Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование диагностики и лечения патологии шейки матки методами радиохирургии и аргоноплазменной аблации

Оламова Афифа Охонлаловна

Совершенствование диагностики и лечения патологии шейки матки методами радиохирургии и аргоноплазменной аблации

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0Е8

Москва - 2012

005010536

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени И.М. СЕЧЕНОВА

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Роговская Светлана Ивановна Коган Евгения Александровна

Минкина Галина Николаевна Никонов Андрей Павлович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ.

/* ^ /') ^

Защита диссертации состоится^Ъ^ 'с-^С 2012г. в / у часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан /С'Г-________2012 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

К числу актуальных проблем практической гинекологии относятся своевременная диагностика и адекватное лечение пациенток с заболеванием шейки матки, поскольку патология шейки матки составляет около 15% всех гинекологических заболеваний, а рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (Серов В.Н.,2008; Ашрафян Л.А.; Киселев В.И.2009; Радзинский В.Е.,2009).

Продолжают оставаться актуальными разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения патологии шейки матки, обеспечивающих сохранность анатомии и функции органа после хирургического вмешательства (Козаченко В.П.,2007; Бебнева Т.Н.,2008).

Общедоступными диагностическими методами исследования в практике акушера-гинеколога являются кольпоскопия, цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование прицельно (точечного однократного) взятого биоптата шейки матки, которые в нашей стране традиционно предшествуют аблации, с помощью крио - или лазеротерапии (Костава М.Н.,2007; Readman С.Н.,2008).

Каждый из перечисленных методов имеет недостаточно высокие чувствительность и специфичность, их применение не всегда позволяет проводить точную диагностику, что способствует высокой частоте осложнений, при этом частота РШМ продолжает оставаться высокой (Saslow D. et al., 2002; Манухин И.Б., 2003; WNO 2006). Метаанализ 86 статей с 1960-2000гг показал, что чувствительность \ специфичность кольпоскопии для нормы \ не нормы составляет 96% и 48%, LSIL\ HSIL - 68% и 82%, соответственно (Mitchell М. F. et al.,1998). Для цитологического мазка чувствительность \ специфичность составляют в среднем 46% и 98%, соответственно, поэтому ограничения каждого метода определяют актуальность исследований (Petry K.U.,2003).

Гистологический метод является основным для диагностики патологии шейки маши, без которого эффективное лечение невозможно (Коган ЕА, 2008, Минкина ГЛ, 2005). В

нашей стране традиционно широко применяется прицельная точечная биопсия шейки матки (punch biopsy), что рассматривается как «золотой стандарт» диагностики. (Аполихина И.А., Мелехова И.А.,2007). Однако рабсггы зарубежных и в меньшей мере отечественных авторов последних лег продемонстрировали недостаточно высокую информативность этого метода, что приводит к недооценке тяжести заболевания и рецццивам. Так, по данным Ross J., (1999), чувствительность прицельной биопсии ШМ ниже на 50% по сравнению с петлевой электроэксцизией (ПЭЭ). По данным (Byram J. et al, 2006) из 170 женшин, которым проведена сначала прицельная биопсия ШМ, а затем эксцизия ШМ, у 4 женщин пропущены случаи микроинвазив! гой и железистой карцином. При этом чувствительность \ специфичность прицельной биопсии для диагностики HSIL составила 74% \ 91%. Причинами этого считают низкое качество инструментов (конхотомов), отсутствие и высокую стоимость высококачественных биопсийных шипцов и недооценку кольпоскопической картины, неэффективные методики биопсии, которые ведут за собой снижение информативности гистологического материала (Grass / Borasso.,1997; IIDSOEE.,2003; Pretorius R., 2004; MassadL. et al.,2005; Ulda M. et al., 2006). Остается неясным также вопрос предпочтения методов прицельной биопсии. Однако дискуссионным моментом остается вопрос о том, сколько фрагментов ткани следует брать, из каких зон и в какой последовательности проводшъ биопсию шейки матки. Так, 37% CIN2 (+) поражений были получены при случайной биопсии из разных квадрантов без кольпоскопических признаков патологии (Pretorius RG. et al, 2004). Некоторые авторы указывают, что чувствительность 1-го биопгага для адекватной диагностики патологии шейки матки составляется всего 70%, 2-ух биошатов- 80%, 3-х 90-100% (Singer А, 2007). Отечественные работы по д анному вопросу единичны.

Перспективен также радиоволновой метод диагностики и лечения. Указывают, что этот метод более приемлем для проведения терапевтической экещоти или конизации по сравнению с элекгропетлей, так как обеспечивает достаточно надежный гемостаз и сопровождается минимальной зоной бокового коагуляционного некроза, что является оптимальным условием для заживлении ран (Сахаутдинова И.В., Г аибова Н.Т.,2008).

Эксцизия шейки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани имеет высокую диагностическую и терапевтическую ценность, если она производится в пределах здоровой ткани, однако в РФ применяется недостаточно широко.

Одним из новых достижений в диагностике и лечении патологии шейки матки является создание отечественного прибора, совмещающего широкополосную радиоволновую хирургию (ШРХ) и аргоноплазменную аблацию (АПА) - аппарат «ФОТЕК ЕА141», который позволяет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и способствует профилактике кровотечений. Аппарат имеет относительно низкую стоимость и может найти широкое применение в амбулаторных условиях.

Учитывая отсутствие в нашей стране современного руководства и стандартов по проведении диагностических манипуляций и лечения патологии шейки матки имеется настоятельная необходимость в проведении данного исследования, что позволит приблизил, отечественные рекомендации к меядзународным. Все выше перечисленное определяет актуальность рабоаы.

