Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Совершенствование эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

На правах рукописи

00460

302

МУРАШКИНА Альбина Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 2010

Санкт-Петербург 2010

004601302

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Савельев Станислав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Никитин Александр Федорович

доктор медицинских наук Токаревич Николай Константинович

Ведущая организация - ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» мая 2010 г. в__часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.086.03 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бойцов Алексей Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Геморрагические лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Интерес к этой проблеме объясняется, прежде всего, их широкой распространенностью, развитием значительных эпидемических подъемов заболеваемости, тяжестью клинического течения (Ткаченко Е.А. и др., 2001).

Эпидемическая ситуация в России в настоящее время оценивается как крайне неблагоприятная. ГЛПС занимает в Российской Федерации ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. В 2008 г. в структуре природно-очаговых инфекций РФ доля заболеваний ГЛПС составила 37,4% (9375 случаев ГЛПС). На территории России заболевания ГЛПС регистрируются с 1935 г. Природные очаги ГЛПС выявлены в административных территориях Северо-Западного, Центрального, Приволжского, Уральского регионов, Верхнего и Среднего Поволжья, на юге Дальнего Востока, в ряде лесных предгорных районов Северного Кавказа. Наиболее активные из них расположены между Волгой и Уралом в республиках Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Самарская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области. С 2002 года наблюдается расширение ареала ГЛПС и в Центральном "федеральном округе.

Трудность медицинской диагностики ГЛПС обусловлена полиморфизмом клинической картины, наличием стертых и атипичных форм. Поэтому большинство заболеваний с легкими формами течения в период эпидемического благополучия остаются вне поля зрения врачей. При изучении аспектов диагностики ряд авторов отмечает увеличение доли легких клинических форм ГЛПС в период вспышек, что объясняется повышением настороженности медиков и активизацией назначения лабораторных обследований. В связи с тем, что ГЛПС относятся к тяжелым заболеваниям, требующим интенсивного лечения и ухода за больными, экономический ущерб для государства в период эпидемического подъема заболеваемости достаточно высок.

Тенденция к увеличению интенсивности заболеваемости ГЛПС на новых территориях, расширение ареала циркуляции хантавирусов, открытие новых видов вирусов ставят проблему изучения их эпидемиологических и эпизоотологических особенностей. Отсутствие ме-

тодов специфической профилактики (вакцинации) не позволяет влиять на уровень заболеваемости путем создания коллективного иммунитета. Недостаточность сведений о факторах, влияющих на активность природных очагов, отсутствие эффективных методов прогнозирования осложнения эпидемической ситуации исключают возможность своевременного проведения необходимых предупредительных неспецифических мероприятий. В настоящее время из более эффективных мер борьбы с ГЛПС применяется только дератизация.

В Липецкой области первые случаи заболевания ГЛПС были зарегистрированы в период эпидемического подъема 2002 года. В 2007 году наблюдался повторный подъем заболеваемости, в 4 раза превысивший уровень 2002 года. В структуре природно-очаговых заболеваний области удельный вес ГЛПС занял ведущее место. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом как новая нозологическая форма становится актуальной для краевой патологии. При изучении особенностей природных очагов ГЛПС на территории области установлена одновременная циркуляция двух патогенных хантавиру-сов: Добрава/Белград (Добрава) и Пуумала, имеющих различные эпизоотологические и эпидемиологические особенности. Хантавирус Добрава выявлен относительно недавно, и его эпидемиологические особенности еще недостаточно изучены. Поэтому исключительную важность на региональном уровне приобретают углубленный ретроспективный анализ эпидемиологических особенностей ГЛПС, разработка маркеров прогнозирования эпидемической ситуации и комплекса профилактических мероприятий, направленных на поддержании заболеваемости на спорадическом уровне.

Цель исследования - выявить эпидемиологические особенности природных очагов ГЛПС на территории Липецкой области, разработать предложения по усовершенствованию эпидемиологического надзора и профилактике ГЛПС.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности эпидемического процесса, территории риска, время риска и группы риска за период 2002-2007 гг.

2. Выявить особенности эпизоотического процесса ГЛПС на территории Липецкой области.

3. Изучить особенности механизма развития эпидемического процесса ГЛПС на территории области.

4. Разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.

5. Разработать тактику проведения дератизационных (или профилактических) мероприятий на территории области.

Личный вклад автора. Лично автором проведены ретроспективный эпидемиологический анализ, статистическая обработка данных; ранжирование территорий; создан банк данных о случаях заболевания ГЛПС за весь период регистрации; адаптирована для применения и внедрена для использования на территориях карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС, предложенная Центром МЗ и СР РФ по борьбе с ГЛПС; разработана и сформирована база эпидемиологических данных по ГЛПС для ГИС; создан кадастр населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов; разработаны маркеры для оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуаций по ГЛПС на региональном уровне.

Автор принимал непосредственное участие в планировании объемов зоологического мониторинга на территории области, корректировке тактики его проведения, формировании «Обзоров состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Липецкой области» в 2006-2008 гг.; внедрении ГИС в систему эпидемиологического надзора за ГЛПС; в разработке тактики дератизационных мероприятий на территории области; организации мониторинга за состоянием популяционного иммунитета к хантавирусам, проведения серотипирования сывороток, молекулярно-генетических исследований (сбор, транспортировка материала, методическое руководство, анализ результатов); разработке и внедрении регламентирующих документов по вопросам диагностики и профилактики ГЛПС на региональном уровне, в том числе методических рекомендаций.

Научная новизна исследования.

Выявлены эпидемиологические и эпизоотологические особенности ГЛПС на территории области, определены территории риска, группы риска, время риска, факторы, влияющие на активность природных очагов области.

Установлены виды циркулирующих хантавирусов, их вирусологические, эпидемиологические и эпизоотологические особенности.

Впервые на региональном уровне разработаны маркеры прогнозирования эпидемической ситуации в очагах с циркуляцией вируса Добрава.

Разработаны и внедрены дополнительные методы эпидемиологического надзора за ГЛПС в Липецкой области.

Научно обоснована тактика проведения неспецифической профилактики с учетом активности природных очагов ГЛПС и эколого-эпидемиологических особенностей циркулирующих на территории области хантавирусов.

Теоретическая значимость исследования. В результате изучения природных очагов ГЛПС были выявлены особенности эпидемического процесса геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Липецкой области.

Определены группы риска, территории риска, время риска по заболеванию ГЛПС.

Предложены дополнительные методы в систему эпидемиологического надзора области.

Дано научное обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом активности природных очагов.

Предложены маркеры оценки эпидемиологической ситуации.

Практическая значимость. Усовершенствована система эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.

Появилась возможность выявлять ухудшение эпидемиологической ситуации для своевременной организации и проведения профилактических мероприятий.

