Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности

На правах рукописи

спи**'°^

НАУРУЗОВА Земфира Магомедовна

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОМ ТАКТИКИ ОЦЕНКИ ИНТРАНАТАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ РАЗВИВШЕЙСЯ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград -2009

003478146

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, доцент Мамиев Олег Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2009года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » ¿^¿¿/£<^^2009 г

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной активности матки (Дуда В.И.,1997; Мурашко Л.Е.,2003; Кулаков В.И., 2006). Правильная координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточно-плацентарного и миометрального кровотока, способствует смещению и растяжению различно расположенных слоев матки при формировании ее как плодовместилища, а в периоде подготовки к родам вызывает структурные изменения в нижнем сегменте матки и шейке (Сидорова И.С.,2000; Радзинский В.Е.,2007). ДРД является наименее изученной аномалией родовой деятельности. Разнообразие клинической симптоматики и различное проявление её во время беременности и в родах, разные по тяжести исходы для матери и плода обуславливают необходимость более глубокого изучения этой проблемы современного акушерства (Хлыбова C.B., Дворянский С.А.,2000; Чернуха Е. А.,2005). Лечение и профилактика ДРД включает в себя вопросы перинатальной охраны плода, акушерского травматизма, кровотечений и осложнений послеродового периода. Сохранение здоровья женщины-матери и ребенка имеет не только медицинское, но и огромное социальное значение. Инвалидность носорожденного-это не только трагедия для его близких, но и большие материальные потери для государства, расходы в связи с невысокой эффективностью лечения патологии, возникающей при родовых травмах. К сожалению, в настоящее время асфиксия и родовая травма занимают ведущее место среди причин смерти и инвалидности детей. Уточнение клинической симптоматики этой патологии, характера сократительной активности матки позволяет диагностировать этот вид патологии и применять профилактические и лечебные мероприятия, которые в конечном итоге будут способствовать снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины-матери.

Цель исследования. Разработка алгоритма ранней комплексной диагностики ДРД и нарушений состояния внутриутробного плода для выбора оптимальной тактики ведения родов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту дискоординированной родовой деятельности в Карачаево-Черкесской Республике.

2.Изучить частоту осложнений для матери и плода, возникающих в результате развития дискоординированной родовой деятельности.

3.Изучить структуру причин развития ДРД.

4.Изучить характер нарушений МППК и сокращений матки при ДРД.

5.Создать алгоритм комплексной диагностики ДРД.

6.Разработать клинико-функциональный метод коррекции родовой деятельности и внутриутробного состояния плода

7.Внедрить в практическое здравоохранение диагностическо-лечебный алгоритм для снижения частоты осложнений у матери и плода при развившейся дискоординации родовой деятельности.

Научная новизна

Впервые на примере КЧР выявлена частота ДРД, а так же частота осложнений для матери и плода при этой акушерской патологии.

Впервые разработан алгоритм ранней комплексной диагностики ДРД и нарушений состояния внутриутробного плода.

Впервые предложена оптимальная тактика коррекции ДРД, что позволяет снизить частоту осложнений исхода родов для матери и плода.

Практическая значимость На основании проведенного исследования разработан алгоритм ранней комплексной диагностики ДРД и нарушений внутриутробного состояния плода, оптимизирована тактика .ведения родов при ДРД, что способствует снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины-матери.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Родовозбуждение окситоцином и энзапростом являются факторами риска по развитию дискоординации ролевой деятельности.

2.Родовозбуждение окситоцином менее благоприятно, чем родовозбуждение ПГ в плане исхода родов и для матери и для плода; уступает по эффективности родовозбуждению ПГ; роды более продолжительные; чаще встречается осложненное течения родов; отрицательная динамика в состоянии МППК.

3.Родовозбуждение ПГ Е2 благоприятно по исходу родов для матери и наименее благоприятно по исходу для плода.

Апробация работы

Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Внедрение результатов исследования

Практические, рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм ранней комплексной диагностики ДРД и нарушений внутриутробного состояния плода используются в лечебно-профилактических учреждениях КЧР (г.Черкесск, Республиканский перинатальный центр; г.г.Карачаевска, Усть-Джегуты, ст. Зеленчукской).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами,

15 рисунками. Список литературы включает 130 отечественных и 58 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе настоящего исследования, проведенного на базах лечебно-профилактических учреждений КЧР была поставлена цель разработать алгоритм ранней комплексной диагностики ДРД и нарушений внутриутробного состояния плода для выбора оптимальной тактики ведения родов. В соответствии с поставленной целью была изучена частота ДРД, частота осложнений для матери и плода, изучена структура причин развития ДРД с характерными нарушениями МППК, сокращений матки. На основании полученных результатов создан алгоритм комплексной диагностики ДРД и своевременной функциональной оценки интранатального состояния плода. При анализе родов, проведенных в КЧР за период 2000-2007 г.г. выяснилось, что частота ДРД составила: в 2000 г.-10%, в 2001 г.-7%, в 2002 г.-8%, в 2003 Г.-11 %, в 2004 г.-10%, в 2005 г,-10%, в 2006 г.-8%, в 2007 г.-8% (9 ± 0,4%).

