Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Совершенствование диагностики урогенитального хламидиоза и его влияние на показатели фертильности мужчин

Chlamydia trachomatis - один из наиболее распространенный возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (ИПППП). В России и индустриально развитых странах ежегодно диагносцируется около 2-4 млн. случаев урогенитального хламидиоза (УГХ) в год (Quinn Т. et al., 1996).

За последние 20 лет значительно расширился спектр заболеваний, симптомы которых связывают с инфицированием C.trachomatis. Издавна хламидии известны как возбудители эндемической трахомы, являющейся одной из основных причин потери зрения в мире (Jones В. 1974). С 80-х годов прошлого столетия, в связи с развитием метода выделения хламидий в культуре чувствительных клеток, внимание исследователей было привлечено к исследованию хламидийного инфицирования мочеполового тракта (Shachter J., Grossman М. 1981).

В настоящее время считается установленной роль С. trachomatis в развитии патологии репродуктивной системы женщин (Sweet R. et al., 1982). В большинстве случаев хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта женщин протекает бессимптомно, часто инфицирование распространяется на верхние отделы мочеполового тракта, вызывая серьезные осложнения, такие, как воспалительные заболевания органов малого таза, приводя к трубному бесплодию и эктопической беременности (Ильин И.И. 1991; Гомберг М.А. 2003; Batteiger В., Jones R. 1987; Motrich R. et al., 2005; Wagenlehner F.M. et al., 2006).

Значение хламидийного инфицирования в развитии нарушений репродуктивной системы мужчин исследованы меньше и остаются предметом дискуссии (Purvis К., Christiansen Е. 1993; Bar-Chama N. et al., 1994). У мужчин также часто отмечается бессимптомное хламидийное инфицирование. Бессимптомные уретриты составляют 3-5% общей / популяции мужчин (Stamm W., Holmes К. 1990). Среди пациентов клиник И11111111 бессимптомный УГХ выявляется у 15-20% мужчин (Shachter J., Grossman М. 1981; Stamm W., Holmes К. 1990). У мужчин С. trachomatis вызывают уретриты (Shachter J. 1978), эпидидимиты (Berger R.E. 1978), проктиты (Quinn Т. et al., 1981) и, по-видимому, простатиты (Mardh P. et al., 1978).

Эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу того, что бессимптомное инфицирование C.trachomatis у мужчин может быть связано с развитием бесплодия (Greendale G. et al., 1993). Хламидийное инфицирование может приводить к стенозу инфицированных органов, индуцировать формирование аутоантител и/или воспалительных процессов, и могут влиять на качество спермы (Брагина Е.Е., Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В. 2001; Purvis К., Christiansen Е. 1993; Wolff Н. et al., 1991; Mpiga P. et al., 2006).

Высказывается и противоположная точка зрения о том, что хламидийное инфицирование не влияет непосредственно на репродуктивную функцию мужчин. По мнению ряда исследователей, опасность C.trachomatis для снижения фертильности заключается в передаче возбудителей женщинам (Ruijs G. et al., 1990; Eggert-Kruse F. et al., 1990), у которых хламидии вызывают окклюзивные процессы и трубное бесплодие (Sellors J. et al., 1988).

Роль хламидий в возникновении воспаления предстательной железы также является предметом обсуждения. С одной стороны, считается, что восходящая хламидийная инфекция может быть причиной простатитов. С другой стороны, четкая ассоциация между изоляцией инфекционного агента и его простатическим происхождением не может быть установлена в силу различных факторов, основным из которых является возможность контаминации материала простаты уретральным материалом, как при получении секрета предстательной железы, так и при получении биопсийного материала (Weidner W. et al., 2002).

Одной из основных причин противоречивости точек зрения на роль C.trachomatis в развитии простатита и нарушении фертильности мужчин являются сложности диагностики урогенитального хламидиоза. В клинической практике для диагностики УГХ используются те же методики, что и для других бактериальных инфекциях (бактериологические, бактериоскопические, серологические, молекулярно-биологические). Наиболее распространенным в клинической практике является метод определения видо и родоспецифических хламидийный антигенов с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и серологические тесты. Все более широкое применение находит метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ряде лабораторий применяется метод выделения хламидий в культуре чувствительных клеток. В качестве материала для этих диагностических методов используются эпителиальные клетки нижних отделов мочеполового тракта (РИФ, культура клеток, ПЦР) либо выделения (ПЦР). Серологические тесты применяются при генерализованных формах инфекции, а также в тех случаях, когда инфицированные органы анатомически не доступны для исследования.

Методы прямого выявления хламидий (выделение в культуре клеток, определение антигенов с помощью реакции иммунофлюоресценции, методы амплификации нуклеиновых кислот) позволяют проводить диагностику УГХ нижних отделов мочеполового тракта, но оказываются недостаточно чувствительными при исследовании уретрального материала у мужчин при восходящей форме инфекции, когда количество инфекционных элементарных телец хламидий может уменьшаться (Ochsendorf F. et al., 1999; Mazzolli S. et al., 1996).

Диагностика рецидивов и осложненных форм УГХ связана с определенными трудностями. По сравнению с первичным эпизодом заболевания частота лабораторного выявления С. trachomatis при рецидивах снижается в два раза. Это может быть вызвано, по крайней мере, двумя причинами.

Во-первых, персистентной формой существования самих микроорганизмов. Явление персистенции хламидий, индуцированной различными факторами, доказано in vitro (Beaty W.L. et al., 1996) и in vivo (Bragina E. et al., 2000). Снижение чувствительности РИФ может происходить за счет уменьшения экспрессии хламидийных МОМР и липополисахаридов, что доказано при персистирующей инфекции in vitro (Beaty W.L. et al., 1993, 1994). Диагностическое выделение персистирующих форм С. trachomatis в культуре чувствительных клеток осложнено существованием атипичных внутриклеточных ретикулярных телец (РТ) (Beaty W.L. et al., 1993) при отсутствии или снижении количества инфекционных элементарных телец (ЭТ), что обуславливает применение особых методических приемов (Шубин Е. и соавт., 1986).

Во-вторых, сложность диагностики хламидийной инфекции у пациентов с осложненными формами урогенитального хламидиоза может быть связана с тем, что инфицированные органы при рутинной диагностике могут быть не доступны для взятия диагностического материала.