Разработана тактика проведения дератизационных мероприятий в области в очагах ГЛПС-Добрава.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований использованы для:

- принятия решений областной санитарно-противоэпидемической и чрезвычайной противоэпизоотической комиссий при администрации Липецкой области №2/2 от 18.10.2006 г. «Об усилении мероприятий по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых инфекций», межведомственной комиссии по дератизации от 17.10.2007 г. «О тактике проведения профилактической дератизации на территории Липецкой области осенью 2007- весной 2008 гг.»;

- принятия постановлений главного государственного санитарного врача по Липецкой области № 15 от 13.10.2006 «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №19 от 29.12.2006 «О мерах по предупреждению распространения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Липецкой области», № 25 от 05.10.2007 г. «О мерах по предупреждению заболеваний людей геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Липецкой об-

ласти», № 69 от 26.11.2008 г. «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №44 от 17.11.2009 г. «О мерах по борьбе с грызунами, профилактике природно-очаговых болезней на территории Липецкой области в сезон 2009-2010 гг.».

По результатам работы изданы и внедрены на региональном уровне:

- методические рекомендации «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация», утверждены начальником Управления здравоохранения администрации области и руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых унифицированы подходы к диагностике, лечению и диспансеризации больных ГЛПС;

- методические рекомендации МР 3.5.3.-08 «Организация государственного санитарно-эпидемиологического надзора за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий», утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых определены основные направления надзора за дератизационной и дезинсекционной деятельностью, мероприятия по контролю за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий;

- рекомендации по борьбе с грызунами в стогах и скирдах (2008 г.), в домовладениях (2009 г.).

Итоги работы внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФПК (г. Липецк) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Липецкая область относится к эндемичным по геморрагической лихорадке с почечным синдромом территориям. Природные очаги ГЛПС обладают разной эпизоотической и эпидемической активностью. Эпидемический процесс ГЛПС в области обусловлен преимущественной циркуляцией в природных очагах хантавируса Добрава/Белград.

2. Эпидемический процесс ГЛПС в Липецкой области определяется эпидемиологическими особенностями ГЛПС-Добрава.

3. Выявленные особенности эпидемического процесса ГЛПС на территории области позволили разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и основные направления проведения профилактических мероприятий с учетом экономических условий.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (16 марта 2010 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 1 межгосударственной, 3 - всероссийских и 2 - региональных конференциях и семинарах, в т.ч. на:

- Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ» (г. Саратов, 2007);

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы дезинфек-тологии» (г. Уфа, 2009);

- Всероссийской научно-практической конференции «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)» (г. Оренбург, 2007);

- Региональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа» (г. Липецк, 2007);

- Научно-практическом семинаре «Методические основы проведения мониторинга за природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (Москва, 2007);

- Областном семинаре «Актуальные проблемы ГЛПС в области» (г. Липецк, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 108 источников литературы, в том числе 80 отечественных и 28 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Материалы. В диссертацию включены результаты собственных исследований, выполненных автором в отделе эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Липецкой области и в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Изучение проводилось в период с 2006 г. по 2009 г. на территории Липецкой области.

Методы:

- эпидемиологические: описательные, аналитические;

- статистические (методы вариационной статистики, корреляционного анализа с помощью программ для статистического анализа «Statcalc», «WinPepi», «Excel»);

- результаты зоологических, вирусологических, молекулярно-генетических исследований.

Объем исследований:

- материалы официальной статистики: отчетные и учетные статистические формы (ф. 2), экстренные извещения (ф. 357/у), карты эпидемиологического обследования очага ГЛПС, истории болезни больных ГЛПС (ф.003/у), статистические бюллетени ТО ФС государственной статистики по Липецкой области «Численность населения Липецкой области по полу и отдельным возрастным группам», данные Управления лесного хозяйства Липецкой области, «Обзоры состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Липецкой области» за 2002-2007 гг.

Всего - 7486 мелких млекопитающих 12 видов; 343 больных ГЛПС; 2109 человек из числа «здорового» населения; ретроспективный эпидемиологический анализ за 7 лет.

Результаты исследований

1. Проявления эпидемического процесса ГЛПС на территории Липецкой области

Являясь одной из передовых индустриально-аграрных областей Центрального федерального округа, Липецкая область расположена на стыке Среднерусской возвышенности и Окско-Донской равнины. Территория области располагается в трех физико-географических

районах типичной лесостепи, каждый из которых обладает своими особенностями.

Первые местные случаи заболевания ГЛПС в области зарегистрированы в эпидемический подъем 2002 г. [65 случаев; 5,3°/00оо (4,1-6,7°/00оо)]- В последующие периоды ежегодно регистрировались спорадические случаи (от 2 до 10 больных), в 2007 г.- повторный эпидемический подъем заболеваемости [250 случаев; 21,3°/оооо (18,7-24,1°/оооо); рис.1]. Всего за период 2002-2007 гг. зарегистрировано 342 случая ГЛПС. Отмечается увеличение в 4 раза интенсивности заболеваемости в период эпидемического подъема 2007 г. относительно 2002 гг. [21,30/оооо (18,7-24,1700оо) против 5,3%00о (4,1-6,7%000); 3,04 < ОЯ < 5,34].

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 1. Динамика заболеваемости ГЛПС в Липецкой области за период

2002-2007 гг.

Удельный вес ГЛПС в структуре природно-очаговых заболеваний за исследуемый период составил 70,4 ± 0,3%. По средней интенсивности эпидемического процесса за 1997-2007 гг. область заняла 4 ранговое место среди территорий ЦФО, где заболеваемость данной инфекцией регистрируется 30 и более лет.

Анализ тенденции заболеваемости с учетом эпидемических сезонов позволил выявить двух - трехлетнюю цикличность эпидемического процесса и пятилетний эпидемический цикл подъема заболеваемости. Выявлено отличие цикличности эпидемического процесса ГЛПС в области и в РФ. Из сопредельных с областью территорий аналогичное развитие эпидемического процесса наблюдалось в Воронежской, Тамбовской и Орловской областях, расположенных южнее и юго-восточнее.

Установлено отсутствие статистически достоверных отличий между показателями заболеваемости на территориях области по мес-

ту регистрации и по месту заражения, что косвенным образом подтверждает наличие активных природных очагов.

За период наблюдения эпидемический процесс ГЛПС на территории области характеризовался:

- увеличением числа вовлеченных в эпидемический процесс территорий с 8 до 13, увеличением интенсивности эпидемического процесса в 2 и более раза на территориях, расположенных в восточной и юго-восточной частях области (5 территорий, в том числе Добрин-ский и Усманский районы);

- неравномерной активностью природных очагов - 81% случаев заболеваний зарегистрированы на территории двух смежных районов, расположенных в юго-восточной части (Добринский и Усманский);

- расположением стойких природных очагов с регистрацией заболеваемости в течение 3-5 эпидемических сезонов (пять территорий центральной и юго-восточной части, в т.ч. Добринский и Усманский районы);

- увеличением числа сельских поселений, вовлеченных в эпидемический процесс (преимущественно пять территорий центральной и юго-восточной части), в т.ч. в Добринском районе - до 45% сельских поселений, в Усманском - до 40%;

- увеличением числа сельских поселений (с 10 до 52) с регистрацией нескольких случаев заболеваний в пределах инкубационного периода. К территориям риска отнесены пять районов центральной и юго-восточной части, в т.ч. Добринский и Усманский.

