Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Совершенствование хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости

На правах рукописи

0034*748 14

ГЛАДКОВ Роман Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ ЬОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003474814

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Неверов Валентин Александрович доктор медицинских наук профессор Самохвалов Игорь Маркеллович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита состоится « ^ » 2009 г. в 14 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «.Об » июля 2009 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости является актуальной проблемой современной травматологии. Актуальность ее определяется значительным удельным весом данных повреждений, составляющих от 2% до 5% среди всех переломов, до 30% от всех травм нижних конечностей и до 60% от травм суставов (Воронкевич И.А., 2008, Ballmer F.T., 2000). Частота неудовлетворительных отдаленных анатомо-функциоиальных результатов лечения достигает 6-39% (French В., 2002, Barei D.P., 2004), а инвалидности -6% (И.Р. Кузина, 2000).

Переломы мыщелков большеберцовой кости у 60-80% больных приводят к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава, у 29-50% больных сопровождаются возникновением стойких контрактур, а у 12-20% -деформаций коленного сустава (Городниченко А.И., 2002, Barei D.P., 2004, Egol К.А., 2004).

Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения и осложнений у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости побуждают хирургов внедрять высокоинформативные методы оценки характера повреждений мыщелков и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза.

Согласно данным современной научной литературы традиционная тактика лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в большинстве случаев подразумевает восстановление конгруэнтности суставной поверхности и фиксацию мыщелков металлическими имплантатами. За последние годы на разных этапах хирургического вмешательства все чаще стали применять артроскопию, которая позволяет визуально контролировать положение отломков и фиксаторов,

восстанавливать связки и мениски, а также удалять свободные внутрисуставные тела (Драчевский В.А., 2000, Филлипов О.П., 2001, Соломин Л.Н., 2003, Kiefer Н., 2001, Asik М„ 2002, Attmanspacher W., 2002, Hung S.S., 2003).

Несмотря на широкое применение различных способов стабилизации отломков и все более частое артроскопическое сопровождение оперативных вмешательств, традиционная хирургическая тактика не лишена ряда недостатков. По мнению многих хирургов (Кузнецов И.А., 1998, Городниченко А.И., 2000, Воронкевич И.А., 2004,Roerdink W.H., 2001, Ohdera Т., 2003, Cole P., 2004) наиболее значимыми среди них являются: отсугствие четких критериев, определяющих выбор наиболее адекватного способа репозиции и метода фиксации отломков в зависимости от характера и сложности повреждения костной ткани, оптимальную степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков, а также место эндовидеохирургических технологий в комплексном лечении больных.

Отмеченные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости выявить основные причины неудовлетворительных исходов и разработать алгоритмы диагностики и рациональную хирургическую тактику, позволяющие улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости традиционными методами, выявить и систематизировать основные причины неудовлетворительных исходов.

2. Разработать современные алгоритмы диагностики и лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в зависимости от типа переломов.

3. Определить значимость эндовидеохирургичсских технологий в диагностике повреждений и восстановлении внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава.

4. Определить необходимую степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков большеберцовой кости с целью профилактики потери достигнутой коррекции и деформации коленного сустава в процессе реабилитации.

5. Провести клиническую апробацию и сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости с применением традиционных и усовершенствованных хирургических подходов.

Научная новизна. Разработана усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости. Определены алгоритмы выбора способа репозиции отломков кости в зависимости от типа перелома и характера смещения отломков, необходимой степени коррекции биомеханической оси конечности и метода фиксации, а также объема вмешательств на внутрисуставных мягкотканых структурах коленного сустава, таких как связки и мениски.

Разработаны показания, а также сформулированы цели и задачи применения артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости различных типов.

Осуществлена клиническая апробация усовершенствованных хирургических подходов и оценены ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости с применением традиционной и усовершенствованной тактики, а также произведен их сравнительный анализ.

Практическая значимость. Даны рекомендации по выбору способа репозиции и метода фиксации мыщелков большеберцовой кости у больных с переломами различных типов.

Определены показания, цели и задачи использования артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости.

Установлено, что потеря коррекции биомеханической оси поврежденной конечности и возникновение деформации в отдаленном периоде приводит к ухудшению анатомо-функциональных результатов лечения и раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава. Научно обоснована необходимость выполнения небольшой гиперкоррекции оси конечности при репозиции мыщелков.

Показано, что сопутствующие повреждения связок и менисков коленного сустава ухудшают отдаленные результаты лечения больных и требуют восстановления в объеме, зависящем от характера их повреждения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Традиционная тактика хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости характеризуется травматичностью, значительной частотой контрактур, деформаций коленного сустава и раннего развития деформирующего артроза.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости являются недооценка роли высокоинформативных методов лучевой диагностики и артроскопии, позволяющих оценить не только локализацию и характер перелома, но и состояние внутрисуставных мягкотканых структур коленного сустава.