Цель исследования

Усовершенствование методики биопсии и лечения заболеваний шейки матки с использованием широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации.

Основные задачи исследования

1. Изучить эффективность различных методов биопсии и аблации шейки матки с помощью широкополосной радиоволновой и аргоноплазменной хирургии у пациенток с патологией шейки матки с помощью отечественного прибора «ФОТЕК ЕА 141».

2. Дать морфологическую оценку биопгага, полученного при использовании радиоволновой петли, с акцентом на состояние и ширину краевой демаркационной зоны.

3. Оценить информативность биопсии на примере 1-го, 2-х и 3-х фрагментов, взяїьк с атипических участков МПЭ шейки матки, а также оценить эффективность прицельной биопсии по сравнению с экстциией у жешщн с подозрением на СЛН

4. Изучил, характер ранних и отдаленных осложнений после проведения рациоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации у пациенток с различными патологическими процессами шейки матки.

5. Проследить в динамике характер репарагивных процессов после аргоноппазменной аблации в сравнительном аспекте с лазеротерапией, оценть отдаленные результаты.

6. Разработать алгоритм последовательности диагностических и лечебных физиохирургаческих процедур у пациенток с патологией шейки мапда на основании полученных данных.

Научная новизна

На современном методическом уровне дана комплексная оценка эффективности рациоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации в диагностике и лечении патологии шейки матки с использованием отечественного аппарата « ФОТЕК ЕА 141»; выявлены различия в диагностической информативности точечной однократной и множественной биопсии по сравнению с эксцизией при плоскоклеточных шлраэпигелиальных поражениях шейки матки в зависимости от характера зоны трансформации и подтверждена терапевтическая эффективность аргоноплазменной аблации.

Практическая значимость

На основании полученных данных определена информативность точечной однократной и множественной биопсии по сравнению с эксцизией, на основании чего разработан алгоритм ведения пациенток с доброкачественной и предраковой патологией шейки матки, соответствующий международным стандартам. Обоснованы показания для более широкого внедрения петлевой электрорадиоэксцизии в практику, как лечебно-диагностической процедуры, что будет способствовать повышению эффективности диагностики и лечения неопластических процессов шейки матки и снижению числа рецидивов ввиду неадекватного лечения. Выявлена высокая диагностическая и терапевтической эффективность радноволновой

хирургии и аргоноплазменной аблации с помощью отечественного аппарата «ФОТЕК ЕА 141».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Недооценка степени тяжести неоплазии отмечается в 23,3% случаев

точечной однократной биопсии при диагностике Б1Ь по сравнению с

результатами гистологического исследования постэксцизионного конуса, что обусловливает необходимость проведения множественной точечной биопсии в различных фрагментах шейки матки при ЗТ типа 1 и 2, а также осуществления ПЭЭ при ЗТ типа 3. Внедрение соответствующей тактики в соответствии с международными стандартами будет способствовать повышению эффективности диагностики и терапии неоплазии и снижению числа рецидивов ввиду неадекватного лечения.

2. Аргоноплазменная аблация является эффективным и безопасным методом лечения патологических процессов ШМ, что подтверждено клиническими данными по характеру эпителизации, длительности репарации, отсутствию грубого рубцевания. Алгоритм последовательности процедур должен базироваться на данных комплексного обследования, при этом характер физиохирургического воздействия во многом зависит от данных кольпоскопии и характера зоны трансформации.

3. Применение методик широкополосной радиоволновой эксцизионной хирургии и аргоноплазменной аблации с помощью отечественного аппарата «ФОТЕК ЕА 141» позволяет получать адекватный гистологический материл, не подвергая ткани значительной деструкции, способствует повышению эффективности диагностики и лечения патологии шейки матки, с сохранением архитектоники органа и снижением стоимости процедур за счет снижения числа осложнений и возможности их осуществления в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования используются в работе научно-

поликлинического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и в женской консультации № 1 Юго-западного округа г. Москвы. Полученные данные включены в материалы курсов по тематическому усовершенствованию врачей, а также в педагогический процесс для аспирантов, врачей -интернов и ординаторов на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Диссертантом проанализировано более 225 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.

В процессе работы накоплен обширный материал собственных исследований, включающий 126 клинических наблюдения. Автор в полном объеме владеет методами расширенной кольпоскопии, забора биоптата и аргоноплазменной аблации шейки матки, которые в ходе работы выполнялись им самостоятельно.

Все результаты проведенного исследования подверглись тщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором проведена оценка эффективности различных методов диагностики и лечения патологии шейки матки. Выводы и рекомендации диссертации отражают основные результаты исследования, полностью соответствуют поставленным задачам и обоснованы достаточным фактическим материалом.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на Международной конференции по ВПЧ (Канада, Монреаль, 2010), VI Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Москва, 2010). IV Международной конференции. «Ранние сроки беременности». (РУДН, Москва, 2011).

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 15 июня 2011 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста. Диссертация содержит 14 таблиц и 18 рисунков. Библиография включает 225 источника, в том числе - 105 отечественных и -120 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика исследуемых групп

Для реализации цели и задач исследования в научно - поликлиническом и в хирургическом отделениях ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития, в период с 2008 г. по 2011г. было выполнено проспективное наблюдение женщин репродуктивного возраста с различными заболеваниями шейки матки, которым были проведены диагностика и лечение методами широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации с использованием отечественного аппарата « ФОТЕК ЕА 141», а также ретроспектив! 1ый анализ амбулаторных карг пациенток с С1Ы после ПЭЭ или конизации с предварительной точечной биопсией ШМ в поликлиниках г. Москвы.

Под наблюдением находилось 126 женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст составил

30,1±1,1 лет) которые в зависимости от выбранной процедуры были

разделены на четыре группы пациенток. На первом этапе составили две когорты: диагностики (65 женщин) и лечения (61 женщин).