В соответствии с целью исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 200 женщин, у 150 из которых развилась ДРД: у 100 на фоне родовозбуждения: у 50-окситоцином (I гр.), у 50-ПГ Е2 (П гр.), у 50-самостоятельно (Ш гр.); у 50 роды носили физиологический характер (IV гр.). Таким образом, были сформированы 3 клинические гр. (роды с дискоординацией) и 1 гр. сравнения. Обследование начиналось в ПП и проводилось в течение всего периода родов. Состояние плода оценивалось в перинатальном периоде; неврологический статус новорожденного исследовался на 5-е сутки после родов. У всех женщин развившаяся ДРД соответствовала легкой степени и представлена в виде: 1) доминанты нижнего сегмента, спастической сегментарной дистоция шейки матки у 70% I гр., 82% П гр., 100% Ш гр.; 2) отсутствия расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки у 30% I гр., 18% П гр.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис.1. Дизайн исследования

Родовозбуждение утеротониками проводилось у женщин I и II групп, в двух клинических ситуациях: дородовое излитие околоплодных вод и отсутствие спонтанной родовой деятельности после 6 часов наблюдения; индукция родов путем амниотомии и отсутствие спонтанной родовой деятельности после 6 часов наблюдения.

Индукция родов амниотомией проводилась у 21(42%) женщины I гр.. 5 (10%) женщин II гр. и 6 (12%) женщин Ш гр.. Показанием к индукции родов амниотомией явились: длительно текущий гестоз легкой степени, сахарный диабет I типа с прогрессирующей диабетической фетопатией, переношенная беременность, отсутствие эффекта от лечения хронической плацентарной недостаточности при отсутствии маркеров острой гипоксии плода.

Родовозбуждение окситоцином проводилось по следующей методике: 5 ЕД окситоцина разводилось в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия: в/в ; начальная доза - 1 мл/мин, с увеличением дозы каждые 10-15 мин на 10 кп; максимальная доза 8 мл/ мин (40 кп/мин).

Родовозбуждение ПГ Е: (Простенон) проводилось по следующей методике: 5мг концентрата растворяли в 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия: в/в полуавтоматической системой (ифузомат); начальная доза -10 кп/мин, с увеличением дозы каждые 15 мин на 8 кап в зависимости от реакции сократительной активности матки на утеротоник; максимальная доза 8 мл/ мин (40 кп/мин).

Родовозбуждению предшествовало обезболивание: спазмолитики (но-шпа, галидор), анальгетики (промедол, фентанил).

Из исследования исключались пациентки с механическими препятствиями для биомеханизма родов: узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода, неправильные положения плода, крупные размеры плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки. Также исключались женщины с абсолютными показаниями к кесареву сечению и высоким риском оперативного родоразрешения (двойня, субкомпенсированная

хроническая плацентарная недостаточность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, возраст старше 35 лет).

Общеклиническое обследование женщин позволило уточнить данные анамнеза: менструального, репродуктивного, гинекологического и экстрагенитального. Выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии ДРД: соматическая, нейроэндокринная патология; нарушения со стороны ЦНС и ВНС; гистопатические изменения миометрия: склеротические и дистрофические изменения, рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм), миома матки, многократные роды (более четырех); перерастяжение матки (многоплодие, многоводие, крупный плод).

Определение биологической готовности органигиа к родам и оценка характера родовой деятельности проводилась на основании критериев, предложенных Сидоровой И. С., 2006; для оценки структурных изменений шейки матки при доношенном сроке беременности использовалась бальная оценка по шкале Бишопа.

Исследование вегетативного тонуса проводилось при использовании опросника (по А.М. Вейну).

Интранаталыюя диагностика функционально состояния ММПК.

УЗИ. Применение трансвагинального доступа позволяет выявить акустические признаки беременности, особенности её течения, членорасположения плода, плаценты, пуповины. Благодаря методу УЗ-диагностики расширяются возможности точного и своевременного обнаружения патологических отклонений в течение беременности и развитии плода и своевременной их коррекции. Так же возможно идентифицировать особенности дифференцировки органов и систем плода, на самых начальных этапах обнаружить пороки развития плода. Ультразвуковое исследование с применением трансвапшального доступа производилось аппаратами «Cobisson 530», «В&К Medical 201 », «Hewlett Packard sonos 100 S».

Определение реактивности средней мозговой артерии плода при апноэ. Благодаря созданию физиологической модели реакции фетальной гемодинамики в интранатальном периоде - функциональная проба с апноэ при определении характера реакции СМА плода (Орлов В. И., 2003)- проводилась оценка функционального состояния плода в конце беременности и в родах.

