2003.-T.119.-6.-c.5-7.

64. Князева Е.С., Нестерова М.В. Особенности региональной гемодинамики у пациентов с первичной глаукомой // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с. 181

65. Козина E.H. Качество жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой// Вестн. офтальм.- 2004.-Т.120.-№5.-с.31-33.

66. Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Биофизические принципы лазерной доплеровской флоуметрии// Мат-лы Второго всероссийского симпозиума: Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике.-1998.-М.-с. 17-25

67. Котляр К.Е., Дроздова Г. А., Шамшинова A.M. Гемодинамика глаза и современные методы ее исследования. Часть I. Глазное кровообращение и его количественная оценка.//Глаукома.-2006.-№3 .-с.62-73

68. Кошиц И.Н. Светлова О.В., Котляр К.Е., и др. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.// // Глаукома.-2005.-№1.-с.41-62

69. Краснов М.М. О внутриглазном кровообращении при глаукоме.//Вест. Офтальм.-1998.-Т.114.-№5.-с.5-7

70. Краснов М.М. Где начинается процесс глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.187

71. Кунин В.Д. Офтальмодинамография в изучении гемодинамики глаз у здоровых лиц в зависимости от возраста и уровня артериального давления.// Вестн. 0фтальмол.-2000.-т.11б-№6-с.33-35

72. Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от величины системного артериального давления и уровня офтальмотонуса.// Вестн. 0фтальмол.-2001 .-Т.117-№6-с.13-16

73. Кунин В.Д. Ауторегуляция сосудов глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме //Вестн. офтальм.- 2002.-Т118.-№4.-с.43-47.

74. Куроедов A.B., Голубев С.Ю., Шафранов Г.В. Исследование морфометрических критериев диска зрительного нерва в свете возможностей современной лазерной диагностической техники.//Глаукома.-2005.-с.7-18

75. Куроедов A.B., Голубев С.Ю. Морфометрические критерии диска зрительного нерва в норме и* при глаукоме (на основании, HRT диагностики) // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.188

76. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая, нейропатия: патогенез, клиника, новые подходы к лечению //Вест.офтальм.-2001.-№6.-с.45-49

77. Курышева Н.И. Офтальмоскопические характеристики диска зрительного нерва и слой нервных волокон сетчатки при глаукоме//Вестн. офтальм.-2005.-Т.121.-4.-с.46-49.

78. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия.-2006.-13бс.

79. Лазаренко В.И'. Комаровских E.H. Результат гемодинамических исследований глаза и мозга у пациентов с первичной открытоугольной йглаукомой/ТВестн. офтальм.- 2004.-Т.120.-№1.-с.32-36.

80. Лебедев О.И., Степанова Е.А., Притыкина Т.В. Выраженность деструкции волокнистых структур соединительной ткани при первичной открытоугольной глаукоме и глаукоме нормального давления // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.192

81. Линник Л.Ф., Анисимов С.И., Оглезнева O.K. и др. Корреляция компьютерно-томографических и клинико-функциональных показателей у пациентов с атрофией зрительного нерва.// Депонир. Рукоп. М.-1988.-19с.

82. Луценко Н.С. Состояние системы антиоксидантной защиты у больных первичной открытоугольной глаукомой.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.54-55.

83. Любимов Г.А. История развития и биомеханическое содержание измерения внутриглазного давления по методу Маклакова //Глаукома.-2006.-№1.-с.43-50

84. Макашова H.B. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений т. лечения открытоугольной глаукомы при; миопии.//Диссертация доктора наук.2004.- с.57.

85. Манаенкова'F.E., Бондаренко O.A. Использование ретиналыюго томографа . (РТ) в диагностике: глаукомы и взаимосвязь его- параметров с даннымикомпьютерного периметра // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.2005.-с. 198

86. Матненко Т.Ю., Выходцев A.B. Состояние местной гемодинамики у пациентов с первичной- открытоугольной глаукомой в зависимости от стадии заболевания // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с. 196

87. Матненко Т.Ю. Особенности гемодинамики при первичной глаукоме по данным дуплексного сканирования. Авторф. дис. кандид. мед.наук.-Красноярск.-2004.-18с

88. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Нормальные параметры зрительного нерва по данным лазерной ретинотомографии (HRT-II). // Глаукома.-№4.-2005.- с.3-9

89. Мачехин В.А., Манаенкова Т.Е. Нормограмма для определения состояния кровоснабжения'сетчатки и; диска зрительного нерва в зависимости от величины артериальноо и внутриглазного давления. //Глаукома и другие проблемы офтальмологии.-Тамбов-2005.-с.27-33

90. Мельникова ВІЯ., Арсентьева F.MI Клименко З.С. и др. Толерантное давление как один из критериев стабилизации глаукоматозного процесса.// Мат. Междун. Конфер. Офтальмол. 1995.-Волгоград.-с. 116-117

91. Морозова Н.В., Волков В.В., Астахов Ю.С., Соколові В.О. Вакуум-компрессионная проба с контролем вызванных корковых потенциалов для оценки стабилизации глаукомы псевдонормального давления.//Клинич; офтальмол. -2002.-Т.З.-№2.-с.56-59

92. Мухамадеев P.A. Современная автоматическая периметрия// Вестн. офтальм.-2002.-T.il 8.-№4.-50-53.

93. Набиев A.M. Результаты динамического наблюдения пациентов с первичной глаукомой//Вестн. офтальм.- 2003.-Т.119.-№2.-с.40-41.

94. Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство. М.:Издательство РАМН,2004. - 176с.

95. Нероев В.В., Ханджян А.Т., Зайцева О.В. Новые возможности в оценке биомеханических свойств роговицы и измерении внутриглазного давления //Глаукома.-2006.-№ 1 .-с. 51-57

96. Нестеров А.П., Бунин А .Я., Канцельсон JT.A. Внутриглазное давление.-М.-1974.

97. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукомной атрофии зрительного нерва// Офтальм. журн.-1979.-№7.-с.419-422

98. Нестеров А.П. Глаукома. М.-1995.-256с.

99. Нестеров А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы// Вестн. Офтальм.-1998.-№2.-с.З-6

100. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестн. офтальм.-1999.-№4.-с.3-6

101. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Романова Т.Б. и др. Компьютерная кампиметрия для мониторинга поля зрения больных глаукомой // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.206

102. Нестеров: А.П. Банан В. В.Po ль цилиарной мышцы в физиологии; и заболеваниях глаза.//Вестн. офтальм. 1999.-Т.115.-№2.-с. 13-15.

103. Нестеров А.Н., Алябьева Ж.Ю;. Нормотензивная: глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение. Часть II // Глаукома.-2005.-№4.-с.63-72

104. Оглезнева O.K., Анисимов С.И. Результаты^компьютерной томографии головы у больных: с открытоугольной глаукомой и нисходящей атрофией зрительного нерва на фоне цереброангиосклероза.// Депонир. рукоп. М.-1991.-7с.

105. Островский М;А., Говардовский В.И; Физиология зрения.- Под.ред. А.ЛШызова.-М.-1992.-С.5-59

106. Петухов В.М., Сеинова Л.Г., Лумпова Т.Н. К вопросу о глаукоме с низким внутриглазныи давлением.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.48.

107. Рачевская А.Ф. К вопросу о ранней диагностике глаукомы.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.89-92.

108. Родин A.C., Большунов A.B., Габель В.П., Габлер Б. Применение оптической когерентной томографии для диагностики ретинальной патологии.// Рефракционная хирургия и офтальмология.-2001.- Т. 1-№3-с.41-45

109. Родин A.C. Новый? критерий эффективности лечения первичной; открытоугольной глаукомы: оценка, толщины перипапиллярных нервныхволокон с помощью метода оптической когерентной томографии. // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.210

110. Ронзина И.А., Макашова Н.В. Возможности ретинографический исследований и метода критической частоты слияния мельканий в диагностике глаукомы при помутнениях оптических сред глаза // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.673

111. Рябцева A.A., Хомякова E.H., Белова* Т.В. Клинический опыт использования Гейдельбергского лазерного томографа HRT-II в дифференциальной диагностике глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.213

112. Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций.-М.-1987.-с.57-83

113. Светлова О.В., Стегаев В.А., Засева М.В. и др. Морфологические и биомеханические особенности строения и функционирования- дренажной зоны глаза// Биомеханика глаз. Сб. науч. тр.-М.-МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-2004.-с.109-120

114. Светлова О.В., Засева М.В., Кошиц И.Н. Ригидности склеры достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.214

115. Симакова И.Л., Волков В.В., Вильчевская О.В. Периметрия с удвоенной пространственной частотой как новый метод в ранней диагностике глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.216

116. Симакова И.Л., Черкасова Д.Н. Новый метод морфометрических исследований диска зрительного нерва при глаукоме.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.79-82.

