Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование хирургического лечения больных раком желудка

На правах рукописи

БАРЫШЕВ Александр Геннадиевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.01.12-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2015

1 * ОКТ 2015

005563402

005563402

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАН, Порханов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: Черноусое Александр Фёдорович,

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первыр Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1

Стилндн Иван Сократовнч,

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина», Научно-исследовательский ийституг клинической онкологии, торакоабдоминапьный отдел, заведующий хирургическим отделением № 6 абдоминальной онкологии

Карачун Алексей Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, Федерального государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное

учреждение «Томский научно-исследовательский институт онкологии»

Защита диссертации состоится " _2015 г. ъ/^ часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.rnioi.ru ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан "

Х^7 2015 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

_ ,, Позднякова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время рак желудка (РЖ) занимает четвёртое место среди онкологических заболеваний; ежегодно в мире регистрируется около миллиона больных и более 700 тыс. смертельных исходов (Parkin D.M., 2005; Crew K.D., 2006). В России РЖ находится на втором месте по заболеваемости, несмотря на снижение количества больных: в 1990 г. относительное их число составило 16,6%, а в 2012 - 7,7%. В 2012 г. в нашей стране было зарегистрировано 35 597 пациентов с карциномой желудка, причём у 65,9% больных заболевание было обнаружено на III и IV стадии, а одногодичная летальность составила 49,8% (Каприн А.Д., 2013).

Успехи фундаментальной онкологии и появление новых лекарственных препаратов играют всё более значимую роль в сохранении жизни больных РЖ. Однако хирургичеЬкий метод уже более 100 лет продолжает оставаться главным в лечении данной опухоли (Черноусов А.Ф.,2004; Hundahl S.A., 2005). Наибольший успех в улучшении отдалённых результатов хирургического лечения рака желудка за последние десятилетия получен благодаря выполнению расширенной лимфодиссекции (РЛД) D2 (Давыдов М.И., 2005; Chen X.Z., 2010). Однако, несмотря на полученный положительный результат, проблема отдалённых последствий хирургического лечения РЖ пока ещё далека от решения, так как 5-летняя выживаемость среди «радикально» оперированных больных в среднем составляет около 30% (Мс Culloch Р., 2005).

Неудовлетворительная 5-летняя выживаемость больных, прооперированных по поводу РЖ, связана с различными факторами: несвоевременной диагностикой, агрессивностью заболевания, выражающейся в активном метастазиро-

вании опухоли и т.д. Кроме этого, отдалённый результат лечения зависит от

„ I

индивидуальной подготовки хирурга: онкологического опыта и уровня мастерства выполнения мобилизации желудка и лимфодиссекции, особенностей хирургической техники и количества выполненных операций, эффективности и функциональности вновь создаваемых соустий пищеварительной системы (Джураев М.Д., 2Q10; Стилиди И.С., 2010; Nakajima Т., 2002).

Накопленный 25-летний опыт хирургического лечения большого количества больных РЖ, оперированных с минимально допустимым (Dl) и расширен-

ным (D2) объёмом лимфодиссекции (ЛД), заслуживает специального обсуждения и анализа. Он позволил усовершенствовать технику мобилизации органа и выполнения лимфодиссекции, разработать собственные варианты восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии и в строгой количественной форме описать и сравнить ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Степень разработанности темы

Наиболее существенный вклад в изучение эффектов объёма ЛД в лечении РЖ внесли японские исследователи: впервые J. Soga et al. (1979) и Y. Kodama et al. (1981) показали улучшение выживаемости больных при РЛД (D2). Учёными и клиницистами разных стран были проведены рандомизированные исследования с целью изучения эффективности РЛД (D2) при хирургическом лечении РЖ: голландской группой (Bonenkamp J.J. et al., 1999), Советом по медицинским исследованиям (Cuschieri А. et al., 1996, 1999), итальянской группой (De-giuli М. et al., 2004), тайваньской группой (Wu C.W. et al., 2004), южноафриканской группой (Dent D.M. et al., 1988) и гонконгской группой (Robertson C.S. et al., 1994). При сравнительном изучении результатов было обнаружено, что в группе пациентов с РЛД (D2) статистически значимо увеличились: длительность пребывания в стационаре, несостоятельность швов анастомозов, число других ближайших послеоперационных осложнений и летальность, а, самое главное, - не наблюдалось улучшения 5-летней выживаемости больных.

Все описанные исследования были многоцентровыми. Например, в голландской группе операции выполнялись разными хирургами, обучение которых проводилось японскими специалистами. Всего было радикально прооперировано 711 больных в 80 госпиталях (Bonenkamp J.J. et al., 1999).

Отечественные клиницисты внесли весомый вклад в улучшение результатов лечения больных РЖ. Первые сообщения о необходимости выполнения РЛД опубликовал К.П. Сапожков (1945). Проблемы улучшения ближайших и отдалённых результатов изучали выдающиеся хирурги-онкологи: М.И. Давыдов (1998, 2000, 2008), М.З. Сигал (2010), А.Ф. Черноусое (2000, 2004), В.И. Чиссов (1999, 2000) и др.

Однако, исследований, изучающих эффективность РЛД (D2), по сравнению с ЛД (Dl), у большой группы больных (не менее 170 радикальных опера-

ций в год), оперированных одной группой хирургов с использованием различных способов мобилизации желудка и собственных вариантов восстановления пищеварительной системы не проводилось.

Цель исследования

Разработка и обоснование к внедрению хирургических технологий, улучшающих ближайшие и отдалённые результаты лечения больных раком желудка.

Задачи исследования

1) Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения большого контингента (991 больных) раком желудка и кардиоэзофагеального перехода, оперированных одной группой хирургов-онкологов с минимально допустимым (01) или расширенным (Э2) объёмом лимфодиссекции.

2) Улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеального перехода за счёт применения нового лапаротора-кофренотомного хирургического доступа и разработанного способа формирования эзофагоэнтероанастомоза.

3) Разработать способ резервуарной еюногастропластики, оценить функционирование созданной конструкции и обосновать целесообразность

I

применения после гастрэктомии.

4) Установить особенности и эффективность восстановления белкового и углеводного обмена у больных после хирургического лечения в зависимости от способа реконструкции пищеварительного тракта.

5) Количественно оценить влияние распространённости и морфобио-логических особенностей опухоли на отдалённые результаты лечения больных раком желудка в целях изучения собственного эффекта расширенной лимфодиссекции (02).

Научная новизна

Впервые на большом контингенте больных РЖ, оперированных одной группой опытных хирургов-онкологов посредством разных способов мобилизации желудка с минимально допустимым (Ш) и расширенным (02) объёмом ЛД, сопоставлены ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Доказано отсутствие увеличения частоты ближайших послеоперационных осложнений и преимущество в выживаемости у пациентов, которым вы-

полнялась РЛД (02), перед контингентом больных с минимально допустимой ЛД(Э1).

Впервые показано, что непосредственные и отдалённые результаты тора-коабдоминальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (ТАГЭ) с РЛД (02), выполненной из модифицированного доступа Осава-Гэрлока, достоверно не отличаются от таковых после гастрэктомии (ГЭ) с РЛД (Э2) из лапа-ротомного доступа и напрямую зависят от опыта хирургического лечения кар-диоэзофагеапьного рака (КЭР) у оперирующего хирурга.

Доказано, что по показателям общей и безрецидивной выживаемости группа больных, оперированных с РЛД (02), неизменно превосходит группу пациентов с минимально допустимой ЛД (01), и данный эффект универсален, т.е. реализуется при любых клинических особенностях опуходи, типе операции и стадии рака (кроме I стадии).

Теоретическая и практическая значимость

• Впервые показано, что при использовании РЛД (02) в качестве стандартной манипуляции при хирургическом лечении РЖ у большого числа больных (не менее 170 человек в год) командой хирургов-онкологов с опытом работы в специализированном отделении более 10 лет количество ближайших осложнений не отличается от их частоты в группе пациентов с минимально допустимой ЛД (01).

• Разработаны и применены в клинике: «Способ формирования пи-щеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка», (патент на изобретение № 2146499, приоритет от 26.01.1999 г.); «Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака», (патент на изобретение ^ 2391055, приоритет от 13.08.2008 г.); «Способ замещения желудка после гастрэктомии», (патент на изобретение № 2474392, приоритет от 28.11.2011 г.).

• Впервые были изучены результаты работы пищеварительной системы, психический и физический статус больных оперированных при помощи разработанного петлевого эзофагоэнтероанастомоза и резервуарной еюнога-стропластики (РЕГП).

• Разработаны и внедрены новые методики формирования вертикаль-

ных инвагинационных эзофагоэнтероанастомозов, - петлевого, после гастрэк-томии из лапаротомиого доступа и на отключённой кишке после ТАГЭ позволили минимизировать частоту несостоятельности швов и функциональных послеоперационных осложнений при стандартных и комбинированных хирургических вмешательствах с объёмом РЛД (02).

• Предложенный вариант РЕГП после ГЭ имеет несомненные преимущества перед стандартными способами восстановления пищеварительного тракта за счёт обеспечения порционного пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, достижения лучших характеристик углеводного обмена, большего объёма однократно принятой пищи и более раннего - уже через 3 месяца после операции улучшения физического и психологического статуса пациентов.

• Показано, что при стандартном и регулярном (около 30 операций в год) выполнении ТАГЭ с РЛД (Э2), применении модифицированного лапаро-торакофренотомного хирургического доступа, а также использовании предложенного варианта пищеводно-тонкокишечного соустья в два раза уменьшается число ранних послеоперационных осложнений и в 8 раз - госпитальная летальность

• Результаты работы внедрены в практическую деятельность государственных учреждений здравоохранения «Клинический онкологический диспансер №1» и «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1» Минздрава Краснодарского края, кафедры хирургии №1 и кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии факультета повышения квалификации (ФПК) и профессиональной переподготовки специалистов (ППС) Кубанского государственного медицинского университета (КубГМУ). Результаты исследования излагаются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КубГМУ.