В этиологической структуре ГЛПС заболевания, ассоциированные с вирусом Добрава (далее ГЛПС-Добрава) достоверно преобладали относительно заболеваний, ассоциированных с вирусом Пуума-ла (далее ГЛПС-Пуумала). Заболевания ГЛПС-Добрава выявлены на 14 территориях, на 6 из них регистрировались и заболевания ГЛПС-Пуумала.

Принципиальные отличия эпидемического процесса на территории области от территорий Европейской части России, где циркулирует вирус Пуумала, обусловлены преимущественной циркуляцией вируса Добрава:

- осенне-зимняя сезонность с пиком заболеваемости в декабре -январе в годы эпидемических подъемов;

- преобладание сельских жителей в структуре заболевших, заболеваемость которых в 40 раз превысила заболеваемость городского населения;

- отсутствие достоверных отличий между заболеваемостью мужского и женского населения; взрослых, детей и подростков;

- преобладание в структуре заболевших неработающих лиц;

- преобладание бытового и сельскохозяйственного типов заболевания; среднетяжелых и легких клинических форм.

2. Механизм развития эпидемического процесса ГЛПС в области

По результатам эпидемиологических расследований во всех случаях инфицирования хантавирусами на территории области заражение произошло воздушно-пылевым путем. Реализации аспирационного механизма способствовали работы, связанные с уходом за сельскохозяйственными животными, их кормлением, разборкой сена, соломы, переборкой или переработкой сельскохозяйственных продуктов, «сухой» уборкой подсобных и прочих помещений, сбором грибов, хвороста, ворошением старой листвы и т.д. В большинстве случаев заболевшие отмечали наличие мышевидных грызунов или следов их присутствия в домовладениях, подсобных помещениях или на производстве. Из случаев, расцененных как «завозные», в 1 случае инфицирование предположительно произошло при дегустации зерна (предприниматель), в остальных случаях - воздушно-пылевым путем во время отдыха на природе или сельскохозяйственных работ у родственников.

С целью слежения за состоянием активности природных очагов ГЛПС и выявления основных источников хантавирусов в области проводится зоомикробиологический мониторинг. За 2002-2007 гг. отловлено 7486 особей 12 видов мелких млекопитающих. В отловах доминировали 4 вида грызунов: домовая (25,7±0,5%), лесная (19,5±0,5%), полевая (19,0±0,5%) мыши, обыкновенная полевка (17,2±0,4%). Удельный вес рыжей полевки, имеющей эпидемиологическое значение в очагах ГЛПС на территориях европейской части Российской Федерации, составил лишь 6,3±0,3%. В природных стациях преобладали: полевая (лугополевые - 28,3±1,1%, лесокустарни-ковые- 19,6±0,8%), лесная мыши (лугополевые - 27,5±1,1%, лесо-кустарниковые - 35,3±0,8%), обыкновенная (лугополевые-21,3±1,1%), рыжая полевки (лесокустарниковые - 16,6±0,8%). В антропогенных биотопах доминировали домовая (населенные пункты -78,4±0,9%), полевая мыши (закрытые стации - 27,7±1,3%), обыкновенная полевка (закрытые стации - 46,4±1,4%).

Численность мелких млекопитающих (ММ) в различных стациях варьировала: наибольшие показатели регистрировались в природных биотопах - в лугополевых (9,7 на 100 ловушко-суток) и лесокустарни-ковых стациях (8,3 на 100 ловушко-суток). В закрытых стациях средняя численность ММ составила 7,8 на 100 ловушко-суток, в населенных пунктах - 3,9. Выявлено увеличение попадаемости грызунов практически во всех стациях в 2004,2006,2007 гг. В 2007 году установлен значительный рост численности полевой мыши (в 1,7 раза, 1,7±0,1% против 1,0±0,1%, 1=4,9; Р<0,001) и рыжей полевки (в 21,7 раза, 1,3±0,1% против 0,06±0,01%, 1=12,3; Р<0,001) в сравнении с 2002 годом. Наблюдения показали, что в осенний период попадаемость грызунов в ловушки увеличивается в 1,5-2 раза, в период эпидемических подъемов заболеваемости- в 10-12 раз преимущественно за счет полевой мыши на эпидемически неблагополучных территориях. Так, в осенне-зимний период 2001-2002 гг. (первый подъем заболеваемости) отмечалось увеличение численности грызунов в природных биотопах до 20-22 особей на 100 ловушко-суток на территориях, где регистрировались заболевания ГЛПС. В видовой структуре в отловах преобладали полевая мышь (до 45%) и обыкновенная полевка (до 42%). Осенью 2006 года (предшествующий новому подъему заболеваемости период) наблюдалось увеличение численности ММ с превышением среднего показателя в лугополевых стациях в 1,5 раза (14,6±0,7% при среднем показателе 9,7±0,2%), в лесокустарниковых стациях - в 1,8 раза (15,3±0,2% при среднем показателе 8,3±0,6%). При этом на шести территориях области средняя численность мелких млекопитающих превысила 10%, на которых впоследствии регистрировалась заболеваемость ГЛПС. Зимой 2007 г. (период максимального подъема заболеваемости) отлов мелких млекопитающих в природных биотопах достигал 63,3 особей на 100 ловушко-суток, в домовладениях - 80-90 особей на 100 ловушко-суток. В данный период также отмечалось значительное увеличение численности и удельного веса в отловах полевой мыши и рыжей полевки. При этом максимальные показатели численности и удельного веса в отловах полевой мыши регистрировались в двух смежных районах, расположенных в юго-восточной части области - Добринском и Усманском; а рыжей полевки- в Усманском районе. Следует отметить, что территория Добрин-ского района относится к остепненному ландшафту, а Усманского - к типичному лесостепному ландшафту.

Изучение ареала распространения полевой мыши показало, что данный вид мышевидных грызунов обитает повсеместно. За период

наблюдения особи полевой мыши выявлялись во всех стациях, максимальные показатели ее численности и удельного веса в отловах отмечались в лугополевых и в закрытых (стога сена, соломы) стациях.

При исследовании материала от мелких млекопитающих в 20022007 гг. (4536 особей) на антиген возбудителя ГЛПС естественная инфицированность хантавирусами была установлена у 11 видов мелких млекопитающих на всех территориях области. Средний показатель инфицированное™ ММ составил 13,3±0,5%. В годы элидемиче-ских подъемов заболеваемости (2002 и 2007) выявляемость антигенов хантавирусов была достоверно выше (22,1±2,5% и 19,9±1,3% соответственно; 1>2,5; Р<0,05), максимальные показатели регистрировались в осенний (31%) и зимний периоды (38%).

Первое ранговое место в видовой структуре грызунов, инфицированных хантавирусами за исследуемый период, занимает полевая мышь (средняя инфицированность составила 20,3±1,2%), второе-рыжая полевка (18,3±1,9%), третье- обыкновенная полевка (14,1±1,2%), четвертое - лесная мышь (9,6±0,9%) (рис.2). Инфицированность других видов была достоверно ниже (1>2,9; Р<0,05).