117. Симановский А.И. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств склеры в процессе естественного старения а при развитии глаукоматозной патологии //Глаукома.-№4.-2005.-с.13-19

118. Слепова О.С., Ловпаче Дж.Н., Еричев В.П. Трансформирующий фактор роста В1 при глаукоме.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.-1999г.-с.59-61.

119. Степанова Е.А., Лебедев О.И; Матненко Т.Ю. Оценка кровоснабжения сосудов глаза и орбиты при различных вариантах течения глаукомы. //Глаукома.-2005.-№1.-стр13-15

120. Стоянова Г.С., Егоров Е.А., Гуров A.C. Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой. //Клинич. офтальмол. -2002.-Т.З.-№2.-с.65-68

121. Страхов В.В., Алексеев В.В. Динамическая ригидометрия.//Вестн. Офтальмол.-1995 .-Т. 111 -№ 1 -с. 18-20

122. Такоева Б.Х. Особенности клиники и лечения глаукомы у лиц молодого возраста.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М,-1999г.-с.107-108.

123. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин A.A. Глазной ишемический синдром. -М.: Медицина, 2003 176 с.

124. Тугуши O.A., Шляпужникова O.A., Шляпужникова A.B., Листопадова A.B. Сравнительный анализ качества жизни у пациентов применяющих бкта-блокаторы и ксалатан (латанопрост)//Вестн. офтальм.-2005.-Т.121.-№4.-с.41-3.

125. Туманова А.Л. Микроэлементы в этиопатогенезе глаукомы и новые методы их коррекции.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М,-1999г.-с.64-66.

126. Тюсен Дж., Лоскутов И. Диагностические критерии глаукомы. Обзор современных исследований в рамках рекомендаций Европейского глаукомного общества // Глаукома.-2005.-№3.-с.56-61

127. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний/ Под-ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998. - 432с.

128. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д.// Вопросы патогенеза и лечения глаукомы.-М.-1981.-с.59-64.

129. Федотов A.A., Соколов В.А. Клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы у больных с различными типами церебральной гемодинамики // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.223

130. Филина A.A. Антиоксидантная терапия первичной //Вестник офтальм.-1994.-Т.110.-№1.-с.ЗЗ-35

131. Харлап С.И., Шершнев В.В. Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротическом поражении сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования.// Вест. Офтальм.-1998.-Т.114.-№5.-с.39-44

132. Чеснокова Н.Б. Гидролитические ферменты и регуляция внутриглазного давления (обзор литературы).// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги pi перспективы» М.-1999г.-с.32-33.

133. Щеголева Е.Б., Ходыкина Н.П., Гоголева И.В. Ретинотомография в ранней диагностике первичной глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.229

134. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.- 1999.-416с.

135. Шамшинова A.M., Казарян A.A., Куроедов A.B.// Электроретинограмма при глаукоме. //Глаукома.-2006.-№2.-с.З-8

136. Шамшинова A.M., Казарян A.A., Куроедов A.B. //Электроретинограмма при глаукоме. //Глаукома.-2006.-№2.-с.З-8

137. Шелудченко В.М. Современные тенденции развития функциональноых методов исследования в офтальмологии //Вестн. офтальмол. -2006.-№1.-С.51-53.

138. Шмырева В.Ф.,Мостовой E.H. Гемодинамика зрительного нерва и сетчатки при нестабилизированной глаукоме с нрмальным внутриглазным давлением //Вестн. офтальм.-1997.-№6.-с.7-9

139. Шмырева В.Ф., Шершнев В.В., Мазурова Ю.В. Хирургическое лечение нормотензивной глаукомы //Вестн. офтальмол.-1998.-№5.-с.7-10

140. Шмырева В.Ф, Шмелева-Демир* О.А., Мазурова Ю;В. К определению индивидуально-переносимого- внутриглазного давления (давления- цели) при, первичной глаукоме.//Вестн. офтальм.-200Э.-№6.-с.З-5

141. Шмырева В.Ф, Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В Способ определения переносимого внутриглазного давления при первичной глаукоме.// Актуальные проблемы офтальмологии. Тез. докл.-2003г.-М.-с.267-268

142. Штилерман A.JL, Басинский Р.С., Михальский Э.А. Определение интолерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России.-2005.-с.232

143. Юсупов А.С., Закирова З.И., Василенко. А.В. Индекс толерантности как прогностический ориентир при медикаментозном лечении глаукомы с низким внутриглазным давлением.// Мат. Междун. Конфер. Офтальмол. 1995.-Волгоград.-с. 121 -122

144. Якубова Л.В., Ефимива М.Н. Вазоспазм при глаукоме: клиника, диагностика, лечение.// Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М:-1999г.-с.67-71.

145. Aakre В.М., Doughty M.J., Dalane O.V. et al. Assessment of reproducibility of measures of intraocular pressure and central corneal thickness in young white adults over a 16-h time period.// Ophthalmic Physiol Opt.- 2003.-Vol.23, №3.-P.271-283.

146. Agarwal H.C., Gulati V., Sihota R. Visual field assessment in glaucoma: comparative evaluation of manual kinetic Goldmann perimetry and automated static perimetry.// Indian. J. Ophthalmol.- 2000.-Vol.48, №4.-P.301-306.

147. Agarwal H.C., Gupta V., Sihota R. et al. Pulsatile ocular blood flow among normal subjects and patients with high tension glaucoma.// Indian. J. 0phthalmol.-2003.-Vol.51,№2.-P.133-138.

148. Akarsu C., Bilgili M.Y. Color Doppler imaging in ocular hypertension and open-angle glaucoma.// Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 2004.-Vol.242,№2.-P.125-129.

149. Asman P., Heijl A. Evaluation of methods for automatedv Hemifield analysis in perimetry.//Arch. Ophthalmol.- 1992.-Vol.110, №6.- P.820-826.

150. Asman P. Computer-assisted interpretation of visual fields in glaucoma.// Acta Ophthalmol. Suppl.- 1992.-Vol.206.-P.l-47.

151. Asrani S., Challa P., Herndon L. et al. Correlation among retinal thickness, optic disc, and visual field in glaucoma patients and suspects: a pilot study.// J. Glaucoma.-2003.-Vol.l2,№2.-P.l 19-128.

152. Aydin A., Wollstein G., Price L.L. et al. Schuman JS. Evaluating pulsatile ocular blood flow analysis in normal and treated glaucomatous eyes.// Am. J. Ophthalmol.-2003.-Vol. 136, №3.-P.448-453.

153. Bagga H., Greenfield D.S., Feuer W. et al. Scanning laser polarimetry with variable corneal compensation and optical coherence tomography in normal and glaucomatous eyes.// Am. J. Ophthalmol.- 2003.-Vol. 135, №4.-P.521-529.

154. Balachandran C., Graham S.L., Klistorner A. et al. Comparison of objective diagnostic tests in glaucoma: Heidelberg retinal tomography and multifocal visual evoked potentials.// J. Glaucoma.- 2006.-Vol.15, №2.-P.l 10-116.

155. Barany E.N., Woodin A.M. Hyaluronic acid and hyaluronidase in the aqueous humour and the angle of the anterior chamber //Acta. Physiol. Scand.-1955.-Vol.33.-P.257-290.

156. Barkana Y., Harris A., Hefez L. et al. Unrecordable pulsatile ocular blood flow may signify severe stenosis of the ipsilateral internal carotid artery.// Br. J. Ophthalmol.-2003 .-Vol.87,№12.- P. 1478-1480.

157. Barleon L., Hoffmann E.M., Berres M. et al. Comparison of dynamic contour tonometry and goldmann applanation tonometry in glaucoma patients and healthy subjects.// Am. J. Ophthalmol.- 2006.-Vol.142, №4.-P.583-590.

158. Bayraktar S., Bayraktar Z. Central corneal thickness and intraocular pressure relationship in eyes with and without previous LASIK: comparison of Goldmann applanation tonometer with pneumatonometer. //Eur. J. Ophthalmol.- 2005.-Vol.15, №l.-P:81-88.

159. Bernd A.S., Pillunat L.E., Bohm A.G.etal. Ocular hemodynamics, and visual field in glaucoma treated with dorzolamide.// Ophthalmologe.- 2001.-Vol. 98.-P. 451- 455.

160. Birinci H.*, Danaci M., Oge I. et al. Ocular blood flow in healthy and primary open-angle glaucomatous eyes// Ophthalmologica.- 2002.-Vol.216, №6.-P.434-437.