3. Разработанные алгоритмы хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости позволяют существенно уменьшить травматичность операций, достигнуть восстановления конгруэнтности суставной поверхности, обеспечить

стабильно-функциональную фиксацию отломков с восстановлением биомеханической оси конечности, уменьшить частоту нестабильности и раннего развития деформирующего артроза коленного сустава.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости. Изучена медицинская документация, данные дополнительных методов исследования, оценены ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения 122 пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии за период с 2002 по 2008 гг. Самостоятельно осуществлен математико-статистический анализ. Автор принимал участие в лечении 65 больных основной группы. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей ВМедА в 2008 и 2009 гг., XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2008 г.), научных конференциях молодых ученых Северо-западного региона (СПб., 2008 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения основоположника отечественной ортопедии профессора Г.И. Турнера (СПб., 2008 г.), конференции «Городская многопрофильная больница» (СПб., 2009 г.), 1208-м заседании ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб., 2009 г.).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре

военной травматологии и ортопедии ВМедА при обучении травматологов-ортопедов.

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, и получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 152 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 20 рисунков и 30 таблиц. Список литературы включает 166 источников, из них 53 - отечественных и 113 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Для реализации цели и задач диссертационного исследования были запланированы и выполнены 3 этапа работы. Первый этап был посвящен изучению частоты, структуры, основных причин и обстоятельств возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости у 122 больных, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии в период с 2002 по 2008 годы. Кроме того, произведена оценка анатомических и функциональных результатов, ошибок и осложнений лечения 57 больных с применением традиционных методик. Были выявлены и систематизированы основные причины неудовлетворительных исходов лечения данной категории больных. Проведен анализ медицинской документации (истории болезни, заключения военно-врачебной комиссии, оценка данных рентгенограмм в стандартных проекциях и результатов традиционной, компьютерной и магнитно-резонансной томографии). Для оценки величины

деформации на рентгенограммах обоих коленных суставов, выполненных в положении стоя с опорной нагрузкой, производили измерения бедренно-большеберцового и плато-диафизарного углов в ближайшем (3-6 мес.) и отдаленном (1-6 лет) периодах и рассчитывали разницу показателей на поврежденной и здоровой конечностях (рис. 1).

Рисунок 1 - Схема биомеханических измерений, выполняемых на рентгенограммах обеих конечностей: бедренно-болыиеберцовые углы (а) и плато-диафизарные (б) на стороне повреждения и противоположной стороне

При этом выраженной считали деформацию, при которой разница показателей бедренно-большеберцовых углов (Да) превышала 2 градуса, а плато-диафизарных (Д(3) - 3 градуса. В те же сроки оценивали амплитуду движений в коленном суставе.

Для изучения структуры повреждений и определения дальнейшей лечебной тактики была использована классификация переломов мыщелков болыпеберцовой кости по .1.8с11а12кег (1978 г.), в соответствии с которой выделены 6 типов повреждений (рис. 2).

I

I тип: ровное отделение фрагмента наружного мыщелка

II тип: отделение фрагмента наружного мыщелка с импрессией суставной поверхности

III тип: изолированная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка

IV тип: изолированная импрессия или импрессия с отделением фрагмента суставной поверхности внутреннего мыщелка

V тип: перелом обоих мыщелков

Рис. 2 - Классификация переломов мыщелков большеберцовой кости по J. Schatzker (1978 г.)

При анализе отдаленных анатомо-функциональных результатов традиционного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, который был выполнен у 39 больных контрольной группы, были

использованы шкалы J. Lysholm и IKDC (International Knee Documentation Commitee - Международный Протокол Обследования Коленного Сустава). Результаты лечения оценивали как отличные и хорошие, если количество баллов было более 77, удовлетворительные - 67 - 76 баллов и неудовлетворительные - ме нее 66 баллов. Кроме того, результат лечения считался хорошим при восстановлении функциональной работоспособности, в остальных случаях - удовлетворительным или неудовлетворительным.

На втором этапе диссертационного исследования были разработаны и внедрены современные алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости.

Применение высокоинформативных методик предоперационного обследования, интраоперационной визуализации и современных, в том числе минимально инвазивных технологий стабильно-функционального остеосинтеза позволило значительно повысить точность восстановления суставной поверхности, уменьшить общую травматичность вмешательств, а также выявлять в раннем периоде сопутствующие повреждения менисков и связок и выполнять необходимый объем вмешательств на них.

Предложенная тактика комплексного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости включала:

- выполнение высокоинформативных исследований коленного сустава (традиционная томография и КТ для определения типа перелома, а также МРТ и артроскопия для выявления повреждений менисков и связок);

- применение современного оборудования для интраоперационной визуализации с целью контроля качества репозиции и положения фиксаторов (электронно-оптический преобразователь и эндовидеохирургические технологии);

- внедрение дифференцированных методик репозиции и фиксации переломов мыщелков большеберцовой кости из ограниченных или минимально инвазивных доступов с применением различных вариантов

костной пластики и стабильно-функционального остсосинтеза анатомически-предизогнутыми пластинами с угловой стабильностью винтов;

- осуществление во время репозиции небольшой гиперкоррекции оси поврежденной конечности для профилактики потери коррекции при реабилитации;

- комплексная ранняя реабилитация без опорной нагрузки на ногу.