Биофизический профиль плода. Состояние функционального состояния плода определялось по шкале биофизической активности по Manning et al., 1984 и Vintzileos et al., 1987.

Оценка нарушения гемодинамики плода. При доношенной беременности критериями нарушения плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения являются следующие числовые значения СДО: в артерии пуповины 3,0 у.е. и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,4 у.е. и выше; в среднемозговой артерии 3,0 - 6,0 у.е.

КТГ. Проводилась непрямая кардитокография; для интерпретации результатов использовалась бальная шкала W. Fisher, 1976.

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода. Проводилась компьютерная обработка сигналов через центральную станцию; исследование проводилось в положении беременной/ роженицы на боку; длительность записи определялась полученными данными (15-30-60 мин.).

Для статистического анализа полученных результатов исследования использовались статистические пакеты SPSS vl5.0, Systat vi 1.00.01, Microsoft Excel 2007. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда (М, 5, ш), коэффициент корреляционной зависимости, достоверности различных выборок определяли по р, t - критерию. Степень линейной зависимости между двумя множествами данных отражал коэффициент корреляции Пирсона (г).

Клинико-диагностический алгоритм ведения родов при развившейся днскоординации родовой деятельности на фоне родовозбуждення

Рис.2. Клинико - диагностический алгоритм ведения родов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патология со стороны материнского организма. У обследованных женщин выявлена соматическая или нейроэндокринная патология, способная привести к нарушению сократительной деятельности матки. Метаболический синдром выявлен у чаще у женщин основных групп (р< 0,05): у 10 (20%) женщин I гр., 18 (36%) П гр., 22 (44%) Ш гр. и ни одной женщины IV гр.; сахарный диабет у 4(8%) женщин I гр., 8 (16%) П гр., 12 (24%) Ш гр. и ни одной женщины IV группы. Вегетоневроз перенесен преимущественно у женщин основных групп (р< 0,05): у 12 (24%) женщин П гр., вегето-сосудистая дистония у 11 (22%) женщин I гр., 30 (60%) П гр., 18 (36%) Ш гр. и 18 (36%) IV группы. У женщин основных групп, выявлены перенесенные в большем количестве черепно-мозговые травмы (р< 0,05): у 14 (28%) женщин I гр., 20 (40%) II гр., 14 (28%) Ш гр. и 5 (10%) IV группы.

Выявлена патология, способная привести к патологическим изменениям миометрия. У женщин основных групп преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (р< 0,05): у 46 (92%) женщин I гр., 43 (86%) П гр., 38 (76%) П1 гр. и 12 (24%) IV группы. У женщин основных групп, так же выявлено нарушение менструальной функции (р< 0,05). Миома матки выявлена тоже только у женщин основных групп.: 6 (12%) женщин I гр., 5 (10%) П гр., 3 (6%) П1 группы.. Рубцовые изменения миометрия выявлены у 10 (20%) женщин 1П гр.; при этом рубцовые изменения шейки матки выявлены только у женщин основных групп.: 4 (8%) женщин I гр., 8 (16%) II гр., 1 (2%) Ш группы. У 10 (20%) женщин произведено хирургическое лечение: у 6 (12%) -криодеструкция, у 4 (8%) - лазерная коагуляция.

Осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания-беременности, гестоз) преобладало у женщин основных групп (р< 0,05). Многоводие, приводящее к перерастяжению матки, увеличению базального тонуса и внутриамниотического давления, выявлено преимущественно у женщин основных групп (р< 0,05): 8 (16%) женщин I гр., 11 (22%) П гр., 15

(30%) Ш гр. и только у 2 (4%) женщин IV группы. Крупный плод, так же способный привести к перерастяжению матки, в равной степени выявлен у женщин всех групп. Известно, что при физиологическом течении беременности началу родов предшествует прелиминарный период. (Чернуха Е. А., 1999). Выявлена высокая частота патологического прелиминарного периода (ППП) у женщин I и П клинических групп: 24% и 44% соответственно. У женщин Ш, IV гр. ППП не предшествовал развитию регулярной родовой деятельности. При выявлении ППП проводилось лечение: токолиз, спазмолитическая, седативная, антигипоксантная терапия, вплоть до полного купирования патологической сократительной активности матки под мониторным контролем антенатального состояния плода Частота ППП у женщин I гр. (р < 0,05) и П гр. (р<0,01) была наибольшей.

Дородовым излитием околоплодных вод осложнилось у женщин I гр. 29 (58%) родов (р < 0,05), у женщин П гр. 45 (90%) (р < 0,001), у женщин Ш гр. -44 (88%) (р< 0,001).