По накопительному принципу из когорты диагностики сформированы первые две группы, не сравниваемые.

группа 1- 35 пациенток с атипическим участком МПЭ шейки матки, которым была проведет радиоволновая биопсия с взятием 3 и более фрагментов шейки матки; группа 2-30 пациенток с CIN, которым было проведет прицельная биопсия с последующей экецизией шейки малки;

Когорта лечения была рандомизирована для проведения сравнительного исследования на 3-ю и 4-ю группу.

группа 3-35 пациенток с диагнозом «лейкоплакия, хронический цервициг, кондилома шейки матки», которым было проведена аршпоплазмепная аблация с лечебной целью.

группа 4-26 пациенток с диагнозом «лейкоплакия, хронический цервициг, кондилома шейки матки», которым была проведена лазерная деструкция с лечебной целью.

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, включающее кольпоскопический и цитологический методы исследования, а также определение степени вирусной нагрузки высокоонкогенными типами ВПЧ при томоши HCSII. По показаниям проводилась точечно множественная биопсия или экецизия шейки матки с дальнейшим гистологическим исследованием и для изучения эффективности методов лечения шейки мапси проводили аргоноплазменную аблацию и лазеродеструкцию.

Методы статистической обработки

Компьютерная база данных была обработана в программе SPSS V.15, Microsoft Exel 7.0 с использованием прикладных программ описательной статистики. При описании полученных результатов определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (ш), среднее квадратичное отклонение (а), частоты (%). Числовые показатели, имеющие нормальное распределение, изменяющиеся в динамике оценивались с помощью критерия Стьюдента. По

таблице Стьюдента в соответствии с числом наблюдений (N) и значением коэффициента t определяли вероятность ошибки (Р). В случае отсутствия нормального распределения применялся непараметрический критерий Вилкоксона. Достоверность различий между группами оценивали непараметрическими критериями Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли попарное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни. Для определения различий между порядковыми показателями (%) использовали критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера для малых выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05.

Материалы и методы исследования

В рамках данного исследования кольпоскопия исследование проводилось с помощью кольпоскопа Leisegang модель ID с 3-х ступенчатым увеличением (7,5х; 15х; ЗОх). Выявленные кольпоскопические изменения оценивались согласно общепризнанной в настоящее время международной терминологии кольпоскопических терминов, принятой в 1990 г. на 7-м Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и пересмотренной на 11 Всемирном Конгрессе в Барселоне в июне 2002 года, затем обновленной на конгрессе в Бразилии Международной Ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в 2011 г.

Бактериоскопическое и микробиологическое исследования, цитологические исследование проводили при первичном обращении пациентки, а также повторно через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения, с целью оценки его эффективности и выявления рецидива заболевания. При оценке результатов цитологического исследования пользовались классификацией Бетесда (ТБС). При обнаружении ВПЧ высокоонкогенного типа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), этим пациенткам проводили определение количественной концентрации ДНК ВПЧ методом двойной генной ловушки -Digene Hybrid Capture System II (НС И) , а также через 6 и 12 месяцев после

проведенного лечения, с целью оценки его эффективности и выявления рецидива заболевания.

Гистологическое исследование проводилось пациенткам после проведения кольпоскопического исследования и определения атипического эпителия или аномальной цитограммы. Проводили точечную однократную, точечную множественную биопсию шейки матки или эксцизию шейки матки при помощи аппарата «ФОТЕК ЕА 141», основанного на электрорадиохирургическом методе воздействия. Биопсия или эксцизия шейки матки пациенткам проводилось на 5 - 9-ый день менструального цикла (после окончания менструации).

Режимы аппарата «ФОТЕК ЕА 141» для проведения биопсии, эксцизии или аблации подбирали в соответствии с инструкцией. Обезболивание осуществлялось местно с помощью введения 1-2мл 2% раствора ультракаина. Петлевая электрорадиоэксцизия (ПЭЭ) проводилась в соответствии с инструкцией на режиме «спрей» при мощности 35-55 Вт. После удаления постэксцизионного конуса обязательно проводилась коагуляция раневой поверхности на режиме «чистое» при мощности 40 Вт с помощью шарикового электрода. При этом в полученном материале шейки матки выполнялись серийно-ступенчатые срезы с оценкой характера процесса. Также оценивались края резекции и зона коагуляционного некроза.

Широкополосный радиоволновой аппарат «ФОТЕК ЕА 141» включает в себя так же функцию аргоноплазменной аблации, он предназначен для рассечения, иссечения и контактной коагуляции различных патологических образований с помощью широкополосной радиоволны, а также для бесконтактной аблации поверхностных патологических образований с помощью аргоновой плазмы.

Метод физиохирургической аблации патологических изменений эпителия путем применения аргоноплазменной терапии проводится только после получения результатов гистологического исследования, а для сравнения эпителизации шейки матки мы использовали воздействие на патологически

измененный участок шейки матки лучом лазера — современный и эффективный метод лечения при доброкачественных и предраковых заболеваниях шейки матки. В лечении патологии шейки матки мы использовали ССЬ-лазерную систему Ьигпетэ.

Критерии включения и исключения из исследования

Критерии включения в исследование:

- возраст от 18 до 45 лет;

- аномальная кстьпоскопическаякаршна или аномальная цигограмма;

- наличие доброкачественных или предраковых заболеваний шейки матки;

- отрицательный результат на сифилис, гепатит В и С, ВИЧ;

- способность выполнять требования протокола;

- предоставление письменного информированного согласия;

- возможность поддерживать контакт с пациентом.