Задачами третьего этапа исследования являлись: внедрение

разработанной тактики комплексного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в клиническую практику; оценка эффективности хирургического лечения больных; сравнительный анализ ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных данной категории с применением традиционной и усовершенствованной хирургической тактики. Исследуемая группа включала 65 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике военной травматологии и ортопедии за период с 2002 по 2008 годы. Отдаленные анатомо-функциональные результаты и исходы лечения были проанализированы у 49 (75,4%) пострадавших исследуемой группы с применением шкал .1. ЬузЬо1т и 1КЭС в сроки от 1 до 4 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика и результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении традиционной системы оказания помощи. Анализ частоты, структуры, основных причин и обстоятельств возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости у 122 больных показал, что частота переломов мыщелков составляет около 1,6% от всех больных с травмами опорно-двигательного аппарата. В группе наблюдавшихся преобладали мужчины -69,7%, женщин было 30,3 %. В структуре травм преобладали изолированные повреждения, которые составили 87,7% наблюдений, множественные и сочетанные травмы наблюдали значительно реже.

Переломы мыщелков большеберцовой кости наиболее часто возникали в быту (64,8%), в результате автодорожных и железнодорожных происшествий (18,9%), при падении с большой высоты (12,3%), а также при внешнем сдавлении грузом (4,1%).

Превалировали переломы II типа по классификации ]. 8сЬа1гкег, которые сопровождались отделением крупного фрагмента наружного мыщелка и импрессией суставной поверхности (35% пострадавших). Несколько реже - в 18,9% и 17,2% наблюдений соответственно отмечали переломы I типа с ровным отделением фрагмента наружного мыщелка и VI типа - с полным отделением суставной поверхности мыщелков от диафиза большеберцовой кости.

Традиционные подходы к предоперационному обследованию не предполагали обязательного выполнения стандартной рентгенографии с томографией или компьютерной томографии. В связи с этим адекватно оценить характер перелома, размеры импрессии суставной поверхности и положение отломков мыщелка часто не представлялось возможным. Кроме того, традиционная тактика обследования в единичных наблюдениях использовала возможности магнитно-резонансной томографии и артроскопии. В целом, все эти факторы приводили к возникновению ошибок при определении типа перелома мыщелков и состояния мягкотканых структур коленного сустава и, как следствие, к выбору нерациональной хирургической тактики. Количество выявленных в остром периоде травмы повреждений связок и менисков коленного сустава в исследуемой группе был значительно выше (44,6%), чем в группе сравнения (10,5%).

При использовании традиционной хирургической тактики репозицию мыщелков и костную пластику осуществляли путем широких доступов, в том числе со вскрытием полости сустава. Для фиксации наиболее часто использовали Т- и Ь-образные мыщелковые пластины. Коррекцию

биомеханической оси конечности осуществляли до исходной величины. Контроль репозиции производили при помощи ЭОПа. После операции в течение 4-6 нед. сохраняли иммобилизацию поврежденной конечности.

Хорошие ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с переломами мыщелков болыиеберцовой кости были достигнуты лишь у 29 (49,2%) из 54 больных контрольной группы. Основными причинами неудовлетворительных ближайших результатов лечения были стойкие контрактуры коленного сустава (30,5%) после длительной иммобилизации и неустраненная вальгусная или, значительно реже, варусная деформация конечности (8,5%).

У 26 (66,7%) из 39 больных контрольной группы были получены отличные и хорошие отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения, у 18,0% - удовлетворительные и у 15,4% - неудовлетворительные. К прежнему уровню профессиональной деятельности вернулись 89,7% больных.

Значительное число неудовлетворительных отдаленных результатов лечения (15,4%) было обусловлено частым возникновением выраженных деформаций голени (15,4%) и контрактур (33,3%) коленного сустава, а также ранним развитием деформирующего артроза (53,9%). Рентгенологические признаки прогрессирования дегенеративных изменений в коленных суставах были отмечены в 29 (74,4 %) наблюдениях: на одну степень - в 18 (46,2 %), на две степени - в 11 (28,2 %).

Разработка и результаты клинического применения усовершенствованных подходов к хирургическому лечению пострадавших с переломами мыщелков болыиеберцовой кости. В

зависимости от типа перелома, наличия и размеров импрессии суставной поверхности, характера смещения отломков и сопутствующих повреждений менисков и связок рекомендуемая хирургическая тактика имела свои

особенности. В частности, при «ровном» откалывании фрагмента мыщелка большеберцовой кости (I тип) под контролем ЭОПа выполняли закрытую репозицию и фиксацию мыщелка винтами с шайбами, которые проводили чрескожно. Репозицию осуществляли при помощи стержней Шанца или шила, вводимых у основания фрагмента поврежденного мыщелка. Артроскопию при данных повреждениях использовали для оценки состояния латерального мениска и гиалинового хряща мыщелков, а также для визуального контроля качества восстановления суставной поверхности при репозиции, если имело место значительное смещение отколовшегося фрагмента мыщелка.

