Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование диагностики и оптимизация хирургической тактики у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями

На правах рукописи

Козлов Руслан Корбанович

Совершенствование диагностики и оптимизация хирургической тактики у больных с послеоперационными интраабдомннальными осложнениями (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003070162

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Малков Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Федоров Игорь Владимирович

доктор медицинских наук

профессор Измайлов Сергей Геннадиевич

Ведущее учреждение: ГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН».

Защита диссертации состоится « 30 » мая 2007 года в « 10 » часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 033 01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, И

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштари, 11)

Автореферат разослан «26» апреля 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л М Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, вопросы диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений не утратили своей актуальности По данным отечественных и зарубежных авторов частота релапаротомии колеблется от 0,5% до 13,6% (Абдулжалилов М.К , Нажмутдинов 3 3 , Абдулаев У М , 2005, Бебуришвили А Г , Акинчиц А Н., Елистратова Е Е, 2005, Будневский В И и др, 2005; Глабай В П., Шаров А.И , Архаров А В, 2005) Из общей структуры данных осложнений на долю послеоперационного перитонита приходится от 7,3% до 86% (Петухов И А , 1980, Шалимов А А , Шапошников В И , Пинчук М Н 1981, Жебровский В В , Тоскин К Д , 1990, Шугаев А И , Шеху М Д 1996, Фаррахов АЗ, Красильников ДМ, Зайнуллин ИВ, Галеева О П, 2005) Наметившийся за последние годы определенный прогресс в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, к сожалению, пока мало отразился на конечных результатах Более того, при отдельных видах осложнений появилась устойчивая тенденция к стабилизации и даже незначительному повышению уровня неблагоприятных исходов (Гужков ОН, 1997, Рычковский ГФ и др , 2005) Проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия способна кардинально изменить клиническую картину возникшего осложнения, уменьшая степень выраженности имеющихся симптомов В литературе приводятся неоспоримые доказательства сложности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений и определения показаний к релапаротомии (Милонов ОБ и др , 1990, Красильников Д М , Скобелкин О К , Федоров В В и др , 1994, Шугаев А И , Шеху М Д , 1996, Рычагов Г П и др , 1997, Ковалев А И, 2005) Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению повторного чревосечения у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Толстой АД и др , 1996, Будневский В И, Демидов ГИ, Аллентов МИ, 2005) Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В П , Шаров А И , Архаров А В , 2005, Голик АД и др , 2005, Рычковский Г Ф и др, 2005) Наряду с этим, ни один из используемых методов современной диагностики не обладает абсолютной достоверностью

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в клиническую практику в настоящее время предопределяет коррекцию существующего алгоритма диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений, центральным звеном которого являлась релапаротомия Однако роль этих методов в комплексе послеоперационных лечебно-диагностических мероприятий оценена недостаточно

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями путем совершенствования методов инструментальной диагностики и малоинвазивной хирургии

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1 Изучить эффективность традиционных методов диагностики и лечения ранних послеоперационных интраабдоминальных осложнений

2 Обосновать, используя данные экспериментальных и клинических исследований, целесообразность изучения газового состава брюшной полости в ранней диагностике несостоятельности швов дигестивных анастомозов

3 Установить основные критерии, определяющие показания к лапароскопической санации брюшной полости при послеоперационном перитоните и оценить ее эффективность

4 Провести сравнительный анализ эффективности лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений при традиционном подходе и с использованием современных инструментальных технологий

Научная новизна Впервые оптимизирована комплексная диагностика послеоперационных интраабдоминальных осложнений, основанная на раннем выявлении несостоятельности швов дигестивных анастомозов

Определены и научно обоснованы пути повышения эффективности ранней диагностики несостоятельности дигестивных анастомозов с использованием метода газового анализа брюшной полости в послеоперационном периоде

Определены основные критерии необходимости лапароскопической санации брюшной полости, которыми являются неразрешающийся перитонит, желчеистечение, ретенция промывной

жидкости в брюшной полости после сеансов перитонеального лаважа, внутрибрюшные гематомы

Предложена рабочая классификация синдрома

неблагоприятного послеоперационного течения, отражающая основные варианты его клинического проявления