Критерии исключения из исследования:

- беременность и лактация;

- острые воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, внутренних половых органов;

- маточные кровотечения неуточненной этиологии;

- наличие психоневрологических заболеваний (отсутствие возможности следовать протоколу).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенной работы, оценивалась возможность применения радиохирургии и АПА с помощью отечественного прибора «ФОТЕК ЕА 141», который не уступает импортным аналогам по основным характеристикам. Проведенный анализ анамнестических данных обследованных пациенток показал, что возраст женщин, включенных в исследование, колебался от 19 до 45 лет возраст 1 группы составил 30,1 ±1,1, 2 группы - 30,7± 1,1, 3 группы -29,2±1,14, 4группы - 30,5±1,5лет, то есть все женщины относились к

репродуктивному возрастному периоду, что в целом выявленные факторы риска инфицирования ВПЧ и наличия патологии шейки матки согласуются с данными литературы.

Важным фактором, способствующим инфицированию и прогрессированию ПВИ, являются особенности сексуального поведения женщины. Имеются данные, что эпителий шейки матки у молодых девушек более восприимчив к трансформирующему действию агентов, передаваемых половым путем. Частота ПВИ связана не только с возрастом первого полового контакта, но и с числом половых партнеров. По литературным данным, у женщин возраста 18-20 лет при наличии одного партнера ВПЧ выявлен в 17% случаев, при 5 партнерах - в 25%. По результатам наших исследований, раннее начало половой жизни отмечено у 18,3% пациенток. Было отмечено достоверно большее наличие двух и более партнеров у пациенток в группе с Н81Ц которым потребовалась эксцизия шейки матки (86,7%).

Анализ публикаций, обобщающих результаты исследований по применению презерватива и микробицидов при ПВИ показал, что они уменьшают риск развития рака шейки матки и экзофитных кондилом. Нами было отмечено использование барьерной контрацепции почти у половины пациенток - 47,6%. По данным исследований 1АЯС, использование оральных контрацептивов менее 5 лет не ассоциируется с повышением частоты развития рака шейки матки, но относительный риск при приеме более 5 лет возрастает. На прием комбинированных оральных контрацептивов в нашим исследовании указали 30,2% пациенток, без достоверной разницы в группах, средняя длительность приема комбинированных оральных контрацептивов 2,2±0,2 года.

Считают, что курение является кофактором, повышающим онкогенный потенциал ВПЧ, так как происходит накопление канцерогенных продуктов курения. Установлено, что 3-4-бензопирен, антрацен ассоциируется со значительным уменьшением популяции клеток Лангерганса как в нормальном эпителии, так и при внутриэпителиальных процессах в шейке матки. В наших исследованиях было отмечено, что на наличие такой вредной привычки

указывали 20 (57,1%) женщин 1 группы, 12 (40,0%) -2 группы, 9 (25,7%) -3 группы и 8 (30,8%) - в 4 группе, что в целом чаще встречалось у ВПЧ-позитивных пациенток.

Показано, что к РШМ относится к генетически обусловленным (эндогенными) факторам. Риск развития предрака и рака шейки матки у женщин, ближайшие родственники которых страдали раком даже другой локализации, по литературным данным в 1,6 раза выше, чем у женщин, в роду которых не было таких больных. Результаты нашего исследований показали, что отягощенный онкологический анамнез имели 37 женщин (29,4%) из которых 14 (11,1%) составлял рак репродуктивных органов. Группу наблюдаемых нами составили женщины, которые еще не полностью выполнили свою репродуктивную функцию (число нерожавших женщин составила 56(44,4%), либо имели в анамнезе только одни роды 49(38,9%)).

Роль генитальных инфекций в генезе РШМ дискутабельна, часть из них расценивается, как кофактор. Анализ анамнеза показал, что в 100% случаев была выявлена та или иная сопутствующая инфекция, в т.ч. передающаяся половым путем. Частота выявления ВПЧ онкогенного типа в виде моноинфекции или в различных его сочетаниях у обследуемой категории пациентов составила 69,0%, у остальных - другая инфекционно-воспалительная патология, что согласуется с литературными данными о том, что одним из факторов, негативно влияющим на состояние ШМ, является сочетание ПВИ с другими ИППП.

Важно отметить, что у большинства пациенток отмечено наличие диагностированной патологии шейки матки в анамнезе, 56,7% из которых проводилось лечение (ДЭК, криотерапия, химическая коагуляция), что подтверждает мнение многих отечественных и зарубежных авторов о неадекватной тактике диагностики и деструктивной терапии, что приводит к рецидивам инфекции и развитию рака после лечения.

На основании цитологического исследования при первичном обследовании женщин у пациенток 21 (29,2%) в 1-ой и 2-ой группы был

установлен цитологический диагноз АЗСиБ, у 23 (35,4%) - ЬБ1ЦСШ I, койлоцитоз), у 12 (18,5%) - Ш1Ь, и цитограмма без атипии у 9 (13,8%) пациентов.

На следующем этапе всем пациенткам провели диагностическое кольпоскопичское исследование шейки матки, определяли характер и локализацию поражения, после чего осуществлялась биопсия в различном объеме. Мы посчитали целесообразным в данном исследовании применить термин «зона трансформации (ЗТ) I, II и III типа». Как известно, ЗТ возникает в процессе перекрытия или замещения зоны цилиндрического эпителия плоским эпителием и располагается между расположенными проксимально к зеву стыком эпителиев ЦЭ и МПЭ. По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонентов ЗТ принято разделять на 3 типа, что рекомендуется международной федерацией по кольпоскопии для определения во многом тактики ведения женщин, что ранее не учитывалось при составлении алгоритмов менеджмента. При ЗТ 1 типа стык эпителиев визуализируется на экзоцервиксе, при ЗТ 2 типа визуализируется, но имеет эндоцервикальный компонент, при ЗТ 3 типа стык эпителиев не визуализируется, находится полностью в цервикальном канале (кольпоскопия неадекватная или неудовлетворительная).