При оценке биологической готовности организма к родам выяснилось, что у женщин, с развившейся ДРД готовность организма к предстоящим родам отмечена недостаточная, значительно уступает показателям женщин IV группы. Так, при функциональном соответствии размеров плода и родового канала плотное прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз выявлено менее, чем у 160 (80% от общего числа) женщин основных групп; при этом у 31 женщины головка плода была подвижна над входом в малый таз, а у 9 женщин -находилась над входом в малый таз. Достоверность различия такого показателя, как «плотно прижатая предлежащая часть ко входу в малый таз» статистически значима у женщин I, П гр. (р < 0,05). Наличие предвестниковых схваток отмечались только у 125 (63%) женщин основных групп; достоверность различия у женщин I, II гр. (р < 0,05). У женщин IV гр. в 100% случаев отмечены признаки биологической готовности к родам. Наименьшая биологическая готовность шейки матки к родам отмечена у женщин I, П гр. (р <

0,01). Родовозбуждение у 30 женщин (15% от общего числа) в I гр. и 21 (10,5%) П гр. выполнялось при оценке шейке матки по шкале Бишопа 2 балла.

При оценке вегетативного тонуса в ПП у женщин основных групп, подтвердила преобладание парасимпатического (р < 0,001).

Особенности интрапаталыюй диагностики функционального состояния ММПКу женщин на фонеродовозбуждения окситоцином (1гр.).

По данным допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности зафиксированы нарушения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, как демонстрация повышенного базального тонуса в прелиминарном периоде (р < 0,01).

Реактивность СМА плода при апноэ с началом регулярной родовой деятельности расценивалась как I тип (дилятация) у 80 женщин ¡второй тип (спазм) - у 20% женщин. Через два часа родовой деятельности .после инфузии антигипоксантов, обезболивающих и спазмолитических средств, выявлена отрицательная динамика: спазм СМА плода выявлен у 70% женщин (р < 0,05). Ареактивность СМА исходно не выявлена, а через 2 часа- у 12% женщин; от кесарева сечения 6% женщин категорически отказались.

Биофизический профиль плода в некотором роде был условным. Так в связи с дородовым излитием, амниотомией околоплодные воды оценивались гипотетически. Исходно БПП соответствовал удовлетворительному состоянию плода. Через 2 часа регулярной родовой деятельности снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р < 0,05).

Исходное значение КТГ в 7 баллов отмечено у 90% женщин. Через 2 часа родовой деятельности выявлена отрицательная динамика в КТГ: 7 баллов только у 76%. Гипоксия легкой степени по данным КТГ, 6 баллов, выявлена исходно у 10% женщин, через 2 часа родовой деятельности отмечена отрицательная динамика: 6 баллов у 22% женщин. Гипоксия средней степени по КТГ, 5 баллов, выявлена только у 2% женщин, через 2 часа - также у 2%.

При визуальной оценке кардиоритмограммы плода исходно физиологические ритмы отмечены у 78% женщин, условно-патологические у

22% женщин (р < 0,01), патологические ритмы не выявлены. Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 56% женщин. То есть на фоне родовозбуждения окситоцином отмечена значительная отрицательная динамика в визуальной интерпретации кардиоритмограммы. Условно-патологические ритмы выявлены только у 16% женщин.

Патологические ритмы, отражающие тяжелую интранатальную гипоксию плода, в ряде случаев, критическую, отмечены только спустя 2 часа от начала родовой деятельности: линейный у 11(22%); нестационарный низкоосцилляторный у 3 (6%) женщин.

Особенности интранатальпой диагностики функционального состояния МППКу женщин на фоне родовозбуждения ПГЕ2 (II гр.).

Результаты допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности выявили нарушения в МППК у женщин II гр. (р < 0,05).

Реактивность СМА плода при апноэ исходно соответствовала I типу реакции (дилятация) у 96% женщин, через 2 часа -у 26% (р < 0,01). Второй тип реакции (спазм) исходно определен у 4% женщин. Через два часа родовой деятельности, после проведения лечения внутриутробной гипоксии плода второй тип реакции выявлен у 66% женщин II гр. (р < 0,01). Ареактивность СМА исходно не выявлена у женщин П гр., а через 2 часа родовой деятельности у 8 % . 2% женщин этой группы, категорически отказались от родоразрешения путем операции кесарева сечения,

БПП исходно соответствовал удовлетворительному состоянию плода. Через 2 часа от начала родов показатели биофизического профиля плода снижаются в сравнении с группой, контроля (р < 0,05).

Исходное значение КТГ в 7 баллов отмечено у 86% женщин, через 2 часа родовой деятельности у женщин на фоне родовозбуждения выявлена отрицательная динамика в КТГ; 7 баллов у 66% женщин. Гипоксия легкой степени, 6 баллов, выявлена исходно у 14% женщин, через 2 часа родовой деятельности отмечена отрицательная динамика: 6 баллов у 30% женщин.

