Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости

Таймаскина, Мария Тимофеевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Таймаскина, Мария Тимофеевна Москва 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости

На правах рукописи

003053424

ТАЙМАСКИНА МАРИЯ ТИМОФЕЕВНА

ДИАГНОСТИКА ИНТРААБДОМИИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ . ПОСЛЕ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003053424

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Шаповальянц

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент И.В.Житарева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.К.Шуркалин,

доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 года в «_»

часов на заседании Диссертационного Совета К 208.072.04. при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан « _» января 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На современном этапе развития абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (ПИИО) занимает особое положение. Наряду с совершенствованием хирургической техники, расширением показаний и увеличением объема хирургических вмешательств ПИИО остаются самой частой причиной релаларотомий. Среди общего числа осложнений ПИИО составляют 43,7-63,8%, являясь причиной смерти 50-86% хирургических больных (Савельев B.C., Гологорский В.А., 1987 г.; Шорох Г.П. и соавт., 1996 г.; Гужков О.Н., 1997 г.; Брискин Б.С. и соавт. г. 2005 г.; Мартов Ю.Б. и соавт., 2005 г.). Особенное значение эта проблема имеет у больных пожилого и старческого возраста, оперированных в экстренном порядке на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний (Demetriades D. et al., 1988 г.; Заверный Л.Г. и соавт., 1993 г.; Бояринцев Н.И. и соавт 2005 г.).

У 50-79% больных наблюдается задержка повторного хирургического вмешательства на сроки от 1 до 5 суток с момента появления клинических симптомов ПИИО (Шуркалин Б.К. и соавт., 1987 г.; Абдулжапилов М.К. и соавт., 2005 г.; Демидов Г.И. и соавт 2005 г.; Тулузов Э.Г. и соавт., 2005 г.), что является одной из основных причин неудовлетворительных результатов их лечения (Канорский ИД. и соавт., 1994 г.). Уменьшение времени от манифестации осложнения до релапаротомии приводит к значительному снижению летальности (Заверный Л.Г. и соавт., 1996 г.; Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1998 г.; Рамазанов М-З.А. и соавт 2005 г.; Тулузов Э.Г. и соавт., 2005 г.).

Существующее на сегодняшний день большое количество публикаций, посвященных изучению проблемы ПИИО, не позволяет выделить четкие тактические установки, дающие возможность своевременно диагностировать возникновение осложнений при неблагоприятном течении послеоперационного периода. Не выделены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, характеризующие развитие ПИИО. Не

разработан диагностический алгоритм с использованием современных инструментальных методов диагностики. Отсутствует единая тактика применения диагностического комплекса у изучаемой категории больных. При этом сохраняется большой процент напрасных вмешательств, отрицательно влияющих на состояние больных и прогноз лечения (Кригер

A.Г. и соавт., 2001 г.; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003 г.; Дуданов И.П., Соболев

B.Е., 2005 г.; Ярошецкий А.И. и соавт., 2005 г.). Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка программы ранней диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости в неотложном порядке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании статистического анализа выделить наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, позволяющие на ранних этапах диагностировать развитие послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Оценить информативность УЗИ и лапароскопии в ранней диагностике послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и определить оптимальные сроки их наиболее эффективного применения.

3. На основании полученных данных улучшить раннюю диагностику и оптимизировать применение инвазивных лечебно-диагностических методов при послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнениях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе изучения динамики клинических и лабораторных признаков у больных с высокой степенью анестезиологического риска после

неотложных операций на органах брюшной полости выделена совокупность достоверных показателей, прогностически значимых для диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, и разработан способ комплексной оценки полученных критериев

На основании проведенного исследования, помимо больных с высоким и низким риском развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, выделена группа «неопределенности», требующая оценки дополнительных критериев и применения инструментальных методов диагностики.

Впервые произведена оценка применения УЗИ и лапароскопии с объективизацией сроков их использования у больных с различным риском развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений. Доказано, что УЗИ малоинформативно в течение первых 4-х суток после операции, в то время как в более поздние сроки метод позволяет получить объективную информацию. Лапароскопия информативна на протяжении всего послеоперационного периода.

Разработан оригинальный алгоритм комплексной диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений с использованием информативных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определены критерии и разработан способ их оценки, позволяющий выделить прогностически неблагоприятную группу больных по развитию послеоперационных ингграабдоминальных инфекционных осложнений.

Аргументировано сужение показаний к применению инструментальных методов диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и обоснован выбор способа диагностики, позволяющий использовать имеющиеся методы с максимальной эффективностью.

Разработан и внедрен в практику дифференцированный подход к ведению больных с высоким анестезиологическим риском после неотложных операций на органах брюшной полости в зависимости от риска развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.

Полученные результаты дают возможность не только достоверно и на ранних этапах диагностировать послеоперационные интраабдоминальные инфекционные осложнения, но и обоснованно отказаться от инвазивных методов диагностики и релапаротомии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений городской клинической больницы № 31 и кафедры госпитальной хирургии № 2 Российского Государственного Медицинского Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международных форумах «Информационные технологии и общество»: 02-09 октября 2004 г. (Турция), 18-25 сентября 2005г. (Турция), 3-12 апреля 2006г. (Шри-Ланка) и 18-25 сентября 2006г., (Италия); IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» 29 июня - 1 июля 2005г. (Москва); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 25-27 октября 2005г. (Москва); XII съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы», 20-21 октября 2005г. (Липецк); на научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 22 июня 2006 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 1 диаграммой, 12 гистограммами, 3 схемами и 4 рисунками. Библиография содержит 209 источников, из которых 123 отечественных и 86 зарубежных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты обследования и лечения 134 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Все больные находились на лечении в клинике госпитальной хирургии № 2 Российского Государственного Медицинского Университета на базе городской клинической больницы № 31 с января 2000 года по май 2006 года.

В исследование включены пациенты, соответствовавшие следующим критериям:

• Больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости без перитонита и перфорации полого органа при первичном хирургическом вмешательстве, оперированные в неотложном порядке. Подобный подход позволил исключить вероятность наличия в изучаемой группе больных пациентов с продолжающимся перитонитом.

• Высокая степень анестезиологического риска (3-5 ст. ASA), обусловленная системными нарушениями, развившимися в результате самой хирургической болезни и выраженности сопутствующей патологии. Именно у этой категории больных диагностика послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений наиболее затруднена.

Из исследования были исключены пациенты с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости при наличии отдаленных метастазов и больные, погибшие в результате декомпенсации сопутствующей патологии в течение первых трех суток после операции.

Основное число наблюдений составили пациенты старше 64 лет (63,4%), при этом 49 (36,6%) человек были старше 75 лет. Средний возраст находился в пределах 66±16,7 лет. Большинство больных представлено лицами женского пола (60,9%) (Таблица № 1).

Таблица № 1. Распределение больных по полу и возрасту (И - 134)

"---^ВОЗРАСТ ПОЛ^. 16-44 45-54 55-64 65-75 более 75 ВСЕГО:

Мужчины 13 5 8 14 13 53 (39,6%)

Женщины 5 4 14 22 36 81 (60,9%)

ИТОГО: 18 9 22 36 49 134 (100%)

В исследовании преобладали пациенты с острой кишечной непроходимостью различного генеза, желудочно-кишечными кровотечениями вследствие различных причин и ущемленными грыжами (Таблица № 2).

Таблица № 2. Распределение больных по характеру заболевания (Ы -134)

НОЗОЛОГИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Острая кишечная непроходимость: • рак толстой кишки, осложненный ОКН; • острая спаечная тонкокишечная непроходимость; • острая тонкокишечная непроходимость, вследствие редких причин (безоар, ЖКБ, заворот); • заворот сигмовидной кишки. 30 (22,4%) 32 (23,9%) 9 (6,7%) 2 (1,5%)

Желудочно-кишечное кровотечение: • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная ЖКК; • опухоль желудка, осложненная ЖКК; • другие причины ЖКК. 14 (10,5%) 4 (3,0%) 6 (4,5%)

Ущемленная грыжа 22(16,4%)

Острый холецистит 5 (3,7%)

Сегментарный мезентериальный тромбоз 5 (3,7%)

Прочие заболевания 5 (3,7%)

ИТОГО: 134 (100%)

Сопутствующие заболевания отмечены у 110 (82,1%) больных. При этом у большинства пациентов (83 больных - 62,0%) была выраженная сопутствующая патология, представленная комбинацией двух (28,4%), трех (19,4%), четырех (12,7%) и пяти (1,5%) сопутствующих заболеваний (Таблица №3).

Таблица № 3. Распределение больных по сопутствующим заболеваниям (N - 109)

ХАРАКТЕР СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Заболевания сердечно-сосудистой системы 103 (76,9%)

Заболевания ЦНС 39(29,1%)

Заболевания мочевыделительной системы 35 (26,1%)

Заболевания дыхательной системы 34 (25,4%)

Сахарный диабет 23 (17,2%)

Прочие заболевания 24(17,9%)

Все больные оперированы в неотложном порядке. Срок оперативного вмешательства варьировал от 6 часов до 12 суток от начала заболевания. Сроки выполнения основных оперативных вмешательств представлены в Таблице № 4.

Как видно из Таблицы № 4, наибольшую группу представляют пациенты, оперированные позже 72 часов от момента появления первых симптомов (38 больных - 28,3%). В 61,2% наблюдений (82 больных) длительность заболевания превышала 24 часа.

В анализируемых группах больных анестезиологический риск соответствовал III-V степени по ASA. Подавляющее большинство составили пациенты с IV степенью анестезиологического риска (61,9%) (Таблица № 5).

Из 134 больных 109 (81,3%) нуждались в проведении предоперационной подготовки, направленной на коррекцию системных нарушений, вызванных хирургическим заболеванием и декомпенсацей сопутствующей патологии. Во всех наблюдениях предоперационная подготовка осуществлялась в условиях отделения интенсивной терапии.