161. Blumenthal E.Z., Sample P.A., Zangwill L. et al. Comparison of long-term variability for standard and short-wavelength automated perimetry in stable glaucoma patients.// Am. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol.129, №3.-P.309-313.

162. Bosem M.E., Lusky M., Weinreb R.N. Short-term effects of levobunolol on ocular pulsatile flow.//Am. J. Ophthalmol.- 1992.-Vol.l 14.-P. 280-288.

163. Bowd C., Zangwill L.M., Blumenthal E.Z. et al. Imaging of the optic disc and retinal nerve fiber layer: the effects of age, optic disc area, refractive error, and gender.//J. Opt. Soc. Am. A Opt. Image. Sci. Vis.- 2002.- Vol.19, №1.-P. 197-207.

164. Bozkurt B., Irkec M., Karaagaoglu E. et al. Scanning laser polarimetric analysis of retinal nerve fiber layer thickness in Turkish patients with glaucoma and ocular hypertension.//Eur. J. Ophthalmol.- 2002.-Vol.12, №5.-P.406-412.

165. Brandt F., Neuhann T. "Psychogenic" changes in the visual field. A study with the automatic perimeter Octopus//Fortschr. Ophthalmol.- 1983.-Vol.79, №6.-P.536-538.

166. Brandt J.D., Beiser J.A., Kass M.A. et al. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). //Ophthalmology.- 2001.- Vol.108, №10.-P.1779-1788.

167. Broadway D., Drance H. Glaucoma and vasospasm // Br. Journ. Ophthal.-1998.-V.82, №8.-P.862-870

168. Brusini P., Tosoni C., Miani F. Quantitative mapping of the retinal thickness at the posterior pole in chronic open angle glaucoma.// Acta Ophthalmol. Scand. Suppl.-2000.-Vol.232.-P.42-44.

169. Brusini P., Salvetat M.L., Zeppieri M. Comparison of ICare tonometer with Goldmann applanation tonometer in glaucoma patients.// J. Glaucoma.- 2006.- Vol.15, №3.-P.213-217.

170. Butt Z., O'Brien C. Reproducibility of pulsatile ocular blood Flow measurements.// J. Glaucoma.- 1995.-Vol.4.-P.214-218.

171. Caprioli J. The treatment normal tension glaucoma //Am. Journ. Ophth.-1998.-V.126, №10.-P.578-581

172. Caprioli J. Neuroprotection of the optic nerve in glaucoma // J.Acta Ophthalmol. Scand. -1997.-Vol.75, №4.-P.364-367.

173. Carenini A.B., Sibour G., Boles Carenini B. Differences in the longterm effect of timolol and betaxolol on the pulsatile ocular blood flow.// Surv. Ophthalmo.-1994.-Vol.38.-P.l 18-S124.

174. Centofanti M., Migliardi R., Bonini S. et al. Pulsatile ocular blood flow during pregnancy.// Eur. J. Ophthalmol.- 2002.-Vol.12, №4.-P.276-280.

175. Chauhan B.C., Hutchison D.M., LeBlanc R.P. et al. Central corneal thickness and progression of the visual field and optic disc in glaucoma.// Br. J. Ophthalmol.- 2005.-Vol.89, №8.-P.1008-1012.

176. Chen S.J., Cheng C.Y., Lee A.F. et all. Pulsatile ocular blood flow in asymmetric exudative age related macular, deqeneration. //Br. J. Ophthalmol.- 2001.-Vol.85.-P. 1411-1415.

177. Chen S.J., Cheng C.Y., Lee A.F. et all. Pulsatile ocular blood flow of choroidal neovascularization in asymeretric age-related macular degeneration after transpupillary thermotherapy.// Eye.- 2004.-Vol.l 8.-P.595-599.

178. Chidlow G., Nash M.S., Crowhurst C. et al. The ocular blood flow tonography new instrument for the measurement of intraocular pressure in rabbits.// Exp. Eye Res.-1996.-Vol.63.-P.463-469.

179. Choi J., Cho H.S., Lee C.H. et all. Scanning laser polarimetry with variable corneal compensation in the area of apparently normal hemifleld in eyes with normal-tension glaucoma.// Ophthalmology.- 2006,-Vol.l 13, №11.-P. 1954-1960.

180. Choplin N.T., Lundy D.C., Dreher A.W. Differentiating patients with glaucoma from glaucoma suspects and normal subjects by nerve fiber layer assessment with scanning laser polarimetry.// Ophthalmology.- 1998.-Vol.105, №ll.-P.2068-2076.

181. Claridge K.G., Smith S.E. Diurnal variation in pulsatile ocular blood flow in formal and glaucomatous eyes.// Surv. Ophthlmol.- 1994.-Vol.38.- P. 198-205.

182. Claridge K.G. The effect of topical pilocarpine on pulsatile ocular blood flow. //Eye.- 1993.-Vol.7.-P.507-510.

183. Cocker J., Ducker J. Macular disease and optical coherence tomography.// Current Opinion in Ophthalmology.-1996.-Vol.7, №3.-P.33-38.

184. Collur S., Carroll A.M., Cameron B.D. Human lens effect on in vivo scanning laser polarimetric measurements of retinal nerve fiber layer thickness.// Ophthalmic. Surg. Lasers.- 2000.-Vol.31, №2.-P. 126-130.

185. Congdon N.G., Broman A.T., Bandeen-Roche K. et all. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage. //Am. J. Ophthalmol.- 2006.-Vol.141, №5. -P. 868-75.

186. Copt R.P., Thomas R., Mermoud A. Corneal thickness in ocular hypertension, primary open-angle glaucoma, and normal tension glaucoma.// Arch/ Ophthalmol. -1999.-Vol. 117.-№ 1 .-P. 174-1766.

187. Coupland S.G., Deschenes M.C., Hamilton R.C. Impairment of ocular blood flow during regiona.l orbital anesthesia.// Can. J. Ophthalmol.- 2001.-Vol.36.-P. 140-144

188. Cronemberger S., Calixto N., Costa L.T. et all. Corneal thickness and daily curve of intraocular pressure in suspected and glaucomatous patients. //Arq. Bras. Oftalmol. -2005.- Vol.68, №2.-P.185-188.

189. Cvenkel B. Retinal thickness at the posterior pole in glaucoma and ocular hypertension. //Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 2004.-Vol.242, №11.- P.920-925.

190. Cvenkel B. One-year follow-up of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma.// Ophthalmologica.- 2004.- Vol.218, №l.-P.20-25.

191. Dan J.A., Yaron A. Focal scleral permeability enhanced by collagenase digestion. Experimental model of enzymatic sclerostomy// Ophthalmology.-1994.-Vol: 101, №3.-P.461-472.

192. De Natale R., Marraffa M., Morbio R. et al. Visual field defects and normal nerve fiber layer: may they coexist in primary open-angle glaucoma?// Ophthalmologica.-2000.- Vol.214, №2.-P.l 19-121.

193. Demailly P., Barrault O. Quantitative perimetry and glaucoma.// J. Fr. Ophtalmol.-1986.-Vol.9,№3.- P.211-216.

194. Denk P.O., Markovic M., Knorr M. Correlation between glaucomatous hemifield scotomas in white-on-white perimetry and blue-on-yellow perimetry using the oculus twinfield perimeter.// Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 2004.-Vol.221, №2.-P.109-115.

195. Dennis K.J., Dixon R.D. Winsberg F. et al. Variability in measurement of central retinal artery velocity using color Doppler imaging. // J. Ultrasound Med.-1995.-Vol.-14, №6.-P.463-466.

196. Dohadwala A.A., Munger R., Damji K.F. Positive correlation between Tono-Pen intraocular pressure and central corneal thickness.// Ophthalmology.-1998.-Vol. 105, №10.-P. 1849-1854.

197. Drance St. M. Glaucoma: a look beyond intraocular pressure // Am. Journ. Ophth.-1997.-Vol.123, №6.-P.817-819.

198. Drance S.M. Some clinical implications of the collaborative normal tension glaucoma study. //Klin. Oczna.- 2004.-Vol.106, №№4-5.-P.588-592.

199. Drance S.M. Re: Is this glaucoma? //J. Glaucoma.- 2004.- Vol.13, №1.- P.85-86.

200. Embleton S.J., Hosking S.L., Roff Hilton E.J. et al. Effect of senescence on ocular blood flow in the retina, neuroretinal rim and lamina cribrosa, using scanning laser Doppler flowmetry.//Eye.- 2002.- Vol.16, №2.-P.156-162.