Практическая значимость. Применен в хирургической практике новый аппарат для исследования газового состава брюшной полости при интраабдоминальных послеоперационных осложнениях

Включение в комплексную программу диагностики и лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями инструментальных методов, способствует сокращению сроков динамического наблюдения, установления показаний к повторным хирургическим вмешательствам, частоты гнойно-воспалительных осложнений с 44,4% до 22,4%, летальности с 23,2% до 8,9%, стационарного лечения для пациентов с благоприятным исходом с 23,2+4,8 до 19,3+4,5 суток

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделений плановой и неотложной хирургии городской клинической больницы №7 г Казани, а также в учебный процесс кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научной конференции, посвященной 70-летию профессора О С Кочнева «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Казань, 2002), IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), 9-ом и 10-ом Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006), конгрессе Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2006), заседании Республиканского научного общества хирургов (Казань, 2007), совместном заседании кафедры хирургии и скорой медицинской помощи и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе пособие для врачей, получены 4 патента РФ на полезную модель

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 153 отечественных и 63 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 21 рисунком и 21 таблицей Положения, выносимые на защиту:

1 Существующие традиционные методы диагностики у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями в большинстве случаев приводят к запоздалым релапаротомиям, что сопровождается увеличением частоты неблагоприятных исходов

2 Включение в комплексную программу диагностики и лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями инструментальных методов снижает число раневых гнойно-воспалительных осложнений, сокращает летальность и сроки стационарного лечения больных с благоприятными исходами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на ретроспективном анализе различных послеоперационных интраабдоминальных осложнений (ПИО), наблюдавшихся у 198 (1,2%) пациентов из 17256 оперированных в отделении неотложной хирургии клинической больницы №7 г Казани с 1988 по 2006 гг Все больные с ПИО были разделены на 2 группы Группу сравнения составили 108 пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства в период с 1988 по 1997 гг С 1998 г в клинике стали широко использовать инструментальные методы диагностики и лечения Пациенты, в количестве 90 человек, которых оперировали в период с 1998 по 2006 гг составили вторую основную клиническую группу

Причиной ПИО явились острые воспалительные заболевания и травмы органов брюшной полости представленные в таблице 1

Структура внутрибрюшных послеоперационных осложнений представлена в таблице 2.

Определение общелабораторных и биохимических показателей проводилось в клинической лаборатории МКЛО №7 г Казани стандартными методами Микробиологическая диагностика выполнена в бактериологической лаборатории республиканского Центра СПИД и городской клинической больницы №12.

Таблица 1

Нозологическая структура больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями

Причины Количество больных

абс %

1. Распространенный перитонит 46 23,2

2 Деструктивный панкреатит 37 18,7

3 Острая кишечная непроходимость 29 14,6

4 Травмы живота 22 11,1

5 Осложненные формы желчнокаменной болезни 18 9,1

6 Онкологическая патология 18 9,1

7 Острый аппендицит 14 7,1

8 Ущемленные вентральные грыжи 9 4,6

9 Тромбоз мезентериальных сосудов 5 2,5

Всего 198 100

Таблица 2

Характер и частота возникновения послеоперационных интраабдоминальных осложнений

№ Вид послеоперационного осложнения Количество больных

абс %

1 Распространенный перитонит 85 42,9

2 Ранняя спаечная кишечная непроходимость 46 23,2

;> Абсцессы брюшной полости 45 22,6

4 Внутрибрюшные кровотечения 22 I М

Всего 198 юо

Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости проводились с использованием эндовидеокомплексов и

инструментов фирм "Storz", Германия, "Auto Suture Surgical Instruments", США, Эндомедиум" и "Медфармсервис", Россия

Изучение изменений газового состава брюшной полости проводилось специально разработанным, совместно с кафедрой приборов и информационно-измерительных систем Казанского государственного технического университета им. АН Туполева, портативным интраоперационным газовым анализатором «ИГАН» (патент на полезную модель РФ № 57121)