У женщин в случаях бессимптомного воспаления органов малого таза хламидийной природы рекомендуется применение методов серологической диагностики (определение титра антихламидийных антител в сыворотке крови) (Neuer N. et al., 1996). У мужчин серодиагностика хламидийных заболеваний верхних отделов мочеполового тракта осложняется наличием гемато-тестикулярного барьера. Показано отсутствие корреляции между показателями титра антихламидийных антител, определяемых в сыворотке крови, и диагнозом хронического хламидийного простатита (Mazzoli S. et al., 1996).

Высказывается мнение о возможности получения ложноположительных результатов при выявлении антихламидийных антител в сыворотке крови пациентов-мужчин (Black С. 1997). С одной стороны, долгоживущие антихламидийные антитела могут отражать наличие прошедшей инфекции. С другой стороны, использование тест-систем с родоспецифическими антигенами выявляет также наличие антител к С. pneumonia. Пациенты, в сыворотке крови которых определяются антитела к С. pneumonia, составляют около половины всех, обращающихся в клиники по поводу Ш1111111 (Moss Т. et al., 1993). Разработка серологических методик, позволяющих выявлять не только родоспецифические, но и видоспецифические антихламидийные AT, позволяет избежать указанных выше недостатков (Rabenau N.F. et al., 2000).

В последние годы появились работы, в которых говорится о диагностической значимости выявления антихламидийных IgA в семенной жидкости и/или секрете предстательной железы у мужчин и цервикальном секрете женщин, что более точно отражает наличие инфекции, чем показатели гуморального иммунитета (Дмитриев Г.А. и соавт., 1999; Брагина Е.Е. 2001; Eggert-Kruse F. et al., 1996; Ludwig M. et al., 1996; Mazzoli S. 1996; Schuppe H. et al., 2000; Witkin S. et al., 2002).

IgA секретируются локально в ответ на инфицирование, время их полужизни составляет 5 — 7 дней, их наличие является индикатором активной или недавней инфекции (Tomasi Т., Grey Н. 1972; Treharne J. 1983; Witkin S. et al., 1997; Su H. et al., 1997; Ochsendorf F.R. et al., 1999). Наличие антихламидийных IgA в семенной жидкости коррелирует с воспалительным ответом и с демонстрацией C.trachomatis в эякуляте методом гибридизации in situ (Yoshida К. et al., 1994), а также с выявлением C.trachomatis в эякуляте методом ПЦР (Ludwig М. et al., 1996).

Этот метод диагностики не является общепринятым. Отсутствием четких критериев диагностики воспалительных заболеваний верхних отделов мочеполового тракта у мужчин объясняется распространенность диагноза "абактериальный простатит", или простатодиния, хотя по крайне мере у У части таких пациентов это заболевание имеет хламидийную этиологию (Domingue P., Hellistrom R. 2000).

Одной из причин противоречивости данных о влиянии хламидийной инфекция на параметры спермиологического обследования (Witkin S. et al., 1995; Wolff H. et al, 1994; Братина E.E. 2001) может быть нечеткость при выборе адекватных методов диагностики персистирующей инфекции и инфицирования верхних отделов мочеполового тракта мужчин.

Несмотря на публикации об имеющейся связи между нарушениями сперматогенеза и показателями местного антихламидийного иммунитета (Дмитриев Г.А. и соавт., 1999; Брагина Е.Е. 2001), измерение титра антихламидийных IgA в семенной жидкости до настоящего время нельзя было рекомендовать для широкого практического использования.

Не совсем ясно, каким образом сочетаются результаты этих измерений с результатами общепринятых методов диагностики урогенитального хламидиоза. Не установлена связь результатов этих измерений с анамнестическими данными пациентов (давность заболевания, ранее проведенное лечение, клинические проявления и локализация воспалительного процесса).

Цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является изучить информативность методов диагностики УГХ верхних и нижних отделов мочеполового тракта у мужчин и его влияние на фертильность.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние УГХ верхних отделов мочеполового тракта на показатели фертильности мужчин.

2. Оценить значимость частоты выявления антихламидийных IgA и IgG в сыворотке крови, семенной жидкости и секрете предстательной железы с помощью видоспецифической тест-системы при УГХ у мужчин.

3. Установить изменение титров видоспецифических антихламидийных IgA в семенной жидкости и IgG в сыворотке крови после лечения при УГХ верхних отделов мочеполового тракта.

Научная новизна исследования:

1. Впервые установлено, что у пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта антихламидийные IgA в семенной жидкости выявляются чаще, чем в сыворотке крови (68 и 43% соответственно).

2. При диагностике УГХ верхнего отдела мочеполового тракта чувствительность ИФА при параллельном выявлении антихламидийных IgA в семенной жидкости и IgG в сыворотке крови (83%) и сопоставима с чувствительностью выделения хламидий в культуре клеток (85%).

Научно-практическая значимость результатов исследования:

1. Определены показания к применению ПЦР при диагностике урогенитального хламидиоза у мужчин.

2. Чувствительность ИФА выполненного с помощью видоспецифической тест системы с использованием в качестве субстрата параллельно сыворотки крови и семенной жидкости равнозначна чувствительности метода выделения хламидий в культуре клеток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хламидийная инфекция верхнего отдела мочеполового тракта оказывает существенное влияние на фертильность мужчин, что проявляется увеличением частоты астено- и тератозооспермии (более 40%).

2. Показатели местного (антихламидийные IgA в семенной жидкости) и гуморального иммунитета (антихламидийные IgG в сыворотке крови) в большинстве случаев отражают наличие инфекционного процесса (более 80%) и могут использоваться наряду с другими методами выявления хламидийной инфекции у мужчин.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации были представлены на IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 8-12 апреля 2002 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002 г.) и на 4-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 15-17 февраля 2006 г.).

Практические рекомендации.

1. Для выявления хламидийного инфицирования при воспалительных заболеваниях верхних отделов мочеполового тракта мужчин рекомендуется проводить параллельное определение видоспецифических антихламидийных IgA в семенной жидкости и IgG в сыворотке крови.