За исследуемый период инфицированные особи полевой мыши обнаруживались на 14 территориях, в т.ч. полевой мыши и рыжей полевки - на 11 территориях центральной и юго-восточной части области.

25,0% 20,0% 15,0% -10,0% -5,0% -

0,0%

20,3%

9,6%

Л

14,1%

ий

18,3%

9,3%

лесная мышь полевая мышь обыкновенная рыжая полевка землеройки

полевка

Рис. 2. Средняя инфицированность основных видов грызунов в Липецкой области в 2002 - 2007 гг.

В эпидемический подъем 2006-2007 гг. выявлены следующие изменения динамики инфицированности грызунов:

- осенью 2006 г. (перед подъемом заболеваемости) наблюдался значительный рост антигенпозитивных к ГЛПС особей ММ в сравнении с весенним периодом (31% против 9,7% соответственно), были выявлены территории с инфицированностью грызунов от 16,8% до 52,0%, где в последствии регистрировались заболевания ГЛПС;

- в период подъема заболеваемости инфицированность полевой мыши в отдельных биотопах достигала 77,5%, а рыжей полевки-91,7%, в том числе максимальные показатели инфицированности полевой мыши были зарегистрированы в Добринском (71,2±5,3%) и Усманском (40,0±12,6%) районах, рыжей полевки- в Усманском (66,7±11,1%) и Задонском (80,0±17,9%) районах.

Установлены прямые сильные корреляционные связи между интенсивностью заболеваемости ГЛПС в области и динамикой изменения общей численности грызунов в природных стациях (для лугопо-левых г=0,983; для лесокустарниковых г=0,914; Р<0,01) и в населенных пунктах (г=0,702, Р<0,01), между заболеваемостью ГЛПС и численностью полевой, лесной мыши, рыжей полевки (г=0,735 до г=0,988; Р<0,01), динамикой инфицированности мелких млекопитающих (г=0,911, Р<0,01), полевой мыши (г=0,837, Р<0,01), рыжей полевки (г=0,704, Р<0,01).

Для определения видов циркулирующих на территории области хантавирусов и их основных источников с помощью молекулярно-генетических методов исследованы пробы от мелких млекопитающих 6 видов (163 образца) и клинические образцы крови больных (9 проб). В 91 пробе от грызунов была выявлена РНК хантавирусов: в 45 пробах (49,5%>) от полевых мышей (А. а^агш), в 16 (17,6%) — от лесных мышей (А. яуЬаНсш), в 23 (25,3%) - от рыжей полевки (С/, glareolus), в 4 -от обыкновенной полевки (М атаИх) и в 3 пробах - от обыкновенной бурозубки (Я. агапеш). В результате секвенирования положительных проб с высокой вирусной нагрузкой (61 проба) была установлена принадлежность выделенных РНК - изолятов к хантавирусным биотипам:

- 47 изолятов (77,0%))- к вирусу Добрава (32 пробы, 68,1% от полевых мышей, 13 проб, 27,7% от лесных мышей, 1 от обыкновенной полевки и 1 от обыкновенной бурозубки);

- 13 изолятов (21,3%) - к вирусу Пуумала (12 проб, 92,3% от рыжей полевки, 1 проба, 7,7% от лесной мыши);

- 1 изолят - к вирусу Тула (от обыкновенной полевки).

У 9 РНК - изолятов, выделенных из образцов крови больных ГЛПС, была определена таксономическая принадлежность к вирусу Добрава.

Филогенетический анализ РНК - изолятов вируса Добрава, выделенных от людей и грызунов с территорий Липецкой области, выявил их генетическую однородность (уровень различий составил от 0,5% до 2%), что подтверждает роль мышевидных грызунов, преимущественно полевых мышей в качестве источников инфекции.

В то же время установлена генетическая неоднородность геновари-антов вируса Добрава, циркулирующих в Добринском и Усманском районах (уровень различий составил от 9% до 11%). Однако РНК - изо-ляты, выявленные от людей и грызунов из Усманского и смежного с ним районов, кластеризовались вместе с геновариантами, изолированными от людей и грызунов из Воронежской области (средний уровень различий составил 1%), а РНК - изоляты из Добринского района кластеризовались с геновариантами, выявленными от грызунов, обитающих на территории Тамбовской области (средний уровень генетических различий составил 0,8%). Указанное свидетельствует о наличии двух автономных природных очагов ГЛПС, расположенных на сопредельных территориях Липецкой, Воронежской и Тамбовской областей.

Филогенетический анализ установил высокую генетическую дис-танцированность «новых» изолятов Добрава от штаммов из Словакии (AY168578, AY961616), Греции (AJ410616), Югославии (L33685) и Эстонии (AJ009774, AJ009776), зарегистрированных в базе данных GenBank (генетические различия в пределах 12-24%) и от российских изолятов Добрава, выявленных ранее в Курской, Астраханской, Омской областях (отличия составили от 8,6 до 11,5%). Полученные последовательности нуклеотидов были депонированы в Gen Bank под номерами EU562892 - EU563018, EU652420 - EU652443.

Изоляты вируса Пуумала, выявленные от грызунов из Усманского, Липецкого и Хлевенского районов, были генетически близки к штаммам, изолированным с территории Воронежской области, уровень различий варьировал от 0,7% до 2,2%. Установлена генетическая дис-танцированность (в среднем на 14-17%) «Воронежских» и «Липецких» геновариантов от штаммов Пуумала, выявленных в Омской, Тюменской областях, с представителями «Волга - Уральской» группы.

С учетом полученных результатов считаем, что на территории области основными источниками патогенных хантавирусов являются полевая мышь (вируса Добрава) и рыжая полевка (вируса Пуумала). Лесная мышь с учетом ее инфицированное™ 9,6±0,9% и значитель-

ного представительства в отловах - от 15,8% до 32,3%, а также вовлечения в циркуляцию вируса Добрава, может в качестве сопутствующего вида участвовать в циркуляции патогенных хантавирусов на территории области.

Для оценки эпизоотической активности природных очагов ГЛПС нами применен индекс эпизоотического потенциала очага (ЭПО, Тарасов М.А., 2008). Индекс ЭПО рассчитывался с учетом численности и инфицированности основных и сопутствующих носителей патогенных хантавирусов (полевые, лесные мыши, рыжая полевка). Выявлены природные очаги ГЛПС с наибольшей активностью эпизоотического процесса за период 2002-2007 гг., расположенные преимущественно в центральной и юго-восточной части области (Елецкий, Добринский, Ус-манский, Липецкий районы). При сравнении динамики изменения областных показателей заболеваемости ГЛПС и индексов ЭПО, рассчитанных для полевой, лесной мышей, рыжей полевки, установлена прямая сильная связь (г=0,962, Р<0,01). Считаем, что индекс ЭПО, рассчитанный с учетом основных и сопутствующих носителей патогенных хантавирусов на конкретной территории, может применяться для оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуаций.