Переломы, сопровождающиеся импрессией суставной поверхности (И-VI типы), нуждались в выполнении репозиции из ограниченных доступов длиной до 4 см с эндовидеоскопическим сопровождением. При возникновении изолированной импрессии в переднем, среднем и особенно заднем отделах суставной поверхности без откалывания крупных фрагментов мыщелка, восстановление суставной поверхности осуществляли при помощи набойника, проведенного через канал, сформированный в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости. Формирование канала и последующую репозицию производили под контролем ЭОПа и артроскопии. В последующем канал заполняли аутокостью.

Если помимо импрессии суставной поверхности происходило откалывание крупного фрагмента мыщелка (II тип), то репозицию выполняли открытым путем, отводя фрагмент мыщелка кнаружи, восстанавливали высоту суставной поверхности и замещали пострепозиционный дефект костным трансплантатом. Артроскоп в этом случае использовали только в качестве источника дополнительного освещения.

Во всех случаях при репозиции стремились добиться небольшой гиперкоррекции бедренно-большеберцового и плато-диафизарного углов.

Для фиксации импрессионно-оскольчатых переломов II, III и IV типов применяли опорные мыщелковые пластины. Также использовали анатомически предизогнутые пластины с ограниченным контактом и винтами с угловой стабильностью. Остеосинтез опорными мыщелковыми пластинами позволял стабильно фиксировать и удерживать отломки на весь период, необходимый для их консолидации и давал возможность проведения ранней реабилитации и разработки движений в суставе.

Артроскопия была произведена у 26 (40,0%) больных основной группы. Объем выполняемых под контролем артроскопа манипуляций у больных с переломами мыщелков болыцеберцовой кости различных типов представлен в табл.1.

Таблица 1 - Распределение больных по группам в зависимости от объема

выполненных манипуляций под артроскопическим контролем

Артроскопическая процедура Тип перелома по J. Schatzker (N=65) Всего

I II III IV V VI

п % П % П % п % п % п % п %

Сопровождение и контроль репозиции 5 7,7 7 10,8 6 9,2 8 12,3 - - - - 26 40,0

Шов, рефиксация или парциальная резекция мениска 5 7,7 3 4,6 1 1,5 2 3,1 - - - - 11 16,9

Шов коллатеральных связок 1 1,5 1 1,5 2 3,1

Удаление свободных костно-хрящевых тел 1 1,5 6 9,2 3 4,6 4 6,2 - - - - 14 21,5

В качестве источника света - - 16 24,6 - - - - 2 3,1 10 15,4 28 43,1

п - число наблюдений

После репозиции отломков у 46 больных (70,8%) имело место образование дефекта костной ткани, который потребовал пластического

замещения. Во всех случаях была применена свободная костная пластика. Для ее осуществления использовали аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (37 больных, 56,9%) и аллотрансплантаты (9 больных, 13,8%) (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение пострадавших основной группы в зависимости от типа перелома (по классификации 1. Бй^гкег, 1979) и метода выполнения костной пластики

Метод костной пластики Тип перелома по .1. БсИа^кег (N=65) Всего

I II III IV V VI

п % п % П % п % N % п % п %

Из крыла гребня подвздошной кости - - 23 35,4 6 9,2 8 12,3 - - - - 37 56,9

Аллогенной костью 2 3,1 7 10,8 9 13,8

Итого - - 23 35,4 6 9,2 8 12,3 2 3,1 7 10,8 46 70,8

п - число наблюдений

Внутренний остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости в основной группе был выполнен с использованием различных конструкций у 58 (89,2%) больных. Фиксация канюлированными винтами была выполнена у всех 9 (13,8%) больных с переломами I типа, когда смещение отломков было более 2 мм по данным томографии. Мыщелковые опорные пластины использовали у большинства (25 человек, 38,5%) больных с переломами II и VI типов, а также у всех больных с переломами III и IV типов - 14 (21,5%). При этом у 17 (26,2%) из них были применены Ь- и Т-образные пластины, а у 22 (33,9%) - современные пластины с угловой стабильностью винтов и ограниченным контактом с костью (табл. 3).