2. Метод полимеразной цепной реакции рекомендуется применять при УГХ нижних отделов мочеполового тракта мужчин.

3. Определение титра антихламидийных IgA в семенной жидкости до и после лечения может быть использовано для контроля эффективности антихламидийной терапии при УГХ верхних отделов мочеполового тракта мужчин.

Методы лечения:

Базисная терапия УГХ проводилась согласно «Европейским стандартам диагностики и лечения заболеваний передаваемых половым путем» и включала применение антибактериальных препаратов согласно стандартам лечения (тетрациклины, фторхинолоны, макролиды). При наличии показаний проводилась соответствующая патогенетическая, симптоматическая терапия и физиотерапевтические процедуры.

ВЫВОДЫ.

1. При урогенитальном хламидиозе верхних отделов мочеполового тракта у мужчин чувствительность ИФА при параллельном определении антихламидийных антител IgA в семенной жидкости и IgG и сыворотке крови соответствует чувствительности метода культуральной диагностики (83% и 85% соответственно), в отличие от ПЦР (чувствительность 29% ).

2. Установлено значимое снижение титра видоспецифических антихламидийных IgA в семенной жидкости и IgG в сыворотке крови после лечения при УГХ верхних отделов мочеполового тракта. До лечения IgA в диагностическом титре выявляли в семенной жидкости 68% больных, после лечения — 9%, IgG в сыворотке крови —54% и 27% больных соответственно.

3. В группе пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта нормативные показатели спермиологического обследования определены у 12,2% пациентов, астено- и тератозооспермия — у 24,4% и 17,1% соответственно. В группе сравнения нормозооспермия выявлена у 62,5%, астено- и тератоспермия у 3,1%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Адекватное выявление УГХ может быть проведено только при грамотном использовании диагностических методов в зависимости от стадии заболевания, анамнеза больного, особенностей используемых тест-систем. В настоящей работе проводили сравнительный анализ результатов обследования 83 пациентов-мужчин методами прямого выявления хламидий и серологическими методами. На основании наших результатов мы пришли к заключению, что одним из основных параметров, определяющих выбор метода диагностики, является срок давности заболевания и наличие симптомов уретрита.

1. Применение полимеразной цепной реакции информативно при урогенитальном хламидиозе нижних отделов мочеполового тракта.

Выделение хламидий в культуре чувствительных клеток (культуральная диагностика) долгое время считалось "золотым стандартом" диагностики УГХ (Dunlop Е. et al., 1969). Однако в последние годы все большее распространение получает точка зрения о большей чувствительности молекулярно-биологических методов, таких, как лигазная цепная реакция или ПЦР, по сравнению с • культуральным методом (Chernesky М. et al., 1994). В настоящее время в РФ все большее распространение получает метод ПЦР (Киселев В.И. и соавт., 2000). Следует отметить, что большинство практикующих врачей в основном считают ПЦР универсальным методом, позволяющим, в силу высокой чувствительности, получить адекватные результаты при любой форме заболевания (Cheng Н. et al., 2001). Как мы отмечали в главе 1, введение молекулярных методов диагностики сопровождалось опасениями разработчиков о возможности гипердиагностики вследствие контаминации. Однако соблюдение правил работы лаборатории позволяет избежать этого недостатка. Гиподиагностика является другим фактором, ограничивающим применение ПЦР, и в литературе все чаще появляются работы, указывающие на наличие ложноотрицательных результатов ПЦР (Black. С., 1997). Согласно результатам нашего исследования, диагностическая ценность ПЦР меняется в зависимости от клинической формы заболевания.

Мы показали, что этот метод дает хорошие результаты при УГХ нижнего отдела мочеполового тракта с давностью заболевания не более 2 месяцев и признаками острого воспалительного процесса. Положительные результаты получены у 8 пациентов из 10 (80%). При осложненной и бессимптомной форме УГХ чувствительность ПЦР значительно ниже - 14 пациентов из 41, (34%). В то же время применение культуральной диагностики позволило определить наличие инфекции в 90% случаев при УГХ нижнего отдела с недавним сроком инфицирования (9 пациентов из 10) и в 85% при осложненной и бессимптомной длительно текущих формах УГХ (у 35 пациентов из 41). Возможно, снижение чувствительности ПЦР объясняется повышенной концентрацией белков, появляющихся в результате длительного воспалительного процесса (например, антихламидийных антител), играющих роль ингибиторов ПЦР (Mazzoli S. et al., 1996; Brunham R. et al., 1983; 1999).

Таким образом, мы пришли к выводу, что ПЦР целесообразно применять в случаях симптоматических заболеваний нижнего отдела мочеполового тракта, в тех случаях, когда имеются симптомы уретрита. Применение ПЦР при бессимптомных заболеваниях верхнего отдела мочеполового тракта, при хроническом простатите дает большое количество ложноотрицательных результатов.

2. Серологические методы не следует применять для диагностики УГХ нижних отделов мочеполового тракта.

Уровень гуморального иммунитета при УГХ носит индивидуальный характер и зависит от стадии инфекции (Brunham R. et al., 1983). Именно поэтому выявление антихламидийных IgA и IgG не рекомендуют использовать для диагностики УГХ на ранних стадиях заболевания. К этому заключению пришли Melles Н. и соавт. (2000), изучая показатели местного иммунитета (содержание антихламидийных IgG и IgA в цервикальной слизи) у женщин.

Исследуя содержание антихламидийных IgA и IgG у мужчин на ранних стадиях заболевания УГХ, мы пришли к такому же выводу. Прямыми методами (культуральная диагностика, ПЦР) С. trachomatis были выявлены у 28 пациентов. Серологические показатели были изучены у 10 пациентов, у которых, согласно истории болезни, заболевание длилось не более 2 месяцев. У 5 из 10 пациентов мы не обнаружили антихламидийных IgG и IgA в семенной жидкости, секрете предстательной железы и в сыворотке крови. У других 5 пациентов выявлены антихламидийные антитела в высокой концентрации — титр IgA составлял 1:32, титр IgG - 1:128. В сыворотке крови антихламидийные антитела выявлены у всех 5 пациентов с положительными результатами серологических реакций, в семенной жидкости — у 3 из них, в секрете предстательной железы у 2.