Таблица № 4. Сроки выполнения основных оперативных вмешательств (И - 134)

СРОК ОПЕРАЦИИ ОТ -^НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ --------(ЧАСЫ) НОЗОЛОГИЯ ^- до 12 12-24 24-48 48-72 более 72 ВСЕГО

Острая кишечная непроходимость

Рак толстой кишки, осложненный ОКН 1 3 3 10 13 30

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость 3 9 8 4 8 32

Острая тонкокишечная непроходимость вследствие редких причин (безоар, ЖКБ, заворот) 1 3 5 9

Заворот сигмовидной кишки - 1 - - 1 2

Желудочно-кишечное кровотечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная ЖКК 3 5 1 5 14

Опухоль желудка, осложненная ЖКК - 1 - 1 2 4

Другие причины ЖКК 2 3 1 - - 6

Ущемленная грыжа 6 5 2 3 б 22

Острый холецистит - - 4 - 1 5

Сегментарный мезентериальный тромбоз 1 1 2 - 1 5

Прочие заболевания 3 1 - - 1 5

ИТОГО 20 (14.9%) 32 (23,9%) 21 (15,7%) 23 (17,2%) 38 (28,3%) 134 (100%)

Таблица № 5. Распределение больных по анестезиологическому риску (Ы -134)

СТЕПЕНЬ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ASA КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

I -

II -

III 34 (25,4%)

IV 83 (61,9%)

V 17(12,7%)

ИТОГО 134 (100%)

Объем основных оперативных вмешательств представлен в Таблице № б.

Таблица № 6. Распределение больных по объему основных оперативных вмешательств (И - 134)

ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Резекция толстой кишки 30 (22,4%)

Резекция тонкой кишки Адгезиолизис + резекция тонкой кишки Грыжесечение + резекция тонкой кишки 9(6,7%) 3 (2,2%) 11(8,2%)

Адгезиолизис 29 (21,6%)

Грыжесечение 11(8,2%)

Резекция желудка 12 (9,0%)

Трункулярная ваготомия+пилоропластика 6 (4,5%)

Холецистэктомия 6 (4,5%)

Энтеротомия, удаление желчного кам ня/ф итобезоара 6 (4,5%)

Прочие операции 11(8,2%)

ИТОГО: 134(100%)

На 1-е сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных оценивалась с помощью шкалы APACHE II (Таблица № 7).

Таблица № 7. Тяжесть состояния больных по APACHE II (N - 134)

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО КОЛИЧЕСТВО

APACHE II (БАЛЛЫ) БОЛЬНЫХ

0-5 28 (20,9%)

6-10 53 (39,5%)

11-15 36(26,9%)

16-20 15(11,2%)

21 и более 2 (1,5%)

ИТОГО: 134(100%)

Как видно из таблицы № 7, в 77,6% (104 больных) наблюдений тяжесть состояния составляла от 6 до 20 баллов по APACHE II, что свидетельствует о тяжелой категории пациентов, включенных в исследование. Среднее значение индекса соответствовало 9,7±4,7 баллов.

Ранний послеоперационный период у всех больных проходил в отделении интенсивной терапии. С целью оценки течения послеоперационного периода с позиции возможности развития интраабдоминальных инфекционных осложнений в динамике регистрировались клинические параметры, характеризующие хирургический статус и основные функциональные системы, проводился комплекс лабораторных исследований. При появлении клинико-лабораторных признаков, свидетельствующих о развитии ПИИО, применялись инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование у 55 (41,0%) пациентов, диагностическая видеолапароскопия у 43 (32,1%) больных.

Из 134 клинических наблюдений, составивших ретроспективное (98 больных) и проспективное (36 больных) исследование, интраабдоминальные инфекционные осложнения в послеоперационном периоде развились у 50 (37,3%) пациентов (44 и 6 больных соответственно). Структура развившихся осложнений представлена в Таблице № 8.

Таблица № 8. Причины послеоперационного перитонита (Ы - 50)

ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Несостоятельность швов 16

Перфорация острой язвы 13

Инфицирование в процессе операции 13

Некроз кишки (культи кишки, колостомы) 6

Прочие причины 2

ИТОГО: 50

Наиболее частыми причинами послеоперационного перитонита (42 больных - 31,3%) явились: несостоятельность швов, перфорация острой язвы и различные пути инфицирования в процессе операции, обусловленные бактериальной контаминации брюшной полости в результате вскрытия просвета полых органов или нарушения проницаемости стенки тонкой кишки.

-Ю-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования с целью создания программы диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений был проведен ретроспективный анализ 98 клинических наблюдений. Все больные, вошедшие в ретроспективное исследование, были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 44 пациента с развившимися послеоперационными интраабдоминальными инфекционными осложнениями, контрольную — 54 больных без хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Основная и контрольная группы больных сравнимы по нозологии, объему выполненных оперативных вмешательств, выраженности сопутствующей патологии и тяжести состояния, что позволило использовать данные для проведения ретроспективного анализа и создания диагностической программы.

СОЗДАНИЕ ПРОГРАММЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Согласно литературным данным (Древина А.И. и соавт., 1977 г.; Мелехов Е.П, 1981 г.; Ефименко H.A. 1995 г.) и собственным наблюдениям наиболее опасным сроком в послеоперационном периоде являются первые 9 суток, на протяжении которых наблюдается манифестация клинической картины основной части хирургических осложнений и наступает декомпенсация сопутствующих заболеваний. Объяснение тяжести состояния пациентов в указанный период представляет наибольшие сложности. Этот срок был выделен для комплексной оценки состояния больных с целью разработки программы ранней диагностики ПИИО.

Период максимального проявления симптомов интраабдоминальных инфекционных осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний,

наблюдающихся по мнению исследователей (White Т.Т. et al., 1973 г.; Шапкин B.C. и соавт., 1978 г.; Мартов Ю.Б., Щастный А.Т., 1994 г.) преимущественно на 3-5-е сутки после операции, был определен как «контрольные сутки». «Контрольные сутки» - период, в течение которого определяется динамика состояния больного, свидетельствующая о развитии послеоперационного осложнения либо о появлении отчетливой тенденции к выздоровлению. Подобное выделение временного интервала необходимо для проведения одномоментного многофакторного анализа критериев развивающихся ПИИО. Клинико-лабораторные показатели в отмеченный период использовались для статистической обработки.

На первом этапе исследования с целью определения достоверных признаков развивающегося ПИИО был проведен математический анализ 38 клинико-лабораторных параметров (12 качественных и 26 количественных). В анализ включались показатели, по данным публикаций прогностически значимые в отношении риска развития ПИИО; использовались принятые в литературе градации критериев (Сажин В.П. и соавт, 1982 г.; Семко A.M. 1983 г.; Савельев B.C., Гологорский В.А., 1987 г.; Kalfarentzos F.E. et al., 1987 г.; Нихинсон P.A., Дудникова Г.Ю., 1988 г.; Заверный Л.Г. и соавт., 1991 г.; Pusajo J.F. et al., 1993 г.; Кузовлев С.П. 1995 г.; Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1998 г.; Kreimer F. et al., 2005).

В результате математической обработки данных с помощью последовательного метода Вальда и дискриминантного анализа из числа изученных показателей была выделена совокупность достоверных клинико-лабораторных признаков и разработано решающее правило, состоящее из основных и дополнительных критериев.

К основным параметрам, выделенным в результате анализа Вальда, отнесены: тошнота, сопровождающаяся рвотой, вздутие живота, ослабление перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки, pH венозной крови. Для каждого показателя подсчитаны диагностические коэффициенты (ДК) (Таблица №9).

Таблица № 9. Оценка основных критериев прогнозирования послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений

ПРИЗНАК ГРАДАЦИИ ДК

Тошнота, сопровождающаяся рвотой нет -9

есть 67

Вздутие живота нет -38

есть 33

Ослабление перистальтики нет -54

есть 7

Напряжение мышц передней брюшной стенки нет -3

есть 5

рН венозной крови <7.34 -22

7.35-7.45 -2

7.46 > 58

При подсчете суммарных диагностических коэффициентов решающее правило позволяет выделить 3 группы больных в послеоперационном периоде:

> X Дк (-133;-1) - группа больных с низким риском развития ПИИО,

> £ ДК [-1; 19] - группа «неопределенности»,

> £ ДК (19;215) - группа больных с высоким риском развития ПИИО.

Для прогнозирования развития ПИИО у больных из группы «неопределённости» использовался дискриминантный анализ. Были получены следующие дополнительные критерии: объем диуреза, тромбоциты крови, натрий крови, НСОЗ и рС02 венозной крови. Их значение оценивается по специально разработанной формуле:

Суммарное = 9 033-0,00054*Х1+0,005*Х2 +0,08*ХЗ +0,107*Х4-0,118*Х5 значение

XI - объём диуреза;

Х2 - тромбоциты крови;

ХЗ - Ыа крови;

Х4 - НСОЗ венозной крови;

Х5 - рС02 венозной крови

При суммарном значении дополнительных критериев < 18,2028 пациент относится к группе больных с низким риском развития ПИИО, в случае суммарного значения > 18,2028 необходимо применение инструментальных методов диагностики.

Процент правильных отнесений в группе больных с неосложнённым течением послеоперационного периода составил от 85 до 88%, в группе пациентов с ПИИО - от 71 до 78 %. Доля пациентов, вошедших в группу «неопределённости», составила от 19% до 38% общего числа больных. При оценке качества формулы, разработанной для группы неопределенности, процент правильных отнесений в группе больных без хирургических осложнений составил 82%. Это свидетельствует о высокой точности разработанного решающего правила и позволяет использовать полученные данные в клинической практике.

Для оценки эффективности применения инструментальных методов исследования у изучаемой категории больных был проведен анализ использования УЗИ и лапароскопии с целью диагностики ПИИО.

УЗИ выполнено 40 пациентам: 20 (45,5%) больным основной группы и 20 (37,0%) - контрольной. Распределение больных по количеству выполненных в послеоперационном периоде УЗИ представлено в Таблице № 10.