Таблица 3 - Распределение пострадавших по группам в зависимости от типа перелома (по классификации 8сЬа1гкег) и метода стабилизации мыщелков

большеберцовой кости

Способ стабилизации отломков Тип перелома по I. 8с11а1гк:ег (N=65) Всего

I II III IV V VI

п % п % 11 % п % п % п % П %

Гипсовая повязка 2 3,1 - - 1 1,5 2 3,1 - - - - 5 7,7

Консервативные Скелетное вытяжение с последующим выполнением гипсовой иммобилизации 2 3,1 2 3,1

1,- и Т-образная мыщелковая пластина - - 6 9,2 4 6,2 5 7,7 - - 2 3,1 17 26,2

Внутренняя фиксация отломков Опорная мыщелковая пластина с угловой стабильностью винтов - - 11 16,9 2 3,1 3 4,6 - - 6 9,2 22 33,9

Две пластины 1 1,5 - - 1 1,5

Винты 9 13,8 9 13,!

Пластина и винты - - 6 9,2 - - - - 1 1,5 2 3,1 9 13,;

Итого: 13 20,0 23 35,4 7 10,8 10 15,4 2 3,1 10 15,4 65 10(

п - число наблюдений

В послеоперационном периоде иммобилизацию сохраняли до снятия швов, а затем начинали разработку движений в суставе. Осевую нагрузку разрешали через 3,5-4 мес. после операции.

В результате проведенного сравнительного анализа ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости было установлено, что эффективность лечения пострадавших была выше при применении предложенной хирургической тактики по сравнению с применением традиционных методик (табл. 4 и 5). Хорошие ближайшие результаты

лечения были достигнуты более чем у 75% больных, что выше, чем аналогичный показатель в группе сравнения (49,2%). Формирование стойких контрактур коленного сустава отмечали реже - в 15,4% наблюдений, чем при применении традиционной хирургической тактики (30,5%). Стойкие контрактуры возникали после длительной иммобилизации при консервативном лечении и после тяжелых импрессионно-оскольчатых переломов мыщелков. Все неудовлетворительные ближайшие результаты лечения были получены у больных с тяжелыми переломами мыщелков большеберцовой кости V и VI типов, а также II типа со значительным смещением отломков и значительной зоной импрессии суставной поверхности.

Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения были оценены как «отличные» и «хорошие» в 39 (79,6%) наблюдениях, «удовлетворительные» - в 7 (14,3%), а «неудовлетворительные» - в 3 (6,1%). К прежнему уровню профессиональной деятельности вернулись более 94,0% больных. Средние сроки возвращения пациентов основной группы к прежнему уровню бытовой и профессиональной активности не превышали 5-4 месяцев.

Таблица 4 - Распределение пострадавших основной и контрольной групп в зависимости от типа перелома мыщелков большеберцовой кости и отдаленных результатов лечения (по шкале .1. Ьуз1ю1т, N=49)

Результат Основная группа (N=49) Контрольная группа (п=39)

п % п %

отличный 24 49,0 16 41,0

хороший 15 30,6 10 25,6

удовлетворительный 7 14,3 7 18,0

неудовлетворительный 3 6 15,4

Итого 49 100,0 39 100,0

п - число наблюдений

Таблица 5 - Распределение пострадавших основной и контрольной групп в зависимости от типа перелома мыщелков большеберцовой кости и

отдаленных результатов лечения (по шкале IK.DC, N=49)

Результат Основная группа (N=49) Контрольная группа (п=39)

п % 1 п %

«норма» 19 38,8 11 28,2

«близко к норме» 18 36,7 7 18,0

«значительные изменения» 10 20,4 17 43,5

«выраженная патология» 2 4,1 4 10,3

Итого 49 100,0 39 100,0

п - число наблюдений

Раннее развитие постгравматического деформирующего артроза коленного сустава наблюдали менее чем у 17,0 % больных. Нарастание степени дегенеративных изменений коленного сустава по рентгенологическим признакам на одну степень было отмечено в 6 (12,2 %) наблюдениях, а на две степени - в двух (4,1 %). Возникновение выраженных деформаций голени (4,1%) отмечали значительно реже, чем при применении традиционных подходов (15,4%) (табл. б).

Таблица 6 - Распределение пострадавших основной и контрольной групп в зависимости от показателей деформации коленного сустава в отдаленном

периоде

Результат Основная группа (N=49) Контрольная группа (п=39)

п % п %

Незначительная 31 63,3 13 33,3

Умеренная 16 32,6 20 51,3

Выраженная 2 4,1 6 15,4

Итого 49 100,0 39 100,0

п - число наблюдений

Также как и в группе сравнения, результаты хирургического лечения больных основной группы в значительной степени зависели от характера

переломов. Однако эта зависимость стала менее выраженной благодаря активному использованию высокоинформативных средств диагностики и интраоперационной визуализации, а также современных технологий стабильно-функционального остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. Анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении традиционных методов лечения свидетельствует о значительной частоте неудовлетворительных исходов (15,4%). Так, выраженные деформации конечностей были отмечены у 15,4% больных, контрактуры коленного сустава - у 33,3%, прогрессирующий деформирующий артроз в отдаленном периоде -у 53,9%. Основными причинами неудовлетворительных исходов у данной категории больных были недооценка роли высокоинформативных методов диагностики и артроскопии, недостаточная степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции и высокая травматичность оперативных вмешательств.