Таким образом, на ранних стадиях заболевания у пациентов наблюдается реакция двух типов — либо отсутствие гуморального ответа, либо, напротив, секреция видоспецифических антихламидийных антител в высоком титре. Известно, что даже в отсутствие лечения УГХ может протекать двояко. Сведения о длительном рецидивирующем течении УГХ общеизвестны, способность организма-хозяина к самопроизвольному клиренсу от инфекции изучена значительно меньше (Golden М. et al., 2000). Возможно, что определение показателей гуморального антихламидийного иммунитета на ранних стадиях инфицирования может иметь прогностическое значение. Необходимы дальнейшие исследования для изучения прогностического значения серологических методов диагностики на ранних стадиях УГХ.

3. У пациентов с урогенитальным хламидиозом антихламидийные IgA в семенной жидкости выявляются чаще, чем в сыворотке крови.

В научной литературе общепринято мнение, что, в отличие от женщин, у мужчин исследование антихламидийных антител сыворотки крови не является информативным при диагностике УГХ (Taylor-Robinson D., 1997). В последние годы на основании ряда исследований предлагается использовать тесты для выявления антихламидийных IgA в локальных секретах (цервикальной слизи у женщин, семенной жидкости или секрете предстательной железы у мужчин) (Taylor-Robinson D., 1997; Levy R. et al., 1999).

Bollmann R. и соавт. (1998) с помощью МИФ показали, что у 7% пациентов андрологических клиник (мужчины без симптомов заболеваний мочеполового тракта с нарушениями фертильности) в семенной жидкости выявляются видоспецифические IgA против C.trachomatis. Родоспецифические IgA против С. trachomatis и С. pneumonia выявлены у 16% пациентов. Применение МИФ в клинической практике ограничено сложностью исполнения и высокой стоимостью исследования. Развитие пептидных тест-систем для определения видоспецифических антихламидийных антител позволяет уменьшить количество ложноположительных результатов при диагностике УГХ. Современные пептидные методы иммуноферментного анализа (pELISA), в которых используются синтетические пептиды для выявления иммунодоминантных районов МОМР хламидий, позволяют определять видоспецифические антихламидийные антитела. Позже Bollmann R. и соавт. (2001) провели аналогичную работу, используя ИФА. Положительные результаты с помощью rELISA были получены у 38% пациентов, использование pELISA (Immunocomb, Orgenics) значительно уменьшило количество положительных результатов. Авторы пришли к выводу, что при использовании видоспецифических тест-систем определение секреторных IgA в семенной плазме имеет большее значение, чем в сыворотке крови (Bollmann R. et al., 1998; 2001).

Выявление антихламидийных IgA проводилось в секрете предстательной железы и семенной жидкости у пациентов с простатитом, эпидидимитом, инфекционными заболеваниями добавочных желез мужского мочеполового тракта и при нарушениях фертильности. Различные авторы использовали различные методические приемы. Kokoru М. и соавт. (1995) определяли антихламидийные IgA в секрете предстательной железы с помощью вестрен-блоттинга, Kojima Н. и соавт. (1988) с помощью МИФ выявили антихламидийные антитела в семенной жидкости у 29% пациентов с эпидидимитами. Mazzoli S. и соавт. (1996) методом ELISA, Ludwig М. и соавт. (1996) с помощью МИФ смогли определить антихламидийные IgA в семенной жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями верхнего отдела мочеполового тракта в 90% и в 7% случаев, соответственно. Количественная разница объясняется как контингентом пациентов, так и видом тест-системы (родо- и видоспецифическая). С помощью МИФ и ELISA определяли антихламидийные IgA в семемой жидкости при нарушениях фертильности (Ludwig М. et al., 1996; Bollmann R. et al., 1998; Weidner W. et al., 1996; Dieterle S. et al., 1995). Schupper IL и соавт. (2000) исследовали IgG и IgA в сыворотке крови и семенной жидкости пациентов с нарушенной и ненарушенной фертильностью с помощью pELISA (Medac, Германия). Авторы показали, что у пациентов с измененной подвижностью сперматозоидов хламидии прямым методом (реакция иммунофлюоресценции в мазках уретры) выявлены в 4,7% случаев. В сыворотке крови IgA выявлены у 21 из 171 (12,3%) пациента, в семенной жидкости IgA обнаружены у 46 (26,9%) пациентов, т.е. в семенной жидкости видоспецифические IgA выявляются в 2,2 раза чаще, чем в сыворотке крови. Наши результаты, полученные с помощью тест-системы Immunocomb для выявления видоспецифических антихламидийных IgA, согласуются с этими данными.

Мы обнаружили антихламидийные IgA в сыворотке крови 15 пациентов из 83 (18,0%) и в семенной жидкости 39 пациентов из 83 (46,9%). Соответственно, в семенной жидкости антихламидийные IgA выявлялись в 2,6 раза чаще, чем в сыворотке крови. Различия между показателями встречаемости IgA (12,3% и 26,9% в работе Schuppe R. и соавт., 18,0% и 46,9% в нашей работе) объясняется, по-видимому, различным контингентом пациентов — нарушение фертильности и воспалительные заболевания мочеполового тракта.

Антихламидийные IgA в семенной жидкости представляют собой антитела секреторного типа Иммунокомпетентность мужского и женского мочеполового тракта хорошо изучена. Продукция секреторных IgA плазматическими клетками, находящимися в подслизистой оболочке, описана в локальных секретах фаллопиевых труб, шейки матки и влагалища у женщин, и предстательной железы и эпидидимиса у мужчин (Mestecky J., 1987; Brandtzaeg P., Purvis К., 1991; Mazzoli S. et al., 1996). Показано, что антихламидийные IgA, выделенные из цервикальной слизи мышей при экспериментальном хламидиозе представляют собой в основном димеры S-IgA, их концентрация выше, чем IgG (Parr Е. et al., 1998). Аналогичные данные получены при исследовании цервикальной слизи женщин с хламидийными цервицитами (Persson Е. et al., 1990). При хронических простатитах, измеряя титр антихламидийных IgA методом иммуноблотинга, Hayashi К., Kumamoto Y. (1991), Tsunekawa Т. и соавт.(1991) показали, что высокий уровень секреции антихламидийных IgA коррелирует с высоким уровнем секреции секреторных IgA, из чего было сделано заключение о том, что антихламидийные IgA представляют собой антитела секреторного типа.