С целью мониторинга за состоянием популяционного иммунитета в 2004-2008 гг. методом случайной выборки исследованы 2109 проб. Серотипирование проводилось методом МФА в лаборатории Центра борьбы с ГЛПС МЗ и СР РФ. 4,6% обследованных лиц имели антитела к ГЛПС, что свидетельствует о циркуляции хантавирусов среди населения области и подтверждает наличие природных очагов. Показатели доли серопозитивных лиц на территориях варьировали от 0,9% до 8,6%. Результаты проведенных исследований позволили выделить территории с различной интенсивностью циркуляции хантавирусов:

- с низкой интенсивностью (0 - 3,9%) - Добровский, Задонский, Лебедянский, Тербунский, Чаплыгинский районы, город Липецк;

- средней (4,0%- 7,0%)- Воловский, Грязинский, Данковский, Елецкий, Измалковский, Становлянский, Хлевенский районы;

- высокой (более 7,0%) - Добринский, Краснинский, Липецкий, Усманский районы, г. Елец.

На трех территориях с отсутствием регистрации или регистрацией единичных случаев заболеваний показатели популяционного иммунитета были значительными (4,0% - 8,0%), что косвенным образом свидетельствует о недостаточной диагностике ГЛПС.

3. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории Липецкой области

Проведенный многофакторный анализ эпидемического процесса ГЛПС позволил ранжировать территории по степени риска инфицирования хантавирусами. При ранжировании учитывались:

- эпизоотическая активность очагов ГЛПС (индексы ЭПО, рассчитанные для полевой мыши, рыжей полевки и лесной мыши),

- интенсивность эпидемического процесса,

- уровень популяционного иммунитета к ГЛПС.

Выделены территории с высоким (Добринский, Усманский, Липецкий, Хлевенский районы), повышенным (Добровский, Грязин-ский, Задонский, Елецкий, Лебедянский, Данковский, Краснинский районы) и умеренным (Чаплыгинский, Лев-Толстовский, Становлян-ский, Долгоруковский, Тербунский, Воловский, Измалковский районы) риском инфицирования хантавирусами.

Сопоставление активности эпидемических, эпизоотических показателей с ландшафтными особенностями территорий выявило их связь с физико-географическими районами.

Для оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуаций нами определены и внедрены в систему эпидемиологического надзора за ГЛПС следующие маркеры:

1. Индекс эпизоотического потенциала очагов или ЭПО, учитывающий численность и инфицированность основных и сопутствующих носителей хантавирусов на конкретной территории. Для Липецкой области индекс ЭПО рассчитывается для полевой, лесной мыши и рыжей полевки в осенний период. Превышение над средним показателем в 1,5 и более раза является неблагоприятным признаком.

2. Средние показатели общей численности мелких млекопитающих и численности основных носителей патогенных хантавирусов для характерных ландшафтов, превышение которых в 1,5 и более раза является неблагоприятным признаком.

3. Максимальные ежемесячные показатели заболеваемости в эпидемически благополучный период, превышение которых свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации.

Считаем, что необходимо учитывать и цикличность развития эпидемического процесса на данной территории. С учетом развития вспы-шечной заболеваемости эпидемический цикл ГЛПС в Липецкой области составил 5 лет. Однако следует принимать во внимание, что по лите-

ратурным данным проведение истребительных мероприятий может увеличивать период развития эпидемического подъема на 1-2 года.

С целью совершенствования эпидемиологического надзора за ГЛПС в систему эпидемиологического надзора предложены дополнительные мероприятия:

1. Адаптирована и внедрена для использования карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС, предложенная Центром по борьбе с ГЛПС МЗ и СР РФ, взамен ф. №391/у «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания», что позволило получать целенаправленную клинико-эпидемио-логическую информацию.

2. Создан электронный банк данных о случаях заболевания ГЛПС за весь период регистрации в соответствии с аналитической формой, предложенной специалистами Центра МЗ и СР по борьбе с ГЛПС, что позволило провести эпидемиологический анализ, оценить своевременность лабораторной диагностики.

3. Создан кадастр населенных пунктов, на территории которых зарегистрированы случаи заболевания ГЛПС или в окрестностях выявлялись антигенпозитивные особи ММ, что позволило определить территории риска.

4. Внедрена технология ГИС в систему эпидемиологического надзора за ГЛПС, создан электронный банк данных эпидемиологических (20 параметров), эпизоотологических (15 параметров), экологических показателей (23 параметра) с помощью которых изучены причинно-следственные связи, проведены ретроспективный эпидемиологический анализ, картографирование кадастра. Появилась возможность отразить расположение природных очагов, их интенсивность в удобной для восприятия форме.

5. Проведена корректировка и оптимизация зоомикробиологическо-го мониторинга.

6. Организован мониторинг за состоянием популяционного иммунитета к хантавирусам, что позволило определить территории со «скрытой» заболеваемостью.

Результаты проведенной работы нашли отражение в четырех постановлениях главного государственного санитарного врача по Липецкой области, решениях областных и районных СПК и ЧПК, межведомственной комиссии по дератизации.

4. Совершенствование комплекса профилактических мероприятий на территории области

В связи с отсутствием специфической профилактики в очагах ГЛПС-Добрава ведущее место в комплексе профилактических мероприятий области занимает истребление грызунов, проводимое в целях сдерживания их численности, предотвращения развития эпизоотий и поддержания заболеваемости ГЛПС на спорадическом уровне. На примере двух районов с наиболее высокой заболеваемостью ГЛПС (Усман-ского и Добринского) показана эпидемиологическая эффективность де-ратизационных мероприятий, проводимых перед эпидемическим подъемом заболеваемости и в период подъема заболеваемости (рис. 3).

100 90 80 ; 70

: во

50 40 30 20 10 0

ОООООШФООООФ

Чсс^сссс^егсссссг^'з:

000)000000150)0 ХХХХХХХХХХХХ т-СМСО^ШЦЭГ^ООСПОч-СМ

100 90 80 ; 70 [ 60 ; бОг , 40| ; зо 20 10 о

дерати-

зация

дерати-

зация

Г"!

- пПППИпПпп ™

ОФООФОФФФООФ

оооооооооооо хххххххххххх

Добринский район

Усманский район

Рис. 3. Распределение случаев ГЛПС по дням заболевания, проведение дератизационных мероприятий в Добринском и Усманском районах в период эпидемического подъема заболеваемости 2006-2007 гг. (декабрь - февраль).

Так, своевременное и в полном объеме проведение истребительных мероприятий в Усманском районе позволило сохранить заболеваемость в неблагополучные периоды 2002 и 2007 гг. на одном уровне [31 сл.; 57,0 /оооо (38,8— 81,0 /оооо) в 2002 г.; 36 сл.; 69,6 /оооо (48,7-96,3°/оооо) в 2007 г.]. Напротив, в Добринском районе отсутствие истребительных мероприятий в осенний период 2006 г. (предшествующий подъему заболеваемости) способствовало увеличению интенсивности эпидемического процесса зимой 2007 г. [13 сл.; 30,7°/00оо

(16,3—52,5°/оооо) в 2002 г.; 175 сл.; 440,8°/00оо (378,0-511,0°/00оо) в 2007 г.].