Гипоксия средней степени, 5 баллов, выявлена только через 2 часа наблюдения у 4% женщин.

При визуальной оценке кардиоритмограммы плода исходно физиологические ритмы отмечены у 60% женщин, условно-патологические (тревожные) ритмы у 40% женщин (р < 0,05). Патологические ритмы у женщин данной группы не выявлены.

Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 48%, условно-патологические - у 28% женщин. Патологические ритмы отмечены только спустя 2 часа от начала родовой деятельности: линейный у 5 (10%), нестационарный низкоосцилляторный у 4 (8%), высокопериодический синусоидальный у 3 (6%) женщин данной группы. То есть только на фоне родовозбуждения ПГ выявлено наличие критического состояния плода при визуальной оценке кардиоритмограммы плода.

Особенности иптрапшпалыюй диагностики функционального состояния МППКу женщин без родовозбуждения (III гр.).

Оценка допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности определила нарушение кровообращения в ММПК (р < 0,05), что явилось следствием чрезмерного повышения базального тонуса еще до развития регулярной родовой деятельности.

Исходно реактивность СМА плода при апноэ как I тип (дилятация) отмечался у 96%, П тип (спазм) у 4% женщин, ареактивность не выявлена ни в одном случае. Через 2 часа реактивность СМА ухудшилась незначительно: I тип реакции (дилятация) отмечен у 70% (р < 0,05), П тип реакции (спазм) выявлен 30% женщин (р < 0,05), Ш тип реакции СМА в данной группе не выявлен.

Исходно биофизический профиль плода соответствовал удовлетворительному состоянию плода. Через 2 часа от начала родов снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р < 0,05).

Исходно, нормоксическое состояние плода по KIT, 7 баллов, выявлено только у 62% женщин, гипоксия легкой степени, 6 баллов, у 36 %, гипоксия

средней степени, 5 баллов, выявлена только у 2% женщин данной группы. Через 2 часа родовой деятельности у женщин выявлена положительная динамика: 7 баллов- у 68% , 6 баллов- у 30% женщин . Ни у одной женщины данной группы КТГ не расценена в 5 баллов.

При визуальной оценке кардиоритмограммы исходно физиологические ритмы отмечены у 92% , тревожные ритмы у 8% женщин (р> 0,5), патологические ритмы не выявлены ни в одном случае. Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 60%, условно-патологические у 40% женщин. У женщин с самостоятельно развившейся родовой деятельностью появление тревожных ритмов, ухудшение функционального состояния плода, отражает патологическое влияние на маточно-плодово-плацентрный кровоток зарождающейся дискоординации родовой деятельности, является её предиктором.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения было проведено у женщин I - III гр.: у 41 (20,5% от общего количества) женщины; у всех женщин IV гр. роды проведены консервативно. Наибольшее количество кесаревых сечений выявлено у женщин I гр. - 36%. Показанием к кесареву сечению явились: 1) прогрессирующая острая гипоксия плода - Ш тип реакции СМА с апноэ- у 3 (6%) женщин, патологические ритмы у 5 (10 %) женщин; 2) неэффективность родовой деятельности при невозможности проведения усиления утеротонической терапии на фоне обезболивания при внутриутробной гипоксии плода-у 10(20%) женщин.

У женщин П гр. роды проведены операцией кесарева сечения в 30% случаев. Показанием явились: ^прогрессирующая острая гипоксия плода - Ш тип реакции СМА с апноэ -у 5 (10%) женщин, патологические ритмы - у 7 (14%) женщин; 2) неэффективность родовой деятельности при невозможности проведения усиления утеротонической терапии на фоне обезболивания при внутриутробной гипоксии плода - у 3 (6%) женщин.

Таким образом, выяснилось, что у женщин с родовозбуждением окситоцином эффективность родовозбуждения уступает родовозбуждению ПГ:

в I гр. из 36 % родов путем кесарева сечения в 20 % показанием явилась неэффективность родовой деятельности; во П гр. из 30% родов путем кесарева только 6% выполнены из-за неэффективности родовой деятельности. Однако у женщин I группы нарушения функционального состояния плода так же не уступают нарушениям во П группе.

У женщин Ш гр., с самостоятельно развившейся ДРД, кесарево сечение произведено в связи с неэффективностью родовой деятельности в 6 (12%) случаях, что в 2 раза превышает таковую, при родовозбуждении ПГ.

При консервативном ведении родов выявлена нормальная продолжительность родов у всех женщин: 8,2 ± 0,29 ч. Однако наименьшая длительность родов выявлена у женщин на фоне родостимуляции ПГ: 7,5 ± 0,11 ч (р > 0,05; г = 0,65); самая продолжительная у женщин I гр.: 9 ± 0, 5. (р > 0,05; г = 0,69). То есть, у женщин на фоне родостимуляции окситоцином длительность родов оказалась более продолжительной, чем у женщин других групп.