Методология и методы исследования

Применительно к теме исследования и решаемым задачам диалектическая триада Г. Гегеля: «тезис - антитезис — синтез» может быть конкретизирована вполне определённо. Тезис: расширение объёма ЛД при хирургическом лечении РЖ оправдано с онкологических позиций (полноценно реализуется принцип регионарности), что подтверждено в некоторых исследованиях. Анти-

тезис: итог хирургического лечения РЖ зависит от столь многих характеристик опухоли, выступающих как факторы, и уровня профессионализма хирурга, что их совокупность, главным образом, и определяет ближайшие и отдалённые результаты лечения. Синтез был проведён при сравнении результатов лечения пациентов контрольной (ЛД 01) и основной группы (РЛД 02), за счёт использования статистических методов, обеспечивающих количественную оценку и сравнение эффектов одновременно действующих факторов. Было показано, что РЛД (02) сопровождается дополнительным терапевтическим эффектом на фоне любой из 10 изученных характеристик опухоли. Главную роль сыграли такие методы сравнения как дисперсионный анализ, исследование двумерных распределений с использованием критерия х2> а при построении и сравнении функций выживания после операции - статистическая процедура Каплана-Мейера.

Комплексный анализ ближайших результатов лечения выполнен на 991 больных РЖ, оперированных с ЛД 01 (477 чел.) - контрольная группа и с РЛД 02 (514 чел.) - основная группа. Функциональные особенности работы пищеварительной системы были исследованы у 249 пациентов основной и 187 - контрольной группы. До хирургического вмешательства и через 3,6, 12 мес. после операции изучались росто-весовые показатели, углеводный обмен, гиперглике-мический коэффициент Боудэна, определялся уровень общего белка крови и альбумин-глобулиновый коэффициент, объём пищи за один приём до достижения ощущения удовлетворённости после еды. Для оценки качества жизни, которую проводили через 3, 9 и 18 мес. после операции использовался вопросник ЗИ-Зб (сертифицированный для применения на территории РФ). Результаты пятилетней выживаемости по методу Каплана-Мейера были изучены у 368 больных основной группы и у 294 - контрольной.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При регулярном выполнении хирургом РЛД (02] как стандартной манипуляции у большого контингента больных РЖ количество ранних послеоперационных осложнений не увеличивается, по сравнению с результатами у пациентов с минимально допустимой ЛД (01).

2. Разработанные вертикальные инвагинационные эзофагоэнтеро-

анастомозы: петлевой и на отключённой кишке, — просты в исполнении, надёжны и функциональны, их можно использовать при выполнении гастрэктомии и торакоабдоминапьной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией.

3. Предложенный вариант резервуарной еюногастропластики после гастрэктомии имеет достоверные преимущества перед стандартными способами восстановления пищеварительного тракта, обеспечивая лучший психический и физический статус больных, за счёт раннего восстановления углеводного и белкового обменов, а также получения большего объёма однократно принятой пищи и полноценного восстановления массы тела у всех прооперированных пациентов.

4. При регулярном выполнении (около 30 операций в год) бригадой хирургов расширенной (02) торакоабдоминальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией с применением модифицированной лапароторакофренотомии и разработанного эзофагоэнтеро-анастомоза удаётся снизить летальность до 1,4%, минимизировать интраоперационную кровопоте-рю и длительность операции, а также получить отдалённый результат лечения сопоставимый с таковым у пациентов после расширенной (Б2) гастрэктомии из лапаротомного доступа.

5. Основное влияние на продолжительность жизни пациентов после радикального лечения оказывают: гистологическая структура опухоли, поражение регионарных лимфоузлов и стадия заболевания, на длительность безрецидивного периода больше влияет стадия рака и комбинированный объём операции.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении 198 (41,5%) операций в контрольной группе и 324 (63,0%) операций - в основной. Из них торакоабдоминапьных гастрэктомии со спленэктомией и резекцией нижней трети пищевода было 61 (83,6%); разработке новых пищеводно-тонкокишечных соустий и варианта еюногастропластики; оформлению трёх полученных патентов; исследовании функциональных особенностей, изученных пищеводно-тонкокишечных соустий, обменных процессов у прооперированных больных; обработке и анализе собранного материала, его обобщении и

практическом использовании результатов исследования.

Апробация результатов работы проводилась на объединенном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на конгрессах: «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (2000, 2003), «Российском онкологическом конгрессе» (2003, 2008), «Современное лечение метастатического рака желудка» в г. Сочи (2009), VI и VII съезде онкологов России (2005, 2009), конференции «Анастомозы в абдоминальной хирургии» Краснодар (2012), «Тар-гетная терапия в онкологии» в г. Барнауле (2014), неоднократно освещались на научно-практических совещаниях г. Краснодара и заседаниях «Хирургического общества» Краснодарского края.

По теме диссертации опубликованы 35 печатных работ, из них 13 в рецензируемых журналах, получено 3 патента Российской Федерации.

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 3 глай собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 258 работ, из них - 105 отечественных и 153 зарубежных авторов, иллюстрирована 39 рисунками и 61 таблицей.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют пункту 4 «Дальнейшее развитие оперативных приёмов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии» паспорта специальности 14.01.12-«онкология».

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования В работе проведён комплексный анализ результатов лечения больных РЖ, оперированных в «Клиническом онкологическом диспансере №1» и «Научно-исследовательском институте - Краевой клинической больнице №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края по поводу РЖ и КЭР. Общее количество обследованных - 991 человек сложилось из двух групп па-

и

циентов, пролеченных в 1998-2000 гг. (477 чел.) и в 2006-2008 (514 чел.).

Хирургические вмешательства выполнялись из лапаротомного - субтотальная дистальн'ая резекция желудка на длинной петле с межкишечным соустьем (СДРЖ) и ГЭ и из модифицированного комбинированного левого лапа-р'оторакофренотомного доступа производилась ТАГЭ. В контрольной группе больных выполнялась минимально допустимая ЛД в объёме Э1, в основной -РЛД в объёме 02. Главной задачей исследования являлась количественная оценка терапевтического эффекта РЛД (02), поэтому формировалась оптимальная структура сравнительного эксперимента «опыт-контроль».

В основной группе было 514 больных, а в контрольной - 477, из них были выполнены в основной группе: СДРЖ - 137, ГЭ - 304, ТАГЭ - 73 и в контрольной: СДРЖ - 234, ГЭ - 226, ТАГЭ - 17 (табл. 1). Итогом сравнения частот операций трёх разновидностей, выполненных в различные временные периоды, сводится к установлению отсутствия статистически достоверных различий по операциям СДРЖ и ГЭ, и их наличие - по операции ТАГЭ. Результат проверен и подтверждён путём сравнения распределения частот в основной и контрольной группе с использованием критерия х2 (х,2 =69,8; р<0,01). Для характеристики распространённости опухолевого процесса использовалась ТЫМ классификация рака желудка (7-е издание 1ЛСС, 2009 г.).

Таблица 1 - Распределение больных по разновидности операции и объёму лимфодиссекции,

абс. ч. (%)

Операция Основная группа Контрольная группа Всего 1;р

Субтотальная ди стальная резекция желудка 137(26,8) 234 (49,0) 371 3,9; <0,05

Гастрэктомия 304 (59,0) 226 (47,4) 530 2,6; <0,05

Торакоабдом инальная гастрэктомия 73 (14,2) 17(3,6) 90 1,4; >0,05

Всего 514(100,0) 477(100,0) 991

Подробную вырезку препарата проводили в патологоанатомической лаборатории, при гистологическом исследовании лимфоузлов выполнялось не менее трёх срезов. У больных в основной группе в среднем в удалённом препарате обнаруживали от 15 до 37 ЛУ, в среднем - 23,5. В контрольной группе из препаратов извлекали от 9 до 21 ЛУ, в среднем - 14,2.

Особенностями локализации опухоли в группах и отличиями в формах

роста опухоли обусловлен факт преобладания в основной группе пациентов, которым была выполнена расширенная гастрэктомия (РГЭ) - 304 (59,0%), а в контрольной - больных с СДРЖ - 232 (48,6%) (t=2,4; р<0,05).

Из гистологических вариантов опухоли в контрольной и основной группах чаще всего встречались низкодифференцированные аденокарциномы: 261 (54,7%) и 282 (54,9%).

В контрольной и основной группе больные распределились по стадиям следующим образом: I ст. - 40 (8,4%), II ст. - 134 (28,1%), III ст. - 292 (61,2%), IV ст. - 11 (2,3%) в контрольной и I ст. - 38 (7,4%), II ст. - 131 (25,5%), III ст. -333 (64,8%) и IV ст. - 12 (2,3%) - в основной группе (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение больных по TNM, стадиям рака и разновидностям операции,

абс.ч. (%)

Стадия TNM Субтотальная дистапьная резекция желудка Гастрэктомия Торакоабдоминальная гастрэктомия

Контроль Основная Контроль Ocнoвнa^ Контроль Основная

IA T1NOMO 8 (3,4) 4 (2,9) 7(3,1) 9 (3,0) 0 0

IB T2N0M0 10(4,3) 5 (3,7) 8 (3,5) 11(3,6) 0 0

T1N1M0 3(1,3) 2(1,5) 4(1,8) 7 (2,3) 0 0

IIA T3N0M0 13(5,6) 7(5,1) 15(6,6) 13 (4,3) 2(11,8) 7(9,6)

T2N1M0 7(3,0) 5 (3,7) 6 (2,7) 11(3,6) 0 0

T4aN0M0 26(11,1) 10(7,3) 19 (8,4) 17(5,6) 3(17,7) 7 (9,6)

IIB T3N1M0 16(6,8) 11 (8,0) 20 (8,9) 28 (9,2) 2(11,8) 8(11,0)

T2N2M0 2(0,9) 2(1,5) 3(1.3) 5(1,7) 0 0

IIIA T4aNlM0 32(13,7) 17(12,4) 27(12,0) 35(11,5) 6(35,3) 19 (26,0)

T3N2M0 15(6,4) 12 (8,8) 17 (7,5) 23 (7,6) 2(11,8) 6(8,2)

T4bN0M0 9(3,9) 2(1,5) 13 (5,8) 15 (4,9) 0 4 (5,5)

HIB T4bNlM0 19(8,1) 13 (9,5) 19 (8,4) 31 (10,2) 0 7 (9,6)*

T4aN2M0 24(10,3) 18 (13,1) 27 (12,0) 38(12,5) 1 (5,9%) 8(11,0)

T3N3M0 5(2,1) 3 (2,2) 14 (6,2) 21 (6,9) 0 0

T4bN2M0 32(13,7) 17(12,4) 9 (4,0) 13 (4,3) 1 (5,9%) 3(4,1)

IIIC T4bN3M0 6 (2,6) 4 (2,9) 5 (2,2) 7 (2,3) 0 3(4,1)

T4aN3M0 3(1,3) 2(1,5) 6 (2,7) 12 (4,0) 0 0

IV T1-4N1-4 Ml 4(1,7) 3 (2,2) 7(3,1) 8 (2,6) 0 1 (1,4)

Всего 234 137 226 304 17 73

Примечание.* - достоверные различия между основной и контрольной группой (р<0,05)

Достоверного различия частот при сравнении групп по одноимённым стадиям рака зафиксировано не было. Число прооперированных мужчин было в

1,9-2 раза больше, чем женщин в обеих группах: в контрольной - 314 мужчин и 163 женщин, основной - 336 и 178.. При сравнении заболеваемости мужчин и женщин раздельно по возрастным группам достоверных различий обнаружено не было. Необходимо отметить некоторое увеличение числа заболевших в основной группе в возрасте 40^19 лет по сравнению с контрольной группой, в которой противоположное соотношение частот отмечено у мужчин в возрастной группе 70-79 лет: 15,7% против 11,9 % в основной группе больных (р<0,05).