С учетом выявленных особенностей эпидемического процесса в области стало возможным рациональное и дифференцированное планирование истребительных мероприятий с целью профилактики ГЛПС. Разработана тактика проведения дератизации с учетом сезона года (осенний и зимний периоды), территорий риска (высокий, повышенный или умеренный), данных активности эпизоотического (индексы ЭПО, численность и инфицированность мышевидных грызунов, основных и сопутствующих носителей патогенных хантавиру-сов) и эпидемического (регистрация заболеваний ГЛПС) процессов. В зависимости от указанных факторов регламентируются объемы (сплошная, барьерная, «выборочная», объектовая дератизация) и сроки проведения (ориентировочные сроки миграции грызунов в населенные пункты).

Нами разработаны и внедрены на региональном уровне методические рекомендации по эпидемиологии, клинике, лабораторной диагностике, лечению и диспансеризации ГЛПС; методические рекомендации по надзору за дератизационными мероприятиями, по тактике обработки домовладений и стогов.

Выявленные особенности эпидемического процесса ГЛПС на территории области позволили акцентировать внимание населения на следующих мерах неспецифической профилактики:

1. Личной профилактике - применение средств индивидуальной защиты при работах, связанных с пылью, или контакте с предметами, загрязненными экскрементами грызунов (защита органов дыхания, кожных покровов).

2. Соблюдение правил применения родентицидных средств в домовладениях, при обработке стогов.

3. Соблюдение санитарно-гигиенических и санитарно-техни-ческих мероприятий - обеспечение грызунонепроницаемости помещений, санитарная очистка территорий, соблюдение правил хранения и употребления пищевых продуктов, обязательное проведение дератизационных мероприятий в осенний и зимний периоды, отказ от «сухих» уборок в подсобных помещениях и др.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены эпидемиологические особенности ГЛПС на территории Липецкой области:

- пятилетняя цикличность эпидемических подъемов;

- осенне-зимняя сезонность;

- преимущественное заболевание сельских жителей независимо от пола и возраста;

- преобладание бытового и сельскохозяйственного типов заражения.

2. Определено, что на территории области циркулируют патогенные хантавирусы, имеются природные очаги с циркуляцией вируса Добрава/Белград и с одновременной циркуляцией двух вирусов - Доб-рава/Белград и Пуумала. Очаги ГЛПС не однородны по активности эпизоотического процесса, наиболее активные из них располагаются преимущественно в центральной и юго-восточной части области.

3. Установлено, что основными источниками ГЛПС-Добрава являются полевые мыши, реже - лесные мыши; ГЛПС-Пуумала - рыжая полевка. Основной путь заражения - воздушно-пылевой.

4. Разработаны предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора:

- внедрена карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС;

- создан электронный банк данных о случаях заболевания ГЛПС;

- создан кадастр населенных пунктов, расположенных в природных очагах ГЛПС;

- внедрена технология ГИС;

- организован мониторинг за состоянием популяционного иммунитета к хантавирусам.

5. Разработана тактика проведения дератизационных мероприятий, позволяющая планировать объемы (сплошная, барьерная, «выборочная»), время проведения (осенний и зимний периоды), территории риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эпизоотической активности очагов ГЛПС рекомендовать применение индекса ЭПО, рассчитанного с учетом сезона и основных носителей патогенных хантавирусов на территории.

2. С целью оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуации в очагах ГЛПС рекомендовать применение предложенных нами маркеров.

3. С целью профилактики заболеваний ГЛПС, ассоциированных с вирусом Добрава, рекомендовать проведение дератизационных мероприятий в осенний период (предшествующий миграции грызунов в населенные пункты) с учетом численности и инфицированное™ полевых и лесных мышей. Объемы мероприятий планировать с учетом территорий риска (сплошная, барьерная, «выборочная», объектовая).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мурашкина А.Н. Группы риска по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Липецкой области / А.Н. Мурашкина, Л.П. Зуева, И.А. Ходякова, И.А. Щукина П Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2009. - № 2. - С. 178-183.

2. Мурашкина А.Н. Совершенствование эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом /

A.Н. Мурашкина, Л.П. Зуева, И.А. Ходякова, И.А. Щукина // Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды : материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - М., 2009. - С. 182 - 183.

3. Мурашкина А.Н. Эпидемиологические особенности вспышки геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Липецкой области / И.А. Ходякова, А.Н. Мурашкина, И.А. Щукина,

B.А. Бондарев, Н.В. Зубчонок, С.И. Савельев // Дезинфекционное дело. - 2008. - № 1. - С. 38-42.

4. Мурашкина А.Н. Эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Липецкой области / А.Н. Мурашкина, И.А. Ходякова, И.А. Щукина, С.Б. Гаранина, Е.А. Ткаченко // Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение). - СПб., 2009. - № 2 (22) - Часть II. - С. 609-611.

5. Мурашкина А.Н. О неспецифических профилактических мероприятиях в очагах ГЛПС Липецкой области / И.А. Щукина, И.А. Ходякова, А.Н. Мурашкина, С.И. Савельев, В.А. Бондарев, Н.В. Зубчонок, В.Ф. Дроздова, С.Б. Гаранина, C.B. Рябов // Материалы Всероссийской НПК, посвященной 75-летию НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора. - М., 2008. - T. II. - С. 125-127.

6. Мурашкина А.Н. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Липецкой области / И.А. Ходякова, И.А. Щукина, Н.В. Зубчонок,

B.Ф.Дроздова, Н.Ю.Зубова, И.И.Денисова, E.H. Паневина,

A.Н. Мурашкина, С.И. Савельев, Т.К. Дзагурова, Н.С. Седова, H.A. Коротина, С.Б. Гаранина, Е.А. Ткаченко // Медицинская вирусология : труды Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова. - М., 2007. - T. XXIV. - С. 157-160.

7. Мурашкина А.Н. Оптимизация зоомикробиологического мониторинга за ГЛПС / А.Н. Мурашкина, И.А. Ходякова, И.А. Щукина // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 149-155.

8. Мурашкина А.Н. Вспышка геморрагической лихорадки с почечным синдромом 2006-2007 гт. в Липецкой области, вызванная двумя хантавиру-сами / И.А. Ходякова, А.Н. Мурашкина, И.А. Щукина, Т.К. Дзагурова, Н.Ю. Зубова, С.И. Савельев, В.Н. Башкирцев, Н.С. Седова, H.A. Коротина,

C.Б. Гаранина, Е.А. Ткаченко // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии : материалы XX межрегиональной научно-практической конференции. - Липецк, 2007.-С. 395-399.

9. Мурашкина А.Н. Оптимизация эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Липецкой области с помощью геоинформационных технологий / А.Н. Мурашкина, И.А. Ходякова, И.А. Щукина, С.И. Савельев // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии : материалы XXI межрегиональной научно-практической конференции.-Липецк, 2008. - С. 286-289.