Таблица № 10. Распределение больных ретроспективной группы по количеству ультразвуковых исследований (Ы - 40)

КОЛИЧЕСТВО КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

УЛЬТРАЗВУКОВЫХ Основная Контрольная ВСЕГО

ИССЛЕДОВАНИЙ группа группа

1 18 10 28

2 1 5 6

3 1 4 ,5

4 - 1 1

ИТОГО 20 20 40

В 70% наблюдений выполнялось одно исследование. В ряде случаев УЗИ проводилось в динамике. Так, шести больным выполнено 2 исследования, пяти — 3 и одному пациенту УЗИ проводилось 4 раза. В общей сложности 40 больным было проведено 59 ультразвуковых исследований.

Влияние данных УЗИ на тактику ведения больных основной группы представлено в Таблице №11.

Таблица № 11. Значение УЗИ в тактике ведения больных основной группы (Ы - 23)

Срок КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ

послеопераци- Исследование Исследование не ВСЕГО

онного периода повлияло на повлияло на

(сутки) лечебную тактику лечебную тактику

1 - - -

2 1 2 3

3 1 3 4

4 1 4 5

5 - 4 4

6 1 2 3

7 2 - 2

8 1 - 1

9 - 1 1

ИТОГО (кол-во

исследований) 7 16 23

Данные, полученные в результате исследования, повлияли на изменение тактики ведения больных лишь в 7 наблюдениях: 4-м пациентам на основании УЗИ и клинических данных была выполнена диагностическая лапароскопия, 3-м больным после УЗИ произведена релапаротомия. У всех 7 пациентов в ходе инвазивного вмешательства были обнаружены признаки послеоперационного перитонита. В остальных наблюдениях у больных с развивающимися ПИИО после получения данных УЗИ была продолжена консервативная терапия, что привело к задержке необходимого хирургического вмешательства.

Влияние данных УЗИ на тактику ведения больных контрольной группы представлено в Таблице № 12.

Таблица № 12. Значение УЗИ в тактике ведения больных контрольной группы (N-36)

Срок послеоперационного периода (сутки) КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование повлияло на лечебную тактику Исследование не повлияло на лечебную тактику ВСЕГО

1 - 3 3

2 1 3 4

3 1 11 12

4 4 3 7

5 - 4 4

6 - 5 5

7 - 1 1

8 - - -

9 - - -

ИТОГО (кол-во исследований) 6 30 36

Результаты исследования повлияли на постановку показаний к инвазивным вмешательствам в 6 наблюдениях: 5 пациентам после УЗИ была выполнена диагностическая лапароскопия, одному - релапаротомия. Во время вмешательств было констатировано отсутствие признаков острой хирургической патологии. Это позволяет считать проведение инвазивных вмешательств у этих пациентов напрасным. В остальных наблюдениях после оценки данных УЗИ была продолжена консервативная терапия.

Анализ применения УЗИ свидетельствует о том, что результаты его могут быть поводом к напрасному проведению инвазивных вмешательств, а также в ряде случаев к неоправданному увеличению сроков наблюдения у пациентов с развивающимися ПИИО.

Диагностическая видеолапароскопия была выполнена в 40 наблюдениях: 20 (45,5%) больным основной и 20 (37,0%) пациентам контрольной группы (Таблица № 13).

Таблица № 13. Оценка результатов лапароскопического исследования у больных ретроспективной группы (Ы - 40)

Срок ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

послеопера- ГРУППА ГРУППА

ционного . Наличие признаков Признаки инфек- Отсутствие

периода инфекционных ционных признаков

(сутки) осложнений осложнений инфекционных

не найдены осложнений

1 - - -

2 2 - 3

3 6 1 6

4 2 1 10

5 _, 3 - -

6 2 - 1

7 2 - -

8 1 - -

ИТОГО: 18 2 20

В основной группе при выполнении видеолапароскопии из 20 больных у 18 были обнаружены признаки послеоперационного перитонита и установлена его причина. У других 2-х пациентов с ПИИО в связи с пределами возможностей метода (наличие пареза кишечника и выраженного инфильтративно-спаечного процесса, не позволяющего полноценно осмотреть область операции) осложнения не были обнаружены.

У 20 больных контрольной группы диагностическая видеолапароскопия констатировала отсутствие интраабдоминальных осложнений, что свидетельствует о напрасном выполнении исследования в 37,0% наблюдений.

Напрасная релапаротомия на основании клинических признаков и данных УЗИ, позволяющих заподозрить развитие ПИИО, была произведена 2-м (3,7%) больным контрольной группы. На операции обнаружена динамическая кишечная непроходимость.

Всем 44 пациентам основной группы была выполнена релапаротомия. Более чем у половины больных (24 пациента - 54,5%) констатирован запоздалый характер оперативного вмешательства, основанный на интраоперационных находках (распространенность и характер перитонита,

наличие пареза тонкой кишки и формирующихся абсцессов, Маннгеймский перитонеальный индекс), клинических данных, количестве симптомов системной воспалительной реакции и тяжести состояния.

Сроки повторных операций в ретроспективной группе больных представлены в Таблице № 14.

Таблица № 14. Сроки повторных операций в ретроспективной группе больных (Й - 44)

Причины послеоперационного перитонита Своевременные релапаротомии (кол-во больных) Запоздалые релапаротомии (кол-во больных)

1 сутки 2 суток 3 суток Всего (кол-во больных)

Несостоятельность швов 9 4 1 1 б

Перфорация острой язвы 4 3 2 1 6

Инфицирование в процессе операции 5 - 6 2 8

Некроз кишки (культи кишки, колостомы) 2 3 - - 3

Прочие - 1 - - 1

ИТОГО: 20 11 9 4 24

Манифестация клинической картины интраабдоминальных инфекционных осложнений происходила в различные дни на протяжении первых 9 суток послеоперационного периода (Диаграмма № 1).

Как видно из Диаграммы № 1, в 65,9% (29 больных) наблюдений клинические проявления ПИИО наблюдались уже на 1-4-е сутки послеоперационного периода, однако диагностические мероприятия не приводили к постановке показаний к лапароскопии или релапаротомии. Изменения в состоянии этих больных объяснялись послеоперационным парезом кишечника в ответ на операционную травму либо декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Окончательная диагностика ПИИО у большинства больных (59,1%) осуществлялась в более поздние сроки.

Диаграмма^ 1. Распределение больных основной группы по срокам манифестации клинической картины и диагностики послеоперационных инфекционных осложнений.

4 5 6 7 8 сутки послеоперационного периода

С учетом полученных данных для определения информативности наиболее часто используемых инструментальных методов диагностики послеоперационный период был условно разделен на 2 этапа;

1 этап: 1-4-е сутки

2 этап: 5-9-е сутки.

Для УЗИ были получены следующие показатели:

• на 1-4-е сутки: диагностическая чувствительность - 25%, диагностическая специфичность - 77%, диагностическая эффективность - 5 (%;

• на 5-9-е сутки: диагностическая чувствительность - 36%, диагностическая специфичность - 100%, диагностическая эффективность - 68%

Для диагностической видеолапароскопии получены показатели следующего вида:

• на 1-4-е сутки: диагностическая чувствительность - 83%, диагностическая специфичность -100%, диагностическая эффективность - 92%;

• на 5-9-е сутки: диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность составила 100%.

При этом прогностическая ценность положительного результата для УЗИ на первом этапе составила всего 33%, на втором - 100%, тогда как для лапароскопии - 100% на протяжении всего послеоперационного периода.

Проведенный анализ позволяет сделать выводы о низкой информативности УЗИ на 1-4-е сутки послеоперационного периода, в то время как на 5-9-е сутки информативность метода повышается. При анализе информативности лапароскопии отмечен высокий диагностический результат, что говорит о надёжности данного метода в течение всего послеоперационного периода. Тем не менее лапароскопия является инвазивным методом, несущим в себе опасность осложнений, особенно после вмешательств на органах брюшной полости. В связи с этим его использование должно быть строго регламентировано.

Полученные данные позволили составить программу ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (Схема № 1).

Оценка основных критериев позволяет выделить 3 группы пациентов: больные с низким риском развития ПИИО, больные с высоким риском развития ПИИО и группа «неопределенности». При низком риске развития ПИИО продолжается консервативная терапия. Значения ДК, свидетельствующие о высоком риске развития ПИИО, требуют проведения инвазивного вмешательства (лалароскопия/релапаротомия). У пациентов, отнесенных в группу «неопределенности» необходимо оценивать дополнительные критерии, значения которых позволяют наблюдать за

больными без использования инвазивных методик либо определить показания к применению инструментальных методов диагностики. На 1-4-е сутки после операции целесообразно выполнение диагностической лапароскопии, на 5-9-е - УЗИ, результаты которого позволят решить вопрос о необходимости проведения инвазивного вмешательства (лапароскопии/релапаротомии).

Схема № 1. Алгоритм ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений

Группа с низким риском развития ПИИО

Группа с высоким риском развития ПИИО

Консервативная терапия

Дополнительные критерии

Инвазивное вмешательство Лапароскопия/ релапаротомия

Дополнительные

инструментальные методы

обследования

1—4 сутки 5-9 сутки

Лапароскопия УЗИ

-21

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ В

ПРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Разработанный алгоритм был использован в проспективной группе больных.

Проспективная группа представлена 36 пациентами и полностью соответствует ретроспективной группе больных по нозологии, объему оперативных вмешательств, выраженности сопутствующей патологии и тяжести состояния, что позволило использовать разработанный ранее алгоритм диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.

При применении решающего правила все больные проспективной группы распределились следующим образом (Таблица № 15).

Таблица № 15. Распределение больных проспективной группы при использовании решающего правила (Ы - 36)

ГРУППА БОЛЬНЫХ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Больные с низким риском развития ПИИО 26 (72,2%)

Больные с высоким риском развития ПИИО 8 (22,2%)

Группа «неопределенности» 2 (5,6%)

ИТОГО 36 (100%)

В группе больных с низким риском развития ПИИО одному пациенту, вопреки данным решающего правила, на основании клинического обследования были поставлены показания к релапаротомии. Результаты ревизии брюшной полости подтвердили отсутствие инфекционных осложнений. Во всех остальных наблюдениях согласно разработанному алгоритму проводилась консервативная терапия. Лишь у одного больного, отнесенного в данную группу (£ ДК — 104), послеоперационный период осложнился некрозом участка тонкой кишки с местным перитонитом. Клиническая картина отличалась отсутствием абдоминальной симптоматики и фульминантным течением на протяжении суток.