201. Esgin H., Alimgil M.L., Erda S. The effecte of systemic hypertension on pulsatille ocular blood flow in diabetic patients.// Acta Ophthalmol. Scand.- 2001.-Vol.79.-P. 160-162.

202. Evans D.W., Hosking S.L., Embleton S.J. Spectral content of the intraocular pressure pulse wave: glaucoma patients versus normal subjects.// Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 2002.-Vol.240.-P.475-480.

203. Findl O., Rainer G., Dallinger S. Assessment of optic disk blood flow in patients with open-angle glaucoma.// Am. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol.130, №5.-P.589-596.

204. Flammer J. To what extent are vascular factors involved in the pathogenesis of glaucoma // Ocular blood Flow, Glaucoma meeting.-Basel.-1996.-P. 12-40

205. Flammer J. Therapeutic aspects of normal-tension glaucoma //Curr. Opin. Ophthal.-1993.-Vol.4.-P.5 8-64.

206. Fogagnolo P., Rossetti L., Mazzolani F. et al. Circadian variations in central corneal thickness and intraocular pressure in patients with glaucoma.// j Ophthalmol.- 2006.-VoL90, №l.-P.24-28.

207. FontanaL., Poinoosawmy D., Bunce C.V. Pulsatile ocular blood flow investigation in asymmetric normal tension glaucoma* and normal subjects.// Br. J. Ophthalmol 1998,-Vol.82.-P.731-736.

208. Fortune B., Johnson C.A., Cioffi G.A. The topographic relationship between multifocal electroretinographic and behavioral perimetric measures of function in glaucoma.// Optom. Vis. Sei.- 2001.-Vol.78, №4.-P.206-214.

209. Foster P.J., Baasanhu J., Aisbirk P.H. et al. Central corneal thickness and intraocular pressure in a Mongolian population.// Ophthalmology.-1998.- V~0i №6.-P.969-973.

210. Fuchsjager-Mayrl G., Wally B., Georgopoulos M. et al. Ocular blood flow and systemic blood pressure in patients with primary open-angle glaucoma and. ocular hypertension.//Invest. Ophthalmol. Vis Sei.- 2004.-Vol.45, №3.-P.834-839.

211. Fuchsjager-Mayrl C., Kautzky-Wilier A., Kiss E.L. et al. Ocular hyperperfusion following onset of intensified insulin therapy is inversely correlated with plasma endothelin-1 in Type I diabetes.// Diabetologia.- 2002.-Vol.5.-P. 883-889.

212. Gagnon M.M., Boisjoly H.M., Brunette I. et al. Corneal endothelial cell density in glaucoma.//Cornea. -1997.-Vol.16, №3.-P.314-318.

213. Galambos P., Vafiadis J., Vilchez S.E. et al. Compromised autoregulatory control of ocular hemodynamics in glaucoma patients after postural change.// Ophthalmology 2006.-Vol.l 13, №10.-P.1832-1836.

214. Galassi F., Sodi A., Ucci F. et al. Ocular hemodynamics and glaucoma prognosisa color Doppler imaging study.// Arch. Ophthalmol.- 2003.-Vol. 121, №12.-p 1711 1715.

215. Gasser P. Ocular vasospasm: a risk factor in the pathogenesis of low-tension glaucoma//Int. Ophthalmol.-1989.-Vol.l3.-P.281-290.

216. Gasser P., Flammer J.// Blood-cell velocity in the nailfold capillaries of a patient with normal-tension and high- tension glaucoma.// Am. Journ. Ophth.-1991.-V.l 11.-P.585-588.

217. Ge J.A. The significance of static quantitative threshold perimetry and the barring of blind spot- in kinetic quantitative perimetry in chronic open- angle glaucoma.// Zhonghua Yan Ke Za Zhi. -1989.-Vol.25, №2.-P.70-74.

218. Geijssen H.C., Greve E.L. Vascular concepts in glaucoma.// Curr. Opin. Ophthalmol.- 1995.-Vol.6.-P.71 -77.

219. Geyer O., Man O., Weintraub M. et al. Acute effect of latanoprost on pulsatile ocular blood flow in normal eyes.// Am. J. Ophthalmol.- 2001.- Vol.133.- P. 198-202.

220. Geyer O., Neudorfer M., Snir T. et al. Pulsatile ocular blood flow in diabetic retinopathy.//Acta Ophthalmol. Scand.- 1999.-Vol.77.-P. 522-525

221. Geyer O., Silver D.M., Mathalon N. et al. Gender and age effects on pulsatile ocular blood flow. //Ophthalmic Res.- 2003.-Vol. 35, №5.-P.247-250.

222. Gherghel D., Hosking S.L. Cunliffe I.A. Abnormal systemic and ocular vascular response to temperature provocation in primary open- angle glaucoma patients: a case for autonomic failure? //Invest. Ophthalmol. Vis Sei.- 2004.-Vol.45.-P.3546-3554.

223. Gudlera K., Orgul S., Flammer I. et al.//Reliability of confocal chorioidal laser Doppler flowmetry// Invest. Ophthalmol.Vis.Sci.-2002.-Vol.43.-P.723-728.

224. Gunvant P., O'Leary D.J., Baskaran M. et al. Evaluation of tonometric correction factors.// J. Glaucoma.- 2005.-Vol.14, №5.-P.337-343.

225. Gunvant P., Watkins R.J., Broadway D.C. et al. Repeatability and effects of sequential measurements with POBF tonograph. //Optom. Vis Sei.- 2004.- Vol.81, №10.-P.794-799.

226. Gunvant P., Baskaran M., Vijaya L. et al. Comparison of pulsatile ocular blood flow in Indians and Europeans.// Eye.- 2005.- Vol.19, №1 l.-P.l 163-1168.

227. Hafez A.S., Bizzarro R.L., Lesk M.R. Evaluation of optic nerve head and peripapillary retinal blood flow in glaucoma patients, ocular hypertensives, and normal subjects.//Am. J. Ophthalmol.- 2003.-Vol. 136, №6.-P. 1022-1031.

228. Hafez A.S., Bizzarro R., Descovich D. et al. Correlation between finger blood flow and changes in optic nerve head blood flow following therapeutic intraocular pressure reduction.//J. Glaucoma.- 2005.-Vol.14, №6.-P.448-454.

229. Hayreh S.S. Optic disk change in glaucoma // Br. J. Ophthalmol.-1972.-Vol.56, №3.-P.175-185.

230. Hayreh S.S. Ocular blood Flow in Glaucoma, ed. By Lambrou G.and E.Greve.-Amsterdam.-1989.-P.3-54.

231. Hee M., Izatt J., Swanson E. Optical coherence tomography of the human retina.// Arch. Ophthalmol. -1995.-Vol.113, №3-P.325-332.

232. Hee M., Puliafito C.A. Wong C. Quantitative assessment of macular edema with optical coherent tomography.//Arch. Ophthalmol. -1995.-Vol.l 13, №3-P.1019-1029.

233. Hee M., Puliafito C.A. Wong C. Optical coherence tomography of the macular holes.//Ophthalmology. -1995 .-Vol. 102.-P.748-756.

234. Heijl A., Drance S.M., Douglas G.R. Automatic perimetry (COMPETER). Ability to detect early glaucomatous ield defects.// Arch. Ophthalmol.- 1980.-Vol.98, №9.-P.1560- 1567.

235. Henderson P.A., Medeiros F.A., Zangwill L.M. Relationship between central corneal thickness and retinal nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive patients.// Ophthalmology.- 2005.-Vol.112, №2.-P.251-256.

236. Heradon L.W., Choudhri S.A., Cox T. Central corneal thickness in normal, glaucomatous, and ocular hypertensive eyes.// Arch. Ophthalmol.- 1997.-Vol.l 15.-№9.-P.l 137-1141.

237. Hofmann H., Merte H.J. Oculo-oscillodynamography findings in glaucoma without hypertension.//Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1989.-Vol.195, №5.-P.294-296.

238. Hoffmann E.M., Bowd C., Klein N. Glaucoma detection using the GDx nerve fiber analyzer and the retinal thickness analyzer (RTA).// Eur. J. Ophthalmol.- 2006.-Vol.16, №2.-P.251-258.

239. Hoffmann E.M., Bowd C., Medeiros F.A. et al. Agreement among 3 optical imaging methods for the assessment of, optic disc topography.// Ophthalmology.-2005.- Vol.112, №12.-P.2149-2156.

240. Hollo G., van den Berg T.J., Greve E.L. Scanning laser Doppler flowmetry in glaucoma.// Int Ophthalmol.- 1996-1997.-Vol.20, №l-3.-P.63-70.