10. Мурашкина А.Н. Некоторые эпидемиологические особенности вспышки геморрагической лихорадки с почечным синдромом 20062007 гг. в Липецкой области / И.А. Ходякова, А.Н. Мурашкина, И.А. Щукина, Т.К. Дзагурова, В.А. Бондарев, С.И. Савельев,

B.Н. Башкирцев, Н.С. Седова, H.A. Коротина, С.Б. Гаранина, Е.А. Ткаченко // Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом : материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Оренбург, 2007.- С. 115120.

11. Мурашкина А.Н. Молекулярно-эпидемиологическое расследование вспышки ГЛПС в Центральном Черноземье в зимний сезон 2007 г. /

C.Б. Гаранина, И.А. Ходякова, И.А. Щукина, A.A. Монастырский, С.И. Савельев, В.И. Журавлев, А.Н. Мурашкина, С.И. Браславская, Г.А. Шипулин, А.Е. Платонов // Молекулярная диагностика инфекционных

болезней: материалы Международной научно-практической конференции. -Минск, 2007.-С. 185-186.

12. Мурашкина А.Н. Вспышка геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Липецкой области / А.Н. Мурашкина, С.И. Савельев, И.А. Ходякова, И.А. Щукина, Н.В. Зубчонок, В.Ф. Дроздова, Н.Ю. Зубова, С.Б. Гаранина // Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ : материалы VIII Межгосударственной НПК государств-участников СНГ. - Саратов, 2007. - С. 85-88.

13. Мурашкина А.Н. Надзор за дезинфекционными мероприятиями в Липецкой области / С.И. Савельев, И.А. Щукина, А.Н. Мурашкина // Дезинфекционное дело. - 2007. - № 3. - С. 42-44.

14. Мурашкина А.Н. Молекулярно-эпидемиологический анализ вспышек ГЛПС на Европейской части России / С.Б. Гаранина, А.Н. Мурашкина, И.А. Ходякова, Г.А Шипулин, В.И. Журавлев, А.Е.Платонов // Молекулярная диагностика - 2007: сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007.- Т. 2.-С.294-297.

15. Murashkina A.N. Genetic Diversity and Geographic Distribution of Hantaviruses in Russia / S.B. Garanina, A.E. Platonov, V.l. Zhuravlev, A.N. Murashkina, V.V. Yakimenko, A.G. Korneev, G.A. Shipulin // Blackwell Verlag GmbH : Zoonoses Pablic Health. - 2009. - 56. - P. 297-309.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГИС - географическая информационная система

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Добрава - хантавирус Добрава/Белград

ММ - мелкие млекопитающие

РНК - рибонуклеиновая кислота

ЭПО - эпизоотический потенциал очага

ЛР № 020365

Подписано в печать 06.04.2010 г. Заказ № 1687 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Геморрагические лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Интерес к этой проблеме объясняется, прежде всего, их широкой распространенностью, развитием значительных эпидемических подъемов заболеваемости, тяжестью клинического течения (Ткаченко Е.А. и др., 2001).

Эпидемическая ситуация в России в настоящее время оценивается как крайне неблагоприятная. ГЛПС занимает в Российской Федерации ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека (Онищенко г.Г., 2007). В 2008 г. в структуре природно-очаговых инфекций РФ доля заболеваний ГЛПС составила 37,4% (9375 случаев ГЛПС). На территории России заболевания ГЛПС регистрируются с 1935 г. Природные очаги ГЛПС выявлены в административных территориях Северо-Западного, Центрального, Приволжского, Уральского регионов, Верхнего и Среднего Поволжья, на юге Дальнего Востока, в ряде лесных предгорных районов Северного Кавказа. Наиболее активные из них расположены между Волгой и Уралом в республиках Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Самарская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области. С 2002 года наблюдается расширение ареала ГЛПС и в Центральном федеральном округе.

Трудность медицинской диагностики ГЛПС обусловлена полиморфизмом клинической картины, наличием стертых и атипичных форм. Поэтому большинство заболеваний с легкими формами течения в период эпидемического благополучия остаются вне поля зрения врачей. При изучении аспектов диагностики ряд авторов отмечает увеличение доли легких клинических форм ГЛПС в период вспышек, что объясняется повышением настороженности медиков и активизацией назначения лабораторных обследований. В связи с тем, что ГЛПС относятся к тяжелым заболеваниям, требующим интенсивного лечения и ухода за больными, экономический ущерб для государства в-период эпидемического подъема заболеваемости достаточно высок.

Тенденция к увеличению интенсивности заболеваемости ГЛПС на новых территориях, расширение ареала циркуляции хантавирусов, открытие новых видов вирусов ставят проблему изучения их эпидемиологических и эпизоотологических особенностей. Отсутствие методов специфической профилактики (вакцинации) не позволяет влиять на уровень заболеваемости путем создания коллективного иммунитета. Недостаточность сведений о факторах, влияющих на активность природных очагов, отсутствие эффективных методов прогнозирования осложнения эпидемической ситуации исключают возможность своевременного проведения необходимых предупредительных неспецифических мероприятий. В настоящее время из более эффективных мер борьбы с ГЛПС применяется только дератизация.

В Липецкой области первые случаи заболевания ГЛПС были зарегистрированы в период эпидемического подъема 2002 года. В 2007 году наблюдался повторный подъем заболеваемости, в 4 раза превысивший уровень 2002 года. В структуре природно-очаговых заболеваний области удельный вес ГЛПС занял ведущее место. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом как новая нозологическая форма становится актуальной для краевой патологии. При изучении особенностей природных очагов ГЛПС на территории области установлена одновременная циркуляция двух патогенных хантавирусов: Добрава/Белград (Добрава) и Пуумала, имеющих различные эпизоотологические и эпидемиологические особенности. Хантавирус Добрава выявлен относительно недавно, и его эпидемиологические особенности еще недостаточно изучены. Поэтому исключительную важность на региональном уровне приобретают углубленный ретроспективный анализ эпидемиологических особенностей ГЛПС, разработка маркеров прогнозирования эпидемической ситуации и комплекса профилактических мероприятий, направленных на поддержании заболеваемости на спорадическом уровне.

Цель исследования — выявить эпидемиологические особенности природных очагов ГЛПС на территории Липецкой области, разработать предложения по усовершенствованию эпидемиологического надзора и профилактике ГЛПС.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности эпидемического процесса, территории риска, время риска и группы риска за период 2002-2007 гг.

2. Выявить особенности эпизоотического процесса ГЛПС на территории Липецкой области.

3. Изучить особенности механизма развития эпидемического процесса ГЛПС на территории области.

4. Разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.

5. Разработать тактику проведения дератизационных (профилактических) мероприятий на территории области.

Личный вклад автора. Лично автором проведены ретроспективный эпидемиологический анализ, статистическая обработка данных; ранжирование территорий; создан банк данных о случаях заболевания ГЛПС за весь период регистрации; адаптирована для применения и внедрена для использования на территориях карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС, предложенная Центром МЗ и CP РФ по борьбе с ГЛПС; разработана и сформирована база эпидемиологических данных по ГЛПС для ГИС; создан кадастр населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов; разработаны маркеры для оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуаций по ГЛПС на региональном уровне.