Все больные со стадиями заболевания II, III и IV получали адъювантную химиотерапию (ХТ) по принятым стандартам.

Непосредственные результаты хирургического лечения были изучены по историям болезней у 514 больных в основной и у 477 в контрольной группе. Соответственно в них было зафиксировано: 14 (2,7%) и 18 (3,7%) летальных исходов (1=0,06; р>0,05). Из стационара выписано, соответственно, 500 и 459 больных; достоверные межгрупповые различия отсутствуют (табл. 3).

Таблица 3 - Общее количество больных, прооперированных и выписанных из стационара,

абс.ч. (%)

Операция Основная группа Контрольная группа

опериров. выписаны опериров. выписаны

Субтотальная дистальная резекция желудка 137 135 (98,5) 234 229 (97,9)

Гастрэктомия 304 293 (96,4) 226 215(95,1)

Торакоабдоминальная гастрэктомия 73 72 (98,6) 17 15(88,2)

Всего 514(100,0) 500 (97,3) 477(100,0) 459 (95,6)

В основной и контрольной группе были использованы авторские способы формирования эзофагоеюноанастомоза: после ГЭ у 148 и 130 пациентов (патент РФ №2146499, приоритет от 26.01.1999 г.) и после ТАГЭ у 54 больных основной группы и 11 - контрольной (патент на изобретение № 2391055, приоритет от 13.08.2008 г.), в основной группе у 27 пациентов после ГЭ была выполнена РЕГП (патент на изобретение № 2474392 «Способ замещения желудка после гастрэктомии», приоритет от 28.11.2011 г.).

Функциональные особенностей различных вариантов восстановления пищеварительной системы изучены у 249 больных основной и у

187 контрольной группы. До операции, а также через 3, 6 и 12 месяцев после операции, у них были исследованы: росто-весовые показатели, углеводный обмен - (проба с двойной нагрузкой Штаубе-Трауготта), белковый обмен (определение уровня общего белка крови и апьбумин-глобулинового коэффициента); объём пищи за один приём до достижения ощущения удовлетворённости после еды. Для суммарной оценки толерантности к глюкозе использовался «коэффи-С макс— С ИСХОДЕ

циент Боудэна» =-~-х 100%, где Смаке и Сисходц - соответственно

О хкхолн

максимальная и исходная концентрация глюкозы в крови во время теста. С целью оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде пациентам предлагалось ответить на вопросы, входящие в вопросник SF-36 (сертифицированный для применения на территории РФ), который был разработан на основе MOSSF-36 (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2007; Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992). По истечении 3, 9 и 18 мес. при контрольном осмотре больные заполняли опросный лист, который содержал 36 пунктов, сгруппированные в 8 шкал: физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Все шкалы опросника были объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы). Для каждой шкалы определялось среднестатистическое количество баллов от 0 до 100, где 0 - наихудший показатель, 100 — отражает наилучшее качество жизни.

В отдалённом периоде были изучены результаты лечения 368 больных из основной группы и 294 - из контрольной. Изучение функциональных и онкологических аспектов заболевания проводили при диспансерном исследовании в поликлинике Краевого клинического онкодиспансера №1, изучались также отчёты районных онкологов об онкологической смертности.

Круг математико-статистических методов, использованных в работе, был определен по критерию наибольшей корректности исследования вариации признаков с дискретной или непрерывной изменчивостью. К первой категории относились абсолютная частота или (%) разных исходов 5-летнего периода после операции. Ко второй категории признаков принадлежали продолжительность жизни после операции (мес.) и длительность периода без рецидива опухоли

(мес.). Структуру изменчивости продолжительности жизни исследовали в дисперсионном анализе. Динамику выживаемости после операции исследовали по методу Каплана-Мейера.

Математическую обработку частот производили с помощью критерия Стьюдента (t), после преобразования процентов (р) по Р. Фишеру в величину (p=2arcsinyp. Для сравнения распределений частот: эмпирического и теоретически ожидаемого или двух (и более) эмпирических, использовали критерий х2 (Пирсона).

Для анализа взаимодействия эффекта расширенной лимфодиссекции и «сопутствующих» факторов, в качестве которых выступали тип и объём операции, а также комплекс восьми характеристик опухолевого процесса применили анализ двумерного распределения совокупности объектов (пролеченных больных), оценивали по величине критерия %2 (Пирсона).

Сведения о математических моделях перечисленных методов, цели и условиях их применения почерпнуты из источников: Н.В. Глотов с соавт. (1982) и С. Гланц (1998). Необходимые вычисления сделаны на ПЭВМ с использованием пакетов программ STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие результаты лечения РЖ изучены у 991 больных, которым были выполнены: в основной группе - 137 (26,7%) расширенная субтотальная ди-стальная резекция желудка (РСДРЖ), 304 (59,1%) расширенная гастрэктомия (РГЭ), и 73(14,2%) расширенная торакоабдоминальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией (РТАГЭ); в контрольной группе -234 (49,0%) СДРЖ, 226 (47,4%) ГЭ, 17 (3,6%) ТАГЭ. В обеих группах преобладали пациенты в возрасте 60-69 лет, в основной - 214 (41,6%) больных, контрольной - 199 (41,7%), достоверных отличий по возрастному составу групп зафиксировано не было.

Наиболее часто встречавшимися клиническими синдромами РЖ в основной и контрольной группе были: диспептический - 185 (36,0%) и 179 (37,5%), а также снижения массы тела менее 10 кг - 435 (84,6%) и 412 (86,4%). Пациенты с болевым синдромом чаще встречались в основной группе - 134 (26,1%), чем в контрольной — 97 (20,3%), то же самое можно сказать о дисфагическом син-

дроме — 65 (12,7%) и 15 (3,2%) соответственно, объяснить это можно тем, что в группах было неодинаковым количество больных с кардиоэзофагеальным раком. Напротив, снижение массы тела более 10 кг чаще наблюдалось в контрольной группе - 63 (13,2%), а в основной только у 47 (9,1%) больных. Бессимптомное течение заболевания отмечено у 32 (1,5%) в основной группе и у 9 (1,9%) - в контрольной; диагноз РЖ у этих пациентов был установлен в процессе профилактического обследования.

Длительность заболевания, - от момента появления первых симптомов до момента госпитализации, — в основной группе была 3,6 мес., в контрольной — 3.9 мес. Осложненный течением основного заболевания предоперационный период наблюдался у 462 (89,9%) больных в основной и 410 (86,0%) в контрольной группе, самым часто встречающимся осложнением была анемия: в основной - 256 (49,8%) - I, II степени и 41 (8,0%) III степени, в контрольной -245 (51,4%) и 32 (6,2%) соответственно. Клинически значимый стеноз выходного отдела желудка в основной группе был у 65 (12,7%) больных, в контрольной - у 95 (19,9%), поэтому в данной группе чаще зафиксировано снижение массы тела более чем на 10 кг - 63 (13,2%), в основной - 47 (9,1%). Стеноз кар-диального отдела желудка, приведший к выраженной дисфагйи со снижением массы тела, чаще встретился в основной группе - 50 (9,7%), а в контрольной - р 15 (3,2%) случаях.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями была ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь: в основной группе - 341 (66,3%) и 194(37,7%), в контрольной - 308 (64,6%) и 185 (38,8%). Достаточно часто у больных в основной и контрольной группе наблюдались: атеросклероз аорты и периферических артерий - 94 (18,3%) и 83 (17,4%), миокардиодистрофия -113 (22,0%) и 124 (26,0%), хронический обструктивный бронхит - 71 (13,8%) и 75 (15,7%), ожирение II-III степени - 77 (15,0%) и 69 (14,4%). Сопутствующие заболевания были выявлены у абсолютного большинства больных в основной - 507 (98,6%) и контрольной группе - 473 (99,2%), что осложняло проведение хирургического вмешательства и лечение пациентов в послеоперационном периоде.

Мобилизацию желудка в группах проводили по-разному: в контрольной группе начинали с отделения большого сальника от ободочной кишки и обра-

ботки левых желудочно-сальниковых сосудов, затем перевязывали левые и правые желудочные сосуды, последними обрабатывали правые желудочно-сальниковые сосуды. В основной группе мобилизацию желудка начинали с рассечения брюшины по наружному краю вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки, удаляли лимфоузлы ретропанкреато-дуоденальной группы, печё-ночно-двенадцатиперстной связки. После этого обрабатывали правые желудочные сосуды, от печени отсекали малый сальник, выполняли ЛД по ходу печёночной артерии, чревного ствола, левых желудочных сосудов, селезёночной артерии и только после этого начинали выделять большой сальник и обрабатывать желудочно-сальниковые сосуды.

Комбинированные операции в основной группе были выполнены 211 (41,1%), а в контрольной - 158 (33,1%) больным. В основной группе было выполнено комбинированных расширенных СДРЖ - 44, РГЭ - 141, РТАГЭ -26. В контрольной группе - 105 комбинированных СДРЖ, 46 ГЭ и 7 ТАГЭ.

Локализация и форма роста опухоли предопределили необходимость выполнения ГЭ в основной и контрольной группе у 304 (59,1%) и 226 (47,4%) больных. Пищеводно-тонкокишечное соустье формировали различными способами: по Гиляровичу у 65 (21,4%) больных основной и 23 (10,2%) контрольной группы, по Ру - у 57 (18,8%) и 29 (12,8%), соответственно, авторским петлевым способом - у 182 (59,8%) больных основной группы и 174 (77,0%) - контрольной.

В качестве прототипа нами был использован простой пластический эзо-фагоэнтероанастомоз по Перротину. Разрабатывая свой вариант эзофагоэнтеро-анастомоза, мы применили ряд новых технических приёмов: надсекали мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя, не подшивая предварительно к нему кишку; накладывали только по три шва в наружных двух рядах, по задней стенке - сначала посередине П-образный, затем два боковых, при этом отводящая кишка располагалась параллельно пищеводу в сагиттальной плоскости, и её верхняя точка перемещалась выше зоны внутреннего ряда швов, что в последующем позволяло воссоздать подобие угла Гиса и «газового пузыря», а также формировать изгиб кишки в сагиттальной плоскости, помогающий снизить риск развития заброса кишечного содержимого в пищевод; проксимальные швы на заднюю стенку пищевода накладывали на 1,8-2,0 см выше сформиро-

ванного «мышечного валика», что позволяло работать на коротком отрезке пищевода; внутренний ряд швов формировали прецизионно, делали вкол иглы у основания слизистых, максимально захватывали подслизистый слой; боковые нити швов задней стенки анастомоза использовали для погружения пищевода в кишку и замыкали ими потенциально опасные углы анастомоза внутреннего ряда швов, закрывали их серозным покровом стенок, смыкающихся при этом приводящей и отводящей кишки; тремя «салазочными» швами по передней стенке инвагинировали пищевод в кишку, затем нитями этих швов прошивали брыжейку приводящей кишки, что при их завязывании позволяло переводить приводящую кишку выше зоны анастомоза для формирования подобия газового пузыря желудка и дополнительной перитонизации линии швов; на 3,0-3,5 см ниже анастомоза, накладывали шов на брыжейку между петлями кишки, -начиная от приводящей петли до брыжеечного края отводящей петли, - тем самым ликвидируя канал, который может способствовать распространению инфекции (в случае несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза), - через «окно», - ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки (рис. 1).

(патент на изобретение №2146499, приоритет от 26.01.1999 г.)

Ближайшим аналогом разработанного варианта еюногастропластики является способ, предложенный Ва^, при котором петля тощей кишки мобиди-зовывается, отступя около 15-20 см от связки Трейца на протяжении 25-30 см, кишка пересекается и перемещается вверх, через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки на сохранённых сосудах, дефект в тощей кишке восстанавливается анастомозом конец в конец. Проксимальный конец изолированной части тощей кишки прошивается аппаратным швом, погружается в кисет. Формиру-

ются анастомозы: пищеводно-тонкокишечный «конец в бок» и еюнодуоденаль-ный - «конец в конец» (рис. 2А). Для создания резервуара на расстоянии 5,0 см дистальнее от центра кишечной вставки начинали сшивать внутренние околобрыжеечные края стенки кишки обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8,0 см, затем на 2,0 см ниже противобрыжеечной верхушки шва «подковообразно» рассекали стенку кишки на расстоянии 0,7 см от сшитых краёв, рассечённую кишку сшивали (рис. 2Б).

Окончательный вид тонкокишечной вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой представлен на рисунке ЗА, его резервуарная функция хорошо видна при рентгенологическом исследовании: пассаж контраста еюногастро-пластическому трансплантату происходит с задержкой, резервуар заполняется бариевой взвесью, эвакуируется в двенадцатиперстную кишку порциями (рис. ЗБ).

А

Б

Рисунок 2. Желудок замещён кишечной вставкой (А), сформирован резервуар (Б)

А

Б

Рисунок 3. Тощекишечная вставка между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (А), пассаж бариевой взвеси (Б)

После анализа накопленного опыта выполнения ТАГЭ с РЛД (Б2) в нача-

ле 2000-х годов мы пришли к двум выводам: 1) стандартный разрез Осава-Гэрлока не обеспечивает необходимого угла хирургического доступа для выполнения надёжных манипуляций при проведении ЛД по ходу печёночно-двенадцатиперстной связки и общей печёночной артерии; 2) особенности метастатического распространения и агрессивность КЭР диктуют необходимость почти всегда выполнять ГЭ. Для адекватного выполнения РЛД у пациентов в основной группе мы модифицировали доступ Осава-Гэрлока, предложив после стандартной укладки больного на правый бок с разворотом влево начинать разрез с выполнения лапаротомии от точки пересечения вектора, поведённого из VI межреберья, со срединной линией между мечевидным отростком грудины и пупком.

После лапаротомии и оценки резектабельности опухоли выполняли тора-котомию в VI межреберье и разрезы соединялись (рис. 4).

При этом принципиально выполняли РГЭ, тщательно соблюдая принцип футлярности, - при мобилизации опухоль удаляли с пищеводным окном и ножками диафрагмы, выше которой ЛД выполняли до бифуркации трахеи, а в брюшной полости - в объёме 02, техника мобилизации желудка у пациентов в основной группе была такой же, как при ГЭ с РЛД (Т>2), выполняемая из лапа-ротомного доступа. У 54 больных основной группы и 6 контрольной был сформирован разработанный автором эзофагоэнтероанастомоз (рис. 5), несостоятельности его швов не было зафиксировано.

Рисунок 4. Предлагаемый вариант лапароторакотомии

Рисунок 5. Окончательный вид вертикального инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза на отключённой кишке (патент № 2391055, приоритет от 13.08.2008 г.).

Анализ объёмов хирургических вмешательств показал увеличение числа ГЭ и комбинированных операций в основной группе больных почти в 2 раза, при этом, несмотря на увеличение травматичности вмешательства в связи с РЛД и возросшим количеством ГЭ и комбинированных операций, не было увеличения числа осложнений и летальных исходов. Этот факт свидетельствует о положительном эффекте методичной РЛД (Б2) с анатомичной обработкой сосудов и путей лимфооттока, что, на наш взгляд, не увеличивает риск осложнений, а, напротив, в полной мере позволяет контролировать возможную крово-потерю. Главный итог нашей оценки состояния больных в послеоперационном периоде заключается в том, что при стандартном выполнении процедуры РЛД (Б2) на большом контингенте больных - число интра- и послеоперационных осложнений снижается. Это происходит потому, что сложная манипуляция становится рутинной, «большее количество манипуляций переходит в новое качество их выполнения». То же самое можно сказать и о ТАГЭ с РЛД (Э2), - ощущение уверенности и совершенно другие, значимо лучшие результаты при проведении этого вмешательства пришли после регулярного выполнения около 30 операций такого объёма в течение одного года.

Количество послеоперационных осложнений у больных в обеих группах было примерно одинаковым: в основной группе - 90 осложнений у 73 (14,2%) больных, в контрольной - 89 осложнений у 70 (14,6%) больных. При выполне-

НИИ СДРЖ соответственно - 14 у 12 (8,8%) и 30 у 25 (10,7%), ГЭ - 52 у 42 (13,8%) и 42 у 35 (15,5%), ТАГЭ - 24 у 19 (26,0%) и 17 у 10 (58,8%) (табл. 4).

Таблица 4 - Частота осложнений и летальных исходов у оперированных больных

Операция Группа Осложнения, абс. ч. Оперированные, абс. ч. (%) Летальный исход, абс. ч. (%)

Субтотальная дистальная резекция желудка основная (п=137) 14 12(8,8) 2(1,5)

контрольная (п=234) 30 25 (10,7) 5(2,1)

Гастрэктомия основная (п=304) 52 42 (13,8) 11(3,6)

контрольная (п=226) 42 35 (15,5) 11 (4,9)

Торако- абдоминальная гастрэктомия основная (п=73) 24 19(26,0)* 1 (1.4)

контрольная (п=17) 17 10(58,8) 2(11,8)

Всего по разным операциям основная (п=514) 90 73; 14,2 14(2,7)

контрольная (п=477) 89 70; 14,6 18(3,8)

Примечание. * - достоверно меньше осложнений, чем в контрольной группе, (р<0,05)

Почти в 6 раз больше в основной группе было сделано РТАГЭ, при этом осложнений встретилось в два раза меньше (1=2,5; р<0,05), чем в контрольной группе: 24 у 19 (26,0%) больных в основной группе, - против 17 у 10 (58,8%) -в контрольной. Как показывает наш анализ, при выполнении РТАГЭ количество ранних послеоперационных осложнений, конечно, выше, чем при гастрэк-томии с лимфодиссекцией (132), но, тем не менее, мы не наблюдали при лапаро-торакофренотомии достоверного увеличения числа летальных исходов в послеоперационном периоде. Это не значит, что можно с лёгкостью расширять операцию и широко применять лапароторакофренотомию для выполнения ГЭ. Предложенный нами хирургический доступ, который начинается, по сути дела, со срединной лапаротомии, позволяет в случае технической возможности выполнения радикальной операции из брюшной полости продлить разрез до мечевидного отростка грудины, сделать сагитальную диафрагмотомию и таким образом осуществить вмешательство.

Функционирование пищеварительной системы было изучено у 249 больных в основной группе и 187 - в контрольной, у которых не было рецидива опухолевого процесса. Пациентам были выполнены некомбинированные гастр-эктомии с эзофагоэнтероанастомозами по методике Гиляровича -50 больных в основной группе и 62 - в контрольной, по Ру - 68 и 23, по авторскому петлевому способу - 104 и 102 пациентам, соответственно, а также у 27 больных основной группы, которым после РГЭ выполнялась еюногастропластика.

Большее количество осложнений при анастомозе по Гиляровичу связано с фиксацией петель кишки друг с другом на начальном этапе, что приводит к плотному прижатию пищевода между соприкасающимися петлями приводящей и отводящей кишки, натяжению в этих швах и, как следствие, к выраженному воспалению, формированию грубого рубца в зоне анастомоза (табл. 5).

Таблица 5 - Средние взвешенные частоты функциональных осложнений, зафиксированные через 3 месяца после операции, %

ГЭ с анастомозом Анастомозит Рефлюкс-эзофагит Демпинг синдром Стеноз Всего больных с осложнениями

По Гиляровичу (п=112) 20,1' 17,9* 11,6* 7,2* 32,1*

По Ру (п=91) 12,1 8,8 13,1 10,9* 25,2*

Авторский петлевой способ (п=206) 13,5 5,8 8,7 0 15,1

Еюногастропластика (п=27) 7,4 7,4 3,7 0 7,4

Примечание. * — частоты, достоверно превышающие установленные для петлевого метода и еюногастропластики, (р<0,05)

Осложнений в группах наблюдаемых больных через 9 мес. после операции стало меньше, наилучшими результатами отличались пациенты после авторского петлевого способа эзофагоэнтеростомии и ЕГП (табл. 6).

Таблица 6 - Средняя взвешенная частот функциональных осложнений, зафиксированные через 9 месяцев после операции, %

Гастрэктомия с анастомозом Анастомозит Рефлюкс-эзофагит Демпинг синдром Диарея Всего

По Гиляровичу 7,2 4,4 4,4 5,3 8,9*

По Ру 6,6 5,5 13,1 6,6 13,2*

Авторский петлевой способ 6,3 3,4 5,3 3,4 11,2

Еюногастропластика 3,7 0,0 3,7 0,0 3,7

Примечание. * - достоверно меньше (р<0,05) установленным через 3 месяца (табл. 5)

Общее состояние больных изучали при помощи опросника MOS SF-36 у пациентов после субтотальной дистальной резекции желудка, гастрэктомии с петлевым пищеводно-тонкокишечным соустьем и еюногастропластикой через 3, 9, и 18 мес. после операции (Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992). Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Оценка качества жизни больных в различные сроки после операции, средний балл

Компоненты оценки качества жизни по шкале ЭР - 36 Период наблюдения, мес. Субтотальная ди-стальная резекция желудка п=106 Гастрэктомия п=214 Гастрэктомия с еюногастропластикой п=24

Физическое функционирование 3 55,3±5,18 * 48,1±5,99 • 56,2±3,5 •

9 73,4±5,59 * 70,7±4,67 • 77,6±4,3 •

18 78,5±3,08 * 78,0±3,54 • 84,2±2,7 •

Ролевое функционирование 3 63,2±4,48 • 47,1±5Д7 • 56,8±5,3 •

9 71,9±4,25 • 65,0±3,96 * 77,6±4,5 *

18 76,1±3,08 • 74,1±3,33 • 92,5±2,2 •

Боль 3 60,6±4,20 • 55,8±3,61 • 56,5±5,4 •

9 92,9±8,42 * 83,5±5,74 • 86,7±4,2 •

18 94,3±3,00 • 93,2±4,67 • 94,6±1,5 •

Общее здоровье 3 52,0±8,50 * 44,9±7,22 • 54,3±4,6 •

9 67,5±8,52 • 64,8±4,82 • 70,3±5,4 •

18 76,9±3,60 • 74,0±3,39 • 88,5±4,3 •

Жизнеспособность 3 47,6±5,74 * 41,0±5,59 • 53,5±4,7 •

9 65,0±7,02 • 57,1±5,01 • 76,8±3,4 •

18 73,0±3,4 • 68,5±3,69 • 82,6±2,5 *

Социальное функционирование 3 44,8±4,11 * 43,2±4,95 • 45,6±5,3 •

9 71,8±3,50 * 56,9±3,50 * 74,5±4,7 •

18 77,6±3,39 • 72,7±3,33 • 83,8±3,5 •

Эмоциональное функционирование 3 45,5±6,19 • 42,2±6,15 • 46,8±4,6 •

9 63,9±4,74 • 63,3±4,6 * 67,5±3,2 •

18 86,8±4,61 • 81,9±5,65 • 94,3±2,4 •

Психологическое здоровье 3 44,9±9,90 • 43,0±7,09 * 47,4±3,5 •

9 64,8±4,56 • 63,2±4,89 • 84,2±2,7 •

18 84,3±5,89 * 81,2±4,0 * 85,3±2,4 •

Примечание. Здесь и далее положение * на разных вертикалях рангового теста свидетельствует о достоверном различии баллов, на одной вертикали - недостоверном

Полученные результаты, отражённые в таблице 7, не оставляют сомнений, что все компоненты качества жизни пациентов прогрессивно увеличивались по мере отдаления от момента хирургического вмешательства во всех группах. Но в динамике баллов оценки были выявлены различия, связанные, как с природой самих компонентов, так и различием перенесённых операций.

Наиболее часто, а именно в 17 случаях из 24 достоверно различались баллы 3- и 9-го мес., а балл 18-го располагался уже на одной вертикали с баллом 9-го. Такой «рисунок» означал, что последствия нанесённого при операции «повреждения» к 9-му месяцу уже практически компенсировались, а далее существенного улучшения не происходило, либо оно было незначительным. Пациенты после еюногастропластики имели достоверное преимущество уже через 3 мес. после операции.

В целях большей наглядности преимущества применения РЕГП для восстановления пищеварительного тракта через 18 мес. после операции ранжированы не компоненты качества жизни, а сами группы, т.е. типы операций, по наивысшему среднему баллу каждого компонента (табл. 8).

Таблица 8 - Значения и ранги компонентов качества жизни пациентов через 18 месяцев после операции

Компоненты оценки качества жизни по шкале БР - 36 Субтотальная ди-стапьная резекция желдука Гастрэктомия Гастрэктомия с еюно-гастропластикой

значение ранг значение ранг значение ранг

Физическое функционирование 78,0 2,5 78,0 2,5 84,2 1

Ролевое функционирование 76,1 2 74,1 3 92,5 1

Боль 94,3 2 93,2 3 94,6 1

Общее здоровье 76,9 2 74,0 3 88,5 1

Жизнеспособность 73,0 2 68,5 3 82,6 1

Социальное функционирование 77,6 2 72,7 3 83,8 1

Эмоциональное функционирование 86,8 2 81,9 3 94,3 1

Психологическое здоровье 84,3 2 81,2 3 85,3 1

Примечание. Приведены ранги в ряду типов операций

Полученный результат, а именно: 1-й ранг по всем восьми компонентам качества жизни, - неоспоримое свидетельство преимуществ восстановления непрерывности пищеварительного тракта путём еюногастропластики.

Были изучены особенности протекания обменных процессов после расширенной гастрэктомии у 25 пациентов с петлевым пищеводно-тонкокишечным соустьем и у 23 больных - с еюногастропластикой. В группе пациентов с петлевым анастомозом масса тела продолжала снижаться в течение 2-х мес. после операции у 14 (56,0%) пациентов. Через 3 мес. масса тела у 18 (72,0%) пациентов стабилизировалась на уровне послеоперационных показателей. У 10 (40,0%) больных она соответствовала физиологическим стандартным показателям, но осталась по-прежнему ниже значений, установленных до появления симптомов рака желудка.

В группе с РЕГП у 19(82,6%) больных масса тела перестала снижаться уже через 1 мес. после операции, через 3 мес. стабилизировалась у всех пациентов, а у 14 (60,9%) человек увеличилась на 4,1±0,7 кг. Уровень общего белка через 3 мес. поле операции стабилизировался до нормальных показателей у 12 (48,0%) больных после петлевого эзофагоэнтероанастомоза и 16 (69,6%) -после еюногастропластики. Через 6 мес. количество таких пациентов составило соответственно: 22 (88,0%) и 21 (91,3%), а соотношение апьбумин-глобулинового коэффициента восстановилось у 20 (80,0%) и 22 (95,6%) оперированных. Спустя полгода после хирургического лечения в группе больных с петлевым эзофагоэнтероанастомозом масса выросла на 4,8±0,8 кг у 13 (52,0%) пациентов; у 17 (68,0%) человек - соответствовала физиологическим росто-весовым стандартам; у 5 (20,0%) человек - была ниже, а у остальных 3 (12,0%) - выше нормы. У пациентов с еюногастропластикой в эти же сроки масса увеличилась у 16 (69,6%) на 5,2±0,6 кг, у 17 (73,9%) соответствовала стандарту, у 6 (26,1%) больных была выше нормы.

Особенности углеводного обмена изучали при помощи пробы Штаубе-Трауготта (с двойной углеводной нагрузкой). В предоперационном периоде у 18 (72,0%) пациентов с выполненным в последующем петлевым анастомозом и у 15 (65,2%) - с еюногастропластикой были обнаружены нарушения обмена углеводов. Они заключались в преобладании второго пика кривой и гиперглике-

мическом коэффициенте Боудэна превышающем норму, равном 165,8±55,7%. Через год после операции проба Штаубе-Трауготта в группе с еюногастропла-стикой стала соответствовать норме у 23 (100,0%), а в группе с петлевым соустьем - у 21(84,0%) пациентов. Коэффициент Боудэна у них соответствовал норме и составил 7б,4±7,2%.

Через год после проведения ГЭ было установлено, что после петлевого эзофагоэнтероанастомоза пациенты не испытывали дискомфорта после разового приёма 380±50 мл пищи. В группе больных с РЕГП объём пищи составил уже 530±80 мл, они практически не придерживались строгой диеты и редко пользовались ферментами для замещения функции поджелудочной железы, в то время как больные с петлевым соустьем вынуждены были принимать ферментные препараты регулярно при употреблении «большого» количества пищи.

Отдалённые результаты лечения в послеоперационном периоде были прослежены у 662 пациентов: оперированных с ЛД в объёме 01 (1998-1999 гг.) -294 больных (контрольная группа), и с РЛД в объёме 02 (2006-2007 гг.) -368 больных (основная группа). В контрольной группе было 148 больных после СДРЖ, 134 - после ГЭ и 12 - после ТАГЭ, в основной - 93, 218 и 57 больных, соответственно.

При сравнении результатов оценки выживаемости после лечения установлено достоверное преимущество пациентов основной группы по отношению к контрольной. Медиана времени жизни в контрольной группе - 40 мес., в основной - ещё не достигнута (т.е. > 60 мес.). Различие функций выживаемости групп достоверно (х^З.З; р<0,01) (рис. 6А).

Выживаемость без рецидива также была большей в основной группе больных (р<0,05). Медиана безрецидивной выживаемости в контрольной группе составила 32,0 мес., в основной - 46,0 мес. (рис. 6 Б).

Веский аргумент в пользу выраженного терапевтического эффекта РЛД получен также при сравнении частот пролеченных больных, проживших без рецидива опухоли весь период наблюдения. В контрольной группе их частота составила 33,9%, в основной - 42,7%. Различия достоверны: 1=2,3 > 1о5=1,98; р<0,05.

Месяцы Месяцы

А Б

Рисунок 6. Функции общей (А) и безрецидивной (Б) выживаемости после лечения (здесь и далее основная (сплошная линия) и контрольная (пунктирная) группы пациентов)

При оценке результатов периода наблюдений у пациентов с I стадией опухолевого процесса установлено, что в основной группе 5-летняя выживаемость составила 87,1% (86,7% у больных с СДРЖ и 87,5% с РГЭ); а в контрольной группе - 76,7% (73,9% после СДРЖ и 85,7% после ГЭ) (табл. 9).

Таблица 9 - Пятилетняя выживаемость после лечения больных с I стадией рака желудка

Стадия ТЫМ Контрольная группа наблюдалось/прожило 5 лет (%) Основная группа наблюдалось/прожило 5 лет (%)

СДРЖ ГЭ СДРЖ ГЭ

1А тшомо 8/6 (75,0) 3/3 (100,0) 8/7 (87,5) 5/5(100,0)

1В тамомо 14/11 (78,6) 4/3 (83,3) 6/5 (83,3) 8/7 (87,5)

ТШ1М0 1/0 0/0 1/1 (100,0) 3/2 (66,7)

Всего 23/17(73,9) 7/6 (85,7) 15/13 (86,7) 16/14(87,5)

Всего по группам с ЛД и РЛД 30/23 (76,7) 31/27 (87,1)

Разности в 5-летней выживаемости больных с I стадией не достоверны ни между группами после СДРЖ и ГЭ, ни группами со стандартной и расширенной ЛД (ТАГЭ не применялась). Медианы общей и безрецидивной выживаемости в обеих группах в 5-летний период наблюдений не были достигнуты.

При изучении отдалённых результатов лечения больных со II стадией опухолевого процесса обнаружено увеличение 5-летней выживаемости в основной группе - 76,5% по сравнению с контрольной - 59,2% (табл. 10). Не обнаружено отличий, связанных с разновидностью операций.

Таблица 10 - Пятилетняя выживаемость после лечения больных со II стадией рака желудка

Стадия тым Контрольная группа наблюдалось / прожило 5 лет (%) Основная группа наблюдалось / прожило 5лет (%)

СДРЖ гэ ТАГЭ СДРЖ ГЭ ТАГЭ

НА Т31МОМО 13/9 (69,2) 7/4(57,1) 1/1 (100,0) 7/6 (85,7) 22/18(81,8) 1/1 (100,0)

Т2Ы1М0 5/3 (60,0) 2/1 (50,0) 0 2/1 (50,0) 2/2(100,0) 1/1 (100,0)

ПВ Т4аЫ0М0 19/11 (57,9) 8/4 (50,0) 2/1 (50,0) 13/10(76,9) 21/16(76,2) 5/3 (60,0)

ТЗШМО 12/7(58,3) 2/1 (50,0) 0 4/3 (75,0) 15/12(80,0) 4/2 (50,0)

Т2Ы2М0 0 0 0 0 1/0 (0) 0

Всего по разным операциям 49/30(61,2) 19/10(52,6) 3/2 (60,0) 26/20 (76,9) 61/48 (78,7) 11/7(63,6)

Всего по группам с ЛД и РЛД 71/42 (59,2) 98/75 (76,5)

1=2,3 ;р<0,05

Без КЭР: 68/40(58,8) Без КЭР: 87/68(79,3)

1=2,8; р<0,05

В то же время достоверными оказались различия в группах с разной распространённостью опухолевого процесса по "ШМ. Так, средняя взвешенная по четырём вариантам "ШМ частота выживания в контрольной группе составила 59,2%, а в основной - 77,2% 0=2,5; р<0,05). Медиана безрецидивной выживаемости при II стадии составила для контрольной группы 52,0 мес., для основной группы - не достигнута. Медиана по общей выживаемости не была достигнута в обеих группах. Эффект РЛД был зафиксирован, таким образом, только при

Месяцы Месяцы

А Б

Рисунок 7. Функция общей (А) и безрецидивной выживаемости (Б) после лимфодиссекции 01 и й2 для больных со II стадией рака желудка

Результаты оценки 5-летней выживаемости пациентов с Ш стадией РЖ указывают на преимущество расширенных операций: основная группа - 42,5% (45,8% после РСДРЖ, 44,4% после РГЭ, 34,1% после РТАГЭ), контрольная группа - 26,6% (26,1% после СДРЖ, 27,4% после ГЭ, 22,2% после ТАГЭ) (табл.11).

Таблица 11 - Пятилетняя выживаемость больных с III стадией рака желудка

Стадия TNM Контрольная группа наблюдалось/прожило 5 лет (%) Основная группа наблюдалось/прожило 5 лет (%)

СДРЖ ГЭ ТАГЭ СДРЖ ГЭ ТАГЭ

IIIA T4aNlM0 21/10 (47,6) 37/14 (37,8) 2/1 (50,0) 18/11 (61,1) 38/23 (60,5) 9/4 (44,4)

3N2M0 7/2 (28,6) 13/3 (23,1) 0 1/0 19/9(47,4) 0

IIIB T4bN0M0 4/1 (25,0) 7/2 (28,6) 0 2/1 (50,0) 3/1 (33,3) 6/2 (33,3)

T4bNlM0 5/1 (20,0) 10/2(20,0) 4/1 (25,0) 7/3 (42,9) 21/10(47,6) 5/2 (40,0)

T4aN2M0 10/2(20,0) 19/4(21,1) 3/0 8/3 (37,5) 27/12(44,4) 14/5 (35,7)

T3N3M0 2/0 6/0 0 2/1 (50,0) 5/1 (20,0) 0

IIIC T4bN2M0 9/2 (22,2) 8/2 (25,0) 0 5/2 (40,0) 6/1 (16,7) 9/2 (22,2)

T4aN3M0 5/0 3/0 0 3/1 (33,3) 5/1 (20,0) 1/0

T4bN3M0 6/0 3/0 0 2/0(0) 11/2(18,2) 0

Всего по разновидностям операций 69/18 (26,1) 106/29 (27,4) 9/2 (22,2) 48/22 (45,8) 135/60 (44,4) 44/15(34,1)

Всего по группам ЛДБ1 и РЛД Б2-3 184/49 (26,6) 227/97 (42,5)

t=3,3; р<0,01

Без КЭР=175/47 (26,9) Без КЭР= 183/82 (44,8)

t=3,6; р<0,01

Из таблицы 5.4 видно, что 5-летняя выживаемость больных основной группы достоверно отличается от контрольной (1=3,3; р<0,01). Аналогичное отличие наблюдалось в этих же группах без учета больных с КЭР (1=3,6; р<0,01). Отличий, связанных с разновидностью операций не установлено.

Средняя взвешенная выживаемость по восьми типам ТЫМ составила в контрольной группе 24,4%, в основной - 42,6%. Различия достоверны в пользу основной группы (1=4,2; р<0,01). При опухолях Т4а№М0 достигнуты достоверные различия между выживаемостью больных основной и контрольной групп (1=2,91; р<0,05) (табл. 12).

Таблица 12 - Пятилетняя выживаемость больных с III стадией, связанная с TNM, %

TNM Основная группа Контрольная группа

наблюдалось, абс. ч. прожило 5 лет, % наблюдалось, абс. ч. прожило 5 лет, %

T4aNlM0 65 58,4 60 41,6

T3N2M0 20 45,0 20 25,0

T4bN0M0 11 36,3 11 27,3

T4bNlM0 33 44,9 19 21,0

T4aN2M0 49 40,8* 32 12,5

T3N3M0 7 28,6 8 0

T4bN2M0 20 25,0 17 23,5

T4aN3M0 8 22,2 8 0

T4bN3M0 19 15,4 9 0

Взвешенное среднее по группам 227 42,6* 184 24,4

Примечание. * - достоверные различия между больными основной и контрольной группы (р<0,05)

Сравнение функций выживания после лечения больных в Ш стадии указало на достоверное улучшение 5-летней выживаемости в основной группе больных. Медианы выживаемости для контрольной и основной группы без рецидива- 24,0 и 36,0 мес., общей - 32,0 и 45,0 мес. соответственно (рис. 8 А, Б).

А Б

Рисунок 8. Функции общей (Л) и безрецидивной (Б) выживаемости при лимфодиссекции и 02 для больных с III стадией рака желудка

Отчётливо эффективность РЛД выразилась и в оценке результатов лечения больных с IV стадией опухолевого процесса: в контрольной группе не было

пациентов, переживших 5-летний период, в основной группе выживших было 21,4% (табл. 13).

Таблица 13 - Пятилетняя выживаемость больных с IV стадией рака желудка

Стадия там Контрольная группа наблюдалось/прожило 5 лет (%) Основная группа наблюдалось/прожило 5 лет (%)

СДРЖ гэ ТАГЭ СДРЖ ГЭ ТАГЭ

IV Т1-41Ч1-4М1 7/0 2/0 0 4/1 (25,0) 6/2 (33,3) 2/0

Всего по группам ЛД Э1 и РЛД 02-3 9/0 12/3 (21,4)

1=2,2; р<0,05

Без КЭР=12/3 (25,0)

Достоверное улучшение 5-летней выживаемости для больных с IV стадией РЖ было достигнуто в основной группе пациентов с безрецидивной выживаемостью. Медиана безрецидивной и общей выживаемости у пациентов с IV стадией РЖ в контрольной/основной группе составила: 12,0, 18,0 мес. и 18,0/25,0 мес. (рис. 9 А, Б).

100 -.-■-. 100

50-

*

3 СП

50-

0

ч

20

40

Месяцы

Месяцы

А Б

Рисунок 9. Функция общей (А) и безрецидивной (Б) выживаемости после лимфодиссекции 01и 02 для больных с IV стадией рака желудка

60

Для выявления факторов, влияющих на структуру изменчивости 5-летней выживаемости, необходимо было оценить величины вкладов комплекса характеристик раковых опухолей и разнообразия методов хирургических операций. В числе вероятных факторов изменчивости выживаемости пациентов в 5-летний период и длительности безрецидивного периода выступали 10 изученных в работе признаков: гистологическая структура опухоли, объём опера-

ции на желудке и ЛД, стадия заболевания, характер операции (комбинированная или стандартная), локализация опухоли в желудке, форма роста опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку органа, поражение регионарных ЛУ, половая принадлежность. Для установления связи между этими признаками и оценки их силы были проведены корреляционный и дисперсионный анализы. Было установлено: 1) собственный эффект расширенной лимфодиссекции (Б2) получен во всех двухфакторных анализах, т.е. выявляется на фоне любого другого фактора изменчивости; 2) эффекты характеристик опухоли (её распространённости, т.е. стадии заболевания, метастатического поражения регионарных ЛУ и гистологической структуры опухоли) и особенностей операции (кроме её разновидностей, - СДРЖ, ГЭ, ТАГЭ) по влиянию на выживаемость всегда больше эффекта расширенной лимфодиссекции.

Полученные результаты свидетельствуют об универсальной полезности РЛД при любых радикальных операциях, выполняемых по поводу всех разновидностей РЖ (по форме роста, гистологической структуре, локализации и т.д.), но в то же время диктуют необходимость стремиться к диагностике РЖ на раннем этапе его развития, что даст значимый эффект для продления жизни пациентов.

I

Вклады всех, без исключения, факторов в изменчивость выживаемости без рецидива оказались меньше, чем вклады в общую выживаемость (табл. 14).

Таблица 14 - Сравнение вкладов сопутствующих факторов в общую дисперсию двух признаков: «продолжительность жизни после лечения РЖ» и «длина безрецидивного периода жизни»

Фактор Продолжительность жизни Длина периода без рецидива

Вклад, % Ранг вклада Вклад, % Ранг вклада

Гистологическая структура опухоли 30,7 1 5,3 5

Стадия рака 24,8 3 14,5 1

Локализация опухоли 8,4 7 3,1 6

Форма роста опухоли 18,2 4 7,5 3

Глубина инвазии опухоли 12,1 6 7,0 4

Поражение регионарных ЛУ 25,6 2 2,2 7

Объем операции 17,1 5 11,9 2

Примечание. В таблицу включены для сравнения только те 7 факторов, которые внесли достоверный вклад в дисперсии обоих признаков

Ранги факторов, т.е. их место по значимости, не обнаружили сходства. Коэффициент корреляции рангов (Спирмена) близок к нулю (-0,07) и, естественно, недостоверен (р>0,05). Наиболее сильно изменились эффекты гистологической структуры опухоли (5-й ранг вместо 1-го) и поражения регионарных ЛУ (7-й вместо 2-го). Заметно возрос относительно других эффект объёма операции (2-й вместо 5-го).

При сравнении групповых средних, завершающем дисперсионный анализ, подтверждено различие результатов 5-летней выживаемости больных в I и II стадиях рака (при отсутствие отличий внутри этих стадий), достоверное различие стадий IIIA и IIIB. Результаты в IIIC и IV стадиях не отличаются, по-видимому, потому, что при распространённости опухоли в объёме N3, чаще наблюдается поражение внегастральных лимфоузлов, метастазирование в них можно сравнить с влиянием на 5-летнюю выживаемость отдалённых метастазов рака (табл. 15).

Таблица 15 - Групповые средние по фактору «стадия рака» и их сравнение

Группа, № Стадия рака Средняя продолжительность жизни, мес. Ранговый тест

8 IV 27,1 •

7 IIIC 28,3 •

6 HIB 38,4 *

5 IIIA 45,1 •

4 IIB 49,9 •

3 IIA 53,3 •

2 1 IB IA 55,6 58,8 ♦ *

Проведенный нами анализ влияния гистологической структуры опухоли на результат лечения установил, что результаты лечения ухудшаются по мере уменьшения дифференцировки опухоли. Вклад данного фактора в продолжительность жизни после операции составляет 30,7%. При анализе групповых средних по регионарному метастазированию установлено, чуо наилучшие результаты лечения закономерно наблюдаются в группе N0. Достоверно в худшую сторону отличались итоговые показатели в группах N1 и N2, одинаково плохими были результаты лечения больных с №а и №в. Негативные результа-

ты лечения у больных с метастатическим поражением ЛУ ещё раз подчёркивают необходимость стандартного выполнения РЛД (D2) при хирургическом лечении пациентов с РЖ.

Динамика длины безрецидивного периода жизни после лечения была практически параллельна снижению общей продолжительности жизни. При изучении этого параметра также наблюдалось преимущество больных с РЛД (D2). Достоверное увеличение общей продолжительности жизни установлено только при III стадии РЖ, но длина периода без рецидива заметно увеличилась уже во II стадии заболевания. Сравнение частот больных без рецидивов опухоли, оперированных со стандартной и расширенной ЛД, оказалось в пользу основной группы: среди 294 пациентов контрольной группы у 100 рецидив не зафиксирован (33,9%); в основной группе за этот же 5-летний период таких больных оказалось - 157 из 368 (42,7%). Превосходство по безрецидивной выживаемости в основной группе достоверно (t=2,3>t0.s =1,98; р<0,05).

Возрастание роли фактора «объём операции» в изменчивости длительности периода безрецидивной выживаемости получило объяснение в специальном дисперсионном анализе, выполненном для больных с III или IV стадией рака, когда чаще выполнялись комбинированные хирургические вмешательства. Выявилось достоверное взаимодействие объёма операции с РЛД (вклад в общую дисперсию 9%). Сравнение групповых средних показало, что, если при выполнении стандартной операции объём ЛД практически не сказывался на отдалённых результатах, то длительность безрецидивного периода у больных, перенесших комбинированную операцию, увеличилась за счёт РЛД с 18,8 до 24,0 мес., т.е. в 1,3 раза. Лидерство стадии опухолевого процесса и объёма операции с удалением дополнительных органов помимо желудка по вкладам факторов связано с тем, что рецидив рака после операции чаще происходил за счёт отдалённого метастазирования, а именно имплантационного, что чаще было следствием инвазии опухоли в серозную оболочку или за пределы желудка. Комбинированные вмешательства чаще выполнялись при инвазивных опухолях, и РЛД (D2) с анатомичной мобилизацией всех элементов удаляемого орга-нокомплекса в этом случае приносила закономерную пользу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо констатировать, что, несмотря на увеличение объёма хирургического вмешательства за счёт РЛД (02), достоверно большего числа комбинированных и торакоабдоминапьных операций у пациентов основной группы не было увеличения числа послеоперационных осложнений ц летальных исходов. По показателям общей и безрецидивной выживаемости группа больных, прооперированных с РЛД 02, неизменно превосходит контрольную группу с минимально допустимой ЛД, и данный эффект универсален, т.е. реализуется при любых клинических особенностях опухоли, типе операции и стадии рака (кроме I стадии).

Все эти факты свидетельствуют в пользу необходимости стандартного выполнения РЛД (02) при раке желудка и кардиоэзофагеального перехода, причём её регулярное применение на большом контингенте больных способствует снижению числа ранних послеоперационных осложнений и улучшению отдалённых результатов лечения пациентов со стандартным и комбинированным объёмом хирургического вмешательства. Перспективным направлением разработки проблемы совершенствования хирургического лечения РЖ может быть изучение вопроса о сравнении эффективности «открытых» и миниинва-зивных хирургических вмешательств (лапароскопических и с использованием робототехники) при распространённых и начальных стадиях заболевания. Полученные данные позволят по обоснованным показаниям использовать мини-инвазивные технологии для уменьшения травматизма оперативного вмешательства и улучшения ближайших результатов лечения больных РЖ.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение расширенной лимфодиссекции (02) в качестве стандартной процедуры при лечении рака желудка у большого числа больных (более 170 человек в год) в специализированном хирургическом отделении группой хирургов-онкологов с опытом работы более 10 лет не привело к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений и летальности.

2. Применение модифицированной лапароторакофренотомии, надёжность разработанного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, при котором не

встретилось несостоятельности швов, и стандартное выполнение расширенной лимфодиссекции (Э2) при торакоабдоминальной гастрэктомии привели к снижению летальности в 8 раз, - до 1,4% (в контрольной группе - 11,8%), а ближайших послеоперационных осложнений в 2,2 раза (26,0 против 58,8%).

3. Количество функциональных осложнений после гастрэктомии было одинаковым у пациентов с расширенной (Б2) и минимально допустимой (Б1) лимфодиссекцией; реже всего они встречались после резервуарной еюно-гастропластики (3,7%), а также авторского петлевого способа эзофагоэнтеро-стомии (в основной групЬе 4,8%, в контрольной - 5,9%).

4. Основная компенсация последствий операционной травмы после еюногастропластики произошла к 3-му месяцу, а после других способов восстановления пищеварительной системы к 9-му месяцу наблюдения. Оценка восьми физических и психических компонентов здоровья пациентов свидетельствует об абсолютном преимуществе восстановления пищеварительной системы при помощи разработанного способа резервуарной еюногастропластики.

5. Установлено преимущество в восстановлении показателей белкового и углеводного обмена в группе больных с резервуарной еюногастропласти-кой уже через 3 месяца после операции. Пациенты с петлевым эзофагоэнтеро-анастомозом не испытывали дискомфорта после разового приёма 380±50 мл пищи, после еюногастропластики - 530±80 мл.

6. Получен положительный отдаленный результат лечения в группе больных с расширенной лимфодиссекцией (Б2) - медиана функции выживаемости за 5-летний период не была достигнута, в контрольной группе составила 40 месяцев, медиана безрецидивной выживаемости составила, соответственно: 46,0 и 32,0 месяца (р<0,05).

7. При выполнении лимфодиссекции (Б2) у больных с I стадией рака желудка достоверно лучшие результаты не были получены. Получен лечебный эффект у больных со II стадией заболевания: 5-летняя выживаемость в основной группе - 76,5%, в контрольной - 59,2% (р<0,05).

8. Медиана безрецидивной выживаемости пациентов со II стадией рака желудка при выполнении лимфодиссекции 01 составила 52,0 месяца, а в группе

пациентов с лимфодиссекцией D2 - не была достигнута, в III стадии медиана безрецидивной выживаемости была соответственно 24,0 и 36,0 месяцев (р<0,05).

9. Наиболее существенный положительный результат расширенной лимфодиссекции D2 был получен у больных с III стадией рака желудка: 5-летняя выживаемость в основной группе - 42,5%, в контрольной группе -26,6%, т.е. доля выживших к концу периода наблюдения увеличилась в 1,6 раза (р<0,05). Среди пациентов с IV стадией рака в контрольной группе не было больных, переживших пятилетний период, а в основной группе их было -21,4%.

10. Положительный эффект расширенной лимфодиссекции (D2) уменьшился у пациентов с IV стадией заболевания, - медианы для безрецидивной и общей выживаемости в основной группе были 18,0 и 25,0 месяцев, в контрольной группе - 12,0 и 18,0 месяцев; различие функций безрецидивной выживаемости недостоверно.

11. Проведенный дисперсионный анализ подтвердил эффективность расширенной лимфодиссекции (D2) на фоне всех изученных особенностей опухоли. Главное отрицательное влияние на выживаемость пациентов оказали: низкая дифференцировка опухоли - 30,7% от общей дисперсии, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (25,6%) и стадия рака (24,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения оптимальных ближайших и отдалённых результатов лечения больных РЖ и кардиоэзофагеального перехода оперативное лечение с РЛД (D2) должно выполняться всегда в качестве стандарта пациентам со II, III и IV стадиями заболевания в специализированных хирургических отделениях.

2. При формировании эзофагоэнтероанастомоза целесообразно использовать предложенные вертикальные инвагинационные эзофагоэнтероана-стомозы на петле после ГЭ и на отключённой кишке после ТАГЭ, что позволит минимизировать число несостоятельности швов и функциональных послеоперационных осложнений как в процессе выполнения стандартных, так и комбинированных хирургических вмешательств с РЛД (D2).

3. Для восстановления физиологического пассажа и увеличения объёма принятой пищи, улучшения углеводного обмена, скорейшей нормализации физического и психологического статуса пациентов после ГЭ, при отсутствии инвазии опухоли в серозную оболочку желудка, а также регионарных и отдалённых метастазов, - непрерывность пищеварительного тракта следует восстанавливать при помощи предложенного варианта резервуарной еюнога-стропластики.

4. Выполняя РЛД (D2), при лечении рака кардиоэзофагеального перехода необходимо использовать модифицированный лапароторакофренотомный доступ, который обеспечит соблюдение всех онкологических принципов хирургических манипуляций с минимальной кровопотерей, сократит время вмешательства, а также позволит сформировать надёжный пищеводно-тонкокишечный анастомоз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скотарев, Н. П. Пшцеводно-тонкокишечный анастомоз при га-стрэктомии / Н. П. Скотарев, А. Г. Барышев, И. Н. Василенко [н др.) // Хирургия.-1999.-№ 11.-С. 12-14.

2. Барышев; А. Г. Оценка ранних результатов оперативного лечения кардиоэзофагеального рака / А. Г. Барышев, А. В. Япкин, Н. П. Скотарев [н др.] //Вестник РОНЦим. H.H. Блохнна. - 2003. - № 1.-С. 80-81.

3. Барышев, А. Г. Современные подходы в лечении рака желудка / А.Г. Барышев, A.B. Янкин // Кубанский научный медицинский вестник. -2005.-№ 1-2.-С. 4-6.

4. Барышев, А. Г. Современные аспекты опухолевой структуры и результаты лечения рака желудка / А. Г. Барышев, А. В. Янкин, Ю. С. Ка-линичева // Кубанский научный медицинский вестник. — 2005. — № 1—2. — С. 95-99.

5. Барышев, А. Г. Распространённость злокачественных образований пищевода и выживаемость больных при данной патологии / А. Г. Барышев // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 1 (106). -С. 6-8.

6. Барышев, А. Г. Проблемы оказания специализированной помощи больным в Краснодарском крае / А. Г. Барышев, JI. Г. Тесленко, С. В. Шаров // Практическая медицина. - 2009. -№ 4 (Í6). - С. 116-119.

7. Барышев, А. Г. Результаты внедрения медицинской информационной системы «Госпитальный раковый регистр» в краевом онкологическом диспансере / А. Г. Барышев, JI. Г. Тесленко, Н. А. Литвиненко [и др.] // Практическая медицина. - 2009. -№ 4 (36). - С. 123-125.

8. Барышев, А. Г. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: эпидемиология, профилактика и Оценка показателей выживаемости больных / А. Г. Барышев // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 2(107). - С. 39^13.

9. Барышев, А. Г. Клинико-иммунологические особенности кар-диоэзофагеального рака / А. Г. Барышев // Российский биотерапевтнч. журнал.-2010.-Т. 9.-№ 4.-С. 127-130.

10. Барышев, А. Г. Лечение метастатического рака желудка / А. Г. Барышев // Российский биотерапевтич. журнал. - 2010. — Т. 9. -№ 4. - С. 130-132.

11. Барышев, А. Г. Отдалённые результаты лечения больных раком желудка в свете биомолекулярных особенностей опухоли / А. Г. Барышев // Российский биотерапевтич. журнал. - 2011. - Т. 10. - № 2. - С. 85-88.

12. Барышев, А. Г. Новый способ еюногастропластики после гастр-эктомии по поводу рака желудка / А. Г. Барышев, Н. В. Хачатурьян // Российский онкологич. журнал. - 2013. - № 3. - С. 38-41.

13. Барышев, А. Г. Наблюдение длительного применения препарата трастузумаб при распространённом раке желудка с гиперэкспрессиен рецепторов Нег2 / А. Г. Барышев // Российский онкологич. журнал. -2013.-№4.-С. 67-69.

14. Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка: патент № 2146499 РФ: МПК / Скотарев Н. П., Барышев А. Г.; приоритет от 26. 01.1999.

15. Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака: патент № 2391055

РФ: МПК 1 Барышев А. Г., КрыжановскиП А. А., Медникова Н. В.; приоритет от 13. 08.2008.

16. Способ замещения желудка после гастрэктомнн: патент № 2474392 РФ: МПК / Барышев А. Г.; приоритет от 28.11.2011.

17. Барышев, А. Г. Рак пищевода и кардии / А. Г. Барышев // Клиническая онкология: (методич. рук. для врачей). - Краснодар, 2000. - С. 99-102.

18. Барышев, А. Г. Рак желудка / А. Г. Барышев // Клиническая онкология: (методич. рук. для врачей). - Краснодар, 2000. - С. 102-109.

19. Барышев, А. Г. Методические рекомендации по раннему выявлению предраковых заболеваний / А. Г. Барышев, Л. Г. Тесленко, Л. Д. Сирота, С. В. Шаров. - Краснодар, 2008. - 70 с.

20. Барышев, А. Г. Организационные основы профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований желудка: методич. рекомендации / А. Г. Барышев, Л. Г. Тесленко [и др.]. - Краснодар, 2009. - 38 с.

21. Скотарев, Н. П. Анализ факторов, влияющих на выбор объёма и доступа оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке желудка и раке пищевода / Н. П. Скотарев, А. Г. Барышев // Клиника, диагностика, лечение, морфология предопухолевых процессов и опухолей. (Материалы конф., посвященной 50-летию Победы в Отечественной войне). - Краснодар, 1996. -С. 76-77.

22. Скотарев, Н. П. Формирование пищеводно-тонкокишечного анастомоза после тотальной гастрэктомии по поводу рака желудка / Н. П. Скотарев, А. Г. Барышев // Кубанский научный медицинский вестник. Спецвыпуск. -

1998.-№ 6.-С. 44-49.

23. Скотарев, Н. П. Опыт обработки культи двенадцатиперстной кишки

I

по материалам гастроэнтерологического отделения Крайонкодиспансера / Н. П. Скотарев, А. Г. Барышев // Кубанский научный медицинский вестник. -

1999.-№ 1-3.-С. 37-39.

24. Скотарев, Н. П. Модифицированный способ пищеводно-тонко-кишечного анастомоза по Перротину после тотальной гастрэктомии / Н. П. Скотарев, А. Г. Барышев, В. В. Баженов // Краснодарский центр научно-технической информации. - 1999. -№99.-С. 41^48.

25. Скотарев, Н. П. Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка / Н. П. Скотарев,

A. Г. Барышев, С. П. Волколуп // Проблемы клинической онкологии (сб. статей под ред. акад. РАН Н. Н. Трапезникова, проф. Д. 3. Зикиряходжанова). -1999.-С. 64-66.

26.Порханов, В. А. Анализ причин возникновения рефлюкс-эзофагита, анастомозита и демпинг-синдрома в зависимости от способа формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после тотальной гастрэктомии по поводу рака желудка / В. А. Порханов, А. Г. Барышев, Ю. Е. Дудик, А. В. Янкин // Сборник тезисов междунар. конф. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - 2000. - С. 213-214.

27. Барышев, А. Г. Современное состояние диагностики и лечения рака желудка в Краснодарском крае / А. Г. Барышев, А. В. Янкин, С. Д. Оганесян,

B. В. Баженов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2002. - С. 5

28. Барышев, А. Г. Современные тенденции оперативного лечения кар-диоэзофагеапьного рака. / А. Г. Барышев, А. В. Янкин, Н. П. Скотарев [и др.] // Российская научно-практич. конф. «Торакальная онкология» Тезисы докладов. - 2003. - С. 88.

29. Барышев, А. Г. Заболеваемость и результаты лечения рака желудка /

A. Г. Барышев // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всеросс. съезда онкологов. -М., 2005.-Т. 1.-С. 123.

30. Барышев, А. Г. Функциональные результаты энтеропластики желудка после расширенной гастрэктомии по поводу рака / А. Г. Барышев, Е. И. Грицаев,

B. Д. Левичкин, А. А. Крыжановский //Онкохирургия. - М., 2008.-№ 1.-С. 39.

31. Барышев, А. Г. Анализ результатов лечения кардиоэзофагеального рака / А. Г. Барышев, Е. И. Грицаев, А. А. Крыжановский // Онкохирургия. -М„ 2008.-№ 1.-С. 49.

32. Барышев, А. Г. Факторы прогноза результатов лечения рака желудка / А. Г. Барышев // «Сборник материалов VII съезда онкологов России». -2009.-Т. 1.-С. 283-284.

33. Барышев, А. Г. Современное хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака / А. Г. Барышев, И. А. Вербицкий, Е. И. Грицаев [и др.] // «Сборник материалов VII съезда онкологов России». - 2009. - Т. 1. — С. 284.

34. Барышев, А. Г. Влияние хирургического доступа на результаты лечения кардиоэзофагеального рака / А. Г. Барышев, И. А. Вербицкий, Е. И. Грицаев [и др.] // «Сборник материалов VII съезда онкологов России». - 2009. -Т. 1.-С. 285.

35. Барышер, А. Г. Тораколапарофренотомия как метод улучшения отдалённых результатов при лечении пациентов кардиоэзофагеальным раком / А. Г. Барышев, И. А. Вербицкий, Е. И. Грицаев [и др.] // Сборник материалов VII съезда онкологов России». - 2009. - Т. 1. - С. 285.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГЭ - гастрэктомия;

РГЭ - расширенная гастрэктомия;

ГЭ с ЕГП - гастрэктомия с еюногастропластикой;

РЕГП - резервуарная еюногастропластика;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

ДПК - двенадцатиперстная кишка;

ЛД - лимфодиссекция;

РЛД - расширенная лимфодиссекция;

ЛУ — лимфатические узлы, лимфоузлы;

ПВ - пятилетняя выживаемость;

ПК А - пищеводно-кишечные анастомозы;

РЖ - рак желудка;

СДРЖ - субтотальная дистальная резекция желудка;

РСДРЖ-расширенная субтотальная дистальная резекция желудка;

СЭ - спленэктомия;

ТАГЭ - торакоабдоминальная гастрэктомия со спленэктомией и резекцией нижней трети пищевода;

РТАГЭ - расширенная торакоабдоминальная гастрэктомия со спленэктомией и резекцией нижней трети пищевода.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2.0 уч.-изд.-л. Заказ № 4049. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88