Работы зарубежных и единичных отечественных авторов последних лег показывают, что информативность даже кольпоскопически направленного (прицельно взятого) биотита ШМ недостаточно высока, если проводится забор одною образцу ткани, что приводит в 25% к недооценке тяжести заболевания (V Кеас, 2008), неадекватному лечению и последующим рецидивам. Поэтому доя повышении диагностической информативности и эффективности в нашем исследовании проводилась точечная множественная биопсия шейки матки (из1-го,2-х,3-х и более фрагментов ШМ). При выявлении атипических кольпоскопических картин в 1 группе при удовлетворительной кольпоскопии (ЗТ 1 и II типа) с измененных участков была проведена точечная множественная биопсия шейки матки (из 1-го,2-х,3-х фрагментов ШМ). Во 2 группе при неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ III типа ) была

проведена петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) шейки матки после предварительной точечной биопсии. В случаях, где кольпоскопически атипических изменений не было найдено (нормальная ЗТ I типа), при аномальных результатах цитограммы точечный биоптат с поверхности шейки матки перед последующей эксцизией был взят из зоны трансформации.

В целом в ходе гистологического исследования у пациенток 1-ой и 2-ой группы полученный на режиме «смесь» материал был признан достаточным для оценки, зона коагуляционного некроза позволила осуществить адекватную диагностику. У 8 (12,3%) - выявлены доброкачественные изменения шейки матки типа гиперкератоза, хронического цервицита, у 18 (27,7%) - Ь81Ь (СПЯ I, койлоцитоз), у 19 (29,2%) - СПЧ II, у 20 (30,8%) - СШ III, что в 33,8% не совпадало с результатами цитологического исследования. Как известно, ложноотрицательные результаты (низкая чувствительность метода), полученные в ходе обследования, могут приводить к запоздалой диагностике и прогрессированию патологического процесса, что согласуется с наблюдениями зарубежных и отечественных ученых. Так, №оуо I. (2001) указывает, что до 30% случаев рака шейки матки развивается у женщин, которые проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочны.

По результатам гистологического исследования точечных биоптатов в 1 группе пациенток несовпадение диагноза в различных фрагментах было выявлено в 31(88,6%) случаях, только у 4 (11,4%) пациенток гистологическое заключение во всех фрагментах шейки матки было одинаковое. Анализ показал, что при точечном взятии одного образца ткани из ЗТ реальная степень тяжести патологии ШМ была бы пропущена у 58,3% (7 из 12) женщин, имеющих ЬБ1Ь и у 85,7% (6 из 7), имеющих Ш1Ь. Эффективность биопсии при взятии 2 фрагментов ткани в целом была выше, чем при заборе только 1-го фрагмента шейки матки. Дополнительная эффективность диагностики при взятии 3-х фрагментов шейки матки по сравнению с 1 и 2-я фрагментами для

исследуемых 12 женщин составила 55,6% (5 из 9) для женщин, имеющих ЬБ1Ь и 42,9% (3 из 7) - имеющих Ш1Ь.

Таким образом, диагностическая эффективность выявления предраковой патологии ШМ повышается при взятии 3-х и более фрагментов ткани шейки матки из ЗТ по сравнению с точечной двукратной и тем более однократной биопсией. Чувствительность однократной и биопсии ШМ для адекватной диагностики г [редрака шейки мапси по нашим данным составляется всего 50%, 2-ух фрагментов ШМ-88,2%, что подтверждает опубликованные данные зарубежных авторов. Причинами этого мы считаем недооценку кольпоскопической картины, некачественность инструментов (конхогомов), слишком интенсивную коагуляцию при взягаи электропеглей в неадекватном режиме работы аппарата, способность 81Ь локализоваться в разных участках цервикального эпителия.

Необходимо еще раз указать на необходимость гистологического контроля выявленной патологии шейки матки до процедуры аблации. Современным методом выполнения широкой биопсии является петлевая электрорадиоэксцизия шейки матки (ПЭЭ, ЬЕЕР, ЬЬЕТЕ). Главным достоинством этого метода является его диагностическая и лечебная значимость (Радзинский ВЕ, 2006). Международная Федерация по кольпоскопии и патологии ШМ рекомендует ПЭЭ для амбулаторного лечения предраковых поражений и ранней диагностики рака шейки матки на основании данных большого числа доказательных исследований. Показаниями для эксцизии являлись признаки предракового поражения ШМ при АЗТ 3 типа, включающие высокоатипический эпителий по данным кольпоскопии, аномальную цитограмму, в т.ч. из цервикального канала, типа НБШ, признаки железистой патологии.

Во второй группе нашего исследования всем пациенткам проводилась ПЭЭ с предварительной точечной однократной (прицельной) биопсией с целью оценки эффективности последней в диагностике цервикальной неоплазии в сравнении с данными ПЭЭ. Было обнаружено, что у 2 из 14 женщин (14%) с диагнозом СШ III впоследствии при гистологическом

исследовании постэксцизионного конуса был поставлен диагноз ' микроинвазивная карцинома, у 4 из 12 (33,3%) женщин с диагнозом С11М II

I впоследствии был поставлен диагноз С1Ы III, у 1 (7,0%) - инвазивная

I

карцинома. Более тяжелая степень неоплазии выявлялась, в основном в 1 случаях неудовлетворительной кольпоскопии при ЗТ типа 3. Данные

] представлены на рис. 1.

Рис 1. Сравнительный анализ гистологического заключения

I

При анализе гистологических результатов у данной категории пациентов после проведения цитологического скрининга диагноз СГЫ 1 и СШ II, III был бы своевременно не установлен в 10 (33,3%) случаях, что еще раз подтверждает данные о низкой чувствительности цитологического метода. В целом

I

гистологический анализ показал, что недооценка степени тяжести процесса неоплазии была выявлена у 7 из 30 (23,3%) женщин.

По данным нашего исследования эффективность ПБ при диагностике цервикальной неоплазии по сравнению с результатами гистологического исследования постэксцизионного конуса составила 76,7%. Полученные результаты согласуются с другими публикациями о том, что прицельная точечная биопсия, выполняемая даже под контролем кольпоскопа, не способна быть диагностическим тестом, который давал бы адекватную оценку тяжести цервикальной неоплазии на веем протяжении цервикального поражения. Более широкое внедрение метода ПЭЭ в практику в соответствии с международными

точечной биопсии и эксцизионного конуса (п = 30)

100% -I

50%

0%

46,7

60

[23,3 6,7

Прицельная биопсия ШМ

Эксцизия

ШМ

1 Микроинвазивная карцинома СШ III

СШ II

СШ I

стандартами будет способствовать повышению эффективности диагностики и терапии неоплазии и снижению числа рецидивов ввиду неадекватного лечения. По данным ВОЗ петлевая электроэксцизия шейки матки позволяет излечить предраковые заболевания шейки матки более чем в 90% случаев.

Для диагностической и лечебной эксцизионной биопсии шейки матки мы использовали радиоволновой метод и применяли с этой целью отечественный прибор «ФОТЕК ЕА 141». Достоинством радиоволнового лечебнодиагностического метода, как известно, является практически бескровное поле, простота получения биопсийного материала, пригодного к морфологическому исследованию, минимальная болезненность, быстрое заживление, возможность выполнения в амбулаторных условиях. Однако вероятность широкого коагуляционного некроза биоптированного образца ограничивают возможности электрохирургии.

Все образцы оценивались гистологом в условиях лаборатории патоморфологии ФГУ НЦ АГП им. ВИ Кулакова (рук. - профессор Коган Е.А.). Оценка материала, направленного для гистологического исследования, полученного при проведении биопсии малой радиохирургической петлей или эксцизии шейки матки широкой петлей в режиме «спрей» в пределах рекомендуемой мощности показала, что направленный в патоморфологическую лабораторию биоптат был пригоден для морфологической оценки во всех случаях и толщина зоны коагуляции составила менее 0,9мм, как представлено в таб.2. Окончательный гистологический диагноз удалось установить в каждом из исследуемых образцом тканей без затруднений. Признаков более глубокого повреждения тканей ШМ радиоволнами, если манипуляция проводилась в рамках рекомендуемой мощности, обнаружено не было, что согласуется с данными других авторов. Оценка краев постэксцизионного конуса показала отсутствие признаков СГЫ в области наружного края в 100% случаев (негативные края) и наличие СШ в области внутреннего края в 10% случаев (позитивные края). Позитивные края были показанием для более глубокой конизации ШМ.

Таблица № 2. Оценка краевой зоны коагуляции и объема биоптата при использовании радиохирургической методики

Характеристика препарата Радиохирургический метод

Биопсия шейки матки Эксцизия шейки матки

Средний размер, мм 5,5x4,5 10x10,5

Средний размер краевой зоны коагуляции, мм 0,8 0,9

Средняя глубина, мм 5-6 8-10

Неудовлетворительный препарат 0 0

Полученные результаты свидетельствуют о минимальном разрушении подлежащих тканей при радиоволновой эксцизионной хирургии без обугливания и глубокого некроза, так как повреждается лишь слой клеток, непосредственно соприкасающихся с электродом, в результате чего в тканях возникает микроскопически ровный атравматичный разрез. Поэтому после радиохирургического воздействия у пролеченных нами больных был отмечен ожидаемый хороший косметический эффект в виде отсутствия рубцовой деформации в большинстве случаев и атрезии цервикального канала ШМ, что подтверждает литературные данные. Умеренно выраженная деформация ШМ после ПЭЭ была отмечена у 4 (13,3%) пациенток.

В ходе решения следующей задачи в нашем исследовании были обследованы 61 пациенток с доброкачественной патологией шейки матки и Ь81Ь, которые в соответствии с показаниями были рандомизированы для проведения аблации аномально измененного участка шейки матки либо методом АПА (3 группа), либо методом С02-вапоризации (4 группа). Обе группы были сопоставимы по возрасту, основным данным анамнеза и по характеру патологии ШМ, которая явилась показанием для аблации. Показаниями для АПА были гистологически верифицированные

доброкачественные изменения шейки матки типа гиперкератоза (лейкоплакии), клинически выраженный хронический цервицит с аномальной ЗТ при неэффективности других методов терапии, остроконечные кондиломы, плоские кондиломы и дисплазия слабой степени. Аблация выполнялась в соответствии с международными стандартами (www.efc.com) только в ситуациях, когда ЗТ полностью визуализировалась кольпоскопически (ЗТ 1 и 2 типа) и отсутствовали расхождения между данными предварительных исследований.

Проводилась оценка особенностей процедуры аблации, частота побочных реакций, болевого синдрома, кровотечений и сравнение характера эпителизации после процедур. Также оценивались отдаленные результаты лечения.

Медикаментозного обезболивания при аблации шейки матки рутинно не производилось. При проведении аблации умеренно- и слабо-выраженная болезненность отмечена 8 (30,8%) пациентками, достоверно чаще - в группе с лазеротерапией (р<0,05). При проведении АПА умеренная боль отмечалась только у 2 (5,7%) пациенток. В 4 группе в 4 (15,4%) случаях наблюдалось кровотечение, которое удалось остановить расфокусированным лазерным лучом. Ни в одном случае АПА не было отмечено кровотечений ни во время процедуры, ни в период репарации.

Этапы регенерации шейки матки оценивались путем проведения кольпоскопического исследования на 7,14, 30, 45 сутки (рис.2). Отторжение фибриновой пленки происходило на 7-сутки у 20 (57,1%) пациенток в 3 группе, у 11(42,3%) - в 4 группе. На 30-е сутки полная эпителизация наблюдалась у 28(80,0%) пациенток после АПА, у 20(76,9%) - после С02-лазера. Достоверных отличий по характеру эпителизации между группами не было выявлено (р>0,05). При кольпоскопическом исследовании через 45 дней после лечения нами отмечена полная излеченность у всех пациенток, что подтверждает литературные данные о быстрой эпителизации после указанных процедур.

На 30-сутки На 14-сутки На 7-сутки

Н4 группа (п = 26) иЗ группа (п = 35)

0%

20%

40%

60%

80%

Рис 2. Динамика эпителизации после аблации шейки матки.

На протяжении постоперационного периода наблюдения проводилась оценка частоты и характера отдаленных осложнений. Регистрировались жалобы на нарушения менструального цикла, выделения, диагностировались цервиковагиниты, характер деформации ШМ и тп (рис 4). Через 2 недели после лазеродеструкции у одной пациентки (3.9%) наблюдалось кровотечение из сосуда в пределах раневой поверхности, которое было остановлено коагуляцией биполярным электродом в режиме «чистое» по рекомендованным методикам. У пациенток 3 группы не было отмечено ни одного случая кровотечений (р<0,05). Нарушения менструального цикла достоверно чаще наблюдалось в 4 группе (р<0,05). После проведения АПА незначительная деформация наружного зева шейки матки после эпителизации отмечена у 2 (5,7%) пациенток. Все вышеуказанное свидетельствует о высокой приемлемости методов.

40% -30% -

■ Мажущие кровянистые выделения

■ Нарушение менструального цикла

■ Кольпит, цервицит

Неполное эпиелизация

Незначительная деформация ЦК

Рис 4. Частота послеоперационных осложнений после применения

аблации.

Отдаленное обследование после лечения через 6 и 12 месяцев указало на отсутствие клинически значимой разницы в показателях вирусной нагрузки по данным НС2 у 29(82,9%) и у 23(88,5%) пациенток двух групп, соответственно. Оценка состояния эпителия ШМ у пациенток обеих групп свидетельствовала о полной эпителизации и высокой 100% эффективности аблационной терапии. Частота рецидивов на протяжении 1 года наблюдений в обеих группах достоверно не различалась.

Полученные данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности и безопасности АПА при лечении патологии ШМ типа гиперкератоза, хронического цервицита, плоской кондиломы, СШ 1. В настоящее время рекомендовано использовать тесты на ВПЧ для мониторинга терапии патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, что может служить ранним и точным индикатором неудачи терапии. Применительно к АПА это требует дальнейших исследований.

Таким образом, проведенная работа по изучению возможности использования радиохирургического метода и аргоноплазменной аблации у женщин репродуктивного возраста с различной патологией шейки матки свидетельствует об их высокой клинической диагностической и терапевтической эффективности обоих методов. Возможность их использования в практической деятельности врача при сочетании разных возможностей в одном аппарате существенно повышает эффективность работы.

ВЫВОДЫ

1. У 56,7% пациенток, в анамнезе которых присутствовали деструктивные методы лечения ШМ (крио, ДЭК, химиокоагуляция и др.), выявлены доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки, что свидетельствует о неадекватности проведенных ранее лечебнодиагностических мероприятий, приводящих к рецидивам. Низкая

чувствительность цитологического метода диагностики Б1Ь (66,6%), а также высокий процент рецидивов заболевания после лечения определяют

необходимость совершенствования гистологического метода обследования за счет улучшения технологий биопсии и методик лечения.

2. Применение радиоволновой эксцизионной хирургии позволяет получать гистологический материл, не подвергая ткани значительной деструкции. При работе на аппарате Фотек в режиме «смесь», позволяющем избежать кровотечений в 100% случаев, зона некроза составляет менее 1мм, при этом диаметр петлевого биоптата не должен быть менее 5 мм, чтобы интактный эпителий и подлежащая строма могли быть адекватно оценены гистологом.

3. При наличии большой атипической зоны трансформации типа 1 и 2 диагностическая информативность точечной биопсии повышается при взятии Зх и более образцов в различных фрагментах шейки матки. Несовпадение диагноза в образцах ШМ было выявлено в 31 (88.6%) случае, что свидетельствует о низкой диагностической эффективности однократной точечной биопсии ШМ по сравнению с множественной.

4. Недооценка степени тяжести неоплазии при проведении точечной однократной биопсии для диагностики Б1Ь по сравнению с результатами последующего гистологического исследования постэксцизионного конуса отмечается в 23,3% случаев. При неудовлетворительной кольпоскопии (атипическая ЗТ типа 3) предпочтительным методом диагностики и лечения является ПЭЭ.

5. При проведении биопсии методом ШРХ интраоперационное кровотечение отмечается у 3 (8,6%) женщин при множественной биопсии, у 3 (10%) - при петлевой эксцизии шейки матки, что эффективно останавливается шариковым электродом в режиме «чистое» или с помощью АПА. При проведении АПА умеренная боль отмечалась только у 2 (5,7%) пациенток, незначительная деформация наружного зева шейки матки после эпителизации - у 2 (5,7%) пациенток. Все вышеуказанное свидетельствует о высокой приемлемости методов.

6. Сравнение клинической эффективности лазерной вапоризации и аргоноплазменной аблации показало близкие результаты по основным

параметрам: характеру эпителизации, длительности репарации, отсутствию грубого рубцевания. Полная эпителизация раневой поверхности после АПА произошла в течение 30-40 дней у 29 (82,9%) пациенток, после лазерной вапоризации - у 17 (80,9%) пациенток после лечения. Полная эпителизация наблюдалась у всех пациенток через 2 месяца после аблации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гистологический контроль патологии шейки матки, выявленной другими диагностическими методами, является обязательным компонентом ведения женщин, при этом материал для исследования должен следует брать под контролем кольпоскопии. Объем ткани и характер биопсии зависят от характера кольпоскопической картины и предварительных данных цитологического метода.

2. Показаниями для точечной множественной биопсии шейки матки следует считать атипическую ЗТ 1 или 2 типа при аномальной цитограмме. Показаниями для эксцизии являются признаки предракового поражения ШМ при АЗТ 3 типа, аномальной цитограмме типа Ш1Ь, признаках железистой патологии.

3. Показаниями для АПА следует считать гистологически верифицированные доброкачественные изменения шейки матки типа гиперкератоза (лейкоплакии), клинически выраженного хронического цервицита при неэффективности других методов терапии, остроконечных кондилом, Ь81Ь (плоской кондиломы и дисплазии слабой степени). Аблация возможна только в ситуациях, когда ЗТ полностью визуализируется кольпоскопически (ЗТ 1 и 2 типа) и отсутствуют расхождения между данными предварительных исследований.

4. Применение радиоволновой хирургии с помощью отечественного аппарата «ФОТЕК ЕА 141» позволяет получать адекватный биологический материл, не подвергая ткани значительной деструкции, что является важным для постановки гистологического диагноза и определения интактности краев эксцизионного конуса. Метод характеризуется атравматичностью, короткой

продолжительностью оперативного вмешательства, низким риском кровопотери и возможностью проводить диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки в амбулаторных условиях.

Список, опубликованных работ по теме диссертации:

1. Роговская С.И, Козаченко А.В., Ежова Л.С., Оламова А.О., Прилепская В.Н., Коган Е.А, Адамян Л.В., Исраилова А.Х. Эффективность точечной биопсии в диагностике цервикальной неоплазии // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. Специальный выпуск. -М., 2010.-С. 43.

2. Адамян Л.В., Исраилова А.Х. Козаченко А.В., Темищева Я.А., Оламова А.О. Репродуктивная функция женщин после органосохраняющего лечения предрака шейки матки. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. Специальный выпуск. - М., 2010. - С. 285.

3. Оламова А.О, Роговская С.И., Бебнева Т.Н., Межевитинова Е.А., Ледина А.В. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки методом радиоволновой аргоноплазменной аблации // Сборник материалов III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия». - М., 2010.-С. 58.

4. Коган Е.А., Ежова Л .С., Роговская С.И., Оламова А.О., Бадалова Л.А. Оценка качества биоптата шейки матки после применения метода радиоволновой хирургии // Материалы XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. -М., 2010.-С. 111.

5.Л.В. Адамян, А.Х. Исраилова, А.В. Козаченко, Я.А. Темишева, А.О. Оламова Репродуктивная функция после ножевой конизации шейки матки по поводу тяжелой интраэпителиальной неоплазии // Материалы XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С. 238-239.

6. Роговская С.И., Лопатина Т.В., Оламова А.О. Физиохирургические методы диагностики и лечения патологии шейки матки. Ж. «Жіночний лікар» -Украина, 2010. - №4. - С. 48-52.

7. Оламова А.О., Роговская С.И, Бебнева Т.Н., Межевитинова Е.А., Ледина А.В, Сабдуллаева Э.Х. Аргоноплазменная аблация при лечении патологии шейки матки. Материалы XI Всероссийского научного форума « Мать и дитя». - М., 2010.-С. 127.

8. Роговская С.И., Подзолкова Н.М., Оламова А.О. Генитальные кондиломы: терапия и профилактика // Врач. - 2010. - №12. - С. 46-49.

9. А.О. Оламова, Е.А. Коган, Л.С. Ежова, Н.М. Назарова, Е.А. Межевитинова,

Э.Х. Сабдулаева, С.И. Роговская, Л.А. Бадалова. Диагностическая информативность множественной биопсии шейки матки // Амбулаторнополиклиническая практика: проблемы и перспективы. - М., 2011. - С. 291-292.

10. А.О. Оламова, С.И. Роговская, Е.А. Коган, Л.С. Ежова, Н.М. Назарова, Э.Х. Сабдулаева, Л.А. Бадалова Оценка эффективности множественной биопсии шейки матки // Сборник материалов IV Междисциплинарной научнопрактической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье». -М., 2011.-С. 61.

11. А.О. Оламова, Е.А.Коган, А.В. Козаченко, Л.С. Ежова, С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, Л.В. Адамян, А.Х. Исраилова. Эффективность прицельной биопсии в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий // «Мать и дитя в Кузбассе». - Кемерово, 2011. - №1. - С. 269-274.

12. Сабдулаева Э.Х., Трофимов Д.Ю., Коган Е.А., Бурменская О.В., Оламова А.О., Роговская С.И. Новые технологии в диагностике папилломавирусной инфекции // «Мать и дитя в Кузбассе». - Кемерово, 2011. - №1. - С. 368-371.

13. Э.Х. Сабдулаева, А.О. Оламова, Т.Н. Бебнева, С.В. Павлович, С.И. Роговская. Прегравидарная подготовка женщин с папилломавирусной инфекции гениталий // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - №6. - С. 152-159.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1066. Тираж 100 экз.