Автор принимал непосредственное участие в планировании объемов зоологического мониторинга на территории области, корректировке тактики его проведения, формировании «Обзоров состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Липецкой области» в 20062008 гг.; внедрении ГИС в систему эпидемиологического надзора за ГЛПС; в разработке тактики дератизационных мероприятий на территории области; организации мониторинга за состоянием популяционного иммунитета к хан-тавирусам, проведения серотипирования сывороток, молекулярно-генетичес-ких исследований (сбор, транспортировка материала, методическое руководство, анализ результатов); разработке и внедрении регламентирующих документов по вопросам диагностики и профилактики ГЛПС на региональном уровне, в том числе методических рекомендаций.

Научная новизна исследования.

Выявлены эпидемиологические и эпизоотологические особенности ГЛПС на территории области, определены территории риска, группы риска, время риска, факторы, влияющие на активность природных очагов области.

Установлены виды циркулирующих хантавирусов, их вирусологические, эпидемиологические и эпизоотологические особенности.

Впервые на региональном уровне разработаны маркеры прогнозирования эпидемической ситуации в очагах с циркуляцией вируса Добрава.

Разработаны и внедрены дополнительные методы эпидемиологического надзора за ГЛПС в Липецкой области.

Научно обоснована тактика проведения неспецифической профилактики с учетом активности природных очагов ГЛПС и эколого-эпиде-миологических особенностей циркулирующих на территории области хантавирусов.

Теоретическая значимость исследования. В результате изучения природных очагов ГЛПС были выявлены особенности эпидемического процесса геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Липецкой области.

Определены-группы риска, территории риска, время риска по заболеванию ГЛПС.

Предложены дополнительные методы в систему эпидемиологического надзора области.

Дано научное обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом активности природных очагов.

Предложены маркеры оценки эпидемиологической ситуации.

Практическая значимость. Усовершенствована система эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.

Появилась возможность выявлять ухудшение эпидемиологической ситуации для своевременной организации и проведения профилактических мероприятий.

Разработана тактика проведения дератизационных мероприятий в области в очагах ГЛПС-Добрава.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований использованы для:

- принятия решений областной санитарно-противоэпидемической и чрезвычайной противоэпизоотической комиссий при администрации Липецкой области №2/2 от 18.10.2006 г. «Об усилении мероприятий по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых инфекций», межведомственной комиссии по дератизации от 17.10.2007 г. «О тактике проведения профилактической дератизации на территории Липецкой области осенью 2007 - весной 2008 гг.»;

- принятия постановлений главного государственного санитарного врача по Липецкой области № 15 от 13.10.2006 «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №19 от 29.12.2006 «О мерах по предупреждению распространения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Липецкой области», №25 от 05.10.2007 г. «О мерах по предупреждению заболеваний людей геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Липецкой области», № 69 от 26.11.2008 г. «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №44 от 17.11.2009 г. «О мерах по борьбе с грызунами, профилактике природно-очаговых болезней на территории Липецкой области в сезон 2009-2010 гг.».

По результатам работы изданы и внедрены на региональном уровне:

- методические рекомендации «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация», утверждены начальником Управления здравоохранения администрации области и руководителем Управления Роспотребнад-зора по Липецкой области (2008 г.), в которых унифицированы подходы к диагностике, лечению и диспансеризации больных ГЛПС;

- методические рекомендации MP 3.5.3.-08 «Организация государственного санитарно-эпидемиологического надзора за проведением дератиза-ционных и дезинсекционных мероприятий», утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых определены основные направления надзора за дератизационной и дезинсекционной деятельностью, мероприятия по контролю за проведением дератиза-ционных и дезинсекционных мероприятий;

- рекомендации по борьбе с грызунами в стогах и скирдах (2008 г.), в домовладениях (2009 г.).

Итоги работы внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФПК (г. Липецк) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Липецкая область относится к эндемичным по геморрагической лихорадке с почечным синдромом территориям. Природные очаги ГЛПС обладают разной эпизоотической и эпидемической активностью. Эпидемический процесс ГЛПС в области обусловлен преимущественной циркуляцией в природных очагах хантавируса Добрава/Белград.

2. Эпидемический процесс ГЛПС в Липецкой области определяется эпидемиологическими особенностями ГЛПС-Добрава.

3. Выявленные особенности эпидемического процесса ГЛПС на территории области позволили разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и основные направления проведения профилактических мероприятий с учетом экономических условий.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (16 марта 2010 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 1 межгосударственной, 3 - всероссийских и 2 - региональных конференциях и семинарах, в т.ч. на:

- Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ» (г. Саратов, 2007);

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы дезинфектоло-гии» (г. Уфа, 2009);

- Всероссийской научно-практической конференции «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)» (г. Оренбург, 2007);

- Региональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа» (г. Липецк, 2007);

- Научно-практическом семинаре «Методические основы проведения мониторинга за природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (Москва, 2007); Областном семинаре «Актуальные проблемы ГЛПС в области» (г. Липецк, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель включает 108 источников литературы, в том числе 80 отечественных и 28 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Липецкой области:

- пятилетняя цикличность эпидемических подъемов;

- осенне-зимняя сезонность;

- преимущественное заболевание сельских жителей независимо от пола и возраста;

- преобладание бытового и сельскохозяйственного типов заражения.

2. Определено, что на территории области циркулируют патогенные хантавирусы, имеются природные очаги с циркуляцией вируса Добра-ва/Белграда и с одновременной циркуляцией двух вирусов - Добрава/Белград и Пуумала. Очаги ГЛПС не однородны по активности эпизоотического процесса, наиболее активные из них располагаются преимущественно в центральной и юго-восточной части области.

3. Установлено, что основными источниками ГЛПС-Добрава являются полевые мыши, реже - лесные мыши; ГЛПС-Пуумала — рыжая полевка. Основной путь заражения — воздушно-пылевой.

4. Разработаны предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора:

- внедрена карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС;

- создан электронный банк данных о случаях заболевания ГЛПС;

- создан кадастр населенных пунктов, расположенных в природных очагах ГЛПС;

- внедрена технология ГИС;

- организован мониторинг за состоянием популяционного иммунитета к хантавирусам.

5. Разработана тактика проведения дератизационных мероприятий, позволяющая планировать объемы (сплошная, барьерная, «выборочная»), время проведения (осенний и зимний периоды), территории риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эпизоотической активности очагов ГЛПС рекомендовать применение индекса ЭПО, рассчитанного с учетом сезона и основных носителей патогенных хантавирусов на территории.

2. С целью оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуации в очагах ГЛПС рекомендовать применение предложенных нами маркеров.

3. С целью профилактики заболеваний ГЛПС, ассоциированных с вирусом Добрава, рекомендовать проведение дератизационных мероприятий в осенний период (предшествующий миграции грызунов в населенные пункты) с учетом численности и инфицированности полевых и лесных мышей. Объемы мероприятий планировать с учетом территорий риска (сплошная, барьерная, «выборочная», объектовая).