4. Параллельное определение антихламидийных антител в семенной жидкости и сыворотке крови увеличивает чувствительность серологического метода диагностики УГХ верхних отделов мочеполового тракта.

В обычной лабораторной практике для серологической диагностики УГХ обычно используется сыворотка крови. Мы показали, что использование семенной жидкости в качестве субстрата значительно увеличивает чувствительность метода при диагностике осложненного УГХ верхних отделов мочеполового тракта. Маркеры хламидийной инфекции обнаружены нами у 41 пациента с заболеваниями верхнего отдела мочеполового тракта. Прямыми методами (ПЦР и культуральная диагностика) хламидии выявлены у 36 пациентов из 41 (88%).

Рассмотрим данные по выявлению антихламидийных антител при УГХ верхних отделов мочеполового тракта в отдельно взятых биологических субстратах. При исследовании сыворотки крови от 41 пациента антихламидийные IgA и IgG в диагностическом титре определялись у 28 (68%) человек. В семенной жидкости антихламидийные IgA и IgG обнаружены у 29 (71%) пациентов. При параллельном исследовании сыворотки крови и семенной жидкости антихламидийные антитела выявляли у 34 пациентов из 41 (83%), а исследование сыворотки крови, семенной жидкости и секрета предстательной железы позволило получить положительные результаты серологического обследования у 35 (85%) пациентов.

Таким образом, можно сделать заключение, что частота выявления серологических маркеров хламидийной инфекции (антихламидийных IgA и IgG в семенной жидкости, сыворотке крови и секрете предстательной железы) при диагностике УГХ с давностью заболевания более 2 месяцев незначительно отличается от частоты выявления хламидий прямыми методами (ПЦР и выделение в культуре клеток). Если рассматривать количество выявленных случаев осложненного и бессимптомного УГХ с длительным течением, диагностическая ценность методов прямого определения хламидий и выявления серологических маркеров инфекции одинакова (88% и 85%, р<0.05). Однако совпадение результатов этих методов имеет место не во всех случаях — у 6 хламидии выделены только в культуре клеток. У 5 пациентов положительны только серологические тесты, при отрицательных результатах ПЦР и выявления в культуре клеток.

5. Выявление антихламидийных IgA в диагностическом титре в семенной жидкости, сыворотке крови или секрете предстательной железы при отрицательных результатах методов прямого выявления С. trachomatis является показанием к проведению антихламидийной терапии.

Основным вопросом, который возникает у клинициста при получении результатов лабораторной диагностики, является вопрос о необходимости лечения пациента. При выделении хламидий в культуре клеток необходимость терапии не вызывает сомнений. В то же время при обнаружении антихламидийных антител при отрицательных результатах методов прямого выявления хламидий вопрос о терапии выглядит сомнительным.

Литературные данные свидетельствуют о том, что секреция IgA отражает присутствие инфекционного агента в момент исследования (Witkin S., Linhares I., 2002; Ahl Т., Reinholdt J., 1991). При моделировании хламидиоза in vitro показано, что специфические антихламидийные IgA могут служить неинвазивным маркером для диагностики острой и персистирующей инфекции С. trachomatis. (Sarov I. et al., 1991). Иммуноглобулины IgA защищают слизистые оболочки, ингибируя прикрепление бактерий к поверхности слизистой (Cui Z. et al., 1991). При экспериментальном хламидиозе показано, что уровень антихламидийных IgA в секрете мочеполового тракта повышается только на той стороне, где было вызвано инфицирование (Kasamatsu Т. et al., 1989). Ruijs G. и соавт. (1990) показали четкую корреляцию между наличием IgA в семенной жидкости, IgA и IgG в сыворотке крови и текущей уретральной инфекцией. Концентрация IgA возрастает у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (у пациенток с трубным бесплодием, где, как считается, основную роль в патогенезе играют аутоиммунные механизмы, содержание IgG выше, чем содержание IgA) (Paukku М. et al., 1998).

Антихламидийные IgA выявлены не только в секрете мочеполового тракта у пациентов с УГХ. При хламидийных артритах антихламидийные IgA продуцируются в синовиальной жидкости (Bas S. et al., 1996). У пациентов с ПЦР-подтвержденными результатами определения С. trachomatis уровень IgA и IgG в соскобном материале выше, чем у неинфицированных мужчин (Pate М. et al., 2001).

Следует отметить, что в целом ряде работ антихламидийные IgA в семенной жидкости выявляли у пациентов с абазстериальным простатитом. Отсутствие положительных результатов методов прямого определения хламидий может трактоваться различно. В ряде работ отмечается, что у с абактериальным простатитом, антихламидийные антитела обнаруживаются при отрицательных результатах прямого определения хламидий в секрете простаты и в уретральном материале. (Mazzoli S. et al., 1996). Brunham R. (1999) обнаружил, что наличие секреторных антихламидийных IgA имеет обратную зависимость с изоляцией хламидий в культуре клеток. Авторы высказали предположение об ингибирующей роли IgA в репликации Ch. trachomatis.

Имеется ряд публикаций о том, что титр IgA после адекватно проведенной терапии снижается (Kasamatsu Т. et al., 1987; Samra Z., Soffer Y., 1992; Tsunekawa Т., Kumamoto Y., 1989; Maruta N., 1992). Tsunekawa Т., Kumamoto Y. (1989) показали, что при хронических простатитах титр антихламидийных IgA выше в секрете простаты, титр IgG - в сыворотке. После лечения доксициклином титр IgG не изменялся, титр IgA уменьшался параллельно уменьшению воспалительных явлений в простате. У жен мужчин с положительным титром IgA в семенной жидкости чаще выявляли антихламидийные IgA и IgG в диагностическом титре. Samra Z., Soffer Y. (1992) показали, что титр антихламидийных IgA (но не IgG) падает после лечения, на основании чего авторы предложили использовать антихламидийные IgA как диагностический тест для мониторинга активной хламидийной инфекции. Maruta N. (1992) показал, что после терапии препаратами, активными против С. trachomatis, титр IgA в секрете предстательной железы уменьшался. Причем в данной работе методом ДНК гибридизации in situ С. trachomatis были обнаружены в полученной методом аспирационной биопсии ткани предстательной железы пациентов с высоким титром антихламидийных IgA.