Для определения диагностических возможностей аппарата при возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности кишечного шва были выполнены экспериментальные исследования на 10 беспородных собаках обоего пола весом 10,0-20,0 кг в возрасте от 5 до 6 лет Эксперимент проводили без специальной подготовки животного под эндоплевральным наркозом с применением кетамина гидрохлорида 1,0 мг/кг Животных из эксперимента выводили путем передозировки препарата в соответствии с требованием Международного Хельсинского соглашения о порядке проведения экспериментальных рабог и с приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 08 1971 г «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм использования экспериментальных животных» Полученные результаты сопоставлялись с данными лабораторно-аналитического хроматографа «JIXM-80», соединенного с самописцем и хромато-масс-спектрометра «Turbo Mass Gold - Perkin Elmer instrum» (Швеция) Данные автоматически обрабатывались на компьютере Пробы газовых смесей отбирали в тщательно притертые лабораторные стеклянные шприцы Исследования выполнялись на базе отдела хроматографических исследований в Центральной Специализированной Инспекции Аналитического контроля Министерства экологии и природных ресурсов Республики Татарстан при консультативной помощи директора центра Р Р Шагидуллина

Статистическая обработка результатов исследования производилась с применением критерия Стьюдента и критерия Стьюдента долей Вычисления проводились с помощью программы "Biostat"

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ретроспективный анализ историй болезни 108 больных, повторно оперированных по поводу послеоперационного перитонита, непроходимости кишечника и внутрибрюшного кровотечения, показал наличие у них атипичной клинической картины по сравнению с первичным патологическим процессом, развивающимся на фоне "полного" благополучия. Данный фактор являлся главной причиной запоздалой диагностики и несвоевременного выполнения повторного чревосечения у 83,2% больных Распределение пациентов в исследуемой группе в зависимости от метода лечения ПИО представлено в таблице 3.

Таблица 3

Виды внутрибрюшных послеоперационных осложнений и методы их лечения в группе сравнения

Виды Количество больных

послеоперационных Релапаротомия И нстру ментальные

осложнений методы лечения

абс % абс %

Распространенный перитонит 43 39,8 4 3,7

а серозно-фибринозный; 15 (37,2) 2 (50)

б гнойный, 10 (23,2) - -

в желчный; 16 (34,9) 2 (50)

г каловый 2 (4,7) - -

Ранняя спаечная кишечная 25 23,2 1 0,9

непроходимость

Абсцессы брюшной полости 17 15,7 6 5,6

а поддиафрагмальные; 6 (35,3) 4 (66,7)

б подпеченочные, 5 (29,5) 2 (33,3)

в межкишечные 3 (17,6) - -

г сальниковой сумки э (17,6) - -

Внутрибрюшные кровотечения 8 7,4 4 3,7

Всего 93 86,1 15 13,9

В скобках указано процентное соотношение случаев к общему количеству

больных исследуемой подгруппы

Анализируя данные таблицы 3, нельзя не отметить, что лечение ПИО в основном (86,1%) проводилось путем релапаротомии, а также вскрытием абсцессов различной локализации трансабдоминальным либо внебрюшинным доступами Оценивая эффективность малоинвазивных методов лечения ПИО, следует отметить, что в

качестве единственного и окончательного варианта лапароскопия имела место в 8 (72,7%) из 11 случаев использования Положительный лечебный эффект от пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвукового сканирования был достигнут у 3 (75%) пациентов Из 108 больных исследуемой группы, у 17 (15,7%) производились неоднократные (от 2 до 5 раз) повторные хирургические вмешательства

Анализируя особенности возникновения тех или иных внутрибрюшных осложнений, нами была предложена их рабочая классификация

Классификация внутрибрюшных послеоперационных осложнений

I Варианты клинического проявления (основные синдромы)

1 Перитонеальный

а локализованный, б распространенный,

2 Илеусный,

3 Геморрагический,

II Течение патологического процесса

1 Острое,

2 Вялотекущее,

III Тяжесть состояния больных в послеоперационном периоде-

1 Компенсированное

2 Субкомпенсированное,

3 Декомпенсированное

Эффективность лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями оценивалась по трем основным критериям частоте гнойно-воспалительных осложнений, длительности госпитализации и летальности, что нашло отражение в таблице 4

Приведенные данные позволяют утверждать, что, несмотря на то, что методы диагностики и лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями в группе сравнения являлись современными, комплексными и общепринятыми, нам не удалось избежать большого количества гнойно-воспалительных осложнений, сократить сроки госпитализации и существенно изменить показатели летальности

Итоги проведенного исследования убедительно подтвердили необходимость разработки новых и совершенствования традиционных методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений.

Таблица 4

Эффективность традиционных подходов в лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений

Вид осложнения Частота исследуемого признака

после первичной гнойно-воспа- длительность летальность

операции лительные осложнения госпитализаци и (койко-

абс % дней) абс %

Послеоперационный 24 51,1 28,4+7,5 16 34,0

перитонит(п=47)

Ранняя спаечная 6 23,1 17,6+3,2 4 15,4

кишечная

непроходимость (п=26)

Абсцессы брюшной 16 69,6 31,4±6,8 4 17,4

полости (п=23)

Внутрибрюшные 2 16,7 15,2+1,6 1 8,3

кровотечения (п=12)

Всего (п=108) 48 44,4 23,2 ± 4,8 25 23,2

На втором этапе исследования нами проанализированы результаты лечения 90 больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями, которые составили основную группу Особенность данной группы заключалась в широком использовании инструментальных лечебно-диагностических методов Сравнивая больных основной группы и группы сравнения, следует отметить их относительную однородность по возрасту, полу, характеру основной патологии, послеоперационных

интраабдоминальных осложнений, а также качеству и объему интенсивной терапии Поэтому частоту возникающих осложнений после повторных хирургических вмешательств и послеоперационную летальность в этих группах следует расценивать как показатели эффективности применяемых методов диагностики и хирургического лечения пациентов

Сложность ранней диагностики несостоятельности кишечного шва и развития послеоперационного перитонита побудило нас к поиску альтернативного метода исследования, направленного на регистрацию характерных изменений газового состава брюшной полости при данной патологии У 3 животных моделировали несостоятельность швов на желудке, у 4 - на тонкой кишке и у 3 - на толстой кишке Брюшную полость дренировали через контрапертуру и ушивали наглухо Изучали изменение газового состава брюшной полости до и после моделирования несостоятельности швов на стенке полого органа

В результате исследования газового состава брюшной полости животных с помощью аппарата «ИГАН» выяснено, что концентрация метана в интактной брюшной полости собак равна его концентрации

во вводимой воздушной смеси (рис 1)

!

№3 №2 №1

Рис 1 Хроматографический анализ газового состава брюшной полости до и после развития несостоятельности кишечного шва

После нарушения целостности полого органа животного вследствие несостоятельности кишечного шва происходит изменения газового состава брюшной полости за счет значительного увеличения концентрации метана, что имело место во всех наблюдениях

Анализируя данные экспериментального исследования, следует отметить, что концентрация метана в брюшной полости зависит от уровня нарушения целостности желудочно-кишечного тракта. Отмечается высокая концентрация метана при несостоятельности швов на стенке желудка и толстой кишки. Меньшая концентрация газа наблюдались при несостоятельности проксимального отдела

от уровня нарушения целостности полого органа.

Были установлены достоверные показатели концентрации метана, при которых отсутствует нарушение целостности стенки органов желудочно-кишечного тракта (164,1 ±10,3 усл. ед.). При наличии таких повреждений данный показатель составил 867,2±71,6 усл. ед. (р<0,0001).

Получив обнадеживающие результаты при "экспериментальном исследовании газового состава брюшной полости с помощью аппарата «ИГАН» в ранней диагностике несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта, мы сочли возможным использовать этот метод в клинической практике. Концентрация метана в брюшной полости, изученная у 20 пациентов во время лапароскопической холецистэктомии на этапе введения инструментальных троакаров, не

превышала своего порогового значения (164,1+10,3 уел ед), соответствующего концентрации газа в воздушной среде Таким образом, было установлено, что в интактной брюшной полости метан не содержится Диагностическая значимость метода была оценена у 23 пациентов через 1-10 суток после выполнения различных хирургических вмешательств на органах брюшной с наложением анастомозов, когда развивался послеоперационный вялотекущий перитонеальный синдром Забор газа из брюшной полости для исследования производили через 5 минут после введения в дренажную трубку 100,0 см3 калиброванной воздушной смеси Это исследование входило в комплекс послеоперационной диагностической программы Накопленный нами опыт показал, что не всегда возможно однозначно сказать о наличии несостоятельности швов анастомоза на основании только однократного измерения концентрации метана в брюшной полости

Наибольший процент повторных измерений газового состава брюшной полости наблюдался при несостоятельности швов на стенке тонкой кишки Так, у 12 больных с резекцией тонкой кишки, выполнено 15 исследований, те многократные измерения имели место в 25% случаев Тогда, как для определения состоятельности шва на толстой кишке у 11 пациентов производилось 12 исследований В этом случае процент повторных измерений составил 9% Подобная закономерность подтверждает данные экспериментального исследования, достоверно показавших, что наибольшая концентрация метана в брюшной полости, образуется при нарушении целостности толстой кишки

Сроки выполнения релапаротомии у 15 больных с послеоперационным перитонитом вследствие недостаточности кишечного шва, у которых использовалась активная диагностическая программа, представленная на рис 3

30 25 20 15 10 5 0

Рис, 3. Процентное соотношение сроков выполнения рслапаротомий у больных с послеоперационным перитонитом.

На представленной диаграмме отчетливо прослеживается тенденция к выполнению релапаротомий на ранних сроках послеоперационного периода. Так, в 13 (86,6%) случаях показания к повторным оперативным вмешательствам были установлены на 3-6 сутки. Умерло 2 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 15,4%.

Частота использования лапароскопии у больных основной группы в зависимости от вида послеоперационных осложнений (ПИО) отражена на рис. 4. Так, при послеоперационном перитоните, метод применялся в 35 случаях из 38 (92,1%), из них показания к релапаротомии определены у 11 пациентов с несостоятельностью кишечного шва. При ранней спаечной кишечной непроходимости (РСКН) лапароскопия была выполнена в 8 из 20 (40%) случаев, из них показания к лапаротомии определены у 2 пациентов. В 2 случаях из 22 (9,1%) метод использовался при интраабдоминальных абсцессах, в 4 из 10 (40%) - при внутрибрюшных кровотечениях.

□ перитониты ШРСКН

□ абсцессы

□ кровотечния

Рис. 4. Частота использования лапароскопии при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях

Использование лапароскопии в качестве самостоятельного метода лечения ПИО имело место в 35 (73,5%) случае. Процентное соотношение лапароскопического лечения ПИО представлено на рис. 5.

С целью повышения эффективности лапароскопической санации брюшной полости в 1997г. в нашей клинике было сконструировано ирригационно-аспирационное устройство "БРЮСАН (патент на изобретение № 2153888). В основу его конструктивного решения был положен принцип одновременно функционирующей 2-х канальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в 3-х режимах: ирригации, аспирации, ирригации и аспирации. Данное устройство в настоящее время серийно выпускается Российскими производственными фирмами «Эндомедиум», «ППП», «Медфармсервис».

□ лечение перитонита

■ лечение РСКН

□ лечение абсцессов

□ лечение ВК

Рис. 5. Процентное соотношение лапароскопических методов в лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений.

Положительный эффект лапароскопического лечения 35 пациентов с ПИО был достигнут в 31 (88,6%) случае. У 4 больных с послеоперационным перитонитом ввиду неэффективных лапароскопических лечебных мероприятий произведена релапаротомия. Летальный исход наблюдался у 2 (5,7%) больных, которым была выполнена релапаротомия по поводу послеоперационного распространенного перитонита с последующими плановыми лапароскопическими санациями брюшной иолости. Смерть наступила, несмотря на повторные операции, от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В заключении хотелось подчеркнуть, что данный метод может успешно применяться только согласно разработанным показаниям с соблюдением методологии и технологии проведения. В этом случае лапароскопия является наиболее эффективным звеном комплексной диагностики и лечения такой сложной и тяжелой патологи, какой являются послеоперационные интраабдоминальные осложнения.

Эхолокационный метод в диагностике ПИО использовали у ¡20 больных с синдромами неблагоприятного течения послеоперационного периода. Из них достоверные признаки интраабдоминального осложнения установлены в 85 (70,8%) случаях.

В зависимости от характера патологического процесса, ультразвуковое исследование выполняло только диагностические функции, либо приобретало самостоятельное лечебное значение. Так при послеоперационном перитоните метод применялся в 36 случаях из 38 (94,7%), ранней спаечной кишечной непроходимости (РСКН) в 19 из 20 (95%), абсцессах брюшной полости в 22 из 22 (100%), виутрибрюшнык кровотечениях в 8 из 10 (80%). Полученные данные показывают высокую частоту использования эхолокационного метода в диагностике и лечении ПИО, обусловленное его неинвазивностыо и высокой информативностью. В диагностике послеоперационного перитонита эхолокационный метод по сравнению с лапароскопией обладал меньшей чувствительностью и специфичностью. Так из 36 больных с клиническими признаками послеоперационного перитонита, УЗ-критерии перитонеального синдрома были установлены лишь в 25 (75%) случаях. Большую значимость сонография приобретала в диагностике послеоперационных интраабдоминальных абсцессов. Так из 22 больных, у которых возникли подобные осложнения, правильный диагноз был установлен в 20 (91%) случаях. Значение сонографии в установлении характера послеоперационного интраабдоминального осложнения представлено на рис. 6.

виды ПИО

Рис. 6. Эффективность ультразвуковой диагностики послеоперационных интраабдоминальных осложнений.

Помимо использования в комплексной диагностике ПИО, эхо локационный метод применяли для определения места безопасного введения троакаров перед выполнением послеоперационной лапароскопии у 65 больных, пункции и дренирования интрааб дом иная ьных абсцессов у 20 пациентов.

Всего выполнено 31 цункционно-дренирующее вмешательство (ПДВ). Частота проведения процедур и количество введенных дренажей зависела от их эффективности. В 12 (60%) случаях адекватное дренирование было достигнуто с помощью одной трубки, в 5 (25%) - двух. У 3 (15%) больных ввиду больших размеров и сложной конфигурации абсцесса было установлено три дренажа. В процессе динамического УЗ-контроля за течением воспалительного процесса производили многократные (от 2 до 4) дренирования и перестановки установленных ранее дренажей. Из них у 11 первоначально был установлен только один дренаж, который не обеспечивал адекватный отток. Локализация абсцессов у 20 пациентов, которым использовали ПДВ под УЗ-контролем, представлена на рис. 7.

□ п.диафрзгмальный л.печеночный

□ межкишечный

О сальниковой сумки

Рис. 1. Частота возникновения послеоперационных и нтрааб д ом и н ал ьных абсцессов различной локализации.

Как видно из рис. 7, поддиафрагмальные абсцессы имели место в 8 (40%), подпеченочные в 6 (30%), сальниковой сумки в 4 (20%), межкишечные в 2 (10%) случаях. У 2 больных было сочетание

абсцессов различной локализации В 1 наблюдении межкишечные абсцессы носили множественный характер Объем гнойных полостей варьировал от 20,0 до 1800,0 мл. Дренирование межкишечных абсцессов под УЗ-контролем считали возможным в случаях, когда их стенка была интимно спаяна с париетальной брюшиной

Положительный эффект при санации гнойных полостей эхолокационным методом был достигнут у 17 (85%) пациентов В 3 случаях, несмотря на многократные ПДВ, в конечном итоге произвели релапаротомию Из них у двух пациентов добиться положительного результата с помощью ПДВ не удалось ввиду наличия в полости абсцесса крупных некротических масс и густого гноя, препятствующих полноценной санации В одном случае релапаротомия была предпринята для санации не диагностированного на УЗИ абсцесса в области верхнего полюса селезенки Несмотря на неудачи, ПДВ в этих случаях явились первым этапом лечения гнойно-воспалительного процесса, что позволило уменьшить интоксикацию и подготовить больных к радикальной операции

Сроки дренирования интраабдоминальных абсцессов зависели от их размеров, сложности конфигурации, характера содержимого и микробной контаминации, а также связи с просветом полых органов Минимальный срок дренирования составил 12, максимальный 38 суток (в среднем 16,2+5,3 суток) Осложнения после ПДВ наблюдались у 2 (15%) пациентов В одном случае отмечался гидраторакс вследствие затекания желчи в плевральную полость помимо дренажа, проходящего через плевральный синус В другом -после дренирования межкишечного абсцесса наблюдалось образование множественных тонкокишечных свищей В первом случае лечение возникшего осложнения ограничилось санацией и дренированием плевральной полости, во втором - произведена вынужденная релапаротомия с резекцией тонкой кишки, несущей свищи Умер один больной с обширной гнойной полостью объемом более 1000,0 мл в подпеченочном пространстве после ушивания перфоративной язвы желудка, который поступил в клинику через 27 суток с момента операции в тяжелом состоянии Несмотря на адекватную санацию абсцесса с помощью двух дренажей и активной аспирации, смерть наступила от нарастающей полиорганной недостаточности Таким образом, летальность составила 5%

На основании проведенных нами исследований в таблице 5 приводим сравнительный анализ результатов лечения больных группы сравнения (1 группа) и основной группы (2 группа) по таким критериям, как частота гнойно-воспалительных осложнений, длительность госпитализации и летальность

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов лечения послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Частота исследуемого признака

гнойно-воспалительные длительность летальность

осложнения госпитализации

(сутки)

1 группа (п1 = 108) 2 группа (п2 = 90) 1 группа (п1=108) 2 группа (п2=90) 1 группа (п1 = 108) 2 группа (п2 = 90)

абс % абс % абс абс абс % абс %

А 24 51,1* 11 28,9 28,4+7,5 22,6+4,4 16 34* 4 10,5

Б б 23,1 3 15 17,6+3,2 16,2+5,1 4 15,4 I 5

В 16 69,6** 5 22,7 31,4+6,8 21,4+3,7 4 17,4 2 9,1

Г 2 16,7 1 10 15,2+1,6 16,8+3,2 1 8,3 1 10

д 48 44 4** 20 22,4 23,2+4,8 19,3+4,5 25 23,2* 8 8,9

А — послеоперационный перитонит (п1=47, п2=38), Б — ранняя спаечная кишечная непроходимость (п1=26, п2=20), В — абсцессы брюшной полости (п1=23, п2=22), Г - внутрибрюшкое кровотечение (п1 = 12, п2=10), Д — всего (п = 198), * - достоверное отличие признака в 1 и 2 группах (р < 0,05 ), ** -

достоверное отличие признака в 1 и 2 группах (р < 0,01)

Добиться улучшения результатов лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений в основной группе позволила активная лечебно-диагностическая тактика с широким использованием инструментальных методов исследования Так из 90 больных основной группы данные методы были применены у 85 (94,4%), в то время как из 108 пациентов группы сравнения показания к использованию диагностической лапароскопии или УЗИ были установлены в 57 (52,8%) случаях Имело значение также и то, что в основной группе инструментальные методы в качестве основного варианта лечения были использованы у 48 (53,3%), а в группе сравнения лишь у 15 (13,9%) пациентов

Как показало проведенное исследование, инструментальные методы лечения ПИО в большинстве случаев могут служить альтернативой релапаротомии Их высокая эффективность в

сочетании с малой травматичностью, несомненно, выглядит привлекательно для большинства хирургов Однако, в силу специфических особенностей той или иной методики, ее использование должно регламентироваться строгими показаниями

ВЫВОДЫ

1 Сложность диагностики послеоперационных интраабдоминальных осложнений приводит к увеличению числа «запоздалых» релапаротомий, которые сопровождаются в 44,4% местными гнойно-воспалительными осложнениями, увеличивают продолжительность госпитализации до 23,2+4,8 сугок, и летальность до 23,2%

2 Как показывают результаты экспериментально-клинических исследований, повышение концентрации метана в брюшной полости до 867,2±71,6 уел ед достоверно свидетельствует о нарушении целостности стенки желудочно-кишечного тракта вследствие несостоятельности швов дигестивного анастомоза Данный показатель существенно дополняет раннюю диагностику послеоперационного перитонита

3 Основными критериями, определяющими показания к лапароскопической санации брюшной полости при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях, являются неразрешающийся перитонит, желчеистечение, ретенция промывной жидкости в брюшной полости после сеансов перитонеального лаважа, внутрибрюшные гематомы Положительный эффект санационной лапароскопии достигает в 88,6% случаев

4 Использование разработанных методов инструментальной диагностики и лечения пациентов с послеоперационными интраабдочинальными осложнениями позволяет сократить частоту местных гнойно-воспалительных осложнений в 2 раза (р<0,01) и летальность в 2,6 раза (р<0,05)

Практические рекомендации

1 При возникновении у больного «синдрома неблагоприятного послеоперационного течения» рекомендуется использовать комплексную диагностическую программу, включающую разработанный метод инструментального исследования (изучение газового состава брюшной полости)

2 В лечении пациентов с послеоперационным перитонитом и внутрибрюшными абсцессами целесообразно использовать эндохирургические и эхолокационные методы согласно разработанным показаниям

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Малков И С Лечение острого разлитого перитонита / И.С Малков, И М Габитов, 3 И Чагаева, Р.К Козлов // Сб научн трудов, посвящ 70-летию проф О С Кочнева —Казань, 2002 - С 83-85.

2 Малков И С Оценка эффективности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии / И С Малков, М И. Шакиров, Е Н Шахбазова, Р К Козлов // Материалы IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» — М , 2004 - С 77.

3 Малков И С Эндоскопические методы лечения осложненных форм желчно-каменной болезни / И С Малков, А Ф Бикмухаметов, Р.К. Козлов // Материалы 9 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - М , 2005 -С 194-197

4 Малков И С Острый живот- пособие для врачей / И С Малков, Р К Козлов//-Казань Изд-во КГТУ, 2005 -56 с

5 Малков И С Концепция операционного доступа в профилактике местных гнойно-воспалительных осложнений / И С Малков, М И Шакиров, В Н Гараев, Р К Козлов // Сб научно-практ работ «Актуальные вопросы хирургии» - Ростов-на-Дону, 2006 - С. 197-199

6 Зайнутдинов А М. Хирургические методы санации и дренирования острого панкреонекроза / А М Зайнутдинов, И С Малков, А П Киршин, Р К Козлов // Материалы конгресса «Российской ассоциации эндоскопической хирургии» - М , 2006. — С 23-24

7 Малков И С Повышение безопасности эндохирургических вмешательств в условиях гемоперитонеума / И С Малков, М И Алукаев, Р.К Козлов // Материалы конгресса «Российской ассоциации эндоскопической хирургии» -М,2006 -С 24-25

8 Зайнутдинов А М Санационные методы дренирования при деструктивном панкреатите / АМ Зайнутдинов, И С Малков, ИФ Шарафисламов, АП Киршин, Р К Козлов // Материалы 10

юбилейного международного конгресса по эндоскопической хирургии - М , 2006 - С 92

9 Малков И С Оптимизация лапароскопической диагностики у пострадавших с травмами живота / И С Малков, М И Алукаев, Р К Козлов//Тюменский медицинский журнал -2006 -№2 -С 7-11.

10 Малков И С Методы объективизации лапароскопической диагностики при травмах живота / И С Малков, М И Алукаев, Р К Козлов // Сб научн трудов, посвящ 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения проф М И Гульмана - Красноярск - ООО «Версо», 2006 -С 512-519

11 Малков И С Интраоперационная профилактика раневых гнойно-воспалительных осложнений / И С Малков, М И Шакиров, Е 3 Низамутдинов, В Н Гараев, Р К Козлов // Каз мед журнал -2006 -№2 - С 108-111

Список полученных патентов по теме диссертации

1 Малков И С Полостной аспиратор / И С Малков, М И Алукаев, РК Козлов // Патент на полезную модель №30271 от 16 12 2002 г Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации М , 2003

2 Малков И С Полостной аспиратор / И.С Малков, М И Алукаев, Р К Козлов, 3 И Чагаева // Патент на полезную модель №36984 от 22 12 2003 г Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации М , 2005

3 Малков И С Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов / И С Малков, М И Алукаев, С А Чернов, Р К Козлов, А М Закиров, А М Зайнутдинов, М И Шакиров // Патент на полезную модель № 47201 от 28 03 2005 г Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации М , 2005

4 Малков И С Интраабдоминальный газовый анализатор -«ИГАН» / И С Малков, М И Алукаев, Р К Козлов, А В Бердников, В Н Биряльцев, М В Семко // Патент на полезную модель № 57121 от 7 12 2005 г Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации М , 2006

/

Подписано в печать22 01 07 г Форм бум 60x80 1/16 Печ л 1 ,5 Тираж 100 Заказ 1 14

Отпечатано с готового оригинал—макета в ООО «Вестфалика» г Казань, ул Б Красная 67