2. Внедрение современных лучевых и эндовидеохирургических технологий позволяют осуществить исчерпывающую диагностику повреждений суставной поверхности и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава и предложить рациональную дифференцированную тактику хирургического лечения.

3. При откалывающих переломах I типа репозицию и фиксацию мыщелка винтами целесообразно выполнять чрескожно с дополнительным артроскопичсским контролем; при переломах с изолированной импрессией суставной поверхности (III и IV тип) возможно выполнение репозиции из ограниченного доступа без вскрытия полости коленного сустава с эндовидеоскопическим сопровождением; при импрессионно-откалывающих переломах мыщелков II типа, а также при тяжелых повреждениях V и VI

типов пострепозиционные дефекты во всех случаях требуют костнопластического замещения; для фиксации отломков костей при переломах II-VI типов предпочтение следует отдавать опорным мыщелковым пластинам с угловой стабильностью винтов.

4. Репозиция мыщелков большеберцовой кости с небольшой гиперкоррекцией оси конечности, в частности, бедре нно-большеберцового угла - на 1 градус и плато-диафизарного угла на 1-2 градуса и стабильно-функциональная фиксация, позволяют уменьшить потерю достигнутой коррекции и деформацию конечности в процессе реабилитации.

5. Предложенные алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости позволили сократить частоту стойких контрактур - с 33,3% до 8,2%, выраженных деформаций конечности - с 15,4% до 4,1%, а частоту прогрессирующего посттравматического гонартроза - с 53,9% до 26,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Накопленный положительный клинический опыт позволяет рекомендовать разработанную тактику обследования и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости для клинического использования в соответствии с предложенными алгоритмами выбора оптимального объема предоперационного обследования, способа репозиции и метода фиксации мыщелков, а также подходами к выявлению повреждений мягкотканых структур коленного сустава и их одновременного лечения.

2. Для правильного определения типа перелома, характера смещения отломков, наличия и размеров импрессии суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости необходимо помимо традиционной рентгенографии выполнять рентгенографию с томографией или компьютерную томографию.

3. С целью выявления сопутствующих повреждений менисков и связок коленного сустава целесообразно в предоперационном периоде выполнять магнитно-резонансную томографию в тех случаях, когда не планируют эндоскопическое сопровождение операции.

4. Репозиция и последующая фиксация мыщелков большеберцовой кости может быть осуществлена чрескожно, из ограниченного доступа или открытым путем с выполнением артротомии. Выбор способа репозиции и метода фиксации зависит от типа перелома и характера смещения отломков, а также наличия и размеров импрессии суставной поверхности. При осуществлении репозиции и фиксации закрытым способом или из ограниченных доступов, необходимо использовать современные средства интраоперационной визуализации - ЭОП и артроскопию. При выполнении артротомии удобно использовать артроскоп в качестве дополнительного источника света и для осмотра труднодоступных отделов коленного сустава.

5. При репозиции мыщелков большеберцовой кости с целью профилактики потери достигнутой коррекции и возникновения в отдаленном периоде деформации конечности необходимо осуществлять небольшую гиперкоррекцию оси конечности: бедренно-большеберцового угла - на 1 градус и плато-диафизарного угла на 1-2 градуса.

6. В тех случаях, когда репозицию и фиксацию мыщелков осуществляют закрытым способом или из ограниченных доступов, целесообразно выполнять исчерпывающую диагностику и лечение повреждений внутрисуставных мягкотканных структур и гиалинового хряща коленного сустава при помощи артроскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование подходов к хирургическому лечению больных с переломами мыщелков большеберцовой кости / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Рикун О.В., Михайлов C.B., Гладков Р.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии №1 (25) - 2009 г. - С. 821 - 822.

2. Особенности хирургического лечения пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей голени, осложненными повышением внутрифутлярного давления и футлярным синдромом/ Г.Г. Хубулава, А.К. Дудаев, A.B. Дыдыкин, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, C.B. Фомичев, A.A. Шугинов // Травматология и ортопедия России - 2008. - Т. 50, №4.-С. 21-27.

3. Разработка и экспериментальное обоснование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости / Кутянов Д.И., Гладков Р.В., Заяц В.В., Макаров O.E. // Материалы итог. науч. конф. военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб.: ВМедА, 2001.-С. 174-175.

4. Топографо-анатомическое обоснование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости пластинами / Дудаев А.К., Дыдыкин A.B., Гладков Р.В., Шакун Д.А. // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов республики Беларусь «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорио-двигательной системы». - Гомель., 2002. - С. 30-30.

5. Лечение комбинированных контрактур коленного сустава после огнестрельных ранений и травм нижних конечностей современными ранящими снарядами / Гладков Р.В., Заяц В.В., Метленко П.А., Рикун А.О. // Материалы итог. науч. конф. военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 23-24.

Подписано в печать 01.07.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 581

Типография ВМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

Лечение пострадавших с переломами мыщелков болынеберцовой кости является актуальной проблемой современной травматологии. Актуальность ее определяется значительным удельным весом данных повреждений, составляющих от 2% до 5% среди всех переломов, до 30% от всех травм нижних конечностей и до 60% от травм суставов (Воронкевич И.А., 2008; Ballmer F.T. et al., 2000). Частота неудовлетворительных отдаленных анато-мо-функциональных результатов лечения достигает 6-39% (French В., 2002; Barei D.P. et al., 2004), а инвалидности - 6% (И.Р. Кузина с соавт., 2000).

Переломы мыщелков болынеберцовой кости у 60-80% больных приводят к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава, у 29-50% больных сопровождаются возникновением стойких контрактур, а у 12-20% -деформаций голени (Городниченко А.И., 2002; Barei D.P., 2004; Egol К.А., 2004).

Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения и осложнений у больных с переломами мыщелков болынеберцовой кости побуждают хирургов внедрять высокоинформативные методы оценки характера повреждений мыщелков и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза.

Согласно данным современной научной литературы традиционная тактика лечения больных с переломами мыщелков болынеберцовой кости в большинстве случаев подразумевает восстановление конгруэнтности суставной поверхности и фиксацию мыщелков металлическими имплантатами. За последние годы на разных этапах хирургического вмешательства все чаще стали применять артроскопию, которая позволяет визуально контролировать положение отломков и фиксаторов, восстанавливать связки и мениски, а также удалять свободные внутрисуставные тела (Драчевский В.А. с соавт.,

2000; Филлипов О.П. с соавт., 2001; Соломин Л.Н., 2003; Kiefer Н. et al., 2001; Asik М. et al., 2002; Attmanspacher W., 2002; Hung S.S. et al., 2003).

Несмотря на широкое применение различных способов стабилизации отломков и все более частое артроскопическое сопровождение оперативных вмешательств, традиционная хирургическая тактика не лишена ряда недостатков. По мнению многих хирургов (Кузнецов И.А. с соавт., 1998; Городниченко А.И., 2000; Воронкевич И.А.; 2004, Roerdink W.H. et al., 2001; Ohdera Т., 2003; Cole P. et al., 2004) наиболее значимыми среди них являются: отсутствие четких критериев, определяющих выбор наиболее адекватного способа репозиции и метода фиксации отломков в зависимости от характера и сложности повреждения костной ткани, оптимальную степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков, а также место эндовидеохирургиче-ских технологий в комплексном лечении больных.

Отмеченные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости выявить основные причины неудовлетворительных исходов и разработать алгоритмы диагностики и рациональную хирургическую тактику, позволяющие улучшить результаты лечения.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости традиционными методами, выявить и систематизировать основные причины неудовлетворительных исходов.

2. Разработать современные алгоритмы диагностики и лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости в зависимости от типа переломов.

3. Определить значимость эндовидеохирургических технологий в диагностике повреждений и восстановлении внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава.

4. Определить необходимую степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков болыпеберцовой кости с целью профилактики потери достигнутой коррекции и деформации голени в процессе реабилитации.

5. Провести клиническую апробацию и сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости с применением традиционных и усовершенствованных хирургических подходов.

Научная новизна.

Разработана усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости. Определены алгоритмы выбора способа репозиции отломков кости в зависимости от типа перелома и характера смещения отломков, необходимой степени коррекции биомеханической оси конечности и метода фиксации, а также объема вмешательств на внутрисуставных мягкотканых структурах коленного сустава, таких как связки и мениски.

Разработаны показания, а также сформулированы цели и задачи применения артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости различных типов.

Осуществлена клиническая апробация усовершенствованных хирургических подходов и оценены ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости с применением традиционной и усовершенствованной тактики, а также произведен их сравнительный анализ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционная тактика хирургического лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости характеризуется травматичностью, значительной частотой контрактур, деформаций голени и раннего развития деформирующего артроза.

2. Основными ' причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости являются недооценка роли высокоинформативных методов лучевой диагностики и артроскопии, позволяющих оценить не только локализацию и характер перелома, но и состояние внутрисуставных мягкотканых структур коленного сустава.

3. Разработанные алгоритмы хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости позволяют существенно уменьшить травматичность операций, достигнуть восстановления конгруэнтности суставной поверхности, обеспечить стабильно-функциональную фиксацию отломков с восстановлением биомеханической оси конечности, уменьшить частоту нестабильности и раннего* развития деформирующего артроза коленного сустава.

Практическая значимость.

Даны рекомендации по выбору способа репозиции и метода фиксации мыщелков болыпеберцовой кости у больных с переломами различных типов.

Определены показания, цели и задачи использования > артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости.