В настоящей работе у 5 пациентов с заболеваниями верхнего отдела мочеполового тракта выявлены только диагностические титры антихламидийных антител в различных исследованных субстратах. Хламидии у этих пациентов прямыми методами не обнаружены. Проанализировав истории болезни каждого из этих пациентов, можно видеть, что:

1) у 4 из 5 пациентов ранее (не менее года назад) отмечен пролеченный УГХ в анамнезе и симптомы хронического простатита;

2) у всех 5 пациентов обнаруживали антихламидийные IgA в семенной жидкости и/или в секрете предстательной железы: у 1 пациента в секрете предстательной железы, у 2 - в семенной жидкости, у 1 - в семенной жидкости и сыворотке крови, у 1 - в семенной жидкости и секрете предстательной железы;

3) диагностический титр антихламидийных IgG выявлен в сыворотке крови 2 пациентов и в семенной жидкости 2 пациентов;

4) у 5 пациентов, которых обследовали после лечения, титр антихламидийных IgA (но не IgG) был ниже диагностического, либо IgA не удалось обнаружить.

У всех 5 пациентов с серологическими маркерами хламидийной инфекции было выявлено снижение титра IgA в семенной жидкости, секрете предстательной железы и сыворотке крови после лечения, что совпадает с литературными данными. Мы считаем, что выявление видоспецифических антихламидийных IgA в диагностическом титре является показателем для проведения антихламидийной терапии даже при отрицательных результатах прямого определения хламидий.

6. У пациентов с длительным (более 3 лет) УГХ и сопутствующими системными заболеваниями антихламидийные антитела могут не определяться в семенной жидкости, сыворотке крови и секрете предстательной железы.

У 6 пациентов с многолетним течением УГХ серологические методы дают отрицательные результаты. Другая группа с расхождением результатов прямого определения хламидий и серологических тестов состоит из 6 пациентов, у которых при положительном результате выделения хламидий в культуре клеток не выявляются серологические маркеры хламидийной инфекции. У всех этих пациентов результаты ПЦР также отрицательны. У 3 из 6 пациентов в прошлом отмечено заболевание УГХ. Анализируя истории болезни этих пациентов, следует отметить, что у всех пациентов длительность УГХ составляла от 3 до 10 лет, у 2 пациентов отмечали сопутствующие хронические заболевания.

Отсутствие реакции гуморального иммунитета на наличие хламидийного инфицирования, сопутствующие длительные хронические заболевания позволяют предположить у этих пациентов угнетенное состояние иммунной системы, что является фактором риска развития персистенции хламидий (Krieger J., 2002; Гомберг М.А., 2003), обуславливающей длительное течение УГХ и сложности терапии. В последние годы появляются данные о влиянии генетических факторов организма-хозяина на развитие персистирующей формы хламидийной инфекции (Mahdi О., 2002).

7. Для диагностики УГХ верхних отделов мочеполового тракта может быть использовано выявление антихламидийных IgA и IgG параллельно в сыворотке крови и в семенной жидкости.

Результаты, полученные в настоящей работе, имеют большое практическое значение для диагностики, осложненной и бессимптомной форм УГХ у мужчин. Мы показали, что для диагностики УГХ верхних и нижних отделов мочеполового тракта должны применяться различные приемы. Диагностику УГХ нижних отделов мочеполового тракта оптимально вести прямыми методами. При УГХ верхних отделов мочеполового тракта оптимальным является параллельное использование культурального и серологического методов. Однако метод культивирования хламидий в монослое чувствительных клеток в силу его трудоемкости и высокой стоимости может применяться только в высокоспециализированных учреждениях. Чувствительность метода иммуноферментного анализа для выявления антихламидийных антител IgA и IgG практически не отличается от чувствительности культурального метода в том случае, если в качестве субстрата используется параллельно сыворотка крови и семенная жидкость. Безинструментальная система ImmunoComb(Orgenic, Израиль) проста в обращении, позволяет надежно выявлять видоспецифические антихламидийные IgA и IgG и может быть использована в лабораториях, не имеющих специального оснащения.

Случаи, когда отсутствие положительных результатов ИФА не означает отсутствия хламидийного инфицирования, могут распознаваться при внимательном сборе анамнестических данных. Длительное хроническое течение заболеваний органов мочеполовой системы, сопутствующие хронические заболевания, нарушения иммунной системы могут служить показанием для направления пациента в специализированную лабораторию для проведения культуральной диагностики УГХ.

8. Наличие антихламидийных антител в секрете предстательной железы, по-видимому, может быть маркером хламидийного простатита.

Вопрос о роли хламидийного инфицирования в развитии простатита не решен окончательно, особенно это касается этиологической роли Chlamydia trachomatis в возникновении хронических небактериальных простатитов. Weidner W. и соавт. (2002) отмечают, что ясная связь между изоляцией хламидий и их происхождением из предстательной железы не может быть установлена из-за возможности контаминации как секрета железы и эякулята, так и биопсийной ткани при контакте с уретральным эпителием. При серологической диагностике секрета предстательной железы контаминация не играет такой роли, как при методах прямой детекции хламидий (Weidner W. et al., 2002). Авторы отмечают, что исследования локальных антихламидийных IgA с применением современных рИФА с использованием видоспецифических фрагментов МОМР в качестве АГ может быть полезно для диагностики хламидийной природы простатита. Повышение титра антихламидийных IgA в секрете предстательной железы (параллельно увеличению титра IgG в сыворотке крови) при простатите показали Tsunekawa Т. и соавт. (1991). Антихламидийные IgA определяли у 23,6% пациентов с хроническим простатитом (Hayashi К., KumamotoY., 1991).

Для оценки патогенетической роли Chlamydia trachomatis в возникновении небактериальных простатитов Maruta N. (1992) исследовал аспирационные биопсии простаты методом гибридизации in situ и измеряя титр антихламидийных AT в секрете предстательной железы. Хламидии методом гибридизации выявлены в 2 образцах из 7, положительных по IgA.