Среди больных с высоким риском развития ПИИО пятерым была выполнена своевременная релапаротомия, о чем свидетельствуют интраоперационные находки (Таблица № 16).

Таблица № 16. Доказательства своевременности выполнения релапаротомии у больных проспективной группы (Ы - 5)

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ КОЛИЧЕСТВО

ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

Распространенность перитонита:

- местный 2

- диффузный 2

- разлитой 1

Характер выпота:

- серозный 4

- фибринозный -

- гнойный -

- каловый 1

Признаки пареза тонкой кишки 3

Формирующиеся абсцессы -

МПИ

0-19 3

20-29 1

30 и более 1

Причиной послеоперационного перитонита у 3-х пациентов была перфорация острой язвы тонкой кишки, у одного больного -несостоятельность илеотрансверзоанастомоза и еще в одном наблюдении -развившийся в послеоперационном периоде острый калькулезный холецистит.

Другим 3-м больным с тяжелым течением послеоперационного периода, требующим протезирования жизненно важных функций, с целью исключения инграабдоминального осложнения была произведена диагностическая лапароскопия. В результате исследования признаков интраабдоминальных осложнений не выявлено, что позволило скорригировать объем интенсивной терапии.

У пациентов из группы «неопределенности» при оценке дополнительных критериев показатели не превышали пороговое значение, что позволяло продолжить консервативную терапию. Однако одной больной, несмотря на данные решающего правила, свидетельствовавшие об отсутствии ПИИО, была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой признаков интраабдоминальных осложнений обнаружено не было.

Таким образом, применение алгоритма ранней диагностики ПИИО в проспективной группе больных показало целесообразность его использования в клинической практике. На основании решающего правила диагностика и лечение ПИИО проводились в ранние сроки с момента их возникновения, о чем свидетельствуют интраоперационные данные. Вопрос о необходимости выполнения повторного оперативного вмешательства решался посредством оценки выделенных критериев. В связи с этим во всех наблюдениях релапаротомия выполнялась без предварительной лапароскопии. Согласно диагностическому алгоритму определена группа пациентов, требующая применения инструментальных методов диагностики, что привело к уменьшению количества напрасных лапароскопий в изучаемой группе больных с 37,0% до 10,0%. Количество напрасных релапаротомий уменьшилось с 3,7% до 3,3%. УЗИ, учитывая неинвазивность метода, по-прежнему выполнялось практически в половине наблюдений (44,1% больных). Однако результаты исследования в первые 4 суток послеоперационного периода в связи со скудным объемом информации на тактику ведения больных не влияли.

Дальнейшее применение разработанного диагностического алгоритма позволит определить место малоинвазивных вмешательств в лечении послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.

выводы

1. Критериями ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, полученными в результате статистического анализа, является совокупность клинико-лабораторных показателей, состоящая из основных (тошнота, сопровождающаяся рвотой, вздутие живота, ослабление перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки, рН венозной крови) и дополнительных параметров (объем диуреза, тромбоциты, натрий крови, рС02 и НСОЗ венозной крови).

2. При анализе выделенных показателей у пациентов с высоким анестезиологическим риском, оперированных в неотложном порядке, в раннем послеоперационном периоде выделяется 3 группы: больные с низким риском развития интраабдоминальных инфекционных осложнений, больные с высоким риском развития интраабдоминальных инфекционных осложнений и группа «неопределенности», требующая проведения дополнительного обследования.

3. УЗИ в качестве метода диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений позволяет получить объективную информацию у больных группы «неопределенности» на 5-9-е сутки послеоперационного периода. Лапароскопия в комплексе диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений может применяться у больных с высоким риском их развития и у пациентов из группы «неопределенности» в течение всего послеоперационного периода.

4. Разработанная диагностическая программа и решающее правило прогнозирования послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений позволили установить диагноз осложнения в ранние сроки его развития у 83,3% больных и снизить количество напрасных релапаротомий с 3,7% до 3,3%, а напрасных лапароскопий - с 37,0% до 10,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного распознавания возникающих интраабдоминальных инфекционных осложнений у больных после неотложных операций на органах брюшной полости, наряду с оценкой клинико-лабораторных показателей, необходимо использовать разработанный диагностический алгоритм.

2. При использовании решающего правила всех больных в зависимости от вероятности возникновения послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений следует разделять на 3 группы. При ДК от - 133 до - 1 балла риск развития интраабдоминальных инфекционных осложнений низкий; показатели ДК от 19 до 215 баллов позволяют считать риск развития интраабдоминальных инфекционных осложнений высоким; при значениях ДК от - 1 до 19 баллов включительно больного следует относить в группу «неопределенности».

3. Низкий риск развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений требует продолжения консервативной терапии. При высоком риске развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений показано выполнение инвазивного вмешательства: лапароскопии или релапаротомии. У больных, отнесенных в группу «неопределенности», необходимо оценивать дополнительные клинико-лабораторные критерии и применять инструментальные методы диагностики.

4. Для использования инструментальных методов диагностики с максимальной информативностью необходимо учитывать срок послеоперационного периода. На 1-4-е сутки после операции с целью диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений показано выполнение диагностической лапароскопии, на 5-9-е сутки целесообразно применять УЗИ, результаты которого позволят принять решение о необходимости выполнения инвазивного вмешательства (лапароскопии или релапаротомии).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Житарева И.В., Акименко A.M., Таймаскина М.Т., Линденберг A.A. Прогнозирование развития послеоперационного перитонита у больных после экстренных операций на органах брюшной полости // Мат. междунар, форума «Информационные технологии и общество 2004». - 02-09 октября 2004 г., Турция, Кемер. - М., 2004. - С.111-112.

2. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Марченко И.П., Луммер К.Б., Таймаскина М.Т. Программированные санационные ралапаротомии в комплексном лечении разлитого перитонита // Сборник тезисов IV Всеросс. научно-практ. конф. «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит». - 29 июня-1 июля 2005г. - М., - С.82.

3. Житарева И.В., Акименко A.M., Линденберг A.A., Таймаскина М.Т. Использование последовательного анализа Вальда для прогнозирования развития послеоперационного перитонита II Мат. IV Росс, конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - 25-27 октября 2005г. - М., 2005. - С.496-497.

4. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Житарева И.В., Таймаскина М.Т. Вопросы диагностики послеоперационного перитонита II Мат. XII съезда хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы». - 20-21 октября 2005г. - Липецк,

2005.-С.156-157.

5. Житарева И.В., Акименко A.M., Линденберг A.A., Таймаскина М.Т Прогнозирование развития послеоперационного перитонита с использованием последовательного анализа Вальда// Мат. Междунар. форума «Информационные технологии и общество 2005». - 18-25 сентября 2005г., Турция, Измир, Кушадасы. - М., 2005. - С.56-57.

6. Житарева И.В., Линденберг А.А, Таймаскина М.Т., Корнеева Е.В., Акименко A.M. Определение информативности инструментальных методов и использование дискриминантного анализа в диагностике послеоперационного перитонита // Мат. Междунар. симпозиума «Информационные технологии и общество 2006». - 3-12 апреля 2006г., Негома, Шри-Ланка. - М., 2006. - С. 113115.

7. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Таймаскина М.Т., Житарева И.В., Акименко A.M. Прогностический алгоритм для оценки риска развития послеоперационного перитонита у больных после неотложных операций на органах брюшной полости // Мат. междунар.форума «Информационные технологии и общество 2006». - 18-25 сентября 2006г., Каорли, Италия. - М.,

2006.-C.I32-138.

8. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Таймаскина М.Т., Житарева И.В., Акименко A.M. Алгоритм ранней диагностики послеоперационного перитонита у больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости // Вестник последипломного медицинского образования. - 2006, № 2. — С.59-64.

9. Таймаскина М.Т. Диагностика послеоперационного перитонита в неотложной хирургии // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2007, № 2. - С. 73.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 23.01.07. Тираж 70 экз. Усл. пл. 1,69 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Таймаскина, Мария Тимофеевна :: 2007 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

1.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1.3. ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ

1.4. СПОСОБЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

1.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

2.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

2.4. МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И

РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЁ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

3.1. АНАЛИЗ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

3.2. СОЗДАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ

3.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

ПРОГРАММЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Таймаскина, Мария Тимофеевна, автореферат

На современном этапе развития абдоминальной хирургии проблема послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (ПИИО) занимает особое положение. Наряду с совершенствованием хирургической техники, расширением показаний и увеличением объема хирургических вмешательств ПИИО остаются самой частой причиной релапаротомий, составляя в структуре послеоперационных осложнений от 43,7% до 63,8% [15], [35], [60], [77], [79], [83], [90], [94], [114], [118]. Частота развития ПИИО варьирует от 0,78% до 7,3% и зависит не только от характера заболевания, объема первичного оперативного вмешательства, но и от срочности его выполнения [11], [16], [21], [53], [90], [114], [136], [143]. При анализе причин релапаротомий установлено, что до 62,3% осложнений развивается после экстренных операций [51], [90], [112].

Факторы риска развития ПИИО многочисленны. Среди них выделяют:

• пожилой и старческий возраст [6], [54], [61], [138], [149];

• степень тяжести заболевания и наличие осложнений [133],

138], [157], [174], [185];

• поздняя госпитализация [54], [116], [142];

• продолжительное травматичное оперативное вмешательство

116];

• выраженность сопутствующей патологии и высокая степень операционно-анестезиологического риска [4], [18], [54].

Особенное значение эта проблема имеет у больных пожилого и старческого возраста, оперированных в экстренном порядке на фоне декомпенсации сопутствующей патологии [14], [54], [138].

Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения ПИИО считается несвоевременная диагностика и как следствие запоздалое оперативное вмешательство [58], [74]. Задержка повторной операции отмечается в 50-79% наблюдений [39], [78], [84], [109]. При этом у 49,5% больных клинические проявления неблагополучия в брюшной полости трактуются как неосложненное течение послеоперационного периода, требующее продолжения консервативной терапии [78]. Все это приводит к задержке повторного хирургического вмешательства на 1-5 суток с момента манифестации клинической картины осложнения [1], [121]. Среди этих больных наибольшую группу составляют пациенты, оперированные позже 48 часов, в меньшем количестве - от 24 до 48 часов и от 6 до 24 часов. В единичных наблюдениях релапаротомия выполняется в течение 6 часов с момента появления первых симптомов ПИИО [36], [67], [68]. Оперативное лечение, проведенное в этот срок, считается своевременным [53].

Запоздалое хирургическое вмешательство увеличивает летальность в 4 раза [58]. Ярко прослеживается зависимость показателей неблагоприятных исходов от срока выполнения повторной операции. Своевременная релапаротомия приводит к значительному снижению летальности (Таблица № 1).

Таблица № 1. Зависимость летальности от своевременности выполнения повторного оперативного вмешательства.

АВТОРЫ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

ЗАПОЗДАЛОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВОЕВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Заверный Л.Г. и соавт. [53] 80,3% 20,5%

Брюсов П.Г. [16] 71,2% 19,4%

Рамазанов М-З.А. и соавт. [89] 83,4% 29,2%

Тулузов Э.Г. и соавт. [ 109] 69,0% 31,0%

Сохраняющийся высокий уровень летальности, достигающий 35 - 80% [31], [66], [97], [134], [135], [168] свидетельствует о необходимости совершенствования диагностических подходов в решении проблемы ГШИО.

Таким образом, одним из основных резервов улучшения результатов лечения этой группы больных является сокращение срока с момента появления первых симптомов ПИИО до выполнения повторного оперативного вмешательства. Решению этого вопроса и посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе изучения динамики клинических и лабораторных признаков у больных с высокой степенью анестезиологического риска после неотложных операций на органах брюшной полости выделена совокупность достоверных показателей, прогностически значимых для диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, и разработан способ комплексной оценки полученных критериев

Разработан оригинальный алгоритм комплексной диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений с использованием информативных клинических, лабораторных критериев и инструментальных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определены критерии и разработан способ их оценки, позволяющий выделить прогностически неблагоприятную группу больных по развитию послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.

Полученные результаты дают возможность не только достоверно и на ранних этапах диагностировать ПИИО, но и обоснованно отказаться от инвазивных методов диагностики и релапаротомии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

18-25 сентября 2006г., (Италия); IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» 29 июня - 1 июля 2005г. (Москва); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 25-27 октября 2005г. (Москва); XII съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы», 20-21 октября 2005г. (Липецк).

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 22 июня 2006 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 2 - в центральной отечественной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости"

выводы

131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Для использования инструментальных методов диагностики с максимальной информативностью необходимо учитывать срок послеоперационного периода. На 1—4-е сутки после операции с целью диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений показано выполнение диагностической лапароскопии, на 5-9-е сутки целесообразно применять УЗИ, результаты которого позволят принять решение о необходимости выполнения инвазивного вмешательства (лапароскопии или релапаротомии).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Таймаскина, Мария Тимофеевна

1. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

2. Абдулжалилов М.К., Нажмудинов З.З., Абдуллаев У.М. 5,18, Анализ причин релапаротомий в больнице скорой 116 медицинской помощи // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресс «Новые технологии в хирургии». 5-7 октября2005г. Ростов-на-Дону. - С. 109.

3. Александрович Г.Л., Бояринцев Н.И. Неотложные 11 релапаротомии //Вестник хирургии. 1979. №.12. - С.21-26.

4. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Арефьева Е.С., Сало В.Н. 21 Роль определения молекул средней массы у больных в диагностике и лечении гнойно-воспалительных осложнений после операций на печени и поджелудочной железе //

5. Вестник хирургии. 1992. - Т. 148, №.4. - С. 107-112.

6. Аскерханов Р.П., Алиев О.М., Прокопец О.Н. // 4 Анестезиология и реаниматология. 1987. - №.3. - С.26-28.

7. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с 69 использованием ЭВМ. М.: Мир, 1982. - С.322-354.

8. Бачев И.И. Новые возможности современных способов 4 диагностики, лечения и профилактики гнойных осложненийв абдоминальной хирургии // Медицина и здравоохранение. -М., 1989.-58с.

9. Белов Н.П., Бабовникова И.Н., Заболотнов Ю.Я., Кнутова 12, 18 Т.В. Перитонит после плановых абдоминальных операций // Вестник хирургии. 1985. № 11. - С.52-54.

10. Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н. Релапаротомия. Ярославль, 90, 1998.- 120с. 125

11. Берсенева Э.А. Обзорное рентгенологическое исследование 30 при диагносике послеоперационного перитонита // Вестник хирургии. 1982. №.4. - С. 136-141.

12. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

13. Берсенева Э.А., Дубров Э.Я., Ильницкая Г.И., Нестерова 30, 31,

14. Е.А., Синякова О.Г. Комплексная лучевая диагностика 33, 35гнойных осложнений в абдоминальной хирургии // Мед. радиология и радиационная безопасность. 1994. №.5. -С.65-69.

15. Благитко Е.М., Толстых Г.Н. Причины послеоперационных 4, 36, перитониов и их профилактика. // Мат. конф. «Перитонит». 70 -Новосибирск. 10-11 октября 1991.-С.7-9.

16. Бордаков В.Н. Диагностическая ценность 26, 32 инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах живота. // Автореф.дис. канд.мед.наук. Москва.1997.- 147с.

17. Бордаков В.Н., Чуманевич O.A. Диагностика 26,36послеоперационной интраабдоминальной инфекции // Сборник тезисов междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону. 5-7 октября 2005г.-С.53.

18. Брискин Б.С. Хачатрян H.H., Демидов Д.А. Абдоминальный 4, 116 сепсис — уточнение понятия и комплекса лечебныхмеропрятий // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону. 5-7 октября 2005г. - С.54.

19. Брюсов П.Г., Ефименко H.A. Послеоперационный 4, 5, 11, перитонит актуальная проблема абдоминальной хирургии 20, 23, // Воен-мед. журнал. - 1998. №.9. - С.25-27. 70, 116

20. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. Вдиссер.

21. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А. 33 Послеоперационная лапароскопия в диагнос-тике и лечении ранних абдоминальных осложнений // Клиническаяхирургия. 1983. №.4. - С.45-48.

22. Верзакова И.В., Каланов Р.Г., Какаулина Л.Н. 32 Ультразвуковой синдром кишечной недостаточности при острых хирургических заболеваниях // Тезисы докладов 3го съезда Росс, ассоц.спец.ультразв.диаг. в медицине. М., 25-28 октября 1999г. - С.86-87.

23. Волков A.B. Особенности стратегии и хирургической 25,32 тактики при распространенном послеоперационном перитоните: Автореф.дис. д-ра мед.наук. М, 2004. - 180с.

24. Волков C.B., Еремеев А.Г., Лебедев C.B. Повторные 4, 70 операции в плановой и экстренной абдоминальнойхирургии // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону., 5-7 октября 2005г.-С. 116.

25. Воропаева Р.К., Хан В.П., Хан В.В., Воропаев В.Д. 32, 36 Эхография в диагностике операционных осложнений в абдоминальной хирургии // Тез.докл. 4-го съезда росс.ассоц.спец.ультразв.диаг. в медицине. М., 27-30октября 2003г. С. 135-136.

26. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

27. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Берковский А.Л., Сергеева 22 Е.В., Сперанская Л.Л. Прокалитонин маркер инфекционного воспаления: клиническое значение иобласть применения // Анестезиология и реаниматология. -2003. №.2. С.26-31.

28. Гельфанд Б.Р., Голорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд 24 Е.Б., Топазова E.H., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции // Пособиедля врачей. Под ред. Савельева B.C. - М., 2000. - 144с.

29. Гиленко И.А., Деменюк Д.Г., Дихтенко Г.И., Лысенко Б.Ф., 12, 18, Сакенич П.П., Баштан В.П., Шкурупий A.A., Мякова В.А. 20 Релапаротомия в хирургии желчнокаменной болезни //

30. Хирургия. 1998. №.1. - С.32.

31. Глабай В.П., Шаров А.И., Архаров A.B. Релапаротомия в 13, 18, абдоминальной хирургии // Сборник тезисов Междунар. 89 хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростовна-Дону, 5-7 октября 2005г. С.117.

32. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: 69 Практика, 1999.-459с.

33. Горбачева И.В. Дифференциальные УЗ-критерии после- 32 операционного перитонита и кишечной непроходимости // Тезисы докладов 4-го съезд росс.асс. спец.ультразвук.диаг.в медицине. М., 27-30 октября 2003г. - С. 137-138.

34. Гостищев В.К., Ревенко Н.М., Алексеев Е.А., Дубова М.Н. 6 Возможности прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, приводящих к релапаротомии // Вестник хирургии. 1985. №.1. - С.54-59.

35. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

36. Григорьев Е.Г., Коган A.C. Хирургия послеоперационного 20, 31 перитонита. Иркутск, 1996. - 344с.

37. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Первов В.А. Методы 14 диагностики и определения показаний к повторным операциям при перитоните. Использование лечебной и диагностической техники в медицине. Куйбышев, 1989.1. С.152-155.

38. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и 69 распознавания патологических процессов. М.: Медицина,1978.-С.150-172.

39. Гужков О.Н. Релапаротомия при послеоперационных 4, 10, осложнениях: Автореф.дисс.канд.мед.наук. Ярославль, 11, 1997.- 144с. 116

40. Гуща А.Л., Некрасов A.B., Захаров И.Н. Актуальные 5, 18 вопросы релапаротомии // Вестник хирургии. 1992. - №.46. С.39-43.

