Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование мекониальной аспирации у плода в анте- и интранатальном периодах

На правах рукописи

КОЛГАНОВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ У ПЛОДА В АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.01.01 —акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2010

Ростов-на-Дону 2010

004616528

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Росмедтехнологий и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Лариса Владимировна доктор медицинских наук, профессор Аксененко Виктор Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « » 2010 года в УЗ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « »-/V 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повышение качества оказания акушерской помощи неразрывно связано с развитием перинатологии (González de Dios J., 2010). За последние годы в этой области знаний достигнуты значительные успехи по изучению физиологии и патологии внутриутробного плода, созданию новых методов диагностики и терапии нарушений в системе «мать-плацента-плод». Тем не менее, показатели перинатальной заболеваемости и смертности указывают на актуальность продолжения исследований (Н.В. Кузьмин, 2007). Один из путей снижения перинатальной патологии состоит в дальнейшей разработке и внедрении в практику современных высокоинформативных методов дородовой диагностики и прогноза осложнений беременности и родов, в том числе синдрома мекониальной аспирации (Е.В. Коханевич, 2006).

Одно из самых грозных осложнений неонатального периода связано с аспирацией околоплодных вод, загрязненных меконием. Частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20% и в среднем происходит в 10% родов при головном предлежании плода даже на фоне оптимальной акушерской тактики. Расхождения в частоте обнаружения мекония объясняются различным контингентом обследуемых беременных и рожениц (В.В. Абрамченко, 2004). Средняя частота аспирационного синдрома, по данным И.С. Сидоровой (2000), составляет 2,14 %. По данным Н.П. Шабалова (2004), частота синдрома аспирации мекония составляет примерно 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути. По результатам многих исследований, при наличии мекония в околоплодных водах увеличивается частота гипоксии плода, повышается перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных (В.Е. Радзинский, 2007).

Высокая частота осложнений беременности, родового акта, оперативных вмешательств у женщин с наличием мекония в околоплодных водах, а также затрудненная диагностика ухудшения внутриутробного состояния плода, высокий риск асфиксии новорожденных при мекониально окрашенных околоплодных водах, осложненное течение раннего неонатального периода и относительно частое развитие тяжелого осложнения периода новорожденное™ - синдрома аспирации мекония, который является причиной летального исхода у 5,5% новорожденных (В.В. Абрамченко, 2004) - все это послужило основанием для поиска возможностей прогнозирования мекониальной аспирации. Однако, в доступной литературе мы не встретили однозначных, четко обозначенных представлений о методах прогноза аспирации первородного кала до и во время родов. Работ, посвященных поиску возможностей прогнозирования мекониальной аспирации в анте- и интранатальном периодах с помощью неинвазивного метода кардиоинтервалографии, в изученных литературных источниках нами не найдено, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью настоящей работы явилось улучшение перинатальных исходов путем прогнозирования мекониальной аспирации у плода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать возможности кардиоинтервалографии в качестве метода, позволяющего прогнозировать мекониальную аспирацию в анте- и интранатальном периодах.

2. Выявить факторы риска пассажа мекония в анте- и интранатальном периодах.

3. Исследовать антенатальное состояние фето-плацентарного комплекса, а также дыхательную активность плода на фоне отхождения мекония.

4. Исследовать интранатальное состояние адаптационных систем плода, а также его дыхательную активность на фоне антенатального пассажа мекония.

5. Исследовать интранатальное состояние адаптационных систем, а также дыхательную активность у плодов с отхождением мекония во время родов.

Научная новизна работы

Впервые были проведены кардиоинтервалографические исследования активности дыхательного центра у плодов в анте- и интранатальном периодах для определения прогностически значимых показателей риска развития мекониальной аспирации в родах, что влияет на выбор акушерской тактики и, соответственно, исход для новорожденного.

Впервые было показано, что увеличение ширины ампулы прямой кишки плода при ультразвуковом исследовании до 15 мм и более в антенатальном периоде является фактором риска отхождения мекония в околоплодные воды.

Впервые было выявлено, что у плодов с различным временем отхождения мекония (анте- или интранатально) имели место разные механизмы адаптации к родовому стрессу.

Практическая значимость работы

Разработка прогностически значимых показателей риска развития мекониальной аспирации позволяет своевременно корректировать акушерскую тактику с целью предупреждения развития осложнений, связанных с попаданием мекония в дыхательные пути плода и новорожденного. По материалам проведённых исследований оформлена заявка на предполагаемое изобретение № 2010138408/14 (054866) «Способ выбора акушерской тактики», приоритет от 16.09.2010.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение кардиоинтервалографии в комплекс методов оценки внутриутробного состояния плода существенно повышает возможности прогноза мекониальной аспирации.

2. Для антенатального отхождения мекония в околоплодные воды необходимо сочетание предрасполагающих факторов (внутриматочные вмешательства в анамнезе, синдром задержки роста плода) с умеренным напряжением адаптационных систем плода и наличием «готовности» к пассажу мекония за пределы желудочно-кишечного

тракта (расширение ампулы прямой кишки плода более 15 мм, обвитие пуповины вокруг шеи).

3. Интранатальное отхождение мекония происходит при дезадаптации компенсаторно-приспособительных систем плода (наличие симпатикотонии на фоне истощения адаптационных механизмов) в сочетании с усугублением плацентарной недостаточности в виде ухудшения микроциркуляции в плодовой части плаценты; при этом дополнительными факторами риска являются срок беременности более 40 педель, нарушение сократительной деятельности матки (патологический прелиминарный период, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерная родовая деятельность) и воздействие инфекционного фактора в первой половине беременности.

4. Риск мекониальной аспирации является максимальным при интранатальном отхождении мекония в сочетании с дезадаптацией компенсаторно-приспособительных систем плода и появлением дыхательной активности по типу «gasps» («удушье»).

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы использованы в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения работы представлены на X - XI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009-2010), на научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2008), на научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия» (Ростов-на-Дону, 2008), на междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (Владикавказ, 2009), на научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009), на 64-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2010).

Апробация работы проведена на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета и на конференции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 139 работ на русском и 100 на

иностранных языках. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 18 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач на первом этапе исследования с целью поиска наиболее значимых факторов риска нами был проведен ретроспективный анализ медицинской документации. Проанализировав 39 историй родов, пациентки были разделены на 2 группы: 1р (контрольная) - роженицы со светлыми околоплодными водами (п=20), Пр (основная) - роженицы, у которых роды закончились рождением детей с признаками мекониальной аспирации (МА) и последующим развитием синдрома аспирации мекония (САМ) (п=19). В последующем для достижения цели исследования и решения поставленных задач использовали клинические наблюдения, включая анализ данных обследования, зарегистрированных в амбулаторных и стационарных картах беременных, историях родов, изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза, динамическое наблюдение за состоянием плода.

Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета с 2007 по 2010 гг. в условиях акушерского отделения Областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону. Были обследованы беременные женщины со сроком 38-42 недели гестации. Большинство беременных проживали в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области. Общий объем выборки составил 127 беременных.

В зависимости от характера околоплодных вод пациентки были подразделены на две группы. В I группу (контрольную) вошли женщины со светлыми околоплодными водами (п = 83). II группу составили пациентки, амниотическая жидкость у которых была окрашена меконием (п = 44). В свою очередь II группа была подразделена на две подгруппы: Па - роженицы с полностью прокрашенными меконием околоплодными водами (п = 30), т. е. с антенатальным отхождением мекония, Нб- женщины, у которых были окрашены только задние воды (п = 14), т. е. с интранатальным отхождением мекония.

Обследование пациенток проводили в условиях акушерского отделения Областной больницы № 2 г. Ростова на Дону в сроке доношенной беременности и в родах. Срок беременности определяли на основании анамнестических данных и результатов ультразвуковой биометрии. Всем женщинам проводили общеклиническое обследование, ультразвуковую диагностику, исследование плацентарного и плодового кровотока, кардиоинтервалографию (КИГ), кардиотокографическое исследование плода (КТГ), комплексную оценку состояния плода (биофизический профиль - БФП). С целью определения риска отхождения мекония измеряли диаметр ампулы прямой кишки плода. Определение размера ампулы прямой кишки, дыхательной и двигательной активности при помощи ультразвукового исследования, допплерометрическое исследование (ДПМ) плацентарного и плодового кровотока, а также КИГ и КТГ проводились также интранатально.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием методов получения средних значений и средне-квадратичных ошибок, стандартного отклонения, ^критерия Стьюдента, критерия Вилкоксона, непараметрических методов - критерия Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и у\

Результаты исследования

Средний возраст пациенток контрольной группы составил 27,31±5,13 лет, пациенток группы с антенатальным окрашиванием околоплодных вод меконием -27,17±4,85 лет, с интранатальным - 27,14±4,36 лет (р>0,05). Это позволяет сделать вывод о том, что все группы обследуемых женщин сопоставимы по возрастным характеристикам.

При клиническом обследовании выявлено отсутствие достоверных отличий между группами по количеству беременностей, паритету, наличию искусственных абортов, т.е. группы были сопоставимы между собой по данным показателям. Лишь в ретроспективной группе Нр (основной) имело место достоверно большая частота встречаемости искусственных абортов (63,2%) по сравнению с контролем (1р группа -25%) (р<0,05), что согласуется с данными исследования В.В.Абрамченко и соавторов (2004). Вероятно, большая частота абортов в группе женщин с мекониальным окрашиванием околоплодных вод демонстрирует роль повреждения внутреннего слоя матки в результате внутриматочных вмешательств, предшествовавших беременности, в развитии последующих нарушений имплантации и фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Тот факт, что при детальном анализе количество искусственных прерываний беременности в группах с антенатальным и интранатальным отхождением мекония не отличалось, указывает на ФПН, развившуюся на фоне нарушений имплантации, как на универсальный фактор риска внутриутробного отхождения мекония.

В ходе нашего исследования мы подтвердили общепринятую точку зрения о том, что перенашивание беременности свыше 40 недель является фактором риска МА. Так, у пациенток в группе Нб срок беременности был достоверно больше (40,52±0,22 нед.) по сравнению с группой контроля. Однако, необходимо отметить, что в нашем исследовании тенденция к перенашиванию имела значение только для ишранатального отхождения мекония, тогда как в группе На (с антенатальным окрашиванием околоплодных вод меконием) средний срок беременности не отличался от группы контроля (39,42±0,22 нед.).

При изучении соматического анамнеза у пациенток исследованных групп было выявлено, что в группе с антенатальным отхождением мекония (Па) достоверно чаще (30%) по сравнению с контролем (8,4%) встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) (миокардиодистрофия беременных, артериальная гипертензия, пролапс митрального клапана) (р<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о том, что заболевания беременных, в частности сердечно-сосудистые, являются предрасполагающими факторами к отхождению мекония в околоплодные воды и развитию аспирационного синдрома (И.С. Сидорова, 2000), что также было

подтверждено в нашей работе при изучении анамнеза в ретроспективной группе -патология ССС в основной группе встречалась достоверно чаще (28%), чем в группе контроля (2%) (р<0,05). По всей видимости, патология ССС приводит к значимым нарушениям плацентарной гемодинамики, что влечет за собой активацию адаптационных систем плода

В нашей работе мы получили статистически значимые отличия по такому фактору риска МА, как обвитие пуповины вокруг шеи плода: достоверно чаще указанная ультразвуковая находка встречалась в группах Ир (основная ретроспективная) - 57,8% и На (с антенатальным мекониальным окрашиванием околоплодных вод) - 63,3% (р<0,05).

В ходе исследования интересным оказался тот факт, что инфекционная патология (инфекции мочевыводящих путей, ЛОР-органов, ОРВИ, инфекции нижнего отдела генитального тракта), выявленная в течение первой половины беременности, достоверно чаще встречалась у пациенток с интранатальным окрашиванием амниотической жидкости меконием (85,7%) по сравнению с группой контроля (30,1%) (р<0,05).

Анализируя частоту встречаемости родоразрешения путем операции кесарева сечения, мы получили статистически значимые отличия при сравнении ее между группами I (40,9%) и Па (73,3%), а также На (73,3%) и Пб (21,4%) (р<0,05) - достоверно чаще кесарево сечение было выполнено пациенткам с антенатальным окрашиванием околоплодных вод. Указанное наблюдение, с большой долей вероятности, связано с настороженным отношением акушеров к родам на фоне мекониалыюго окрашивания околоплодных вод и желанием избежать риска МА. Более высокая (в 2 раза), по сравнению с данными И.С. Сидоровой и соавт., 2000 (36,3%), частота оперативного родоразрешения на фоне антенатального отхождения мекония в нашей работе связана, по-видимому, с внедрением в клиническую практику классификации мекониальных околоплодных вод и рекомендаций по акушерской тактике на фоне данного осложнения (Г.М. Савельева, М.А. Курцер и соавт., 2005).

