Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Совершенствование диагностики и организации лечебной помощи при идиопатических генерализованных формах эпилепсии

На правах рукописи

ПЕРУНОВА

Наталия Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМАХ ЭПИЛЕПСИИ

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПЕРМЬ

2005

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург) на базе Городской клинической больницы № 40 и Областной детской клинической больницы № 1

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Скрябин Владислав Валерьевич

Доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

Доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Мякотных Виктор Степанович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «/^» 2005 года в « часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.067.01 при Пермской государственной медицинской академии (614600, г.Пермь, ул.Куйбышева,39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г.Пермь, ул Коммуяистическая,26)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Леонова Людмила Евгеньевна

«(¿?-У> Цислу^^^ 2005 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний нервной системы, сопровождающееся разнообразными клинико-электроэнцефалографическими проявлениями. Распространенность эпилепсий составляет 5-10 на 1000 населения [Гехт А.Б., 1999; Solar D. dal., 2002; Fong G.C. etal., 2003].

Формы эпилепсий классифицируются в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов 1989г., в настоящее время находящейся в процессе пересмотра [Commission on Classification and Terminology of the International Leaque against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes, 1989,2001] Группа идиопатических генерализованных эпилепсий составляет 15-30% среди всех эпилепсий [Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2000; Solar D. et.al., 2002; Fong G.C. etal., 2003] и сохраняется в проекте новой классификации эпилепсий. Идиопатическим генерализованным эпилепсиям свойственна связь дебюта с детским и юношеским возрастом и относительная доброкачественность течения [Мухин К.Ю., 2000; Noebls J.L., 2003]. Диагностические • критерии основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий достаточно детально изучены [Panayiotopoulos СР. et. al„ 1994; Duncan J.S., 1997; Janz D., 2000].

Наряду с этим имеется еще множество неясных вопросов, касающихся идиопатических генерализованных эпилепсий. Клиническая картина названных форм эпилепсий иногда может быть атипичной по особенностям проявления основных припадков и динамике развития заболевания. В процессе развития одна форма идиопатической генерализованной эпилепсий может трансформироваться в другую [Мухин К.Ю., 2000]. Часть пациентов с «доброкачественными» идиопатическими генерализованными эпилепсиями оказываются резистентными к терапии. Не систематизированы прогностические факторы течения идиопатических генерализованных эпилепсий, особенности их течения в различных клинических группах, недостаточно уточнены некоторые аспекты диагностики. Касающиеся эпидемиологии ИГЭ сведения разнородны [Pacheva I. et.al., 2002; Solar D. et.al., 2002; Fong G.C. etal., 2003], вопросы организации помощи этим пациентам разработаны в России недостаточно.

Все изложенное выше и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Создание научно обоснованных алгоритмов коррекции течения идиопатических генерализованных эпилепсий на основе исследования их эпидемиологии, анализа клинических, электроэнцефалографических и психосоциальных аспектов и прогностических факторов.

Задачи исследования:

1. Получение основных эпидемиологических показателей в отношении эпилепсий и в частности ее идиопатических генерализованных форм среди взрослого населения крупного промышленного центра -Екатеринбурга.

2. Определение представленности ИГЭ среди всех форм эпилепсий и в различных клинических группах.

3. Изучение основных видов припадков и течения различных форм ИГЭ с целью выделения клинических факторов прогноза.

4. Исследование течения ИГЭ в зависимости от возраста и пола.

5. Описание особенностей течения ИГЭ в особых клинических группах (у сибсов, при фотосенситивных формах и предшествующих развитию ИГЭ фебрильных судорогах).

6. Анализ изменений ЭЭГ при различных формах и вариантах течения ИГЭ с целью выявления факторов прогноза.

7. Оценка современных возможностей ЭЭГ-исследования в диагностике ИГЭ.

8. Изучение влияния на реабилитацию больных ИГЭ ряда социально-психологических факторов.

Научная новизна. Предложен комплексный методологический подход к изучению ИГЭ. Впервые проведено эпидемиологическое исследование эпилепсий в Екатеринбурге с углубленным анализом показателей, касающихся ИГЭ. Выявлены клинические и электроэнцефалографические факторы прогноза течения ИГЭ и также особенности течения ИГЭ в различных клинических группах. Выделены психосоциальные стабилизирующие и дестабилизирующие факторы, влияющие на реабилитацию больных ИГЭ. Описана организация помощи больным эпилепсией в Екатеринбурге с дифференциацией групп больных, наблюдающихся у неврологов и психиатров, детализацией основных аспектов специализированной помощи больным ИГЭ. Предложены программы наблюдения и реабилитации больных ИГЭ.

Практическая_ценность. На основании результатов

эпидемиологического и сравнительно-группового исследования получены показатели, определяющие значимое место ИГЭ среди других форм эпилепсий у взрослых и позволяющие улучшить организацию помощи этим пациентам, в первую очередь наблюдающимся у неврологов. Предложены научно обоснованные оптимальные стандарты ведения больных ИГЭ в условиях крупного города. Выделены наиболее сложные контингента больных ИГЭ - с неблагоприятным прогнозом, находящиеся в среднем и пожилом возрасте или под влиянием дестабилизирующих психосоциальных факторов. Созданы и автоматизированы прогностическая методика и тактический алгоритм, облегчающие неврологам решение диагностических и

тактических задач, касающихся больных ИГЭ.

Концепция настоящего исследования состоит в следующем. На основании анализа закономерностей клинической динамики идиопатических генерализованных эпилепсий выявлены факторы, связанные с прогнозом их течения. Это позволило создать дополнительные возможности диагностики, научно обосновать и систематизировать врачебную тактику, что в итоге будет способствовать улучшению качества помощи страдающими идиопатическими генерализованными эпилепсиями пациентам и их более полноценной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ИГЭ занимают значимое место в популяции больных эпилепсией и особенно среди больных эпилепсией, наблюдающихся у неврологов.

2. Выявленные клинические и электроэнцефалографические факторы прогноза течения ИГЭ должны приниматься во внимание при работе специалистов с больными ИГЭ.

3. Выявленные особенности течения ИГЭ в различных клинических группах должны приниматься во внимание при работе специалистов с больными ИГЭ.

4. Выявленные стабилизирующие и дестабилизирующие психосоциальные факторы должны приниматься во внимание при работе специалистов с больными ИГЭ.

5. Наблюдение и реабилитацию больных ИГЭ следует проводить в рамках сложившейся системы помощи больным эпилепсией планомерно, с учетом предложенных программ наблюдения, при сотрудничестве неврологов-эпилептологов и районных специалистов.

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 4 печатных издания: методические рекомендации (2), методическое пособие, монография.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии УГМА «Физиология и патология нервной системы», на 3-м Международном симпозиуме «Функциональная нейрохирургия» (Тбилиси, 1990), на 6-м Всероссийском съезде психиатров (Томск, 1990), на 9-м Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), на конференции «Современные методы диагностики и лечения эпилепсий» (Смоленск, 1997), на конференции «Современные аспекты нейроинфекций» (Екатеринбург, 2000), на 9-й и 10-й конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000, 2001), на 2-й, 4-й, 5-й, 6-й Восточно-Европейских конференциях «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2000, 2002, 2003, 2004), на 9-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии (Украина, Ялта-Гурзуф, 2001), на 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»

(Москва, 2001), на 8 Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001г.), на 3-м съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург,2002), на 1-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургию) (Москва, 2002), на 5-м Европейском конгрессе эпилептологов (Испания, Мадрид, 2002), на 1-м и 2-м Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003, 2004), на Всероссийском совещании «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста» (Екатеринбург,2003), на Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003), на заседании проблемной комиссии кафедр неврологии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2004).

Внедрение результатов исследования: Материалы исследования внедрены в программы преподавания ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, в учебный процесс на кафедре неврологии Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск), в практику работы специализированных эпилептологических приемов Екатеринбурга, Томска (эпилептологический кабинет клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН), Иркутска (Межведомственный детский научно-практический противосудорожный центр), Йошкар-Олы (эпилептологический кабинет и неврологическое отделение Республиканской детской больницы). Изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и лечение основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий» (совместно с Образцовой Р.Г., Салеевым P.A., Екатеринбург, 2001), методическое пособие «Специализированная помощь взрослым больным эпилепсией в Екатеринбурге» (совместно с Шершевером A.C., Даниловой CA., Сороковой Е.В., Агафоновой М.К., Екатеринбург, 2002), монография «Клиника, диагностика и коррекция течения основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий» (Екатеринбург, 2003), методические рекомендации «Оптимизация помощи больным с идиопатическими генерализованными формами эпилепсий» (совместно со Скрябиным В.В., Образцовой Р.Г., 2004). Научные материалы обобщены на компакт-диске «В помощь эпилептологу: идиопатические генерализованные эпилепсий», используемым в практике работы перечисленных выше учреждений.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 390 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 465 источников (85 отечественных и 380 зарубежных). Диссертация содержит 66 таблиц, 168 рисунков, 12 клинических примеров.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рис.1 представлена схема последовательного построения предпринятого исследования идиопатической генерализованной эпилепсий через эпидемиологический и клинико-функциональный разделы

Рис 1 Схема построения исследования

Материал и метод эпидемиологического исследования. В качестве объекта эпидемиологического исследования эпилепсий была выбрана часть Ленинского района Екатеринбурга, обслуживаемая 4 поликлиническим отделением Городской клинической больницы №6, со взрослым населением 64800 человек Методами исследования были сплошное статистическое наблюдение и репрезентативная выборка. Использовались такие способы получения информации, как отчетный, анкетный и корреспондентский.

Материал и метод клинического исследования.

Обследовано 276 больных ИГЭ от 15 до 67 лет. 44 из них страдали ДАЭ, 79 - ЮАЭ, 98 - ЮМЭ и 55 - ИГЭ-ГСП. Среди пациентов было 89 мужчин и 187 женщин (Р<0,001). Средний возраст больных составил при ДАЭ (19,6±6,4) года, при ЮАЭ (21,6±7,7), при ЮМЭ (23,4±9,5), при ИГЭ-ГСП (27,6±9,7) Средний возраст дебюта эпилепсий был при ДАЭ (6,1 ±2,1) года, ЮАЭ (12,3±3,1), ЮМЭ - (14,4±3,1) и ИГЭ-ГСП - (16,2±5,7)

При обследовании использовались клинико-анамнестический метод, исследование неврологического статуса, изучение катамнеза, клинико-генетический анализ, электроэнцефалографическое исследование, методика анкетирования.