41. Далгат Д.М., Арслонов A.C., Хамидов А.И., Куликова Ю.Я., 14, 18 Рамазанов М.Р., Меджидов Р.Т. Ранняя релапаротомия //

42. Вестник хирургии. 1985. -№.8. - С.102-105.

43. Демидов Г.И., Гришин A.B. Пути снижения летальности 5,13, при ургентных заболеваниях органов брюшной полости в 116 группе больных, лечившихся в хирургических отделениях

44. ЦРБ // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.-С.120-121.

45. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

46. Древина А.И., Коновалов Н.И., Макарова Ю.Я. Некоторые 87, 89, вопросы хирургической тактики при послеоперационном 96, перитоните // Вестник хирургии. 1977. - №.8. - С.16-21. 124

47. Дуданов И.П., Соболев В.Е. Лапароскопия в раннем 33,36, послеоперационном периоде у больных пожилого и 37 старческого возраста // Хирургия. 2005. - №.3. - С.45-48.

48. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андреев Ю.В. Диагностика 33,36 послеоперационного перитонита // Сборник тезисов IV Всерос.научно-практ.конф.РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит». — М., 29 июня-1 июля2005.-С.ЗЗ.

49. Дуденко Г.И., Петренко Г.Д., Михайлец Ю.А., Дуденко В.Г. 33, 34 Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии. -Киев: Здоровья, 1991.-С. 176.

50. Егорова В.В., Звягин A.A. Исследование протеина С в 22 процессе объективной оценки тяжести больных // Сборник тезисов IV Всеросс.научно-практ.конф. РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит».

51. М., 29 июня-1 июля 2005. С.ЗЗ.

52. Егорова В.В., Звягин A.A., Земляной А.Б. Протеин С в 22 оценке тяжести состояния больных с хирургическимсепсисом // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С.64-65.

53. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

54. Ермолаева Н.К., Пароваткин М.И, Бедарев C.B., Пчелинцев 32,36 К.Э. Ультразвуковая диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Тезисы докладов 3-й съездросс, асс.спец.ультразв.диаг. в медицине. Москва, 25-28 октября 1999г.-С.90.

55. Ерюхин И.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С.А. 24 Хирургические инфекции. Руководство. СПб.: Питер,2003.-864с.

56. Ефименко H.A. Послеоперационный перитонит 20,23,34, (диагностика и лечение): Автореф. дис. д-ра мед.наук. 87, 89, 96, Москва, 1995.- 180с. 124

57. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные 4,11,12, осложнения в хирургии органов брюшной полости. 30, 31, Симферополь, 2000г. - 687с. 32, 89

58. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов A.A., Мельник В.М., 18 Надев С.С. Показания к релапаротомии и сроки ее выполнения // Клиническая хирургия. 1990, №.4. - С.52-53.

59. Заверный Л.Г., Тарасов A.A., Пойда А.И., Мельник В.М., 4, 5, 10, Надев С.С. Оптимизация диагностики и лечения 18, 27, 70, послеоперационного перитонита // Клиническая хирургия. 90, 116, 1991, №.1. - С.1-4. 125

60. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник В.М., Бондаренко 4 Н.Д., Тарасов A.A., Надев С.С. Летальность при неотложной релапаротомии // Вестник хирургии. 1993, №.5-6. - С.56-59.

61. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

62. Запорожец A.A. Послеоперационный перитонит. Минск: 64 Наука и техника, 1974.-С. 180.

63. Зюбрицкий Н.М. Методы распознавания 27 послеоперационных внутрибрюшных осложнений //

64. Вестник хирургии. 1989, №.8. - С. 143-146.

65. Канорский И.Д., Василькова З.Ф., Суховеров A.C. Ранняя 5, 36, релапаротомия в хирургии органов брюшной полости // 116 Хирургия. 1994, №.6. - С.23-25.

66. Карякин А.М., Барсуков А.Е., Иванов М.А. Дорофеев Н.Р. 35 Значение мониторинга двигательной активности тонкойкишки в послеоперационном периоде // Вестник хирургии.- 1995, №. 2. С.40-42.

67. Климов В.Н. Релапаротомия после экстренных операций // 4, 13, Вестник хирургии. 1980, №.3. - С.3-7. 18, 36

68. Козлов В.А., Виноградова Л.Г. Релапаротомии в 4 неотложеной хирургии. Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика в хирургии // Матер, всерос.конф.хирургов. Пермь, 1985. - С.194-195.

69. Колесов А.П., Холодный А .Я., Шулева О.В., Быкова Т.В., 23 Походзей И.В. Прогнозирование инфекционныхосложнений у хирургических больных // Вестник хирургии.- 1984. Т. 132, №.2. С.3-6.

70. Кривицкий Д.И., Шулоренко В.А., Бабин И.А. Показания к 10,14, релапаротомии // Клиническая хирургия. 1990, №. 1. - 331. С. 18-21.

71. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

72. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.А. 33, 36 Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. 2003, №.8. - С. 19-23.

73. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л., Глушков П.С. Лапроскопия в 36 послеоперационном периоде // Эндосокпическая хирургия.- 2001, №.6. С.28-32.

74. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации лечения 6 распространенного гнойного перитонита // Хирургия.1996, №.5. -С.9-15.

75. Кузовлев С.П. Клиническая оценка релапаротомии и роль 5, 12, факторов времени в ее исходе при послеоперационном 90, перитоните // Медицинский вестник. 1995, №.1. - С.69-71. 125

76. Кузовлев С.П., Вайнсбейн И.З., Шор А.Л. Роль фактора 5 времени в исходах релапаротомии при послеоперационном перитоните // Хирургия. 1996, №.5. - С.52-53.

77. Лещенко И.Г, Панов Ф.И. Критерии ранней диагностики 11 послеоперационного перитонита при повреждениях живота

78. Хирургия. 1991, №.3. - С.99-102.

79. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

80. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

81. Луцевич O.E., Баркалин В.В., Ланщаков В.П., Надров Ю.А. 33 Послеоперационная лапароскопическая санация при распространенном гнойном перитоните // Сов.медицина. -1989, №.5. С.146-148.

82. Лыткин М.И., Корякин A.M., Костюченко А.Л. 20 Септический шок. Л.: Медицина, 1980 — 575с.

83. Макоха Н.С. Открытый метод лечения разлитого гнойного 5, 36, перитонита // Вестник хирургии. 1982, №.8. - С.124-127.

84. Манжос А.Н., Сидоренко Н.В. Оценка степени эндогенной 21 интоксикации у больных с распространенным перитонитом

85. Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С.82.

86. Мартов Ю.Б., Щастный А.Т. Неотложная релапаротомия // 13,89 Здравоохранение Беларуси. 1994, №.8. - С.50-53.

87. Мартов Ю.Б., Щастный А.Т., Подолинский С.Г. Ранние 4, 90, релапаротомии — причины и профилактика // Сборник 116, тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в 124 хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С. 129.

88. Мелехов Е.П. Ошибки в диагностике осложнений, 5, 18, требующих выполнения релапаротомии // Хирургия. -1981, 87,89, №.8. С.83-87. 96,124

89. Мильдзихов Г.У., Калаев Т.Н., Пагиева К. Релапаротомия в 11,36 лечении гнойного перитонита // Сборник тезисов

90. Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С.130.

91. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

92. Мышкин К.И., Блувштейн Г.А., Лопатинский Ю.Н. 36, 37 Релапаротомия после экстренных хирургическихвмешательств // Хирургия. 1989, №.12. - С.39-42.

93. Нихинсон P.A., Дудникова Г.Ю. Релапаротомия (вопросы 5, 14, диагностики и тактики) // Вестник хирургии. 1988, №.7. - 18, 90, С.88-93. 125

94. Осипов А.П., Горшков Ю.В. Релапаротомия в неотложной 12,18 хирургии // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса

95. Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С. 132-133.

96. Плахов Р.В. Возможности видеолапароскопических 33 вмешательств в лечении распространенного перитонита: Автореф.дис. канд мед.наук. Москва, 2003 - 144с.

97. Радзиховский А.П., Бобров O.E., Ткаченко A.A. 30, 31, Релапаротомия. Киев. 2001. - 360с. 32, 36

98. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. 69 Применение пакета прикладных программ STASTISTICA.

99. М.: Медиа Сфера, 2003. 312с.

100. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

101. Рамазанов М-З.А., Магомедов М.Г., Магомаев М.Ш., 5,116 Ахмедов М.С. Релапаротомия в лечениипослеоперационных осложнений // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. С.134-135.

102. Родионов В.В., Муламбетов Д.Я., Плюснин Б.И. 4, 70 Повоторные хирургические вмешательства после операцийна органах брюшной полости // Вестник хирургии. 1982, №.6.-С.125-129.

103. Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Семенова Т.В., Оболенский 21, 25

104. B.Н., Плотников A.A. Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений распространенного перитонита // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С.89.

105. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Лабораторная и 20 инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: Бином, 1999. - 621с.

106. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике. 69 Современный подход. М.: Финансы и статистика, 1982.1. C.345.

107. Савельев B.C., Гологорский В.А. Релапаротомия в 4,10, неотложной хирургии // Хирургия. 1987, №. 1. - С.9-14. 16, 37,90, 116, 125

108. Сажин В.П., Королёва Т.В., Коровин А.Я. О 26, 90, прогнозировании показаний к выполнению релапаротомии 125

109. Сов. Медицина. 1982, №. 7, С.33-37.

110. Саламов A.C., Абдуллаев С.А. Релапаротомия при 32 продолжающемся перитоните // Сборник тезисов

111. Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. С. 136-137.

112. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

113. Сачек М.Г., Аничкин В.В. Послеоперационные осложнения 6,11 в абдоминальной хирургии. Беларусь. - Минск. 1986.186с.

114. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы 24 объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1 // Хирургия. 2002, №.9. - С.51-57.

115. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы 24 объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II // Хирургия. 2002, №.10. - С.60-69.

116. Семко A.M. Объективизация оценки состояния больного и 26, 90 диагностика ранних осложнений после неотложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости // Автореф. дисс. канд. мед.наук. Киев, 1983. - 180с.