При сравнении продолжительности родов у женщин с применением наркотических анальгетиков и ДЭА выяснилось, что у женщин с наркотической анальгезией длительность родов была наибольшей: на 8% у женщин I гр., на 8,7% у женщин П гр. и на 16,3% у женщин Ш группы.

Оценка осложненного течения родов со стороны женщин выявила наибольшее число осложнений- 20% на фоне родовозбуждения окситоцином. Гипотоническое кровотечение выявлено у 10% женщин. У 6 % выявлена задержка околоплодных оболочек, то есть «чистых» гипотонических кровотечений отмечено в 14%. Неэффективность консервативных методов лечения в 2 (4 %) случаях привела к кюретажу матки; причем у 1(2%) женщины и эта мера не привела к гемостазу, поэтому были наложены клеммы по методике Бакшеева Н.С. Необходимо подчеркнуть, что на фоне родовозбуждения окситоцином нарушение эндогенной выработки окситоцина приводит к глубоким нарушениям процессов, приводящих к сокращению матки после её опорожнения от плода и его придатков. В связи с чем, у 1 (2%) женщины гемостатические мероприятия в виде усиления утеротонической

терапии, массажа матки и наложения клеммов не дало эффекта, вследствие чего был использован шов по методике В-Lynch.

Осложненное течение родов выявлено у 7 (14%) женщин на фоне родовозбуждения ПГ (р < 0,05) и 4 (8%) женщин с самостоятельно развившейся ДРД (р > 0,05). Основными осложнениями и в этих группах явилось гипотоническое кровотечение: у 5 (10%) женщин П гр. (р > 0,5) и 2 (4%) женщин Ш гр. (р > 0,5). Однако гипотоническое кровотечение в III периоде родов развилось у 2 (4%) женщин П гр., консервативное лечение которого оказалось неэффективным в 1 (2%) случаяе, что потребовало кюретажа, так же недостаточного по гемостатическому эффекту - были наложены клеммы по методике Бакшеева Н. С. Однако, у 6% женщин кровотечение было обусловлено задержкой околоплодных оболочек, таким образом, «чистое» гипотоническое кровотечение при родовозбуждения простагландинами выявлено у 8% женщин.

Необходимо отметить, что только 2(4%) женщинам I гр. и 1 (2%) женщине II гр. сразу в Ш периоде родов было показано оперативное лечение в объеме наложения клемм по методике Бакшеева Н. С., что свидетельствует о биохимическом истощении миометрия на фоне экзогенных утеротоников, снижении сократительной способности миометрия в послеродовом периоде.

Травматизм матери так же выявлен только у женщин на фоне родостимуляции. Разрывы шейки матки, как одна из предположительных причин развития ДРД, выявлены только при наличии эрозии шейки матки, при которой у 10 (20%) женщин произведено хирургическое лечение: у 6 (12%) -криодеструкция, у 4 (8%) - лазерная коагуляция.

Оценка состояния новорожденного по шкале Apgar установила удовлетворительное состояние плода у 40 (80% ) женщин I гр., 36 (72%) II гр., 39 (78%) женщин Ш гр., 44 (88%) женщин IV группы, то есть по шкале Apgar наименее благоприятный исход для плода выявлен у женщин на фоне родовозбуждения простагландинами.

Оценка неврологического статуса проводилась на 5-е сутки неонатального периода. Здоровыми признаны только 17 (34%) новорожденных от женщин I гр., 18 (36%) - П гр., 20 (40%)- Ш гр. и 38 (76%)- IV группы. Угрожаемыми по развитию неврологической патологии были 5 (10%), 8 (16%), 6 (12%) и 8 (16%) новорожденных соответственно. У женщин с развившейся дискоординацией родовой деятельности неврологическая патология выявлена у 28 (56%), 24 (48%) и 24 (48%) новорожденных в I - Ш группах. (р<0,05). Состояние новорожденных основных групп имеет менее благоприятное течение раннего неонатального периода, чем в группе контроля.

При интегральной интранатальной диагностике функционального состояния плода, сопоставлении результатов различных методов исследования наиболее значимыми методиками явились: определение реактивности средней мозговой артерии при апноэ и визуальная оценка кардиоритмограммы плода с началом родовой деятельности и через 2 часа от её начала.