241. Hotchkiss M.L., Robin A.L., Quigley H.A. A comparison of Peritest automated perimetry and Goldmann perimetry.// Arch Ophthalmol. 1985 Mar;103(3):397-403.

242. Hessemer V., Schmidt K.G. Influence of the vasodilator drug isosorbide dinitrate on ocular circulation.// Arch. Ophthalmol.-1997.-Vol.l 15.-P.324-327.

243. Hessemer V., Schmidt K.G. Effect of the vasodilator isosorbide dinitrate on ocular circulation.//Klin. Monatsbl. Auqenheilkd.-1996.- Vol.208.-P.188-195

244. Huber K.K., Plange N., Arend O. et al. Colour Doppler imaging in normal pressure glaucoma patients.// Klin Monatsbl Augenheilkd.-2006.- Vol.223.-№2.-P.l56-160.

245. Hulbert M.E., Yang Y.C., Pennefather P.M. et al. Pulsatile ocular blood flow and intraocular pressure during retrobulbar injection of lignocaine: influence of additives.// J. Glaucoma.- 1998.-Vol.7-P.413-416.

246. Ianchulev T., Pham P., Makarov V. et al. Peristat: a computer-based perimetry self-test for cost-effective population screening of glaucoma.//Curr Eye Res.-2005.-Vol.30.-№l.-P.l-6.

247. Iester M., Mermoud A. Retinal nerve fiber layer measured1 by Heidelberg retina tomograph and nerve fiber analyzer.// Eur J: Ophthalmol.- 2005.- Vol.15, №2.-P.246-254.

248. Itai N., Tanito M., Chihara. Comparison^ of optic disc topography measured by Retinal Thickness Analyzer with measurement by Heidelberg Retina Tomograph II.// Jpn. J. Ophthalmol.- 2003.- Vol.47, №2.-P.214-220.

249. James* C.R. Effect of trabeculectomy on pulsatile ocular blood flow.// Br. J. Ophthalmol.- 1994.-Vol.78.-P.818-822.

250. James C.B., Smith S.E. Pulsatile ocular blood flow in patients with low tensor; glaucoma.//Br. J. Ophthalmol.- I991.-Vol.75.-P.466-470.

251. Jampel H.D., Vitale S., Ding Y. et al. Test-retest variability in structural and functional parameters of glaucoma damage in the glaucoma- imaging, longitudinal study.// J. Glaucoma.- 2006.- Vol.15, №2.-P.152-157.

252. Javitt J.C. Measurement the pharmacoeconomic benefit of new glaucoma therapies//2nd Intern. Glaucoma Symposium.-Jerusalem.-1998.-P.131-138.

253. Jonas J.B., Harazny J., Budde W.M. et al. Optic disc morphometry correlated with confocal laser scanning Doppler flowmetry measurements in normal-pressure glaucoma.//J.Glaucoma.- 2003.- Vol.12, №3.-P.260-265.

254. Jonas J.B. Reproducibility of ophthalmodynamometric measurements of central retinal artery and vein collapse pressure.// Br. J. Ophthalmol.- 2003.-Vol.87, J^5.-P.577-579.

255. Karczewicz D., Modrzejewska M., Kuprjanowicz L. .Retinal nerve fiber layer analysis and evaluation of eye blood flow in patients with glaucoma.// Klin Oczna.-2002.-Vol.104, №3-4.-P.207-210.

256. Kerr J., Nelson P., O'Brien C. A comparison of ocular blood1 flow in untreated primary open-angle glaucoma and ocular hypertension.// Am. J. Ophthalmol.- 1998.-Vol.126, №1.-P.42-51.

257. Kerr J. Nelson P. O'Brien 0. Pulsatile ocular blood flow in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension.// Am. J. Ophthalmol.-2003.-Volll36.-P: 1106-1113.

258. Kerr }., Nelson* P., O'Brien C. A comparison1 of ocular blood flow in untreated primary open-angle glaucoma and ocular hypertension.// Am. J. OphthlmoL- 1998.-Vol.l26.-P.42-51.

259. Khan J.C., Hughes E.H., Tom B.D. et al. Pulsatile ocular blood flow: the effect of the Valsalva manoeuvre in open angle and normal tension glaucoma a case report and prospective study.// Br. J. Ophthalmol.- 2002.-Vol.86.-P.1089-1092.

260. Kobayashi M., Tazawa Y., Haga-Sano M. et al. Changes in the s-wave of multifocal electroretinograms in > eyes with primary open-angle glaucoma.// Jpn. J. Ophthalmol.- 2004.-Vol.48, №3.-P.208-214.

261. Konno1 S., Akiba J., Yoshida A. Retinal thickness measurements with optical coherence tomography and the scan/ning retinal thickness analyzer.// Retina.- 2001.-Vol.21, №1.-P.57-61.

262. Kotecha A., White E.T., Shewry J.M. The relative effects of corneal thickness and age on Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry. //Br. J. Ophthalmol.- 2005.- Vol.89, №12.-P. 1572-1275*.

263. Kothe A.C. The effect of posture on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in normal and glaucomatous eves.// Surv. Ophthalmol.-1994.-Vol.38.-P:191- 197.

264. Krakau CET. Calculation of the pulsatile ocular blood flow//Invest. Ophtlalmol. Vis Sci.- 1992.-Vol.33 .-P.2754-2756.

265. Krakau CET. A model for puilsatile and steady ocular blood flow// Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1995.-Vol.233.-P.l 12-118.

266. Kruger A., Matulla B., Wolzt M. et al. Short-term oral pentoxifylline use increases choroidal blood flow in. patients with age-related macular degeneration.// Arch. Ophthalmol.- 1998.- Vol.116, №l.-P.27-30

267. Ku J.Y., Danesh-Meyer H.V., Craig J.P.Comparison of intraocular pressure measured by Pascal dynamic contour tonometry and Goldmann applanation tonometry. //Eye. -2006.- Vol.20, №2.-P.191-198.

268. Kuba G.B., Austermann P., Kroll P. Ocular blood flow in patients with assymmetric glaucoma.// Ophthalmologe.- 2002.-Vol.99.-P.835-838.

269. Kwon Y.H., Hong S., Honkanen R.A. et al. Correlation of automated visual field parameters and peripapillary nerve fiber layer thickness as measured by scanning laser polarimetry.// J. Glaucoma.- 2000.-Vol.9, №4.-P.281-288.

270. Lai Z., Lao Y., Ai F. Poly-static quantitative perimetry for detection of open angle.// Glaucoma. Zhonghua Yan Ke Za Zhi.- 2000.- Vol.36, №2.-P.129-130.

271. Lam A.K., Chan H., Fan W. et al. A preliminary study on the ocular blood flow (OBF) of Hong Kong Chinese.// Ophthalmic Physiol. Opt.- 1999.- Vol.19, №6.-P.512-517.

272. Lam A.K., Wong S., Lam C.S., To CH. The effect of myopic axial elongation and posture on the pulsatile ocular blood flow in young normal subjects.// Optom. Vis Sci.-2002.- Vol.79, №5.-300-305.

273. Lam A.K., Chan S.T., Chan H. et al The effect of age on ocular blood supply determined by pulsatile ocular blood flow and color Doppler ultrasonography.// Optom. Vis Sci.- 2003.- Vol.80, №4.-P.305-311.

274. Lambrou G.N. et al.//Ocular blood Flow in Glaucoma.-Amsterdam.- 1989.-P.115-121.

275. Lane J.T., Toris C.B., Nakhle S.N. et al. Acute effects of insulin on'aqueous humor flow in patients with type 1 diabetes. //Am. J. Ophthaimol.-2001.-Vol. 132.-P.321-327.

276. Langham M.E., Farrell R., Krakau T. et al. Ocular pulsatile blood flow, hypotensive drugs, and differential light sensitivity in glaucoma.// In: Krieglstein GK, Ed. Glaucoma Update IV, Springer, Berlin.- 1991.-P. 162-172.

277. Langham M;E., Grebe R., Hopkins S. et al. Coroidal blood flow diabetic retinopathy.//Exp. Eye Res.- 1991.-Vol. 52.-P.167-173.

278. Langham M.E. Ocular blood flow and vision in healthy and glaucomatous eyes. // Surv. Ophthalmol.-1994.-Vol.38.- P.161-168.

279. Lee V.W., Mok K.H. Retinal nerve fiber layer measurement by nerve fiber analyzer in normal subjects and patients with glaucoma. //Ophthalmology.-1999.- Vol.106, №5.1006-1008.

280. Lei S., Pan Z., Aggarval S. Effect of nitric oxide production on the redox modulatory site of the NMDA receptor-channel complex.// Neuron.-1992.-Vol.S.P.I 087-1099.