Рассеянная неврологическая симптоматика обнаруживалась у 38,63% больных ДАЭ, 24,05% - ЮАЭ, 22,44% - ЮМЭ, 34,54% - ИГЭ-ГСП. Минимальное катамнестическое наблюдение продолжалось 1 год,

максимальное - 16,5 лет. Наследственная отягощенность по эпилепсий имелась у 22,72% больных ДАЭ, 15,18% - ЮАЭ, 21,81% - ЮМЭ и 21,81% -ИГЭ-ГСП.

Визуальному анализу и интерпретации подвергнуты 363

электроэнцефалограммы. Для изучения социальных аспектов жизни больных предложены анкеты, которые заполнили 123 пациента и 79 их родственников.

Данные были формализованы и подвергнуты обработке на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и STATISTICA. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента, проводился также корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты эпидемиологического и сравнительно-группового исследования эпилепсий в Екатеринбурге

В результате эпидемиологического исследования эпилепсий была выделена популяция больных эпилепсией в составе 183 человек (53,00% мужчин и 47,00% женщин в возрасте 15-74 лет).

Средний показатель распространенности эпилепсий в Екатеринбурге составил 2,83/1000 населения. Более высокой была распространенность эпилепсий среди подростков 15-18 лет- 6,6/1000 населения.

Средний показатель ежегодной заболеваемости эпилепсией в Екатеринбурге оказался равным 8,19/100000 населения с колебанием от 1,54/100000 до 15,43/100000 на протяжении 15-летнего периода (19852000гг.).

28 больных (13 мужчин и 15 женщин в возрасте 15-64 лет) в выделенной популяции страдали ИГЭ - 15,30% среди всех форм эпилепсий. ИГЭ выявлены у 21,73% страдающих эпилепсией женщин и 10,48% мужчин. Распространенность ИГЭ в Екатеринбурге оказалась равной 0,43/1000 населения. Для отдельных форм ИГЭ показатели распространенности (/100000 населения) были следующими: ДАЭ - 4,62; ЮАЭ - 9,25; ЮМЭ -18,52; ИГЭ-ГСП - 7,72; другие формы ИГЭ - 3,08.

В популяции взрослых больных частота ДАЭ среди всех форм эпилепсий составила 1,63%, ЮАЭ - 3,27%, ЮМЭ - 6,55%, ИГЭ-ГСП -2,73%, других форм ИГЭ - 1,09%.

Заболеваемость ИГЭ за 15-летний период колебалась от 1,43/100000 до 4,62/100000 населения.

Проведено сравнительно-групповое исследование некоторых медико-социальных характеристик заболевания у больных ИГЭ (131 пациент в возрасте от 15 лет до 61 года, 38 мужчин и 93 женщины) и пациентов с другими формами эпилепсий, исключая ИГЭ (239 больных в возрасте от 16

до 81 года, 124 мужчина и 115 женщин). Больные ИГЭ имели меньший средний возраст, более ранний возраст дебюта, меньшую продолжительность заболевания, чем пациенты контрольной группы (Р0,001), среди них было больше учащихся (Р0,001). Больные ИГЭ сравнительно чаще не имели группу инвалидности или имели 3 группу (Р<0,05), пациенты контрольный группы - 2 группу (Р<0,001). Формирование ремиссий у больных ИГЭ удавалось чаще (35,11%), чем в контрольной группе (15,06%) - Р<0,001. При ИГЭ этот процесс происходил быстрее (7,4±4,3 года), чем при других формах эпилепсий (10,0±7,6 года) - Р<0,05.

Результаты клинического исследования

Основные виды эпилептических припадков и их проявления при различных ИГЭ. Проведен анализ основных видов припадков, встречающихся при ИГЭ - абсансов, миоклонических пароксизмов и генерализованных судорожных припадков.

Абсансы имелись у 54,34% пациентов - у всех больных ДАЭ и ЮАЭ, в 17,34% наблюдений при ЮМЭ и в 18,18% - при ИГЭ-ГСП (в случаях клинической трансформации). Благоприятные варианты течения (ремиттирующий и регрессирующий) были преобладающими для абсансов при ДАЭ и ЮАЭ (Р<0,001), неблагоприятные (стационарный и прогрессирующий) -для ИГЭ-ГСП (Р<0,001).

При ДАЭ чаще встречались типичные сложные абсансы (преимущественно с тоническим компонентом), нередко имелось сочетание сложных и простых абсансов или нескольких видов сложных абсансов. Абсансы часто были единственным видом припадков, отличались высокой частотой (иногда до нескольких десятков в день), хорошо отвечали на терапию.

Абсансы при ЮАЭ характеризовались преобладанием простых, умеренной частотой (не более нескольких эпизодов в течение дня), ассоциацией с генерализованными судорожными припадками, дебютом одновременно или после ГСП, хорошим эффектом терапии.

При ЮМЭ абсансы дебютировали на фоне имеющихся миоклонических пароксизмов и ГСП, проявлялись как сложные, возникали не чаще нескольких раз в месяц, с некоторым трудом поддавались лечению.

Абсансы при ИГЭ-ГСП могли быть простыми или сложными, возникали сравнительно редко, иогда предваряли ГСП и отличались резистентностью.

Миоклонические пароксизмы при ЮМЭ являются основным видом припадков, при других формах ИГЭ - манифестируют клиническую трансформацию. Миоклонические пароксизмы наблюдались у 47,46% пациентов, причем при ДАЭ в 25,00% случаев, ЮАЭ - в 6,32%, и ИГЭ-ГСП - в 30,90%. При ЮМЭ миоклонические пароксизмы были единственным видом припадков у 17,34%, сочетались с генерализованными судорожными припадками у 73,48%.

Сравнительный анализ миоклонических пароксизмов у больных с ЮМЭ (N=98) и с трансформированными формами ИГЭ (N=33) позволил выявить ряд отличий. При ЮМЭ миоклонические пароксизмы возникали с частотой до нескольких раз в месяц, в основном в период утреннего пробуждения, с преобладающим вовлечением плечевого пояса и верхних конечностей, нередко с отключением сознания, и обычно хорошо поддавались терапии.

Миоклонические пароксизмы при клинических трансформациях ДАЭ, ЮАЭ и ИГЭ-ГСП были относительно редкими, не зависели от ритма «сон-бодрствование», происходили без потери сознания, отличались полиморфной локализацией (с вовлечением мышц лица, шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, передней брюшной стенки, нижних конечностей) и трудностью купирования антиконвульсантами.

Благоприятные варианты течения миоклонических пароксизмов были преобладающими при ЮМЭ, а неблагоприятные — при трансформированных формах ИГЭ (Р<0,01).

Генерализованные судорожные припадки могут присутствовать при любой из форм ИГЭ, являясь для ИГЭ-ГСП основным видом припадков, для прочих форм - дополнительным. Генерализованные судорожные припадки наблюдались у 81,88% больных ИГЭ - у 47,72% больных ДАЭ, 77,21% -ЮАЭ, 90,81% -ЮМЭ. Благоприятные варианты течения ГСП были преобладающими при ДАЭ {Р<0,05}, ЮАЭ и ЮМЭ {Р<0,001}.

При ИГЭ-ГСП генерализованные судорожные припадки были единственным видом припадков у 56,17% больных, наблюдались с частотой от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц, нередко возникали в период пробуждения, провоцируясь недосыпанием, протекали как тонико-клонические или клонические и отличались менее благоприятным течением, чем при других формах ИГЭ.

ГСП при ДАЭ характеризовались редкостью, отсутствием связи с ритмом «сон-бодрствование», типичными тонико-клоническими проявлениями, хорошим эффектом лечения.

Дебют ГСП при ЮАЭ иногда встречался до появления абсансов, обычно они были редкими, могли возникать в период пробуждения и провоцироваться недосыпанием, регрессировали на фоне терапии

Наконец, при ЮМЭ ГСП также нередко дебютировали перед миоклоническими пароксизмами или одновременно с ними, обычно происходили в период утреннего пробуждения, характеризовались клоническими или тонико-клоническими проявлениями и нередко — предшествующими миоклониями, а также хорошим эффектом лечения.

Выявлена положительная корреляция наличия ГСП с возрастом пациентов более 30 лет (г=0,187, Р<0,01), вероятно отражающая сравнительно больший возраст больных ИГЭ-ГСП и присоединение ГСП в процессе многолетнего течения других форм ИГЭ.

Отрицательная корреляционная связь абсансов с миоклоническими пароксизмами (г=-0,527, Р<0,01) и ГСП (г=-0,231, Р<0,01) может отражать их тенденцию к самостоятельному течению, особенно свойственную ДАЭ.

Наконец, положительная корреляция миоклонических пароксизмов и ГСП у больных ИГЭ (г=0,221, Р<0,01) предположительно связана с высокой склонностью к развитию ГСП при ЮМЭ и с присоединением миоклонических пароксизмов на фоне существующих ГСП при развитии клинических трансформаций.

Генерализованные припадки при ИГЭ вариабельны по частоте и клиническим проявлениям в зависимости от формы ИГЭ и ряда факторов и определенным образом взаимосвязаны между собой, что отражает этиопатогенетическую и клиническую общность основных форм ИГЭ.

Анализ течения ИГЭ. Детальное изучение характеристик основных видов эпилептических припадков дало возможность подойти к выделению и анализу общих для изучаемых форм ИГЭ вариантов дебютов и течения.

Монопароксизмальные (с одного вида припадков) дебюты эпилепсий наблюдались у всех больных ДАЭ и ИГЭ-ГСП, в78,49% случаев при ЮАЭ и 72,46% - при ЮМЭ и были преобладающими (Р<0,001). Абсансы явились первым видом припадков у 93,19% пациентов с ДАЭ и 63,31% - с ЮАЭ. ЮМЭ начиналась с появления миоклонических пароксизмов у 47,98% больных. ГСП манифестировали начало заболевания у всех больных с ИГЭ-ГСП. Дебют с ГСП проявился у 6,81% больных ДАЭ, 15,18% - ЮАЭ и 24,28% - ЮМЭ. Полипароксизмальные дебюты при ЮАЭ во всех случаях (21,21%) проявились одновременным появлением абсансов и ГСП; при ЮМЭ в 24,48% - миоклонических пароксизмов и ГСП, в 3,06% - абсансов, миоклонических пароксизмов и ГСП. Выявлена положительная корреляционная связь полипароксизмального характера дебютов с наличием наследственной отягощенности по эпилепсий (г=0,112, Р<0,05).

Для анализа сложности пароксизмального синдрома предложено выделение монопароксизмального варианта течения, полипароксизмального варианта с 2 и 3 видами припадков. Монопароксизмальный вариант наблюдался у 27,53% больных ИГЭ, полипароксизмальный с 2 видами припадков у 60,88% и был преобладающим (Р<0,001), полипароксизмальный с 3 видами - у 11,59%. Монопароксизмальное течение оказалось наиболее свойственными ИГЭ-ГСП и ДАЭ (Р<0,05), полипароксизмальное с 2 видами припадков - ЮАЭ и ЮМЭ (Р<0,001), полипароксизмальное с 3 видами припадков - ЮМЭ и ДАЭ (Р<0,05).

Нами детализированы критерии частоты основных видов припадков при ИГЭ и выделены варианты течения по частоте припадков. Вариант с редкими припадками встретился у 17,39% больных ИГЭ, умеренной частоты - у 32,34%, частыми - у 50,37% (Р<0,001). При ДАЭ и ЮАЭ преобладал вариант течения с частыми припадками (77,28% и 62,03%, Р<0,01), при ЮМЭ

- умеренной частоты (47,95%, Р<0,01), при ИГЭ-ГСП - с редкими (50,91%, Р<0,001).

Варианты течения ИГЭ по частоте могли определяться как основными припадками, так и дополнительными или не свойственными данной форме. Основной вид припадков определял вариант течения по частоте в большинстве наблюдений во всех группах (Р<0,01) - ДАЭ 84,10%, ЮАЭ 88,62%, ЮМЭ 92,86%, ИГЭ-ГСП 89,10%. В то же время частота ГСП доминировала у 6,81% больных ДАЭ, 7,59% - ЮАЭ и 7,14% - ЮМЭ. Частота миоклонических пароксизмов определяла течение трансформированной ДАЭ у 9,09% больных, ЮАЭ - у 3,78%; частота абсансов и миоклонических пароксизмов - течение трансформированной ИГЭ-ГСП у 10,90%.

Вариант течения с формированием ремиссии (ремиттирующий) наблюдался у 31,91% больных ИГЭ, регрессирующий (со снижением частоты припадков) - у 32,95%, стационарный (с сохранением постоянной частоты припадков) - у 24,28% и прогрессирующий (с нарастанием частоты припадков) у 10,86%. Регрессирующий вариант течения оказался наиболее характерным для ЮМЭ (Р<0,01).

Динамика заболевания определялась основным видом припадков в большинстве случаев (Р<0,001) - при ДАЭ в 68,19%, ЮАЭ - 73,43%, ЮМЭ -84,70%, ИГЭ-ГСП - 92,73%. ГСП как «дополнительный» вид припадков определяли динамику течения эпилепсий у 18,18% больных ДАЭ, 21,81% -ЮАЭ и 15,30% - ЮМЭ. Миоклонические пароксизмы определяли динамику трансформированных форм ИГЭ: ДАЭ в 13,83% наблюдений, ЮАЭ - в 8,08%, в сочетании с абсансами - 7,27% ИГЭ-ГСП.

Проанализированы были такие особые варианты течения ИГЭ, как ремиссии, резистентность, атипиии, клинические трансформации.

Ремиссии при ИГЭ. Ремиссии были сформированы у 31,52% больных ИГЭ - при ДАЭ у 45,45%, ЮАЭ - 41,81%, ЮМЭ - 20,40%, ИГЭ-ГСП -30,94%. У 12,89% больных ИГЭ имелись в анамнезе прервавшиеся ремиссии, у 3,98% - формирующиеся (менее 6 месяцев). Полные ремиссии (с регрессом проявлений эпилептиформной активности) преобладали над неполными, стойкие (длительностью более 1 года) - над нестойкими (Р<0,001).

В течение первого года заболевания ремиссии возникали только у 10,34% больных; в период 1-5 лет от начала заболевания - у 41,40% (Р<0,05), 6-10 лет - у 20,68%, более 10 лет - 27,58%. В то же время на протяжении первого года специализированного консультативного наблюдения у эпилептолога формирование ремиссий удавалось у 62,08% больных (Р<0,001), в период 1-5 лет - 25,28%, более 5 лет - 12,64%.

Корреляционный анализ показал наличие для ДАЭ корреляции формирования ремиссий с монопароксизмальным течением (г=0,318, Р<0,05), а для ИГЭ-ГСП - с нетрансформированным течением без присоединения миоклонических пароксизмов (г=0,434, Р<0,001). Для всей группы больных ИГЭ существование ремиссий коррелировало с присутствием в клинике заболевания абсансов (г=0, 116, Р<0,05), отсутствием

генерализованных судорожных припадков (г=0,165, Р<0,01) и миоклонических пароксизмов (г=0,226, Р<0,01).

Итак, ремиссии при ДАЭ могли быть сформированы в течение первого года наблюдения у эпилептолога, несмотря на многолетнюю длительность заболевания, характеризовались стойкостью; наличие ГСП ухудшало прогноз. Ремиссии при ЮАЭ возникали в первые годы заболевания, отличались стойкостью и нормализацией ЭЭГ. При ЮМЭ формирование ремиссий достигалось особенно быстро - в течение первого года заболевания. Наличие клинических трансформаций при ИГЭ-ГСП ухудшало прогноз в отношении формирования ремиссий.

Резистентное течение ИГЭ. Недостаточным контроль над течением эпилепсий был у 35,14% больных. Из них 7,97% не получали адекватной терапии в связи с отказом от лечения. У 27,17% больных неконтролируемое течение ИГЭ наблюдалось на фоне адекватно назначаемой терапии. 8,33% имели тяжелое течение с нарастающей частотой припадков. Неконтролируемое течение при ДАЭ проявлялось в 36,36% наблюдений, при ЮАЭ - в 30,37%, при ЮМЭ - в 30,61% и при ИГЭ-ГСП наиболее часто - в 49,09% (Р<0,05).

Суждение о резистентном течении ИГЭ выносилось при наличии у пациента стационарного или прогрессирующего динамического варианта течения на фоне адекватного лечения. Терапевтическая резистентность проявлялась при ДАЭ - у 22,73%, ЮАЭ - у 24,05%, ЮМЭ - у 24,49%, при ИГЭ-ГСП значительно чаще - 40,00% (Р<0,05). Преобладающей была резистентность основного вида припадков (70,67%, РО,001). У 20,00% резистентными были дополнительные припадки и у 9,35% - припадки, не свойственные данной форме ИГЭ.

Атипии в течении ИГЭ. Изучение особенностей клинических проявлений припадков и течения эпилепсий дало возможность судить о типичности или атипичности тех или иных признаков и таким образом сформировать подход к оценке атипий основных форм ИГЭ.

Для ДАЭ в качестве атипичных клинических характеристик выделены (рис.2, А): 1 - наличие у пациента нескольких видов типичных сложных абсансов (13,63%); 2 - серийность в течении абсансов (4,54%); 3 - дебют абсансов после появления ГСП (4,54%); 4 - терапевтическая резистентность абсансов (11,36%); 5 - возникновение абсансов перед началом генерализованного судорожного припадка (2,27%); 6 - клонический характер ГСП (13,63%); 7 - частота ГСП более 1 раза в месяц (11,36%); 8 -терапевтическая резистентность ГСП (11,36%).

Атипичные клинические проявления ЮАЭ оказались подобными (рис2,Б): 1- наличие нескольких видов типичных сложных абсансов (8,86%); 2 - серийность в течении абсансов (10,12%);3 - дебют абсансов после появления ГСП (13,92%); 4 - терапевтическая резистентность абсансов (11,36%); 5 - возникновение абсансов перед началом генерализованного судорожного припадка (11,39%); 6 - клонический характер ГСП (5,06%); 7 -

развитие только во время ночного сна (1,26%); 8 - частота ГСП более 1 раза в месяц (13,92%); 9 - серийность в течении (10,12%); 10 - терапевтическая резистентность ГСП (11,36%).

Рис 2 Графическое представление соотношения типичных (центральная часть диаграммы) и атипичных (периферическая часть диаграммы) клинических характеристик ДАЭ (А), ЮАЭ (Б), ЮМЭ (В) и ИГЭ-ГСП (Г) (комментарии в тексте)

Атипии в течении ЮМЭ характеризовались следующими клиническими проявлениями (рис.2, В): 1 - отсутствие связи миоклонических пароксизмов с периодом пробуждения (16,32%); 2 - асимметричный характер миоклоний (18,36%); 3 - дебют миоклонических пароксизмов после ГСП (22,44%); 4 - терапевтическая резистентность миоклонических пароксизмов (18,36%); 5 - отсутствие связи развития ГСП с периодом пробуждения (18,36%); 6 - клонический характер ГСП(14,28%),7 - развитие ГСП только во время ночного сна (3,06%); 8 - частота ГСП более 1 раза в месяц (16,32%); 9 -

серийность в течении ГСП(6,12%),10 - терапевтическая резистентность ГСП (17,34%).

Наконец, атипиями в течении ИГЭ-ГСП были (рис.2, Г): 1 -отсутствием связи развития ГСП с периодом пробуждения (16,36%); 2 -возникновением перед припадком абсансов или миоклоний (29,09%); 3 -клоническим характером ГСП (14,54%); 4 - развитием только во время ночного сна (3,63%); 5 - частотой ГСП более 1 раза в месяц (24,45%), 6 -серийностью в течении ГСП (66,36%); 7 - терапевтической резистентностью ГСП (18,18%).

Клинические трансформации при ИГЭ. Под клиническими трансформациями понималось появление в картине какой-либо из форм ИГЭ не свойственных данной форме припадков. Возможность клинических трансформаций для ЮМЭ исключается, при ДАЭ и ЮАЭ они выражаются в появлении миоклонических пароксизмов, при ИГЭ-ГСП - миоклонических пароксизмов и (или) абсансов (рис.3).

Рис 3. Клинические трансформации при ИГЭ

Клинические трансформации выявлены у 25,00% больных ДАЭ, 6,32% - ЮАЭ и 45,45% - ИГЭ-ГСП (из них у 14,54% за счет появления абсансов, у 27,28% - миоклонических пароксизмов, у 3,63% - обоих видов припадков). При потенциально трансформируемымых формах ИГЭ (ДАЭ, ЮАЭ, ИГЭ-ГСП) наиболее склонными к развитию трансформаций оказались пациенты, страдавшие ИГЭ-ГСП (Р<0,05) и наименее - ЮМЭ (Р<0,001).

В качестве факторов прогноза клинических трансформаций выделены: возраст более 30 лет (1=0,309, Р<0,01), длительность заболевания более 5 лет (г=0,186, Р<0,05), терапевтическая резистентность (г=0,291, Р<0,01), регистрация на ЭЭГ спонтанной эпилептиформной активности на фоне лечения (г=0,246, Р<0,01), наличие в структуре разрядов множественных острых волн (г=0,200, Р<0,01), множественных спайков (г=0,247, Р<0,01), комплексов «полиспайк-медленная волна» (г=о,237, Р<0,01).

Клиническая динамика ИГЭ. Основываясь на проведенном анализе, можно выделить такие общие для всех больных ИГЭ (не взаимоисключающие) направления клинической динамики, как формирование ремиссии, рецидив, контролируемое течение, клинические трансформации, терапевтическая резистентность (рис.4).

Рис.4. Общие направления клинической динамики ИГЭ.

При различных формах ИГЭ основные направления клинической динамики проявлялись в различной степени. Например, при ДЛЭ ремиссии составили 45,45%, рецидивы 15,90%, контролируемое течение (улучшение) -18,18%, клинические трансформации 25,00%, резистентными к терапии были 22,73% больных.

Среди пациентов с ЮАЭ у 41,81% наблюдались ремиссии, у 6,32% -рецидивы, у 6,32% - клинические трансформации; в 30,37% случаев течение эпилепсий улучшалось под влиянием терапии, в 24,05% было резистентным.

При ЮМЭ ремиссию имели 20,40% больных, рецидивы - 11,22%, частичное улучшение на фоне лечения - 49,00, резистентными к лечению были 24,49% из них.

Наконец, при ИГЭ это распределение выглядело следующим образом: ремиссия 30,94%, рецидив 18,18%, улучшение 19,99%, трансформация 54,55%, резистентность 40,00%.

Рис 5. Корреляционные связи между атипиями,клиническими трансформациями и терапевтической резистентностью при ИГЭ.

Между особыми вариантами течения (атипиями, клиническими трансформациями, терапевтической резистентностью) удалось обнаружить

положительные корреляционные связи: терапевтическая резистентность -клинические трансформации, клинические трансформации-атипии течения, атипии течения - терпевтическая резистентность (рис.5).

В процессе исследования с использованием корреляционного анализа выявлены некоторые клинические факторы прогноза течения ИГЭ

(табл.1).

Таблица 1.

Факторы неблагоприятного прогноза течения ИГЭ (в соответствии со значениями коэффициента корреляции г)

№ ФАКТОРЫ г Р

1 Возраст больного более 30 лет 0,212 <0,01

2 Длительность заболевания более 5 лет 0,130 <0,05

3 Наследственная отягощенность по эпилепсии 0,115 <0,05

4 Наличие генерализованных судорожных припадков 0,208 <0,01

5 Наличие клинической трансформации 0,291 <0,01

6 Наличие хотя бы одной из атишш течения или их комплекса 0,363 <0,01

7 Наличие рассеянной неврологической симптоматики 0,286 <0,01

8 Наличие хотя бы одного из проявлений церебрастенического синдрома (утомляемость, снижение памяти, рассеянность) или комплекса симптомов 0,376 <0,01

9 Наличие комплекса невротических нарушений (снижение настроения, плаксивость, обидчивость, раздражительность) 0,152 <0,01

10 Наличие хотя бы одной из проблем, связанных со сном, или их комплекса (затрудненное засыпание, поверхностный сон, частые пробуждения ночью, отсутствие удовлетворенности сном, сонливость днем) 0,176 <0,01

11 Наличие на ЭЭГ диффузной медаенноволновой активности или выраженных диффузных нарушений биоэлектрической активности. 0,142 <0,05

12 Наличие на ЭЭГ эпилептиформной активности на фоне лечения 0,145 <0,05

13 Атипичный характер разрядов на ЭЭГ (билатерально-синхронные, латерализованные) 0,148 <0,05

В качестве основных факторов отрицательного прогноза расценивались возраст более 30 лет, длительность заболевания более 5 лет, наследственная отягощенность по эпилепсий, присоединение генерализованных судорожных припадков, клинической трансформации, атипии течения.

Наличие неврологической симптоматики, проявлений

церебрастенического синдрома, комплекса невротических нарушений, расстройств сна можно расценивать как дополнительные («вторичные») факторы прогноза, в значительной степени связанные с уже имеющимся у пациентов неблагоприятным течением ИГЭ.

У пациентов моложе 30 лет, при длительности заболевания до 5 лет, отсутствии наследственной отягощенности по эпилепсий, клинической трансформации, атипий в течении, неврологической симптоматики, церебрастенического синдрома, невротических проявлений, нарушений сна можно прогнозировать благоприятное течение идиопатической генерализованной эпилепсий.

Выявленные при проведении ЭЭГ-видеомониторирования некоторые признаки неблагоприятного прогноза наглядно иллюстрируются рис.6.

Рис 6. Пример неблагоприятного фактора прогноза (атипий в течении абсансов) Сочетание у пациентки с резистентным течением ДАЭ во время серии абсансов атонического компонента (А Б), тонического компонента (В), ороалиментарных автоматизмов

С учетом выявленных факторов разработана методика «Прогнозирование течения идиопатической генерализованной эпилепсию) (авторское свидетельство Российского авторского общества № 7592), на основании которой создана программа «EpiPro», позволяющая при использовании персонального компьютера с минимальными затратами времени определить у страдающего ДАЭ, ЮАЭ, ЮМЭ, ИГЭ-ГСП пациента прогноз течения ИГЭ как благоприятный, неблагоприятный или неопределенный.

Особенности течения ИГЭ в различных клинических группах.

Проведено исследование особенностей течения идиопатической генерализованнной эпилепсий у подростков, пациентов пожилого и среднего возраста, мужчин и женщин, сибсов.

Особенности течения ИГЭ у подростков. Группу подростков 15-18 лет составили 85 больных ИГЭ в возрасте 15-18 лет, 29 юношей и 56 девушек, 24 из которых страдали ДАЭ, 23 - ЮАЭ, 25 - ЮМЭ, 6 - ИГЭ-ГСП. В группу сравнения включен 191 пациент с ИГЭ в возрасте 19-67 лет, 65 мужчин и 127 женщин.

У подростков чаще проявлялась наследственная отягощенность по эпилепсий (Р<0,05). Среди них реже наблюдались генерализованные судорожные припадки (Р<0,001), их течение характеризовалось меньшей резистентностью (Р<0,001). Если подросткам был более свойственен монопароксизмальный дебют ИГЭ, преимущественно с основного вида припадков (Р<0,001), и монопароксизмальное течение (Р<0,01), то среди больных контрольной группы преобладали полипароксизмальный дебют и полипароксизмальное течение (Р<0,01). Течение ИГЭ у подростков было более типичным (Р<0,001), формирование ремиссий удавалось чаще (Р<0,001).

У 29 подростков (34,11%) течение ИГЭ было неконтролируемым, при ЮМЭ (48,00%) превышая показатель группы сравнения (Р<0,05). У них чаще наблюдался полипароксизмальный дебют заболевания (Р<0,05), присоединение ГСП (Р<0,05), атипии течения (Р<0,05), прервавшиеся ремиссии (Р<0,05). Последний факт можно связать со сравнительно высокой частотой у подростков невротических расстройств с неадекватным отношением к заболеванию (Р<0,05), нерегулярным приемом антиконвульсантов, режимными нарушениями (Р<0,05).

Таким образом, в целом типичное и прогностически благоприятное течение ИГЭ у подростков может быть отягощено как особенностями развития заболевают, так и комплексом факторов, связанных с психологическими особенностями подросткового возраста. Особенного внимания требуют подростки, страдающие ЮМЭ.

Особенности течения ИГЭ у пациентов среднего и пожилого возраста. Течение ИГЭ у больных среднего и пожилого возрасте

исследовано в группе из 36 человек, 14 мужчин и 22 женщин, в возрасте 3567 лет (средний возраст 44,4±10,6 года), 8 из которых страдали ЮАЭ, 12 -ЮМЭ, 16 - ИГЭ-ГСП. Группу сравнения составили 80 больных ИГЭ, 22 мужчины и 58 женщин, в возрасте 15-34 лет (средний возраст 20,5±4,3 года). ЮАЭ имелась у 29 из них, ЮМЭ - у 28, ИГЭ-ГСП - у 23.

У больных с ИГЭ, персистировавшей в среднем и пожилом возрасте, дебют каждой из форм был более поздним (Р<0,05). ГСП встречались чаше, протекали тяжелее, нередко предварялись абсансами или миоклоническими пароксизмами (Р<0,05). Абсансы, миоклонические пароксизмы и ГСП у них отличались более резистентным течением (Р<0,01), течение заболевания чаще было неблагоприятным (Р<0,05), а ремиссии формировались реже (Р<0,05) - следовательно, течение эпилепсий было более неблагоприятным.

Естественно, что при постепенном «отсеве» из групп больных ИГЭ пациентов с формирующимися ремиссиями со временем в старших возрастных группах остаются те, у которых контроль над течением эпилепсий оказывается недостаточным. Следует обратить внимание на меры профилактики «затяжного течения» этих эпилепсий: раннее выявление больных, консультирование их неврологом-эпилептологом, регулярный прием антиконвульсантов в условиях динамического наблюдения и ЭЭГ-контроля.

Сравнительные особенности течения ИГЭ у мужчин и женщин.

Проведена сравнительная оценка течения ИГЭ у составивших основную группу наблюдения 89 мужчин и 187 женщин. Выявленные незначительные отличия носили в основном неспецифический характер: среди факторов аггравации эпилептических припадков у мужчин сравнительно более значимым был прием алкоголя (Р<0,05); мужчины чаще имели пре- и постсомнические нарушения сна (Р<0,001), а женщины - жалобы невротического характера (Р<0,05). Тот факт, что неконтролируемое течение миоклонических пароксизмов у мужчин наблюдалось чаще - 46,61%, чем у женщин - 25,55% (Р<0,01), необходимо учитывать при коррекционной работе с больными ИГЭ.

Особенности течения ИГЭ у сибсов. Нами изучены клинические проявления ИГЭ у 18 пар сибсов, среди которых была пара неидентичных мужчин-близнецов, страдавших ЮАЭ. 11 пробандами были женщины и 7 мужчины. В 13 случаях пробанд и сибс были одного пола, в 5 - разного. В10 наблюдениях у пробанда и сибса наблюдались одинаковые формы ИГЭ, в 8 они были разными. Течение ИГЭ было схожим только в одной паре сестер, страдавших ДАЭ, в остальных парах - совершенно различным.

Фотосенситивные формы ИГЭ встретились в 1,45% наблюдений и были достаточно трудными в диагностике и резистентными к терапии.

Предшествующие развитию ИГЭ фебрильные судороги встретились у 6,88% наблюдений. Эти пациенты чаще имели наследственную отягощенность по эпилепсий и фармакорезистентное течение ИГЭ (Р<0,01).

Исследование ЭЭГ при ИГЭ. При работе с больными ИГЭ анализу ЭЭГ придается особое значение в связи с высокой информативностью и динамичностью результатов обследования

Диффузные нарушения биоэлектрической активности мозга были выявлены у 83,70% больных ИГЭ, преобладала умеренная степень их выраженности (46,03%, Р<0,001) Наличие диффузных нарушений биоэлектрической активности коррелировало с присоединением ГСП при ЮМЭ (г=0,293, Р<0,01) и во всей группе (г=0,172, Р<0,01), с возрастом более 30 лет при ЮАЭ (г=0,226, Р<0,05) и среди всех больных ИГЭ (г=0,133, Р<0,05) Выявлены корреляции неконтролируемого течения ИГЭ с наличием умеренных и выраженных диффузных нарушений биоэлектрической активности (г=0,142, Р<0,05) и диффузной медленноволновой активности (г=0,11б,Р<0,05)

Проявления дисфункции срединно-стволовых неспецифических структур имелись в 63,41% наблюдений Обнаружены корреляционные связи между наличием дисфункции срединно-стволовых неспецифических структур и женским полом больных при ИГЭ-ГСП (г=О,383, Р<0,01) и во всей группе (г=0,126, Р<0,05). Неконтролируемое течение ИГЭ положительно коррелировало с наличием вспышек в а-диапазоне (г=0,124, Р<0,05) и отрицательно - с наличием вспышек в В-диапазоне (г= -0,137, Р<0,05) и в 6-диапазоне (г= -0,121, Р<0,05)

Эпилептиформная активность регистрировалась у 83,34% больных ИГЭ с преобладанием генерализованной (Р<0,001), включающей комплексы «спайк-медленная волна» >3гц (Р<0,001) Комплексы «полиспайк-медленная волна» были более свойственны ЮМЭ и ИГЭ-ГСП (Р<0,05)

Выявление эпилептиформной активности при ЮАЭ коррелировало с мужским полом пациентов (г=0,229, Р<0,05). Выявлены также корреляционные связи между неконтролируемым течение ИГЭ и обнаружением на ЭЭГ «атипичных» разрядов (г=0,148, Р<0,01) Наличие клинических трансформаций коррелировало с регистрацией ЭЭГ спонтанных разрядов (г=0,246, Р<0,01), включающих множественные спайки (г=0,248, Р<0,01), множественные острые волны (г=0,200, Р<0,01) и комплексы «полиспайк-медленная волна» (г=0,237, Р<0,01)

Наличие выраженных диффузных нарушений биоэлектрической активности, сохранение эпилептиформной активности на фоне терапии, «атипичный» характер разрядов можно считать ЭЭГ-факторами неблагоприятного прогноза при ИГЭ.

Электроэнцефалографические проявления отдельных форм ИГЭ отличались определенным своеобразием

При ДАЭ часто обнаруживались диффузные нарушения биоэлектрической активности, вспышки в 6-диапазоне, высокой была вероятность регистрации эпилептиформной активности (особенно в виде провоцируемых ГВ коррелятов абсансов, включающих комплексы «спайк-медленная волна» >3щ)

При ЮАЭ диффузные нарушения биоэлектрической активности выражены легко и нарастают с возрастом, признаки дисфункции срединно-стволовых структур также обнаруживаются реже. Проявления элилептиформной активности напоминают таковые при ДАЭ, отчетливее выявляясь у мужчин.

Характерные для больных ЮМЭ легкие диффузные нарушения биоэлектрической активности углубляются при присоединении ГСП. В структуру генерализованных разрядов эпилептиформной активности включены преимущественно комплексы «спайк-медленная волна» так

и «полиспайк-медленная волна».

Наконец, для ИГЭ-ГСП характерна выраженность диффузных нарушений биоэлектрической активности. Разряды эпилептиформной активности включают преимущественно комплексы «спайк-медленная волна» Згц и «полиспайк-медленная волна».

Изучена также динамика изменений ЭЭГ у 88 больных со сформированными ремиссиями ИГЭ. На фоне ремиссий реже обнаруживались диффузные нарушения биоэлектрической активности и снижалась их выраженность (Р<0,05). Признаки дисфункции срединно-стволовых неспецифических структур на фоне ремиссий также выявлялись реже, в первую очередь это касалось вспышек 0- и 6-активности (Р<0,05).

Особенно отчетливая динамика касалась проявлений эпилеитиформной активности, которая сохранялась на фоне ремиссий в 31,81% наблюдений. У больных с ремиссиями убедительно реже регистрировались разряды эпилептиформной активности, паттерны абсансов, графоэлементы эпилептиформной активности (Р<0,001).

Дополнительные современные возможности обработки ЭЭГ (мощностное и амплитудное топографическое картирование, анализ межцентральных связей на основе функций когерентности, кросс-корреляции, кросс-спектра, метод трехмерной локализации источников электрической активности) расширяют возможности анализа ЭЭГ больных ИГЭ.

ЭЭГ-видеомониторинг - метод диагностики эпилепсии, заключающийся в синхронной видеозаписи и регистрации ЭЭГ. Обследование 37 больных с типичными абсансами в анамнезе у 89,18% позволило зарегистрировать эпилептиформную активность, у 62,16% визуализировать абсансы. В 78,26% случаев абсансы провоцировались гипервентиляцией. Особенно высокой оказалась возможность регистрации абсансов при ДАЭ (84,21%). Среди зарегистрированных абсансов типичные простые наблюдались в 30,43% случаев, типичные сложные - в 69,57%.

Из 9 больных с клинической ремиссией ДАЭ и ЮАЭ только у 3 при ЭЭГ-видеомониторировании не была зарегистрирована эпилептиформная активность или визуализированы абсансы. Среди 12 больных со сложной дифференциальной диагностикой ИГЭ у 8 после ЭЭГ-видеомониторирования были исключены парциальные формы эпилепсии (лобная и височная). Это

чрезвычайно важно, так как дифференциальная диагностика ИГЭ и парциальных эпилепсией без визуализации припадки в некоторых случаях невозможна.

По нашему мнению, показаниями для проведения ЭЭГ-видеомониторирования у больных ИГЭ являются дебюты заболевания (в особенности атипичные) с целью уточнения диагноза, резистентные формы для повторной дифференциальной диагностики, фотосенситивные формы, необходимость оценки качества ремиссий ИГЭ.

Основным и наиболее эффективным средством коррекции течения ИГЭ является назначение антиэпилептических препаратов..

Антиконвульсанты принимали 96,37% больных в обследованной группе.

Вальпроатами лечились 87,96% пациентов с ИГЭ, в монотерапевтическом варианте - 79,06%. Значительное улучшение при назначении вальпроатов было преобладающим эффектом (88,89%, Р<0,001), явления идиосинкразии и побочные эффекты встречались редко (4,27% среди лечившихся).

Барбитураты применяются для лечения генерализованных судорожных припадков, в том числе и при ИГЭ. Барбитураты использовались у 20,30% больных ИГЭ, чаще в политерапевтических схемах (77,78%, Р<0,001). При ИГЭ-ГСП барбитураты назначались наиболее часто (38,88%, Р<0,01). Обоснованием назначения барбитуратов были следующие доводы или их комбинации: хороший эффект в отношении генерализованных судорожных припадков (55,55%), недостаточная эффективность монотерапии (29,62%), социальные показания (14,28%), отказ больных от отмены барбитуратов (7,14%). Эффективность барбитуратов в отношении ГСП была высокой у 70,37% лечившихся. В наших наблюдениях нейротоксические эффекты наблюдались у 55,55% принимавших барбитураты пациентов.

. Применение ламотриджина эффективно при ИГЭ, особенно при резистентных формах. В наших наблюдениях ламотриджин принимали 20 больных (7,51%) в связи с фармакорезистентностью или непереносимостью вальпроатов. Только в 1 наблюдении ламотриджин был назначен в качестве монотерапии. Эффект терапии был высоким у всех больных, идиосинкразия к препарату наблюдалась в 1 случае.

Суксилеп, бензодиазепины, дифенин и карбамазепин использовались в единичных наблюдениях. Показания к назначению карбамазепина и дифенина ограничивались с учетом их способности провоцировать и усиливать миоклонические пароксизмы и абсансы

Нами было предпринято исследование некоторых социальных аспектов жизни больных ИГЭ на основании анализа оригинальных анкет, заполненных 123 пациентами и 79 их родственниками.

Больные с ИГЭ нуждались в поддержке близких родственников, особенно в материальной помощи (Р<0,05). Отношение к больному и

внутрисемейные отношения обычно сохранялись (Р<0,01), однако в некоторых семьях нарастала напряженность, появлялась избыточная опека или повышенная раздражительность со стороны родственников. Больные предпочитали скрывать заболевание от дальних родственников и посторонних.

Еще не вступавшие в брак пациенты в своем большинстве планировали в будущем создание семьи и считали необходимым как можно раньше рассказать будущему супругу о своем заболевании и проконсультироваться по вопросам планирования семьи. Состоявшие в браке пациенты обычно заболевали до вступления в брак, предварительно информируя будущего супруга о заболевании; в большинстве случаев семьи у них оказались стойкими (Р<0,01)..

Социальное функционирование опрошенных больных ИГЭ было активным: 57,26% учились в школе и в других учебных заведениях, 25,19% работали. Инвалидность имели 21,36% больных ИГЭ, этот показатель более чем в 2 раза ниже такового в популяции больных эпилепсией. По мнению больных, заболевание у 37,40% из них мешало учебе. 16,79% заболевание помешало получить образование, 18,32% больных заболевание затрудняло работу; 16,03% пациентов теряли работу в связи с заболеванием. Больным ИГЭ-ГСП заболевание чаще, чем при других формах ИГЭ, обуславливало потерю работы и трудовую дезадаптацию (Р<0,05). По всей видимости, это связано с облигатным наличием генерализованных судорожных припадков при этой форме ИГЭ.

Большинство больных положительно оценивали эффект лечения (Р<0,05), терпимо относились к режимным ограничениям и соглашались их выполнять (Р<0,01). В качестве способов психологической компенсации, помогающих в борьбе с болезнью, больные указывали теплые отношения в семье, надежду на выздоровление, увлечения, отношения с друзьями, планы на будущее, учебу, занятия с детьми, работу, занятия по хозяйству.

В качестве дестабилизирующих факторов, препятствующих социальной адаптации и реабилитации больных ИГЭ, нами выделены: нестабильность семейных отношений (25,19%), разрушение семьи (5,34%) и отношений с друзьями (7,63%) в связи с заболеванием, невозможность скрыть болезнь от посторонних (12,97%), невозможность в связи с заболеванием получить желаемое образование (16,79%), специальность (28,34%), работать по специальности (18,32%). В качестве дестабилизирующих факторов в оценке больными ИГЭ перспектив своего заболевания могут рассматриваться потеря надежды на улучшение состояния (5,34%), негативная оценка результатов лечения (31,29%), отсутствие готовности к длительному лечению (11,45%) и переносимости режимных ограничений (17,55%).

В процессе наблюдения за больными ИГЭ необходимо выделять пациентов с худшими перспективами реабилитации не только в соответствии с клиническими проявлениями заболевания, но и с перечисленными выше

социально-психологическими факторами. Для выявления этих факторов достаточно получить от больного сведения, касающиеся семейного и трудового анамнеза и отношения к собственному заболеванию. Индивидуальная работа с такими пациентами должна строиться с учетом наличия комплекса дестабилизирующих факторов и быть направлена на уменьшение их значимости.

От точности и своевременности диагностики, адекватности назначенной терапии и качества наблюдения в значительной степени зависит исход заболевания при эпилепсий. В настоящее время в Екатеринбурге функционирует система помощи больным эпилепсией, включающая все рекомендованные ПАЕ составляющие (рис.7): наличие специализированных консультативных приемов, помощи по месту жительства, возможности для больных эпилепсией получить неотложную, стационарную, нейрохирургическую помощь, а также необходимое обследование (ЭЭГ, КТ и МРТ, лабораторные исследования).

Сотрудничество подготовленных специалистов (неврологов-эпилептологов, неврологов-психиатров) с районными неврологами и психиатрами представляется особенно важным в оказании помощи больным с различными формами эпилепсий, в том числе и с ИГЭ.

Мы рекомендуем следующее распределение функций между районным врачом-неврологом и консультантом-эпилептологом в отношении больных ИГЭ.

Врач-невролог осуществляет предварительную диагностику ИГЭ, направляет больного на ЭЭГ-исследование и к консультанту-эпилептологу, может назначить монотерапию вальпроатами. После получения от эпилептолога программы с рекомендациями невролог проводит текущее наблюдение, лечение по рекомендациям консультанта, профилактику побочных эффектов действия ЛЭП и неспецифических факторов, агтравирующих припадки. В компетенцию невролога входит также составление рекомендаций по трудоустройству, оформление документов для экспертизы трудоспособности.

Невролог-эпилептолог определяет клиническую форму и особенности течения ИГЭ, составляет программу наблюдения и обследования, назначает и корректирует терапию антиконвульсантами, проводит беседы с пациентом и родственниками с целью психосоциальной коррекции. Поскольку эпилептолог лучше владеет возможностями диагностики и лечения ИГЭ, представляя особенности течения, факторы прогноза, перспективы терапии -его роль в наблюдении больных ИГЭ следует признать ведущей.

В соответствии с данными эпидемиологического исследования в настоящее время в Екатеринбурге со взрослым населением 1100000 человек могут проживать 470-480 взрослых больных ИГЭ. Основное значение в оказании им помощи отводится неврологической службе. Среди наблюдающихся у неврологов больных эпилепсией пациенты с ИГЭ

составляют 30,55%, у психиатров - 8,39%. Среди больных эпилепсией, консультируемых на обслуживающем взрослых жителей Екатеринбурга приеме, доля пациентов с ИГЭ должна быть не менее 25,00%.

Рис 7. Функциональная схема организации помощи больным ИГЭ в Екатеринбурге

Тактика по отношению к группам больных ИГЭ с различной клинической динамикой (дебютом, ремиссией, контролируемым или неконтролируемым течением) должен быть различным.

1. Больные с дебютом ИГЭ.

При консультировании больного с впервые выявленной эпилепсией эпилептолог проводит необходимые диагностические шаги для уточнения диагноза и идентификации формы заболевания. Обязательна подробная беседа с пациентом и его родственниками о перспективах и правилах лечения, необходимости соблюдения профилактического режима, формирование положительного и терпимого отношения больного к лечению. Назначается адекватная противоэпилептическая терапия. Титрование доз антиконвульсантов проводится на повторных консультациях, частота которых планируется индивидуально (до ежемесячных).

2. Больные с ремиссией ИГЭ.

Длительность приема антиконвульсантов на фоне ремиссии ИГЭ - от 3 до 5 лет в зависимости от предшествующих клинических проявлений и данных ЭЭГ. Планируется этапное снижение дозировок антиконвульсантов и составляется схема отмены. После отмены антиконвульсантов через 1,5-2 месяца проводится ЭЭГ-обследование с завершающим консультированием у эпилептолога.

3. Больные с контролируемым течением ИГЭ.

Тактика по отношению к пациентам этой наиболее многочисленной группы может быть как «активной», так и «пассивной».

«Активная» тактика может быть применена при неудовлетворенности пациента своим состоянием и заключается в повторных попытках формирования ремиссии. Производится коррекция схем назначения антиконвульсантов, подбор новых препаратов, титрование их доз. Консультации при этом могут назначаться часто, до ежемесячных.

«Пассивная» тактика используется при повторных безуспешных попытках формирования ремиссии, достижении частичного контроля над припадками и относительной удовлетворенности пациента своим состоянием. При этом сохраняется постоянная схема приема антиконвульсантов, контроль эпилептолога достаточно проводить 1-2 раза в год.

4.Больные с резистентным течением ИГЭ.

Прежде всего необходимо выяснение природы резистентности для определения дальнейшей тактики. При ятрогенной резистентности, наиболее часто встречающейся при ИГЭ и сформированной длительным неправильным назначением антиконвульсантов, следует проводить повторные попытки коррекции лечения.

С учетом проанализированных выше особенностей течения ИГЭ, выделенных клинических и электроэнцефалографических факторов прогноза, дестабилизирующих психосоциальных факторов, воздействия антиконвульсантов нами предложены программы наблюдения и реабилитации больных ИГЭ. В зависимости от срока профессионального наблюдения и клинической ситуации (дебют ИГЭ, ремиссия,

контролируемое или неконтролируемое течение) предложены варианты программ (табл.2.3,4).

На основании перечисленных факторов и определенного по методике «Прогнозирование течения идиопатической генерализованной эпилепсий» или программе «Ер1Рго» прогноза течения ИГЭ разработан «Тактический алгоритм наблюдения бальных ИГЭ», включающий рекомендации по 30 ситуациям. Автоматизированный вариант алгоритма (рис.8) вместе с программой «Ер1Рго» представлен на компакт-диске «В помощь эпилептологу, идиопатические генерализованные эпилепсий», предложенном для практического внедрения.

Таблица 2.

Комплексная программа наблюдения и реабилитации больных ИГЭ у эпилептолога (1-й год наблюдения)

ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИКА ТЕРАПИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕБЮТ Первичная в необходимом объеме* Активный подбор терапии (монотерапия) -терапевтические доза УРА Подробная первичная установочная беседа

РЕМИССИЯ Контроль течения (ЭЭГ) Терапия по подобранной схеме (не снижая дозы) Поддерживающие беседы

КОНТРОЛ. ТЕЧЕНИЕ Контроль течения (ЭЭГ, анализ содержания АЭП в крови) «Активная» тактика с допустимым повышением доз УРА и применением политерапии Поддерживающие беседы

НЕКОНТРОЛ. ТЕЧЕНИЕ (ЧЕРЕЗ 6 МЕС НАБЛЮДЕНИЯ) Анализ факторов прогноза Расшир. объем диагностики (**) с возможным пересмотром диагноза «Активная» тактика с допустимым повышением доз УРА и применением политерапии Беседы с целью выявления и анализа дестабилизирующих факторов

Примечания. (*) - необходимый объем первичной диагностики ИГЭ подразумевает детальный сбор анамнеза, проведение КТ или МРТ по показаниям, ЭЭГ и соответствие диагностическим критериям.

(**) - расширенный объем диагностики подразумевает контроль содержания АЭП в крови, проведение ЭЭГ-видеомониторирования.

Таблица 3.

Комплексная программа наблюдения и реабилитации больных ИГЭ у эпилептолога (от 1 до 5 лет наблюдения)

ПСИХО-

ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИКА ТЕРАПИЯ СОЦИАЛЬНАЯ

КОРРЕКЦИЯ

РЕМИССИЯ Контроль течения Терапия по Поддерживающие

(ЭЭГ) подобранной беседы

схеме с

постепенным

снижением дозы

и отменой АЭП

КОНТРОЛ. Анализ факторов «Активная» Беседы с целью

ТЕЧЕНИЕ прогноза тактика выявления и

Расширенный допустимым анализа

объем повышением доз дестабилизирующих

диагностики (*) с УРА и факторов

возможным применением

пересмотром политерапии

диагноза Не исключается

«пассивная»

тактика

НЕКОНТРОЛ. Анализ факторов «Активная» Беседы с целью

ТЕЧЕНИЕ прогноза тактика с выявления и

Расширенный допустимым анализа

объем повышением доз дестабилизирующих

диагностики (*) с УРА и факторов

возможным применением

пересмотром политерапии -

диагноза АЭП 3-го

поколения

Не исключается

«пассивная»

тактика

Таблица 4.

Комплексная программа наблюдения и реабилитации больных ИГЭ у эпилептолога (более 5 лет наблюдения)

ПСИХО-

ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИКА ТЕРАПИЯ СОЦИАЛЬНАЯ

КОРРЕКЦИЯ

РЕМИССИЯ Контроль течения Терапия по Поддерживающие

(ЭЭГ) подобранной беседы

схеме с

постепенным

снижением дозы

и отменой АЭП

КОНТРОЛ. Анализ факторов «Активная» Беседы с целью

ТЕЧЕНИЕ прогноза тактика с выявления и

Расширенный допустимым анализа

объем повышением доз дестабилизирующих

диагностики (*) с УРА и факторов

возможным применением

пересмотром политерапии -

диагноза АЭП 3-го

поколения

Возможна также

«пассинная»

тактика

НЕКОНТРОЛ. Анализ факторов «Активная» Беседы с целью

ТЕЧЕНИЕ прогноза тактика с выявления и

Расширенный допустимым анализа

объем повышением доз дестабилизирующих

диагностики (*) с УРА и факторов

возможным применением

пересмотром политерапии -

диагноза АЭП 3-го

поколения

Возможна также

«пассивная»

тактика

Рис.8. Окна программы «Тактический алгоритм наблюдения больньк ИГЭ»

Очевидно, что профессиональная коррекция ИГЭ представляет собой сложный и нередко длительный процесс, основные этапы которого детализированы и обоснованы в результате настоящего исследования.

выводы

1. Распространенность эпилепсий среди взрослого населения Екатеринбурга 2,83/1000, идиопатической генерализованнной эпилепсий 0,43/1000.

2. Среди всех форм эпилепсий идиопатические генерализованные формы в екатеринбургской популяции взрослых больных соствляют 15,30%.

3. Клиническими факторами неблагоприятного прогноза идиопатических генерализованных эпилепсий являются возраст больных ИГЭ более 30 лет, длительность заболевания более 5 лет, наследственная отягощенность по эпилепсий, наличие генерализованных судорожных припадков, атипий течения, клинических трансформаций, рассеянной неврологической симптоматики, проявлений церебрастенического синдрома, невротических нарушений, расстройств сна,

4. Течение идиопатических генерализованных эпилепсий у подростков отличается типичностью и благоприятным прогнозом, у пациентов среднего и пожилого возраста - резистентностью и обязательным присоединением генерализованных судорожных припадков. Существенные клинические различия в зависимости от пола не выявляются.

5. Течение идиопатических генерализованных эпилепсий у сибсов не является сходным. Фотосенситивность и предшествующие фебрильные судороги нередко связаны с резистентным течением идиопатических генерализованных эпилепсий.

6. Неблагоприятными электроэнцефалографическими факторами прогноза идиопатических генерализованных эпилепсий являются наличие диффузной медленноволновой активности, сохранение на фоне лечения эпилептиформной активности, атипичный характер разрядов.

7. Проведение ЭЭГ-видеомониторирования целесообразно при дебюте ИГЭ, фотосенситивных формах, резистентном течении и при решении вопроса об отмене антиконвульсантов.

8. Факторами, затрудняющими реабилитацию больных идиопатическими генерализованными эпилепсиями, являются нестабильность семейных отношений, отсутствие поддержки со стороны родственников и друзей, невозможность скрывать заболевание от посторонних, возникающие в связи с заболеванием затруднения в получении образования и трудовой адаптации, потеря надежды на выздоровление, неудовлетворенность результатами лечения, отсутствие готовности к продолжению длительного лечения и выполнению режимных ограничений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ИГЭ являются весьма распространенной группой эпилепсий у взрослых, знание их клинических проявлений и особенностей течения необходимо для врачей-неврологов.

2. Реабилитационная работа с больными ИГЭ представляется достаточно сложной, включает ряд специальных аспектов, обязательно должна квалифицированно направляться консультантом-эпилептологом и осуществляться в контакте с врачом-неврологом.

3. Подробное изучение анамнестических сведений и клинических проявлений заболевания позволяет выявлять факторы прогноза и с их учетом составлять индивидуальные реабилитационные программы. Практически полезными при этом могут быть методика «Прогнозирование течения идиопатической генерализованной эпилепсий» и «Тактический алгоритм наблюдения больных ИГЭ».

4. При работе с больными ИГЭ необходимо учитывать особенности течения, зависящие от возраста больных, фотосенситивности, предшествующих фебрильных судорог.

5. ЭЭГ-исследование представляется очень важным как в диагностике, так и в контроле течения ИГЭ. Обнаруживаемые на ЭЭГ факторы прогноза необходимо учитывать при коррекционной работе с больными ИГЭ.

6. Новые возможности ЭЭГ-диагностики, в первую очередь ЭЭГ-видеомониторинг, перспективны в обследовании больных ИГЭ.

7. Психосоциальные факторы заслуживают внимания и анализа при реабилитационной работе с больными ИГЭ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ГСП - генерализованный судорожный припадок

• ДАЭ - детская абсансная эпилепсия

• ИГЭ - идиопатическая генерализованная эпилепсия

• ИГЭ-ГСП - идиопатическая генерализованная эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными припадками

• ЭЭГ - электроэнцефалография

• ЮАЭ - юношеская (ювенильная) абсансная эпилепсия

• ЮМЭ - юношеская (ювенильная) миоклоническая эпилепсия

• УРА - валыгроаты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бейн Б.Н. Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным эпилепсией и сходными пароксизмальными состояниями / Б.Н.Бейн, АС.Шершевер, Н.Ю.Перунова // Вопросы качества психиатрической, неврологической и наркологической помощи (сборник научных трудов МНИИ психиатрии МЗ РСФСР). - Москва. - 1988. - с.110-112.

2. Шершевер A.C. Хирургическая коррекция аффективных нарушений у больных эпилепсией / А.С.Шершевер, Н.Ю.Перунова // 3-й Международный симпозиум «Функциональная нейрохирургия»: материалы симпозиума. - Тбилиси. - 1990. - с.315-317.

3. Скрябин В.В. Диагностика эпилепсий с очагом в лобной доле / В.В.Скрябин, Б.Н.Бейн., А.С.Шершевер, Н.Ю.Перунова // 6-й Всероссийский съезд психиатров: материалы съезда. - Томск. - 1990. -т.2. - с.40-42.

4. Бейн Б.Н. Роль компьютерной томографии при поражении головного мозга у больных с судорожными припадками (Б.Н.Бейн, ЛА.Журавлева, Н.Ю.Перунова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -1990.-Т.90.-В.6-С.25-29.

5. Skryabin V.V. The surgical correction of the affective disturbances in the patients with epilepsy / V.V. Skryabin, A.S.Shershever, SA.Suslov, N.U.Perunova // Abstracts from the 9th European Congress on Neurosurgery. -Moscow.- 1991. -p.327.

6. Перунова Н.Ю. Опыт организации специализированной помощи больным эпилепсией и перспективы развития неврологической службы в Свердловской области / Н.Ю.Перунова, A.C. Шершевер, М.К.Стельмах // Российская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения эпилепсий»: материалы конференции. - Смоленск. - 1997. - с.68.

7. Шершевер A.C. Комплексное лечение инкурабельной эпилепсий в нейрохирургическом противоэпилептическом центре / А.С.Шершевер, В.В.Скрябин, Н.Ю.Перунова, П.Б.Гвоздев // Российская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения эпилепсий»: материалы конференции. - Смоленск- 1997.- с.71.

8. Шершевер A.C. Стереотаксическая передняя каллезотомия в лечении инкурабельной эпилепсий / А.С.Шершевер, М.В.Налесник, Н.Ю.Перунова, ПБ.Гвоздев // 2-й съезд нейрохирургов Российской федерации: материалы съезда. - 1998. - с.202.

9. Перунова Н.Ю. Специализированный консультативный прием эпилептолога и система помощи больным эпилепсией в Екатеринбурге и Свердловской области.// Вестник Первой Областной клинической больницы.- Екатеринбург. -1999.- выпуск 1. - № 2.- с.39-43.

10. Перунова Н.Ю. Клинические варианты течения юношеской миоклонической эпилепсий.// 9-я конференция «Нейроиммунология»:

материалы конференции. - СПб. - 2000. - с.90-91.

11.Перунова Н.Ю. Практический опыт лечения идиопатических генерализованных форм эпилепсий вальпроатами и ламикталом. // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: материалы конференции. - СПб. - 2000. - с.405-406.

12. Перунова Н.Ю. Клиническая дифференциация детской и юношеской абсансных форм эпилепсий. // Современные аспекты нейроинфекций: материалы конференции. - Екатеринбург. - 2000. - с.4647.

13. Перунова Н.Ю. Консультативное наблюдение за больными идиопатическими генерализованными формами эпилепсий на специализированных эпилептологических неврологических приемах / Н.Ю.Перунова, М.А.Копылова // Современные аспекты нейроинфекций: материалы конференции. - Екатеринбург. - 2000. - с.47-48.

14.Перунова Н.Ю. Сравнительная оценка вариантов течения абсансных форм эпилепсий. // 2-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф - 2000. - с.210-211.

15.Перунова Н.Ю. Терапевтическая резистентность при идиопатической генерализованной эпилепсий.// 8-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: материалы конгресса - Москва. - 2001. - с.110-111.

16. Перунова Н.Ю. Некоторые особенности формирования ремиссий при идиопатических генерализованных формах эпилепсий. // 8-й Всероссийский съезд неврологов: материалы съезда. - Казань. - 2001. -с.404.

17. Перунова Н.Ю. Клинические трансформации при идиопатических генерализованных формах эпилепсий.// 8-й Всероссийский съезд неврологов: материалы съезда. - Казань. - 2001. - с.404-405.

18.Перунова Н.Ю. Некоторые аспекты патоморфоза височной эпилепсий / (Н.Ю.Перунова, МАКопылова, Р.Г.Образцова).// 8-й Всероссийский съезд неврологов: материалы съезда. - Казань. - 2001. - с.395.

19. Шершевер A.C. Стереотаксическая передняя каллезотомия в лечении генерализованной эпилепсий / А.С.Шершевер, Н.Ю.Перунова, О.В.Соколова // Геронтология. Гериатрия. Медицинская помощь ветеранам войн (сборник трудов). - Екатеринбург. - 2001. - с.169-170.

20. Перунова Н.Ю. Некоторые клинические особенности идиопатической генерализованной эпилепсий с изолированными генерализованными судорожными припадками.// 10-я конференция «Нейроиммунология»: материалы конференции. - Санкт-Петербург. - 2001. - с.214-216.

21. Перунова Н.Ю. Ламиктал в терапии резистентной идиопатической генерализованной эпилепсий / Н.Ю.Перунова, А.С.Шершевер). // 9-я Международная конференция «Новые информационные технологии в медицине и экологию): материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. -2001.- с.251-252.

22.Шершевер A.C. Об использовании ламотриджина и стереотаксических операций в лечении резистентной эпилепсий / А.С.Шершевер, Н.Ю.Перунова // 9-я Международная конференция «Новые информационные технологии в медицине и экологии»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. - 2001. - с.250-251.

23. Перунова Н.Ю. Клиника, диагностика и лечение основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий. Методические рекомендации / Н.Ю.Перунова, Р.Г.Образцова, Р.А.Салеев). -Екатеринбург. - 2001. - 29с.

24. Перунова Н.Ю .Сравнительная визуальная оценка изменений ЭЭГ при основных формах идиопатической генерализованной эпилепсий у взрослых. // 4-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. - 2002. - с.21-22.

25. Перунова Н.Ю Анализ формирования терапевтической резистентности при идиопатических генерализованных эпилепсиях у взрослых. // 4-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. -2002. - с.26-27.

26.Перунова Н.Ю.Синдром Янца (ювенильная миоклоническая эпилепсия). // Сборник трудов службы нервных болезней и нейрохирургии Городской клинической больницы №40. - Екатеринбург. - 2002. - с.83-84.

27.Перунова Н.Ю. Специализированная консультативная помощь и дифференцированное наблюдение больных эпилепсией в противоэпилептическом центре ГКБ №40 / Н.Ю.Перунова, М.К.Агафонова, Е.В.Сорокова). // Сборник трудов службы нервных болезней и нейрохирургии Городской клинической больницы №40. -Екатеринбург. - 2002. - с. 149-150.

28.Шершевер АС.Принципы хирургического лечения фармакологически резистентных форм эпилепсий / А.С.Шершевер, В.Г.Лещинский, В.П.Сакович, П.Б.Гвоздев, Н.Ю.Перунова).// 3-й съезд нейрохирургов России (тезисы докладов). - Санкт-Петербург. - 2002. - с.489-490.

29.Бахтилия В.Я. Организация эпилептологической помощи в Областной детской клинической больнице №1 Екатеринбурга: итоги и перспективы / В.Я.Бахтилин, С.Н.Боярский, Н.ИТурина, Я.С.Осинская, Н.Ю.Перунова, О.П.Рылова, ЛИ.Савельев, Л.А.Сафронова, Л.А.Уфимцева, АВ.Щеголева // 1-й Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгресса - Москва. - 2002. - с. 140.

30. Перунова Н.Ю.Эпидемиологическое исследование эпилепсий у подростков в Екатеринбурге / Н.Ю.Перунова, САДанилова, Е.В.Сорокова, АГ.Сафронов, О.Н.Чащина). // 1-й Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургию): материалы конгресса. - Москва. - 2002. - с.143-144.

31.Перунова Н.ЮАнализ неконтролируемого течения основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий у подростков. // 1-й Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгресса. - Москва. - 2002. - с. 152-153.

32.Перунова Н.Ю.Опыт коррекции течения миоклонии век с абсансами -редкого резистентного синдрома идиопатической генерализованной эпилепсий.// 1-й Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгресса. - Москва. - 2002. -с.153-154.

33.Перунова Н.Ю.Анализ фебрильных судорог, предшествующих развитию идиопатической генерализованной эпилепсий. // 1-й Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургию): материалы конгресса. - Москва. - 2002. - с.153.

34.Penmova N.U. The investigation of the phenotypic variations of the main forms of idiopathic generalized epilepsy.// Abstracts from the 5 th European Congress on Epileptology, Madrid, 2002. - Epilepsia. - vol.43. - suppl.8 - p.66.

35.Перунова Н.Ю.Современные представления о молекулярно-генетических механизмах и патогенезе основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий. // Неврологический вестник им.В.М.Бехтерева. - Казань. - 2002. -т.34. -вып.3-4. -с.39-44.

36.Перунова Н.Ю.Сравнительная оценка контингентов больных эпилепсией, находящихся под неврологическим и психиатрическим наблюдением / Н.Ю.Перунова, СА.Данилова, Е.В.Сорокова, А.Г.Сафронов, О.Н.Чащина). // Сибирский вестник наркологии и психиатрии. - Томск. -

2002.-№4.~с.17-21

37.Перунова Н.Ю. Специализированная помощь взрослым больным эпилепсией в Екатеринбурге. Методическое пособие / Н.Ю.Перунова, А.С.Шершевер, САДанилова, Е.В.Сорокова, М.КАгафонова. -Екатеринбург. - 2002. - 38с.

38.Перунова Н.Ю. Опыт применения ламиктала для лечения больных резистентной эпилепсией в амбулаторных условиях / Н.Ю.Перунова, Е.В.Сорокова, А.С.Шершевер // Журнал неврологии и психиатрии им.С С.Корсакова. - 2003.-т.103 -№1 -с.30-34.

39.Перунова Н.Ю. Эпидемиологический и сравнительно-групповой анализ идиопатической генерализованной эпилепсий// 5-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. - 2003. - с.191-192.

40.Перунова Н.Ю. Опыт применения ЭЭГ-видеомониторирования в диагностике идиопатической генерализованной эпилепсий.// 5-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. -

2003.-С.200-201.

41.Перунова Н.Ю. О роли семьи в социальной адаптации и реабилитации больных эпилепсией.// 1-й Сибирский конгресс «Человек и лекарство»:

материалы конгресса. - Красноярск. - 2003. -с.229-231.

42.Перунова Н.Ю. Анализ социально-психологических факторов, препятствующих реабилитации больного эпилепсией.// 1-й Сибирский конгресс «Человек и лекарство»: материалы конгресса. - Красноярск. -2003.-С.226-228.

43.Перунова Н.Ю.Некоторые особенности развития и течения эпилепсий в зависимости от пола в аспекте социальной адаптации / Н.Ю.Перунова, С.А.Данилова, Е.В.Сорокова, М.К.Агафонова // 1-й Сибирский конгресс «Человек и лекарство». - Красноярск. - 2003. -с.69-71.

44.Перунова Н.Ю.Анализ медико-социальных аспектов эпилепсий по результатам эпидемиологического исследования среди взрослого населения Екатеринбурга / НЮ.Перунова, САДанилова, Е.В.Сорокова // Всероссийская научно-приктическая конференция с международным участием «Бехтеревские чтения»: материалы конференции. - Спб-Киров. -2003.-С.316-320.

45.Перунова Н.Ю. Опыт применения ЭЭГ-видеомониторинговых исследований в диагностике эпилепсий у детей и подростков / Н.Ю.Перунова, О.П.Рылова, ЛА.Сафронова // Всероссийская научно-приктическая конференция с международным участием «Бехтеревские чтения»: материалы конференции. - Спб-Киров. - 2003. - с.323-327.

46.Перунова Н.ЮАнализ некоторых клинических аспектов эпилепсий по результатам эпидемиологического исследования среди взрослого населения Екатеринбурга / Н.Ю.Перунова, С.А.Данилова, Е.В.Сорокова // Всероссийская научно-приктическая конференция с международным участием «Бехтеревские чтения»: материалы конференции. - Спб-Киров. -2003.-С.320-323.

47.Перунова Н.Ю. Опыт организации консультативной помощи больным эпилепсией в Екатеринбурге. // Вестник эпилептологии. - 2003. - №1. -с.19-21.

48.Перунова Н.Ю. Особенности течения идиопатических генерализованных эпилепсий, перисистирующих в пожилом возрасте. // Всероссийское совещание «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста»: материалы совещания. - Екатеринбург. - 2003. - с.118-119.

49.Перунова Н.Ю. Эпидемиологическое и сравнительно-групповое исследование эпилепсий у лиц пожилого возраста в Екатеринбурге / Н.Ю.Перунова, САДанилова, Е.В.Сорокова // Всероссийское совещание «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста»: материалы совещания. — Екатеринбург. - 2003. - с.119-120.

50.Перунова Н.Ю. Опыт применения депакина и депакина-хроно при идиопатической генерализованной эпилепсий. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -2003.- т.ЮЗ. - №9. - с.45-47.

51.Перунова Н.Ю. Клиника, диагностика и коррекция течения основных форм идиопатической генерализованной эпилепсий. Екатеринбург, 2003. -154с.

52.Перунова Н.Ю.Формирование терапевтических ремиссий при основных формах идиопатической генерализованной эпилепсий у взрослых . // 2-й Сибирский конгресс «Человек и лекарство»: материалы конгресса. -Красноярск. - 2004. ~с.83-84.

53. Перунова Н.Ю. К вопросу о терапевтической резистентности идиопатических генерализованных эпилепсий. // 2-й Сибирский конгресс «Человек и лекарство»: материалы конгресса. - Красноярск. - 2004. -с. 8485.

54. Перунова Н.Ю. ЭЭГ-видеомониторинг в диагностике фотосенситивных эпилепсий. // 6-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология»: материалы конференции. - Украина, Ялта, Гурзуф. - 2004. - с. 16-18.

55. Перунова Н.Ю. Сочетание абсансной эпилепсий и «роландической» эпилептиформной активности. // Вестник эпилептологии. - 2004. - №2 (03).-с.23-27.

56. Перунова Н.Ю. Прогнозирование течения идиопатической генерализованной эпилепсий. Методика (депонированная рукопись). -свидетельство Российского авторского общества № 7592 от 16.08.04. -18с.

57. Перунова Н.Ю. Оптимизация помощи больным с идиопатическими генерализованными формами эпилепсий. Методические рекомендации /Н.Ю.Перунова, В.В.Скрябин. Р.Г.Образцова. - Екатеринбург. - 2004. -54с.

58.Сафронова Л.А. Опыт работы детского центра эпилепсий и пароксизмальных состояний / ЛА.Сафронова, С.Н.Боярский, О.П.Ковтун, О.П.Рылова, Н.Ю.Перунова, А.И.Гречихина, Л.И.Савельев, Э.Г.Курова // Вестник эпилептологии. - 2005. - №1 (05). - с. 14-15.

59.Перунова Н.Ю.Сочетанное течение юношеской миоклонической и височной эпилепсий.// Неврологический журнал. - 2005. - т.Ю. - №1. -с.15-19

60.Перунова Н.Ю. Течение идиопатических генерализованных эпилепсий у пациентов среднего и пожилого возраста.// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 2005. - т. 105. - №3 - с.4-7.

ПЕРУНОВА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМАХ эпилепсий

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕУЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Автореферат рекомендован к изданию ученым советом при ПГМА

Подписано в печать 15.02.2005 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 2,0. Бумага «Гознак» Тираж 100 экз. Заказ №45

Отпечатано в типографии ООО «ИРА УГК» 620219, г, Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 42.

? 2.'.MP ад

1134