Установлено, что потеря коррекции биомеханической оси поврежденной конечности и возникновение деформации в отдаленном периоде приводит к ухудшению анатомо-функциональных результатов лечения и раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава. Научно обоснована необходимость выполнения небольшой гиперкоррекции оси конечности при репозиции мыщелков.

Показано, что сопутствующие повреждения связок и менисков коленного сустава ухудшают отдаленные результаты лечения больных и требуют восстановления в объеме, зависящем от характера их повреждения.

Внедрение в практику.

Основные научные положения диссертации использованы при лечении пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости в клинике военной травматологии и ортопедии, а также при обучении слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей ВМедА в 2008 и 2009 гг., XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 г.), научных конференциях молодых ученых Северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2008 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения основоположника отечественной ортопедии профессора Г.И. Турнера (Санкт-Петербург, 2008 г.), конференции «Городская многопрофильная больница» (Санкт-Петербург, 2009 г.), 1208-м заседании ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, и получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации представлены на 155 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов,

выводы

1. Анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости при применении традиционных методов лечения свидетельствует о значительной частоте неудовлетворительных исходов (15,4%). Так, выраженные деформации конечностей были отмечены у 15,4% больных, контрактуры коленного сустава — у 33,3%, прогрессирующий деформирующий артроз в отдаленном периоде - у 53,9%. Основными причинами неудовлетворительных исходов у данной категории больных были недооценка роли высокоинформативных методов диагностики и артроскопии, недостаточная степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции и высокая травматичность оперативных вмешательств.

2. Внедрение современных лучевых и эндовидеохирургических технологий позволяют осуществить исчерпывающую диагностику повреждений суставной поверхности и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава и предложить рациональную дифференцированную тактику хирургического лечения.

3. При откалывающих переломах I типа репозицию и фиксацию мыщелка винтами целесообразно выполнять чрескожно с дополнительным артроско-пическим контролем; при переломах с изолированной импрессией суставной поверхности (III и IV тип) возможно выполнение репозиции из ограниченного доступа без вскрытия полости коленного сустава с эндовидеоскопическим сопровождением; при импрессионно-откалывающих переломах мыщелков II типа, а также при тяжелых повреждениях V и VI типов пострепозиционные дефекты во всех случаях требуют костно-пластического замещения; для фиксации отломков костей при переломах II-VI типов предпочтение следует отдавать опорным мыщелковым пластинам с угловой стабильностью винтов.

4. Репозиция мыщелков болыпеберцовой кости с небольшой гиперкоррекцией оси конечности, в частности, бедренно-болыпеберцового угла — на 1 градус и плато-диафизарного угла на 1-2 градуса и стабильнофункциональная фиксация, позволяют уменьшить потерю достигнутой коррекции и деформацию конечности в процессе реабилитации.

5. Предложенные алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости позволили сократить частоту стойких контрактур - с 33,3% до 8,2%, выраженных деформаций конечности — с 15,4% до 4,1%, а частоту прогрессирующего посттравматического го-нартроза - с 53,9% до 26,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Накопленный положительный клинический опыт позволяет рекомендовать разработанную тактику обследования и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости для клинического использования в соответствии с предложенными алгоритмами выбора оптимального объема предоперационного обследования, способа репозиции и метода фиксации мыщелков, а также подходами к выявлению повреждений мягкотканых структур коленного сустава и их одновременного лечения.

2. Для правильного определения типа перелома, характера смещения отломков, наличия и размеров импрессии суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости необходимо помимо традиционной рентгенографии выполнять рентгенографию с томографией или компьютерную томографию.

3. С целью выявления сопутствующих повреждений менисков и связок коленного сустава целесообразно в предоперационном периоде выполнять магнитно-резонансную томографию в тех случаях, когда не планируют эндоскопическое сопровождение операции.

4. Репозиция и последующая фиксация мыщелков большеберцовой кости может быть осуществлена чрескожно, из ограниченного доступа или открытым путем с выполнением артротомии. Выбор способа репозиции и метода фиксации зависит от типа перелома и характера смещения отломков, а также наличия и размеров импрессии суставной поверхности. При осуществлении репозиции и фиксации закрытым способом или из ограниченных доступов, необходимо использовать современные средства интраоперационной визуализации — ЭОП и артроскопию. При выполнении артротомии удобно использовать артроскоп в качестве дополнительного источника света и для осмотра труднодоступных отделов коленного сустава.

5. При репозиции мыщелков большеберцовой кости с целью профилактики потери достигнутой коррекции и возникновения в отдаленном периоде деформации конечности необходимо осуществлять небольшую гиперкоррекцию оси конечности: бедренно-болыпеберцового угла - на 1 градус и плато-диафизарного угла на 1-2 градуса.

6. В тех случаях, когда репозицию и фиксацию мыщелков осуществляют закрытым способом или из ограниченных доступов, целесообразно выполнять исчерпывающую диагностику и лечение повреждений внутрисуставных мягкотканных структур и гиалинового хряща коленного сустава при помощи артроскопии.