281. Leung C.K., Chong K.K., Chan W.M. et al. Comparative study of retinal nerve . fiber layer measurement by StratusOCT and GDx VCC, II: structure/function regression analysis in glaucoma.//Invest. Ophthalmol. Vis Sci.- 2005.- Vol.46, №10.-P.3702-3711.

282. Levene M.Z. Low tension glaucoma: critical review and other fibrous matries // Surv. Ophthal.-l980.-Vol.24.-P.621 -664.

283. Lida T., Hagimura N., Sato T. Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography.//Am. J. Ophthalmol. -2000.-Vol. 129,№1-P. 16-20.

284. Lindenberg T., Horn F.K., Korth M. Multifocal steady-state pattern-reversal electroretinography in glaucoma patients.// Ophthalmologe.- 2003.- Vol.100, №6.-P.453-458.

285. Liu C.J., Ko Y.C., Cheng C.Y. et al. Effect of latanoprost 0.005% and brimonidine tartrate 0.2% on pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma.// Br. J. Ophthalmol.- 2002.-Vol.86, №11.-P. 1236-1239.

286. MacKinnon J.R., O'Brien C., Swa K! et al. Pulsatile ocular blood flow in untreated, diabetic retinopathy.// Acta Ophthalmoh Scandi -1997.-Vol.75.-P:661-664;

287. McKibbin M., Menage M.J. The effect of once-daily latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma.// Eye.- 1999.-Vol. 13.-P. 31-34.

288. Martinez A., Sanchez M. Ocular haemodynamics in pseudoexföliative and primary open-angle glaucoma.// Eye.- 2006.- Vol.15 Epub ahead of print.

289. Martinez A., Sanchez MI Predictive value of colour Doppler imaging in a prospective study of visual field progression in primary open-angle glaucoma.// Acta . Ophthalmol; Scand.- 2005.- Vol.83, №6.-P.716-722.

290. Martinez-de-la-Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Castillo A. et al. Reproducibility and clinical evaluation of rebound tonometry.//Invest. Ophthalmol. Vis Sci.-2005.-Vol.46, №12.-P.4578-4580.

291. Martinez-de-la-Casa J.M., Garcia-Feijoo J:, Fernandez-Vidal A. et al. Ocular response analyzer versus Goldmann applanation tonometry for intraocular pressure measurements.// Invest. Ophthalmol. Vis Sei.- 2006.- Vol.47, №10.-P.4410-4414.

292. Massin P., Vicaut E., Haouchine B. Reproducibility of retinal mapping using optical coherence tomography.// Arch. Ophthalmol. -2001.-Vol.119, №8- P. 1135-1:142.

293. Matsumoto C., Shirato S., Haneda M. et al. Study of retinal nerve fiber layer thickness within normal hemivisual field in primary open-angle glaucoma and normaltension glaucoma.//Jpn. J; Ophthalmol.- 2003.- Vol:47, №l.-P.22-27.

294. Michelson G., Langhans M.J., Groh M.J. Perfusion of the juxtapapillary retina and the neuroretinal rim area in primary open angle glaucoma.// J. Glaucoma.- 1996.-Vol.5, №2.-P.91-98.

295. Michelson G., Langhans M:J., Harazny J. et al. Visual field defect and perfusion of the juxtapapillary retina and the neuroretinal rim area in primary open-angle glaucoma.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1998.- Vol.236, №2.-P.80-85.

296. Michelson G., Groh M.J., Langhans M. Perfusion of the juxtapapillary retina and optic nerve head in acute ocular hypertension.// Ger. J. Ophthalmol.-1996.-Vol.5, №6.-P.315-321.

297. Michelson G., Harazny J. Relationship between ocular pulse pressures and retinal vessel velocities.// Ophthalmology.- 1997.-Vol.104.- P.664-671.

298. Mitschischek E. Ciliary perfusion pressure in primary open angle glaucoma.// Klin Monatsbl Augenheilkd.- 1991.-Vol. 199, №4.-P.264-266.

299. Mocanu C. Computerized perimetry in the diagnosis of glaucoma.// Oftalmologia.-1993.-Vol.37, №3.-P.243-250.

300. Mohammadi K., Bowd C., Weinreb R.N. Retinal nerve fiber layer thickness measurements with scanning laser polarimetry predict glaucomatous visual field loss. //Am. J. Ophthalmol.- 2004.- Vol.138, №4.-P.592-601.

301. Morgan J.E., Waldock A. Scanning laser polarimetry of the normal human retinal nerve fiber layer: a quantitative analysis. // Am. J. Ophthalmol.- 2000.-Vol.129, №1.-P.76-82.

302. Mori F., Konno S., Hikichi T. et al. Factors affecting pulsatile ocular blood flow in normal subjects.//Br. J. Ophthalmol.- 2001.-Vol.85, №5.-P.529-530.

303. Morsman C.D., Bosem M.E., Lusky M. et al. The effect of topical beta-adrenoceptor blocking agents on pulsatile ocular blood flow.// Eye.-1995.-Vol.9.-P. 344-347.

304. Murai K., Tazawa Y., Kobayashi M. et al. Amplitude of the s-wave of multifocal electroretinograms can indicate local retinal sensitivity in glaucomatous eyes. //Jpn. J. Ophthalmol.- 2004.- Vol.48, №3.-P.215-221.

305. Nagel E., Vilser W., Lanzl I.M Retinal vessel reaction to shot-time IOP elevation in ocular hypertensive and glaucoma patients // Eur. J. Ophtalmol.-2001.-Vol.l»l, №4.-P.338-344.

306. Nagel E., Vilser W., Lanzl I.M. Functional analysis of retinal vessels diameter reaction to artificially raised intraocular pressure in glaucoma patients with and without dorzalomide therapy // Vasa.-2002.-Vol.31, №4.-P.230-234.

307. Nagel E., Vilser W., Lanzl I.M. Retinal vessel reaction to short-term IOP elevation in ocular hypertensive and glaucoma patients.// Eur. J. Ophthalmol.- 2002.- Vol.12, №1.-P.73.

308. Nemesure B., Wu S.Y., Hennis A. et al. Corneal thickness and intraocular pressure in the Barbados eye studies.// Arch. Ophthalmol.- 2003.-Vol.121, №2.-P.240-244.

309. Neubauer A.S., Chryssafis C., Thiel M. et al. Age effect on retina and optic disc normal values.// Ophthalmic Res.- 2005.- Vol.37, №5.-P.243-249.

310. Nicholas S.P., Werner E.B. Location of early glaucomatous visual field defects.// Can. J. Ophthalmol.- 1980.-Vol.15, №3.-P.131-133.

311. Nicolela M.T., Hnik P., Drance S.M. Scanning laser Doppler flowmeter study of retinal and optic disk blood flow in glaucomatous patients.// Am. J. Ophthalmol.-1996.-Vol.122, №6.-P.775-783.

312. Nitta J., Tazawa Y., Murai K. et al. Relationship between the s-wave amplitude of the multifocal electroretinogram and the retinal nerve fiber layer thickness in glaucomatous eyes.// Jpn. J. Ophthalmol.- 2005.- Vol.49, №6.-P.481-490.

313. Ocklind A. Effect of latanoprost on the extracellular matrix of the ciliary muscle. A study on cultured cells and tissue sections.// Exp.Eye Res.-1998.-Vol.67, №2.- P.179-191.

314. Ogasawara , Yoshida A., Fujio N. et al. Effect of topical levobunolol on retina optic nerve head, and choroidal circulation r normal volunteers.// Nippon Ganka Gakkai-Zasshe.- 1999.- Vol.l03.-P.544-550.

315. Osborne N.N., Ugarte M., Chao M: et al. Neuroprotection in relation to retinal ischemia and relevance to glaucoma. // Surv. Ophthalmol.- 1999.-Vol.43.-P. 102-128.

316. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? //Br.J. Ophthalmol.- 1999.- Vol.83,№8.-P.980-986.

317. Ozdek S.C., Onol M., Hasanreisoglu B. Nerve fiber layer assessment with scanning laser polarimetry in glaucoma patients and glaucoma suspects.// Eur. J. Ophthalmol.-2001 .-Vol. 11, №2.-P. 139-144.

318. Perkins E.S. The ocular pulse and intraocular pressure as a screening test for carotid artery stenosis // Br.J. Ophthalmol.-1979.-Vol.88.-P.585-591.

319. Perrott R.L., North R.V., Drasdo N. et al. The influence of plasma glucose upon pulsatile ocular blood flow in subjects with type II diabetes mellitus.// Diabetologia.-2001.-Vol. 44.-P.700-705.