Сопоставление результатов интранатального функционального состояния плода от метода родоразрешения и вида обезболивания имело свои особенности. Так, наиболее благоприятное течение неонатального периода выявлено при консервативном ведении родов , особенно у женщин Ш гр., то есть без родовозбуждения; наиболее благоприятным методом обезболивания является ДЭА. Однако консервативное родоразрешение всех женщин групп контроля не представляет возможным оценить долю влияния кесарева сечения на состояние новорожденного, Высокий процент удовлетворительного состояния плода объясняется своевременностью изменения консервативной тактики ведения родов на оперативную. Тем не менее, у женщин с родовозбуждением и при оперативном родоразрешении число новорожденных в удовлетворительном состоянии на 1/3 меньше, чем при самостоятельно развившейся дискоординации родовой деятельности. Менее благоприятным оказалось течение неонатального периода у женщин с родовозбуждением простагландинами: у новорожденных П гр, в 64% случаев имелась неврологическая патология и только в 36% случаев патологии не выявлено.

У женщин с оперативным родоразрешением самое благоприятное состояние новорожденного отмечено у женщин II группы: ни у одного новорожденного не выявлена неврологическая патология. Значит, на фоне родовозбуждения ПГ нарушение функционального состояния плода ярко отражается в показателях интранатального состояния плода, что своевременно заставляет изменить тактику ведения родов на оперативную. У женщин с родовозбуждением окситоцином выявлено наименее благоприятное течение неонатального периода, что может быть объяснено несвоевременностью кесарева сечения, либо непосредственным влиянием родовозбуждения окситоцином на адаптационные процессы плода и новорожденного.

При оценке метода обезболивания очевидно, что у новорожденных с применением в родах наркотической анальгезии значительно выражена неврологическая патология. Наиболее благоприятным оказалось обезболивание путем ДЭА.

ВЫВОДЫ

1.Частота ДРД в Карачаево-Черкесской Республике за период 2000 - 2007 г.г. составила: в 2000 г. - 10%, в 2001 г. - 7%, в 2002 г. - 8%, в 2003 г. -11%, в 2004 г. - 10%, в 2005 г. - 10%, в 2006 г. - 8%, в 2007 г. - 8% (9 ± 0,4%), что соответствует статистическим данным по России.

2.0сновными вариантами ДРД явились доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция шейки матки (у 70% женщин I гр., 82% П гр., 100% Ш гр.) и отсутствие расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки у 30% женщин I гр., 18% II группы. З.Основными причинами развития ДРД явились: метаболический синдром (р < 0,05); вегетоневроз (р < 0,05); перенесенные черепно-мозговые травмы (р < 0,05); воспалительные заболевания органов малого таза (р < 0,05); нарушение менструальной функции (р < 0,05); изменение структуры миометрия (миома матки, рубцовые изменения миометрия, рубцовые изменения шейки матки), 4.После лечения ДРД, развившейся на фоне родостимуляции, длительность родов после стимуляции ПГ была наименьшей и составила 7,5 ± 0,11 ч (р >

0,05; г = - 0,65), после стимуляции окситоцином - самая продолжительная: 9 ± 0, 5 (р > 0,05; г = 0,69).

5.На фоне родовозбуждения окситоцином отмечена отрицательная динамика в функциональном состоянии ММПК: спазм СМА плода выявлен в 70% (+ 50% от исходного уровня) (р < 0,05), ареакгивность СМА в 12% случаев; по данным КТГ плода гипоксия легкой степени выявлена в 22% (+ 12% от исходного уровня), гипоксия средней степени в 2% случаев; при визуальной и компьютерной оценке КТГ плода физиологические ритмы выявлены в 56% (22%), условно-патологические ритмы в 16%(-8%) случаев, патологические ритмы через 2 часа от начала регулярной родовой деятельности: линейный в 11 (22%); нестационарный низкоосцилляторный в 3 (6%) случаях.

6.На фоне родовозбуждения простагландином Е2 реактивность СМА плода при апноэ соответствовала I типу реакции (дилятации) в 26% (- 70% от исходного уровня) (р < 0,01), II типу реакции (спазму) в 66% (+ 62%) (р < 0,01), ареактивности 8 % случаев; выявлена отрицательная динамика в КТГ: нормоксическое состояние плода в 66% (- 20%), гипоксия легкой степени в 30% (+ 16%), гипоксия средней степени в 4% случаев; при визуальной и компьютерной оценке КТГ плода физиологические ритмы выявлены в 48% (12%), условно-патологические в 28% (-12%), патологические ритмы: линейный в 5(10%), нестационарный низкоосцилляторный в 4(8%), высокопериодический синусоидальный в 3 (6%) случаях. На фоне родовозбуждения ПГ выявлено наличие критического состояния.

7.При спонтанной родовой деятельности реактивность СМА плода при апноэ соответствовала I типу реакции (дилятация) на фоне родовой деятельности в 70% (-14%) (р < 0,05), П типу (спазм) в 4% (+ 26%), ареактивность не выявлена ни в одном случае ; по КТГ нормоксическое состояние плода выявлено в 68% (+6%), гипоксия легкой степени в 30% (- 6%) случаях; при визуальной оценке КТГ плода физиологические ритмы выявлены в 60%(-32%), условно-патологические в 40% (+32%) случаев.

8.Родовозбуждение окситоцином менее эффективно в сравнении с простагландинами: вследствие слабости родовой деятельности и отсутствия эффекта от родоусиления путем операции кесарева сечения родоразрешены в I группе (родовозбуждение окситоцином) 20% рожениц, а во П группе (родовозбуждение простагландинами) 6% рожениц.

9.Наименее благоприятный исход для плода выявлен у рожениц после родовозбуждения простагландинами: по оценке неврологического статуса у 48% новорожденных имелась неврологическая патология, у 16% - угроз развития неврологической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Ддя интегральной диагностики функционального состояния плода при ДРД наиболее значимыми методиками являются: оценка реактивности СМА при пробе с апноэ и визуальная оценка кардиоритмограммы плода с началом родовой деятельности и через 2 часа от её начала (Рис. 2),

2.Наиболее благоприятным методом обезболивания при ДРД в плане исхода родов, как для матери, так и для плода, является ДЭА; у новорожденных с применением в родах наркотической анальгезии значительно выражена неврологическая патология.

3.Женщинам при родовозбуждении окситоцином необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, так как имеется высокий риск его развития.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Наурузова 3. М. Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности // Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (102- 103) 2008,- Краснодар, - С. 117-119.

2.Наурузова З.М. Особенности интранатального состояния плода на фоне дискоординированной родовой деятельности // Материалы IV съезда акушеров-

гинекологов России. - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 172.

3.Наурузова З.М. Комплексная оценка информационной значимости различных методов определения пренатального состояния плода при патологическом прелиминарном периоде /Новикова В.А //Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 553 - 554.

4.Наурузова З.М. Влияние терапии хронической плацентарной недостаточности при развитии дискоординации родовой деятельности на состояние плода и новорожденного /Новикова В. А, Корчагина Е.Е, Федорович О. К // Российский вестник акушера - гинеколога. - Москва, 2008. - № 4. - С. 42 - 44.

5.Наурузова З.М. Комплексная оценка информационной значимости различных методов определения пренатального состояния плода при патологическом прелиминарном периоде /Авакимян А.А, Долженко В.Н, Новикова В.А // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию К М Л Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа, 2008 . -С. 16-17.

6.Наурузова З.М. Оценка влияния венотоников при компенсации маточно-плодово-плацентарного кровотока в Ш триместре беременности на исходы для новорожденного /Авакимян А.А, Новикова В.А, Федорович О.К, Хачатурова М.Д // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 6-7.

7.Наурузова З.М. Сравнение влияния препарата Тотема на течение беременности при ЖДА /Авакимян А.А, Шонус Т.Д, Новикова В.А // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию К М Л Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа, 2008 , -С. 9-15.

8.Наурузова З.М. Влияние компенсации маточно-плодово-плацентарного кровотока с использованием венотоников в Ш триместре беременности на исходы для новорожденного/ Авакимян А.А, Шонус Т.Д, Теучеж С.Д, Федорович О .К, Новикова В.А //Материалы юбилейной конференции,

посвященной 25-летию К М Л Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа, 2008, С. 15-16.

9.Наурузова З.М. Оценка эффективности препарата Тотема на течение беременности и родов при железодефицитной анемии /Горбулина О.А, Новикова В. А // Материалы IV съезда акушеров-пшекологов России, -Москва, 30 сентября - 2 октября 2008,- С. 56.

Ю.Наурузова З.М. Особенности антенатальной ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии плода /Корчагина Е.Е, Рудеева О.А, Горбулина О.А, Новикова В.А, Федорович О.К, Каранадзе Е.Н // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008.

11.Наурузова З.М. Клиническая оценка кардиоваскулярной системы плода при гестационном сахарном диабете /Корчагина Е.Е, Рудеева О.А, Новикова В.А, Федорович О.К, Каранадзе Е.Н // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 127 - 128.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПП - биофизический профиль плода ВНС - вегетативная нервная система ДРД- дискоординация родовой деятельности ДЭА - длительная эпидуральная анестезия КЧР - Карачаево-Черкесская Республика КТГ-кардиотокография К С - кесарево сечение

МППК - маточно-плодово-плацентарный комплекс

УЗ И - ультразвуковое исследование

СМ А - средняя мозговая артерия

СДО - систоло-диастолическое отношение

ППП - патологический прелиминарный период

П П - прелиминарный период

ПГ - простагландин

НАУРУЗОВА Земфира Магомедовна ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ОЦЕНКИ ИНТРАНАТАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ РАЗВИВШЕЙСЯ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград -2009

Подписано в печать 14.09.2009 г. Формат 60 х 84 1/8. Бумага офсетная 80 гр/м . Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 000230

ОтпечатаноИП Шумейко ОД, ОГРНИП 307091723500023, ИНН 090100538336. РФ, КЧР, 369000, г. Черкесск, ул. Первомайская, 48