Следует особо отметить, что антихламидийные антитела в секрете предстательной железы мы смогли выявить у 14 пациентов из 51 (27,4%). У 12 пациентов клинически описан УГХ верхних отделов мочеполового тракта, у 2 - УГХ нижнего отдела. Только у 1 из этих пациентов со сроком заболевания менее 2 месяцев клинические симптомы простатита отсутствовали.

Можно предположить, что выявление антихламидийных антител в секрете предстательной железы является показателем хламидийной природы простатита у этих пациентов.

9. При контроле излеченности информативными являются методы прямого выявления хламидий.

Результаты определения хламидий были получены после лечения у 35 пациентов. У 26 из них хламидии определяли до лечения с помощью метода культуральной диагностики и/или ПНР и серологическими методами, у 3 — только серологическими методами, у 6 — хламидии выделены в культуре клеток.

После лечения результаты прямого выявления хламидий были отрицательными у всех 26 пациентов с выявленными до лечения антихламидийными антителами. Отрицательные результаты в культуре клеток получены после первого курса лечения у 4 пациентов с отсутствием антител в каком-либо из биологических субстратов, у 2 пациентов этой группы отрицательные результаты культуральной диагностики были получены после повторных курсов лечения. Необходимость повторного курса лечения при отсутствии выработки антихламидийных антител у 2 из 6 пациентов может объясняться двумя причинами. Во-первых, отсутствие реакции системы гуморального иммунитета, связанное с общим угнетением иммунной системы пациента, может быть провоцирующим фактором для перехода хламидий к персистирующей форме существования, трудно поддающейся лечению (Гомберг М.А. и соавт., 1997; Брагина Е.Е., 2001; Гомберг М.А., 2003). Во-вторых, возможно, что антихламидийные антитела принимают участие в элиминации хламидий в процессе лечения, например, активируя фагоцитарную функцию лейкоцитов. Вопрос о роли антихламидийных антител при УГХ не решен однозначно, однако наши пока немногочисленные), данные позволяют сделать предположение об их защитной функции при клиренсе организма от хламидийной инфекции.

Определение титров антихламидийных антител после лечения нельзя считать информативным. Титры антихламидийных антител снижались у 27 пациентов из 29 пациентов, однако обнаружить это снижение можно было только при применении так называемых парных сывороток — при сравнении титров антител до и после лечения. Следует отметить, что у 18 пациентов после лечения титры антител снижались ниже диагностического уровня, у 1 пациента не обнаруживались совсем. У 8 пациентов титры IgA и IgG снижались, но их значение было выше диагностического. У двух пациентов после лечения наблюдали увеличение титра антихламидийных антител. У одного пациента обнаружили увеличение титра антихламидийных IgA и IgG в сыворотке крови, титр IgA в секрете предстательной железы остался без изменений. У другого пациента снизился титр антихламидийных IgA в сыворотке крови и семенной жидкости, IgG в сыворотке крови, однако увеличился титр IgA в секрете предстательной железы.

10. При УГХ верхних отделов мочеполового тракта преобладает титр антихламидийных l:8<IgA<l:16, при УГХ нижних отделов мочеполового тракта преобладает титр 1:32<IgA.

Титр антихламидийных антител в семенной жидкости, сыворотке крови и секрете предстательной железы зависит от характера инфекционного процесса. Брагина (2001) показала, что при титрах антихламидийных l:8<IgA<l:16 в семенной жидкости наблюдается слабо выраженная лейкоспермия, что, по мнению автора, свидетельствовало о хроническом течении УГХ. Напротив, при высоких титрах антихламидийных l:32<IgA наблюдали выраженную лейкоспермшо и острый характер воспалительного процесса.

В нашей работе мы получили аналогичные результаты, разделяя пациентов по группам в зависимости от клинических данных. При УГХ верхних отделов мочеполового тракта, с бессимптомным или хроническим течением УГХ отсутствовали симптомы уретрита, длительность заболевания была более 2 месяцев. У этих пациентов преобладало невысокое содержание антихламидийных IgA в семенной жидкости (титр l:8<IgA<l:16). При УГХ нижних отделов мочеполового тракта преобладало высокое содержание антихламидийных IgA в семенной жидкости (титр l:32<IgA).

11. УГХ верхних отделов мочеполового тракта приводит к ухудшению показателей спермиологического обследования.

Данные исследований различных авторов не позволяют однозначно связать наличие хламидийного инфицирования мочеполового тракта и изменение параметров спермиологического обследования пациентов. Во многом это зависит от формы УГХ и от метода диагностики хламидийной инфекции.

В ряде работ приводятся данные об отсутствии корреляции между наличием хламидийной инфекции при применении прямых методов диагностики и параметрами фертильности - подвижностью, количеством и морфологией сперматозоидов (Gregoriou Е. et al., 1989; Witkin S. et al., 1993; Soffer H. et al., 1990; Nagy F. et al., 1989; Custo S. et al., 1989). Выявление антихламидийных антител в сыворотке крови и семенной жидкости также не всегда позволяло определить связь между патозооспермией и наличием антител (Auroux G. et al., 1987; Eggert-Kruse W. et al., 1990; Ruijs G. et al., 1990; Greendale G. et al., 1993; Habermann В., Krause W., 1999; Penna V. et al., 2001).

Имеется ряд других публикаций, в которых, напротив, подчеркивается связь хламидийной инфекции, определяемой прямыми методами (Тищенко Л.Д. и соавт., 1983), и отклонений от нормативных показателей тех или иных параметров спермограммы. Применение серологических методов позволило Wolff К. и соавт. (1991) показать связь между наличием антихламидийных IgA в семенной жидкости и уменьшенным объемом эякулята. Аналогичные данные получены Tokuda N. и соавт. (1999). Rezacova J. и соавт. (1999) выявили патозооспермию у всех мужчин, у которых в семенной жидкости присутствовали антихламидийные антитела. Schuppe Н. и соавт. (2000) обнаружили статистически достоверное снижение фертильности у пациентов с наличием видоспецифических антихламидийных IgA в семенной жидкости. Показана связь между наличием антихламидийных IgA в семенной жидкости и лейкоспермией (Suominen J. et al., 1983; Tokuda N. et al., 1999; Ochsendorf F. et al., 1999).

Брапша E.E. (2001) показала, что только у 8% пациентов, у которых по уровню титра антихламидийных IgA в семенной жидкости можно было предположить наличие хронической хламидийной инфекции (l:8<IgA<l:16), наблюдалась нормозооспермия (в отличие от 37% пациентов с нормозооспермией в контрольной группе с отсутствием антихламидийных антител в семенной жидкости). В этой же работе приводятся данные об статистически достоверном увеличении количества пациентов с тератозооспермией и астенозооспермией, а также о повышении концентрации НПК. В цитируемой работе (Брашна Е.Е., 2001) наличие УГХ и характер его течения (хронический или острый процесс) определяли на основании титра антихламидийных IgA в семенной жидкости; данные клинического обследования пациентов с УГХ верхних и нижних отделов мочеполового тракта, отсутствовали.

Мы проводили сравнительный анализ показателей спермиологического обследования пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта и пациентов без маркеров хламидийной инфекции, основываясь не только на наличии маркеров хламидийной инфекции, но и на клинических данных пациентов. Небольшое количество пациентов с УГХ нижних отделов мочеполового тракта не позволило проводить статистический анализ показателей спермиологического обследования этой группы.

Мы показали, что показатели спермиологического обследования значительнее отличаются от нормативных у пациентов с УГХ по сравнению с пациентами без маркеров хламидийной инфекции. При наличии УГХ верхних отделов мочеполового тракта нормозооспермия наблюдалась у 5 пациентов из 42 (12,2%), в группе без маркеров хламидийной инфекции - у 20 пациентов из 32 (62,5%).

Различие в показателях спермиологического обследования не может быть объяснено только наличием воспалительных процессов предстательной железы: в группе с УГХ простатит выявлен у 36 из 41 пациентов (87,8%), в группе без УГХ — у 14 из 32 (43,8%), т.е. в 2 раза реже. Однако по встречаемости нормозооспермии эти группы различаются в 5,1 раза. Поэтому мы считаем, что выявленные нами различия в показателях спермиологического обследования вызваны именно наличием маркеров хламидийной инфекции у пациентов с воспалительными заболеваниями верхних отделов мочеполового тракта.

Между группами пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта и пациентами без маркеров хламидийной инфекции обнаружены значительные различия по содержанию сперматозоидов с нарушенной прогрессивной подвижностью (астенозооспермия), сперматозоидов с анормальной морфологией (тератозооспермия), лейкоцитов и НПК. Практически отсутствовало различие между двумя группами по концентрации сперматозоидов.

Выраженное снижение подвижности, когда количество подвижных сперматозоидов составляло менее 30%, наблюдается в большей степени при УГХ: 10 пациентов из 41 (24,4%). При отсутствии маркеров хламидийной инфекции выраженная астенозооспермия наблюдалась только у 1 пациента (3,1%). Слабые нарушения подвижности (количество подвижных сперматозоидов 30-39%) практически не отличались в двух группах: 13 пациентов из 42 (31,7%) при наличии УГХ, 9 из 32 (31,3%) в группе без УГХ.

Тератозооспермия II степени (сперматозоидов нормальной морфологии меньше 20%) наблюдалась у 17,1% (7 из 41) пациентов при наличии УГХ и у 3,1% (1 из 32) пациентов при отсутствии маркеров хламидийной инфекции. Тератозооспермия I степени (содержание сперматозоидов нормальной морфологии 20-29%) практически не отличалась в обеих группах и составляет 24,4% и 21,9% (10 пациентов из 41 и 7 из 32, соответственно).

Выраженной лейкоспермии (концентрации лейкоцитов в эякуляте более 5 млн/мл) не наблюдали при УГХ верхних отделов мочеполового тракта и при отсутствии хламидийной инфекции. Количество пациентов со слабой лейкоспермией (концентрация лейкоцитов 2-4 млн/мл) выше при УГХ почти в 2 раза: 29,3% (12 пациентов из 41) при УГХ, 15,6% (5 пациентов из 32) при отсутствии маркеров хламидийной инфекции.

Количество пациентов со слабым повышением содержания НПК в эякуляте (3-4%) не зависело от наличия маркеров хламидийной инфекции: 19,5% (8 из 41) и 18,8% (6 из 32) у пациентов с УГХ и без маркеров инфекции. Количество пациентов с содержанием НПК более 5% при наличии УГХ верхних отделов мочеполового тракта наблюдали у 22,4% (9 из 41) пациентов. В группе пациентов без маркеров хламидийной инфекции значительное повышение количества НПК наблюдали у 15,6% (5 из 32) пациентов.

Гипоспермшо (снижение объема эякулята) наблюдали у пациентов с УГХ почти в 3 раза чаще: 29,3% (12 из 41 пациентов) при наличии УГХ, 9,4% (3 из 32) пациентов при отсутствии маркеров хламидийной инфекции.

Агрегация лейкоцитов была незначительно повышена у пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта: 14,6% (6 из 41) и 9,4% (3 из 32) пациентов, с УГХ и без УГХ, соответственно.

Показатели лейкоспермии, концентрации НПК, гипоспермии различались между группами пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта и без маркеров хламидийной инфекции примерно в 22,5 раза, т.е. соотношение такое же, как соотношение пациентов с простатитом в обеих группах. Можно предположить, что изменение этих показателей носит неспецифический характер и связано именно с воспалительными процессами в предстательной железе.

Таким образом, мы показали, что наличие маркеров хламидийной инфекции у пациентов с УГХ верхних отделов мочеполового тракта коррелирует с уменьшением нормозооспермии — в группе пациентов с УГХ нормозооспермия встречается в 5,5 (р^0.5) раз реже, чем в группе без маркеров хламидийной инфекции. Соответственно, у пациентов с УГХ возрастает выраженная астено- и тератозооспермия. Концентрация сперматозоидов не зависит от наличия маркеров хламидийной инфекции. Увеличение содержания лейкоцитов и НПК может быть связано с наличием воспалительных процессов в предстательной железе, вызванных не только хламидиями, но и другими этиологическими агентами.