320. Petrig B.L., Riva C.E., Hayreh S.S. Laser Doppler flowmetry and optic nerve head blood flow // Am.J. Ophthalmol.-1999.-Vol.l27.-P.413-425.

321. Phelps C., Corbett J. Migrain and low-tension glaucoma// Invest. Ophthalmol. Vis.Sci.-1985.-V26, №7.-P.l 105-1108.

322. Phillips C.L., Tsukahara S., Hosaka O. et al. Ocular pulsation correlates with ocular tension: The choroids as piston for an aqueous pump?// Ophthalmic Res.-1992.-Vol.24.-P.338-343.

323. Pianka P., Weintraub-Padova H., Lazar M. et al. Effect of sub-Tenon's and perilbulbar anesthesia on intraocular pressure and ocular pulse amplitude.// J. Cataract Refract. Surg.- 2001.-Vol.27.-P.1221 -1226.

324. Pillinat L.,E., Stodtmeister R. Pressure tolerant test: clinical results and sensitivity //In. Olular blood flow in glaucoma (Ed. Lambrou, Greve).-1988.-P. 195-203.

325. Piltz-seymour J.R., Grunwald J.E., Hariprasad S.M. et al. Optic nerve blood flow is diminished in eyes of primary open-angle glaucoma suspects.// Am. J. Ophthalmol.-2001.-Vol.132, №l.-P.63-69.

326. Pineles S.L., Volpe N.J., Miller-Ellis E. et al. Automated combined kinetic and static perimetry: an alternative to.standard perimetry in patients with neuro-ophthalmic disease and glaucoma.// Arch. Ophthalmol.- 2006.-Vol.124, №3.-P.63-69.

327. Plange N., Kaup M., Weber A. et al. Retrobulbar haemodynamics and morphometric optic disc analysis in primary open-angle glaucoma.// Br. J. Ophthalmol.- 2006.-Vol.90, №12.-P.1501-1504.

328. Plange N., Kaup M., Arend O. et al. Asymmetric visual field loss and retrobulbar haemodynamics in primary open-angle glaucoma.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 2006.-Vol. 244, №8.-P.978-983.

329. Poinoosawmy D., Indar A., Burce C. et al. Effect of treatment by medicine or surgery on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in normal-pressure glaucoma.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 2002.-Vol.240.-P.721 -726.

330. Poinoosawmy D., Tan J.C., Bunce C. et al. Longitudinal nerve fibre layer thickness change in normal-pressure glaucoma.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 2000.-Vol.238, №12.-P.965-969.

331. Portney G.L., Krohn M.A. The limitations of kinetic perimetry in early scotoma detection.//Ophthalmology.- 1978.- Vol.85, №3.-P.287-293.

332. Pradines F., Delbosc B., Royer J. Automated and semiautomated perimetry. Comparative trial of 3 devices (Baylor programmer, Friedmann Mark II campimeter, Octopus 2000 R.)// J. Fr. Ophtalmol.- 1985.-Vol.8, №2.-P.l73-185.

333. Quaranta L., Manni G., Donato F. et al. The effect of increased intraocular pressure on pulsatile ocular blood flow in low tension glaucoma.// Surv. Ophthalmol.- 1994.-Vol.38.-P.177-181.

334. Rankin S.A. Color Doppler imaging and spectral analisis of the optic nerve vascularture in glaucoma// Am. Journ. Ophth.-1995.-Vol.1196.-P.685-693.

335. Ravalico G., Pastori G., Toffoli G. et al. Visual and blood low responses in low-tension glaucoma. //Surv. Ophthalmol.- 1994.-Vol.33.-P. 173-176.

336. Reus N.J., Lemij.H.G. Scanning laser polarimetry of the retinal nerve fiber layer in perimetrically unaffected eyes of glaucoma patients. //Ophthalmology.-2004.-Vol.lll, №12.-P.2199-2203.

337. Ritch R., Shields M.D., Krupin T. The Claucomas (I, II).// St.Louis, Baltimor, Filadelphia, Toronto.-1989.- 1377p.

338. Robinson R., White M., McCann P. et al. Effect of anaesthesia on intraocular blood flow.//Br. J. Ophthalmol-1991 .-Vol.75.-P. 92-93.

339. Sakemi F., Yoshii M., Okisaka S. Multifocal electroretinograms in early primary open-angle glaucoma.// Jpn. J. Ophthalmol.- 2002.- Vol.46, №4.-P.443-450.

340. Salgarello T., Colotto A., Valente P. et al Posterior pole retinal thickness in ocular hypertension and glaucoma: early changes detected by hemispheric asymmetries.// J. Glaucoma.- 2005.-Vol.14, №5.-P.375-383.

341. Savage H.I., Hendrix J.W., Peterson D.C. et al Differences in pulsatile ocular blood flow among three classifications of diabetic retinopathy.// Invest. Ophthalmol Vis Sei.- 2004.-Vol.45, №12.-P.4504-4509.

342. Semes L., Shaikh A., McGwin G. et al The relationship among race, iris color, central corneal thickness, and intraocular pressure.// Optom Vis Sci.-2006.- Vol.83, №7.-P.512-515.

343. Schulzer M., Drance St. M. et al // Br. Journ. Ophthalm.-1990.-Vol.74, №4.-P.196-200.

344. Schmetterer L., Lexer F., Untried C. et al Topical measurement of fundus pulsation // Opt.Eng.-1995.-Vol.34.-P.711-716.

345. Schmied U. Automatic (Octopus) and manual (Goldmann) perimetry in glaucoma.// Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol.-1980.-Vol.213, №4.-P.239-244.

346. Schiller J., Paetzold J., Vonthein R. et al. Quantification- of stato-kinetic dissociation by semi-automated perimetry.// Vision Res.- 2006.- Vol.46, №№1-2.-P.l 17-128.

347. Schmidt K.G., von- Ruckmann A., Becker F. et al. Ocular pulse amplitude, intraocular pressure and beta blocker/carbonic anhydrase inhibitor in combined therapy of primary open-angle glaucoma.// Klin Montisbl Augenheilkd.- 1999.-Vol.21,№ 5.-P.361-366.

348. Schmidt K.G., Dick B., von Ruckmann A. et al. Ocular pulse amplitude and local carbonic anhydrase inhibition.// Ophthalmoloqe.- 1997.-Vol.94.-P.659-664.

349. Shah S., Spedding C., Bhojwani R. et al. Assessment of the diurnal variation in central corneal thickness and intraocular pressure for patients with suspected glaucoma.// Ophthalmology.- 2000.-Vol.107, №6.-P.l 191-1193.

350. Shaikh M.H., Mars J.S. The acute effect of pilocarpine on pulsatile ocular blood flow in ocular hypertension.// Eye.- 2001.-Vol.l5.-P.63:66.

351. Shih C.Y., Graff Zivin J.S., Trokel S.L. et al. Clinical significance of central corneal thickness in the management of glaucoma.// Arch. Ophthalmol.- 2004.-Vol. 122, №9.-P. 1270-1275.

352. Shimmyo M., Ross A.J., Moy A. et al. Intraocular pressure, Goldmann applanation tension, corneal thickness, and corneal curvature in Caucasians, Asians, Hispanics, and African Americans.//Am. J. Ophthalmol.- 2003.-Vol. 136, №4.-P.603-613.

353. ShioseY., Ito T. Relationship between mode of disc capping and clinical features in primary open-angle and low-tension glaucoma//J. Glaucoma.-1987.-Vol.9.- P.l'50-162.

354. Silver D.M., Farell R.A., Langham M.E. et al. Estimation of pulsatile ocular blood pressure.//Acta Ophthtalmol.- 1989.-Vol.67.-P.25-29:

355. Silver D.M., Farell R.A. Vadility of pulsatili ocular blood flow measurements.// Surv. Ophthalmol.- 1994.-Vol.38.-P.72-80.

356. Silver D.M., Geyer O. Pressure-volume relation for the living human eye:// Current. Eye Res.- 2000.-Vol.20.-P.l 15-120.

357. Silver D.M., Farelly R.A., Langham M.E. et al. Estimation of pulsative ocular blood flow from intraocular pressure. //Acta Ophthalmol.-1989.-Vol.67.-P.25-29.

358. Snyder R.W., Stamer W.D., Kramer T.R. et al. Corticosteroid treatment and trabecular meshwork proteases in cell and organ culture supernatants //Exp. Eye Res.-1993.-Vol.57, №4.-P.461-468.

359. Sponsel W.E., Mensah J., Kiel J.W. et al. Effects of latanoprost and timolol-XE on hydrodynamics in the normal eye.//Am. Ophthlmol.- 2000.-Vol.l30.-P.15-159.