117. Сигал З.М., Толилов С.Л., Жижин Ф.С. Диагностика и 35 профилактика несостоятельности швов при резекции кишки

118. Вестник хирургии. 1986, №.7. - С.96-98.

119. Слесаренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин C.B., Еременко 21 С.М. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций // Вестникхирургии. 1994, №.5-6. - С.50-54.

120. Соболев В.Е., Дуданов И.П., Алонцева H.H., B.C. Богданов. 33 Роль лапароскопии в диагностике и лечении арнних послеоперационных осложнений // Вестник хирургии.2005, №.3. С.95-99.

121. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

122. Спивак В.П. Рубан В.Н. Причины и результаты ранних 11, 14,релапаротомий // Вестник хирургии. 1986, №.9. - С.121- 36 124.

123. Тимербулатов В.М., Верзакова И.В., Каланов Р.Г., Кунафин 32 М.С., Какаулина Л.Н. Ультразвуковое исследование убольных с перитонитом // Хирургия. 2000, №.1. - С.22-24.

124. Тимофеев М.Е. Лапороскопия в диагностике и лечении 33,34 острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Дис. канд.мед.наук. М., 2000. - 156с.

125. Томашук И.П., Беломар И.Д., Отурин Е.П. Ранняя спаечная 35 непроходимость кишечника. Киев: Здоровья, 1991.1. С.136.

126. Тулузов Э.Г., Ерохина Е.А., Шишкина Г.А., Алиев К.Н., 5,11,

127. Власов Д.А. Релапаротомия в хирургии рака толстой кишки 116 // Сборник тезисов междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.-С. 141.

128. Фаллер А.П., Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. 36 Оптимизация выработки показаний к релапаротомии // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября2005г.-С. 142.

129. Харин П.И., Касаткина Ю.П., Лукиных Г.И. Ранние 4, 21релапаротомии и иммунный статус больных // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г. - С. 144.1. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ

130. Хендерсон Д.Х. Патофизиология органов пищеварения. СПб.: Бином, Невский диалект, 1997. 286с.

131. Цыбульская И.А., Сигуа Б.В., Михайлов А.П., Данилов

132. A.M., Губков И.И. Релапаротомии в хирургии проксимального отдела желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.-С.146-147.

133. Черпак Б.Р. Диагностика и лечение нарушений моторно- 35 эвакуаторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде // Клиническая хирургия.1986, №.1. -С.12-14.

134. Шалимов A.A., Зайцев В.Т., Дуденко Ф.И. Веллер Д.Г., 4, 10, Усиков Ф.Ф., Логачев В.К., Османов Р.И., Гусак И.В., Саенко 11,18

135. B.Ф., Хохоля В.П., Ващенко А.Е. Неотложная релапаротомия // Методические рекомендации. Киев, 1984. - 25с.

136. Шапкин B.C. Хореев Г.Н., Сотниченко Б.А. Классификация 12, 13, послеоперационных перитонитов и тактика при их лечении 90,

137. Вестник хирургии. 1976, №.11.- С.56-59. 124

138. Шорох Г.П. Послеоперационный перитонит как причина 4, 116 релапаротомии // Матер, первый белорус, междунар.конгресса хир. Витебск, 1996. - С.354-356.

139. Шугаев И.А., Шеху М.Д. Диагностика и оперативное 11 лечение послеоперационного перитонита // Вестникхирургии. 1996, №.2. - С.114-116.

140. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

141. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Линденберг А.А., Мехтиев 5,18, Р.И. Диагностика и лечение послеоперационного 116 перитонита // Хирургия. 1987, №. 1. - С.87-90.

142. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Ранняя 36 диагностика послеоперационного перитонита // Тезисы докладов Первого конгресса моек. хир. «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М., 19-21мая 2005г. -М.: Геос, 2005. С. 163.

143. Ярошецкий А.И., Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Тавадов 24 А.В., Саргсян А.Р. // Сборник тезисов Междунар. хир. конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону,5.7 октября 2005г. С. 108.

144. Asanuma Y., Sato Т., Kotanagi Н., Yamamoto Y., Nakae H. 24 Treatment of multiple organ failure through sepsis by surgeryand blood purification // Ther. Apher. Dial. 2004, Jun. - 8(3). -P.185-189.

145. Barie P.S., Hydo L.J., Eachempati S.R. Longitudinal outcomes 24 of intra-abdominal infection complicated by critical illness //

146. Surg. Infect. (Larchmt.). 2004 Winter. - 5(4). - P.365-373.

147. Berger D., Buttenschoen K. Management of abdominal sepsis // 24 Langenbecks. Arch. Surg. 1998 Mar. - 383(1). - P.35-43.

148. Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P.F., Algra A., Van Der 24 Werken C. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis // Br. J. Surg. 1997 Nov.- 84(11).-P.1532-1534.

149. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

150. Botsford T.W., Wilson R.E. The acute abdomen // Saunders 10,11 Company. Philadelphia. 1977. - 325p.

151. Branicki F.J. Abdominal emergencies: diagnostic and 37 therapeutic laparoscopy // Surg. Infect. (Larchmt.). 2002 Fall.- 3(3). P.269-282.

152. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C. Surgical management of 11 peritonitis and sepsis. // Zentralbl. Chir. 1999. - 124(3).1. P. 176-80.

153. Brunkhorst F.M., Karzai W., Reinhart K. Diagnostic approach 12 to sepsis state of the art // Zentralbl. Chir. - 2002, Mar.127(3).-P.165-173.

154. Bufalari A., Giustozzi G., Moggi L. Postoperative intra- 4 abdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment // Acta.Chir.Belg. 1996, Sep.-Oct. - 96(5). - P. 197-200.

155. Bunt T.J. Non-directed relaparotomy for intra-abdominal sepsis 6 // Am. Surg. 1986, Jun. - 52(6). - P.294-298.

156. Butler J.A., Huang J., Wilson S.E. Repeated laparotomy for 6 postoperative intra-abdominal sepsis // Arch.Surg. 1987.1. Vol. 22, N6. P.702-706.

157. Ching S.S., Muralikrishnan V.P., Whiteley G.S. Relaparotomy: 4,70 a five-year review of indications and outcome // Int. J. Clin.

158. Pract. 2003 May. 57(4). - P.333-337.

159. Colpan A., Akinci E., Erbay A., Balaban N., Bodur H. 24 Evaluation of risk factors for mortality in intensive care units: a prospective study from a referral hospital in Turkey // Am.J.Infect.Control. 2005, Feb. - 33(1). - P.42-47.

160. Demetriades D., Pezikis A., Mellssas J., Parekh D., Pickles G. 4, 116 Factors influencing the morbidity of colostomy closure //

161. Amer.J.Surg. 1988. - Vol.155, N4. - P.594-596.

162. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

163. Engelmann L., Petros S. Identification of patients suitable for 22 therapy with activated protein C. // Anaesthesist. 2006 Mar.1. P.22.

164. Fry D.E. Peritonitis // Future Publishing Company, Inc. New 4, 10, York,-1993.-327p. 19,20,30, 32

165. Garcia Iniguez J.A., Orozco C.F., Mucino Hernandez M.I., 4, 70 Ortega A.L., Trabaldo S.S., Cortes Flores A.O., Hermosillo

166. Sandoval J.M., Ojeda A.G. Complications of the management of secondary peritonitis with contained-open abdomen. Comparison of the Bogota's bag vs polypropylene mesh. // Rev. Gastroenterol. Мех. 2004, Jul-Sep. - 69(3). - P. 147-55.

167. Gendrel D., Bauchon C. Procalcitonin. Review // Pediatr. Infect. 22 Dis. J. 2002, №. 19. - P.579-588.

168. Hantke M., Holzer K., Thone S., Schmandra Т., Hanisch E. The 24 SOFA score in evaluating septic illnesses. Correlations with the MOD and APACHE II score. // Chirurg. 2000, Oct. - 71(10).- P.1270-1276.

169. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

170. Holzheimer R.G., Gathof В. Re-operation for complicated 24 secondary peritonitis how to identify patients at risk forpersistent sepsis // Eur.J. Med. Res. 2003, Mar 27. - 8(3). -P.125-134.

171. Hoogewoud H.M., Rubli F., Terrier F., Hassler H. The role of 35 computerized tomography in fever, septicemia and multipleorgan failure after laparotomy // Surg. Gynec. Obstet. 1986. -Vol. 162, N 6. - P.539-543.

172. Hutchins RR, Gunning MP, Lucas DN, Allen-Mersh TG, Soni 4 NC. Relaparotomy for suspected intraperitoneal sepsis after abdominal surgery // World J.Surg. 2004 Feb. - 28(2).1. P.137-141.

173. Kalfarentzos F.E., Dougenis D.V., Cristopoulos D.C., Spiliotis 24, 90, JD, Williams M, Androulakis J. Prognostic criteria in intra- 125 abdominal sepsis // Int.Surg. 1987 Jul-Sep. - 72(3). - P. 185187.

174. Karamarkovic A., Mirkovic D., Stankovic N., Nikolic V., 22 Jeremic V., Radenkovic D., Stefanovic B. Disturbances ofprotein С activity in abdominal sepsis: diagnostic and predictive importance. // Vojnosanit. Pregl. 2004, Nov.-Dec. - 61(6). -P.599-606.

175. Kermarrec N., Selloum S., Plantefeve G., Chosidow D., Paoletti 22 X., Lopez A., Mantz J., Desmonts J.M., Gougerot-Pocidalo

176. Kirshtein В., Roy-Shapira A., Lantsberg L., Mandel S., 33, 34 Avinoach E., Mizrahi S. The use of laparoscopy in abdominal emergencies // Surg.Endosc. 2003 Jul. - 17(7). - P.l 118-1124.

177. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

178. Kleinhaus U., Goldsher D., Kaftori J .К: Computed tomographic 35 diagnosis of abdominal abscesses // Radiologe. 1982 May. -22(5):230-4.

179. Knaus W., Drapper E„ Wagner D. et al. The APACHE И: a 23, 24 severity of disease classification system. // Crit. Care. Med.1985, Vol.13.-P.818-829.

180. Knaus W., Duglas D., Wagner D. The APACHE III Prognostic 23, 24 System: Risk prediction of Hospital Mortality for Critically ill Hospitalized Adults//Chest. 1991, Vol 100.-P. 1619-1636.

181. Kocak I., Ustun C., Emre В., Uzel A. Antibiotics prophylaxis in 4 laparoscopy // Ceska.Gynekol. 2005 Jul. - 70(4). - P.269-272.

182. Kok K.Y., Yapp S.K. Laparoscopic drainage of postoperative 33, 34 complicated intra-abdominal abscesses // Surg. Laparosc.

183. Endosc. Percutan. Tech. -2000, Oct. 10(5). P. 311-313.

184. Koperna Т., Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis 24 and treatment of patients with persisting intraabdominalinfection // World J.Surg. 2000, Jan. - 24(1). - P.32-37.

185. Koperna Т., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do 24 we need new scoring systems? // Arch.Surg. 1996, Feb.131(2).-P.180-186.

186. Korobkin M., Callen P.W., Filly R.A., et al. Comparison of 35 computed tomography, ultrasonography, and gallium-67scanning in the evaluation of suspected abdominal abscess // Radiology. 1978 Oct. - 129(1). - P.89-93.

187. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

188. Krenzien J., Lorenz W. Scoring systems for severe intra- 24 abdominal infections // Zentralbl.Chir. — 1990 — 115(17). —1. P. 1065-1079.

189. Kumar P.S., Rao C.S. Prognosis in intra-abdominal sepsis // 24 Indian J. Gastroenterol. 1995 Jan. - 14(1). - P.8-10.

190. Le Gall J.-P./Lemeshow S., Saulnier F. A new simplified acute 23 physiology score (SAPS II) based on a European /North

191. American multi-center study // JAMA. 1993. Vol 270. -P.2957-2963.

192. Lerer S., Romano Т., Denmark L: Gallium-67-citrate scanning 35 in tuberculous peritonitis // Am. J. Gastroenterol. 1979 Mar. -71(3). -P.264-268.

193. Makela J., Kairolecoma M.J. Relaparotomy for postoperative 6 itraabdominal sepsis in Joundiced patients // Br. J. Surg. 1988,75.-P.l 157-1159.

194. Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P., Bihari D., Innes R., 24 Ranieri V.M., Del Turco M., Wilmer A., Brienza N., Malcangi

195. Marshall J.C. et al. Multiple organ dysfunction score // Crit. 24 Care. Med. 1995, Vol. 23. -P.1638-1652.

196. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

197. Maruna P., Gurlich R., Frasko R., Rosicka M. Ghrelin and leptin 22 elevation in postoperative intra-abdominal sepsis //

198. Eur.Surg.Res. 2005 Nov-Dec. - 37(6). - P.354-359.

199. McCrory C., Crowley K. Is repeat laparotomy of value in 11 patients with suspected intra-abdominal sepsis in the intensivecare unit? // Ir.J.Med.Sci. 1997 Apr-Jun. - 166(2). - P.88-91.

200. McGilvray I.D., Rotstein O.D. Management of infection in the 22 surgical patient: an update // Surg. Technol. Int. 2003. — 11.— P.39-43.

201. McQuaid K.R. Diseases of the peritoneum. In: Tierney LM, 4 McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment // New York, NY: McGraw Hill Professional Publishing. -1999. -P.558-563.

202. Moir C., Robins R.E: Role of ultrasonography, gallium 35 scanning, and computed tomography in the diagnosis of intraabdominal abscess // Am.J.Surg. 1982 May. - 143(5). - P. 582-585.

203. Montravers P., Lepers S., Popesco D. Postoperative 19, 22 management. Critical care in intra-abdominal infection aftersurgical intervention. // Presse. Med. 1999, Jan.30. - 28(4). -P. 196-202.

204. Mulari K., Leppaniemi A. Severe secondary peritonitis 10 following gastrointestinal tract perforation // Scand.J.Surg. -2004.- 93(3). -P.204-208.

205. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

206. Mulier S., Penninckx F., Verwaest С., Filez L., Aerts R., Fieuws 24 S., Lauwers P. Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients //

207. World J.Surg. 2003 Apr. - 27(4). - P.379-384.

208. Mustard R.A., Bohnen J.M., Haseeb S., Kasina R. C-reactive 22 protein levels predict postoperative septic complicatins/ // Arch.

209. Surg. 1987, Vol.122. - Jan. - P.69-73.

210. Norwood S.H. et al. Abdominal C.T. scanning in critically ill 35 surgical patients // Ann. Surg. 1985, Vol.202, N 2. - P. 166175.

211. Novotny A., Emmanuel K., Bartels H., Siewert J.R., Holzmann 22 B. Indicators for early prediction of outcome in sepsis. //

212. Chirurg. 2005 Sep. - 76(9). - P.837-844.

213. O'Sullivan G.C., Murphy D, O'Brien M.G., Ireland A. 33, 34 Laparoscopic management of generalized peritonitis due toperforated colonic diverticula // Am.J.Surg. 1996, Apr. -171(4).-P.432-434.

214. Pacelli F., Doglietto G.B., Alfieri S., Piccioni E., Sgadari A., 24 Gui D., Crucitti F. Prognosis in intra-abdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients. Arch Surg. 1996 Jun;131(6). -P.641-5.

215. Paik P.S., Towson J.A., Anthone G.J., et al: Intra-Abdominal 4,33 Abscesses Following Laparoscopic and Open Appendectomies

216. J. Gastrointest. Surg. 1997, Mar. - 1(2). - P. 188-193.

217. Pare Y., Frileux P., Schmitt G., Dehni N., Ollivier J.M., Pare R. 24 Management of postoperative peritonitis after anterior resection: experience from a referral intensive care unit // Dis. Colon.

218. Rectum. 2000, May. - 43(5). - P.579-587; discussion 587-9.

219. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

220. Perez J., Rivera J.V., Bermudez R.H. Peritoneal localization of 35 gallium-67 // Radiology. 1977, Jun. - 123(3). - P.695-697.

221. Rakic M., Popovic D., Rakic M., Druzijanic N., Lojpur M., Hall 24 B.A., Williams B.A., Sprung J. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy for treatment of severe intra-abdominal infections // Croat Med. J. 2005, Dec. - 46(6). - P.957-963.

222. Rau В., Kruger C.M., Schilling M.K. Procalcitonin: improved 22 biochemical severity stratification and postoperative monitoringin severe abdominal inflammation and sepsis // Langenbecks. Arch. Surg. 2004 Apr. - 389(2). - P. 134-144.

223. Rosin D., Zmora O., Khaikin M., Bar Zakai В., Ayalon A., 34 Shabtai M. Laparoscopic management of surgical complicationsafter a recent laparotomy // Surg. Endosc. 2004, Jun. - 18(6). -P.994-996.

224. Sawyer R.G., Rosenlof L.K., Adams R.B., et al: Peritonitis into 24 the 1990s: changing pathogens and changing strategies in the critically ill // Am.Surg. 1992, Feb. - 58(2). - P.82-87.

225. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ Стр. вдиссер.

226. Schein М., Wittmann D.H., Holzheimer R., Condon R.E: 22 Hypothesis: compartmentalization of cytokines in intraabdominal infection // Surgery. 1996, Jun. - 119(6).1. P.694-700.

227. Simon G.L., Geelhoed G.W. Diagnosis of intra-abdominal 35 abscesses. A review. // Am Surg. 1985, Aug. - 51(8). - P.431436.

228. Steinbach J.J: Abnormal 67Ga-citrate scan of the abdomen in 35 tuberculous peritonitis: case report. // J. Nucl. Med. 1976, Apr. -17(4). - P.272-273.

229. Svistunenko D.A., Davies N., Brealey D., Singer M., Cooper 35 C.E. Mitochondrial dysfunction in patients with severe sepsis:

230. An EPR interrogation of individual respiratory chain components // Biochim. Biophys. Acta. 2006, Mar 30.

231. Taourel P, Baron MP, Pradel J, et al. Acute abdomen of 35 unknown origin: impact of CT on diagnosis and management // Gastrointest Radiol. 1992 Fall. - 17(4). - P.287-291.

232. Targarona E.M., Rodriguez M., Camacho M., Balague C., Gich 22 I., Vila L., Trias M. Immediate peritoneal response to bacterial contamination during laparoscopic surgery // Surg Endosc.2006, Feb. 20(2). - P.316-221.

233. Van Goor H. Interventional management of abdominal sepsis: 11 when and how // Langenbecks. Arch. Surg. 2002, Oct. -387(5-6).-P.191-200.

234. Vinsent J., Moreno R., Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis- 24 related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Int. Care. Med. 1996, Vol 22. - P.707710.

235. Vinsent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The 24 SOFA Score // Sepsis. 1997, Vol.1 (1). - P.53-54.1. НАИМЕНОВАНИЕ ПУБЛИКАЦИИ

236. Vosylius S., Sipylaite J., Ivaskevicius J. Sequential organ failure assessment score as the determinant of outcome for patients with severe sepsis // Croat Med.J. 2004, Dec. - 45(6). - P.715-720.

237. Vyhnanek F., Prochazka M., Ryska M. et al. Soucazne moznosti v diagnostica a terapii nitrobrisnich hliz // Pozhl. Chir. 1985. Vol. 64, №.10. -P.649-657.

238. Waclawiczek H.W., Schneeberger V., Bekk A., Dinnewitzer A., Sungler P., Boeckl O. Value of diagnostic laparoscopy and minimal invasive procedures in acute abdomen. // Zentralbl. Chir. 1997.- 122(12).-P.l 108-1112.

239. White T.T., R Cameron Harrison. Postoperative gastrointestinal surgery // Little, Brown and Company. Boston 1977. - 304p.

240. Wroblicka J.T., Kuligowska E. One-step needle aspiration and lavage for the treatment of abdominal and pelvic abscesses. AJR Am.J.Roentgenol. 1999, Jan. - 172(1). - P.241-242.