В ходе нашего исследования также было установлено, что в обеих группах с мекониальным окрашиванием околоплодных вод (На и Пб) синдром задержки роста плода (СЗРП) встречался достоверно чаще (56,6% и 64,3% соответственно, р<0,05) по сравнению с контролем (28,9%). На наш взгляд, это связано с тем, что у пациенток обеих основных групп еще в антенатальном периоде имелись признаки ФПН той или иной степени тяжести. Это согласуется с данными, полученными в отношении искусственных абортов, учитывая роль внутриматочных вмешательств в генезе ФПН. По современным представлениям, асимметричная задержка роста сопровождается определенным напряжением компенсаторных систем плода и снижением адаптационных резервов (1ег1апс1 У. V., 2009). При воздействии дополнительных стрессорных факторов (антенатально или интранатально) возможно истощение адаптационных резервов и развитие декомпенсации регуляторных контуров, одним из проявлений которой может являться пассаж первородного кала в амниотическую жидкость.

В нашем исследовании данное утверждение нашло подтверждение в статистически значимом снижении средней балльной оценки КТГ (в рамках БФП) во На группе по сравнению с контролем, что указывает на развитие смешанного ацидоза у плодов в группе с антенатальным окрашиванием вод меконием.

При анализе показателей ДПМ было вьивлено, что у пациенток Нб группы в антенатальном периоде имели место наименьшие значения систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) в маточных артериях со стороны, противоположной плаценте. При этом статистической значимости отличия данных показателей достигали также между Па и Иб группами (р<0,05). Данный факт указывает на более интенсивный кровоток в микроциркуляторном русле матки у пациенток Нб группы. Возможно, это являлось следствием перераспределения кровотока между маточными артериями на фоне повышения сократительной активности матки перед родами.

С целью определения «готовности» к отхождению мекония мы проводили измерение диаметра ампулы прямой кишки плода в антенатальном периоде. Интересным оказался тот факт, что указанный показатель в сроке доношенной беременности у пациенток Па группы (с антенатальным отхождением мекония) был статистически значимо больше (16,3±0,93 мм), чем аналогичный показатель в контрольной группе (13,63±0,43 мм) (р <0,05). В группе Пб (в которой отхождение мекония было отмечено интранатально) средняя величина диаметра ампулы прямой кишки плода (15,0±2,64 мм) также превышала значения в контрольной группе, однако различия в данном случае не достигали статистической значимости. Выявленная закономерность позволяет предположить, что увеличение диаметра ампулы прямой кишки плода более 15 мм в антенатальном периоде свидетельствует о «готовности» к отхождению мекония под влиянием провоцирующих факторов.

С нашей точки зрения, механизмы опорожнения прямой кишки плода в анте- и интранатальном периодах изучены недостаточно. В связи с этим нам представлялось интересным исследовать механизмы адаптации у плодов с различным временем отхождения мекония.

Одним из немногих внутриутробных биофизических параметров, который в настоящее время может быть зарегистрирован стабильно, достоверно и без каких-либо инвазивных вмешательств, является ритм сердечной деятельности плода. А, как известно, его характеристики зависят от состояния собственных механизмов регуляции ССС и функций других систем организма, в том числе дыхательной, эндокринной и т.д.

В связи с вышеизложенным, для определения состояния регуляторных механизмов плода и оценки его компенсаторно-приспособительных реакций у обследуемых женщин проводилась КИГ в сроки доношенной беременности. С целью выяснения состояния регуляторных систем плода производили оценку данных статистического анализа антенатальных кардиоинтервалограмм, а также данные спектрального анализа. При этом были выявлены как медленноволновые, так и быстроволновые колебания сердечного ритма. Мы проанализировали суммарную спектральную плотность как медленных, так и быстрых волн, а также коэффициент

интенсивности быстрых (дыхательных) спектральных волн (Н.В. Рымашевский, А.Ф. Михельсон, 1988). Анализируя полученные результаты, было выявлено, что в антенатальном периоде в обеих группах с мекониальными околоплодными водами имела место активация адаптационно-приспособительных систем плодов. Однако, характер адаптации в группах На и Пб был различным.

В группе На (с антенатальным окрашиванием околоплодных вод меконием) адаптация выражалась в статистически значимом, по сравнению с группой контроля, уменьшении коэффициента вариации (СУ) и дисперсии (Б) в сочетании со снижением абсолютного дифференциального индекса (АБ1) и энтропии (Н). Уменьшение вариабельности в ряду кардиоинтервалов (по данным СУ и 8) указывает на более высокий тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (Р. М. Баевский и соавт., 1984). В то же время, статистически значимое по сравнению с контролем снижение (который определяет выраженность вариабельности последовательных интервалов вне зависимости от их направленности и отражает регуляторное влияние дыхательных движений на сердечный ритм) указывает на уменьшение активности дыхательного центра плода. Также у плодов данной группы отмечалось уменьшение Н, что указывает на снижение количества контуров регуляции ритмом сердца (таб. 1).

Таблица 1

Антенатальные показатели КИГ плодов: дифференциальный индекс (Б)), абсолютный дифференциальный индекс (А01),

энтропия(Н)

Показате I группа, п=83 На группа, п=30 Пб группа, п=14 Значимость различий, р

ль I-IIa I-II6 На-Нб

Di -0,001±0,020 -0,071±0,084 0,034±0,026 р>0,05 р>0,05 р>0,05

ADi 35,19±0,713 28,31±2,90 38,56±6,706 р <0,05 р>0,05 р>0,05

Н 2,303±0,027 2,081±0,096 2,487±0,198 р <0,05 р>0,05 р>0,05

В нашем исследовании при детальном анализе суммарного спектра быстрых дыхательных волн было обнаружено, что хотя у плодов с антенатальным отхождением мекония амплитуда дыхательных движений и была понижена (по данным ADi), однако активность дыхательного центра выражалась в появлении дыхательных волн I, II, III и IV типов. Это свидетельствует об активности дыхательных центров, эффекторным

звеном которых являются межреберные мышцы. Другими словами у плодов данной группы имела место комбинация низкоамплитудных дыхательных движений различной частоты.

Необходимо отметить, что по данным спектрального анализа в контрольной группе имела место наименьшая активность дыхательного центра - выделялись только дыхательные волны I типа (наиболее короткопериодические). Однако, амплитуда таких дыхательных движений была достаточно выражена (по данным АБ1).

Общим принципом строения волновой структуры сердечного ритма человека, по мнению Р.М. Баевского (1976, 1979), является увеличение длительности периода колебаний по мере роста уровня управления. Медленные волны сердечного ритма характеризуют регуляторное влияние гипоталамических структур и биологически активных жидкостей организма

При анализе графиков спектра медленных волн сердечного ритма, было выявлено, что в группе На медленные волны были более выражены, чем в группе контроля, что указывает на включение в процесс адаптации сосудодвигательного центра, центра терморегуляции, а также гуморального звена. Другими словами, в данной группе имела место активация подкорковых структур, участвующих в долговременной адаптации.

Таким образом, у плодов в группе Па антенатальное отхождение мекония происходило на фоне высокого тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и признаков смешанного ацидоза в сочетании с низкоамплитудными дыхательными движениями различной частоты и активацией подкорковых структур, участвующих в долговременной адаптации. Указанные компенсаторные реакции, вероятнее всего, явились следствием ФПН (о чем свидетельствует повышенная частота асимметричной формы СЗРП, а также предшествующих внутриматочных вмешательств) и системных гемодинамических нарушений в организме матери (на фоне заболеваний ССС). Однако, для того, чтобы произошел антенатальный пассаж мекония, необходима определенная «готовность» в виде увеличения диаметра ампулы прямой кишки более 15 мм, а также провоцирующие факторы, одним из которых может служить стимуляция сино-каротидного рефлекса при обвитии пуповины.

По нашему мнению, сочетание пассажа мекония в околоплодные воды с ДА в данном случае незначительно повышает риск МА, так как дыхательные движения носят низкоамплитудный, поверхностный характер, но при этом являются регулярными, так как осуществляются за счет стимуляции межреберных мышц как инспираторным, так и экспираторным отделами дыхательного центра

В группе Нб (с интранатальной окраской околоплодных вод меконием) направленность плодовых адаптационных реакций в антенатальном периоде отличалась от группы На Здесь имели место статистически значимые, по сравнению с контролем, увеличение средней продолжительности кардиоинтервалов (М), моды (Мо) и уменьшение асимметрии (Аз) (таб. 2), а также меньшие значения индекса вегетативного равновесия (ИВР), индекса напряжения (ИН) и вегетативного показателя ритма (ВПР) (таб. 3).

Таблица 2

Антенатальные показатели КИТ плодов: среднее значение продолжительности сердечного цикла (М), асимметрия (Аэ), эксцесс

(Ех), мода (Мо)

I группа, п=83 Па группа, п=30 Пб группа, п=14 Значимость различий, р

Показатель 1-На 1-Иб На-Нб

М 0,44&Ш,004 0,443±0,006 0,468±0,006 р>0,05 р <0,05 р <0,05

Мо 0,427±0,004 0,429±0,008 0,463±0,008 р>0,05 р <0,05 р <0,05

Аэ 1,126±0,06 1,172±0,279 0,93 0±0,0,71 р>0,05 р <0,05 р>0,05

Ех 2,032±0,19 3,297±0,86 1,732±0,69 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Математическое ожидание (М) отражает конечный результат всех регуляторных влияний на аппарат кровообращения, а Мо позволяет оценить наиболее вероятный уровень функционирования синусового узла. Увеличение этих показателей свидетельствует об урежении ритма сердцебиений плода и активации вагусных регуляторных влияний. Уменьшение Аэ, меньшие значения ИВР указывают на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, более низкие значения ВПР - на повышение активности автономного контура регуляции сердечного ритма, более низкие значения ИН - на меньшую степень централизации управления сердечными сокращениями (Р. М. Баевский и соавт., 1984).

Таблица 3

Антенатальные показатели КИГ плодов: индекс вегетативного равновесия (ИВР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции ___(ПАПР) _ _

Показатель I группа, п=83 Па группа, п=30 Пб группа, п=14 Значимость различий, р

1-Па Шб На-Нб

ИВР 1,254±0,054 1,732±0,334 0,857±0,190 р>0,05 р<0,05 р<0,05

ИН 149,53±6,89 202,95±39,83 93,003±22,45 р>0,05 р <0,05 р<0,05

ВПР 12,73±0,332 13,829±1,458 10,590±0,286 р>0,05 р <0,05 р<0,05

ПАПР 0,547±0,018 0,624±0,056 0,431±0,068 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Во Иб группе в адаптационные реакции включалось наибольшее количество регуляторных контуров (о чем свидетельствуют наиболее высокие значения Н) и отмечалась наиболее выраженная дыхательная активность (по данным и АОГ). Хотя,

необходимо отметить, что отличия Н, Di и ADi от соответствующих показателей в группе контроля не достигали статистической значимости.

Спектральный анализ сердечного ритма плодов в данной группе выявил наименьшее значение коэффициента интенсивности быстрых (дыхательных) спектральных волн (Ки), при этом статистической значимости достигали различия между группами IIa и Иб.

Так же, как и в группе IIa, у плодов группы 116 при спектральном анализе отмечались выраженные волны I, II, III и IV типов, свидетельствующие о более выраженной, чем в группе контроля, активации дыхательного центра. Однако, в группе 116 появлялись еще и волны V типа («gasps»), что указывает на активацию дыхательного центра, эффекторным звеном которого является диафрагма. Именно за счет появления последнего типа волн имело место статистически значимое уменьшение в данной группе Ки.

При анализе графиков спектра медленных волн сердечного ритма во 116 группе очевидно, что медленные волны были более выражены, чем в группе IIa и в группе контроля. Это указывает на активное включение в процесс адаптации сосудодвигательного центра, центра терморегуляции, а также гуморального звена. При этом во 116 группе при спектральном анализе выделялись медленные волны с большим периодом, что свидетельствует о подключении более высоких уровней управления сердечным ритмом.

Отсутствие антенатального отхождения мекония, даже не смотря на появление активности дыхательного центра "gasps" (с преобладанием инспираторного компонента), позволяет сделать вывод о низком риске антенатальной МА у плодов данной группы.

При анализе данных интранатальной оценки состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), были получены данные об отличии его состояния на фоне родовой деятельности в группах с различным временем появления мекония в околоплодной жидкости.

В частности, в группе IIa (с антенатальным отхождением мекония) была выявлена наибольшая вариабельность сердечного ритма и наибольшая частота появления акцелераций (по данным КТГ-мониторинга), что сочеталось со статистически значимо повышенной (по сравнению с контролем) двигательной активностью плода. Мы полагаем, что это может быть проявлением начальных признаков гипоксии, проявление которых мы наблюдали у плодов данной группы в антенатальном периоде. Как известно, компенсаторной реакцией в начальных стадиях гипоксии является повышение сократительной активности произвольной мускулатуры с целью усиления притока крови и компенсации кислородной недостаточности.

Также в данной группе при проведении интранатальной ДПМ было выявлено ухудшение микроциркуляции (по данным СДО в маточной артерии со стороны плаценты) в материнской части плаценты, что, скорее всего, свидетельствует об усугублении плацентарной недостаточности на фоне родовой деятельности.

У плодов этой группы также были отмечены наименьшие показатели индексов сосудистого сопротивления в средних мозговых артериях (при измерении в период между маточными сокращениями), что указывает на централизацию фетальной гемодинамики и свидетельствует о напряжении адаптационных систем.

Для изучения регуляторных механизмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода в родах был использован метод КИГ. Регистрацию кардиоинтервалограмм плода проводили в стандартных условиях в первом периоде родов.

В контрольной группе спектральный анализ сердечной деятельности плодов показал незначительную активность дыхательного центра - выявлялись только короткопериодические волны I и II типов. При этом имела место незначительная активация звеньев долговременной адаптации (по данным спектрального анализа медленных волн).

Отсутствие двигательной и ДА плода является одной из компенсаторно-приспособительных реакций на родовой стресс (П.С. Бабкин, И.П. Бабкина, 1987). Такое состояние плода в родах было охарактеризовано П.С. Бабкиным как физиологический гипобиоз. В то же время было установлено, что появление дыхательной активности в течение родов у плодов с хронической внутриутробной гипоксией может приводить к развитию аспирационного синдрома, особенно при наличии мекония в околоплодных водах (Л.Г. Сичинава, О.Г. Шраер, 1990).

В группе с антенатальным отхождением мекония (IIa) при спектральном анализе сердечного ритма плодов отмечена более выраженная активность дыхательного центра, о чем свидетельствовало появление в спектре сердечного ритма быстрых дыхательных волн I, II, III и IV типов. Также у плодов данной группы имело место включение долговременной адаптации, о чем свидетельствовало некоторое повышение мощности и выраженности медленных волн в спектре сердечного ритма. Повышение индекса активации подкорковых структур происходило за счет MaxSp (суммарная мощность медленных волн), что указывает на преимущественную роль в процессе интранатальной адаптации подкорковых центров, отвечающих за регуляцию внутрисосудистого давления, температуры, химического состава крови и т.п. При этом роль дыхательного центра была менее выраженной, о чем свидетельствует отсутствие отличий от контроля в величине суммарной мощности быстрых волн (MaxSpN).

Таким образом, выявленные особенности течения интранатального периода у плодов группы IIa (с антенатальным пассажем мекония) явились следствием процессов, начавшихся до начала родовой деятельности. Указанные механизмы адаптации носили компенсаторный характер, без признаков дезадаптации.

Интранатальное повышение активности дыхательного центра на фоне антенатального пассажа мекония в околоплодную жидкость, без сомнения, повышает риск МА. Однако, этот риск можно назвать умеренным, так как регулярные дыхательные движения (за счет межреберных мышц) в данном случае возникают в сочетании со сбалансированным включением адаптационных резервов.

В группе Иб (с интранатальным отхождением мекония) состояние ФПК на фоне родовой деятельности имело некоторые особенности.

В частности, в данной группе, также как и в группе IIa, были отмечены признаки интранатального усугубления плацентарной недостаточности. Однако, в данном случае наибольшие (по сравнению с остальными группами) величины индексов сосудистого сопротивления определялись в артериях пуповины, что свидетельствует о субкомпенсации микроциркуляции в плодовой части плаценты (в отличие от группы IIa, где происходило ухудшение кровотока в материнской части плаценты).

Также в группе 116 интранатально были получены наибольшие значения индексов сосудистого сопротивления в маточной артерии на контрлатеральной по отношению к плаценте стороне. Последнее наблюдение можно связать с нарушением сократительной деятельности матки вследствие длительной родостимуляции, которая в данной группе имела место в 35,7% случаев в связи с первичной слабостью родовой деятельности.

При статистическом анализе кардиоингервалограмм, записанных интранатально, имели место более высокие, чем в I группе, значения As и эксцесса (Ех), что свидетельствует о большей значимости нестационарных процессов и более высокой скорости (крутизне) изменений случайных нестационарных компонентов динамических рядов. Указанные отличия свидетельствуют о более выраженной симпатикотонии у плодов данной группы по сравнению с контролем (таб. 4).

Таблица 4

Интранатальные показатели КИТ плодов в группах: среднее значение продолжительности сердечного цикла (М), асимметрия (As), эксцесс (Ех), мода (Мо)

Показател ь I группа, п=83 IIa группа, п=30 116 группа, п=14 Значимость различий, р

I-IIa 1-Иб Па-Пб

М 0,445±0,005 0,423±0,015 0,446±0,017 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Мо 0,425±0,006 0,410±0,015 0,432±0,023 р>0,05 р>0,05 р>0,05

As 1,174±0,068 1,012±0,196 1,724±0,476 р>0,05 р< 0,05 р>0,05

Ех 2,006±0,229 1,272±0,389 4,281±1,792 р>0,05 р< 0,05 р>0,05

Адекватно оценить активность дыхательных центров возможно с помощью спектрального анализа его сердечного ритма. В группе с интранатальным отхождением мекония (116) индекс активации подкорковых структур был достоверно ниже (0,72±0,13), чем в группе контроля (1,40±0,14) (р< 0,05). При этом уменьшение индекса происходило за счет снижения мощности как быстрых, так и медленных волн. Вероятно, это указывает на истощение адаптационных резервов на фоне интранатального стресса. Указанные особенности сопровождались появлением дыхательных волн V типа («gasps») и увеличением количества медленных волн при спектральном анализе сердечного ритма плода.

По нашему мнению, в данном случае риск мекониальной аспирации максимален, так как имеет место появление судорожных инспираторных дыхательных движений в сочетании с интранатальным пассажем мекония на фоне дезадапатции регуляторных систем.

При анализе частоты проведения утеротонической терапии было выявлено, что достоверно чаще она применялась в группе с интранатальным отхождением мекония (35,7%) (в контрольной группе - 4,8%, в группе с антенатальным мекониальным пассажем - 6,6% [р<0,05]). Также в нашей работе было отмечено, что часто а встречаемости аномалий родовой деятельности статистически значимо различалась между контрольной и основными группами: в группах с мекониальной окраской вод они встречались чаще. Полученные данные согласуются с данными литературы (В.В. Абрамченко и соавт., 2004) о том, что аномалии родовой деятельности являются основным осложнением родового акта у рожениц с наличием мекония в водах (31,1%).

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар были выявлены достоверные отличия между контрольной и основными группами как на 1, так и на 5 минутах (р<0,05) - в контрольной группе она была достоверно выше как по сравнению с группой с антенатальным окрашиванием околоплодных вод, что говорит о том, что плоды Па группы уже антенатально испытывали ацидоз и рождались с признаками асфиксии, и так и с группой, в которой отхождение мекония отмечалось в процессе родов (116), в которой новорожденные испытывали дистресс интранатально (рис.1).

Рис. 1. Различия показателей новорожденных по шкале APGAR

Нами были отслежены перинатальные исходы у новорожденных исследуемых групп. Было выявлено, что в группе с интранатальным окрашиванием околоплодных вод

1-я минута 5-я минута

Достоверность различий показателей групп: *-р,.„.< 0,05; **-р ,.„<(),05

Группы: ■ I И На Ш ||6

меконием (116) по сравнению с группой контроля аспирация, а также синдром аспирации мекония встречались достоверно чаще (35,7% и 14,3% соответственно). Также в этой группе статистической значимости достигали отличия в частоте встречаемости церебральных нарушений и признаков внутриутробного инфицирования (57,1% и 64,3% соответственно). Полученные данные согласуются с достоверным повышением частоты инфекционной патологии в первой половине беременности у пациенток Ii6 группы. На ИВЛ находились двое новорожденных из данной группы, которые впоследствие были переведены в отделения реанимации специализированных лечебных учреждений. Таким образом, частота перинатальной патологии в группе с интранатальным отхождением мекония указывает на высокий риск аспирационных осложнений.

В группе с антенатальным отхождением мекония (lia) также имел место один случай мекониальной аспирации (3,3%), однако, статистической значимости различия с группой контроля не достигали.

Таблица 5

Шкала балльной оценки риска мекониальной аспирации

Фактор риска Вероятность аспирации (в баллах)

Предшествующие внутриматочные вмешательства 2

СЗРП (асимметричная форма) 2

Заболевания ССС 1

Инфекционные осложнения в I половине беременности 1

Срок гестации более 40 недель 1

Патологический прелиминарный период 2

Аномалии родовой деятельности 1

Родостимуляция 2

Обвитие пуповины вокруг шеи плода 1

Расширение ампулы прямой кишки плода более 15 мм 1

Симпатикотония в сочетании с регулярной

низкоамплитудной дыхательной активностью и 1

увеличением спектральной мощности медленных волн в

антенатальном периоде

Регулярная дыхательная активность в интранатальном 1

периоде

ИАП менее 1 в сочетании с симпатикотонией в 9

интранатальном периоде

Активность дыхательного центра типа «gasps» в 2

интранатальном периоде

1 - 5 баллов - низкая степень риска (вероятность аспирации менее 30%) 6-15 баллов - средняя степень риска (вероятность аспирации от 30 до 70%) 16-20 баллов - высокая степень риска (вероятность аспирации более 70%)

Нами была разработана шкала балльной оценки риска мекониальной аспирации (таб.5). Эффективность приведенной шкалы была подтверждена настоящим клиническим исследованием: у новорожденных с мекониальной аспирацией средняя сумма баллов составила 18±1,5, ау новорожденных без аспирации-4,5±2,5 (р < 0,05).

Таким образом, результаты исследования сердечного ритма плода позволяют установить определенные закономерности его адаптационных механизмов. Выявление доклинических критериев неудовлетворительной адаптации плода к родовому стрессу значительно расширяет диагностические и тактические возможности акушеров-гинекологов как в анте-, так и в интранатальном периодах. Проведенные исследования показали, что метод компьютерной кардиоинтервалографии является специфическим в плане оценки и анализа регуляторных механизмов плода. Адекватное использование полученных новых знаний должно способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Выводы

1. Кардиоинтервалография - высокоинформативный метод, позволяющий оценить состояние адаптационных резервов и дыхательную активность плода в анте- и интранатальном периодах, а также построить прогноз в отношении риска мекониальной аспирации.

2. Предрасполагающими факторами к пассажу мекония в околоплодные воды при доношенной беременности являются предшествующие внутриматочные вмешательства, развитие патологического прелиминарного периода, асимметричная форма синдрома задержки развития плода; риск антенатального отхождения мекония повышается при наличии у беременной заболеваний сердечно-сосудистой системы, интранатального -при инфекционных осложнениях первой половины беременности, сроке гестации более 40 недель, аномалий родовой деятельности, применении родостимуляции.

3. Антенатальное отхождение мекония в околоплодные воды происходит на фоне активации компенсаторно-приспособительных реакций плода в виде повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы в сочетании с регулярной низкоамплитудной дыхательной активностью и включением механизмов долговременной адаптации, а также расширения ампулы прямой кишки плода более 15 мм и бвития пуповины вокруг шеи; при этом риск мекониальной аспирации умеренный.

4. Интранатально у плодов с дородовым пассажем мекония отмечаются начальные признаки активация адаптационных механизмов и появление регулярной дыхательной активности, что умеренно повышает риск мекониальной аспирации.

5. Интранатальный пассаж мекония происходит на фоне дезадаптации регуляторных систем плода в сочетании с появлением дыхательной активности типа «gasps», что в наибольшей степени повышает риск мекониальной аспирации.

Практические рекомендации

1. В протокол ультразвукового исследования фето-плацентарного комплекса при доношенной беременности необходимо включать измерение диаметра ампулы прямой кишки плода; при увеличении данного показателя до 15 мм и более в сочетании с обвитием пуповины вокруг шеи у плода имеется «готовность» к антенатальному пассажу мекония в околоплодные воды.

2. В комплекс анте- и интранатальной оценки состояния плода необходимо включать исследование его дыхательной активности методом кардиоинтервалографии (спектральный анализ).

3. При наличии антенатального окрашивания околоплодной жидкости меконием необходимо включение в комплекс интранатальных диагностических мероприятий оценки адаптационных систем плода и его дыхательной активности с использованием кардиоинтервалографии; при появлении признаков активации дыхательной системы (дыхательные волны 1,11, III и IV типов) риск мекониальной аспирации существенно повышается, что требует исключения утеротонической терапии, а также своевременного пересмотра акушерской тактики в пользу отказа от консервативного лечения аномалий родовой деятельности.

4. При появлении дыхательной активности типа «gasps» (по данным спектрального анализа) в сочетании с интранатальным отхождением мекония и дезадаптацией регуляторных систем (симпатшсотония в сочетании с уменьшением ИАП менее 1) у плода существенно повышается риск мекониальной аспирации, что требует своевременной корректировки акушерской тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Волокитина Е.И., Шумилина Е.В., Хаванская JI.C. Расширение ампулы прямой кишки плода как дополнительный фактор риска мекониальной аспирации//Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин», Ростов-на-Дону. -2008.-С. 15.

2. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Шумилина Е.В., Волокитина Е.И., Тасина Е.И. Исследование факторов риска мекониальной аспирации // Материалы научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия», Ростов-на-Дону.-2008. - С. 22-24.

3. Куиггырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Волокитина Е.И., Шумилина Е.В., Порываева М.Ю. Факторы риска мекониальной аспирации - новые аспекты // Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин», Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 13-14.

4. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Хаванская Л.С., Порываева М.Ю. Адаптационные резервы плода и риск мекониальной аспирации // Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь», Ростов-на-Дону - 2009. - С. 19-20.

5. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Волокитина Е.И., Яковенко Е.П. Оценка влияния препаратов, используемых для лечения фетоплацентарной недостаточности, на характер околоплодных вод в родах // Материалы 10-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М. - 2009. - С. 34

6. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Волокитина Е.И., Пармон В.Я., Хаванская JI.C. Возможности прогноза мекониального окрашивания околоплодных вод // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии «Актуальные проблемы невынашивания беременности», Владикавказ. - 2009. - С.14-15.

7. Чернавский В.В., Буштырева И.О., Колганова A.A., Лебеденко Е.Ю. Особенности гомеостатических механизмов у плода на фоне интранатального дистресса// Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2010. -№3-4.-С. 202-205.

8. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A., Хаванская Л.С., Богданова Т.В. Изучение дыхательной активности плода в родах с целью прогнозирования мекониальной аспирации // Материалы 11-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М. - 2010. - С. 37

9. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова A.A. Синдром аспирации мекония// Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2010. - Т.6, №2. -С. 378-383.

Формат 60x84'/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 45.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Одно из самых грозных заболеваний неонаталыюго периода связано с аспирацией? околоплодных вод, загрязненных меконием: Частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20% и в» среднем? происходит в 10% родов; при головном предлежании плода даже на фоне оптимальной: акушерской- тактики: Расхождения в частоте обнаружения мекония; объясняются различным контингентом обследуемых беременных и рожениц (В.В. Абрамченко, 2004). По официальным? статистическим данным Московского комитета государственной статистики,, в структуре основных причин габели плода аспирация околоплодными; водами занимает 5-е место наряду с родовым травматизмом, составляя 0;б%. В то же время; среди причин ранней- неонатальной смертности новорожденных синдром массивной? аспирации занимает 7-е; место (2,5%) (И;С. Сидорова*, ш соавт., 2000). Средняя? частота аспирационного синдрома; по данным? разных авторов, колеблется от 2 до 3%. По данным И.С. Сидоровой (2000), частота аспирационного сиидрома составляет 2,14 %, в то время, как роды с мекониальными околоплодными водами (МОВ) происходят примерно у 915% рожениц: Дж. Хан, Э. Кароткин (1999) указывают, что иримесь мекония в околоплодных водах наблюдается примерно в 10% всех родов, а при переношенной беременности - в 30-40%. По данным Н.П. Шабалова (2004), частота; синдрома аспирации мекония, (САМ) составляет примерно 1 % всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах, по данным; разных авторов, составляет от 5 до 15%; меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже - в 2-4% случаев;

Повышение качества оказания акушерской помощи неразрывно связано с развитием перинатологии. За последние годы в этой области знаний достигнуты значительные успехи по изучению физиологии и патологии внутриутробного плода, созданию новых методов диагностики и терапии нарушений в системе «мать-плацента-плод». Тем не менее, показатели перинатальной заболеваемости и смертности указывают на актуальность продолжения исследований (H.H. Володин, 2003; Cheng, Y., 2008). Один из путей снижения перинатальной патологии состоит в дальнейшей разработке и внедрении в практику современных высокоинформативных методов дородовой диагностики и прогноза осложнений беременности и родов, в том числе синдрома мекониальной аспирации (В.И. Кулаков, 2002; О.В. Шарапова,2004; Е.В. Коханевич, 2006; Singh, B.S., 2009).

Наличие- мекония в околоплодных водах заслуживает внимания^ как акушеров-гинекологов, так и< педиатров: Первостепенная^ значимость мекониального окрашивания околоплодных вод заключается^ в том, что наличие мекония является маркером перинатальной гипоксии* хотя* степень ее может быть различной, а также предупреждает о возможности развития' тяжелого осложнения — синдрома аспирации! мекония (Р.И; Шалина 2000; В.Б. Цхай, 2003; Н.Ю. Мартынюк, 2008). Однако, ряд авторов-указывают, что наличие мекония в околоплодных водах не свидетельствует о* гипоксии как в момент исследования; так и не устанавливает срока ее развития (Н.М. Побединский, 1999; В.Н. Прохоров, 2000; Leszczynska-Gorzelak В., 2002; Schlösser R. L. et al., 2002). Другие исследователи связывают этот факт с рефлекторной реакцией кишечника плода на какие-то раздражения, которые могли иметь место задолго до исследования (H.JL Гармашева, H.H. Константинова, 1978; Abramovich, Gray, 1982; Das A.K. , et al., 2007). JI.C. Персианинов и соавт. (1973), Miller F.С., Sacks D.A. (1975) считают, что отхождение мекония указывает на угрожающее состояние плода. ,

По результатам многих исследований, при наличии мекония в околоплодных водах увеличивается частота гипоксии плода, повышается перинатальная. смертность и заболеваемость новорожденных (Л.И. Титченко, 2000; Ю.В. Трусов, 2003; В.Е. Радзинский, 2007; Markovitz О., 1993; Seyam Y.S., 2002). По данным М.Ф. Федоровой (1992), в случаях, когда околоплоднаят жидкость прозрачна в момент начала родов, перинатальная смертность низка, а при окрашенных меконием водах -показатель ее возрастает до 6%.

Внутриутробная гипоксия; плода и асфиксия; новорожденного остается одной из основных причин заболеваемости в раннем неонатальном периоде' и отдаленных неврологических нарушений* в последующие годы- жизни» (Ю.И. Барашнев, 2001; И.И. Евсюкова; 2003; Випгг М., 2004; АЙаёоШБ НЮ., 2007). Известно, что в основе патогенеза внутриутробной асфиксии: лежит нарушение гемодинамики« сначала; в плаценте, а затем и у плода; Возникающие на этом фоне метаболические отклонениях приводят к углублению5 нарушений мозгового > кровообращения^, что является! причиной»! рождения- ребенка; в асфиксии» и существенно ' затрудняет его адаптацию (М.Ю. Гиляновский, 2006; М.И. Агеева, 2007).

Целый ряд заболеваний и состояний новорожденных требует специализированной; помощи. Многие из них можно; диагностировать заранее, еще во внутриутробном периоде^ и подготовиться к их лечению: Однако^ в доступной; литературе; мы не встретили« однозначных, четко обозначенных представлений? о методах прогнозирования« мекониальной аспирации до и во время родов. Работ, посвященных поиску возможностей прогнозирования мекониальной аспирации« в анте- и интранатальном периодах с помощью неинвазивного метода, кардиоинтервалографищ в доступной4 литературе нами не найдено, что. и послужило основанием? для проведения настоящего исследования.

Целью; настоящей работы явилось улучшение перинатальных исходов путем прогнозирования^мекониальной аспирации у плода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать возможности, кардиоинтервалографии в качестве: метода,, позволяющего прогнозировать мекониальную аспирацию в анте- и интранатальном периодах.

2. Выявить, факторы риска пассажа мекония в анте- и интранатальном? периодах.

3. Исследовать антенатальное состояние фето-плацентарного комплекса, а также дыхательной активности плода на фоне отхождения мекония.

4. Исследовать интранатальное состояние адаптационных систем плода, а также его дыхательную активность на фоне антенатального пассажа мекония.

5. Исследовать интранатальное состояние адаптационных систем, а также дыхательную активность у плодов с отхождением мекония во время родов.

Научная новизна работы

Впервые были проведены кардиоинтервалографические исследования активности дыхательного/ центра у плодов в анте- и интранатальном периодах для определения прогностически значимых показателей риска развития мекониальной аспирации4 в родах, что влияет на выбор акушерской* тактики > и, соответственно, исход для. новорожденного.

Впервые было показано, что увеличение ширины ампулы прямой кишки плода при ультразвуковом исследовании до 15 мм и более в антенатальном« периоде является фактором риска отхождения мекония в« околоплодные воды.

Впервые было выявлено, что у плодов с различным временем1 отхождения мекония (анте- или интранатально) имели место разные механизмы адаптации к родовому стрессу.

Практическая значимость работы

Разработка прогностически значимых показателей риска развития мекониальной аспирации позволяет своевременно корректировать акушерскую тактику с целью предупреждения развития осложнений, связанных с попаданием мекония в дыхательные пути плода и новорожденного. По материалам проведённых исследований оформлена заявка на предполагаемое изобретение № 2010138408/14 (054866) «Способ выбора акушерской тактики», приоритет от 16.09.2010.

Положения; выносимые на защиту:

1. Включение кардиоинтервалографии в комплекс методов- оценки? внутриутробного состояния плода, существенно повышает возможности! прогноза мекониальной аспирации.

2. Для антенатального отхождения мекония в околоплодные воды необходимо? сочетание: предрасполагающих факторов (внутриматочные вмешательства- в анамнезе; синдром задержки роста .плода) с умеренным напряжением* адаптационных систем?, плода и наличием «готовности» * к пассажу мекония за пределы желудочно-кишечного тракта (расширение ампулы, прямой? кишки плода: более 15 мм, обвитое- пуповины вокруг шеи):. ,

3. Интранатальное отхождение мекония происходит при дезадаптации компенсаторно-приспособительных системг плода (наличие симпатикотонии* на фоне истощения; адаптационных, механизмов) в сочетании с усугублением плацентарной - недостаточности* в виде ухудшения: микроциркуляции, в плодовой части плаценты; при этом дополнительными факторами риска являются срок беременности более 40 недель, нарушение сократительной» деятельности матки: (патологический: прелиминарный; период, первичная и вторичная? слабость родовой: деятельности; чрезмерная: родовая! деятельность) и воздействие инфекционного фактора в первой половине: беременности.

4. Риск мекониальной: аспирации является максимальным' при« интранатальном отхождении мекония- в сочетании с дезадаптацией компенсаторно-приспособительных систем плода и . появлением дыхательной:активности по:типу «gasps» («удушье»).

Апробация работы и реализация результатов исследования,

Основные положения, диссертационной работы использованы в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства, и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения работы представлены на X - XI Российском форуме «Мать и. дитя» (Москва, 2009-2010), на научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2008), на научно-практической' конференции «Здоровый образ» жизни - основа репродуктивного благополучия» (Ростов-на-Дону, 2008), на междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (Владикавказ, 2009), на научно-практической конференции «Ранние сроки беременности1. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009), на 64-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2010):

Апробация работы, проведена* на конференции кафедры акушерства и1 гинекологии №3 ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета и на конференции в Ростовском' научно-исследовательском онкологическом институте.

Публикации

По .теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объемен структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3,4,5), обсуждения полученных результатов (глава 6), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 139 работ на русском и 100 на иностранных языках. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Кардиоинтервалография — высокоинформативный метод, позволяющий оценить состояние адаптационных резервов идыхательную активность плода в анте- и интранатальном периодах, а также построить» прогноз в отношении риска мекониальной. аспирации.

2. Предрасполагающими* факторами к пассажу мекония в околоплодные воды при4 доношенной беременности являются предшествующие внутриматочные вмешательства, и асимметричная форма синдрома задержки развития плода; риск антенатального отхождения мекония повышается при наличии у беременной заболеваний сердечно-сосудистой системы, интранатального - при инфекционных осложнениях первой половины» беременности, сроке гестации более 40 недель, развитии патологического- прелиминарного периода, аномалий, родовой деятельности, применении родостимуляции.

3. Антенатальное отхождение мекония в околоплодные воды происходит на фоне» активации компенсаторно-приспособительных реакцию плода в. виде повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы в сочетании с регулярной низкоамплитудной дыхательной активностью и включением механизмов, долговременной адаптации, а также расширения ампулы прямой кишки плода более 15 мм и обвитая пуповины вокруг шеи; при этом риск мекониальной аспирацииумеренный.

4. Интранатально у плодов с дородовым пассажем мекония отмечаются начальные признаки активация адаптационных механизмов и появление регулярной'дыхательной активности, что умеренно повышает риск мекониальной аспирации.

5. Интранатальный пассаж мекония происходит на фоне дезадаптации регуляторных систем плода в сочетании, с появлением дыхательной активности типа «gasps», что в наибольшей степени повышает риск мекониальной аспирации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Bf протокол ультразвукового исследования фето-плацентарного комплекса« при доношенной беременности необходимо, включать измерение диаметра- ампулы прямою кишки плода; при- увеличении* данного показателя до15 мм и более-в сочетании с обвитием; пуповины вокруг шеи у* плода имеется «готовность» к антенатальному пассажу мекония в околоплодные воды.

2., В1 комплекс анте- и интранатальной оценки состояния плода* необходимо вюпочать исследование его дыхательной активности методом* кардиоинтервалографии (спектральный анализ):

31, При- наличии- антенатального окрашивания околоплодной жидкости меконием • необходимо • включение в комплекс интранатальных диагностических мероприятий^ оценки адаптационных систем' плода и его дыхательной активности с использованием, кардиоинтервалографии; при появлении признаков активации дыхательной системы (дыхательные* волны Л, И, III и IV типов) риск мекониальнош аспирации существенно повышается, что требует исключения утеротонической терапии, а также своевременного пересмотра акушерской тактики* в пользу- отказа от консервативного лечения аномалий родовой деятельности.

4. При» появлении дыхательной активности типа «gasps» (по данным спектрального анализа) в сочетании с интранатальным отхождением мекония и дезадаптацией регуляторных систем (симпатикотония в сочетании с уменьшением ИАП менее 1) у плода существенно повышается риск мекониальной аспирации, что требует своевременной корректировки акушерской тактики.