360. Sponsel W.E., Paris G., Trigo Y. et al. Comparative effects of latanoprost (Xalatan) and unoprostone (Rescula) in patients with open-angle glaucoma and suspected glaucoma.// Am. J. Ophthalmol. -2002.-Vol.134, №4.-P.552-559.

361. Sponsel W.E., Paris* G., Triqo Y. et al. Latanoprost and brimonidine: therapeutic and physiologic assessment before and after oral nonsteroidal anti-inflammatory therapy.//Am .J. Ophthalmol.- 2002.-Vol.133, №1.-P.l 1- 18.

362. Sponsel W.E., Paris G., Sandoval S.S. et al. Sildenafil and ocular perfusion.// N. Engl. J. Med.- 2000.-Vol.342.-P. 1680.

363. Stamper R.L. The effect of glaucoma on central visual function.// Trans. Am. Ophthalmol. Soc.- 1984.-Vol.82.-P.792-826.

364. Staubhaar M., Orgul S., Gugleta K. et al. Choroidal laser-Doppler flowmetry in healthy subjects// Arch. Ophthalmol.-2000.-Vol.l 18.-P.211-215.

365. Stiefelmeyer S., Neubauer A.S., Berninger T. et al. The multifocal pattern electroretinogram in glaucoma.// Vision Res.- 2004.- Vol.44, №1.-P. 103-112.

366. Sugiyama D.T., Townsend J.C., Bright D.C. et al. Support for the vasogenic theory of glaucoma case reports and literature review.// J. Am. Optom. Assoc.-1993.-Vol.64.-P.568- 582.

367. Sugiyama T., Moriya S., Oku H. et al. Association of endothelin-1 with normal tension glaucoma: clinical and fundamental studies.//Surv. Ophthal.-1995.-Vol.3 9.-P.49-56.

368. Sullivan-Mee M., Halverson K.D., Saxon G.B. et al. The relationship betweencentral corneal thickness-adjusted intraocular pressure and glaucomatous visual-field loss.// Optometry.-2005.- Vol.76, №4.-P.228-238.

369. Sullivan-Mee M., Halverson K.D., Saxon M.C. et al. Central corneal thickness and normal tension glaucoma: a cross-sectional study. //Optometry.-2006.-Vol.77, №3.-P.134-140.

370. Sutter E.E., Tran D. The field topography of ERG components in man-1. The photopic luminanse. Response // Vis.Res.-1992.-Vol.32, №3.-P.433-446.

371. Tanito M., Itai N., Ohira A. et al. Reduction of posterior pole retinal thickness in glaucoma detected using the Retinal Thickness Analyzer.// 0phthalmology.-2004.-Vol.l 11, №2.-P.265-275.

372. Teesalu P., Vihanninjoki K., Airaksinen P.J. et al. Correlation of blue-on-yellow visual fields with scanning confocal laser optic disc measurements.// Invest. Ophthalmol. Vis Sci.-1997.-Vol.38, №12.-P.2452-2459.

373. Thomas R., Korah S., Muliyil J. The role of central corneal thickness in the diagnosis of glaucoma.// Indian J. Ophthalmol.-2000.-Vol.48, №2.-P. 107-111.i t

374. Trew D.R., Smith S.E. Postural studies in pulsatile ocular blood flow: I. Ocular hypertension and normotension.//Br. J. Ophthalmol.- 1991.-Vol.75.-P.66-70.

375. Trew D.R., Smith S.E. Postural studies in pulsatile ocular blood flow: II. Chronic open angle glaucoma.// Br. J. Ophthalmol.- 1991.-Vol.75.-P.71 -75.

376. Ulrich W.D., Ulrich C. Okulo-oszillodynamographie, ein neues Verfahen zur Bestimmung des Ophtalmika blut-drucker und zur okularen Perfusionsanalyse // Klin. Monatsbl. Augenheilk.-1985,- Vol.l86.-P.385-388.

377. Ulrich W.D., Ulrich C., Helm W. et al. Perfusionsdruck-Videoangiographie ein» neues Verfahren zur Untersuchung des retinalen und choroidalen Kreislaufs. // Augenspiegel.-1988, №9.-P.53-57.

378. Velten I.M., Horn F.K., Korth M. Multifocal ERG with 30 Hz flicker stimulation in glaucoma patients and normal probands.// Ophthalmologe.- 2002.- Vol.99, №6.-P.432-437.

379. Ventura A.C., Bohnke M., Mojon D.S. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma,

380. Pseudoexfoliation glaucoma, or ocular hypertension.// Br. J. Ophthalmol.- 2001.1. Vol.85, №7.-P.792-795.

381. Viskers J.C.//Aust. Ophthalm.-1997.-Vol.25-P. 105-109.

382. Walker J.H., Buys Y., Trope G. et al. Association between corneal thickness, mean ? intraocular pressure, disease stability and severity, and cost of treatment in glaucoma: a

383. Canadian analysis.// Curr.Med. Res. Opin.- 2005.- Vol.21, №4.-P.489-494.

384. Walker R.E., Litovitz T.L. An experimental and theoretical stady of the pneumatic tonometer .//Exp. Eye. Res.- 1972.- Vol. 13.-P. 14-23.

385. Watkins R., Beigi B., Yates M. Intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow after retrobulbar and peribulbar anesthesia.// Br. J. Ophthalmol.- 2001.-Vol.85.-P.796-798.

386. Weigert G., Findl O., Luksch A. et al. Effect of moderate changes in intraocular pressure on ocular hemodynamics in patient with primary open-angle glaucoma and healthy controls // Ophthalmology.-2005.-Vol. 112, №8.-P. 1337-1342.

387. Weinstein G.W., Arden G.B., Hitchings R.A. et al. The pattern electroretinogramm (PERG) in ocular hypertention and glaucoma// Arch. Ophtalmol.-1988.-Vol. 106.-P.923-928.

388. Werner E.B., Drance S.M. Early visual field disturbances in glaucoma.// Arch. Ophthalmol. -1977.-Vol.95.- P.l 173.

389. Wu L.L., Suzuki Y., Ideta R. et al. Central corneal thickness of normal tension glaucoma patients in Japan.// Jpn. J. Ophthalmol.- 2000.-Vol.44, №6.-P.643-647.

390. Yagci R., Eksioglu U., Midillioglu I. et al. Central corneal thickness in primary open angle glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma, ocular hypertension, and normal population.//Eur. J. Ophthalmol.- 2005.-Vol.15, №3.-P.324-328.

391. Yamagishi N., Anton A., Sample P.A. et al. Mapping structural damage of the optic disk to visual field defect in Glaucoma.// Am. J. Ophthalmol.-1997.- Vol.123, №5.- P.667-676.

392. Yang Y.C., Hulbert M.E.G., Batterbury M. et al. Pulsatile ocular blood flow measurements in healthy eyes: reproducibility and reference values.// J. Glaucoma.-1997.-Vol.6.-P. 175-179.

393. Yang Z., Du S. Preliminary studies on the application of retinal thickness analyzer in the diagnosis of glaucoma. // J. Tongji. Med. Univ.- 2000.-Vol.20, №3.-P.257-260.

394. Yellen M., Sherman J. Static vs dynamic visual field evaluation; with emphasis on the utility of the Friedmann Visual Field Analyzer.// J. Am. Optom. Assoc.- 1979.-Vol.50, №1.-P.95-99.

395. Yoshida A., Feke G.T., Ogasawara H. et al. Effect of timolol on human retinal, choroidal and optic nerve head circuilation.// Ophthalmic. Res.- 1991.-Vol.23.-P.l62-170.

396. Zangwill L.M., Bowd C., Berry C.C. Discriminating between normal and glaucomatous eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer, and Optical Coherence Tomograph.// Arch 0phthalmol.-2001.-Vol.119, №7.-P.985-993.

397. Zangwill L.M., Chang C.F., Williams J.M. New technologies for diagnosing and monitoring glaucomatous optic neuropathy.// Optom. Vis. Sei.- 1999.-Vol.76, №8.-P.526-536.

398. Zeitz O., Galambos P., Wagenfeld L. et al. Glaucoma progression is associated with decreased blood flow velocities in the short posterior ciliary artery.// Br. J. Ophthalmol.- 2006.-Vol.90, №10.-P. 1245-1248.

399. Zou H., Zhang X., Xu X. et al. Quantitative in vivo retinal thickness measurement in Chinese healthy subjects with retinal thickness analyzer.// Invest. Ophthalmol. Vis Sci.- 2006.- Vol.47, №1.-P.341-347.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Казарян, Элина Эдуардовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций